INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD

11.- DATOS DEL SOLICITANTE.- Si va a solicitar una prestación en nombre propio solamente, rellene los datos del apartado 1.1.
Si la solicitud, por el contrario, se formula a través de otra persona (por ser el interesado menor de edad o estar incapacitado, por
ejemplo) rellene los datos que se piden como representante legal en el apartado 1.2, incluidos los personales.
Si va a solicitar una prestación en nombre propio (por ejemplo, una pensión de viudedad para usted mismo) y alguna más como repre-
sentante legal de otra persona (por ejemplo, una pensión de orfandad para sus hijos menores) rellene los datos de los apartados 1.1 y
1.2. No necesita repetir dos veces los datos personales.
El término “equivalente” referido al viudo/a incluye tanto al ex-cónyuge divorciado del fallecido como a la pareja de hecho del mismo.
DATOS FISCALES. Si el futuro titular de la pensión tiene establecida su residencia fiscal (más de 180 días al año) en un país extran-
jero, o en una Comunidad o Ciudad Autónoma o un Territorio Foral distinto del lugar en donde solicita la pensión, debe indicarlo así ya
que el tratamiento de retenciones a cuenta por IRPF puede ser diferente.
Los pagos de pensión de alimentos por hijos pueden disminuir la base de cálculo a esos mismos efectos. Su declaración es totalmente
voluntaria. También puede optar por suministrarlos directamente a la Administración Tributaria a fin de que sea ella la que calcule y
comunique el cálculo del porcentaje de retención aplicable a su pensión (S.T.S. 18-3-2000 y 20-5-2000).
La elección de LENGUA COOFICIAL sólo surtirá efectos en las comunidades autónomas que la tengan reconocida.
El DOMICILIO DE COMUNICACIONES a efectos legales sólo debe indicarse cuando desee recibirlas en otro distinto del suyo
habitual, incluidas las comunicaciones oficiales en las que se le pidan actuaciones en plazos determinados.
12.- DATOS DEL FALLECIDO.- En el apartado "Período elegido para el cálculo de la pensión", que debe rellenar sólo si el fallecido
NO era ya pensionista, ponga el período de 24 meses ininterrumpidos dentro de los últimos 15 años que considere más beneficioso
para el cálculo de la pensión. Si lo desconoce o lo deja en blanco por otra causa tomaremos el que, a nuestro juicio, resulte más favora-
ble para usted.
13.- COBRO DE LA PENSIÓN.- Cruce con un aspa la fórmula por la que desea que le hagamos llegar el importe de su pensión.
Si desea añadir alguna circunstancia importante para el trámite de su pensión de viudedad, hágalo en el apartado de alegaciones.
14.- VIUDEDAD.- Pueden solicitar esta pensión las personas que:
– estuvieran casadas con el fallecido en el momento del fallecimiento.
– su matrimonio con el fallecido hubiera sido declarado nulo y hubieran percibido indemnización por ello;
– estuvieran separadas o divorciadas del fallecido, siempre que tuvieran derecho a pensión compensatoria que se extinguiera con el
fallecimiento;
En los 3 casos el vínculo matrimonial ha debido durar al menos 1 año si el fallecimiento se ha debido a enfermedad común sobreve-
nida antes de contraer matrimonio, salvo que tuvieran hijos comunes o hubieran convivido determinado tiempo antes del matrimo-
nio como pareja de hecho inscrita en un Registro.
– fueran pareja de hecho del fallecido, siempre que el fallecimiento se hubiera producido a partir de 1-1-2008, hubieran convivido al
menos cinco años y acreditaran la existencia de la pareja de hecho, a través de la inscripción en un registro específico o de la forma-
lización de escritura pública, con un mínimo de dos años de antelación al fallecimiento;
Hubieran convivido con el fallecido durante los 6 años inmediatamente anteriores al fallecimiento cuando éste se hubiera producido
con anterioridad a 1-1-2008 y cumplan los restantes requisitos que marcan la ley.
La información de las personas que conviven con el futuro pensionista y a su cargo se precisa para incluirlas en su cartilla de asistencia
sanitaria, siempre que no reciban ya esa atención por derecho propio, y para determinar la existencia de cargas familiares (haga constar
también los hijos mayores de edad que soliciten pensión de orfandad en su propio nombre). En los ingresos que consignen deben
incluir las pensiones que perciban e incluir los conceptos indicados en el apartado 4.2 del formulario.
20130311

Los datos referentes a estado civil, discapacidades y tiempo de convivencia de los hijos y ascendientes se utilizan para calcular correc-
tamente la retención por IRPF y pueden disminuir su cuantía, excepto en los territorios forales; su cumplimentación es totalmente
voluntaria. También puede optar por suministrar estos datos directamente a la Administración Tributaria. Sólo a estos efectos y no para
el reconocimiento de la asistencia sanitaria podrán identificarse los extranjeros mediante pasaporte.
15. y 6. DATOS DE HIJOS QUE NO CONVIVEN CON EL SOLICITANTE E HIJOS FALLECIDOS.- Requeridos por algunos
organismos extranjeros.
17.- AUXILIO POR DEFUNCIÓN.- Si se ha hecho cargo de los gastos de sepelio, puede solicitar aquí esta prestación.
18.- ALEGACIONES.- Si quiere añadir algo que considere importante para tramitar su pensión y no vea recogido en el formulario,
póngalo en este apartado de la forma más breve y concisa posible.
6-025 (MS-3 UE)

19.- ORFANDAD.- Identifique con todos sus datos a cada uno de los huérfanos para los que se solicita pensión de orfandad, incluso si se
trata del huérfano mayor de edad que solicita en nombre propio y que figuraría ya en el apartado 1.1.
Los ingresos previstos para este año se requieren a efectos de un posible complemento a mínimos de la cuantía de la pensión.
Si los huérfanos lo son de padre y madre (huérfanos absolutos) ponga los datos del otro progenitor fallecido, porque este hecho podrá
influir en la cuantía de la pensión a percibir.
10.- CONSULTE la instrucción número 7.
11.- CONSULTE la instrucción número 8.
12.- EN FAVOR DE FAMILIARES.- Identifique a cada una de las personas para las que se solicite la prestación, incluso si se trata del
familiar que la solicita en nombre propio y que figuraría ya en el apartado 1.1, que hayan convivido con el fallecido como mínimo
durante los dos años anteriores a la fecha del fallecimiento y dependieran económicamente de él (esta situación ha de ser suficiente-
mente probada mediante la acreditación de ingresos del solicitante, y en su caso, de los familiares con obligación de prestarle alimen-
tos).
Si el fallecido no deja cónyuge o hijos con derecho a pensión de viudedad u orfandad respectivamente, indíquelo así porque esta
circunstancia puede incrementar el importe de su posible pensión.
13.- CONSULTE la instrucción número 7.
14.- CONSULTE la instrucción número 8.
ANEXO PAÍSES
 Apellidos y nombre del solicitante: Núm. DNI-NIE-pasaporte del solicitante:

Primer apellido. Apellido familiar

Apellido de soltera
Segundo apellido.
Nombre
Nombre
Nº DNI-NIF-pasaporte
Nº DNI-NIF-pasaporte Apellidos anteriores

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (localidad, provincia o departamento y país) Nº de la Seguridad Social española

Nombre del padre Nombre de la madre

Sexo Nacionalidad Fecha de nacionalización

Hombre Mujer
Domicilio habitual: (calle o plaza). Núm. Bloque. Escalera Piso. Puerta. Teléfono fijo.. Teléfono móvil.

Código postal. Localidad. Provincia/Departamento. País de residencia habitual

¿COBRABA O HABÍA SOLICITADO ALGUNA PRESTACIÓN ECONÓMICA?. NO. SÍ.

Tipo de prestación. Había La Organismo que la abona. Fecha de Fecha de

solicitado. cobra. efectos. extinción.
Vejez
Incapacidad permanente
Incapacidad temporal
Desempleo
Otra
20130311

EL FALLECIDO ¿Había solicitado una devolución de cotizaciones?. SÍ. NO.

.
Fecha de defunción Lugar (localidad, provincia o departamento y país)

Indique la causa del fallecimiento: Enfermedad común Accidente no laboral. Accidente de trabajo. Enfermedad profesional.
¿Existe un tercero responsable del fallecimiento?. SÍ. NO. En caso de desaparición por accidente:
fecha de las últimas noticias
6-025 (MS-3 UE)

Circunstancias de la desaparición

. (a cumplimentar SÓLO si el fallecido NO era pensionista).

¿Trabajaba cuando falleció?. SÍ. NO.

Causa por la que no trabajaba:. Era trabajador en excedencia. Trabajador de temporada. Estaba enfermo o accidentado.
Estaba desempleado. Otra (indique cual).

¿Tenía Convenio Especial con la Tesorería General de la Seguridad Social?. SÍ. NO.
Si cotizó alguna vez al Régimen de Clases pasivas del Estado: Provincia.

. Desde Hasta
 Apellidos y nombre del solicitante: Núm. DNI-NIE-pasaporte del solicitante:

Primer apellido. Apellido familiar

Apellido de soltera
Segundo apellido.
Nombre
Nombre
Nº DNI-NIF-pasaporte
Nº DNI-NIF-pasaporte Apellidos anteriores

Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (localidad, provincia o departamento y país) Nº de la Seguridad Social española

Nombre del padre Nombre de la madre

Sexo Nacionalidad Fecha de nacionalización

Hombre Mujer
Domicilio habitual: (calle o plaza). Núm. Bloque. Escalera Piso. Puerta. Teléfono fijo.. Teléfono móvil.

Código postal. Localidad. Provincia/Departamento. País de residencia habitual

¿COBRABA O HABÍA SOLICITADO ALGUNA PRESTACIÓN ECONÓMICA?. NO. SÍ.

Tipo de prestación. Había La Organismo que la abona. Fecha de Fecha de

solicitado. cobra. efectos. extinción.
Vejez
Incapacidad permanente
Incapacidad temporal
Desempleo
Otra
20130311

EL FALLECIDO ¿Había solicitado una devolución de cotizaciones?. SÍ. NO.

.
Fecha de defunción Lugar (localidad, provincia o departamento y país)

Indique la causa del fallecimiento: Enfermedad común Accidente no laboral. Accidente de trabajo. Enfermedad profesional.
¿Existe un tercero responsable del fallecimiento?. SÍ. NO. En caso de desaparición por accidente:
fecha de las últimas noticias
6-025 (MS-3 UE)

Circunstancias de la desaparición

. (a cumplimentar SÓLO si el fallecido NO era pensionista).

¿Trabajaba cuando falleció?. SÍ. NO.

Causa por la que no trabajaba:. Era trabajador en excedencia. Trabajador de temporada. Estaba enfermo o accidentado.
Estaba desempleado. Otra (indique cual).

¿Tenía Convenio Especial con la Tesorería General de la Seguridad Social?. SÍ. NO.
Si cotizó alguna vez al Régimen de Clases pasivas del Estado: Provincia.

. Desde Hasta
 6-025 (MS-3 UE) 20130

Apellidos y nombre:
NO. SÍ Indique los datos.

Desde. Hasta. Residencia estudios realizados a partir de los 16 años

y otros motivos de los períodos sin actividad Localidad.. País.
(Año). (Año). (convenio especial, enfermedad, desempleo, ama de casa, etc.).

. Indique los datos aunque se trate de un país no miembro de la Unión Europea

o del Espacio Económico Europeo o de Suiza.

PERÍODOS. Por
Profesión o tipo cuenta Por Número de Institución o régimen de Tipo de seguro Localidad y país Localidad y país
cuenta Nombre y dirección de la empresa. afiliación o seguro (mutualidades, (oblig., voluntario, de ejercicio de de residencia
Desde. Hasta. de actividad. ajena. propia. equivalente. cajas de seguro, etc.). facultativo, etc.). la actividad. durante la actividad.

Núm. DNI-NIE-pasaporte:
 Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 

3. COBRO DE LA PRESTACIÓN (A CUMPLIMENTAR SIEMPRE)..

PAGO EN ESPAÑA (Banco o Caja de Ahorro).

BIC: En ventanilla. En cuenta del: Futuro titular de la prestación (1.1) Tutor (1.2)

OFICINA/ NÚMERO DE CUENTA

CÓDIGO PAÍS ENTIDAD
IBAN: (antigua cuenta corriente) SUCURSAL D. CONTROL CCC

PAGO EN EL EXTRANJERO Cheque. Transferencia. País.

BIC/SWIFT
IBAN:

ALEGACIONES.

DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud, manifestando que quedo enterado
de la obligación de comunicar al Instituto Nacional de la Seguridad Social cualquier variación que de los mismos pudiera
producirse en lo sucesivo, y
AUTORIZO la consulta de los datos de identificación personal y la verificación y cotejo de los datos económicos declarados con los
de carácter tributario obrantes en la Agencia Estatal de Administración Tributaria, en los términos establecidos en la O.M.
18-11-99 (BOE del día 30), o en cualquier otro Organismo que tuviera atribuida la competencia sobre ellos, así como la
20130311

consulta de los datos de domicilio a través del Servicio de Verificación de Datos de Residencia, en todo caso con garantía
de confidencialidad y a los exclusivos efectos de esta solicitud, en el caso de acceso informatizado a dichos datos.
SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se dé curso a esta petición de prestación de supervivencia, adoptando para
ello todas las medidas conducentes a su mejor resolución.

, a. de. de 20.

Firma.
6-025 (MS-3 UE)

DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE.

 Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 

4. VIUDEDAD.
4.1 DATOS DE LA PERSONA PARA LA QUE SE SOLICITA LA PENSIÓN.
ESPAÑOLES Y PORTUGUESES OTRAS NACIONALIDADES
Primer apellido. Apellido adquirido por matrimonio
Apellido de nacimiento
Segundo apellido.
Nombre
Nombre.
Apellidos anteriores.

Fecha de nacimiento Sexo Estado civil actual Nº DNI - NIE - Pasaporte

Está incapacitado judicialmente. SÍ NO Nombre de:
Día Soltero/a.
Tiene reconocida discapacidad Padre Nº de la Seguridad Social
Hombre. Casado/a.
Mes Viudo/a. de 33% a 64%. más de 64%.
Nacionalidad
Separado/a Necesita ayuda:
Mujer. legalmente. Madre
Año De 3ª persona. SÍ. NO. Teléfono
Divorciado/a. Por movilidad reducida.. SÍ. NO.
Relación con el fallecido. Fechas documentadas de su relación con el fallecido. Tras su relación con el fallecido.
Casado/a. De celebración del matrimonio. Se ha casado.
Separado/a legalmente. Ha tenido pareja de hecho:
De inscripción como pareja de hecho.
Divorciado/a. De inicio de convivencia previa a la Inscrita en Registro. SÍ. NO.
Matrimonio nulo. inscripción como pareja de hecho.
Tuvo hijos comunes con el fallecido.
De cese de convivencia por
Pareja de hecho. causa distinta al fallecimiento. SÍ. NO.
Si estaban separados o divorciados. Si el matrimonio fue nulo. Si eran pareja de hecho. Solicitante. Fallecido.
¿Tenia usted derecho a cobrar ¿Percibió usted indem- Estaban entonces casados o separados
pensión a cargo del fallecido, nización por esa causa? de otra persona … … … … … … SÍ. NO. SÍ. NO.
extinguida por el fallecimiento?.
Ingresos acreditados obtenidos durante
el año anterior al fallecimiento … … € €
SÍ. NO. SÍ. NO.
Ingresos en el año del fallecimiento ... €
20130311

SI EL SOLICITANTE ES MUJER..En el supuesto de que se encuentre embarazada en el momento de la solicitud, indique la fecha prevista del parto:
DATOS DE SITUACIÓN LABORAL. NO. SÍ. ¿DESDE CUÁNDO?.
¿Trabaja actualmente? por cuenta ajena. por cuenta propia.
¿Ha ejercido actividad profesional?.
País. desde. hasta.
¿Cobra incapacidad temporal?. … … … … … … … … … … … …
6-025 (MS-3 UE)

¿Cobra incapacidad?. … … … … … … … … … … … … … … …
¿Cobra desempleo?. … … … … … … … … … … … … … … …
¿Estaba a cargo del/la asegurado/a fallecido/a?. … … … … … … …
¿Está incapacitado/a para el trabajo?. … … … … … … … … … …
¿Necesita a otra persona para realizar los actos esenciales de su vida?.
¿COBRA O HA SOLICITADO OTRAS PRESTACIONES DE ORGANISMOS ESPAÑOLES O EXTRANJEROS?. NO. SÍ.
Tipo de prestación. Había solicitado. La cobra. Organismo que la abona. Cuantía mensual
Vejez
Incapacidad permanente
Incapacidad temporal
Desempleo
Otra
¿Ha solicitado u obtenido una devolución de cotizaciones?. NO. SÍ.
 Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 

¿HA SOLICITADO EN OTRO PAÍS LA INSCRIPCIÓN A UN SEGURO VOLUNTARIO O FACULTATIVO CONTINUADO?.

NO. SÍ. ¿En que país? ¿Para qué prestación? Incapacidad. Vejez. Defunción.
4.2 DATOS SOBRE SU FUTURA PENSIÓN.
Ingresos que previsiblemente obtendrá el futuro titular durante el año actual, distintos de la pensión de viudedad. Si prevé que van a ser
iguales a los del año anterior ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga "0" (información necesaria a efectos del reconocimiento de
un posible complemento a mínimos o de un posible incremento del porcentaje aplicable a la base reguladora de la pensión).
Rendimientos netos de tra- Rendimientos brutos Ganancias Pensiones públicas de organismos extranjeros.
bajos o actividades profesio- de capital mobiliario patrimoniales
nales o empresariales. o inmobiliario. (saldo neto positivo). Importe bruto. País.
€ € € €
4.3 DATOS DE HIJOS PARA LOS QUE NO SE SOLICITE PENSIÓN DE ORFANDAD EN LA PÁGINA 7, ACOGIDOS LEGALES
Y OTROS FAMILIARES Y PERSONAS QUE CONVIVAN CON EL VIUDO/A O EQUIVALENTE Y A SU CARGO..
1er apellido.
2º apellido.
Nombre.
Parentesco.
Nacionalidad.
DNI-NIE-pasaporte.
Nº de la Seg. Social
Fecha de nacimiento E. civil E. civil E. civil E. civil
y estado civil.
Discapacidad y ayuda de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda.
de 3ª persona o movi-
lidad reducida. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO.

Si su hijo no es del
fallecido ¿vive su otro SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
progenitor?
Fecha de adopción o
acogimiento en su caso.
Meses al año que
convive con usted.
Rentas anuales de
trabajo. € € € €
20130311

Otras rentas anuales

y/o pensiones. € € € €
Pertenece a un colegio
profesional. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Es funcionario de
alguna Adm. Pública. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.

5. DATOS DE HIJOS QUE NO CONVIVEN CON EL SOLICITANTE.

Apellidos y nombre. Dirección. Nº DNI- NIE. Fecha de nacimiento.
6-025 (MS-3 UE)

6. HIJOS FALLECIDOS.
Apellidos y nombre. Nº DNI- NIE. Fecha de fallecimiento.

7. ¿SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIÓN?. SÍ. NO.

8. ALEGACIONES..
 Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 

9. ORFANDAD.
9.1 DATOS DE LOS HIJOS PROPIOS (P) DEL FALLECIDO, DE LOS HIJOS APORTADOS (A) AL MATRIMONIO POR EL
CÓNYUGE SOBREVIVIENTE Y DE LOS HIJOS COMUNES (C) DE AMBOS PARA LOS CUALES SE SOLICITA LA PENSIÓN
Hijo 1. P. A. C. Hijo 2. P. A. C. Hijo 3. P. A. C. Hijo 4. P. A. C.

1er apellido.
2º apellido.
Nombre.

Domicilio: Calle, nº

Localidad

País

Fecha de nacimiento

DNI-NIE-pasaporte.
Sexo y E. Civil en la Sexo E. civil Sexo E. civil Sexo E. civil Sexo E. civil
fecha del fallecimiento
Nº de la Seg. Social
Está incapacitado
laboralmente SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Está incapacitado
judicialmente SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Discapacidad y ayuda de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda.
de 3ª persona o movi-
lidad reducida. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO.

Rentas de trabajo
mensuales € € € €

Tiene otra pensión

española SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
20130311

Tiene asig. económica

por ser hijo a cargo SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Si es hijo aportado
¿vive su otro progenitor? SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Tiene familiar con
obligación de alimentos SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Convivía con el falle-
cido y a su cargo SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Estudia actualmente SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
6-025 (MS-3 UE)

Fecha de adopción o
acogimiento en su caso

Si los hijos son aportados por el cónyuge sobreviviente, fecha de celebración del matrimonio con el fallecido
Ingresos que previsiblemente obtendrá el futuro titular durante todo el año actual, distintos de la pensión de orfandad.
Si prevé que van a ser iguales a los del año anterior ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga “0”:.
Percep- Rendimientos netos Rendimientos Ganancias Pensiones públicas de
tor de trabajos o actividades brutos de capital patrimoniales organismos extranjeros.
de los profesionales o mobiliario (saldo neto positivo).
ingresos.. empresariales. o inmobiliario. Importe bruto. País.
Hijo 1 € € € €

Hijo 2 € € € €

Hijo 3 € € € €

Hijo 4 € € € €
 Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 

OTROS FAMILIARES QUE CONVIVÍAN.

1er apellido.
2º apellido.
Nombre.
Fecha de nacimiento.

DNI-NIE-pasaporte.
Sexo E. civil Sexo E. civil Sexo E. civil Sexo E. civil
Sexo y Estado Civil

Fecha de adopción o
acogimiento en su caso
Parentesco

Nacionalidad
Discapacidad y ayuda de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda.
de 3ª persona o movi-
lidad reducida. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO. más de 64%. SÍ. NO.

Meses al año que

convive con usted

Ingresos anuales pre-

vistos para el ejercicio € € € €

9.2 DATOS DEL OTRO PROGENITOR FALLECIDO (si los huérfanos lo son de padre y madre).
Fecha de defunción. Primer apellido.

Segundo apellido. Nombre Nº DNI-NIE-pasaporte.

10. ¿SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIÓN? (sólo si no se ha pedido ya por usted o por otra persona).
20130311

SÍ. NO.

11. ALEGACIONES.
6-025 (MS-3 UE)
 Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 

12. EN FAVOR DE FAMILIARES.

12.1 DATOS PERSONALES Y ECONÓMICOS DE LAS PERSONAS PARA LAS QUE SE SOLICITA LA PRESTACIÓN.
ESPAÑOLES Y PORTUGUESES. Familiar 1. Familiar 2. Familiar 3. Familiar 4.

1er apellido.
2º apellido.
Nombre.
Domicilio: Calle, nº
Localidad
País
OTRAS NACIONALIDADES.

Apellido familiar.
Apellido nacimiento.
Nombre..
Fecha de nacimiento.
DNI-NIE-pasaporte.
Sexo E. civil Sexo E. civil Sexo E. civil Sexo E. civil
Sexo y E. Civil

Nº de la Seg. Social
Nacionalidad.
Parent. con el fallecido.
Convivía a su cargo desde
Se dedica a su cuidado. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Está incapacitado
laboralmente. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Está incapacitado
judicialmente SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Discapacidad y ayuda de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda. de 33% a 64%. Ayuda.
de 3ª persona o movi-
20130311

lidad reducida. más de 64%. SÍ NO más de 64%. SÍ NO más de 64%. SÍ NO más de 64%. SÍ NO
Tiene pensión española. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Tiene familiar con
obligación de alimentos. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO. SÍ. NO.
Ingresos anuales de
ese familiar. € € € €
Ingresos que previsiblemente obtendrá el futuro titular durante todo el año actual, distintos de la pensión de orfandad.
Si prevé que van a ser iguales a los del año anterior ponga esa cantidad. Si no tiene ingresos ponga “0”:
6-025 (MS-3 UE)

Percep- Rendimientos netos Rendimientos Ganancias Pensiones públicas de

tor de trabajos o actividades brutos de capital patrimoniales organismos extranjeros.
de los profesionales o mobiliario (saldo neto positivo).
ingresos empresariales. o inmobiliario. Importe bruto. País.
Familiar 1 € € € €
Familiar 2 € € € €
Familiar 3 € € € €
Familiar 4 € € € €

13. ¿SOLICITA AUXILIO POR DEFUNCIÓN? (sólo si no se ha pedido ya por usted o por otra persona). SÍ. NO.

14. ALEGACIONES.
 ANEXO PAÍSES
Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 

DATOS ESPECÍFICOS DE ALGUNOS PAÍSES DE LA UNIÓN EUROPEA, DEL ESPACIO ECONÓMICO EUROPEO Y SUIZA
(rellene los apartados correspondientes a los países en los que haya trabajado)

ALEMANIA:
Tarjeta de cotización (original). Documentación de los trabajos, contratos (original), salvo que sea pensionista.
Es importante que haga constar en los apartados 4, 5 ó 6 todos los hijos que haya tenido, aunque sean mayores de edad,pues podría tener derecho
a que se le reconozcan períodos de seguro por embarazo y maternidad según la ley alemana, que pueden influir en la cuantía de su pensión.
Es importante que cumplimente los apartados 3, 4 y 5. En caso de que continúe estudiando o trabajando con un contrato de aprendizaje, aporte
documentación justificativa

AUSTRIA:
Núm. de afiliación a la Seguridad Social austríaca

BÉLGICA: Indique la fecha de inicio del estado civil del fallecido:

Casado Separado
Viudo Divorciado

BULGARIA: Documentos originales que confirmen la antigüedad laboral (cartilla laboral, cartilla de servicio y cartilla del seguro) así como el
impreso UP/2 emitido por el asegurador.

DINAMARCA:
Última dirección del fallecido en Dinamarca:
Última dirección del/la solicitante en Dinamarca:
Núm. de afiliación (CPR y/o ATP):

FINLANDIA:
Núm. de afiliación a la Seguridad Social finlandesa:

FRANCIA:
Por cuenta ajena
Indique si el fallecido era titular de una pensión en la fecha de celebración del matrimonio NO. SÍ. Rég. de la pensión
20130311

Por cuenta propia

– Tarjeta de inmatriculatión releve de compte, contratos, etc.
En el supuesto de ausencia del fallecido indique la fecha de declaración de la desaparición a las autoridades de la policia
¡IMPORTANTE! La información sobre los hijos puede suponer un aumento de la cuantía de su pensión francesa.
¿Ha tenido hijos? SÍ NO En los apartados 4, 5 ó 6 indique todos los hijos que hayan estado a su cargo, aunque hayan fallecido

GRECIA:
Por cuenta ajena
6-025 (MS-3 UE)

Indique si el fallecido era titular de una pensión en la fecha de celebración del matrimonio NO. SÍ. Rég. de la pensión
Por cuenta propia

En el supuesto de ausencia del fallecido indique la fecha de declaración de la desaparición a las autoridades de la policia

ISLANDIA:
Última dirección del fallecido en Islandia:

LUXEMBURGO:
Por cuenta ajena
Indique si el fallecido era titular de una pensión en la fecha de celebración del matrimonio NO. SÍ. Rég. de la pensión
Por cuenta propia

NORUEGA:
Última dirección del fallecido en Noruega:
 ANEXO PAÍSES
Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 11

PAÍSES BAJOS:
Última dirección del fallecido en Países Bajos
Última dirección del/la solicitante en Países Bajos:
Si es usted viudo/a del fallecido: ¿padece una incapacidad temporal para el trabajo de más de 3 meses? SÍ. NO.

POLONIA:
Debe aportar alguno de los siguientes datos de identificación sin los cuales el órganismo polaco no podrá tramitar la solicitud:
El nº NIP
El nº PESEL
El nº NKP , en su defecto, indicar la serie y el número de la tarjeta de identidad o pasaporte.
También, en su caso, debe aportar el formulario de información adicional

PORTUGAL:
Indique la parroquia correspondiente al lugar de nacimiento del fallecido
Indique la parroquia correspondiente al lugar de nacimiento del viudo/a
Datos de convivencia del viudo/a: ¿Vivía usted con el asegurado fallecido y a su cargo? SÍ. NO.
¿Vive o ha vivido maritalmente después del fallecimiento del asegurado? SÍ. NO.
¿Ha abandonado a los hijos del matrimonio? SÍ. NO.
Si es usted viudo/a del fallecido:
¿Tiene derecho a una pensión de supervivencia a cargo del seguro de accidentes? NO. SÍ.
Institución deudora
¿Necesita la ayuda de una tercera persona para realizar los actos esenciales de su vida? NO. SÍ.
(indique los siguientes datos sobre la misma):
Apellidos y nombre:
Dirección completa:
Si uno de los hijos tiene un representante legal, distinto al de los otros hijos, indique:
Apellidos y nombre del hijo:
20130311

Apellidos y nombre del representante legal:

Dirección completa del representante legal:

REINO UNIDO:
National insurance number (número de Seguridad Social).
Documentación de trabajos

RUMANÍA:
6-025 (MS-3 UE)

Se ha de presentar copia compulsada de la libreta laboral rumana (carnet de Munca) y documentos sobre vida laboral en Rumanía

SUECIA:
Núm. de afiliación a la Seguridad Social sueca:
Si alega períodos anteriores a 1960, deberá aportar recibos de pago de impuestos.

SUIZA:
Fotocopia de la tarjeta de Seguro suiza.
¡IMPORTANTE! La información sobre los hijos puede suponer un aumento de la cuantía de su pensión suiza.
En los apartados 6, 7 u 8 indique todos los hijos que hayan tenido, aunque hayan fallecido.
Cumplimentar el anexo con información adicional.

Es importante que cumplimente los apartados 4 y 5. En caso de que continúe estudiando o trabajando con un contrato de aprendizaje,
aporte documentación justificativa.
 SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

MINISTERIO
DE EMPLEO
INSTITUTO NACIONAL DE LA
Y SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD SOCIAL.
A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN
Apellidos y nombre: Núm. DNI-NIE-pasaporte: 12

Clave de identificación de su expediente. Registro INSS.

Funcionirio de contacto:

SOLICITUD DE PRESTACIONES: VIUDEDAD.

ORFANDAD.
EN FAVOR DE FAMILIARES.
AUXILIO POR DEFUNCIÓN.
DOCUMENTOS QUE SE LE REQUIEREN EN LA DOCUMENTOS NO NECESARIOS PARA EL TRÁMITE
FECHA DE RECEPCIÓN DE LA SOLICITUD POR EL INSS: QUE APORTA VOLUNTARIAMENTE EL SOLICITANTE
1 DNI/NIF pasaporte o equivalente y en su caso NIE o CIF de:
Representante legal. 1
Viudo/a o equivalente. 2
Huérfanos.
3
Otros familiares y acogidos.
2 Acreditación de la representación legal/emancipación. 4
3 Libro de familia o documento extranjero equivalente.
4 Certificado literal de matrimonio/Acta de nacimiento. Recibí los documentos requeridos a excepción de los
5 Acreditación de parentesco con el fallecido y estado civil.
núms.
6 Certificación del Acta de defunción del:
Causante. Firma
Otro progenitor (orfandad absoluta).
De los padres (favor de familiares).
7 Justificante de pago de cuotas de los 3 últimos meses.
8 Sentencia firme y Convenio Regulador de: Cargo y nombre del funcionario

}
Separación judicial.
20130311

Divorcio. con el fallecido.

Fecha Lugar
Matrimonio nulo.
9 Certificado de registro de parejas de hecho o equivalente.
10 Acreditación de ingresos del: solicitante, del causante, DILIGENCIA DE COMPULSA:
de la persona obligada a prestar alimentos. A la vista de los siguientes documentos originales y en vigor:
11 Certificado de convivencia del: solicitante y de otros,
familiares con el fallecido.
12 Parte de accidente de trabajo o enfermedad profesional.
13 Certificado empresarial de salarios reales.
6-025 (MS-3 UE)

14 Testimonio de resolución judicial (Pensión compensatoria o alimentos) Se expide la presente diligencia de verificación para hacer constar que
15 Auto judicial o Certificado de acogimiento familiar. los datos reflejados en esta solicitud y los que aparecen en dichos
documentos coinciden fielmente en su contenido.
16 Certificado de discapacidad.
17 Certificado de empadronamiento o tarjeta de residencia. Firma
18 Resguardo de matriculación en centro oficial de estudios.
19 Certificado médico de inicio de enfermedad común.
19 Factura gastos sepelio.
Otros documentos: Cargo y nombre del funcionario
Recibí Firma

Fecha Lugar

Esta solicitud va a ser tramitada por medios informáticos. Los datos personales que figuran en ella serán incorporados a un fichero creado por la Orden 27-7-1994
(BOE del día 29) para el cálculo, control y revalorización de la pensión que se le reconozca, y permanecerán bajo custodia de la Dirección General del Instituto
Nacional de la Seguridad Social. En cualquier momento puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición sobre los datos incorporados
al mismo ante la Dirección Provincial del INSS (art. 5 de la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal. BOE del día 14).
 Apellidos y nombre: Núm. DNI - NIE - Pasaporte 13

ADENDA AL FORMULARIO DE SOLICITUD DE PRESTACIONES DE MUERTE Y SUPÈRVIVENCIA

BENEFICIOS POR CUIDADO DE HIJOS O MENORES: Se podrá computar como periodo cotizado, a todos los efectos excepto para alcanzar el
periodo mínimo de cotización, un determinado número de días por el periodo comprendido entre la interrupción de la cotización por extinción de la
relación laboral o fin del desempleo entre los 9 meses antes del nacimiento (o los 3 meses antes de la resolución judicial de adopción o la decisión
administrativa o judicial de acogimiento) y la finalización del sexto año posterior al nacimiento, adopción o acogimiento. Sólo se reconocerá a un
progenitor, por lo que en caso de controversia se otorgará el derecho a la madre.

Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4 Hijo 5 Hijo 6

Nombre
1er apellido
2º apellido

Datos del DNI/NIE/

hijo Pasaporte
o menor Fecha de
nacimiento
Fecha de
resolución
de adopción o
acogimiento
NO EXISTE
FALLECIDO
Nombre
Datos del
otro 1er apellido
progenitor,
adoptante o 2º apellido
acogedor (1)
DNI/NIE/
20130311

Pasaporte
Fecha de
nacimiento
Sexo

Firma del otro progenitor (2)

6-025 (MS-3 UE)

(1) Si es el mismo en todos los casos cumplimente únicamente los datos del primero de los hijos o menores. Si no existe o ha fallecido marque la
casilla correspondiente.
(2) Firma del otro progenitor, adoptante o acogedor dando conformidad para que el beneficio por cuidado de hijos se aplique a favor del titular de
esta prestación (salvo que aquél sea hombre y el titular sea mujer y salvo en caso de inexistencia o fallecimiento del mismo, acreditado documen-
talmente). (Art. 9 de la Ley 27/2011).
DOCUMENTACIÓN A APORTAR: certificado del Registro Civil o Libro de Familia, resolución judicial de adopción o decisión administrativa o
judicial de acogimiento que acrediten los nacimientos, adopciones o acogimientos alegados.
 DOCUMENTOS EN VIGOR A ENTREGAR PARA EL TRÁMITE DE SU PENSIÓN
(Original acompañado de copia para su compulsa o fotocopia ya compulsada, excepto para los documentos de identidad, en los que será suficiente la exhibición del original)
1.- EN TODOS LOS CASOS
– Acreditación de identidad del solicitante, representante legal y demás personas que figuran en la solicitud mediante la siguiente documentación:
• Españoles: Documento Nacional de Identidad (DNI).
• Extranjeros residentes o no residentes en España: Pasaporte o, en su caso, documento de identidad vigente en su país y NIE (Número de
Identificación de Extranjero) exigido por la AEAT a efectos de pago.
– Documentación acreditativa de la representación legal, en su caso, o de la emancipación del solicitante menor de edad. Si es tutor institucional,
CIF/NIF, documento en el que conste el nombramiento de tutela de la Institución y certificación acreditativa de la representación de la Institución.
Si está incapacitado judicialmente debe presentar la resolución judicial que lo declare o certificado acreditativo del Registro Civil.
– Certificado del Acta de Defunción del causante fallecido.
2.- SÓLO SI EL FALLECIDO NO ERA PENSIONISTA:
– Justificantes de pago de cuotas de los tres últimos meses si era el obligado al ingreso de las mismas y el fallecimiento se ha producido en el mismo
período.
3.- SI SE SOLICITA PENSIÓN DE VIUDEDAD
a) Si estaba casado/a con el causante fallecido:
• Libro de familia, acta de registro civil o documento extranjero equivalente debidamente legalizado o sellado, en su caso, y traducido, que acredite
el matrimonio con el causante fallecido y el estado civil actual del solicitante.
b) Si estaba separado/a o divorciado/a del causante fallecido o el matrimonio fue declarado nulo:
• Sentencia judicial que acredite esa situación y Convenio Regulador de la misma o documento que reconozca el derecho a percibir pensión
compensatoria o indemnización por nulidad. Si no es acreedor de pensión compensatoria: libro de familia si hubo hijos comunes, se separó o
divorció antes de 1-1-08 y es menor de 50 años, o acreditación de que fue víctima de violencia de género.
• Declaración jurada sobre la extinción de la pensión compensatoria, mediante el documento facilitado por el INSS.
• Acreditación de que el solicitante no ha contraído matrimonio ni se ha constituido como pareja de hecho con otra persona tras el cese de su
relación con el fallecido, mediante Acta literal de matrimonio expedida por el Registro Civil o Certificación negativa del Registro de parejas
de hecho de su localidad de residencia o Comunidad Autónoma.
Para personas comprendidas en a) y b):
• Certificado médico en el que conste la fecha de inicio de la enfermedad común que determinó el fallecimiento del causante siempre que
no haya transcurrido un año entre la fecha del matrimonio y la del fallecimiento y no existieran hijos comunes, o declaración jurada, en los
términos antedichos, mediante el documento facilitado por el INSS. Si existieran hijos comunes, sólo Libro de familia o actas de nacimiento
que lo acrediten.
• Certificado de inscripción como pareja de hecho si existió esta situación antes del matrimonio.
c) Si era pareja de hecho del causante fallecido:
• Certificado de inscripción de la pareja en el registro de su comunidad autónoma o localidad de residencia, o acreditación de la constitución de la
pareja mediante escritura pública.
• Actas del Registro Civil que acrediten que el solicitante y el causante no estaban casados o separados de otra persona durante los 5 años
inmediatamente anteriores al fallecimiento si la pareja se ha constituido mediante escritura pública.
• Certificado de empadronamiento del Ayuntamiento/s que acredite la convivencia con el causante durante, al menos, 5 años inmediatamente
anteriores al fallecimiento.
• Acreditación de ingresos del solicitante y del causante en el año natural anterior al del fallecimiento; y del solicitante en el mismo año del
fallecimiento, mediante declaración sobre el IRPF o, en su defecto, nóminas salariales, documentos de entidades bancarias, etc.
4.- SI SE SOLICITA PENSIÓN DE ORFANDAD
– Libro de familia o Acta/s de nacimiento de los hijos o documento extranjero equivalente.
– Certificado de empadronamiento en todos los casos excepto en el de españoles menores de 18 años o mayores incapacitados que convivan con su
progenitor/a.
5.- SI SE SOLICITA PRESTACIÓN EN FAVOR DE FAMILIARES
– Actas del Registro Civil (o documento extranjero equivalente) acreditativas del parentesco con el fallecido y del estado civil del solicitante.
– Certificado de empadronamiento del Ayuntamiento que acredite la convivencia con el fallecido durante los 2 años inmediatamente anteriores al
20130311

fallecimiento.
– Certificado de defunción de los padres si la prestación se pide para nietos/as o hermanos/as del fallecido.
– Acreditación de ingresos del solicitante beneficiario mediante declaración del IRPF, nóminas salariales u otro medio adecuado.
– Acreditación de ingresos de la persona con obligación de prestar alimentos, en su caso.
– Acreditación de que no hay beneficiarios supervivientes de pensión de viudedad, ni huérfanos del causante con derecho a pensión de orfandad,
cuando el funcionario lo considere necesario
– Certificado de empadronamiento en todos los casos excepto en el de españoles menores de 18 años o mayores incapacitados que convivan con su
progenitor/a..
6.- OTROS DOCUMENTOS
– Parte administrativo de accidente de trabajo o enfermedad profesional y certificado empresarial de salarios reales.
– Certificado de discapacidad y grado reconocido, expedido por el IMSERSO u organismo competente o auto judicial.
6-025 (MS-3 UE)

– Acta literal de matrimonio expedida por el Registro Civil con antelación máxima de tres meses cuando el funcionario lo considere necesario.
– Acta de Defunción del otro cónyuge si se solicita orfandad absoluta (para huérfanos de padre y madre).
– Resguardo de matriculación en un centro de estudios oficialmente reconocido, en el caso de huérfanos absolutos estudiantes.
– Factura de gastos de sepelio si el solicitante no es el viudo/a o equivalente del fallecido o un hijo del mismo.
7.- PARA INCLUIR EN ASISTENCIA SANITARIA
– En el caso de extranjeros:
– Extranjeros nacionales de la Unión Europea, Estados parte del Espacio Económico Europeo o Suiza: Certificado de inscripción en el Registro
Central de Extranjeros y documento de identidad vigente en su país o pasaporte en vigor.
– Extranjeros de nacionalidad distinta a las indicadas en el apartado anterior: Tarjeta de Identidad de Extranjeros y pasaporte en vigor.
– Extranjeros no comunitarios familiares de un futuro titular de la Unión Europea, Estados parte del Espacio Económico Europeo o Suiza: documento
de identidad vigente en su país o pasaporte en vigor y tarjeta de residencia y NIE de familiar de un ciudadano de esos países.
– Libro de familia, o Actas del Registro Civil que acrediten el parentesco con el solicitante.
– Certificado del Ayuntamiento que acredite la convivencia con el solicitante (no se exige para hijos menores y menores acogidos).
– Certificado de empadronamiento del Ayuntamiento.
– Certificado de discapacidad en un grado igual o superior al 65 % en el caso de descendientes y personas asimiladas mayores de 26 años.
– Auto judicial o Certificado de acogimiento familiar expedido por la Comunidad Autónoma.
8.– DOCUMENTO ESPECIAL
Documentación que avale el ejercicio de la actividad laboral en los paises en que lo haya manifestado. Su no presentación puede dar lugar a
retrasos en la tramitación de su pensión por dificultades para localizar sus cotizaciones en el extranjero.
 PRESTACIONES DE SUPERVIVENCIA

EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL LE INFORMA:

De acuerdo con el artículo único del Real Decreto 286/2003, de 7 de marzo (BOE del 8 de abril), el plazo máximo para resolver y
notificar el procedimiento iniciado es de 180 días contados desde la fecha en la que su solicitud ha sido registrada en esta Dirección
Provincial o, en su caso, desde que haya aportado los documentos requeridos.

No obstante, este plazo quedará suspendido durante el tiempo que medie entre la solicitud de datos a Organismos extranjeros y la
recepción en esta Dirección Provincial de dichos datos, que permita su incorporación al expediente, de acuerdo con lo establecido
en el art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento
Administrativo Común.

Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución de esta solicitud, podrá entender que su petición ha sido
desestimada por aplicación de silencio negativo y solicitar que se dicte resolución, teniendo esa solicitud valor de reclamación
previa de acuerdo con lo establecido en el art. 71.3 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre , reguladora de la jurisdicción social (BOE
del día 11).

Si esta solicitud no va acompañada de los documentos necesarios para su tramitación, deberá presentarlos en cualquier dependencia
de esta Dirección Provincial, personalmente o por correo, en el plazo de 10 días contados desde el siguiente a aquél en el que se le
haya notificado su requerimiento.

El incumplimiento del plazo señalado tendrá los siguientes efectos:

– Documentos requeridos en el bloque 1 referidos al titular y, en su caso, al representante legal: se entenderá que desiste de su
petición, de acuerdo con lo previsto en los arts. 70 y 71 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (BOE del 27-11-92 y 14-1-99).

– Documentos requeridos en los bloques 2, 3, 4 y 5 y certificado de defunción: se considerará que no ha acreditado suficientemente
los requisitos necesarios para causar o calcular correctamente su pensión, de acuerdo con lo previsto en el art. 171 y siguientes
de la Ley General de la Seguridad Social, aprobada por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio.

– Documentos requeridos en los bloques 6, 7 y 8, y acreditación de identidad de personas distintas al solicitante y el representante
legal: su expediente se tramitará sin tener en cuenta las circunstancias a las que se refieren por no haber sido probadas, de
acuerdo con el art. 80 de la citada Ley 30/1992.

El funcionario podrá requerir documentación complementaria si lo considera necesario.

20130311

RECUERDE:

Si se produce alguna variación en los datos de esta solicitud, tanto en lo referente a situación económica (ingresos laborales u otro
tipo de rentas), familiar (cambio de estado civil, defunciones, etc.) o de su domicilio (de residencia, fiscal) debe usted comunicarlo a
la Dirección Provincial o al Centro de Atención e Información (CAISS) de este Instituto más cercano.

La inclusión de datos falsos, así como la obtención fraudulenta de pensiones, pueden ser actos constitutivos de delito.

Si va a enviar por correo postal esta solicitud, puede aportar la documentación solicitada mediante fotocopia de la misma debida-
6-025 (MS-3 UE)

mente compulsada por funcionario público autorizado para ello.

www.seg-social.es
https://sede.seg-social.gob.es/