Fisiología cardiovascular del embarazo

El sistema cardiovascular sufre cambios estructurales y hemodinámicos durante el embarazo que

permiten el crecimiento y el desarrollo fetal adecuado. Aumenta el gasto cardíaco y disminuye la
resistencia vascular sistémica; se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona; hay remodelado del
corazón y de la vasculatura.

Autor: Sanghavi M, Rutherford J Fuente: Circulation. 2014; 130:1003-1008 Cardiovascular Physiology

of Pregnancy

El embarazo es un proceso dinámico que se asocia con cambios fisiológicos significativos en el sistema
cardiovascular. Estos cambios son mecanismos de adaptación para cumplir con el aumento de las
demandas metabólicas de la embarazada y el feto y asegurar una circulación uteroplacentaria adecuada
para el crecimiento y el desarrollo fetal.

Los cambios hemodinámicos insuficientes pueden producir enfermedades de la madre y el feto, como la
preclampsia y el retardo de crecimiento intrauterino. Además, la falta de adaptación materna a estos
cambios fisiológicos puede desenmascarar patología cardíaca de base, previamente silenciosa. La
enfermedad cardiovascular en el embarazo es una causa importante de mortalidad materna.

Cambios hemodinámicos maternos

Durante el embarazo hay vasodilatación de la vasculatura sistémica y de los riñones maternos. La

vasodilatación sistémica del embarazo se produce ya a las 5 semanas y precede al desarrollo completo
de la circulación uteroplacentaria.

En el primer trimestre disminuye considerablemente la resistencia vascular periférica, que desciende a

su punto más bajo durante la mitad del segundo trimestre con una ulterior meseta o un leve aumento
durante el resto del embarazo. La disminución es de alrededor del 35% - 40% de los valores previos al
embarazo.

La resistencia vascular sistémica aumenta en el posparto a casi los niveles anteriores al embarazo y a las
2 semanas posparto la hemodinamia materna vuelve casi a los niveles anteriores al embarazo. La
vasodilatación renal aumenta en un 50% el flujo plasmático renal y la filtración glomerular al término
del primer trimestre. Esto produce disminución de la creatinina, la urea y el ácido úrico en sangre.

Gasto Cardíaco

El gasto cardíaco aumenta a lo largo del embarazo. Para evaluar la hemodinamia en el embarazo se
emplea el ecocardiograma. El gasto cardíaco se mide con la madre en decúbito lateral izquierdo para
evitar la variación posicional. El aumento más intenso del gasto cardíaco es al inicio del primer trimestre
y continúa aumentando durante el segundo trimestre. Después del segundo trimestre se discute si

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aumenta, disminuye o se estabiliza. Al llegar a las 24 semanas, el aumento del gasto cardíaco puede ser
de hasta el 45%.

En un estudio comparativo de 34 mujeres con embarazo normal, con ecocardiograma y resonancia

magnética efectuadas en el tercer trimestre y 3 meses después del parto, con ambas modalidades se
observó el aumento del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, el aumento de la masa ventricular
izquierda y del gasto cardíaco durante el embarazo, pero el ecocardiograma transtorácico subestimaba
los valores.

El gasto cardíaco en el embarazo gemelar es del 15% mayor que el del embarazo único y se observa un
aumento significativamente mayor del diámetro de la aurícula izquierda, compatible con sobrecarga de
la volemia. El volumen sistólico aumenta gradualmente en el embarazo hasta fines del segundo trimestre
y después continúa sin cambios o disminuye a fines del embarazo.

Presión arterial

La presión arterial (PA) disminuye durante el embarazo. La presión arterial sistólica (PAS) y la PA
media disminuyen más que la presión arterial diastólica (PAD). Las presiones arteriales llegan a su
punto mínimo durante el segundo trimestre (descienden 5-10 mm Hg por debajo de los valores pre
gestación, pero la mayoría del descenso ocurre al inicio del embarazo (a las 6- 8 semanas).

Como muchos de estos cambios se producen al inicio del embarazo, subrayan la importancia de
comparar las mediciones hemodinámicas con los valores previos a la concepción, más que con los
valores iniciales del embarazo, cuando ya se produjeron cambios.

Las presiones arteriales comienzan a aumentar durante el tercer trimestre y vuelven a los valores previos
a la concepción después del parto. Aunque durante el embarazo en la mayoría de los estudios se halló
disminución de la presión arterial, una investigación reciente demostró un aumento tensional progresivo
a lo largo de la gestación.

Algunos autores observaron que las mujeres con índice de masa corporal >25 kg/m2 antes del embarazo
tienen PAS, PAD y PA media significativamente mayor en cualquier momento del embarazo y el
postparto (medida con un dispositivo oscilométrico automático) que las mujeres con masa corporal
menor.

En un estudio demográfico de cohortes (The Generation R Study), que midió la PA con un

esfigmomanómetro digital oscilométrico automático, las mujeres obesas o con sobrepeso tuvieron mayor
PA en el primer trimestre que aquéllas con peso normal; esta diferencia se mantuvo durante todo el
embarazo. Otros autores no hallaron estas diferencias basadas sobre el peso previo al embarazo. Los
diferentes métodos empleados para medir la presión pueden contribuir a las variaciones en los datos.
Asimismo, hay grandes diferencias étnicas inexplicadas en las cifras de PA observadas durante el
embarazo y en el riesgo de hipertensión gestacional.

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Frecuencia cardíaca

La frecuencia cardíaca aumenta durante la gestación normal. A diferencia de muchos de los parámetros
anteriores que llegan a su cambio máximo durante el segundo trimestre, la frecuencia cardíaca aumenta
progresivamente durante el embarazo en 10 - 20 latidos por min y alcanza su máximo en el tercer
trimestre. El cambio global de frecuencia cardíaca representa un 20% - 25% de aumento sobre los
valores previos al embarazo.

Contractilidad

La contractilidad del miocardio y las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo y del ventrículo
derecho no parecen cambiar durante el embarazo.

Actividad simpática y baroreceptores

Durante el embarazo normal la actividad simpática vasomotora está aumentada y este aumento se
produce desde el comienzo de la gestación. Se plantea que cuando la actividad simpática es excesiva, el
resultado puede ser hipertensión gestacional o preclampsia. El embarazo normal parece estar asociado
con aumento de la sensibilidad de los baroreceptores maternos y respuesta atenuada a la estimulación α-
adrenérgica. En las embarazadas, se demostró resistencia a los efectos presores de la infusión de
angiotensina II ya en la semana 10 del embarazo.

Cambios hormonales en el embarazo

El aumento hormonal (estrógenos y progesterona) se relaciona con la vasodilatación, que también

aumenta considerablemente. La relaxina es una hormona peptídica producida por el cuerpo lúteo durante
la gestación. Su concentración en sangre llega al máximo al final del primer trimestre y desciende a un
valor intermedio a lo largo del embarazo. En el embarazo esta hormona tiene una función vasodilatadora
dependiente del endotelio, que puede influir sobre la resistencia de las pequeñas arterias.

En un estudio de observación sueco con mujeres embarazadas, se estudiaron los efectos de las
concentraciones plasmáticas de progesterona, relaxina y estradiol sobre la PA. Concentraciones mayores
de relaxina y progesterona al inicio del embarazo se relacionaron con PAS más baja en el segundo y
tercer trimestre. Además, las mujeres con PAD >90 mm Hg al final del embarazo tuvieron menores
concentraciones de relaxina al inicio del embarazo que aquéllas con PAD más baja.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona

En el embarazo normal hay una activación considerable del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El

aumento de la actividad de este sistema se produce a comienzos de la gestación y aumenta
progresivamente hasta las semanas 28 - 30. A medida que aumenta la producción de estrógeno, también
lo hace la del sustrato para la renina (angiotensinógeno); es por ello que los valores de angiotensina
aumentan durante todo el embarazo. Esta activación mantiene la PA y ayuda a retener sal y agua en el
embarazo, cuando la dilatación arterial renal y sistémica produce la pérdida de sal y agua.

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En el segundo y tercer trimestre hay aumento del sodio intercambiable en ≈500 mEq (≈20
mmol/semana) y una ganancia neta de ≈1000 mg. Además, la relaxina estimula el aumento de la
secreción de vasopresina y el consumo de agua, con la consiguiente retención de la misma. A pesar del
aumento del sodio intercambiable, la osmolalidad plasmática disminuye y se produce la hipervolemia
hiponatrémica del embarazo.

La progesterona es un potente antagonista de la aldosterona que actúa sobre el receptor de

mineralocorticoides para prevenir la retención de sodio y proteger contra la hipopotasiemia. La
importancia de la aldosterona es evidente en la preclampsia, donde el volumen plasmático está
disminuido y la concentración de aldosterona es baja.

La activación del receptor mineralocorticoide por la aldosterona materna parece ser necesaria para el
crecimiento del trofoblasto y la función fetoplacentaria normal. Los valores del péptido natriurético
auricular en el plasma de la embarazada aumentan en un 40% en el tercer trimestre y son 1½ veces
mayores de lo normal en la primera semana postparto, lo que sugiere su importancia en la diuresis
posparto.

Cambios en el volumen plasmático y la masa eritrocitaria

Durante el embarazo se producen aumentos significativos en la volemia, el volumen plasmático y la

masa eritrocitaria. La eritropoyesis aumenta, siempre que la nutrición de la embarazada y su aporte de
hierro y vitaminas sean suficientes. La producción de eritropoyetina aumenta en el embarazo normal y
también cuando el contenido de hemoglobina eritrocitaria desciende y hay deficiencia subclínica de
hierro.

La duración de los eritrocitos disminuye durante el embarazo como resultado de la “hemopoyesis de

emergencia” en respuesta a los altos valores de eritropoyetina. Existe relación directa entre la expansión
del volumen plasmático y el crecimiento fetal. La reducción de la expansión del volumen plasmático se
asoció con preclampsia y otras patologías.

La volemia aumenta de manera significa durante las primeras semanas de gestación y progresivamente
durante todo el embarazo. La volemia aumenta en alrededor del 45% con respecto a los valores previos
al embarazo. El volumen plasmático aumenta proporcionalmente más que la masa eritrocitaria, lo que
produce “anemia fisiológica” por hemodilución y los niveles de hemoglobina de sólo 11 g/dl se
consideran fisiológicos.

Remodelado ventricular

El espesor y la masa del ventrículo izquierdo aumentan en un 28% y 52%, respectivamente, por encima
de los valores previos al embarazo. Estudios recientes de resonancia magnética indican que la masa
ventricular derecha aumenta en un 40%. Acorde con la vasodilatación de la vasculatura sistémica
durante el embarazo, la distensibilidad vascular aumenta, y el índice marcador de rigidez aórtica,
disminuye significativamente al comienzo del embarazo, llega a su punto mínimo en el segundo
trimestre y aumenta gradualmente en el tercero. Cuatro meses después del parto, este marcador de
rigidez aórtica continúa con calores mayores que antes del embarazo.

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Ecocardiograma transtorácico y resonancia magnética cardiovascular

El ecocardiograma en el embarazo normal muestra dilatación leve de las cuatro cámaras (mayor en
aurícula y ventrículo derecho) con insuficiencia mitral transitoria leve e insuficiencia tricuspídea y
pulmonar fisiológicas. No se observa insuficiencia aórtica. La resonancia magnética cardiovascular es
segura para la madre y el feto y evalúa mejor los volúmenes ventriculares izquierdos que el
ecocardiograma. Además, en relación con la resonancia magnética, el ecocardiograma subestima la
masa ventricular izquierda, el gasto cardíaco y el volumen sistólico.

Trabajo de parto y parto

El mayor gasto cardíaco se produce durante el trabajo de parto e inmediatamente después del parto, con
aumentos del 60% - 80% sobre los niveles previos al inicio del trabajo de parto. Esto se relaciona con el
aumento de la frecuencia cardíaca y de la precarga, asociados con el dolor de las contracciones uterinas,
el aumento de las catecolaminas circulantes y la autotransfusión de 300 - 500 ml de sangre del útero a la
circulación sistémica inmediatamente después de cada contracción.

La anestesia raquídea se emplea con frecuencia en las cesáreas y puede tener efectos secundarios
cardiovasculares importantes. El más frecuente es la notable disminución de la resistencia vascular
sistémica y aumentos compensatorios de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico.

En una revisión de estudios aleatorizados, controlados, sobre anestesia raquídea y operación cesárea, la
administración intravenosa de fenilefrina profiláctica antes del parto redujo el riesgo de hipotensión en
un 64% en relación con el placebo y después del parto redujo los riesgos de hipotensión, náuseas y
vómitos también en un 64%. La fenilefrina se ha convertido en el vasopresor de elección en obstetricia.

Cambios cardiovasculares

Durante el embarazo, las mujeres sanas experimentan cierto aumento de la disnea de esfuerzo y mayor
cansancio. Durante el reposo o los ejercicios como caminar o en la cinta, el consumo de oxígeno
materno está significativamente aumentado en relación con el de las mujeres no embarazadas. Además,
la ventilación minuto en reposo y el volumen corriente están aumentados y el volumen de reserva
espiratoria y la capacidad residual funcional están disminuidos en el embarazo.

Debido a los cambios neurohormonales, el volumen plasmático aumenta más que la masa eritrocitaria,
lo que produce la “anemia fisiológica” del embarazo. El aumento de secreción de vasopresina y del
consumo de líquidos aumenta la retención de agua. Por ello, la osmolalidad plasmática disminuye y
aparece la hipervolemia hiponatrémica del embarazo. Como resultado, se puede hallar edema en hasta el
80% de las mujeres embarazadas sanas.

Con el aumento de la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco de la embarazada y la hipervolemia

asociada, la disminución de la resistencia vascular periférica y la leve dilatación de las cuatro cámaras
cardíacas, hay cambios en los ruidos cardíacos. Después del primer trimestre, en la mayoría de las
embarazadas, el primer ruido es más fuerte y tiene un desdoblamiento exagerado. Se detecta un soplo

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sistólico de eyección en el 90% de los casos, un tercer ruido cardíaco en el 80% y un soplo diastólico
auriculoventricular en el 20%.

En el ECG se refleja el aumento de la frecuencia cardíaca con leves desviaciones a la derecha o a la

izquierda del eje de QRS.

Resumen
El sistema cardiovascular sufre cambios estructurales y hemodinámicos significativos durante el
embarazo. Hay aumentos importantes del gasto cardíaco y disminución de la resistencia vascular
sistémica; el sistema renina-angiotensina-aldosterona está activado significativamente; el corazón y la
vasculatura experimentan remodelamiento. Estas adaptaciones permiten el crecimiento y el desarrollo
fetal adecuados. Conocer los cambios cardiovasculares normales en el embarazo es esencial cuando se
atiende a pacientes con enfermedad cardiovascular.