DIAGNÓSTICO IAMCEST: ESTRATEGIAS DE ACTUACION

INVASIVA Y MANEJO INICIAL

¿QUÉ ES EL IAMCEST?

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es la manifestación

más aguda de la enfermedad coronaria y se asocia con elevadas morbilidad y mortalidad.

El infarto agudo al miocardio y el espectro de síndromes isquémicos coronarios agudos.

El síndrome isquémico coronario agudo engloba las enfermedades caracterizadas por la

disminución

abrupta del flujo coronario, manifestadas comúnmente por dolor de pecho:

 Angina inestable: se caracteriza por la suboclusión del flujo a través de una arteria
coronaria sin evidencia de daño miocárdico (sin elevación de biomarcadores:
troponina/CK-MB). El electrocardiograma puede ser inespecífico.
 Infarto agudo al miocardio sin elevación del ST: se caracteriza por la suboclusión
del flujo a través de una arteria coronaria con evidencia de daño miocárdico (con
elevación de biomarcadores: troponina/CK-MB). El electrocardiograma puede ser
inespecífico.
 Infarto agudo al miocardio con elevación del ST: se caracteriza por la oclusión total
del flujo a través de una arteria coronaria; el electrocardiograma es diagnóstico
(supradesnivel del ST). No es necesario contar con evidencia de daño miocárdico
(biomarcadores) para hacer el diagnóstico.

El síndrome isquémico coronario agudo sin elevación del ST engloba la angina inestable y
el infarto

agudo sin elevación del ST. En estos casos, la terapia consiste en tratamiento anti-isquémico
(incluyendo doble anti-agregación y anticoagulación) y estratificación del riesgo para llevar
a cabo una angiografía coronaria temprana en las primeras 3, 24 o 48 horas, según el caso.
El síndrome coronario sin elevación del ST está fuera del enfoque de este manual y su
diagnóstico y tratamiento pueden ser encontrados en otros libros de texto.

El síndrome isquémico coronario agudo con elevación del ST (infarto agudo al miocardio con
elevación del ST SICACEST o IAMCEST) se diagnostica en presencia de dolor precordial
característico en conjunto con hallazgos del electrocardiograma (supradesnivel del ST en 2
o más derivadas contiguas).

Es una emergencia cardiovascular, y la prioridad en el tratamiento es la terapia de

reperfusión.

La terapia incluye tratamiento anti-isquémico y angiografía coronaria temprana según la

estratificación de riesgo.

• El síndrome isquémico coronario agudo con elevación del ST (SICACEST ó IAMCEST)

es una emergencia cardiovascular y la prioridad de la terapia de reperfusión
(angioplastía o terapia farmacoinvasiva).

La importancia de la reperfusión temprana.

La reperfusión temprana del infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST
(IAMCEST) es una intervención que salva vidas. Ya sea mediante angioplastía o fibrinolisis,
la reperfusión disminuye la morbilidad y mortalidad del IAMCEST. Ademas del tratamiento
adjunto, la reperfusión ha cambiado la historia natural del IAMCEST y es la medida más
importante para el tratamiento de la principal causa de muerte en el mundo: el infarto al
miocardio.

La reperfusión es la medida más importante en el tratamiento del infarto agudo al

miocardio con elevación del segmento ST.

El objetivo de la terapia de reperfusión es restaurar el flujo coronario de la arteria

responsable del infarto y garantizar la permeabilidad del vaso. Dos son los tipos de
terapia que pueden ser utilizados en la reperfusión del IAMCEST: la reperfusión
farmacológica con un fibrinolítico (medicamento que consigue la lisis del trombo
coronario) y la angioplastía coronaria transluminal percutánea primaria (ACTPp), la
cual permite conocer la anatomía coronaria y de forma directa alcanzar y garantizar
el flujo del vaso. Se ha demostrado que la fibrinolisis debe ir seguida por angioplastía
temprana en las primeras 24 horas para asegurar la permeabilidad del vaso
(constituyendo así la estrategia farmacoinvasiva).

Existen dos tipos de terapia de reperfusión: la angioplastía coronaria (ACTPp) y la

estrategia farmacoinvasiva, la cual combina fibrinólisis urgente seguida de
angioplastía coronaria temprana.

La terapia de reperfusión está indicada (ACTPp o estrategia farmacoinvasiva) en las

primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas del IAMCEST. Sin embargo, la
magnitud del beneficio en mortalidad y salvamento del músculo cardíaco es mayor
conforme más precoz se inicie el tratamiento. Es por esto que disminuir los retrasos
hasta el inicio de la terapia resulta vital para mejorar el pronóstico de los pacientes
con IAMCEST.

La terapia de reperfusión en el IAMCEST está indicada en las primeras 12 horas

desde el inicio de los síntomas; los resultados son mejores cuanto más rápido se
inicie (especialmente en las primeras 3 horas).

ICAT3 y el algoritmo de IAM

La reperfusión mediante ACTPp o estrategia farmacoinvasiva requiere los esfuerzos

coordinados del personal médico, paramédico, de enfermería y personal
administrativo. Los principales retrasos en México son el tiempo al diagnóstico
(desde el primer contacto médico hasta el momento donde se obtiene e interpreta
un electrocardiograma), el tiempo de traslado (desde el diagnóstico hasta la llegada
a un centro donde se pueda llevar a cabo la terapia de reperfusión) y los tiempos
puerta-aguja y puerta-balón (desde la llegada a un centro capaz de llevar a cabo la
reperfusión hasta el inicio del fibrinolítico o la angioplastía). El uso de un algoritmo
para iniciar la terapia de reperfusión, disminuye retrasos y hace más eficiente la
secuencia de pasos necesarios para llevar a un paciente con IAMCEST hasta la
reperfusión lo más pronto posible.

El algoritmo apropiado para la reperfusión del IAMCEST en México, así como puntos
clave en la elección del tipo de terapia, contraindicaciones y seguimiento posterior.
La secuencia del algoritmo de IAM México se basa en la nemotecnia ICAT3 En México
existen pocas salas de hemodinámica (apenas el 15% de los hospitales cuentan con
una), y la mayoría no están disponibles las 24 horas del día. Es por esto que
proponemos la estrategia farmacoinvasiva en México como la de elección: para
salvar más músculo cardíaco y darle una mejor oportunidad a los pacientes de
sobrevivir a un infarto.

Sin importar el escenario de primer contacto (sea un hospital, un centro de salud,

una farmacia o un

consultorio particular), la secuencia del algoritmo IAM México es la misma:

• Identificación (de los pacientes que pueden estar sufriendo un infarto).

• Confirmación (obtener un EKG de 12 derivadas de forma urgente).
• Activación del sistema de urgencias médicas.
• Tratamiento incluyendo tratamiento adjunto, revisión de contraindicaciones,
acceso intravenoso (IV) y fibrinolisis.
• Traslado a un hospital donde se pueda continuar con la estrategia elegida
(farmacoinvasiva o angioplastía).
• Retorno a la vida productiva incluyendo estratificación de riesgo, prevención
secundaria y rehabilitación cardiaca.

Estas técnica nos enseña a :

• Ser capaz de identificar a los pacientes en riesgo de padecer un infarto al
miocardio.
• Interpretar un electrocardiograma que diagnostique (o descarte) un IAMCEST.
• Iniciar la cadena de supervivencia ICAT3, incluyendo la identificación y
confirmación del IAMCEST,la activación del sistema de emergencias, el inicio del
tratamiento (incluyendo la fibrinolisis), el traslado a un hospital y procurar el
retorno a la vida productiva.
• Conocer el esquema de tratamiento adjunto del IAMCEST.
• Conocer las contraindicaciones para la fibrinolisis en IAMCEST.
• Conocer los esquemas de fibrinolisis en IAMCEST.
TRATAMIENTO.

Una vez identifcado el paciente con dolor precordial, confirmado el diagnóstico con
un ECG de 12 derivaciones que muestre supradesnivel del ST y activado el sistema
de urgencias médicas, el siguiente paso consiste en iniciar el tratamiento.

La prioridad del tratamiento del IAMCEST es el tratamiento de reperfusión, mediante

angioplastía o TRATAMIENTO.

La prioridad del tratamiento del IAMCEST es el tratamiento de reperfusión, mediante

angioplastía o estrategia farmacoinvasiva (fibrinólisis y posteriormente angioplastía
temprana); el tratamiento adjunto con estatina, doble antiagregación plaquetaria y
anticoagulante mejora el pronóstico. La secuencia para iniciar el tratamiento del
IAMCEST incluye cuatro componentes:

• Todos los pacientes deben recibir tratamiento de reperfusión hasta con 12

horas de evolución: ya sea mediante angioplastia primaria o fibrinolisis
(estrategia farmacoinvasiva).
• Después de 12 horas del inicio de los síntomas la fibrinolisis está
contraindicada y el beneficio otorgado por la angioplastía coronaria en cuanto
a supervivencia y morbilidad es menor; la decisión de llevar a angioplastía
dependerá de múltiples factores como la edad, las comorbilidades, la
persistencia de angina, síntomas de insuficiencia cardiaca, arritmias y
contraindicaciones al tratamiento. En estas circunstancias se recomienda la
valoración por cardiología para la toma de decisiones.
• Después de las 24 horas, la reperfusión no otorga ningún beneficio sobre el
tratamiento conservador.
La reperfusión en los primeros 90 minutos es el tiempo óptimo para salvar la mayor
cantidad de músculo cardíaco.

Dosis y esquemas de reperfusión

1. Estreptoquinasa 1 500 000 UI de 30 a 60 minutos.

2. Alteplasa 100 mg en 60 minutos: bolo de 20 mg. seguido de infusión de 80
mg en 60 minutos; dosis del INC en pacientes con peso mayor de 67 Kg.
3. Alteplase dosis acelerada se recomienda en pacientes con peso menor de
67kg. Bolo de 15 mg IV, seguido de 0.75mg/kg (max 50mg) en 30 min, luego
0.5mg/kg (max 35 mg) en 60 min.
4. Tenecteplasa bolo en 5 o 10 segundos calculado en base al peso:
a) <60 Kg: 30 mg - 6 ml.
b) 61 a 70 Kg: 35 mg - 7 ml.
c) 71 a 80 Kg: 40 mg - 8 ml.
d) 81 a 90 Kg: 45 mg - 9 ml.
e) > 91 Kg: 50 mg -10 ml.

Indicaciones y contraindicaciones de fibrinolisis:

• La fibrinolisis está indicada en pacientes con:

 • Dolor toráxico sugestivo de isquemia > 20 minutos asociado a:
• Elevación persistente del ST.0.01 mV en dos o más derivaciones bipolares
contiguas (DI, DII, DIII, aVR, aVF, aVL).
• > 0.02 mV en dos derivaciones precordiales contiguas (v1-V6) ó:
• Bloqueo de rama izquierda presumiblemente nuevo ó:
• Desnivel negativo del ST de V1 a V3, con transición precoz y elevación ST
en derivaciones posterior ( V7 a V9).
• Hasta 12 horas de inicio de los síntomas.
• Sin contraindicación absoluta.

Contraindicaciones absolutas para fibrinolisis.

• Historia de hemorragia intracraneal.

• Evento vascular cerebral isquémico en los 6 meses previos.
• Neoplasias del sistema nervioso central o malformaciones arteriovenosas.
• Trauma mayor reciente, cirugía o trauma cerrado de cráneo en las últimas
3 semanas.
• Hemorragia digestiva en las últimas 4 semanas.
• Sangrado o problema hematológico (excluyendo menstruación).
• Disección aortica (diferencia de presión entre presión sistólica del brazo
derecho e izquierdo mayor de 15mmHg).

Tratamiento adjunto.

El tratamiento adjunto consiste en:

• Atorvastatina 80mg VO D.U. dosis de carga.

• Aspirina 160-325mg VO D.U. dosis de carga.
• Clopidogrel 300mg VO D.U. dosis de carga (75mg si mayor de 75 años)
• Enoxaparina: 30mg IV DU dosis de carga (únicamente si se aplicará
fibrinolisis). 1mg SC cada 12 horas como mantenimiento
Atorvastatina.

La atorvastatina 80mg VO como dosis de carga ha demostrado beneficio en el

tratamiento de IAMCEST.

Aspirina.

Todo paciente debe recibir aspirina con una dosis de carga de 160 a 325 mg oral
masticada de manera inmediata cuando se sospeche de un síndrome isquémico
coronario agudo. La administración de aspirina se asocia a la reducción de la
mortalidad, no se debe usar cuando exista alergia real a la aspirina o sangrado g
Clopidogrel.

Si el paciente es trombolizado este es el único antiagragante de la familia de los

inhibidores de los receptores P2Y12 que se debe usar conjuntamente con la aspirina
como tratamiento adjunto a la fibrinolisis.

Los pacientes deben recibir dosis de carga de 300 mg si son menores de 75 años,
los mayores de 75 años no recibirán dosis de carga. La dosis de mantenimiento es
de 75 mg por día por un año y en situaciones especiales se puede considerar
tratamiento mayor a 1 año 2,3. Si el paciente es llevado a angioplastia primaria debe
recibir dosis de carga de 600 mg, seguido de 75 mg por día por un añoastrointestinal
reciente.

Enoxaparina.

La enoxaparina como tratamiento adjunto de la reperfusión farmacológica se debe

administrar un bolo IV de 30 mg IV en bolo, seguidos de 1 mg/kg de peso
subcutáneo cada 12 horas, administrados 15 minutos después del bolo intravenoso.
No más de 100 mg cada 12 horas. Puede administrarse hasta por 8 días. Modificación
en mayores de 75 años: no administrar bolo IV, y la dosis de mantenimiento será
0.75 mg/kg de peso, cada 12 horas, máximo 75 mg diarios.
En pacientes con depuración de creatinina (Formula de Cockroff-Gault) menor a 30
ml/min: administrar el bolo IV en menores de 75 años, y dosis de mantenimiento
1mg/kg SC una sola dosis diaria, cada 24 horas. El no conocer la función renal NO
es justificación para no administrar enoxaparina o esperar los laboratorios antes de
su administración.

Heparina no fraccionada.

Se prefiere en pacientes quienes tienen deterioro grave de la función renal (menos

de 30ml/min) y en pacientes con alto riesgo de sangrado (enfermedad renal, edad
avanzada, sangrado previo). La dosis de heparina no fraccionada incluye un bolo de
60UI/kg de peso (máximo 4,000 unidades), seguido de una infusión de 12 UI/kg/h.
La infusión debe ajustarse según los resultados del control de TTPa:

• TTPa menor de 40: bolo de 3,000UI y aumento de la dosis en 100UI/h.

• TTPa 40-59: aumento de la dosis en 100UI/h.
• TTPa 50-75: continuar tasa de infusión.
• TTPa 76-85: disminuir la dosis en 100UI/h.
• TTPa 86-100: detener infusión por 30 minutos; disminuir la dosis en
100UI/h.
• TTPa mayor de 100: detener la infusión por 60 minutos; disminuir la
dosis en 200UI/h.

Acceso intravenoso.

La administración del fibrinolítico puede (y debe) realizarse a través de un acceso IV

periférico (vena cefálica, basílica, media, dorsal). La colocación de un catéter central
está contraindicada para la administración de fibrinoliticos (por el riesgo de
sangrado).

Respuesta a la fibrinolisis.

Después de la fibrinolisis, el paciente deberá ser monitorizado estrechamente en su

estado general y signos vitales (TA, FC, SpO2). Un electrocardiograma de control
para valorar la resolución del supradesnivel del ST y/o la presencia de hallazgos
indirectos de reperfusión (inversión precoz de la onda T, ritmo nodal acelerado) debe
ser realizado cada 30 minutos (30, 60, 90 y 120) o hasta la llegada del servicio
médico de urgencias para el traslado del paciente al hospital destino. La toma de
electrocardiograma no deberá retrasar el traslado del paciente.

La persistencia del supradesnivel del ST en más del 50% de voltaje original, o la

persistencia de dolor coronario importante (intensidad moderada a severa) a los 60
minutos de la aplicación de fibrinólisis predicen una falla en la reperfusión, traducen
la persistencia de la oclusión coronaria y requieren de un traslado urgente a un
centro con hemodinámica para realizar angioplastía de rescate

RETORNO A SU VIDA PRODUCTIVA.

El objetivo final del tratamiento del IAMCEST es salvar una vida, mantener una
buena calidad de vida y devolver al enfermo una vida igual de productiva que antes
del infarto. Además de ser la primera causa de muerte en México, el infarto al
miocardio es una causa importante de discapacidad y de pérdida de años
productivos.

El tratamiento a largo plazo del paciente después del IAMCEST incluye:

• Prevención secundaria con uso de medicación basada en evidencia.

• Cambios en el estilo de vida incluyendo cesación tabáquica, dieta
adecuada y ejercicio frecuente.
• Rehabilitación cardiaca.
• Seguimiento estrecho con su médico de cabecera y con su cardiólogo.
• Control de los factores que predicen la recurrencia de un evento
cardiovascular mayor.
Diagnóstico de enfermería

• Deterioro de la comunicación relacionada con disminución del flujo sanguíneo

cerebral manifestada por: dificultad para formar palabras o frases,disnea,
déficit visual, estrés, sopor.
• Ansiedad relacionada con amenaza real o percibida a la integridad biológica
manifestada por: verbalización de sentimientos vagos y difusos, temor,
incertidumbre, pánico y nerviosismo.
• Posible sufrimiento espiritual relacionado con incapacidad para participar en
las prácticas religiosas habituales, por falta de intimidad, de imágenes y de
guía espiritual.
• Posible manejo inefectivo del régimen terapéutico relacionado con la
complejidad del tratamiento y de la enfermedad, dificultad con la regulación
del régimen dietético.
• Intolerancia a la actividad relacionada con el desequilibrio en el aporte y
demanda de oxígeno manifestada por: reducción de la capacidad fisiológica
del usuario (fatiga, debilidad, vértigo, cianosis, disnea).
• Posible déficit de actividades recreativas relacionadas con hospitalización en
la unidad coronaria, tratamientos frecuentes y prolongados.
• Afrontamiento familiar importante relacionado con sentimientos de culpa,
ansiedad, hostilidad y desesperación.
• Afrontamiento inefectivo relacionado con incertidumbre, falta de confianza a
la capacidad para afrontar la situación.
• Interrupción de los procesos familiares relacionados con cambio en el estado
de salud de un miembro de la familia.
• Patrones sexuales inefectivos relacionados con los efectos de la enfermedad
manifestada por: preocupación de experimentar un cambio en su vida sexual.
Pronóstico

En la persona que ha presentado un infarto agudo del miocardio, con evolución

satisfactoria es de suma importancia eliminar y controlar los factores clásicos de
riesgo para la enfermedad coronaria.

El pronóstico de un individuo que ha cursado con un evento de esta índole y que

continúa fumando, con niveles séricos de lípidos altos, diabetes mellitus sin control
adecuado, hipertensión arterial, obesidad, sedentarismo, tiene mayor riesgo de
complicaciones posteriores y muerte.

La educación ha sido siempre una parte importante del proceso enfermero, este es
un gran reto a medida que las modalidades del tratamiento y diagnóstico se hacen
más complejas.

Una complicación más al problema, en relación al pronóstico del usuario, son las
estancias hospitalarias más cortas, que significa que los usuarios son dados de alta
con mayor rapidez, lo cual da como resultado un pronóstico incierto o de riesgo.

El usuario que ha sufrido un IAM sin complicaciones puede recuperarse de un ataque

cardiaco, con una adecuada directriz terapéutica, dietética e iniciando un programa
de ejercicios.

Bibliografía :

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Infarto agudo de miocardio. Actualización de la Guía de Práctica Clínica. Revista Finlay, 6(2),
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