CASO

CLÍNICO
Lizbeth Castro Franco
Yurani Yoana Goyes Delgado
Maria Camila Imbacuan Guerrero
Martha Isabel Martinez
Wendy Valentina Narvaez Cordoba
Diana Catherine Santander Benavides
Nixon Arley Tapia Ortega
 DATOS DE
IDENTIFICACIÓN.
 IDENTIFICACIÓN: 1088590080
 HISTORIA CLÍNICA: 584117
 FECHA DE INGRESO: 29 de Septiembre de 2018
 NOMBRE: Diego Alejandro Rúales Erazo
 FECHA DE NACIMIENTO: 12 de Marzo de 1988
 EDAD: 30 años
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Cumbal
 SEXO: Masculino
 ESTADO CIVIL: Soltero
 TELÉFONO: 3217574180
 EPS: AXA COLPATRIA + MALLAMAS
 OCUPACIÓN: Conductor
 PESO: 92 kg
 TALLA: 1,76 cm
 RELIGIÓN: Católico
 RAZA: Mestizo
MOTIVO DE
CONSULTA.
 “ME
ACCIDENTE”
ANTECEDENTES.
FAMILIARES

Mamá Hipertensión arterial controlada

IAM Aurícula Derecha y

Papá diabetes controlada

Hermana Hipotiroidismo
 PERSONALES

Patológicos Urolitiasis y Hospitalización Por urolitiasis

migraña

Consumo de
Hábitos
alcohol Quirúrgicos No refiere
tóxicos
frecuentemente

Joyas de plata, Traumáticos

Alérgicos No refiere
oro y bronce
Farmacológicos No refiere Ocupacionales No refiere

Inmunológicos Varicela Nutricionales No refiere

Transfusionales No refiere
REVISIÓN POR
SISTEMAS.
Tinnitus

Rinorrea
EXAMEN FÍSICO.
IMC= 29 -> sobrepeso
Examen neurológico.
Examen físico
motor.
Signos
vitales
TARJETA FAMILIAR,
FAMILIOGRAMA,
ECOMAPA, APGAR
FAMILIAR.
Tarjeta familiar
 Análisis tarjeta familiar

La tarjeta familiar es un instrumento que nos facilita obtener información de

nuestro usuario y de su entorno con los que podemos catalogar factores de
riesgo y protectores con el fin de ejecutar un plan de atención e intervenciones;
el señor Diego Alejandro rúales de 30 años de edad, es una persona que vive
con sus padres el señor Álvaro rúales de 70 años de edad como jefe de la
familia y la señora Fanny Erazo de 65 años de edad, tienen hábitos de vida
saludable , en cuanto a vacunación refieren no recordar ni presentan sus
carnet, las patologías de sus padres son hipertensión arterial y diabetes
mellitus para los cuales tienen el tratamiento adecuado y su debido
cumplimiento, la madre refiere haber realizado su citología y se le educa
sobre el autoexamen de seno, el padre quien no refiere haber realizado el
examen de próstata, como también se encontró que hace tiempo atrás en la
familia había violencia conyugal pero en el presente ya no. Su hogar está en
buenas condiciones estructurales por ende no se pone en riesgo ni la salud ni
la vida de la familia.
 
Familiograma
 Análisis familiograma

La familia Rúales Erazo, es una familia

nuclear compuesta por 6 miembros
(padre, madre y 4 hijos); es una familia
funcional, estable y organizada, hay un
equilibrio familiar donde todos se apoyan
entre sí, se evidencia muestras de
cariño, apoyo incondicional en la toma de
decisiones y resolución de conflictos de
la vida diaria.
 
Ecomapa
 Análisis ecomapa

Es importante evidenciar las interrelaciones de la familia Rúales

Erazo para identificar factores protectores y factores de riesgo
que puedan fortalecer o  afectar la unión familiar. por medio de
este instrumento se encontró una relación fuerte con el apoyo
familiar debido a que entre ellos suplen las necesidades que se
presentan; igualmente con la iglesia una relación fuerte ya que es
una familia católica la cual asiste a misa frecuentemente, se
evidencia un vínculo moderado por parte de los padres hacia la
novia del hijo; por otra parte se evidencia que el paciente tiene
una relación muy fuerte con los amigos, con el campo deportivo,
el grupo de corredores de motos y su novia; el trabajo refleja un
flujo constante y bidireccional y según lo referido por la familia
todos tuvieron una relación débil y conflictiva con la escuela.
 
 
Apgar familiar
 Análisis apgar familiar

La percepción del núcleo familiar  referente al

funcionamiento, apoyo y comprensión es altamente
funcional ya que coincide en que se satisfacen cuando
comparten tiempo  en familia, cuando expresan y
brindan afectos y emociones; aceptación y apoyo en el
deseo de emprender nuevas cosas recibiendo la
participación y ayuda familiar.
 
 
 VALORACIÓN DE
PACIENTE POR
MEDIO DE LA
HISTORIA CLÍNICA.
Enfermedad actual

Paciente de 30 años de edad quien refiere un cuadro clínico de 9 horas en estado

de alicohoramiento, sufre un accidente de tránsito en calidad de pasajero de
vehículo, colisiona con otro vehículo con posterior politraumatismo, trauma
craneoencefálico con pérdida de conocimiento de 10 minutos, recibe atención en el
hospital de Cumbal donde suturan heridas en cuero cabelludo, administran bolo de
manitol 200cc y tramadol toxoide tetánico y ácido tranexamico y remiten a
hospital de tercer nivel.
Paciente quien ingresa el 29 de septiembre a la institución de salud, luego del
accidente  de transito severo en calidad de pasajero de automotor, del cual sale
eyectado contra el parabrisas, con pérdida de conciencia de tiempo no determinado
con escalpe bilateral, manejo con suturas. Se toma TAC cerebral sin lesiones, TAC
de columna cervical con reconstrucción 3D con presencia de fractura en la masa
lateral derecha de C3 con luxación C2-C3 derecha. Se lleva a cirugía donde se
hace: artrodesis cervical posterior con instrumentación, reducción abierta de
luxofractura C2-C3. Ingresa de inmediato por alto riesgo de falla respiratoria que
amerite intubación, pronóstico reservado.
DIAGNOSTICO
MEDICO.
 S127: Fracturas múltiples columna
cervical
 T068: Otros traumatismos
especificados que afecta múltiples
regiones del cuerpo
(politraumatismo)
 S099: Traumatismo de cabeza no
especificado
 S010: Herida de cuero cabelludo
Ordenes medicas

 NVO (nada vía oral)

 LEV (latido ectópico ventricular)
 SSN al 0.9 % x 1000cc para 24h
 Ranitidina x 50mg →IV →c/8h
 Dipirona x 1gr → IV → c/6h
 Diclofenaco x 75 mg  → IV→c/8h
 Cefazolina x 1gr →IV→ c/h
 Metoclopramida x 10 mg →IV→ c/8h
 Mantener al paciente inmovilizado
 Mantener con cuello cervical permanente
 Movilizar al paciente en bloque
 Brindar atención en cama
 Pendiente valoración para cirugía de columna
EVOLUCIÓN
MEDICA.
 Paciente masculino de 30 años de edad quien ingresa en contexto de
29/09/2018 traumatismo múltiple en accidente de tránsito, ya comentado por
04:15 a.m. neurocirugía quien observa imágenes y refiere “no es paciente que
Médico que requiere valoración por esta especialidad”, llama la atención cambios en
evoluciona: Leal TAC de columna cervical; espondilolistesis, se espera informe oficial y
Oviedo Ángela valoración por cirugía de columna, en el momento paciente estable, no
Marcela deterioro neurológico, moviliza y siente 4 extremidades.

29/09/2018
09:59 a.m. Paciente de 30 años en su primer día de hospitalización con
Médico que diagnóstico de: luxofractura de C3-C4. En el momento sin pérdida de
evoluciona: Narváez fuerza o sensibilidad, a la espera de valoración por cirugía de columna
Martínez Carlos para con ello definir manejo médico.
Wilson
 29/09/2018 30/09/2018 30/09/2018
12:37 p.m. 08:57 a.m. 01:06 p.m.
Médico que Médico que Médico que
evoluciona: evoluciona: evoluciona:
Casanova Caicedo Velásquez Molina Casanova Caicedo
Luis Fernando Oscar Fernando Luis Fernando

Luxofractura Estable Luxofractura

C3-C4 con hemodinámicame C3-C4 con
signos de nte sin sangrado, signos de
inestabilidad. sin fiebre, en inestabilidad
modulación de
dolor y movilidad.
Pendiente
valoración por
especialidad.
 01/10/2018
10:42 a.m.
Examen
Médico que
neurológico
evoluciona:
sin cambios
Casanova Caicedo
Luis Fernando

01/10/2018
11:09 a.m. Paciente con historia clínica anotada, en el momento evoluciona
Médico que hemodinamicamente estable, no signos de focalización, en el momento
evoluciona: Andino en seguimiento por neurocirugía quien considera mantener manejo
Bucheli Luis propuesto, atentos a cambios en la evolución clínica
Guillermo
 02/10/2018
Paciente en su cuarto día de hospitalización con evolución
10:21 a.m.
medica estacionaria sin deterioro en su estado general y
Médico que
neurológico, al momento sin signos de respuesta inflamatoria,
evoluciona:Laso
clínica ni paraclínica, con estabilidad hemodinámica en espera
Acevedo Daniel
de procedimiento quirúrgico
Fernando

02/10/2018
11:39 a.m.
Médico que Examen neurológico
evoluciona:Laso sin cambios
Acevedo Daniel
Fernando
 Paciente con luxofractura C2-C3 quien se lleva a cirugía
02/10/2018
artrodesis posterior de columna cervical, sin complicaciones
08:24 p.m.
referidas, se traslada en posoperatorio para manejo de dolor,
Médico que
además con alto riesgo de falla respiratoria y choque medular.
evoluciona: Gustin
Se considera ajustar analgesia inicial, se aplica tramadol bolo y
Valencia Enrique
se deja en infusión, se adiciona además protección
Milton
antitrombotica

02/10/2018 Paciente valorado en revista con Dr. portilla, se encuentra

12:26 p.m. consciente, orientado, hemodinamicamente estable sin
Médico que disautonomias, adecuada saturación de oxígeno, diuresis
evoluciona: Enríquez adecuada, glucómetrias normales. Se considera por evolución
Yagüe Jenie Andrea satisfactoria puede continuar manejo en cuidado intermedio, se
explica a la familia.
 03/10/2018
03:00 p.m.
Médico que Buena evolución postquirúrgica.
evoluciona:Casanov Paciente sin déficit motor ni sensitivo
a Caicedo Luis
Fernando

UCI noche-Dr. Davila: 1. falla respiratoria aguda tipo 3 resuelta. 2.

politraumatismo en accidente de tránsito en estado de embriaguez 3.
Trauma de columna cervical con luxofractura C2- C3 4. POP artrodesis
03/10/2018
posterior de columna cervical. Paciente en condición clínica más estable,
10:37 p.m.
consciente orientado, menos álgido posterior al ajuste de su analgesia, con
Médico que
buen patrón respiratorio, adecuada saturación de oxígeno, afebril durante el
evoluciona:Caicedo
día, no SIRS, en lo hemodinámico su respuesta opresora estable, no ha
Ordoñez Sandra
requerido de soporte cardiovascular, su gasto urinario conservado, tolera la
Ximena
vía oral, su evolución es estable, tiene pendiente su salida a servicio de
hospitalización para continuar manejo por cirugía de columna aun sin
disponibilidad
 Problemas: 1. Falla respiratoria aguda tipo III resuelta. 2. Politraumatismo en
accidente de tránsito en estado de embriaguez. 3. Trauma de columna
cervical con luxofractura C2- C3. 4. POP artrodesis posterior de columna
04/10/2018 cervical. 23 Paciente hemodinamicamente estable, sin soporte cardiovascular
08:57 p.m. ni ventilatorio. En el momento sin trastorno de oxigenación ni datos de
Médico que hipoperfusion tisular, sin sedación, con Glasgow de 15/15. Afebril, sin
evoluciona: Aguirre respuesta inflamatoria sistémica, sin necesidad de manejo antibiótico. Función
Santiusti Liliana renal y gasto urinario adecuado. Valorado en revista con doctor portilla quien
determina suspensión de fentanil y refuerza de analgesia tiene pendiente
traslado a piso.

05/10/2018
10:54 p.m. Evolución clínica favorable, estable hemodinamicamente, afebril, sin
Médico que SIRS, tolera vía oral, inicio a sentarse y a caminar en acompañamiento
evoluciona: López continuo, refiere sentirse mucho mejor. En conjunto por cirugía de
Pantoja Diego columna, pendiente revaloración para definir conducta final. Por ahora
Fernando continuar con indicaciones establecidas por dicha especialidad.
 06/10/2018 Evolución clínica hacia la mejoría, estable
10:19 a.m. hemodinamicamente, afebril, sin SIRS, tolera vía oral,
Médico que con evidente mejoría para sentarse y deambular de forma
evoluciona:Figueroa asistida, pendiente reporte de imagen portátil sin
Fajardo Helem fluoroscopia. Continúa en manejo por cirugía de columna,
Johana continuar con indicaciones establecida por dicha
especialidad.

Luxofractura C2-C3 con signos de inestabilidad. Postquirúrgico reducción

07/10/2018 abierta de luxofractura C2-C3 mas artrodesis cervical posterior con
02:30 p.m. instrumentación C2- C3-C4 (02 oct 2018). Paciente estable
Médico que hemodinamicamente adecuada evolución clínica y POP, seguimiento por
evoluciona: Aguirre cirugía de columna, se continua manejo medico instaurado por
Paez Julia Carolina especialista tratante, pendiente valoración de cirugía de columna. Se
explica a paciente y familiar: cuadro clínico actual, riesgos y manejo a
seguir, afirma comprender y acepta.
 08/10/2018
04:47 p.m. Buena evolución
Médico que postquirúrgica y herida
evoluciona:Casanova quirúrgica sin signos
Caicedo Luis de infección
Fernando
 MEDIO DE
DIAGNOSTICO.
 ESTUDIO
FARMACOLÓGICO.
LUXOFRACTURA.
 2 3
1

11
 

10
 

9
 

8
 
Artículos.
 ATENCIÓN DEL AUTOR: Joan Laffita Zamora (Medico)
DOLOR EN EL Maritza D. Pacheco Rodríguez (Medico)
PACIENTE Salvador Mora González (Medico)
POLITRAUMATIZADO Jorge Nueva Matos (Medico)
EN EL HOSPITAL Amel García Montero (Medico)
MILITAR CENTRAL
REVISTA: Revista Cubana de Medicina Militar

AUTOR: Dr. Andrés Félix Camilo Ramírez (Medico

esp. en cirugía general y
CIRUGÍA DE RESCATE traumatología)
DE LA VIDA EN EL Dra. M. Lourdes Hernández Echevarría
PACIENTE (Medico especialista en cirugía general y docente
POLITRAUMATIZADO titular)
CRÍTICO Dr. José Antonio Hernández Varea (Medico
en cirugía general e instructor de cirugía)
REVISTA: Revista cubana de medicina militar
 TEORISTA:
CALLISTA ROY.
 Modelo de adaptación.

El modelo de Callista Roy es determinado

como una teoría de sistema con un
análisis significativo de las interacciones.

Contiene cinco elementos esenciales:

a. Paciente: persona que recibe los
cuidados enfermeros
b. Meta de la enfermería (que se adapte el
cambio)
c. Salud
d. Entorno
e. Dirección de las actividades enfermeras
(que facilitan la adaptación)
Es requerida cuando una persona
gasta más energía en el
afrontamiento, dejando
muy poca energía disponible para el
logro de las metas de
supervivencia,
crecimiento, reproducción y
dominio. La meta de la Enfermería
es ayudar a la
persona a adaptarse a los cuatro
modos, ya sea en la salud o en la
enfermedad
NORMATIVIDAD.
 ATENCIÓN
PREHOSPITALARIA.
LUGAR DE LOS HECHOS: proceder a identificar a los
conductores y lesionados, se solicitara apoyo (equipo de
salud, bomberos, policía), atender de manera prioritaria a los
lesionados que se encuentran en el lugar de los hechos
teniendo en cuenta lo siguiente:

• Brindarle(s) seguridad en su integridad física

• Coordinar la atención para que sea rápida y eficaz (SVB)
• Prevenir las lesiones derivadas de la manipulación en el
lugar del accidente.
• Gestionar la llegada de la ambulancia para el traslado del o
los lesionados hasta el centro de salud más cercano.
ATENCIÓN EN
URGENCIAS.

• Implementar técnica aséptica en todos los

procedimientos.
• Utilizar elementos de protección personal.
Revisar y analizar información obtenida en la
atención pre hospitalaria.
• Solicitar al personal médico, determinar el
estado del lesionado con relación a
sustancias psicoactivas o embriagues.
ATENCIÓN
PRIMARIA.

• Evaluación acorde a los principios ABCD

• Tratar las lesiones que amenacen la vida
• Exposición del paciente
ESTUDIOS/
ANEXOS.

• RX tórax, pelvis
• FAST
• Monitorización
• Quirófano ( si lo amerita)
 PACIENTE
ESTABLE.

• Consulta especializada
• TAC completo
• Traslado a reanimación
Hospitalización
 ATENCIÓN
SECUNDARIA.

• Reevalúar el ABCDE
• Completar anamnesis y examen
físico
• Continuar con las indicaciones
medicas
 PLAN DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERIA.
 PLAN DE
INTEVENCION.
Factor de riesgo Objetivo Estrategias Actividades Compromisos Evidencias
encontrado en el
cuidado de
la persona

Alcoholismo Reconocer Educar a la Pasar más - Se Las actividades no se pudieron

los familia y tiempo en comprometa realizar por las condiciones físicas
factores y paciente en los familia a seguir las en las que se encontraba el
las causas riesgos que Salir de las indicaciones paciente, pero la educación si fue
del puede traer el actividades   brindado tanto a él como a sus
consumo consumo de habituales y Acompañami familiares
de alcohol alcohol para que realizar ento  
el paciente opte otras, como permanente
por realizar salir al de la familia
actividades parque para evitar
diferentes Enfocarse en que
  practicar un permanezca
  deporte que tiempo solo.
  llame la
  atención
 
 
 PLAN DE
MEJORAMIENTO
INSTITUCIONAL.
ANEXOS
DURANTE EL TURNO
Escalas.

DURANTE LA VISITA
DOMICILIARIA
15
15
Evidencias
modo
magnético.
Evidencias del
accidente.
Evidencia de visita domiciliaria.
Gracias.