Caso Clinico

INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARIAS A UN
PACIENTE POLITRAUMATIZADO EN EL AÑO 2017
INTERVENCIONES INTERDISCIPLINARIAS A UN PACIENTE

POLITRAUMATIZADO EN EL AÑO 2017
(Titulo tentativo)
INTEGRANTES:
ESTUDIANTES DE FISIOTERAPIA DE VII SEMESTRE
Maria Rosa Acosta Acosta
Any Mileinis Avila Royero
Fernando Jose Fuentes Castillo
Rosa Angelica Guzmán Gutiérrez
Valery Maestre Muñoz
Carolina Muriel Pertuz
Laura Vanessa Niebles Barrios
Dayana Marcela Palma De La Hoz
Sara Ines Suarez Pajaro
TUTORAS DE PRACTICAS:
JULIETA VERA
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INTRODUCCION
La OMS considera que los traumatismos son una epidemia desatendida en los
países en desarrollo. Que ocasionan más de cinco millones de muertes al año,
una cifra que se aproxima a las causadas por el VIH/SIDA, malaria y tuberculosis
combinados. Un estudio realizado por Global burden of disease and risk factors
dedujo que los traumatismos constituían en 1990 más del 15% de los problemas
de salud en el mundo y preveía que la cifra aumentará hasta el 20% para 2020.
Más del 90% de las muertes por traumatismo se producen en países con ingresos
bajos y medios, en donde no se aplican medidas de prevención. Por tal razón, los
traumatismos afectan de manera socioeconómica a las personas, comunidades y
sociedades. (1)
En México, los accidentes se ubican entre las primeras cinco causas de muerte de
la población general, contribuyeron durante 2005, con 7,2% de mortalidad
nacional. Se conoce que la población de 15 a 29 años, ocupan el primer lugar de
mortalidad. En la Encuesta Nacional de Salud se registró que durante el año 2000
estuvieron en servicio de urgencia 3.4 millones de mexicanos. Siendo relevante
los datos proporcionados por la Cruz Roja Mexicana, 62.3 % fue del sexo
masculino y cerca de 41.8 % tuvo un rango de edad de 16 a 30 años. Por lo que
se puede decir que en accidentes son más frecuentes en hombres jóvenes. (2)
pág. 2
JUSTIFICACION
El Politraumatizado es todo paciente que presenta múltiples lesiones orgánicas o/y

musculoesqueléticas con alteración de la circulación y/o ventilación que
comprometen su vida de forma inmediata o en las horas siguientes. El tratamiento
de los pacientes politraumatizados es una tarea complicada que requiere un
conocimiento profundo, experiencia, destreza técnica y capacidad de liderazgo (3).
Para tratar a estos pacientes es indispensable contar con la presencia del

fisioterapeuta que inicialmente busca como prevenir complicaciones, cuidados de
la piel, postural, deformidades musculo esqueléticas todo eso basado en la terapia
pasiva, respiratorio, etc (3).
Así mismo implementa estrategias óptimas para minimizar las limitaciones, trabaja
de la mano con los demás profesionales de la salud para disminuir al máximo las
futuras disfunciones, colocando siempre primero las prioridades y necesidades del
paciente y la familia. Y a su vez entrena a la familia sobre el roll de cuidados del
paciente. La rehabilitación es larga y muchas veces poco fructífera, es decir,
muchas horas de trabajo y que no consiguen los resultados esperados por
diferentes causas. Es un trabajo difícil, el paciente tiene días de desesperación y
decae el optimismo. Pero ahí está la labor del fisioterapeuta, quien además de
rehabilitar físicamente, debe servir de apoyo anímico para inculcar la fuerza y la
constancia que el paciente necesita, además de ayudar paso a paso en la mejora
de su calidad de vida (4).
pág. 3
INTERVENCION FISIOTERAPEUTA APLICADAS A UN PACIENTE CON

POLITRAUMATIZADO ATENDIDO EN LA CLÍNICA DE LA COSTA PERIODO
2017-2
pág. 4
ATENCIÓN FISIOTERAPEUTICA EN PACIENTE CON POLITRAUMATISMO

SEVERO
El fisioterapeuta es el principal encargado de la rehabilitación respiratoria y física

del paciente. Por lo consiguiente el fisioterapeuta debe tener un excelente
conocimiento de todos los procedimientos que se llevaran a cabo en este tipo de
pacientes y un correcto conocimiento tanto de la etiología como del desarrollo de
situaciones críticas que se presenten; por tal razón se han llevado a cabo
revisiones de la literatura mundial existente de los lineamientos a tener en cuenta
en la atención fisioterapeuta, donde los investigadores vislumbraron dos modelos
de atención fisioterapéutica del paciente-cliente; el modelo planteado por la World
Confederation For Physical therapy (WCPT) en 1999 y el modelo planteado por
Association American of Physical Therapy (APTA) entre 1997-2001(5).
Estas investigaciones han creado discusiones en grupos de investigación y de

docente, quienes buscando brindar las herramientas que soportaran la esencia del
fisioterapeuta iberoamericano, llegaron a la conclusión que la propuesta descrita
por la APTA proporciona los elementos esenciales que permiten el abordaje del
movimiento corporal humano debido a que dicha propuesta, aporta al desarrollo
disciplinar como a la calidad y consolidación de las prácticas profesionales.
Además, propicia en el estudiante un proceso de organización mental estructurado
y sistemático, que le permite hacer una toma de decisiones adecuada al realizar
un abordaje fisioterapéutico (5); por lo que se ha adoptado estos lineamientos para
la atención de este paciente:
Dentro de los parámetros a tener en cuenta por Fisioterapia tenemos:

 Examinación e identificación de los Factores de riesgo.
 Evaluación y Diagnóstico.
 Programa de Intervención.
 Seguimiento y Control.
pág. 5
pág. 6
LINEAMIENTOS REFERENTES PARA EL EXAMEN, EVALUACIÓN Y

DIAGNÓSTICO Y EN FISIOTERAPIA
Según la APTA, la evaluación es un “proceso fisioterapéutico que implica análisis e

interpretación de datos obtenidos a La Guía de la Asociación Americana de
Fisioterapia (APTA), Constituye una guía para el manejo de las deficiencias
anatómicas, fisiológicas o mentales, las limitaciones en la función, la
discapacidad o los diferentes estados de salud resultantes de una lesión o
enfermedad. La “APTA”, determina que los fisioterapeutas como participes
esenciales del sistema de prestación de servicios de salud, asumen roles de
liderazgo en servicios de rehabilitación, en prevención, mantenimiento de la salud
y en programas que promueven la salud, el bienestar y el fitness (6).
El fisioterapeuta debe identificar y controlar factores que afecten el movimiento

corporal humano y la salud de la población, tanto desde las condiciones propias
del individuo, como desde las condiciones que provienen del ambiente y que
ponen en peligro su salud, además de realizar la detección oportuna de
alteraciones en la función, la funcionabilidad y el funcionamiento del individuo (6).
En este abordaje se asume como eje central de su intervención al sujeto, a quien

se le brindara una atención integral con el propósito de mantener o mejorar su
condición de salud. Por lo tanto, se propone que la intervención fisioterapéutica
debe seguir los siguientes pasos: Examen, Evaluación, Diagnostico, Pronóstico e
Intervención (7). Por ser este un modelo para la intervención en diferentes
condiciones de salud, es posible articularla con la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE), los diagnósticos de la CIE emitidos por el profesional de la
salud permiten ubicar al fisioterapeuta sobre la causa de las deficiencias o
pág. 7
limitaciones presentes en el paciente/usuario. A partir de este diagnóstico, es

posible encaminar su intervención.
A través de test y medidas con el fin de emitir juicios de valor que sustenten el
diagnóstico y la toma de decisiones”.
El proceso de Atención Fisioterapéutico para los pacientes/clientes sigue los

siguientes parámetros:
1. EXAMEN: Es realizado por el fisioterapeuta y lo constituyen tres
componentes:
a. Historia clínica: corresponde a los datos sistemáticos obtenidos del paciente
en relación con las características sociodemográficas, la historia social y
cultural, las características del trabajo, estudio, u ocupaciones, ocio, el
desarrollo personal, el estado general de salud, el lado dominante al
escribir, los hábitos de salud, la historia familiar, el estado funcional y nivel
de actividad, los medicamentos, las condiciones actuales de salud, entre
otros (9).
b. Revisión por sistemas: los sistemas que requieren revisión anatómica y
fisiológica son las estructuras que sustentan el movimiento corporal
humano: Tegumentario, Neuromuscular, Musculo esquelético,
Cardiovascular y Pulmonar. Incluye habilidades de comunicación, formas de
aprendizaje, afecto y funciones mentales superiores.
c. Test y Medidas: es importante la utilización de los test porque permiten
determinar las necesidades y requerimientos del paciente. En la
intervención fisioterapéutica, además, son una herramienta indispensable
para definir las causas que pudieron originar la limitación funcional. Son
útiles para establecer el diagnostico, el pronóstico y el plan de cuidado. Los
test que aplica el fisioterapeuta deben realizarse cuidadosamente en los
sistemas cardiovascular, pulmonar, tegumentario, músculo esquelético y
neuromuscular.
pág. 8
Dependiendo de los datos generados durante la historia y la revisión de los

sistemas, el terapeuta físico puede utilizar uno o más pruebas y medidas, en todo
o en parte, para ayudar a identificar las deficiencias, limitaciones funcionales y
discapacidad y establecer el diagnóstico y el pronóstico. Los fisioterapeutas
pueden realizar más de una prueba o medida a la vez (9).
El terapeuta físico individualiza la selección de pruebas y medidas, en lugar de

basar la selección exclusivamente en el diagnóstico. Al examinar a un paciente /
cliente como consecuencia de una lesión el fisioterapeuta puede decidir realizar la
totalidad o parte de varias pruebas y medidas, basado en el patrón de afectación
(10).
La APTA plantea 24 Categorías de medición para cada patrón de práctica

preferido, que deberán ser seleccionados de acuerdo a las características del
paciente y que ayudaran a identificar las alteraciones y las limitaciones funcionales
así como las necesidades y las barreras existentes. En el paciente con
deficiencias del Dominio Osteomuscular y Neuromuscular se tendrán en cuenta
las siguientes categorías (9):
 CATEGORIAS QUE IDENTIFICAN DEFICIENCIAS: Características
Antropométricas; Marcha, Locomoción y Balance; Integridad
Integumentaria, Integridad y Movilidad Articular; Dolor; Rango de
Movimiento Articular; Desempeño o rendimiento muscular; Postura y control
postural; Integridad Sensorial.
 CATEGORIAS QUE IDENTIFICAN LIMITACIONES FUNCIONALES:
Ergonomía y Mecánica Corporal; Autocuidado y manejo en el Hogar;
trabajo, Comunidad, Integración social y Reintegración.
 CATEGORIAS QUE IDENTIFICAN NECESIDADES Y USOS DE
EQUIPOS: Mecanismo de soporte protectivo y ortesis; Mecanismo Asistido
y Adaptativo.
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 CATEGORIAS QUE IDENTIFICAN BARRERAS: Barreras en el ambiente,

casa y trabajo.
2. EVALUACIÓN: es el proceso dinámico en el cual el fisioterapeuta realiza

juicios clínicos basándose en los datos relevantes obtenidos durante el
examen. Este proceso permite identificar los posibles problemas consultados o
los que requieren manejo (8).
3. DIAGNÓSTICO: Es la resultante del examen y la evaluación. En él, el

fisioterapeuta organiza y define por categorías síndromes que determinaran el
pronóstico y se apropia de las estrategias de intervención. El diagnóstico se
describe en múltiples dimensiones desde la más básica como es el nivel
celular hasta la más compleja como el funcionamiento de las personas en
sociedad. De esta manera, el diagnóstico debe emitirse desde la célula,
pasando por el tejido, órgano y sistema hasta llegar al contexto (8).
El fisioterapeuta debe:
 Formular un diagnóstico que utiliza un proceso de razonamiento clínico que
resulta en la identificación de las deficiencias existentes o potenciales
 Limitaciones de la actividad, restricciones en la participación y los factores
ambientales.
 Incorporar información adicional de otros profesionales, según sea
necesario, en el proceso de diagnóstico.
 Sepan que el diagnóstico puede ser expresada en términos de movimiento
disfunción o puede abarcar categorías de impedimentos, la actividad
limitaciones, restricciones en la participación y los factores ambientales.
 Si el proceso de diagnóstico revela hallazgos que no están dentro del
alcance de la del fisioterapeuta del conocimiento, experiencia o
conocimientos, se refieren al paciente / cliente a otro profesional apropiado.
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Se hará uso de los Patrones de práctica preferida basados en la APTA y el

sistema de codificación de la CIF.
La Asociación Americana de Terapia Física (APTA) ha respaldado la Clasificación

Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) como marco
para ser integrado en la práctica fisioterapeuta. La CIF es una universal e
incluyente plataforma para la comprensión de la salud y la discapacidad y un
sistema de clasificación completa para la descripción del funcionamiento (10).
La Guía del APTA fue diseñada para orientar el manejo del paciente, teniendo en
cuenta los diferentes contextos y condiciones de salud que los fisioterapeutas se
encuentran en su práctica clínica diaria. Sin embargo, los terapeutas físicos
pueden ser claros en cuanto a la forma de aplicar concretamente la CIF en su
práctica clínica y para traducir la aplicación de una manera que es significativa
para ellos y para sus pacientes (9).
4. PRONÓSTICO.
Consiste en la determinación del nivel óptimo de progreso que puede ser
alcanzado a través de la intervención y la cantidad de tiempo requerido para
alcanzar este nivel. La APTA lo establece como: Determinar el pronóstico del
paciente / cliente e identificar las más adecuadas estrategias de intervención
para la atención al paciente / cliente.
Incluye además un Plan de la atención con parámetros para la intervención /

tratamiento como:
 Determinar intervenciones específicas con objetivos de resultados
mensurables asociados con el plan de la atención/intervención/tratamiento.
 Establecer un plan de terapia física de la atención/intervención/tratamiento
que es seguro y eficaz, centrada en el cliente y paciente.
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 Determinar metas del paciente/cliente y los resultados dentro de los

recursos disponibles y especificar la longitud de tiempo esperado para
alcanzar los objetivos y resultados.
 Monitorear y ajustar el plan de la atención/intervención/tratamiento en
respuesta a el estado del paciente / cliente (8).
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LINEAMIENTOS Y REFERENTES PARA EL PLAN DE INTERVENCIÓN EN

FISIOTERAPIA.
La Intervención, orienta la Toma de Decisiones, para el diseño, ejecución y

seguimiento de programas encaminados a mejorar la Calidad de Vida,
funcionamiento y funcionabilidad de la persona que contempla una serie de
estrategias acorde con el nivel de atención en salud.
En este contexto, intervención es la interacción del fisioterapeuta con el

paciente/cliente – y cuando es apropiado, con otros individuos involucrados en su
cuidado- usando varios métodos y técnicas para producir cambios consistentes
con los hallazgos en el examen, la evaluación, el diagnóstico y el pronóstico. Las
decisiones acerca de la intervención son contingentes en el tiempo monitoreando
las respuestas del paciente/cliente y su progreso hacia las metas anticipadas y los
logros esperados.
La intervención fisioterapéutica consiste de tres grandes componentes:

• Coordinación, comunicación, y documentación
• Educación relacionada con el paciente/cliente
• Procedimientos de intervención (7).
Los Fisioterapeutas deben acatar las decisiones del paciente/cliente con respecto
a las acciones, herramientas y actividades que serán incorporadas a la rutina
diaria que constituyen un nivel significativo de la función.
La selección de los procedimientos de intervención se debe basar en:
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 Los hallazgos del examen (incluyendo Historia Clínica, revisión por

sistemas, y test y medidas), una evaluación, y un diagnóstico que soporta la
intervención fisioterapéutica.
 Un pronóstico asociado con el mejoramiento o mantenimiento del estado de
salud a través de la reducción del riesgo; salud, bienestar, y programas de
fitness; o la solución de deficiencias, limitaciones funcionales, o
discapacidades.
 Un plan de cuidado diseñado para mejorar, y maximizar la función a través
de intervenciones de intensidad, frecuencia y duración apropiada para
lograr las metas anticipadas y las expectativas eficientemente usando los
recursos disponibles.
Existen tres categorías de procedimientos de intervención que forman el eje

central de los planes de cuidado de terapia física: ejercicio terapéutico,
entrenamiento funcional en autocuidado y manejo en casa, y entrenamiento
funcional en la ocupación (trabajo/colegio/juego), comunidad, e integración o
reintegración al tiempo libre (7).
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CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 30 años de edad, policía de tránsito, mestizo, cristiano,

casado y con 2 hijos, sin antecedentes médicos, de dominancia diestra, quien
ingresa a la clínica de la victoria, inestable hemodinámicamente secundario a
politraumatismo, y trauma craneoencefálico cursando con pérdida del estado de
conciencia, trauma cervical, trauma torácico, con estigmas de lesión de hemotórax
derecho y equimosis en abdomen, secundario de trauma contundente por
automóvil en movimiento, durante sus primeras 24 horas de estancia se realizan
imágenes donde se evidencian fractura en arco cigomático derecho, fractura
costal en quinto y sexto arco costal posterior derecho, acopalado de aéreas de
contusiones parenquimatosas a predomino derecho sobre segmentos superiores
de los lóbulos inferiores y segmentos basales, contusión hepática derecha, es
valorado por el servicio de neurocirugía quien realiza un esquirlectomia mas
colocación de dren intracraneal mas craneoplastina con diploe autologo el día
14/08/17, se decide remitir paciente a centro de mayor complejidad para manejo
integral. Con 5 días de evolución se decide remitir paciente a clínica de la costa
centro de mayor complejidad para su manejo integral; con diagnóstico médico de
politraumatismo, hemotórax coagulado en estudio, trauma craneoencefálico, POP
mediato de craneotomía mas dren ventricular, hipertensión endocraneana, fractura
del arco costal en estudio, sobrepeso y apache II mortalidad 90%. Durante su
ingreso a la institución, el paciente pasa de inmediato a uci? donde es valorado,
evidenciando mal estado general, en ventilación mecánica asistida (VMA), bajo
sedación, con pronostico malo a corto y mediano plazo, familiares informados.
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OBJETIVOS FISIOTERAPEUTICOS.
Proporcionar un tratamiento integral al paciente que le permita alcanzar un nivel

funcional acorde a las necesidades específicas que el presente.
Lograr la máxima independencia física dentro de sus deficiencias y readaptación
al contexto del paciente con el fin de conseguir su mayor independencia en las
actividades.
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TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
Mantener la amplitud completa del movimiento de las articulaciones presentes,

tejidos blandos y enseñarle al paciente y/o a sus familiares, los procedimientos
adecuados para prevenir futuras complicaciones.
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PRONOSTICO FISIOTERAPEUTICO.
Para evitar o limitar la aparición de los efectos de la inmovilización y tratar las

lesiones del paciente, se debe realizar un tratamiento diario durante las 24 horas
del día, con breves sesiones de fisioterapia pero muy frecuente, adaptándolas en
todo momento al estado y evolución del paciente (11-12).
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PATOKINESIS
Dentro de La patokinesis se describen las razones o causas por las cuales se

manifiestan los síntomas y los signos de la enfermedad en un sistema específico y
de acuerdo a su evolución y efectos, basándose en la repercusión que tiene sobre
el resto del organismo, mostrando así como la enfermedad no es una entidad que
afecte un sistema en particular al indicar las interrelaciones fisiopatológicas que
existen entre los diferentes sistemas a partir de la disfunción presente en un
segmento corporal, es así como las manifestaciones de un traumatismo puede
afectar varios sistemas, se ven reflejadas no solo a nivel del sistema nervioso
central, si no también sistema óseo sino que involucra otros tejidos como son el
circulatorio, el muscular e inclusive el nervioso, y recalcando afectaciones en el
área cognitiva, psicológica y relaciones sociales e interpersonales (1). Basándonos
así la OMS la define como una lesión corporal a nivel orgánico intencional o no
intencional, resultante de una exposición aguda infringida a cantidades de energía
que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica (13),siendo así el trauma
craneoencefálico se deriva de varias lesiones, tanto como eventos sistémicos y
lesiones intracraneales, alterando el metabolismo cerebral dando una respuesta
inflamatoria, provocando un edema cerebral, en estas alteraciones el trauma
craneoencefálico se derivan de las lesión primaria, las cuales provocan un daño
directo causado por el impacto del trauma o por los mecanismos de aceleración-
desaceleración, donde Incluye contusión cortical, laceración cerebral, fractura de
cráneo, lesión axonal, contusión del tallo, desgarro dural o venoso, luego deriva
una Lesión secundaria, esta se desarrolla como consecuencia de la injuria
primaria, desarrollando sangrados, edemas, hiperemia, trombosis y otros procesos
fisiopatológicos secundarios, que incluye hematoma intracraneano, epidural o
subdural, edema cerebral, hipoxia y/o hipo perfusión cerebral, elevación de
neurocitotoxinas y radicales libres, neuroinfección y aumento de la hipertensión
pág. 19
endocraneana, así constituye una lesión terciaria, la cual se expone de una

expresión tardía de los daños progresivos o no ocasionados por la lesión primaria
y secundaria con necrosis,(muerte celular programada por desconexión), que
produce eventos de neurodegeneración y encefalomalasia (14).
Dentro del trauma craneoencefálico hay una clasificación la cuales permiten

diferenciar mecanismos fisiopatológicos, dentro de estos están las lesiones focales
que se derivan de (contusiones cerebrales, laceraciones y hematomas) ocasionan
deficiencias neurológicas por destrucción tisular, la cual producen un estado de
coma, también se presentan lesiones difusas, las cuales son aquellas que no
ocupan un volumen bien definido dentro del compartimiento intracraneano (daño
axonal, tumefacción cerebral). En esta categoría se incluyen todos aquellos casos
con un traumatismo craneoencefálico grave, a la hora de entrar en estado de
coma se produce principalmente una afección difusa de los axones a nivel de los
hemisferios cerebrales y del tronco encefálico, donde se realiza un estudio
anatomopatológico demuestra, de forma casi constante, un daño axonal difuso de
magnitud y extensión variables, que se produce preferentemente por mecanismos
de aceleración/desaceleración, sobre todo de tipo rotacional, y que es más
frecuente en aquellos traumatismos provocados por accidentes automovilísticos
(15).
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DEFICIENCIAS DEFICIENCIAS LIMITACIONES RESTRICCION

ESTRUCTURALES FUNCIONALES EN LA
PARTICIPACION
Daño axonal Funciones Movilidad trabajo
neurológicas Locomoción ocio
Lesión cortical movilidad Balance
(marcha, Actividades
Cráneo desplazamiento) Respiración básicas de la vida
diaria
Nervio craneal Comunicación
memoria Actividades
Arteria meníngea instrumentales de
Limitación en la la vida diaria
Contusión del tallo participación de
actividades
Neuronas comunitarias
cerebrales
Colapso del
ventrículo derecho
Clavícula
Pulmones
Alveolos
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EXAMINACION
ANAMNESIS
NOMBRE: Luis Enrique Chaux Ortiz

EDAD: 30 años
FECHA DE NACIMIENTO: 16 junio de 1987
LUGAR DE NACIMIENTO: Bogotá
GÉNERO: Masculino
ESTADO CIVIL: Casado
LATERALIDAD: Diestra
LENGUAJE: Español
OCUPACIÓN: Patrullero Vial – Policía
RAZA: Mestizo
RELIGIÓN: Cristiano
SEGURIDAD SOCIAL: Policía nacional
ACUDIENTE: Edith Tobón
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA:Carrera 3 de Bogotá
VIVE CON: Esposa e hijos.
SOPORTE SOCIAL DISPONIBLE: (FAMILIA/AMIGOS):
 Soporte emocional
 Soporte físico intermitente para AVD y AIVD-diariamente
 Soporte para todos o la mayoría de los requerimientos de transporte
SITUACION DEL CUIDADOR: Si existe un miembro de la familia o amigo quien
desee y sea capaz de asistir al paciente/cliente.
CONDICIONES MEDIOAMBIENTALES: No utiliza ningún tipo de ayuda o
dispositivo externo.
TIPO DE VIVIENDA: Casa propia
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ESTADO DE SALUD EN GENERAL: Regular

HÁBITOS SOCIALES Y DE SALUD: Si, fumador, 3 paquetes por día.
EJERCICIOS: Juega futbol
HISTORIA FAMILIA: Arritmia cardiaca siempre con relación mama e hijos.
HISTORIA MÉDICA/QUIRÚRGICA: Apendicitis
EN EL ÚLTIMO AÑO HA PRESENTADO: Tos, garganta irritada, mareo y dolor de
cabeza
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REVISIÓN POR SISTEMAS
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Frecuencia cardiaca: 120 Lat x min
Frecuencia respiratoria: 18 Resp x min
Presión arterial: 120/90 MMGH
Edema: No presenta
T°: 38,2°C
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO
Sedente: Si adopta
Bípedo: Si adopta
Rango de movimiento: Normal
Talla: 1.75 cm
Peso: 74kg
Otro: IMC: 21,1
SISTEMA NEUROMUSCULAR
Marcha: Si realiza
Locomoción: hace movilidad en cama
Balance: leve desbalance
Función motora: No deficiente
SISTEMA TEGUMENTARIO:
Integridad tegumentaria: Normal
Continuidad del color de la piel: Normal.
Características: Color de piel morena, un poco reseca
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COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICIÓN Y ESTILO DE APRENDIZAJE

Comunicación: No deficiencia
Orientación: Deficiencia
Respuestas emocionales/comportamiento: Deficiencia
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TEST Y MEDIDAS
 Características antropométricas: IMC: 21.1 considerado normal.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el
peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la
obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por
el cuadrado de su talla en metros (kg/m2) (1).
VALORES:
Hasta 18.5 Peso Insuficiente
De 18.5 a 25 Peso Normal
De 25 a 27 Sobrepeso Grado I
De 27 a 30 Sobrepeso Grado II
De 30 a 35 Obesidad Tipo I
De 35 a 40 Obesidad Tipo II
De 40 a 45 Obesidad Tipo III (Mórbida)
Más de 45 Obesidad Tipo IV (Extrema)
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EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR
SCRENNING MUSCULAR (16)

Según L. Palmer en su libro Fundamentos de la Técnicas de Evaluación
Musculoesquelética el screnning muscular es un componente importante en el
conjunto del proceso evaluativo, que proporciona una imagen del estado del
paciente y es básico en la planificación de tratamientos efectivos.
Objetivo: Determinar rápidamente el nivel de fuerza muscular.
Interpretación de la prueba: La escala se realizó a través de observación,
dándole al paciente comandos que pueda entender. Para evitar la fatiga del
paciente se realizan exploraciones posibles en una misma posición.
Conclusión: Se observó que el paciente tiene un nivel de fuerza muscular bueno.
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ESCALA DE DANIELS (17)

Se utilizó la escala de Daniels para valorar la cantidad de fuerza muscular del
paciente que va de 0 a 5, donde se le pide al paciente que realice el movimiento
que se le indique. Se coloca resistencia contra esa contracción muscular y se
compara la fuerza de ambos lados.
Esta prueba se realizó el día 7 de septiembre, aproximadamente a las 9:30 de la

mañana. El paciente se mostró muy receptivo a las indicaciones señaladas, lo
que facilito que tuviera éxito la prueba. Al paciente se le evaluó lo siguiente:
Miembros Superiores Miembros inferiores

Hombro: Flexión , extensión, ABD,ADD Cadera: flexión, extensión, ABD,ADD
Codo: Flexión, Extensión Rodilla: flexión, extensión
Antebrazo: Pronación, supinación Tobillo: flexión, extensión, inversión,
Muñeca: Flexión extensión. eversión.
Conclusión: En los diferentes movientos Conclusión: En los diferentes movientos
evaluados se ubica en el grado 4 ya que evaluados se ubica en el grado 4 ya que
el paciente alcanza la amplitud total el paciente alcanza la amplitud total
disponible de movimiento contra la disponible de movimiento contra la
gravedad y es capaz de mantener una gravedad y es capaz de mantener una
resistencia moderada. resistencia moderada.
Conclusión:
Luego de haberle realizado la prueba se puede concluir que el paciente presenta
buena fuerza muscular ya que fue capaz de ejecutar los movimientos completos
contra la fuerza de gravedad y tolerar una resistencia fuerte sin modificar su
postura para la exploración. Por lo que se le asigna el grado 4.
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DESPERTAR, (ALERTA) ATENCIÓN Y COGNICIÓN
ESCALA DE RANCHO DE LOS AMIGOS (18)

La escala de Rancho de los Amigos es una herramienta reconocida
internacionalmente, con la cual se valora los niveles de funcionamiento cognitivo y
nivel de conciencia de un paciente, su objetivo es para describir la conciencia de sí
mismo, y del entorno, la interaccion ambiental y competencia conductual.
La escala se realiza mediante una serie de preguntas simples para ver si el

paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y sucesos personales.
Preguntas realizadas:
 ¿Su nombre completo?
 ¿Su número de cedula?
 ¿Cedula de su esposa?
 ¿Cuántos hijos tiene?
 ¿Cómo se llaman sus hijos?
 ¿Qué edad tienen sus hijos?
 ¿Qué día es hoy?
 ¿Lugar donde se encuentra?
 Los momentos del día (mañana, tarde o noche)
 ¿Qué edad tiene usted?
 ¿Dónde vive? (país)
 ¿En qué ciudad se encuentra?
 ¿Cómo se llama el residente actual?
 ¿En que trabaja?
El paciente la mayoría de preguntas las respondió coherente, la escala el rancho

de los amigos consta de 10 niveles donde podemos ubicar al paciente de acuerdo
a la respuesta.
pág. 29
Según la escala, el paciente se encuentra en el nivel 6 CONFUNDIDO Y

APROPIADO, el habla de los pacientes tiene sentido y son capaces de realizar
tareas simples como comer y vestirse. Es posible que se le dificulte recordar
sucesos recientes o resolver problemas de varios pasos.
INTEGRIDAD REFLEJA:
Tono: NORMAL
Escala de Ashworth (19)
Para evaluar el tono muscular se utilizó la Escala de Ashworth que mide
directamente la espasticidad. Gradúa el tono de 0 (sin aumento del tono)
hasta 4 (extremidad rígida en flexión o extensión).
Esta prueba se realizó el día 7 de septiembre, aproximadamente a las 9:30
de la mañana. En la que se le pedio al paciente que se relaje y
seguidamente se le realizaron los movimientos de flexión y extensión tanto
en miembros superior como inferior.
Conclusión: luego de realizar la prueba se concluye que el paciente se
encuentra en grado 0 en el cual no se evidencia incremento del tono
muscular
INTEGRIDAD SENSORIAL:
Sensibilidad (20):
Descripción: busca evaluar la sensibilidad por medio del tacto y
temperatura. Se evalúa mediante la sensibilidad superficial, profunda y
cortical; contiene una puntuación de 0 si esta normal y 1 si esta alterado. La
prueba se aplica en miembro superior, inferior y en tronco. La prueba es
comparativo.
Objetivo: determinar cómo está la sensibilidad de un paciente por medio de
una puntuación.
Interpretación de la prueba: la prueba se llevó a cabo en la clínica de la
costa, en donde se le dieron indicaciones pertinentes al paciente de cómo
iba a realizar la prueba.
Sensibilidad superficial:
pág. 30
1. Tacto: Todo lo que preguntemos siempre es comparativo, por ejemplo

toco el hombro derecho del paciente con un algodón, y él me tiene que
decir si sintió o no y donde es que lo sintió, el paciente puede señalar
donde fue. Se sigue con el procedimiento y se toca en el hombro
contrario, se le vuelve a preguntar si sintió y donde es qué sintió, estos
toques se continúan en el codo, en la muñeca pero de ambos brazos,
recordemos que la valoración siempre es simétrica y el mismo tipo de
estímulo. Siempre se le pregunta si sintió y donde, este procedimiento
se realiza en:
 Miembro superior: normal con una puntuación de 0
 Miembro inferior: normal con una puntuación de 0
 Tronco: normal con una puntuación de 0
2. Evaluación a la temperatura:
Para ello utilizamos algodón con agua caliente y uno con agua fría. Es
comparativo.
Nuevamente estos toques tienen que ser simétricos ósea en ambos

hemicuerpos y con la misma intensidad. Se debe tener en cuenta que
siempre se empieza por el lado afectado.
Por ejemplo se toca el antebrazo con un algodón con agua fría y la

pregunta en este caso será ¿Qué SINTIO? En este caso el paciente
tendrá que decir que sintió un toque frio y si es posible que señale
donde lo sintió
 Miembro superior: normal con una puntación de 0
Sensibilidad profunda:
3. Evaluación de propiocepción
Para esta evaluación se le pide al paciente que mire lo que estamos
haciendo y luego se le vuelve a tapar la vista para que pueda realizar
la discriminación. Por ejemplo llevamos su brazo a una flexión de 90
grados y le preguntamos donde está su brazo (ella lo está mirando), la
pág. 31
paciente tiene que contestar su ubicación y colocar el otro brazo en la

misma postura, ante esto observamos y le pregunto: ¿estan iguales?
Prosigo con el ejercicio, llevo yo un brazo a otra postura y el paciente

tiene que seguir con el otro brazo el movimiento que tiene el brazo que
yo he guiado.
Una vez que la paciente ya me entendió le pido que se tape los ojos, y
el movimiento que yo tengo que hacer tiene que llegar en:
 Miembro superior: normal con una puntación 0
Sensibilidad cortical:
Implica reconocimiento y análisis de las cosas que le presento, para ello
tenemos que ver
 GRAFONOSIA: Es la capacidad de reconocer escritura

 Normal con una puntuación de 0
 GRAFOESTESIA: Alteración de la capacidad de reconocer escritura
 No presenta alteración
 BAROGNOSIA: Capacidad de distinguir el peso de las cosas
 Normal con una puntuación de 0
 BAROESTESIA: Alteración de la Capacidad de distinguir el peso de
las cosas
 No presenta alteración
 Descripción del objeto: Identificar que objeto tiene en la mano
 Alterado con una puntuación den 1
Conclusión: la prueba fue exitosamente en donde pudo realizar toda la

prueba con un resultado de 0 (normal) en la mayoría de las pruebas y una
prueba de 1 (alterado) que fue en descripción del objeto. El resultado fue
de 1. Con deficiencia a describir el objeto.
MARCHA, LOCOMOCIÓN Y BALANCE:
TINETTI (21)
pág. 32
La escala de tinetti ha demostrado ser una herramienta muy útil en la evaluación

funcional de los pacientes con alguna patología. Para su correcta interpretación y
uso clínico en el seguimiento de pacientes, es fundamental estandarizar la técnica.
El propósito de esta escala es evaluar la funcionalidad del paciente en cuanto a la

marcha, y el equilibrio, y así observar la manera de efectuar esta técnica en forma
correcta.
Objetivo: Detectar alteraciones en la marcha y equilibrio del adulto mayor, a

mayor puntaje, es mayúsculo el riesgo de caídas o de sospecha de alguna
patología.
Interpretación de la prueba
La realización de la escala se llevó a cabo en la clínica de la costa en donde se le
dieron indicaciones pertinentes al paciente en cuanto debía de caminar, lo que se
recorrió fue una distancia de 8 metros, mediante esta, observamos un poco de
seguridad a la hora de iniciar la marcha, inicio de manera erguida paso firme,
longitudes de los pies con normal distancia, llevando la simetría del paso y fluidez
en él, se observaron oscilaciones y desbalance de su cuerpo, pero el mismo
compensaba su cuerpo para mantener su posición. La prueba culmino
satisfactoria mente.
Conclusiones: a la hora de la recopilación de datos mediante la prueba el

paciente mostro riesgo alto de caídas con un puntaje de 11%.
CAMINATA DE LOS 6 MINUTOS (22)

La prueba de caminata de 6 minutos ha demostrado ser una herramienta muy útil
en la evaluación funcional de los pacientes con enfermedades respiratorias
crónicas, incluyendo pacientes con hipertensión pulmonar. Para su correcta
pág. 33
interpretación y uso clínico en el seguimiento de pacientes, es fundamental

estandarizar la técnica.
El propósito de este evaluar la funcionalidad del paciente en cuanto al esfuerzo,
capacidad vital y la manera de efectuar esta técnica en forma correcta.
Objetivo: Realizar la caminata de los 6min tiene como principal meta efectuar una
evaluación objetiva de la capacidad funcional para hacer ejercicio, que vaya más
allá de la tradicional pregunta acerca de cuántas cuadras camina o cuántos pisos
sube en una escalera, que tiene respuestas muy subjetivas.
Instrucciones para la realización del examen

El examen consistió en medir la distancia que puede caminar una persona en 6
minutos, habiéndole solicitado que recorra la mayor distancia posible en este
tiempo. Se evaluará la presencia de disnea, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria y saturación de oxígeno al inicio e inmediatamente al final de la
prueba. Se le dan indicaciones de la manera más claras en cuanto si presenta
dolor o fatiga según la escala de Borg.
El paciente se mostró activo a las instrucciones dadas, la prueba se realizó en las

instalaciones de la clínica de la costa en un espacio amplio, dando inicio a la
prueba Luis tuvo 11 oscilaciones durante todo el recorrido, sobresaliendo más que
todo del lado derecho (teniendo desbalances), marchando con paso firme, postura
erguida, mirada hacia abajo, y brazos siempre en los bolsillos, se mantuvo
siempre dándole indicaciones dando como terminada y satisfactoria la prueba.
Recorriendo una distancia en total de 459.515 metros
Equipamiento requerido
 Cronómetro.
 Conos de color para marcar puntos extremos del pasillo.
 Sillas ubicadas de forma que el paciente pueda descansar.
pág. 34
 Planilla de registro.
 Oxímetro de pulso.
POSTURA
ESCALA DE BERG (23):

Fue creada por el señor Berg k. La escala de equilibrio o test de Berg fue
desarrollada en 1989 como una medida cuantitativa del control postural
Descripción: El Berg Balance Scale fue desarrollada en 1989 como una medida
cuantitativa del estado funcional del equilibrio y la postura en persona con trauma
cerebrales, cuya validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio han sido demostradas
también en pacientes hemipléjicos, a escala de Berg comprende 14 ítems
(puntuación comprendida 0-4). Las puntuaciones totales pueden oscilar entre 0
(equilibrio gravemente afectada) a 56 (excelente equilibrio).
Objetivos: evaluar e identificar el estado funcional del control postural
Interpretación: la evaluación se hizo el jueves 7 de septiembre a la 9: 30 en
clínica de la costa, al paciente se le explico la prueba y de que se trataba el test
de Berg
Resultado
Movilidad funcional (camina con leve dificulta y siempre con ayuda. La longitud de
los pasos no es igual, el pie derecho no sobrepasa el izquierdo. Se realiza una
compensación de cadera, ligero hiperextensión en la rodilla, mucho balanceo y
basculación del tronco, ineficaz en las transferencias decúbito supino-prono-
sedestación. Entra al baño y se acuesta siempre con ayuda de otra persona.
pág. 35
pág. 36
EVALUACION
pág. 37
DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO
Paciente masculino 30 años de edad quien a la valoración presento deficiencias

estructurales cerebro y cráneo ocasionando politraumatismo, deficiencias
funcionales dolor, edema e inflamación, limitación en la actividad, caminar, correr,
autocuidado y ocio, restricción en la participación, trabajar, reuniones familiares,
practicar deporte y recreación causando alterciones de la movilidad articular,
desempeño muscular y rango de movilidad asociado con fractura y alerciones de
la capacidad aerobica/resisencia asociado condesacondicionamiento.
pág. 38
PRONOSTICO FISIOTERAPÉUTICO
Mejorar calidad de vida del paciente logrando maximizar sus capacidades físicas,
cognitivas y sociales.
pág. 39
INTERVENCION Y PRONÓSTICO
1. Mejorar la ventilación respiratoria e higiene bronquial
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

 Aspiración de secreciones
 Movilizaciones pasivas de MMII Y MMSS
HOSPITALIZACION
 Ejercicios de incentivo respiratorio: incentivo para la expiración.10 veces x 3
veces al día.
 Terapia respiratoria: con 12 gotas de bromuro de hipratropio disueltos en 4cc
de solución salina; 2 diaria (una en la tarde y otra en la noche).
 Incentivar la movilización del tórax en la fase inspiratoria para que se den de
manera más profunda: 10 veces 3 veces al día.
 Ejercicios respiratorios.
2. Mejorar la propiocepcion ( marcha y equilibrio)

 Mantener el control y coordinación: se le daban indicaciones y
recomendaciones, caminar 10 min mañana, tarde y noche.
 Movilizar al tiempo las articulaciones en miembros inferiores: cadera,
rodillas, tobillos y dedos de los pies, a ritmo no tan lento ni tan rápido,
teniendo en cuenta el dolor.
pág. 40
3. Prevención de escara por presión

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y HOSPITALIZACION
 Cambios de posición: cada 2 horas, vigilar zonas típicas de escaras y evitar
el contacto de piel por posturas adquiridas por el paciente.
 Hidratación de la piel dos veces por día.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y HOSPITALIZACION

 Movilizaciones pasivas: suave y a ritmo constante abarcando todo el rango
de amplitud de cada articulación.
 Estiramientos articulares en: hombros, codos, muñeca, mano y dedos;
cadera rodilla, tobillo y dedos de los pies: 3 sesiones diarias (tener en
cuenta el dolor, de forma pasiva y progresiva.
EDUCACIÓN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, HOSPITALIZACION Y CASA
Educar al paciente y a los familiares sobre su condición de salud y posibles
complicaciones.
 Indicarle las posiciones correctas (postura)
 Explicar los procedimientos realizados (ejercicios)
 Pedirle que nos demuestre lo aprendido.
 Informar sobre la movilización y traslados en casa
 Indicar ejercicios para la casa después de la alta
 Seguir de forma adecuada con el tratamiento médico y fisioterapéutico
pág. 41
REEVALUACION FISIOTERAPEUTICA
pág. 42
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CÉSPEDES G JUAN, GUTIÉRREZ-NAVAS MÓNICA, OYARZÚN G MANUEL
pág. 44
et al . Prueba de caminata de seis minutos. Rev. chil. enferm. respir. [Internet].

2009 [citado 2017 Sep 22] ; 25( 1 ): 15-24
pág. 45
ANEXOS
pág. 46
1. SCRENNING MUSCULAR
pág. 47
2. ESCALA DE DANIELS
3. ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA
pág. 48
4.ESCALA DE TINETTI
pág. 49
5. MARCHA DE LOS 6 MINUTOS
pág. 50
6. ESCALA DE BERG
pág. 51
pág. 52

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endocraneana, así constituye una lesión terciaria, la cual se expone de una

Dentro del trauma craneoencefálico hay una clasificación la cuales permiten

DEFICIENCIAS DEFICIENCIAS LIMITACIONES RESTRICCION

NOMBRE: Luis Enrique Chaux Ortiz

ESTADO DE SALUD EN GENERAL: Regular

REVISIÓN POR SISTEMAS

COMUNICACIÓN, AFECTO, COGNICIÓN Y ESTILO DE APRENDIZAJE

 Características antropométricas: IMC: 21.1 considerado normal.

EVALUACIÓN DE LA FUERZA MUSCULAR

SCRENNING MUSCULAR (16)

ESCALA DE DANIELS (17)

Esta prueba se realizó el día 7 de septiembre, aproximadamente a las 9:30 de la

Miembros Superiores Miembros inferiores

DESPERTAR, (ALERTA) ATENCIÓN Y COGNICIÓN

ESCALA DE RANCHO DE LOS AMIGOS (18)

La escala se realiza mediante una serie de preguntas simples para ver si el

El paciente la mayoría de preguntas las respondió coherente, la escala el rancho

Según la escala, el paciente se encuentra en el nivel 6 CONFUNDIDO Y

1. Tacto: Todo lo que preguntemos siempre es comparativo, por ejemplo

Nuevamente estos toques tienen que ser simétricos ósea en ambos

Por ejemplo se toca el antebrazo con un algodón con agua fría y la