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Rev Clin Periodoncia Implantol Rehabil Oral. 2016;9(3):217---221

Revista Clínica de Periodoncia,

Implantología y Rehabilitación Oral
www.elsevier.es/piro

REPORTE CLÍNICO

Marsupialización modificada de ránula gigante

intraoral: reporte de caso
Marcelo Guzmán-Letelier a,f,∗ , Claudia Crisosto-Jara b , Bárbara Reyes-Marislao c ,
Miguel Peñarrocha-Diago d y David Peñarrocha-Oltra e

a
Cirujano Máxilo-Facial, Profesor adjunto, Facultad de Odontología, Universidad San Sebastián, Valdivia, Chile
b
Cirujano Dentista, Profesor Adjunto, Facultad de Odontología, Universidad San Sebastián, Valdivia, Chile
c
Alumna de Odontología, Facultad de Odontología, Universidad San Sebastián, Valdivia, Chile
d
Catedrático de Cirugía Oral, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Valencia, Valencia, España
e
Profesor Ayudante de Cirugía Oral, Departamento de Estomatología, Facultad de Medicina y Odontología,
Universidad de Valencia, Valencia, España
f
Cirujano Máxilo-Facial, Hospital Base Valdivia, Chile

Recibido el 14 de diciembre de 2014; aceptado el 21 de junio de 2015

Disponible en Internet el 17 de agosto de 2015

PALABRAS CLAVE Resumen La ránula intraoral es una enfermedad benigna seudoquística de extravasación que
Ránula sublingual; tiene su origen en las glándulas salivales sublinguales. Es una entidad poco prevalente. Es más
Marsupialización; frecuente en niños y adolescentes, con características clínicas propias que la diferencian de
Glándulas salivales otras entidades de la boca.
Su tratamiento es quirúrgico y varias técnicas han sido descritas en la literatura: marsupia-
lización simple y modificada, enucleación de la lesión, extirpación de la glándula junto con
enucleación de la ránula.
Si bien la extirpación de la glándula junto con la enucleación de la lesión es el trata-
miento definitivo radical y más aceptado, la marsupialización modificada puede ser útil como
alternativa de tratamiento quirúrgico conservador en casos de ránulas intraorales gigantes,
disminuyendo los riesgos de morbilidad quirúrgica y presentando bajos índices de recurrencia,
mientras su aplicación sea cuidadosa.
El siguiente reporte de caso describe el manejo clínico de forma quirúrgica conservadora
mediante marsupialización modificada, con un seguimiento de 12 meses sin signos de recidiva.
© 2015 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantologı́a Oral de Chile y Sociedad de
Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo
Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.
0/).

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: drmguzmanl@gmail.com (M. Guzmán-Letelier).

http://dx.doi.org/10.1016/j.piro.2015.06.008
0718-5391/© 2015 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantologı́a Oral de Chile y Sociedad de Prótesis y Rehabilitación Oral
de Chile. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/
licenses/by-nc-nd/4.0/).
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218 M. Guzmán-Letelier et al.

KEYWORDS Modified marsupialisation of a giant intraoral ranula: Case report

Sublingual ranula;
Abstract The intraoral ranula is a benign pseudo-cystic extravasation with its origin in the
Marsupialization;
sublingual salivary glands. It is an infrequent disease. It is more common in children and ado-
Salivary glands
lescents, with its own clinical characteristics that differentiate it from other entities in the
mouth.
The treatment for this condition is surgical, and several techniques have been described in
the literature: simple and modified marsupialisation, enucleation of the lesion, and removal of
the gland with enucleation of the ranula.
While the removal of the gland with enucleation of the lesion is the widely accepted radical
and definitive treatment, marsupialisation may be useful as an alternative to conservative
surgical treatment in cases of giant intraoral ranula, reducing the risk of surgical morbidity,
and presenting with low rates of recurrence, while its application should be performed with
care.
The case is presented that describes the conservative surgical treatment with marsupialisa-
tion in its clinical management, with a 12 months follow up without signs of recurrence.
© 2015 Sociedad de Periodoncia de Chile, Sociedad de Implantologı́a Oral de Chile y Sociedad
de Prótesis y Rehabilitación Oral de Chile. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).

Introducción tamaño pueden interferir en las funciones básicas de

fonación, masticación y deglución, considerándolas como
La ránula es un tumor benigno seudoquístico en el piso de ránula gigante9,10 .
la boca relacionado con la glándula sublingual1 , resultante Si bien su diagnóstico es eminentemente clínico, es apro-
de un fenómeno de extravasación y acumulación de mucus piado el estudio imagenológico más detallado con base en la
en el tejido conectivo subyacente2 . Se considera un seudo- ultrasonografía, las tomografías computarizadas con medio
quiste debido a que histológicamente carece de un epitelio de contraste y, en casos de mayor complejidad, el uso de
de revestimiento1 . Su etiología se atribuye a la rotura de los resonancias magnéticas para diferenciarlas de otras enfer-
conductos excretores de las glándulas sublinguales debido a medades de tipo quístico y tumoral neoplásico, además de
un trauma, antecedentes quirúrgicos o fibrosis periductal, al establecer si la ránula es de ubicación oral/superficial o
igual que los mucoceles de otros sitios de la boca1---4 . El tér- cervical/profunda3,4 .
mino ránula también se utiliza a veces para referirse a otras El tratamiento de las ránulas es quirúrgico y aún
tumefacciones similares del suelo de la boca, como verda- controvertido2,7,11 . Varias modalidades terapéuticas han sido
deros quistes de los conductos salivales, quistes dermoides, utilizadas (tabla 1): vaciamiento, marsupialización simple o
higromas quísticos, angiomas y lipomas, entre otros2,5 . Pre- modificada, exéresis de la ránula, extirpación de la glán-
sentan una prevalencia baja de alrededor de 0,2 a 0,5 casos dula sublingual o combinación de estas 2 últimas8---12 , además
por cada 1.000 personas5,6 . Afecta principalmente a niños de la criocirugía, la cirugía láser, el empleo de la toxina
y adultos jóvenes, con predilección por los varones, en una botulínica tipo A13 y la escleroterapia con OK-43214 .
proporción de 2:16 . De acuerdo con el tratamiento utilizado se describen
Clínicamente el contenido de la ránula es de origen diferentes tasas de recidiva.
seromucoso y aparece como una tumefacción unilateral, Existen situaciones clínicas en las cuales la ránula puede
redondeada u ovoide, en el piso de la boca, respetando alcanzar un tamaño considerable (gigantes), donde la enu-
la línea media; es de consistencia blanda, textura suave cleación y escisión de la glándula sublingual se hace
y no dolorosa6,7 . El color varía del translúcido al azulado compleja teniendo en cuenta las delgadas paredes y la
cuando se localiza superficialmente, y puede tener un nutrida anatomía del piso de la boca, tornándose en un
color semejante al de la mucosa del suelo bucal cuando se procedimiento invasivo y complejo con potenciales riesgos
ubica más profundamente1,5,6 . De acuerdo con su ubicación de lesión del nervio lingual, daño al conducto de Whar-
puede ser clasificada en 2 variantes clínicas: la oral o ton, hemorragia e infección posquirúrgica en el piso de
superficial (simple) y la cervical o profunda (compleja)7 . la boca y el espacio submandibular2,8,11 . Es en estos casos
La primera es delimitada en su porción inferior por el donde puede ser útil emplear la marsupialización modi-
músculo milohioideo en el espacio sublingual, mientras que ficada, ya que es una técnica rápida, sencilla, de baja
la segunda supera esta barrera anatómica, extendiéndose a morbilidad y con una baja tasa de recidiva (menor al
la región cervical alta (espacio submaxilar) e incluso puede 10%)1,9 .
llegar al espacio parafaríngeo8 . El tamaño de las lesiones El propósito del presente caso es describir una alterna-
intraorales reportado normalmente en la literatura describe tiva quirúrgica conservadora de una ránula gigante intraoral
variaciones de 2 a 5 cm de diámetro7,8 . Inicialmente no mediante la marsupialización modificada por taponamiento
presenta sintomatología, pero cuando alcanzan un mayor con gasa medicada.
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Marsupialización modificada de ránula gigante intraoral: reporte de caso 219

Tabla 1 Tratamiento quirúrgico v/s porcentaje de recidiva

Autores Tratamiento Recidiva a 12 meses, %
8,15
Zhao et al. Vaciamiento solo 70-100
Crysdale et al.16 Marsupialización simple 61-89
Baurmash et al.1,9 Marsupialización modificada 8,3-10
Baurmash et al.7 Exéresis ránula 50-57
Sigismund et al.6 , Baurmash et al.7 , Escisión de la glándula 0-2
Seo et al.11 sublingual sola o combinada
con la lesión

Caso clínico mayor (pared superior de la ránula). Con la incisión hecha

y la retirada de la pieza para estudio histopatológico, se
Se trata de un varón de 16 años, sin antecedentes mórbi- vació el contenido mucoso, permitiendo la resección de la
dos de relevancia, que consulta por un aumento de volumen parte superficial del quiste. Se introdujo con un elemento
indoloro en el lado derecho del piso de la boca, que dificulta de contención impregnado con antiséptico intralesional
la fonación y la masticación, de más de un mes de evolu- (gasa impregnada en Furacín® ) para que no colapse la
ción. No había antecedentes quirúrgicos ni traumas previos cavidad quística, la cual se sutura en la periferia para
en relación con el territorio orofacial, pero sí un relato de impedir su desalojo con los movimientos (fig. 3). Se indicó
vaciamiento en 2 ocasiones de la lesión hace 3 meses. irrigar la cavidad con clorhexidina al 0,12% 10 ml 2 veces
En el examen extraoral presentaba simetría facial, sin al día por 10 días. Como tratamiento farmacológico se le
adenopatías palpables ni masa cervical evidente. Al reali- indicó amoxicilina comprimidos 500 mg cada 8 h por 7 días,
zar el examen intraoral se manifiesta una lesión ovoide de e ibuprofeno 600 mg cada 8 h por 3 días. Para su control y
7 × 4 cm en la región sublingual derecha, unilateral, que no seguimiento se citó a los 3, 7 y 10 días (fig. 4). Al décimo
cruza la línea media; fluctuante, de color translúcido ede- día se eliminó el elemento de contención (fig. 5). Se realizó
matoso e indoloro, que eleva y desvía la lengua al lado un seguimiento clínico por 12 meses, sin observarse signos
contralateral (fig. 1). Se realizó una hipótesis diagnóstica de recidiva de la lesión (fig. 6).
de ránula intraoral, la cual se complementó mediante exa-
men imagenológico tomográfico (TC) con medio de contraste
para confirmar la presencia de una lesión quística unilocular,
ovalada, de baja densidad, confinada al espacio sublingual,
además de evaluar su extensión anatómica confirmando su
ubicación intraoral/superficial (fig. 2).
Se decide su tratamiento quirúrgico conservador
siguiendo el protocolo de la técnica de marsupialización
modificada. Bajo anestesia local (articaína 4%) con bloqueo
directo del nervio lingual ipsilateral, se realizó la transfi-
xión con hilo de sutura no absorbible seda 4,0 (Silk® ) en la
superficie de la mucosa del piso de la boca con los bordes
de la lesión. Después de delimitar el campo se realizó una
incisión aguda de la mucosa y cápsula a lo largo de su eje

Figura 1 Imagen clínica de ránula gigante intraoral. Lesión Figura 2 TC. Corte axial donde se observa una masa unilocu-
ovoidea sublingual 5 cm derecha, de color translúcido, con ele- lar, ovalada, de baja densidad (densidad líquido), confinada al
vación y desviación lingual hacia el lado contralateral. espacio sublingual en relación con ránula simple.
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220 M. Guzmán-Letelier et al.

Figura 3 Imagen clínica postoperatoria inmediata de ránula

marsupializada. Obsérvese gasa medicada en el centro de la
cavidad como elemento de contención para que no colapse la
Figura 6 Imagen clínica tras 12 meses. Mucosa del piso de
cavidad. Obsérvese sutura que involucra el margen de la mucosa
la boca indemne, sin signos de recidiva y con aspecto de brida
oral y la membrana quística.
cicatricial.

Discusión

Las ránulas tienen su origen en las glándulas sublinguales, y

el trauma mecánico en los conductos de estas parece ser el
factor etiológico habitual, tanto en la ránula intraoral como
en la ránula cervical. En este caso no se pudo precisar la etio-
logía, ya que en la anamnesis no se encontró antecedente
de trauma alguno ni intervenciones quirúrgicas previas.
Varias técnicas quirúrgicas han sido descritas en la
literatura6,8,10,12 , siendo las más utilizadas la marsupia-
lización, la extirpación de la lesión, la extirpación de la
glándula sublingual, o una conjugación de las 2 últimas. Se
ha reportado que la incisión y drenaje es el tratamiento
menos exitoso, con un porcentaje de recidiva que puede lle-
gar a ser de hasta un 100%8 , hecho que ocurrió en el paciente
según su relato de anamnesis, ya que había sido drenada en
Figura 4 Imagen clínica de ránula marsupializada después de 2 ocasiones. Por el contrario, la enucleación de la ránula y la
10 días. Se ha retirado el elemento de contención, apreciándose sublingualectomía ipsilateral es el tratamiento que presenta
la cavidad quística suturada a la mucosa del piso de la boca. el menor porcentaje de recidiva, de 0-2%7,8 , pero siempre
conlleva un riesgo quirúrgico adicional de poder lesionar
el nervio lingual, dañar el conducto de Wharton o pro-
pender al sangrado o hemorragia intraoperatoria, más aún
cuando las lesiones son de gran tamaño, resecando tejido
mucoso innecesariamente9,12 . En el caso que presentamos el
tamaño de la ránula está por sobre lo descrito en la literatura
y los autores consideran que la marsupialización modificada,
al ser una técnica rápida, sencilla, de baja morbilidad y
una tasa de recidiva menor al 10%, puede considerarse el
tratamiento inicial para estos casos, quedando la sublingua-
lectomía ipsilateral como alternativa frente a una recidiva.
La marsupialización modificada descrita por Baurmash9
consiste en empaquetar un taponamiento de gasa dentro
de la lesión luego de eliminar la pared quística superior y
suturar dicha membrana a la mucosa del piso de la boca,
generando una solución de continuidad. El elemento de con-
tención debe ser mantenido entre 7 y 10 días, siendo un
requisito indispensable para el éxito de la técnica, ya que
produce una respuesta inflamatoria induciendo la formación
Figura 5 Imagen clínica posmarsupialización a los 30 días. de una fibrosis y sello permanente con remisión de la lesión.
Franca mejoría de la lesión. Con persistencia de cavidad aún En este caso la gasa fue impregnada con un antibacte-
comunicada con medio bucal. riano tópico de amplio espectro perteneciente a la familia
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Marsupialización modificada de ránula gigante intraoral: reporte de caso 221

de los nitrofuranos (Furacín® ) por 10 días, ya que sin esta Bibliografía

gasa los bordes tienden a colapsar debido a la presen-
cia de un espacio muerto sumado a los movimientos de 1. Baurmash HD. Mucoceles and ranulas. J Oral Maxillofac Surg.
la lengua, dando como resultado una alta probabilidad de 2003;61:369---78.
recurrencia10 . El mecanismo de acción de la gasa estaría en 2. Amaral MB, de Freitas JB, Mesquita RA. Upgrading of the
su capacidad de inducir, a través de una reacción inflamato- micro-marsupialisation technique for the management of mucus
ria al cuerpo extraño, una atrofia acinar11 . extravasation or retention phenomena. Int J Oral Maxillofac
Otro factor a considerar es la utilización de sutura como Surg. 2012;41:1527---31.
3. Kim SH, Huh KH, An CH, Park JW, Yin WJ. Giant plunging ranula:
guía quirúrgica, ya que permite una delimitación anatómica
A case report. Imaging Sci Dent. 2013;43:55---8.
adecuada como garantía de la integridad del marco de la
4. Gupta A, Karjodkar F. Plunging ranula: A case report. ISRN Dent.
lesión12 . 2011;2011:806928.
En este caso clínico la ránula fue clasificada con respecto 5. Venkat B, Sambhav K. Huge plunging ranula. J Maxillofac Oral
a su tamaño como gigante, ya que sus dimensiones supe- Surg. 2012;11:487---90.
ran las normalmente descritas en la literatura1---3,7 (de 2 a 6. Sigismund PE, Bozzato A, Schumann M, Koch M. Mana-
5 cm), y de ubicación superficial porque estaba restringida gement of ranula: 9years’ clinical experience in pedia-
al espacio sublingual (intraoral). tric and adult patients. J Oral Maxillofac Surg. 2013;71:
Con respecto a las desventajas de este tipo de trata- 538---44.
miento, podemos mencionar que debemos considerar la 7. Baurmash HD. Treating oral ranula: Another case against blan-
ket removal of the sublingual gland. Br J Oral Maxillofac Surg.
cooperación del paciente para llevar a cabo el protocolo
2001;39:217---20.
de manejo en los cuidados de la cavidad y respecto a con-
8. Zhao YF, Jia J, Jia Y. Complications associated with surgi-
troles y seguimiento, factor que debe ser alertado a los cal management of ranulas. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63:
enfermos tras el establecimiento del tratamiento propuesto. 51---4.
Una de las contraindicaciones de la técnica quirúrgica de 9. Baurmash HD. Marsupialization for treatement of oral ranula:
marsupialización modificada está en las ránulas cervicales A second look at the procedure. J Oral Maxillofac Surg.
o profundas. En primer lugar, existe un acceso inadecuado 1992;50:1274---9.
para la aplicación de las gasas en virtud de la ubicación más 10. Chidzonga MM, Mahomva L. Ranula: Experience with 83 cases in
inferior y posterior de la extravasación mucosa. Asimismo, Zimbabwe. J Oral Maxillofac Surg. 2007;65:79---82.
la presencia de un drenaje a través de la región cervical, 11. Seo JH, Park JJ, Kim HY, Jeon SY. Surgical management of intra-
oral ranulas in children: Analysis of 17 pediatric cases. Int J
como consecuencia de una secreción continua proveniente
Pediatr Otorhinolaryngol. 2010;74:202---5.
de la glándula sublingual afectada, hace inviable la atrofia
12. Bonet-Coloma C, Minguez-Martinez I, Aloy-Prósper A, Galán-Gil
acinar9 . En estos casos la remoción de la lesión de la glándula S, Peñarrocha-Diago M, Mínguez-Sanz JM. Pediatric oral ranula:
afectada está indicada2,5,10 . Clinical follow-up studio of 57 cases. Med Oral Patol Oral Cir
Bucal. 2011;16:e158---62.
Conclusión 13. Chow TL, Chan SW, Lam SH. Ranula successfully treated by botu-
linum toxin type A: Report of 3 cases. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod. 2008;105:41---2.
La marsupialización modificada es útil como alternativa
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intraorales, disminuyendo los riesgos de morbilidad quirúr- Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112:214---20.
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Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte- 1988;98:296---8.
reses.