Cap 14

TRATADO DE PSIQUIATRÍA
C a p í t u l o 14
Esquizofrenia
J. M. Montes Rodríguez, J. Saiz Ruiz
a esquizofrenia es la enfermedad mental por son atribuibles a la esquizofrenia. Este gasto contras-
L antonomasia y también la más paradigmáti-

ca. El trastorno psiquiátrico más devastador y
el que tiene más capacidad estigmatizante.
En el lenguaje coloquial el término “esquizofrénico”
se aplica, no pocas veces, con una intención peyora-
ta con la prevalencia de la enfermedad que se en-
cuentra en torno al 1%, aproximadamente diez ve-
ces menor que para los trastornos afectivos o de
ansiedad.
Lógicamente un problema de tanta envergadura
tiva, intercambiable o aumentadora del apelativo ha formado parte esencial de la psiquiatría, que lo
igualmente descalificador de “loco”. Tan lamentable ha considerado como un trastorno nuclear de la ac-
estereotipo tiene mucho que ver con la evolución de ción humana (Colodrón, 1995) y ha dedicado nume-
los enfermos más graves o de aquellos que no reci- rosos estudios (Barcia [1997] ha efectuado una inte-
ben tratamiento, cuya cronicidad, dificultad de adap- resante recopilación histórica de autores españoles
tación y trastornos de conducta –que en casos ex- recientes, que puede muy bien servir de ejemplo) al
cepcionales llegan a la comisión de delitos con intento de desvelar los enigmas que la interpretación
enorme repercusión mediática y alarma social–, con- de la enfermedad, su origen, fisiopatología, psicopa-
figuran un típico prejuicio compuesto por la incurabi- tología, manejo, tratamiento y rehabilitación plan-
lidad, impredictibilidad, peligrosidad, etc. y conduce tean. Desgraciadamente, el conocimiento disponible
a las actitudes de exclusión y rechazo. es aún insuficiente y persiste la necesidad de prose-
Además, la enfermedad se inicia típicamente en guir una investigación muy activa y promover una
edades tempranas, en un período crítico para el de- atención integral (Hernández Monsalve, 1999) y de
sarrollo personal y profesional, obligando en muchos calidad sobre estos enfermos. También preocupa
casos a estos pacientes a abandonar su formación o que la esquizofrenia deje de ser una enfermedad que
actividad laboral. De esta forma, la esquizofrenia im- estigmatice a la persona que la padece. En este sen-
plica también una incalculable pérdida de productivi- tido la Asociación Mundial de Psiquiatría impulsa
dad junto con el incuantificable sufrimiento del sujeto una campaña internacional para la modificación de
y de su entorno. Su repercusión tanto a nivel indivi- actitudes y mejor información de afectados, parien-
dual como familiar es enorme, generando un impor- tes, personal sanitario y toda la comunidad. La im-
tante coste económico a la sociedad. Se ha estimado portancia de la psicoeducación dentro de los progra-
que entre un 3 a un 5% del total de gasto sanitario mas de tratamiento, entra dentro de este mismo
en países como Estados Unidos o el Reino Unido ámbito.
297
Desde la aparición de los neurolépticos como pri- El término esquizofrenia fue acuñado por Eugen
mer tratamiento eficaz para la esquizofrenia, permi- Bleuler (1857-1939). Este psiquiatra suizo enfatizó
tiendo realizarse el proceso de desinstitucionaliza- la descripción transversal de los síntomas frente a la
ción, que sustituyó la reclusión de los afectados en menor importancia del curso y evolución de la enfer-
los antiguos manicomios por la orientación comuni- medad, el cual, no necesariamente conducía a la de-
taria de la asistencia, se ha avanzado mucho tanto en mencia. Pensaba que el trastorno del pensamiento
el conocimiento de la fisiopatología de la enferme- era lo primario en la esquizofrenia, produciéndose
dad como en la terapéutica. La introducción de nue- una escisión de este que conlleva la fragmentación
vas técnicas de neuroimagen y neuroquímicas han de las capacidades mentales. Así, define los síntomas
supuesto una revolución en la investigación de su fundamentales o primarios conocidos como las 4
etiopatogenia, permitiendo postular nuevas hipótesis “Aes”: Asociaciones anormales, Autismo, Afectivi-
más allá de la teoría clásica del estado hiperdopami- dad inadecuada y Ambivalencia. Los otros síntomas
nérgico. Por otra parte, la aparición de los nuevos tales como los delirios o las alucinaciones serían ac-
antipsicóticos con una mayor eficacia, pero sobre to- cesorios e inconstantes. Además introduce un nuevo
do una mejor tolerancia, han permitido aumentar la subgrupo de esquizofrenia denominada simple en la
adhesión al tratamiento y, en consecuencia, un me- que no aparecerían síntomas accesorios.
nor índice de recaídas. Tras la publicación de su libro “Demencia precoz
En definitiva, y aunque la esquizofrenia no haya o el grupo de las Esquizofrenias”, las ideas de Bleuler
todavía revelado sus enigmas, las probabilidades de crecieron en aceptación e influencia tanto en Europa
progreso en esta área y los avances ya disponibles como en Estados Unidos, imponiendo un modelo di-
nos permiten contemplar el futuro con esperanza. mensional de la esquizofrenia que se encontraría en
un continuum con la normalidad. Esto permitió la
generación de conceptos como la esquizofrenia la-
tente o seudoneurótica y de los más recientes Tras-
CONCEPTO HISTÓRICO torno esquizoide y esquizotípico de la personalidad.
Otro autor que ha tenido una gran influencia so-
La esquizofrenia representa el paradigma de lo bre el concepto actual de esquizofrenia ha sido Kurt
que clásicamente se consideró como la locura, en- Schneider (1887-1967). Este autor definió una serie
contrándose descripciones e interpretaciones de la de síntomas de primer orden que permitieran reali-
misma desde la Grecia antigua. Pero no es hasta el zar el diagnóstico con la aparición de tan solo uno de
siglo XVIII cuando se la empieza a considerar como ellos, mientras que los de segundo orden, aunque
una enfermedad médica con entidad propia. En frecuentes, no serían específicos.
1850 el psiquiatra francés Morel utiliza el término El estudio (EE.UU.-U.K.: Estados Unidos-Reino
démence précoce para describir la aparición de sín- Unido) realizado por Cooper y cols. (1972) en el que
tomas de deterioro mental en un joven previamente se observó que un mismo paciente era diagnosticado
sin perturbación. Durante el siglo XIX se van a desde esquizofrenia o psicosis maníaco depresiva según
cribir diversos trastornos que podrían ser calificados se encontrara en Londres o Nueva York, –además de
como psicóticos, pero no se realiza una adecuada dar origen a una broma consistente en que el mejor
distinción entre ellos. Kahlbaum describe la parafre- tratamiento para la esquizofrenia era un billete de
nia, la catatonía y la heboidofrenia, mientras que su avión Nueva York-Londres–, puso de manifiesto la
discípulo Hecker comienza a utilizar el término hebe- necesidad de utilizar unos criterios diagnósticos ope-
frenia para aludir a un debilitamiento mental produ- rativos comunes. Surgen así los criterios de St. Louis
cido en la adolescencia. (Feighner y cols. 1972) y posteriormente las clasifi-
Emil Kraepelin (1856-1926) fue el artífice de la caciones DSM de la Asociación Americana de Psi-
delimitación de la dementia praecox frente a otros quiatría y la Clasificación Internacional de Enferme-
síndromes con deterioro cognitivo de aparición tar- dades (CIE), en las que convergen los diversos
día, como la enfermedad de Alzheimer y, sobre to- puntos de vista sostenidos por los autores más desta-
do, frente al grupo de la psicosis maníaco-depresiva. cados en el desarrollo del concepto de esquizofrenia,
A ello contribuyó el descubrimiento de que la paráli- en los que tendrían mayor peso los derivados de la
sis general progresiva era causada por la infección psiquiatría centro-europea.
de espiroquetas, permitiendo adoptar un modelo de
enfermedad mental con unidad de causa, curso y
pronóstico. EPIDEMIOLOGÍA
La descripción sintomatológica fue de enorme im-
portancia en la obra de Kraepelin, subclasificando a La esquizofrenia fue el primer trastorno psiquiátri-
los pacientes con dementia praecox en hebefréni- co que centró la atención de los estudios epidemioló-
cos, catatónicos y paranoides y separándolos de la gicos, si bien esto fue debido más al interés en cono-
parafrenia que no producía un deterioro de la perso- cer la situación en que vivían los enfermos mentales
nalidad. y poder distribuir adecuadamente los recursos que a
298
ESQUIZOFRENIA
motivos puramente de investigación. En los últimos tétricas, exposición a infecciones o toxinas, peor nu-
20 años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) trición, estrés o desestructuración familiar.
ha dirigido 3 estudios en diversos países del mundo Posteriormente se ha podido comprobar que la
que han confirmado la distribución universal de la es- incidencia de la esquizofrenia no varía con el estrato
quizofrenia en todas las sociedades y áreas geográfi- social, sino que es la propia enfermedad la que lleva
cas. Así se ha podido calcular que la incidencia de la a los que la padecen a quedar atrapados en una si-
enfermedad (número de casos nuevos detectados en tuación social desfavorable (Eaton 1986).
una población durante un período de tiempo) es de
entre 0,2-0,6 por mil habitantes al año (Jablensky y
cols. 1992). Al ser difícil poder delimitar el momento ETNIAS
de comienzo de una enfermedad de inicio general-
mente insidioso, como es la esquizofrenia, se utiliza A pesar de las dificultades para poder realizar es-
como aproximación el primer contacto que se esta- tudios transculturales que permitan obtener unos re-
blece con salud mental. sultados válidos, en los últimos años la OMS ha
La prevalencia refleja el número de casos de una puesto todo su interés en ello, pudiendo concluirse
enfermedad existentes en una población en un peque la afectación de la esquizofrenia es similar en los
ríodo de tiempo determinado. Si se considera esta diversos países, culturas y razas. El estudio ECA ha
cifra a lo largo de la vida de una persona (prevalencia mostrado también que no existirían diferencias entre
vida) se aproxima mucho esta cifra al riesgo de en- las diversas etnias que habitan los Estados Unidos
fermar, que se ha establecido clásicamente para la (Robins y Regier 1991).
esquizofrenia en torno al 1%. El estudio ECA (Epide- Sólo en dos lugares de Europa se ha registrado
miological Catchment Area) realizado en Estados una prevalencia de la esquizofrenia por encima de la
Unidos obtuvo unas cifras que oscilaron entre el 1- media: Croacia (Crocetti y cols. 1971) y los conda-
1,9%. Una revisión de los 40 estudios epidemiológi- dos del oeste de Irlanda (Walsh 1969). Estos hallaz-
cos llevados a cabo en varios países entre 1931 y gos han sido interpretados como consecuencia de la
1983 (Eaton 1986) mostró un rango de prevalencia masiva emigración sufrida por estas zonas, perma-
entre 0,6-9,5 por mil habitantes. Eaton concluye neciendo la población menos favorecida genética-
que esta discrepancia en las cifras se debe a la utiliza- mente.
ción de diferentes criterios diagnósticos más que a
una variación real.
A continuación se analizan diversas variables epi- Nivel de desarrollo
demiológicas de interés en la esquizofrenia.
El estudio de seguimiento realizado por la OMS
(The International Pilot Study of Schizophrenia)
SEXO mostró una diferencia significativa en cuanto al pro-
nóstico y curso de la enfermedad entre los países in-
La moderna epidemiología ha permitido determi- dustrializados y los que están en vías de desarrollo.
nar que hombres y mujeres tienen un riesgo equiva- En estos últimos países el trastorno sería menos gra-
lente de padecer la enfermedad. Sin embargo, existe ve y presentaría una evolución menos crónica (Ja-
diferencia en cuanto a la edad de comienzo, siendo blensky y cols. 1992). Las explicaciones que se han
esta más temprana en los varones, con un pico de dado para estas diferencias han sido varias. Se ha
mayor frecuencia de presentación entre los 15 y los considerado desde el papel más protector de la so-
25 años, siendo entre los 25-35 años para las muje- ciedad y la familia en los países subdesarrollados has-
res (Lewine y cols. 1981). La esquizofrenia de apari- ta la mayor mortalidad que existe en estas zonas, lo
ción tardía, que supone un 28% del total, sería un que impediría llegar a adultos a la población con ries-
subgrupo compuesto fundamentalmente por mujeres go para la esquizofrenia (Cooper y Sartorius 1977).
(Loranger 1984).
Época del año de nacimiento

DISTRIBUCIÓN SOCIAL
Se producen aproximadamente un 10% más de
Durante muchos años diversos estudios epidemio- nacimientos en los meses de invierno y principios de
lógicos han mostrado una mayor incidencia y preva- la primavera entre los pacientes esquizofrénicos en
lencia de la esquizofrenia en estratos sociales bajos. relación a la población general. Este fenómeno se
Esto llevó a formular una teoría en torno a la posible observa también en el hemisferio sur, coincidiendo
sociogénesis de la enfermedad, centrada en la des- en que el índice de nacimientos es mayor en la épo-
ventaja social, que determinaría la existencia de dica del año más fría. Se han barajado diversas hipóte-
versos factores adversos potencialmente causales. sis explicativas de este fenómeno: mayor resistencia
Entre ellos un mayor riesgo de complicaciones obs- del feto con riesgo para esquizofrenia, ya que la mor-
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talidad es mayor en esta época en el resto de la po- los estudios morfológicos, sino también las alteracio-
blación; desconocidas alteraciones hormonales que nes neuropsicológicas y de neuroimagen, que no su-
determinan esta distribución de concepciones; facto- fren modificación entre los primeros episodios de la
res biológicos, como infecciones virales que inciden enfermedad y los casos más crónicos, apoyarían esta
con más facilidad en los meses fríos; etc. última posibilidad.
A continuación se examinan los principales facto-
res etiológicos que se han considerado en la esquizo-
Comorbilidad y mortalidad frenia.
La esquizofrenia se asoció tradicionalmente con la

tuberculosis y esta mayor incidencia no podía ser GENÉTICA
atribuida a las condiciones insalubres de los nosoco-
mios, ya que en otros enfermos mentales no se pro- La probabilidad de padecer la enfermedad en indi-
ducía esta asociación (Baldwin 1979). Por otra par- viduos con algún familiar de primer grado afectado
te, hay un cierto número de enfermedades que se es aproximadamente 10 veces mayor que en aque-
presentan con una menor frecuencia en los esquizo- llos que no tienen ningún familiar afectado (Kendler y
frénicos. Entre ellas se encuentran la artritis reuma- Diehl 1993). El primer estudio de asociación familiar
toide y otras enfermedades reumáticas (Osternberg realizado en la esquizofrenia fue publicado por Rudin
1978). Esta disminución del riesgo de padecer estas en 1916. Se encontró que la dementia praecox era
enfermedades se hace extensiva a los familiares, y más frecuente entre los hermanos de los afectados
explicaría el mantenimiento de una incidencia inva- que en la población general. Los estudios realizados
riable de la esquizofrenia a lo largo del tiempo a pe- posteriormente vinieron a confirmar este hecho.
sar de tener una mortalidad del doble que el resto de Esta mayor prevalencia entre familiares se hace
la población y una capacidad reproductiva muy infe- también extensiva a otros trastornos relacionados
rior. con la esquizofrenia como el trastorno esquizoafecti-
Aproximadamente un 10% de la mortalidad en los vo, esquizofreniforme, y los trastornos esquizoides y
pacientes esquizofrénicos es atribuible al suicidio, pe- esquizotípicos de la personalidad, sugiriendo la exis-
ro también tienen un mayor riesgo de muertes súbi- tencia de una base común para todos ellos (Baron y
tas por enfermedad coronaria (Baldwin 1979). cols. 1985).
Los estudios de adopción resultan fundamentales
para esclarecer el papel jugado por la genética frente
ETIOLOGÍA a otros factores ambientales en la asociación familiar
de un trastorno. Heston (1966) realizó el primero de
En la actualidad se desconoce la causa de la esqui- ellos con los hijos dados en adopción de 47 madres
zofrenia. Sin embargo, cada día se profundiza en el esquizofrénicas. El riesgo de padecer esquizofrenia
conocimiento de los distintos factores que pueden in- fue del 16% después de realizar la corrección de
fluir en la aparición de la enfermedad, así como en edad frente al 0% de la muestra que se utilizó como
su fisiopatología y neuroanatomía. La opinión de la control.
mayoría de los expertos es la de considerar a la es- En Dinamarca, Rosenthal (1971) realizó un estu-
quizofrenia como un trastorno en el que múltiples dio similar con la diferencia de que los hijos eran da-
agentes causales pueden dar lugar a diversos subti- dos en adopción antes del primer episodio de la ma-
pos clínicos. dre o del padre, y alrededor de un tercio de los
Los estudios realizados con familias, gemelos y de afectados eran los padres y no las madres, lo que
adopción proporcionan una información inequívoca permitía controlar otros posibles factores causales.
respecto a su carácter hereditario. Pero esta predis- Se encontró un 18,8% de hijos con algún trastorno
posición genética necesita de la intervención de del espectro esquizofrénico frente a un 10,1% en los
otros factores, no sólo psicológicos, sino también controles.
biológicos, como infecciones intrauterinas, complica- Otro tipo de estudios consiste en utilizar como
ciones obstétricas, etc. Permanece por aclarar si es- probandos individuos dados en adopción y que pos-
tos factores causales inciden sobre estadios tempra- teriormente desarrollan la esquizofrenia. Kety y cols.
nos del desarrollo cerebral o bien se produce una (1976) encuentran que un 20,3% de los padres bio-
alteración sobre un cerebro plenamente constituido. lógicos presentaban algún trastorno del espectro de
Es decir, si se trata de una enfermedad del neurode- la esquizofrenia frente a 5,8% entre los padres adop-
sarrollo o neurodegenerativa. Aunque existen algu- tivos. Además, no parece que el riesgo aumente en-
nos estudios realizados sobre cerebros post-mortem tre los hijos donde uno de los padres adoptivos desa-
que encuentran gliosis indicando la posibilidad de rrolla la enfermedad con posterioridad a la adopción
una respuesta cerebral a un proceso degenerativo, la (Wender y cols. 1974).
gran mayoría de las investigaciones son consistentes Los estudios realizados con gemelos muestran una
con una alteración del neurodesarrollo. Pero no sólo tasa de concordancia para la esquizofrenia en mono-
300
ESQUIZOFRENIA
zigotos de aproximadamente 46% de media frente al no pudieron ser replicados posteriormente. En 1988
14% en dizigotos (Portin y Alanen 1997). Aunque Bassett y cols. describen una trisomía del brazo largo
estos resultados suponen una prueba del importante (q) del cromosoma 5 debido a una translocación. La
componente genético de la esquizofrenia, el hecho posibilidad de un locus de susceptibilidad en esta re-
de que la concordancia entre gemelos monozigotos, gión fue descartada con posterioridad (Kennedy y
que comparten el 100% del material genético, no cols. 1988).
sea superior al 50%, sugiere que otros factores pue- Otras zonas que se han estudiado sin encontrar
den estar influyendo en la aparición de la enferme- resultados positivos han sido el brazo largo del cro-
dad. mosoma 11 (11q), el cromosoma 21, la región seu-
Se ha especulado con la posibilidad de que la ma- doautosómica del cromosoma X y el brazo largo del
yor tasa de concordancia en monozigotos sea conse- cromosoma 3, donde se ubica el gen para el recep-
cuencia de la mayor probabilidad de que ocurran en tor D3. Existe una interesante línea de investigación
estos complicaciones perinatales o que compartan el que trata de usar determinados fenotipos para los es-
mismo ambiente. Un interesante estudio viene a rea- tudios de ligamiento tales como el déficit de inhibi-
firmar el papel de la genética al obtener un riesgo si- ción de la onda P50 tras repetidos estímulos auditi-
milar de tener hijos afectados tanto para el gemelo vos (Adle y cols. 1999), encontrándose un
monozigoto con la enfermedad como para el que no ligamiento en la región del cromosoma 15q14 don-
la padece, mientras que es muy inferior el riesgo en- de se encuentra el receptor nicotínico alfa-7 que me-
tre los hijos del gemelo dizigoto no afectado que en- dia la inhibición de esta respuesta.
tre los del afectado (Gottesman y Bertelson 1989).
No se cuenta con un modelo de transmisión de la
enfermedad, lo cual dificulta enormemente la posibi- HIPÓTESIS VÍRICA
lidad de encontrar los genes implicados. Ni el mode-
lo monogénico, ni oligo o poligénico la explican de El aumento del número de casos de esquizofrenia
forma satisfactoria. Es posible que diversos factores entre la población nacida durante las epidemias de
puedan estar influyendo en la irregularidad de los pa- influenza, así como una mayor representatividad de
trones observados. Uno de ellos puede ser la expre- nacimientos durante los meses de invierno entre los
sividad variable del trastorno que conlleva cambios enfermos con esquizofrenia, con una mayor probabi-
en el fenotipo y, en consecuencia, excluir de los es- lidad de infecciones virales durante este tiempo,
tudios pacientes que debieran haber estado. Un se- constituyen los dos hechos sobre los que se sustenta
gundo fenómeno es el de penetrancia incompleta, la hipótesis vírica en la etiología de la esquizofrenia.
por el que determinados individuos con el genotipo Sin embargo, hasta la fecha, no existen evidencias
no desarrollarían la enfermedad. La epistasis supone que confirmen la existencia de una infección viral.
también la existencia de una posible interacción en la Otras posibilidades incluyen la infección por un re-
expresividad entre dos genes. Por último, la escasa trovirus con neurotropismo como el Bornavirus que
estabilidad diagnóstica determina la posible existen- pudieran incluirse en el genoma y alterar la expresión
cia de falsos positivos o negativos entre los pacientes genotípica tanto del huésped como de su descenden-
seleccionados para la investigación. En conjunto, la cia. La existencia de una reactivación periódica de un
esquizofrenia constituye un buen ejemplo de enfer- virus, presente de forma latente en condiciones nor-
medad con una transmisión genética compleja, cons- males en el cerebro, en determinados individuos con
tituida por la interacción de múltiples factores genéti- una inadecuada respuesta inmune también se ha
cos y ambientales, biológicos y psicosociales, de los considerado. Por último, una infección viral también
que ninguno sería necesario ni suficiente y con un podría inducir una respuesta autoinmune y provocar
peso etiopatogénico variable en cada individuo (Ibá- una destrucción de receptores con la consiguiente al-
ñez, 1999). teración en la neurotransmisión.
Las dos estrategias utilizadas para localizar los ge-
nes de una enfermedad son los estudios de ligamien-
to (linkage) y los de asociación. Los primeros tratan COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
de calcular la probabilidad de ligamiento entre dos
genes (lod score). Necesita varias familias con varios Numerosos estudios recogen la alta frecuencia de
miembros afectados, a diferencia de los estudios de complicaciones durante el embarazo y parto de en-
asociación que estudian las frecuencias y distribucio- fermos con esquizofrenia. Esta relación puede ser la
nes alélicas de marcadores genéticos polimorfos en- consecuencia de una vulnerabilidad genética o el
tre una población de afectados no interrelacionados efecto de otros factores adversos que producen una
entre sí y de controles (Fañanás y Saiz, 2000). alteración en la embriogénesis y, por lo tanto, un
Hasta la fecha no se ha podido replicar ningún li- riesgo mayor para complicaciones perinatales, o que
gamiento genético o de asociación en la esquizofre- la hipoxemia perinatal puede producir un daño cere-
nia. Los primeros estudios realizados con el HLA pa- bral en zonas susceptibles como el hipocampo gene-
recían ser prometedores. Sin embargo, los hallazgos rando la clínica de la esquizofrenia.
301
FISIOPATOLOGÍA Una de las estructuras más relacionadas con la es-

quizofrenia ha sido el sistema límbico, y especial-
La afirmación de que la esquizofrenia es una en- mente el hipocampo, la amígdala, la corteza entorri-
fermedad debida a una alteración a nivel cerebral nal y el cingulado anterior. A las tres primeras zonas
bien electroquímica, citoarquitectural o anatómica, alcanza toda la información sensorial, constituyendo
es incuestionable hoy en día. Alguna de las modifica- un filtro para estos estímulos. Además constituyen la
ciones a los niveles anteriormente mencionados van base para la expresión emocional y la interacción so-
a producir una serie de funcionamientos anómalos cial. Se ha encontrado una disminución de volumen
en el procesamiento de la información que determi- en áreas del hipocampo y amígdala en imágenes ob-
narán las manifestaciones clínicas de la esquizofre- tenidas mediante RM. Se ha encontrado también
nia. una reducción del número y del tamaño celular así
La relación con determinadas áreas cerebrales co- como alteraciones en la citoarquitectura en hipocam-
mo los lóbulos frontal y parietal ya fue sugerida por po y corteza entorrinal. Es significativo el hecho de
Kraepelin, mientras que Alzheimer diferenció los encontrar hallazgos similares en hipocampo y corte-
cambios histopatológicos de los enfermos con de- za entorrinal, zonas cuyas neuronas proceden de un
mencia precoz de los que padecían demencia senil. mismo núcleo embrionario y migran en el mismo
Las nuevas técnicas de neuroimagen han permitido momento.
avanzar notablemente en el conocimiento de la neu- En el hipocampo izquierdo y posteriormente tam-
roanatomía y neurofuncionalidad existentes en la es- bién en el derecho, se han encontrado también de-
quizofrenia. Por último, la utilización de los neuro- fectos en la interfase entre las capas CA3/CA4, que
lépticos permitió formular la existencia de una se han interpretado como consecuencia de una alte-
hiperdopaminergia en la fisiopatología de la enfer- ración en la migración celular (Kovelman y Scheibel
medad, aunque posteriormente se ha podido com- 1984; Conrad y cols. 1991). En la corteza cingular
probar que esta teoría no explica satisfactoriamente también se encuentran modificaciones de la citoar-
muchos de sus aspectos. quitectura, como aumento del número de axones
En este apartado se revisan los principales hallaz- verticales y disminución del número de las interneu-
gos estructurales y bioquímicos obtenidos hasta la fe- ronas pequeñas (Benes y cols. 1991). La corteza
cha, que permiten aproximarse a la fisiopatología de prefrontal constituye el sustrato para las funciones
la esquizofrenia. superiores más sofisticadas, siendo aproximadamen-
te un tercio del total del área cortical. Integra la in-
formación del resto de la corteza y de regiones sub-
NEUROANATOMÍA corticales y representa la base para la memoria de
trabajo. La zona orbital está implicada también en la
El hallazgo morfológico más consistente y cons- expresividad emocional, observándose en algunos
tante, confirmado en más de 50 estudios que han estudios una reducción del volumen de esta zona
utilizado Tomografía Axial Computarizada (TAC) y (Breier y cols. 1992).
Resonancia Magnética (RM), es la dilatación ventri- Los primeros estudios con neuroimagen funcional
cular (Pahl y cols. 1990). Este aumento de tamaño (Tomografía de Emisión de Positrones [PET] y To-
hay que entenderlo correctamente, ya que no signifi- mografía Computarizada por Emisión de Fotón Úni-
ca que al realizar un TAC craneal a un enfermo con co [SPECT]) mostraron un patrón de hipofrontali-
esquizofrenia vaya a aparecer una dilatación visuali- dad, es decir, una disminución de la actividad en esta
zada groseramente –de hecho, en la mayoría de los área de la corteza, indicada por una disminución del
casos está dentro de los límites de la normalidad– si- flujo sanguíneo y de la utilización de glucosa en rela-
no que existe una tendencia a presentar un aumento ción a las otras regiones corticales (Ingvar y Franzen
estadísticamente significativo en relación a sujetos 1974). Los resultados posteriormente han sido con-
control. La significación de este hallazgo permanece tradictorios, no pudiendo observar todos este pa-
por aclarar, no habiendo podido probarse de forma trón. Estas diferencias pueden deberse no sólo a los
rotunda que se asocie a los casos más graves o resis- distintos estados clínicos de los pacientes y al efecto
tentes al tratamiento. Pese a todo, establecer una re- de la medicación, sino también a variaciones meto-
lación con ciertos subtipos clínicos resulta muy tenta- dológicas que impiden saber si se están comparando
dora. En algunos casos se observa además una siempre las mismas regiones (de la Fuente y Bobes,
reducción de tamaño cerebral concomitante, lo que 1999).
sugiere la existencia de una atrofia, mientras que en Se han buscado otras alternativas ante la posibili-
otros se produce una disminución tanto de masa ce- dad de que la imagen obtenida durante el reposo de
rebral como de volumen de LCR, pudiendo pensarse la actividad cerebral esté influida por la sintomatolo-
entonces en una distrofia. Por otra parte, se puede gía. De esta forma se ha intentado obtener imágenes
afirmar que no se produce una progresión de esta di- durante la realización de una prueba neuropsicológi-
latación, lo que permite excluir un proceso neurode- ca. Weinberger y cols. (1986) demostraron que du-
generativo. rante la realización de una prueba que mide el rendi-
302
ESQUIZOFRENIA
miento cognitivo frontal como el Wisconsin Card NEUROQUÍMICA

Sorting Test (WCST) se producía una activación me-
nor de la corteza dorsolateral prefrontal en esquizo- Dopamina
frénicos no medicados con respecto a controles.
Además, existía una correlación entre el rendimiento La teoría dopaminérgica ha sido la más extendida
en la prueba y el flujo sanguíneo cerebral en esta durante muchos años, postulando la existencia de
área. Permanece por aclarar si estos hallazgos, repli- una hiperfunción del sistema de neurotransmisión
cados con posterioridad, reflejan un déficit frontal mediado por la dopamina (DA). La acción común de
primario o secundario a otros factores como falta de todos los neurolépticos antagonizando los receptores
motivación, atención o incluso deterioro cognitivo D2 y la exacerbación e incluso inducción de síntomas
causado por alteraciones en otras regiones cerebra- psicóticos con agonistas de la DA fueron los pilares
les (Weinberger y Berman 1988). Un interesante es- fundamentales donde se asentó esta hipótesis. La
tudio llevado a cabo por Liddle y cols. (1994) demos- búsqueda de una evidencia de ello se centró en un
tró que la activación frontal con la generación de primer momento en la determinación de las concen-
palabras, en esquizofrénicos con pobreza de lengua- traciones de DA y sus metabolitos en orina, plasma,
je, se produce en la misma magnitud en sujetos nor- líquido céfalo-raquídeo (LCR) o tejido cerebral.
males emitiendo palabras con la misma cadencia, La mayoría de los estudios que han determinado
mientras que se producía también una activación en plasma ácido homovanílico (HVA), el principal
anormal en corteza temporal y parietal. Este resulta- metabolito de la DA, han encontrado niveles eleva-
do sugiere que la hipofrontalidad no es una altera- dos en enfermos con esquizofrenia no medicados,
ción primaria, sino consecuencia de una inadecuada produciéndose una disminución con la mejoría clíni-
interrelación témporo-frontal. Algunos estudios post- ca. Sin embargo, es bastante dudoso que las con-
mortem también han encontrado una reducción del centraciones de HVA en plasma reflejen la actividad
grosor de la corteza orbitofrontal, pérdida de neuro- en áreas como el sistema límbico, sino más bien de
nas piramidales y de las interneuronas, así como mo- regiones subcorticales (Pickar y cols. 1990). La de-
dificaciones en la citoarquitectura que pueden ser terminación de HVA en LCR no ha aportado evi-
causadas por un fracaso de la migración. dencia de un aumento del turnover de la DA en la
El tálamo también es otra región importante, ya esquizofrenia (Berger y cols. 1980). Algunos estu-
que en condiciones normales desempeña un papel dios realizados con enfermos no medicados han
de filtro de la información sensorial, pudiendo expli- encontrado una correlación negativa entre estos ni-
car una alteración a este nivel gran parte de la sinto- veles y los síntomas negativos y la dilatación ventri-
matología de la esquizofrenia. Se ha encontrado un cular, sugiriendo la existencia de una hipoactividad
menor número de neuronas en el núcleo mediodor- dopaminérgica prefrontal e hiperactividad subcorti-
sal así como una reducción global de su volumen, en cal (Lindström 1985). Los estudios postmortem han
estudios postmortem en esquizofrénicos en relación encontrado aumentos de DA en núcleo accumbens
a controles (Pakkenberg 1990). (Bird y cols. 1977) y caudado (Owen y cols. 1978)
Un aumento bilateral del volumen de las estructu- sin observar diferencias en HVA con respecto a con-
ras estriatales (caudado, putamen y globo pálido) se troles. Es bastante posible que las elevaciones del
ha observado mediante RM en pacientes con exposi- HVA encontradas en algunos estudios sean conse-
ción crónica de neurolépticos, no observándose es- cuencia de la exposición crónica a neurolépticos ya
tos cambios en primeros episodios no medicados que en pacientes no medicados no se ha podido ob-
(Chakos y cols. 1993). servar (Bacopoulos y cols. 1979).
Se puede decir que la mayoría de las alteraciones El hallazgo de un aumento en la densidad de re-
morfológicas observadas en la esquizofrenia hablan a ceptores D2 en el estriado es también uno de los más
favor de una alteración del desarrollo más que de un contrastados en la esquizofrenia, sin embargo, per-
proceso degenerativo: manece por aclarar si es enteramente debido al tra-
—Ausencia de gliosis en las regiones más afecta- tamiento neuroléptico o puede estar relacionado
das como el sistema límbico o el tálamo. con el proceso de la enfermedad. Las modernas téc-
—Alteraciones en la arquitectura celular tales co- nicas de neuroimagen permiten evaluar el estado de
mo las de la interfase CA3/CA4 en el hipocampo, estos receptores in vivo, si bien los resultados han
menor densidad neuronal de la capa VI de la corteza sido contradictorios. Una de las posibles razones
prefrontal, de la V en el cingulado y de la III de la puede estar en la utilización de diferentes ligandos
corteza motora (Benes y cols. 1986). que presentan una afinidad distinta por los subtipos
—Ausencia de la normal lateralización hemisférica de receptores de la DA. Un estudio postmortem rea-
en áreas como la cisura de Silvio (Falkai y cols. lizado por Seeman y cols. (1993) viene a confirmar
1992), corteza prefrontal (Bilder y cols. 1993) y en esta posibilidad al utilizar dos ligandos distintos:
hipocampo (Bogerts y cols. 1990). emanopride, con afinidad D2, D3 y D4 y raclopride
—Ausencia de progresión de la dilatación ventri- con baja afinidad por el D4. Los resultados fueron
cular. muy distintos, deduciendo la existencia de un au-
303
mento de la densidad de los receptores D4 en la es- este sistema de neurotransmisión en la fisiopatología

quizofrenia. de la esquizofrenia.
Así, el receptor D4, presente en abundancia en el
neocórtex y regiones límbicas, puede jugar un im-
portante papel en la fisiopatología de la esquizofre- Glutamato
nia, sobre todo teniendo en cuenta la alta afinidad
que presenta por este receptor la clozapina. Por el El ácido glutámico es el principal neurotransmisor
contrario, los antagonistas del receptor D4 no han excitador en el cerebro y, por lo tanto, de las neuro-
podido demostrar su eficacia. nas piramidales de la corteza, creando fibras gluta-
Otro candidato es el receptor D3, el cual se ha re- matérgicas de asociación córtico-corticales y de pro-
lacionado con los síntomas negativos al observarse yección hacia los ganglios basales y estructuras
una cierta estimulación de la conducta con fármacos límbicas. Existen varios receptores para los amino-
antagonistas. ácidos excitadores, siendo el N-metil-D-aspartato
Se puede concluir diciendo que la teoría dopa- (NMDA) el de mayor interés en la esquizofrenia, ya
minérgica hoy en día no puede ser sostenida de la que la fenciclidina (PCP), que actúa como antagonis-
misma forma en que fue formulada hace años. Un ta, produce tras su administración aguda en sujetos
nuevo enfoque de la misma establecería una hipoac- predispuestos una sintomatología similar a la obser-
tividad de la DA en la corteza prefrontal, responsable vada en esta enfermedad, incluidos los síntomas ne-
de los síntomas negativos, y una hiperactividad do- gativos, y exacerba la de esquizofrénicos estabiliza-
paminérgica mesolímbica que provocaría los sínto- dos (Luby y cols. 1959).
mas positivos. Los primeros estudios que evaluaron el estado glu-
tamatérgico encontraron niveles reducidos de glutá-
mico en LCR en esquizofrénicos crónicos, sin em-
Serotonina bargo posteriormente no se han podido replicar
estos resultados. Sólo el trabajo realizado por Sher-
La implicación de la serotonina (5-HT) en la esqui- man y cols. (1991) ha encontrado una reducción en
zofrenia fue postulada en los años 50 tras observar la liberación de glutámico en sinapsis corticales. Este
que la dietilamida del ácido lisérgico (LSD) inducía resultado es compatible con una reducción de fibras
síntomas psicóticos. Posteriormente esta teoría fue glutamatérgicas en corteza de enfermos con esquizo-
abandonada ante la supremacía dopaminérgica, pa- frenia.
ra ser reconsiderada tras la aparición de los nuevos Los estudios que han evaluado el estado de los re-
antipsicóticos atípicos que presentan una acción an- ceptores NMDA han encontrado un aumento de los
tagonista sobre los receptores 5-HT. mismos en corteza prefrontal (Simpson y cols. 1992)
Sin embargo, ensayos con sustancias como la ci- y una disminución en la corteza temporal izquierda,
nanserina que tienen acción antagonista 5-HT no amígdala izquierda y bilateralmente en el hipocampo
han sido eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia (Deakin y cols. 1990). Otras evidencias de una alte-
(Holden y cols. 1971), aunque la ritanserina (potente ración de la transmisión glutamatérgica en el hipo-
antagonista 5-HT2) reduce los síntomas negativos. campo es una reducción en la expresión del RNAm
Los estudios que han tratado de valorar el estado para la transcripción de un receptor glutámico no-
funcional serotoninérgico mediante la determinación NMDA (Harrison y cols. 1991).
de la misma y sus metabolitos en LCR, plasma o pla- Al margen de estos hallazgos, existe una intere-
quetas han sido poco concluyentes. Los más consis- sante interacción entre el sistema DA y glutámico en
tentes han sido los obtenidos en estudios postmor- el estriado y núcleo accumbens con un mecanismo
tem referidos a un aumento de los niveles de 5-HT de control recíproco en esta área. Las fibras gluta-
en putamen y globo pálido (Crow y cols. 1979; Kor- matérgicas del córtex pueden producir un efecto in-
pi y cols. 1986), así como una disminución de la hibidor o estimulador de la conducta, actuando sobre
densidad de receptores 5-HT2A en corteza prefrontal el estriado, dependiendo de si predomina la cone-
(Arora y Maeltzer 1991; Mita y cols. 1986; Laruelle xión de este con el tálamo a través de una ruta indi-
y cols. 1993). Laruelle y cols. también determinaron recta o directa respectivamente. De esta forma, una
3
la recaptación de 5-HT utilizando H-paroxetina co- hipotética disminución de la función glutamatérgica
mo ligando, encontrando una disminución de la mis- podría causar tanto los síntomas positivos como ne-
ma en la corteza frontal. gativos en función del balance dopaminérgico en es-
A la vista de estos hallazgos se puede decir que ta área (Carlsson 1995).
existe una alteración de la 5-HT en la esquizofrenia,
si bien no se puede concluir si es compensatoria a
otras alteraciones y la ventaja de los antipsicóticos Noradrenalina
atípicos sobre los clásicos, únicamente debida a la
menor inducción de extrapiramidalismo o por el Los estudios que han evaluado el estado funcional
contrario puede residir en una mayor implicación de del sistema noradrenérgico, que utiliza como neuro-
304
ESQUIZOFRENIA
transmisor a la noradrenalina (NA), mediante la de- produciendo la administración de estos fármacos un

terminación de las concentraciones plasmáticas o aumento de sus niveles (Bisette y cols. 1988). Se han
en LCR de NA o sus metabolitos, han sido contra- encontrado también reducciones de este neuropépti-
dictorios, así como los realizados postmortem, inclu- do en varias regiones cerebrales y en LCR, mientras
yendo la evaluación de los receptores noradrenérgi- que se ha observado un aumento de sus receptores
cos. Se puede decir, por lo tanto, que no existen en la sustancia negra (Farmery y cols. 1986) aunque
datos firmes que permitan establecer una posible este efecto podría ser debido a la acción crónica de
asociación entre una alteración de la NA y la esqui- los neurolépticos.
zofrenia.
CLÍNICA
GABA
La psicopatología producida por la esquizofrenia
El ácido gamma-amino-butírico (GABA) es princi- ha permitido dividir tradicionalmente en dos subgru-
pal neurotransmisor inhibidor en el cerebro. Se han pos a los enfermos con este trastorno: ya fuera la
encontrado disminuciones en las concentraciones de distinción histórica entre los que presentaban idea-
GABA en núcleo accumbens y tálamo en estudios ción paranoide frente a los no paranoides, lo reacti-
postmortem en cerebro de esquizofrénicos (Perry y vo vs. lo procesual, o de buen pronóstico y mal pro-
cols. 1979), así como disminuciones de la glutamato nóstico. Crow distinguió dos formas sindrómicas: la
descarboxilasa –enzima que cataliza el paso de gluta- esquizofrenia tipo I, con predominio de síntomas po-
mato a GABA– en accumbens, putamen, amígdala e sitivos, de inicio agudo y buen pronóstico; y la tipo
hipocampo (Bird y cols. 1977). También se han en- II, con predominio de síntomas negativos y alteracio-
contrado pérdidas de neuronas gabaérgicas en hipo- nes cognitivas, curso crónico y pobre respuesta a los
campo izquierdo fundamentalmente (Reynolds y neurolépticos.
cols. 1990) que podría causar una deshinbición del De esta forma se volvió a utilizar la terminología
sistema DA en límbico. de síntomas positivos y negativos que fuera propues-
Hay que tener en cuenta que el GABA juega un ta por Reynolds y Jackson en el siglo XIX para refe-
papel importante en las conexiones estriato-pálido- rirse a los síntomas de las enfermedades cerebrales,
talámicas, anteriormente mencionadas, con respecto como consecuencia de un aumento funcional por de-
al papel del glutamato. sinhibición o una disminución por disolución de los
procesos corticales respectivamente.
Sin embargo, el intento por establecer una agru-
Neuropéptidos pación sintomática en pacientes con esquizofrenia
no ha producido como resultado la distinción de dos
Existe un número no inferior a cuarenta de pépti- subtipos, sino tres grupos dimensionales: un primer
dos neuroactivos. Los opioides han sido los que han grupo con síntomas psicóticos como alucinaciones y
centrado la atención de los estudios realizados con delirios; un segundo con desorganización del pensa-
esquizofrénicos. Los intentos de encontrar alteracio- miento, conducta bizarra y afecto inapropiado; y un
nes de estos neuropéptidos han arrojado resultados tercero con síntomas negativos (Andreasen y cols.
contradictorios. Asimismo, la utilización, presunta- 1995). Además, se ha podido comprobar que las
mente terapéutica, de naloxona para corregir un hi- dos primeras agrupaciones fluctúan entre sí a lo lar-
potético aumento del sistema opioide no ha sido go de la evolución del trastorno, permaneciendo
concluyente (Mackay 1979). más estables los síntomas negativos (Arndt y cols.
Otros neuropéptidos que se han estudiado han si- 1995).
do la colecistoquinina (CCK) y la neurotensina. La Además, se debe distinguir entre los síntomas ne-
CCK se encuentra en las neuronas mesolímbicas gativos primarios o deficitarios, de los secundarios
junto con la DA, produciendo en animales de expe- que pueden estar condicionados por efectos indesea-
rimentación una inhibición de la actividad DA a este bles de la medicación, depresión, escasa estimula-
nivel. Sin embargo, su administración a pacientes ción o como respuesta a los síntomas positivos (Car-
con esquizofrenia no ha permitido observar unos penter y cols. 1985). En cualquier caso hay que
efectos beneficiosos claros (Nair y cols. 1985). Se entender que todos estos síntomas y signos repre-
ha encontrado una disminución de las concentracio- sentan sólo una manifestación parcial de la esquizo-
nes de CCK en corteza temporal, hipocampo y frenia, la cual muy probablemente esté originando
amígdala en pacientes con sintomatología negativa una alteración más compleja de los procesos menta-
(Ferrier y cols. 1983), así como de sus receptores y les que resulta difícil de sistematizar.
del RNAm que transcribe al péptido (Virgo y cols. Con fines didácticos describiremos los síntomas
1994). denominados positivos como las alucinaciones y los
La neurotensina existe también en las neuronas delirios, los negativos como el afecto aplanado y los
DA y parece tener un cierto efecto antipsicótico, déficits psicológicos.
305
TRASTORNOS SENSOPERCEPTIVOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO
Aunque el fenómeno más característico en la es- Estos son la pérdida de asociaciones, el pensa-
quizofrenia sean las alucinaciones, existen otra serie miento concreto, la alogia y la sobreinclusión. Todos
de fenómenos que pueden experimentar estos pa- estos trastornos reflejan la peculiar lógica y razona-
cientes. Se puede hipotetizar que todos ellos son de- miento que se produce en el mundo del esquizofré-
bidos a una sobrestimulación sensorial que estaría nico.
presente en este trastorno. La pérdida de asociaciones se refiere a la falta de
Las experiencias anormales se refieren a distorsio- conexiones lógicas entre las ideas. Desde el punto de
nes de una percepción real que modifican la cualidad vista del lenguaje se traduce en el descarrilamiento
del objeto. Las más frecuentes suelen ser variaciones del discurso. El pensamiento concreto es la tenden-
en el color o brillo de determinadas percepciones, en cia a seleccionar un aspecto único de un concepto u
la expresión de las caras o pequeños cambios de la objeto sin tener en cuenta su significación global. La
cualidad de los lugares. alogia se traduce en la interpretación extraña fuera
La alucinación es la percepción de algo que no de la lógica universal de determinados acontecimien-
existe en el campo perceptivo. Una línea de pensa- tos. Se puede observar en las conclusiones absurdas
miento (Hare 1973) considera que en la esquizo- que los esquizofrénicos obtienen ante ciertos silo-
frenia existirían seudoalucinaciones, ya que no se gismos. La sobreinclusión alude a la introducción de
vivencian como irreales. Al margen de esta disquisi- hechos o conceptos irrelevantes en una explicación
ción teórica las predominantes en la esquizofrenia sobre un hecho. En el lenguaje se traduce en la cir-
serían las auditivas, típicamente en forma de voces cunstancialidad. Estaría en relación con la imposibi-
que se dirigen al enfermo o comentan entre ellas so- lidad de filtrar manteniendo focalizada la atención,
bre actividades del paciente. Suelen disminuir cuan- situación que se hipotetiza puede existir en la esqui-
do el paciente percibe una conversación real alrede- zofrenia.
dor. Las alucinaciones visuales, más características
de trastornos inducidos por sustancias o como con-
secuencia de una enfermedad médica, son menos ALTERACIONES DEL LENGUAJE
frecuentes y con un patrón de presentación más
irregular. El lenguaje peculiar que se encuentra en la esqui-
Las alucinaciones cenestésicas en forma de sensa- zofrenia está en estrecha relación con los trastornos
ciones de quemazón en genitales o alteración de ór- del pensamiento, como en el caso de la sobreinclu-
ganos internos también son frecuentes. sión que se traduce en un lenguaje circunstancial o la
pérdida de un hilo conductor producida por la pérdi-
da de asociaciones. Las interrupciones bruscas del
DELIRIOS discurso también reflejarían los bloqueos del pensa-
miento en relación con la aparición de alucinaciones
Los delirios son creencias falsas que se muestran auditivas o por sustracción del pensamiento.
con una convicción irreductible al razonamiento ló- En ocasiones el lenguaje puede ser totalmente de-
gico. Ocurren en más del 90% de los esquizofréni- sorganizado e incluso mostrando alteraciones en la
cos y suelen ser de persecución, con la creencia de estructura gramatical (incoherencia). También puede
que personas o fuerzas extrañas controlan al pa- producirse la repetición de las palabras del interlocu-
ciente o sus acciones mediante, por ejemplo, tele- tor (ecolalia) o la repetición de una misma palabra
patía. En la esquizofrenia los delirios suelen ser biza- sin sentido durante varios días (verbigeración). Estas
rros y poco comprensibles a diferencia de los que últimas son hoy día poco frecuentes, apareciendo
aparecen en los trastornos delirantes, si bien pue- sólo en enfermos crónicos muy institucionalizados.
den tener, en ciertos casos, un contenido más es- Otras alteraciones del lenguaje como la disminu-
tructurado. También son frecuentes las ideas de re- ción del mismo o la pobreza en su contenido con
ferencia por las que el paciente piensa que todo está una reducción en el número de ideas expresadas,
en relación a él. Otros delirios son los de grandio- aunque con una adecuada fluidez, enlazan con los
sidad, religioso-místicos o somáticos. Este tema es síntomas negativos. El tono puede carecer en ocasio-
tratado más extensamente en otra parte de esta nes de entonación con escasas inflexiones, resultan-
misma obra. do un discurso monocorde.
Aunque Schneider consideró determinadas temá-
ticas delirantes como síntomas de primer orden,
otorgándolas una connotación cercana a lo patogno- TRASTORNOS DE LA MOTRICIDAD
mónico, también pueden aparecer en la manía u
otras psicosis. Estos son los relativos a fenómenos Durante el estado agudo suele haber un estado de
del pensamiento como la difusión, robo o inserción hipermotricidad, si bien en los estados crónicos pre-
del mismo. domina la reducción de energía, espontaneidad y fal-
306
ESQUIZOFRENIA
ta de naturalidad en los movimientos. Los esquizofré- TRASTORNOS COGNITIVOS

nicos pueden tener movimientos peculiares o manie-
rismos así como esterotipias o movimientos repetiti- La existencia de alteraciones neurocognitivas en
vos de una parte del cuerpo sin un fin concreto. la esquizofrenia ha sido motivo de consideración des-
En la esquizofrenia catatónica, de forma caracte- de las primeras descripciones de Kraepelin, atribu-
rística, aparecen alteraciones motoras, si bien están yéndole por ello el término de dementia praecox. A
disminuyendo en frecuencia con la aplicación de los finales de los años 70, coincidiendo con los hallazgos
tratamientos actuales. Puede aparecer desde una in- de dilatación ventricular observados mediante la
movilidad total, en un estado estuporoso (catalepsia) TAC, se realizaron diversos estudios neuropsicológi-
con flexibilidad cérea, o por el contrario con extrema cos en los que se concluía que los esquizofrénicos
rigidez que impide la movilización. obtenían resultados intermedios entre los pacientes
que sufrían daño cerebral y los controles (Goldstein
1978; Heaton y cols. 1978; Malec 1978). A partir
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD de ese momento se comenzó a profundizar en el
estudio de la esquizofrenia desde el punto de vista
A excepción de la afectividad inapropiada o ex- neuropsicológico obteniendo resultados muy intere-
presión de emociones inadecuadas para una de- santes. Una de las primeras cuestiones que se plan-
terminada situación, considerada como un síntoma tearon fue la de si la sintomatología tan variada y dis-
positivo, el resto de los trastornos de la afectividad ruptiva podría condicionar el rendimiento cognitivo.
representarían las más características manifestacio- No parece que fuera así ya que el tratamiento antip-
nes de la sintomatología negativa. sicótico, con una disminución considerable de los
La pérdida de la capacidad para experimentar pla- síntomas no modificaba las alteraciones neuropsico-
cer (anhedonia), a diferencia de la que se experimen- lógicas (Goldberg y cols. 1993). Así, aunque eviden-
ta en los trastornos depresivos, puede adquirir en la temente pueda influir en el rendimiento la presencia
esquizofrenia tal dimensión que el paciente se siente de síntomas, existen otra serie de alteraciones neu-
incapaz de imaginar estas sensaciones, encontrándo- ropsicológicas que permanecen inmodificables.
se con un continuo vacío afectivo. Es más frecuente Otra posible explicación de estas alteraciones ob-
en pacientes crónicos y conlleva a su aislamiento so- servadas en los pacientes esquizofrénicos podría ser
cial por la pérdida de interés en las relaciones inter- la falta de motivación y cooperación. Esta cuestión
personales. ha sido abordada en un estudio en el que se daba a
La sintomatología depresiva en la esquizofrenia los pacientes instrucciones e información sobre có-
aparece con una frecuencia variable en función de la mo realizar las pruebas (sobre todo el WCST), de tal
metodología de los estudios utilizados para su detec- forma que los pacientes mejoraban su rendimiento
ción. Su relación con la esquizofrenia es una cues- puntualmente, demostrando que tenían interés en
tión que permanece por aclarar, habiéndose dado di- aprender, si bien, cuando se dejaban de dar las ins-
versas explicaciones en cuanto a su posible etiología: trucciones se volvía a la situación basal (Goldberg y
reacción vivencial ante la enfermedad, yatrogenia cols. 1987).
por los neurolépticos, manifestación de los síntomas Los esquizofrénicos tienen un rendimiento más
negativos, o incluso trastorno con entidad propia pobre que los sujetos control en diversas áreas neu-
(Saiz Ruiz y Díaz Marsá, 1999). En cualquier caso, ropsicológicas y no exclusivamente en pruebas que
siempre que aparece se le debe prestar la atención y miden una misma función. Además, la riqueza de los
evaluación más adecuadas para su tratamiento y así síntomas presentes en la esquizofrenia sugiere que
prevenir el riesgo de suicidio que lleva asociada. no debe existir una única región cerebral implicada,
El aplanamiento afectivo, presente en más del sino varias de ellas. Las áreas en las que se han ob-
50% de los casos, tanto agudos como crónicos, alu- servado alteraciones son la atención, memoria y fun-
de a la reducción de las respuestas emocionales que ción ejecutiva. Existirían en un 40-60% de los pa-
se puede poner de manifiesto en la pobreza de la ex- cientes sin aumentar de forma significativa durante el
presión facial y gestual, de la inflexión verbal, de los curso de la enfermedad como ya fue observado por
movimientos espontáneos, escaso contacto visual y Kraepelin.
aumento de la latencia de las respuestas (Andreasen
1979).
Otro síntoma negativo muy característico de la es- ATENCIÓN
quizofrenia y que supone el principal obstáculo para
realizar los procesos de rehabilitación es la apatía, De la observación clínica se puede inferir que los
abulia o incapacidad para iniciar o mantener activi- esquizofrénicos no son capaces de centrar adecua-
dades y, en definitiva, proyectar, planificar y desarro- damente la atención, pareciendo estar absortos en
llar un proyecto vital. Kraepelin consideró este sínto- su mundo interior y distrayéndose con facilidad ante
ma como el problema psicológico esencial en estos cualquier estímulo irrelevante. En diversos paradig-
enfermos. mas que detectan dificultades de atención, los esqui-
307
zofrénicos tienen problemas para mantenerla o in- Permanece por aclarar si existen alteraciones en
cluso fijarla durante la realización de una sencilla la memoria implícita u operativa ya que los resulta-
prueba de rendimiento (Asarnow y cols. 1991). Sin dos han sido contradictorios.
embargo, los intentos para aclarar y delimitar con
mayor precisión la naturaleza de este defecto aten-
cional han fracasado. FUNCIONES EJECUTIVAS
La prueba más utilizada en la esquizofrenia es el
Test de Rendimiento Continuo (Continous Perfor- También se puede deducir de la experiencia clíni-
mance Test, CPT) que mide la atención sostenida o ca que los esquizofrénicos tienen dificultades para re-
vigilancia. Consiste en presentar una secuencia de solver problemas que impliquen la utilización del
estímulos diana y no diana a un ritmo fijo de entre 1- pensamiento abstracto para diseñar una estrategia
2 segundos durante un corto período de alrededor de actuación. Desde el punto de vista neuropsicoló-
de 0,1 segundos, de tal manera que se debe captar gico esto significa que existe un defecto de la función
la presencia del estímulo diana. Entre nosotros, ejecutiva, es decir de utilizar la información adecua-
Obiols y cols. (1993) han obtenido diferencias signi- damente más que de un problema de su procesa-
ficativas en el rendimiento entre jóvenes esquizofré- miento. Se considera que existen cuatro componen-
nicos y sujetos control. tes: a) formulación de metas, b) planificación, c)
El enmascaramiento retroactivo (backward mas- adecuación y conversión de los planes para lograr
king) consiste en presentar un estímulo visual con los objetivos y d) ejecución.
una duración tan corta como 5 o 10 milisegundos y EL WCST es quizás la prueba más utilizada para
posteriormente otro objeto que ocupa el mismo área la evaluación de las funciones ejecutivas. Se compo-
y lo enmascara. El intervalo de presentación entre ne de 128 tarjetas que se van agrupando según di-
los dos puede ser manipulado y según sea menor o versos criterios, que se van modificando sin advertir
mayor, el rendimiento para visualizar el objeto refle- al sujeto, aunque sí se le informa si su respuesta es
jará el procesamiento de la percepción visual en sus correcta o no. La corteza prefrontal dorsolateral es
estadios más tempranos o la susceptibilidad para la región cerebral que se ha asociado mediante los
perder la capacidad de atención respectivamente. En estudios de neuroimagen a la realización de esta
los enfermos con esquizofrenia se observa un au- prueba. Los pacientes muestran dificultad no sólo
mento en el efecto de enmascaramiento en relación para determinar el criterio de ordenación, sino tam-
a controles, no provocado por los neurolépticos, que bién perseveran en su respuesta pese a informarles
por el contrario mejoran el rendimiento en esta de la incorrección. Algunos autores consideran que
prueba. Los familiares también presentan alteracio- lo realmente específico y discriminativo de la es-
nes en esta prueba, pero sólo en el procesamiento quizofrenia es la perseveración, encontrándose dife-
visual, lo que indicaría que la alteración atencional rencias en este sentido entre pacientes del espectro
no es alteración principal indicativa de vulnerabilidad esquizofrénico como los esquizotípicos y sujetos nor-
para la esquizofrenia (Green y Nuechterlein 1999). males (Battaglia y cols. 1994).
El concepto de memoria operativa (working me-
mory) alude a la capacidad de mantener la informa-
MEMORIA ción durante cortos períodos de tiempo, mientras
que esa información se transforma o se coordina con
Los estudios que han tratado de detectar alteracio- otras funciones mentales. Goldman-Rakic (1994) ha
nes en la memoria de los esquizofrénicos han obteni- diseñado una teoría según la cual la principal altera-
do resultados muy diversos, de tal forma que algunos ción presente en la esquizofrenia sería la dificultad
encuentran diferencias con respecto a controles para mantener y manejar estímulos o conceptos no
mientras que otros no las pueden detectar. La razón presentes, es decir utilizar representaciones abstrac-
de estas discrepancias probablemente estribe en que tas. Esta hipótesis explicaría el rendimiento en el
la mayoría de ellos no distingue entre los distintos WCST y el comportamiento esquizofrénico conduci-
subtipos de memoria, así como tampoco controlan do por la estimulación externa inmediata y sin capa-
respecto a la presencia de síntomas y la medicación cidad para coordinar la información actual y pasada.
(Goldberg y Gold 1995). Cuando se ha tratado de El concepto de vulnerabilidad-estrés fue propuesto
controlar estas variables, parece que los esquizofréni- por Moehl en 1962, postulando que determinados
cos tienen dificultades en recordar episodios previos factores genéticos y/o ambientales desconocidos
en relación a determinados contextos espacio-tem- producirían una susceptibilidad del cerebro desig-
porales, como demuestra un estudio realizado por nada como esquizoataxia. Esta tendría como mani-
Goldberg y cols. (1993) en el que estudia a gemelos festación ciertos déficits cognitivos que producirían
monozigotos discordantes para la esquizofrenia ob- los síntomas fundamentales de Bleuler. Los síntomas
servando que el gemelo afectado presentó más difi- psicóticos aparecerían como resultado de una des-
cultades para el recuerdo de historias, aprendizaje compensación debida a la aparición de factores am-
asociado y memoria visual. bientales. Este concepto ha estimulado la búsqueda
308
ESQUIZOFRENIA
de modelos cognitivos que explicarían la esquizofre- no Esquizofreniforme si no alcanza esta duración.

nia desde la existencia de una alteración cognitiva Los criterios DSM-IV aparecen en la Tabla I.
como defecto fundamental. Uno de estos modelos es
el anteriormente aludido de Goldman-Rakic, si bien
existen otros que se exponen a continuación suma- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
riamente.
Para Frith (1992) existiría un desorden de la auto- Una de las causas principales de diagnóstico erró-
conciencia o de la capacidad para reflexionar sobre neo de esquizofrenia es atribuir este trastorno a cual-
el propio comportamiento derivado de un defecto quier psicosis en la que aparecen delirios o alu-
para pensar con meta-representaciones que son las cinaciones. Por lo tanto, habrá que realizar un
representaciones de los diversos estados mentales. adecuado diagnóstico diferencial con todas estas en-
La hipótesis de que existe un inadecuado pro- tidades en las que aparecen estas alteraciones psico-
cesamiento de la información de tal forma que no patológicas.
pueden discernir entre los estímulos relevantes y los Con respecto al trastorno esquizofreniforme, el
irrelevantes, se basó en los estudios de potenciales único criterio que lo diferencia de la esquizofrenia es
evocados y en la observación clínica de que los pa- el temporal, estableciendo este diagnóstico cuando
cientes se quejaban de recibir muchos estímulos que los síntomas no exceden los 6 meses, no existiendo
no podían interpretar. además una disminución del nivel de funcionamien-
Andreasen y cols. (1996) han propuesto la exis- to. Cuando existen alucinaciones, delirios, trastornos
tencia de una dismetría cognitiva que produce una del pensamiento o del lenguaje, conducta catatónica
inadecuada coordinación de las actividades mentales o desorganizada por un tiempo inferior a 1 mes se
como la percepción, ubicación de recuerdos, expre- establece el diagnóstico de psicosis reactiva breve.
sión de experiencias o ideas, lo que conlleva una Síntomas psicóticos también pueden aparecer in-
confusión entre los procesos externos y los internos. ducidos por enfermedades médicas, si bien se suelen
Estaría causada por una inadecuada asociación en presentar con un estrechamiento de la conciencia.
las conexiones fronto-cerebelo-talámicas. Además, la atipicidad de los síntomas y el inicio agu-
do en edad tardía obligarán a excluir esta posibilidad,
realizando determinaciones analíticas de la función
DIAGNÓSTICO renal, hepática y tiroidea, pruebas serológicas, eva-
luación del LCR, e incluso técnicas de neuroimagen
Como se comentó en la revisión histórica, la ne- como la TAC o RM. Un EEG puede ser útil para de-
cesidad de establecer diagnósticos más fiables derivó tectar un foco epiléptico temporal que pudiera gene-
en la creación de los criterios de St. Louis por el gru- rar síntomas esquizofreniformes.
po de Feighner (Feighner y cols. 1972). Se incluían El abuso de diversas sustancias de forma manteni-
una serie de signos y síntomas que debían estar pre- da (alucinógenos, anfetaminas, cocaína) o su absti-
sentes durante un mínimo de 6 meses en ausencia nencia (alcohol) pueden cursar con alucinaciones o
de un trastorno del ánimo. Los criterios diagnósticos delirios. Como ya se comentó previamente la fenci-
para la investigación (Research Diagnostic Criteria, clidina puede producir un síndrome comparable a la
RDC) introdujeron muchos de los síntomas de Sch- esquizofrenia con síntomas positivos y negativos. La
neider dividiendo la esquizofrenia en tres grupos se- historia clínica o la detección de estas sustancias en
gún la duración: aguda (2 semanas a 6 meses), suba- orina pueden ayudar a delimitar el diagnóstico. La
guda (6 meses a 2 años) y crónica (más de 2 años). intoxicación por medicamentos de uso habitual (levo-
El diagnóstico puede realizarse según los criterios dopa, anticolinérgicos) también puede causar sínto-
RDC con una duración de los síntomas de tan sólo 2 mas psicóticos.
semanas. Durante un episodio maníaco pueden aparecer
Tanto los criterios de St. Louis como los RDC in- alucinaciones y delirios así como alteraciones de la
fluyeron en el concepto de esquizofrenia de la terce- conducta que remeden un episodio esquizofrénico
ra (1980) y tercera edición revisada (1987) de las agudo. Esta dificultad en el diagnóstico es la que lle-
clasificaciones DSM. En ambas versiones se reque- vó a que las cifras de esquizofrenia a uno y otro lado
rían un mínimo de 6 meses de duración de una lista del Atlántico fueran muy distintas antes de la aplica-
de criterios de inspiración schneideriana y de una se- ción de criterios diagnósticos (Cooper y cols. 1972).
mana para la fase activa en el DSM-III-R. El componente anímico con predomino hacia la eu-
En 1992 aparece la 10ª edición de la Clasifica- foria, irritabilidad, exaltación o expansividad, en au-
ción Internacional de Enfermedades (CIE-10) y en sencia de afectividad inadecuada o aplanada y de al-
1994 el DSM-IV, estableciendo unos criterios diag- teraciones cualitativas de las asociaciones permitirán
nósticos más próximos entre sí y extendiendo el pe- el diagnóstico de manía.
ríodo sintomático activo a un mínimo de un mes. La El trastorno esquizoafectivo ha supuesto una enor-
duración mínima total del trastorno permanece en me controversia desde los tiempos de Kraepelin. Los
los 6 meses, reservándose el diagnóstico de Trastor- criterios para su diagnóstico han ido cambiando a lo
309
Tabla I
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de esquizofrenia
A. SÍNTOMAS CARACTERÍSTICOS: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de
un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
ideas delirantes (2) alucinaciones (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (4)
comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia.
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que co-
menta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.
B. DISFUNCIÓN SOCIAL/LABORAL: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas
importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están clara-
mente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso
en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. DURACIÓN: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir
al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos
de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración
pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de for-
ma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. EXCLUSIÓN DE LOS TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVO Y DEL ESTADO DE ÁNIMO: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del esta-
do de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor,
maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han apare-
cido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos
activo y residual.
E. EXCLUSIÓN DE CONSUMO DE SUSTANCIAS Y DE ENFERMEDAD MÉDICA: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos direc-
tos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. RELACIÓN CON UN TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generali-
zado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinacio-
nes también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso longitudinal:
—Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psi-
cóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados.
—Episódico sin síntomas residuales interepisódicos.
—Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación); especificar también si: con
síntomas negativos acusados.
—Episodio único en remisión parcial; especificar también si: con síntomas negativos acusados.
—Episodio único en remisión total.
—Otro patrón o no especificado.
—Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa.
El DSM-IV distingue 5 subtipos de esquizofrenia según la sintomatología clínica: paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada y
residual. La CIE-10 distingue las formas paranoide, hebefrénica (coincide con la desorganizada), catatónica, indiferenciada, simple y re-
sidual. Incluye también otras esquizofrenias, sin especificación y la depresión postesquizofrénica.
El subtipo catatónico se caracteriza por presentar durante la fase aguda alteraciones motoras como retardo que puede llegar al estupor, o
por el contrario extrema agitación psicomotriz, adopción de posturas bizarras, manierismos, rigidez postural, flexibilidad cérea o esteroti-
pias. El subtipo paranoide se caracteriza por la presencia de alucinaciones y delirios que predominan sobre el resto de los síntomas. En el
desorganizado o hebefrénico aparece una desorganización conductual y del pensamiento y lenguaje así como un afecto inapropiado. Es-
tos pacientes suelen tener un inicio más temprano, peor pronóstico y mayor número de alteraciones neurocognitivas. En la esquizofrenia re-
sidual, aunque no existen síntomas positivos activos, se puede constatar su existencia en el pasado, permaneciendo ciertas alteraciones
del pensamiento alogia, pérdida de las asociaciones, retraimiento social y aplanamiento afectivo. En el subtipo indiferenciado existen sín-
tomas esquizofrénicos pero no se puede clasificar en ninguno de los subtipos anteriores. Está en estrecha relación con el concepto bleule-
riano de esquizofrenia simple que aparece como otro subtipo en la clasificación CIE-10. Se caracteriza por un deterioro gradual e insi-
dioso en diversos aspectos de la personalidad como pérdida de intereses, iniciativa, indiferencia afectiva y aislamiento social. No existen
alucinaciones auditivas ni delirios o son poco duraderos.
No existe ninguna prueba de laboratorio o neuroimagen que permita realizar el diagnóstico de esquizofrenia, el cual está basado en la
clínica. Para ello hay que realizar una adecuada evaluación del estado mental y una pormenorizada anamnesis donde se recoja la histo-
ria de los síntomas, presencia de otras enfermedades, tratamientos médicos o abuso de sustancias. El examen físico sólo permite detectar
otras enfermedades médicas, si bien algunos pacientes presentan signos neurológicos blandos como alteraciones inespecíficas en los re-
flejos, grafestesia, esteroagnosia o respuesta pupilar, así como en el tono muscular.
310
ESQUIZOFRENIA
largo del tiempo, pero manteniendo el de incluir a teraciones conductuales. Es posible que durante la
pacientes que presentan de forma concurrente carac- infancia se haya observado en algunos casos cierto
terísticas de la esquizofrenia y de los trastornos afec- retraimiento emocional, menor socialización y retra-
tivos. Los más utilizados han sido los RDC y ac- so escolar.
tualmente los DSM-IV, compartiendo ambos la La fase activa típicamente aparece al final de la
necesidad de que los síntomas psicóticos persistan adolescencia o en el inicio de la edad adulta en el va-
(durante al menos dos semanas para el DSM-IV) en rón, mientras que se retrasa un poco en la mujer. En
ausencia de alteraciones del humor. En consecuen- esta fase predominan los síntomas psicóticos como
cia, al menos teóricamente, su delimitación frente a las alucinaciones y los delirios, con pérdida del senti-
la esquizofrenia permanece sujeta a este criterio. do de realidad, motivando el primer contacto psi-
La depresión con síntomas psicóticos presenta quiátrico. Con el tratamiento antipsicótico se produ-
ideación delirante de ruina, culpa o hipocondríaca de ce una resolución de la fase activa, si bien los
forma característica, si bien en ocasiones puede ser síntomas pueden permanecer en cierto grado con
incongruente con el estado de ánimo y aparecer una menor intensidad, pudiendo volver a reaparecer
ideación paranoide. En estos casos el predominio de en el futuro con una frecuencia difícil de predecir. La
un ánimo depresivo sin otros trastornos del pensa- fase residual prosigue al episodio agudo en algunos
miento o de la afectividad característicos de la esqui- casos y se caracteriza por la presencia en mayor o
zofrenia permitirán excluirla. menor medida de los síntomas negativos y una dis-
El trastorno delirante que cursa con ideación para- minución del nivel de funcionamiento en relación al
noide suele estar estructurada, a diferencia de la que estado previo al inicio de la enfermedad.
aparece en la esquizofrenia que puede ser bastante La esquizofrenia, tal como fue concebida por
bizarra. Las alucinaciones, si aparecen en este tras- Kraepelin, implica una evolución similar a las de-
torno, no predominan en el cuadro clínico, estando mencias, con tendencia al empeoramiento a lo largo
también ausentes otros trastornos del pensamiento y del tiempo. Posteriormente, estudios epidemiológi-
de la afectividad. cos con períodos de seguimiento superiores a los 20
La distinción entre la esquizofrenia y los trastor- años han logrado cambiar el modelo kraepeliniano,
nos de la personalidad esquizoide, esquizotípico o observando que el curso y pronóstico de la enferme-
paranoide puede presentar cierta dificultad. En el es- dad puede seguir muy diversos patrones.
quizoide predomina la indiferencia hacia las relacio- Bleuler (1972) obtiene un 20% de remisiones
nes sociales con restricción de las manifestaciones completas al cabo de más de 20 años de seguimien-
afectivas, careciendo de otras alteraciones típicas de to de 208 pacientes, mientras que el 33% sólo fue
la esquizofrenia. La distinción entre la esquizofrenia considerado como levemente enfermos, el 24% mo-
simple y la personalidad esquizotípica es bastante di- deradamente y 24% marcadamente enfermos. Esta-
fícil, habiendo demostrado los estudios de asociación blece una tipología del curso clínico que divide en li-
familiar que se encuentran ambos en un continuum neal o progresiva con inicio agudo o insidioso y
dentro del espectro esquizofrénico. En el trastorno tendencia al deterioro, y ondulante o fluctuante con
paranoide de la personalidad aparece suspicacia e progresión al deterioro o con remisión completa.
hipervigilancia, pero sin conducta desorganizada ni Se han realizado otros intentos para clasificar el
otras alteraciones. curso de la esquizofrenia. Destaca el realizado por
En el trastorno obsesivo-compulsivo de larga evo- Watt y cols. (1983) de la siguiente forma: 1) Episo-
lución, que no ha recibido tratamiento, pueden apa- dio único sin deterioro (16%). 2) Varios episodios sin
recer conductas bizarras generadas por los rituales o con mínimo deterioro (32%). 3) Varios episodios
encaminados a aliviar la ansiedad. También puede con deterioro constante (9%). 4) Varios episodios
existir aislamiento social. Complica aún más el diag- con deterioro progresivo (43%).
nóstico diferencial el hecho de que los síntomas ob- Hay que tener en cuenta que los porcentajes en
sesivos sean también frecuentes durante el curso de relación al curso van a sufrir variaciones según la
la esquizofrenia. amplitud de los criterios utilizados para la inclusión
La desrealización que aparece en el trastorno de de los pacientes, lo mismo que los usados para defi-
pánico puede hacer ver con extrañeza el entorno, si nir la remisión completa.
bien manteniendo una adecuada conciencia de en- Tomando como medida de la evolución de la en-
fermedad. fermedad el nivel de funcionamiento, se han realiza-
do varios estudios (Tsuang y cols. 1979; McGlashan
1984). Hasta un 37% de los pacientes tenían que vi-
CURSO Y PRONÓSTICO vir en hospital o entorno protegido, mientras que só-
lo 28% eran independientes en el estudio de Mc-
La esquizofrenia puede iniciarse de forma insidio- Glashan (1984), y en el de Tsuang y cols. (1979) el
sa o aguda, si bien generalmente se puede reconocer 35% eran productivos económicamente. Hasta un
un período prodrómico de meses a años de evolu- 41% eran considerados incapacitados para el trabajo
ción en el que aparece cierto aislamiento social o al- y el 58% nunca habían logrado trabajar.
311
En lo relativo al pronóstico, en general se puede tricas. Se ha podido comprobar que la introducción

decir que cuanto más tarde debute la enfermedad, del tratamiento de forma temprana se relaciona con
menos insidioso sea su comienzo, se puedan detec- una evolución más favorable. Además, la coopera-
tar precipitantes, menor duración tenga el episodio, ción del paciente y el fomento de conciencia de en-
mejor el ajuste premórbido y con mejor apoyo so- fermedad permiten un mejor cumplimiento y con
cial, mejor será el pronóstico. ello un menor número de recaídas y por lo tanto una
Se ha intentado predecir la evolución de la enfer- reducción del riesgo de deterioro que tiene más pro-
medad en función del subtipo clínico. Así, la evolu- babilidades de progresar con cada episodio. Los nue-
ción más desfavorable sería para la esquizofrenia vos antipsicóticos, por su mejor aceptabilidad y su
simple y la hebefrenia, mientras que la más favorable posible eficacia sobre los síntomas negativos, están
sería para la catatónica, los episodios más agudos y también suponiendo un progreso en el abordaje del
los trastornos esquizoafectivos (WHO 1979). trastorno.
En relación a la sintomatología, se ha podido Igualmente se ha podido comprobar que influye en
comprobar que los síntomas que predicen mejor el el riesgo de recaída la denominada expresividad emo-
cuadro clínico a largo plazo son los que permanecen cional de la familia así como la aceptación socio-fami-
tras el alta hospitalaria y no los que motivaron el in- liar de la enfermedad y el nivel de demanda externa
greso (Möller y cols. 1982). Sin embargo, los predic- exigida. Las mejores condiciones de estas variables
tores psicopatológicos tienen un poder predictivo ba- en los países en vías de desarrollo son probablemente
jo, siendo la presencia de síntomas depresivos y la la razón del pronóstico más favorable observado en
ausencia de aplanamiento afectivo los más constata- estas zonas frente al de países desarrollados.
dos como factores de buen pronóstico. Otros factores que han influido en la mejoría del
La introducción de los neurolépticos ha mejorado pronóstico han sido las intervenciones psicosociales
sin lugar a dudas el curso de la enfermedad. La dura- y los programas de rehabilitación que han permitido
ción de las hospitalizaciones ha disminuido conside- la reincorporación social del esquizofrénico (Fernán-
rablemente así como la necesidad de camas psiquiá- dez Liria y González Cases, 1999).
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