Técnica de la

Colangiopancreatografía
Retrógrada Endoscópica
Diagnóstica 3.3

Roberto José Ortega Ojeda

Leoncio Pérez Magallanes
1. Pasado y presente
El honor de haber realizado la primera colangiopancreatografía retrógrada endoscópica corresponde a McCune et al;
(1) cuando en 1968 reportó la canulación de la papila mayor, obteniendo pancreatogramas en un grupo de 50 pacientes,
sin embargo en este artículo no se hizo mención a la colangiografía. Para 1969-1970, hubo un aumento considerable en
las publicaciones de trabajos sobre canulación de la papila de Vater principalmente provenientes de Japón y Alemania,
debido a mejorías importantes en los diseños de los equipos endoscópicos y accesorios.
En 1973 Demling publicó por primera vez el diseño del primer esfinterotomo (Esfinterotomo de Erlangen) muy similar al
usado en el presente (2). En 1974, Kawai et al (3) en Japón; y Classen y Demling (4) en Alemania publicaron los primeros
trabajos de esfinterotomía endoscópica para la remoción de cálculos en la vías biliares, dando origen a la era moderna de
la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.
En nuestro país la primera PCRE fue practicada por el Dr. José Ángel Ortega Borjas en el Hospital General del Seguro
Social “Ildemaro Salas” en el año 1974 (5).

En el presente el uso de la PCRE con fines puramente diag- e. Pancreatografía preoperatoria en casos de pancreatitis
nósticos ha sido desplazada debido al avance en nuevas crónica para definir la anatomía de los conductos.
técnicas de imágenes no invasivas de las cuales la reso- f. Sospecha de complicaciones posterior a episodio de pan-
nancia magnética con efecto colangiográfico (MRCP) es creatitis aguda (ejemplo; Pseudoquiste pancreático). (10)
la que ofrece la mejor visión del árbol biliar y del con-
ducto pancreático con buena precisión diagnóstica (6-8). 3. Requisitos previos a la realización de una
Sin embargo está técnica tiene algunas limitaciones que
hay que tener en mente. Generalmente su resolución no
PCRE
es adecuada para definir ramas biliares intrahepáticas no
A parte de un endoscopista bien entrenado, al menos
dilatadas, ramas pancreáticas secundarias, patología vesi-
dos enfermeras son necesarias para la realización de una
cular, hepatolitiasis, calcificaciones pancreáticas y en pe-
PCRE; una para el manejo del instrumental y otra para
queñas lesiones periampulares. Además la resolución de la
monitorear el estado del paciente durante el estudio. Se
imagen puede verse limitada en casos de bilis muy espesa
debe contar con un buen radiólogo entrenado en el mane-
o barro biliar, sangre, aire o material proteinaceo. Las co-
jo del fluoroscopio, y este debe tener conocimientos de la
lecciones líquidas externas a los conductos biliares y pan-
anatomía biliopancreática. Es necesario tener una amplia
creáticos pueden obscurecer el área; y los clips quirúrgicos
variedad de accesorios, equipos endoscópicos modernos,
y las prótesis pueden crear artefactos (9). Por otro lado, la
un equipo de fluoroscopia de alta resolución y reveladoras
MRCP está contraindicada en pacientes con marcapasos
modernas y rápidas. Previo a la realización del estudio se
cardíacos, aneurismas cerebrales con clips y debe evitarse
debe obtener una radiografía simple de abdomen en bús-
en paciente que padezcan claustrofobia. (7)
queda de artefactos como (clips quirúrgicos, o artículos
Al comparar la PCRE diagnóstica con otras técnicas de
radiopacos en la vestimenta), calcificaciones pancreáticas,
imágenes como la tomografía, la resonancia magnética, el
en ganglios linfáticos o en las costillas, así como material
ultrasonido abdominal, esta sigue siendo más precisa para
de contraste de estudios radiológicos previos. (11)
el estudio detallado de los conductos biliares y pancreá-
El uso de oxímetro de pulso es recomendado y es obliga-
ticos. No se hace mención en este capítulo al ultrasonido
torio en paciente de alto riesgo. Sin embargo éste puede no
endoscópico (método invasivo) de muy alta precisión diag-
detectar depresiones respiratorias cuando el paciente está
nóstica que será detallado en otro capítulo.
recibiendo oxígeno suplementario. Se debe tener a disposi-
ción un equipo de resucitación (medicamentos y materia-
2. Indicaciones de la PCRE diagnóstica les). (11). Si el paciente es de alto riesgo y hay sospechas de
un procedimiento de alta complejidad, lo ideal es realizar
a. Sospecha de lesión neoproliferativa de las vías biliares el estudio bajo el control de un anestesiólogo.
o del páncreas Con la administración de Propofol® solo, la sedación es
b. Sospecha de lesión pancreática relacionada con brotes mejor, y la recuperación del paciente es más rápida que
de pancreatitis aguda recurrente o pancreatitis crónica cuando se combina éste con Midazolam®.
c. Ictericia obstructiva de origen desconocido En nuestro servicio en el Hospital Carlos J. Bello, Cruz
d. Sospecha de variantes anatómicas de los conductos bi- Roja Venezolana todos los casos los hacemos únicamente
liares y/o pancreáticos (por ejemplo; Coledocele o pán- con Midazolam® 2.5-5 mg IV de acuerdo a las necesida-
creas divisum) des y condiciones del paciente.
104 Roberto José Ortega Ojeda; Leoncio Pérez Magallanes

4. Instrumentos debido a la presencia de un divertículo esofágico, un receso

faringoesofágico o una estenosis orgánica.
En la unidad de endoscopia se debe contar con dos mo- La inserción y el avance del duodenoscopio deben realizarse
delos de duodenoscopios, uno de canal terapéutico estre- bajo visión directa para así poder identificar puntos claves para
cho y otro de canal más grueso. El primero debido a su la orientación tales como el cardias, la dirección de los pliegues
menor diámetro y a su canal para instrumentación y uña gástricos, la incisura angularis y el píloro. Una insuflación ade-
distal elevadora de menor tamaño, permite movimientos cuada es necesaria para identificar estos puntos, pero la insufla-
más precisos de la punta del endoscopio y del catéter o ción excesiva debe evitarse ya que esta puede acentuar la forma
esfinterotomo para la canulación. Este tiene la desventaja de “J” del estómago que dificulta el paso del píloro. Se debe
de permitir solo el paso de prótesis de menor calibre ya tener especial cuidado al momento de pasar el cardias, píloro y
que su canal operador es de sólo 3.2 mm. El segundo es bulbo duodenal ya que estos puntos son “ciegos”.
de mayor diámetro, su canal terapéutico y uña elevadora En el avance por el esófago la visión es pobre, sólo se obser-
son más gruesos lo que hace sus movimientos más torpes, va el color rosado pálido de su mucosa y la vasculatura de la
y dificulta un poco el control del catéter. No obstante, el submucosa debido a la visión lateral del duodenoscopio. Al
mayor calibre de canal del duodenoscopio terapéutico 4.2 pasar del esófago al estómago se sentirá una leve resistencia
mm permite la inserción de endoprótesis de mayor calibre en el cardias generalmente a 38-40 cm de la arcada dentaria
y paso de más de un instrumento a través del canal. Las seguida de la característica disminución de la resistencia al
circunstancias clínicas del paciente y la preferencia del entrar al estómago. Se observará además un cambio de co-
endoscopistas determinaran la selección del duodenosco- loración de la mucosa de un rosado pálido propio del esófa-
pio. En el presente existen equipos de diámetro externo go a un color más rojizo característico de la mucosa gástrica.
delgado con canal terapéutico grueso (11.3 mm y 4.2 mm) Una vez se ha entrado al estómago lo primero que se observa
respectivamente.
es la curvatura menor del cuerpo gástrico debido a la visión
Se debe disponer de una amplia variedad de catéteres y esfin-
lateral del duodenoscopio. En este momento se debe realizar
terotomos para la canulación (fotos de Boston y Olympus).
una leve extensión de la punta del duodenoscopio, movien-
Estos varían de acuerdo a la forma de la punta y al material
do el mando grande en dirección de las agujas del reloj que
del que se componen; sus indicaciones y usos son variables.
permite tener una visión tubular de la luz del estómago (Fig.
Además de los catéteres diagnósticos y esfinterotomos
3.3-1). En este punto se debe insuflar un poco y aspirar el
es útil tener un arsenal de accesorios terapéuticos como
guías, cepillos, prótesis, pinzas, etc. jugo gástrico. El duodenoscopio será avanzado siguiendo
los pliegues longitudinales del estómago apoyado sobre la
curvatura mayor girando levemente el tubo de inserción a la
5. Técnica derecha o a la izquierda con movimientos de la muñeca, al
mismo tiempo que se aumenta un poco más la extensión de
El estudio debe realizarse con una vía periférica tomada y
punta. Una vez identificado el antro, la incisura y el píloro,
bajo sedación consciente con Midazolam o bajo anestesia
este último debe ser colocado en el centro del campo visual.
general en algunos casos.
La incisura debe quedar perpendicular, no oblicua, de modo
Se administrará Xilocaína tópica en la orofaringe.
que la flexión posterior muestre el descenso del cuerpo del
El paciente debe ser inicialmente colocado en decúbito la-
teral izquierdo, cambiándolo de posición a decúbito prono duodenoscopio a lo largo de la línea media de la curvatura
una vez se haya pasado con el duodenoscopio a la segunda mayor del cuerpo gástrico. (Fig. 3.3-2 A, B y C).
porción del duodeno, esta posición permite una mejor vi- Si surgen dificultades hay que retirarlo un poco y compro-
sualización de la anatomía de los conductos biliares y pan- bar esta orientación mediante la extensión de la punta. Para
creáticos. Algunos endoscopistas como los de nuestra uni- alcanzar la posición correcta en la línea media se utilizará
dad prefieren comenzar con el paciente en posición prono. el mando de movimiento lateral o se rotará la caña del duo-
Esta posición hace un poco más difícil la orientación del denoscopio. A continuación se avanza la punta a través del
endoscopista no familiarizado con esta técnica. antro conservando la extensión de la punta del duodenos-
copio para mantener el píloro en el centro del campo visual
a. Inserción del duodenoscopio: Debido a la forma redon- (Fig. 3.3-3) Cuando la punta se encuentra junto al píloro se
deada y aplanada de su punta, el paso de la orofaringe al flexiona hasta alcanzar una posición neutra (punta recta)
esófago es más fácil que con el endoscopio de visión frontal; y se avanza un poco más para pasar el píloro. La visión
se sentirá y se debe ejercer una leve presión, sin embargo del píloro durante esta maniobra se describe como imagen
no ha de empujarse el duodenoscopio con fuerza cuando se del sol poniente. (Fig. 3.3-4 A y B). El avance a través del
encuentre una resistencia a su avance ya que esto pudiese ser píloro más que verse se siente.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
 Técnica de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica 105

Fig. 3.3-3. Avance del duodenoscopio con la punta levemente flexiona-

da manteniendo el píloro en el centro del campo visual.
Fig. 3.3-1. Entrada al estómago. Visión tubular del mismo mediante la
extensión de la punta del duodenoscopio.
Cuando el duodenoscopio traspasa el píloro, la elasticidad
del asa apoyada en la curvatura mayor del estómago impul-
sa la punta hacia la parte distal del bulbo lo que produce una
“imagen ciega”, sin embargo se sabe que uno ha entrado en
el bulbo por el cambio de color de la mucosa y su aspecto
velloso. (Fig. 3.3-5). Sólo pueden obtenerse imágenes en
perspectiva después de retirar ligeramente el endoscopio y
extender un poco su punta (mando grande en dirección aba-
jo, o en sentido horario) e insuflar ligeramente. Para pasar
a la segunda porción y acceder a la papila se debe avanzar
un poco más hasta pasar en ángulo duodenal superior. Se-
guidamente y de forma simultánea se debe girar completa-
mente ambos controles, el grande en sentido contrario a las
agujas del reloj (hacia arriba - U) y el pequeño a la derecha
(hacia delante - R) a la misma vez que se rota el instrumen-
to a la derecha con un movimiento conjunto de las manos
y del cuerpo el endoscopista; esto permite el paso a la se-
gunda porción y la rotación de la punta el duodenoscopio.
Inmediatamente y casi de forma simultánea se debe retraer
o rectificar el duodenoscopio lentamente. (Fig. 3.3-6 y Foto
3.3-1; Fig. 3.3-7 y Foto 3.3-2).
Al inicio de la rectificación el duodenoscopio avanza de
forma paradójica alejándose de la región papilar entrando
en profundidad en la segunda porción del duodeno, pero
Fig. 3.3-2 A, B y C. Avance del duodenoscopio. I) Incisura angularis
al continuar la rectificación la punta del endoscopio se re-
y píloro en posición oblicua. II) Incisura angularis perpendicular y trae y la papila mayor entra en el campo visual casi de
píloro centrado. A) Incisura angularis. B) Píloro. C) Cuerpo del duo- forma automática. En ese momento, con el duodenoscopio
denoscopio. rectificado, los mandos pueden ajustarse (liberarse lenta-
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106 Roberto José Ortega Ojeda; Leoncio Pérez Magallanes

Fig. 3.3-4. A. Paso a través del píloro con la punta en posición neutra. Fig. 3.3-5. Paso al duodeno e identificación de la mucosa duodenal.
B. Imagen de sol poniente.

Fig. 3.3-6 y Foto 3.3-1. Paso a la segunda porción del duodeno. En la foto las flechas muestran la rotación simultánea de los mandos del duo-
denoscopio, que deben mantenerse fijos en esa posición al momento de rectificar.

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 Técnica de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica 107

Fig. 3.3-7 y Foto 3.3-2. Rotación de las manos y del cuerpo del duodenoscopio a la derecha y rectificación simultánea del duodenoscopio man-
teniendo los mandos fijos. Permite girar la lente del duodenoscopio.

mente) hasta casi alcanzar la posición neutra y el endos- Nunca se debe intentar canular la papila si esta no está de
copista debe girar levemente y de forma casi simultanea a frente. Los intentos de canulación en sentido tangencial es-
la izquierda, de modo de quedar nuevamente casi mirando tán condenados al fracaso.
de frente al paciente. (Fig. 3.3-8; Foto 3.3-3). Es recomen- Se debe recordar que cuando se está frene a la papila el
dable realizar la rectificación con ambas manos sobre los movimiento con el mando mayor en dirección abajo (senti-
mandos del endoscopio. El tubo de inserción estará ade- do horario - D) aleja la papila del duodenoscopio y el mo-
cuadamente rectificado cuando la marca 60-70 centímetros vimiento en dirección arriba (sentido anti-horario - U) la
del cuerpo del duodenoscopio se encuentre a nivel de la acerca. Una vez en la posición adecuada, se introduce el
arcada dentaria. catéter diagnóstico o el esfinterotomo en el canal operador
del duodenoscopio y se avanza hasta sentir el contacto de
b.- Canulación de la papila: la forma de la papila es muy este con la uña elevadora que debe estar cerrada. Segui-
variable, lo más común es que adopte una forma de se- da e inmediatamente se debe mover el mando de la uña
miesfera. Su color es en algunos casos un poco más claro elevadora en sentido de las agujas del reloj (arriba) con el
(más rosado) que el de la mucosa adyacente y en otras oca- pulgar izquierdo lo cual permite la abertura de la uña y la
siones es más rojiza; su superficie habitualmente es más salida del esfinterotomo del canal operador. Al momento
rugosa y mate en comparación con la mucosa duodenal de su salida el esfinterotomo no es visible. Para lograr po-
brillante. Su orificio varía de forma, puede ser puntiforme, nerle en el campo visual, inmediatamente y casi de forma
redondeado, rasgado y en ocasiones no se logra identificar simultanea a su salida se debe mover la uña en dirección
aunque siempre se ubica en su vértice. Frecuentemente la opuesta a las agujas del reloj (abajo). Ya con el catéter en
papila puede estar oculta (debajo) de un pliegue mucoso posición, y visible se procede a la canulación buscando el
dispuesto de forma horizontal. En estos casos la búsqueda orificio y orientando el catéter en la dirección al conducto
de un pliegue longitudinal que llega a la base de la papila que se desea canular.
es el mejor punto de referencia para su lograr su identifica-
ción. También se puede levantar el pliegue mucoso con la En el presente la tendencia es a canular con el esfinteroto-
ayuda de esfinterotomo para dejarla al descubierto. mo de arco debido a las ventajas que ofrece este (mayor

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108 Roberto José Ortega Ojeda; Leoncio Pérez Magallanes

rigidez y la posibilidad de flexionar su punta al tensar el flexionarse por espacios reducidos. Algunas tienen su punta
alambre). La canulación del conducto pancreático es el re- curvada en “J” y en otras es recta.
sultado más probable si el esfinterotomo penetra el orificio Hay alteraciones anatómicas inherentes al duodeno como la
papilar perpendicularmente respecto a la pared duodenal. existencia de divertículos yuxtapapilares que aumentan el gra-
Para canular el páncreas en forma selectiva, se debe poner do de dificultad para canular la papila. Estos son más frecuen-
la punta del esfinterotomo en el centro del orificio papilar tes en pacientes ancianos y alteran la anatomía de la papila y el
sin tensar el alambre, y se debe orientar el esfinterotomo de trayecto de la vía biliar. La posición de la papila en estos casos
izquierda a derecha (en dirección horaria a la una). Se re- va a variar dependiendo del tamaño del divertículo, de su ubi-
tira un poco el duodenoscopio para obtener un acceso más cación y de su número. Usualmente en estos casos la papila se
horizontal para la canulación. La dirección a la derecha es localiza en el borde externo derecho o izquierdo del divertículo
ajustada rotando levemente el duodenoscopio a la derecha (Fig. 3.3-12 A). Con menos frecuencia la papila puede ubicarse
o moviendo el mando pequeño a la derecha es decir en entre dos pequeños divertículos, o en el interior de un gran di-
sentido horario. (Fig. 3.3-9; Foto 3.3-4). vertículo. (Fig. 3.3-12 B; Foto 3.3-6). Si la papila se encuentra
Para canular la vía biliar se debe poner la punta del esfinte- dentro del divertículo, hay algunas maniobras que pueden ayu-
rotomo en el interior de la porción superior del orificio papilar, dar a colocarla en una posición más favorable.
lo cual se consigue elevando la uña (cerrándola) que despla- Estas son:
za el esfinterotomo hacia arriba; al mismo tiempo se tensa 1. Aspirar aire de la cavidad diverticular con lo que se pude
el alambre para flexionar la punta en sentido cefálico, y se atraer la papila al duodenoscopio.
orienta el esfinterotomo de derecha a izquierda con la ayu- 2. Presionar la cavidad abdominal en el cuadrante superior
da del mando pequeño buscando la dirección horaria 11-12. derecho, o cambiar la posición del paciente.
(Fig. 3.3-10 A; Foto 3.3-5). El avance discreto de la punta del 3. Si las dos maniobras anteriores fallan, se puede inyectar
duodenoscopio permite un acceso más tangencial y desde una pequeña cantidad de solución salina en la submuco-
debajo de la vía biliar con el esfinterotomo. La flexión de la sa de la porción diverticular adyacente a la papila que le
punta del duodenoscopio lograda al mover el mando mayor hará salir del interior del divertículo. Hay que recordar
en dirección arriba (contrario a las agujas del reloj) acerca el que la dirección y la orientación de la porción distal del
duodenoscopio a la papila y facilita la canulación en profun- colédoco están alteradas en estos casos especialmente
didad al incrementar la orientación craneal del esfinterotomo. en presencia de divertículos de gran tamaño. En estas
Esta maniobra permite la penetración del esfinterotomo sin circunstancias es recomendable canular con un esfinte-
ejercer presión excesiva sobre la papila. (Las Figs. 3.3-10 B, rotomo de punta o morro largo, o preferiblemente con
C y D muestran la canulación de la vía biliar por pasos). Estos la ayuda de una guía 0.035 french con el fin de “estabi-
movimientos se realizan con mayor control y precisión en mi lizar” la porción distal de la vía biliar, que facilitará las
opinión si el endoscopista maneja el mango del esfinterotomo, sucesivas maniobras terapéuticas (Fig. 3.3-13).
lo cual le permite cambiar la tensión del alambre mientras
realiza de forma simultanea los movimientos con los mandos d. Canulación en pacientes con cirugías gástricas pre-
del duodenoscopio y la uña elevadora. vias: la técnica para la canulación de la papila no presenta
dificultades en pacientes con cirugías tipo Billroth I, ni en
c. Canulación difícil: ocasionalmente canular la papila pacientes piroloplastia. La dificultad se presenta en aque-
puede resultar difícil. Es importante que el endoscopista llos pacientes con cirugía gástrica Billroth II. Es posible lo-
no sea insistente en intentar la canulación durante un lar- grar la canulación en el 80% de los casos cuando el endos-
go periodo de tiempo ya que esto puede causar un trauma copista adquiere experiencia. Existen dos problemas a ser
importante de la papila que se traduce en edema, mayor di- superados. El primero es el acceso a la papila. El segundo
ficultad para canular, y un mayor riesgo de pancreatitis. En es la canulación ya que los planos anatómicos están inver-
estos casos, así como cuando ya existe un cuadro clínico de tidos, debido a que la papila es abordada desde abajo, y no
pancreatitis aguda se debe minimizar el trauma de la papila desde arriba como sucede en los pacientes no operados.
y favorecer la canulación selectiva de la vía biliar con la ayu- Se puede acceder a la papila con un instrumento de visión
da de guías flexibles; estas son pasadas a través del catéter frontal o con el duodenoscopio. El primero (endoscopio
diagnostico o del esfinterotomo. (Fig. 3.3-11). Son varios o colonoscopio pediátrico) ofrece la ventaja de facilitar
los modelos disponibles en el mercado con diferentes grados la identificación del asa aferente, su intubación, y por lo
de rigidez y materiales. La más empleada es la guía 0.035 tanto el acceso a la papila. Pero la canulación es más labo-
cubierta de teflón. Esta guía es hidrofílica y posee una punta riosa debido a la visión tangencial que ofrece de la papila
de 5 cm extremadamente flexible de un polímero especial y a la ausencia de uña elevadora en estos equipos. Por el
denominado Terumo, que le permite pasar al deslizarse o contrario, el duodenoscopio ofrece la ventaja de una visión

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 Técnica de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica 109

Fig. 3.3-8 y Foto 3.3.3. Posición final para iniciar canulación. Vista frontal de la papila. Foto. Giro del cuerpo del endoscopio y de las manos del
operador hacia la izquierda de forma simultanea al final de la rectificación acompañado de liberación progresiva y sutil de los mandos.

Fig. 3.3-9 y Foto 3.3-4. Canulación del conducto pancreático: Esfinterotomo en el orifico de la papila orientado de izquierda a derecha en
dirección horaria a la 1-2. Retirar o rectificar un poco el duodenoscopio permite una entrada más horizontal del esfinterotomo que facilita la
canulación del páncreas. CB: Conducto biliar. CP: Conducto pancreático.
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Fig. 3.3-10 A y Foto 5. Canulación de la vía biliar: Colocar la punta del esfinterotomo en el vértice superior del orificio papilar. El esfinterotomo
debe ser orientado de derecha a izquierda en dirección horaria 11-12. Tensar el alambre y avanzar un poco el duodenoscopio permite una direc-
ción más cefálica del mismo que facilita la canulación de la vía biliar. CB: conducto biliar. CP: conducto pancreático.

Fig. 3.3-10 B. Canulación de la vía biliar: Colocar la punta del esfinterotomo en el vértice superior del orificio papilar.

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Técnica de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica 111

Fig. 3.3-10 C. Canulación de la vía biliar: flexión y orientación cefálica del esfinterotomo al
tensar el alambre y Discreto avance en profundidad del duodenoscopio.

Fig. 3.3-10 D. Canulación de la vía biliar: La flexión de la punta del duodenoscopio acerca este a
la papila y permite una canulación más tangencial desde abajo y en profundidad. Se debe quitar
un poco la tensión del alambre al mismo tiempo que el esfinterotomo se desliza en profundidad en
el interior de la vía biliar.
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Fig. 3.3-11. Canulación de la vía biliar con ayuda de una guía.

Fig. 3.3-12 A. Ubicación de la papila en el bode derecho de un divertículo.

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 Técnica de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica 113

Fig. 3.3-12 B y Foto 3.3-6. Papila en el interior de un divertículo de gran tamaño. Foto Papila y porción intraduodenal del colédoco dentro de un
divertículo. Canulación de la vía biliar con esfinterotomo de arco.

Fig. 3.3-13. Canulación de la vía biliar con ayuda guía en presencia de divertículo peripapilar de gran ta-
maño. La guía permite estabilizar la porción distal de la vía biliar.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
114 Roberto José Ortega Ojeda; Leoncio Pérez Magallanes

frontal de la papila, pero, llegar a ella es más difícil por su del esfinterotomo hace más difícil la canulación de la vía
visión lateral y en ocasiones es imposible especialmente biliar que la canulación del páncreas. Si se usa el duode-
cuando el asa aferente es muy larga. noscopio se obtiene una vista frontal de la papila. El catéter
Para llegar a la papila se debe intubar el asa aferente. La entrará en ella con un ángulo perpendicular, lo cual favore-
boca anastomótica del asa aferente se localiza por lo gene- ce la canulación del páncreas.
ral hacia la curvatura menor del estómago operado, por lo Para canular la vía biliar, es recomendable usar un catéter
tanto se debe avanzar a lo largo de esta hasta identificar la diagnóstico nuevo (no precurvado). Se debe intentar colo-
entrada del asa aferente. car el catéter en el orificio papilar orientado en la dirección
Suele ser más difícil entrar al asa aferente si la boca anastomóti- horaria 5-6; seguidamente se abre la uña elevadora y retira
ca es oblicua al estómago. (Fig. 3.3-14 A). Esta puede ser iden- o rectifica un poco el duodenoscopio con lo cual se logra
tificada como una escotadura o abertura larga, distal al cardias un ángulo más tangencial y favorable para la entrada del
(Fig. 3.3-14 B). Una vez identificada, se debe angular un poco catéter a la vía biliar. (Fig. 3.3-17 A, B y C).
la punta hacia la abertura, y luego por lo general la punta es gi-
rada a la derecha y flexionada. La visión de cantidades crecien- 6. Complicaciones
tes de bilis mientras se avanza el duodenoscopio es un signo
alentador. El uso del fluoroscopio pude ser útil para discernir en La única complicación de la colangiopancreatografía re-
que asa nos encontramos en algún momento del estudio. trógrada endoscópica diagnóstica (CPRE) es la pancrea-
Cuando la anastomosis del asa aferente es horizontal, téc- titis post CPRE; su frecuencia es relativamente baja (me-
nica Billroth II empleada con mayor frecuencia, resulta nos del 3% en varias series), y está asociada a intentos de
más fácil la entrada al asa aferente (Fig. 3.3-15 A). Gene- canulación prolongados o forzados que pueden provocar
ralmente la boca anastomótica se encuentra a la derecha edema de la papila, o, a la inyección repetida o a presión
del campo visual en la zona horaria 2 a 5 (Fig. 3.3-15 B). del material de contraste en el conducto pancreático. Otros
Se debe avanzar por el asa aferente hasta la región papilar. factores de riesgo para pancreatitis aguda son la disfunción
(Fig. 3.3-16). Es recomendable introducir el duodenosco- del esfínter de Oddi y el páncreas divisum.
pio suavemente y con aspiración intermitente ya que con En nuestro servicio no hemos tenido esta complicación en
cierta frecuencia el endoscopio tiende a salirse de nuevo más de 600 casos en los últimos tres años.
al remanente gástrico por la ausencia de un buen punto de
apoyo que favorezca su avance. Se debe tener presente que
el riesgo de perforación de asas yeyunales secundario a
este tipo de estudio es mayor en este tipo de paciente.
Es importante saber que la longitud del asa aferente variará
dependiendo del tipo de anastomosis quirúrgica (gastroye-
yunoanastomosis) presente. Si la anastomosis es retrocóli-
ca el asa aferente es más corta y el trayecto a la papila más
corto y sencillo. Por el contrario, cuando la anastomosis
es anterior (ante-cólica) el asa aferente es más larga y ge-
neralmente se acompaña de una yeyuno-yeyunoanastosis
con fin de derivar la bilis proveniente del asa aferente a
la eferente lo más lejos posible al extremo proximal del
asa eferente en su salida desde el estómago. Una vez se ha
entrado en el asa aferente y se avanza en profundidad en
la misma hasta alcanzar la anastomosis yeyunoyeyunal, se
hace más difícil descifrar la anatomía y la ruta a seguir.
Por lo general se observan dos nuevas aberturas, la de la
derecha representa la extensión o continuación del asa afe-
rente (dirección a seguir para llegar a la papila) y una a la
izquierda que corresponde a la porción distal del asa efe-
rente. En estos casos es necesario el uso de un colonosco-
pio pediátrico debido a mayor longitud a recorrer.
Debido a que la papila es abordada desde abajo, los planos Fig. 3.3-14 A. Anastomosis Billroth II Oblicua.
anatómicos están invertidos (cabeza abajo). Esta inversión Fig. 3.3-14 B. El asa aferente se observa como una escotadura angosta
visual de la anatomía, aunado a la curvatura del catéter o y larga usualmente ubicada hacia la curvatura menor distal al car-
dias. AA: Asa Aferente. AE: Asa Eferente.
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
Técnica de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica 115

Fig. 3.3-15 A. Anastomosis Billroth II Horizontal.

Fig. 3.3-15 B. El asa aferente se observa a la derecha en dirección horaria
2-5. AE: Asa eferente. AA: Asa aferente.

Fig. 3.3-16. Billroth II anastomosis retrocólica: paso del duodenoscopio a través del
asa aferente para llegar a la papila. El acceso a la papila es desde abajo.
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116 Roberto José Ortega Ojeda; Leoncio Pérez Magallanes

Fig. 3.3-17 A. Canulación desde abajo. Hay que retirar un poco el duodenoscopio para permitir un mejor ángulo tangencial de acceso a la vía
biliar y de forma simultánea se debe abrir la uña elevadora. B. Es preferible usar un catéter nuevo y no precurvado. C. La visión anatómica esta
invertida. Es decir la vía biliar está orientada a las 5-6 en posición horaria y el páncreas a las 12-11.

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 Técnica de la Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica diagnóstica 117

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