Síndrome Coronario Agudo

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Introducción:
Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en nuestro país,
siendo la cardiopatía isquémica un importante problema de salud que supone una de cada diez
muertes al año. En España, de unos 115000 casos de SCA al año, morirán unos 30000 antes de
llegar al hospital.

Entre el 1% y 4% de los IAM y el 2,2% de las Angina Inestable son dados de alta sin ser
identificados en los servicios de urgencia, lo cual supone, para los pacientes, una mortalidad que
duplica las de los casos hospitalizados.

Definiicón:
La tercera definición universal de infarto de miocardio
El infarto de miocardio se define patológicamente como la muerte irreversible de las células
miocárdicas causadas por isquemia. Clínicamente, MI es un síndrome que puede ser reconocida
por un conjunto de síntomas, siendo el sello distintivo de estos síntomas en la mayoría de los
casos, el dolor torácico apoyado por los cambios bioquímicos de laboratorio,
electrocardiograma (ECG), o hallazgos sobre las modalidades de imagen capaces de detectar la
lesión miocárdica y necrosis.
El término SCA identifica situaciones clínicas que se deben a una isquemia miocárdica aguda
como resultado de una reducción abrupta del flujo sanguíneo a través de la circulación
coronaria, siendo la causa más frecuente la trombosis coronaria tras la rotura de una placa
aterosclerótica. En otras ocasiones el origen está en un vasoespasmo coronario o en un aumento
de la demanda miocárdica de oxígeno (ej. Taquicardia, anemia, HTA,...)
El espectro de la lesión miocárdica depende no sólo de la intensidad de la alteración de la
perfusión del miocardio, sino también de la duración y el nivel de la demanda metabólica en el
momento del evento. La persistencia de la privación de oxígeno al miocardio a través del cese
de suministro de sangre dará lugar a lesión miocárdica irreversible entre los 20 a 40 minutos y
hasta varias horas, dependiendo de varios factores, incluyendo el estado metabólico existente
del cuerpo y la presencia de flujo sanguíneo colateral coronaria.
Pronóstico
El Infarto agudo de miocardio (MI) se asocia con una tasa de mortalidad 30%; aproximadamente
el 50% de las muertes se producen antes de la llegada al hospital. En general, el pronóstico es
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muy variable y depende en gran medida de la extensión del infarto, la función ventricular
izquierda residual, y si el paciente fue sometido a revascularización.
Uno de los factores principales que mejora el pronóstico es:
La reperfusión temprana (en el SCACEST) siendo los objetivos:
• Fibrinolisis dentro de los primeros 30 minutos.
• ICP dentro de los 90 minutos de la llegada del paciente.
De ahí la consideración del CODIGO INFARTO como un PROCESO TIEMPO DEPENDIENTE.

Tratamiento y medidas a seguir en urgencias:

1. Dieta absoluta
2. Sueroterapia: 2000 ml de SSF en 24 h.
3. O2, si saturación < 90% ventimask 35-50%
4. Pantoprazol iv 24 h.
5. Evitar colocación de sonda nasogástrica o uretral así como técnicas sangrantes
6. No administrar HBPM, AAS o Clopidogrel hasta haber descartado criterios para
trombólisis. En caso de ictus isquémico se hará profilaxis de TVP con HBPM y se iniciará
tratamiento con AAS o clopidogrel.
7. Si la Tª > 37ºC paracetamol 1 gr./6 h. o metamizol 2 gr./6 h.
8. Mantener glucemias < 150 ( administrando insulina rápida para su corrección )
9. Control exhaustivo de la T.A

Manejo en Urgencias:

Triaje y evaluación:
Dado que el síndrome coronario agudo (SCA) es un espectro de condiciones, evaluación inicial
para establecer un diagnóstico de trabajo es crucial, ya que esto determinará la gestión debido
a algunas diferencias en las medidas de gestión y los plazos para cada componente del
espectro de SCA.
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Todos los pacientes que acuden al servicio de Urgencia con síntomas sugestivos de infarto agudo
de miocardio (MI) deben ser evaluados con una historia especial y centrada examen físico. Un
electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG) interpretada por un médico experimentado debe
completarse dentro de los 10 minutos de la llegada, además de establecer un acceso intravenoso
(IV).
Tras la realización de una historia clínica detallada, un examen físico, la realización de un ECG,
la determinación de biomarcadores, y otras pruebas complementarias, estamos en disposición
de situar a los pacientes con dolor torácico en las siguientes categorías: dolor de causa no
cardiológica, angina estable, posible SCA y SCA definitivo.

Medidas generales y tratamiento iniciales

Se aplicarán una serie de medidas iniciales, como son:
1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden usar benzodiacepinas: diazepam
5 mg o alprazolam 0,5 mg vía oral.
2. Monitorización de constantes vitales.
3. Monitorización del ECG y presencia de un desfibrilador cerca del paciente, dada la alta
incidencia de arritmias malignas.
4. Administrar oxígeno a 2-3l/min sólo si hay dificultad respiratoria, da-tos de ICC o si la
saturación de O2 es <94%, y en pacientes con pato-logía respiratoria previa.
5. Canalizar una vía venosa (Puede administrarse suero para mante-nerla permeable): Debe
canalizarse preferiblemente la vía por el lado izquierdo (ya que el cateterismo suele realizarse
por el brazo derecho) y mejor en la zona de la flexura (alejada de la zona radial).
6. Administrar 300mg de AAS oral sin cubierta entérica (si no tolera la vía oral, administración
de acetilsalicilato de lisina por vía intravenosa).
7. Manejo del dolor: Nitroglicerina de acción rápida por vía sublingual (contraindicado en
pacientes que, dentro de las 6 horas previas, hayan tomado inhibidores de la fosfodiesterasa-
5 Sildenafilo o tadalafilo): 1comp (de 1mg) o 2 pulsaciones de aerosol (de 0,4 mg) cada 5 min
hasta en 3 ocasiones. Administrar con cuidado en IAM de VD y en pacientes con TAS<90
mmHg. La dosis debe titularse al alza hasta que los síntomas se reduzcan, a menos que se
produzcan efectos secundarios. Si no se controla el dolor se usará cloruro mórfico iv lento 5-
10mg cada 5 min. hasta un máximo de 20- 25 mg
CLASIFICACIÓN DEL SCA
El SCA se clasifica en 2 tipos en función del ECG:
1. Con elevación de ST o BRIHH de nueva aparición → SCACEST. La mayoría sufrirán un
IAMCEST.
2. Sin elevación de ST → SCASEST que:
a. Marcadores de daño miocárdico negativos → Angina Inestable
b. Marcadores de daño miocárdico positivos → IAMSEST
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ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

La evaluación del riesgo cardiovascular en estos pacientes resulta de gran utilidad para:
• Seleccionar el nivel asistencial más adecuado para la atención y ubicación del paciente, ya sea
en una unidad de vigilancia intensiva, en cuidados intermedios/observación o en una sala de
hospitalización convencional.
• Identificar pacientes candidatos a revascularización precoz.
La estratificación, también tiene especial interés en los pacientes con SCASEST, donde el manejo
terapéutico puede variar entre estrategias conservadoras, o invasivas, según el riesgo.
Los Servicios de Urgencias juegan un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento del
SCASEST, y de forma paralela en la estratificación precoz del riesgo, tanto isquémico, como
hemorrágico. Realizar una estratificación individual del riesgo de forma precoz permitirá
optimizar el manejo terapéutico, iniciar lo antes posible un tratamiento invasivo, si está
indicado, y contribuir a la racionalización y eficiencia de los recursos sanitarios.
Entre las múltiples clasificaciones predictoras de riesgo de episodios isquémicos a corto o medio
plazo, las clasificaciones de riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) y TIMI score
(The Thrombolysis in Myocardial Infarction), son las más utilizadas.
• SCACEST: TIMI, CRUSADE y GRACE
• SCASEST: GRACE, TIMI, TIMI ampliado, y CRUSADE
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SCACEST/IAM:
Estratificación del riesgo
Manejo inicial
Tratamiento de reperfusión
Tratamiento médico adjunto

Estratificación del riesgo

- TIMI, GRACE y CRUSADE

Manejo Inicial
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Terapia de reperfusión

Indicada en todos los pacientes candidatos con IAMCEST e inicio de los síntomas dentro de
las últimas 12 h.
La ICP primaria es el método de reperfusión recomendado
El traslado emergente directo a un centro con capacidad para ICP es la estrategia a seguir
con una demora máxima de 90 min. Desde el primer contacto médico.

Se recomienda el traslado inmediato a un hospital con capacidad ICP si el traslado inicial se

ha realizado a uno sin capacidad ICP con un objetivo máximo de primer contacto médico-
ICP de 120 min.

1) ICP pimaria
Indicaciones
a. La ICP primaria es el método de elección si se realiza en el momento oportuno:
- Hospital con posibilidad de ICP en <90 min.
- Hospital sin ICP si el retraso hasta la ICP es <120 min.
b. Síntomas de isquemia <12 h. y STEMI (o nuevo BCR).
c. Fibrinolisis contraindicada independientemente del retraso
d. SCACEST + shock cardiogénico o I. Cardíaca severa independientemente del retraso
e. Persistencia de síntomas y/o elevación de ST 12-24 h. tras el inicio de los síntomas.
f. Tras PCR reanimada en pacientes con STEMI

Tratamiento antitrombótico adjunto

a. Antiagregantes:
-Aspirina: 162-325 mgs. (oral o iv) de carga y 81-325 mgs./día mantenimiento.
-P2Y12 inh:
Dosis de carga/mantenimiento: Clopidogrel: 600 mgs./75 mg/ día
Prasugrel: 60 mgs. /10 mg/ día
Ticagrelol: 180 mgs./ 90 mg./12h.
-Inh. GP-IIbIIIa
b. Anticoagulantes: Heparina sódica, Bivaluridin, Fondaparinux

2) Fibrinolisis
Indicaciones
En ausencia de contraindicaciones:
- Si no puede realizarse ICP primaria . Se debe administrarse en < 30 min desde
su llegada al hospital
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- Si no se puede realizar ICP primaria y persisten los síntomas y/o elevación del
ST después de 12-24 horas del inicio y existe inestabilidad hemodinámica o
extensa área miocárdica amenazada.
- No administrar con depresión del ST excepto si se trata de un IAM posterior (ST
elevado en aVr)

Fibrinolíticos:
Actualmente se recomiendan fibrinolíticos administrados en bolo único, el más usado es la
Tenecteplase (TNK). Las ventajas que muestra son su facilidad de administración, reducción de
riesgo de errores de medicación, y posibilidad de administrar a nivel prehospitalario.
Tenecteplase (TNK-tPA): dosis: 0.5 mg/Kg (dosis máxima 50 mg). Reconstituir 10.000 U con 10
ml (concentración 1.000 U-5mg-tecneplasa /ml)

Tratamiento antitrombótico adjunto

- Antiagregantes: a todos los pacientes:

D. de carga (IA): Aspirina 162-325 mg (vo. o iv). + Clopidogrel 300 mg ≤ 75 años [75 mg >75 años].
Mantenimiento: Aspirina 81-325 mg/dia de forma indefinida (IA)
Clopidogrel 75 mg/dÍa, al menos 14 días (IA) [hasta 1 año (IC)]
-Anticoagulantes:
Indicado para todos los pacientes durante un mínimo de 48 h. (post-fibrinolisis) y
preferiblemente durante su estancia hospitalaria o hasta la realización de angiografía (IA).
o Enoxaparina(IA)
- <75 años: bolo 30 mg/IV, seguido a los 15 min. de 1 mg/kg/12 h/SC. (máximo
100 mg para laas 2 primeras dosis)
- ≥75 años: Sin Bolo, 0.75 mg/kg/12h/SC (máximo 75 mg para las primeras dosis)
- Si Clcr<30 ml/min 1 mg/kg/dia/SC , independientemente de la edad.
- Hasta el alta hospitalaria (8 días) o hasta revascularización.
o Fondaparinux (IB) o Heparina NF (IC)
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Contraindicaciones

3) CABG (cirugía de derivación aorto-coronaria)

Tratamiento médico adjunto
1) Betabloqueantes:
-Iniciar en las primeras 24 h VO a no ser que este contraindicado, mantener al alta
hospitalaria(IB)
-En fase agudo se puede utilizar IV si existe hipertensión o isquemia mantenida (IIa B)
2) IECA/BRA:
-IECA: Iniciar en las primeras 24 h VO, si no están contraindicados, a pacientes con IMA
anterior, FE< 40% o fallo cardíaco (IA). Es razonable utilizarlos en todos los pacientes si no
están contraindicados (IIaA)
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-BRA: si intolerancia a IECAS (IB)
-Antagonista Aldosterona: en paciente que ya reciben IECA+β-bloq , con FE < 40% y tienen fallo
cardíaco o son diabéticos (IB)
IECAS
Lisinopril: iniciar a 2.5 - 5 mg/dia ;hasta 10 mg/d o superior segun tolerancia
Captopriliniciar a 6.25 - 12.5 mg /8 h; hasta 50 mg/8 hs.
Ramipril 2.5 mg /12 horas, de inicio; hasta 5 mg/12 h si tolera.
Trandolapril 0,5 mg de inicio; valorar hasta 4 mg/día según la tolerancia.

BRA
Valsartan 20 mg/12 h, de inicio, hasta 160 mg/12 h según la tolerancia.
3) Estatinas:
Atorvastatina 80 mgs. día.

SCASEST / IAMSEST:

Estratificación del riesgo

Manejo inicial
Estrategia conservadora o invasiva (ICP)
Tratamiento médico adjunto

Estratificación del riesgo

- TIMI SCORE, GRACE y CRUSADE

Manejo Inicial
1) Estrategia conservadora:
Bajo riesgo por TIMI, GRACE
▪ Ausencia de recurrencia del dolor torácico.
▪ Ausencia de signos de insuficiencia cardiaca.
▪ Ausencia de anomalías en el ECG inicial o en el segundo ECG (a las 6-9 h).
▪ Ausencia de elevación de las troponinas (al llegar al hospital y a las 6-9 h).
▪ Ausencia de isquemia inducible
▪ Pacientes con amplia comorbilidad que no está indicada la ICP

2) Estrategia invasiva:
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Precoz en < 2 h si riesgo isquémico muy alto (IA)
▪ Angina refractaria (indicio de un IAM en curso sin anomalías ST).
▪ Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso, asociada a depresión del
segmento ST (2 mm) u ondas T negativas profundas.
▪ Síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca o shock cardiogénico.
▪ Arritmias que ponen en riesgo la vida (FV o TV)

Precoz en < 24 h: si una de las siguientes (IA)

▪ GRACE > 140
▪ Aumento o disminución relevante de las troponinas
▪ Cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes)
▪ Angina reposo o de mínimo esfuerzo a pesar de tratamiento intensivo

En las primeras 72 h si una de las siguientes o síntomas recurrentes(IA)

▪ Aparición o empeoramiento de regurgitación mitral
▪ Alto riesgo en pruebas no invasivas
▪ GRACE riesgo Alto / moderado
▪ TIMI Alto riesgo
▪ PCI últimos 6 meses
▪ CABG previa
▪ Disfunción renal si Clcr <60 mL/min/1.73 m²
▪ Diabetes mellitus
▪ FEVI < 40%

Tratamiento invasivo/conservador
1) En todos los pacientes:

a) Aspirina:
Dosis de carga: 150-300 mg/vo.
Mantenimiento indefinido 75-100 mg/dia
Si alergia o intolerancia Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelol
b) P2Y12 inh:
Clopidogrel 300 mg dosis de carga, seguido de 75 mg/ día o
Ticagrelor 180 mg dosis de carga seguido de 90 mg/12 h en pacientes con riesgo alto-
moderado de eventos isquémicos.
c) Anticoagulantes:
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Enoxaparina: Bolo de 30 mg/iv seguido de 1 mg/kg sc. cada 12 h, máximo 8 días
- ClCr <30 ml/min 1 mg/kg/24 h. SC.
- > 75 años: 0,75 mg/kg/12 h. SC.
Heparina NF: Bolo de 60 U/kg (máximo 4.000 U) seguido de infusión iv. de 12 U/kg (máx. de
1.000 U/h) al menos 48 h, y seguir con una HBPM.
- Ajustar según TTPA (x 2 valores referencia)
Fondaparinux: 2.5 mg/día sc., máximo 8 días
- Contraindicado si ClCr < 30 ml/min.

2) Si ICP:
a) Aspirina: Continuar
b) P2Y12 inh:
Administrar dosis de carga si no se había administrado (IA)
- Antes de la ICP:
Clopidogrel 600 mg. (IB), o Ticagrelor 180 mg. (IB),o ant GP IIb/IIIa (IA) (de elección
tirofiban o eptifibatide)
- En el momento de la ICP:
Clopidogrel si no se ha administrado (IA) , o Prasugrel 60 mg (IB) , o Ticagrelor (IB), o IV GP
IIb/IIIa inh. (IA)
- Mantenimiento:
Clopidogrel 75 mg/día, Ticagrelor 90 mg/12 h, Prasugrel 10 mg/día, al menos durante un
año (IB)
Valorar beneficio/riesgo de sangrado de forma individualizada (IC)
c) Anticoagulante:
El tratamiento anticoagulante (previo) no debería ser cambiado durante la ICP.
- Enoxaparina: bolo de 0.3 mg/kg iv. si la última dosis sc se ha administrado > de 8 h.
- Heparina NF
Con IV GP IIb/IIIa : bolo 50-70 U/kg
Sin IV GP IIb/IIIa : bolo 70-100 U/kg
- Fondaparinux añadiendo UFH antes de la PCI:
85 U/kg (bolo)
60 U/kg si se usa GP IIb/IIIa.
- Bivalidurin: si alto riesgo de sangrado. Puede asociarse o no HNF, pero no a IV GP IIb/IIIa
0.75 mg/kg bolo y 1.75 mg/kg/h en infusión.
si Clcr < 30 ml/min 1 mg/kg/h

Retirar tratamiento anticoagulante después de ICP.

3) Si estrategia conservadora:
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a) Aspirina: Continuar
b) P2Y12 inh:
Añadir Clopidogrel o Ticagrelor (a la aspirina), tan pronto como sea posible, dosis de carga y de
forma indefinida durante un año.
Realizar angiografía si presenta isquemia recurrente, fallo cardiaco, o arritmias graves, previa
introducción de GP IIbIIIa inh., Clopidogrel o Ticagrelor (dosis de carga)
Retirar GP IIb/IIIa si no se realiza angiografía
c) Anticoagulante:
Continuar con: Enoxaparina (8 días/alta) o Heparina NF (48 h) o
Fondaparinux (8 días/alta)

Tratamiento médico adjunto

• Nitratos
• Betabloqueantes
• Calcio-antagonistas (no dihidropiridinas)
• IECAs /BRA
• Estatinas
• Oxígeno (solo si SpaO2 <90 % o alto riesgo de hipoxemia)
• Analgésicos (AINEs contraindicados)
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BIBLIOGRAFÍA
1. Part 9: Acute Coronary Syundromes 2015 Americam Heart Association Guidelines
Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
2. Domingo Marzal Martín, José Luis López-Sendón Hentschel, Inmaculada Roldán
Rabadán. Proceso Asistencial Simplificado del Síndrome Coronario Agudo.
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3. Procesos cardiológico 3ª Edición. Emergencias Sanitarias 061. Consejería de Salud y
Bienestar Social. Junta de Andalucía. Editado por Empresa Pública de Emergencias
Sanitarias. Enero 2013.