SECCIN 3

Examen fsico
CAPTULO 41

Examen fsico del abdomen

Marcelo E. lvarez, Horacio A. Argente y Guillermo Mendoza

INTRODUCCIN
La aparicin de tcnicas rpidas y sencillas, como la ecograf a, y de otras ms complejas, como la tomograf a computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) ha llevado lentamente a examinar el abdomen en forma muy superficial y aun, en algunos casos, casi al abandono de la semiologa abdominal. Tambin han favorecido esta actitud diversas publicaciones que parecen demostrar que la sensibilidad y la especificidad del examen f sico no lo hacen un mtodo muy fiable. Sin embargo, hay hechos que no pueden desconocerse. Los mtodos complementarios de diagnstico no siempre estn disponibles, tienen ndices de sensibilidad y especificidad que nunca son del 100% y tambin son dependientes del operador. Tambin es cierto que cuanto menos se ensean y practican las maniobras semiolgicas, menores son las habilidades y peores los resultados de quienes las realizan. Por supuesto, estas afirmaciones son igualmente aplicables a todo el examen f sico. A continuacin, se describir, en algunos casos, ms de un mtodo de palpacin para cada rgano. A medida que transcurre el tiempo y se adquiere experiencia, el mdico seleccionar la maniobra con la que obtiene mejores resultados.

zontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte inferior de las dcimas costillas, y la inferior, a travs de las crestas ilacas, y dos lneas verticales que pasan por el punto medio entre la espina ilaca anterosuperior y la lnea media. As se delimitan, en los lados, los hipocondrios, los flancos y las fosas ilacas, y en el centro el epigastrio, la regin umbilical y el hipogastrio (fig. 41-1). Esta nomenclatura es de uso habitual en nuestro medio. Otra divisin topogrfica, ms sencilla, divide el abdomen en cuatro cuadrantes resultantes de dos lneas que pasan por el ombligo, una vertical y otra horizontal. Si bien los pasos semiolgicos habituales son inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, en la semiologa del abdomen esta sistemtica se modifica comenzando con la inspeccin, siguiendo con la auscultacin y la percusin y por ltimo, la palpacin. Esto permite que los sonidos auscultados sean los espontneos del paciente y no los provocados por la percusin y la palpacin.

INSPECCIN
En primer lugar, en la inspeccin esttica, se debe observar la forma del abdomen, que en condiciones normales es plano en la parte superior y levemente abovedado en la inferior. Puede encontrarse totalmente distendido (abdomen globoso) conservando el ombligo hacia adentro, como ocurre en la obesidad o el gran meteorismo, o con el ombligo procidente, lo que indica ascitis importante de rpido desarrollo (fig. 41-2). Si la ascitis es antigua, las paredes laterales se aflojan, el abdomen se achata y el lquido se ubica en las regiones laterales, lo que recuerda la forma del abdomen de un sapo (abdomen en batracio). La distensin abdominal de predominio superior, en general intermitente, y en el perodo posprandial, que se observa en personas disppticas y que se relaciona con la ingesta de bebidas gaseosas, azcares, aerofagia, retardo de la evacuacin gstrica o hipotona intestinal, es generada por la distensin del estmago. El embarazo, los

GENERALIDADES
Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decbito dorsal (posicin supina), la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los lados del cuerpo. En pocas ocasiones es conveniente que tenga los muslos flexionados, pero siempre, en estos casos, con una almohada bajo las rodillas. El mdico se ubica a la derecha, con una iluminacin transversal que acente los desniveles. Desde el punto de vista topogrfico, el abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por dos lneas hori-

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Parte IX Aparato digestivo

Estmago Lbulo izquierdo del hgado Aorta Cabeza del pncreas

Epipln mayor Mesenterio Colon transverso Intestino delgado Aorta Lbulo derecho del hgado Vescula y va biliar ngulo heptico del colon Rin derecho Colon ascendente Rin derecho Asas de intestino delgado

Hipocondrio derecho

Epigastrio Lnea subcostal Hipocondrio izquierdo

Zona umbilical

Techo gstrico Bazo ngulo esplnico del colon Cola del pncreas Rin izquierdo Colon descendente Rin izquierdo Asas de intestino delgado Colon sigmoide Anexo izquierdo

Flanco derecho

Flanco izquierdo Lnea biilaca Hipogastrio Fosa ilaca izquierda

Fosa ilaca derecha

Ciego y apndice Anexo derecho leon terminal

Vejiga tero

Fig. 41-1. Divisin topogrfica del abdomen y contenido de cada una de las regiones.

grandes fibromas uterinos, el globo vesical y los quistes de ovario abovedan el abdomen inferior desde el pubis hacia arriba. Las visceromegalias y los tumores pueden provocar abovedamientos asimtricos, por ejemplo, vientre esplnico o vientre heptico. Otros abovedamientos pueden ser producidos por una dilatacin gstrica aguda o de algn

Fig. 41-2. Abdomen globoso con ombligo procidente por hernia umbilical y circulacin colateral en un paciente cirrtico con ascitis.

sector del intestino delgado, o por la torsin del sigmoide sobre su eje (vlvulo sigmoideo). Pueden verse abovedamientos ms circunscritos y superficiales, debidos a lipomas subcutneos, hernias (protrusin de una vscera por los puntos dbiles naturales de la pared) o eventraciones (protrusin de una vscera por defecto de los msculos abdominales a nivel de una cicatriz quirrgica). En el desnutrido, la forma es cncava (abdomen excavado), con la pared francamente hipotnica y pliegues abundantes. Un abdomen plano por contractura muscular y sin movilidad respiratoria (abdomen en tabla) acompaado por dolor, indica una peritonitis subyacente. Normalmente, en personas delgadas pueden observarse latidos, sobre todo en el epigastrio, que corresponden a la aorta. Pueden significar tambin un hallazgo patolgico por un aneurisma de aorta o el latido del ventrculo derecho agrandado. En personas muy delgadas tambin se observan algunos movimientos peristlticos centrales, de corta duracin, correspondientes al intestino delgado. Distinta es la situacin en la obstruccin intestinal, en la que, en la lucha contra el obstculo, la contraccin intestinal intermitente, francamente dolorosa, es vigorosa y puede ser vista aun con un panculo adiposo normal. En la subobstruccin puede observarse el tumor fantasma, consistente en un abovedamiento localizado que desaparece despus de contracciones peristlticas visibles y dolorosas acompaadas por un ruido hidroareo de vaciamiento del asa proximal. En las fases iniciales del sndrome pilrico se observan las contracciones gstricas intermitentes en el epigastrio.

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Examen fsico Examen fsico del abdomen CUADRO 41-1 Inspeccin del abdomen
Forma Cicatrices, estras, equimosis Circulacin colateral Vello pubiano Ombligo Latidos Movimientos peristlticos Hernias-eventraciones Fig. 41-3. Equimosis alrededor del ombligo (signo de HalstedCullen) y en los flancos (signo de Grey-Turner) como evidencia de hemorragia retroperitoneal en un paciente con pancreatitis grave.

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En la piel del abdomen se repara de modo especial en la existencia de circulacin colateral, cicatrices por cirugas y estras atrficas por distensin previa de la piel (obesidad, ascitis, embarazo) o debidas al sndrome de Cushing. Se observa el vello pubiano, de forma triangular en la mujer y romboidal en el hombre. Su disminucin en la insuficiencia heptica o la alteracin de su distribucin indican trastornos hormonales. En el embarazo tubario roto y en la pancreatitis aguda tarda pueden aparecer manchas hemorrgicas alrededor del ombligo (signo de Halsted-Cullen) y en los flancos (signo de Grey Turner) (fig. 41-3). El ombligo puede encontrarse desplazado por retracciones de la pared o por tumores intraabdominales. Puede ser asiento de hernias o de metstasis de tumores intraabdominales, en forma de ndulos, que al crecer terminan infiltrando la piel (ndulo de la hermana Mara Jos). A la inspeccin esttica debe seguir la inspeccin dinmica, solicitndole al paciente que realice una inspiracin profunda (inflar el abdomen) y luego que chupe su abdomen. Estas maniobras pueden poner en evidencia hernias, eventraciones, una hepatomegalia o esplenomegalia, y la incapacidad de realizarlas es indicativa de inflamacin pleural, absceso subfrnico o peritonitis. La inspeccin contina haciendo que el paciente aumente su presin intraabdominal (maniobra del esfuerzo) al elevar la cabeza con oposicin (la mano del mdico en la frente del paciente) o elevando las piernas, se contrae la pared abdominal. Puede poner de manifiesto hernias, eventraciones o la separacin de los msculos rectos anteriores del abdomen (diastasis de los rectos), un hallazgo muy comn. El cuadro 41-1 presenta un resumen de los elementos que se evalan mediante la inspeccin del abdomen.

ruidos hidroareos (RHA), tambin llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, no acompaados por dolor y que a veces se oyen a distancia, producidos por la movilizacin del contenido lquido-gaseoso del intestino. Cuando aumenta el contenido gaseoso por la ingesta de gas o alimentos fermentativos, los RHA son ms intensos y frecuentes. En las gastroenteritis agudas, alcanzan su mxima intensidad en los momentos de dolor (clico intestinal).
La auscultacin es valiosa en los casos de distensin abdominal en los cuales se sospecha leo. La presencia de RHA de lucha (intensos, prolongados y acompaados por dolor) afirma el diagnstico de leo mecnico, en tanto que la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica leo paraltico.

A pesar de lo mencionado antes, la auscultacin del abdomen ha ido perdiendo importancia en los ltimos aos debido a la demostracin de sus falencias. As, se observan cuadros obstructivos con peristaltismo normal y, de modo similar, un abdomen silencioso no descarta una obstruccin intestinal ni establece siempre el diagnstico de leo paraltico. Los RHA son muy variables de un momento a otro, por eso la auscultacin debe durar ms de 5 minutos e incluir todos los cuadrantes abdominales; se requiere gran experiencia para interpretar los ruidos peristlticos. La auscultacin de soplos abdominales reconoce diferentes orgenes: sobre la aorta abdominal (por aneurismas), sobre las arterias renales (por estenosis en la hipertensin renovascular) o sobre la arteria mesentrica (en la angina abdominal).
Hasta en un 20% de las personas normales pueden hallarse soplos sistlicos en el epigastrio, pero cuando el soplo es sistodiastlico y se halla en un paciente con sospecha de hipertensin renovascular, el cociente de probabilidad (CP) positivo de este hallazgo es de 39 con una sensibilidad del 39% y una especificidad del 99%.

AUSCULTACIN
La auscultacin del abdomen es un mtodo sencillo y se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal con el paciente respirando lentamente o en apnea. En condiciones normales, se escuchan

Eventualmente pueden auscultarse soplos sobre la superficie heptica en los hepatomas y los hemangiomas, y

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Parte IX Aparato digestivo Se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilacas. Su utilidad radica en delimitar rganos macizos (hgado y bazo) o tumoraciones, que dan un sonido mate, del resto del abdomen, que normalmente es timpnico. Su sonoridad no es homognea, pues el timbre vara en los distintos segmentos del intestino y segn su contenido gaseoso. Con la percusin, se delimitar tambin el espacio semilunar de Traube (porcin torcica del hipocondrio izquierdo), delimitado por el hgado a la derecha, el bazo a la izquierda, el corazn por arriba y el reborde costal por abajo. Normalmente es timpnico y son causas de matidez del espacio de Traube, la esplenomegalia, el derrame pleural izquierdo, el agrandamiento del lbulo izquierdo del hgado y los tumores voluminosos del techo gstrico. La percusin del abdomen adquiere especial valor en presencia de distensin abdominal. El incremento del contenido gaseoso genera aumento del timpanismo, mientras que la presencia de lquido (ascitis), tumoraciones o visceromegalias dar matidez. Cuando hay ascitis libre, el lmite superior de la matidez es cncavo hacia arriba; en el globo vesical, los grandes quistes de ovario o miomas uterinos y el embarazo, la matidez tiene convexidad hacia arriba (fig. 41-4). El diagnstico de ascitis se completa con otras dos maniobras, la de la matidez desplazable y la de la onda asctica. En la primera, se percute el abdomen con el paciente en decbito lateral, de arriba hacia abajo, delimitando una lnea horizontal de matidez inferior. Colocando al paciente en el decbito opuesto se comprueba el mismo fenmeno; aparece matidez siempre en la zona declive, lo que indica que el lquido se desplaza libremente en la cavidad (fig. 41-5A). La maniobra de la onda asctica se realiza con ambas manos; una de ellas se apoya sobre un flanco con el pulgar en la lnea infraumbilical (para bloquear la onda de la pared abdominal) y la otra percute el flanco opuesto con la punta de los dedos. Si hay ascitis, la mano apoyada percibir una onda lquida (fig. 41-5B). En ocasiones, la ascitis est tabicada y puede generar zonas de matidez y sonoridad alternadas. Una causa es la peritonitis tuberculosa, que ocasiona la denominada percusin en damero. El cuadro 41-3 presenta un resumen de los elementos que se evalan mediante la percusin del abdomen.

CUADRO 41-2 Auscultacin del abdomen

Ruidos hidroareos Soplos Frotes Murmullo venoso

frotes sobre el hgado y el bazo, por perivisceritis en el infarto heptico y esplnico. En la hipertensin portal, en ocasiones se ausculta un murmullo venoso a nivel umbilical, que es de tono suave e indica la repermeabilizacin de la vena umbilical. El cuadro 41-2 presenta un resumen de los elementos que se evalan mediante la auscultacin del abdomen.

PERCUSIN
Debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada golpe (sin rebote), que suele ser nico, a diferencia del trax donde se aplican dos golpes y se lo hace con rebote. La razn es la diferencia de sonoridad de ambos compartimentos, ms breve y bajo el sonido respiratorio, y ms prolongado y retumbante el sonido abdominal (timpanismo).

PALPACIN
La palpacin del abdomen es la tcnica semiolgica ms importante por la cantidad y calidad de informacin

CUADRO 41-3 Percusin del abdomen

Timpanismo abdominal Timpanismo del espacio de Traube Matidez desplazable (ascitis)

Fig. 41-4. Percusin del abdomen. 1. Ascitis libre. 2. Globo vesical, embarazo, tumores de tero y ovario.

Matidez fija (tumores, vejiga, visceromegalias)

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Examen fsico Examen fsico del abdomen

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B
Fig. 41-5. A. Maniobra de la matidez desplazable. B. Maniobra de la onda asctica.

que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboracin y confianza del paciente. Es digital para investigar el signo del godet (en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), el fenmeno del empastamiento en la fosa ilaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios y los puntos dolorosos abdominales. Las maniobras restantes se realizan con tcnica monomanual o bimanual. En ocasiones, en la palpacin bimanual una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumple funciones de relajacin de la pared, haciendo presin con los dedos flexionados (maniobra de Galambos) o con el taln de la mano (maniobra de Obrastzow) (fig. 41-6A y B). Clsicamente se suele dividir la palpacin del abdomen en superficial y profunda, la primera se refiere a la palpacin de la pared abdominal y la segunda a la palpacin del contenido del abdomen.

Maniobra de la mano de escultor de Merlo

Es la maniobra con la que comienza la palpacin del abdomen; se realiza pasando la mano derecha en forma plana sobre toda la superficie abdominal, y permite fundamentalmente la relajacin de la pared. Hace posible detectar abovedamientos localizados que pueden deberse a una tumoracin, entendiendo por tal a todo bulto, independientemente de su etiologa (lipomas, abscesos, hernias, eventraciones, hematomas), que se encuentra por delante de los msculos de la pared anterior del abdomen o dentro de la cavidad. Tambin explora la temperatura, la sensibilidad y el trofismo de la pared.

Maniobra del esfuerzo

Se utiliza para hacer diagnstico diferencial de una tumoracin, respecto de su localizacin parietal o intraabdominal. Se indica al paciente que levante la cabeza o las piernas para contraer los msculos rectos anteriores, de igual manera que lo solicitado durante la inspeccin. De este modo, lo que est por delante de los msculos, se palpa mucho ms fcilmente y suele ser mvil, y lo que se encuentra en la cavidad se hace imposible de palpar. Existe una tercera posibilidad, el caso de un hematoma de los rectos que se toca como algo fijo y de lmites impre-

Palpacin superficial
Incluye la maniobra conocida como mano de escultor de Merlo (Epnimos ), la maniobra del esfuerzo y la exploracin de la tensin abdominal, de los puntos dolorosos abdominales y de la presencia de hernias y eventraciones.

Fig. 41-6. A. Maniobra de Galambos: la mano izquierda, con los dedos en garra, presiona y atrae desde aproximadamente 10 cm la pared abdominal. Esta maniobra universal es muy til para relajar la pared en cualquier sector del abdomen. B. Maniobra de Obratzow: la eminencia tenar de la mano izquierda (taln) deprime la pared, inmediatamente hacia abajo y la derecha para relajar la pared de la FID. La mano derecha realiza la palpacin del ciego.
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Parte IX Aparato digestivo

Fig. 41-7. Exploracin de la tensin abdominal.

cisos, en general doloroso. Es muy frecuente que con esta misma maniobra se manifieste la ya mencionada diastasis de los rectos, y raras veces puede tocarse en el mismo lugar un pequeo nodulillo, habitualmente doloroso (hernia de la lnea blanca). Con el esfuerzo, tambin pueden ponerse en evidencia eventraciones o hernias.

Tensin abdominal
Se coloca la mano derecha de plano sobre el abdomen, paralela a la lnea media, con los dedos orientados hacia la cabeza del paciente. Se deprime la pared, con movimientos rtmicos de flexin a nivel de las articulaciones metacarpofalngicas. Se comienza desde abajo hacia arriba, inmediatamente por fuera de los rectos, y luego se compara la tensin en zonas simtricas de ambos hemiabdmenes (fig. 41-7). La tensin normal es levemente mayor en el lado derecho que en el izquierdo, y en la parte superior que en la inferior. Debe distinguirse de la exploracin de la tensin, la bsqueda del chapoteo o bazuqueo gstrico. En este caso, se imprimen movimientos rpidos con la punta de

los dedos ascendiendo del pubis al epigastrio (fig. 41-8). Con el paciente en ayunas (4-6 horas), la presencia de ruidos hidroareos indica contenido gstrico anormalmente retenido por sndrome pilrico en fase de atona gstrica. La tensin abdominal puede estar aumentada por causas que se encuentran en la pared o en la cavidad. Cuando depende de la pared, se debe a irritacin peritoneal. El aumento de la tensin y el dolor a la palpacin, denominados defensa abdominal, indican inflamacin de la serosa subyacente, por ejemplo, en la apendicitis aguda, la colecistitis o la peridiverticulitis. El dolor con la descompresin brusca de la pared, puede ser localizado, signo de Blumberg o generalizado, signo de Gueneau de Mussy, e indica peritonitis. En los casos avanzados, en especial frente a la perforacin de una vscera hueca y en personas jvenes, el abdomen se encuentra espontneamente tenso y doloroso y se denomina abdomen en tabla. La disminucin de la tensin abdominal puede verse en multparas, en ascitis evacuadas, en la caquexia y en ancianos, y carece de importancia semiolgica.

Puntos dolorosos abdominales

Son puntos sobre la pared abdominal en los cuales la presin digital con el dedo ndice ocasiona dolor. Ponen en evidencia la irritacin del peritoneo visceral de una vscera comprometida por un proceso inflamatorio y pueden representar el estadio inicial de un cuadro peritontico que puede evolucionar a peritonitis localizada (signo de Blumberg) y luego generalizada (signo de Guenau de Mussy). En su evaluacin siempre debe tenerse en cuenta el psiquismo del paciente, ya que personas muy sensibles pueden acusar dolor en cualquier punto del abdomen e inducir a error. La ubicacin topogrfica de los puntos dolorosos de mayor valor semiolgico se muestra en la figura 41-9.

Hernias y eventraciones
Fig. 41-8. Maniobra del chapoteo o bazuqueo gstrico.

Se llama hernia a la salida, en forma de bulto o protrusin, de un elemento anatmico a travs de un orificio

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Examen fsico Examen fsico del abdomen

Fig. 41-9. Puntos dolorosos abdominales.

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Punto cstico (colecistitis)

Ln

ea

axi

lou

mb

Xifoides

i l ic al

Punto ureteral superior (pielonefritis, litiasis)

Lnea transversoumbilical

Punto de Morris (apendicitis) Punto de McBurney (apendicitis)

ino esp l a ea Ln mbilic u

Lnea biilaca

Punto de McBurney izquierdo (diverticulitis) Punto ureteral medio (litiasis)

de la pared que lo contiene. En el abdomen se designa con el nombre de hernia a la salida del peritoneo parietal y del tejido celular preperitoneal, acompaado o no de vsceras intraabdominales a travs de un orificio de la pared anatmicamente constituido. En general, esta salida o protrusin forma en la superficie y por debajo de la piel un abultamiento o bultoma, que se denomina tumor herniario. En la pared abdominal existen razones de orden anatmico y embriolgico que disminuyen su resistencia en determinados sitios; estos sitios constituyen las zonas hernigenas (fig. 41-10). Se dice que una hernia es reductible cuando el contenido del tumor herniario vuelve a la cavidad abdominal con maniobras incruentas como la compresin manual. Si una vez reducida, la hernia se mantiene en la cavidad abdominal se la denomina coercible y, si no se mantiene y vuelve a herniarse, incoercible. Son irreductibles cuando no vuelven a la cavidad, hecho que en general ocurre en las hernias crnicas que han perdido su domicilio.
Mayor valor semiolgico tiene una hernia irreductible aguda, a la que se denomina hernia atascada y, si tiene compromiso vascular, hernia estrangulada. Estas variantes constituyen una urgencia quirrgica y se expresan por dolor abdominal y obstruccin intestinal que evoluciona a la peritonitis.

tal, sino por tejido conjuntivo cicatrizal, y se ubican debajo de la piel. El cuadro 41-4 presenta un resumen de los elementos que se evalan mediante la palpacin superficial del abdomen.

Palpacin profunda
Tiene por objeto reconocer las vsceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y slidas (hgado, bazo y rin) normales. Este examen incluye tambin la palpacin del latido artico. Permite el reconocimiento de las visceromegalias y las tumoraciones abdominales. Exis-

Hernia epigstrica

Hernia umbilical Hernia inguinal Hernia crural o femoral

Se llama eventracin abdominal a la salida de elementos intraabdominales por un orificio de la pared patolgicamente constituido, en general a travs de una cicatriz accidental o quirrgica que ha consolidado de manera deficiente. En ellas, los elementos que salen de la cavidad no estn recubiertos por peritoneo parie-

Fig. 41-10. Zonas hernigenas de la pared abdominal.

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Parte IX Aparato digestivo

Fig. 41-11. Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann.

ten maniobras accesorias de la palpacin profunda, la de la fijeza espiratoria o de Minkowsky y el tacto rectal combinado con palpacin abdominal (maniobra de YdiceSanmartino). Maniobra de Minkowsky: cuando una masa que desciende en inspiracin puede ser retenida en espiracin, indica que no tiene contacto directo con el diafragma. Es til para el reconocimiento de los tumores retroperitoneales y el rin. Maniobra de Ydice-Sanmartino: el tacto rectal produce la relajacin de la pared abdominal. Sirve para localizar el dolor cuando este es generalizado. A continuacin se describirn las maniobras palpatorias de las vsceras huecas y slidas. Para la palpacin de las primeras existe una maniobra comn denominada de deslizamiento, que permite la identificacin de sus caractersticas semiolgicas. Maniobra de deslizamiento de Glenard y Hausmann: puede ser monomanual o bimanual y consiste en colocar una o ambas manos en forma perpendicular al eje mayor del rgano y deslizarlas sobre este tratando de identificar sus contornos.

En el caso de la maniobra bimanual se colocan los dedos adosados, levemente curvos, y los ndices por encima entrecruzados; de esta manera queda una lnea palpatoria recta. Si hay resistencia, pueden colocarse las manos superpuestas; palpa la que queda abajo, mientras la superior ejerce presin. En un primer tiempo, se desliza la piel distalmente, para evitar que la falta de pliegues dificulte el movimiento. Entonces se hunden los dedos flexionados y a continuacin se deslizan en sentido contrario (hacia el explorador), aprecindose fcilmente la diferencia de nivel (resalto) del borde del rgano palpado. Se buscan la movilidad, la consistencia, el dimetro y la aparicin de dolor (fig. 41-11).

ESTMAGO
Normalmente no se palpa. Con la maniobra del bazuqueo ya descrita pueden ponerse de manifiesto RHA, que son normales hasta 6 horas despus de las comidas y pasado ese tiempo indican retencin gstrica (sndrome pilrico). En ocasiones, en el cncer gstrico avanzado puede palparse una tumoracin en el epigastrio.

CUADRO 41-4 Palpacin superficial del abdomen

Mano de escultor Maniobra del esfuerzo Tensin abdominal Bazuqueo gstrico Dolor con la descompresin Puntos dolorosos Hernias-eventraciones

INTESTINO DELGADO
La palpacin es til para confirmar los hallazgos de la inspeccin en el caso de las hernias y las eventraciones.

COLON
Ciego: con la maniobra de deslizamiento en la fosa ilaca derecha (FID) se palpa el ciego, elstico, mvil e indoloro, a veces distendido por contenido hidroareo que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgoteo caracterstico (fig. 41-12). Su palpacin se facilita con las maniobras de Galambos y de Obrastzow. Colon ascendente y transverso: normalmente no se palpan.

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Examen fsico Examen fsico del abdomen

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fiere estreimiento previo, dolor localizado en la FII y fiebre. Si el proceso contina, la inflamacin pasa la serosa intestinal y el cuadro general y local se acenta; entonces, se palpa el sigmoide, de lmites no bien definidos y muy doloroso (perisigmoiditis, peridiverticulitis). Un tumor inflamatorio puede confundirse o acompaar a un cncer de sigmoide. En un paciente con un bolo fecal, se puede palpar el colon sigmoide algo dilatado, con contenido pastoso en su interior, que al comprimir con el dedo deja una marca similar a la fvea del edema; en ocasiones hasta es posible sentir el despegamiento al retirar el dedo.

AORTA
Fig. 41-12. Palpacin del ciego.

Colon descendente y sigmoide: las maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El colon descendente normalmente no se palpa. El sigmoide se palpa casi siempre con facilidad, en la fosa ilaca izquierda (FII), paralelo a la arcada crural, del grosor de un dedo, algo mvil y con frecuencia ocupado.

El latido artico normalmente se palpa en el epigastrio a la izquierda de la lnea media. Se coloca la mano perpendicular al eje mayor del vaso. En obesos se utiliza la palpacin bimanual con las manos superpuestas; la mano superior hace presin sobre la mano inferior que palpa el latido.
La palpacin de la aorta tiene especial trascendencia en las personas mayores, ya que el hallazgo de una masa pulstil expansiva en el epigastrio tiene muy alta especificidad para el diagnstico de aneurisma de aorta y un cociente de probabilidad positivo de 7,6. Esta maniobra nunca debe obviarse, ya que el hallazgo, confirmado luego por ecografa, de un dimetro artico mayor de 5 cm, es una indicacin de reseccin quirrgica del aneurisma.

Interpretacin de los hallazgos

En un paciente que refiere dolor crnico en la FID, a menudo asociado con distensin y meteorismo, la palpacin del ciego gorgoteante y doloroso apoya el diagnstico de dispepsia fermentativa crnica. La mayor importancia de la palpacin de la FID reside en el diagnstico de la apendicitis aguda. El dolor puede comenzar en el epigastrio, y luego de unas horas se localiza en la FID, cuya palpacin es francamente dolorosa. Aun si el dolor es leve, puede ser identificado en el punto de McBurney, situado en la unin del tercio externo con los dos tercios internos de una lnea que va desde la espina ilaca anterosuperior derecha al ombligo, cualquiera que sea la localizacin del apndice (vase fig. 41-9). Si la inflamacin pasa al peritoneo parietal, adems de ser dolorosa la compresin, aparece un nuevo fenmeno propio de la irritacin peritoneal, el dolor a la descompresin (signo de Blumberg). Si el apndice no se extirpa, en poco tiempo se palpa una masa dolorosa de bordes indefinidos (plastrn) debido a la adherencia del epipln y las asas intestinales al apndice inflamado. A veces, la disposicin anatmica retrocecal del apndice hace menos evidentes los hallazgos en la FID, y se torna dolorosa la palpacin de la fosa lumbar derecha inferior.
Cuando, como resultado de una perforacin apendicular o diverticular, se produce una peritonitis generalizada aguda, los hallazgos son dolor intenso en todo el abdomen, leo paraltico, falta de movilidad respiratoria, abdomen en tabla y dolor generalizado a la compresin y a la descompresin (signo de Gueneau de Mussy).

HGADO Introduccin
El hgado es el ms voluminoso de los rganos intraabdominales. Ocupa todo el hipocondrio derecho y se extiende hasta parte del hipocondrio izquierdo. Su peso en el adulto es de aproximadamente 2,400 kg. Ambas hojas del ligamento coronario lo fijan por su cara posterior, y su continuacin, el ligamento redondo, por su cara superior; en los extremos, lo fijan los ligamentos triangulares. El borde anteroinferior sigue una direccin oblicua de derecha a izquierda y de abajo hacia arriba. En las personas con hbito longilneo se ubica ms vertical y hacia abajo, y es ms factible su palpacin tanto en su extremo derecho como en la regin epigstrica. Lo contrario ocurre en las personas brevilneas. Su cara superior se proyecta por detrs, a la altura del vrtice de la escpula y por delante en la lnea hemiclavicular, en la quinta costilla. El borde anteroinferior, en el adulto acostado, no sobrepasa ms de un centmetro el reborde costal, y desciende adems uno a dos centmetros en inspiracin normal y tres a cuatro en inspiracin profunda.

Palpacin monomanual o simple

El mdico, sentado a la derecha del paciente, mirando hacia l, con la mano derecha algo oblicua y el taln apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la FID hacia arriba, por fuera de los msculos rectos sobre la lnea hemiclavicular. Si no se encuentra el borde, al llegar al reborde costal se le pide al

En el sndrome del intestino irritable suele palparse el sigmoide del dimetro de un lpiz, mvil y levemente doloroso (cuerda clica). En las sigmoiditis con diverticulitis o sin ella, el colon sigmoide es espontneamente doloroso, y ms an a la palpacin. El paciente, a menudo una mujer adulta, re-

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Parte IX Aparato digestivo

Fig. 41-13. Palpacin monomanual del hgado.

Fig. 41-14. Palpacin monomanual del hgado con mano en cuchara.

paciente que inspire ms profundamente, de modo que el hgado descienda y sea posible palparlo. Es necesario siempre continuar palpando hacia el epigastrio y el hipocondrio izquierdo; en caso contrario, se pasarn por alto tumoraciones exclusivas del lbulo izquierdo (fig. 41-13). En ocasiones, se percibe un aumento de tensin pero no se encuentra el borde, y en la inspiracin profunda, hundiendo un poco ms la mano, se siente pasar algo de mayor consistencia debajo de los dedos, que no puede retenerse en la espiracin. Este es el hallazgo ms frecuente en los casos de hgado basculado. A continuacin, en todos los casos, se debe tratar de establecer si el borde heptico es romo o agudo, si es doloroso, y las caractersticas de la superficie heptica. Otra maniobra monomanual para palpar el hgado es la de mano en cuchara. En ella, el examinador, a la derecha del paciente, coloca su mano derecha en forma transversal al borde heptico con los dedos flexionados en forma de cuchara. Se presiona suavemente debajo del reborde costal mientras se le indica al paciente que inspire en forma profunda. Los pulpejos de los dedos perciben as el borde heptico (fig. 41-14).

Palpacin bimanual Maniobra de Chauffard

En la maniobra de Chauffard (Epnimos ) se colocan los dedos ndice y medio de la mano izquierda con el pulgar en oposicin, en el ngulo costomuscular derecho, formado por las dos ltimas costillas y el borde externo de los msculos lumbares. En esta nica zona depresible o zona til, la mano posterior efecta una serie de pequeos impulsos hacia arriba por flexin de las articulaciones metacarpofalngicas, inmediatamente despus de la inspiracin, que permiten a la mano derecha, colocada como en la palpacin monomanual simple (de plano adelante), en forma pasiva, percibir con los pulpejos el borde heptico (peloteo heptico) (fig. 41-15).

Maniobra de Gilbert
El mdico, a la derecha del paciente, mirando hacia sus pies, coloca las manos unidas por los pulpejos de los

Fig. 41-15. Maniobra de Chauffard.

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Examen fsico Examen fsico del abdomen

Fig. 41-16. Maniobra de Gilbert.

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dedos ndice y medio y los talones hacia fuera, formando un ngulo recto. La mano derecha se ubica paralela y la izquierda perpendicular al reborde costal. Se asciende desde la fosa ilaca derecha en busca del borde heptico con movimientos de flexin metacarpofalngica. Al acercarse al reborde costal se le solicita al paciente que respire profundamente, y el borde heptico es percibido por los pulpejos de los dedos de la mano izquierda y el borde radial del ndice derecho. Esta maniobra resulta til en los hgados blandos (hgado graso) (fig. 41-16).

tres ltimos dedos de ambas manos formen una recta paralela al reborde costal. El mdico sentado o de pie a la derecha del paciente, mirando en direccin a los pies, comienza la palpacin tambin desde la fosa ilaca derecha, con movimientos de enganche en direccin hacia el hombro, y al llegar cerca del reborde costal solicita una inspiracin profunda (fig. 41-17).

Percusin
Su finalidad es determinar el lmite superior heptico, imprescindible para establecer el tamao del hgado. Se efecta sobre la lnea medioclavicular, desde arriba hacia abajo, con cierta intensidad. El lmite superior se encuentra por delante a la altura del borde inferior de la quinta costilla, que corresponde al inicio de la submatidez o matidez heptica (fig. 41-18).

Maniobra del enganche de Mathieu

Es la ms usada por su facilidad. Se palpa el hgado como se hara con el propio. Se colocan las manos con los dedos unidos por los medios y levemente curvos, con los ndices superpuestos de manera que los pulpejos de los

Fig. 41-17. Maniobra del enganche de Mathieu.

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Parte IX Aparato digestivo

Fig. 41-18. A. Determinacin del tamao percutorio del hgado. Para realizar una medicin correcta debe utilizarse la lnea medioclavicular. B. Cambios en la sonoridad pulmonar de acuerdo con la altura y la cantidad de tejido pulmonar interpuesto. La sonoridad va disminuyendo desde a, para pasar a la submatidez de b(borde inferior de la quinta costilla) y la matidez de c. En ocasiones puede ser difcil reconocer el cambio desde la sonoridad obvia hacia la submatidez.

Pulmn

Costillas 2 3

a 4 5 x cm b c 6 7 Hgado Hgado Lnea medioclavicular 8 9

10

Normalmente, la distancia entre el lmite superior percutorio y el borde inferior palpatorio es de 9 a 12 cm. Si bien existe escasa correlacin entre el tamao heptico estimado con esta maniobra y el real obtenido mediante ecografa, una distancia mayor de 12 cm es indicativa de hepatomegalia.

La palpacin por debajo del reborde costal de lo que se considera es el borde heptico tiene un cociente de probabilidad positivo altsimo (CP: 233), pero que este hallazgo corresponda en realidad a una hepatomegalia tiene un CP positivo muy bajo (CP: 1,7).

Toda vez que el hemidiafragma est elevado (parlisis, atelectasia) o exista un gran derrame, el lmite superior se encontrar ms alto. La matidez heptica desaparece por la interposicin de aire, en la perforacin de una vscera hueca, denominado signo de Jobert, y de modo muy excepcional, en la interposicin del colon transverso por delante, o signo de Chilaiditti.

Frente al hallazgo de un hgado palpable, se debern precisar las siguientes caractersticas semiolgicas: Forma: el hgado suele estar uniformemente agrandado de tamao, pero a veces se palpa un agrandamiento localizado debido a un tumor, un quiste o un absceso. Ya se seal la importancia de buscar siempre un agrandamiento localizado del lbulo izquierdo. Una tumoracin heptica se desplaza ampliamente con la respiracin y no puede ser retenida en la espiracin. Superficie: por lo general es lisa; a veces pueden palparse mltiples ndulos causados por metstasis o una cirrosis macronodular. Se debe ser muy cauto, debido a la fcil confusin que produce la grasa subcutnea. Borde: normalmente es agudo. Todo aumento del contenido heptico, sea por congestin sangunea, bilis, infiltracin amiloidea, etc., a la par de aumentar el tamao del hgado transforma su borde en romo y aumenta su consistencia. Consistencia: en la cirrosis, con la fibrosis y retraccin el hgado aumenta tambin su consistencia, pero el borde se mantiene cortante. En la infiltracin tumoral difusa, la consistencia est muy aumentada (ptrea); a veces el hgado parece como encastrado en su celda. Por el contrario, en el hgado graso, patologa muy frecuente, la consistencia est disminuida. Muy raras veces se encuentra

Interpretacin de los hallazgos

El hecho de que se palpe el hgado no es sinnimo de hepatomegalia. Normalmente, en alrededor del 50% de las personas, puede palparse en inspiracin profunda, hasta 3 cm por debajo del reborde costal (caso clnico 41-1). Tambin es frecuente que el hgado, fijo en su parte posterior por el ligamento coronario, bascule hacia abajo, y su borde anteroinferior descienda y se separe de la pared. En esta circunstancia se palpar a ms de 3 cm, pero podrn insinuarse los dedos debajo del reborde costal, llevarse hacia arriba con la maniobra del enganche de Mathieu y su altura por percusin no sobrepasar los 12 cm.

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Examen fsico Examen fsico del abdomen

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CASO CLNICO 41-1

Lucila, de 21 aos, concurre a la guardia del hospital por un aparente cuadro viral de la va area superior de dos das de duracin. En el examen fsico se encuentra una fauces congestiva, sin adenomegalias en el cuello, semiologa del trax normal y, en la palpacin del abdomen un borde heptico aproximadamente 2 cm por debajo del reborde costal en la lnea medioclavicular. No refiere nuseas, vmitos ni anorexia, ni otros sntomas ms all de los relacionados con su enfermedad actual (congestin nasal y dolor en las fauces). No se detecta ictericia. No tiene antecedentes de enfermedades hepticas ni otras enfermedades de importancia. Usted vuelve a examinar a la paciente para confirmar el nivel del borde heptico y descartar hepatomegalia. Qu valor le asigna al hallazgo del hgado palpable en esta paciente? Lo relaciona con una posible enfermedad heptica? Tiene realmente hepatomegalia? Solicitara algn estudio complementario?

se objetiva colocando la mano izquierda sobre los ltimos espacios intercostales y la derecha presionando suavemente el hgado.
Por todo lo mencionado, en el examen fsico del abdomen, no basta con sealar que se palpa el hgado. Es necesario analizar adems si se trata de un hgado normal, basculado, o de una verdadera hepatomegalia, y en este caso siempre se deben considerar la forma, la superficie, el borde, la consistencia y la presencia de dolor (fig. 41-19).

En los casos de ascitis de mediana magnitud y hepatomegalia se encuentra el signo del tmpano. Para su bsqueda se colocan los dedos en punta, verticales y se imprimen bruscas depresiones a la pared, teniendo la sensacin de atravesar una capa lquida y empujar la superficie del hgado, que luego de descender, rebota golpeando secundariamente los dedos.

VESCULA BILIAR
Antes de intentar palpar la vescula, se debe mirar con luz oblicua tratando de observar una formacin ovoide que desciende en la inspiracin (a veces se ve mejor de lo que se palpa). Para palpar la vescula se usan las mismas maniobras que para el hgado. En caso de que se palpe, hay que buscar su movilidad, que es amplia en sentido lateral, y apreciar su grado de sensibilidad. Siempre debe buscarse el dolor vesicular mediante la maniobra de Murphy, que consiste en abrazar con ambas manos los dos hipocondrios y presionar suavemente con los pulgares debajo de las costillas en su unin con el borde externo del msculo recto anterior. Se indica al paciente que realice una inspiracin profunda y la maniobra es positiva, signo de Murphy, cuando refiere dolor o interrumpe la inspiracin (fig. 41-20). Solo algunos pacientes con patologa vesicular (litiasis) presentan este signo, pero su hallazgo es muy sugestivo de inflamacin (colecistitis).

COMENTARIO
La sospecha de enfermedad heptica en esta paciente es baja ya que la identificacin del borde heptico constituye un hallazgo normal. Para confirmar la presencia de hepatomegalia se debera delimitar el borde superior percutorio y encontrar una distancia mayor de 12 cm. Si existiera hepatomegalia se debera considerar una esteatosis heptica (hgado graso) no relacionada con el cuadro y, por lo tanto, interrogar sobre abuso de alcohol. Si bien se podra pensar en una mononucleosis infecciosa como enfermedad de base, la hepatomegalia no suele ser una forma habitual de presentacin (en contraste con la esplenomegalia y las poliadenomegalias). A menos que se detecten otros signos de una posible enfermedad heptica, no se deben solicitar estudios adicionales en esta paciente.

que el borde a la altura de la vescula sobresale hacia abajo y puede simularla, por la presencia del llamado lbulo de Riedel (congnito). La confusin se evita porque este lbulo tambin tiene borde y, obviamente, no puede desplazarse en sentido lateral. Dolor: toda vez que la cpsula de Glisson se distiende en forma aguda, aparece dolor espontneo, y tambin a la palpacin. Esto ocurre de manera difusa, sobre todo en la insuficiencia cardaca derecha aguda y en algunas hepatitis agudas. En este ltimo caso, a veces adquiere suficiente intensidad como para hacer pensar, en un primer momento, en un clico heptico por litiasis coledociana. Cuando la palpacin del hgado despierta dolor en un solo punto, se debe considerar la existencia de un absceso o un tumor que invade la cpsula. En la insuficiencia cardaca derecha es clsico encontrar una hepatomegalia difusa de superficie lisa y borde romo y doloroso a la que se denomina hgado congestivo. Tambin en este caso, la presin sobre la superficie del hgado puede mostrar el aumento de la distensin yugular y producir reflujo hepatoyugular. Si la insuficiencia cardaca derecha mejora y empeora, en los das sucesivos pueden encontrarse variaciones del tamao heptico, fenmeno llamado hgado en acorden. En la insuficiencia tricuspdea grave, existe, junto al pulso venoso positivo, un latido heptico palpable que

Interpretacin de los hallazgos

Es necesario recordar que la vescula normal sobrepasa el borde heptico solo en alrededor de la mitad de las personas, y otro 10% tiene un meso vesicular, por lo que en ocasiones, a pesar de estar distendida, puede no palparse simplemente por no llegar al borde heptico o encontrarse como una formacin redondeada alejada de l hacia abajo. Cuando se obstruye el conducto cstico, el paciente no se pone ictrico porque la bilis drena hacia el duodeno sin dificultad, pero la vescula suele distenderse (hidropesa vesicular) y es dolorosa (colecistitis aguda). En un paciente con colecistitis y pericolecistitis se palpa una masa inflamatoria, como empastamiento difuso, sin lmites precisos (plastrn), que adems es dolorosa. Segn diversos estudios, para el diagnstico de colecistitis, el signo de Murphy tiene una sensibilidad del 65% (IC 95%: 58-71), una especificidad del 87% (IC 95% 85-89), un CP positivo de 2,8 (0,8-8,6) y un CP negativo de 0,5 (0,2-1). Una obstruccin coledociana puede producirse en forma aguda por el enclavamiento de un clculo (dolor

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Parte IX Aparato digestivo

HGADO PALPABLE

< 3 cm en insp. prof. Caractersticas normales

> 3 cm en insp. prof.

Normal

Deja insinuar los dedos bajo el reborde costal Es reducible a su celda; 12 cm por percusin No Hepatomegalia Hgado graso S Hgado basculado

Localizada

Consistencia

Cncer Quiste Absceso Dolor Difusa Romo Filoso

Cirrosis Almacenamiento Infiltrac. neoplsica (ptrea) Estasis biliar Insuficiencia cardaca derecha

Insuficiencia cardaca derecha Hepatitis aguda Colestasis aguda

Borde

Insuficiencia cardaca derecha Cirrosis Metastsico Cirrosis macronodular

Irregular Superficie Lisa

Otras causas de hepatomegalia

Fig. 41-19. Diagnstico diferencial del hgado palpable.

e ictericia obstructiva) o en forma lenta, progresiva e indolora por un tumor de la cabeza del pncreas o un tumor de la ampolla de Vater. En el primer caso, la vescula no se distiende porque la litiasis vesicular ha alterado previamente su pared. En el segundo, la vescula se distiende y es indolora, y la ictericia es lenta y progresiva. Esto se expresa por la ley de Courvoisier-Terrier (Epnimos ): todo paciente con ictericia progresiva y ve-

scula palpable no dolorosa (signo de Bard y Pick) tiene un tumor de la cabeza del pncreas o de la va biliar, mientras no se demuestre lo contrario.
Si bien esta descripcin se acepta de modo universal, algunos estudios recientes informan que para el diagnstico de ictericia obstructiva de origen litisico, la palpacin de la vescula tiene una especificidad del 99% y un cociente de probabilidad positivo de 26. En cambio, en la ictericia obstructiva de origen maligno, estos valores caen al 90% y el 2,6, respectivamente. En conclusin, la ley de Courvoisier-Terrier expresa que la palpacin de la vescula en pacientes con ictericia indica obstruccin extraheptica y no especficamente maligna.

BAZO Introduccin
Ubicado profundamente en el hipocondrio izquierdo, tiene una longitud de 13 cm y un peso de 150 a 200 g. Su polo superior es posterior, apunta hacia la columna vertebral y est a la altura de la dcima vrtebra dorsal; el inferior es anterior y apunta hacia el ngulo izquierdo del colon. Su forma ovoide sigue la direccin de las dos ltimas costillas sin sobrepasar la lnea axilar media.

Fig. 41-20. Maniobra de Murphy.

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Examen fsico Examen fsico del abdomen

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Diafragma Hgado

Bazo

Estmago Pncreas ngulo izquierdo del colon

Estmago Lbulo derecho del hgado Columna T11-12 Bazo Fosa ilaca derecha

Fig. 41-21. A. Ubicacin normal del bazo. B. Cuando el bazo se agranda, su polo anterior sobrepasa el reborde costal y se dirige hacia la fosa ilaca derecha.

Tiene un borde anterior con dos a cuatro escotaduras (fig. 41-21).

Palpacin en decbito dorsal

Con el paciente en decbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha del paciente palpa desde la FID hacia arriba e izquierda, con la mano casi plana, hundiendo suavemente la pared mientras solicita al paciente que

realice inspiraciones profundas. Es muy til colocar la mano izquierda en la regin lateroinferior izquierda del trax, levantando y llevando un poco hacia adentro y arriba la parrilla costal (fig. 41-22). Con el examinador situado a la izquierda del paciente, se realiza la maniobra del enganche con tcnica monomanual o bimanual. La mano izquierda o la derecha, en posicin de cuchara, engancha el reborde costal izquierdo. En la forma bimanual, con la otra mano se puede realizar presin sobre la parrilla costal intentando recha-

Fig. 41-22. Palpacin del bazo con maniobra bimanual a la derecha del paciente.
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Parte IX Aparato digestivo

Fig. 41-23. Palpacin del bazo con maniobra bimanual a la izquierda del paciente. Maniobra del enganche y variante de Middleton.

zar el bazo hacia abajo. En la variante de Middleton (fig. 41-23), el paciente coloca su antebrazo flexionado por detrs de la espalda, ejerciendo presin sobre las costillas 10 a 12 izquierdas. Igual efecto produce el puo del examinador colocado en la misma posicin.

Palpacin en decbito intermedio lateral Maniobra de Naegueli

nado sobre el trax y el derecho, extendido; el miembro inferior izquierdo flexionado, y el derecho extendido. La mano derecha del explorador se apoya y desplaza la parrilla costal hacia abajo mientras que la mano izquierda, colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiracin profunda (fig. 41-24). Las manos pueden colocarse tambin en forma invertida y usar la mano derecha en cuchara.

Maniobra de Merlo
Se utiliza cuando no se palpa el bazo o existen dudas sobre la palpacin del polo del bazo, porque favorece su descenso. El paciente se ubica en decbito intermedio lateral derecho, es decir, a 45 grados (posicin de Schuster), y el examinador mantiene esta posicin apoyando su rodilla derecha sobre la cama y contra la regin lumbar del paciente. El miembro superior izquierdo se ubica flexioCon el paciente colocado en la misma posicin que para la maniobra anterior, el examinador se mantiene sentado en la cama mirando hacia los pies del paciente y en contacto con su espalda. Con la mano izquierda se presiona y levanta la pared del abdomen desde la FID (maniobra de Galambos), mientras que la mano derecha, co-

Fig. 41-24. Palpacin del bazo en decbito intermedio lateral. Maniobra de Naegueli.
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Examen fsico Examen fsico del abdomen

Fig. 41-25. Palpacin del bazo en decbito intermedio lateral. Maniobra de Merlo.

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locada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, busca el borde en inspiracin profunda. Esta maniobra adems de relajar la pared abdominal facilita el descenso del bazo (fig. 41-25).

Percusin
Percusin del rea esplnica: el paciente se coloca en la posicin de Schuster, similar a la utilizada en la maniobra de Naegueli, pero con el brazo izquierdo sobre la cabeza. Se percute suavemente desde arriba hacia abajo siguiendo la lnea axilar media. La matidez esplnica normal se encuentra sobre la lnea axilar media entre la novena y undcima costillas. Rara vez alcanza la lnea axilar anterior. En consecuencia, puede identificarse por percusin un aumento, no palpable, del tamao del bazo cuando la matidez percutoria sobre la lnea axilar media izquierda abarca una zona mayor que la comprendida entre la novena y la undcima costilla (ms de 6 cm). Percusin con el mtodo de Castell: con el paciente en decbito dorsal, se percute en el ltimo espacio intercostal sobre la lnea axilar anterior o punto de Castell. En un examen normal se encontrar sonoridad, y el hallazgo de matidez en este punto indica esplenomegalia.

comunes en la palpacin, no tomar la tensin abdominal, palpar en profundidad o en forma excesivamente superficial, palpar en el reborde costal solo en su unin con los msculos rectos y confundir las inserciones del diafragma con el polo del bazo (en este caso es posible seguir palpndolas por debajo del reborde costal hacia adentro y hacia afuera).
Diversos estudios que compararon la exactitud de las diferentes maniobras para palpar el bazo encontraron una sensibilidad global del 58% y una especificidad del 92%. El hallazgo de un bazo palpable argumenta fuertemente a favor del diagnstico de esplenomegalia (CP: 9,6); sin embargo, debido a su baja sensibilidad, la palpacin del bazo no es un buen mtodo para descartar esplenomegalia, sobre todo en pacientes asintomticos en quienes su prevalencia es muy baja. La percusin ha demostrado ser ms sensible (82% con el mtodo de Castell), sobre todo en individuos delgados y que no han comido en las dos horas previas. Por este motivo, el examen del bazo debera comenzar con la percusin y, si esta no es mate en el punto de Castell, la palpacin no es necesaria. En los casos dudosos, se deber solicitar una ecografa abdominal, que es el estudio de eleccin para confirmar la presencia de una esplenomegalia

(caso clnico 41-2) En ocasiones se plantea la diferenciacin entre la palpacin del bazo y un tumor renal. Los elementos que sirven para la diferenciacin son: En las esplenomegalias dif cilmente se pueden introducir los dedos debajo del reborde costal por delante, pero pueden insinuarse por detrs debajo de la duodcima costilla; la movilidad respiratoria es mayor que en las tumoraciones renales y puede llegar a palparse un borde y a veces sus escotaduras. Los tumores renales son ms redondeados y sin bordes; es posible la maniobra del peloteo, y una tumoracin renal deja siempre el colon transverso por delante, o raramente como un marco inferior, y en la esplenomegalia est siempre por detrs.

Interpretacin de los hallazgos

El bazo normal no se palpa, excepto en una circunstancia rara: la ptosis esplnica, que se observa en algunas mujeres jvenes y delgadas, o en el posparto, situaciones en las que adems de su tamao normal y consistencia blanda, es posible empujarlo hacia arriba e introducirlo en su celda con facilidad. Para que el bazo se palpe, debe estar agrandado en dos o tres veces su volumen, por lo que es un hallazgo casi siempre patolgico. Sin embargo, en algunos estudios se ha hallado una esplenomegalia en 2 a 3% de pacientes sanos asintomticos. El bazo se reconoce por su movilidad respiratoria y por tener borde, se palpe o no una escotadura. Son errores

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Parte IX Aparato digestivo

CASO CLNICO 41-2

Laurencio, de 34 aos, asiste a la guardia del hospital por fatiga, dolor abdominal y fiebre. Refiere haber tenido episodios de sudoracin y una prdida de peso leve. El examen fsico revela adenopatas generalizadas. En el examen del abdomen se detecta matidez del punto de Castell mediante la percusin; el bazo no es reconocible en la palpacin, incluso habiendo intentado palparlo durante varios minutos, primero con el paciente en decbito dorsal y luego en decbito intermedio lateral derecho. Confirmara un agrandamiento del bazo a partir de los hallazgos encontrados? Considera necesario algn estudio complementario?

CUADRO 41-5 Palpacin profunda del abdomen

Vsceras huecas Ciego Sigmoide Aorta Hgado Forma Superficie Borde Consistencia Dolor Lmite superior Tamao Vescula biliar Palpable dolorosa sin ictericia (colecistitis aguda) Palpable no dolorosa con ictericia (cncer de cabeza de pncreas o coledocolitiasis) Bazo Palpacin Percusin del punto de Castell Rin

COMENTARIO
Este paciente podra presentar un sndrome mononuclesico o una patologa linfoproliferativa o mieloproliferativa, que justificara la esplenomegalia. Sin embargo, los hallazgos del examen fsico parecen contradictorios: por un lado, la percusin de un sonido mate en el punto de Castell sugiere la presencia de esplenomegalia y, por el otro, la ausencia de palpacin del polo del bazo descartara esa posibilidad. Dado que los hallazgos del examen fsico no son categricos, en este paciente sintomtico es necesaria la realizacin de una ecografa para confirmar o descartar el diagnstico de esplenomegalia.

Para ampliar este tema vase el captulo 62-3 El paciente con esplenomegalia.

RIN
Los riones son rganos retroperitoneales. Sus dimensiones son 12 cm de largo, 6 cm de ancho y 3 de espesor. El hilio se sita entre las apfisis transversas de la 1. y 2. vrtebra lumbar. Su polo superior es cruzado por la undcima costilla. Se mantiene dentro de una celda que tiene una pared fibroadiposa que en el transcurso de la vida se va rellenando con grasa. Contribuyen

a su fijacin el sostn de los vasos renales (escaso), el peritoneo parietal y la presin intraabdominal. Con frecuencia, estos medios de sostn fallan y el rin se desliza hacia abajo (ptosis renal, rin flotante), entonces es posible llevarlo por palpacin hacia arriba con facilidad. La palpacin renal se describe en el captulo 47 Examen general y de la regin renal. El cuadro 41-5 presenta un resumen de los elementos que se evalan mediante la palpacin profunda del abdomen.

Vase Bibliografa cap. 41 Examen f sico del abdomen Vase Autoevaluacin cap. 41 Examen f sico del abdomen Vase Video 19 Introduccin a la semiologa del abdomen Vase Video 20 Topograf a del abdomen Vase Video 21 Inspeccin del abdomen Vase Video 22 Auscultacin del abdomen Vase Video 23 Percusin del abdomen Vase Video 24 Palpacin del abdomen. Generalidades y palpacin superficial Vase Video 25 Palpacin del abdomen. Palpacin profunda de vsceras huecas Vase Video 26 Palpacin del hgado Vase Video 27 Palpacin del bazo

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