INFARTO DE MIOCARDIO ST ELEVADO

Dr. Carlos Barrientos Huaman.

Servicio de Cardiologa

Hospital Regional Docente Clnico Quirrgico

Daniel Alcides Carrin - Huancayo CURSO DE ACTUALIZACION EN TERAPIA MEDICA 26 27 de Abril del 2013 SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA - FILIAL CENTRO
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CONTENIDO
1. EPIDEMIOLOGIA

2. DEFINICION DE INFARTO DE MIOCARDIO 3. FISIOPATOLOGIA

4. DIAGNOSTICO

5. TRATAMIENTO

1. EPIDEMIOLOGIA
La enfermedad coronaria es la causa individual de muerte en casi todos los paises del mundo

La cardiopata isqumica es causa de 7 millones de muerte al ao (12,8%) Registro IAMCEST Suecia: 66/100 000/ao

JACC Vol. 61, N 4, 2013

From: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the

American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

Age- and sex-adjusted incidence rates of acute MI, 1999 to 2008. I bars represent 95% confidence intervals. MI indicates myocardial

infarction; STEMI, ST-elevation myocardial infarction.

RENIMA 2006
995 casos, 72,3% varones, mortalidad intrahospitalaria: 7,4% (6,4% varones y 10% mujeres
Prevalencia de FR: HTA(60,7%), sobrepeso (59,9%), dislipidemia (41,1%), tabaco (22,8%) y diabetes (20,3%) IMASTE (53,1%), IMASEST (32,6%), IMA con BCRIHH (4,8%) Fibrinolisis mayor en provincias que en Lima (20,5% vs 11,5%)

REGISTRO ICP PRIMARIO STE INCOR 2007 - 8

30.2% 17.5%
PCI FALLA/ ISQ RECURRENTE PCI RESCATE PCI PRIMARIA

52.3% 0% 20% 40% 60%

E. Uribe y cols

REGISTRO ICP PRIMARIO STE INCOR 2007 - 8

100 80 60 40 20 0 Exitoso
E. Uribe y cols

80%

20%

No exitoso
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TIEMPO DE ISQUEMIA ENTRE PACIENTES TRANSFERIDOS Y NO TRANSFERIDOS

600 500 400 300 200 100 0

524 min

279 min

TRANSFERIDOS

NO TRANSFERIDOS

E. Uribe y cols

2. DEFINICION

European Heart Journal (2012) 33, 2569-2619

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Clasificacin clnica del Infarto

Tipo 1 Espontaneo, relacionado a isquemia desencadenada por un evento coronario primario como erosin/rotura de placa Tipo 2 Secundario a isquemia desencadenada por incremento de la demanda o disminucin del aporte Tipo 3 Muerte cardiaca inesperada y sbita Tipo 4 A: Asociado a PCI B: Asociado a trombosis de stent Tipo 5 Asociado a Cicor
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IM tipo 1 vs IM tipo 2

European Heart Journal (2012) 33, 2551-2567 11

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3. FISIOPATOLOGIA

SINDROME CORONARIO AGUDO

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CASCADA ISQUEMICA

Adapted from O`Rourke et al. Hursts the Heart. 12th edition. 2008. McGraw Hill New York

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3. DIAGNOSTICO
3.1 CUADRO CLINICO:
-Factores de riesgo
-tipo de dolor

-duracion
-sintomas asociados (disautonmicos), presentaciones atpicas en ancianos, DM, mujer, FCC, -En IMSTE no complicado el Ex. Cl. puede ser normal
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3. DIAGNOSTICO
3.1 CUADRO CLINICO:

- soplo cardiaco
- infarto de ventrculo derecho - frote pericardico - Dx. diferencial: diseccin Ao, pericarditis,

miocarditis, TEP, costocondritis, trastornos viscerales

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3. DIAGNOSTICO
3.2 ELECTROCARDIOGRAMA:

- debe ser realizado en los primeros 10 minutos de su llegada a emergencia - EKG seriados
- STE en pared inferior, obtener derivaciones derecha - derivaciones V7-V8 D/C infarto post.
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3. DIAGNOSTICO
3.2 ELECTROCARDIOGRAMA:

- IM inferoposterior:
C. derecha: DIII>DII

Circunfleja: DII>DIII
- IM anterior:

Proximal a 1ra diagonal: Infradesnivel ST en cara inferior

Distal a 1radiagonal: isoelctrico o supradesnivel ST en cara inferior
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3. DIAGNOSTICO
3.2 ELECTROCARDIOGRAMA:

- en BCRHH previo: (Criterios de Sgarbossa)

SCORE Elevacion ST > 1mm concordante con QRS en DI. avL, V5-V6 Depresin ST > 1mm concordante con QRS en V1V3 Elevacin ST>5mm discordante con QRS V1-V3 5

IM>=3pt.

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3. DIAGNOSTICO
3.3 BIOMARCADORES:

- troponinas t, I
- Creatinfosfokinasa MB - mioglobina, TGO, DHL (desuso)

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BIOMARCADORES

EHJ 2007;28:1598-1660
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3. DIAGNOSTICO
3.4 ECOCARDIOGRAFIA:

- motilidad segmentaria
- complicaciones mecanicas - causas no isqumicas de DT - no debe retrasar el tto - util luego de Dx. para estratificar riesgo y pronstico
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PRONOSTICO AL INGRESO: KILLIP KIMBALL

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Circulation 2000;102:2031-7.-

SCORE TIMI PARA IMSTE

Circulation 2000;102:2031-7.25
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SCORE TIMI PARA IMSTE

Circulation 2000;102:2031-7.26

4. TRATAMIENTO
4.1 MEDIDAS GENERALES
- Monitorizacion: EKG continuo, PANI, etc
- Desfibrilador y equipo de paro

- va venosa permeable
- reposo absoluto: 12 24 horas

- NPO 12h
- Oxigeno - Manejo del dolor: morfina, meperidina - ansiolticos
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4. TRATAMIENTO
4.1 TERAPIA DE REPERFUSION

Circulation 2013; 127: 00-00

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MORTALIDAD ROL DE LA REPERFUSION

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REPERFUSION EN CENTROS SIN CAPACIDAD DE ACTP PRIMARIA

Clase I:

1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinoltico en las primeras 12 hrs del inicio del IAMCEST si existe retraso >120 minutos a la ACTPp.
Clase IIa: 1. En ausencia de contraindicaciones, se debe administrar fibrinoltico si el inicio del IAMCEST es de 12 a 24 hrs y persiste con datos clnicos y/o electrocardiogrficos de isquemia y si existe retraso >120 minutos a la ACTPp. Clase III: 1. No debe utilizarse fibrinoltico en infarto miocrdico con desnivel negativo del ST.
Circulation 2013; 127: 00-00
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FIBRINOLISIS
SCA STE < 6 horas. TIEMPO = MUSCULO
MITI trial: Mortalidad: t < 70 minutos: 1.2 % t > 70 minutos: 8.7 % FTT Colaborative Group: n = 58 600 t < 60 minutos: Salva 65/1000 t > 60 minutos: Salva 37/1000
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Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46

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CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
Sangrado Intracraneal previo.

Sangrado Activo.
Lesin Vascular Cerebral (MAV / Neoplasia)

Enfermedad Cerebrovascular Reciente.

Excepto EVC Isquemico < 3 horas.

Traumatismo Cerebral Cerrado / Facial Reciente

Sospecha de Diseccin Artica / Rotura.
Reciente: < 3 meses.

2008 ACC / AHA Guidelines

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CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
HTA No controlada (PA>180/110 mmHg) Enfermedad Cerebrovascular > 3 meses. A.I.T. < 2 meses. Maniobras de R.C.P > 10 minutos.
Cirugia Mayor < 3 semanas

Ulcera Gstrica ultimos 6 meses. Uso de Anticoagulantes Orales. Embarazo.

2008 ACC / AHA Guidelines
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PREDICTORES DE SANGRADO INTRACRANEAL Edad > 65 aos

Bajo Peso.
Mujeres.

Antecedentes de Sangrado Cerebral o Enfermedad Cerebrovascular. Hipertensin Arterial Sistlica / Diastlica en la admisin.

4 0.9 13% %
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Clase I:

1.- Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81 mg/dia indefinidamente

2.- Utilizar dosis de carga clopidogrel 300mg (No utilizar la dosis de carga en pacientes >75 aos, solo utilizar dosis de mantenimiento). 3.- Dosis de mantenimiento de 14 dias a 1 ao clopidogrel 75mg/dia.

Circulation 2013; 127: 00-00

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ANTICOAGULANTES
Clase I: 1. Administrar anticoagulantes al menos 48 hrs posterior a la fibrinlisis, preferentemente durante 8 das o hasta que se realice la revascularizacin o al trmino de la hospitalizacin. Los regmenes de anticoagulacin incluyen: a. Heparina no fraccionada y mantener TTP entre 1.5 y 2 veces el nivel normal. b. Enoxaparina bolo IV de 30 mg seguido 15 minutos despus de 1mg/kg SC cada 12 hrs ( si > 75 aos omitir bolo y administrar 0.75mg/kg cada 12 hrs ) ( si depuracin de creatinina <30ml/min administrar 1mg cada 24 hrs). c. Fondaparinux 2.5 mg IV seguido de 2.5 mg SC cada 12 hrs (contraindicado si si depuracin de creatinina <30ml/min)
Circulation 2013; 127: 00-00
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TRASLADO POSTERIOR A FIBRINOLISIS

Clase I:

1. Trasladar para realizacin de Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolucin en pacientes con choque cardiognico o insuficiencia cardiaca grave.
Clase IIa: 1. Traslado a centro con capacidad de realizar coronariografia con el fin de valorar la reperfusin posterior a fibrinlisis (idealmente en las primeras 24 hrs). No realizar coronariografa en las primeras 2-3 hrs posterior a fibrinlisis. 2. Traslado para coronariografia urgente de pacientes con fibrinlisis fallida.
Circulation 2013; 127: 00-00
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CORONARIOGRAFIA CON INTENCION DE ACTP POSTERIOR A FIBRINOLISIS O IMSTE NO REPERFUNDIDO

Clase I: 1. Realizar coronariografa con intencin de ACTP en las siguientes circunstancias: a. Choque cardiognico o insuficiencia cardiaca grave. b. Hallazgos de riesgo intermedio o alto mediante estudio no invasivo inductor de isquemia.

c. Isquemia miocrdica en reposo.

Clase IIb: 1. Podra considerarse la realizacin de ACTP posterior a fibrinlisis exitosa (despus de 24 hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este aun permeable. Clase III: 1. No realizar ACTP posterior a fibrinlisis exitosa (despus de 24 hrs del IAMCEST) cuando la arteria responsable del infarto este ocluida y el paciente este hemodinmicamente y elctricamente estable.
Circulation 2013; 127: 00-00
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ANGIOPLASTIA PREVIO AL ALTA HOSPITALARIA DE LESIONES NO RELACIONADAS AL IMSTE

Clase I:

1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando se presente sntomas de forma espontnea.
Clase IIa: 1. Realizar ACTP a lesiones no relacionadas al IAMCEST cuando existan hallazgos de riesgo intermedio o alto en estudios no invasivos.

Circulation 2013; 127: 00-00

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TRATAMIENTO MEDICO DE RUTINA

Clase I: 1. Iniciar betabloqueador oral en las primeras 24 hrs del IAMCEST y que no tengan contraindicaciones o alto riesgo de choque cardiogenico (insuficiencia cardiaca, >70 aos, Presin Arterial Sistlica <120mmHg, FC <60 lpm o >120 lpm, retraso en la terapia de reperfusin). 2. Continuar el betabloqueador durante y despus de la hospitalizacin, si no existen contraindicaciones. 3. Pacientes con contraindicaciones al inicio, deber reevaluarse al egreso para determinar la elegibilidad del frmaco. 4. Un Inhibidor de Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) deber iniciarse en las primeras 24 hrs del IAMCEST de localizacin anterior, insuficiencia cardiaca, FEVI 40% o diabetes mellitus, a menos que haya contraindicaciones. 5. Se debe utilizar Antagonistas del Receptor de Aldosterona (ARAII) en pacientes intolerantes a IECA. 6. Tratamiento de con altas dosis de estatinas deben iniciarse o continuarse en todos los Circulation 2013; 127: 00-00 pacientes IAMCEST, a menos que tengan contraindicaciones.

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TRATAMIENTO MEDICO DE RUTINA

Clase IIa:

1. Es razonable utilizar betabloqueador IV al momento de ingreso para control de hipertensin y/o isquemia activa.
2. Es razonable utilizar IECA en todos los pacientes con IAMCEST sin contraindicaciones. 3. Es razonable realizar determinacin de lpidos en ayuno, preferentemente en las primeras 24 hrs.

Circulation 2013; 127: 00-00

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CUIDADO POSTERIOR AL ALTA

Clase I:

1. Implementar un sistema de atencin medica diseado para prevenir readmisiones hospitalarias y facilitar la transicin para la atencin ambulatoria. 2. Brindar un programa de rehabilitacin cardiaca y prevencin secundaria.
3. Promover la adherencia al tratamiento, actividades dietticas y cambios al estilo de vida. 4. Estimular la suspensin del consumo de tabaco activo y pasivo.
Circulation 2013; 127: 00-00
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REPERFUSION EN CENTROS CON CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp

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REPERFUSION EN CENTROS CON CAPACIDAD PARA REALIZAR ACTPp

Clase I:

1- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los sntomas.

2- Angioplastia primaria (ACTPp) en los primeras 12 hrs de los sntomas, cuando exista contraindicaciones para trombolisis independientemente del tiempo PCM-dispositivo. 3- Angioplastia en IAMCEST independientemente del tiempo de evolucin en pacientes con choque cardiognico o insuficiencia cardiaca grave. Clase III: 1.- No realizar ACTP de forma primaria a arterias no causantes del IAMCEST si el paciente se encuentra hemodinmicamente estable.
Circulation 2013; 127: 00-00
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Clase I: 1.- Aspirina 162-325 mg en dosis de carga y continuar 81-325mg/dia indefinidamente (81mg/dia si se utiliza con ticagrelor) 2.- Utilizar dosis de carga clopidogrel 600mg, prasugrel 60mg o ticagrelor 180 mg.

3.- Dosis de mantenimiento por 1 ao (ACTPp con stent metlico o liberador de frmaco) clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/da, ticagrelor 90mg cada 12 hrs. Clase IIa:
1.- Es razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide al momento de la angioplastia en paciente seleccionados con IAMCEST quienes reciben heparina no fraccionada (UFH).
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ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
Clase IIb:

1.- Continuar doble antiagregante con dosis de mantenimiento mas de 1 ao clopidogrel 75mg/dia, prasugrel 10mg/da, ticagrelor 90mg cada 12 hrs.
2.- Podra ser razonable utilizar antagonistas del receptor GPIIb/IIIa como abciximab, dosis alta de tirofiban y doble bolo de eptifibatide previo a la angioplastia en paciente seleccionados con IAMCEST con intencin de tratamiento invasivo.

Clase III:
1.- No utilizar prasugrel en pacientes con antecedente de evento vascular o ataque isqumico transitorio.
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ANTICOAGULANTES
Clase I:

1. Heparina no fraccionada con bolos adicionales para mantener niveles teraputicos de tiempos de coagulacin (Tiempo de Coagulacin Actvado TCA de 200-250 s si se utilizad inhibidor de GIIb/IIIa y 250-350 si no se utiliza) 2. Utilizar Bivalirudina.
Clase IIa: 1. Utilizar preferentemente Bivalirudina como nico anticoagulante en pacientes con alto riesgo de sangrado. Clase III: 2. NO utilizar fondaparinux como nico anticoagulante debido a riesgo de trombosis del catter.
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