Cap 18
Cap 18
Cap 18
C a p í t u l o 18
349
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
ESTUDIO CLÍNICO DEL EPISODIO DEPRESIVO Al empeorar de forma gradual el cuadro, el pa-
ciente percibe un estado de ánimo progresivamente
En este apartado es descrito el episodio depresivo más bajo, estableciéndose en franca tristeza, descri-
(Tabla I) como lo será más adelante el maníaco, pro- ta con frecuencia como un sentimiento muy distinto
gresivamente, tal como suelen ir apareciendo los sín- al de la que es reactiva a una circunstancia vital, co-
tomas evitando la exposición académica que poste- mo un fallecimiento o una separación afectiva. Este
riormente puede entrañar dificultades cuando es sentimiento se va haciendo cada vez más profundo,
trasladado a la realidad asistencial del día a día. Es y si al principio provoca con frecuencia el llanto, lle-
opinión de los autores que el lector en formación po- gado a un cierto punto de gravedad, esta expresión
drá identificar con mayor facilidad el paciente depri- afectiva desaparece diciendo el paciente que “quisie-
mido si este es descrito tal y como evoluciona de for- ra, pero no puede ya llorar”.
ma “natural”, ya que las posibilidades de que efectúe Se va haciendo más notable la dificultad en desa-
una consulta se puede producir en cualquier momen- rrollar tareas y el deterioro del rendimiento puede
to de la misma. ser importante.
El inicio de las enfermedades depresivas puede pro- Paralelamente el paciente se siente progresiva-
ducirse a cualquier edad, siendo más frecuente a partir mente menos interesado en sus actividades habitua-
de los 30 años, con incrementos de incidencia en el les, tanto laborales como lúdicas o sexuales. Suele
inicio de la involución. A excepción de los pacientes quejarse del enorme esfuerzo que representa dedicar-
que alternan su sintomatología depresiva con episo- se a actividades que antes le interesaban mucho. Ca-
dios de euforia, el comienzo suele ser insidioso y difícil da vez sale menos de casa, y finalmente siente una
de identificar por el paciente. Este, suele encontrarse imposibilidad, a veces absoluta, para sentir placer de
más cansado físicamente de lo habitual, con frecuen- cualquier tipo. Así mismo, el sentimiento gratificante
cia requiere un esfuerzo mayor para realizar las tareas de sentir afecto por su familia llega a desaparecer. El
desempeñadas habitualmente y su interés por ellas paciente dice encontrarse como “si no tuviera senti-
decrece. Se queja con mayor frecuencia de molestias mientos” (anestesia afectiva), ello es con cierta fre-
orgánicas, como cefaleas, digestiones pesadas o es- cuencia un motivo más para sentirse culpable.
treñimiento, sufre dificultades para dormir sintiéndose Estas ideas de culpa puede relacionarlas con mo-
poco “reparado” por el sueño. Este insomnio es con tivos banales como “haber reñido a su hijo”, o “dar
frecuencia de mantenimiento. Al agravarse el cuadro, una mala impresión en la empresa”. Su naturaleza
es descrito por el paciente como un despertar brusco puede llegar a ser delirante, por ejemplo, si el senti-
con la percepción inmediata de angustia intensa de lo- miento de culpa por pegar a su hijo tiempo atrás,
calización, en ocasiones, epigástrica. implica para el paciente, un castigo divino en forma
350
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
de su malestar actual, sintiéndose indigno y despre- En cuadros depresivos graves, casi siempre de ti-
ciable. Este autodesprecio, con frecuencia e inde- po melancólico (endógeno), se presentan ideas de
pendiente de las ideas de culpa, engloba todas las fa- negación. La gravedad de las mismas puede abarcar
cetas relacionales; el paciente puede sentirse más desde la simple impresión de que el paciente a cam-
feo físicamente, inútil en sus tareas, antipático y de- biado irreversiblemente, que es “distinto”, “mi cuer-
sagradable e inferior para los demás. po y cerebro han cambiado y nunca saldrán del esta-
La tolerancia a las molestias físicas disminuye do en que se encuentran”, pasando por la negación
mucho, así, molestias banales son expresadas por el de órganos, “no tengo corazón” o “mis intestinos es-
paciente como insoportables. Además, su sistema tán putrefactos”, hasta la idea completa de negación
neurovegetativo con frecuencia se altera, enlente- y convencimiento de que ya está muerto. Este tipo
ciéndose el ritmo intestinal y produciéndose, a veces, de ideas llevadas a su máxima expresión, constituyen
crisis vegetativas que pueden confundirse con crisis el síndrome de Cotard.
de angustia (ataques de pánico). Esto se traduce en Completan la ideación depresiva, los sentimientos
frecuentes quejas físicas, más acusadas en pacientes de pobreza y ruina. Pacientes que son ingresados
de mayor edad, etiquetadas, en ocasiones, de sínto- por causa de la intensidad del cuadro o por otros
mas hipocondríacos. En mi opinión de forma erró- motivos, expresan: “donde voy a ir así,... no tengo
nea, ya que las quejas físicas responden a una dismi- nada de ropa, lo he perdido todo,... no podré pagar
nución de la tolerancia al dolor y etiquetarlas así, el hospital,... nos hemos quedado sin nada”, etc.
desvirtúa el término de hipocondría. Otras veces, es- Con frecuencia muestran preocupaciones excesi-
tas quejas son de tanta entidad, que el paciente las vas en relación a hacer frente a pagos de facturas o
explícita durante la entrevista en primer plano y de préstamos, y no es raro que los distintos temas que
forma invasiva en la relación terapéutica. En estos hemos comentado, sean relacionados estrechamente
casos se habla de “depresión enmascarada” (térmi- por el enfermo. Por ejemplo, puede sentirse culpa-
no acuñado por J.J. López-lbor Aliño), ya que los ble por un pequeño y banal error cometido al firmar
síntomas somáticos “enmascaran” a los más caracte- un documento bancario, lo cual le lleva al convenci-
rísticamente depresivos. miento que por su culpa, le bloquearan las cuentas, y
La anorexia es característica en los episodios de- toda su familia sufrirá las consecuencias de su erró-
presivos, acompañada o no de pérdida de peso. El nea acción, sus hijos no podrán ir a la escuela, y no
paciente comenta que no le encuentra “ningún gusto podrán ser atendidas las necesidades mínimas de la
a la comida”, “que come a la fuerza, o que no lo ha- familia. Ello va acompañado de premoniciones de
ría en ausencia de que se lo sugirieran”. Sin embar- destrucción personal, ideas de negación que comple-
go, en algunos subtipos clínicos de depresión, puede tan junto al deseo de morir y terminar el perjuicio
evidenciarse una bulimia marcada, básicamente por que causa a otros, la ideación depresiva.
hidratos de carbono. Son ingestas de alimento com- Sin embargo, la mayor parte de casos, no presen-
pulsivas y en cantidades exageradas cada vez, pero tan un pensamiento tan grave y completo, si no par-
no de forma continuada durante todo el día. Aunque te de él, las ideas de culpa moderadas y el deseo más
será comentada posteriormente en la clasificación de o menos explícito de la muerte son las evidenciadas
las enfermedades depresivas, vale la pena mencionar con mayor frecuencia en este tipo de pacientes.
que este tipo de depresiones es más frecuente en La actividad física puede oscilar entre los dos po-
personas jóvenes, se acompaña de somnolencia los extremos. Desde la agitación marcada, con
diurna y parecen tener un ritmo marcadamente esta- muestras aparatosas de petición de perdón por las
cional. malas acciones cometidas pasando por una simple
Con la progresiva ausencia de capacidad para inquietud, hasta la inhibición más grave. Muchos pa-
sentir placer y experimentar sentimientos de afecto, cientes expresan el deseo de pasar en la cama la ma-
la sensación de que “la vida no vale la pena”, o “que yor parte del tiempo. Con asiduidad, expresan dese-
para vivir así....”, van haciéndose más patentes las os de aislamiento y cualquier actividad física que
ideas de muerte. Posteriormente, con frecuencia se tengan que realizar “se les hace una montaña”. Es
angustia o se sorprende pensando en alguna forma usual que el paciente fantasee acerca de situaciones
de quitarse la vida. En ocasiones los sentimientos de de aislamiento completo. Esta inhibición tiene su
culpa intensos y persistentes juegan un papel impor- máxima expresión en el estupor melancólico, au-
tante en los deseos de muerte. tentico “coma” depresivo, durante el cual, el pacien-
Es dramático, el desbordamiento afectivo que su- te puede llegar a requerir ser sondado para su ali-
fre el paciente, en ocasiones, cuando el clínico sugie- mentación y control de micción. Estas situaciones
re la posibilidad de que tenga pensamientos de esta implican intervenciones terapéuticas enérgicas.
naturaleza. A veces la ideación suicida es intensa, y Algunos grupos de síntomas depresivos son carac-
no es raro que pacientes con depresiones recurren- terísticos de determinados subtipos de depresión,
tes, muestren intentos de suicidio en su historial clíni- aunque serán comentados de forma más organizada
co. De hecho, es la situación depresiva, la primera en la clasificación de las enfermedades depresivas,
causa de autolisis. los describiremos a continuación.
351
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
En ocasiones el paciente sufre un cambio en la in- en cuanto a los términos que usa. El concepto de
tensidad de los síntomas a lo largo del día, mejoran- tristeza, emoción absolutamente normal y reactiva a
do a medida que avanza este, son los denominados acontecimientos externos, poco tiene que ver con la
cambios diurnos característicos de la depresión de “angustia” o el “sufrimiento” que presenta un enfer-
tipo melancólico. Estos casos, suelen ir acompaña- mo depresivo. La diferencia cualitativa es práctica-
dos de despertar precoz (despertar brusco dos o tres mente constante y no solo limitada al subtipo melan-
horas antes de lo habitual) acompañado de un inten- cólico. Lo mismo podríamos comentar acerca de la
so malestar. ansiedad y la inhibición con la constante de las dife-
Con menor frecuencia un paciente deprimido rencias cualitativas.
puede presentar ideas delirantes, a veces congruen- En la Tabla II se intenta una aproximación al mo-
tes con el estado de animo es decir, conteniendo una delo médico de enfermedad en opinión de los auto-
temática de ruina, culpa o negación; o bien, sin rela- res más cercana a la realidad y al concepto de la de-
ción con el humor depresivo, por ejemplo de tipo presión como tal. Como se comenta en el apartado
autorreferencial (perjuicio). Más raramente, pueden sobre etiopatogenia es postulada desde hace más de
presentarse alucinaciones en este último tipo de cua- dos décadas una hipofunción serotoninérgica (5HT)
dro depresivo. en la depresión como alteración de vulnerabilidad o
En pacientes deprimidos jóvenes que inician su de rasgo y una probable hipofunción nor-adrenérgi-
enfermedad en la adolescencia se presentan rasgos ca como cambio de estado. Tres de los síntomas nu-
atípicos. Muestran más abulia y pérdida de interés cleares de la depresión que son descritos están clara-
que tristeza, bulimia con aumento de peso, somno- mente relacionados con la comentada disminución
lencia durante el día sin insomnio aparente y suelen de actividad 5HT en el sistema nervioso central
presentar un ritmo estacional con tendencia a empe- (SNC): disminución de la resistencia al estrés am-
orar en invierno. biental, disminución de la resistencia al dolor y alte-
En la mayoría de los tratados clásicos se exponen raciones en los ritmos circadianos. La dificultad o
los llamados síntomas nucleares de la depresión si- imposibilidad para experimentar sensaciones pla-
guiendo conceptos psicologicistas y fenomenológi- centeras es mucho más complejo de relacionar neu-
cos. Este concepto suele referirse a la hipotimia, in- roquímicamente de forma simplista, en parte debido
hibición y ansiedad. Sin embargo esta concepción a la imposibilidad de usar modelos animales. Por su-
dista mucho de seguir el modelo médico y es confusa puesto la correlación con algunos de los síntomas
Tabla II
Cambios químicos en la depresión. Posibles consecuencias y correlaciones
con la sintomatología convencionalmente descrita
Hipofunción 5HT Baja resistencia al dolor Molestias físicas habituales se “sufren” amplifica- Somatizaciones, hipocondría
das e insoportables: cefaleas, lumbalgias disten-
sión abdominal
Baja resistencia al estrés Todo se ve difícil y complejo, incapaz de tomar Disminución en el rendimiento,
decisiones, “todo se hace una montaña” pesimismo ante el futuro
Angustia intensa no modificable, interferencia con
el rendimiento general
Desesperanza ante situaciones convencionales
Alteración en los ritmos Acortamiento latencia REM, aumento densidad Insomnio, despertar precoz,
circadianos (sueño y su REM, disminución sueño lento (profundo): baja sensación de no “haber des-
estructura, cortisol y eficiencia del sueño cansado”, encontrarse peor por
temperatura) Alteración ciclo cortisol la mañana (cambios diurnos)
Hipofunción Dificultad para experi- Falta de refuerzo positivo con pérdida progresiva Pérdida de intereses
catecolaminérgica mentar sensaciones de intereses familiares, laborales, lúdicos y Desinterés en seguir vivo, idea
agradables sexuales de muerte
Progresivo desinterés en la vida Devaluación de la autoestima,
Anorexia ideas de culpa
Devaluación de la autoimagen,
ideas de ruina
Poca activación general Sensación de poca vitalidad general Inhibición, fatigabilidad, cansan-
del SNC cio, pesadez de extremidades
352
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
ideativos es todavía más tentativo y complejo. Esta la lavadora o use el aspirador a las cuatro de la ma-
tabla constituye un intento de relacionar lo más ade- drugada sin ninguna conciencia de hacer algo inade-
cuadamente posible los denominados síntomas nu- cuado. En efecto la sensación de vitalidad, fuerza fí-
cleares o principales, su posible base neuroquímica y sica y actividad es total. Existe un aumento general
los términos utilizados habitualmente en las guías de de la actividad física y al principio la sensación de
criterios diagnósticos para denominar los síntomas felicidad puede ser desmesurada. A medida que se
depresivos. incrementa la gravedad del episodio, el choque cons-
tante con la realidad es inevitable: molesta a los de-
más, las personas que se relacionan con el paciente
CLÍNICA DEL EPISODIO MANÍACO no pueden seguir su ritmo etc. van apareciendo epi-
sodios de frustración, irritabilidad y disforia que pue-
La presentación de una fase maníaca (Tabla III) es de llegar a una agresividad franca tanto dirigida hacia
descrita habitualmente como la imagen especular de los demás como hacia él mismo.
la depresión. El paciente tiene un aspecto hablador, El curso del pensamiento y el lenguaje están
con una actividad física exagerada, bromista y lúdico. acelerados. Habla en voz alta efectuando asociacio-
Parece prestar atención a cualquier estímulo circun- nes cacofónicas y “divertidas”, imita el tono y carac-
dante y atender en apariencia a todo. Tolera mal la terísticas del lenguaje de otras personas, hace rimas,
frustración y llevarle la contraria, incluso en un tema dice irrelevancias y neologismos, el curso del pensa-
banal puede implicar un estado de agitación o de miento además de acelerado se vuelve lábil. Esta ten-
pérdida de control. El máximo grado de agitación y dencia a la asociación y la debilidad del vínculo entre
agresividad en un paciente de este tipo era conocido frases puede implicar una aparente pérdida de rela-
clásicamente como furor maníaco. ción temática entre frases denominándose fuga de
El inicio de un episodio maníaco suele ser de evo- ideas. En esta situación experimenta la sensación de
lución rápida. En 24-72 horas el estado clínico del que le “vuelan” y se le “escapan” literalmente las co-
paciente puede cambiar de forma radical. Puede em- sas que tenía intención de decir. El paciente habla
pezar con una disminución de la necesidad de dor- deprisa y apenas deja espacio para que contesten los
mir que nunca debe confundirse con el insomnio que demás, no los deja hablar o aprovecha la más míni-
puede presentarse en una fase depresiva. El paciente ma pausa para interrumpir y reiniciar su discurso.
se despierta espontáneamente de madrugada sin- Con frecuencia se dice que habla a presión.
tiéndose descansado y pletórico de energía. Es fre- Los sentimientos que predominan son de sobreva-
cuente que una enferma maníaca ama de casa utilice loración de sus posibilidades e incremento de la
autoestima. El contenido del pensamiento va desde
un optimismo exagerado a contenidos delirantes
Tabla III habitualmente congruentes con el estado de ánimo.
Con frecuencia la temática de estas ideas está rela-
Clasificación de la sintomatología cionada con inventos y soluciones magistrales de
maníaca según el tipo de temática problemas complejos. Un paciente, por ejemplo, re-
clamaba el premio Nobel de economía por solucio-
Tipo de síntoma Síntoma nar el tema de la crisis económica mundial aumen-
tando la impresión de billetes de curso legal. Aunque
Curso del pensamiento Taquipsiquia
y lenguaje Fuga de ideas con menor frecuencia, pueden presentar ideas deli-
Asociaciones, imitaciones, neolo- rantes no congruentes con la euforia que suele domi-
gismos nar el cuadro clínico, con temáticas autorreferencia-
Taquilalia, lenguaje a “presión” les o místicas. Si esto ocurre en el primer episodio
Comportamentales Gastos exagerados, compra de pueden ser diagnosticados erróneamente de esquizo-
cosas inútiles frenia.
Procacidad sexual La conducta del paciente se va volviendo más im-
Conducta socialmente inadecuada prudente y no es raro que efectúe conductas social-
Ideativos Grandeza mente inapropiadas de las que después se arrepien-
Sobrevaloración autoimagen te amargamente. Desde una exagerada procacidad
“Inventos geniales” sexual en los comentarios y proposiciones, hasta ide-
Emocionales, cognitivos Euforia, felicidad as descabelladas de negocios en las que puede impli-
Pseudo incremento del rendi- car a otras personas sobre todo al inicio del episodio.
miento general Es frecuente que gaste exageradamente “vaciando”
Físicos Disminución en la necesidad de literalmente las tarjetas de crédito. Una vez remitido
dormir el episodio este aspecto suele ser de los que acarrea
Aumento de la actividad física más problemas al paciente y su familia así como
Febrícula constituir la temática propia de ideas de culpa si el
paciente efectúa episodios depresivos. Algunos pa-
353
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
354
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
identificar aquellos episodios depresivos que indepen- constante y no reúne los de episodio afectivo mayor.
dientemente de su gravedad y características siguen Cuando no existen antecedentes o constancia en
marcadamente este tipo de evolución. Ello incluye la historia clínica del paciente de episodios manía-
que las recaídas se produzcan mayoritariamente (al cos, se efectúa el diagnóstico de trastorno depresivo
menos en proporción de 3 a 1), en un determinado mayor, especificando si es un episodio único, o por
período de 60 días al año y al menos durante tres el contrario, la evolución es recurrente, reservándo-
años. se el término de distimia, para aquellos cuadros me-
Finalmente, también se incluye la posibilidad de nores identificables con la terminología clásica de
diagnosticar las características atípicas comentadas “depresión neurótica” y “depresión reactiva”. Sin
en el apartado clínico anterior, la existencia de sínto- embargo a pesar de que las distimias son de hecho
mas catatónicos referidos a la tendencia estuporosa cuadros clínicos depresivos oligosintomáticos, pre-
y el inicio en el post-parto. sentan complicaciones y riesgos parecidos a la de-
Hasta aquí hemos comentado el diagnóstico del presión mayor requiriendo tratamiento a dosis y por
episodio depresivo. En cuanto al de trastorno (Tabla tiempo incluso superior. También se especifican
V), es decir, el nivel más cercano al nosológico, de- detalladamente los criterios diagnósticos para los ci-
pende si existen antecedentes de algún episodio ma- tados tipos de evolución y para los trastornos “me-
níaco con lo cual se efectúa el diagnóstico de trastor- nores” ciclotímico y distímico. Para una mayor infor-
no bipolar. Este a su vez se subdivide según el tipo mación al respecto, es recomendable consultar el
del último episodio presentado: episodio más re- manual del DSM-IV, de fácil manejo (criterios de dis-
ciente depresivo, hipomaníaco, maníaco y mixto. timia Tabla VI). En la Tabla VII son mostrados los
Finalmente se denomina ciclotímico, cuando los cri- principales diagnósticos diferenciales con enferme-
terios diagnósticos se cumplen de forma menos dades no psiquiátricas.
En cuanto al CIE-10 se encuentra más cercano a
una clasificación comentada de las enfermedades
mentales que a un sistema de diagnóstico criteriológi-
Tabla V co operativo como el DSM desde su 3ª edición. Di-
Trastornos del estado de ánimo cha clasificación puede observarse en la Tabla VIII.
Como es lógico las diferencias no son muy importan-
tes a excepción de la clasificación de los trastornos
TRASTORNOS DEPRESIVOS depresivos. En efecto, en esta clasificación prima por
Episodio depresivo mayor. Episodio único. Recurrente. completo el criterio de gravedad sobre el cualitativo
Trastorno distímico. Trastorno depresivo no identificado que casi brilla por su ausencia. En opinión de los au-
(NE). Ejemplos: trastorno depresivo menor, trastorno de- tores adolece además de un problema que cualquier
presivo breve recurrente, depresión postpsicótica de la clínico con amplia experiencia y concienzudo en su
esquizofrenia trabajo observara. El concepto de “síntoma somáti-
co” en esta clasificación está claramente investido de
TRASTORNOS BIPOLARES
carácter “neurótico” lo cual nos lleva a conceptos
TRASTORNO BIPOLAR I “psicologicistas” del pasado. Según puede observarse
Episodio maníaco único. Episodio hipomaníaco más re- en la Tabla VlII, las depresiones leves pueden presen-
ciente. Episodio maníaco más reciente. Episodio mixto tar o no, síntomas somáticos y las graves síntomas
más reciente. Episodio depresivo más reciente. Episodio
psicóticos. Los pacientes afectos de depresión con
sin especificar más reciente
características melancólicas y de cierta gravedad son
TRASTORNO BIPOLAR II aquellos que con mayor frecuencia presentan sínto-
Episodios depresivos mayores recurrentes con hipoma- mas somáticos reflejo de una baja resistencia al dolor
nía (ver apartado anterior) y molestias físicas que una per-
TRASTORNO CICLOTÍMICO sona sin depresión apenas percibe. Por ejemplo la
distensión abdominal después de comer, algias lum-
TRASTORNO BIPOLAR NO ESPECIFICADO (NE) bares mínimas después de estar en una determinada
Ejemplos: Hipomanía recurrente sin depresión. Episodio posición un cierto tiempo, etc. son quejas habituales
maníaco superimpuesto a un trastorno delirante en los pacientes melancólicos graves reflejo de una
peor tolerancia a las molestias “normales” aunque
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO CAUSADO quizás pasen desapercibidas a una observación super-
POR UNA ENFERMEDAD MÉDICA ficial. Este tipo de molestias se parecen poco en
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO INDUCIDO características y localización a las que tipifican al pa-
POR SUSTANCIAS ciente tradicionalmente “somatizador” que caracteri-
za parcialmente al etiquetado de “neurótico”.
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO En cuanto a los trastornos bipolares, efectuando
NO ESPECIFICADO (NE) la misma salvedad sobre los síntomas somáticos, la
taxonomía es similar a la del DSM-IV (Tabla VIII).
355
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
356
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
Tabla VII
Enfermedades y situaciones médicas que pueden presentar sintomatología depresiva.
Diagnóstico diferencial
lares, y en estos últimos, no hay diferencias de pre- absoluto fiables a pesar de la gran muestra utilizada:
sentación según el sexo. es estrictamente retrospectivo y efectuado en una so-
La clase social, raza o religión, no afecta los datos la población nada heterogénea (hospitales de Vetera-
epidemiológicos de este grupo de trastornos. nos). Podemos situar pues, con cierta seguridad el
La edad de comienzo en los trastornos bipolares, riesgo de padecer un segundo episodio y sucesivos
es, entre la adolescencia y los 30 años, con un máxi- entre un 75 y un 80% de posibilidades, al menos en
mo en los veinte. La depresión mayor (no bipolar), los 10 años consecutivos al inicio de la enfermedad.
es en cambio, de inicio más tardío, entre los 20 y los Es posible que estas cifras sean mayores, tal como es
50 años. comentado en el siguiente apartado; con el aumento
La máxima dificultad en obtener información acer- de la expectativa de vida en la población general es
ca del riesgo de sufrir más episodios afectivos des- posible que asistamos a un nuevo intervalo de edad
pués del primero es el alto riesgo de perder la infor- con mayor riesgo de iniciar o presentar recurrencia
mación lo cual aumenta el volumen del apartado de en los trastorno afectivos en general.
episodios únicos. No es de extrañar que debamos En cuanto al trastorno bipolar la prevalencia de
considerar este dato como el menos fiable del aparta- presentación a lo largo de la vida es entre el 0,4 y
do epidemiológico. Un estudio alemán realizado en 1,6% (datos incluidos de varios estudios en el DSM-
Munich (Wittchen y Von Zerssen, 1987) encontró un IV), aunque la mayoría de los autores creen que su-
28% de cursos con un solo episodio depresivo a pe- bestiman el riesgo real por lo que es probable que se-
sar de un seguimiento de 7 años. Posteriormente en an más altos sobre todo si se considera la posibilidad
Italia Cassano (1989), encontraron una cifra pareci- de hipomanía. El riesgo de recurrencia es mucho
da: sólo un 23% de pacientes sufría un solo episodio. más alto que en la depresión, más del 90% de los
Estos datos son corroborados por el estudio de Zurich pacientes siguen presentando más episodios y entre
con diez años de seguimiento (Angst, 1991) con un un 50 y un 60% lo hacen inmediatamente antes o
25% de casos monofásicos a los diez años. después de un episodio depresivo mayor. Estos datos
Otros estudios tasan el riesgo de recurrencia por deben recordarse siempre al tomar decisiones tera-
debajo de estas cifras situándolo en un 45% de se- péuticas sobre un paciente bipolar y no debe resultar
gundos episodios y únicamente un 33% de un terce- extraño que sea recomendado desde un principio un
ro (Lewinsohn y cols., 1989), datos que no son en tratamiento precoz, enérgico y continuado.
357
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Tabla VIII
Clasificación de los trastornos afectivos según la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE-10)
Trastorno Subtipo
Los datos sobre prevalencia o recurrencia de los sis sobre la deficiencia catecolaminérgica (Schildkraut
episodios maníacos podría aumentar en los próxi- J.J., 1965, Bunney y Davis, 1965) e indolaminérgi-
mos años con el progresivo incremento de la expec- ca (Coppen A., 1967). Los trabajos posteriores de
tativa de vida. En efecto, algunos autores han alerta- investigación sólo pudieron demostrar parcialmente
do sobre la presentación de primeros episodios esta hipótesis (Heninger y cols., 1990), quedando en
maníacos en edades avanzadas. evidencia que no es posible una hipótesis simplista
sobre la etiología de los trastornos afectivos.
La observación de que los fármacos antidepresivos
HIPÓTESIS BIOLÓGICAS DE LOS TRASTORNOS aumentaban la concentración de noradrenalina (NA),
AFECTIVOS y de que se producía sintomatología depresiva tras la
administración de fármacos deplectores como la re-
Los conocimientos actuales sobre el tema se ini- serpina, permitió elaborar la primera hipótesis etiopa-
cian tras el descubrimiento de los fármacos antide- togénica de la depresión: la depresión sería debida a
presivos en la década de los años 50 y su introduc- una disminución de NA a nivel cerebral y la manía se
ción en la clínica. La primera hipótesis importante debería a un aumento de este neurotransmisor (Schild-
sobre la fisiopatología de los trastornos afectivos y el kraut JJ., 1965, Bunney y Davis, 1965). La hipótesis
mecanismo de acción de estos fármacos es la hipóte- indolaminérgica proponía un posible déficit de sero-
358
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
tonina (5HT) cerebral como responsable de la sinto- ronales de 5-HT, provocaba depresión en un por-
matología depresiva y se apoyaba en la demostración centaje elevado de pacientes hipertensos (Goodwin y
de que fármacos que aumentan la 5HT a nivel sinápti- Bunney, 1971).
co, como los inhibidores de la monoamina oxidasa 2. La administración de antidepresivos tricíclicos
(IMAOS) o precursores de ésta amina como el triptó- (ATD) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO),
fano, eran eficaces en el tratamiento de la depresión fármacos que incrementan los niveles de 5-HT en la
(Coppen A., 1967). Estas hipótesis tenían una serie hendidura sináptica, era un tratamiento eficaz de la
de problemas para ser confirmadas: por una parte el sintomatología depresiva.
período de latencia de los fármacos antidepresivos, 3. La administración de p-clorofenilanina (PCPA),
que se produce pese a que su efecto neuroquímico inhibidor de la síntesis de 5-HT, contrarrestaba el
tanto a nivel de 5HT como a nivel de NA se puede de- efecto antidepresivo de los ATD y de los IMAO
tectar a las pocas horas de su administración (Artigas y (Shopsin y Feiner, 1984) y producía depresión en su-
cols., 1996); por otra parte, estos déficits de NA o jetos vulnerables (Shopsin y cols., 1976).
5HT a nivel de sistema nervioso central (SNC), en lí- De las observaciones señaladas era lógico concluir
quido cefalorraquídeo (LCR), plasma u orina no se que la disminución de los niveles intraneuronales de
han podido demostrar pese a los numerosos trabajos 5-HT (reserpina, PCPA) favorece la aparición de la
que lo han intentado (Charrney y cols., 1990). depresión, mientras que su aumento a nivel sináptico
Los fármacos antidepresivos y la terapia electrocon- (ATD e IMAO) es un tratamiento eficaz.
vulsiva (ECT) provocan importantes cambios en los sis- Los datos sobre la función serotoninérgica pre-
temas catecolaminérgicos y serotoninérgicos (Blier y sináptica derivados de los estudios de 5-HT y su
cols., 1994). El estudio de estos cambios ha permitido metabolito, 5-hidroxiindolacético (5HIAA), en tejido
comprobar las modificaciones de la sensibilidad de los cerebral de pacientes suicidas, determinación de trip-
receptores pre y postsinápticos, tras la administración tófano, 5-HT y 5HIAA en líquido cefaloraquídeo
de fármacos antidepresivos, sin que en ocasiones se (LCR), la medida de 5-HT intra y extraplaquetar
hayan podido demostrar cambios en la síntesis, con- (considerando la plaqueta como un buen modelo pe-
centración o liberación de los neurotransmisores. riférico de sistema serotoninérgico –Ortiz y cols.,
Estos datos propiciaron la evolución de la hipótesis 1988, Celada y cols., 1992, 1993–), determinación
del déficit de neurotransmisor a la hipótesis basada en de 5-HT plaquetar y plasmática, y de la recaptación
“la sensibilidad de los receptores”. Esta permitía ex- plaquetar, y la determinación de los sitios de fijación
plicar el período de latencia de los antidepresivos, ya de imipramina tritiada (3h-IMI) en cerebro y plaque-
que sería necesario un tiempo para que el tratamien- tas, indican en general una disminución de la dispo-
to modificara la sensibilidad de los receptores implica- nibilidad de serotonina en los cuadros depresivos.
dos en la fisiopatología de la depresión. En 1985, La determinación de triptófano plasmático en su-
Siever y Davis proponen la hipótesis de la “disregula- jetos depresivos y la observación de que la restric-
ción” según la cual, en los trastornos afectivos habría ción de triptófano en la dieta, hace recaer a sujetos
una alteración de la homeostasis que controla los sis- en situación de eutimia, a pesar de mantener el tra-
temas de neurotransmisión y los fármacos antidepre- tamiento con antidepresivos y que se recuperan tras
sivos actuarían normalizando esta homeostasis. Am- administrar un suplemento de triptófano, sugiere que
bas hipótesis serían complementarias: mientras la es necesaria la integridad del sistema serotoninérgico
hipótesis de la disregulación propone una explicación para el mantenimiento de la respuesta terapéutica de
de la fisopatología de los trastornos afectivos, la hipó- algunos antidepresivos.
tesis sobre los cambios provocados por los fármacos Los receptores serotoninérgicos postsinápticos
en la sensibilidad de los receptores, podría explicar la 5HT.2, en tejido cerebral de sujetos muertos por sui-
forma en que estos fármacos actúan para compensar cidio, y en plaquetas, están aumentados en sujetos
la disregulación previa. con trastornos depresivos, y no en otras patologías
Además de las catecolaminas e indolaminas, hay psiquiátricas (esquizofrenia, trastorno obsesivo-com-
evidencias de la alteración de otras aminas como la pulsivo), por lo que parece un marcador específico
acetilcolina (ACh), y de otros sistemas como el siste- de depresión.
ma GABA (ácido gammaaminobutírico) y ciertos Las estudios con sondas neuroendocrinas, apoyan
neuropéptidos (NP). la alteración del sistema 5HT en los depresivos. En
la Tabla IX se resumen las alteraciones del sistema
serotoninérgico descritas en los trastornos afectivos.
SISTEMA SEROTONINÉRGICO
359
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Tabla IX
Alteraciones del sistema 5HT descritas en los trastornos afectivos
Hallazgos Autores
Diminución del triptófano plasmático Coppen 1973, Baumann 1975, Nakaya 1976, Curzon 1979,
Moller 1983, Cowen 1989, Quintana 1992
Disminución de la recaptación de 5-HT en plaquetas Tuomisto 1976 y 1979, Coppen 1978, Meltzer 1981 y 1989,
Stahl 1983, Haley 1986, Rausch 1986, Gastó 1988
Disminución de la fijación plaquetar de: 3H-imipramina y Owens y Nemeroff 1994
3H-paroxetina
Disminución de la fijación de 3H-impiramina en tejido cerebral Stanley 1982, Crow 1984
(postmortem)
Disminución de la 5-HT plasmática y plaquetar Coppen 1976, Sarrias 1987
Disminución de 5-HT y 5-HIAA en cerebro (estudios postmortem) Owens y Nemeroff 1994, Lloyd 1974
Disminución de la concentración de 5-HIAA en LCR Ashcroft 1966, Dencker 1966, Coppen 1972, Asberg 1976,
1986, Bridges 1976, Meltzer 1987, Roy 1989
Aumento de la fijación de 5-HT.2 en plaquetas Biegon 1987, 1990a, Arora 1989b, Pandey 1990
Aumento de la fijación de 5-HT.2 en cerebro (postmortem) Stanley 1983, Mann 1986, Arora 1989, Yates 1990
Disminución de la fijación de 5-HT.1a en cerebro (postmortem) Cheetham 1990
Aumento de la fijación de 5-HT.1a en cerebro (postmortem) Matsubara 1991
Disminución de la PRL en respuesta a: TRP endovenoso, Sieber 1984, Weizman 1988, Coccaro 1989, López-ibor 1989,
fenfluoramina y clomipramina O’Keane 1991, Golden 1990, Anderson 1992, Cowen 1987 y
1993, Heninger 1984, Koyama 1986
Aumento del cortisol en respuesta a TRP y 5-OH-TRP Meltzer 1984, Koyama 1986
Disminución del cortisol en respuesta a buspirona e ipsapirona Lesch 1990
Disminución de la respuesta hipotérmica con agonístas 5-HT.1a Cowen 1993, González Moreno 1994
(ipsapirona y flexinosano)
Recurrencia de síntomas depresivos tras la depleción de TRP Delgado y cols., 1990
en pacientes eutímicos con tratamiento antidepresivo
ría con agentes que aumentan la disponibilidad de co es necesario para mantener el efecto antidepresi-
NA sináptica (ATD o IMAOs). La depresión estaría vo de los agentes noradrenérgicos, como es necesa-
ocasionada por un déficit de catecolaminas y la ma- rio mantener el tono serotoninérgico para mantener
nía por un exceso; la serotonina estaría disminuida el efecto de los ISRS (Delgado y cols., 1992, Schatz-
en ambos estados. Muchos tratamientos antidepresi- berg y cols., 1995). Los estudios sobre receptores al-
vos disminuyen la densidad de receptores betaadre- fa-2 plaquetarios y receptores beta en linfocitos (mo-
nérgicos; la mayoría de los ATD, los IMAO, la trazo- delos periféricos del sistema noradrenérgico) revelan
dona o la ECT, disminuyen la fijación sobre resultados a veces contradictorios. Hay un aumento
beta-receptores adrenérgicos en la experimentación de la fijación de [H3]-clonidina en cerebro de sujetos
animal; los ISRS no tienen este efecto (Heninger y muertos por suicidio comparado con el de sujetos
Charney, 1987). No hay gran evidencia de altera- controles fallecidos por muertes violentas de otra na-
ción de la función noradrenérgica presináptica. En turaleza.
los estudios de Delgado y cols., la depleción de trip- Por otra parte, también se ha comprobado una
tófano en la dieta revertía los efectos antidepresivos disminución del AMPc en respuesta a la estimulación
en pacientes tratados con ISRS y clomipramina, pe- de receptores beta por agonistas betaadrenérgicos,
ro no en los tratados con desipramina. En estudios en sujetos deprimidos comparados con controles sa-
posteriores, la administración de alfa-metilparatirosi- nos; algunos autores proponen esta disregulación a
na (AMPT), un inhibidor de la tirosina-hidroxilasa, nivel de segundos mensajeros como clave en la fisio-
producía una recaída en pacientes tratados con desi- patología de los trastornos bipolares: la depresión re-
pramina pero no en los tratados con ISRS. De todo sultaría de la disminución de las actividades mediadas
ello se deduce que el mantener el tono noradrenérgi- vía adenilciclasa y un aumento de las mediadas vía
360
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
Tabla X
Alteraciones en el sistema NA descritas en los trastornos afectivos
Hallazgos Autores
Aumento de la fijación de radioligandos a receptores alfa-2-adrenérgicos en plaquetas, García-Sevilla 1981 y 1987, Sieber
y tejido cerebral de suicidas 1984, Meana 1987, Piletz 1990
Resultados contradictorios sobre el nº de betareceptores linfocitarios Extein 1979 (disminuidos).
Cooper 1985, Mann 1985 (aumentados)
Disminución del AMPc en respuesta a agonístas betaadrenérgicos en plaquetas Wachtel 1989
Aumento de los receptores betaadrenérgicos en cerebros de suicidas (postmortem) Man 1986, Arango 1990
Disminución de la respuesta de GH a clonidina, anfetamina y desipramina Revisado en Delgado y cols. 1992
(alt. Alfa-2-andrenérgica postsináptica)
Disminución de la respuesta del cortisol a metilanfetamina (alt. Alfa-1-adrenérgica Delgado y cols. 1992
postsináptica)
Aplanamiento de la respuesta de la melatonina a la luz (alt. Beta-adrenérgica Delgado y cols. 1992
postsináptica)
Administración de AMPT produce recaída en pacientes tratados con desipramina Delgado y cols. 1992
En bipolares: disminución de la concentración de NA plasmática (en fase depresiva) Revisado en: Goodwin 1990, Delgado
1992, Schatzberg 1995
Disminución de la concentración urinaria de MHPG (en fase depresiva) Ídem
Aumento de la concentración de HVA en LCR (en fase maníaca) Ídem
Aumento de la concentración de NA plasmática y en LCR (en fase maníaca) Ídem
Aumento de la concentración de MHPG y NA en LCR (en fase maníaca) Ídem
Aumento de la concentración de MHPG en orina (en fase maníaca)
361
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
1961); en sujetos con hipomanía o manía, la admi- frenadoras. Se ha estudiado inicialmente como mar-
nistración de un inhibidor de la colinesterasa, mejo- cador diagnóstico, pero también como predicción de
raba el cuadro. Janowsky y colaboradores observan respuesta a AD y litio, y como marcador pronóstico
que la fisostigmina, un inhibidor central de la colines- pues parece que su normalización tras la mejoría clí-
terasa, producía mejorías breves de los cuadros ma- nica indica mejor evolución (Ribeiro y cols., 1993,
níacos, hechos corroborados luego por otros autores Holsboer F., 1995).
(Janowsky y cols., 1972, 1973, Modestin y cols., En cuanto al eje hipotálamo-hipofisario-tiroideo, se
1973, Davis y cols., 1978). A partir de estos datos ha descrito un aplanamiento de la respuesta de tiro-
se formula la hipótesis en los siguientes términos: un tropina (TSH) tras la administración E.V. de hormona
determinado estado afectivo podría representar un liberadora de tirotropina (TRH), en una tercera parte
disbalance entre la actividad colinérgica y noradre- de los enfermos depresivos, pudiendo coexistir o no
nérgica en las áreas del cerebro que regulan el afec- con un TSD no frenador. Hallazgos similares se han
to; la aparición de alteraciones colinérgicas (aumento encontrado también en fases maníacas. La persisten-
de la actividad) daría lugar a la depresión, mientras cia del aplanamiento tras la mejoría clínica, parece in-
que un disbalance noradrenérgico/colinérgico (au- dicar mayor riesgo de recaída. Algunos estudios en-
mento de NA, disminución de ACh) daría lugar a la cuentran anticuerpos antitiroideos en un 10% de los
manía. Hay otros datos que refuerzan la hipótesis y pacientes con depresión, especialmente en el trastor-
de los que se puede concluir que el sistema colinérgi- no bipolar I; otra relación es la ciclación rápida y la
co puede tener implicación concretamente en el presencia de hipotiroidismo y el papel de la T3 y T4
trastorno bipolar, por sí solo o mediante la interac- como tratamiento de cicladores rápidos o como po-
ción con otros neurotransmisores (para revisión del tenciadores de los antidepresivos (para una revisión
tema ver Janowsky y cols., 1995). del tema ver Joffe R. y Levitt A., 1993, Holsboer F.,
1995).
Otros neuropéptidos implicados en los trastornos
SISTEMA GABÉRGICO afectivos son la somatostatina, neuropéptido Y, va-
sopresina, endorfinas y encefalinas (para revisión del
tema Delgado y cols., 1992, Goodwin y Jamison,
Las implicaciones de el GABA en los trastornos
1990).
afectivos derivan de su función inhibitoria sobre el
Se han implicado además en la fisiopatología de
sistema dopaminérgico y quizás también sobre el no-
los trastornos bipolares (dentro de los trastornos
radrenérgico (ambos implicados como vimos en la fi-
afectivos), otros mecanismos como las alteraciones
siopatología de los trastornos afectivos). Tendrá pues
de membrana y del balance electrolítico, los segun-
un papel modulador (Goodwin y Jamison, 1990,
dos mensajeros (la proteína G y sistema del fosfatidi-
Petty y cols., 1993).
linositol) y la posibilidad de un fenómeno de “kind-
ling” a nivel de lóbulos temporales (para revisión del
tema ver Goodwin y Jamison 1990, Post y cols.,
SISTEMA NEUROENDOCRINO Y TRASTORNOS 1984, 1995).
AFECTIVOS Llamamos marcadores biológicos a las pruebas di-
rectas o indirectas que se efectúan con el objetivo de
Los hallazgos endocrinológicos en los trastornos intentar poner en evidencia los cambios bioquímicos
afectivos, conciernen fundamentalmente al eje hipo- involucrados en la etiopatogenia de los trastornos
tálamo-hipofisario-suprarenal, al eje hipotalamo-hi- afectivos. Estos cambios bioquímicos pueden ser
pofisario-tiroideo y a alteraciones en la GH. permanentes, que no cambien con la mejoría clínica
En los trastornos depresivos hay una hipersecre- (marcadores de rasgo) o pueden detectarse sólo du-
ción de cortisol y se ha encontrado también un au- rante la fase clínica, es decir, relacionarse con el epi-
mento de la concentración de CRF en LCR de sujetos sodio activo (marcadores de estado). En la Tabla XI
deprimidos. El test de supresión de dexametasona se señalan, según el método de exploración, los mar-
(TSD), fue utilizado por Carrol y cols. (1981), quienes cadores conocidos.
describieron la no frenación de la secreción de corti-
sol tras la administración de 1 mg de dexametasona
en pacientes melancólicos. Desde entonces, los ha- GENÉTICA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS
llazgos han sido muy variables, considerándose ac-
tualmente la sensibilidad de la prueba en torno al INTRODUCCIÓN
55%; además se ha demostrado que un gran número
de factores clínicos, farmacológicos y demográficos, Los datos derivados de los estudios clínicos (de fa-
pueden influir en los resultados induciendo falsos po- milia, gemelos y adopción) apuntan hacia una here-
sitivos (por pérdida de peso, dosis altas de ansiolí- dabilidad de los trastornos afectivos, y las nuevas téc-
ticos, situaciones de estrés importante), además del nicas de biología molecular intentan determinar el
hecho de que un 20% de mujeres normales sean no- modo de transmisión y la localización cromosómica
362
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
Tabla XI
Marcadores biológicos en psiquiatría
Determinación de sustancias Metabolitos ácidos de la se- Asberg y cols., 1976, 1984 Diagnóstico, pronóstico serotoni-
rotonina: 5HIAA en LCR Linnoila y Virkkunen, 1992 nérgico en depresión, Conducta suci-
da, impulsividad
Serotonina sangre y plaquetas Sarrias y cols., 1987 Diagnóstico melancolía
Serotonina intraplaquetar Álvarez y cols., 1995 Pronóstico tratamiento con ISRS
Actividad enzimática COMT en hematíes Davidson y cols., 1976 Respuesta terapéutica a imipramina en
depresión
MAO plaquetar Gudeman y cols., 1982 Gravedad en la depresión
Actividad adenilciclasa Mooney y cols., 1985 Respuesta a alprazolam en depresión
Actividad MAO A Celada y cols., 1992 Pronóstico tratamiento IMAOs depre-
sión
Estudios de receptores Situs afinidad 5HT Gasto y cols., 1988 Diagnóstico depresión
Adrenoconceptores alfa2 García-Sevilla y cols., 1987 Diagnóstico melancolía, de estado
Situs afinidad 5HT Sheline y cols., 1995 Pronóstico, no mejoría a placebo
Densidad receptores 5HT2 Hrdina y cols., 1995 Diagnóstico depresión, de estado
Pruebas neuroendocrinas TSD (test supresión dexame- Carrol y cols., 1981 Diagnóstico melancolía
tasona)
TSD Georgotas y cols., 1986 Pronóstico depresión (negativo)
TSD Hirschfeld y cols., 1983 Marcador de estado, depresión
TSD Alvarez y cols., 1997 Pronóstico potenciación con litio
Test de TRH Langer y cols., 1986 Pronóstico depresión
Aplanamiento prolactina indu- López Ibor y cols., 1989 Diagnóstico depresión
cida por serotonérgicos Mitchell y Smythie, 1990
Aplanamiento prolactina indu- Thakore y cols., 1996 Diagnóstico trastorno bipolar (manía)
cida por serotonérgicos
Purebas farmacológicas Respuesta a anfetamina Fawcett y cols., 1971 Respuesta terapéutica en la depresión
Sabeli y cols., 1983
Little y cols., 1988
Pruebas neurofisiológicas Hipnograma Kupfer, 1978, 1992 Diagnóstico depresión
Akiskal, 1983
<sueño NREM,> REM Lauer y cols., 1995 Diagnóstico depresión rasgo
de las distintas enfermedades, y se espera de ellas Estudios de adopción: permiten estudiar la in-
que nos revelen muchas cosas de la etiopatogenia de fluencia de la dotación genética y la influencia am-
los trastornos afectivos en un futuro próximo. biental. Hay tres tipos de estudios de adopción:
1. Estudios de sujetos adoptados.
2. Estudio de la familia de los adoptados.
MÉTODOS DE LA INVESTIGACIÓN GENÉTICA 3. Método de la comparación familiar cruzada.
363
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
nicas específicas como el análisis de la segregación; La mayoría de los estudios hacen referencia a gru-
las técnicas de genética molecular intentan identificar pos de psicosis afectivas en general, sin distinguir en-
los genes causales mediante el análisis del ligamien- tre bipolaridad o unipolaridad; la distinción es más
to genético (linkage). clara desde que Leonhard (1959) propone la discri-
El análisis de la segregación compara la frecuen- minación entre trastorno bipolar (maníaco-depresi-
cia observada de una enfermedad en un linaje (pedi- vo) y unipolar (sólo depresión).
grí) con el patrón que ocurriría si un hipotético mode-
lo se cumpliera. Ello permitirá confirmar o no uno de
los modos de transmisión descritos. Los análisis de la Estudios de gemelos
segregación de los trastornos psiquiátricos comunes
no confirman ninguno de los patrones mendelianos Los estudios de gemelos ponen de manifiesto la
simples o ligados al sexo; posiblemente pertenezcan mayor concordancia entre gemelos monozigóticos
al grupo de trastornos genéticos complejos. para los trastornos afectivos, respecto a los gemelos
El análisis del ligamiento genético intenta identi- dizigóticos o hermanos no gemelos. Los primeros
ficar los genes causales; la búsqueda de los genes re- estudios, aunque con muestras reducidas, ya encuen-
lacionados con una enfermedad puede hacerse si- tran cifras de concordancia para la patología afectiva
guiendo tres vías: del 65% en gemelos monozigóticos y del 14 entre
Vía “proteína/gen”: si una alteración se repite de los dizigóticos (Nurberger y Gershon, 1982).
forma constante en una enfermedad, como una alte- En estudios más recientes las cifras de concordan-
ración proteica, éste producto puede ser la clave pa- cia varían, en parte por la variación de criterios diag-
ra determinar el gen en que se localiza el defecto en- nósticos, pero es constante la mayor concordancia
zimático que lo ocasiona y a partir de ahí el gen de la para monozigóticos que para dizigóticos.
enfermedad (en la enfermedad de Lesch-Nyhan, la Price y colaboradores en 1968, revisan la literatura
presencia de ac. úrico en orina condujo a detectar el sobre estudios en gemelos idénticos criados por sepa-
déficit de hipoxantin-fosforibosil-transferasa, y de ahí rado y encuentran 12 casos de gemelos monozigóticos
a la localización del gen que codifica la enzima). con trastorno afectivo y en 8 de ellos (67%) había con-
Vía “gen/proteína”: en este caso se busca un lo- cordancia entre gemelos para el trastorno afectivo.
cus probable del gen de una enfermedad, sin tener En 1977, Bertelsen y colaboradores, utilizando los
referencia alguna de las proteínas que codifica, sino datos del registro danés de gemelos, encuentran una
mediante ligamiento genético (o linkage); el liga- concordancia entre gemelos monozigóticos del 79 y
miento es el fenómeno por el que dos locus situados del 19% para los dizigóticos, en caso de trastornos bi-
muy cerca en el mismo cromosoma, se trasmiten polares y del 54% para los monozigotos y 24% para
juntos, es decir, es la proximidad de dos rasgos en el los dizigotos, si el diagnóstico era depresión unipolar.
mismo cromosoma, resultado del entrecruzamiento La tendencia de los monozigóticos era a coincidir en
de su material genético durante la meiosis. Para de- el tipo de trastorno; esto no significa no obstante,
terminar este ligamiento se utilizan “sondas” o “mar- que trastorno bipolar y unipolar sean trastornos ge-
cadores”; inicialmente se utilizaban como sondas los néticamente distintos, pues había gemelos con tras-
antígenos sanguíneos (grupo A, B, O o HLA), actual- torno afectivo diferente al probando; ello apoya la
mente, fragmentos de DNA obtenidos por acción de existencia de un solapamiento en la predisposición
las endonucleasas, enzimas que fraccionan el DNA genética de ambos trastornos El estudio sí sugiere
en fragmentos llamados polimorfismos de DNA o una mayor contribución genética para los trastornos
RFLP. Si uno de éstos marcadores está “ligado” al bipolares: la concordancia entre monozigóticos para
gen de la enfermedad en estudio, tendremos la loca- el trastorno bipolar I era del 80 y del 78% para el
lización aproximada del gen de la enfermedad. trastorno bipolar II. También era mayor para la de-
La tercera vía es la de los “genes candidatos”: ge- presión unipolar si había historia de más de tres epi-
nes que pueden estar implicados en la patogénesis sodios (59%) que si había menos de tres (33%).
de la enfermedad en estudio; por ejemplo, los genes Estudios más recientes de Kendler y colaborado-
de los receptores dopaminérgicos y la esquizofrenia, res (1992) y McGuffin y cols. (1991) demuestran de
por la relación del sistema dopaminérgico en la fisio- nuevo la evidencia de los factores genéticos aunque
patología de la enfermedad (Pardes y cols., 1989, difieren en cuanto si la contribución ambiental al
Gershon E., 1990, Reider R. y cols., 1995). trastorno deriva más de las experiencias familiares
compartidas o de las propias no compartidas.
La heredabilidad en trastornos depresivos meno-
ESTUDIOS GENÉTICOS DE LOS TRASTORNOS res (depresiones neuróticas, trastornos adaptativos)
AFECTIVOS no se confirma en los estudios de gemelos (Torgen-
sen y cols., 1986, 1990, Kendler y cols., 1987, An-
Los datos más consistentes de la epidemiología drews y cols., 1990).
genética en los trastornos afectivos derivan de los es- La alta concordancia entre gemelos monozigóti-
tudios familiares, de gemelos y de adopción. cos para un trastorno afectivo, indica una clara here-
364
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
dabilidad de estos cuadros, pero la no concordancia por hoy es más débil que la que se deriva de los estu-
al 100% no permite descartar la influencia de facto- dios de gemelos.
res no genéticos que, actuando sobre un genotipo fa-
vorezcan la aparición de un determinado fenotipo.
Estudios familiares
365
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
A esto se le ha llamado efecto cohorte. Se mantiene De los estudios que siguen la evolución de la des-
tanto para la depresión como para la manía. Se ade- cendencia de sujetos afectos de trastornos afectivos
lanta además la edad de inicio del trastorno (Weiss- se puede concluir que, las cifras de trastornos afecti-
man y cols., 1992). vos en hijos de pacientes con trastorno bipolar o de-
—El inicio del trastorno afectivo, antes de los 20 presión unipolar, son más elevadas que en los hijos
años, se relaciona con un aumento 2 o 3 veces del de grupos control, y también el riesgo mórbido de
riesgo mórbido de sus familiares adultos, tanto en el sufrir trastornos depresivos, de ansiedad y por déficit
caso de los trastornos bipolares como en el de las de atención (Decina y cols., 1983, Gershon y cols.,
depresiones unipolares; algún trabajo no lo confirma 1985, Hammen y cols., 1987, 1990, Keller y cols.,
para los trastornos bipolares (Gershon y cols., 1986). Respecto a las diferencias entre hijos de pa-
1982), pero la mayoría sí (Kupfer y cols., 1989, Ri- dres afectos de trastorno bipolar o unipolar, los re-
ce y cols., 1987, Weissman y cols., 1984, 1988). sultados son contradictorios, con estudios que en-
—Existen una serie de trastornos asociados a los cuentran aumento de riesgo en un grupo respecto al
trastornos afectivos y que constituyen el llamado es- otro y otros a la inversa (Hammen y cols., 1990,
pectro de los trastornos afectivos. Se han incluido Nurberger J. 1992). Estos trabajos no permiten dis-
como trastornos asociados la ciclotimia, el trastorno cernir sobre el peso del efecto ambiental o de la car-
esquizoafectivo, la anorexia nerviosa y más reciente- ga genética en la aparición de trastornos en la des-
mente la migraña, la personalidad antisocial y bor- cendencia.
derline y el trastorno por déficit de atención. No hay En cuanto a los estudios sobre grupos de niños
datos de relación genética con la distimia, trastorno afectos de trastornos afectivos, en todos se encuen-
afectivo estacional ni para el alcoholismo (Akiskal H. tran un aumento de las tasas de incidencia de patolo-
1996, Gershon E. 1990, Loranger y cols., 1982, gía afectiva en familiares de primer grado de los pro-
Baron y cols., 1985 –en Nurberger J. y Gershon E., bandos, con respecto a el grupo control (Puig-Antich
1992–). y cols., 1989, Strober y cols., 1988). En ninguno de
Los resultados son controvertidos para el alcoho- éstos trabajos citados se evalúan suficiente número
lismo pues, si bien la asociación entre ambas entida- de familiares como para hacer un análisis de segre-
des es alta, como se deduce tanto de los estudios fa- gación que confirme o no el peso genético.
miliares como de los epidemiológicos, la base de esa
agregación es confusa, y no hay datos para incluir el
alcoholismo en el espectro de lo afectivo (Gershon y Estudios de pedigrí y segregación familiar
cols., 1982, Gershon E. 1990, Winokur y Coryell
1991, Coryell y cols., 1992, Winokur 1993, Maier Los estudios de pedigrí han tendido a rechazar la
1996). hipótesis de la transmisión como locus único. Los
En cuanto al trastorno esquizoafectivo (TEA) los datos epidemiológicos (tasas de morbilidad en fami-
datos del estudio del instituto nacional de salud ame- liares inferiores a las esperadas si ese fuera el tipo de
ricano (NIMH –national institute of mental herencia) tampoco apoyan esta forma de transmi-
health–) parecen apoyar la estrecha relación entre sión.
los trastornos bipolares y los TEA de tipo maníaco; Ya en 1935, Rosanof y cols. proponen la heren-
los TEA tipo depresivo parecen estar más relaciona- cia del trastorno bipolar ligada al cromosoma X;
dos con la esquizofrenia. No obstante, los resultados Reich y cols. (1969), hace tres décadas sugieren de
en familias son muy contradictorios y de momento nuevo la transmisión del cuadro ligada al cromosoma
no permiten el clarificar la mayor relación genética X, ante el mayor riesgo mórbido para los familiares
con una u otra entidad. Los estudios de ligamiento femeninos y la ausencia de transmisión padre-hijo en
posiblemente permitirán hacerlo en un futuro sus estudios familiares, y lo confirman en posteriores
(Mendlewicz J. 1988, Gershon E. 1990, Nurberger estudios de ligamiento. El hallazgo posterior de
J. 1992). transmisión padre-hijo en otros estudios, contradice
esta teoría. Tampoco los estudios posteriores de liga-
miento, como luego veremos, confirman la transmi-
sión ligada al sexo (Gershon 1990, Berretini 1990,
PSICOPATOLOGÍA DE LA DESCENDENCIA Nurberger J. 1992).
DE PACIENTES AFECTIVOS Ante el rechazo de la hipótesis del locus único, la
hipótesis a formular es la de la herencia poligénica;
Los estudios sobre la descendencia son a menudo pero un trabajo de Gershon y Liebowitz (1975) so-
mal controlados y los modos de recogida de la infor- bre un grupo amplio de sujetos con enfermedad bi-
mación muy variable (información a través de los polar y depresión monopolar, no llega a poder dife-
progenitores o a través de entrevistas directas a los renciar entre un patrón u otro. La falta de datos de
niños); además, pocos hacen un seguimiento de la confirmación de uno y otro modelo hace que la hi-
evolución a lo largo de los años. Por todo ello los da- pótesis de un modelo complejo/heterogéneo sea la
tos a veces son dispares y poco comparables. más probable.
366
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
Marcadores ligados al cromosoma 11 Hay datos que apuntan hacia un posible gen de
vulnerabilidad para el trastorno bipolar cerca del cen-
Utilizando técnicas de recombinación de DNA, trómero del cromosoma 18 (Stine y cols., 1995, Gi-
Egeland y cols. (1987), estudian linajes de bipolares llian y cols., 1995, Nothen y cols., 1996, Berretini y
pertenecientes a la Antigua Orden Amish, población cols., 1997, todos en Berretini y cols., 1997); pero
americana que desciende de 30 progenitores emi- de igual forma hay resultados contradictorios en al-
grados desde Europa en el siglo XVIII y con una gunos trabajos (Pauls y cols., 1995, Smyth y cols.,
gran endogamia y por tanto con gran consanguini- 1995, Kelsoe cols., 1995, –en Berretini y cols.,
dad; encontraron en ellos una estrecha unión entre 1997–, Maier y cols., 1995). Los resultados en tor-
la enfermedad y dos secuencias del cromosoma 11, no a marcadores de otros cromosomas (1,5p, 6, 8,
concretamente el locus de la insulina y el oncogén 10, 11q y 12) están por replicar.
367
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
368
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
3º. Utilización de una dosis adecuada. En el caso presivos es pareja existen diferencias en su efecto clí-
de los ISRS, viene facilitado por su buena tolerancia y nico, farmacocinético y de tolerancia que puede hacer
sobre todo, tal como comentábamos más arriba, al más aconsejable uno que otro. Por ejemplo la fluvoxa-
ser fármacos de introducción reciente, se han efectua- mina dentro del grupo de ISRS induce mejor el sueño
do estudios de dosis-respuesta que adecuaron en su que los demás, mientras que la sertralina no tiene nin-
momento la dosificación con la que aparecieron en el gún efecto sedativo y parece ser más desinhibidora.
mercado, muy próxima a la dosis terapéutica. En el Entre los fármacos tricíclicos y tetracíclicos, la amitrip-
caso de los fármacos tricíclicos, cuya dosis adecuada tilina y la maprotilina son también más sedativas y la
se conoció con más exactitud a través de la práctica clomipramina es más potente inhibiendo la recapta-
diaria es aconsejable la dosificación progresiva. ción de serotonina. Los IMAOs son más desinhibido-
En la Tabla XII son mostrados los fármacos con res y requieren un adecuado cumplimiento del régi-
actividad antidepresiva contrastada existentes en el men dietético restrictivo en aminoácidos precursores.
mercado español. La acción farmacodinámica que En cuanto a la introducción de los fármacos ISRS
caracteriza este grupo de medicamentos es el del in- durante los últimos 10 años, ha constituido una me-
cremento de actividad sináptica a través del bloqueo jora en la calidad de vida de los pacientes que los to-
de dos tipos de estructuras: transportadores de 5HT man constatándose su eficacia antidepresiva en di-
(SERT) y nor-adrenalina (NAT) y distintos receptores. versos estudios controlados (Amin y cols., 1984,
El bloqueo de estos últimos, cuando es innecesario Claghorn y cols., 1992, Dunbar y cols., 1991, No-
como el de los receptores colinérgicos (m1), adrenér- guera y cols., 1991). Debe constatarse, sin embargo,
gicos o dopaminérgicos induce efectos indeseables que su rentabilidad terapéutica no supera la de los
pero no incrementan la eficacia. Los fármacos que fármacos clásicos (tricíclicos) y su diferencia respecto
bloquean escasamente estructuras sinápticas de for- a ellos se ciñe al mencionado perfil de tolerancia.
ma innecesaria se denominan selectivos (ver colum- 4º. Aunque las posibilidades de una respuesta
na sobre “selectividad” en la Tabla XII). En el aparta- terapéutica insuficiente pueden alcanzar el 65%
do de IMAOs la selectividad es referida a la de los casos, deben tenerse en mente las posibili-
inhibición de la MAO-A únicamente. dades de incrementar hasta al menos un 90% la
Aunque según se desprende de la mayoría de ensa- eficacia del tratamiento mediante las distintas es-
yos controlados la eficacia de la mayoría de los antide- trategias de potenciación (Tabla XIII).
Tabla XII
Fármacos antidepresivos disponibles en el mercado español, nombre comercial
y dosis, clasificados según su mecanismo de acción
369
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Tabla XIII
Estrategias para la potenciación de los fármacos antidepresivos
Al paciente y a la familia se le debe anunciar esta vía intramuscular. Así mismo, la desaparición de su
posibilidad y evitar el desánimo de ambos en caso de efecto antipsicóticoneuroléptico en un máximo de 3
producirse esta circunstancia. Es importante transmi- días, reduce drásticamente el riesgo de inversión de
tir que la alta eficacia del tratamiento supone a veces fase que implicaría el uso de otras formas de tera-
un gasto importante de tiempo y que “se está traba- péutica depot.
jando para el futuro”. La intención es que el paciente La reciente introducción de antipsicóticos de me-
se recupere y garantizar, mientras esté sometido a nor actividad neuroléptica que los utilizados clásica-
tratamiento que no volverá a recaer. mente como la olanzapina, risperidona, seroquel
etc., abre nuevas expectativas en el tratamiento de
los episodios maníacos en cuanto a la reducción del
TRATAMIENTO DEL EPISODIO MANÍACO riesgo de inversión de fase en pacientes bipolares,
Y LA BIPOLARIDAD aunque por el momento no están disponibles datos
contrastados al respecto.
El tratamiento del episodio maníaco suele implicar En cuanto al tratamiento global de la clínica bipo-
el ingreso en un dispositivo asistencial para pacien- lar, está indicado en la casi totalidad de los pacientes
tes agudos o reagudizados. Habitualmente se utilizan el tratamiento profiláctico con eutimizantes, dado
fármacos antipsicóticos sobre todo el haloperidol que el mejor pronóstico de este tipo de enfermeda-
por su potencia y variedad galénica disponible: in- des se relaciona con la poca recurrencia del trastor-
yectables, gotas y comprimidos. Sin embargo el ries- no. El principio de tratamiento precoz y enérgico es
go de una inversión de fase en pacientes con antece- el que actualmente es preconizado con insistencia
dentes de depresión es alto. Por ello es aconsejable dada la alta tendencia a recurrir del fenómeno bipo-
limitar el uso de este fármaco al período de “inmane- lar (90% de riesgo después de una fase maníaca). El
jabilidad” del cuadro clínico, reduciendo las dosis fármaco de mayor rentabilidad económica y terapéu-
muy rápido con la mejoría al mismo tiempo que son tica una vez desmitificada su toxicidad es sin duda el
instaurados medicamentos con reconocida eficacia carbonato de litio. Los procedimientos a seguir para
como eutimizantes o profilácticos: litio, carbamaze- su instauración y control son mostrados en la Tabla
pina, ácido valproico, clonazepán y probablemente XIV, siempre en el ámbito de una clínica de litio ya
la recientemente introducida lamotrigina. que su estrecho margen terapéutico obliga a una
En caso de requerir la utilización de la vía intra- monitorización plasmática de periodicidad al menos
muscular, puede ser muy útil al inicio del tratamiento bimensual. Su posible toxicidad tiroidea y renal re-
el empleo de zuclopentixol en su forma galénica acu- quiere un control de ambos aspectos funcionales, al
fase, que garantiza una alta eficacia durante 48-72 menos anual. Se trata de una técnica terapéutica se-
horas permitiendo la sedación del paciente cómoda, gura, eficaz y rentable, siempre que se efectúe co-
fácil y con menores riesgos que el haloperidol por rrectamente en una clínica de litio.
370
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
Tabla XIV
Resumen de los criterios diagnósticos de delirium (CIE-10)
Controles previos Bioquímica: creatinina, urea, electrólitos, pruebas hepáticas, recuento y fórmula, TSH, T3,
T4. Opcional: EKG y EEG. Evaluación clínica previa y criterios de inclusión. Inicio trata-
miento con dosis moderadas (800 mg/día), efectuar litemias cada 5 días hasta entre 0,7-
1,2. Pasar a control mensual 6 meses y posteriormente bimensual
Controles en cada litemia Tensión arterial, pulso y características, peso, control otros fármacos y cambios dieta, lite-
(mensuales o bimensuales) mia y niveles plasmáticos de otros fármacos (si los toma). Control de efectos secundarios y
estado clínico. Intervalo de última toma de Li. Palpación del cuello (despistaje de bocio)
Controles periódicos Creatinina, urea, electrólitos en sangre y orina dieuresis, pruebas hepáticas, recuento, fór-
(anuales o semestrales) mula y TSH basal
Sin episodios agudos durante el primer año, Una o más recurrencias durante el primer año, añadir
continuar cabamacepina a dosis entre 400-1.200 mg/día
Sin episodios agudos durante el primer año, Si continúan produciéndose recurrencias y el paciente
continuar requiere antipsicóticos y/o antidepresivos de forma re-
gular, puede abandonarse el tratamiento con eutimizan-
tes y efectuar terapéutica conjunta con ambos tipos de
fármacos.
Constituyen los pacientes de peor pronóstico y con ma-
yor riesgo de inversión de fase
Figura 1
Posible diagrama de secuencias para el tratamiento profiláctico de la enfermedad bipolar con eutimizantes.
371
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Bibliografía
1. Akiskal H. The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders beyond the DSM-IV. J Clinical Psychopharmacology 1996; vol. 16,
n° 2 supp. 1: 4-14.
2. Akiskal HS, Lemmi H. Clinical, neuroendocrine and sleep EEG diagnosis of “unusual” affective presentations: A practical review.
Psychiatric Clinics of North America 1983; 6: 69-83.
3. Álvarez E, Pérez-Solá V, Artigas F. Modelo periférico del sistema indolaminérgico. Diagnóstico y pronóstico de la depresión. Actas
del Congreso conjunto de la SEP y SEPB, La Psiquiatría en la Década del Cerebro 1995; 24-28 Octubre, Sevilla.
4. Álvarez E, Pérez-Solá V, Pérez-Blanco J, Queraltó JM, Torrubia R, Noguera R. Predicting outcome of lithium added to antidepres-
sants in resistant depression. J Affective Disorders (admitido para publicación 15 noviembre de 1996) 1997.
5. Álvarez E, Udina C, Queralto JM. Factors incating the favorable response of lithium added to the treatment of resistant depres-
sions. Abstracts of the 14th Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum Congress. Florence. Italy. 1984; 74.
6. Amin MM, Ananth JV, Coleman BS, Darcourt G, Farkas T, Goldstein B, Lapierre YD, Paykel E, Wakelin JS. Fluvoxamine: Anti-
depressant effects confimmed in a placebo-controlled study. Clin Neuropharmacol 1984; 7 (suppl 1): 317-318.
7. Anand A, Charney DS, Delgado PL, McDougle CJ, Heninger GR, Price LH. Neuroendocrine and behavioral responses to intra-
venous m-chlorophenylpiperazine (mCPP) in depressed patients and healthy comparison subjets. Am J Psychiatry 1994; 151 (11):
1626-1630.
8. Anderson IM, Cowen PJ. Effect ofpindolol on endocrino and temperatura responsos to buspirone in healthy volunteers. Psychop-
hammacology 1992; 106: 428-432.
9. Anderson IM, Wau CJ, Da Roza Davis JM et al. Decreased 5 HT-mediated prolactin release in major depression. Br J Psychiatry
1992; 160: 372-378.
10. Angst J. What is the recurrence and prognostic of depression disease?. En: Long-term Treatment of Depression. De. By SA Mont-
gomery and F Rouillon. Wiley & Sons Ltd. New York. 1992.
11. Arango V, Emsberger P, Marzuk PM et al. Autoradiographic demostration of increased 5HT-2 and beta-adrenergic receptor bin-
ding sites in the brain of suicide victims. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1038-1047.
12. Arora RC, Meltzer HY. Serotonergic measures in the brains of suicide victims: 5-HT2 binding sites in the frontal of suicide victims
and control subjects. Am J Psychíatry 1989; 146: 730-736.
13. Arora RC. Meltzer HY. Increased serotonin (5-HT 2) receptor binding as measured by 3H-LSD in the blood platelets ofdepressed
patientes. Life Sci 1989b; 44: 725-734.
14. Asberg M, Schalling D, Traskman-Bendz L. The Psychobiology of suicide, impulsivity, and related phenomena. En: H. Meltzer
(Ed.). Psychopharmacology, the third generation of progress. New York: Raven Press. 1987; 655-688.
15. Asberg M, Thoren P, Traskman L et al. Serotonin depression: A biochemical subgroup within affective disorder?. Science 1976;
191: 478-480.
16. Ashcroft GW, Crawford TB, Eccleston D et al, 5-hydroxiindole compounds in the cerebrospinal of patients with psychiatric or neu-
rological diseases Lancet 1966; 2: 1049-1052.
17. Balldin J, Granerus AK, Lindstedt G, Modigh K, Walinder J. Neuroendocrine evidence for increased responsiveness od dopamine
receptors in humans following electroconvulsive therapy. Psychopharmacology 1982; 76: 371-376.
18. Barker EL, Blakely RD. Norepinephrine and Serotonin Transporters. Molecular Targets of Antidepressant Drugs. En: Psychop-
harmacology: The Fourth Generation of Progress.
19. Baron M, Risch N, Hamburger R y cols. Genetic linkage between X-chromosome markers and bipolar affective illnes. Nature
1987; 326: 289-292.
20. Baumann P, Schmoker M, Reyero P et al. Free and bound tryptophan in the blood of depressives. Acta Vitaminol Enzymol 1975;
25: 255-261.
372
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
21. Berretini W, Ferraro T, Goldin L y cols. A linkage study of bipolar illnes. Archives of General Psychiatry 1997; 54: 27-35.
22. Berrettini W, Goldin L, Gelernter J y cols. X-Chrcomosome markers and manic-depressive illness. Rejection of linkage to Xq28 in
nine bipolar pedigrees. Archives of General Psychiatry 1990; 47: 366-373.
23. Bertelsen A, Harvald B, Hange M. A Danish twin study of manic-depressive disorders. British Journal of Psychiatry 1977; 130:
330-351.
24. Biegon A, Essar N, Israeli M, Elizur A, Bruch S, Bar-Nathan M. Serotonin SHT2 receptor binding on blood platelets as a state de-
pendent marker in major affective disorder. Psychopharmacology, 1990; 102: 1, 73-75.
25. Biegon A, Grinspoon A, Blumenfeld B, Bleich A, Apter A, Mester R. Increased Serotonin 5-HT2 Receptor Binding on Blood Pla-
telets of Suicidal Men. Psychophammacology. 1990; 100: 165-167.
26. Biegon A, Israeli M. Quantitative Autoradiographic Analysis of the effects of Electroconvulsive Shock on Serotonin-2 receptors. In
male and female rats. J Neurochem. 1987; 48: 1386-1391.
27. Blier P, de Montigny C.Current advances and trends in the treatment of depression Trends Pharmacol Sci 1994; 15 (7): 220-6.
28. Bowers RM, Schally RD, Schalch DS et al. Activity and specificity of synthetic thyrotropin-releasing hommone in man. Bioche
Biophys Res Commun 1970; 39: 352-355.
29. BraddokL. The dexamethasone suppression test. Fact and artefact. British Journal of Psychiatry. 1986; 148: 363-374.
30. Bridges PK, Bariett JR, Seppinc et al. Precursors and metabolites of 5-hydroxytryptamine and dopamine in the ventricular cere-
brospinal fluid of psychiatric patients. Psychol Med, 1976; 6: 399-405.
31. Brown WA, Jhonston R, Mayheld D. The 24 hour dexamethasone suppression test in a clinical setting: Relationships to diagnosis,
symptoms and response to treatment. Am J Psychiatry. 1979; 1 36: 543-547.
32. Bunney WE y Davis JM. Norepinephrine in depressive reactions: a review. Arch Gen Psychiatry 1965; 13: 483-494.
33. Carroll BJ, Feinberg M, Greden JF, Tarika J, Albalo AA, Hasket RF, James NM Kronfol Z, Lohr N, Steiner M, De Vignel P, Young
E. A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia: Standardization, validation and clinical utility. Arch of Gen Psychiatry
1981; 38: 15-22.
34. Cassano GB, Akiskal HS, Musetti L. Psychopathology, temperament and past course in primary major depression. Il. Towards a
re-definition of bipolarity with a new semi-structured interview for depression (SCID). Psychopathology 1989; 22: 278-288.
35. Celada P, Pérez J, Alvarez E, Artigas F. Monoamine oxidase inhibitors phenelzine and brofaromine increase plasma serotonin and
decrease 5-hydroxyindoleacetic acid in patients with major depression: relationshipto clinical improvement. J Clin Psychopham-
macol 1992; 12: 309-315.
36. Celada P. Artigas F. Plasma 5-hydroxyindoleacetic acid as an indicator of MAO-A inhibition in brain and pripheraltissues. J Neuro-
chem 1993; 61: 2191-2198.
37. Claghorn JA. A double blind comparison of paroxetine and placebo in the treatment of depressed outpatients. Int Clin Psychop-
hammacol 1992; 6 (suppl 4): 25-41.
38. Coccaro EF, Siever EJ, Klar HM et al.Serotonergic studies in patients with affective and personality disorders: correlates with sui-
cida and aggresive behavior Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 587-599
39. Coppen A, Prance AJ, Whybrow PC et al.«Abnommalities of indolamines in affective disorders Arch Gen Psychiatry 1972; 26:
474-478.
40. Coppen A, Wood K. Tryptophan and depressive iliness», Psychol Med 1978; 25: 49-57.
41. Coppen A. The biochemistry of affective disorders Br J Psychiatry 1967; 113: 1237-1264.
42. Coppen AJ, Eccleston E, Peet M. Total and tree tryptophan concentration in the plasma of depressive patients Lancet 1973; 2:
60-63.
43. Coppen AJ, Turner PM, Rowsell AR. 5-hydroxytryptamine (5-HT) in the whole blood of patients with depressive iliness. Postgrad
Med J 1976; 52: 156-158.
44. Coryell W, Winokur G, Keller M y cols. Alcoholism and primary major depression: a family study approach to coexisting disorders.
Journal of Affective Disorders 1992; 24: 93-99.
45. Cowen Pl, Charic EM. Neuroendocrine responsos to intrayenous tryptophan in major depression. Arcb Gen Psychiatry 1987; 44:
958-966.
46. Cowen PJ, Parry-Billings M, Nfwsholme E. Decreased plasma tryptophan leveis in major depression J Affect Disord 1989; 16: 27-31.
47. Cowen PJ. Serotonin receptor subtypes in depression: evidence from studies in neuroendocrine regulation. Clin Neuropharmacol
1993; 16: S6-S18.
48. Crow TJ, Cros AJ, Cooper SJ et al. Neurotrasmitter receptors and monoamine metabolites in the brains of patients with Alzhei-
mer-type dementia and depression, and suicides. Neurophammacology 1984; 23: 1561-1569.
49. Chamey D, Southwick S, Delgado P, Hrystal J. Current status of the receptpr sensitivity hypothesis of antidepresant action: Impli-
cations for the tratment of severe depression. In
50. Amsterdam J (ed). Pharmacotherapy of depression. Marcel Dekker, Basel 1990; 13-34.
51. Cheetham SC, Crompton MR, Katona CLE, Horton RW. Brain 5-HT1 binding sites in depressed suicides. Psychopharmacology
1990; 102: 544-548.
52. Dam H, Pedersen HE, Gige-Petersen H, Ahlgren P. Neuroendocrine tests in depresive stroke patients. Prog Neuropsychophar-
macol Biol Psychiatry 1994; 18 (6): 1005-1013.
53. Davis KL, Berger PA, Hollister LE, Defraites E. Physostigmine in mania. Arch Gen Psychiatry 1978; 35: 119-122.
54. Decina P, Kestembaum C, Farbev S y cols. Clinical and psychological assesment of children of bipolar probands. American Jour-
nal of Psychiatry 1983; 140: 548-553.
55. Delgado P, Price L, Heninger G, Charney D. Neurochemistry. En: E. Paykel (Ed.). Handbook of affective disorders.. Edinburgh:
Churchill Livingstone 1992; 219-253.
56. Delgado PL, Charney DS, Price LH. Serotonín function and the mechanis of antidepressant action: reversal of antidepressant-in-
duced trasmssion by rapid depletion of plasma tryptophan. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 411-418.
57. Del Zompo M, Bochetta A, Goldin l.R, Corsini G.U. Linkage between X-chromosome markers and manic-depressive illness, two
Sardinian pedigrees. Acta Psychiatrica Scandinavica 1984; 70: 282-287.
58. Dencker SJ, Malm U, Roos BE et al. Acid tnonoarnine metabolites of cerebrospinal fluid in mental depressíon and mania. J Neu-
rochemistry 1966; 13: 1545-1548.
59. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatry Association. Washington DC. 1994.
60. Dunbar GC, Chn JB, Fabre LF. A comparison of paroxetine, imipramine and placebo in depressed outpatients. Br J Psychiatry
1991; 159: 394-398. edited by FE Bloom and DJ Kupfer. Raven Press, Ltd. New York. 1995.
373
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
61. Egeland JA, Gerhard DS, Pauls DL y cols. Bipolar affective disorders linked to DNA markers on chromosome 11. Nature 1987;
325: 783-787.
62. Evans DL, Nemeroff GB. The clinical use of the dexamethasone suppression test in DSM-III affective disorders: correlation with
the severe depressive subtypes of melancholia and psychosis. J Psychiatr Res 1987; 21: 185-194.
63. Extein I, Tallman J, Smith CC, Goodwin FK. Changes in Iymphocyte beta-adrenergic receptors in depression and mania. Psy-
chiatry Res 1979; 1: 191-197.
64. Fabre LF. A double-blind multicenter study comparing the safety and efficacy of sertraline with placebo in majordepression. Biol
Psychiatry 1991; 29: 353S.
65. Fawcett J, Siomopoulos V. Dextroamphetamine response as a possible predictor of improvement with tricyclictherapy in depres-
sion. Arch Gen Psychiatry 1971; 25: 247-255.
66. Frank E, Jarrett DB, Kupfer DJ, Grochocinski VJ. Biological and Clinical Predictors of Response in Recurrent Depression: A Pre-
liminary Report. Psychiatry Research 1984; 13: 315-324.
67. Frank E, Prien R, Jarrett R, Keller M, Kupfer DJ, Lavori PW, Rush AJ, Weissman MM. Conceptulization and Rationale for Con-
sensus Definitions of Temms in Major Depressive Disorder. Archives of General Psychiatry. Vol. 48, 851-855.
68. Frazer AR. Choice of antidepressant based on the dexamethasone suppression test. Am J Psychiatry 1983; 140: 786-787.
69. Garcia-Sevilla JA, Padró D, Giralt T, Guimon J, Areso P. Alpha-2 adrenoreceptor-mediated inhibition of platelet adenylate cyclasa
and induction of aggregation in major depression: effect of long-term cyclic antidepressant drug treatment. Arch Gen Psychiatry
1990; 47: 125-132.
70. García-Sevilla JA, Udina C, Fuster MJ, Alvarez E, Casas M. Enhanced binding of (3H)-adrenaline to platelets of depressive patients
with melancholia: effect of long-temm clomipramine treatment. Acta Psychitatr Scand 1987; 75: 150-157.
71. Garcia-Sevilla JA, Zis AP, Hollongsworth PJ, Greden JF, Smith CB. Platelet alpha-2 adrenergic receptors in major depressive di-
sorder: binding of tritiated clonidine before and after tricyclic antdepressant drug treatment. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1327-
1333.
72. Gasto C, Vallejo J, Martínez de Osaba MJ. Fijación de 3-H-5HT en plaquetas de pacientes depresivos. en Aspectos biológicos de
los síndromes depresivos, Monografías Dr. Antonio Esteve 1988; 5: 57-65.
73. Gasto C, Vallejo J, Martínez MJ, Rivera F, Oriola J, Catalán R, Salamero M. Fijación de 3h-5ht en plaquetas de pacientes depresivos.
En: Aspectos biológicos de los síndromes depresivos. Fundación Dr. Antonio Esteve. Ediciones Doyma. Barcelona 1988; 57-65.
74. Georgotas A, Stokes P, McCue RE, Dubow A, Welkowitz J, Friedman E, Fanelli C, Chang I, Cooper TB. The usefulness of DST in
predicting response to antidepressants: a placebo-controlled study. J Affective Disord 1986; 11 (1): 21-28.
75. Georgotas A, Schwertzer J, McCue RE, Ammour M, Friedhoff AJ. Clinical and treatment effects on 3Hclonidine and 3H-imipra-
mine binding in elderly depressed patients. Life Sci 1987; 40: 2137-2142.
76. Gershon ES. Genetics. En: Manic-depressive illnes. Ed. Goodwin F. y Jamison K. Oxford University Press, New York, Oxford,
1990: 373-401.
77. Gershon E, Hamovit J, Groff J y cols. A family study of Bipolar 1, Bipolar ll, Unipolar and normal control probands. Archives of
General Psychiatry 1982; 39: 1157-1167.
78. Gershon E, McKnew D, Cytryn L y cols. Diagnoses in school-aged children of bipolar affective disorders patients and normal con-
trols. Journal of Affective Disorders 1985; 8: 283-291.
79. Gershon S, Shaw F.H. Psychiatric sequelae of chronic organophosphorus insecticides. Lancet 1961; 1: 1371-1374.
80. González-Sastre F, Mora J, Guillamat R, Queralto JM, Alvarez E, Udina C, Massana J. Urinary phenylacetic acid excretion in de-
pressive patients. Acta Psychiatr Scand 1988; 78: 208-210.
81. Goodwin F, Jamison K. Manic-depressive illnes. Capítulo 17; Oxford University Press, New York, Oxford, 1990.
82. Goodwin FK, Sack RL. Central dopamine function in affective illness: evidence from precursors, enzyme inhibitors, and studies of
central dopamine turnover. En: Usdin E, ed. Neuropsychopharmacology of monoamines and their regulatory enzymes. New York:
Raven Press; 1974: 261-279.
83. Goodwin PK, Bunney WE. «Depression following reserpine: a re-evaluation», Seminars in Psychíatry 1971; 3: 435-448.
84. Hammen C, Burge D, Burney E y cols. Longitudinal study of diagnosis in children of women with unipolarand bipolaraffectivedi-
sorder. Archives of GeneralPsychiatry 1990; 47: 1112-1120.
85. Hammen C, Gordon D, Burge D. y cols. Maternal affective disorder illnes and stress; risk for children’s psychophatology. Ameri-
can Journal of Psychiatry 1987; 144: 736-741.
86. Healy D, O’Halloran A, Carney PA. Platelet 5-HT uptake in delusional and non delusional depressions. J Affect Disord 1986; 10:
233-239.
87. Heninger GR, Charney DS, Sternberg DE. Serotonin function in depression: prolactin response to intravenous tryptophan in de-
pressed patients and healthy subjets. Archives of General Psychiatry 1984; 41: 398-402.
88. Heninger GR, Charney DS, Delgado PL. Neurobiology of treatments for refractory depression. En: Tasman A, Goldfinger S,
Kaufman C (ed.), Review of psychiatry, vol. 9 American Psychiatic Press, Washington D.C. 1990; 33-58.
89. Hirschfeld RMA, Koslow SH, Kupfer DJ. The Clinical Utility of the Dexamethasone Suppression Test in Psychiatry. JAMA 1983;
250-16: 2172-2174.
90. Holmes C, Lovestone S. The molecular genetics of mood disorders. Current Opinion in Psychiatry 1997; 10: 79-83.
91. Holsboer F. Neuroendocrinology of mood disorders. En: Psychophammacoogy, the fourth generation of progress. Ed. Bloom y
Kupfer. Raven Press, New York, 1995.
92. Humphrey PPA. Intemational union of phammacology classification of receptors for 5-Hydroxytryptamine (Serotonin). Pharmacol
Rev 1994; 46: 157-203.
93. Janowsky D, Overstreet D. Role of Acetylcholina Mechanisms in the Affective disorders. En: Bloom F. Kupfer D. (Ed.) Psychop-
hammacology, the fourth generation of progress. Raven Press, New York, 1995; 945-957.
94. Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM. Antagonistic effect of physostigmine and metilphenidate in man. Am J Psychiatry 1973;
130: 1370-1376.
95. Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sekerke HJ. A cholinergic-adrenergic hypothesis of mania and depression. Lancet 1972;
2: 632-635.
96. Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sekerke HJ. Parasympathetic suppression of manic symptoms by psysostigmine. Arch
Gen Psychiatry 1973; 28: 542-547.
97. Jimerson DC. Role of dopamine mechanisms in the affective disorders. In: Meltzer HY, ed. Psychophammacology: The third ge-
neration of progress. New York: Raven Press, 1987; 515-511.
374
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
98. Joffe R, Levitt A. The thyroid axis and psychiatric illness. American Psychiatric Press. Washington, 1993.
99. Joyce PR. Mood response to methylphenidate and dexamethasone supression test as predictors of treatment response to zimelidi-
ne and lithium in major depression. Biol Psychiat 1985; 20: 598-604.
100. Joyce PR. Mood response to methylphenidate and the dexamethasone suppression test as predictors of treatment response to zi-
melidine and lithium in major depression. Biological Psychiatry 1985; 20: 598-604.
101. Kallman FJ. The genetic theory of schizophrenia. American Journal of Psychiatry 1946; 103: 309-322.
102. Keller M, Bearslee W, Dorer J y cols. Impact of severity and chronicity of parental affective illnes on adaptative functioning and
psychophatology in children. Archives of General Psychiatry 1986; 43: 930-937.
103. Kendler KS, Heath A, Martin N, Eaves LJ. Symtoms of anxiety and symtoms of depression: same genes, different environments?.
Archives of General Psychiatry 1987; 44: 451-457.
104. Kendler KS, Neale MG, Kessler RC y cols. A population based twin study of major depression in women: the impact of varying de-
finitions of illness. Archives of General Psychiatry 1992; 49: 257-266.
105. Koyama T, Meltzer HY. A biochemical and neuroendocrine study of the serotonergic system in depression, en Hipplus H, Klem-
man GL y Matussek N. (eds.), New results in depression research, Berlín, Springer-Verlag 1986; 164-188.
106. Kupfer D, Frank E, Carpenter CI y cols. Family history in recurrent depression. Journal of Affective Disorders 1989; 17: 113-119.
107. Kupfer DJ. Maintenance treatment in Recurrent Depression: Current and Futures Directions. British Journal of Psychiatry 1992;
161: 309-316.
108. Lauer CJ, Schreiber W, Holsboer F, Krieg JC. In quest of identifying vulnerability markers for psychiatric disorders by all-night
polysomnography. Arch Gen Psychiatry 1995; 52 (2): 145-153.
109. Lesch KP y cols. Subsensitivity of the 5-HT.1a receptor mediated hypothemmic response to ipsapirona in unipolardepression. Li-
fe Sciences 1990; 46: 1271-1277.
110. Lewinsohn PM, Zeiss AN, Duncan EM. Probability of Relapse After Recovery From an Episode of Depression. Journal of Ab-
nommal Psychology 1989; Vol. 98, n° 2, 107-116.
111. Lim L, Guriing H, Curtis D. y cols. Linkage between tyrosine-hydroxylase gene and affective disorder cannot be excluded in two of
six pedigrees. American Journal of Medical Genetics 1993; 48: 223-228.
112. Linnoila VM, Virkkunen M. Aggression, suicidality and serotonin. J Clin Psychiatry 1992; 53: 10 (suppl): 46-51.
113. López-Ibor JJ Jr, Saiz-Ruiz G, Moral Iglesias L. Neuroendocrine challenges in the diagnosis of depresive disorders. Br J Psychiatry
1989; supl. 4: 73-76.
114. López-Ibor JJ, Saiz-Ruiz J, Moral Iglesias L. Neuroendocrine challenges in the diagnosis of depressive disorders. Br J Psychiatry
1989; supl. 4: 73-76.
115. Lloyd KJ, Fariey LJ, Defck JHM et al.Serotonin and 5-hydroxyindol acetic acid in discrete arcas of the brain stem of suicide victims
and control patients. Adv Biochem Psychophammacology 1974; 11: 387-897.
116. Maes M, Meltzer HY. The serotonin hypothesis of major depression», en Bloom FE y Kupfer DJ. (eds.), Psychophammacology:
thefourth generation of progress, New York, Raven Press, 1995; 933-944.
117. Maes M, Minner B, Suy E, Vandervost C, Raus J. Coexisting dysregulations of both the sympathoadrenal system and hypothala-
mic-pituitary-adrenal axis in melancholia. Journal of Neural Transmission 1991; 85: 195-210.
118. Maier M, Merikangas K. Co-ocurrence and cotransmission of affective disorders and alcoholism in families. British Journal of Psy-
chiatry 1996; 168 (suppl. 3): 93-100.
119. Maier W, Hallmayer J, Bondy P y cols. Linkage analysis between pericentromero markers on chromosome 18 and bipolar disor-
der: a replication test. Psychiatric Research 1995; 59: 7-15.
120. Manki H, Kamba S, Muramatsu T y cols. Dopamine D.2, D.3 y D.4 receptor and the transporter gene polymorphisms and mood
disorders. Journal of affective disorders 1996; 40: 7-13.
121. Mann JJ, Brown RP, Halper JP et al. Reduced sensitivity of Iymphocyte beta-adrenergic receptors in patients with endogenous de-
pression and psychomotor agitation. New England Joumal of Medicine 1985; 313: 715-720.
122. Mann JJ, Stanley M, McBride PA, McEwen BS. Increased 5HT- 2 and beta-adrenergic receptor binding in the frontal cortex of sui-
cide victims. Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 954-959.
123. Matsubara S, Arora RC, Meltzer HY. Serotonergic measures in suicide brain: 5-HT1A binding sites in frontal cortex of suicide vic-
tims. J Neural Trans 1991; 85: 181-194.
124. McGuffin P, Katz R. The genetics of depression and maniGdepressive disorders. British Journal of Psychiatry 1989; 155: 294-
304.
125. McGuffin P, Katz R, Rutherford J. Nature, Nurture and depression: a twin study. Psychological Medicine 1991; 21: 329-335.
126. Meana JJ, García-Sevilla JA. Increased alpha-2 adrenoreceptor density in the frontal cortex of depressed suicide victims. Journal
of Neural Transmission 1987; 70: 377-381.
127. Meloni R, Leboyer M, Bellivier F y cols. Association of manic-depressive illness with tyrosine hydroxylase microsatellite marker (let-
ter). Lancet 1995; 345: 932.
128. Meltzer HY, Arola RC, Baber R. Serotonin uptake in blood platelets of psychiatric patients. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1322-
1326.
129. Meltzer HY, Nash JF. Serotonin and mood: neuroendocrine aspects.En Granten D, Pfaff D, Fuxe K. (eds.), Neuroendocrinology of
mood, Berlín, Springer-Verlag 1988; 183-209.
130. Meltzer HY, Wiita B, Robertson A, Tricou BJ, Lowy M, Perline R. Effect of 5-hydroxytryptophan on serum cortisol levels in major
affective disorders: enhanced response in depression and mania. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 366-374.
131. MeltzerHY. Serotonergic dysfunction in depression. Br J Psychiatry 1989; 155: 25-31.
132. Mendlewicz J. Genetics of Depression and Mania. En: Depression and Mania, p. 197-212. Ed. A. Georgotas y R. Cancro. Else-
vier, New-York, Amsterdam. London, 1988.
133. Mendlewicz J, Fleis JL. Linkage studies with X-chromosome markers in bipolar and unipolar illnesses. Biological Psychiatry 1974;
9: 261-294.
134. Mendlewicz J, Rainer JD. Adoption study supporting genetic transmission in manic-depressive illnes. Nature 1977; 368: 327-
329.
135. Merikangas K, Spence A, Kupfer D. Linkage studies of bipolar disorders: methodological and analyticissues. Archives if General
Psychiatry 1989; 46: 1137-1141.
136. Mitchell P, Smithe G. Hommone responses to fenfluramine in depressed and control subjetcs. J Affect Disord 1990; 19: 43-51.
137. Modestin J, Hunger J, Schwartz RB. Depressive effects of physostigmine. Arch Psychiatr Nervenkr 1973 a; 218: 67-77.
375
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
138. Moller SE, Kirk L, Brandrup E. Plasma tryptophan in depression. Biol Psychiatry 1983; 10: 30-46.
139. Nemeroff CB, Owens MJ, Bissette G et al. Reduced corticotropin releaing factro (CRF) binding sites in the frontal cortex of suici-
des. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45: 577-579.
140. Nemeroff CB, Widerlov E, Bissette G et al. Elevated concentrations of CSF corticotropin-releasing factor-like immunoreactivity in
depressed patients. Science. 1984; 226: 1342-1344.
141. Nemeroff CB, Widerlov E, Bissette G et al. Elevated concentrations of CSF corticotropin-releasing factorlike immunoreactivity in
depressed patients. Science 1984; 226: 1342-1344.
142. Noguera R, Altuna R, Alvarez E, Ayuso JL, Casais L, Udina C. Fluoxetine vs clomipramine in depressed patients: a controlled
multicentre trial. Journal of Affective Disorders 1991; 22: 119-124.
143. Nurberger J, Gershon E. Genetics. En: Handbook of Affective Disorders. Ed. E. Paykel. 2a edición. Churchill Livingston. 1992:
131-148.
144. Nurnberger JI Jr. Should a biological marker be sensitive and specific?. Acta Psychiatr Scand 1992; 86: 14.
145. O’keane V, Dinan TG. Prolactin and cortisol responses to d-fenfluramine in major depression: evidence for diminished responsivity
of central serotonergic function. Am J Psychiatry 1991; 148: 1009-1015.
146. Ogilvie A, Battersby S, Bubb V y cols. Polymorphism in serotonin transporter gene associated with susceptibility to major depres-
sion. Lancet 1996; 347: 731-733.
147. Ortíz J, Artigas F, Gelpi E. Serotonergic status in human blood. Life Sci 1988; 43: 983-990.
148. Pardes H, Kaufmann CH, Pincus H, West A. Genetics and Psychiatry: past discoveries, current dilemas and future directions.
American Journal of Psychiatry 1989; 146 (4): 435-443.
149. Paselow ED, Lautin, A, Wolin A, Rohrs C, Novatt A, Siekierski J, Rotronsen J. The dexamethasone suppression test and respon-
se to placebo. J Clin Psychopharmacol 1986; 6: 286-291.
150. Paul DL, Gerhard DS, Lacy LG y cols. Linkage of bipolar affective disorders to markers on chromosoma 11p is excluded in a se-
cond lateral extension of Amish pedigree 110. Genomics 1991; 11: 730-736.
151. Petty F, Kramer GL, Fulton M, Moeller FG, Rush AJ. Low plasma GABA is a trait-like marker for bipolarillness. Neuropsychop-
hammacology 1993; 9: 125-132.
152. Pilek JE, Halaris A, Saran A, Marler M. Elevated 3-H-para-aminoclonidine binding to platelet purified plasma membranes from de-
pressed patients. Neuropsychophammacology 1990; 3: 201-210.
153. Post RM, Weiss SR. The neurobiology of treatment-resistant mood disorders. En: F.E. Bloom and D.J. Kupfer (ed) Psychopham-
macology, the fourth generation of progress. Lippincott-Raven Healthcare ED. New Jersey, 1995; 1155-1170.
154. Post RM, Rubinow DR, Ballenger JC. Conditioning, sensitization and kindling: implications for the course of affective illnes. En:
R.M. Post y J.C. Ballenger (ed) Neurobiology of Mood Disorders, Ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1984; 432-466.
155. Price J. The genetics of depressive behaviour. En: Recent developments in affective disorders. Ed. A.J. Coppen y A. Walk. British
Journal of Psychiatry special publication, n° 2, Ashford, 1968.
156. Prien R, Carpenter LL, Kupfer DJ. The Definition and Operational Criteria for Treatment Outcome of Major Depressive Disorder.
Archives of General Psychiatry 1991; Vol. 48: 796-800.
157. Puig-Antich J, Goetz D, Davies M. A controlled family history study of prepuberal major depressive disorders. Archives of General
Psychiatry 1989; 46: 406-418.
158. Quintana J. Platelet serotonin and plasma tryptophan decreases in endogenous depresion: clinical, therapeutic and biological co-
rrelations. J Affect Disord 1992; 24: 55-62.
159. Raush JL, Janowsky DS, Risch SC. A kinetic analysis and replication of decreased platelet serotonin uptake in depressed patients.
Psychiatry Res 1986; 19: 105-112.
160. Recomendaciones terapéuticas básicas en los trastomos mentales. Comité Interhospitalario de Servicios de Psiquiatría. Coordina-
ción: PA Soler y J Gascón. Ediciones Científicas y Técnicas. Barcelona. 1994.
161. Reich T, Clayton P, Winokur G. Family history studies: V, the genetics of mania. American Journal Of Psychiatry 1969; 125:
1358-1359.
162. Reider R, Kaufmann Ch, Knowles J. Genética. En: Tratado de Psiquiatría, pag.37-85. Ed. Hales R. Yudofsky S, Talbot J. 2a edi-
ción. Ancora, Barcelona, 1996.
163. Reist C, Kauffmann CD, Chicz-Demet A, Chen CC, Demet EM. REM latency, dexamethasone suppression test, and thyroid rele-
asing hommone stimulation test in posttraumatic stress disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 1995; 19 (3): 433-
443.
164. Ribeiro SC, Tandon R, Grunhaus L, Greden JF. The DST as a predictor of outcome in depression: a meta-analysis. Am J Psy-
chiatryl 1993; 150: 1618-1629.
165. Rice J, Reich T, Andreasen N y cols. The familial transmission of bipolar illnes. Archives of General Psychiatry, 1987; 44: 441-
447.
166. Rivier C, Rivier J, Vale W. Inhibition of adrenocorticotropic hommone secretin in the rat by immunoneutralization of corticotropin-
releasing factor. Science 1982; 218: 377-378.
167. Robins L, Helzer J, Weissman M y cols. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of General
Psychiatry 1984; 41: 949-952.
168. Rowntree D, Neven S, Wilson A. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1950; 13: 47-62.
169. Roy A, De Jong J, Linnoila M. Cerebrospinal fluid monoamine metabolites and suicidal behavior in depressed patients. Arch Gen
Psychiatry 1989; 46: 609-612.
170. Rudin E. Zur Vererbung und Neuenstehung der Dementia Praecox. Berlín, Sprin-Verlag, 1916.
171. Rush AJ, Roffwarg HP, Giles DE, Schlesser MA, Fairchild C, Tarell J. Psychobiological predictors of antidepressant drug respon-
se. Pharmacopsychiat 1983; 16: 192-194.
172. Sabelli HC, Fawcett J, Javaid JI, Bagri S. The methylphenidate test for differentiating desipramine-responsive from nortriptyline-
responsive depression. Am J Psychiatry 1983; 140: 212-214.
173. Sarnas MJ, Artigas F, Martínez E, Gelpi E, Alvarez E, Udina C, Casas M. Decreased plasma serotonin in melancholic patients; a
study with clomipramine. Biol Psychiatry 1987; 22: 1429-1438.
174. Schatzberg AF, Schildkraut JJ. Recent Studies on norepinephrine systems in mood disorders. En: Bloom F y Kupfer J. (ed). Psy-
chopharmacology, the fourth generation of progress. Raven Press, New York, 1995.
175. Schildkraut JJ. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence. Am J Psychiatry 1965; 122:
509-522.
376
TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS )
176. Schittecatte M, García-Valentin J, Charles G, Machowski R, Pena-Othaik MJ, Mendlewicz J, Wilmote J.Efficacy of the clonidine
REM suppression test (CREST)” to separate patients with major depression from controls; a comparison with three currently pro-
posed biological markers of depression. J Affect Disord 1995; 33 (3): 151-157.
177. Shopsin B, Feiner NF. Serotonin and depression. A brief review, Adv Biol Psychiat 1984; 14: 1-11.
178. Shopsin B, Friedman E, Gershon S. Parachlorophenylalanine reversal of tranylcypromine effects in depressed patients. Arch Gen
Psychiatry 1976; 33: 811-819.
179. Siever LJ, Davis KL. Overview: toward a dysregulation hypothesis of depression. Am J Psychiatry 1985; 142: 1017-1031.
180. Siever LJ, Murphy DL, Slater S et al. Plasma prolactin changes following fenfluramine in depressed patients compared to controls:
an evaluation of central serotonergic responsivity in depression. Lífe Sci 1984; 34: 1029-1039.
181. Siever LJ. Role of noradrenergic mechanisms in the etiology of the affective disorders. En: Meltzer HY (ed), Psychophammaco-
logy: the third generation of progress. Raven Press, New York 1987; 493-504.
182. Siever LJ, Kafka MS, Insel TR, Lake CR, Murphy DC. Effect of clorgyline administration on human platelet alpha-adrenergic re-
ceptor binding and platelet cyclic AMP responses. Psychiatry Research 1984a; 9: 37-44.
183. Smyth C, Kalsi G, Brynjolfsson J y cols. Further test for linkage of bipolar affective-disorder to the tyrosine-hydroxylase gene locus
on chromosome 11p15 in a new series of multiples British affective disorder pedigrees. American Journal of Psychiatry 1996;
153: 271-274.
184. Stahl SM. The human platelet. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 509-516.
185. Strober M, Morell W, Burroughs J. y cols. A family study of bipolar I disorders in adolescence. Journal of Affective Disorders
1988; 15: 255-268.
186. Thakore JH, O’Kane V, Dinan TG. D-fenñuramine-induced prolactin responses in mania: Evidence for serotonergic subsensitivity.
Am J Psychiatry 1996; 153: 1460-1463.
187. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Or-
ganization. Geneva. 1992.
188. Torgersen S. Genetic factors in moderately severe and mild affective disorders. Archives of General Psychiatry 1986; 43: 222-
226.
189. Tuomisto J, Tukiainen E, Ahlfors UG. Decreased uptake of 5-hydroxytriptamine in blood platelets from patients with endogenous
depression, Psychophammacology 1979; 65: 141-147.
190. Udina C, Alvarez E, Casas M, Guillamat R, Ordoñez J, Rodríguez Espinosa J. El test de supressio amb dexametasona en pacients
depressius inicialment no supressors: evolucio i implicacions neuroendocrines. Annals de Medicina 1984; 70: 130-134.
191. Udina C, Alvarez E, Casas M, Torrubia R. El test de supresión con dexametasona en los trastornos depresivos: prediccion de res-
puesta antidepresiva. En: Aspectos biológicos de los síndromes depresivos.Editor: J.A. García Sevilla. Monografías Dr Antonio Es-
teve. Ediciones Doyma. Barcelona 1988; 5: 75-82.
192. Von Knorring A, Cloninger C, Bohman M, Sigvardsson S, An adoption study of depressive disorders and substance abuse. Archi-
ves of General Psychiatry 1983; 40: 943-950.
193. Wachtel H. Dysbalance of neuronal second messenger function in the aetiology of affective disorders: a pathophysiological con-
cept hypothesising defects beyond first messenger receptors.Journal of Neural Transmission 1989; 75: 21-29.
194. Weissman M, Gershon E, Kidd K y cols. Psychiatric disorders in the relatives of probands with affective disorders. Archives of Ge-
neral Psychiatry 1984; 41: 13-21.
195. Weissman M, Warner V, Wickramaratne y cols. Early onset of Major Depression in parents and children. Journal of Affective Di-
sorders 1988; 15: 269-277.
196. Weissman MM. Cross National Collaborative Group. The changing rate of major depression: crossnational comparisons. JAMA
1992; 268: 3098-3105.
197. Wender H, Kety S, Rosenthal D, Schulsinger F, Ortmann J, Lunde I. Psychiatric disorders in the biological and adoptive families of
adopted individuals with affective disorders. Archives of General Psychiatry 1986; 43: 923-929.
198. Wilson MA, Molliver ME. The Organization Of Serotonergic Projections To Cerebral Cortex In Primates: Regional Distribution Of
Axon Temminals. Neuroscience 1991; 44: 537-553.
199. Willner P. Dopaminergic mechanisms in depression and mania. En: Psychophammacology: The Fourth Generation of Progress,
edited by Floyd E. Bloom and David J. Kupfer. Raven Press, Ltd, New York 1995; 921-931.
200. Winokur G, Coryell W. Familial alcoholism and primary unipolar major depressive disorder. American Journal of Psychiatry 1991;
148: 184-188.
201. Winokur G, Coryell W, Endicott J y cols. Further distinct between manic-depressive illness and primary depressive disorder (unipo-
lar). American Journal of Psychiatry 1993; 150: 1176-1181.
202. Winokur G, Tanna V. Posible roll of X-linked dominant factor in manic-depressive illnes. Diseases of Nervous System 1969; 30:
39-94.
203. Wood K, Coppen A. Alpha-2 adrenergic receptors in depression. Lancet 1982; 1: 1121-1122.
377