PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de interpretación de
electrocardiograma y pruebas de laboratorio
en el síndrome coronario agudo
F. Sabatel Pérez*, M. Baquero Alonso y L. Rodríguez Padial
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo. España.

Palabras Clave: Resumen

- Ascenso del segmento ST
Introducción. La correcta petición e interpretación de pruebas diagnósticas en pacientes con síndrome
- Descenso del segmento ST
coronario agudo (SCA) es vital para establecer un diagnóstico rápido y certero, así como para obtener in-
- Troponina formación pronóstica del mismo.
Pruebas. El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es la primera y principal prueba diagnóstica
que tenemos que realizar, dentro de los 10 primeros minutos desde el contacto con el paciente, ya que
nos aportará la información más relevante y la estrategia inmediata a seguir; así mismo, la determinación
de marcadores de necrosis miocárdica nos ayudará en el diagnóstico y en la estratificación pronóstica,
facilitándonos la toma de decisiones.

Keywords: Abstract
- ST segment elevation Protocol for electrocardiogram interpretation and laboratory tests
- ST segment decrease in acute coronary syndrome
- Troponin
Introduction. In patients with Acute Coronary Syndrom, the correct petition and interpretation of diagnos-
tic tests is very important to do a quick and accurate diagnosis, and also to obtain prognosis information.
Diagnostic tests. The 12-lead electrocardiogram is the first and the main diagnostic tool, that we have to
obtain within the first 10 minutes of the patient`s arrivals in the emergency room, because it gives us the
most relevant information for the management; on the other hand, the measurement of cardiomyocyte in-
jury biomarkers will help us in the diagnosis and risk stratification, providing us with decision-making.

Introducción En esta evaluación inicial, además de una anamnesis y

una exploración física detallada, dos pruebas complementa-
En la evaluación de pacientes con dolor torácico es funda- rias nos permitirán realizar una rápida clasificación diagnós-
mental un rápido diagnóstico diferencial, pues puede estar tica y pronóstica de los pacientes en los que sospechamos un
provocado por varias entidades potencialmente mortales, en- SCA: el electrocardiograma (ECG) y la determinación de
tre ellas el síndrome coronario agudo (SCA), cuyo pronósti- marcadores de daño miocárdico (mdm).
co puede mejorar notablemente si se inicia el tratamiento
adecuado de forma precoz.
Interpretación
del electrocardiograma
*Correspondencia El ECG de 12 derivaciones es la primera y principal prueba
Correo electrónico: fernandosabatelperez@gmail.com diagnóstica a realizar en todo paciente con dolor torácico, y

Medicine. 2017;12(37):2253-5 2253

ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (II)

debe realizarse dentro de los 10 primeros minutos desde que dinámica por encima del percentil 99 de la población sana de
se tiene contacto con él1. Es una prueba rápida de realizar, no referencia, siempre que haya clínica y/o ECG compatibles
invasiva y coste-efectiva2,3. con isquemia miocárdica. De esta forma, si la sospecha de
El ECG aporta la información más relevante para el ma- SCA es elevada (presencia de BRIHH, estimulación por mar-
nejo del paciente con SCA, pues en función de la presencia o capasos, descenso del segmento ST, etc.) y una primera tro-
ausencia de elevación del segmento del ST estará indicada ponina es positiva, se tiene el diagnóstico de infarto de mio-
(en el primer caso) o no la estrategia de reperfusión precoz, cardio. En caso de que esta primera determinación esté por
ya sea con fibrinolíticos o de forma percutánea (angioplastia debajo del punto de corte, se ha de repetir una segunda a las
primaria). 6 horas desde el inicio de los síntomas, y si hay un ascenso
Además, el ECG permite descartar la presencia de alte- mayor del 50% del valor previo y por encima del punto de
raciones del ritmo, como taquiarritmias o bradiarritmias, y corte se considerará como positiva. Si la primera está ya por
ayuda en el diagnóstico diferencial de otras causas de dolor encima del punto de corte y se sospecha una elevación de
torácico como el tromboembolismo pulmonar (S1Q3T3, troponina por causa distinta a un SCA (tromboembolismo
signos de sobrecarga derecha), pericarditis (ascenso difuso pulmonar, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovascula-
cóncavo o en «colgadura» del segmento ST, descenso del res, emergencias hipertensivas, etc.), se considera como posi-
PR), derrame pericárdico (bajo voltaje, alternancia eléctrica), tivo un ascenso de más del 20% del valor previo. En caso de
etc. pacientes con clínica dudosa y otras pruebas no concluyentes,
Como se ha citado previamente, en el SCA, la informa- la determinación negativa seriada de troponinas, durante 6-12
ción del ECG más relevante se obtiene de la valoración del horas, permite descartar la presencia de infarto de miocardio2.
segmento ST. Se considera que la elevación del segmento ST Destacar que un patrón ascendente hasta un pico elevado
es significativa cuando es persistente (más de 20 minutos), de troponina es sugestivo de etiología aguda (SCA, miocar-
afecta al menos a dos derivaciones contiguas y es de 1 mm o ditis, insuficiencia cardíaca aguda, etc.), mientras que deter-
mayor en cualquier derivación salvo en V2 y V3, en las que minaciones sucesivas sin cambios son indicativas de patolo-
el criterio es de 2,5 mm o más en varones menores de 40 gías estructurales cardíacas crónicas. Por último, señalar que
años, 2 mm o más en varones de más de 40 años y de 1,5 mm actualmente se dispone de la determinación de troponina
o más en mujeres. La presencia de un bloqueo de rama iz- ultrasensible que permite detectar elevaciones de forma más
quierda del haz de His (BRIHH) hace inaplicables la mayoría precoz, permitiendo acortar el tiempo de seriación a cada 3
de los criterios electrocardiográficos de isquemia, por lo que horas aproximadamente y además aumenta el valor predicti-
si es nuevo (no descrito previamente) y el paciente tiene clí- vo negativo a expensas de disminuir su especificidad8.
nica sugestiva de SCA, el manejo tiene que ser como si hu- En la figura 1, se resume en forma de algoritmo el pro-
biera elevación del segmento ST, es decir, seguir una estrate- tocolo de interpretación del ECG y los mdm en el paciente
gia de reperfusión precoz. Lo mismo puede aplicarse al con dolor torácico y sospecha de SCA.
paciente con estimulación continua por marcapasos.

Responsabilidades éticas
Interpretación de pruebas
de laboratorio Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
La determinación analítica de mdm ayuda y complementa a en seres humanos ni en animales.
la anamnesis, exploración física y ECG de 12 derivaciones en
el diagnóstico y estratificación pronóstica del SCA, siendo Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
obligada siempre que se sospeche esta entidad. este artículo no aparecen datos de pacientes.
Clásicamente se han determinado diferentes enzimas en
sangre cuando se sospechaba SCA, como la CK, CK-MB y la Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
mioglobina, pero actualmente se aconseja la determinación Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de troponinas, puesto que son mucho más específicas y sen- de pacientes.
sibles que las previas4.
La determinación de troponina es de gran utilidad, pues-
to que en el SCA sin elevación del segmento ST (SCASEST), Conflicto de intereses
una elevación de sus niveles plasmáticos diferencia la angina
del infarto (IAMSEST), catalogando al SCA como de alto Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
riesgo y asociando un peor pronóstico5; así pues, es crucial la
petición de una bioquímica dentro de la primera hora de
contacto con el paciente y repetirla en el tiempo, pues en Bibliografía
pacientes con infarto de miocardio su elevación es rápida,
generalmente dentro de las primeras 4 horas. • Importante •• Muy importante
Atendiendo a recomendaciones de grupos de trabajo de la ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Sociedad Europea de Cardiología6,7, una determinación se
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
interpreta como positiva cuando se produce una elevación
✔ Epidemiología
2254 Medicine. 2017;12(37):2253-5
 PROTOCOLO DE INTERPRETACIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA Y PRUEBAS DE LABORATORIO
EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Dolor torácico (sugestivo de cardiopatía isquémica)

ECG

Elevación persistente ST BRIHH Alteraciones en ST/ onda T ECG normal

¿Dolor cede 1.ª Tnl

Sí
con nitratos?

No
TnI > p99 normalidad TnI < p99 normalidad

¿Causa
potencial de
No Sí
ascenso TnI Dolor < 6 h Dolor > 6 h
NO cardíaca?

Considerar
SCACEST
2ª TnI a las 3-6 h

Aumento No aumento

SCACEST IAMSEST Angina inestable Considerar otra causa

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Protocolo de interpretación del electrocardiograma (ECG) y troponina.

BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; ECG: electrocardiograma; IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST; SCA: síndrome coronario agudo; SCACEST:
síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST; TnI: troponina I.

✔
1. • Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Ma-
frici A, et al. Prognostic value of the admission electrocardiogram in
✔
4. • Mueller C. Biomarkers and acute coronary syndromes: an update.
Eur Heart J. 2014;35:552-6.
acute coronary syndromes. JAMA. 1999;281:707-13. 5. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et
✔
2. •• Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti
F, et al; Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presen-
al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months
after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational
ting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society observational study (GRACE). BMJ. 2006;333:1091.
of Cardiology. 2015 ESC Guidelines for the management of acute co-
ronary syndromes in patients presenting without persistent ST-seg-
✔
6. • Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, Mueller C, Lindahl B, Blanken-
berg S, et al and Study Group on Biomarkers in Cardiology of ES-
ment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary CWGoACC. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute
Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Ele- cardiac care. Eur Heart J. 2012;33:2252-7.
vation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J.
2016;37:267-315.
✔
7. • Thygesen K, Mair J, Katus H, Plebani M, Venge P, Collinson P, et al
and Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESCWGoACC.
✔
3. •• Task Force on the management of STseamiotESoC, Steg PG, Ja-
mes SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al.
Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acu-
te cardiac care. Eur Heart J. 2010;31:2197-204.
ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in
patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J.
✔
8. Rubini Gimenez M, Twerenbold R, Reichlin T, Wildi K, Haaf P, Schaefer M,
et al. Direct comparison of high-sensitivity-cardiac troponin I vs. T for the
2012;33:2569-619. early diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2014;35:2303-11.

Medicine. 2017;12(37):2253-5 2255