Universidad Autónoma del Perú

Facultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Enfermería

CASO CLÍNICO DE ENFERMERÍA: PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

INTEGRANTES:

● Caruajulca Prada Mariel

● Fernandez Campos Melany Jianina

● Huamani Ramos Karol Estela

● Torres Leon Emely

(Lima, Octubre de 2024)

 CASO CLÍNICO DE ENFERMERÍA: PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

DOCENTE: Susan Haydee Gonzales Saldaña

ASIGNATURA: Proceso de enfermería para el cuidado de la persona

SECCIÓN: 45

CICLO: II
ÍNDICE:

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………. 1

1.1 Caso clínico: Resumen del caso………………………………………………… 3

1.2. Cuadro fisiopatológico…………………………………………………………. 6

1.3. Valoración……………………………………………………………………... 13

1.3.1 Valoración de enfermería por patrones funcionales…………………………. 14

1.3.2. Historia de salud……………………………………………………………. 22

1.4. Diagnóstico de enfermería…………………………………………………… 32

II. CONCLUSIONES………………………………………………………………. 34

III. BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………… 36
 1

I. INTRODUCCIÓN:

El proceso de enfermería es esencial para el cuidado integral de los pacientes, ya

que proporciona un enfoque personalizado y sistematizado que aborda las necesidades

individuales de cada persona. Este proceso permite la identificación temprana de problemas

de salud, la planificación de cuidados específicos, la implementación de intervenciones

basadas en evidencia, y la evaluación de los resultados. En el manejo de pacientes con

enfermedades crónicas y complicaciones graves, la enfermería desempeña un papel crucial

para garantizar una atención de calidad que no solo aborde las necesidades físicas, sino

también las emocionales y psicológicas.

En el presente trabajo se analiza el caso de Katty Arriola Vargas, una mujer de 43

años con múltiples comorbilidades, incluyendo diabetes mellitus mal controlada,

insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial y obesidad mórbida. Este caso clínico

ilustra la importancia de un manejo integral en el que el equipo de enfermería, mediante la

aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), interviene de manera decisiva

para abordar tanto las complicaciones físicas como las emocionales.

La valoración inicial de Katty permitió identificar los principales problemas de

salud, como el pie diabético necrosado, el riesgo de infecciones, y su estado emocional

afectado por la ansiedad y la depresión. A partir de esta valoración, se establecieron

diagnósticos de enfermería que orientaron la planificación de cuidados específicos, como la

amputación supracondílea y el tratamiento postoperatorio, así como intervenciones para

 2

mejorar su bienestar emocional. La evaluación final del proceso confirma la relevancia de

un enfoque holístico en el cuidado de enfermería, donde la atención física y psicológica van

de la mano para asegurar una recuperación integral.

 3

CASO CLÍNICO: RESUMEN DEL CASO

Katty Arriola Vargas, de 43 años, ingresa de emergencia con un diagnóstico de pie

diabético necroso en el lado izquierdo, presentando pus y mal olor. La paciente menciona:

"Me duele mucho el pie" y "No puedo caminar bien". Presenta diabetes desde hace más de

10 años, con un control deficiente de su glucosa que ha llevado a complicaciones severas.

Además de la diabetes, presenta enfermedad renal crónica en grado 5, hipertensión arterial

y anemia severa, con una hemoglobina de 4.7 al momento del ingreso. También se

menciona que Katty sufre de depresión, lo que afecta su estado emocional y puede

complicar su recuperación.

Otros problemas de salud que complican su situación incluyen neuropatía periférica,

que contribuye a la pérdida de sensibilidad en los pies y aumenta el riesgo de lesiones y

úlceras; infección sistémica que ha progresado a sepsis, requiriendo tratamiento antibiótico

intravenoso inmediato; cardiopatía isquémica, con antecedentes de angina de pecho, lo que

incrementa el riesgo durante la cirugía y complica su manejo anestésico; obesidad mórbida,

con un índice de masa corporal (IMC) de 38; insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), que

se manifiesta con disnea y fatiga extrema.

Al ingreso, Katty presenta una frecuencia respiratoria elevada de 24 respiraciones

por minuto, una frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto y fiebre con una temperatura

corporal de 39° C. Para abordar la hipertermia, se llevan a cabo diversas estrategias

 4

destinadas a disminuir la temperatura corporal antes de realizar otras intervenciones

médicas. Estas estrategias incluyen la aplicación de paños tibios en la frente y las axilas, así

como la administración de medicamentos antipiréticos como el paracetamol.

Katty está medicada con múltiples fármacos para manejar sus condiciones crónicas,

incluyendo insulina para la diabetes, antihipertensivos para controlar su presión arterial,

hierro para tratar su anemia y antibióticos intravenosos para combatir la infección. Además,

está bajo tratamiento farmacológico para manejar su depresión.

Es importante mencionar que Katty es religiosa y encuentra consuelo en su fe

durante este difícil proceso. Inicialmente rechaza la amputación debido a su ansiedad y

miedo a las implicaciones de perder una extremidad. Sin embargo, tras una conversación

profunda con su familia sobre los riesgos y beneficios del procedimiento, finalmente acepta

la operación. Se le transfunden dos paquetes globulares para mejorar su hemoglobina,

alcanzando un nivel de 10.

Katty es llevada a sala de operaciones donde se realiza una amputación

supracondílea (por encima de la rodilla). Postoperatoriamente, presenta complicaciones

adicionales relacionadas con su estado general. Tras la cirugía experimenta episodios

recurrentes de desaturación que requieren ajustes en su oxigenoterapia. También presenta

delirio postoperatorio; se evalúa el uso de haloperidol para controlar su ansiedad y los

efectos secundarios del anestésico utilizado durante la cirugía.

 5

Además, enfrenta dificultad para descansar e insomnio, lo que agrava su estado

emocional y físico. Se implementan intervenciones no farmacológicas como técnicas de

relajación y un ambiente propicio para el descanso. También presenta infecciones urinarias;

se realizan pruebas para confirmar esto y se inicia un tratamiento específico con

antibióticos adecuados.

Finalmente, se monitorea constantemente su estado respiratorio y cardiovascular

después de la cirugía. Poco a poco es desconectada del oxígeno: primero se le retira la bolsa

de reservorio, luego pasa a mascarilla Venturi y finalmente a cánula binasal con un litro de

oxígeno. A pesar de las complicaciones iniciales, Katty es trasladada a una unidad donde

pronto será dada de alta.

 6

CUADRO FISIOPATOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES MÁS RELEVANTES

1. Diabetes Mellitus:

Definición:

La diabetes mellitus es una enfermedad crónica caracterizada por la hiperglucemia debido a

la deficiencia o resistencia a la insulina. El pie diabético es una complicación de la diabetes,

que incluye lesiones en los pies, infecciones o úlceras como consecuencia del daño en los

vasos sanguíneos y los nervios, neuropatía.

Etiología:

La diabetes mal controlada genera hiperglucemia crónica, lo que lleva al deterioro de los

vasos sanguíneos macroangiopatía y microangiopatía y de los nervios periféricos,

neuropatía diabética. Estos daños impiden la adecuada curación de heridas y la sensación

en los pies, favoreciendo las infecciones.

Signos y Síntomas:

 Sensación reducida o pérdida de sensibilidad en los pies.

 Aparición de úlceras o heridas en los pies que no sanan bien.

 Dolor, enrojecimiento, hinchazón, y en casos graves, gangrena.

 Signos sistémicos de sepsis: fiebre, taquicardia, hipotensión, confusión.

Diagnóstico:

 Medición de la glucemia en sangre y niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c).

 Examen físico de los pies para detectar úlceras, infecciones o deformidades.

 7

 Estudios vasculares como Doppler para evaluar la circulación en las extremidades.

 Cultivo de la herida en caso de sospecha de infección.

Complicaciones:

 Sepsis por infección en las úlceras.

 Gangrena que puede requerir amputación.

 Enfermedad arterial periférica (EAP).

 Pérdida de la función del pie.

Tratamiento:

 Control estricto de los niveles de glucosa en sangre con insulina o medicamentos

orales.

 Tratamiento de la infección con antibióticos, a menudo intravenosos si hay signos

de sepsis.

 Desbridamiento de las heridas y manejo de úlceras con apósitos especializados.

 En casos graves, amputación del área afectada.

Acciones de Enfermería:

 Monitorizar los niveles de glucosa y administrar insulina según prescripción

médica.

 Realizar cuidados de las heridas de forma aséptica y vigilar signos de infección.

 Educar al paciente sobre la importancia del control de la glucosa y cuidado de los

pies.

 Evaluar regularmente los pies y enseñar al paciente a hacerlo en casa.

 8

 Promover el uso de calzado adecuado para evitar lesiones.

2. Enfermedad Renal Crónica (ERC) en Estadio 5:

Definición:

La enfermedad renal crónica es la pérdida progresiva e irreversible de la función renal. En

el estadio 5, los riñones han perdido casi toda su capacidad para filtrar desechos y regular

líquidos y electrolitos, requiriendo tratamiento de sustitución renal diálisis o trasplante.

Etiología:

Las principales causas de la ERC incluyen diabetes, hipertensión, enfermedades

glomerulares y factores genéticos. En el estadio 5, los riñones pierden la capacidad de

mantener la homeostasis del organismo.

Signos y Síntomas:

 Retención de líquidos, edema en extremidades y cara.

 Dificultad respiratoria por sobrecarga de líquidos.

 Fatiga, anemia, palidez.

 Náuseas, vómitos, pérdida de apetito.

 Hipertensión arterial difícil de controlar.

 Prurito.

 Alteraciones en los niveles de electrolitos hiperpotasemia, hipocalcemia.

Diagnóstico:
 9

 Pruebas de función renal: creatinina, BUN (nitrógeno ureico), tasa de filtración

glomerular (TFG).

 Estudios de electrolitos en sangre (sodio, potasio, calcio).

 Ecografía renal para evaluar el tamaño y la estructura del riñón.

 Evaluación de los niveles de eritropoyetina y hemoglobina para detectar anemia.

Complicaciones:

 Hipercalcemia, que puede causar arritmias cardíacas.

 Acidosis metabólica.

 Enfermedad ósea por alteraciones en el metabolismo del calcio y fósforo.

 Anemia severa por deficiencia de eritropoyetina.

 Insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular.

Tratamiento:

 Diálisis para eliminar desechos y líquidos.

 Control estricto de la hipertensión con medicamentos.

 Suplementación de eritropoyetina para tratar la anemia.

 Suplementos de calcio y vitamina D para prevenir enfermedad ósea.

 Restricción de líquidos y dieta baja en potasio, fósforo y proteínas.

Acciones de Enfermería:

 Monitorizar los niveles de electrolitos y balance hídrico.

 Controlar la presión arterial y observar signos de sobrecarga de líquidos.

 Educar al paciente sobre la dieta renal y la restricción de líquidos.

 10

 Apoyar en la preparación y manejo de la diálisis.

 Vigilar los signos de complicaciones como la hipercalcemia o la anemia severa.

3. Insuficiencia Cardíaca Congestiva (ICC):

Definición:

La insuficiencia cardíaca congestiva es una condición en la cual el corazón es incapaz de

bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo, resultando en

congestión de líquidos en los pulmones y otras partes del cuerpo.

Etiología:

Causas comunes incluyen enfermedad coronaria, hipertensión no controlada,

cardiomiopatías y valvulopatías. La insuficiencia cardíaca puede ser causada por daño

directo al músculo cardíaco o por la incapacidad del corazón de manejar adecuadamente la

carga de trabajo.

Signos y Síntomas:

 Disnea en reposo o al esfuerzo.

 Fatiga extrema.

 Edema en extremidades inferiores, abdomen, y cara.

 Ortopnea.

 Aumento de peso rápido debido a la retención de líquidos.

 Palpitaciones, mareos o síncope.

Diagnóstico:
 11

 Radiografía de tórax para detectar congestión pulmonar o agrandamiento cardíaco.

 Ecocardiograma para evaluar la función ventricular.

 Electrocardiograma (ECG) para detectar arritmias o daño miocárdico.

 Pruebas de laboratorio: péptido natriurético cerebral (BNP), que aumenta en la

insuficiencia cardíaca.

Complicaciones:

 Edema pulmonar agudo.

 Arritmias que pueden ser fatales.

 Insuficiencia renal secundaria a la congestión.

 Choque cardiogénico en casos graves.

Tratamiento:

 Diuréticos para reducir la retención de líquidos.

 Inhibidores de la ECA, betabloqueantes y antagonistas de los receptores de

angiotensina para mejorar la función cardíaca.

 Restricción de sodio en la dieta para prevenir la retención de líquidos.

 Medicamentos anticoagulantes en caso de fibrilación auricular.

Acciones de Enfermería:

 Monitorizar la ingesta y excreción de líquidos, así como el peso diario.

 Administrar diuréticos y otros medicamentos según indicaciones.

 12

 Educar al paciente sobre la restricción de sodio y líquidos en la dieta.

 Vigilar la aparición de signos de edema pulmonar o empeoramiento de la disnea.

 Proporcionar apoyo emocional y educación sobre los cambios en el estilo de vida

necesarios.
 13

VALORACIÓN:

 Historia de salud de enfermería según patrones de Maryori Gordon y valoración

física general céfalo caudal.

14
 PROCESO DE ENFERMERIA PARA EL CUIDADO DE LA PERSONA
Docente: MG. LUIS MIGUEL CAMARENA CHAMAYA

DATOS GENERALES VALORACION DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES

Nombre del paciente Katty Arriola Vargas Fecha de Nacimiento 14/02/1981 Edad 43 años Dirección Mz Alt 25, Los naranjales, Surco
Fecha de ingreso al servicio 10-09-2024 Hora 8:00 pm Persona de referencia Julio Arriola. Telf 987 700 124
Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (X) Otro hospital ( ) Otro ( )
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X) Otro ( )
Peso: 95 Estatura 1.55 PA…………. FC 110 lat/min FR 24 resp/min T° 39°C
Fuente de información: Paciente ( X) Familiar ( ) Otro………….………….………….………….
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS: Diabetes, enfermedad renal crónica (grado 5), hipertensión arterial, anemia severa, depresión,
neuropatía periférica, sepsis, cardiopatía isquémica, obesidad mórbida, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).

HTA ( X ) DM ( X ) Gastritis/Úlcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros Diabetes Cirugías Si ( ) No (X)

Especifique………….………….…………. Fecha………….…………. Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos (
) Signos y síntomas………….………….…………. Otros………….………….…………. Dx. Médico: Pie diabético complicado,
sepsis.
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….……………….
¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad? Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...……………….
- Katty tiene conocimientos limitados sobre su diabetes y ha SNG: No ( ) Si ( ) Especificar………………………………………………………….
tenido un control deficiente, lo que ha llevado a Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
complicaciones graves como el pie diabético y la enfermedad Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
renal crónica. Drenaje: No ( ) Si ( ) Especificar……………………………………………………….
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro…………………………………..
- Katty necesita entender la importancia del control adecuado Estado de piel y mucosas…………………………………………………………………………
de la diabetes, los riesgos asociados a un manejo ineficiente, Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..……………….
como la neuropatía y las úlceras, y cómo prevenir Comentarios adicionales………………………………………………………………………….
complicaciones futuras a través de cambios en su estilo de
vida y adherencia a los tratamientos médicos.
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( X )
Herida Quirúrgica
- Amputación supracondílea del miembro inferior izquierdo
debido a pie diabético necrosado.
Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO ( X) SI ( ) NO ( X )

Cant/Frec. Cant/Frec. Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo………………………………….……………….

Comentarios……………………………………………………………………………………………. Recomendaciones de Datos a obtener:

Consumo de medicamentos con o sin indicación:  ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera
¿Qué toma actualmente? "sano", "enfermo"?
Insulina glargina, lisinopril,
Insulina glargina, lisinopril,
Dosis/Frec. Ultima dosis - Katty percibe su estado de salud y si se considera enferma
En debido a sus múltiples complicaciones.
Haloperidol. Diariamente En la mañana
la mañana
 ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de
estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias
inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos?
- Si ha faltado las últimas semanas frecuentemente a sus
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y
responsabilidades por problemas de salud.
Comunidad
- Factores emocionales: Katty tiene depresión, lo que puede  ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en
afectar su adherencia al tratamiento. exceso, ¿consume drogas?
- Control deficiente de la diabetes: Esto ha llevado a - Si existen otros hábitos dañinos como fumar o consumo de
complicaciones graves, posiblemente debido a la falta de alcohol.
educación o seguimiento de las recomendaciones médicas.  ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se
Estado de higiene: vacuna, realiza autoexploraciones mamarias, ¿etc.?
Corporal: Katty requiere un estricto cuidado postoperatorio de la herida - Katty realiza chequeos regulares y sigue las indicaciones
preventivas para su edad, como vacunas.
quirúrgica (amputación supracondílea) para evitar infecciones.
 ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico?
Hogar: Surco
- No
Comunidad: Los naranjales
 ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los
Estilo de alimentación: Su dieta debe ser controlada, con bajo contenido
profesionales sanitarios?
de carbohidratos para controlar la glucosa y adecuada en nutrientes para
- Si
manejar la anemia y la enfermedad renal.
 ¿Es alérgico a alguna sustancia?
Termorregulación: Inefectiva (x) Motivo………………………………………
Hipertermia (x) Hipotermia ( ) Temperatura 39°C - No
Vías aéreas permeables Si (x ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )  ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
Alergias: Látex (x ) Otros ( )…………………………………………. - Si
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

 ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?

 - No
 ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas?
- No
 ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual? Lactancia Si ( ) Frecuencia………... Exclusiva ( ) Otro………………………….
- Katty presenta dificultades con su termorregulación debido a sus Dentición…Normal
múltiples condiciones crónicas. Al ingreso, su temperatura era de Diagnósticos nutricionales: Normal ( X )
39°C, lo que indica un estado de hipertermia relacionado con la Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
infección sistémica. Su temperatura corporal necesita monitoreo Desnutrición Crónica: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
frecuente para prevenir complicaciones adicionales, y se requiere Riesgos Nutricionales………………Obesidad (X)
intervención inmediata en casos de fiebre para evitar la progresión DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( )
de la sepsis. Riesgo (X) Retraso ( ) en:
Motricidad: Gruesa ( ) Fina ( )
PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO Lenguaje ( ) Coordinación ( ) Social ( )
Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No (X ) Comentarios Adicionales………………………………………………………………………….
Apetito: Normal ( X ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) FACTORES DE RIESGO: Nutricional (X) Ceguera ( ) Pobreza ( )
Lesión cerebral ( ) Enfermedad mental ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC: 38
Normal ( ) Delgadez( ) Obesidad (X)
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga (X) Deshidratación ( ) Enfermedad ( )
Dificultad para razonar ( )
Otros ( )……………………………………………………………………………………………….

¿Qué come frecuentemente su niño?........................................ ………………

Comentarios Adicionales………………………………………………………………………….
Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad.
Número de ingestas/día y distribución.
 ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
- Hierro para la anemia y otros suplementos para su estado
general.
 ¿Cuál es la ingesta típica de líquidos diaria?
- Su ingesta diaria de líquidos es de 2 litros diarios.
 ¿Cómo es el apetito: ¿disminuido, aumentado?
- Su apetito ha aumentado en los últimos meses.
 ¿Tiene problemas con la masticación, deglución o digestión de
alimentos? ¿Tiene prótesis dentarias? ¿Hay vómitos, náuseas o
regurgitaciones?
- No, pero es necesario evaluarla.
 ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura
(en niños)?
- Ganancia de peso (obesidad mórbida) indicando una falta de
control de peso.
 ¿Cuál es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de
elasticidad, hidratación y color tienen? ¿Existen lesiones en ellas? Si
las hubiera ¿cuáles son las características de las mismas? ¿Qué
temperatura corporal tiene?
- Katty presenta un pie diabético necrosado con pus y mal olor,
indicando una grave infección local. Su piel, debido a la insuficiencia
renal crónica y anemia severa, está seca, pálida y con poca
elasticidad. La lesión en el pie es crítica y requiere amputación
supracondílea. Al ingreso, Katty presentaba fiebre con una
temperatura de 39°C, lo que indica una posible infección sistémica
grave (sepsis).
 Portador de algún dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día: 2
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( ) Comentarios DEPENDIENTE : No se viste solo
Adicionales: La paciente refiere hábitos intestinales regulares. Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningún tipo de ayuda entrar o salir de
la baño. Usa el baño
Hábitos Vesicales: Frecuencia… Disuria ( ) DEPENDIENTE :incluye usar el orinal o la chata
Retención ( ) Incontinencia Urinaria (X ) Otros………………………………. Movilidad INDEPENDIENTE : No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la
Edema: No (X) Si ( ) Tipo y localización………………………….. cama
Sistemas de ayuda: Si ( ) No (X) Pañal ( ) DEPENDIENTE :Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE : Control completo de la micción y defecación
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc………… DEPENDIENTE :Incluye control total o parcial mediante enemas o
Hábitos alimentarios: Normales sondas o el empleo horario del urinario o chata o cuña
Consumo de líquidos: Normales Alimentación INDEPENDIENTE : Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias (X) Estertores ( ) sin ayuda
Secreciones traqueobtronquiales (X ) Disnea (X ) Cianosis ( ) DEPENDIENTE : Incluye no comer y la nutrición parenteral o enteral
por sonda
Palidez ( X ) Otro…………………..
Clasificación
Comentarios Adicionales………………………………………………………………………… A. Independientemente en todas las actividades
Escala de Norton: B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
Estado Estado Actividad Movilidad Incontinencia Puntos C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse y otra
Físico Mental función adicional
General D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse y
Bueno Alerta Deambula total ninguna 4 otra función adicional
Mediano Apático Disminuida Camina ocasional 3 E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse,
con ayuda usar el retrete y otra función adicional
Regular Confuso Muy sentado Urinaria o 2 F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañarse, vestirse,
limitada fecal usar el retrete, movilidad y otra función adicional
Muy Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y 1 G. Dependiente en la seis funciones
malo comatoso fecal

Puntuación 5a9 10 a 12 13 a 14 mayor 14

Riesgo Muy Alto Medio No riesgo  ¿Cómo es la sudoración: ¿excesiva, con fuerte olor?
alto
- No se menciona sudoración excesiva ni mal olor. Sin embargo, se ve
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
fiebre de 39°C, lo cual podría estar asociado a un aumento en la
GRADO LESION CARACTERISTICAS
0 Ninguna, pie Callos gruesos, cabezas de metatarsianos sudoración debido a la sepsis.
de riesgo prominentes dedos en garra, deformidad  ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?
ósea - No, la paciente no es portadora de ostomía, drenaje o sonda urinaria
I Ulceras Destrucción del espesor total de la piel en el momento actual.
superficiales
II Ulceras Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin
profundas afectar hueso, infectada
III Ulceras Extensa y profunda, secreción, mal olor
profunda
más absceso PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO
IV Gangrena Necrosis de una parte del pie o de los dedos talón o
Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
limitada planta
V Gangrena Todo el pie afectado, efectos sistémicos, tiene, pus y
extensa mal olor.

Clase 0 : Sin signos visibles o palpables de insuficiencia

venosa Clase 1 : Telangiectasias, venas reticulares, corona
maleolar Clase 2 : Venas Varicosas
Clase 3 : Edema sin cambios cutáneos
Clase 4 : Cambios cutáneos debido a la insuficiencia venosa (eczema venioso,
lipo–dermato –esclerosis)
Clase 5 : Cambios cutáneos, con ulcera cicatrizada
Clase 6 : Ulcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Cómo son las deposiciones del paciente en lo relativo a
las características organolépticas y a su frecuencia?
- Las deposiciones son regulares, aproximadamente
dos veces al día, sin características anormales
descritas en cuanto a color u olor. No se menciona
diarrea ni estreñimiento
 ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producción?
¿Hay problemas con su control?
- No se reportan molestias intestinales. El control de las
deposiciones parece estar preservado. Sin embargo, la paciente
tiene incontinencia urinaria que requiere supervisión y cuidado.
 ¿Cuál es la frecuencia de la eliminación urinaria? ¿Hay dificultades para
su emisión? ¿Hay incontinencia?
- Se observa incontinencia urinaria. No se especifica la frecuencia
de micción, pero es importante monitorear debido a la
insuficiencia renal crónica (grado 5) que afecta su función renal.
Aparatos de ayuda: Ninguno ( X) Muletas ( ) Andador ( ) Edema Si (X ) No ( ) Localización……Extremidades inferiores …………………
S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) + ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
otros ( ) Movilidad de miembros: Riesgo periférico:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Extremidades Superiores: Normal (X) Cianosis ( ) Fría ( )
Parálisis ( ) Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis (X ) Fría ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida (X ) Presencia de líneas Invasivas ……Si, para la administración de antibióticos y
Fatiga Si (X ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado fluidos. ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………… ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( X ) Irregular (
ACTIVIDAD CIRCULATORIA ) Disnea (X ) Cianosis ( X ) Fatiga ( X ) Otro ( )
Pulso ( ) Irregular (X) Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Pulso periférico : Pedio ( ) ( )...………… ( ) ( ) Traqueostomía No ( X ) Si ( )……………………………………………………………….
Poplíteo (X ) ( )………...... ( ) ( ) Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…………………….. SatO2…………...
0 = AUSENCIA Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
0. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio
+1 = DISMINUCION NOTABLE intenso.
+2 = DISMINUCION MODERADA 1. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar
subiendo una pendiente
+3 = DISMINUCION LEVE 2. La Disnea le produce una incapacidad de mantener
+4 = PULSACION NORMAL el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano o tener que parar a descansar al
andar en llano al propio paso.
ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA
3. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al
Bañarse INDEPENDIENTE : Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo,
o lo hace solo andar unos 90 metros o después de pocos minutos
DEPENDIENTE :incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de de andar en llano.
la bañera 4. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del con actividades como vestirse o desvestirse
armario) sin ayuda. Excluye el atado de los cordones de los zapatos
 Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( X ) Anuria ( )
BUN: (X) Creatinina: (X) P.T. Cerebral:…………………………………….

Habla……………………….. Pupilas……………… Parálisis (X )

P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL
Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar (X) ………………………………………………….
Estado de inconsciencia: No (x) Si ( ) Tiempo……………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema ( X)………………………
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta
la vida diaria? Motora
- No 6( ) Obedece
 ¿Realiza algún tipo de ejercicio: regularidad? ordenes
- No, dada a su condición es poco probable que Katty realice 5(x) Orientado 5( ) Localiza el
algún tipo de ejercicio. mantiene conversación dolor
 ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: 4 ( ) Espontanea 4( ) Confuso 4( ) Se retira
Alimentación, baño, aseo y acicalamiento, water, vestido, 3 ( ) A la voz 3( ) Palabras 3( ) Flexión
movilidad en cama y movilidad general? 2 ( ) Al dolor inapropiadas anormal
- Ninguna, Katy es dependiente. 1 (x) No responde 2( )Sonido 2( ) Extensión
 ¿Realiza actividades de ocio? incomprensibles Anormal
- No 1( ) No responde 1(x) No
 ¿Cómo es su presión arterial? ¿Y su respiración? responde
- Ambas son elevadas.
 ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
- No
 ¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas?
- Si, debido a su condición tiene un riesgo alto de desarrollar
heridas o ulceras.

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño: 4 horas Problemas para dormir:
Si (x ) No ( ) tiempo...........minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( x)
Padece de insomnio ( ) Pesadillas
(x )
Conciliar el sueño adecuadamente si ……... No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………
 ¿Cuántas horas duerme diariamente?
- Menos de 4 horas debido al insomnio y dolor
 ¿Concilia bien el sueño? ¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la
noche?
- No concilia bien el sueño y se despierta con frecuencia,
probablemente debido al dolor, la ansiedad y las complicaciones
postoperatorias.
 ¿Cuándo se levanta lo hace descansado y con la energía
suficiente para iniciar el día?¿Es reparador su sueño?
- No, su sueño no es reparador. Al despertar,
presenta fatiga y ansiedad.
 ¿Tiene pesadillas?
- Si
 ¿Toma alguna sustancia para dormir?
- No
 ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día?
- No, la paciente tiene insomnio y tiene dificultades para descansar.
 ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?
- Si, técnicas no farmacológicas.
 ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para
lograr descanso y conciliar el sueño?
- Se intento un ambiente adecuado pero el estado
de salud de la paciente lo dificultan.
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( ) Diferencias Concepto de si mismo: Katty tiene una percepción negativa de sí misma,
culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( x) Barrera Psicológica ( ) especialmente tras la amputación y el deterioro de su salud general. Se
Alteración de la percepción ( ) Incapacidades: Invalidez ( x ) Ceguera ( ) siente fracasada en el manejo de su diabetes y su salud en general.
Demencia ( ) Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( x )
Especifique: Tiene la autoestima baja Tiempo: Todo el día
Dolor / Molestias: No (x ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( ) Cuidado de su persona
Corporal:
Especificar intensidad - Katty ha descuidado su higiene personal y cuidado corporal debido a
Tiempo y frecuencia………………………………………………………………………………… su estado de ánimo y limitaciones físicas.
Nauseas: No ( ) Si ( ) Motivo………………………………………………………. Vestimenta:
- Utiliza ropa cómoda, pero ha perdido interés en su apariencia
personal debido a la depresión.
Recomendaciones de Datos a obtener: Alimentación:
 ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza - Su alimentación ha sido irregular y poco saludable, lo que ha
audífono o gafas? contribuido al control deficiente de su diabetes.
- Katty no reporta dificultades auditivas ni visuales específicas en la Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( x )
evaluación actual. No se menciona el uso de audífonos o gafas. Motivo: Siente que su enfermedad y condiciones la han aislado de su
 ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en familia y amigos. La depresión y la ansiedad también contribuyen a su
las sensaciones táctiles? sensación de desconexión.
- Sí, presenta alteraciones en las sensaciones táctiles debido a la Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad (x )
neuropatía periférica, lo que afecta su percepción del dolor y la Indiferencia ( ) Desesperanza ( x) Rechazo (x )
temperatura en los pies. Comentarios:
 ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse? - Katty experimentó una gran ansiedad antes de la amputación,
- Sí, Katty tiene dificultades para concentrarse y centrar la memoria. inicialmente rechazando la idea debido a su miedo a perder una
 ¿Le es fácil tomar decisiones? extremidad y a las implicaciones que esto tendría en su vida. Esto ha
- No, le resulta difícil tomar decisiones, especialmente en relación con su aumentado su sentimiento de desesperanza y desamparo.
tratamiento y cuidados debido a su estado emocional y mental.
 ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje? Recomendaciones de Datos a obtener:
- No se ha reportado específicamente, pero podría haber dificultades  ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
temporales en el aprendizaje y la comunicación debido a su confusión - Katty se ve a sí misma de manera negativa, sintiendo frustración y
y desorientación. decepción por su situación. No está conforme consigo misma debido a las
 ¿Siente dolor o malestar físico? ¿cómo lo combate? complicaciones de salud que ha enfrentado, especialmente la
- Sí, Katty siente dolor intenso en el pie, que combate con medicación amputación, lo que ha afectado su autoestima y percepción personal.
analgésica y técnicas de relajación. Sin embargo, su dolor es agudo y  ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Cómo los
crónico. ha asumido?
 ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.? - Sí, ha experimentado cambios significativos en su cuerpo, incluyendo la
- Presenta discapacidad táctil debido a la pérdida de sensibilidad en los amputación de su pierna izquierda. Katty ha asumido estos cambios con
pies por neuropatía. No se han reportado discapacidades visuales o dificultad, enfrentando sentimientos de pérdida, ansiedad y miedo a
auditivas. cómo esto afectará su vida cotidiana y su independencia.
 ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?  ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
- Sí, hay un alto riesgo de caídas debido a su amputación y debilidad - Katty muestra irritabilidad y enfado de manera ocasional, especialmente
general, así como a la desorientación. debido a la frustración que siente por su condición de salud. Además,
 ¿Tiene dolor? frecuentemente se siente aburrida y tiene miedo, particularmente
- Sí, presenta dolor. respecto a su futuro y las complicaciones de salud que podría enfrentar.
 ¿Qué tipo de dolor es agudo o crónico?  ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
- Sí, Katty sufre de ansiedad y depresión, lo que complica su proceso de
- Tiene dolor tanto agudo como crónico.
recuperación. Su estado emocional es inestable, influenciado por el dolor
 ¿Qué medidas toma para controlar?
físico, el miedo y la preocupación por su salud.
- Toma medicamentos analgésicos, realiza ejercicios de relajación y
 ¿Tiene periodos de desesperanza?
tiene intervenciones no farmacológicas para el manejo del dolor.
- Sí, Katty ha experimentado períodos de desesperanza, especialmente en
 ¿Se automedica?
relación con su enfermedad crónica y la carga emocional que conlleva.
- No, sigue una receta médica.
Esta desesperanza se ha intensificado tras la amputación y la lucha
continua con sus complicaciones de salud.
PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil: Casada Profesión/Ocupación: Ingeniera
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( X) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia (X ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o
niños Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( X ) Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Orientado: Tiempo (x) Espacio (x) Persona (x) Reacción individual y de la familia frente a estos
acontecimientos
Lagunas mentales: Frecuentes (x) Espaciados ( ) Paciente refiere sentir cansancio y desgaste físico y emocional
Alteración en el proceso del pensamiento: Si (x) No ( ) Conflictos familiares: No ( X ) Si ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas (x) Especifique………………………………………………………………………………………………
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:……………………………. VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
COMUNICACIÓN: Intento de suicidio ( ) Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique………………………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Motivo…………………………………………………………………………………………………….. Cambio de vivienda familiar en los últimos años No (X)
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( ) Si ( ) Especifique motivo……………………………………………………………………….
Especifique……………………………………………………………………………………………… VIOLENCIA SEXUAL No (X) si ( ) Fecha…………………………………………..
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………………………………… Conducta psicológica frente al hecho Dada: Su ansiedad, la paciente podría
mostrar tristeza y ansiedad frente a su situación actual. Su rechazo inicial a
Recomendaciones de Datos a obtener: la amputación también sugiere miedo.
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………………
 ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el Reacción frente a enfermedades y muerte:
núcleo familiar y quiénes son? Preocupación (X ) Ansiedad ( X ) Indiferencia ( ) Temor (X )
- La paciente vive con su familia, compuesta por su esposo y Desesperanza ( ) Tristeza ( X ) Negación ( X ) Otro ( )
dos hijos. Comentarios Adicionales…………………………………………………………………………
 ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes? SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( X )
- Si, la paciente es la madre del hogar y depende de ella la toma Signos palidez (X) bradicardia o taquicardia (X )
de decisiones importantes. Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
 ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, Otros……………………………………………………………………………………………………….
con los hijos, con los padres? Lesiones medulares No ( X ) Si ( )……………………………………………………..
- No existen problemas en las relaciones familiares. Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos:
 ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual? Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
- La enfermedad de la paciente genera tristeza en el seno Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..
familiar.
 ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? Recomendaciones de Datos a obtener:
- No hay problemas con respecto a su trabajo.  ¿Ha habido algún cambio importante en su vida últimamente y lo
¿Hay satisfacción con lo que se realiza en los mismos? ha vivido como crisis?
- Si, la paciente ha sido recientemente ascendida en su puesto - La amputación reciente y el agravamiento de su salud
de trabajo. representa cambios.
 ¿Pertenece a algún grupo social?
- Si, la paciente pertenece a un club social de personas con  ¿Cuándo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el
depresión. uso de medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias, para
 ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos? escapar de ellos?
- Si, la paciente tiene amigos y se relaciona bien con ellos.
- No hay mención de abuso de sustancias, pero se podrían
 ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
explorar estos aspectos.
- Si, la paciente se siente parte de la comunidad.
 ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con
PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
confianza? ¿Lo hace cuando es necesario?
Problemas de identidad sexual No (X) Si ( )…………………………………….
Problemas en actividad sexual con su pareja: No (X) Si ( )
- Sí, cuenta con su familia como apoyo y recurre a ellos
Especifique………………………………………………………………………………………………
cuando enfrenta situaciones difíciles.
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( ) ………………………..
Edad (43) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( X )  ¿Cómo trata los problemas cuando se presentan?
Comentarios Adicionales Sufre de depresión
- Inicialmente, reacciona con ansiedad y resistencia, pero luego
Recomendaciones de Datos a obtener:
acepta la realidad y toma decisiones con el apoyo de su familia.
 ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia
(según corresponda)?
- La paciente tuvo su primera menstruación a los 15
años.
 ¿Cómo es el periodo menstrual?
- El periodo menstrual de la paciente es regular, con una
duración de 4 días y un flujo moderado.
 ¿Ha habido embarazos? ¿Ha habido abortos?
- La paciente ha tenido dos embarazos, ambos al término, sin
abortos.
 ¿Algún problema relacionado con la reproducción?
- No presenta problemas relacionados con la reproducción.
 ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
- Sí, la paciente toma pastillas anticonceptivas.
 ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?
- No presenta problemas en las relaciones sexuales.
PATRON 11: VALORES - CREENCIAS
Religión: Católica Restricciones religiosas
Solicita visita de capellán: Si
Comentarios Adicionales La paciente menciona que la fe le da mucha
fuerza para afrontar los momentos difíciles.
Dificultad para tomar decisiones en: Su vida

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando
surgen dificultades?
- Si, la paciente considera que su religión es importante
en su vida y le ayuda a superar dificultades.
 ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna práctica
religiosa que desearía realizar?
- No, la paciente no tiene ninguna práctica religiosa que
no pueda realizar debido a su estado de salud.
 ¿Tiene algún tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya
en la práctica sanitaria habitual o en el curso de su salud en
general?
- No, la paciente no tiene ninguna creencia o cultura que
influya en su práctica sanitaria.
 ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?
- La paciente cree que la enfermedad es una prueba de fe y que
la muerte es un paso hacia la vida eterna. Ella confía en que
Dios tiene un plan en su camino y que su sufrimiento tiene un
propósito.
 Universidad Autónoma del Perú
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Enfermería
Proceso de Enfermería para el Cuidado de la Persona

HISTORIA DE SALUD

PROFESORES:

Dra. Susan Haydee Gonzales Saldaña

Dra. Maria Hilda Cárdenas
Mg. Luis Miguel Camarena Chamaya
Mg. Arturo Rodrigo Zubieta Peña
 2024-2

Datos Sociodemográficos:

Nombre y Apellido: Katty Arriola Vargas. Fecha: 10/09/24.

Fecha y Lugar de Nacimiento: 14/02/1981.

Ocupación: Ingeniera Procedencia: Emergencia.

Motivo de Consulta (según como refiere el paciente): "Dolor intenso en el pie izquierdo
y dificultad para caminar".

Antecedentes Personales: Diabetes mellitus tipo 2, diagnosticada hace más de 10 años,

con control deficiente, enfermedad renal crónica grado 5, hipertensión arterial, anemia
severa (hemoglobina 4.7 g/dL), depresión.

Antecedentes Familiares:

 Madre con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus.

 Padre con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular.
 Hermano con antecedentes de neuropatía periférica, posiblemente relacionada con
diabetes.
 Abuelos paternos fallecidos por complicaciones de enfermedades cardiovasculares y
diabetes.

Situación Escolar y/o Laboral: Ingeniera.

Historia de Enfermedad Actual:

 Ingreso de emergencia con pie diabético necroso en el lado izquierdo, acompañado

de pus y mal olor.
 Sepsis secundaria a infección sistémica.
 Neuropatía periférica que afecta la sensibilidad en los pies.
 Fiebre de 39°C, frecuencia respiratoria de 24 rpm, frecuencia cardíaca de 110 lpm.
  Cardiopatía isquémica, antecedentes de angina de pecho, insuficiencia cardíaca
congestiva y obesidad mórbida (IMC de 38).
 Inicialmente rechaza amputación por ansiedad, pero acepta tras hablar con la
familia. Se realiza amputación supracondílea.

VALORACION GENERAL:

Edad: 43 Sexo: Femenino

Constantes Vitales: Temp: 39º Pulso: 110 lpm Resp: 24 rpm T/A: 160/95 mmHg

Órganos Sensoriales:

Vista:Normal Oído: Normal Tacto: Alterado (neuropatía periférica) Olfato:Normal

Gusto: Normal Prótesis (Especificar): No tiene, pero requiere rehabilitación
postamputación supracondílea.

Tratamiento Médico: SI (X) NO___________________________

Tratamiento Actual:

Medicamentos Dosis Vía Frecuencias

INSULINA GLARGINA 30 unidades Subcutánea 1 vez al día

METFORMINA 500mg Oral 2 veces al día

LISINOPRIL 20mg Oral 1 vez al día

HALOPERIDOL 1mg Oral 2 veces al día

OBSERVACIONES:

 Presenta dolor severo por pie diabético y postoperatorio.

 Complicaciones: sepsis, anemia severa, insuficiencia cardíaca congestiva, neuropatía,
depresión.

 Requiere monitorización continua de constantes vitales y ajuste de oxigenoterapia.

VALORACION PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1)Patrón Percepción y Manejo del Estado de Salud.

Aspecto General (vestimenta-arreglo personal): La paciente fue ingresada de

emergencia, por lo que no se observa un cuidado personal detallado. Su vestimenta es
hospitalaria, lo que indica que se encuentra en una situación crítica.

Interacción durante la Entrevista: Al principio, la interacción es limitada por el dolor y

el malestar emocional. A lo largo de la conversación, muestra ansiedad, miedo e
incertidumbre sobre su condición, aunque con apoyo emocional familiar, su disposición
para cooperar mejora.

Conocimiento sobre su enfermedad: La paciente es consciente de su diabetes y las

complicaciones derivadas de su falta de control glucémico. Sin embargo, parece haber
tenido una comprensión limitada de las graves consecuencias, como el pie diabético y la
sepsis. La ansiedad y la depresión afectan su percepción y aceptación de la enfermedad.

Consumo de sustancias Si: ( ) No: (x)

Edad de inicio: Dosis:

Tipo de sustancia: La paciente no reporta consumo de sustancias como tabaco, alcohol u

otras drogas.

2) Patrón Nutricional Metabólico

Peso: 95 kg Talla: 1.58m

Apetito: Disminuido debido a su estado general, complicaciones de salud, y posibles

efectos secundarios de los medicamentos.
Preferencias Alimentarias: Ninguna

Restricciones alimentarias (motivos)

 Restricción de sodio (debido a la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva).

 Restricción de líquidos (en caso de enfermedad renal crónica y su insuficiencia cardíaca).
 Dieta controlada en carbohidratos (para el manejo de la diabetes).

 Restricción de alimentos ricos en potasio y fósforo (por su enfermedad renal crónica

grado 5).

Conocimiento sobre los alimentos permitidos de acuerdo a su condición de salud-

enfermedad: Posiblemente limitado, necesita educación sobre dieta para diabetes,
enfermedad renal y cardíaca.

3) Patrón de Eliminación:

Eliminación Intestinal: Katty no ha reportado problemas recientes de estreñimiento o

diarrea, pero su condición general y el uso de medicamentos podrían afectar su motilidad
intestinal.

Eliminación Vesical: Presenta infecciones urinarias recurrentes, posiblemente asociadas

con su estado inmunológico comprometido y la sepsis. Se ha iniciado tratamiento con
antibióticos específicos para controlar la infección urinaria.

Eliminación cutánea (sudoración): Katty presenta sudoración debido a la fiebre de 39°C

causada por la infección sistémica. La sudoración es más notable cuando la fiebre está en su
punto más alto. Se han aplicado paños tibios como parte del manejo para controlar la
hipertermia.
4) Patrón de Actividad – Ejercicio

Actitud: Ansiosa y desmotivada por el dolor y la amputación.

Psicomotricidad: Muy limitada, dificultad para caminar por el pie diabético, neuropatía y
obesidad.

5) Patrón Sueño Descanso

Horas Sueño: Menos de 4 horas.

Problemas de Sueño: Insomnio y dificultad para descansar.

Factores que Alteran el Sueño: Dolor, ansiedad y depresión.

Ayudas para Dormir: Técnicas de relajación, ambiente propicio y posible uso de

haloperidol para la ansiedad.

6) Patrón Cognitivo Perceptual

Conciencia:

La paciente está consciente de su dolor y su incapacidad para caminar.

Atención: Dispersa en ocasiones, sobre todo tras la cirugía debido al delirio. A pesar de
ello, logra enfocar su atención en momentos clave como cuando dialoga con su familia
sobre la amputación.

Orientación: Está orientada en tiempo, espacio y persona.

Percepción: Percibe dolor intenso en su pie afectado. Debido a la neuropatía periférica, su

percepción sensorial en los pies está disminuida, lo que ha contribuido a la severidad de su
pie diabético. También está afectada emocionalmente por la situación.

Memoria: No se reportan problemas de memoria.

Inteligencia: A nivel basal, su inteligencia parece estar preservada, pero su capacidad para
tomar decisiones estuvo influenciada por el miedo y la ansiedad relacionados con la
amputación.

Pensamiento:

Forma: Pensamiento lógico, aunque con episodios de ansiedad y temor que afectan la
claridad de sus decisiones.

Curso: Lento en ocasiones, especialmente en momentos de estrés emocional intenso.

Contenido: Preocupación por el dolor, por su futuro tras la amputación y su capacidad para
vivir con la enfermedad. También muestra signos de aceptación progresiva de su condición
con el apoyo de su familia

Lenguaje: Adecuado, aunque se nota ansiedad al expresar sus miedos sobre la amputación.
Se comunica con claridad sobre su dolor y dificultades.

Juicio: Inicialmente, rechaza la amputación debido a miedo y ansiedad. Sin embargo, tras
una conversación profunda con su familia, muestra juicio adecuado al aceptar el
procedimiento.

7.) Patrón auto percepción autoconcepto

Afectividad: La paciente muestra una afectividad disminuida y marcada por sentimientos

de ansiedad, miedo y tristeza debido a su situación de salud crítica. La presencia de
depresión afecta significativamente su estado emocional, generando desesperanza y
dificultades para aceptar su condición y las decisiones médicas, como la amputación. A
pesar de esto, encuentra consuelo en su fe religiosa, lo que le ofrece un cierto grado de
estabilidad emocional durante momentos de estrés.

8) Patrón Rol – Relaciones

Nivel de Independencia de la persona

Física Total: Parcial (motivos y ayuda requerida): Debido al dolor en el pie izquierdo
Económico Total: La paciente es económicamente independiente, ya que trabaja como
ingeniera.

FAMILIOGRAMA:

Personas con las que convive: Vive con su esposo, y sus dos hijos.

Rol/Responsabilidad dentro del núcleo familiar: Organización de actividades familiares

Relación Familiares: La paciente tiene una relación muy cercana con su familia, se apoyan
entre ellos.

Relaciones Sociales: La paciente tiene un grupo de amigas con las que se reúne una vez al
mes para tonar café y conversar.

Participación en actividades sociales y culturales: La paciente disfruta de asistir a

conciertos de música clásica.

Participación en actividades ocio y tiempo libre: La paciente disfruta leer novelas en sus
ratos libres.

9) Patrón sexualidad-reproducción

Actividad sexual: Sexualmente activa

Patrón reproductivo:

Embarazos: _____X_____Partos: __________Abortos: __________Fur: ___________

10) Patrón adaptación –Tolerancia al Stress

Estado de tensión/ansiedad: Katty presenta un estado elevado de ansiedad y tensión

emocional debido a su condición médica crítica, la necesidad de amputación de su
extremidad y las complicaciones postoperatorias. Inicialmente, rechaza la amputación
debido al miedo y la ansiedad, lo que agrava su estrés. Además, su diagnóstico de depresión
contribuye a una menor capacidad de adaptación al estrés.
Sistema de soporte o apoyo (especificar): Katty encuentra consuelo en su fe y la práctica
religiosa, lo cual le brinda una fuente de fortaleza emocional. Además, cuenta con el apoyo
de su familia, quienes jugaron un papel fundamental al conversar sobre los riesgos y
beneficios de la amputación, ayudándola a aceptar el procedimiento. La intervención
médica y el acompañamiento del equipo de salud también son parte de su red de apoyo
durante este proceso.

11) Patrón valores y creencias.

Valores y creencias importantes en su historia familiar (especificar cuáles y grado de

acuerdo): La paciente menciona que su familia siempre le ha inculcado la importancia de
la educación, el trabajo duro y la honestidad. Además, su familia es profundamente
religiosa y llevan su fe a donde sea que vayan.

Deseos de realizar prácticas religiosas (especificar tipo y periodicidad): La paciente

desea asistir a misa todos los domingos y rezar el rosario diariamente.
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

El diagnóstico de enfermería para Katty Arriola Vargas se centra en el dolor agudo

relacionado con su pie diabético necroso y las complicaciones postoperatorias, manifestado
por una intensa expresión de dolor (escala 8/10) y dificultad para caminar. Este dolor no
solo afecta su movilidad, sino que también contribuye a un estado de ansiedad y depresión,
dificultando su recuperación. Además, se identifica un riesgo de infección debido a la
presencia de pus y mal olor en el pie, junto con fiebre alta (39°C), lo que indica una posible
sepsis. El paciente también presenta alteraciones en el patrón del sueño, con menos de 5
horas de descanso, afectadas por el dolor y la ansiedad. Estos diagnósticos requieren un
enfoque integral en su plan de cuidado, que incluya manejo del dolor, prevención de
infecciones y apoyo emocional para mejorar su calidad de vida y facilitar su adaptación a la
nueva situación tras la amputación.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Datos significativos Confrontación con la Análisis e interpretación Diagnóstico de enfermería

literatura

DS: “me duele mucho El dolor en pacientes La paciente presenta dolor Dolor agudo - R/C-
al pie” con pie diabético es severo en el pie izquierdo, infección severa (sepsis) -
un signo común de con signos visibles de EP - pie diabético
infección grave. El infección avanzada (pus, necrosado.
DO: Pus y mal olor en pus y el mal olor son mal olor), lo que sugiere
pie izquierdo indicadores de un proceso infeccioso
necrosis y posible severo que requiere
gangrena. intervención quirúrgica.

Datos significativos Confrontación con la Análisis e interpretación Diagnóstico de enfermería

literatura

DS: "Me siento La fiebre en pacientes La paciente presenta fiebre Hipertermia - R/C - proceso
caliente" con infecciones graves alta (39°C), lo que es infeccioso sistémico- EP -
es una respuesta coherente con una piel caliente 39°C.
fisiológica a procesos infección activa severa,
inflamatorios e como sepsis, común en
DO: Temperatura infecciosos sistémicos. casos de pie diabético
39°C En pacientes diabéticos, complicado.
la fiebre puede ser un
indicativo de sepsis.
 Datos significativos Confrontación Análisis e Diagnóstico de enfermería
con la literatura interpretación

DS: "Me cuesta La frecuencia La paciente presenta Patrón respiratorio ineficaz -

respirar" respiratoria elevada disnea y aumento de R/C -infección sistémica -
es una respuesta la frecuencia EP - taquipnea (24 por
compensatoria ante respiratoria, lo que minuto)
DO: Frecuencia el estrés metabólico sugiere una respuesta
respiratoria de 24 por causado por al estrés fisiológico
minuto" infecciones graves, causado por el
como la sepsis, que proceso infeccioso.
afecta la
oxigenación.

Datos significativos Confrontación Análisis e Diagnóstico de enfermería

con la literatura interpretación

DS: "No puedo La necrosis en el La paciente presenta Deterioro de la movilidad

caminar bien" pie diabético incapacidad para física – R/C - necrosis pie
provoca dolor caminar debido a la izquierdo - EP - incapacidad
DO: Necrosis en el pie intenso, pérdida de necrosis en el pie para caminar.
izquierdo funcionalidad y izquierdo, lo que
deterioro de la compromete su
movilidad. El movilidad y requiere
riesgo de intervención urgente.
amputación es alto
si no se interviene.
II. CONCLUSIONES:

 La situación de Katty Arriola Vargas ilustra la complejidad del

manejo del pie diabético en pacientes con múltiples comorbilidades. A través del

Proceso de Atención de Enfermería (PAE), se puede proporcionar un cuidado

integral que aborde tanto las necesidades físicas como emocionales del paciente. Su

aceptación de la amputación, junto con el apoyo emocional recibido, le permite

avanzar hacia la recuperación. Este caso subraya la importancia de aplicar el PAE

para garantizar una atención personalizada y efectiva, facilitando así el bienestar

general del paciente.

 Katty Arriola Vargas, de 43 años, enfrenta un cuadro complicado de

pie diabético necrosado, resultado de una diabetes mal controlada y comorbilidades

significativas como enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica. Su estado se

complicó por sepsis y delirios postoperatorios tras la amputación supracondílea de

la pierna izquierda. A pesar de su rechazo inicial a la cirugía debido a su ansiedad y

depresión, aceptó el procedimiento gracias al apoyo familiar, lo que ha permitido un

enfoque multidisciplinario que estabiliza su condición. Este caso resalta la

necesidad de un tratamiento integral en pacientes con múltiples enfermedades y el

impacto crucial del soporte emocional en su proceso de recuperación.

  El caso de Katty Arriola Vargas pone de manifiesto las graves

consecuencias de una diabetes mal gestionada, acentuadas por complicaciones como

insuficiencia renal crónica y sepsis. La cirugía de amputación supracondílea fue

necesaria para controlar la infección, y la gestión postoperatoria incluyó tratamiento

para desaturación y delirios, además de asistencia emocional. A pesar de las

complicaciones, su recuperación se ha logrado mediante un enfoque

multidisciplinario y un control riguroso de sus condiciones crónicas.

 A sus 43 años, Katty Arriola Vargas enfrenta serias complicaciones

que culminan en la necesidad de amputación de su pierna izquierda. Su diagnóstico

de pie diabético se ve agravado por problemas emocionales como la depresión, que

afectan su proceso de recuperación. Sin embargo, la atención integral y el apoyo

familiar han sido fundamentales para ayudarla a superar los momentos más difíciles,

permitiéndole avanzar en su recuperación postoperatoria.

 III. REFERENCIAS:

1. Suryasa IW, Rodríguez-Gámez M, Koldoris T. Salud y tratamiento de

la diabetes mellitus. Revista internacional de ciencias de la salud. 2021;5(1):1-5.

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