ICOM BLOQUE 1, CLASE 1: ECG Y TEST NO INVASIVOS

ECG

El ECG es un trazado de vectores y se compone de algunas ondas y algunos segmentos:

ONDA P: 2x2 cuadrados pequeños. Despolarización auricular
SEGMENTO PR: 120 hasta 200mseg. Despolarización auricular y conducción aurículo-ventricular
QRS: 80 hasta 120mseg. Despolarización ventricular
SEGMENTO ST: isoeléctrico (importante evaluar supra o infradesniveles). Repolarización ventricular
SEGMENTO QTc: Su normalidad varia según el sexo del paciente, pero en las ultimas guías se ha estandarizado
como normal cuando es <480mseg.
INTERVALO QT: despolarización y
repolarización ventricular. En papel
milimetrado:

Estandarización de tiempo: Cada

cuadrado tiene duración de
0,04seg. 5 cuadrados o 1 grande
tiene una duración de 0,20seg. 5
cuadrados grandes son
equivalentes a 1 seg.
Estandarización de voltaje: cada
cuadrado pequeño es 1mVolt. la
estandarización clásica del ECG es
1mVolt.
IINTERPRETACION DEL ECG: Siempre debe seguir un orden.
- De izquierda a derecha
- De arriba hacia abajo
1. identificación del trazado. Chequear que corresponde al paciente correcto.
2. Evaluar estandarización del trazado: chequear 1mVolt en voltaje y velocidad de 25mm/seg.
3. Que el trazado este bien tomado. Cada electrodo donde debe estar. Un ECG bien tomado:
- Un QRS predominantemente (+) en D1 y predominantemente (-) en AVR.
- Adecuada progresión de la onda R en las precordiales: onda R de menor tamaño a que una isobifásica
en V3 y V4 y posteriormente a un complejo (+) en V6.
4. Ritmo. Este debe ser sinusal, lo cual corresponde a una Onda P que precede a cada QRS y es positiva en
todas las derivadas de la pared inferior, es decir, en D2, D3 y AVF. Esto ocurre porque el vector de
despolarización que se produce a nivel del nodo sinusal (que esta ubicado en la parte superior de la aurícula
derecha) apunta hacia inferior.
5. Calcular FC.
6. Evaluar eje eléctrico.
7. Onda P
8. Segmento PR: traduce la conducción aurículo-ventricular
9. Complejo QRS: despolarización ventricular
10. Segmento ST: muy importante en la evaluación de SCA y de cardiopatía coronaria.
11. Onda T
12. Segmento QTc

Todo esto lleva a una correcta interpretación y conclusión del trazado a evaluar.

CALCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA

1. En ritmos regulares:
- Nº de cuadrados grandes entre R--R à300 ÷ X
- Numero de cuadrados pequeños entre segmento R-R à 1500 ÷ en X
2. En ritmos irregulares: Nº de complejos QRS en 15 cuadrados grandes (3s) x 20

CÁLCULO DEL EJE ELECTRICO

Triángulo de Einthoven
- El eje normal: entre los +90º hasta los -30º
- Eje desviado a la derecha: +90 hasta 180º
- Eje desviado a la izquierda: -30º hasta -90º
Usar D1 y AVF. Se puede determinar en que cuadrante está el eje eléctrico y asociar a patologías del paciente.
Existe otra forma sin usar el D1y el AVF, en donde se debe buscar la derivada que se encuentre más isoeléctrica
del trazado, siendo el eje eléctrico la derivada perpendicular a esa derivada isoeléctrica.
EJERCICIO 1:
- Hay onda p que precede a los QRS. Es positiva en D2, en D3 y en AVF à ritmo sinusal.
- FC: aprox en 70lpm. (yo lo calcule y me dio 75)
- Estandarización de voltaje y velocidad
- Esta bien tomado? D1+ AVR - y progresión de la onda R en precordiales normal à bien tomado.
- Eje eléctrico: D1 + y AVF +, D2 `y AVL + à Eje eléctrico normal.
- Onda P se ve normal sin alteraciones
- Segmento PR mide menos de 200mseg
- Complejo QRS: 1. Ver su duración (<120mseg), 2. voltaje (descarta hipertrofias) y 3.Morfologia
(identifica ondas Q patológicas, RS prima, etc) à no se ven alteraciones
- Segmento ST se ve isoeléctrico
- Onda T se ve negativa en D3, pero es algo aislado, no esta en el resto de las derivaciones contiguas..
por ello no tiene transcendencia.
- QTc: esta dentro del rango normal.
 ECG del mismo paciente. En D1 el QRS esta
negativo y en AVR el complejo esta +. La
progresión de la onda R en precordiales esta
normal. Esto nos indica que el ECG esta mal
tomado, debido a que se pusieron los
electrodos de los MMSS al revés.

El dg diferencial de esto es la dextrocardia

que va a tener el D1 el complejo (-) y en AVR
el complejo (+), pero la progresión de la
onda R va a ser al revés en las precordiales,
es decir, parte de mas positiva a ser mas
negativa en V6

En la EUNACOM son preguntas aplicadas a situaciones descritas en los ECG

(no interpretar el ECG como tal).

SUPRADESNIVEL DEL ST: Dra. recomienda revisar articulo donde nos

muestran otras causas de la elevación del segmento ST que no
corresponden a infarto.

Otras condiciones que producen supradesnivel del ST

EJERCICIO: PREGUNTA EUNACOM

La presencia de un complejo QRS ancho, de morfología rSR´en las derivaciones V1 y V2 es característico de:
a. Bloqueo auriculoventricular infrahisiano
b. Bloqueo completo de rama derecha
 c. Bloqueo completo de rama izquierda
d. Hemibloqueo izquierdo anterior
e. Hemibloqueo izquierdo posterior

Respuesta correcta:
Complejo QRS ancho quiere decir que tiene mas de 120mseg de duración, con esta información podemos inferir
inmediatamente que es un bloqueo completo de rama, para definir si es de rama derecha o izquierda debemos
analizar la morfología QRS. Acá la morfología es rSR` en V1 y V2.
- La alternativa a) no puede ser, ya que los bloqueo auriculoventriculares se evalúan en el segmento
PR y no en el QRS.
- La alternativa d y e no pueden ser porque duran mas de 120mseg
- La correcta es BCRD, esto porque esa morfología.

El BCRI es siempre patológico y debe ser estudiado para descartar patología coronaria o miocardiopatía. El
BCRD puede encontrarse en pacientes jóvenes sanos y no tener significado patológico. Sin embargo, puede
orientar a patología pulmonar o cardiaca congénita.

PREGUNTA 2: Paciente asintomático que se realiza un ECG con FC 90 y complejos QRS anchos, con presencia de
una S profunda en V1 y V2, con onda R alta en V5 y V6. El diagnostico mas probable es:
a) BCRD: no puede ser porque su morfología no calza enV1 y V2.
b) Bloqueo aurículoventricular completo: no es porque se interpretan en otro segmento.
c) BCRI
d) Taquicardia paroxística ventricular con aberrancia: la FC esta en 90.
e) Taquicardia ventricular

PREGUNTA 3: son causas de alargamiento del segmento QT, excepto:

a) Hiponatremia
b) Hipokalemia
c) Hipomagnesemia
d) hipocalcemia
e) bradicardia
Hay que recordar que el segmento QT traduce la despolarización y polarización ventricular. Segmentos QT largos
le confiere al paciente arritmias ventriculares malignas sobre todo la torsión de puntas. En este caso las
alteraciones del sodio no tienen nada que ver con el segmento QT.

QT prolongado: ¿Cuáles so causas de QT largo?

1. Recordar que segmento QT debe corregirse por la FC (Fórmula de Bazett)

2. QTc largo establece mayor riesgo

de TV polimorfa (Torsión de puntas)
3. Causas de QTc largo:
- Congénito (canalopatía)
- Adquirido: trastornos HE
(Todas las HIPO menos la
hiponatremia), bradicardia y
fármacos. La forma adquirida
es la forma más común de QTc
largo.

Ejemplo de QTc prolongado. Al encontrarse con segmentos

QT tan largos se piensa en causa congénita. Ejemplos de
causas congénitas (no hay que saberlas):

Una manera de determinar si el QT esta largo de manera rápida es cuando el intervalo QT mide mas del 50% del
intervalo RR en donde yo lo estoy midiendo, se puede inferir que esta prolongado.

PREGUNTA 4: La hiperkalemia con frecuencia, se manifiesta en el ECG como:

a) Alargamiento del segmento QT: son las hipokalemias las que generan prolongación del QT.
b) QRS angosto
c) Ondas T picudas
d) Infradesnivel del segmento ST: se pueden dar en alteraciones HE del potasio, pero en el contexto de
hipokalemia.
e) Ondas T invertidas: no se asocian a alteraciones electrocardiográficas relevantes, se dan mas en SCA
HIPERKALEMIA: El paciente tiene ondas T picudas en las precordiales. Las alteraciones del ECG que se producen
por hiperkalemia son secuenciales, es decir, a mayor hiperkalemia se irán manifestando distintas alteraciones
ECG.
Cuando hay alteraciones del potasio por
sobre 7 puede llegar a producirse
bloqueos auriculoventriculares, incluso
completos.
Cuando es mayor a 8 puede desenlazar en
una Taquicardia Ventricular.

Con hipokalemia se puede ver

infradesniveles del ST.

PREGUNTA 5: una mujer de 45 años sin antecedentes de importancia y asintomática, se realiza un ECG como
parte de un chequeo de salud, objetivándose ritmo sinusal con algunas extrasístoles de QRS ancho y pausa
compensatoria. La conducta mas adecuada es:
a) Tranquilizar a la paciente y explicarle que su condición no le traerá consecuencias negativas
b) Solicitar un holter de ritmo: no porque esta asintomática y no tiene muchas extrasístoles.
c) Solicitar un ecocardiograma
d) Iniciar amiodarona
e) Iniciar digoxina
Las extrasístoles se pueden determinar donde se originan, dependiendo de la duración del QRS. Si el QRS es
ancho podemos decir que el origen es ventricular. Acá es ancho, por lo que se infiere que es ventricular. Esto
más la pausa compensatoria, esta definiendo lo que es una extrosistole ventricular. La conducta depende de la
clínica del paciente y del numero de extrasistoles que tiene. Si el paciente consultara con palpitaciones dolor
torácico, etc se debería hacer un estudio probablemente con el holter de ritmo y eco. En este caso la paciente
al ser asintomática la conducta mas adecuada es decirle que esta todo ok y decirle que este tranqui.

EXTRASISTOLES: ¿Cómo diferenciarlos?

Ambos tipos de extrasístoles se adelantan, sin embargo, la ventricular NO TIENE Onda P, tiene QRS ancho y es
seguido de pausa compensatoria. La supraventricular tiene onda P, pero esta es distinta a la del ritmo sinusal
(acá esta negativa), tiene QRS angosto y no suele tener pausa compensatoria completa.

PREGUNTA 6: en el ECG, las extrasístoles auriculares se caracterizan por presentar:

a) Complejo QRS ancho y presencia de pausa compensatoria. Los auriculares son angostos.
b) Complejo QRS angosto y ausencia de pausa compensatoria
c) QRS ancho y ausencia de pausa compensatoria
d) Alargamiento del segmento QT y alteraciones en la repolarización
e) Acortamiento del segmento QT sin alteraciones de repolarización

PREGUNTA 7: la taquicardia paroxística supraventricular se manifiesta en el ECG como:

a) Taquicardia regular, con frecuencia cercana a los 150lpm, con ondas de serrucho en derivaciones
inferiores: las ondas de serrucho son del flutter auricular.
b) Taquicardia regular, con frecuencia cercana a los 190lpm y complejos QRS angostos
c) Taquicardia regular, con frecuencia cercana a los 180lpm y complejos QRS anchos: todo lo
supraventricular tiene QRS angosto (ha no ser que tenga de base un bloqueo completo de rama y
conduzca con aberrancia)
d) Taquicardia irregular, con frecuencia cercanas a los 150lpm y ausencia de onda P: no son irregulares y
esta definición corresponde a FA
e) Taquicardia irregular, con frecuencia cercana a los 180lpm y complejos QRS anchos y angostos
alternados.

TAQUICARDIAS Y BRADIARRTIMIAS
TAQUIARRTIMIAS: FC>100
• Complejo angosto
- Irregulares: FA, TAM
- Regulares: TS, TPSV, Flutter
• Complejo Ancho:
- Irregulares: TVP o FA aberrante
- Regulares: TV o TSV con aberrancia o haz paraespecifico

Al ver una taquiarritmia, debemos definir en primer lugar la angostura del complejo QRS. Esta aproximación es
importante, ya que cuando tengamos una taquiarritmia de complejo ancho se maneja como taquicardia
ventricular HASTA QUE SE DEMUESTRA LO CONTRARIO! Cuando son de complejos angostos de debe ver el
ritmo.

1. Taquiarrtimia de complejo angosto regular

Taquiarrtimia regular de complejo angosto, FC de 180lpm aprox. Detrás del complejo QRS se ve una muesca que
podría estar representando a una P retrograda. Este caso podría ser una TPSV

Tiene taquicardia, aprox de 120-130lpm con onda P identificable que precede cada QRS. En este contexto podría
ser una taquicardia sinusal.

Taquiarrtimia regular de complejo angosto, 150lpm aprox. Toda taquiarrtimia de este estilo que vaya a 150lpm
es altamente sospechoso de un flutter auricular. En D3 y AVF las ondas se ven en serrucho.
2. Taquiarrtimias de complejo angosto irregulares:
Ausencia de onda P y un trazado completamente irregular. Corresponde a una FA

Complejos anchos (yo creo que la doctora se equivoco al decir ancho) con morfología de BCRD irregular. Acá si
se ven ondas P que preceden a cada complejo, sin embargo, podemos ver 3 morfologías distintas de onda P.
Taquicardia auricular multifocal.
Es importante diferenciar la FA de la TAM ya que tienen un manejo completamente distinto. La TAM se suele
dar en paciente con patologías respiratorias descompensadas, se debe compensar la patología de base y se hace
control de la frecuencia.

PREGUNTA 8: Un hombre de 65 años presenta sincopes en varias oportunidades durante los últimos 15 minutos,
asociados a disnea, por lo que es llevado a urgencias donde se constata una taquicardia regular a 180lpm, con
complejos QRS anchos. El diagnostico mas probable es:
a) TPSV
b) TV
c) Flutter auricular
d) FA
e) FV: no se logra identificar complejo QRS.
Recordar que cuando se tenga una taquiarritmia de complejo ancho, SIEMPRE pensar en primer lugar en una
TV.
3. Taquiarritmias de Complejo QRS ancho

¿Cómo saber si es TV o TSV conducida con aberrancia?

1. Conocer antecedentes del paciente. Cuando tienen antecedentes de cardiopatía, nos debe hacer pensar más
en una TV.
2. Criterios de Brugada

PREGUNTA 9: Un paciente de 60 años, con antecedentes de in infarto miocárdico hace 3 años, bien tolerado,
consulta por disnea y palpitaciones de instalación bruscas. Al examen físico presenta FC 180lpm, PA
90/60mmHg. El monitor ECG muestra complejos QRS de 0,20seg (200ms). El dg más probable es:
a) FA
b) Taquicardia paroxística ventricular
c) IAM
d) TV
e) FA con aberrancia
PREGUNTA 10: hombre de 76 años presenta varios sincopes en las ultimas horas. Al examen físico esta
soporoso, hipoperfundido, tiene una FC de 34 latidos por minuto y una PA de 86/48mmHg. Se ausculta un primer
ruido cardiaco de intensidad variable. El diagnóstico más probable es;
a) Bloqueo Av completo: por prevalencia es esta
b) Enfermedad del nodo sinusal: esta también podría ser, pero el Bloqueo AV es más probable que la enf
del nodo sinusal.
c) Sincope vasovagal: no hay historia que nos haga sospecharla.
d) SCA: puede ser, pero no es el mas probable.
e) FA: la Fa tiende a hacer taquiarrtimia y no bradiarritmia

BRADIARRTIMIAS: FC<60
• Sinusal
• Bloqueo AV:
- 1er grado
- Segundo grado: Mobitz 1 o 2
- 3er grado

Bradicardia Sinusal

Causas
1. Constitucionales (jóvenes, deportistas), fármacos, trastornos ELP, metabólicos (hipoglicemias y
hipotiroidismo), aumento del tono vagal (sueño), HT endocraneana, IAM de pared posterior.
2. Enfermedad del Nodo: bradicardia extrema <30, pausas sinusales, taqui-bradiarrtimias, insuficiencia
cronotropa.

Bradiarritmias por Bloqueo Aurículo-Ventriculares

1. Bloqueo AV 1º à PR >200ms, todas
las ondas P conducen y son seguidas
de un QRS.
2. Bloqueo AV 2º Mobitz I à
Segmento Pr que se va prolongado
prorgresivamente hasta que aparece
una onda P que no es conducida.
Posteriormente se empieza a repetir
este fenómeno.
3. Bloqueo Av 2º Mobitz II à
segmento PR prologado (> 200ms)
pero es FIJO hasta que aparece una
onda P que no es conducida.
4. Bloqueo AV 3º àDisociación
completa auriculoventricular.
Es importante conocerlos, ya que desde el Mobitz II, los pacientes tienen indicación de marcapasos definitivo si
es que no tiene una causa reversible.

Se ve un trazado donde se identifica en el D2 la presencia de onda P, pero que están en cualquier parte y no
tienen relación constante con el QRS. Ay una disociación completa entre lo que pasa entre las aurículas y los
ventrículos. Bloqueo AV de tercer grado.
 Frente a una bradicardia, la interpretación es mejor hacerlo en las derivadas mas largas. En D2 se ve un
segmento PR un poco prolongado y luego se ve una P no conducida. Es un Bloqueo 2x1. No podemos decir bien
si es Mobitz 1 o 2, asique se interpreta como un Bloqueo 2x1.

ONDAS T NEGATIVAS
Tiene muchas causas.
- Si es en relación a una angina: pensar en isquemia miocárdica. Estas T negativas son simétricas.
- Si es en contexto de una emergencia HTA o IC descompensada: pensar en una sbrecarga ventricular.
Estas ondas T negativas no son simétricas, tiene una rama mas profunda.
- Causas metabólicas: ELP (ej hipokalemia), hipoxia, hipercapnia.

ALTERACIONES ECG DEL TEP

Su alteración ECG más frecuente (pero menos sensible) es la Taquicardia Sinusal. Puede presentarse también
con BCRD.
La alteración ECG más especifica es la presencia del S1Q3T3
(pero es la menos frecuente)

S profunda en D1 y en D3 una Q con T negativa.

En el ECG de la derecha se ve el BCRD y se

aprecia el S1Q3T3
TEST NO INVASIVOS
¿Para que se utilizan?
1.Búsqueda de isquemia miocárdica en paciente con riesgo intermedio o bajo de dolor torácico de causa
coronaria (descarta causa isquémica en bajo riesgo).
- El test más utilizado es el TEST DE ESFUERZO
- Otros (si esta CI el TE): Ecocardio con estrés (con dobutamina o dipiridamol), MIBI Dipiridamol.

2. Búsqueda de viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria extensa conocida donde no se
sabe si el tto de algún vaso coronario comprometido significara retorno de funcionamiento de ese sector
miocárdico. En otras palabras, busca miocardio hibernado:
- Principalmente test con imágenes; Ecocardio con estrés, MIBI dipirdamol, RM cardiaca.

TEST DE ESFUERZO
- Indicado en pacientes con riesgo intermedio (o probabilidad pretest intermedio) a bajo de enfermedad
coronaria. No tiene sentido hacerlo en pacientes de alto riesgos, ya que estos se derivan a
coronariografia.
- Esta indicado en búsqueda de enfermedades coronaria significativa en pacientes con enfermedad
coronaria conocida
- Indicado para evaluar capacidad funcional.

No puede haber grandes alteraciones basales del ECG, el paciente tiene que poder caminar y no puede haber
patología que lo contraindique. No se hace en pacientes con BCRI, con marcada HVI y que tenga mucha
alteración en la repolarización, con Sd de pre-excitación y en los pacientes con ritmo de marcapasos. En ellos
buscar otros TEST.