ANEMIAS (Farreras + Greca)

Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria que resulta
deficiente para aportar oxigeno a una celula. De manera práctica utilizamos el valor de la
hemoglobina (12 a 16 gr/dl) < 12gr/dl.

Cuadro clínico: es variado, y depende de la causa de la anemia, pero básicamente consiste en

astenia, falta de concentración, palidez, palpitación, calambres pero pudiendo cursar desde
asintomática hasta con una clínica muy sintomática, acompañándose de ICC, INSOMNIO, DOLOR
ANGINOSO, CEFALEA, INTOLERANCIA AL FRIO.

Clasifiacación: Tipicamente se la clasifica en dos grandes grupos, Regenerativas y

Arregenerativas.Las regenerativas, cursan con reticulocitos mayor a 3% justamente, porque la
medula osea responde muy bien, compensando, y la causa de la anemia es nivel perifericco. Las
arregenerativas, o centrales, la medula osea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria,
por lo que los reticulocitos son menores al 3%. Algunas entidades, tienen comportamiento dual,
como por ejemplo la hemoglobinuria paroxística nocturna, e la que ocurren una anemia
hemolítica por defecto de la membrana y una alteracion de la celula madre.

Clasificación:

 Regenerativas (periféricas) reticulocitos > 3%

o Perdida sanguínea aguda
 Posthemoragica aguda
o Hemolíticas
 Corpusculares
 Alteración de la membrana
o Con alteración de la forma normal (esferocitosis
hereditarias)
o Por hipersensibilidad del complemento (hemoglobinuria
paroxística nocturna)
 Deficit enzimáticos
o Glucosa 6 fosfato deshidrigenasa
o Porfiria
 Alteraciones en la hemoglobina
o Alteraciones cualitativas
o Sindromes falciformes o depranocitosis como
hemoglobina S, formas homocigotas o heterocigotas
o Hemoglobinas nestables como Zurich, Koln
o Hemoglobinas con anfinidad al oxigen alterada
o Metahemoglobinemias congénitas
 Alteraciones cuantitativas o síndromes talasémicos
o Talasemias Beta, Alfa,
o Hemoglobinopatías que se expresan como talasemias
Lepore, Constante Spring
o Persistencia hereditaria de hemoblogina fetal
  Extracorpusculares
 Agentes toxicos (Qumicos, veneno de serpiente)
 Agente infeccioso como clostridum perffringes, paludismo,
bartonelosis
 Casusas mecánicas como válvulas y protesis, o microangiopatias
 Inmunologicas como isoanticuerpos como la enfermedad
hemolitica del recién nacido
 Anticuerpos, calientes, frios, crioaglutinas, paroxística a frigore
 Aenmias hemolíticas inmunes por farmacos como alfametildopa,
hapteno, dosis elevada de penicilina
 Hiperexplenismo

 aRegenerativas (centrales) reticulocitos < 3%

o Alteraciones de las células madres (insuficiencia medular)
 Cuantitativa
 Selectiva
o Eritoblastopenia pura
 Globales
o Aplasia medular
 Cualitativa
 Congenita
o Diseritropoyesis
 Adquirida
o Sme mielodisplásico como anemia sideroblastica
 Por invasión medular (Leucemias, linfomas, neoplasias)
 Deficit oa trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos
 Hierro
o Ferropenica
o Bloqueo macrofágico por enfermedades crónicas
 Vitamina B12 y acido fólico
o Anemias megaloblasticas
 Hormonas
o Deficit de eritropoyetina
o Hipotiroidismo
o Hipogonadismo
o Hipocorticismo
CLASIFICACION SEGÚN LOS INDICES ERITROCITARIOS

Valorar INDICES:
VCM = 90 fL ± 7
HCM = 30 pg ± 2
CHCM= 32 a 38 gr %

 Microcitica y / o hipocrómica (VCM < 83 fL y / o HCM < 27 pg)

o Anemia ferropénica
o Talasemia
o Algunos casos de anemia sideroblastica (casi todas las congénitas menos la sensible
a tiamina)
o Anemia de enfermedades crónicas (a veces)
 Macrocíticas (VCM > 97 fL)
o Anemias megaloblásticas
o Alcoholismo
o Nsufiencia hepática
o Sindromes mielodisplasicos
o Reciculociosis
o Hipotiroidismo (da los 3 tipos de anemia)
o Algunos casos de anemia sideroblastica
 Normocítica ( 90 fL ± 7) Normocrómica (HCM 30 ± 2)
o Anemia de las enf crónica ( la mayoría)
o Hemolíticas (salvo reticulocitosis)
o Aplasia medular
o Sindromes mielodisplascios
o Perdidas agudas

RESUMEN DIAGNOSTICO BIOQUÍMICO PRÁCTICO: HEMOGRAMA (valorar HB, Recuento GBR Y Hto)
Ademas: Indices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM ), frotis de sangre periférica y reticulocitos.

 Anemia macrocíticas: presencia de nuetrofilos hipersegmentados en el FSP, dosaje de ácido

fólico y vtamina B12, dosaje de ácido metilmalónico y de homocisteina (control de
respuesta terapéutica, Test de Schelling, puncion de Medula Osea evidenciar
megaloblasto. La presencia de PMN hipersegmentado orienta a cambio megaloblastico.
 Anemia microcítica: búsqueda de evidencia de sangrados, valor de distribución eritrocitaria
(RDW), estudio de hierro (ferremia o sideremia, porcentaje de saturación de transferrina,
siderofilina, ferritina) electroforesis de hemoglobina.
 Anemia normocíticas: valor absoluto de reticulocitos para evaluar respuesta medular.
Biopsia medular, investigación de la hemolisis ( LDH alta, bilirrubina indirecta alta,
hatoglobina baja)
ANEMIA POST HEMORRÁGICA AGUDA

Las causas principales son los grandes traumatismos como fracturas, roturas de órganos, y
las originadas de tubo digestivo, como rotura de varices esofágicas, ulcera gástrica duodenal,
divertículos colonicos. El cuadro clínico se caracteriza por hemorrágica o hpovolemia, con o sin
shock, o trastornos propios del órgano que pierde sangre. La desmotracion de hemorrágica como
hematamesis, metrorragias, melenas, no siempre es taaaan fácil. Las fracturas cerradas suelen
originar perdidas cuantiosisas de sangre SIN observarse hemorragia. Asimimos en la rotura del
bazo o del hígado puede existir shcok hipovolemico sin que sea visible la hemorragia. Valorar el
dolor debido a fractura, o colico nefrítico secundario a coagulos en los uretres o cólicos
abodminales. Siempre es necesario valorar el abdomen por examen físico. Datos de laboratorio:
descenso de Hb y del hematocrito pero recordar que al principio estos no disminuyen.
Posteriormente si habrá un descenso del hematocrito sin que exista una hemorragia activa. Si la
medula osea es normal, se producira un aumento de los reticulocitos con un pico máximo a los 10
dias. En la hemorragia diestiva suele haber aumento de la Urea.
En este tipo de anemia, la hipoxia, suele desempeñar un papel secundario y predominan
las manifestaciones de la hipovolemia. Las manifestaciones de la hipovolemia, dependen de tres
factores, el estado clínico previo del paciente, la rapidez de la hemorragia y su cuantía. Con una
perdida del 20% al 30% suelen encontrarse hipotensión y la taquicardia, ya con mas del 30% entra
en shock hipovolémico. Si se pierden mas del 40% la mortalidad es del 50%. El tratamiento es
causa, y si las perdidas no son graves la hipotensión puede tratarse con suero 0.9% o expansores
de plasma. En caso grave, va a ser el abordaje referido a shock hipovolémico: expansión a chorro
20cc/kg. Luego, administración 4L o mas de sangre
Abordaje del paciente con shock hipovolémico: recordar que no solo se debe a pérdida de
sangre. Son muchas más las causas de shock hipovolémico. La perdida sanguínea es solo una de las
causas de shock hipovolémico

ANEMIA FERROPENICA

Es la anemia que se debe a la eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro del
organismo.

Etiología: la causa mas frecuente es la perdida excesiva, crónica de sangre. El aumento de

las perdidas menstruales, es la causa mas importante en la anemia ferropenia en la mujer, y en los
valores suelen ser de origen digestivo. Otras causas son las hemorrágicas pulmoranes crónicas.
Ademas de las perdidas, tenemos que entender que una disminución del aporte o disminución de
abosorción por gastrectomía (ácido gástrico facilita absorción) de hierro. También el sme
malabortivo por gastritis crónica relacionada o no con H.Pylori o Enf Celíaca. En niños de 6 a 24
meses, por depresión de los depósitos. Otra causa es el aumento de las necesidades, que además
del grupo anterior etario, le corresponde a adolescentes y a la embarazada. Las alteraciones de la
transferrina (atransferrinemia congénita) es poco frecuente.

Cx: ver manifestaciones generales del sme anémico. A veces, son muy incidiosas. Muy
común es la fatiga y la adinamia muscular. La fragilidad y caída del cabello. Las uñas pueden ser
frágiles o presentar estrías longitudinaes. La pica consiste en la ingesta de hielo, grans de café,
almidon, zanahorias, tierra, piedrecitas, y se considera muchas veces secundaria a la ferropenia. La
irritabilidad, perdida de concentración memoria, cefaleas, parestesias, sme de pernas inquietas.
 Dx: Microcitosis e hipocromía en el hemograma. La amplitud de la distribución eritrocitaria
suele estar aumentada lo que indica anisocitosis (desigualdad de tamaño) y poiquilocitosis
(variación de la forma) en el frotis de sangre periférica. El estudio de hierro consiste en la
sideremia baja, capacidad de fijación del hierro alta u por tanto, bajo saturación de transferrina. El
aumento del receptor de la trasnferrina es útil en el DD con anemia de enf crónica donde es
normal.
Dx etiológico: el estudio del tubo digestivo con fibrogastroscopia o fibrocolonoscopia. Debe incluir
la biopsia gástrica y 2da duoden y la detección de pylori. En Intestino delgado se utiliza capsula
endoscópica o enteroscopio.

Varones mayores de 50 años: se explorara el tubo digstivo con la colonoscopia si la clínica no

orienta a otro origen y después esofagogastroduodenoscopia. Añadirse el cribado de enf celiaca e
infección por H pylori. Por ultimo valoror el Intestino delgado.

Varones menores de 50 años: si existiese una historia clara de origen no digestivo, valorar sangre
oculta materia fecal, despistaje serológico de enfermedad celiaca (antiendomisio,
antitransglutaminasa antigliadina) y estudio no invasivo de infección por Helocobacter pilory (urea
espirado). Si la historia no sugiere el origen se realiza endoscopico. Valorar historia familiar de
Cancer de Colon.

Mujer en edad fértil: consulta con el ginecólogo. Si las mensturacioens son abundantes, no buscar
origen digestivo primero. En caso de ausencia de perdidas menstruales, con síntomas
abodimianles o edad superior a 50 años, buscar sangre oculta materia fecal y estudi endoscópico.

Diagnostico diferencial: otras anemias microcitas, fundamentalmente enfermedades crónicas y

talasemias. En las dos primeras, la sideremia se halla DISMINUIDA pero la anemia ferropénica, la
capacidad de fijación del hierro está AUMENTADA, mientras que la asocada con procesos crónicos
es normal o se halla disminuida. A su vez la ferritinemia es baja en la anemia ferropénica y
superior 60-100 ng/mL en la de enf crónicas.

En la talasemia menor el hierro estará normal o aumentado con aumento de reticulocitos y cifras
de hematíes elevados.

Ferropénica: microcítica hipocrocromica

 Reticulocitos <3%
 Afinidad por el hierro o capacidad de fijación: Aumentada
 Sideremia baja
 Ferritinemia baja
 Anisocitosis

Anemia de enf crónicas: microcítica normocrómica o hipocrómica

 Si es normocromica descarta
 Reticulocitos también es <3%  Bloqueo macrofácigo
  Sideremia también es baja
 Afinidad por el hierro BAJA o NORMAL (importante diferencia)
 Ferritinemia ALTA (otra diferencia)

Anemia Talasemia: Microcítica / hipocrómica

 Reticulocitosis > 3% (importante diferencia)

 Sideremia normal o aumentado (otra importante diferencia)

Tto: El tratamiento es identificar la causa y deternla y la reposicion del hierro, administrándolo por
via oral, intramusuclar o endovenosa. La vía oral es la mas segura. Se hace a traes de sales ferrosas
como el sulfato ferroso, 300mg, 3 comprimidos x dia. Lo idea es hacerlo con el estómago vacío
alejado de las comidas. La vitamina C aumenta su aboscion. La duración es por Seis meses. Efectos
adversos, gastrointestinales como nauceas vomitos, dolor abodominal y diarre. Otra forma de
administraci´n es la IM o EV: intolerancia GI, enf GI, Malabsorcion, requerimientos agudos, falta de
colaboración del pacientes, Perdidas continuas superires a la absorción, paciente en hemodiálisis
en tratamiento con eritropoeytina ya que este requiere una alta administración de hierro que no
puede ser suministrada via oral .

ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS:

Las anemias sideroblasticas, son un gran grupo heterogéneo de anemias raras, congénitas o
adquiridas. La mayoría son Microcitias e hipocromicas y se caracterizan por la presencia en la
medula osea de sideroblastos en anillo, aumento de lFe circulante y de deposito y eritropoyesis
ineficaz. Si bien son de tipo central, arregenerativa, y microciticas e hipocrómicas, se diferencian
justamente de la ferropénica porque estas tiene aumento de la sideremia y la presencia de
sideroblastos en anillo en medula osea por tinción de Perls. La razón de las mismas es por
anomalia en la síntesis intramitocondrial del hem por dificultad en la utilización del Fe por déficits
enzimáticos o proteínas de transporte que impide su incorporación a la protoporfirina. La
acumulación de Fe en la misma, es lesiva y genera muerte precoz, es decir eritropoyesis ineficaz.
Al liberarse el Fe, se reabosorbe y lleva a una hemosiderosis secundaria. Volvemos a insisitr que se
caraacteriz por un cuadro anémico muy importante u oligosintomatico, con hematíes
hipocromicos y microcitiso en su mayoría, además de que en la medula osea, hay una
diseritropoesis con el marcardor de la sideroblastosis anillada.

Congenitas:

 Ligada al cromosoma X (Mutación ALAS 2)  la mas freuente. Este déficit afecta la

síntesis de HEM porque oridyce disminucion de la afinidad de la eznima por su cofactor
piridoxal 5 fosfato y el Fe se acumula en las mitocondrias
 AS autosómica recesiva:
o Por mutacion en el gen SLC25A38: Es la de segunda importancia de las AS.
Anemia grave resistente a Piridoxina
 o Sindrome de Pearson que evoluciona a pacitopenia e insufciencia reno-hepato-
pancreatica. Es macrocitica
o Sensible a tto con tiamina: Anemia Macrocítica y Megaloblástica DBT y alt
neurológicas.
o Otras

Adquirida: Son mucho más frecuentes que las anteriores.

 No Clonales: fármacos antagonistas de folato como isoniacida o cloranfenicol, déficit de

cobre, , alcohol, plomo, hipotermia
 Clonales o primarias ( anemia refractaria con sideroblastosis en anillo -ARSA- smes
melodisplasicos y ARSAT anemia refractaria con sideroblastosis en anillo y trombositosis
mielodisplásicos linfoproliferativos )

Tto: Importa si es de tipo hereditaria o adquirida

Hereditaria: transplante de medula osea con muy bajo % de éxito, Responde algunas formas a los
sumplementos de piridoxina o tiamina. La hemosiderosis, (acumulación excesiva de hemosiderina
(hierro) en tejidos) se trata con quelantes como desferroxamina.

Adquirida (idiopática o clonal): puede servir la eritropoyetina

Adquirida (no clonal): suspender el fármaco, o toxico como alcohol. Administrar B6 + acido fólico

ANEMIAS DISERITROPOYETICAS

Son congénitas hereditarias poco frecuentes caracterizadas por una eritropoyesis ineficaz. Tres
tipos I II III. Menos la tipo II, el resto es macro+megaloblastica. Complicación sobrecarga férrica.

Cx: Anemia dx en infancia, intensidad variable, obligan a requerimiento transfusional,

esplenomegalia, y presencia de ictericia y cálculos biliares.
Dx: de exclusión.
Tto: desde abstención terapéutica al transplante de proecursores hematopoyéticos. Puede
requerir transfusión de concentrados de hmeaties. La sobrecarga férrica requiere tto con
quelantes de hierro como desferroxamina.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS:

Son un grupo de anemias arregenerativas debido a la sinesis defectuosa de DNA en los

eritroblastos, por deficiti de B 12 o acido fólico.

IMPORTANTE::: La pseudomacrocitosis puede deberse a la reticulocitosis intensa (ejemplo déficit

PK) o acumulos eritrocitarios, el contador auntomatioc los cuenta como grandes hematíes. Esto es
común en las crioaglutininas, hiperglucemia grave, o envejecimiento de la muestra.
Existen macrocitosis NO megaloblasticas, como alcholismo, síndromes mielodisplasciso,
hepatopatía crónica, hipotiroidismo, aplasia medular, epoc, tabaquismo, RN. Tener en cuenta que
la macrositosis No Megaloblastica es la que ocurre en sangre periférica. Más infrecuente es que
ocurra una anemia megaloblasica SIN macrositosis, cuando se asocia algún procese que provoque
microcitosis como ferropenia o rasgo talasemico. Megaloblasto singnifica que tiene nucleo grande.
La disminucion de la síntesis de ADN genera una celula maedular con nucleo grande y cromatina
laxa, la celula grande tiene una disociación nucleocitoplasma, es decir el cluneo aparecer mas
grande e inmaduro mientras que el citoplasma estará en estadio madurativo. La medula osea es
hipercelular con hiperplasia eritroide. Los hematíes logran salir a la sangre son de gran tamaño y
de forma oval. Aunque el principal mecanismo es la eritropoyesis ineficaz existe un componente
de hemolisis extravascular al ser destruidos prematuramente por el tamaño. Todo ello explica una
elevación de LDH y bilirrubina total.

a) Deficit de vitamina B12

Anemia perniciosa (la forma más común). Es debida a una gastritis atrófica autoinmune
donde existe un déficit de factor intrínseco con la consiguiente falta de absorción de dicha
vitamina. Esto genera anemia megaloblastica. Existe una forma congénita donde solo
existe déficit en la secreción de factor intrínseco. En los adultos y las formas adquiridas,
además del déficit del F.Intrinseco hay déficit de acido clorhídrico y es mas común en los
60 años, de piel clara, ojos azules y encanecimiento precoz. Hoy se piensa que esta
gastritits atrófica autoinmune, podría tener su inicio en una infección como H Pylori donde
el organismo se auto-ataca hacia sus células epiteliales en vez de atacar a la infección, y
que la infección es solo el desencadenanate, porque los mecanismos inmunológicos son
los que producirían y mantendrían la lesión gástrica. Dx: anticuerpos anticelula parietal en
el 80 % y antifactor intrínseco en el 50%
Cx: insidioso, lento, astenia, manifestaciones cutáneas mucosas, piel seca sin elasticidad,
color palido amarillento, con elevacion de la bilirrubina, puede haber manchas
hipercromicas o hipocromicas. El pelo se encana. Molestias en lengua y la boca, lengua
depapilada roja lisa y brillante, la llamada glositis de Hunter.

Un 45% tiene síntomas neurológicos, como lesiones en los cordones posteriores o

laterales de la medula espinal, afeccion de la corteza cerebral plexos de auerbach y
meinsner. Clinicamente las manifestaciones son parestesias en pies y manos, falta de
fuerza, ataxia, sigo de romberg, espaticidad signo de babinski, hiperreflexia, perdida de
memoria y cuadro psicótico de Weil.

Dx: Hemograma y análisis bioquímico, mostraran alteraciones con anemia macrocítica,

puede acompañarse de trombocitopenia y leucopenia, LDH aumentada, y bilirrubina
indirecta aumentanda, aunque no tanto como en la hemolisis. El déficit de B 12 2en
plasma. Antiguamente el test de Schelling para demostrar la malabosción corregida con
factor extrínseco. Determinacion anticuerpos frente al factor intrínseco. Aunque si es
negativo no excluye. Por el contrario los anticuerpos anticelula parietal son mas sensibles
pero no son tan específicos. La gastroscopia con biopsia debe incluirse para demostrar la
gastritis atrófica y descartar el carcinoma gástrico. El aspirado medular, verifica el cambio
 megaloblastico pero rara vez es pedido en práctica.. Se puede valorar la homocisteina para
seguimiento (se encuentra alta) en la eficacia terapéutica (tendría que bajar)

Tratamiento: Cobalamina IM 1mg cada dia x 1 sem, luego 1mg cada sem x 1 mes y luego
1mg al mes de por vida o por tiempo prolongado.
Si está contraindicada via intramuscular -- > Via oral.

Otras formas de anemia por déficit de vitamina B 12 son:

-Deficit alimentario: puede verse en vegetarianos estrictis sin huevos y lácteos, en
lactantes alimentados con leche materna de madres vegetarianas o déficit de vitamina
B12. Respoden al aporte oral.
-Intervenciones quirúrgicas en el estómago: la gastrectomía total producirá un déficit de
B12.
-Afeccion del ileon terminal: enfermedades EII generan malaabsorcion de vitamina b12 y
acido folico
-Medicamentos: al tomar colchicina, colestiramina, inhibidores de la bomba de protones.
-Competencia por la vitamina b12: el sobrecrecimiento bacteriano, que puede ocurrir en
el síndrome de asa ciega. El botriocéfalo es un parasito capaz de infestar al ser humano en
el pescado crudo, y genera competencia por la B12. La correcion quirirgucia de la anomalía
intestinal y la expulsión de los parásitos es el tto + administración de vitamina B 12

b) Deficit de ácido fólico

1. Deficit nutricional: ejemplo durante el embarazo o estado hemolítico cronico
2. Alcoholismo: es la causa mas frecuente de la macrocitosis pero sin anemia en nuestro
medio. En la mayor parte no se debe a déficit de vitamina sino a acción toxica directa
sobre células eritopoyeticas. Pero estos ptes son propensos a desarrollar también un dficit
de ácido fólico y anemia megaloblastica por varios mecanismos: dieta insuficiente, el
alcohol afecta la absorción de ácido fólico y a la circulación enterohepática.
3. Fármacos: fenobarbital, metrotrexato, cabamazepina y acdo valproico.
4. Malabsorción: esprúe tropical, producir malabsorción de acido fólico y a veces vitamina
b12. La enfermedad celíaca, otros procesos como Corhn y linfoma del intestino delgado,
amilodosis, enteropatía dbt.
5. Exceso de requerimientos: embarazo, psoriasis, aumento de la hematopoyesis en
síndromes mieloproliferativos crónicos y leucemias agudas

Manifestación clínica: simil b12 pero sin manifestaciones neurológicas

Diagnostico: Hemograma y análisis bioquímico, mostraran alteraciones macrocíticas.
Demostración de hematopoyesis megaloblastica mediante aspirado medular, y bajo nivel
de acido fólico en sangre.
 Tratamiento: Acido fólico 1mg a 5mg dia via oral durante 4 meses. Si están tomandos
fármacos inhibidores del ácido fólico como el metrotrexate o TMS  triplicar dosis diaria
para prevenir anemia.

ANEMIA HEMOLÍTICA: Es un grupo heterogéneo de anemia regenerativa debida a una hemólisis es

a la destrucción precoz del eritrocito y cuyo origen pueden ser corpuscular o extracorpuscular. La
hemólisis es la destrucción acelerada de los hematíes, que implica un acortamiento sustancia de la
vida de los mismos, sabiendo que su valor normal es 120 dis. La hemolisis provoca un aumento de
la producción de hematíes en medula osea, mediante una eritropoyesis compensadora, y según el
grado de esta compensación haber o no anemia. Es decir, una anemia hemolítica es el resultado
de un proceso hemolítico que no es suficientemente compensado por la médula osea.

Cuadro clínico: en la hemolisis compensada puede faltar.

Ictericia: que no se acompaña de prurito y es típicamente acoluria. Ictericia a predominio de

bilirrubina indirecta.

Crisis aplásica: caída brusca de la cifra de Hb con reticulocitopenia y macada dismincuoon de los
precursores eritroides en el aspirado medular. En su gran mayoría se deben a la infección por
parvovirus b19

Crisis hemolítica: manifestación clínica típica de algunas anemias hemolíticas adquiridas o

congénitas.

Crisis megaloblastica: puede deberse en una anemia hemolítica causada por el marcado déficit de
acido fólico producido por un consumo de esta vitamina en la eritropoesis compensadora.

Litiasis biliar: complicación común, Formados por bilirrubinato cálcico.

Esplenomegalia: la única que no cursa con esplenomegalia es la depranocitosis

Anomalías esqueléticas: se deben a la expansión de la medula osea por el eritropoesis

compensadora durante el periodo de crecimiento oseo y afecta principalemnte a los niños con
anemia hemolítica congénita mal controlada. Las anomalías mas típicas son a nivel cefálico oseo.

Dx de lab:

 Reticulocitosis: aumentada. >3%. Recordar que los reticulocitos son hematíes inmaduros
que de por si tienen un mayor tamaño que el hematíe maduro, y se piden aparte del
hemograma. Valor normal es de 0,5% a 1%. En las reticulocitosis intesnsas ese mayor
tamaño de los reticulocitos se traduce en un aumento moderado de la VCM =
macrocitosis!!
 Disminución de la hapoglobina (su función es capturar Hb libre)
 Hiperbilirrubinemia a predominio de indirecta, la cual no se excreta por orina
  Hemoglobinemia y hemoglobinuria: (típico de hemolisis intravascular) La hemoglobinuria
se evidencia a veces como orina rosada palida o roja intensa. Se dx por tiras reactivas
 Aumento de la LDH sérica
 Hemosiderinuria: la presencia de granulos de hemosiderina en las células descamación
renal es indcativa de reciete epsodio de hemoglobinuria. Tinción de perls en sedimento
urinario.
 Hiperferritinemia: acumulación patológica de hierro que es mas marcada en las que
cursan con eritropoesis ineficaz. Aumento de la concentración de ferritina y disminución
de la saturación de la transferrina.
 La anemia hemolítica extravascular cursan sin hemoglobinemia, hemoglobinuria y
hemosidenuria.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS:

A) Membranopatias

Esferocitosis hereditarias: Esferocitosis heredtaria, caracterizada por anemia, inctericia,

esplnomegalia y la presencia de sangre periférica de eritrocitos eseritcos o esferocitos. Es la causa
mas frecuente de anemia hemolítica congénita. Complicaciones: son la colelitiasis, crisis
hemolíticas y crsis de eritroblastopenia por infección debida al parvovirus b19. Cx: los niños o
pacientes jóvenes, tienen una anemia lee o moderada, de curso prolongado y reticulocitosis
persistente. La ictericia, esplenomegalia, dolor abodminal y litiasis biliar son datos excelentes. Dx:
anemia regenerativa, ictericia, esplenomegalia y esforcitosis. Los eserocitos ojo porque también se
ven en situaciones como anemia hemolítica autinmune, hemolisis microangiopatica o hemolisis
por septicemia. Ademas la observación de esferocitos no es un hallazgo consante. En estos casos
debe recurrirse a otras pruebas como la CMHC que suele estar aumenada, y la resistencia
osmótica de los eritrocitos está disminuida. Los mejores procedimientos para confirmar son la
electroforesis de proteínas de membrana (deformidad eritrocitaria disminuida y eletroforesis de
proteínas de membrana alterada) TTO: acido fólico, esplenectomía y transfusiones.

Eliptocitosis congénitas: Alargamiento congénito de lhematie por lo que adquiere una forma
ovalada u ovalocito o elíptico (eliptocito).

TTO: ESPLENECTOMIA

Estomatocitosis congénita: trastornos congénitos de la permeabilidad iónica. Dos fenotipos

diferentes, una deshidratación del hematíe o xerocitosis congénita o una hidratación o hidrocitosis
congénita. El mecanismo es desconocido. La Deshidratacion cursa con un síndrome hemolítico
bien compensado e intensa reticulocitosis. El dx por hemograma y fragilidad osmótica de los
hematíes: aumento CMHC y una disminucion de la fragidad osmotica eritrocitaria. La Hidratación,
anemia intensa y reticulocitosis, acompañarse a veces de macrocitosis VCM superior a 105fL. Se
observa disminución de CMH y aumento de la fragildad osmótica eritrocitaria. TTO: NUNCA
ESPLENECTOMIA.

B) Eritroenzimopatías: Las más frecuenes son el déficit de la glucosa 6 fosfato

deshidrogenasa, piruvato cinasa y pirimidina 5 nucleotidasa.
 Deficit de G6P: Son de transmisión hereditaria. Los valores padeces a la glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa mientras que las mujeres son portadoras asintomáticas. De cualquier
manera, clínicamente no es raro que sea asintomático hasta que el paciente entra en
contacto con algún medicamento (ASS, SULFAS, FURAZOLIDONA,etc) , o infección aguda y
desencadena la crisis hemolítica aguda que requiere transfusión. La intensidad de la
anemia puede variar suele ser intensa y acompañada de fiebre escalofríos y
hemoglobinuria. Dx: sospecha una anemia de comienzo agudo + hemoglobinuria,
antecedentes de ingesta de ASS o Sulfas. Confirmacion por medición enzimática en el
hemolizado.
Tto: acido fólico, evitar los agentes oxidantes como sulfas, administración agentes
reductores como vitamina C. Transfusión.

Deficit de PK: en ambos sexos, hereditaria. Hemolisis con intensa reticulocitosis (FALTA
MACROCITOSIS). La demostración del deficcit enzimático exige la actividad de PK
deficiente. Carece de tto. Posible esplenectomia

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS: Causadas por factores externos al hematíe, los cuales
puedne ser de tipo inmune, mecanico, toxico o infeccioso

A) Anemias hemolíiticas autoinmunes: Son producidas por auto Ac dirigidos contra Ag

presentes en membranas del hematíe.
Los hematíes que no activan el complemento sufren hemolisis extravascular: al ser
capturas y fagocitados por macrófagos esplénicos y los hematíes recubiertos por fracción
del complemento C3b son captados y destruidos por macrófagos hepáticos.
Finalmente los auto Ac que activan el complemento hasta el complejo lítico C5b-C9
producen hemolisis intravascular. En cuanto a la temperatura pueden distinguirse entre Ac
calientes que reacicionan mejor a 37 c Y Acc Frios que lo hacen mejor a bajas
temperaturas. Los exámenes necesarios para el Dx son las pruebas de antiglobulina
directa (PAD) e indirecta (PAI).
a. Por anticuerpo caliente: es el tipo mas frecuente. Parametros típicos de hemolisis
extravascular. PAD+. Coombs Directo + TTO: CTC o Ciclofosfamida o Ciclosporina +
esplenectomía o gamaglobulina EV. Otras opciones: Anticuerpos Monoclonales
(rituximab) Transfuciones. Vigilancia con Hatoglobina, Hemoglobina, LDH,
Bilirrubina Indirecta y test de Coombs.
b. Por crioaglutininas: Las crioaglutininas son Auto Ac, que aglutinan los hematíes a
baja temperatura a nivel de las vénulas de zonas acras, lo que explica la
acrocianosis. Esto genera que se fije el complemento Cuando los hematíes
regresan a la circulación central con temperatura de 37, la crioaglutinina se
desprende pero, la fijación del complemento continua y es capturado por
macrófagos hepáticos. Acrocianosis y hemolisis extravasc tras exposición al frio.
Livedo reticulares. Dx: PAD + y titulación de crioaglitinina. Evitar el frio. Rituximab.
Plasmaféresis. Eritropoyetina.
c. Paroxistica a frigore (intravascular): Son Ac que se unen a los hematíes a baja
temp producen hemolisis intravascular cuando la sangre se caliente de nuevo. Es
similiar a las crioagutininas con la diferencia que el Auto aC no aglutina los
 hematíes en zonas acras, osea falta acrocianosis. Generalmente se asocia a sífilis
secundaria y terciaria o a infiecciones virias en niños ( esta ultima es muy
frecuente) Paciente presenta frio, escalofríos, dolor lumbiar, luego de exponerse
al frio seguido de hemoglobinuria (hemolisis intravascular) Dx: PAD + y hemolisina
bifásica en suero.
Tto : de la sífilis con penicilina y en niños es autolimitada la forma viral por lo que
no hay que dar tto al menos que sea grave donde se trasfunde.
d. Asociada a medicamento: Inducción inmune (Alfametildopa) haptenos (penicilina)
o inmunocomplejos (rifampicina o TMS)
Dx: HC. Examenes inumohematologicos:
PAD. Prueba de Cooms directa: Detecta anticuerpos ya fijados en los hematíes del propio paciente Un
resultado negativo significa que su sangre no tiene anticuerpos unidos a los glóbulos rojos.
La P. de coombs Indirecta detecta anticuerpos que pueden reaccionar con globulos rojos (ejemplo globulos rojos
de otras personas como en la eritroblastosis fetal, la madre RH- reacciona con los anticuerpos RH+ del feto)

B) Anemias hemolíticas aloinmunes:

a. Reaccion postransfucional: La hemolisis de la sangre transfundida ocurre cuando
el receptor tiene Alo-Ac contra Ag presentes en los heaties trasfundidos. Puede
ser inmediata o retardada. La reacción hemolítica retardada curre en pacientes
inunizados por embarazos o transfusiones previas en los que el AloAc ha
disminuido con el paso del tiempo hasta hacerse indetectable en puebas de
compatbilidad. Una nueva tansfusion de hemaaties que tengan el Ag
correspondiente actua como recuerdo inunologico y provoca un aumento de Alo
Ac, y empieza a hemolizar 5-10 dias después de la transfucion. La PAD es positiva.
Recordar el esquema de compatibilidad ABO
A Rh+: recibe de A+- O+-
A Rh -: “” de A- O-
AB Rh+: ““ de A+- B+- AB+- 0+-
AB Rh -: “ “ de A- B- AB- O-
0 Rh-: “ “ de O-
0 Rh +: “” de O+-
B Rh +:”” de B+- O+-
B Rh -: “” de B- O-
b. Enfermedad hemolítica del RN: Típica del segundo hijo de una madre Rh- que ya
tuvo otro hijo Rh+ pero que ahí se sensibilizo, desarrollo Ac por el paso de la
sangre fetal y no alcanza a afectar al feto/RN. Sin embargo al segundo hijo, la
madre ya esta sensibilizada y afecta claramente al RN  La anemia hemolítica
provoca aumento de la actividad hepática por eritropoyesis compensadora y que
anula la producción de albuminica generando sinergia con la anemia para producir
un hidrops fetalis (edema generalizado de pésimo pronostico y alta mortalidad).
La bilirruibina es conjugada por la madre, ahora si el feto llega a nacer, este
proceso de conjugación hepática materno ya no es posible, y se observa ictericia
neonatal, que puede complicarse con kernicterus, que es cuando la bilirrubina
 indirecta atraviesa la barrera hematocefálica del RN muy permeable y se fija a los
Gl Basales para producir una encefalopatía. El Dx: Prueba de Coombs indirecta +
Prevención: administración de gammaglobulina Anti RhD en todas las madres RhD- dentro
de las 72 hs post parto savlo que el RN sea Rh-.
C) Hemolisis causadas por agentes infecciosos
a. Clostridum perfinges: ATB + debridamiento quirúrgico.
b. Paludismo: dx gota gruesa y examen microscópico. Cx: Acceso palúdico.

D) Hemolisis por agentes quimico físicos: Cobre o Arsenio. Exsanguinotransfusión.

Quemaduras graves o por introducción de fluidos hipóticos o agua en torrente circulatorio
puroduce hemolisis osmótica intravascular.

E) Hemolisis por fragmentación de los hematíes:

a. Alt corazón o de los grandes vasos: Por flujo turbulento por válvulas, protesis,
estenosis aortica grave. Dx: hemolisis con esquistocitos que son hematíes
fragmentados con forma de media luna en frotis de sangre periférica. Correccion
quirirugica.
b. Anemia hemololítica microangiopática: Por lfujo turbulento la fragementacion de
hematíes por obstrucción parcial de arteriolas. La obstrucción puede deberse a
coagulos o agregados de palquetas como la PTT.

ENFERMEDADES AUTOSÓMICAS RECESIVAS: -HEMOGLOBINOPATÍAS-

Las mutaciones de los genes de las hemoglobina son dentro de las mutaciones genéticas, de las
más frecuentes a nivel mundial. Son trastornos que afectan la estructura, función y producción.
Las alteraciones de la Hb incluyen las variantes de la talasemia, la persistencia hereditaria de la Hb
feal, Hemoglobina S o falciforme, metahemoglobina.

Para el análisis sistematico de la Hb se emplean técnicas de electroforesis y pruebas funcionales:

midiendo el grado de su insolubilidad (anemia falciforme), cuantificando carboxihem y metahem
(métodos espetrofotometricos), midiendo su precipitación (hemoglobinas inestables), Las
variantes de alta afinidad se dx midiendo la P50 de O2. Además siempre un Hemograma completo,
sumado a un frotis de sangre periférica e índices hematimétricos.
Clasificación de las Hemoglobinopatías:
a) Hemoglobinoatía estrcturales: con alteración de la función
1. Polimerización anómala (HbS, depranogénecesis (falciformación)
2. Afinidad alterada por el oxigeno: policitemia (alta afinidad) cianosis (baja afinidad)
3. Hemoglobinas rápidamente oxidables
a. Hb inestable: aneamia hemolítica
b. Hemoglobina M (Metahemoglobinemia)
4. Talasemias Biosintensis deficiente de las cadenas de globina
a. Alfa
b. Beta
c. Otras
 5. Variantes de la Hb talaseica con Hb estrucuralmente anormal vinciuladas al fenotipo
talasemico

a. Lepore
b. Constant Spring
6. Persistencia hereditaria de la Hb fetal
7. Adquiridas
a. Metahemoglobina x exposición a toxicos que contienen nitratos y nitritos
b. Carboxihemoglobina (monóxido de carbono tiene mayor afinidad por Hb que el
oxigeno, fumadores. Como la carboxihemoglobina tiene color rojo, no daría
aspecto de falta de oxigeno y cianosis)
c. Sulfohemoglobina debdo a toxicos

1- SINDROMES DEPRANOCITICOS (Falciformes):

Se produce por mutacion geneica de gen de globina beta, generando aumento de rigidez
de membrana, aumento de viscosidad y deshidratación. Toman forma de hoz o “S”. Estos
eritrocitos anormalmente pegajosos, se adhieren al endotelio de vénulas provocando
venooculusion microvascular y destrucción prematura a ese nivel (hemolisis),
manifestándose muchas veces el dolor isquémico –crisis dolorosas x isquemia-, o la
disfunción de la isquemia por un infarto en bazo, sistema nervioso central (ACV),
hemorragias retina y desprendimiento, isquemia renal e IRC, hígado, ulceras en pierna
etc. La anemia depranocitica es el prototipo, también conocido como anemia de células
falciformes o mal llamada falcemia. La mayoría tiene una anemia hemolítica con valores
de Hto entre 15 a 30% y reticulocitosis importante. Dx: cx + morfología de eritrocitos +
episodios dolor isquémico + electroforesis de Hb y pruebas de depranogénesis como
valorar grado de su insolubilidad

Tto: Cuidados ininterrumpidos. Analgesia e hidratación para las crisis dolorosas. A veces requiere
hospitalización y utilización de opiodes. Vigilancia por lámpara de hendidura para retinoatia. ATB
en esplectomizado , valorar vacunas. Acido fólico 5mg dia, + transfusión + quelantes de hierro
como la desferoxmina, TAMO.

2- HEMOGLOBINAS INESTABLES
Las sustituciones de Aa que aumentan la predisposición a oxidación producen
hemoglobinas inestables que se precipitan formando cuerpos de inclusión de Henz y esto
genera la hemolisis por el bazo. Dx: cuerpos de Heinz en tinción y pruebas del isopropanol
o estabilidad termica. Tto: Esplecnectomia

3- HEMOGLOBINA CON AFINIDAD ALTERADA POR OXIGENO

Alta afinidad (policitemia)  Oxigeno se une con mayor facilidad pero libera menos. Leve
hipoxia histica que estimula eritropoyesis y la eritrocitosis. Hematocrito elevado, aumento
de la viscosidad, aparecen síntomas como cefalgia, somnolencia y mareo. PUEDEN ESTAR
ASINTOMATICOS, O CON PLÉTORA. Cuando el valor del hto alcanza 55% aparece la
viscosidad y la clínica. Dx: En los pacientes con eritrocitosis (policitemia o poliglobulia es
decir hto >46%) se sospechara la presencia de las variantes de Hb de alta afinidad por el
 Oxigeno. La mejor manera es la cuantificación de la P50 de presión parcil de oxigeno, cuyo
valor será menor al normal. Tto: sangria
Baja afinidad (cianosis)  Se unen suficientemente al oxigeno en los pulmones a pesear
de su baja afinidad hasta lograr una saturación casi completa. Liberan el oxigeno a nivel
capilar en cantidad suficientes con Hto bajo. La desaturacion capilar de la hemoglobina
puede bastar para producir cianosis visible. Dx: sospecharlo cuando tenemos cianosis y
hto bajo Confirmar con P50 de O2 No requiere tto.
Metahemoglobina  se genera por oxidación de las fracciones hemo al estado férrico lo
que origina un color azulado-pardo. La metahemoglobina tiene una afinidad tan alta por el
oxigeno que prácticamente no libera nada a los tejidos. Concentraciones mayores a 50%
son mortales. Sospechar en pacienes con hipoxia y aspecto cianótico pero con PO2 alta
como para que la hemoglobina estuviera saturada por completo de oxigeno. Medir la
metahemoglobina. TTO: azul de metileno intravenoso.

4- TALASEMIA: Grupo de anemias regenerativa hemolítica corposcular, debida a alteraciones

cuantitativas en la producción de una o mas cadenas de globina (alfa, beta, delta) con el
consiguiente exceso y precipitación de la otra cadena. Es de tipo microcíticas/hipocrómica,
curso crónico y de carácter hereditario que se caracterizan por la síntesis defectuosa de
Hb y por eritropoyesis ineficaz, son especialmente frecuentes en personas de origen
mediterráneo, africano y el sudeste asiático. Son generalmente en pacientes de aspecto
pálidos, personalidad tranquila, ojos claros, cabello rubio o negro. Clinicamente silente o
hasta muerte intrauterina por hidropesía fetal. Presenta Hb en limites inferiores a los
normales 11 gr% .
La talasemia beta va desde formas asintomáticas también hasta alteraciones oseas, por
expansión de la medula osea, que altera el cyd como maxilar de ardilla por hiperplasia,
abombamiento frontal, fracturas patológicas y retraso en el crecimiento. Ademas
hepatoesplenomegalia, ulceras en piernas, cálculos biliares e ICC.

Su diagnostico es cx de rutina y se emplean métodos cuantitativos de Hb por

electroferesis. La elevación de la Hb A2 es la prueba dx para la talasemia alfa menor. En la
talasemia beta mayor, la Hb F suele esta aumentada.

Tratamiento: Si solo hay alt de 1 loci de las cadenas alfa de globina no es necesario tto.

Talasemia alfa mayor: terapia transfucional crónica, acido fólico 5mg/dia, Acido ascórbico,
zinc, esplenectomía y tratamiento quelante de hierro y el Transplante de medula osea.
Talasemia alfa intermedia: debe ser monitorizado con frecuente, secreening con
ecocradiograma, ecografía adbodminal y desitometria osea. La espelctomia en pacientes
con muchos síntomas y transfusiones. Suplementos diarios de acido fólico. Como hay
tendencia a la hemosiderosis, siempre tto con quelantes.
Talasemia alfa menor: con un leve componente hemolítico crónico: acido fólico 5mg VO.

Talasemia Beta Mayor: Transfusión. Esplenectomia. Ácido fólico. Vacunacion contra

neumococo en esplectomizados.
Talasemia Beta Intermedia: esplenectomía.
Talasemia Beta Menor: rasgo talasémico. Asesoramiento geneico y educación.
 DD Con ferropénica:
La talasemia es Microcítica / Hipocrómica pero:
 Reticulocitosis > 3% (importante diferencia)
 Sideremia normal o aumentado (otra importante diferencia)

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS (AEC): típicamente normocrómica normocítica. A

veces Hipocrómica y microcítica

Clasicamente consderada como aquella que acompaña a los procesos inflamatorios infecciosos y
neoplásicos hoy se acepta que puede aparecer traumatismos severos, cardiopatías o incluso en
DBT. Mecanismos:

 Atrapamiento del hierro denro de los macrófagos medulares que generan hipoferremia
 Incapacidad de una medula morfológicamente normal para incremetanr su eritropoyesis
 Alteraciones en la producción eritrositaria que se deben a un aumento de citoquinas
inflamatorias.
 En pacientes hay también aumento de la producción de hepcidina péptido regulador
negativo de absorción de Fe
 Es evidente el déficit por cualquier causa de acido fólico o vit b12 o hierro
En el 80% la anemia es leve, no siendo necesario tto especifico solo corregir el trastorno
subyacete. En caso de anemia grave, realizar tto a la par de la enf de base.
Los pacientes con AEC debida a CA, AR, IRC o SIDA con niveles de Epo menores a 400
pueden benieficiarse con eirtropoyetina SC. Siempre llegar a una Hb 12%
La darbepoyetina, es nueva formula de la Epo de vida media mas larga. Tanto la Epo como
la Darbepoyetina tienen que estar suplementadas con hierro hasta lograr una saturación
superior al 20% y una ferritina mayor a 100ng/ml

ANEMIA APLÁSICA: (hipoplasia los 3 lineas celulares en medula osea (biopsia) , células
hematopyeticas con morfología normal ,ausencia de infiltrados malingos, no hay cambios
megaloblasticos)
La AA es un desorden de falla de las stems cells que lleva a la pancitopenia en ausencia de
espelnomegalia, puede ser congénita, como la anemia de Fanconi o mayor frecuencia de
tipo adquirida. La mayoría se consideran idiopáticas, pero algunas veces por toxicos o
radiaciones o fármacos o incluso infección por virus hepatitis y parvovirus B 19.
AA moderadas  evaluar trasnplante.
AA grave  TAMO de donante emparentado, en menores de 20 años, antes hacer
ciclofosfamida y globulina antitimocitica para disminuir el injerto contra el huésped. Luego
del transplante ciclosporina y metrotexate.
En adultos mayores de 20 años, directamente se hace TAMO si hay donante emparentado.
En mujeres mayores 45 años, se deberá hacer tto inmunomodulador ciclosporina,
prednisona y globulina antimicocítica.