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    Enfermedades de Vesicula

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    CristhianEsequielQuispelayoRamos
    Este documento describe varias enfermedades de la vesícula biliar y vías biliares, incluyendo litiasis vesicular, colecistitis aguda, coledocolitiasis y cáncer de vesícula. Describe las causas, síntomas, exámenes y tratamientos de estas afecciones.

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    Enfermedades de Vesicula

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    Este documento describe varias enfermedades de la vesícula biliar y vías biliares, incluyendo litiasis vesicular, colecistitis aguda, coledocolitiasis y cáncer de vesícula. Describe las causas, síntomas, exámenes y tratamientos de estas afecciones.

    Descripción original:

    VESICULA

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    ENFERMEDADES DE VESICULA

    Y VIAS BILIARES

    Dr. Oswaldo Morizaki T.


    Litiasis vesicular.
    Tipos.-
    1. Colesterol: 80% del total.
    2. Pigmentarios: 20% restante.

    Etiopatogenia.-
    Colesterol-
    1. Supersaturación biliar con colesterol:
    a. Incremento del colesterol biliar
    b. Disminución de ácidos biliares-fosfolípidos.
    2. Nucleación. Disminución del tiempo de nucleación
    a. Sustancias pronucleadoras: mucina y otras glicoproteínas
    b. Sustancias antinucleadoras: apoproteínas A1 y A2
    3. Estasis vesicular. NPT, ayuno prolongado.

    Pigmentarios.
    1. Negros. Vesícula no infectada
    2. Marrones. Vías biliares infectada y estenosada.

    Factores predisponentes.
    1. Colesterol.
    a. Edad. Incremento con cada decada especialmente a partir de 40 años.
    b. Sexo. Mayor frecuencia en el femenino.
    c. Obesidad.
    d. Uso de fármacos: anticonceptivos orales, estrógenos, fibratos,ceftriazona.
    e. Enfermedades de ileon terminal o resección quirurgica del mismo.
    f. Factor racial. Mayor incidencia: indias Pima y lo contrario en los Masai. USA,
    hispanos>blancos>afroamericanos.
    g. Genético. Gemela de paciente con litiasis presenta bilis supersaturada.
    h. DM,ciertas IQ: vagotomía.
    2. Pigmentarios.
    a. Negros. Enfermedades hemolíticas crónicas.
    b. Marrones. Infecciones o infestaciones de la vesícula o vía biliar.

    HISTORIA NATURAL

    1.Asintomáticos o silentes: 80%


    2. Sintomáticos: 20%.
    3. Complicaciones:
    a. Colecistitis aguda y crónica.
    b. Coledocolitiasis y colangitis.
    c. Pancreatitis aguda.
    d. Ileo biliar.
    e. Perforación.
    f. Fístula colecistoentérica.
    4. Cancer vesícula

    COLECISTITIS AGUDA.

    Etiología. 95-98%: litiasis.


    2-5% alitiásica, presente en pacientes críticos y en algunos con enfermedades infecciosas: fiebre
    tifoidea.
    Cuadro clínico.

    Dolor abdominal.
    Ictericia de grado leve o anictérico. Coluria.
    Fiebre, 48-72 horas después de episodio doloroso.
    Síntomas inespecíficos: náuseas, vómitos, eructos, distensión abdominal.
    Examen físico. Murphy positivo.
    Constatar ictericia, coluria, fiebre.
    Examenes auxiliares. Hemograma al inicio: normal. Leucocitosis cuando se instala la infección.
    Aumento de bilirrubina a predominio directo. Nivel: < 5mg% (Bb total)
    Puede haber leve incremento de fosfatasa alcalina y gamma glutamil tansferasa.
    Presencia de pigmentos biliares en orina.

    Examen por imagenes.


    Ecografía abdominal superior. Sensibilidad y especificidad superior a 95%.
    Permite observar:
    Cálculo.
    Grosor de pared, normal hasta 2 mm-
    Líquido perivesicular.
    Murphy ecogŕafico.
    Gammagrafía de vesícula.
    Utiliza derivados del ácido iminodiacético marcados con Tc-99m.
    No visualización de la vesícula indica obstrucción del cístico.
    Colecistografía oral.
    Cada vez menos utilizado.
    Requiere material de contraste.
    No util en pacientes con bilirrubina igual o mayor a 3 mg%.

    Complicaciones.

    1. Ileo biliar.

    Obstrucción intestinal por cálculo > 2.5 cms.


    2. Perforación.
    a. Libre: peritonitis.
    b. Localizada: plastrón vesicular.
    c. Fístula colecistoentérica: duodeno, colon, yeyuno, estómago.
    3. Empiema vesicular o piocolecisto-

    Diagnóstico diferencial.

    Ulcera péptica perforada.


    Neumonía basal derecha.
    Infección del tracto urinario.
    Apendicitis aguda, localizacion no habitual.
    Infarto agudo de miocardio.

    Tratamiento.

    NPO-
    Calmar el dolor: AINES ( diclofenaco) o antiespasmódicos( hioscina)
    Antibióticos. Instalada la infección.
    Cobertura contra gram negativos y anaerobios.
    Cefalosporina de 3° generación ( ceftriazona) o quinolona (ciprofloxacina) y Metronidazol
    Reposición de liquidos y electrolitos.
    Paciente a disposición del cirujano.

    Tratamiento médico.

    Solo para cálculo de colesterol.

    Acido quenodeoxicolico. Efectos adversos, dosis dependiente ( diarrea, elevacion de transaminasas)


    Acido ursodeoxicólico.
    Ambos administrados por vía oral, durante 6 meses a 2 años.

    Metil ter butil eter. Solvente de grasa.


    Se administra directamente a vesícula.
    Disolución de cálculo en 24 horas.

    Litotripsia con ondas de shock. Principio: Fragmentar el cálculo a partículas más pequeñas.
    Se puede asociar a los ácidos biliares.
    Mejores resultados en:
    a. Cálculo único.
    b. Dimensión menor de 5 mm.

    COLEDOCOLITIASIS.

    La mayoría se forman en la vesicula.

    Cuadro clínico. Idem a colecistitis calculosa aguda.


    Dolor .
    Ictericia más intensa. Se acompaña de coluria.
    Puede existir acolia o hipocolia
    Fiebre y escalofríos: colangitis.
    Nauseas, vómitos, eructos, meteorismo.
    Examen físico. Murphy positivo.
    Vesícula por lo general no palpable.
    Constatar fiebre, ictericia, coluria y acolia o hipocolia.

    Exámenes auxiliares.
    Hemograma. Normal al inicio,leucocitosis cuando se presenta colangitis.
    Incremento de bilirrubinas a predominio directo ( > a 5 mg %)-
    Aumento de fosfatasa alcalina, gamma glutamil transferasa y transaminasas.
    Pigmentos biliares en examen de orina.

    Examen por imagenes.

    Métodos no invasivos.

    Utilizar antes que los invasivos


    Ecografía abdominal. Solo se detectan entre un 25% a 40%.
    Dilatación de colédoco proximal: sospecha de obstruccion.
    Gammagrafía de vías biliares.
    No aparición de material radioactivo en intestino delgado dentro del tiempo estipulado.
    ColangioRM. Método ideal, no utiliza material de contraste. Sensibilidad entre 80% y 100%.
    Permite visualizar cálculo y la vía biliar.
    Sensibilidad y especificidad elevada.
    Ecoendoscopía. Sensibilidad y especificidad similar a colangioRM: > 95%.

    Métodos invasivos.

    Pancreato colangiografía retrógrada endoscópica(PCRE)


    Permite ver la vía biliar y pancreática así como la causa de la obstucción.
    No aceptados como método diagnóstico en algunos centros, sí como forma terapéutica.
    Presenta efectos adversos: infecciones, hemorragia, pancreatitis aguda.

    Colangiografía percutánea transhepática.


    Utiliza la vía prograda.
    Utilidad igual que la anterior.
    Efectos adversos: peritonitis, infección.

    Complicaciones.

    Colangitis ascendente. Colangitis supurada aguda.


    Microabscesos en hígado.
    Pancreatitis aguda,
    Cirrosis biliar secundaria: Obstrucción crónica.

    Tratamiento.

    Extracción del cálculo previa litotripsia o sin ella.


    Esfintererotomía o papilotomía endoscópica.
    Posteriormente: colecistectomía.
    CANCER DE VESICULA.
    Poco frecuente, 5° entre los tumores del tubo digestivo.
    Edad: > de 60 años.
    Sexo: femenino>masculino.
    Etiología: no conocida,pero asociación con vesícula en porcelana( 12 a 61%) y colelitiasis-colecisitis

    crónica ( 75% de los pacientes con carcinoma de vesícula presentan también cálculos).
    Tipos histológicos.
    Adenocarcinoma: papilar y mucinoso.
    Carcinoma epidermoide.
    Células pequeñas(en avena)
    Inespecífico.
    Manifestaciones.
    Se presenta de 3 maneras:
    a. Hallazgo accidental.
    b. Tumor maligno sospechado o confirmado de vesícula( síntomas generales: p'erdida de peso,
    anorexia,etc, dolor, ictericia, fiebre, masa en hipocondrio derecho o diagnóstico establecido por
    biopsia)
    c. Tumor maligno avanzado.
    Examenes auxiliares.
    Ecografía.
    TAC -RM.
    PCRE
    Tratamiento.
    Cirugía.

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