ICOM BLOQUE 1, CLASE 2: DOLOR TORÁCICO (SCA - SAA - PERICARDIO)

SINDROME DE DOLOR TORÁCICO: Existen diversas causas de dolor agudo. Este debe ser abarcado como un
síndrome en donde las causas deben ser estudiadas. La anamnesis y el examen físico son fundamentales, los
antecedentes, el tipo del dolor con sus características nos orientan a la etiología probable del síndrome.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS (SCA)

El termino de SCA se aplica a la constelación de presentaciones agudas de la enfermedad coronaria,
comprendiendo: muerte súbita de origen coronario, IAM y angina inestable.
Se basa en la presentación clínica, ECG y presencia/ausencia de biomarcadores cardiacos (troponinas y CKMB).
El enfrentamiento sindromático permite clasificar a los pacientes según riesgo de infarto e iniciar un manejo y
tratamiento oportuno.

Los SCA se clasifican a partir de un ECG en que se

nos manifiesta con o sin elevación del ST. El ECG es
el primer examen a solicitar cuando se presente un
paciente con dolor torácico agudo. Es importante
determinar las alteraciones del ST, ya que define
conductas y terapias.
En segundo lugar, debemos tomar las enzimas
cardiacas que nos diferenciaran entre angina
inestable y un infarto no Q.
Aquellos dolores torácico que terminan siendo
infarto con o sin elevación de ST debemos hacer la
estrategia de estudio invasivo. Si finalmente es un
SCA sin elevación del ST y sin enzimas cardiacas
elevadas estamos ante una angina inestable cuya estrategia de estudio dependerá de la estratificación de riesgo
del paciente.
EL PRIMER EXAMEN A SOLICITAR CUANDO TENEMOS UN SCA ES UN ECG. Cuando tenemos dolor torácico sin
características de SCA el primer examen seria una radiografía de tórax, que nos permitirá hacer un diagnostico
diferencial.

4TA DEFINICION UNIVERSAL DE IAM (2019)

- TIPO 1: es el mas frecuente

- TIPO 2: por demanda.
- TIPO 4: relacionado a angioplastias
- TIPO 5: cirugía de revascularización miocárdica.
El 4 y 5 requiere evaluación con enzimas miocárdicas.

PREGUNTA 1: paciente de 67 año, con antecedentes de HTA en tratamiento con nifedipino, consulta por dolor
retroesternal opresivo, intenso e irradiado al cuello y a la mandíbula, de 30 minutos de duración, asociado a
sudoración. Al examen físico se constata FC 100x regular, PA 160/100mmHg y se ausculta un ritmo cardiaco
regular en 3 tiempos, con presencia de un cuarto ruido (R4), sin soplos. La conducta inmediata debe ser:
a) Solicitar un angioTAC de tórax: no tiene clínica de disección aórtica.
b) Solicitar coronariografia de urgencia
c) Realizar trombolisis endovenosa
d) Solicitar un ecocardiograma
e) Solicitar un ECG.

Las características del dolor descrito calzan con un SCA. Frente a cualquier SCA la conducta inicial es solicitar
SIEMPRE el ECG. Debería ser tomado dentro de los primeros 10 minutos desde el primer contacto medico.

PREGUNTA 2: paciente de 67 años, DM, en tratamiento con metformina y glibenclamida, mal controlado,
presenta episodio actual, caracterizado por sudoración y palidez. El examen físico no aporta mayor información.
Se solicita hemoglucotest que resulta en 233. La conducta mas adecuada es:
a) Enviar a domicilio, aumentando la dosis de hipoglicemiantes orales
 b) Iniciar insulinoterapia y agregar una estatina al tratamiento
c) Solicitar un test de tolerancia a la glucosa oral, prolongando
d) Solicitar un ECG
e) Solicitar un ecocardiograma.

Existen equivalentes anginosos: disnea, síntomas de sudoración o palidez (lo síntomas neurovegetativos). Estos
síntomas anginosos se suelen presentar en DM mal controlados o en AM. Este paciente tiene FR cardiovascular
y DM mal controlada. DEBEMOS descartar que estos síntomas sean equivalentes anginosos y se trate de un SCA.
Se debe siempre evaluar y estudiar al paciente de este tipo.

DIFERENCIAS FISIOPATOLOGICAS ENTRE SCA CON SDST / SIN SDST

SCA SIN SDST SCA CON SDSY

Accidente de placa ATE inicia formación de trombo Accidente de placa ATE inicia formación de trombo
que provoca oclusión subtotal del lumen coronario oclusivo total

Disminución aguda del flujo coronario se genera Cae el flujo coronario a cero se genera una isquemia
isquemia subendocárdica. Esto genera cambios ECG: transmural que genera cambios ECG: SDST, BCRI.
IDST, T invertidas Luego se genera necrosis miocárdica que lleva al IAM.
- Si el trombo se reabsorbe y retorna el flujo:
ANGINA INTESTABLE
- Si el trombo persiste, se genera necrosis
miocárdica: IAM sin SDST
*a diferencia de la angina inestable el IAM sin SDST,
este ultimo eleva las troponinas.

PREGUNTA 3: un paciente de 70 años, HTA y DM en tto con dieta, consulta por dolor precordial opresivo, de
intensidad 8/10 de 1 hora de evolución, irradiado a cuello y a ambos brazos. Al examen físico esta sudoroso,
presenta una FC 96, PA 150/90mmHg, ritmo cardiaco regular en 3 tonos, sin soplos, con presencia de un R4 y
examen pulmonar normal. Se solicita un ECG y una Rx de tórax, resultando ambos normales. La conducta más
adecuada:
a) Hospitalizar, administrar aspirina y nitroglicerina oral, oxigeno y solicitar ECG y troponinas plasmáticas
seriadas
b) Enviar a domicilio con AINEs y solicitar test de esfuerzo
c) Enviar a domicilio con IECAs y ac acetilsalicílico y solicitar ecocardiograma
d) Iniciar anticoagulación con heparina, controlando con TTPA seriados
e) Solicitar AngioTAC de tórax de urgencia

En SCA sin supradesnivel del ST,la isquemia es subendocárdica (algo de flujo queda) por lo que el ECG puede no
alterarse. Además las consultas precoces también pueden tener pocas alteraciones al ECG. Por esto sigue siendo
un SCA a pesar de que el ECG no muestre grandes alteraciones. No se debe enviar el paciente a su casa.
Al enfrentarse al SCA sin SDST es importante tomar enzimas y ECG de forma seriada para diferenciar entre la
angina inestable y el IAM.

PREGUNTA 4: Paciente de 58 años, HT, en tratamiento con enalapril, presenta un cuadro de 60min de evolución
de dolor retroesternal 9/10, opresivo, irradiado al hombro izquierdo. El examen físico muestra una FC 85, PA
140/100, RR2T, sin soplos y examen pulmonar normal. El ECG muestra inversión de la onda T en las derivaciones
DI, V5 y V6. La conducta mas adecuada es:
 a) Iniciar aspirina, oxigeno, nitroglicerina y solicitar test de esfuerzo: el test se utiliza en contexto de que el
SCA fuera una angina inestable y al estratificar el riesgo sea de riesgo bajo.
b) Iniciar aspirina, oxigeno, nitroglicerina y solicitar troponinas plasmáticas
c) Solicitar enzimas cardiacas y realizar un Eco transesofágico: en SCA la técnica de eco TE no tiene utilidad.
d) Realizar coronariografía de inmediato: de urgencia los que tienen MUY alto riesgo.
e) Administrar trombolíticos endovenosos: SIN SUPRA NO SE TROMBOLIZAN.

Esto se trata de un SCA sin SDST. Esto tiene un manejo farmacológico estándar y sus conductas de reperfusión
van a depender si es angina inestable o si es un IAM sin SDST.

TROPONINAS

Las troponinas cardiacas son muy especificas, son muy útiles. La troponina es la que más información aporta.
Sin embargo, en contexto de SCA, si la toma de muestra es muy temprana por consulta precoz, los valores se
encontrarán en rango normal. Alrededor de las 4 horas de iniciado
el síntoma, se comienzan a elevar. Su ventaja frente a las otras es
que permite identificar infartos de hasta aprox 7 días.

A mayor nivel de troponinas, mayor es la probabilidad de IAM

- Ascensos >5x LSN = VPP 90% para IAM tipo 1
- Ascensos de >3x = VPP 50-60% para IAM de otras causas.
- Un aumento mayor al 20-30% se considera significativo y
aumenta la posibilidad de IAM
Tener dos valores de Tn consecutivos negativos (basal y a las 3hrs) se hace muy improbable un SCA.
Si existe sospecha de reinfarto, deberíamos usar la CK MB
- Dado que tienen una vida media menor
- Normalizan entre 24-36hrs.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN SCA SIN SDST

Todos los SCA sin SDST deben ser evaluados en
su riesgo. Podemos utilizar esta escala en
relación a su riesgo isquémico.
La que mas se recomienda usar es la GRACE 2.0.

MUY ALTO RIESGO SCA SIN SDST: RIESGO INTERMEDIO

- Inestabilidad HDN - DM
- Arritmias con riesgo vital - Insuficiencia renal (VFG<60)
- Angina recurrente o persistente - Angioplastia o cx revascularización previa
refractaria - ICC o FEVI <40%
- Insuficiencia cardiacaaguda - Angina precoz tras infarto
- Insuficiencia mitral nueva o que - Isquemia confirmada por pruebas no invasivas
empeora - GRACE > 109 y < 140
Estrategia invasiva inmediata à Estrategia invasiva tardía: coronariografia entre 25 y 72
Coronariografia de urgencia dentro de 2 horas horas del SCA
del SCA
ALTO RIESGO RIESGO BAJO
- Marcadores cardiacos elevados - Cualquiera no mencionada anteriormente
- Cabios del segmento ST u onda T Estrategia guiada por isquemia à test no invasivo de
dinámicos estrés miocárdico
- GRACE > 140
Estrategia invasiva temprana à
Coronariografia dentro de 24 horas del SCA

Los SCA que tengan marcadores elevados cardiacos son infartos. Los infartos sin supradesnivel del ST se
mandan a coronariografía, pero el momento y la estrategia va a depender del puntaje de la escala de GRACE y
de su riesgo isquémico.
Cuando los marcadores son negativos, estamos en presencia de una angina inestable, si la escala de GRACE
define que es de alto riesgo se debe enviar a coronariografia dentro de las primeras 24 horas, si es intermedio
también va a coronariografia pero dentro de las primeras 72 horas. Si la escala de GRACE determina que la
angina inestable es de bajo riesgo (por dolor atípico o no pareciera ser coronario), se debe hacer una estrategia
guiada por isquemia, es decir, un test provocador de isquemia (test de esfuerzo, eco dobutamina o cintigrama
miocárdico). Si el test sale + se manda a coronariografia. Si sale negativo significa que el riesgo coronario es muy
bajo y debemos buscar otra causa.

PREGUNTA 5: Paciente de 58 años, DM2, HTA, cursa con dolor retroesternal de 45 min de duración, intenso. El
ECG muestra supradesnivel del ST en D1, V5 y V6. La medida más importante, de entre las que se enumeran es:
a) Anticoagulación: si se debe anticoagular, pero esto se hace tanto en IAM con o sin supra.
b) Terapia de reperfusión inmediata: puede ser percutánea o farmacológica con tromboliticos.
c) Manejo estricto de glicemia y PA, con fármacos EV: es necesario pero no resuelve el infarto
d) Solicitar enzimas cardiacas de manera urgente: el SCA CON SUPRA no requiere de enzimas cardiacas para
confirmar dg ni para definir manejo. Sirven pero como factor pronostico (a ayor nivel de enzimas
cardiacas mayor masa miocárdica comprometida)
e) Solicitar ecocardiografia de urgencia: se pide pero de manera diferida,

Infarto de pared lateral. SIEMPRE en IAM con supradesnivel del ST se DEBE hacer terapia de reperfusión.
Fármacos en IAM: Antiagregación dual con aspirina + clopidogrel, estatinas en dosis altas, betabloqueo si la
frecuencia lo permite y IECA si la presión lo permite.

SCA CON SUPRADESNIVEL DEL ST

CONDUCTA EN IAMCEST
1. Tomar ECG en los primeros 10 minutos de contacto medico. Si se identifica un IAMCEST sabemos que
debemos indicar terapia de reperfusión inmediata
2. Centro que dispone de angioplastia à indicar reperfusión percutánea y mandarlo a coronariografía para
hacerle la angioplastia con stent.
3. Centro que no dispone de angioplastia à Evaluar: cerca de algún centro que si la disponga (a menos de 120
min en que el paciente YA este acostado en la mesa de hemodinamia)
- A > de 2 horas: terapia de reperfusión farmacológica, es decir, fibrinólisis.
- A < de 2 horas: trasladar al paciente para que se haga la reperfusión percutánea.

PREGUNTA 6: un paciente de 60 años acude al servicio de urgencia de una zona rural, debido a un cuadro de
dolor precordial opresivo, intenso, irradiado a la mandíbula, de dos horas devolución. Se solicita un ECG, que
muestra supradesnivel del ST en las derivaciones DII, DIII y AVF. El centro en el que esta NO cuenta con centro
de angioplastia, sin embargo, usted sabe que a 2 horas hay un centro que si cuenta con la angioplastia y además
tiene disponibilidad de ambulancia. La conducta mas adecuada es:
a) Trombolizar inmediatamente al paciente con estreptoquinasa
b) Derivar al paciente al centro de mayor complejidad, para realizar angioplastia
c) Iniciar anticoagulación con heparina: se hace pero no resuelve el problema
d) Realizar tratamiento medico conservador, con aspirina y nitroglicerina
e) Solicitar troponinas y decicidr conducta en base a los resultados: eso en en IAM sin supra

La respuesta es la a), ya que el centro esta a 2 horas, eso considerando que las condiciones del trafico son las
optimas. Como esta en el limite de las dos horas, lo mejor es trombolizar inmediatamente al paciente, sin perder
tiempo y sin perder masa miocárdica. Si fuera a 1 hora podríamos derivarlo.

PREGUNTA 7: Un paciente de 67 años, con antecedentes de HTA en tratamiento con nifedipino, consulta por
dolor retroesternal opresivo, intenso e irradiado al cuello y mandíbula, de 30m de duración, asociado a
sudoración. Al examen físico se constata una FC de 100, PA 160/100mmHg y se ausculta un ritmo cardiaco
regular en 3 tiempos, con presencia de 4to ruido (R4), sin soplos. Se solicita un ECG que muestra supradesnivel
del ST en D1, V5 y V6. La conducta inmediata debe ser:
a) Iniciar aspirina, oxigeno, nitroglicerina, morfina y anticoagular con heparina
b) Iniciar aspirina, oxigeno, nitroglicerina, morfina y solicitar un test de esfuerzo una vez resuelto el cuadro.
c) Iniciar aspirina, oxigeno, nitroglicerina, morfina y realizar trombolisis EV
d) Iniciar aspirina, oxigeno, nitroglicerina, morfina y solicitar ecocardiograma
e) Realizar coronariografia de urgencia, sin necesidad de administrar fármacos: El momento que el paciente
llega con SCA se le da el tratamiento farmacológico de base

FIBRINOLISIS (terapia de reperfusión farmacológica)

Las tasas de reperfusión son menores que con la angioplastia: las mayores tasas las logran los fibrinoliticos
específicos (65% v/s 40% con estreptoquinasa)
El mayor beneficio absoluto en pacientes con <2 horas de evolución de síntomas.
CI FIBRINOLISIS
Siempre verificar que el paxiente no tena CI
absoluta para el procedimiento. En caso de
contraindicación se debe trasladar para
angioplastia.

Complicaciones:
- Hemorragias mayores
RAMS de la estreptoquinasa
- Hipotensión
- Rx alérgicas.
CONCEPTOS IMPORTANTES

PREGUNTA 8: Paciente de 67 años, DM e HTA, consulta por dolor torácico opresivo, intenso, por lo que se realiza
un ECG que muestra supradesnivel del segmento ST en las derivaciones V1 a V4 (pared anterior) e infradesnivel
del ST en las otras derivaciones de DII y DIII. Recibe aspirina, oxigeno y nitroglicerina y se inicia el protocolo de
trombolisis EV con estreptoquinasa. 30min después el dolor disminuye considerablemente, al igual que el
supradesnivel del ST. Además en los controles seriados de CKmb se constata una anticipación en alcanzar el
peak. Usted debe sospechar:
a) Que la trombolisis fue exitosa
b) Un infarto del ventrículo derecho: el paciente no manifiesta nuevamente dolor.
c) Una perforación del tabique interventricular
d) Una diseccion aortica: no prque disminuye el dolor, no aumento.
e) La formación de un aneurisma cardiaco: es mas prolongado, se demora como 14 dias.
Cuando en un ECG hay infra y supra, manda siempre el SUPRA. Probablemente el infra sea un reflejo del supra.
Post administración del fibrinolitico se deben evaluar los criterios de reperfusion a los 90min de iniciada la
fibrinólisis.

CRITERIOS DE REPERFUSION
Post administración de fibrinolitico se deben evaluar los criterios de reperfusion:
- Si cumple criterios: Traslado para coronariografia diagnóstica y terapéutica dentro de las primeras 24
horas.
- Si no cumple criterios: traslado inmediato para angioplastia de rescate. “trombolisis frustra”

Criterios:
- Distinción significativa (>50%) del dolor durante los primeros 90min de iniciada la infusión del
trombolítico
- Caída del supradesnivek ST >50% dentro de los primeros 90min de administrado el trombolitico
- Inversión precoz (dentro de las primeras 24 horas) de la onda T en las derivaciones ECG en que se
manifiesta el IAM
- Peak enzimático precoz (antes de las 12 horas) de iniciada la trombolisis
- Aparición de arritmias de reperfusión (ritmo idioventricular)

PREGUNTA 9: una mujer de 70 años ingresa con un infarto agudo de miocardio de localización anterior es
tratada con activador tisular de plasminógeno. A las 2 horas de dicho tratamiento refiere dolor intenso
precordial y elevación marcada del segmento ST en derivaciones V2, V3 y V4. ¿Cuál de las siguientes
exploraciones le parece mas indicada?:
a) Una determinación urgente de troponina
b) Un ecocardiograma tranesofágico
c) Una angiografía coronaria
d) Una gammagrafía de ventilación/reperfusion
e) Una rx de torax

Esta paciente tuvo una trombolisis frustra. Si el paciente no cumple criterios de reperfusion debe ser derivada
inmediatamente para coronariografia.

PREGUNTA 10: Paciente cursando con IAM con supradesnivel del ST en DII, DIII y AVF. Evoluciona con
hipotensión e ingurgitación yugular. Al examen FC 92, PA 82/48, RR2T sin soplos, sin signologia pulmonar. La
conducta más adecuada es:
a) Realizar pericardiocentesis
b) Indicar trombolisis de urgencia
c) Administrar cristaloides y dopamina por vía EV
d) Solicitar eco
e) Solicitar derivaciones precordiales derechas.

Al tener hipotensión e ingurgitación yugular con IAMCEST hay que pensar que se nos esta infartando el
ventrículo derecho. En ese caso debemos primero solicitar las derivaciones de precordiales derechas.

COMPLICACIONES DEL IAM INFERIOR

Manifestaciones
- Infarto de VD: TRIADA à hipotensión, con ingurgitación yugular y el pulmón “limpio”
 - Infarto de pared posterior: SDST en pared inferior + IDST V1 a V3
(imagen en espejo de la pared posterior)
- Bloqueos AV (puede ser hasta completo, ya que su irrigación puede
venir en un 90% de la coronaria derecha)

Siempre solicitar
- Derivaciones derechas: ver el V4R en búsqueda del SDST mayor a
1mm
- Derivaciones posteriores

Vemos un infarto del VD: supradesnivel de la pared posterior. Vemos en V4R que tiene SDST mas de 1mm lo
que nos orienta al IAM de VD. Se ve infradesnivel también en V1-V3.

PREGUNTA 11: uno de los siguientes datos clínicos NO es característico del IAM del VD. Señálelo:
a) Asociación con infarto inferior
b) Hipotensión arterial
c) Ingurgitación yugular
d) Edema agudo de pulmón : en IAM VD es mas una imagen de pulmón limpio.
e) Hepatomegalia (comosigno de falla derecha)

PREGUNTA 12: ¿Cuál es la conducta mas adecuada ante un paciente dg de infarto de VD?
a) Iniciar morfina, oxigeno, aspirina y nitroglicerina y realizar coronariografia
b) Iniciar morfina, oxigeno, aspirina y nitroglicerina y furosemida
c) Administrar SF, oxigeno y aspirina y realizar coronariografia
d) Administrar SF, oxigeno, furosemida y niroglicerina y realizar corionariografia
e) Admibistrar oxigeno, aspirina, furosemida y realizar trombolisis EV
Siempre priorizar la angiplastia, si no se puede se hace la fibrinólisis.

MANEJO DEL IAM VD

PREGUNTA 11: Paciente cursando un infarto agudo al miocardio de pared anteroseptal, tratado con trombolisis
EV, presenta marcada disnea al segundo día que inicia súbitamente. Al examen físico destaca un soplo
holosistolico que antes no tenia. La conducta diagnostica mas adecuada es:
a) Solicitar un nuevo ECG
b) Solicitar un eco
c) Solicitar AngioTAC de Torax
d) Solicitar cintigrafia con talio
e) Solicitar una coronariografia

Los pacientes que se reperfunden exitosamente y luego se deterioran y generan síntomas, soplos nuevos, etc..
Hacen pensar en una complicación mecánica. Frente a una sospecha de complicación mecánica siempre
debemos hacer un ECOCARDIOGRAMA URGENTE

COMPLICACIONES DE IAM
Las complicaciones por IAM son diversas y variadas, sin embargo, la mas frecuente y importante es la
Insuficiencia Cardiaca (Insuficiencia ventricular izquierda).

Complicaciones mecánicas: Se presentan entre el 2do y 3er dia post IAM y hasta el 7mo día aprox.
- Rotura de pared libre
- Rotura del musculo papilar
- CIV
- Aneurisma VI
- IAM VD
Ante la sospecha de estos diagnósticos debemos solicitar ECOCARDIOGRAMA, ya que este procedimiento hará
el dg definitivo.
PREGUNTA 12: Paciente de 65 años, cursando el cuarto día luego de un IAM, evoluciona súbitamente con disnea
y deterioro hemodinámico. Al examen destaca ritmo regular en 2 tonos, con soplo Holosistólico, asociado a
frémito. El diagnostico mas probable es:
a) Rotura de la pared libre ventricular: ese paciente tendría clínica de taponamiento cardiaco
b) Infarto de VD: no tenria soplo holosistolico nuevo
c) Rotura del musculo papilar
d) DA: no cuadra ya que no tiene dolor típico y esta complicaciones no es propia del IAMCEST
e) Infarto del nodo auriculoventricular: puede ser pero el paciente tendría bradicardia
intensa.
La rotura del musculo papilar genera una insuficiencia mitral aguda que da el nuevo soplo holosistolico

PREGUNTA 13: El diagnostico de la angina estable se fundamenta en:

a) Historia clínica
 b) Examen físico
c) Test de esfuerzo
d) Coronariografia
e) Ecocardiograma

ANGINA CRONICA ESTABLE

Angina: es un dolor o discomfort, habitualmente retroesternal de carácter opresivo y que puede irradiarse (o
localizarse) en la región interescapular, cuello, mandíbula, hombros, brazos y epigastrio.
- Se encuentra en relación con algún factor desencadenante: esfuerzo, frio, emociones
- En general son de corta duración: 1-10min
- Se previene y alivia con el reposo y administración de nitroglicerina: el paciente autolimita su actividad
para evitar la aparición del dolor.

Eso es la definición de angina. Si esto se presenta de manera súbita es un SCA. En cambio, la angina estable es
que la en la que no se han registrado cambios en su patrón de presentación en el ultimo mes de evolución y
tiene una aparición insidiosa y de lenta evolución en el tiempo. Por esto la hisotira clínica es fundamental.
Podríamos hacer el dg solo con ella.

CLASIFICACION ANGINA ESTABLE: según gravedad

- La probabilidad pretest: probabilidad de que el dolor sea de etiología coronaria. Importa mucho sus
antecedentes y sus FR para enfermedad CV. Si creemos que el dolor es de origen coronario, debemos
evaluar la probabilidad pretest. Según esto se hacen pruebas NO invasivas para establecer el diagnostico
de enfermedad coronaria.
- Si los test no invasivos dan (+) estamos frente a isquemia miocárdica y se configura el dg de angina
crónica estable. Una vez establecido este dg se debe partir el tto medico optimo y estratificar el riesgo
de eventos posteriores.
- Con este riesgo definimos si el paciente es derivado o no a estudio invasivo y revasculariacion (aquellos
con gran % de compromiso de segmentos, mucho limite a las actividades de la vida diaria, etc)

PREGUNTA 14: paciente 60 años, fumador, HTA. Consulta porque hace 4 meses inicia dolor torácico opresivo,
que apararece cuando el paciente camina 150 m o cuando sube 6 peldaños de la escalera. Cede con el reposo,
durando cerca de 5 min. El ECG solo muestra alteraciones inespecíficas de la repolarización. La mejor conducta
a seguir, junto con controlar los FRCV e iniciar aspirina es:
a) Indicar nitroglicerina sublingual en los episodios de dolor: se trata el síntoma pero no se avanza en el
estudio
b) Solicitar angiografía coronaria a la brevedad: no todos los pacientes con angina crónica estable se
estudian con estudios invasivos.
c) Solicitar test de esfuerzo a la brevedad
d) Solicitar un nuevo ECG: no da mas info
e) Evaluar respuesta a cambios de estilo de vida y aspirina, en 1 mes. No tiene ningún sustento clínico.

Esto es una angina crónica estable. El ECG no muestra mucho, como esto se toma en reposo probablemente los
cambios se dan cuando la angina se manifiesta.

SÍNDROMES AÓRTICOS AGUDOS (SAA)

El SAA es una constelación de 3 entidades:
- Disección aortica: la as frecuente.
- Ulcera penetrante
- Hematoma transmural

Estas tres entidades se presentan con: Dolor

torácico de inicio súbito, irradiado a espalda y
lumbar e incluso zona interescapular. Se asocia
a síntomas neurovegetativos como la
sudoración y con HTA. Se genera una diferencia
en los pulsos distales e isquemia de órganos.

PREGUNTA 15: un paciente de 66 años, HTA, presenta dolor retoesternal intenso, irradiado a dorso. En el
examen. Físico presenta FC 127, PA 200/120, SatO2 94%, pulsos radiales asimétricos, MP(+), sin ruidos
agregados, RR2T con soplo de regurgitación aortica. El dg mas probable es:
a) Infarto del VD
b) Endocarditis aguda
c) TEP
d) IAM con rotura de musculo papilar
e) DA

PREGUNTA 16: ¿Qué alteración es mas sugerente de una DA en contexto de un paciente que consulta por dolor
torácico?
a) Infradesnivel del ST: pueden tener supra o infra si es hacia la valvula aortica y compromete art coronarias.
b) Rx tórax con ensanchamiento mediastínico No es el examen que establece diagnostico si nos orienta.
c) Elevación de la mioglobina plasmática
d) Soplo eyectivo sistólico
e) Tercer ruido

DISECCIÓN AORTICA (DA)

Principal causa es la placa de ateroma (FRCV) con o sin aneurisma
previo + HTA no controlada
Otras causas raras:
- Conectivopatias (Marfan)
- Trauma: choques de frente con latigazo o cizallamiento de
la aorta
- Aortitis: infecciones, principalmente de origen sifilítico.

La DA se clasifica según la clasificación de STANDFORD en Tipo A

y Tipo B

• Tipo A: desde la arteria subclavia hacia proximal, es decir, hacia la válvula aortica. En ese recorrido puede
comprometer vasos del cuello e incluso tener accidentes cerebrovasculares, comprometer arterias
coronarias (y disecar la arteria coronaria) y la válvula aortica generando insuficiencia aortica aguda.
• Tipo B: desde la art subclavia hacia distal, tipo B torácica si compromete solo prcion torácica o abdominal.

Es importante hacer esta diferenciación ya que las DA Tipo A son TODAS de manejo quirúrgico, el cardiocirujano
debe hacer esa cx. Las tipo B son de manejo medico, eso indica controlar la PA y la FC, si el paciente no se le
pasan los síntomas es el cirujano vascular periférico quien va a definir si esa DA tiene indicación qx o no.

SOSPECHA CLINICA de DA
Si tenemos la sospecha clínica para confirmar el diagnostico debemos solicitar:
- AngioTAC: el mas útil y decidor es el AngioTAC de tórax, abdomen y pelvis. Es el que debemos solicitar.
- Ecocardiograma TE: muy bueno para identificar las DA tipo A, pero no las tipo B
- AngioRNM: no tiene mucha disponibilidad.

TRATAMIENTO DA
1. manejo del dolor
2. No anticoagular: perpetua la DA y hacer que avance aun mas.
3. Manejo de la HTA: con labetalol o nitroprusiato
3. Definir conducta quirúrgica según tipo.

PREGUNTA 17: un paciente de 65 años de edad con antecedentes de HTA consulta por dolor torácico intenso
de inicio súbito, transfixiante. Al examen físico solo destaca una PA de 180/110mmHg. El ECG muestra
alteraciones inespecíficas de la repolarización y la Rx Tórax muestra un ensanchamiento mediastinico. La
conducta mas adecuada es:
a) Realizar coronariografía de urgencia
b) Iniciar anticoagulación con heparina
c) Administrar aspirina, oxigeno y nitroglicerina
d) Solicitar angioTAC de torax de urgencia: Se debe certificar el dg
e) Iniciar nitroprusiato endovenoso.

PREGUNTA 18: HTA, 67 años con dolor torácico intenso, de inicio súbito. Al examen físico FC 110, regular, PA
230/128, asimetría de pulsos radiales y a la auscultación cardiaca destaca un soplo diastólico. La conducta inicial
mas adecuada además de tomar un ECG es:
a) Realizar coronariografia urgente
b) Administrar oxigeno, morfina, nitroglicerina y aspirina inmediatamente
c) Realizar ECO TE urgente
d) Realizar pericardiocentesis
e) Solicitar rx torax

Que tenga un soplo diastólico nos dice probablemente que se esta comprometiendo la valvula aórtico, y con
ello inferimos que es una DA de Tipo A, como conducta inicial debemos hacer una ECO TE para certificar mi
diagnóstico. No aparece ANGIOTAC por eso es ECOTE.

ENFERMEDAD DEL PERICARDIO

PREGUNTA 19: un paciente de 28 años consulta por dolor torácico co tope inspiratorio, que inicio hace 6 horas,
disminuye al inclinarse hacia adelante y apoyar rodillas contra el pecho. El ex físico es normal. El diagnostico de
sospecha es:
a) Costocondritis
b) Derrame pericárdico
c) DA: no es un dolor que se pase en posición mahometana
d) Pericarditis aguda
e) TEP

PERICARDITIS AGUDA
Se suele presentar con dolor torácico, habitualmente el paciente tiene atecedentes de enfermedad viral previa.
(la semana antes o dos semanas antes). Al examen físico se suelen escuchar frotes.

Al ECG tiene algunas alteraciones típicas y que se suelen ir presentando en fases. (60% de los pacientes se
presentan en fase mas típica o Fase 1) à Fase 1: descenso del segmento PR con supra ST con concavidad
superior difuso presente en varias derivaciones.
El tratamiento es con AAS o AINES + colchicina.
Se debe hacer seguimiento de los pacientes con PA para descartar complicaciones:
- Ecocardiograma para ver que no se haga un derrame pericardico que puede derivar en un taponamiento.
- El alza de troponinas o de biomarcadores que configuraría el dg de miopericarditis

ECG de una pericarditis aguda. Se puede ver el supradesnivel del segmento ST con concavidad superior que es
difuso, es decir, compromete mas de 4 o 5 derivaciones y que no se logra establecer una localización
determinada como si se puede en un SCA.

CAUSAS de PA
La mas frecuente es la causa viral. Sin embargo, hay otras:
- Infecciosas: TBC y VIH
- Neoplásicas: metástasis de tumores sólidos (pulmón y mama) o compromiso por síndromes
linfoproliferativos
- Metabólicas: uremia, hipotiroidismo
- Autoinmune: LES, AR, vasculitis
- Complicación posterior a IAM precoz o tardía (sd Dressler)

HISTORIA NATURAL DE PA
La mayoría suelen resolver de forma espontanea. Sin embargo, algunos pacientes presentan recurrencias o
complicaciones como derrame pericárdico (la mas frecuente el), miopericarditis, taponamiento cardiaco o
constricción pericárdica

PREGUNTA 20: paciente de 18 años consulta por dolor torácico de 6 horas de evolución, que se acentúa con la
inspiración y disminuye al inclinarse hacia adelante. Se solicita un ECG que muestra supradesnivel del ST en
todas las derivaciones precordiales. La causa de la patología descrita es:
a) Autoinmune
b) Coronaria
c) Viral
d) Embolica
e) degenerativa

El tratamiento de la patología descrita es:

a) Estreptokinasa
b) AINEs
c) Corticoides
d) Pericardiocentesis
e) Qx

El tratamiento es AINES + colchicina. Los corticoides se dan en los pacientes que el tratamiento anterior falla o
cuando son recurrentes

La complicaciones mas frecuentes de una PA es el derrame pericárdico. Además, este paciente tiene una triada
clásica del taponamiento cardiaco: elevación extrema de la presión venosa, hipotensión arterial y pulso
paradójico
No debemos hacer una rx torácico en derrame pericárdico agudo, ya que el pericardio no tiene compliance y no
va a haber cardiomegalia ni aumento de la silueta cardiaca. Puede haber taponamiento cardiaco con una
radiografía de tórax normal. Es en el derrame crónico cuando tenemos alteraciones a la rx de tórax.

PREGUNTA 22; Paciente de 15 años, cursando con herida penetrante por arma blanca, evoluciona con
hipotensión marcada e ingurgitación yugular. Al examen MP (+) simétrico. La conducta inmediata a seguir es:
a) Ecocardiograma
b) Reposición de fluidos por vía periférica
c) Pericardiocetntesis
d) Rx torax
e) ECG

Este paciente hace hipotensión + ingurgitación yugular à debemos sospechar u taponamiento cardiaco.
Cuando sospechamos esto, debemos inmediatamente hacer una pericardiocentesis.

TAPONAMIENTO CARDIACO

Se ve una alternancia en el voltaje de la onda R, que es constante y sigue el ciclo respiratorio. También se ven
complejos de bajo voltaje en las derivaciones de los miembros.
PREGUNTA 23: paciente de 46 años presenta un cuadro de astenia y edema de EEII, progresivo, de 3 meses de
duración. Al examen destaca hepatomegalia, edema blando de EEII e ingurgitación yugular, con colapso “y”
prominente en el pulso venoso. El ex pulmonar es normal. El dg mas probable es:
a) Pericarditis aguda: ya tiene 3 meses de evolución el cuadro.
b) Miocardiopatía restrictiva
c) Miocardiopatía dilatada
d) Cardiopatía hipertensiva
e) Pericarditis constrictiva

Recordar cuales son las ondas del pulso venosos y cual corresponde cada onda.

PULSO VENOSO YUGULAR

Traduce el llene del corazón derecho. Tiene ondas y descensos.
- La primera onda es la onda A: contracción de la aurícula derecha, por lo tanto, puedo tener alteraciones
de la onda A que indiquen patologías à Onda A en caño se ven en bloqueo auriculo-ventriculares
completos donde hay disociación aurículo-ventricular.
- Descenso X: relajación de la aurícula derecha
- Onda V: llene pasivo de la
aurícula derecha
- Descenso Y: vaciamiento de
la aurícula derecha. Los
descensos Y muy
pronunciados quieren decir
que hay resistencia o
impedimento al vaciamiento
normal de la aurícula
derecha. Esto se ve en las
pericarditis constrictivas en
donde el pericardio esta
tieso y aumento mucho la
presión a nivel del VD
dificultando el vaciamiento
de la aurícula derecha.