HISTORIA CLINICA

I. ECTOSCOPIA

a. Estado De Gravedad: grave

b. Edad Aparente: 5-10años
se caracteriza por el requerimiento de actividades motoras, individuales y sociales.
Existiendo una consolidación de la autonomía y desarrollo de la iniciativa al
realizar diferentes acciones.
Proporciones Corporales presenta una contextura más esbelta, se alargan las
extremidades y el tronco, existe mayor proporción entre la cabeza y el cuerpo y hay
un mayor desarrollo del tejido muscular y esquelético.
c. Signos Destacados: Fiebre, Malestar General, Palidez

II. ANAMNESIS

a. Tipo De Anamnesis: Indirecta

b. Tipo De Información: confiable

III. FILIACION

d. Nombre: Luciana De Los Ángeles Saavedra Guerrero

e. Fecha De Nacimiento: 12-02-2014
f. Edad: 5 Años
g. Sexo: Femenino
h. Raza: Mestiza
i. Religión: Católica
j. Estado Civil: Soltera
k. Ocupación: Estudiante
l. Lugar De Nacimiento: Chiclayo
m. Procedencia: Chiclayo
n. Domicilio: pbj Belaunde mz e lt 19
o. Fecha De Ingreso:10 de agosto del 2017
p. Fecha De Realización De La Hc:10 de agosto del 2017

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

a- Motivo de consulta: fiebre constante

b- Tiempo de enfermedad: 5 días
c- Forma de inicio: brusca
d- Curso de enfermedad: estacionaria
e- Síntomas principales: fatiga , dolor de cabeza, sudoración fría

 la fiebre es la temperatura corporal superior a los 38 °C (en latín, febris).

En muchos casos, la fiebre es síntoma de gripe o resfriado. La temperatura
puede medirse con un termómetro adecuado bajo la axila (axilar), en el
 oído, en el ano (rectal) o bajo la lengua en la boca (bucal). También hay
termómetros que miden la tempertaura directamente en la frente.

La medición de temperatura rectal es la más exacta. Los termómetros más utilizados

son los electrónicos digitales; los modelos más antiguos miden la temperatura con
mercurio aunque estos han sido retirados del mercado por su toxicidad.

El centro regulador de la temperatura en el cerebro controla la regulación térmica

del cuerpo humano. Este centro está situado en el hipotálamo, una parte del
diencéfalo y actúa como un termostato corporal, regulando los mecanismos que
permiten mantener la temperatura corporal en el nivel adecuado.

Los pirógenos, sustancias que provocan un aumento del punto de ajuste del
termostato hipotalámico, inducen un aumento de temperatura, provocando fiebre.
Algunos componentes de las bacterias actúan como pirógenos y, por lo tanto,
provocan la fiebre, que constituye así parte del proceso de defensa natural del
cuerpo.

El tipo de dolor de cabeza más común es la cefalea tensional. Es causado por

tensión muscular en los hombros, el cuello, el cuero cabelludo y la mandíbula. Una
cefalea tensional:

Es el DOLOR AGUDO que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas

Puede estar relacionada con el estrés, la depresión, la ansiedad, un traumatismo

craneal o sostener la cabeza y el cuello en una posición anormal.
Tiende a darse en ambos lados de la cabeza. A menudo comienza en la parte
posterior de la cabeza y se propaga hacia delante. El dolor puede ser sordo u
opresivo, como una banda apretada o una prensa. Es posible que se sienta dolor y
rigidez en los hombros, el cuello y la mandíbula.
Una cefalea migrañosa implica un dolor fuerte que generalmente ocurre con otros
síntomas, como cambios en la visión, sensibilidad al ruido o a la luz o náuseas. Con
una migraña:

El dolor puede ser punzante, palpitante o pulsátil. Tiende a comenzar en un lado de

la cabeza y se puede propagar a ambos lados.
La cefalea puede asociarse con un "aura". Este es un grupo de síntomas de
advertencia que se inician antes del dolor de cabeza. El dolor generalmente empeora
a medida que usted trata de desplazarse de un lugar a otro.
Las migrañas se pueden desencadenar por alimentos como el chocolate, ciertos
quesos o el glutamato monosódico (GMS). La abstinencia de cafeína, la falta de
sueño y el alcohol también pueden desencadenarlos.
Los dolores de cabeza de rebote, dolores de cabeza que continúan reapareciendo,
pueden ocurrir a raíz del consumo excesivo de analgésicos. Por esta razón, también
se pueden llamar dolores de cabeza por el consumo excesivo de medicinas. La
gente que toma analgésicos más de 3 días a la semana de manera regular puede
desarrollar este tipo de dolor de cabeza.
 Otros tipos de dolor de cabeza:

Cefalea en brotes: Es un dolor de cabeza agudo y extremadamente doloroso que

ocurre hasta varias veces al día durante meses y luego desaparece por semanas o
meses. En algunas personas, los dolores de cabeza no vuelven a aparecer. El dolor
de cabeza dura menos de una hora y tiende a ocurrir a las mismas horas todos los
días.
Cefalea sinusal: Causa dolor en la parte frontal de la cabeza y la cara. Este tipo de
dolor de cabeza se debe a la inflamación en los conductos de los senos paranasales
que están detrás de las mejillas, la nariz y los ojos. El dolor es peor cuando usted se
inclina hacia adelante y cuando despierta en la mañana.
Los dolores de cabeza pueden ocurrir si usted tiene un resfriado, gripe, fiebre o
síndrome premenstrual.
Dolor de cabeza debido a un trastorno llamado arteritis temporal. Se trata de la
inflamación e hinchazón de una arteria que irriga parte de la zona de la cabeza, las
sienes y el cuello.

f- Descripción cronológica y evolución : hace 5 días la paciente presento malestar de

cuerpo acompañado con fiebre de 40° se automedico paracetamo all 4 to dia
persistio la fiebre cada cuatro horas presentado las mismas caracteristcas el dia 3
ero , 2do y 1 er dia que siguió consecuente la fiebre de 40° cada cuatro hora
auntomedicandose en vez de paracetamol el repriman en jarabe
g- Funciones biológicas
 Apetito: disminuido
 Sed: aumentado
 Orina : aumentado
 Heces : normal
 Sueño: aumentado

V. ANTECENDES
o Residencia Anterior
o Aspectos Socioeconómicos
 Grado de instrucción: inicial
 Ocupaciones: estudiante
 Vivienda: material noble
 Vestimenta: en buenas condiciones de higiene y adecuada para la ocasión
 Alimentación: intermedia
 Hábitos nocivos: ninguno

 Fisiológicos

o Desarrollo físico
 Prenatales: normal
 Natales: cesárea
  Post natales: si lloro rápido al nacer

o Desarrollo psíquico

 Patológicos
 Enfermedades eruptivas: no
 Inmunizaciones: si
 Enfermedades anteriores: displacía de cadera
 Enfermedades actuales: ninguna
 Enfermedades venéreas: ninguna
 Transfusiones sanguíneas: no
 Intervenciones quirúrgicas: no
 Traumatismos: no
 hospitalizaciones previas: no
 alergias: no

 Familiares
 Padres y hermanos sanos: si

EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL

a- SIGNOS VITALES

 Temperatura: 40 °C.
 Presión arterial : 115/75
 Frecuencia respiratoria :75-115 x minuto
 Frecuencia cardiaca : 20-30 x minuto

b . PIEL Y FANERAS

Piel:

 elástica,
 hidratada
 color de piel mestiza

Sistema piloso:

 color negro
 lacio
 estructura delgada
 tamaño medio

Uñas:

 estructura delgada
 de color normal
 En condiciones saludables
c. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Conservada distribución de acuerdo al sexo

d. SISTEMA LINFATICO:

No se palpa adenopatías superficiales

2. EXAMEN REGIONAL

CABEZA

Cráneo:

 Normocéfalo
 simétrico

Cara:

 Forma alargada
 expresión de cansancio
 no hay presencia de lesiones
 no hay presencia de manchas

Ojos :

 Negros, medianos
 Forma redonda
 Pupilas isoconicas, foto reactivos,
 no estrabismo
 color de la estructura interna del ojo blanquecino
 movimientos oculares normales.
 Cejas pobladas sin escamaciones y con asimetría

Nariz :

 Forma de botón y tamaño pequeño

 No hay presencia d eritemas
 No hay presencia de cuerpos extraños
 No hay presencia de mucosidad
 Fosas nasales permeables
 Posición del tabique normal

Oídos :

 Pabellones auriculares de implantación normal

 no deformaciones
 audición normal
 cerumen presente
Boca y garganta :

 presenta capacidad para hablar

 lengua con motilidad normal
 no hay presencia de caries
 amígdalas sin dolor en tamaño normal , no purulentas

CUELLO:

Cuello :

 Redondo
 Largo
 Simétrico
 no tumoraciones
 No palpación de ganglios.
 Tiroides presente
 No hay presencia de tumores
 Simetría de movimientos de pliegue

Tráquea

No desviación.

TÓRAX Y PULMONES.

Inspección :
 Tórax simétrico,
 rítmica de amplitud conservada.
Palpación :
 No se presenta puntos dolorosos,
 Vibraciones vocales normales.

Percusión :
 Sonoridad conservada en campos pulmonres
 ( sonido sonoro )
Auscultación :
 murmullo vesicular en base de ambos hemitórax , respiración rítmico normal ,
murmullo alveolar normal

CARDIOVASCULAR

 Inspección : No ingurgitación yugular.

 Palpación : No vibraciones, . Pulsos periféricos presentes, simétricos.
Pulsos pedios conservados.
 Percusión : Matidez Cardiaca
 Auscultación : Ruidos cardíacos rítmicos de intensidad un poco aumentada
ABDOMEN
Inspección :
 Color de piel concuerda con el resto del cuerpo
 no herida quirúrgica
 No tumoraciones, aspecto normal en el ombligo,
 Moviliza con la respiración.
Auscultación :
 Ruidos Hidroaéreos presentes, tono y frecuencia adecuados.

Palpación :
 No hay presencia de dolor

Percusión :
 Matidez hepática conservada.( sin perforaciones gástricas)

GÉNITO-URINARIO: no hay presencia de dolor

Puño percusión Lumbar : Negativo
Puntos Renouretereales : Negativo
 Fundamento clínico
 Niña de cinco años de edad ingresa al hospital con fiebre
de 40 grados centígrados
 Presentado dolor de cabeza agudo
 Se hace examen de orina presentando: leucocitos-H 25-
30 en campos y gérmenes abundantes
 Se hace hemograma : presentando 10.9de hemoglobina
 El tratamiento clinico que se le da es de maxcicef en
jarabe 5 ml una vez al días por 10 dias
 INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS

 La infección urinaria es una infección de las vías urinarias.

 La infección puede afectar diversas partes de las vías urinarias, que incluyen la
vejiga (cistitis), los riñones (pielonefritis) y la uretra, que es el conducto que saca la
orina desde la vejiga hacia fuera.

Causas

Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden ocurrir cuando entran bacterias a la vejiga
o a los riñones. Estas bacterias son comunes en la piel alrededor del ano. También pueden
estar presentes cerca de la vagina.

Normalmente, no hay bacterias en las vías urinarias. Sin embargo, ciertos factores pueden
facilitar la entrada o permanencia de bacterias en el tracto urinario. Estas incluyen:
Un problema en el tracto urinario, llamado reflujo vesicoureteral. Esta afección, que
normalmente está presente al nacer, permite que la orina fluya de vuelta hacia los uréteres y
los riñones.

Enfermedades del sistema nervioso o del cerebro (como mielomeningocele, lesión de la

médula espinal, hidrocefalia) que dificultan vaciar la vejiga.

Baños de burbuja o prendas de vestir demasiado ajustadas (niñas).

Cambios o anomalías congénitas en la estructura del tracto urinario.

No orinar con la suficiente frecuencia durante el día.

Limpiarse de atrás (cerca del ano) hacia adelante después de ir al baño. En las niñas, esto
puede llevar bacterias hasta la abertura por donde sale la orina.

Las ITU son más comunes en las niñas. Pueden ocurrir generalmente alrededor de los 3
años, a medida que los niños empiezan su entrenamiento para ir al baño. Los niños que no
fueron circuncidados tienen un riesgo ligeramente más alto de ITU antes de 1 año de vida.

Niños con un problema llamado reflujo (reflujo vesiculorectal o RVR) son más propensos a
tener infecciones.

Normalmente, cuando la vejiga se contrae, la orina no debe regresarse dentro del ureter.

Los niños pueden nacer con este problema o pueden tener otros defectos congénitos del
sistema urinario que causen reflujo.

las infecciones de las vías urinarias más habituales son las producidas por bacterias,
aunque también pueden presentarse a causa de virus, hongos o parásitos. De muchas de
ellas es responsable la bacteria llamada Escherichia coli, que normalmente vive en el
intestino. Infección de orina o del tracto urinario son expresiones que engloban diferentes
enfermedades infecciosas (producidas por un microorganismo o germen) y que afectan a
cualquier parte del sistema urinario (riñón, uréteres, vejiga urinaria o uretra).

Características clínicas y complicaciones

A continuación se enumeran las características más comunes de la infección del tracto

urinario. Sin embargo cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente.

 Necesidad frecuente y urgente de orinar.

 Orinar cantidades pequeñas (polaquiuria).
 Dolor en el abdomen o área pélvica.
 Dolor y sensación de ardor al orinar.
 Orina turbia con olor desagradable (puede haber presencia de sangre).
  Necesidad mayor de levantarse de noche para orinar.
 Dolor en la espalda o lateralmente debajo de las costillas.
 Fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos y en ocasiones diarreas.
 En ocasiones la orina es hematúrica y purulenta.
 Suele haber hipersensibilidad costo vertebral en el lado infectado.

Tratamiento de las infecciones de las vías urinarias

El tratamiento específico para la ITU será determinado por el médico basándose en lo

siguiente:

 Su edad, estado general de salud y su historia médica.

 Que tan avanzada esta la enfermedad.
 Su tolerancia a ciertos medicamentos, procedimientos o terapias.
 Sus expectativas para la trayectoria de la enfermedad.
 Su opinión o preferencia.

Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las formas microbiológicas.

Antibióticos utilizados en ITU

 Quinolonas, el ácido nalidíxico fue el primer quinolona de uso clínico. Es activo a

bacilos Gram. negativos. Junto con el ácido pipemídico las cuales integran la
primera generación de quinolonas.
Hay quinolonas de segunda generación que tienen un aspecto de acción más
amplio y mejores propiedades y son derivados de los fluorados (F.Q. ,
ciprofloxacina,
 pefloxacina, norfloxacina). Son antibacterianos, bactericidas activas contra la
mayoría de enterobacteriaceae y otros bacilos Gram. negativos
 Aminoglucósidos, son antibacterianos, bactericidas, particularmente activos contra
bacilos Gram. negativos aerobios. Mayormente se les utiliza asociados, en
infecciones urinarias puede utilizarse en monoterapia para tratar pielonefritis de
origen comunitario. Otros prefieren asociarlo a un betalactanico a F.Q. por sus
efectos tóxicos deben ser dados por breves períodos. Esta modalidad de tratamiento
aun no se aconseja para las enfermedades graves o los pacientes neutropénicos,
tampoco se recomienda usarlo durante el embarazo.
 Aminopenicilinas, (ampicilina y amoxicilina) asociados o inhibidores betalactamasa
(IBL). Pero no tiene actividad contra bacilos Gram. negativos productores de
betalactamasa. En general no se recomienda para iniciar un trabajo empírico de I.U.
ya que últimamente los enterobacilos tienen un alto nivel de resistencia a estos
agentes.
 Cefalosporinas, son antibióticos bacterianos de amplio aspecto y con escasos
efectos colaterales o tóxicos. Las cefalosporinas de tercera generación son activos
contra bacilos Gram. negativos aeróbicos. Casi todas las especies de
enterobacteriaceae son susceptibles.
  Ceftazidime, es especialmente activa contra aeroginosa y otros bacilos Gram.
negativos multirresistentes. Por lo que debe reservarse para situaciones en que se
sospecha infecciones por dichos agentes. Las cefalosporinas de primera generación
no se incluye en los planes de tratamiento empírico contra bacilos Gram. negativos
aeróbicos, aunque pueden ser indicadas en la infección orinaría de la embarazada
por su inocuidad, o cuando se confirma que el germen aislado es sensible.
 TMP/SMX, es muy usada en años anteriores, no esta indicado para un tratamiento
empírico por el elevado número de cepas resistentes, sin embargo son útiles por vía
oral para continuar un tratamiento iniciado con otro agente de administración
parenteral, una vez que el enfermo esta mejor y se conoce el estudio de sensibilidad.
No debe usarse en la mujer embarazada.
 Nitrofurantoina, incluida entre los antisépticos del tracto urinario, tiene la ventaja de
alcanzar alta concentración urinaria pero sus efectos secundarios, especialmente
gastrointestinales, limitan su uso. Elimina los gérmenes de la orina pero no los
reservorios (intestinal y vaginal). Se aconseja no usarlos en el primer trimestre del
embarazo.
 El piridium, es un medicamento que disminuye el dolor y los espasmos de la vejiga.
Mientras se lo toma, su orina toma un color anaranjado. Los antibióticos se recetan
por lo manos durante 2 a 3 años, y a veces hasta varias semanas. El largo del
tratamiento depende de la gravedad de la infección y de su historia personal. Muy
probable empiece a sentirse mejor después de un 1 ó 2años, sin embargo es
importante que continué tomando los medicamentos hasta terminarlo. Caso
contrario es muy probablemente que la infección regrese.

Prevención de las infecciones de las vías urinarias

 Para reducir la probabilidad de desarrollar las ITU, el paciente puede considerar lo

siguiente:
 Orinar cuando siente la necesidad y no resistirse a la urgencia de orinar.
 Tomar baños con regadera en lugar de baños de tina.
 Aseo del área genital antes y después del coito.
 Evitar los aerosoles higiénicos femeninos y las duchas perfumadas.
 Limpiarse de adelante hacia atrás para prevenir que las bacterias alrededor del ano
penetren a la vagina o la uretra.
 Beber todos los días suficiente agua.
 Evitar beber café, alcohol y consumir comidas condimentadas.
 No fumar.
 Vacíe la vejiga y luego beba un vaso de agua lleno después de haber mantenido
relaciones sexuales.

La Escherichia Coli

La escherichia coli es una causa que emerge de la enfermedad producida por los alimentos.
Los 73 000 casos estimados de la infección y 61 muertes ocurren en los Estados Unidos
cada año.
 La infección conduce a menudo a la diarrea sangrienta, y de vez en cuando la falta del
riñón. La mayoría de la enfermedad se ha asociado a comer la carne picada poco cocinada,
contaminada. El contacto personal en familias y centros del cuidado de niño es también un
modo de la transmisión importante. La infección puede también ocurrir después de beber la
leche cruda y después de nadar adentro o de beber el agua contaminada por las aguas
residuales.

Los consumidores pueden prevenir la infección del E. coli O157:H7 a fondo cocinando la
carne picada y lavando las manos cuidadosamente. Porque el organismo vive en los
intestinos de ganados sanos, las medidas preventivas en granjas de los ganados durante el
proceso de carne son aún investigadas.

Conclusión

Concluyo que con las informaciones adecuadas podremos mostrar claramente una lista de
prevenciones contra las infecciones del tracto urinario, siendo mi principal punto de estudio
el microorganismo Escherichia coli.

Signos vitales
 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

TEMA:
Historia Clinica

CURSO:
Fisiopatología

DOCENTE:
Sandro Domínguez Henríquez

Discente:
Guerrero Ruidias Sayra Esther

Fecha:
05-10-2017