Guia Didactica 2.1

POLITÉCNICO DE COLOMBIA
EDUCACIÓN PARA EL TRABAJO Y EL DESARROLLO HUMANO
GUÍA DIDÁCTICA 2
CÓDIGO: NO APLICA VERSIÓN: 1 Página 0 de 24
DIPLOMADO: SEGURIDAD DEL PACIENTE
MÓDULO DE FORMACIÓN: PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS
LA ATENCIÓN SEGURA DEL PACIENTE

www.politécnicodecolombia.edu.co
MÓDULO 2
¡
¡Educación Sin Límites
CONTENIDO
MÓDULO 2:
PROCESOS INSTITUCIONALES SEGUROS
La Atención Segura y Evaluación de Eventos Adversos

“En cualquier escenario clínico donde haya un paciente se pueden presentar
eventos adversos”.
Durante la atención de un paciente, entre otros

factores, sucede un cambio constante de las
condiciones clínicas del paciente, de trabajadores
de la salud a su alrededor, de la complejidad
propia de cada procedimiento clínico o
quirúrgico, de factores humanos relacionados con
la atención, de los equipos y tecnología a utilizar y
de procesos de atención, etc., que en ultimas
llevan a errores y eventos adversos secundarios.
Por ello, es común en las organizaciones reguladoras estales, tanto a nivel nacional
como internacional, la percepción de que es necesario implementar prácticas
seguras, dentro de un contexto de una política de seguridad y un programa de
seguridad del paciente, que lleven a reducir en el máximo posible el creciente número
de eventos adversos que se presentan en la atención en salud de un paciente.
Investigar por qué se presentan nos permitirá identificar las acciones necesarias a
implementar para evitar su recurrencia. Son muchas las acciones que se han realizado
en los diferentes países al rededor del mundo para afrontar este problema social.
En 2008 el Ministerio de Salud de nuestro país, con el objetivo de prevenir la ocurrencia

de situaciones que afectarán la seguridad del paciente, y de ser posible eliminar la
ocurrencia de eventos adversos, impulsó una Política de Seguridad del Paciente y
DIPLOMADO VIRTUAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

una Guía técnica de buenas prácticas en seguridad.
A estas les desarrolló unos paquetes

instruccionales para que las instituciones
tuvieran directrices técnicas para su
implementación práctica.
Hoy, dichos paquetes son actualizados con el propósito de ajustarlos a la mejor evidencia
disponible en la actualidad y para cubrir las brechas que han impedido la ejecución
efectiva de dichas prácticas al interior de las instituciones de salud.
Todo programa institucional de seguridad del paciente y las actividades clínicas

relacionadas; las cuales implementadas de manera sistémica, rigurosa y constante,
deben llevar a la disminución, al mínimo posible de eventos adversos.
1
MÓDULO 2:
Atención Institucional Segura

OBJETIVO GENERAL
 Diseñar e implementar y Comprender la Política Nacional de Seguridad del

paciente y sus lineamientos.
 Diseñar, implementar y mejorar continuamente un Programa institucional de
seguridad del paciente y sus actividades relacionadas.
 Liderar al interior de sus organizaciones, despliegue y la capacitación de los
colaboradores de la Política y programa de seguridad del paciente.
 La implementación de las metodologías existentes más comunes en relación con
el análisis y la gestión de riesgos.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 La implementación del sistema de reporte de eventos

 La metodología de investigación de eventos y análisis de eventos
 El diseño e implementación de las acciones de mejora
 El seguimiento a la implementación efectiva de las acciones de mejora
 La implementación de una cultura justa de la seguridad del paciente
 Las actividades a desarrollar tendientes a promover, mantener y mejorar
una cultura de seguridad.
El proceso de atención por miembros del equipo misional de salud (enfermeras,

médicos, regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio,
auxiliar de enfermería, odontólogos etc.), Implica definir que en este proceso formativo las
FALLAS LATENTES: son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de
atención en salud por miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo).

FACTORES CONTRIBUTIVOS: son las condiciones que predisponen una acción
insegura (falla activa).
2
MÓDULO 2:
Factores Contributivos Considerados en el Protocolo de Londres son:
A. Paciente: un paciente que contribuyó al error. Ejemplo: paciente angustiado,

complejidad, inconsciente.
B. Tarea y Tecnología: toda la documentación ausente, poco clara, no socializada, que

contribuye al error. La tecnología o insumos ausente, deteriorada, sin mantenimiento,
sin capacitación al personal que la usa, contribuyen al error. Ejemplo: ausencia de
procedimientos documentados sobre actividades a realizar, tecnología con fallas.
C. Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia,

fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de enfermería,
odontólogos etc.) Que contribuyen a la generación del error. Ejemplo: ausencia o
deficiencia de habilidades y competencias, estado de salud (estrés, enfermedad), no
adherencia y aplicación de los procedimientos y protocolos, no cumple con sus
funciones como diligenciamiento adecuado de historia clínica.
D. Equipo de Trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos,

regente de farmacia, fisioterapeuta, bacteriólogos, auxiliares de laboratorio, auxiliar de
enfermería, odontólogos etc.) que contribuyen al error. Ejemplo: comunicación
ausente o deficiente entre el equipo de trabajo (por ejemplo en entrega de turno),
falta de supervisión, disponibilidad de soporte (esto se refiere a interconsulta, entre
otros).
E. Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente

iluminación, hacinamiento, clima laboral (físico), deficiencias en infraestructura.

F. Organización y Gerencia: referente a las decisiones de la gerencia que contribuyen
al error. Ejemplo: políticas, recursos, carga de trabajo.
G. Contexto Institucional: referente a las situaciones externas a la institución que con-

tribuyen a la generación del error. Ejemplo: decisiones de EPS, demora o ausencia
de autorizaciones, leyes o normatividad etc.
¿Por qué es importante trabajar en seguridad del

paciente?
¿Qué avances en seguridad del paciente hemos

tenido en Colombia?
Colombia no ha sido ajena a este esfuerzo. Cómo

muestra de ello, en el 2005 el Sistema Único de
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MÓDULO 2:
Acreditación en salud introdujo, como requisito de entrada a las instituciones que

quisieran acreditarse, la exigencia de tener un sistema de reporte de eventos adversos,
lo cual llevo voluntariamente a estas
instituciones a diseñar, implementar y mejorar
continuamente un programa de seguridad
del paciente.
 Posteriormente el componente de
habilitación de nuestro Sistema
Obligatorio de Garantía de Calidad
definió como requisito mínimo a cumplir
por parte de los prestadores de
servicios de salud la implementación de programas de seguridad del paciente
 Hoy nuestro país cuenta con una Política Nacional de Seguridad del Paciente y
una Guía Técnica de Buenas Prácticas, o más bien, de prácticas seguras, las
cuales se recomiendan porque tienen suficiente evidencia o son recomendaciones
de expertos, acerca de que incrementan la seguridad de la atención y por ende
del paciente.
Continuando con el propósito de mejorar la seguridad del paciente en nuestras

instituciones, pasamos de la recomendación estatal de trabajar en seguridad del
paciente, a la obligatoriedad de tener una estructura exclusivamente dedicada a la
seguridad del paciente, de tener una Política de Seguridad, un Programa de Seguridad
del Paciente y de definir procesos institucionales asistenciales seguros, tal como lo
dicta nuestra reciente Resolución 2003 de 2014.
hoy se acepta que existen algunas prácticas reconocidas universalmente como

seguras y que son producto de buenos programas institucionales de seguridad
implementados en los últimos años.
Entre ellas podemos mencionar
 el uso de listas de chequeo pre-operatorias y pre-anestésicas para prevenir

eventos operatorios y post operatorios,
 El uso de listas de chequeo para prevenir infecciones del torrente sanguíneo
asociadas a catéteres centrales,
 El uso de intervenciones para reducir el uso de sondas urinarias,
 el uso de listas que incluyen la elevación de la cabecera de la cama,
 El cede intermitente de la sedación,
 El enjuague oral del paciente con clorexhidina y la aspiración continua
subglótica del tubo oro traqueal para prevenir la neumonía asociada a
ventilador, La higiene de manos,
4
MÓDULO 2:
Es por esto que a continuación se presenta el paso a paso para la implementación

de un programa de seguridad del paciente que fortalezca la implementación de barreras y
defensas (prácticas seguras) que disminuyan la probabilidad de la presencia del error.
CÓMO SE IMPLEMENTA EL PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Apoyo de la Alta Dirección:
Como resultado de este apoyo, la seguridad es una prioridad gerencial, se convierte en

un pre-requisito en el diseño de los procesos y se materializa en una política de
seguridad del paciente, la gerencia asigna un
presupuesto económico para las actividades de
seguridad, se conforma un equipo líder de seguridad,
se da entrenamiento a los líderes en los aspectos de
seguridad del paciente, se capacita continuamente a
los colaboradores en las prácticas seguras
recomendadas y se implementan las acciones de
mejora.
Análisis y Gestión de Riesgos:
La alta dirección de una institución expresa su

compromiso permanente de trabajo con la seguridad de sus prácticas clínicas a través
de unas actividades de gestión de riesgos. Tendientes a analizar los riesgos inherentes a
la eficiencia de las operaciones en las actividades de sus procesos y de sus puestos de
trabajo para prevenir eventos adversos.

Su ocurrencia: Qué tan frecuentemente se proyecta que ocurra la causa o el
mecanismo de falla específico. Se estima la posibilidad de ocurrencia en una escala de 1
a 10. Su Severidad: Es una evaluación de la seriedad del efecto del modo de falla
potencial en el cliente. Controles actuales del proceso: Se describen los controles que
previenen que en cierto grado ocurra el modo de falla o que detectan el modo de falla
que se presentará. Detección: Evalúan la probabilidad de que los controles de proceso
que se proponen detecten una causa potencial o el modo de falla subsecuente. Se usa
una escala de 1 a 10. Si bien un AMEF debe tener un responsable de la preparación,
debe también basarse en el esfuerzo de un equipo de expertos; en diseño, manufactura,
en materiales, en servicio, en calidad, los proveedores y líderes del área
responsable.
Definición de Privilegios o Credenciales
La definición por parte de la gerencia de la organización de los privilegios de los

profesionales de la salud, en especial de los quirúrgicos, es componente fundamental de
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MÓDULO 2:
la seguridad del paciente. Parte del principio de que los procedimientos deben ser hechos
por aquellos que tienen las competencias, habilidades y experticia para hacerlo bien a la
primera vez, con lo cual se disminuye la probabilidad de que aparezcan eventos adversos.
Adherencia a Guías de Práctica Clínica
Es sabido que la práctica médica excesivamente basada en decisiones individuales y en

la improvisación, reduce la calidad asistencial y es peligrosa para los pacientes. La guía
de práctica clínica es la estandarización en forma
cronológica y sistemática del proceso de atención del
paciente, durante su estadía en la organización.
Tiene el objetivo de proporcionar información para la

toma de decisiones en intervenciones de salud. Su
elaboración reduce la variabilidad de la práctica
médica con lo cual mejora la calidad de la atención
asistencial y se disminuye la probabilidad de aparición
de eventos adversos. La guía considera no solo el
estado del arte científico para el diagnóstico y tratamiento correctos de las patologías,
sino que además incluye las guías de procedimientos de enfermería y de instrumentación
quirúrgica.
Para el diseño y desarrollo de las guías de práctica clínica la organización debe

tener en cuenta las patologías más frecuentes en cada servicio
Las guías de práctica clínica deben estar disponibles en los servicios para fácil consulta
por los profesionales. Por ello, una actividad clínica tan importante como lo es el diseño
de la guía, es la verificación de su adherencia en la implementación. En ese propósito,
debido a que frecuentemente las guías de práctica clínica son documentos voluminosos

que pocos consultan, una estrategia que ha demostrado efectividad es convertirlas en
listas de chequeo.
Educación en Seguridad del Paciente
La educación continua en todos los aspectos relacionados con la seguridad del paciente
es fundamental en la creación de cultura. Entre las actividades educativas que se pueden
realizar diariamente están:
 Las sesiones breves de seguridad. Se presentan cuando el líder del equipo o

cualquier otro integrante aprovecha que el equipo se encuentra reunido, por
Ejemplo, en una entrega de turno, en un comité, en una revista diaria, etc. para
suministrar información relacionada con una práctica segura.
 Folletos. Son documentos ilustrados que se entregan a los colaboradores y a los
servicios con alguna periodicidad, y que tienen como fin recordar el carácter
prioritario que en la institución se le da a la seguridad de los pacientes.
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MÓDULO 2:
Actividades Institucionales del Programa de Seguridad del Paciente
Prevención y Control de Infecciones Asociadas

al Cuidado de la Salud
Es hoy aceptado en la literatura médica mundial

que las infecciones adquiridas en el hospital,
antiguamente denominadas “nosocomiales”, han
sido y son la complicación más común que afecta
a los pacientes hospitalizados; estando en mayor
riesgo aquellos internados en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). En el propósito
de prevención, un factor fundamental es preguntarse si realmente el paciente necesita
el dispositivo (catéter sanguíneo, sonda vesical o tubo oro traqueal).
Con el advenimiento del movimiento global por la seguridad de los pacientes, en la

última década a estas infecciones se les denomina ahora como “asociadas al cuidado
de la salud”, término el cual sugiere de alguna manera, que no son en sí mismas
complicaciones de la enfermedad del paciente, sino inducidas por el cuidado inseguro
que reciben los pacientes.
Gestión Segura del Uso de Medicamentos
Los errores en el uso de medicamentos son uno de los de mayor ocurrencia en la

atención en salud. Ellos pueden suceder en cualquier paso de la cadena logística; bien
sea desde la selección del medicamento hasta su administración al paciente.
Aunque afortunadamente no todos ellos terminan en eventos adversos (solo en 6% al

10% de todos los pacientes hospitalizados), preocupan grandemente al sistema de
atención en salud, pues atenderlos tiene muy alto costo. El uso de medicamentos en los
pacientes conlleva diferentes riesgos entre los cuales se puede presentar su incorrecta
administración, bien sea porque hay error en la dosis o en el medicamento mismo, el
uso de soluciones concentradas directamente en los pacientes, contaminación de
mezclas intravenosas, técnica no aséptica al administrar un medicamento a un
paciente y la ausencia de conciliación medicamentosa.
Conciliación Medicamentosa
Frecuentemente cuando los pacientes son admitidos en un

hospital reciben nuevas medicaciones o les cambian las
que previamente venían recibiendo, de tal manera que se
les instaura un nuevo tratamiento. En este proceso, en
cualquier momento pueden suceder errores, entre los
cuales se incluyen omisiones, errores en la dosificación,
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MÓDULO 2:
duplicaciones, o interacciones medicamentosas entre

los medicamentos previos y los nuevos.
Gestión Segura de la Tecnología Biomédica
En la atención en salud, en todo momento utilizamos

dispositivos médicos y con alguna frecuencia se
presentan incidentes o eventos adversos asociados a
su uso (EAUDM).
El decreto 4725 de 2005 emitido por el Ministerio de Salud y Protección social, definió al
dispositivo médico como “cualquier instrumento, aparato, máquina, software, equipo
biomédico u otro artículo similar o relacionado, que se utiliza para la atención de seres
humanos, sólo o en combinación, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y
programas informáticos que intervengan en su correcta aplicación”.
En Colombia esta labor la realiza el INVIMA “Instituto Nacional de Vigilancia de

Medicamentos y Alimentos”.
Una adecuada gestión tecnológica inicia con la creación del comité de gestión de
tecnología, el cual se encarga de asesorar y recomendar a la gerencia, la mejor, entre
múltiples opciones, de la tecnología que se busca.
Es recomendable que de comité hagan parte activa quien

compra en la institución, el ingeniero biomédico y el
director del programa de seguridad del paciente.
Implementación de las Metas Globales de Seguridad

del Paciente
La institución debe trabajar en el día a día hacia la

obtención de las metas de seguridad; mejorar la
identificación del paciente, mejorar la efectividad de la comunicación entre las personas
que atienden y cuidan a los pacientes, mejorar la seguridad al utilizar medicamentos
de alta alerta o riesgo, asegurar la cirugía correcta, al paciente correcto y en el sitio
(órgano o lado) correcto, reducir el riesgo de infecciones asociadas a la atención y reducir
el riesgo de daños al paciente por caídas. Cada una de ellas es motivo de un paquete
instruccional específico.
La identificación del paciente debe considerar los adultos con y sin documento de
identidad, los recién nacidos y menores de edad sin número de identificación.
Los errores en la comunicación interpersonal y con el paciente son el factor

contribuyente más frecuentemente observado cuando se analizan los eventos
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MÓDULO 2:
adversos sucedidos. Las acciones que la institución debe realizar para disminuir al
mínimo posible y ojalá evitar los eventos adversos asociados al uso de medicamentos,
incluyen estrategias desde la selección, la compra, la recepción, el almacenamiento, la
dispensación, la prescripción y la administración del medicamento, así como la
identificación extra de los medicamentos de alto riesgo.
El aseguramiento de la cirugía correcta, en el paciente correcto y en el sitio

correcto, debe iniciar desde el momento mismo en que se programa el procedimiento y
el médico lo consigna en la historia clínica, siguiendo los lineamientos de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y de la alianza mundial para la seguridad de los pacientes
expuestos en la lista de chequeo de cirugía segura.
 Para prevenir, detectar y controlar adecuadamente las infecciones, la

institución.
 La institución debe implementar en su interior un programa institucional
para prevenir que se presenten caídas de pacientes.
Involucramiento del Paciente y la Familia en su Seguridad
Conscientes de que un paciente más comprometido con su salud es un paciente que

ayuda a prevenir eventos adversos, la organización debe estimularlos, a sus familiares y
sus acompañantes para que comuniquen o pregunten sobre cualquier inquietud o
preocupación que tengan con respecto a la seguridad del cuidado que reciben o que
van a recibir.
Para tal efecto, se pueden desarrollar unos folletos ilustrativos sobre el papel activo que
cada paciente en la consulta externa, en que va a ser hospitalizado, o en la que va a ser
intervenido quirúrgicamente, debe desempeñar

buscando ayudar al personal de salud a que le
entregue un cuidado más seguro.
 De igual manera, para una gran cantidad de

procedimientos quirúrgicos es recomendable
entregar al paciente, por escrito, las recomendaciones
sobre los cuidados que debe tener con las actividades
del quehacer diario: bañarse, caminar, alimentación,
actividad física, actividad sexual, manejo de drenes,
prótesis, cita de control, etc.
 Los pacientes y su familia acompañante son también involucrados en su auto-
cuidado y seguridad al momento de las rondas de seguridad.
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MÓDULO 2:
Mecanismos de Reporte de Eventos Adversos
El reporte institucional de incidentes y eventos adversos es una herramienta fundamental

para el aprendizaje institucional y la prevención futura de nuevos eventos. Saber qué
pasó, permitirá conocer las fallas institucionales y los errores humanos ocurridos para
establecer acciones de mejora.
Sin embargo, a pesar de este claro beneficio,

múltiples publicaciones muestran que
aproximadamente solo se reporta el 6% de los
eventos adversos que en realidad suceden. El miedo
a las represalias de orden laboral o jurídico que
puedan tener, o a quedar en evidencia en público
como aquellos que cometen los errores o simplemente
no querer estar involucrado en tareas administrativas,
figuran entre otras como las probables causas del no
reporte de los profesionales de la salud, en especial
de los médicos.
 Por todo lo anterior, generar una cultura de reporte que favorezca la

disminución de los eventos adversos, es reto importante para los Directores
de Programas de Seguridad del paciente.
Características de un reporte Efectivo de Incidentes, Complicaciones y

Eventos Adversos.
A. Que Promueva el Auto-Reporte Voluntario

La recomendación de auto-reporte voluntario tiene como fundamento la premisa de que
es primariamente quien hace las cosas, quien en algún momento de su labor detecta sus
errores y por lo tanto debe reportar lo sucedido. Aunque parece una acción obvia, no
sucede así en la realidad por razón del miedo al castigo, aún en instituciones con una
conocida cultura de seguridad.
B. Que sea Anónimo

Esperar que solo haya auto-reportes voluntarios priva a
la organización de una oportunidad importante para
aprender y mejorar. Por ello, se debe permitir el reporte
por cualquier otra persona que conozca del incidente o
evento. Pasar a esta modalidad tiene tanto aspectos
positivos como negativos.
10
MÓDULO 2:
 Es positivo porque se incrementan las posibilidades de que la organización se

entere de la realidad de lo que pasa y por ende se puedan establecer las acciones
de mejora.
 pero es también negativo porque el reporte por otros, puede incrementar
conflictos entre los colaboradores con la afectación secundaria del clima laboral.
Entre las estrategias para favorecer el reporte anónimo por cualquier persona
están:
Que sea confidencial

Que se reporten también incidentes.
Que conlleve a análisis
Que los colaboradores le perciban un enfoque educativo, no punitivo
C. Implementación de Equipos de Respuesta Rápida
Un equipo de respuesta rápida NO es un equipo de código azul. Este último es

un sistema de alarma que se activa para el manejo de los pacientes en paro cardio-
respiratorio por parte de un grupo entrenado de profesionales, con funciones asignadas
previamente, con lo cual el procedimiento se efectúa en el menor tiempo y con
coordinación entre todos ellos. La implementación de “EQUIPOS DE RESPUESTA
RÁPIDA (ERR)” las veinticuatro horas del día y los siete días de la semana en la
atención hospitalaria ha demostrado ser una estrategia efectiva para mejorar los
resultados clínicos, disminuir la mortalidad intrahospitalaria y prevenir las muertes
evitables.

 El ERR consiste de un equipo multidisciplinario; un médico, una enfermera y él
terapista respiratorio, los cuales asisten prontamente al llamado para la
evaluación y manejo de pacientes hospitalizados en la Unidad de Hospitalización
General y que presentan signos o síntomas de deterioro clínico.
El Modelo de Aprendizaje Basado en

Problemas
El ABP es un modelo pedagógico centrado en el
aprendizaje significativo, que busca incluir a la
reflexión distintos aportes para que se mire la
realidad desde una dimensión más compleja e
integral.
11
MÓDULO 2:
Pretende llevar los temas de análisis a la formulación de grandes preguntas-problemas

que enriquecen la discusión en función de resolver un problema real o ficticio. El
problema es el punto de partida del estudio, pero no con el objetivo de dar una
respuesta y cerrar la discusión, sino de buscar nuevos problemas para que se eternicen
las preguntas y así se incentive el permanente aprendizaje que promueve un
conocimiento dinámico acorde a la cambiante realidad.
Esta metodología se propone como un espacio que favorece: la reflexión a través del
aprendizaje colaborativo; permite procesos de revisión, actualización y retroalimentación
en los integrantes del proceso educativo.
OBJETIVO GENERAL
Propiciar un espacio de reflexión, actualización y diálogo de saberes en seguridad

del paciente, siguiendo el modelo ABP. Con el fin de que, en el desempeño laboral
cotidiano, los profesionales de la salud cumplan con las disposiciones establecidas en la
Política Nacional de Seguridad del Paciente y la Guía Técnica No. 1 de Buenas
Prácticas para la Seguridad del Paciente y se conviertan en agentes educadores y
promotores de la salud integral.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Implementar el modelo pedagógico ABP, como referente en el desarrollo de

los principales problemas de la seguridad del paciente, para dinamizar la teoría y
hacer las adaptaciones quede mandan los diferentes escenarios donde se
desempeñan los profesionales de la salud.

 Revisar el contexto de seguridad del paciente, teniendo en cuenta las diferentes
estrategias de análisis de la información, entre ellas, la estadística
actualizada, las principales fallas en la atención de salud, la sección de análisis de
causas de fallas en la atención en salud, “Protocolo de Londres”, la sección de
apropiación en la que se presentan análisis de casos clínicos y la sección de
experiencias exitosas.
PASOS DEL MODELO ABP
PASO 1
Tenga como premisa que el modelo inicia por la formulación

de preguntas, por lo tanto se invita a que en el primer ejercicio
el lector realice una lluvia de ideas dando respuesta a las
preguntas que desea resolver.
12
MÓDULO 2:
PASO 2
A partir de las recurrentes necesidades que se identifican en las prácticas de la salud y

los permanentes desafíos que enfrentan los agentes prestadores del servicio, se
plantean las siguientes preguntas problémicas:
 Mirando a la persona en sus diferentes dimensiones y al paciente como

usuario de un servicio social, ¿cómo se entiende que todos los agentes de
salud son, también, educadores, pedagogos y hacedores de la cultura?
 Desde una mirada pedagógica y desde el compromiso con la educación

permanente, ¿cómo promover las buenas prácticas para la seguridad del
paciente y del agente prestador del servicio de salud, desde condiciones
dignas y respetuosas de los derechos humanos?
 Si el fin último del Estado es proteger la vida y la integridad de la

persona, ¿Cuál es la responsabilidad del profesional de la salud en función
de reducir los riesgos en la prestación del servicio social?
PASO 3
En el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales, identificar el
escenario problémico hace relación a la presentación del tema en forma de
pregunta, de situación dilemática, es un problema que necesita solucionarse. Una
pregunta-problema hace las veces de motor de arranque y permite dinamizar los
contenidos a trabajar a través de un problema que se identifica.
Implica observar, leer, analizar, Reflexionar y sintetizar el ambiente del problema y

construir un escenario problémico sobre el cual se pretende actualizar, corregir, o
implementar nuevas prácticas en la atención en salud. Esta etapa implica
acercarse al marco teórico y entender el problema en el contexto.
Ejercicio:
Inicie con la lectura del escenario problémico planteado en cada paquete.

Posteriormente, amplíe sus preguntas con las sugeridas en el documento,
adicionando todas las demás inquietudes que surjan individualmente o en el grupo
de trabajo. Regístrelas en la hoja de trabajo.
Se espera, de los profesionales de la salud y de todas las personas que participan

de esta capacitación y actualización en seguridad del paciente, que evidencien, a
través de acciones concretas, el desarrollo de las siguientes metas de aprendizaje,
tanto pedagógicas como disciplinares:
13
MÓDULO 2:
Competencias Pedagógicas:
 Reconoce la importancia pedagógica de un aprendizaje orientado por una

Pregunta-problema, ABP, como motor que dinamiza el conocimiento y permite al
profesional de la salud estar vigilante ante los desafíos del exigente y cambiante
escenario laboral.
 Comprende cómo funcionan los paquetes instruccionales en el modelo ABP y la

implementación de los mismos desde una perspectiva de la formación autónoma,
permanente, colaborativa y responsable.
 Desarrolla estrategias pedagógicas que le permitan abordar los paquetes

instruccionales de seguridad del paciente y disminuir los riesgos en la prestación
del servicio, promoviendo el bienestar de las personas.
Competencias Específicas
A través del estudio de los diferentes paquetes instruccionales en seguridad del

paciente, se espera alcanzar las siguientes competencias disciplinarias generales:
 Detecta cuáles son los errores, fallas y acciones inseguras en la atención

clínica y conceptualiza sobre los riesgos asociados con la atención en salud como
evento adverso.
 Identifica y analiza los factores contributivos que favorecen la aparición del riesgo,
determina las acciones inseguras y argumenta la relación existente entre
éstos, con la cultura y los procesos organizacionales.

 Identifica y propone nuevas barreras de seguridad y planes de acción para
promover la política de seguridad del paciente.
 Implementa y aplica, en su desempeño, buenas prácticas (políticas administrativas

y asistenciales) que favorezcan la creación de una cultura institucional que vele
por la seguridad del paciente.
 Asume el reto de trabajar y aportar creativamente en equipos interdisciplinarios,

manteniendo relaciones fluidas y constructivas con todas las personas que
integran el grupo.
14
MÓDULO 2:
Morales y Landa (2004) establecen que el desarrollo del proceso de ABP ocurre en
ocho fases:
1. Leer y analizar el escenario del problema
2. Realizar una lluvia de ideas
3. Hacer una lista con aquello que se conoce
4. Hacer una lista con aquello que no se conoce
5. Hacer una lista de aquello que necesita hacerse

para resolver el problema
6. Definir el problema
7. Obtener información
8. Presentar resultados
Se concibe el modelo pedagógico como una

estrategia educativa que parte de un concepto de
persona, de aprendizaje y de una relación dialógica que se da entre sí con los sujetos que
aprenden y a su vez con los objetos de aprendizaje y/o las teorías o dinámicas que son de
interés epistémico; los conceptos, teorías y proposiciones que representan el nuevo
conocimiento.
PASO 4

Para el abordaje de la lectura de los paquetes instruccionales de las buenas prácticas
para la seguridad del paciente, se busca realizar una LLUVIA DE IDEAS sobre los
antecedentes y levantar un inventario de las opciones y posibilidades que se tienen para
hacerle frente a las situaciones dilemáticas o problemáticas planteadas, luego, registre las
respuestas en la hoja de trabajo.
Se motiva al lector a formularse nuevas preguntas como:
 ¿Qué sabemos?
 ¿Qué desconocemos y necesitamos saber?
 ¿Cómo lo estamos haciendo y cómo lo deberíamos hacer?
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MÓDULO 2:
JUSTIFICACIÓN DE LA UTILIZACION DEL MODELO
Con el propósito de convertir en protagonistas a los sujetos del aprendizaje, a los actores
centrales del proceso educativo, el aprendizaje basado en problemas, ABP, parte de
los preconceptos y de las vivencias de las personas.
Lo que busca este modelo es aprender, no desde temas aislados sino a partir de grandes
problemas que están interconectados, para transformar las dificultades en oportunidades,
las preguntas en aprendizajes y el desconocimiento en aperturas a nuevos saberes.
Es un modelo colaborativo porque implica aprender con los otros y desde la experiencia
de los colegas, poder reconocer las ignorancias y valorar las distintas experiencias. Al
final se sistematiza la experiencia para documentarla y presentarla como valor agregado
de la comunidad de aprendizaje.
El modelo pedagógico es una propuesta flexible que se adapta a los intereses educativos,
a las necesidades y los recursos de las
comunidades de aprendizaje.
El desarrollo de las preguntas-problemas en cada

uno de los diferentes asuntos que contempla el
estudio e implementación de buenas prácticas
para la seguridad del paciente en la atención
en salud, implica incorporar, respetar y
visibilizar los aportes del “Protocolo de
Londres” como guía para gestionar el riesgo
de salud, no sólo con el propósito de encontrar el
culpable o el error sino de poder analizar la cadena
de sucesos y factores para detectar el problema y

las alternativas de solución, a partir de las
debilidades que se encuentran en la organización de salud.
Se busca con este análisis que los lectores tomen conciencia de la situación a la que se
enfrentan.
Que formulen hipótesis de por qué puede ocurrir el problema, las posibles causas e ideas
para resolver el problema desde lo que ya se conoce.
SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN
Seguimiento y monitoreo de la apropiación del conocimiento de los paquetes con el

interés de verificar el logro de las competencias, se realizará un ejercicio de aspectos
16
MÓDULO 2:
relevantes que requieren de lectura y análisis del tema, además del planteamiento y la
resolución de las preguntas que deben registrarse en la hoja de trabajo.
1. En el paquete instruccional de seguridad del paciente y atención segura,

responda las siguientes preguntas.
 Construcción de la política de
seguridad
¿Cuál es la política nacional de seguridad
del paciente?
¿Cómo se construye la política
institucional de seguridad del paciente?
 Programa de seguridad del paciente
¿Cómo se realiza el análisis de modo y efecto de falla?

¿Cómo funciona la definición de credenciales en mi institución y qué debe
modificarse?
¿Cuenta mi institución con guías actualizadas y socializadas en todos los niveles
de la organización?
¿Las estrategias de socialización han permitido la adopción de las mismas?
¿Cuáles son los mecanismos de verificación de la adopción de las guías?
¿Han sido estos mecanismos eficaces?
 A la luz de las recomendaciones del paquete Instruccional
¿Qué modificaciones debería hacerse en los mecanismos que facilitan la

adopción?
¿Qué se ha hecho para educar, en la institución, acerca de la seguridad del
paciente?
¿Cuál ha sido el impacto de estas estrategias?
¿Qué otras estrategias deberíamos implementar en nuestra organización para
fortalecer la educación en seguridad que permita la adopción?
 Actividades institucionales del Programa de Seguridad del Paciente
¿Cuáles de las actividades definidas en el paquete hemos implementado en la

institución? (Tome una por una de las actividades sugeridas en el paquete
instruccional de seguridad del paciente)
¿Qué nivel de adopción tienen estas actividades?
¿Cuáles han sido los factores que han afectado su adopción?
¿Qué estrategias podríamos implementar para fortalecer la adopción?
17
MÓDULO 2:
2. En el paquete de monitorio de aspectos claves de la seguridad del paciente,

responda las siguientes preguntas.
¿Cuáles son los programas de monitorio que contribuyen a la vigilancia

epidemiológica de los eventos adversos?
¿Cuáles son las actividades que facilitan la vigilancia de ocurrencia de eventos
adversos?
¿Cuál es el objetivo de las rondas de seguridad?
¿Cuál sería el paso a paso de la implementación de las rondas de seguridad?
¿Cómo se implementa el método de auditoría de paciente trazador?
¿Cuáles son los indicadores que monitorizan las actividades que la institución
realiza para prevenir la ocurrencia de eventos adversos?
3. En los paquetes de cada línea temática clínica, responda las siguientes

preguntas.
¿Las barreras y defensas o prácticas seguras sugeridas en el documento se

encuentran documentadas, socializadas, adoptadas y verificadas en la
organización?
¿Se han presentado estas fallas activas o acciones inseguras en nuestra
organización y han sido reportadas?
¿Conoce el personal de la institución que estas fallas activas deben ser
reportadas?
¿Los factores que contribuyeron en la aparición de la falla activa o acción insegura
son factores comunes en nuestra organización?
¿Se cuenta en mi organización con barreras y defensas o prácticas seguras para
disminuir los factores contributivos?

INDICADORES ACADÉMICOS.
En esta fase del modelo pedagógico, realice un alto en el camino y responda las
siguientes preguntas en su hoja de trabajo para dar respuesta a los indicadores de
conocimiento:
 ¿Qué conocimientos tenía al inicio de la lectura y cuáles conocimientos tengo

ahora?
 ¿Cómo procedía antes frente a un caso de seguridad del paciente y cómo debo
 proceder ahora que tengo los conocimientos?
 ¿Qué información relevante debo recordar y qué información debo aplicar
permanentemente?
 ¿Qué errores he cometido en este proceso de aprendizaje? ¿Cómo los puedo
solucionar?
18
MÓDULO 2:
Teniendo en cuentas que el proceso de aprendizaje por medio de la solución a las

preguntas aquí definidas, genere un debate y reflexión de las respuestas planteadas
anteriormente, con el fin de realizar una retroalimentación grupal.
APROPIACIÓN
Esta sección tiene como principal objetivo llevar al lector a la aplicación de los conceptos
aprendidos durante el desarrollo de los diferentes paquetes instruccionales.
Apropiarnos de un nuevo conocimiento requiere aplicarlo a la vida y a la cotidianidad

del desempeño laboral y la mejor manera de hacer del aprendizaje algo significativo,
Es demostrar cómo se hace o cómo se haría, cómo se transforman las prácticas

cotidianas, cómo se mejora el servicio, de qué forma se humaniza la prestación del
servicio en salud o cómo se disminuyen los riesgos en la atención y la seguridad del
paciente.
 Con el fin de generar una APROPIACIÓN, esta

actividad se realizará inicialmente de manera
individual y posteriormente en grupo de estudio
colaborativo no mayor a 3 integrantes.
 Lea atentamente el caso clínico descrito,

analícelo individualmente, aplicando los conocimientos
aprendidos y de forma grupal permita la participación
activa de cada participante.
 En el análisis se pueden implementar estrategias creativas para presentar y

evidenciar los propósitos, a través de socio-dramas, video clips, presentación en
diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados sobre el nuevo aprendizaje o
cualquier herramienta creativa que permita socializar la comprensión del tema.
Como el propósito es educativo, además de la forma, interesa el contenido y los
aprendizajes que se comparten y evidencian.
Esta estrategia ayuda a los lectores a ser conscientes de aquello que no saben y que
necesitan saber para resolver el problema.
Se pueden formular nuevas preguntas que permitan la lluvia de ideas y el debate para
llegar a la solución.
Ejemplo:
Se sugiere dar respuesta a los siguientes interrogantes al analizar cada uno de los
casos clínicos:
19
MÓDULO 2:
¿Cuáles son los errores, fallas y acciones inseguras en el caso clínico y cuáles
pueden ser los riesgos asociados con la atención en salud que generan un
evento adverso?
¿Cuáles son los factores contributivos que favorecen la aparición del riesgo y cuál
es la relación existente entre éstos con la cultura y los procesos organizacionales?
¿Cuáles pueden ser las nuevas barreras de seguridad y planes de acción para
promover la política de seguridad del paciente en este caso?
¿Cómo implementaría y aplicaría, en su desempeño, buenas prácticas (políticas
administrativas y asistenciales) que favorecieran la creación de una cultura
institucional que vele por la seguridad del paciente?
EXPERIENCIAS EXITOSAS
Aquí el reto consiste en mostrar modelos de

aprendizaje colaborativo, experiencias
ejemplarizantes, modelos de trabajo en
situaciones similares o situaciones contraste,
otras formas de aplicar lo aprendido u otras formas de
experimentar cómo implementar exitosamente el
proceso educativo y los aprendizajes de la reciente
capacitación.
Las experiencias exitosas se comparten para

aprender de la forma como otros ya lo hicieron. De
los errores o aciertos de quienes recorrieron parte del
camino parten las experiencias que se identifiquen al

interior del grupo de trabajo o a través de otras
comunidades de aprendizaje.
La inquietud es: Si existiera, ¿cómo se resolvería el problema en la institución del

ejemplo?. Al conservar las preguntas y resolverlas en otro contexto, con el caso que
nos presentan en la experiencia exitosa, se puede hacer un ejercicio de comparación
de circunstancias, de modos, de oportunidades, de fortalezas y de debilidades para
enriquecer el análisis del contexto propio.
¿Cómo la solucionan los otros, con qué recursos, con qué personal, en qué
ambiente y en qué condiciones?
¿Qué podemos aprender de la comparación de la experiencia exitosa? ¿Cómo

solucionar el problema con lo que somos y tenemos?
20
MÓDULO 2:
 La invitación es a que en la Institución a la que pertenece el lector, este modelo

pueda ser adoptado por la organización, complementado con socio-dramas, video
clips, presentación en diapositivas, carteleras, protocolos ilustrados, entre otros,
sobre el nuevo aprendizaje o cualquier herramienta creativa que permita socializar
la comprensión del tema.
EVIDENCIAR LOS RESULTADOS
La invitación es a compartir, desde el ámbito social y de atención en salud, los

aprendizajes que se encuentren a nivel local, nacional o mundial.
Evidenciando cómo lo hacen en otras partes, cómo lograron llegar a ese proceso y cómo
se mejora la atención y la prestación del servicio en salud; cómo corrigieron los posibles
errores, cómo implementaron las estrategias de aprendizaje y los resultados de la
experiencia educativa en la atención en salud.
A partir de estos ejemplos, mostrar el antes y el después de la capacitación en la

comunidad concreta donde se lleva a cabo este proceso educativo, las correcciones que
se implementaron, las nuevas acciones que se hacen a partir de los aprendizajes.
Las consecuencias de los presentes cambios y lo que aún faltaría para seguir
disminuyendo los riesgos en la atención en salud y mejorar la seguridad del paciente, del
profesional de la salud, de toda la comunidad prestadora del servicio y la comunidad
beneficiaria.
Adicionalmente en el modelo de aprendizaje basado en problemas, ABP, se ha realizado

la EVIDENCIA DE LOS RESULTADOS por medio de:

 Análisis causal
 Análisis de casos
 Análisis de experiencias exitosas
AUTOEVALUACIÓN
En esta parte del proceso formativo, siguiendo

el modelo a esta etapa le corresponde
preguntarse
 ¿Cuál es el aprendizaje significativo

alcanzado?
21
MÓDULO 2:
 ¿Qué recursos y cuánto tiempo invirtió en este nuevo aprendizaje?

 ¿Es suficiente el conocimiento adquirido o requiere retroalimentación?
 ¿Soy mejor profesional ahora que implemente lo aprendido en esta capacitación?
Se sugiere revisar las competencias disciplinares planteadas y diligenciar la siguiente

tabla, respondiendo en cada columna:
METAS DE INDIVIDUALES NIVEL DE

APRENDIZAJE CUMPLIMIENTO
GRUPALES
COEVALUACIÓN
Es un proceso donde se reconoce,

también, el aprendizaje de los otros y se
valora el esfuerzo que cada persona hace
por resolver las preguntas-problemas.
 Es un ejercicio colaborativo donde

ayudamos a evidenciar los alcances
de la revisión y actualización en cada
persona; es una oportunidad para

invitar al otro a continuar aprendiendo
y capacitándose en pro del trabajo de
equipo.
 Es la oportunidad de reconocer que hacemos parte importante de una

comunidad de aprendizaje y como tal todos aprendemos de todos, que con la
ayuda de todos enfrentamos y resolvemos mejor los grandes dilemas-problemas.
Al final de este recorrido se evidencia que para alcanzar un impacto en la seguridad del
paciente, los profesionales de la salud necesitan capacitarse y actualizarse de manera
permanente, porque los retos son siempre nuevos y demandan creatividad y recursividad
para solucionarlos.
Con la metodología problemática, el aprendizaje se puede hacer más relevante y

significativo porque al partir de necesidades reales, evidenciadas en los
contextos laborales.
22
MÓDULO 2:
 Se pueden emprender acciones de mejora y se aprende a buscar en la

dificultad, una oportunidad nueva para aprender.
 La invitación es a perderle el miedo a la pregunta, a preguntarnos, a

interrogar la realidad y los contextos, porque la pregunta es el motor del
conocimiento,
 Es el cuestionamiento el que permite iniciar un nuevo proceso de

aprendizaje; mientras encontremos preguntas, dilemas, trilemas, y cuestiones por
solucionar, estamos vivos para el conocimiento, para resolver los problemas
vitales, los problemas laborales, los problemas que sólo la capacidad humana
puede afrontar.
 Las respuestas generan conformismo y el conformismo oxida el

pensamiento; la pregunta genera incomodidad e invita al pensar de manera
permanente.
 Preguntarnos es de humanos y pensar nuevas preguntas ayuda a

enriquecer la experiencia vital de los animales pensantes: los humanos.
CONCLUSIONES
Al describir sus propias conclusiones de manera concreta, que llevan a la claridad

del actuar en la práctica y a responder los siguientes planteamientos.
 ¿Qué conocimientos tenía al inicio de la lectura y cuáles conocimientos tengo

 Ahora?

 ¿Cómo procedía antes frente a un caso de seguridad del paciente y como debo
proceder ahora que tengo los conocimientos?
 ¿Qué información relevante debo recordar y qué información debo aplicar
permanentemente?
 ¿Qué errores he cometido en este proceso de aprendizaje?
 ¿Cómo los puedo solucionar?
Finalmente recuerde diligenciar la tabla de nivel de cumplimiento de sus metas de

aprendizaje y lo que debe ejecutar para profundizar en el tema y lograr un 100% en
su meta.
23
MÓDULO 2:
BIBLIOGRAFíA
Ministerio de Salud y Protección social, Republica de Colombia: www.minsalud.gov.co
Observatorio de Calidad en la Atención en Salud:

http://calidadensalud.minsalud.gov.co/
Análisis Causal de Eventos Adversos

https://www.youtube.com/watch?v=IW8jRssQTzw
Lineamientos para la implementación de la política de Seguridad del Paciente en la

República de Colombia., Tomado con modificaciones por UT Praxxis UNAD de System
Analysis of clinical incidents: the London protocol. Autores: Sally Taylor-Adams y
Charles Vincent (Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK).
Mejía, Marco Raúl, Educación (es) en la (s) globalización (es) I. Entre el pensamiento
único y la nueva crítica. Ediciones desde abajo, Bogotá, D.C. 2006
http://virtual.funlam.edu.co/repositorio/sites/default/files/EducacionenlasGloba
lizaciones.pdf

Actualizado por: Revisado por: Aprobado por:
Comité de Diseño Curricular Consejo Académico Rectoría
Fecha: 13/12/2016 Fecha: 13/12/2016 Fecha: 13/12/2016
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C. Individuo: el equipo de salud (enfermeras, médicos, regente de farmacia,

D. Equipo de Trabajo: todas las conductas de equipo de salud (enfermeras, médicos,

E. Ambiente: referente al ambiente físico que contribuye al error. Ejemplo: deficiente

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G. Contexto Institucional: referente a las situaciones externas a la institución que con-

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¿Qué avances en seguridad del paciente hemos

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