Historia Clínica Del Adolescente

Historia Clínica
HC Adolescente
SISTEMA INFORMÁTICO DEL ADOLESCENTE. SIA
ESPACIO ADOLESCENTE APEX-RAP.
06.10.2016
Contenido Temático
• Historia Clínica. Generalidades

• Legislación Uruguaya
• SIA
• HCSIA
Definición de HC
• Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos
y demás profesionales que han intervenido en ello con objeto de
obtener la máxima integración posible en la documentación clínica
de cada paciente.
Ley 41/ 2002 España. Ley básica reguladora de la autonomía de paciente y de los derechos y obligaciones en materia
de información y documentación clínica.
• Es el conjunto de Documentación Clínica originada por el
Usuario durante su asistencia hospitalaria y durante su contacto
con todo el Equipo de Salud, debe de estar debidamente
identificada, ordenada y que por si sola debe justificar un
diagnostico, un tratamiento, un pronostico y un resultado
final.
Objetivos:
Decreto 274-10
• Art. 27. Todo paciente tiene derecho a que se lleve una historia clínica
completa, donde figure la evolución de su estado de salud desde el
nacimiento hasta la muerte
• Art.. 28. Los servicios de salud tienen el derecho y del deber de llevar la
historia clínica de cada uno de sus pacientes, en forma escrita o electrónica.
• Art. 29. El correcto llenado de la historia clínica forma parte de la atención a
la salud, siendo de responsabilidad del trabajador de la salud actuante la
realización del registro correspondiente de manera completa, ordenada,
veraz e inteligible.
• La historia clínica será reservada y sólo podrán acceder a la misma:
• a) Los responsables de la atención a la salud del paciente y el personal
administrativo vinculado a dicha atención
• . b) El paciente o las personas que sean por él autorizadas.
• c) El representante legal del paciente declarado judicialmente incapaz.
• d) En los casos de incapacidad o de manifiesta imposibilidad del paciente, su
cónyuge, concubino o el pariente más próximo.
• e) El Ministerio de Salud Pública incluyendo la Junta Nacional de Salud
cuando lo consideren pertinente
• Art. 31. Los adolescentes tienen derecho a que se guarde
confidencialidad también respecto de sus familiares, incluyendo a sus
padres, tutores u otros responsables, de los datos relativos a su salud
que contenga su historia clínica, salvo que a juicio del profesional de la
salud actuante o de la Dirección Técnica del servicio de salud exista
riesgo grave para la salud del usuario o paciente o de terceros.
• Art. 32. Cuando se trate de personas fallecidas, el ejercicio del derecho
de acceso, corresponderá a cualquiera de sus sucesores universales
debidamente acreditados. Cuando en la historia clínica existan datos
de terceros, no podrá ser revelada esta información, a menos que se
cuente con el consentimiento de los terceros o que medie orden
judicial o requerimiento del Ministerio de Salud Pública.
Propiedad de la HC
• Art. 33. El paciente tiene derecho a revisar su historia
clínica y a obtener una copia de la misma a sus expensas,
y en caso de indigencia le será proporcionada al paciente
en forma gratuita.
Cómo debe ser elaborada?
• Debe ser COMPLETA

• Debe esta PROLIJA
• Debe ser LGIBLE
• Debe estar ORDENADA
• Bien REDACTADA
REGISTROS CLARO S Y PRECISOS
Que no debe contener?
• Alteraciones
• Abreviaciones y siglas no convencionales.
• Inconsistencias internas
• Disputas ni juicio de valor moral. No deben figurar juicios morales sobre el
paciente, familiares u otros integrantes del equipo de salud.
• No debe de contener registros que no sean en tinta de color negro o azul.
En algún momento….
• El paciente tiene historias de suicidio
• El paciente rechazo la autopsia
• La paciente esta deprimida desde que me visita
• Resbaló en el hielo y sus piernas fueron en direcciones opuestas a
principio de diciembre
• Al segundo día la rodilla estaba mucho mejor, al tercer día había
desaparecido completamente
• El paciente se ha dejado los glóbulos blanco en el otro hospital
• El bebé salió, se corto el cordón umbilical y se le entrego a la
pediatra, que respiró y lloró de inmediato
• La paciente experimenta dolor en el pecho, si se tumba del lado
izquierdo, durante un año
Taller Documentos Médicos Legales. Ac Prof. Guido Berro Rovira y docentes

colaboradores. 2012
Sistema Informático del Adolescente-SIA OPS-
CLAP
• Tiene como objetivo principal mejorar la calidad de atención de

los A. en los servicios de salud, a partir de un abordaje integral,
promoviendo prácticas que contribuyen a brindar calidad de
atención.
Favorece:
1.el conocimiento epidemiológico
2. evaluación y desarrollo de programas
3. evaluación de la calidad del servicio y atención
Constituido:
• HCA
• Programa Informático
• Formularios de Evolución
• Historia Odontológica
• Historia de Nutrición E.A.
• Historia de Psicología
HCA
• Facilita el registro y la evaluación integral del

Adolescente, contemplando la percepción de vida que
tenga de el mismo. Permite además el registro de la
percepción del equipo interdisciplinario de salud en
sectores destinados específicamente.
Características fundamentales
• Se sugiere iniciar la Historia en servicios de Consulta Externa

• Requiere de 30 a 45 min
• Facilita la participación del A.
• Instrumento Confidencial
• No es un cuestionario Autoadminstrado
Continuación
• Formulario de tipo Semidirigido

• Con cruces X
• Con números
• Sistemas de advertencias. Casilleros en color amarillo
Consulta Principal
• Identificación
• Educación
• Motivo de Consulta
• Trabajo
• Antecedentes Personales
• Vida Social
• Antecedentes Familiares
• Hábitos / Consumos
• Familia. Diagrama Familiar
• Gineco- Urológico
• Vivienda
• Sexualidad
• Situación Psico-Emocional
• Examen Físico
• Impresión diagnostica Integral
• Indicaciones e Interconsulta
• Fecha de la próxima consulta
• Responsable
Consulta Principal
• Identificación
• Educación
• Motivo de Consulta
• Trabajo
• Antecedentes Personales
• Vida Social
• Antecedentes Familiares
• Hábitos / Consumos
• Familia. Diagrama Familiar
• Gineco- Urológico
• Vivienda
• Sexualidad
• Situación Psico-Emocional
• Examen Físico
Formulario de Evolución
• Contiene 5 sectores.
• Proporciona un resumen de la información referente al crecimiento y
desarrollo del A, actualizando los datos sobre condiciones físicas y
psicosociales que permite evaluar cambios relevantes con respecto a
consultas anteriores.
• Proporciona un registro de la frecuencia de contacto del A con el equipo de
salud.
Situación
• Una señora se presenta en el centro de salud en el cual

consulta regularmente su hija Mercedes de 16 años de
edad y solicita que se le entregue la historia clínica de
esta.
Resolución
• Corresponde en este caso que la institución médica niegue el acceso de la
madre, padre o responsable a la historia clínica de su hija. Ninguna
institución médica deberá entregar la historia clínica de un adolescente a
ninguna persona sin el previo y expreso consentimiento de este, único titular
del referido historial clínico, salvo que medie orden judicial expresa. Así lo
dispone la ley 18335 en su artículo 18 literal D, en protección del derecho a la
privacidad de todas las personas.
PRACTICA QUE SE DEBE ERRADICAR
• Entrega de la historia clínica a los padres de adolescentes sin el

consentimiento de estos.
CONCLUSIONES y REFLEXIÓN FINAL
• Sin historias clínicas, no existirían datos para evaluar la atención sanitaria

brindada a los usuarios en una institución asistencial. Así como también, no
existirían datos de consumos ni costos por pacientes.
• Las historias clínicas, son desde todo punto de vista, obligatorias y tendrán
que ser tan exactas como sea posible.
• Deben estar conservadas y custodiadas de una manera segura. Al ser
solicitadas, deberán ser accesibles y localizables rápidamente.
Bibliografía
1. Sistema Informático del Adolescente. Historia Clínica SIA y formulario
complementarios. Instrucciones de llenado y definición de términos.OPS
Publicación científica CLAP/SMR N° 1579.
2. Carnicero, J. & Fernández, A. (2012). Manual de salud electrónica para
directivos de servicios y sistemas de salud. Disponible en:
http://www.cepal.org/es/publicaciones/37058-manual-de-salud-electronica-para-d
3. Historia Clínica. Herramienta fundamental para las auditorías medicas. Lic.

Saadia Zawadzki. FEMI 2009. Disponible
en:http://www.medicinalegal.edu.uy/bibliografia/archivos/hc_auditorias.pdf
GRACIAS!

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• Debe ser COMPLETA

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• Tiene como objetivo principal mejorar la calidad de atención de

• Facilita el registro y la evaluación integral del

• Se sugiere iniciar la Historia en servicios de Consulta Externa

• Formulario de tipo Semidirigido

• Una señora se presenta en el centro de salud en el cual

• Entrega de la historia clínica a los padres de adolescentes sin el

• Sin historias clínicas, no existirían datos para evaluar la atención sanitaria

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