CESAREA

DEFINICIÓN

La cesárea es la intervención quirúrgica que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, a través
de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a las 27
semanas.

El origen del término cesárea es indefinido y se han sugerido tres explicaciones principales.

En la primera, según la leyenda, Julio César nació de esa manera, por lo cual el procedimiento se
llamó cesárea. Varias circunstancias debilitan esa hipótesis. En primer lugar, la madre de Julio
César vivió muchos años después de su nacimiento en el año 100 a.C. y hasta el siglo xvii la
intervención quirúrgica era casi invariablemente letal.

La segunda explicación es que la denominación de la operación proviene de una ley romana

supuestamente creada en el siglo viii a.C., por Numa Pompilio, la cual ordenaba que se hiciera el
procedimiento en mujeres que morían en las últimas semanas del embarazo con la esperanza de
salvar al niño.

La tercera explicación es que la palabra cesárea se originó en algún momento de la Edad Media a
partir del verbo latino caedere, el cual significa cortar. Esta explicación parece muy lógica, pero no
se sabe con exactitud cuándo se aplicó por primera vez para referirse a dicho procedimiento.

TIPOS DE CESÁREA

Según antecedentes obstétricos de la paciente

 Primera: Es la que se realiza por primera vez
 Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o más
cesáreas previas
Según indicaciones
 Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicación materna o
fetal en etapa crítica
 Electiva: Es la que se programa para ser realizada en una fecha determinada por
alguna indicación médica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto
Según técnica quirúrgica

Transperitoneal
 Corporal o clásica
 Segmento—Corporal (Tipo Beck)
 Segmento—Arciforme (Tipo Kerr)

Extraperitoneal

TRANSPERITONEAL

 Corporal o clásica: La incisión se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones más

frecuentes son: Cáncer cérvico—uterino invasor, embarazo pretérmino, histerorrafia
corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior,
placenta previa en cara anterior, cesárea postmortem y cuando después de la cesárea se
realizará una histerectomía. Sus desventajas son: apertura y cierre más difícil, mayor
 hemorragia, adherencias más frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede
hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.

 Segmento—corporal: La incisión se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

Sus principales indicaciones son: embarazo pretérmino, embarazo gemelar, situación fetal
transversa con dorso inferior, presentación pélvica, placenta previa en la cara anterior del
útero, anillo de retracción e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta
técnica son similares a las observadas con la técnica corporal.

 Segmento—arciforme o transversal: Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples

ventajas. La incisión transversal del segmento inferior tiene a ventaja de producir menos
hemorragia, permitir una fácil apertura y cierre de la pared uterina, formación de cicatriz
uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos
subsecuentes, así como pocas adherencias postoperatorias.

EXTRAPERITONEAL

 La técnica extraperitoneal es de poco uso. Esta indicada en los casos de riesgo o

presencia de infección ovular, pues evita la contaminación de la cavidad abdominal y del
peritoneo. Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La
principal complicación de la técnica es la lesión traumática de la vejiga durante la
intervención quirúrgica.

INDICACIONES DE LA OPERACIÓN CESÁREA

La indicación para realizar una operación cesárea puede ser por causas: maternas, fetales o
mixtas.

B. Causas maternas

Distocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica)

 Estrechez pélvica
 Pelvis asimétrica o deformada
 Tumores óseos de la pelvis

Distocia de partes blandas

 Malformaciones congénitas
 Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que obstruyen el
conducto del parto
 Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas
previas
 Cirugía previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del
trabajo de parto

Distocia de la contracción

Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta)

B. Causas fetales:

 Macrosomia fetal que condiciona desproporcion cefalopelvica

 Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal
  Prolapso del cordon umbilical
 Sufrimiento fetal
 Malformaciones fetales incompatibles con el parto
 Embarazo prolongado con contra indicación para parto vaginal
 Cesárea postmortem

C. Causas mixtas

 Síndrome de desproporcion cefalopelvica

 Preeclampsia-eclampsia
 Embarazo múltiple
 Infección amniotica
 Isoinmunización materno-fetal

INDICACIONES MAS FRECUENTES DE LA OPERACION CESÁREA. CRITERIOS EN

LA TOMA DE DECISION

Las principales implicaciones de la operación cesárea son:

1. Desproporción cefalopelvica
2. Cesárea previa
3. Sufrimiento fetal
4. Ruptura prematura de membranas
5. Presentación pélvica

Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones

médicas, en nuestro país se ha observado que esta complicación condiciona un incremento relativo
en el número de cesáreas.

TÉCNICAS PARA LA OPERACIÓN CESÁREA

Incisión abdominal

Por lo general, se utiliza una incisión vertical media o una transversa suprapúbica. Sólo en
circunstancias especiales, se recurriría a una incisión paramedia o media transversa.

Incisión vertical

Una incisión vertical media infraumbilical es la más rápida de hacer. Debe ser de suficiente longitud
para permitir el nacimiento del lactante sin dificultades. Por tanto, su longitud debe corresponder al
peso calculado del feto. Se lleva a cabo una incisión cortante hasta alcanzar la vaina anterior de los
músculos rectos mayores del abdomen, que se libera de grasa subcutánea para exponer una
banda de aponeurosis en la línea media de 2 cm de ancho. Se separan los músculos rectos
mayores del abdomen y el piramidal en la línea media mediante disección cortante y roma para
exponer la aponeurosis transversal y su peritoneo.

Se disecan la aponeurosis transversa y la grasa preperitoneal de manera cuidadosa hasta alcanzar

el peritoneo subyacente. Se abre con cuidado el peritoneo cerca del extremo superior de la
incisión, sea de manera roma o mediante elevación con dos pinzas hemostáticas colocadas unos 2
cm aparte. Se examina y palpa el pliegue entoldado del peritoneo entre las grapas para asegurarse
de que el epiplón, el intestino o la vejiga no se encuentran adyacentes. En mujeres que han tenido
una intervención quirúrgica intraabdominal previa, que incluye la cesárea, el epiplón o el intestino
pueden estar adheridos a la superficie del peritoneo. En las mujeres con trabajo de parto
obstaculizado, la vejiga se puede empujar en sentido cefálico casi hasta el nivel del ombligo. Se
incide el peritoneo en la parte superior del polo correspondiente de la incisión en dirección
descendente hasta apenas arriba de la reflexión peritoneal sobre la vejiga.

Incisiones transversas

En la incisión modificada de Pfannenstiel, se corta la piel y el tejido subcutáneo con la utilización de

una línea transversa baja ligeramen te curva. La incisión se lleva a cabo a la altura de la línea del
vello púbico y se extiende algo por afuera de los bordes laterales de los músculos rectos mayores
del abdomen. La disección cortante se continúa a través de la capa subcutánea hasta nivel de la
fascia.
Después de separar el tejido subcutáneo de la aponeurosis subyacente 1 cm a cada lado, se incide
la aponeurosis.
De manera secuencial, se sujeta primero el borde superior y después el inferior con pinzas
adecuadas y un ayudante los eleva conforme el médico separa la vaina aponeurótica de los
músculos rectos mayores del abdomen subyacentes, de manera roma o cortante. Se pinzan,
cortan y ligan los vasos sanguíneos que transcurren entre los músculos y la aponeurosis o se
fulguran con el electrocauterio. Es imperativa una hemostasia meticulosa para reducir la incidencia
de infección y hemorragia. La disección aponeurótica se prolonga lo suficiente hacia el ombligo
para permitir una incisión longitudinal adecuada del peritoneo sobre la línea media. Después se
separan los músculos rectos mayores del abdomen en la línea media, con el propósito de exponer
el peritoneo subyacente, el cual se abre como se comentó antes.

Cuando se desea una incisión transversa y se necesita más espacio, la incisión de Maylard
constituye una opción segura. En esa incisión, los músculos rectos se dividen de manera cortante o
por medio de electrocauterización. Asimismo, la incisión puede ser especialmente útil en mujeres
con cicatrización importante resultante de las previas, elaboradas de manera transversa.

Incisiones uterinas

Por lo general, la incisión del segmento uterino inferior es transversa tal y como lo describió Kerr en
1921. En ocasiones, se puede usar una incisión vertical en el segmento inferior, descrita por Krönig
en 1912. La llamada incisión clásica es una vertical en el cuerpo del útero por arriba del segmento
uterino inferior y que alcanza el fondo.
Para casi todas las cesáreas, la incisión transversa del útero es la que se prefiere. En comparación
con la incisión clásica, aquélla facilita más la reparación, así como la localización en un sitio con
menor probabilidad de rotura del órgano en un embarazo subsiguiente y sin favorecer adherencias
en los intestinos o el epiplón sobre la línea incisional.

Técnica para la incisión transversa para cesárea

Por lo general, el útero se encuentra en dextrorrotación, de manera que el ligamento redondo

izquierdo se halla en una ubicación más anterior y cerca de la línea media si se le compara con el
derecho.
La reflexión del peritoneo por arriba del borde superior de la vejiga y que cubre el segmento uterino
inferior, el colgajo vesical, se sujeta en la línea media con pinzas y se incide de manera transversa
con bisturí o tijeras. Se introducen las tijeras entre la serosa vesicouterina y el miometrio del
segmento uterino inferior y se separan a los lados con respecto a la línea media para después
retirarse mientras se abren de manera parcial sus ramas de modo intermitente. Esto diseca un área
de 2 cm de ancho de serosa, que después se incide.
Conforme se alcanza el borde lateral a cada lado, las tijeras se dirigen un poco hacia arriba. Se
levanta el colgajo inferior del peritoneo y se separa con delicadeza la vejiga del miometrio
subyacente mediante disección roma o cortante.
En general, la separación de la vejiga no debe rebasar 5 cm de extensión. Sobre todo en presencia
de un cuello borrado y dilatado, es posible que se diseque tanto de manera descendente que se
exponga de manera inadvertida la vagina subyacente e incluso se ingrese a ella, más que al
segmento uterino inferior.
Se entra en el útero a través de su segmento inferior 1 cm por debajo del borde superior del reflejo
peritoneal. Es importante hacer la incisión uterina relativamente alta en mujeres con dilatación
avanzada o completa del cuello uterino para llevar a cabo una mínima extensión lateral de la
incisión hacia las arterias uterinas y evitar el ingreso no intencional a la vagina.

Una vez que se abre el útero, la incisión se puede ampliar por corte lateral y luego ligeramente
ascendente con tijeras. De manera alternativa, cuando el segmento uterino inferior es delgado, la
incisión se puede ampliar simplemente de manera digital mediante tracción lateral y ascendente
con los dedos índices.

Extracción del feto

En una presentación cefálica, se desliza una mano al interior de la cavidad uterina entre la sínfisis y
la cabeza fetal y se eleva ésta suavemente con la cara palmar de los dedos hacia la incisión, con
ayuda de una compresión transabdominal leve sobre el fondo uterino.
La presión ascendente ejercida por la mano de un ayudante introducida en la vagina ayudará a
desalojar la cabeza y hará posible su nacimiento por arriba de la sínfisis del pubis. Por el contrario,
en las mujeres sin trabajo de parto, la cabeza fetal no se moldea y, sin un punto cefálico guía, es
difícil levantar la cabeza redonda a través de la incisión uterina. En estos casos, se utiliza un
fórceps o un aparato de succión por vacío para extraer la cabeza fetal. Se hacen nacer los
hombros por medio de tracción suave más compresión fúndica. El resto del cuerpo sale con
facilidad a continuación. Para llevar al mínimo la aspiración fetal de líquido amniótico, se hace
aspiración de los orificios nasales y la boca expuestas con una perilla para aspiración.

Después de extraer los hombros, se administra una solución cristaloide intravenosa con dos
ampolletas de oxitocina, o 20 U/L, a razón de 10 ml/min, hasta que el útero se contrae de manera
satisfactoria. Hecho esto, es posible reducir la velocidad de la infusión.

Se pinza el cordón umbilical y se entrega el lactante al miembro del equipo que realizará su
reanimación, según se requiera. Se observa la incisión uterina en busca de sitios de hemorragia
cuantiosa, que se deben sujetar con rapidez mediante pinzas de anillos, Pennington o instrumentos
similares. A continuación se extrae la placenta, a menos que esto ya haya ocurrido de manera
espontánea.

Reparación uterina

Después del alumbramiento de la placenta, es factible elevar el útero a través de la incisión hacia
la pared abdominal cubierta por campos estériles y cubrir el fondo con una compresa húmeda de
laparotomía.
Se visualizan la incisión y los puntos sangrantes con más facilidad y se reparan, en especial si ha
habido extensiones laterales. La exposición de los anexos es mejor y ello facilita la esterilización
tubaria.

Inmediatamente después del nacimiento y la inspección de la placenta, se revisa la cavidad uterina

y se aspira o limpia con una gasa para retirar restos de membranas, vermix caseosa, coágulos y
otros detritos.

Se revisan con cuidado los bordes cortados superior e inferior y cada ángulo lateral de la incisión
uterina en busca de vasos sangrantes. Los vasos grandes pinzados de manera individual se ligan
con material de sutura.
Se cierra la incisión uterina mediante uno o dos planos de sutura con material absorbible de calibre
0 o 1.
Es importante seleccionar con cuidado el sitio de cada punto para no retirar la aguja una vez que
penetra el miometrio. Esto disminuye lo más posible la perforación de vasos no ligados y la
hemorragia subsiguiente. Se continúa la sutura anclada hasta apenas rebasar el ángulo opuesto de
la incisión. En especial cuando el segmento inferior es delgado, se puede conseguir la
aproximación correcta de los bordes cortados con un plano de sutura. Si ésta no es la adecuada
luego de su colocación o si persiste la hemorragia, se necesitan más suturas. Se pueden aplicar
también, sea en otro plano o por puntos separados en los sitios sangrantes, para lograr la
aproximación y la homeostasia, o estos últimos se aseguran con puntos de sutura en ocho o de
colchonero.

De manera tradicional, los bordes de la serosa que cubre al útero y la vejiga se aproximan con una
sutura continua de catgut crómico 2-0.

CIERRE ABDOMINAL

Se retiran todas las compresas y se limpian las correderas parietocólicas y el fondo del saco
posterior de sangre y líquido amniótico mediante aspiración suave.

Conforme se cierra cada plano, los vasos sangrantes se localizan, pinzan y ligan o coagulan con el
electrocauterio. Se permite a los músculos rectos mayores del abdomen yacer en su lugar y se
revisa de manera meticulosa el espacio subaponeurótico en cuanto a hemostasia. En presencia de
diastasis de importancia, es posible unir los músculos rectos con uno o dos puntos de sutura en
ocho con catgut crómico del 0 o 1. La aponeurosis suprayacente a los rectos anteriores mayores
del abdomen se cierra con puntos separados de sutura de absorción lenta del 0 que se colocan por
fuera de los bordes aponeuróticos y con no más de 1 cm de intervalo, o mediante sutura continúa
no anclada con un tipo de material de absorción lenta.

Por lo regular, el plano subcutáneo no se cierra si tiene menos de 2 cm de espesor y la piel se

cierra con puntos verticales de colchonero con seda de 3-0 o 4-0 o sutura equivalente, mediante
una sutura de absorción lenta subcuticular de 4-0 continua, o por medio de grapas cutáneas. Si el
tejido subcutáneo tiene al menos 2 cm de espesor, debe cerrarse.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la operación cesárea se pueden presentar en forma

 Transoperatoria
 Postoperatoria

a) Transoperatorias: estas complicaciones pueden ocurrir en la madre, en el feto o en ambos

 Complicaciones maternas: hemorragia, lesiones de intestino delgado o grueso, vejiga,

uréter, así como tromboembolismo de líquido amniótico y prolongación de la histerorrafia.
La anestesia puede condicionar complicaciones en la madre que pueden ser respiratorias:
hipoventilación, depresión respiratoria, edema laríngeo, broncoaspiración,
broncoconstricción, paro respiratorio, absorción masiva de anestesia, y cardiovasculares:
hipertensión, taquicardia, bradicardia, arritmia, insuficiencia cardíaca y paro cardíaco

 Complicaciones fetales: traumatismos, broncoaspiración, depresión respiratoria

b) Postoperatorias: estas complicaciones dependen del momento de su presentación y pueden

ser:
 1) Inmediatas: hemorragia, hematoma, lesiones en vejiga, uréter, intestino e íleo paralítico

2) Mediatas: infección puerperal, urinaria, respiratoria, anemia, retención de restos

placentarios o membranas, dehiscencia de la histerorrafia entre otras

3) Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes y procesos adherenciales

ANTIBIOTICOTERAPIA EN LA OPERACIÓN CESÁREA

Como en otras intervenciones quirúrgicas, la realización de la operación cesárea conlleva riesgo de

infección; la frecuencia y severidad de las infecciones depende de las condiciones en las que se
realiza y con base en esto, puede considerarse como:
a) Limpia
b) Contaminada
c) Séptica

a) Limpia: Se considera que una operación cesárea es limpia cuando se realiza en

condiciones aséptícas, sin defectos de la técnica, ni lesiones en los aparatos gastrointestinal o
urinario. No hay reacción inflamatoria en la vecindad y la cavidad uterina no está contaminada.
En ésta no hay necesidad de utilizar antibióticos.

b) Contaminada: Se considera de este modo cuando existen:

 Trabajo de parto de más de 6 hrs.
 Más de 6 tactos vaginales
 Membranas rotas entre 6 y 24 hrs.
 Antecedentes de aminiocentesis o instrumentaciones
 Alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica
 Anemia severa (Hb menor de 9 mg./dl.)
 Líquido amniótico meconial

Se utilizarán antibióticos de manera profiláctica desde el momento en el que se realiza el

pinzamiento del cordón umbilical.

c) Séptica: Cuando hay evidencia de infección clínica, supuración o presencia de materia

fecal, en esta categoría se incluyen las cesáreas con uno o más de los siguientes factores:
 Cuadro febril
 líquido amniótico fétido o caliente
 Ruptura de las membranas ovulares de más de 24 hrs.
 Cesáreas con alto grado de dificultad en la técnica quirúrgica

La antibioticoterapia se mantendrá por vía endovenoso 72 hrs. y se completará el esquema según

la evolución de la paciente, si ésta es desfavorable, se revalorará la conducta y se adecuará el tipo
de antibiótico, de acuerdo a los protocolos del Comité para el uso racional de antibióticos de la
unidad hospitalaria.

REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS
La orientación y consejería en salud reproductiva se deberá iniciar desde la etapa prenatal,
haciendo especial énfasis en la prolongación del periodo intergenésico y promoviendo la lactancia
materna y el alojamiento conjunto. Estas acciones deberán reforzarse al ingreso de la paciente y
durante su estancia en la sala de labor.

Antes de la operación cesárea deberán cubrirse los siguientes requisitos preoperatorios:

 Historia clínica perinatal completa, incluyendo exámenes de laboratorio y gabinete

 Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable, y firma de la

autorización para realizar la operación cesárea. Previamente se informará a la paciente el
motivo de la operación cesárea, así como los riesgos que esto implica, en el caso de que la
paciente opte por un método anticonceptivo transcesárea o postcesárea se recomendarán
aquellos que no interfieran con la lactancia materna (dispositivo intrauterino medicado con
cobre, oclusión tubaria bilateral o anticonceptivos hormonales que sólo contienen
progestina) y se deberá contar con el consentimiento informado de la mujer. En el caso de
la oclusión tubaria bilateral, por ser un método anticonceptivo permanente se requiere
además la firma de consentimiento de la paciente en el formato institucional especifico, de
acuerdo a los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificación
Familiar

 Nota preoperatoria en el expediente clínico en la que se fundamente la indicación de la

operación cesárea; se dejará constancia de haber solicitado una segunda opinión, firmada
por los ginecoobstetras responsables

 La decisión de la mujer de que se le practique oclusión tubaria bilateral en la resolución del

embarazo no constituye, por sí misma, una indicación para realizar una operación cesárea

CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS

Los cuidados preoperatorios incluyen:

 Valoración preanestésica
 Ayuno preoperatorio de 8 hrs. o más (cuando el caso lo permita)
 Rasurado suprapúbico y aseo completo, con especial énfasis en la vulva y perineo
 Colocación de sonda vesical
 Disponibilidad de sangre segura y compatible

Los cuidados postoperatorios consistirán en:

 Medición horaria de signos vitales, durante las primeras 4 hrs. y posteriormente cada 8 hrs.
hasta el alta de la paciente
 Vigilancia de la diurésis durante las primeras 12 hrs. y del inicio de la micción espontánea,
después de retirar la sonda vesical
 Administración de líquidos por vía oral después de 12 hrs; una vez iniciado el peristaltismo
intestinal se indicará dieta blanda
 Deambulación paulatina a partir de las 12 hrs. de postoperatorio
 Estrecha vigilancia de la hemorragia transvaginal
 Reforzamiento de la orientación-consejería en salud reproductiva a través de comunicación
interpersonal
 Retiro de puntos de sutura totales a los 7 días
BIBLIOGRAFÍA

o Reducción de la Frecuencia de OPERACIÓN CESÁREA Evidencias y Recomendaciones

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica:IMSS-048-08
o Reducción de la Frecuencia de OPERACIÓN CESÁREA Guía de Referencia Rápida
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-048-08
o WILLIAMS OBSTETRICIA – 23 a edicion – Editorial McGraw Hill. Cunninham, Kenneth,
Steven. 2011.