Archivos de Cardiología de México

Volumen Suplemento Enero-Marzo

Volume 74 Supplement 1 January-March 2004

Artículo:

El análisis de los registros de presión

Derechos reservados, Copyright © 2004

Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez

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 S65

El análisis de los registros de presión

Jorge Gaspar H*

Resumen Summary

La interpretación de los registros de presión que THE ANALYSIS OF CARDIOVASCULAR PRESSURE RECORDINGS
se obtienen con el cateterismo cardíaco, es una
capacidad que da solidez al cardiólogo clínico y Interpretation of the pressure waveforms ob-
es obligada para el cardiólogo intervencionista. tained during cardiac catheterization is a skill
En esta revisión se presenta una revisión siste- that is useful to the clinical cardiologist and
mática de la información que se puede obtener should be dominated by the interventional car-
de los registros cuidadosos de las presiones del diologist. We present a systematic review of the
corazón y los grandes vasos. El análisis de las information that can be obtained from carefully
presiones se aborda desde los puntos de vista recorded pressure tracings of the heart and large
de sus valores absolutos, la morfología de sus vessels. Analysis of pressure recordings is ap-
curvas, la interrelación de registros simultáneos proached as to their absolute values, their wave-
entre diferentes estructuras, y de las maniobras forms, the relationship between simultaneous
provocativas que se pueden requerir para obte- recordings in different chambers or vessels, and
ner una mejor precisión diagnóstica. the provocative manuevers that can be required
to improve diagnostic precision.

Palabras clave: Cateterismo cardíaco. Registros de presión. Hemodinámica.

Key words: Cardiac catheterization. Pressure recordings. Hemodynamics.

Introducción mación hemodinámica que se puede recabar con

l registro gráfico de las ondas de la presión este método.
intracardíaca e intravascular es parte inte-
gral del estudio del paciente en la sala de El registro de presiones
cateterismo cardíaco. Su análisis permite el diag- Los cambios de presión que ocurren en las cavi-
nóstico deductivo de diversas alteraciones hemo- dades cardíacas o grandes vasos se registran
dinámicas, información que en ocasiones puede mediante transductores de presión que transfor-
ser determinante para definir la estrategia tera- man la señal de presión en señal eléctrica, la cual
péutica. No obstante, se ha reconocido que la es amplificada, filtrada y convertida en registro
importancia de su valor diagnóstico ha sido rele- gráfico presión/tiempo.
gada como consecuencia de un mayor interés por El catéter que emplea como transductor un mi-
los procedimientos terapéuticos percutáneos y del cromanómetro piezoeléctrico localizado en su
reemplazo en la evaluación de las enfermedades extremo distal es un sistema de alta fidelidad que
valvulares por medio de ecocardiografía.1 obtiene la señal en el sitio que se origina. Por
Con la convicción de que la obtención e inter- razones de economía y facilidad técnica, es más
pretación de los registros de presiones es un arte* común el empleo de un catéter hueco, con aguje-
que debe poseer el cardiólogo intervencionista ro o agujeros distales. Éste se llena con solución
con entrenamiento formal, y que la capacidad
para interpretar dichos registros dan solidez al * en la primera acepción del diccionario de la Real
cardiólogo clínico, el propósito de este artículo Academia de la Lengua Española: “virtud, disposi-

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es presentar una revisión sistemática de la infor- ción y habilidad para hacer una cosa”

* Jefe del Departamento de Hemodinámica, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” México, D.F.

Correspondencia: Dr. Jorge Gaspar H. Departamento de Hemodinámica, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” (INCI-
CH, Juan Badiano No. 1 Col. Sección XVI, Tlalpan 14080 México D.F.). E-mail: jgaspar@mx.inter.net

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S66 MG J Gaspar H

salina, la que transmite las ondas de presión a un Para que los registros de presión sean confiables
transductor, por lo general de resistencia variable, y adecuados para su interpretación, son impor-
que se conecta al extremo proximal del catéter.2 tantes los siguientes aspectos técnicos:1-4
Según el sistema de registro (directo o por co- 1. Calibración. Debe existir relación lineal entre
lumna de agua) y el tipo de transductor emplea- las diferentes presiones de prueba aplicadas, den-
do, puede haber diferencias en las características tro de los márgenes fisiológicos, con las magni-
de los registros. Por su empleo más frecuente, es tudes de desplazamiento en el registro gráfico.
importante conocer los artefactos potenciales del Los aparatos de registro modernos tienen incor-
sistema de columna de agua, ya que estos son porada la capacidad para la calibración electró-
capaces de alterar la morfología y la magnitud nica automática y permiten detectar un transduc-
de la presión registrada. Aunque su discusión no tor defectuoso. En el caso del empleo simultá-
es propósito de esta revisión, conviene mencio- neo de dos o más transductores es imprescindi-
nar que tales artefactos derivan de las caracterís- ble verificar la igualdad de su respuesta.
ticas oscilatorias y de amortiguamiento que de- 2. Altura del sitio para la presión de referencia
terminan la resonancia del sistema y se hacen más de 0 mm Hg. El sitio preferido es 10 cm por arri-
aparentes con cambios direccionales bruscos de ba de la espalda en el adulto acostado, altura que
la presión, latigueo del catéter, empleo de catéter corresponde a la de entrada de las cavas a la au-
con un solo agujero distal o por una preparación rícula derecha; en pacientes pediátricos se colo-
defectuosa del sistema (burbujas en la columna ca a la mitad de la distancia entre la espalda y el
de agua, fugas, extensiones largas o elásticas, pecho. Una nivelación incorrecta para el valor
interrupciones con llaves de 3 vías, etc.).3,4 de referencia de cero resulta en mediciones erró-

HOSPITAL ABC
25/09/03 09:36:25 AM(Speed: 25mm/s)
URGENCIA

VI retiro a AI/AO (PUNCIÓN TRANSEPTAL)

P1:AO
1000 ms
I

II

200 200

180 180 VI
P1 AO
160 * * 160 * Ao
P2 LV 140 140

120 120

100 100

80 80

60 60
a.i.
40 40

20 20

0 0

9:36:26 AM 9:36:28 AM 9:36:30 AM 9:36:32 AM 9:36:34 AM

edigraphic.com
Fig. 1. Artefacto producido por oclusión parcial de catéter multipropósito en trabécula del VI. Paciente en
fibrilación auricular, con prótesis mecánica. El catéter se colocó en VI por punción transeptal. El gradiente
transaórtico es de magnitud variable por la arritmia pero también por oclusión intermitente del extremo distal del
catéter, identificado por las caídas precoces de presión (asteriscos; el segundo incluso tiene doble ascenso
sistólico que simula la imagen provocada por una extrasístole, la cual no existe). Al retirar el catéter de VI a
aurícula izquierda se observa fusión de las ondas “c” y “v” con vértice de 30 mm Hg por insuficiencia mitral
severa; esto se aprecia mejor cuando se analiza respecto a la fase de vaciamiento ventricular representado por
la barra sombreada. Cuando se intercambió por catéter “pigtail” en VI se registró un gradiente aórtico constante
de 60 mm Hg.

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Registros de presión S67

Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

05/11/03 11:01:20 AM(Speed: 50 mm/s)
278638 “1”

GRADIENTE E. MITRAL (im +)

500 ms

II

50 50

45 PCP 45
y
P1 LVEN
40 40 x
v
35 35
P2 CVP
30 30 a
25 25 c x’
20 20
VI z
15 15

10 10

5 5

0 0

11:01:21 AM 11:01:22 AM 11:01:23 AM 11:01:24 AM 11:01:25 AM

Fig. 2. Registro simultáneo de presión capilar pulmonar (PCP) y VI. Se definen con precisión las ondas y
descensos de la PCP, fiel reflejo de lo que sería un trazo directo en la aurícula izquierda. El descenso lento de “y”
y el gradiente medio de 34 mm Hg (sombreado) es propio de estenosis mitral severa (área calculada = 0.8 cm2).
La onda “v” relativamente grande con tiempo de inscripción normal de su pico traduce restricción auricular
izquierda.

neas, sobre todo para los vasos o cavidades de del catéter y reduciendo las curvaturas redun-
presión baja (la colocación de la referencia de dantes que se hubieran formado al avanzarlo al
cero abajo del nivel correcto sobrestima la pre- sitio deseado. Las extrasístoles auriculares y ven-
sión verdadera y viceversa). triculares que puede provocar el catéter cuando
3. Preparación de los sistemas que emplean co- se encuentra en una cavidad auricular o ventri-
lumna de agua. Es indispensable la verificación cular se pueden evitar con un giro lento y discre-
minuciosa de que los catéteres estén correctamen- to del catéter en sentido horario o antihorario.
te conectados, purgados y libres de burbujas de 5. Ganancia, velocidad y duración del registro.
aire. La presencia de aire en el sistema de regis- Ganancia. Con los equipos actuales (“polígra-
tro modifica el valor de referencia cero y la mor- fos fisiológicos”), la ganancia describe de ma-
fología y valores pico de las ondas de presión. nera convencional a la presión de referencia cuya
4. Posicionamiento del catéter. Cuando se em- inscripción se desplaza 100 mm en el papel de
plea catéter con orificios múltiples se debe colo- registro. Las ganancias o “escalas” comunes uti-
car todo el segmento con orificios en una sola lizan señales de referencia de 40 ó 50, 100, 200
cavidad o vaso para evitar errores por contami- y 300 mm Hg desplazados en 100 mm.
nación. El empleo de catéter con orificio distal La ganancia con la que se registra la presión se
único requiere evitar que éste se aboque perpen- selecciona de acuerdo con la presión máxima de
dicularmente a la pared de la cavidad en estudio la estructura en estudio o el evento que se desea

tiguamiento intermitente, lo que puede ocurrir

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para no obtener registros defectuosos por amor- analizar. Para las estructuras de presión baja (e.g.
corazón derecho, PCP, aurícula izquierda) o para
incluso con catéteres que tiene tres orificios (uno la medición de eventos diastólicos, se emplean
distal y dos laterales cerca de la punta, (Fig. 1). ganancias altas que amplifican el registro (e.g.
El artefacto producido por chicoteo se puede re- escalas de 40 ó 50). Para los vasos o cavidades
ducir logrando la posición más estable posible con presiones mayores se eligen ganancias me-

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S65-S78

S68 MG J Gaspar H

100 -
mm Hg 1 2 3 4
Ao

VI

50 -

VD
AP
a.i.
a c a.d. v

0- y
x x’ z

Fig. 3. La interrelación normal de las ondas de presión. En el latido izquierdo se señalan las diferentes ondas y
descensos de los registros auriculares. En el derecho, se señala el punto “z” y las fases de contracción isovolumétrica
(CIV, 1), vaciamiento (V, 2), relajación isovolumétrica (RIV, 3) y llenado diastólico (D, 4) del VI. Durante D, la válvula A-
V se encuentra abierta y la sigmoidea cerrada; cuando inicia CIV se cierra la válvula A-V, al inicio de V se abre la válvula
sigmoidea, la que se cierra al inicio de RIV; D inicia con la apertura de la válvula A-V. Estos eventos mecánicos deben
tenerse en mente para la detección y análisis racional de los registros. Aurícula derecha (a.d.), ventrículo derecho (VD),
arteria pulmonar (AP), aurícula izquierda (a.i.) y aorta (Ao).

nores (escalas de 100, 200 ó 300 mm Hg, según ción del cateterismo y aporta la ventaja de una
se requiera de manera que la escala seleccionada gran versatilidad para el análisis de los registros
incluya por completo el registro). a posteriori. Además, efectúan el cálculo elec-
Velocidad. Para medir presiones sistólica y dias- trónico de los valores promedio de presiones sis-
tólica máximas, como para el registro de la pre- tólica y diastólica máximas y de los gradientes
sión media, es suficiente una velocidad de regis- de presión. Como se emplea papel convencional
tro de 10 mm/s. Cuando se desean analizar cam- para la impresión y ésta se efectúa de manera
bios de presión y morfología a lo largo de los selectiva, representan también un ahorro no des-
diferentes momentos del ciclo cardíaco es prefe- preciable.
rible registrar a 25 ó 50 mm/s. Para el cálculo de Duración. Cuando la respiración modifica signi-
área valvular mediante planimetría manual del ficativamente las cifras de presión es necesario
gradiente, el registro se hace a velocidad mayor obtener, como mínimo, el registro de dos ciclos
(100 mm/s). respiratorios para calcular los valores promedio.
Los polígrafos modernos han simplificado en Presión en Cuña.
gran manera la adquisición de los registros gra- Para medir la presión de un vaso o cámara car-
edigraphic.com
cias a su memoria activable y software que per-
miten, a partir de una sola captura de presiones,
díaca, habitualmente se coloca el extremo distal
del catéter en dicha estructura. Otras veces se
seleccionar el segmento grabado para desplegar- puede obtener la presión de un vaso sin estar
lo en el osciloscopio o imprimirlo a las ganan- dentro del mismo. Esto se logra con la técnica
cias y velocidades que se deseen, incluyendo la en cuña, en la cual un catéter que sólo tiene ori-
presión media electrónica. Esto reduce la dura- ficio distal se avanza por un vaso hasta ocluirlo;

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Registros de presión S69

Fig. 4. Valor diagnóstico de una arritmia. Registro si-

87 multáneo de presiones de VI y Ao en paciente con
Id No: 264875 “8” 06/10/22 12:14 AM
miocardiopatía hipertrófica obstructiva. En los prime-
ros dos latidos no hay gradiente aórtico. En el latido
post-extrasistólico se documenta un gradiente de 92
mm Hg y en el registro aórtico se identifica un ascen-
so brusco y breve de menor magnitud a los latidos
previos a la extrasístole, cuya caída es interrumpido
por un segundo ascenso discreto (morfología espiga-
domo: fenómeno de Brockenbrough-Braunwald). La
mm Hg prominencia de las ondas “a” del registro ventricular
-200 indican rigidez de esta cavidad.

Tabla I. Presiones normales en el aparato

Ao cardiovascular.
-100
Estructura Presión, mm Hg
Aurícula derecha media: 0 a 5
a : 1 a 5, v : 2 a 7
Ventrículo derecho 17 a 35/4 a 8
VI
Arteria pulmonar 17 a 35/4 a 12
Aurícula izquierda (o PCP) media: 5 a 12
a : 4 a 16, v : 6 a 21
-0
Mean Días R-R Dr. Gaspar
Ventrículo izquierdo 90 a 140/5 a 12
mmHg 800 mmHg 800 mmHg 688 mmHg Aorta 90 a 140/60 a 90
Paoer Soe 25 mm/sec

Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”

05/11/03 11:02:32 AM(Speed 25 mm/s)
278638 “1”
EM muy pred con HAP severa: onda a de AD
40

35

II 30

VI
50 50 25
45 45
P1 LVEN 40 40 20
35 35
P2 RA
30 30 15
25 25

20 20 10 a.d.
a v
15 15

10 10 5
5 5

0
edigraphic.com
0 0

11:02:33 AM 11:02:35 AM 11:02

Fig. 5. Onda “a” grande en aurícula derecha en paciente con estenosis mitral e hipertensión arterial pulmonar
severa (registro amplificado en el recuadro de la derecha). La presión media de aurícula derecha es normal (5 mm
Hg) pero el trazo es anormal por la franca prominencia de la onda “a” (normalmente es igual o menor que la onda
“v”). Este hallazgo se debe a restricción de VD por hipertrofia.

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S70 MG J Gaspar H

II

120
VI
110

100

90 44
12
28
80

70

60
101
-2
50 40 AD
40

30

20

10

0 Sys Mean Días R-R

810 mmHg 810 mmHg 810 mmHg 19 ms SEPTOSTOMI

Fig. 6. Insuficiencia de válvula A-V: insuficiencia tricuspídea grave secundaria a hipertensión arterial pulmonar
primaria severa en clase funcional IV. La presión de aurícula derecha (AD) se encuentra elevada desde la protodiástole
(18 mm Hg, indicativo de hipertensión venosa sistémica) con onda “a” prominente (24 mm Hg, indicativo de restric-
ción de VD) seguido de onda “c-v” gigante de 43 mm Hg (insuficiencia tricuspídea grave). En conjunto, éstos
determinan una severa elevación de la presión media de AD (29 mm Hg). La variación respiratoria de las cifras
sistólicas y diastólicas del VI (87-110 y 0-10 mm Hg) indican su dependencia de volumen (se encuentra a la
izquierda de una curva de Starling normal), mientras que en AD esto no sucede ya que por el estado congestivo
el corazón derecho no es dependiente de volumen (el VD se encuentra a la derecha de una curva de Starling
deprimida).

mmHG
40

40
VI VI
VD
20 VD
26
20
14 D2
13
10 mmHg D2
D1
A 0B
0 D1

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Fig. 7. Restricción ventricular: ejemplos de miocardiopatía restrictiva asimétrica. A, restricción asimétrica del VI:
la presión del VI al inicio de la diástole desciende a 13 mm Hg y bruscamente alcanza su valor máximo (imagen
“en raíz cuadrada”). En el VD se registra una presión diastólica aumentada, sin embargo tiene ascenso lento
durante la meso y telediástole y la elevación absoluta de la PDFVD (14-10 = 4) representa el 12% del valor
absoluto del pico sistólico (42-10 = 32), indicativo de rigidez del VD por hipertrofia secundaria a HAP moderada,
común en la restricción izquierda. B, restricción asimétrica del VD: el registro en VD tiene imagen en raíz cuadra-
da. El incremento absoluto de la PDFVD de 11 mm Hg representa el 50% del pico sistólico absoluto de 22 mm Hg.
(un valor superior a 30% se considera sugestivo de restricción).

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Registros de presión S71

II

240

220 VI

200

180 41
80
160

140

120
231
LV 10 Ao
100 75

80

60

40

20

Fig. 8. Doble lesión aórtica: registro simultáneo en VI y Ao. Además del gradiente sistólico de 83 mm Hg indicativo de
estenosis aórtica severa, el trazo de aorta carece de incisura y la presión diastólica desciende hasta 40 mm Hg por la
insuficiencia valvular severa. En insuficiencia aórtica pura y grave, la presión diastólica final de aorta y la del VI pueden
llegar a igualarse.

se puede también ocluir inflando un catéter con páticas sirve para medir la presión de la vena
globo distal sin necesidad de avanzar el catéter porta.
hasta vasos menores de 3 mm de diámetro. Con
esto, la presión registrada (presión en cuña) ya Análisis de los registros de presión
no es la del vaso en que se encuentra el catéter El análisis de los registros de presión requiere el
sino del vaso que se encuentra al otro lado del conocimiento de los eventos que normalmente
lecho capilar que se encuentra ocluido. se suceden a lo largo del ciclo cardíaco (atriales,
Este procedimiento se hace con frecuencia en ventriculares y valvulares), de las morfologías y
una rama distal de las arterias pulmonares para valores normales de las ondas de presión y de
conocer la presión de las venas pulmonares, que los cambios fisiopatológicos de la anormalidad
en ausencia de cor triatriatum u obstrucción de que se estudia. Así, la adquisición y el análisis
venas pulmonares, permite inferir la presión de de los registros de presión incluye realizar algu-
la aurícula izquierda.4 A esta presión en cuña de nos o todos los siguientes pasos:1-4
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las arterias pulmonares se le describe común-
mente como presión capilar pulmonar (PCP, Fig.
1) Medición de los valores absolutos de la pre-
sión para establecer su categoría como normal o
2) de la cual se debe tomar en cuenta el retardo anormal (alta, baja).
de su registro cuando se utiliza para medición 2) Descripción de la morfología de las curvas de
del gradiente medio y cálculo del área valvular presión para establecer su categoría normal o
mitral. La presión en cuña de las venas suprahe- anormal. En caso de esta última, definir la anor-

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S72 MG J Gaspar H

1000 ms

200

VI

100
Ao

Fig. 9. Estenosis aórtica: registro simultáneo de presiones en VI y Ao. La diferencia de presión sistólica máxima
entre aorta y ventrículo de 39 mm Hg (“gradiente pico-a-pico”) sugiere estenosis leve, sin embargo, en este
paciente con gasto cardíaco reducido, el área valvular calculada fue de 1.2 cm2, lo que corresponde a una este-
nosis moderadamente severa. Se señala en el primer latido el calcado de la presión aórtica en sístole y su
corrección temporal por el retraso en su inscripción.

malidad hemodinámica a la que corresponde Valores absolutos

(descritas adelante). Los valores normales de las cavidades cardíacas
3) Identificación de la interrelación de presio- y vasos se señalan en la Tabla I.
nes que existen a lo largo del aparato cardiovas- El hallazgo de un valor normal no descarta por
cular. Para ello, los registros se deben obtener de sí solo un diagnóstico clínico, siendo imprescin-
manera simultanea en las cavidades o vasos que dible tomar en consideración el estado del pa-
se estudian para establecer si existen gradientes ciente en el momento del estudio, sobre todo en
(e.g., aórticos, mitrales), ecualización anormal relación a los efectos del tratamiento farmacoló-
(e.g. pericarditis constrictiva, tamponade), des- gico que recibe (e.g. el tratamiento con diuréti-
proporción o inversión de las diferencias norma- cos y digital pueden explicar un gradiente mitral
les (e.g. miocardiopatía restrictiva). insignificante en quien tiene diagnóstico de es-
4) En los casos en que la precisión diagnóstica tenosis mitral severa; en la estenosis subaórtica
lo requiere, efectuar maniobras provocativas es- por miocardiopatía hipertrófica es común no de-
peciales y establecer si la respuesta es normal o tectar gradiente por el efecto de betabloqueado-
anormal. En caso de esta última, definir la anor- res). Como con cualquier dato de laboratorio, el
edigraphic.com
malidad hemodinámica a la que corresponde.
Las medición de presión y gradientes proveen
significado de los hallazgos hemodinámicos de-
ben ser analizados en el contexto clínico global
información adicional cuando se computan con y de los resultados de los estudios no invasivos.
otros datos recabados durante el cateterismo para Las incongruencias del diagnóstico clínico con
calcular resistencias y áreas valvulares, procedi- las presiones encontradas deben ser identifica-
mientos que no serán discutidos en este artículo. das durante el cateterismo para detectar errores

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Registros de presión S73

II

P1 119/ 65/ 85 P1 (200)

P2 101/ 9/ 70 P2 (200)
200

V1

Ao

P1

P2

25 mm/s 5 mm/mV FC: 75 Page: 18

Prog 3: 2 Presiones 11/12/03 09:45:32 ID:276625 0

Fig. 10. Estenosis subvalvular aórtica: trazo de retiro de VI a Ao. En el primer latido se registra un gradiente de
82 mm Hg, con el retiro lento del catéter se llega a la cámara subaórtica (los siete latidos sin gradiente) y
finalmente se sale a la aorta.

o decidir si existe indicación de efectuar manio-

bras especiales (descritas adelante) para desen-
mascarar o dar mejor precisión a un hallazgo
hemodinámico. Como observado por Kern, “arri-
bar a conclusiones en base a valores aislados de
laboratorio es peligroso y ha sido la némesis de
240 240
toda innovación tecnológica en medicina”.1

220 220 Morfología1-4

La morfología normal y la relación normal de
200 200
las presiones entre las cavidades y vasos se mues-
180 Arco Ao 180 tran en la Figura 3.
Como punto de partida, es importante identifi-
160 160 car el ritmo en que se encuentra el paciente. La
140 140
sustitución del ritmo sinusal por flutter o fibrila-

120 120
Ao-descend. Fig. 11. Gradiente vascular: registro por acceso
100 100 braquial en coartación de la aorta. Distal a la coarta-
ción (aorta descendente, Ao desc.) se registra una
80 80 presión sistólica de 99 mm Hg la que aumenta a 177
al retirar el catéter al arco. Las vibraciones del regis-
60

40
edigraphic.com 60

40
tro distal son efecto de la turbulencia de alto flujo (“jet”).
La reducida presión del pulso distal (20 mm Hg), con-
trasta con la del proximal (96 mm Hg) y es indicativo
de la severidad de la coartación; sin embargo, las pre-
20 20 siones diastólicas son prácticamente similares en los
dos registros lo que descarta una lesión suboclusiva,
0 0 la cual tendría una cifra diastólica distal menor a la
proximal.

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S65-S78

S74 MG J Gaspar H

70
Status HAP primaria severa Id No. 235087 Clas`C’ 3/1/95 10:55 AM

VI
*
M *
VD
II

48 48
44 44
40 40
36 36
32 32
28 28
VD
24 24
20 20
VI
16 16
12 12
8 8
4 4
0 0 Sys Mean Días R-R
800 mmHg 800 mmHg 800 mmHg 861 mmHg SEPTOSTOMÍA ATRIAL

Fig. 12. Alteración de la interrelación normal de presiones. Paciente con hipertensión arterial pulmonar primaria grave:
el aumento severo de la presión sistólica del VD iguala la presión del VI. Además, la relación de las presiones diastólicas
se encuentran invertidas, siendo mayor en VD (13 mm Hg) que en VI se conserva normal (9 mm Hg). La rigidez del VD
por hipertrofia determina un aumento relativamente rápido de la presión diastólica que alcanza meseta en mesodiástole,
sin llegar a ser como la observada en la miocardiopatía restrictiva (Fig. 9). En casos severos como éste, existe
desaceleración del incremento de presión del VD al iniciarse el vaciamiento ventricular (asteriscos).

ción auricular altera significativamente todos los adelantado (onda “c-v”, Figs. 1 y 6). Aunque la
fenómenos atriales y los registros diastólicos altura de la onda “c-v” tiende a guardar relación
ventriculares. En el paciente ocasional que du- con la severidad de la insuficiencia de válvula
rante el cateterismo cae en una arritmia, es de- A-V, la distensibilidad (“complacencia”) auricu-
seable revertirlo a ritmo sinusal para registrar las lar participa de manera significativa, de manera
presiones. Las extrasístoles o la intermitencia de que una insuficiencia severa de válvula A-V en
ritmo sinusal por otro (de la unión A-V, ventri- presencia de una aurícula complaciente (sobre-
cular, por marcapaso externo, etc.) deben identi- todo si el paciente recibe diuréticos) no se pre-
ficarse no sólo para separarlos de los registros a sentará con elevación significativa de la onda “c-
considerar como basales, sino para ser analiza- v”; por otro lado una insuficiencia moderada de
dos de forma independiente ya que pueden con- válvula A-V con aurícula no complaciente (e.g.
tener información útil (Fig. 4). insuficiencia mitral aguda) se puede manifestar
El registro auricular. Una onda “a” grande su- con una onda “c-v” grande. Debe destacarse que
giere impedimento al vaciamiento atrial, como la ventriculografía es mejor método que el re-
ocurre en la estenosis de válvula aurículo-ven- gistro de presión para evaluar la magnitud de una
tricular o en la restricción ventricular de cual- insuficiencia valvular.
quier etiología (Fig. 5). edigraphic.com
La pérdida del descenso “x” (desaparición del
Una onda “v” grande por sí sola no indica insu-
ficiencia mitral: cuando el tiempo de inscripción
punto “z”) sugiere insuficiencia de válvula A-V, de su vértice es normal y es precedida de des-
sospecha que se refuerza si se asocia con pérdi- censo “x” conservado (no hay fusión “c”-“v”) y
da del descenso x´ por la fusión de la onda “c” la velocidad del descenso “y” es normal, son
con la “v” en donde el vértice de esta última está datos que sugieren restricción al llenado de la

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Registros de presión S75

41 a CE
82
Status: CMH/ IMi Id No: 273835 04/07/03 7:40 PM

II

AVR

220

200

180
1 2 3 4
160
140
Lv 0
75
120

100

80

80 AO116
68
81
40

20

0 VI

Sys Mean Días R-R CAT. IZQ. CORO

ET1: 00:00:00 117 mmHg 81 mmHg 63 mmHg 733 ms DRES:
ET2: 00:00:00 Paper Speed: 10 mm/sec.

Fig. 13. Maniobra de Valsalva normal en estenosis aórtica severa con función ventricular normal. Los primeros 3
latidos son controles; la inspiración que precede a la fase de presión se identifica por la caída de la presión diastólica
ventricular a valores negativos, la que aumenta a 26 mm Hg durante la fase de presión, con incremento de la sistólica
aórtica de una basal de 119 mm Hg (línea punteada) a 138 mm Hg (fase 1, transmisión del aumento de presión
intratorácica), para caer progresivamente mientras dura la espiración contra resistencia (fase 2, reducción del
retorno venoso). Al liberar ésta, existe caída transitoria de las presiones (fase 3, suspensión del incremento de
presión intratorácica) seguido del aumento de la presión sistólica aórtica hasta 150 mm Hg (borde inferior del
rectángulo), cifra que rebasa el valor basal (fase 4, incremento exagerado del retorno venoso que estuvo parcialmen-
te detenido) para luego regresar paulatinamente a valores control. Durante la fase 2 la presión del pulso disminuye y
aparece taquicardia refleja (barras horizontales = dos ciclos de la frecuencia cardíaca basal); durante la fase 4 la
presión del pulso sobrepasa a la basal y aparece bradicardia relativa.

aurícula, mientras que las mismas características y el miocardio isquémico) en donde la presión
pero con descenso “y” lento es una característi- pueden encontrarse elevadas desde la proto o
ca de la estenosis de válvula A-V (Fig. 2). meso diástole, pero tiene una velocidad de as-
El registro ventricular. La morfología sistólica censo gradual o se manifiesta hasta la telediásto-
de los ventrículos ofrecen poca información he- le con la contracción auricular (Figs. 4, 7 y 8).
modinámica; cuando se desea inferir el estado El registro de aorta o arteria pulmonar. Un ascen-
:ropdel
contráctil mediante el calculo odarobale FDP
dp/dt (deriva- sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
so protosistólico lento y vibrado es sugestivo de
das de presión y tiempo), la presión se debe me- cihpargidemedodabor
estenosis de válvula sigmoidea. En la miocardio-
VC ed AS, cidemihparG
dir con micromanómetros de alta fidelidad. Du- patía hipertrófica, por la característica dinámica de
rante la protodiástole, un ascenso de presión pre- la obstrucción, es típico observar un ascenso pro-
coz y rápido, que alcanza meseta arap
al inicio de la tosistólico normal interrumpido al inicio de la meso-

acidémoiB
nado arutaretiL
del ventrículo (Fig. :cihpargi-
edigraphic.com
mesodiástole es indicativo de restricción al lle-
7) y suele ser acompa-
sístole por un breve descenso brusco seguido de un
segundo ascenso gradual (imagen en espiga-y-
ñado de onda “a” prominente. EstasdeM característi- domo, Fig. 1). Un descenso continuo a lo largo de
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
cas de fisiología restrictiva, que se manifiestan a la diástole cuyo valor final es inferior a lo normal
lo largo de la diástole, es diferente de la rigidez sugieren insuficiencia de válvula sigmoidea, sobre
ventricular (común en la hipertrofia ventricular todo si la incisura está poco marcada (Fig. 8).

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S76 MG J Gaspar H

Interrelación de presiones severidad de una anormalidad hemodinámica

La interrelación de presiones entre una cavidad (Figs. 9 y 12).
o vaso con otra cavidad o vaso permite estable-
cer el diagnóstico y la gravedad de ciertas altera- Maniobras provocativas
ciones cardiovasculares. En ocasiones, es necesario llevar a cabo manio-
Gradiente de presión.1-4 Describe al hallazgo de bras que buscan inducir, entre otros, cambios de
una diferencia de presión que normalmente no presión para una evaluación más precisa del esta-
existe entre dos compartimientos o dentro de una do funcional del aparato cardiovascular. A conti-
misma estructura. La presión siempre será ma- nuación se describen algunas de estas maniobras.
yor en la cámara que se encuentra proximal en el Maniobra de Valsalva. El comportamiento de las
sentido del flujo. diferentes presiones durante la espiración forzada
En el corazón normal no existe durante la diás- contra la glotis cerrada permite ahondar en la valo-
tole, gradiente de presión entre la aurícula y su ración de la función ventricular (Figs. 13 y 14) ade-
ventrículo. Cuando en el registro simultáneo de más de proveer información útil en otras patolo-
presiones de una aurícula y su ventrículo se en- gías, como en la miocardiopatía hipertrófica obs-
cuentra un gradiente diastólico, se establece el tructiva con la cual el gradiente se exacerba.
diagnóstico de estenosis de válvula A-V (Fig. 2). Maniobra de Mueller. Consiste en la inspiración
De la misma manera, durante la sístole no debe forzada contra la glotis cerrada y es por tanto lo
haber diferencia de presión entre un ventrículo y opuesto a la maniobra de Valsalva. Se ejecuta
la arteria a la que expulsa su contenido; cuando infrecuentemente quizá por no estar bien catalo-
existe un gradiente, se establece el diagnóstico gadas las características de la respuesta hemodi-
de obstrucción al tracto de salida ventricular, que námica, salvo en la miocardiopatía obstructiva
puede ser por estenosis de válvula sigmoidea en donde, a diferencia de la estenosis subaórtica
(Figs. 8 y 9) o por estenosis infra- o supra-valvu- fija, se asocia a una reducción significativa del
lar (Fig. 10). gradiente.
El hallazgo de un gradiente de presión a lo largo Ejercicio.4 El más empleado es mediante peda-
de un vaso, establece el diagnóstico de estenosis leo con la piernas. Se realiza para evaluar la re-
vascular (Fig. 11). percusión funcional de algunas patologías, so-
Aunque la magnitud relativa de un gradiente es bre todo de estenosis mitral y de hipertensión
proporcional a la severidad del proceso obstructi- arterial pulmonar. Tiene los inconvenientes de los
vo, cualquier gradiente puede ser modificado por artefactos producidos por latigueo del catéter,
variaciones del volumen intravascular del flujo interferencias por la contracción de los múscu-
(volemia y gasto cardíaco) y de las resistencias en los en ejercicio y las exageradas y rápidas osci-
el circuito bajo estudio, sin que existan modifica- laciones de presión a consecuencia de taquipnea
ciones anatómicas de la obstrucción. Conviene refleja.
enfatizar que el registro de presión tiene mayor Carga de volumen. Consiste en la administra-
especificidad que la angiografía para evaluar la ción rápida, (menos de 5 minutos) de 200–300
severidad funcional de un estrechamiento. mL de solución salina a temperatura corporal por
Para la medición de cualquier gradiente, siem- vía intravenosa. Se efectúa principalmente cuan-
pre es preferible el registro de presión simultá- do se sospecha que el paciente puede tener cier-
nea en los dos compartimientos separados por la to grado de hipovolemia, generalmente por tra-
obstrucción bajo evaluación. El “trazo de retiro” tamiento diurético o ayuno prolongado previo al
aislado sólo es adecuado cuando no existe evi- cateterismo y que explica la ausencia de hallaz-
dencia de obstrucción y el registro se realiza para gos clínicamente sospechados. Con esta manio-
la medición de las presiones absolutas en las di- bra se puede magnificar un gradiente mitral cuan-
ferentes estructuras. do la estenosis mitral es significativa o mejorar
Alteración de las diferencias fisiológicas de la precisión en el diagnóstico de fisiología res-
edigraphic.com
presión. Normalmente existe una relación
constante en las diferencias de presión entre
trictiva o constrictiva (Fig. 15).
Taquicardia auricular con marcapasos.4 Eva-
diferentes compartimientos o en un mismo lúa los cambios de la presión diastólica final del
compartimiento entre los eventos sistólico y ventrículo izquierdo (PDFVI) en los latidos 5 a
diastólico. La identificación de una alteración 15 después de la estimulación gradual de la aurí-
provee información adicional para asignar la cula a frecuencias crecientes de 10 lpm cada 5

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Registros de presión S77

HOSPITAL ABC
08/10/03 02:22:02 PM:Speed 5 mm/s
C/454

MANIOBRA DE VALSALVA
P1 120
4000 ms

200 VI 200

180 Ao 180
P1 LV
160 160

P1 Ao 140 140

120 120

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

10 10

0 2:22:05 PM 2:22:10 PM 2:22:15 PM0 2:22:20 PM 2:22:25 PM 2:22:30 PM 2:22:35 PM 2:22:40 PM 2:22:45 PM 2:22:50 PM

Fig. 14. Maniobra de Valsalva anormal en estenosis aórtica severa con función ventricular deprimida. La fase 1
se encuentra preservada. Durante la fase 2, a pesar de que la diastólica ventricular se elevó a 40 mm Hg, no
existe reducción de la sistólica aórtica por debajo del valor basal (respuesta en meseta) y la disminución de la
presión del pulso es relativamente pequeña (Fig. 12). La fase 3 se encuentra preservada. En la fase 4 no existe
“sobretiro” de la sistólica aórtica. El comportamiento de las presiones durante las fases 2 y 4 se deben a que el
VI, por encontrarse en el extremo derecho de una curva de Starling deprimida, su gasto es poco afectado por los
cambios de retorno venoso.

mmHg V.I.
40

V.D.

20
A.D.

0 edigraphic.com
Fig. 15. Pericarditis constrictiva. En esta paciente bajo tratamiento diurético, la presión diastólica de AD, VD y VI
fue de 7 mm Hg (normal para las 3 cavidades). Con carga de volumen hubo incremento severo e idéntico
(“ecualización”) de la presión diastólica en las tres cavidades, característico de fisiología constrictiva. Es notable
el mínimo ascenso de la presión del VD después de la onda “a” (8 mm Hg).

MG Vol. 74 Supl. 1/Enero-Marzo 2004:S65-S78

S78 MG J Gaspar H

segundos hasta llegar a 150 lpm durante 3 minu- momento del cateterismo. Ejemplos son la ad-
tos (o menos si antes apareció angina). En el su- ministración de isoproterenol como alternativa
jeto normal, la PDFVI no excede 12 mm Hg pero al ejercicio, la inducción de bradicardia con be-
en el isquémico con territorio significativo en tabloqueador parenteral de acción corta cuando
riesgo, la PDFVI suele sobrepasar dicha cifra o la presencia de taquicardia sinusal basal impide
exceder en 5 mm Hg el valor basal. En la evalua- registros adecuados. Con vasodilatadores o con
ción de la respuesta también se toman en cuenta inotrópicos se puede magnificar o desenmasca-
la aparición de angina y los cambios de ST-T. El rar la obstrucción dinámica de la miocardiopatía
empleo de este método está indicado para defi- hipertrófica. También, con vasodilatadores u oxí-
nir la repercusión funcional de lesiones corona- geno al 100% se estudia la respuesta de la pre-
rias intermedias (40-60% de obstrucción lumi- sión y de las resistencias vasculares en pacientes
nal). Su uso en estos casos ha disminuido en los con hipertensión pulmonar, información impor-
laboratorios que disponen de ultrasonido intra- tante para definir la utilidad o riesgo del trata-
coronario o de la medición de la fracción del flu- miento con vasodilatadores o cierre de un defec-
jo de reserva coronario (FFR) por su mejor co- to congénito causante de la hipertensión arterial
rrelación con la repercusión funcional de la obs- pulmonar.
trucción coronaria.
En estudios de investigación, la taquicardia auri- Conclusiones
cular se suele complementar con la evaluación El registro cuidadoso, y orientado, de las ondas
de los cambios en la producción de lactatos y de presión es parte esencial del cateterismo car-
adenosina en seno coronario y su efecto sobre díaco diagnóstico. El análisis deductivo correcto
las curvas computarizadas de la relación presión/ de los registros de presión requiere del conoci-
volumen intraventricular como medición alta- miento de los artefactos potenciales como de los
mente sensible para la evaluación del estado con- eventos fisiológicos que normalmente ocurren
tráctil del miocardio. durante el ciclo cardíaco. Realizando lo anterior
Maniobras farmacológicas.1,4,6 Se utilizan para de manera sistemática, se obtendrá el máximo
provocar cambios fisiológicos especiales en el provecho diagnóstico del procedimiento.

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