CASO CLINICO

Una mujer de 84 años de edad, presenta antecedentes de demencia evolucionada

con perfil vascular de varios años de evolución, asociando un deterioro funcional
severo, diabetes mellitus tipo 2,HTA esencial y arteriopatia crónica de miembro
inferior izquierdo con microcoagulopatia y lesiones isquémicas en MMII, ingreso en
el hospital A en Enero del 2013 por presentar un cuadro de cuatro meses de
evolución consistente en deterioro funcional y psíquico progresivos junto con
agitación psicomotriz de predominio nocturno. Asociaba una necrosis en el pulpejo
y 2° falange del tercer dedo del pie izquierdo, así como una escara necrótica en el
talón izquierdo con signos de infección.

Fue valorada por Cirugía Vascular, diagnosticando un arteriopatia crónica de MMII

no susceptible de revascularización, además presentaba una fractura de las ramas
ilio e isqueopubiana izquierda, en probable relación con caídas previas. Una vez
estabilizada clínicamente fue remitida al hospital B para continuidad de cuidados.

A su llegada a dicho hospital el 6.2.08 se objetivó una úlcera con componente

necrótico en el talón izquierdo grado IV de 6 x 6 cm, así como otra úlcera de grado
IV de 1 cm en la base del 5º metatarsiano izquierdo; el dedo 3º presentaba
necrosis seca en toda su extensión. Se informó a la nieta (cuidadora principal de la
paciente) que el plan de tratamiento sería el control del dolor, el tratamiento con
curas locales de las úlceras del pie izquierdo y el soporte nutricional de la
paciente. A lo largo del ingreso la paciente se mantuvo estable y con una
evolución tórpida de las úlceras del pie izquierdo, presentado infecciones urinarias
intercurrentes que fueron tratadas de acuerdo a los resultados del antibiograma.

El día 2.10.08 comenzó a presentar febrícula y signos de infección en las úlceras

cutáneas, motivo por el que fue tratada con amoxicilina-clavulánico, remitiendo
transitoriamente la fiebre pero empeorando el aspecto de las úlceras cutáneas y
apareciendo signos de cianosis y mala perfusión en el pie izquierdo, así como
signos de dolor en la paciente.
El día 10.11.08 presentó fiebre alta y un severo deterioro del estado general,
interpretándose el cuadro como una gangrena del MII. Se informó telefónicamente
a la nieta de la situación de la paciente y de que se habían adoptado
exclusivamente medidas de confort (analgesia con opiáceos, reforzada antes de
las curas y antipiréticos), dada la situación global de la paciente (demencia
evolucionada, inmovilismo irreversible) y la irreversibilidad del cuadro clínico.

A las 48 horas de la conversación mantenida, la nieta se mostró partidaria de

adoptar una actitud más intervencionista, solicitando tratamiento antibiótico y
sueroterapia. Es de señalar que la nieta de la paciente afirma ser médico de
profesión. Así, iniciamos tratamiento con metronidazol y Ciprofloxacino y
sueroterapia con insulina rápida a demanda. Según el familiar, era necesario
mantener con vida a la paciente hasta que su madre (y única hija de la paciente)
pudiese viajar desde el extranjero para estar con la paciente.

OTRAS CUESTIONES

La paciente mejoró el nivel de conciencia con la sueroterapia, manteniendo fiebre,

signos de dolor durante las curas y un progresivo empeoramiento de los signos de
necrosis en el pie izquierdo.

El día 17.11.08 tanto la hija como la nieta de la paciente solicitaron el traslado de

la paciente al Hospital A para su valoración por el Servicio de Cirugía Vascular.
Así, fue trasladada a la Urgencia del Hospital donde fue valorada por el servicio de
Medicina Interna y por Cirugía Vascular. Los profesionales de ambos servicios
estimaron la no procedencia de la intervención quirúrgica, recomendando que
siguiese con el tratamiento pautado en el Hospital B y remitiendo nuevamente a la
paciente a dicho centro sanitario.

El 18.11.08 los dos familiares de la paciente expresaron su deseo de no tratarla

con opiáceos, ya que este tratamiento podría perjudicar la salud de la paciente, y
de transfundirla concentrados de hematíes, al haberse detectado una anemia de
grado moderado en la Urgencia del Hospital A. Añadían que la situación de
desnutrición de la paciente debía ser tratada con nutrición parenteral o incluso
mediante la colocación de una sonda nasogastrica para forzar la alimentación.

La paciente ha mantenido un mal estado general con picos febriles, bajo nivel de
conciencia y extensión de la zona de necrosis a todos los dedos del pie izquierdo y
cara lateral del mismo, así como cianosis intensa en el resto del pie, maceración
de la piel y fetidez. En 48 horas cumple 14 días de tratamiento antibiótico y se
encuentra en situación de anasarca, lo que dificultará la canalización de una vía
periférica en caso de perder la que tiene.
 ANALISIS ÉTICO

1. DESCRIPCION E IDENTIFICACION DEL PROBLEMA ETICO-CLINICO:

CLAUDIA Y CARLA

Cuestiones clínicas:

El CEA analiza los hechos solicitando la historia clínica del paciente y solicita
aclaraciones:

Aclaraciones clínicas: arteriopatia crónica; enfermedad de los vasos sanguíneos

que irrigan las piernas y los pies.

DESCRIPCION:

Se trata de una paciente adulta mayor de 84 años de edad que presenta diversas
patologías sin evidencias de recuperación y con antecedentes de demencia
evolucionada, actualmente se ve involucrado su principio de autonomía a lo que
afecta su calidad de vida. Paciente padece actualmente de inmovilización
irreversible por fractura de cadera a consecuencia de una probable caída,
arteriopatia crónica de MMII no susceptible de vascularización, perfil vascular,
ulceras de presión con zonas necróticas, hipertensión arterial, DM2, anemia
moderada y desnutrición.

Paciente presenta episodios febriles continuamente por consecuencia de la

infección de las ulceras de presión que presenta y anasarca.

Paciente fue trasladada al hospital A (por solicitud de familiares) pasando por el

servicio de Medicina Interna y servicio de Cirugía Vascular para su evaluación
correspondiente a lo cual médicos de ambos servicios estimaron la NO
procedencia de la intervención quirúrgica pero SI la intervención de un tratamiento
paliativo conjuntamente con el tratamiento que brinda el hospital B.

El deterioro de la paciente no le permite ya expresar su voluntad, no gozando por

tanto de la capacidad para decidir sobre su tratamiento, sus cuidados y sobre
otras opiniones medicas.

IDENTIFICACION:

Como conflicto e identificación del problema podemos observar que hay un

intercambio de opiniones entre los médicos tratantes y los familiares quien una de
ellas tiene conocimientos médicos de profesión y por tal motivo por tener potestad
 sobre la paciente (ya que presenta demencia evolucionada) tiene facultades para
tomar las decisiones que estime conveniente.

Ante este problemática podemos identificar el siguiente conflicto éticos – clínicos:

• Familiares solicitan un tratamiento estricto pero por la evolución no

progresiva e irreversible de la paciente, médicos tratantes indican
tratamientos paliativos, para aliviar el dolor, brindar confort y darle los
cuidados de Enfermería que precise como “Calidad de vida”
• Si bien es cierto que no hay ningún documento que acredite dentro de las
facultades mentales que tuvo la paciente algún tipo de voluntad, se debería
considerar el hecho de no hacer daño; es decir no causar ni prolongarle
sufrimiento a la paciente.

2. REFERENCIA A LOS PRINCIPIOS ETICOS INVOLUCRADOS Y A LOS

VALORES EN JUEGO: YESSICA

3. RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN CLINICAMENTE RELEVANTE:

ANGELICA
Según el caso nos encontramos con un Diagnóstico establecido, por parte de los
médicos: Artropatía crónica de MMII no susceptible de revascularización,
enfermedad de los vasos sanguíneos que irrigan las piernas y los pies, donde se
acumula material graso (placa) dentro de la paredes de las arterias y los vuelve
más estrechos, ocasionando disminución del flujo sanguíneo lo cual puede
lesionar nervios y otros tejidos. Enfermedad que ha sido ocasionada por los
antecedentes que presento la paciente como son: hipertensión arterial, DM2.
Además de ello dentro del Dx. Clínico la paciente es no susceptible de
revascularización, es decir si posibilidades de ser operada y mejorar la circulación
sanguínea, por lo tanto la ulcera de IV Grado en el tercer dedo y talón izquierdo,
con la nula probabilidad de mejoría.
La gravedad de la paciente se estaba acelerando, por su parte el personal de
salud adoptó un tratamiento sintomático dado la irreversibilidad del cuadro y los
antecedentes de la paciente, por el otro lado la familia adoptaron medidas de
retrasar el fallecimiento. Siendo el deterioro cognitivo de la paciente una
desventaja que la impide expresar su voluntad.
4. EVALUACION DE LAS ALTERNATIVAS DE ACCION: SHEILA

DELIBERACION SOBRE LOS DEBERES (CURSOS DE ACCION)

CURSO DE ACCION EXTREMOS
Por un extremo esta dejar las cosas como están, continuar con el tratamiento
solicitado por la nieta quien es médico de profesión, quien opto por todas las
medidas posibles para retrasar el fallecimiento de la paciente, hasta que su madre
pudiese viajar desde el extranjero para estar con la paciente.
Por el otro extremo tenemos la opinión del personal de salud solicitando que se
atienda a la paciente con un tratamiento sintomático, en contra de la opinión de la
nieta que su fin es retrasar el fallecimiento o incluso lograr la estabilización del
proceso (¿momificación del pie izquierdo?)
En el primer caso se respeta la decisión de la nieta y en el segundo caso se niega
la posibilidad a una atención adecuada a las necesidades de la paciente.
CURSOS DE ACCION INTERMEDIOS: se considera:
• Dado que hay un dilema por parte del personal de salud y familiares, se
debería llegar a un acuerdo para mejorar la calidad de vida de la paciente y
no solo prolongar la vida sin ningún beneficio al paciente.
• Hablar con la nieta de la paciente para enfrentar la motivación de su
petición de retrasar a toda costa el fallecimiento de la paciente, sin importar
la calidad de vida de la misma.
• La paciente al tener un deterioro cognitivo le impide expresar su voluntad y
como no existe constancia de una voluntad anticipada, cualquier decisión
sería tomada por el familiar más cercano a la paciente, en este caso sería
la única hija de la paciente, quien vive en el extranjero.
• Hablar con la única hija de la paciente con claridad sobre cuáles son los
deseos del personal de salud para mejorar la calidad de vida de su madre.
• Hablar junto con la nieta y la única hija de la paciente para que el equipo
quien la atiende le prestara los mejores cuidados posibles para una mejor
calidad de vida en los días de vida que le quede.
CURSOS ÓPTIMO ELEGIDO:
• Hablar tanto con la nieta como con la única hija de la paciente para intentar
acercar posturas de manera que, siendo conocedores de la situación clínica
real, opten por acceder ante la petición del equipo de salud de dar un
tratamiento sintomático y de esa manera mejorar la calidad de la vida de la
paciente.
5. RESOLUCION DEL PROBLEMA: LESLY

El caso que estamos analizando, es un tema que oficialmente preocupa más en

nuestra sociedad en relación con las enfermedades irreversibles o terminales, es
una situación mucho más frecuente y es motivo de sufrimiento innecesario para el
paciente, es la llamada “distanasia”, situación contraria a la eutanasia, y
consistente en la aplicación no suficientemente justificada en ciertos pacientes, de
tratamientos que empeoran su calidad de vida más aún que la propia enfermedad.

En el vocabulario de la ética se utiliza la palabra distanasia para indicar la

utilización en el proceso de morir de tratamientos que no tienen más sentido que la
prolongación de la vida biológica del paciente.

Básicamente, los factores causales de la conducta distanásica u obstinación

terapéutica son:

1. Convencimiento acrítico de algunos médicos de que la vida biológica es un bien

por el que se debe luchar, al margen de consideraciones sobre la calidad de esa
vida y que, a tal fin, deben utilizarse todas las posibilidades que la técnica ofrece.

2. Adopción de medidas terapéuticas que contemplan más los aspectos científicos

de la enfermedad que al enfermo, afectado de un proceso irreversible.

3. Ignorancia o desprecio del derecho del paciente –o de sus representantes

legales o familiares en su nombre- a rechazar el inicio o continuación de
tratamientos médicos que prolonguen el sufrimiento del enfermo crítico o la agonía
del paciente terminal.

4. Angustia del médico ante el fracaso terapéutico y resistencia a aceptar la

muerte del paciente. La dificultad del pronóstico, la experiencia del médico, las
circunstancias del paciente (edad, prestigio, responsabilidad familiar, social o
política, etc.), pueden alimentar por tiempo excesivo la ilusión de que la evolución
del proceso que lleva a la muerte se detendrá o cambiará de sentido, mejorando el
pronóstico.

En el caso presentado podemos leer e interpretar que los responsables del

encarnizamiento terapéutico tendrían como protagonistas a los familiares, quienes
desean seguir conservando la vida de su paciente.

Como resolución del problema platearíamos una reunión con los familiares para
exponerle claramente sobre la situación irreversible de la enfermedad que cursa la
paciente en mención.
 Si se observa alguna negación por parte de los familiares podemos acudir al
Comité de ética que tiene cada hospital y hacer hincapié de la ley de autonomía
del paciente (ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica, articulo 9) establece el consentimiento por representación.
En dicha ley se menciona que cuando el pronóstico sobre la evolución del
paciente es todavía incierto, la decisión de aceptar o rechazar un tratamiento
corresponde en principio a los familiares, sin embargo no están legitimados para
actuar conforme a sus propios “intereses o deseos”, sino en el mejor interés del
paciente, siempre a favor del paciente y con respeto a su dignidad personal.

Debemos tener en cuenta siempre:

El objetivo del equipo de salud, no es solo salvar vidas y curar enfermedades,

también deben ser capaces de reconocer en que momento deben renunciar a
ellos y reorientar sus esfuerzos para aliviar el sufrimiento, consolar al paciente y
ayudarlo a morir con dignidad evitando el encarnizamiento terapéutico por parte
del médico o a insistencia de los familiares.

6. IMPLEMENTACION DE LA PRACTICA DE SOLUCION: JHOANNA