Principios de La Cirugia Oncologica PDF

13 PRINCIPIOS
DE LA CIRUGÍA
ONCOLÓGICA
Rogelio Martínez Macías
La cirugía es el tratamiento con finalidad curativa caso de la histerectomía radical descrita por Wer-
más antiguo para el cáncer. El tratamiento qui- theim en 1906.2
rúrgico del cáncer ha cambiado dramáticamente La tecnología, también ha sido un motor para
en las últimas décadas debido a la mejoría en el desarrollo de diferentes técnicas quirúrgicas,
las técnicas quirúrgicas y al mejor conocimiento como es el caso de las técnicas microquirúrgicas
del comportamiento biológico, así como el en- que permite la utilización de injertos libres vascu-
tendimiento de los patrones de diseminación de larizados para reconstrucción, el empleo de en-
las diferentes neoplasias, al mismo tiempo se ha grapadoras automáticas para uniones compli-
ampliado el conocimiento de los alcances de las cadas en tubo digestivo, técnicas endoscópicas
otras armas terapéuticas como son la radiotera- resectivas y la cirugía de mínima invasión.
pia, quimioterapia y la inmunoterapia. En mu- De la misma forma, el desarrollo de otras es-
chos casos se ha transformado de una cirugía pecialidades, como es el caso de la anestesiolo-
mutilante a una cirugía conservadora o selectiva gía; ha permitido que se lleven a cabo con mayor
o de mínima invasión sin descuidar los principios seguridad diferentes técnicas quirúrgicas oncoló-
oncológico-quirúrgicos en el tratamiento ade- gicas que son de alto riesgo para el paciente.
cuado.
La participación del cirujano en el manejo de PREVENCIÓN DEL CÁNCER
estas neoplasias, tiene un papel central en la pre-
vención, diagnóstico, tratamiento definitivo de la Existen ciertas condiciones congénitas o alteracio-
enfermedad así como en la paliación y rehabilita- nes genéticas que van asociadas a una riesgo muy
ción en el paciente con cáncer.1 elevado para desarrollar una neoplasia y cuando
Existen principios que se mantienen vigentes estos cánceres es probable que ocurran en un ór-
en el procedimiento quirúrgico para el cáncer, gano no vital, resulta necesario remover el órgano
como el descrito por Halsted en 1890, refirién- de riesgo para prevenir la presencia de la neopla-
dose a la resección en bloque, ejemplificada en la sia.3 Un ejemplo de esta circunstancia, es la polipo-
mastectomía radical. O bien la resección del ór- sis múltiple familiar del colon. Si la colectomía no
gano individual afectado por el cáncer como en es realizada en estos pacientes, aproximadamente
el caso de la prostatectomia radical, efectuada la mitad de ellos habrán desarrollado cáncer de
por Young en 1904. Pero en otros casos, grandes colon a la edad de los 40 años y a los 70 años vir-
modificaciones a la técnica original, como en el tualmente todos ya lo habrán desarrollado. Por lo
Rogelio Martínez Macías •75

que estos pacientes deberán de contar con un es- Existen varias técnicas para obtención de te-
tudio genético para demostrar la mutación del gen jido en sospecha de malignidad: incluyendo biop-
y realizar la propuesta de colectomía antes de los sia aspiración, biopsia con aguja, biopsia incisio-
20 años para que pueda resultar la prevención.3 nal y biopsia excisional.
Otra enfermedad asociada con alta incidencia
de cáncer de colon, es la colitis ulcerativa. Biopsia aspiración
Cuando esta enfermedad involucra la totalidad Consiste en la aspiración de células y fragmentos
del colon, el 40% de los pacientes morirá por cán- de tejido a través de una aguja que es guiada en
cer de colon si sobreviven a la colitis ulcerativa.4 el área de sospecha y el análisis citológico de
Por lo que la colectomía está indicada para pa- este material puede proveer un diagnóstico tenta-
cientes con colitis ulcerativa cuando la cronicidad tivo de malignidad, aunque los cambios inflama-
de la enfermedad se ha establecido.5 torios o benignos pueden confundirse con células
Otras patologías que requieren tratamiento malignas (Fig. 13-1).
precoz para prevenir el desarrollo de cáncer es la
criptorquidia, asociada con alta incidencia de Biopsia con aguja
cáncer testicular; la neoplasia endocrina múltiple La biopsia con aguja consiste en la obtención de
tipo 2a, a la cual se efectúa estudio y seguimiento un foco de tejido a través de una aguja introdu-
para descartar hiperplasia de células C y secre- cida en el tejido de sospecha. Tiene los mismos
ción de calcitonina así como estudios de reacción inconvenientes de la biopsia aspiración y podría
en cadena de polimerasa para estudio de DNA y requerir una muestra mayor de tejido para con-
descartar mutaciones en el protooncogen RET, cretar un diagnóstico de malignidad (Fig. 13-2).
para determinar la posible necesidad de cirugía
profiláctica y prevenir el desarrollo de carcinoma Biopsia incisional
medular de tiroides.6 Se refiere a la obtención de una pequeña muestra
de tejido de una masa tumoral grande, son útiles
DIAGNÓSTICO para diagnosticar grandes masas tumorales y son
el método diagnóstico preferido para sarcomas
El papel de la cirugía en esta circunstancia, es ob- de tejidos blandos y sarcomas óseos, así como
tener un fragmento de tejido para establecer un algunas neoplasias viscerales. Aunque la vía de
diagnóstico histológico. abordaje para esta biopsia siempre deberá efec-
Figura 13-1. Biopsia por Aspiración con Aguja Fina Figura 13-2. Biopsia con aguja por sacabocado (Tru-
(BAAF) cut).
76 • Fundamentos de Oncología / Principios de la cirugía oncológica

Figura 13-3. Biopsia Incisional. Figura 13-4. Biopsia excisional.
tuarse pensando en que no complique el abor- marcar algunos bordes de la pieza. No siempre
daje quirúrgico para la extirpación definitiva del es conveniente la fijación en formol de la pieza,
tumor (Fig. 13-3) ya que dependerá de los estudios que se soliciten
. y la información a recabar, por lo que esto deberá
de ser tomado en cuenta antes de fijar la muestra.
Biopsia excisional En ocasiones puede ser necesario efectuar una
Es una excisión completa del tejido tumoral de biopsia por medio de una toracotomía o una lapa-
sospecha, extirpando el tejido tumoral con un pe- rotomía, incluso para valoración de extensión de
queño margen de tejido sano o sin él. Resultando la enfermedad mediante diversas biopsias para
el procedimiento de elección si los tumores pue- decidir el tratamiento definitivo.
den ser extirpados sin contaminación de nuevos
planos de tejido o no van a requerir mayor proce- TRATAMIENTO
dimiento quirúrgico (Fig. 13-4) DEL CÁNCER
En la toma de una biopsia se deberán tomar
en cuenta varios factores que incluye lo siguiente: La cirugía puede ser un método simple y seguro
la cicatriz deberá ser colocada en un sitio en para la curación de pacientes con tumores sóli-
donde pueda ser convenientemente removida dos cuando están confinados al sitio anatómico
junto al tejido subyacente en el procedimiento qui- de origen. Cuando los pacientes con tumores só-
rúrgico definitivo, que no genere problemas al cie- lidos se presentan por primera vez al médico,
rre y en el caso de ser la extremidad, se prefiere aproximadamente el 70% ya tendrá micro metás-
que sea longitudinal. No deberá contaminarse tasis adelante del sitio primario. De tal manera,
nuevos planos y la hemostasia será muy cuida- que la extensión de la resección quirúrgica incluye
dosa, ya que la formación de un hematoma áreas de diseminación regional pudiendo curar
puede facilitar la diseminación del tumor. En el algunos de estos pacientes.
caso de sitios diferentes de biopsia, el instrumen- La cirugía continúa siendo el método más efi-
tal utilizado en el primer procedimiento deberá de caz para curación de la mayoría de los tumores
ser considerado como material contaminado. En sólidos.
ocasiones es importante para el patólogo dar El papel de la cirugía en el tratamiento del cán-
orientación al espécimen, por lo que se deberán cer puede ser dividido en las siguientes áreas:

• Tratamiento quirúrgico definitivo para el
cáncer primario con selección adecuada
de la terapia local e integración de la cirugía
con otras modalidades adyuvantes.
• Cirugía para reducción de volumen tumoral
(linfoma de Burkitt, cáncer de ovario).
• Resección quirúrgica de enfermedad me-
tastásica con intento curativo (metástasis
pulmonar en pacientes con sarcomas, me-
tástasis hepáticas de cáncer colo-rectal).
• Cirugía para tratamiento de emergencias
oncológicas.
• Cirugía paliativa. Figura 13-5 Pieza quirúrgica Histerectomia Radical
• Cirugía para reconstrucción y rehabilitación. por Cáncer Cervicouterino 1b1.
Cáncer primario
Hay varias circunstancias que generan reflexión
para el manejo del tumor solido: Identificación de
pacientes que pueden ser curados con el trata-
miento quirúrgico local y regional solo; selección
del tratamiento quirúrgico local en balance con
la curación y con el impacto de la morbilidad y ca-
lidad de vida; y la planeación y aplicación de tra-
tamiento adyuvante o neoadyuvante que pueda
mejorar el control local y la enfermedad a distan-
cia. (Fig. 13-5, Fig. 13-6)
El tratamiento quirúrgico del los tumores sóli-
dos requiere siempre de una margen suficiente Figura 13-6. Pieza quirúrgica procedimiento de Whip-
de tejido sano y es variable de acuerdo a las di- ple. Cáncer Ámpula de Vater.
ferentes neoplasias, por ejemplo, en algunos me-
lanomas es suficiente con un centímetro de
margen de piel sana para ejercer control local,
mientras que en cáncer de colon una resección
de 5 cm de margen del tumor, la recurrencia en la
anastomosis se presenta en menos del 5% de los
casos.
En otras ocasiones, la cirugía se utiliza para
confirmación diagnóstica, pero el tratamiento
local primario es llevado a cabo con una modali-
dad no quirúrgica, como es el caso del sarcoma
de Ewing en los huesos largos, empleando la ra-
dioterapia como tratamiento primario.
En algunos casos resulta evidente el beneficio Figura 13-7. Cirugía de Citorreducción en Cáncer de
de la combinación de la quimioterapia y la radio- Ovario
terapia con la cirugía, como en los rabdomiosar-

Figura 13-8. Metastasectomía por Toracotomía. Metástasis a Pulmón.
comas que se presentan en los niños, antes de Enfermedad metastásica

los 70s con la cirugía sola se reportaba una so- Como un principio general, los pacientes con una
brevida a 5 a de 10% a 20%, con la combinación sola metástasis y el tumor primario controlado, si
de radioterapia y quimioterapia con la cirugía mela cirugía no presenta mayor morbilidad, la me-
joró el control local y a distancia, reportando so- tastasectomía está indicada. En algunos pacien-
brevidas en rango del 80%.7,8 tes bien seleccionados con metástasis a cerebro,
pulmón e hígado, también puede efectuarse la
Enfermedad residual resección, sobre todo si la terapia sistémica no es
La cirugía citoreductiva ha cobrado interés desde efectiva en este tumor. La resección de metásta-
el momento que se descubrió el beneficio de sis pulmonares de sarcomas de partes blandas o
otras terapias cuando se extirpaba el volumen hueso, puede curar la enfermedad hasta en un
grueso tumoral y la actuación de la quimioterapia 30% de pacientes (Fig. 13-8).
sobre el residual del tumor no resecado era ma-
nifiesta, los ejemplos son el linfoma de Burkitt y Emergencias
cáncer de ovario.9,10 (Fig. 13-7). quirúrgico-oncológicas
Generalmente se presentan en pacientes con
sangrado activo e importante, obstrucción o per-
foración intestinal, drenaje de abscesos, obstruc-
ción respiratoria (Fig. 13-9), evacuación de
derrame pleural, colapso pulmonar, etc.; cada ca-
tegoría de emergencia quirúrgica es único y re-
quiere de manejo individual.
Cirugía paliativa
Generalmente es empleada para mejoría del
dolor o resolver una alteración funcional como los
problemas mecánicos obstructivos a nivel intesti-
nal, mejorando la calidad de vida de un paciente
Figura 13-9. Traqueotomía de Urgencia por Cáncer (Fig. 13-10).
Anaplásico de Tiroides.

Figura 13-10. Amputación miembro torácico en Sarcoma Partes Blandas, Etapa IV.
Figura 13-11. Mastectomía Radical con Recons-

trucción Inmediata TRAM.

Rehabilitación 3. Mulvihill JJ. Cancer control Through genetics. En:
Después de la terapia definitiva, la habilidad Arrighi FE, Rao PN, Stubblefield E, eds. Genes,
para reconstruir defectos anatómicos puede Chromosomes, and neoplasia. New York: Raven
mejorar la función y el efecto cosmético del Press; 1980.
paciente. El desarrollo de los colgajos libres 4. MacDougall IPM. The cancer risk in ulcerative colitis.
usando técnicas de anastomosis microvascu- Lancet 1964;2:655.
lares permite llevar tejido libre a distancia y 5. Devroede GJ, Taylor WF, Sauer WG. Cancer risk and
sobre todo en áreas extensamente irradiadas, life expectancy of children with ulcerative colitis. N
o bien, el empleo de colgajos musculo-cutá- Engl J Med 1971;285:17.
neos permite el cierre de heridas, volumen y 6. Wells SA, Chi DD, Toshima K, et al. Predictive DNA
contorno y reepitelización de cavidades (Fig. testing and prophylactic thyroidectomy in patients
13-11). Así como, la lisis de contracturas o at risk for multiple endocrine neoplasia type 2A.
transposición de un musculo puede restaurar Ann Surg 1994; 220:237.
la función de una extremidad dañada previa- 7. Kilman JW. Clatworthy HW Jr, Newton WA, et al. Rea-
mente por los efectos de la cirugía o la radio- sonable surgery for rhabdomyosarcoma: a study
terapia. of 67 cases. Ann Surg 1973; 3:346.
8. Heyn RM, Holland R, Newton WA, et al. The role of
BIBLIOGRAFÍA combined chemotherapy in the treatment of rhab-
domyosarcoma in children. Cancer 1974; 34:2128.
1. Rosenberg SE. Principles of Cancer Management. 9. Silberman AW. Surgical debulking of tumors. Surg
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Rosenberg SE [eds]: CANCER principles and 10. Wong RJ, De Cosse JJ. Cytoreductive surgery. Surg
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pincott Williams & Wilkins; 2004, p 253-264.
2. Hill GJ. Historic milestones in cancer surgery.
Semin oncol 1979; 6:409.

14 PRINCIPIOS DE
QUIMIOTERAPIA
E. Lizeth Nava Flores / Mario Escobar Gómez
El tratamiento antineoplásico tiene 2 distintos ob- Los agentes alquilantes fueron las primeras
jetivos: control local por medio de cirugía y radio- drogas quimioterapéuticas y nacieron de la ob-
terapia y aquel que busca erradicar enfermedad servación del efecto supresor de médula ósea del
sistémica: quimioterapia, inmunoterapia, hormo- gas mostaza en soldados expuestos en la 2 gue-
noterapia y terapias blanco.1 rra mundial. Estos compuestos fueron aplicados
El término quimioterapia fue acuñado por Paul a pacientes con leucemias obteniendo respues-
Erlich cerca de la década de los 20’s en la bús- tas dramáticas.2
queda de compuestos que actuaran como bolas Los agentes citotóxicos fueron utilizados pri-
mágicas en el tratamiento de infecciones bacte- mero individualmente con la esperanza de eliminar
rianas.2 a las células malignas, sin embargo la toxicidad
Figura 14-1. Imagen de los principales tipos de receptores de superficie y

de las principales vías de transmisión de señales.3
82 • Fundamentos de Oncología / Principios de quimioterapia

hematológica fue la limitante, esto resultó en el di- conduce al crecimiento de la célula y división a
seño de tratamientos basados en la recuperación dos células hijas, comprende las fases: G1 (pre-
de la médula ósea y auque se obtenían buenas síntesis), S (síntesis de DNA), G2 (premitótica) y M
respuestas y en ocasiones remisión completa, la (Mitosis). Las células quiescentes se encuentran
progresión era inevitable.2-4 en G0 o fuera de ciclo (Fig. 14-2).
Con el intento de menor toxicidad se han crea- Los mecanismos que controlan el paso de las
do agentes que actúan contra un blanco especí- células por cada fase del ciclo celular son dos: 1)
fico, previniendo alteraciones en células normales.5 Fosforilación de proteínas ciclinas y 2) puntos de
restricción que vigilan la ejecución completa de los
CICLO CELULAR fenómenos moleculares y si es necesario retrasan
Y CRECIMIENTO TUMORAL el paso a la siguiente fase del ciclo celular (G1,G2).
En el cáncer las células neoplásicas desarro-
El crecimiento celular comienza por la unión de llan alteraciones intrínsecas de la progresión del
un producto de señalización, que casi siempre es ciclo celular, a diferencia de las células normales,
un factor de crecimiento a un receptor específico. las tumorales no pueden detenerse en alguno de
Las proteínas del receptor pueden estar en la su- los puntos de control del ciclo (G1/S y G2/M) lo
perficie celular, en el citoplasma o en el núcleo. que resulta en severas alteraciones de la prolife-
En la superficie celular hay 3 clases de recep- ración celular. Como resultado de la proliferación
tores (Fig. 14-1) mismos que al activarse generan descontrolada se pensó alguna vez que las célu-
una cascada de eventos (señales de transduc- las crecían o se multiplicaban más rápidamente
ción o transmisión) que producen respuestas ce- que las células normales y esta velocidad de cre-
lulares específicas y regulación del ciclo celular.3 cimiento era responsable de su sensibilidad a la
El ciclo celular es un conjunto de eventos que quimioterapia.6
Figura 14-2. Fases del ciclo celular.
E. Lizeth Nava Flores / Mario Escobar Gómez •83

El modelo de crecimiento de Skipper-Schabel- MODALIDADES
Wilcox7 fue el primero más importante en la era DE QUIMIOTERAPIA
moderna para comprender el crecimiento tumo-
ral: Este modelo de crecimiento logarítmico fue NEOADYUVANTE: se otorga antes de un trata-
formulado por las observaciones en cepas de leu- miento radical, sus finalidades son:
cemia murina L1210. Estas células tumorales pre- 1) Evaluar in vivo la sensibilidad del tumor al
sentaban un crecimiento llamado exponencial agente o agentes en cuestión.
hasta alcanzar un volumen letal de 109, equiva- 2) Disminuir el volumen tumoral y facilitar el
lente a 1 ml de volumen tumoral. La fracción de control local.
crecimiento (fracción de células que experimen- 3) Control temprano de enfermedad microme-
tan división celular) de esta leucemia murina es tastásica.
del 90% y no cambia desde que hay pocas célu- 4) En caso de buena respuesta, facilita el tra-
las hasta alcanzar el tamaño letal y su tiempo de tamiento conservador. Ejemplo: carcinoma
doblaje es constante. mamario, carcinoma de laringe.2,15
Tras la administración de quimioterapia se de-
mostró que se eliminaban células leucémicas de ADYUVANTE: es usada para tratar pacientes
forma exponencial y que la probabilidad de cura- que tienen alto riesgo de recurrencia, se otorga
ción dependía del volumen tumoral inicial. Sin em- posterior a tratamiento radical con el objetivo de
bargo en los tumores sólidos el crecimiento es curar.2
distinto; estos tumores crecen siguiendo un mo- CONCOMITANTE: es la modalidad que se
delo Gompeziano8 el cual presenta crecimiento otorga en forma simultánea con la radioterapia
constante solo en las fases iniciales cuando el vo- para incrementar la sensibilidad del tumor. El ob-
lumen tumoral es pequeño, posteriormente el cre- jetivo será preservar órganos Por ejemplo: 5-Fluo-
cimiento se enlentece de forma exponencial rouracilo-Cisplatino en cáncer de canal anal.9
incrementando el No. de células en fase G0. Una Cáncer de laringe.10 También se utiliza en carci-
consecuencia es que en la mayor parte de los tu- noma de células pequeñas de pulmón.11
mores al momento del diagnóstico presentan una
baja fracción de crecimiento y por lo tanto baja VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
sensibilidad a la quimioterapia.
La quimioterapia citotóxica tiene su efecto prin- La quimioterapia citotóxica tiene diversas vías de
cipalmente sobre células en crecimiento activo y administración: Vía oral (capecitabina, Tegafur) In-
por tanto actúan sobre células malignas como travenosa, Intratecal (metotrexate), intraarterial, in-
normales.4 Los antineoplásicos se pueden agru- traperitoneal (cisplatino, paclitaxel,etc).2
par de acuerdo a si dependen de la fase del ciclo
en la que se encuentre la célula o no. USO DE QUIMIOTERAPIA: UN
SOLO AGENTE O COMBINADA
TIPOS DE FÁRMACOS
El uso de un solo agente en pacientes selecciona-
Los agentes antineoplásicos se dividen en varias dos aún está vigente. La experiencia con Meto-
clases y tipos, entre ellos comparten un mismo trexate en coriocarcinoma y ciclofosfamida en
mecanismo de acción dependiendo la clase a la linfoma de Burkit demostraron el potencial cura-
que pertenezcan. En la Tabla 14-1 se resumen las tivo de un solo agente de quimioterapia en estas
principales formas de acción, de los diferentes enfermedades.12
agentes citotóxicos, anticuerpos monoclonales y Otra aplicación importante de uso de agentes
moléculas pequeñas.4 monodrogas es el uso secuencial de distintas

TABLA 14-1: ANTINEOPLASICOS MÁS FRECUENTES EN ONCOLOGÍA
CLASE Y TIPO FARMACO ACCIÓN
AGENTES ALQUILANTES
MOSTAZA NITROGENADA Clorambucilo • Forman enlaces covalentes entre sus grupos alquilo y moléculas
Ciclofosfamida nucleofílicas del DNA
Estramustina • Pueden reaccionar con grupos fosfato y alquilar bases del RNA
Ifosfamida
Mecloretamina
Melfalán
DERIVADOS DE ETILENIMINA Tiotepa
ALQUIL SULFONATO Busulfán
NITROSUREA Carmustina
Lomustina
Semustina
Estreptozocina
TRIAZENO Dacarbazina
SAL DE METAL Carboplatino
Cisplatino
Oxaliplatino
ANTIMETABOLITOS
ANTAGONISTAS DE ACIDO FOLINICO Metotrexato • Interfieren con la biodisponibilidad normal de los precursores de los
Raltitrexed nucleótidos de purina o pirimidina que se requieren para síntesis
Trimetrexato del DNA. Son específicos de la fase S del ciclo celular.
ANALOGO DE PIRIMIDINA Capecitabina • Inhiben directamente enzimas necesarias para síntesis de DNA
Citarabina • Incorporan compuestos en el DNA
Floxuridina • Inhibe la dihidrofolato reductasa.
5-Fluorouracilo • Bloquea la producción de N metiltetrahidrofolato reducido necesa-
Gemcitabina rio para síntesis de ácido timidílico y síntesis de purinas
INHIBIDORES DE RIBONUCLEOTIDO REDUCTASA Hidroxiurea

ANALOGOS DE PURINAS Mercaptopurina
Tioguanina
Pentostatina
Clabribina
Fludarabina
PRODUCTOS NATURALES
ALCALOIDES DE LA VINCA Vinblastina • Actual al inhibir la polimerización de los microtúbulos
Vincristina
Vindesina
Vinorelbina
ANTIMICROTUBULOS Docetaxel • Actúan al impedir la despolimerización de los microtúbulos
Paclitaxel
INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA I Irinotecán • Impiden que se “desenrolle “ADN
Topotecán • Forman un complejo DNAsa-QT
• Disminuye la rapidez de la síntesis de DNA
INHIBIDORES DE TOPOISOMERASA II Etopósido • Inhiben la topoisomerasa II impidiendo de forma irreversible la rup-
Tenipósido tura de la doble cadena de DNA, deteniéndose el ciclo celular en el
final de la fase S-G2.
ANTIBIOTICOS ANTITUMORALES Bleomicina • Tienen distinto mecanismo de acción:
Dactinomicina • Estrés oxidativo sobre el DNA
Doxorrubicina • Formación de radicales libres
Daunorrubicin
Mitomicina
Epirrubicina
Idarrubicina
Plicamicina
Mitoxantrona
ENZIMAS Asparginasa • La asparaginasa hidroliza la L asparagina en ácido aspártico y amo-
nio. Lleva a deficiencia celular de L asparagina que sirve de base para
producir proteínas. En su ausencia hay inhibición de DNA y RNA
AGENTES BIOLOGICOS
ANTICUERPOS MONOCLONALES Trastuzumab • Actúan selectivamente sobre receptores de: Factor de crecimiento
Bevacizumab epidérmico, factor de crecimiento vascular endotelial, CD20.
Cetuximab
Rituximab
Panitumumab
MOLÉCULAS PEQUEÑAS Erlotinib • Inhibidores de TK contra factor de crecimiento epidérmico, abl-bcr.
Gefitinib
Imatinib

TABLA 14-2. Definición de respuesta de lesiones objetivo según criterios de la OMS y RECIST
RESPUESTA OMS RECIST
RESPUESTA COMPLETA (RC) No existen lesiones y continua igual Desaparecieron todas las lesiones y
por 4 semanas se mantuvo así por 4 semanas
RESPUESTA PARCIAL (RP) Disminución del 50% o más en las le- Reducción de un 30% en la suma de
siones y se mantienen así por 4 se- los diámetros mayores, y se mantie-
manas nen por 4 semanas
ENFERMEDAD ESTABLE Las lesiones no incrementan ni dismi- Las lesiones no incrementan ni dismi-
nuyen nuyen
PROGRESIÓN Incremento del 25% del tamaño de las Incremento del 20% en la suma de los
lesiones diámetros mayores o bien la aparición
de lesiones nuevas.
drogas con diferentes mecanismos de acción, Por Dosis intensidad: se refiere al total de la dosis
ejemplo en el cáncer de mama.13 de un agente determinado durante un tiempo fijo,
Cuando el objetivo de un tratamiento es la pa- ayudado de factores estimulantes de colonias.
liación ya que la cura no es posible, el paciente
puede ser tratado con un solo agente para mejo- VALORACIÓN DE
rar calidad de vida. 14 LA RESPUESTA
Los principios de combinación de la quimiote-
rapia han sido desarrollados empíricamente, pero La respuesta a quimioterapia o radioterapia es
han sido guiados por el estudio de cinética de evaluada a través del uso de imágenes (TC,
crecimiento tumoral y mecanismos de resistencia RMN), Exploración Física y marcadores tumorales
a medicamentos. Aplicando La hipótesis de Gol- obtenidas antes del inicio del tratamiento y poste-
die y Coldman se debe iniciar quimioterapia tan rior al mismo. Se debe establecer desde un inicio
temprano se realice el diagnóstico de cáncer con si estas lesiones son medibles (> 2 cm por TAC)
combinación de agentes, esta aplicación es su- o no (<2 cm). La medición inicial Debe ser antes
perior al uso de un solo agente secuencial o dosis de 4 semanas de inicio de tratamiento, todas las
altas de quimioterapia. Para el uso combinado de lesiones medibles (máximo de 5 x órgano y 10 en
quimioterapia se deben seguir ciertos principios: total) deben ser registradas como lesiones obje-
1) Todos los medicamentos deben ser activos tivo y el resto de sitios de enfermedad como le-
como agente único, siones no objetivo. Existen dos modalidades para
2) No deben tener las mismas toxicidades, valorar la respuesta según la OMS y según los cri-
3) Deben tener diferente mecanismo de ac- terios de RECIST16 (Response to treatment in solid
ción, tumors): Tabla 14-2
4) Deben tener diferentes mecanismos de re- Las lesiones no medibles incluyen: lesiones
sistencia, óseas, leptomeningeas, ascitis, derrame pleural,
5) Deben ser dados a dosis individuales de- derrame pericárdico, linfangitis. Las respuestas
pendiendo el paciente. totales dependen de la respuesta en lesiones ob-
jetivo y no objetivo.16 Tabla 14-3
Esto ha dado paso a los conceptos de dosis
densidad y dosis intensidad: RESISTENCIA A FÁRMACOS
Dosis densidad: incremento en la dosis por
unidad de tiempo (mg/m2/semana) habitual- El principal obstáculo en la eficacia clínica de la
mente involucra cortos periodos de tiempo quimioterapia es el desarrollo de resistencia a me-

TABLA 14- 3. Respuestas totales por lesiones medibles y no medibles.
LESIONES OBJETIVO LESIONES NO OBJETIVO NUEVAS LESIONES RESPUESTA TOTAL
RC RC NO RC
RC RI/EE NO RP
RP NO PROGRESIÓN NO RP
EE NO PROGRESIÓN NO EE
PE CUALQUIERA SI O NO PE
CUALQUIERA PE SI O NO PE
CUALQUIERA CUALQUIERA SI PE
RC: respuesta completa
RP: respuesta parcial
EE: enfermedad estable
PE: progresión de la enfermedad
dicamentos, en 1943 Luria y Delbruck observaron cidivas de carcinoma de ovario, mama, y leuce-
que la bacteria Escherichia coli desarrollo resis- mias.
tencia a bacteriófagos, previamente no expuesta Mecanismos de resistencia:
a ellos, esto fue por cambios citogenéticos alea- 1. Disminución en la captación del fármaco
torios que llevan a resistencia a medicamentos, 2. Expulsión del medicamento por la Gluco-
esta se transmite a células descendientes de tal proteína P (doxorrubicina).
forma que la población celular es heterogénea 3. Inactivación enzimática del medicamento:
con clonas sensibles y resistentes. En 1979 Gol- glutatión S transferasa que inactiva al cis-
die y Coldman aplicaron este principio al desarro- platino.
llo de Resistencia a fármacos citotóxicos sin 4. Cambios cantitativos de la enzima blanco
exposición previa a ellos, establecieron que la o receptor
tasa de mutación depende de la inestabilidad de 5. Menor activación del fármaco
cada tumor, que tales eventos se inician en una 6. Amplificación de genes
población de células tumorales cuando son de
103 y 106 (1,000 a 1 millón de células),mucho EPIGENÉTICA
antes de que la lesión sea clínicamente detecta- DEL CÁNCER
ble (109 o 1 cm). La probabilidad que un tumor
determinado tenga clonas resistentes cuando se Con la finalidad de proporcionar una explicación
diagnostica es función tanto del tamaño tumoral a la diversidad del comportamiento asociado con
como de la tasa de mutación de dicho tumor.1,2,6,17 el desarrollo de un tumor, como son sus caracte-
Los mecanismos de resistencia a fármacos rísticas de crecimiento, invasión, metástasis y re-
que desarrollan las células tumorales son muy sistencia a terapia surgen nuevas propuestas
complejos y pueden preexistir en el tumor o apa- entre ellas la epigenética del cáncer definida
recer durante el tratamiento. como estudio de los mecanismos que regulan la
La resistencia a fármacos puede dividirse de función del genoma y se describen como modifi-
la siguiente forma: caciones que ocurren en la cromatina sin alterar la
RESISTENCIA INTRÍNSECA: existe desde el secuencia del DNA. Estas modificaciones epige-
principio del tratamiento, y es frecuente en mela- néticas pueden ser desencadenadas por humo
noma, carcinoma de páncreas. de tabaco, pesticidas, metales pesados, etc. Y
RESISTENCIA ADQUIRIDA: aparece durante juegan un papel muy importante en la biología del
el transcurso del tratamiento. Es frecuente en re- cáncer.

Este campo es relativamente nuevo y en un fu- 13. Ocana A. Hortobagyi GN. Concomitant versus se-
turo permitirá la prevención, diagnóstico y trata- quential chemotherapy in the treatment of early
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15 PRINCIPIOS
DE RADIOTERAPIA
Pomponio J. Lujan Castilla / Oscar Rubio Nava
DEFINICIÓN diactivos de Polonio y Radio; este último utilizado

hasta hace pocos años en la terapia del cáncer. El
La Radio-Oncología es una disciplina de la Medi- primer efecto biológico fue descrito por Becque-
cina clínica, científica para el manejo de los pa- rel, quien de forma inadvertida coloca Radio en el
cientes con cáncer y otras enfermedades bolsillo de su chaleco. Describiendo un eritema
(benignas) con radiación ionizante.1 en la piel que aparece dos semanas después y
una ulceración es desarrollada, requiriendo varias
PERSPECTIVA HISTÓRICA semanas para sanar. En 1901 Pierre Curie repitió
la experiencia produciéndose una quemadura por
Surge en el siglo XIX, en 1895 el físico Alemán Radio en su propio Antebrazo.2
Wilhelm Conrad Röntgen descubre una “nueva
forma de rayos”, emitido por una descarga en un INTRODUCCIÓN
tubo de gas. El la denomino “RX” donde X repre-
senta lo desconocido. Publicando sus hallazgos El cáncer es sin duda, actualmente un problema
al describir que su colaborador el profesor Suizo de salud pública a nivel mundial no sólo por sus
Rudolf Albert von Kölliker coloca su mano en el graves manifestaciones clínicas y su alta letalidad,
haz y produce la primera radiografía. El primer sino también por la gran variedad de factores de
uso de los Rayos X fue reportado en la revista riesgos individuales y ambientales con los que se
Lancet el 23 de enero de 1896, para localizar una asocia. De acuerdo al Registro Histopatológico
pieza de un cuchillo en la medula dorsal de un de Neoplasias Malignas en México, en el 2002 se
marinero ebrio, quien estuvo paralizado hasta que registraron 108,064 tumores malignos, con una
el fragmento fue removido después de localizarlo. tasa de mortalidad de 57.2 por 100,000 habitan-
Esta nueva tecnología se expandió rápidamente a tes.3 Considerada como la segunda causa de
través de Europa y Estados Unidos surgiendo el muerte a partir de los 35 años de edad, de
campo del radio-diagnóstico. En 1896 Leopold acuerdo a INEGI. Aproximadamente el 56-60%
Freund, un cirujano Australiano utiliza por primera pueden ser curados con diversos métodos de tra-
vez los RX de forma terapéutica. En ese mismo tamiento.4,5,6
año Antoine Henri Becquerel descubre los ele- Cirugía 50.5%, Radioterapia 27.5%, Cirugía
mentos emitidos por el uranio, y dos años mas mas radioterapia 13.8%, Quimioterapia 2.8%, Qui-
tarde los esposos Curie aíslan los elementos ra- mioterapia mas otros métodos 5.4%.
Pomponio J. Lujan Castilla / Oscar Rubio Nava •89

La Radioterapia es una de las dos modalida- RADIOBIOLOGÍA
des más efectivas después de la cirugía para el
tratamiento del cáncer. Alrededor del 70 al 80% Es el estudio de las radiaciones ionizantes sobre
de enfermos con cáncer, se verán confrontados los organismos vivos. La radiación actúa de forma
a un tratamiento con radioterapia. Es un área de directa al DNA (15%) y por la formación de radica-
la Oncología en constante evolución, utilizada en les libres de forma indirecta (85%). Siendo la
ciertas áreas anatómicas para control loco regio- fases más sensibles a la radiación dentro del ciclo
nal. La cirugía es la forma de tratamiento que celular, G2 y M. Aunque otras formas de muerte
conduce a buenos resultados terapéuticos en tu- celular que se presentan por la radiación son:
mores tempranos no metastásicos. Sin embargo muerte mitótica, en interface, apoptosis y necro-
la Radioterapia ha reemplazado a la cirugía me- sis.1,2 Los factores biológicos que influyen en la
jorando las tasas de curación en los últimos 5 respuesta del tejido normal y neoplásico a radio-
años por ejemplo el cáncer de mama las tasas de terapia fueron descritos por Withers (1975) quien
curación han mejorado 50% al 80%; colon y recto describe las cuatro Rs de radioterapia.2,5
40% -85%, pulmón 5% al 15%-20%, próstata 40%- • REPARACION. Es la evidencia de recupe-
80%, enfermedad de Hodking del 50%- 90%, ve- ración celular pocas horas después de la
jiga 30% -50%, cabeza y cuello 30%-60% y esó- exposición a la radiación.
fago 2%-15% en los cuales se ha logrado una • REORDENAMIENTO. Las Células que so-
probabilidad razonable de control tumoral e im- breviven a la primera dosis de radiación
pacto en la sobrevida, con buenos resultados tienden a ser resistentes y en pocas horas
cosméticos.7 Hay dos métodos para administrar pueden progresar hacia una fase más sen-
la radiación: Teleterapia (radioterapia externa) y sible.
Braquiterapia. • REPOBLACION. Las células tumorales que
sobreviven a la radiación pueden proliferar,
INTERACCIÓN DE MATERIA aumentando su fracción de crecimiento y
CON LA RADIACIÓN acortando el tiempo del ciclo celular.
• REOXIGENACION. En el tumor, las células
Cuando estos fotones o partículas son liberados que sobreviven a una primera dosis de ra-
por la radioterapia o braquiterapia interactúan con diación tienden a ser hipoxicas pero al au-
los materiales biológicos celulares. Se divide en mentar la suplementación de oxigeno
tres fases: mejora la radiosensibilidad.
1) Física es la interacción entre partículas
cargadas y el átomo del tejido causando como Los procesos de Reparación y Repoblación
resultado una ionización o excitación (segun- hacen el tejido más resistente a una segunda dosis
dos). de radiación. El Reordenamiento y Reoxigenación
2) Química es el periodo en el que los átomos lo hacen más sensible. Se ha agregado reciente-
y moléculas reaccionan con los componentes ce- mente una quinta R que es la radiosensibilidad.
lulares, que puede actuar de forma directa al DNA
o a las estructuras subcelulares, este interactúa RADIOCURABILIDAD
con el agua, debido a que es el mayor compo- Y RADIOSENSIBILIDAD
nente de la célula y se genera radicales libres (se-
gundos a horas). La radiocurabilidad, se refiere a la erradicación
3) Biológica son las reacciones enzimáticas del tumor primario o a los sitios regionales y re-
que dañan el DNA, que si no son reparadas cau- fleja el efecto directo de la radiación; este no ne-
san muerte de la célula (horas a años).2,4,5,9 cesariamente equivale a que el pacientes este
90 • Fundamentos de Oncología / Principios de radiología

curado del cáncer. La radio sensibilidad es la me- La radioterapia con intento Paliativo se aplica
dición de la respuesta al tumor, este describe el a un 80% de los pacientes. La meta es aliviar los
grado y la velocidad de regresión durante o inme- síntomas como el dolor, obstrucción o sangrado;
diatamente después de la radiación.1,2 De mejorando la calidad de vida. Es usada en un
acuerdo a la teoría de curva celular, el tamaño tu- contexto de una enfermedad maligna no curable;
moral es factor crítico para la cura. Se clasifican en pacientes quienes tienen poco potencial de
los tumores de acuerdo a su radiosensibilidad, en sobrevida. Usualmente las dosis son bajas a mo-
Radio-sensibles por ejemplo: Seminomas, Linfo- deradas para que se asocie a pocos efectos se-
mas, Retinoblastomas, Tumor de Wilm´s, Neuro- cundarios.1,4 Las indicaciones mas precisas de la
blastomas, Disgerminomas y Sarcomas de radioterapia son: preoperatoria, postoperatoria,
Ewing´s. Los moderadamente Radiosensibles adyuvante, radical y paliativa.1,4,8
son: tumores de Cavidad Oral, Faringe, Laringe,
Vejiga, Cérvix, Útero, Ovario y Pulmón. Menos RADIOTERAPIA
radio-sensibles son: tumores de sistema nervioso PREOPERATORIA
central como el Glioblastoma multiforme, Sarco-
mas osteogénicos, Melanoma, Hipernefroma.7 Ventajas
• Incrementa la resecabilidad del tumor.
FRACCIONAMIENTO • Elimina las potenciales siembras del tumor
durante la cirugía
La unidad de medición de acuerdo al sistema in- • Destruye los focos microscópicos del
ternacional usada actualmente para describir la tumor que puede estar más allá de los már-
dosis de radiación, es el Gray (Gy), sustituyendo genes quirúrgicos de la resección.
al Rad (1 Gy =100 Rad). El fraccionamiento es- • Tratar un tumor relativamente bien oxige-
tándar para radioterapia es de 1.8 a 2.25 Gy por nado puede mejorar la radio sensibilidad.
día. Así que las dosis usadas de forma muy gene- • Permite pequeños campos de tratamiento
ral son de 45 a 54 Gy para enfermedad micros- cuando el campo quirúrgico no ha sido
cópica, 60 a 65 Gy para márgenes positivos y contaminado.
≥70 Gy para enfermedad voluminosa.4 • Disminuye las complicaciones que pue-
den ser asociadas con radiación postope-
INDICACIONES ratoria.
DE RADIOTERAPIA • Esteriliza los ganglios linfáticos fuera del
campo de tratamiento quirúrgico, para dis-
El abordaje del tratamiento oncológico con Radio- minuir la diseminación de células clono gé-
terapia es multidisciplinario en los que están invo- nicas.
lucrados el Cirujano Oncólogo, Oncología Médica,
Física Médica, Radiología, Patología. Las dos Desventajas
metas de la radioterapia son: curativa y paliativa. • Incapacidad para seleccionar pacientes en
La radioterapia con intento Curativo se someterán base a la extensión anatómica de la enfer-
a un 44% de los pacientes y es usada en quienes medad.
tiene altas posibilidades de control tumoral, tanto • Incapacidad para adaptar la irradiación a
local como regional. Esto es logrado debido a la sitos de alto riesgo seguido del procedi-
naturaleza del tumor. Esta asociado con efectos miento quirúrgico.
agudos o crónicos que varían de grado, sin em- • Retraso en el tratamiento primario, que es
bargo estos efectos en mayor o menor grado son quirúrgico en muchos casos.
justificados por la posibilidad de curación. • Incremento en la incidencia de complica-

ciones postoperatorias asociadas a las he- • El volumen de tejido normal requerido para
ridas quirúrgicas. la radiación puede ser mayor después de
• Limitación de la dosis total de radiación por la cirugía.
la cirugía planeada. • El procedimiento quirúrgico puede fijar cier-
• Sub-estadificaciones patológicas, que influ- tos órganos críticos en el campo de irradia-
yen en otros tratamientos adyuvantes. ción, con una alta probabilidad de lesión.
• Procedimiento quirúrgico como anastomo-
RADIOTERAPIA sis gastrointestinal y de conducto ileal pue-
POSTOPERATORIA den no irradiarse.
Ventajas RADIOTERAPIA
• Elimina los focos subclínicos de células tu- ADYUVANTE
morales en el lecho tumoral (incluyendo
ganglios linfáticos). Es utilizada en el postoperatorio cuando hay indi-
• La extensión de la enfermedad es conocida cación, por factores de mal pronósticos. Iniciando
al momento de la radiación y el tratamiento el tratamiento en un plazo no mayor de 6-8 sema-
puede ser individualizado. nas después de la cirugía.
• Los márgenes quirúrgicos pueden ser más
fácilmente definidos. RADIOTERAPIA RADICAL
• La irradiación innecesaria se reduce.
• Mejor control tumoral. Es el Tratamiento como única modalidad para el
cáncer que está en una etapa clínica fuera de
Desventajas manejo quirúrgico o que está asociada a factores
• La radiación puede retrasarse por no sanar co-morbidos o en pacientes que no son candida-
la herida quirúrgica o por las complicacio- tos a tratamiento con Quimioterapia.
nes quirúrgicas.
• Un tumor pobremente oxigenado es menos RADIOTERAPIA PALIATIVA
sensible a la radiación.
• La radiación puede no tener efecto sobre la Indicada
diseminación del tumor al momento de la • Dolor
cirugía. • Obstrucción
A B
Figura 15- 1. A. Simulador convencional Acuity Varían. B. Equipos de Cobalto 60 (ELITE y PHOENIX). Hospital
General de México OD.

A B
Figura 15-2. A. Simulador Virtual (tomógrafo Siemens) B. Aceleradores lineales (Elekta y Varían 21EX). Hospital
General de México OD.
• Sangrado Intensidad Modulada (IMRT), se utiliza como

• Metástasis cerebral equipo de simulación Tomografía Axial Computa-
• Metástasis Óseas rizada; permitiendo realizar fusiones de imágenes
con de Resonancia Magnética y Tomografía de
TIPOS Y EQUIPOS Emisión de Positrones.1 (Fig. 15- 2)
DE RADIACIÓN
BRAQUITERAPIA
La radiación es administrada a la célula en forma
de fotones (Ej. Rayos X y Rayos Y) o por partículas Hay dos formas distintas de braquiterapia, tam-
(fotones, neutrones y electrones).4 Esto se logra bién llamada endocuriterapia
con la radioterapia externa o teleterapia y braqui- 1) radiación intracavitaria, usa fuentes radiac-
terapia. En la teleterapia se utilizan: Equipo de tivas (cesio 137 o Iridio 192) en cavidades próxi-
colbalto 60 (60CO) que tiene una energía de 1.25 mas a un tumor. Generalmente se usa como
MeV, permitiendo tratar todo tipo de neoplasias a complemento a la radioterapia externa, aunque
poca profundidad, requiriendo tipo de proteccio- hay indicaciones de modalidad única. Se utiliza
nes individualizadas de plomo; utilizándose simu- más comúnmente en cáncer cérvico-uterino, en-
lador con fluoroscopio y apoyado en placas de dometrio, vagina.
rayos X. (Fig. 15-1) y Aceleradores lineales que 2) braquiterapia intersticial, usando alambres
permiten utilizar mayor energía de 4, 6, 10, 18 radiactivos o “semillas” (Iridio 192) implantados
mEV, se pueden tratar todos tipos de tumores a directamente al volumen tumoral (Ej. Cáncer de
una mayor profundidad, así mismo estos equipo próstata).1,2,4 Contándose con dos modalidades,
tienen un sistema de multihojas y micromultihojas, baja tasa de dosis (0.44 a 2 Gy/hr) y alta tasa de
que permite delimitar la forma del tumor hasta de dosis (>12 Gy/hr); en la primera modalidad de
1 mm, que sean irregulares permitiendo altas tratamiento las pacientes son hospitalizadas para
dosis de radiación con protección de los órganos su tratamiento y en el segundo son tratadas de
de riesgo que no se quieren radiar. Con estos forma ambulatoria con un equipo de control re-
equipos se pueden otorgan tratamiento muy es- moto introducido desde 1990. Obteniéndose las
pecializado como Radiocirugía y Radioterapia de mismas tasas de control local.2 (Fig. 15- 3)

Figura 15-3.A. Sala de Braquite-
rapia de baja tasa de dosis B.
Braquiterapia de Alta tasa de
dosis. Hospital General de Mé-
A B xico OD
AVANCES hospitalario que cuenta con esta tecnología hasta

DE RADIOTERAPIA el momento es el Hospital General de México OD
quien inicio su primer tratamiento en septiembre
Actualmente con el advenimiento de la tecnología del 2006. (Fig. 15-4)
se ha mejorando los aceleradores lineales, lo cua- La Radiocirugía es una técnica compleja, di-
les permiten realizar planes de tratamiento muy señada para tratar con gran precisión lesiones de
sofisticados como la Radioterapia de Intensidad tamaño pequeño, con la finalidad de disminuir la
Modulada (IMRT) y la Radiocirugía. toxicidad sobre tejidos sanos circundantes, des-
La Radioterapia con Intensidad Modulada crito por Lars Leksell en 1951. Las dosis pueden
(IMRT), es una forma de Radioterapia Confor- ser fraccionadas o como dosis única. Se pueden
mada Tridimensional (RTC-3D) más precisa, que tratar Adenomas de Hipófisis, Craneofaringiomas,
permite suministrar distribuciones de dosis No Gliomas de bajo y alto grado, Meningiomas, Mal-
Uniformes, empleando haces de radiación de in- formaciones Arterio-Venosas etc. Con buenos re-
tensidad variable, en la que se modula ó controla sultados en el control tumoral. Se utiliza equipo
la intensidad del haz de radiación, para lograr de cobalto conocido como Gamma Knife y con
altas dosis en el tumor, minimizando la dosis en aceleradores lineales. Esta ultimo permite realizar
los tejidos sanos. Este tratamiento se utiliza con fusiones de Imágenes con Resonancia Magné-
mayor frecuencia en tumores de Sistema Ner- tica, angiografías, Tomografía de Emisión de Po-
vioso Central, Cabeza y Cuello, Mama, Próstata. sitrones (PET) para delimitar con más precisión
Este tratamiento ha mejorado el control loco re- el volumen tumoral y restringir la dosis a órganos
gional de los tumores y ha disminuido la morbili- de riesgo.1,9 (Fig. 15-5)
dad a los órganos sanos.2,4,8,10 El único centro
Figura15- 4. Planeaciones de IMRT. Hospital General Figura15- 5. Plan de tratamiento de Radiocirugía Hos-
de México.OD. pital General de México OD.

CONCLUSIONES
La Radio-oncología ha evolucionado de forma im-
presionante en los últimos años. Mejorando el
control tumoral, con la posibilidad de curación en
ciertas neoplasias en etapas tempranas, permi-
tiendo la conservación de órganos, con muy bue-
nos resultados cosméticos. Sin olvidar que el
paciente oncológico debe de recibir un trata-
miento multidisciplinario en el cual le permita me-
jorar su calidad de vida.
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16 TERAPIA HORMONAL
Mario Escobar Gómez
Existen diferentes tratamientos hormonales usa- La incidencia de Cáncer de endometrio se in-

dos para diferentes tipos de neoplasias, tales crementa hasta 1 por 1000 mujeres en algunas
como cáncer de mama, próstata, endometrio. series reportadas en los Estado Unidos, con un
Se conocen desde hace más de 30 años dife- RiesgoRelativo 2.58. La incidencia de presentar
rentes medicamentos hormonales, útiles para el sarcoma uterino, también se incrementa en estas
tratamiento del cáncer de mama. mujeres.
Algunos efectos benéficos tales como dismi-
TAMOXIFENO nución del colesterol total, preservación de la den-
sidad mineral ósea en mujeres postmenopaú-
Bloquea la estimulación estrogénica de las célu- sicas, posible disminución de enfermedades car-
las del cáncer de mama, inhibe la translocación diovasculares. Toxicidad en retina es un efecto
y la unión nuclear de Receptor estrogénico. poco común. Fenómenos Tromboembólicos, de-
Es el medicamento hormonal más común- presión.
mente usado para el tratamiento adyuvante en
cáncer de mama, el tiempo de tratamiento es de TOREMIFENO
5 años en aquellas pacientes que fueron someti-
das a tratamiento quirúrgico, ya sea mastectomía Es un agente similar al Tamoxifeno, es un anties-
radical modificada o cirugía conservadora, y es trógeno puro, se ha utilizado en los Estado Uni-
muy importante la determinación en la pieza quidos en pacientes con Cáncer de mama
rúrgica de Receptores hormonales (RE, Recepto- metastásico, como el Tamoxifeno es metaboli-
res estrogénicos, RPr, Receptores progestaciona- zado por CYP3A.
les) para la prescripción de este medicamento. La Es menos carcinógeno que el Tamoxifeno.
dosis prescrita es de 20 mg diarios, dentro de los
efectos tóxicos de este medicamento se encuen- RALOXIFENO
tran los bochornos, los cuales se presentan du-
rante los primeros 3 meses del tratamiento, y Es un estrógeno agonista y antagonista se des-
después disminuyen en intensidad, este efecto arrolló inicialmente como un agente hormonal
colateral puede ser disminuido con dosis bajas contra el cáncer de mama.
de acetato de megestrol, antidepresivos tales Es rápidamente absorbido en el tracto gas-
como venlafaxine, paroxetine, fluoxetina. trointestinal, la administración oral de una dosis
96 • Fundamentos de Oncología / Terapia hormonal

de 120 a 150 mg la concentración plasmática se • Está indicado en cáncer de mama después
logra de 1 a 6 horas, es excretado por las heces de haber fallado a tratamiento de primera
y por las vías biliares. línea hormonal (Tamoxifeno) a dosis de 160
Los estudios comparativos con Tamoxifeno no mg cada 24 horas, cáncer de endometrio
han demostrado mayor beneficio en pacientes 160 mg cada 24 horas. Así mismo se ha uti-
con Cáncer de mama. lizado para incremento del apetito en aque-
llos paciente emaciados, portadores de VIH
FULVESTRANT a dosis de 80-200 mg.
• En cuanto a sus efectos tóxicos el más
• Nombre Comercial Faslodex, es un recep- común aumento de peso por retención de
tor antagonista de estrógenos, su afinidad líquidos, incremento en el apetito, eventos
por el receptor de estrógenos es compara- tromboembólicos que son raros, náusea,
ble con el del estradiol. Después de su ad- vómito, sangrado transvaginal anormal, bo-
ministración la cual es por vía intramuscular chornos.
sus niveles plasmáticos se logran aproxi-
madamente en 7 días, y son mantenidos INHIBIDORES
por al menos un mes. DE AROMATASA
• El 99% de la droga se une a proteínas plas-
máticas, y las lipoproteínas VLDL, LDL, Aminoglutetimida
HDL son las principales uniones proteicas. Fue el primer inhibidor de aromatasa conocido,
Se metaboliza en el hígado por el sistema se usó para causar adreneloctomía medica, se re-
citocromo P 450, la vía de administración portaron 32% de respuestas en pacientes con
fecal, con excreción renal menor del 1%. cáncer de mama metastásico, es un inhibidor de
• Está indicado en pacientes con Cáncer de aromatasa no selectivo por lo que ocasionaba
mama metastásico en mujeres postmeno- bloqueo de otras enzimas tales como aldosterona
páusicas con Receptores Hormonales po- y cortisol, por lo que los efectos tóxicos secunda-
sitivos. rios demeritaron su uso, actualmente rara vez se
• La dosis es de 250 mg intramuscular cada usa gracias a los nuevos inhibidores de aroma-
mes. tasa sinterizados en la actualidad.
• Los efectos tóxicos son astenia hasta el
25% de los pacientes, náusea y vomito mo- Letrozol
derado, constipación, diarrea. Bochornos
en el 20% de los pacientes, cefalea mode- • Letrozol, nombre comercial FEMARA, es un
rada, dolor en espalda y artralgias. inhibidor de aromatasa no esteroideo, 200
veces más potente que la aminogluteti-
ACETATO DE MEGESTROL mida. Inhibe la síntesis de estrógenos por
la conversión de andrógenos adrenales
• Nombre comercial MEGACE, posee efecto (androstenediona y testosterona) a estró-
antiestrogénico, disminuye los niveles de genos (estrona, sulfato de estrona y estra-
estrógenos al bloquear los receptores de diol).Los niveles de estradiol son
hormona luteinizante. suprimidos en los primeros 14 días más
• Se absorbe rápidamente después de inge- del 90%, y se consigue la supresión total
rirse por vía oral.70% de la droga es meta- después de 6 semanas de tratamiento.
bolizada en el hígado, se excreta por la • El metabolismo ocurre en el hígado por el
orina hasta el 80% del medicamento. sistema P450,.
Mario Escobar Gómez •97

• Está indicado como tratamiento de 1ª línea manera que el Letrozol, también tiene 200
en pacientes con cáncer de mama postme- veces efecto más potente que la aminoglu-
nopáusicas, como adyuvante (pacientes tetimida.
que ya fueron operadas y se da el trata- • Su metabolismo es hepático (más del
miento para disminuir la recurrencia), con 85%), su vida es alrededor de 50 horas, la
receptores hormonales positivos. Así como mayor tasa de eliminación es fecal, con
aquellas pacientes con cáncer de mama 10% de excreción renal.
metastásico postmenopáusicas, que ten- • Indicaciones las mismas que el Letrozol, la
gan alguna contraindicación para el em- dosis recomendada 1 mg cada 24 horas.
pleo de Tamoxifeno.
• Como tratamiento neoadyuvante (trata- Exemestano
miento antes de un tratamiento radical ya • Nombre comercial AROMASIN, es un inhi-
sea cirugía o radioterapia). Dosis recomen- bidor de aromatasa esteroideo también co-
dada 2.5 mg cada 24 horas VO. nocido como inactivador de la aromatasa,
• Como tratamiento de segunda línea en porque inactiva permanentemente a la aro-
aquellas pacientes postmenopáusicas que matasa y sus efectos son irreversibles, lo
fallaron a tratamiento con tamoxifeno. que no sucede con los inhibidores de aro-
• También se ha aceptado junto con otros in- matasa no esteroideos (Anastrozol y Letro-
hibidores de aromatasa (Anastrozol, Exe- zol).
mestano) la terapia continuada en la que • Las indicaciones con las mismas que para
las pacientes toman 2 a 3 años de Tamoxi- los inhibidores de aromatasa no esteroi-
feno y se hace el cambio a cualquier inhibi- deos, se recomiendan 25 mg cada 24
dor de Aromatasa para completar 5 años. horas.
• Otro esquema es la llamada terapia exten- • La toxicidad más reconocida son bochor-
dida en la que las pacientes terminar 5 nos, náusea leve, fatiga, cefalea.
años de tomar Tamoxifeno y se inicia con
un inhibidor de aromatasa por 5 años más, ANÁLOGOS DE
esto es la tendencia actual en Oncología, LA HORMONA LIBERADORA
esperaremos los resultados de los diferen- DE GONADOTROPINA
tes estudios que se encuentran en la actua-
lidad realizándose. Los análogos de las hormonas liberadoras de go-
• Los efectos colaterales más comunes con nadotropinas producen una orquiectomía médica
dolor leve musculoesquelético, cefalea en hombres, y están indicados en aquellos pa-
moderada, fatiga, náusea leve, menos cientes en que se necesita abatir la producción
común vómito, anorexia. Raramente even- de andrógenos tales como cáncer de próstata.
tos tromboembólicos. Bochornos que se El mecanismo de inhibición es de retroalimen-
presentan en menos del 6% de las pacien- tación positiva en el que se administra un ago-
tes. Leve elevación de enzimas hepáticas nista para la liberación de hormonas luteinizantes
(AST y ALT) así como ligera elevación de bi- (FSH y LH), lo que provoca una supresión de la li-
lirrubinas. beración de Gonadotropinas por la glándula pi-
tuitaria, resultando niveles de castración de
Anastrozol testosterona. Dichos niveles bajan después de 2
• Nombre comercial, ARIMIDEX, inhibidor a 4 semanas de iniciada la terapia.
no esteroideo de la enzima aromatasa, in- Los ejemplos de estos medicamentos son
hibe la síntesis de estrógenos de la misma Leuprolide que se administra de forma subcutá-

nea a una dosis de 7.5 mg cada 28 días, una vez les de testosterona disminuyen después de
aplicado el medicamento es absorbido por la cir- 2 -4 semanas de aplicación del tratamiento.
culación aproximadamente el 90%. Se elimina por • Las indicaciones en cáncer de próstata de
la orina más del 90%. forma adyuvante, neodyuvante y avanzado,
Existe otra presentación de 22.5 mg que se en combinación con algún antiandrógeno.
aplica cada 3 meses también de forma subcutá- • Los efectos tóxicos, bochornos en el 50%
nea. de los pacientes, disminución de la libido
En aquellos pacientes en que se diagnóstica 10%, impotencia 10% y Ginecomastia 10%.
un cáncer de próstata y tienen datos de afección Molestia en el sitio de la aplicación. Eleva-
medular, dolor óseo por metástasis se reco- ción de niveles séricos de colesterol. Reac-
mienda iniciar primero con medicamentos antian- ciones de hipersensibilidad. Náusea y
drógenos al menos 2 semanas antes de iniciar el vómito, raros. Mielosupresión, raro.
análogo de la hormonal liberadora de gonadotro-
pina, porque existe un fenómeno llamado “llama- ANTIANDRÓGENOS
rada” que ocurre en el 20% de los pacientes, en
el que los niveles de FSH y LH son altos en un Flutamida
principio por el efecto del Leuprolide que puede • Nombre Comercial EULEXIN, es un antian-
provocar la sección medular del paciente. drógeno no esteroideo, se une al receptor
Esta indicado en Cáncer de próstata de forma de andrógenos inhibiendo su unión con los
adyuvante. andrógenos.
Tratamiento neoadyuvante en etapas tempra- • Se absorbe rápidamente por vía oral, sus
nas del cáncer de próstata. niveles plasmáticos máximos se observan
En aquellos pacientes en que se ha hecho la de 1 a 2 horas, se une a proteínas en un
orquiectomía bilateral como parte del tratamiento 96%. Se elimina por orina, 4% por heces.
no se debe aplicar tratamiento con análogos de La vida media es de 8 horas.
gonadotropinas ya que el efecto terapéutico es el • Esta indicado en el tratamiento de cáncer
mismo. de próstata estadio B2 al C, y metastásico.
Las toxicidades más conocidas son bochor- • La dosis es de 250 mg cada 8 horas,
nos, impotencia, ginecomastia, disminución de la puede usarse combinado con Leuprolide o
libido, incremento del dolor óseo, retención urina- Gosereline, lo que se llama doble bloqueo
ria, molestia en el sitio de aplicación del medica- hormonal, o sola para aquellos pacientes
mento (grasa periumbilical), elevación de niveles en etapas avanzadas que fueron sometidos
de colesterol. a orquiectomía.
Náusea y vómito raros,Reacciones de hiper- • Los efectos tóxicos son bochornos en 60%
sensibilidad, Astenia. de los pacientes, disminución de la libido
35%, impotencia 30%, ginecomastia 10%,
ACETATO dolor areolar, galactorrea. Náusea, vómito
DE GOSERELINE y diarrea. Elevación transitoria de transami-
nasas.
• Nombre comercial, Zoladex. Agonista de
hormona liberadora de hormona luteini- Bicalutamida
zante, presenta el mismo mecanismo de • Nombre comercial, CASODEX, antiandró-
acción que el Leuprolide, aplicación subcu- geno no esteroideo que se une a los recep-
tánea a dosis de 3.6 mg cada 28 días, o tores de andrógenos e inhibe la unión de
dosis de 10.8 mg cada 3 meses. Los nive- los andrógenos con el receptor, la afinidad

al receptor androgenito es cuatro veces
mayor que la flutamida.
• Es bien absorbido por vía oral. Se une a
proteínas plasmáticas en un 96%.
• Está indicado en pacientes con cáncer de
próstata D2 metastásico, o en aquellos pa-
cientes que han fallado al tratamiento con
Flutamida.
• La dosis recomendada 50 mg cada 24
horas sola o en combinación con Leupro-
lide o Gosereline.
• Efectos tóxicos, bochornos, disminución de
la libido, impotencia, ginecomastia, dolor
del pezón, galactorrea, estos efectos pue-
den se han reportado hasta en el 50% de
los pacientes. Constipación 10% de los pa-
cientes, náusea, vómito, diarrea. Elevación
transitoria de transaminasas, raro.
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17 TERAPIA BIOLÓGICA
DEL CÁNCER
J. Alberto Serrano-Olvera
A partir del entendimiento del ciclo celular normal sistema de clasificación de éstos nuevos medica-
se han identificado múltiples elementos que par- mentos; sin embargo, para los objetivos de éste
ticipan en la regulación de sus funciones gene- capítulo, serán agrupados de acuerdo con su es-
rando un amplio y mejor conocimiento de los tructura y sitio de acción, el cuadro 17-1 muestra
procesos y alteraciones que se presentan en las en resumen la información de éstos agentes.
células malignas. Este cúmulo de conocimientos
ha permitido desarrollar nuevos fármacos de qui- ANTICUERPOS
mioterapia y una novedosa forma de tratamiento MONOCLONALES
farmacológico para el cáncer, llamada terapia bio-
lógica, blanco dirigido o terapia molecular. El tér- Los anticuerpos monoclonales pueden afectar a
mino “terapia biológica” comúnmente es emplea- las células tumorales a través de varios mecanis-
do para designar aquellos agentes que logran mos, ya sea al formar complejos con los respec-
ejercer un efecto terapéutico sobre un blanco es- tivos ligandos de los receptores de factores de
pecífico, el cual en la actualidad señala a los mo- crecimiento, al bloquear o estimular a los recepto-
dernos tratamientos moleculares.1 De acuerdo res así como al ejercer un efecto tóxico directo, o
con éste concepto, en los prototipos de la terapia bien por efectos inmunológicos indirectos. Estos
biológica podrían estar algunos fármacos de qui- medicamentos pueden ser divididos en quiméri-
mioterapia, como el 5-fluorouracilo que inhibe la cos, humanizados o recombinantes, lo que im-
timidilato-sintetasa; los agentes inmunomodula- plica diferentes posibilidades para desencadenar
dores, como los interferones y las interleucinas. reacciones secundarias, principalmente de hiper-
Actualmente, se han desarrollado numerosos sensibilidad. Hasta ahora, los anticuerpos dispo-
medicamentos que modifican las vías y proteínas nibles están enfocados a inhibir la actividad de los
estimuladoras del crecimiento celular, su ciclo, la receptores para los siguientes factores de creci-
apoptosis o sus marcadores de superficie, algu- miento: receptor del factor de crecimiento epidér-
nos de ellos ya han probado su eficacia terapéu- mico (EGFR-1 [HER1]) (cetuximab, panitumu-
tica y otros aún se encuentran en proceso de mab),2,3 HER2 – trastuzumab – implicado en las
investigación. En éste capítulo se revisan los gru- vías de MAPK y PI3K y aumento en la actividad
pos de agentes biológicos diseñados y aproba- del gen supresor PTEN.4,5 Bevacizumab puede in-
dos para su utilización clínica en los últimos 15 hibir al receptor del factor de crecimiento vascular
años. Hasta el momento, es difícil establecer un endotelial (VEGFR).6,7 Rituximab y Alemtuzumab
J. Alberto Serrano-Olvera •101

son anticuerpos monoclonales (quimérico y hu- E2 y E3) – para luego permitir que el proteasoma
manizado, respectivamente) que son dirigidos 26S – complejo de proteasas -, usando ATP, di-
contra elementos expresados en la superficie ce- giera las proteínas y libere péptidos cortos de
lular, CD20 y CD52)8,9 Ahora se encuentran en in- aminoácidos y unidades ubiquitinadas intactas
vestigación otros fármacos dirigidos a bloquear para ser reutilizadas. La inhibición de dicha vía
el receptor del factor de crecimiento derivado de genera muerte celular por aumento de la actividad
las plaquetas, el receptor del factor de creci- apoptótica, aumento en la expresión de ciclinas
miento similar a la insulina tipo I, así como para A,B,D, o E o factores de transcripción, como en el
bloquear el factor de necrosis tumoral relacionado caso del agente llamado bortezomib.20,21
al ligando inductor de apoptosis o bien los siste-
mas de integrinas, relacionadas con el desarrollo OLIGONUCLEOTIDOS
de metástasis, crecimiento y angiogénesis.10 ANTISENTIDO
INHIBIDOR DE El sentido anterogrado de la duplicación del ácido

TIROSINA-CINASA desoxirribonucleíco (ADN) implica que el ácido ri-
bonucleico (ARN) mensajero copie la secuencia
Muchas de las vías de señalización están media- de ácido nucleico que será trasladada por los ri-
das por tirosina-cinasas (TK) – enzímas que cata- bosomas dentro de una proteína específica, esa
lizan la fosforilación de residuos de tirosina en una proteína puede ser responsable para el creci-
proteína – que controlan el crecimiento, sobre- miento de una neoplasia. Esas proteínas están re-
vida, proliferación diferenciación y apoptosis celu- presentadas, principalmente por bcl-2 y Raf-1. Por
lar. Estas TK integran 2 grandes grupos: aquellas lo tanto, la terapia antisentido tiene la intención de
con o sin receptores.11 Actualmente, hay 2 meca- bloquear el proceso mediante la incorporación de
nismos por los cuales se pueden inhibir los efec- oligonucleotidos, siendo los más frecuentes los
tos de las TK, el primero mediante anticuerpos fosforotioatos.22,23
monoclonales (bevacizumab, cetuximab) que
afectan al dominio extracelular del receptor de la TERAPIA EPIGENÉTICA
TK o bien, a través de moléculas que impiden la
fosforilación de los residuos de tirosina intracelu- Los cambios epigenéticos son alteraciones en la
lar, ya sea localizados en el receptor (erlotinib y expresión de genes que no se acompañan de mo-
gefitinb)12,13 o en el citosol (imatinib).14,15 Estas modificaciones en la secuencia del ADN, lo que im-
léculas pueden bloquear oncoproteínas específi- plica que dichas alteraciones pueden transferirse
cas, un gen supresor importante o bloquear, de célula a célula, pero podrían ser revertidas a tra-
simultáneamente, varias vías de señalización vés de inducir la expresión correcta de un gen o
entre ellas: Ras-MEK-ERK (sunitinib, sorafenib)16- proteína. El silenciamiento de genes o proteínas
18
o m-TOR (temsirolimus).19 son claves para el funcionamiento celular; los 2
mecanismos epigenéticos mejor entendidos hasta
INHIBIDORES DEL hoy son la metilación del ADN y la acetilación de
PROTEASOMA las histonas; en el primero, la metilación funciona
como un protector de silenciamientos génicos y
La vía natural de degradación de las proteínas ce- con el segundo, se inducen modificaciones en la
lulares se ve implicada en los procesos de la re- estructura de la cromatina.24,25 Con las bases pre-
gulación celular; la vía ubiquitina-proteasoma vias, actualmente se investigan fármacos encarga-
degrada las proteínas a través de su unión a la dos de inhibir la metilación del ADN y de suprimir
ubiquitina – auxiliada por distintas enzimas (E1, la desacetilación de las histonas.26,27
102 • Fundamentos de Oncología / Terapia biológica del cáncer

Cuadro 17-1. Agentes biológicos aprobados, por la Food & Drug Administration, para el tratamiento del cáncer.
Agente Clase Vía afectada Blanco Indicaciones
Trastuzumab Anticuerpo monoclonal, Factor de crecimiento HER-2 Cáncer mama

humanizado, IgG1 epidérmico metastásico
Adyuvante en cáncer
de mama temprano
Bevacizumab Anticuerpo monoclonal, Factor de crecimiento VEGF-r Cáncer de mama

humanizado, recombinante, vascular endotelial metastático
IgG1 Cáncer pulmonar
NSCLC
Cáncer de colon
metastático
Cetuximab Anticuerpo monoclonal Factor de crecimiento EGF-r H&NC

quimérico, ratón-humano, IgG1 epidérmico Cáncer de colon
NSCLC
Rituximab Anticuerpo monoclonal Apoptosis – Casapasas CD20 Linfoma no Hodgkin

quimérico IgG1 CD20+
Panitumumab Anticuerpo monoclonal ERK1 y ERK2 EGF-r Cáncer de colon

humanizado – IgG2 PI3K-akt FNT-α metastático
JaK2/STAT3
Alemtuzumab Anticuerpo monoclonal Factor de crecimiento CD52 Leucemia linfocitica

humanizado IgG1 epidérmico crónica
Lapatinib Inhibidor dual de TK Factor de crecimiento HER1 Cáncer de mama

epidérmico y HER2 metastático
Gefitinib Inhibidor TK Factor de crecimiento EGF-r NSCLC metastático

epidérmico 3ª línea
Erlotinib Inhibidor TK Factor de crecimiento EGF-r NSCLC metastático

epidérmico 2ª línea
Imatinib Inhibidor TK. ABL Bcr-abl GIST

C-KIT Leucemia mielocítica
FCDP crónica
Sorafenib Inhibidor TK Ras/Raf/MEK/ERK Raf-1 Cáncer renal

EGF-r metastasico
VEGF-r Hepatocarcinoma
FCDP-r
Sunitinib Inhibidor TK Ras/Raf/ mitógenos VEGF-r Cáncer renal

KIT-r
Flt3-r
FCDP-r
Bortezomib Inhibidor de proteasoma Ubiquitin-proteasoma 2ª línea en Mieloma

múltiple
Temsirulimus Inhibidor m-TOR PI3K-akt VEGF Cáncer renal

metastásico
Vorinostat Inhibidor de la desacetilación Desacetilación Linfoma T cutáneo

de histonas de histonas
EGF-r: receptor del factor de crecimiento epidérmico. VEGF-r: receptor del factor de crecimiento vascular endotelial.
FCDP-r: receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas. TK: tirosin-cinasa. FNT-α: factor de necrosis tu-
moral alfa. GIST: tumor del estroma gastrointestinal. NSCLC: cáncer pulmonar de células no pequeñas.

Actualmente, se encuentran en desarrollo e Ejemplos de la eficacia obtenida –respuesta
investigación numerosos agentes biológicos – objetiva– al emplear solo un agente biológico,
pertenecientes a los distintos grupos señalados; para un cáncer en etapa metastásica, previa-
sin embargo, varios de ellos han sido sujeto de mente tratado con quimio o inmunoterapia, son
aprobación por los diferentes organismos inter- Imatinib,28 Erlotinib,29 Sorafenib,30 Sunitinb,31 Pani-
nacionales encargados de evaluar la eficacia y tumumab,32 Vorinostat,33 que se utilizan en el tra-
seguridad de los antineoplásicos –ver cuadro tamiento de los tumores del estroma gastro-
17-1–. Algunos de éstos medicamentos se en- intestinal, cáncer pulmonar, renal, colorrectal y lin-
cuentran disponibles en presentaciones comer- foma cutáneo de células T; en éstos ensayos se
ciales para uso oral o bien para ser adminis- ha logrado inducir la reducción del tamaño tumo-
trados a través de infusión intravenosa; las for- ral en 20 a 45% de los casos, a pesar de tratarse
mas orales facilitan y hacen más cómodo el tra- de enfermedades muy avanzadas. En otros
tamiento a los pacientes pero el médico oncó- casos, como el mieloma múltiple, el uso de borte-
logo debe asegurarse que el paciente consuma zomib ha aumentado el tiempo a la progresión,33
el número adecuado de tabletas o cápsulas a fin al igual que lo ha hecho el anticuerpo monoclonal
de evitar menor eficacia o efectos tóxicos seve- panitumumab en cáncer de colon metastático
ros. Las formulaciones para uso intravenoso, pretratado.32 La supervivencia global también ha
aunque son consideradas seguras, general- mejorado con el uso de los agentes biológicos,
mente, pueden desencadenar reacciones du- en hepatocarcinoma la sobrevida fue de 10.7
rante de la infusión que ponen en peligro la vida meses en pacientes tratados con sorafenib y 7.9
de los pacientes por lo que es indispensable la meses en los que recibieron placebo34 así como
estrecha supervisión médica de la administra- en aquellos con cáncer renal tratados con temsi-
ción por médicos entrenados y familiarizados rolimus.35
con el uso de estos fármacos. El éxito terapéutico de éstos agentes ha lle-
vado a algunos de ellos a ser utilizados en la pre-
EFICACIA DE LA TERAPIA vención secundaria del desarrollo de neoplasias,
BIOLÓGICA como es el caso del Trastuzumab que, hasta
ahora, es el único agente biológico utilizado como
La supervivencia es el parámetro principal para tratamiento adyuvante para las fases tempranas
estimar la eficacia de los fármacos antineoplási- del cáncer mamario HER2 positivo 3+, cuatro es-
cos; sin embargo, en la etapa metastásica del tudios aleatorizados han mostrado que éste fár-
cáncer otras variables han ganado aceptación maco aumenta la sobrevida libre de enfermedad
como subsidiarias de eficacia, entre ellas: tiempo y reduce el riesgo de recurrencia en un 50%.4,5, 36
libre de progresión (TLP), así como la capacidad La eficacia de los agentes biológicos ha sido
de reducir el volumen tumoral –llamado respuesta atractiva por lo que se han diseñado estudios clí-
objetiva–; mientras que el tiempo libre de recu- nicos que combinan los tradicionales fármacos
rrencia es importante al referirse a la fases tem- de quimioterapia y agentes biológicos con la fina-
pranas asistidas por adyuvancia. Al pretender lidad de mejorar la supervivencia, tiempo a la pro-
evaluar la efectividad de los agentes biológicos gresión y supervivencia. La combinación de éstas
se deben considerar diversos factores como son modalidades terapéuticas ha mostrado aumentar
la etapa de la enfermedad, tratamientos previos, los parámetros de eficacia en distintas neopla-
uso aislado o combinado de la terapia biológica sias, entre ellas: cáncer de mama, colon, pulmón,
con otros biológicos o fármacos tradicionales de cabeza y cuello, linfoma no Hodgkin, etc; princi-
quimioterapia así como la presencia o ausencia palmente con el empleo de los anticuerpos mono-
de un blanco terapéutico específico. clonales. La radioterapia y cetuximab, en cáncer

de cabeza y cuello, aumentan la tasa de res- ciones, mucositis, prurito, piel seca, conjuntivitis;
puesta (74% vs 64%), tiempo a la progresión (24.4 pero, otros efectos pueden sumarse y afectar la
vs 14.9 meses) y la supervivencia global (49 vs calidad de vida de los pacientes, entre ellos: sín-
29.3 meses) en comparación con solo radiotera- drome mano-pie, artralgias y mialgias así como
pia.37 Rituximab asociado al esquema CHOP ha hipertensión arterial. Algunos de los agentes bio-
mejorado la supervivencia (HR: 0.65 [IC95% 0.54- lógicos pueden producir toxicidades que adquie-
0.78]) y respuesta objetiva (RR: 1.21 [IC95% 1.16- ren mayor relevancia ya que ponen en peligro la
1.27]) de los linfomas foliculares y del manto.38 vida, como son: cardiotoxicidad, hemorragias, in-
Cetuximab asociado a irinotecan aumentó la res- suficiencia respiratoria, reacción anafiláctica y
puesta objetiva (22.9 vs 10.8%), el tiempo a la perforación intestinal. Otras toxicidades pueden
progresión (4.1 vs 1.5 meses) y la supervivencia pasar desapercibidas y de no ser prevenidas o
(8.6 vs 6.9 meses) en pacientes previamente tra- detectadas podrían traer consecuencias fatales,
tados con irinotecan.39 Bevacizumab y FOLFOX4 como es la hipomagnesemia, proteinuria, infec-
comparado con solo FOLFOX4 ha aumentado la ción por citomegalovírus. A pesar del margen am-
respuesta objetiva (22.2% vs 8%) el tiempo a la plio de seguridad asociado con los agentes
progresión 7.5 vs 4.5 meses y la supervivencia (13 biológicos es necesario recordar que con gran
vs 10.8 meses) en cáncer de colon metastático frecuencia se les utiliza en combinación con los
previamente tratado;40 éste mismo anticuerpo fármacos tradicionales de quimioterapia lo que
combinado con paclitaxel y carboplatino ha pro- puede aumentar la frecuencia e intensidad de sus
ducido los efectos similares en cáncer pulmonar efectos tóxicos.
de células no pequeñas,41 así como en cáncer de
mama cuando se combina con paclitaxel o cape- FUTURO DE LA TERAPIA
citabina.42,43 BIOLÓGICA
Sin embargo, no siempre se ha tenido éxito al
combinar la quimio y la terapia biológica como lo Actualmente, la mayor parte de los fármacos dis-
demuestran los resultados de algunos ensayos ponibles - de acción biológica - ejercen sus efectos
clínicos con genitifib44,45 o erlotinib46,47 en cáncer sobre un blanco específico; sin embargo, hemos
pulmonar. Para optimizar la eficacia de éste tipo aprendido y entendido que al modificar el compor-
de terapias, es preferible contar con un marcador tamiento de un sitio específico, en ocasiones, se
capaz de predecir la actividad del agente, como logra inactivar una serie de pasos esenciales para
es el HER2 3+ en cáncer de mama, C-KIT en tu- el funcionamiento óptimo de las células malignas.
mores del estroma gastrointestinal, CD20 en los Lapatinib y Pertuzumab,48-50 hasta ahora, son los
linfomas no Hodgkin, EGFR en cáncer pulmonar únicos medicamentos que han sido desarrollados
o K-Ras en cáncer colónico. y aprobados con la finalidad de bloquear la activi-
dad de dos o tres blancos, simultáneamente –
EFECTOS TÓXICOS DE HER1, HER2, HER3 -. Una nueva generación de
LA TERAPIA BIOLÓGICA agentes biológicos, con capacidad para bloquear
simultáneamente 2, 3 o más vías de señalización
La evaluación de la toxicidad asociada, como estará llegando en los próximos 5 años50-51 lo que
en todo medicamento, es requerida para los puede mejorar la eficacia terapéutica y proporcio-
agentes biológicos. Los efectos tóxicos de éstos nar fármacos para tratar la resistencia a sus pre-
nuevos fármacos son menores en frecuencia e in- decesores; sin embargo, debemos esperar los
tensidad, comparados con la quimioterapia; entre resultados de los ensayos clínicos que se encuen-
ellos se reconocen – principalmente – el eritema tran en desarrollo para saber si los efectos tóxicos
cutáneo, diarrea, anorexia, fatiga, nausea, infec- también aumentan.

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18 TERAPIA GÉNICA
Mario Escobar Gómez
El empleo de terapias novedosas es uno de los El EGFR es el primer eslabón de una cascada
retos constantes para los pacientes con cáncer, de señalización para la regulación, crecimiento y
los diferentes tratamientos multidisciplinarios que diferenciación celular, importante en la formación
se emplean en la actualidad tanto de Quimiotera- de tumores.
pia, Radioterapia y Cirugía no han sido del todo Así mismo el EGFR promueve la angiogenesis
suficientes para nuestros pacientes. (formación de vasos por la célula tumoral), inva-
El comportamiento de la célula tumoral cono- sión, la migración (metástasis), inhibición de
cido desde hace mucho tiempo (autonomía para apoptosis (muerte celular programada), pro-
crecer, proliferar y migrar) sigue siendo un punto mueve activación celular endotelial, las vías de se-
muy importante para el desarrollo de nuevas tera- ñalización es mediado mediante la unión trans-
pias, desde que se ha estudiado la superficie y membrana de receptores de Tirosin Kinasa.
elementos biomoleculares que sobreexpresan Se empezaron a sintetizar anticuerpos mono-
(factores de crecimiento epidérmico, encogen clonales dirigidos específicamente a antígenos en
Her 2 neu) los diferentes tumores, ha tenido bue- la membrana de la célula neoplásica, naciendo
nos resultados en cuanto a la creación de nuevas así lo que hoy conocemos como terapia blanco,
terapias para el tratamiento del cáncer. terapia dirigida o terapia inteligente, en la que esta
El empleo de anticuerpos en la terapia hu- nueva gama de medicamentos actúa específica-
mana data desde hace dos siglos, utilizado en mente sobre un objetivo en particular causando
enfermedades infecciosas (difteria, tétanos). así la muerte de la célula neoplásica, estos medi-
Paul Ehrlich postuló que los tumores podían camentos se han utilizado en un principio en pa-
ser reconocidos como tejidos antigénicamente cientes en enfermedad metástasica en donde la
extraños y que la activación inmunitaria podría mayoría de ellos han demostrado su utilidad, lle-
contribuir al tratamiento del cáncer. vando a los investigadores actualmente a realizar
Se han identificado factores de crecimiento ce- estudios fase II y III, en los que se está empleando
lular, como el factor de crecimiento epidérmico estas terapias en pacientes en etapas tempranas
(EGFR), que fue uno de los primeros en descri- con factores de mal pronóstico y que se podrían
birse y es el miembro de una familia que incluye beneficiar con estos tratamientos.
los factores TGF alfa, anfirregulina, receptor del
factor de crecimiento epidérmico de unión a He-
parina (HB-EGF) y betacelulina.

HERCEPTIN de la tirocinkinasa del EGFR, está indicado en el
(TRASTUZUMAB) tratamiento del Cáncer de Pulmón de Células No
pequeñas.
Uno de estos ejemplos lo representa el Trastuzu-
mab (Herceptin) que es un anticuerpo monoclo- ERLOTINIB
nal dirigido hacia la proteína de dominio (TARCEVA)
extracelular de la célula tumoral Her-2neu, espe-
cíficamente para cáncer de mama aprobada Medicamento dirigido contra el factor de creci-
como primera línea de tratamiento en 1998 en miento epidérmico humano EGFR, ha demos-
cáncer de mama metastásico en combinación trado beneficio en superevivencia significativa de
con Paclitaxel, la condición para recibir esta tera- hasta el 42% en pacientes con cáncer de pulmón
pia blanco es que se haya determinado la presen- de células no pequeñas.
cia de Her 2 neu en el tejido mamario el cual sí se
determina por Inmunohistoquímica debe ser re- SORAFENIB
portado como positivo 3 +, o por método de FISH (NEXAVAR)
+, sólo del 20 al 30% de las pacientes con cáncer
de mama sobrexpresan este oncogen. Inhibidor de tirosin kinasa, e inhibe por lo tanto el
Los resultados han sido favorables por lo que en factor de crecimiento epidérmico su utilidad es en
la actualidad se encuentran corriendo alrededor de 5 Cáncer de riñón y actualmente se están haciendo
estudios con este medicamento para el tratamiento estudios en Hepatocarcinoma, dentro de los efec-
adyuvante en cáncer de mama. El efecto tóxico más tos tóxicos se describen diarrea, fatiga, toxicidad
común es la cardiotoxicidad, por lo que sólo está dermatológica.
aceptado combinarse con Taxanos (Paclitaxel o Do-
cetaxel) no con antraciclinas (adriamicina). SUNITINIB
En la actualidad se conocen varios medica- (SUTENT)
mentos inhibidores de tirosin kinasa tales como:
Potente inhibidor del factor de crecimiento epidér-
CETUXIMAB mico, factor derivado de plaquetas, tirosin kinasa,
(ERBITUX) útil en cáncer de riñón metastásico, los efectos tó-
xicos fatiga grado 3 en el 11% de los pacientes,
Es un anticuerpo monoclonal quimérico IgG1, síndrome de mano-pie.
que actúa como inhibidor competitivo blo-
queando lo ligandos endógenos del receptor de BEVACIZUMAB
crecimiento epidérmico EGFR. (AVASTIN)
Indicado en tratamiento de cáncer de colon
metastásico en combinación con Irinotecan, así Medicamento que inhibe la formación de vasos
mismo ha demostrado utilidad en paciente con sanguíneos (angiogénesis) por la célula tumoral,
carcinoma epidermoide de cabeza y cuello en por lo tanto produce la muerte celular, está indi-
combinación con Radioterapia. cado en tratamiento de cáncer de colon metastá-
sico, en combinación con 5 Fluorouracilo más
GEFITINIB Oxaliplatino esquema llamado FOLFOX-4, o
(IRESSA) como monoterapia, actualmente hay estudios
para tratamiento adyuvante en cáncer de colon,
Es una anilinoquinazolina sintética que inhibe de así mismo en otros tumores como cáncer de
forma específica, selectiva y reversible la actividad mama y pulmón.
110 • Fundamentos de Oncología / Terapia génica

Dentro de los efectos colaterales, se describen BIBLIOGRAFÍA
hipertensión, gingivorragias, proteinuria.
1. De Vita, Hellman S, Rosenberg Se. Cancer principles
CONCLUSIONES and Practice of Oncology. 8 th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams and Wilkins; 2008.
Con el estudio del comportamiento biológico de
los diferentes tumores se ha dado un gran paso
en la Oncología con estas nuevas terapias dirigi-
das que han demostrado tener mejores respues-
tas en combinación con los tratamientos de
quimioterapia conocidos hasta hoy, existen toda-
vía un largo camino por recorrer y descubrir aún
más sobre los diferentes componentes molecula-
res de la célula tumoral, y todo esto en beneficio
de nuestros pacientes que como sabemos el cán-
cer está ocupando un lugar muy importante como
motivo de muerte a nivel mundial.

19 TRATAMIENTO
DEL DOLOR
EN EL PACIENTE
CON CÁNCER
Angelina Espinosa Perera / Mauricio Rosario Cruz
El dolor en el paciente oncológico representa una • El dolor asociado al tratamiento quirúrgico

de las mayores amenazas en la evolución de esta (mastectomía, disecciones radicales de
patología, ya que es el síntoma más temido e in- cuello, etc.), postquimioterapia (polineuritis,
capacitante, afectando su bienestar bio-psico- neuropatía periférica), postradiación (neu-
social. El 30 – 40% de los pacientes con patología ritis, osteoradionecrosis, plexopatias, ente-
oncológica sometidos a algún tratamiento pre- ritis/mucositis).
sentan dolor,1 sobre todo en la etapa terminal en • El dolor no relacionado a ninguno, como el
la que aumenta del 74-80 %2 El paciente con cán- dolor psicógeno, no tiene una base fisiopa-
cer puede experimentar la combinación de dos o tologica real y no existe ninguna evidencia
más tipos de dolor, aumentando la complejidad de lesión o daño tisular.
para su tratamiento; como podremos apreciar en
este capítulo. 2. Evolución
El dolor “una sensación desagradable, senso- • Agudo.
rial y emocional, a la vez que se asocia a un daño • Crónico, como el que evoluciona por más
tisular real o potencial, o simplemente descrito de 3 a 6 meses y que puede afectar de
como tal.”3 Ya que el dolor siempre es subjetivo. forma perjudicial al comportamiento del pa-
Podremos clasificarlo de varias formas.4,5 ciente.
CLASIFICACIÓN DEL DOLOR 3. Fisiopatología:

Depende del daño a estructuras somáticas y/o
1. Según su origen viscerales o al sistema nervioso:
• El dolor asociado al tumor, en forma directa • Nociceptivo:
como una obstrucción intestinal causante -Somático: producido por lesión de piel,
de distensión, obstrucción de conductos pleura, peritoneo, músculo, periostio o
de órganos sólidos, crecimiento en órga-
hueso. Es bien localizado y descrito
nos sólidos. Por metástasis a otros órganos
como hueso, hígado e incluso sistema ner- como punzante u opresivo y continuo.
viosos central y/o periférico. Incluyendo -Visceral: es mal localizado, sordo, irradia-
dolor por necrosis o ulceración de la mu- do y muy difícil de describir.
cosa de vasos sanguíneos. • Neuropático: causado por lesión, compre-
112 • Fundamentos de Oncología / Tratamiento del dolor en el paciente con cáncer

sión o daño a estructuras del sistema ner- que se utilizan son el L-glutamato y aspartato.
vioso central o periférico. Se describe como Además de varios neuropéptidos como el péptido
urente, quemante, transfictivo, lancinante, intestinas vasoactivo (VIP), colecistocinina (CCK),
eléctrico como una sensación de picadura, péptido liberador de gastrina, angiotensina II y el
entumecimiento u hormigueo y en algunos péptido ligado al gen de la calcitonina (CGRP) y
casos acompañado de alteración de la la sustancia P. Las sustancias inhibitorias involu-
sensibilidad (disestesia, parestesia, alodi- cradas en la regulación de los impulsos aferentes
nia, hiperestesia, hiperalgesia). a este nivel incluyen las encefalinas, endorfinas
beta, somatostatina y noradrenalina. El cuerpo
4. Intensidad celular de la neurona de segundo orden,ubicada
• Leve, Moderado, Severo, Insoportable. en el asta dorsal, emite proyecciones axonales
que cruzan el hemisferio contralateral de la mé-
MODULACIÓN DE dula espinal hasta hacer sinapsis con el tálamo y
LA NOCICEPCIÓN llegar a la neurona de tercer orden hasta la cor-
teza sensorial.
La nocicepción es la integración de una serie de El tratamiento correcto del dolor debe comen-
cambios bioquímicos y neurales que ocurren en zar por una evaluación integral del mismo y de las
respuesta a estímulos dañinos, internos y/o exter- consecuencias que tiene sobre el estado funcio-
nos. nal del paciente.
El estímulo generado por daño tisular (tér- Debemos comenzar por una historia clínica
mico, mecánico o químico) activa a las terminales completa con especial detalle en el dolor, con una
nerviosas libres o nociceptores. A este nivel se semiología minuciosa del dolor, fecha de inicio,
desencadena una cascada de múltiples media- modo de inicio, sitio, tipo, intensidad, duración,
dores de la respuesta inflamatoria como son de- frecuencia, irradiación, progresión fenómenos
rivados del acido araquidonico, prostaglandinas, que lo precipitan, fenómenos que lo aumentan,
histamina, serotonina, iones de potasio e hidró- fenómenos que lo disminuyen, impacto en activi-
geno, sustancia P. dades cotidianas, medicación empleada, dosis y
Las neuronas de primer orden (aferentes peri- vía de administración, tiempo de tratamiento, fre-
féricas) tienen su cuerpo celular en el ganglio de cuencia de tratamiento, resultados y reacciones
la raíz dorsal y emite proyecciones axonales den- secundarias.9
tro del asta dorsal y otras áreas de la médula es- Las evaluaciones conductuales valoran las im-
pinal, a través de la activación de fibras nerviosas. presiones subjetivas y constituyen el grupo de
Estas fibras son de dos tipos: fibras C, amielinicas mayor objetividad en la cuantificación de la inten-
de transmisión lenta (dolor sordo, difuso, abun- sidad del dolor. Como la aplicación de escalas
dantes en vísceras) y fibras A-δ mielinizadas de verbales, numéricas y analógico-visuales.5,10
transmisión rápida (dolor agudo, punzante, bien El tratamiento del dolor oncológico debe ser
localizado, presente en piel, músculo y articula- continuo, evaluado en cada visita, abarcando los
ciones).6-8 aspectos físicos, psicológicos y sociales. El dolor
La transmisión medular de los mensajes noci- debe ser abordado de manera inmediata así
ceptivos se halla bajo el efecto de equilibrio entre como de un tratamiento de la causa subyacente
influencias excitadoras e inhibitorias. Al romperse y valorar las diferentes alternativas terapéuticas
este equilibrio se presenta el dolor. La modulación farmacológicas y no farmacológicas.
en el asta dorsal de la medula espinal resulta de Las recomendaciones para el tratamiento del
la acción de sustancias neurotransmisoras o por dolor oncológico se basan en la escalera analgé-
reflejos raquídeos. Los aminoacidos excitatorios sica de la OMS.2
Angelina Espinosa Perera / Mauricio Rosario Cruz •113

Cuarto Escalón Técnicas de neuromodulacion y Métodos ablativos.
Tercer escalón Dolor Intenso Opioide Mayor solo o asociado a un AINE y/o coadyuvante
Segundo Escalón Dolor-Moderado Opioide menor solo o asociado a un AINE y/o coadyuvante
Primer Escalón Dolor-Leve Analgésicos menores o AINE si es necesario agregar un coadyúvenle
Si el dolor se cataloga de acuerdo a la Escala tituyen un grupo amplio de medicamentos, quími-

Verbal Análoga como leve de 1-3, moderado 4-6 camente heterogéneos. Tienen techo terapéutico,
e intenso cando es mayor de 7.12 es decir, una dosis máxima diaria por encima de la
Los fármacos útiles en el tratamiento del dolor cual no se consigue un mayor efecto analgésico.
se clasifican en tres grupos, dependiendo de la No existe una evidencia clara que demuestre efica-
intensidad del dolor: Analgesicos no opioides, cia superior de un AINE respecto a otro.11
Analgesicos opioides y Adyuvantes. Esta indicado en dolor de intensidad leve o mo-
derada con afección ósea, músculo-tendinosa y en
ANALGÉSICOS NO APIOIDES la compresión mecánica de pleura o peritoneo.
Puede potenciar la acción analgésica de los
Los Analgésicos no opioides incluyen Paraceta- opioides (menores o mayores).13 Los efectos se-
mol, Ácido acetilsalicílico y AINEs. Tabla 19- 1 Cons- cundarios:
Tabla 19-1. Analgésicos no opioides.

Dosis (mg) Intervalo Vía Dosis máxima
(horas) diaria (mg)
Salicilatos
Ácido acetilsalicilico (AAS) 500-1000 4-6 Oral 6.000
Acidos propionicos
Ibuprofeno* 400-600 4-6 oral, rectal 2.400
Naproxeno* 250-500 8-12 oral, rectal 1.500
Ketoprofeno* 25-75 4-6 Oral, IM+ 300
Acidos Acéticos
Ketorolaco* 10-30 6-8 Oral, SL# 1er día 150
30-60 IM,IV& 120

Oxicams
Piroxicam* 20 24 Oral
Acidos Fenilaceticos
Diclofenaco sódico* 50 8-12 oral 200
100 12-24 rectal
75 12-24 IM,IV
Pirazolonas
Metamizol 500-1000 6-8 oral, rectal 8.000
1000-2000 IM,IV
Aminofenoles
Paracetamol 500-1000 4-6 Oral, rectal 2000
*AINE +Intramuscular #Sublingual &Intravenoso

• Gastrointestinales: dispepsia, pirosis, úl- vio adecuado.16 Si existe insuficiencia renal, los
cera gastroduodenal, hemorragia. Estos opioides deben ser utilizados con precaución.
efectos varían en intensidad según el AINE.
Los inhibidores selectivos de la COX-2 no Tabla 19-2. Dosis equianalgesicas de opioides /24h).
tienen estos efectos durante períodos de
Morfina oral 30-60 90 120-150 200
tiempo cortos.
• Renales: insuficiencia renal, nefritis intersti- Morfina SC 10-20 30 40 80
cial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. Fentanilo SC 0.025 0.050 0.075 0.1
• Pulmonares: broncoespasmo. Tramadol oral 150-300 450 600
• Hematológicos: interfieren en la agrega-
Tramadol SC 100-200 300 400
ción plaquetaria (excepto los inhibidores
selectivos de la COX-2). Buprenorfina SL 0.4-0.8 1.2 1.6 3.2
• Reacciones de hipersensibilidad: shock
anafiláctico, urticaria. Pueden existir reac-
ciones alérgicas cruzadas entre AINEs. Existe una amplia variabilidad interindividual, de
los efectos secundarios de los opioides:17-20
ANALGÉSICOS OPIOIDES Estreñimiento. Profilaxis con laxantes de ac-
DÉBILES ción osmótica (polietilenglicol, lactilol, lactulosa)
o estimulantes (bisacodilo).
Tramadol Náuseas y vómitos. Si son postprandiales
Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas, con una están indicados los antieméticos procinéticos
dosis máxima de 400 mg diarios, su administra- (domperidona, metoclopramida). Si ocurren con
ción puede ser por vía Oral, rectal, subcutánea, el movimiento, cinarizina. En ausencia de estas
intramuscular o intravenosa. Su potencia analgé- asociaciones pueden ser útiles el haloperidol, los
sica es de 10 mg de Tramadol oral equivalen corticoides o los antagonistas de la serotonina
aproximadamente a 2 mg de Morfina oral. Pre- (ondansetrón).
cauciones: Es prudente evitarlo en pacientes pre- Sedación y alteración de las funciones
dispuestos a sufrir ataques epilépticos porque cognitivas. Descartar posibles alteraciones me-
disminuye el umbral convulsivo (Ej. Pacientes con tabólicas o patología del sistema nervioso central.
tumores o metástasis cerebrales).14 En pacientes Las alteraciones cognitivas son tratadas con neu-
con insuficiencia renal puede acumularse y au- rolépticos.
mentar sus efectos secundarios. Depresión respiratoria. Es mínimo aunque
puede tratarse con Naloxona, se disuelve una am-
ANALGÉSICOS polla de 0,4 mg en 10 ml de suero fisiológico y se
OPIOIDES administran 0,5 cc por vía intravenosa o subcutá-
nea cada 2 minutos hasta el restablecimiento de
Administrados en dosis equianalgésicas, aquella una respiración satisfactoria.
que controla el dolor con mínimos efectos secun- Prurito. Es tratado con antihistamínicos.
darios (Tabla 19-2) son igual de efectivos, sin em- Mioclonias. Pueden revertir con clonazepán
bargo los efectos secundarios pueden variar; por (0.5-2 mg cada 8 horas) e hidratación adecuada.
lo cual, un opioide puede tener un índice terapéu- Sudoración. Puede responder a corticoides
tico mayor que otro en un paciente en particular o anticolinérgicos.
o en un tipo concreto de dolor15 (Tabla 19-3). El Retención urinaria. Puede precisar sondear
cambio de opioide se planteará si los efectos se- al paciente.
cundarios son intolerables o no se obtiene un ali-

Tabla. 19-3. Analgésicos Opioides.
Presentación
Fármaco Dosis Intervalo Comentario
Farmacéutica
Comprimidos de 10-20 y 30mg
Morfina No tiene dosis techo.
(acción prolongada)
Solución unidosis de 2,6 y Inicial sin 4 h y 12 h si Incremento de dosis de 30 a 50%

opioide previo es de ac- de la dosis total diaria c/24h hasta
20mg/ml
5-10mg VO y ción retar- el alivio del dolor.
2.5 -5mg SC dada
Ampolleta al 1% en 1ml Agudización, se incrementa un
(10mg), al 2% en 1ml (20mg) y 10% de la dosis total diaria c/h
al 2% en 2ml (40mg). hasta el alivio del dolor.
Mayor potencia por VO debido a

Codeina Comprimidos 15-60mg 4-6h su poco metabolismo de primer
paso.
Fentanilo Parches 12-25mcg/h 12-25mcg/h 48-72 h Inicio de 12 -14h posteriores a la

colocación del parche por lo que
se administran de 5-10mg de mor-
Comprimidos 200mcgr 200mcg/h 15 min.* fina rápida.
Ampolleta 500mcg/10ml
Corta acción por lo que se limita
Hidromorfona 1-4mg IM, VO 2-4h
su utilidad.
Oximorfona 1-1.5mg IM 2-3h
Hidrocodona 5-7.5 mg VO 3-8h Similar a la codeína
Su incremento de dosis es similar

Oxicodona Comprimidos 5mg 5mg VO 3-6h
a la morfina.
2.5-10 mg
Metadona 4-8h
VO, IM
Meperidina 50-100mg 2-4h
Buprenorfina Ampolleta 0.3-0.6mcg 6-8h Puede precipitar supresión

10-20mg
Nalbufina Ampolleta 10mg en 1ml 3-6h Puede precipitar supresión
IV,IM,SC
*No debe utilizarse más de dos comprimidos para un episodio y no más de 4 al día.
TRATAMIENTO en la compresión del sistema nervioso.

NO FARMACOLÓGICO Ablación con radiofrecuencia. Consiste en
la aplicación de energía térmica en lesiones tu-
Existen diferentes tratamientos no farmacológicos morales en las que el tratamiento con radioterapia
que pueden ser útiles en los pacientes con cán- o cirugía no puede ser aplicado o no ha sido efec-
cer.15 tivo. Existe gran experiencia en tumores primarios
Radioterapia. Es especialmente útil en el y metastásicos de hígado. También es utilizada
dolor por metástasis óseas21 de tejidos blandos y en metástasis óseas y de tejidos blandos.

Técnicas neuroablativas. Existen una serie P, De Conno F. Pain measurement tools clinical re-
de procedimientos que se basan en la interrup- search in palliative care: recommendations of ex-
ción de las vías de transmisión del dolor. Están in- pert working group of the European Association of
dicadas en pacientes seleccionados que tienen Palliative Care. Journal of Pain and Symptom Ma-
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tiva y conductual). La depresión y las alteraciones definition of pain terms. Pain 1986;3;S1-S225.
psicológicas son frecuentes en los pacientes con 13. Stockler, M, Vardy, J, Pillai, A, Warr, D. Acetamino-
cáncer y dolor. Es indispensable la psicoterapia y phen (paracetamol) improves pain and well-being
terapia cognitiva-conductual. in people with advanced cancer already receiving
a strong opioid regimen: a randomized, double-
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9. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R, Kaasa S, Poulain sas. Revisión Cochrane traducida. número 4, 2007

20 CUIDADOS PALIATIVOS
EN EL PACIENTE
CON CÁNCER
Gabriel Artiachi de León
“¿Cómo entender a la muerte?, si desde éste ambiente que lo rodea, además de los cuidados
lecho, con mi dolor tan lleno y derramado, débil e médicos, dependerá el que sus últimos años o
impotente, me confunde el pensamiento y quisiera instantes de vida sean de gran utilidad y prove-
solamente acariciar con un suspiro lo que me cho, en lugar de ser tristes y dolorosos. Es aquí
queda de vida. Tengo que soportar el paso del donde el médico adquiere una dimensión espe-
tiempo sin hacer más nada por mí mismo, con un cial, dando una nueva importancia a su presen-
pudor corrompido por el ansia de saberme inca- cia, ya no para curar, sino para aliviar o paliar el
paz de aportar algo más a la vida. Sin embargo, sufrimiento.
una pequeña luz de esperanza me levanta el Es aquí donde “consolar antes que curar” es lo
ánimo. Espera, creo que aún hay algo que puedo más relevante, haciendo una profunda reflexión
ofrecer…claro está, esta experiencia que estoy vi- ética, moral y humana, al tratar de no prolongar
viendo me hace comprender desde una perspec- el sufrimiento, sino de brindar al moribundo una
tiva diferente, el significado de la vida al asumir la supervivencia digna, con calidad de vida útil para
responsabilidad de la muerte. Deja que me regale sí y para sus semejantes.
a ti para enriquecer tu existencia…Ya llegará el mo- La calidad de vida es un aspecto multidimen-
mento en que tú hagas lo tuyo”. sional del individuo, que trae como consecuencia
Dr. Gabriel Artiachi de León. la satisfacción que le produce la manera en como
se desarrolla su vida. En el contexto del paciente
Así como el comienzo de la vida humana debe con una enfermedad terminal es donde se entre-
ser tratado con sumo respeto, precisamente de- lazan todos los esfuerzos de un equipo multi e in-
bido a su dignidad intrínseca, de la misma ma- terdisciplinario de salud con miras a aliviar el
nera ese respeto debe prevalecer hasta su último sufrimiento y a lograr una mejoría en los estánda-
momento. res de vida del moribundo, palpando de forma
El hombre, lo mismo que cualquier ser cuya objetiva el bienestar físico, psicológico, social,
composición básica bio-molecular es la célula, ocupacional y espiritual del individuo y de quienes
está programado genéticamente para morir, si- lo rodean.
guiendo un proceso inevitable desde el naci- Todo lo anteriormente expuesto queda englo-
miento. El hombre envejece desde el instante bado en el término de CUIDADOS PALIATIVOS.
mismo de su concepción, y desde luego, to- Paliar es una palabra proveniente del latín pa-
mando en cuenta su interrelación con el medio lliare, pallium, capa, y significa tapar, encubrir, di-
118 • Fundamentos de Oncología / Cuidados paliativos en el paciente con cáncer

simular la violencia de ciertos procesos morbo- sino también cuando pueda contribuir a que el en-
sos, entonces, la medicina paliativa se encarga fermo muera dignamente”.
de mitigar y moderar el rigor de la violencia. El paciente terminal sufre intensamente porque
Así como el objetivo de la medicina curativa es presenta signos y síntomas agobiadores y des-
el estudio y manejo de los procesos nosológicos, gastantes, de los que desconoce la causa, y peor
su etiología, patología, clínica, diagnóstico, pro- aún, cuando estos no son aliviados. En todo mo-
nóstico, tratamiento y prevención; en la medicina mento, aparte del dolor existen otros síntomas in-
paliativa el objeto de estudio y manejo es el hom- tensos y cambiantes, que no solo dependen de
bre enfermo y la preservación de su dignidad; de- la enfermedad de base, sino de la terapéutica em-
biendo ahora tomar en cuenta todos los pasos de pleada en el paciente, como son la náusea, el vó-
acuerdo a la historia natural de la enfermedad que mito, la incontinencia esfinteriana, el estreñimien-
se torna incurable y avanza rápidamente hacia la to, las úlceras de decúbito, la disnea, la astenia,
muerte. el delirium, el linfedema, etc., que conducen a la
Con estos nuevos conceptos se tiende a des- desesperación, a la desesperanza, a la disminu-
terrar para siempre del entendimiento humano, el ción de la autoestima, al demérito de la calidad
encarnizamiento terapéutico, que no es otra cosa de vida. Todo esto conduce finalmente a la solici-
sino ese “luchar hasta el final” como una verda- tud de la EUTANASIA. Pero, ¿cómo no?, ¿Qué no
dera obsesión, reduciendo al moribundo a un seremos capaces de entender ese grito desespe-
deshumanizado aislamiento (Síndrome de no rado de solicitud de atención?. P. Verspieren (Fece
dejar morir). á celui qui meurt) lo que dice explícitamente: “Dar
Y es así como, la aparición del movimiento de muerte al enfermo que lo pide no es necesaria-
CUIDADOS PALIATIVOS sugiere una filosofía de mente respetar su libertad; a menudo es tomarle la
cuidados al paciente terminal. La medicina palia- palabra, responder con un acto mortal a lo que en
tiva pasa a ocupar hoy en día un lugar preponde- muchos casos es una petición de auxilio. Dar la
rante dentro de los campos de la especialidad muerte dispensa de oír esa petición”.
médica y la psicología del moribundo. En la definición de la Organización Mundial de
Una enfermedad terminal solamente identifica la Salud (WHO, 1990) están inscritos los princi-
la incurabilidad de un proceso, como por ejem- pios básicos para la planificación e implementa-
plo: cáncer, insuficiencia renal crónica, diabetes ción de proyectos de cuidados paliativos en su
mellitus, VIH/SIDA, diversas hepatopatías, etc. fase inicial:
Otra cosa es hablar de estado terminal, en donde “Cuidado total de los pacientes cuya
la signo sintomatología de la enfermedad se hace enfermedad no responde al tratamiento
evidente; o fase terminal, en donde el cuadro se activo con finalidad curativa. El control
ha recrudecido y se hace mucho más florido; y la del dolor y otros síntomas físicos, así
última fase que corresponde a la fase de agonía como la atención de los problemas psi-
o moribundez, que es cuando se está a escasas cológicos, sociales y espirituales son de
horas del deceso. especial relevancia. El objetivo de los
Finalmente lo que se pretende con todo esto cuidados paliativos es conseguir la
es conseguir que la muerte llegue de la mejor ma- mayor calidad de vida del paciente y su
nera y en su momento justo, alcanzando así quien familia. Muchos de los aspectos de los
la sufre el grado de SER HUMANO. cuidados paliativos deben ser emplea-
El filósofo inglés F. Bacon dice que “El oficio dos en estadios más precoces de la en-
del médico no se limita a mejorar la salud, sino fermedad, en combinación con los
también a mitigar la pena y el dolor, no solamente tratamientos activos con finalidad palia-
cuando dicha acción conlleve a la recuperación, tiva”.
Gabriel Artiachi de León •119

Las estadísticas internacionales en países cuenta las ventajas y desventajas de la asistencia
desarrollados marcan que un 67% de los hom- a nivel institucional, así como de la misma en el
bres y un 60% de las mujeres con diagnóstico de hogar.
cáncer morirán por ésta causa, y esta incidencia En el último decenio del siglo pasado se die-
es mayor para Latinoamérica. ron cambios realmente substanciales en el ma-
El cáncer ocupa la segunda cause de muerte en nejo integral de los pacientes con cáncer terminal.
México, después de las enfermedades cardiovas- En la actualidad, los opioides siguen desempe-
culares y el sexo mayormente afectado es el feme- ñando un papel preponderante en el manejo del
nino con prevalencia del cáncer cervicouterino y el dolor por cáncer, aunados a otros grupos de fár-
de mama. Se estima que en nuestro país muere macos como los analgésicos antiinflamatorios no
cada dos horas una paciente con pobre o nula esteroideos (AINEs), o drogas coadyuvantes
atención en cuanto a medicina paliativa se refiere. como son los antidepresivos, los esteroides, an-
Entonces es de suma importancia tomar en siolíticos, relajantes musculares, antiespasmódi-
consideración algunos aspectos, tales como: cos, etc.; pudiendo aplicar en combinación otras
• Integración de los cuidados paliativos en técnicas de analgesia, intervencionistas o no,
los cuidados activos. para mitigar el dolor y otros síntomas como la
• Programa de evaluación. náusea, en la que se emplean drogas procinéti-
• Control del dolor y otros síntomas. cas, solas o combinadas con esteroides. Otras
• Programas de formación y educación. drogas que unidas a los corticoesteroides, como
• Programas de investigación. hormonas progestacionales, dan alivio a la ca-
• Soporte psicológico. quexia y anorexia; o en combinación con drogas
• Soporte social. psicoestimulantes en el tratamiento de la astenia.
• Soporte espiritual. Medicamentos del tipo del haloperidol y otros
• Muerte digna. neurolépticos y/o benzodiacepinas en el manejo
• Servicio de duelo. del delirium hiperactivo. O a lo mejor, oxígeno y
• Servicio hospitalario. opioides en el tratamiento de la disnea, con téc-
• Organización de voluntariado. nicas de nebulización de esteroides, broncodila-
• Servicio a domicilio. tadores, expectorantes, anestésicos locales, etc.
• Terapia ocupacional y física. Como podemos ver, se tienen los recursos,
• Terapias alternativas. sólo hay que saber a quién, cuándo, cómo y por
qué se le van a ofrecer. Luego entonces, es aquí
Para esto, el hospital debe realizar una pro- donde entran en juego la experiencia y conoci-
funda reestructuración en el arte del manejo de mientos profundos de la especialidad, en cuanto
éstos enfermos, haciendo una escrupulosa selec- a fisiopatología y finalmente la aplicación de los
ción en la toma de decisiones para brindar el ser- mismos con juicio y criterio para beneficio de
vicio terapéutico de manera humanizada e aquel que humildemente los requiere y acude
individualizada, de acuerdo a las siguientes con- confiado solicitando nuestra intervención.
sideraciones: Para realizar una intervención responsable y
• Estadio de la enfermedad. eficaz en medicina paliativa se requiere de un pro-
• Finalidad del tratamiento. fundo conocimiento de la evolución y de los cam-
• Toxicidad del tratamiento. bios fisiológicos en el curso de la enfermedad
• Impacto sobre la calidad de vida. terminal.
Haciendo una correlación más precisa, tene-
Inmerso en el plan de trabajo integral de los mos que en los procesos oncológicos, por ejem-
CUIDADOS PALIATIVOS se deben tomar en plo, el metabolismo celular se encuentra
120 • Fundamentos de Oncología / Cuidados paliativos en el paciente con cáncer

drásticamente comprometido debido a la muta- 3. Bejarano Pedro F, Jaramillo Isa de. Morir con Digni-
ción genética sufrida y que conlleva a un desarro- dad. Fundamentos del Cuidado Paliativo. Atención
llo desordenado y acelerado. Dichos cambios Interdisciplinaria del Paciente Terminal. Fundación
celulares se expresan por un alto consumo meta- Omega. Santa Fé de Bogotá, Colombia. p 371.
bólico de energía; acto que condiciona un des- 4. Pérez Valera Víctor M. Eutanasia. ¿Piedad? ¿Delito?.
equilibrio nutricional en el que las fuentes México: Ed. Jus; 1992, p 310.
energéticas son consumidas rápidamente por las 5. Gonzálea-Barón M, Ordóñez A, Feliu J, Zamora P, Es-
células malignas, produciendo un profundo espinosa E. Tratado de Medicina Paliativa y Trata-
tado de desnutrición hacia las células normales, miento de Soporte en el Enfermo con Cáncer.
condicionando su muerte. Madrid: Ed. Panamericana; 1996, p3-6.
Si a lo anteriormente expuesto agregamos los 6. Louis-Vincent T. La Muerte.Madrid: Ediciones Paido;
efectos secundarios de la terapia antineoplásica, 1991, p98.
tendremos como resultado un organismo drásti- 7. Herrera Gómez Ángel y cols. Manual de Oncología.
camente agredido, cuya respuesta a las diversas Procedimientos Médico-Quirúrgicos. Instituto Na-
intervenciones puede tomar caminos impredeci- cional de Cancerología.2ed. México, DF: McGraw-
bles. Hill Interamericana; 1999.
8. Artiachi de León Gabriel. Clínica del Dolor. La Impor-
BIBLIOGRAFÍA tancia de los Cuidados Paliativos. Merk 2000. Vol.
II. 1° Edición. México: Edimplas; 2000, p 189-219.
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Estudios de Bioética Contemporánea. Selare.
Orden hospitalaria de San Juan de Dios. Bogotá,
Colombia. 1990. p 418-19.
Gabriel Artiachi de León •121

21 PSICOLOGÍA
ONCOLÓGICA
Adriana A. Solís Fuentes
INTRODUCCIÓN fiere a la aparición súbita de un dolor físico o emo-

cional que modifica su posición en el mundo.
A pesar de los avances tecnológicos en el campo El sufrimiento se graba en su historia como un
de la medicina, la Oncología sigue siendo una de corte en el tiempo ya que lo que le sucede al en-
sus ramas donde la integración biopsico-social- fermo de cáncer va en sentido contrario a lo que
espiritual es fundamental para el paciente y su ca- había imaginado, conducido por un camino que
lidad de vida. no quería recorrer, que no conocía; el encuentro
El cáncer es la enfermedad que mayor impacto consigo mismo, con los otros, con el mundo y
emocional provoca, causando desorganización en con Dios no se produce como lo había planeado,
todos los ámbitos de la vida del paciente y su fami- los proyectos hechos se han contrariado, la pro-
lia por el daño físico que ocasiona así como por yección de sí mismo a futuro se ha alterado y en
los tratamientos (cirugía, quimioterapia y radiote- un intento de restaurar su propia imagen modifi-
rapia) los cuales (dependiendo del estadio o etapa cada por la enfermedad puede negar el padeci-
de la enfermedad) la mayoría de las veces son miento ó intentar no tomarlo en cuenta o no
agresivos y/o mutilantes. Para muchos pacientes querer saber nada de él.
aún sigue siendo sinónimo de muerte, viviéndola El cáncer no solo confronta a la muerte, con-
como un acontecimiento aterrador. fronta a la vida, esa vida llena de sentido o sin
Este padecimiento tan temido confronta a la sentido la cual llega el momento de replantearla,
única realidad universal que es la muerte, este in- pero que el dolor, la ira, el miedo, angustia, de-
terjuego constante de confrontación es lo que da presión y el sufrimiento no permite convocarla, la
la connotación de innombrable, por lo que el per- inunda de emociones negativas y de preocupa-
sonal médico y paramédico (aún en la actualidad) ciones sobre los otros.
algunos de ellos la pueden maquillar de diferen-
tes formas ante el paciente, y cada quien desde FACTORES DE RIESGO
su marco conceptual referencial personalidad, PSICOLÓGICO
(carácter, historia, mitos, creencias, formación
profesional etc.) lo expresara ya sea como signo La experiencia clínica vigente en pacientes que su-
de muerte, dolor, sufrimiento o de esperanza. fren cáncer resalta el hecho de que éstos indivi-
El encuentro con la enfermedad inscribe en el duos parecen tener como antecedentes importan-
paciente oncológico cicatrices cuyo recuerdo re- tes: la dificultad en la descarga emocional, lo cual
122 • Fundamentos de Oncología / Psicología oncológica

les impide realizar una adecuada catarsis; por lo Por lo tanto al médico con toda la calidad hu-
común tienden a reaccionar de manera inhibida y mana que se espera tenga ante este tipo de pa-
reprimida, ser más temerosos e hipercontrolados y decimientos, le corresponde dar las malas
suelen presentar una actitud defensiva, utilizando noticias, definiendo éstas como aquellas que mo-
frecuentemente dos mecanismos de defensa: la difican radical y negativamente la idea que el en-
represión la cual se entiende cómo el proceso me- fermo hace de su porvenir.
diante el cual se trata de alejar de la conciencia las Dar las malas noticias es una tarea para la cual
emociones que resultan displacenteras y la nega- no existe técnica, labor no grata, pero necesaria
ción el cual es un mecanismo que evita apreciar la que implica mucho sentido humanitario, compro-
realidad que a todas luces es evidente. miso, seguridad en los conocimientos médicos
Así mismo una gran cantidad de trabajos de- así como la responsabilidad de tener certeza en el
muestran que el duelo, en especial por la pérdida diagnóstico y en las opciones de tratamiento; esta
o muerte de un ser querido, deteriora el sistema relación transferencial si es positiva llevara al pa-
inmunológico, así como la depresión de cualquier ciente y/o familia a tomar la decisión más ade-
tipo se relaciona con una disminución de las fun- cuada lo cual permitirá disminuir los niveles de
ciones que lleva a cabo el sistema inmunológico ansiedad, tener una buena adherencia terapéu-
celular lo cual se evidencia en la falta de res- tica, conduciendo con éxito al paciente y/o familia
puesta linfocítica sobre todo en la misión de de- a sobrellevar el proceso de adaptación a su
fensa de las células T citotóxicas y las NK ambas nueva forma de vida basada primordialmente en
protegen al organismo de las células tumorales. la comunicación y escucha de las necesidades
Por lo común los pacientes que acuden a la de atención que tiene el paciente por las reaccio-
consulta oncológica ya presentan una premoni- nes provocadas por la enfermedad y/o los trata-
ción y/o constatan que hay algo que no está fun- mientos.
cionando normalmente en su cuerpo, algunos
pacientes en ese momento pueden sentir la apa- FACTORES
rición del tumor como un alivio, sin embargo en DE ADAPTACIÓN
la mayoría existe un conflicto emocional muy
fuerte tras el diagnóstico de cáncer el cual se vin- Es importante mencionar que al paciente que se
cula con una sensación de vacío y de falta control. le diagnóstica la enfermedad en forma temprana
Al contraer la enfermedad el paciente puede la comunicación es más abierta y directa, con-
anticipar e interpretar los cambios físicos como tando con mayor tiempo para reflexionar y decidir
mortales sobre el tratamiento, esto permite mayores pro-
babilidades de curación y de adaptación al pade-
DIAGNÓSTICO MÉDICO cimiento.
Son varios los factores que intervienen en la
El manejo del diagnóstico es una decisión médica adaptación del proceso emocional entre los que
dentro del binomio de la relación médico paciente hay que destacar entre otros la situación personal
extendiéndose esta a la familia, esto es lo que y familiar, aspectos culturales, sociales económi-
hace más compleja la atención en el paciente on- cos, y estilos de afrontamiento.
cológico, ya que el impacto del diagnóstico ge- Las estrategias de afrontamiento son el con-
nera diversas alteraciones emocionales tanto al junto de esfuerzos cognitivo conductuales perma-
enfermo como a los seres cercanos que lo rodean nentes y/o cambiantes desarrollados para hacer
ya que son las personas significativas que lo frente a las demandas específicas internas ó ex-
acompañaran en el proceso de la enfermedad y ternas evaluadas como abrumadoras ó desbor-
del tratamiento. dantes de los propios recursos.
Adriana A. Solís Fuentes •123

Si estas estrategias resultan efectivas en la re- de las posibilidades médicas, se presentan tam-
solución de problemas proporcionan alivio, re- bién después de un largo y penoso peregrinar
compensa, tranquilidad, equilibrio, en definitiva entre médicos generales o especialistas no oncó-
disminuirá el estrés. logos los cuales quizás con muy buenas intencio-
Se distinguen 2 grandes estilos de afronta- nes pero con desconocimiento o ignorancia en
miento: el activo en el que se adapta un talante ese tipo de padecimientos, les modifican las
luchador aceptando el problema y adaptando probabilidades terapéuticas adecuadas y de
una actitud optimista y el pasivo en el cual tienden pronóstico de vida, para muchos, sus escasas
a la evitación o negación de problemas, el fata- posibilidades económicas las han agotado en
lismo, la preocupación excesiva, y la actitud de instituciones privadas y ya no pueden seguir sol-
desesperanza y desesperación ante la enferme- ven- tando el tren de tratamiento necesario. La
dad propiciando la mala adaptación aún existencia del pensamiento mágico y/o reli-
Diversas causas generan la mala adaptación gioso y la esperanza depositada en la medicina
del paciente al cáncer y a sus tratamientos entre alternativa retardan u obstaculizan el tratamiento
ellos: la situación médica del padecimiento, el de- oportuno.
terioro de la imagen corporal, el mal pronóstico, la La atención médica al paciente dentro de una
edad temprana, y en cuanto al género los varones estructura organizacional de un Hospital cómo
tienen mayores reacciones negativas que las mu- éste tiene la ventaja de contar con los recursos
jeres (por perdida del trabajo, falta de recursos más a su alcance, sin embargo aumenta las po-
económicos, modificación de expectativas profe- sibilidades de que se favorezca un rol de paciente
sionales, además de ser más represivos a la ex- más pasivo y que haya más distancia y desperso-
presión de la descarga emocional), los casados nalización en las relaciones médico-paciente- fa-
se pueden adaptar mejor que los solteros, por milia experimentando ausencia de control lo cual
otro lado la situación económica fractura el ba- ocasiona una situación estresante.
lance familiar, y a mayores alteraciones corporales En ocasiones el enfermo transfiere a los médi-
y de diagnóstico grave mayor aislamiento social y cos la imagen positiva que tiene de la Institución,
espiritual. visualizándolos como seres omnipotentes con la
capacidad de curar las condiciones de enferme-
EL PACIENTE ONCOLÓGICO dad que tienen, sin embargo, debido al estado en
ANTE EL HOSPITAL que se encuentran éstas expectativas pueden
tener una consecuencia negativa o desfavorable,
Los usuarios del Servicio de Oncología del Hospital ya que la manifestación de las alteraciones cor-
General de México la mayoría –sin ser la totalidad– porales, los síntomas preexistentes, el dolor físico
son pacientes con grandes carencias de recursos o la presencia del tumor reflejan la situación tal
económico-sociales y culturales y por ende los como es, confrontando la verdad de su condición
más vulnerados en sus condiciones de salud pre- física con el imaginario deseado.
sentándose la mayor parte en etapas de enferme- Por otra parte debido a que la medicina actual
dad oncológica avanzada, ya sea por diferentes es muy tecnificada hay una gran carencia de co-
causas como son: provenir de áreas marginadas municación de la que no sólo los médicos son
del Distrito Federal o de zonas rurales del interior responsables, también influye la masificación, la
de la República, otra motivo es cuando la enfer- falta de tiempo, la carencia de formación en téc-
medad transcurre silenciosa y la presencia ya ino- nicas de comunicación en las Universidades etc.
cultable del tumor se convierte en una condición En muchas de las veces esto genera que se es-
estorbosa, molesta y dolorosa y acuden preten- tablezca una excesiva distancia emocional con el
diendo obtener una curación ya fuera del alcance enfermo centrándose y ocupándose exclusiva-

mente de los aspectos físico, esta actitud bloquea lo anterior nos indica que el paciente se encuentra
en gran medida la capacidad terapéutica si no se en crisis.
tiene la posibilidad de reconocer y encarar lo más Con frecuencia los enfermos niegan éstas
grave del enfermo con cáncer su incomunicación condiciones emocionales suscitando que al mé-
el aislamiento de la enfermedad y su enfrenta- dico se le dificulte saber que tanto de verdad so-
miento con la incoherencia de lo que le está acon- portable puede afrontar, esto, condiciona el que la
teciendo. familia se haga cargo de la información y las de-
Además el avance tecnológico a situado al pa- cisiones de los tratamientos, generando en ella
ciente en un lugar diferente al prolongarle la vida, sentimientos de enojo de ira, confusión, duda ó
en donde el paciente y la familia tienen que apren- incertidumbre en relación a los acuerdos tomados
der a vivir con la enfermedad y con los diferentes si son o no lo más adecuado para el paciente ge-
retos según el curso del padecimiento, trayendo nerándose sentimientos de culpa la cual viven
como resultado periodos importantes de crisis ya con reacciones emocionales de ansiedad y de-
sea durante el diagnóstico y los tratamientos, el presión.
post-tratamiento y la recaída así como la atención La cirugía tiene una connotación agresiva por-
paliativa y la supervivencia. que los procedimientos pueden ser radicales y en
ocasiones mutilantes con un grado de deforma-
REACCIONES PSICOLÓGICAS ción en muchos de los casos, por ello el paciente
Y PSIQUIÁTRICAS ANTE con frecuencia presentan reacciones de des-
EL DIAGNÓSTICO, ajuste emocional al saber que sufrirá una pérdida
TRATAMIENTO Y ETAPAS de su estructura en su imagen corporal, puede
DE LA ENFERMEDAD haber temor a morir durante la anestesia o en el
acto quirúrgico, ante la pérdida el paciente puede
Al paciente y a la familia se le presentan como una atravesar por un proceso adaptativo de afronta-
vorágine la certeza de la enfermedad y el tratamiento y duelo experimentando diferentes etapas
miento tomando sus decisiones importantes la que fueron planteadas por la Dra. Kubler Ross en
mayoría de las veces en forma abrupta ya que el 1969: shock, estupor y negación, continuando
tiempo se ha agotado para poder meditarlas; los con rechazo, aislamiento y rabia, el regateo o
mecanismos de defensa entran en acción para pacto para terminar en un estado depresivo y/o
poder contener la angustia ante la verdad insopor- en una mayor o menor aceptación. Es importante
table, ya sea negando la realidad o buscando apli- aclarar que este proceso no lleva un orden y que
car razones lógicas a lo que le está aconteciendo éstas reacciones se pueden presentar en diferen-
mediante el mecanismo de racionalización; la des- tes momentos tanto en el paciente como en la fa-
personalización es frecuente ante el impacto de los milia, trayendo como resultado dificultades y
tratamientos, éstos mecanismos entre otros permi- conflictos familiares, los cuales si no son identifi-
ten al paciente presentarse con una actitud social- cados y elaborados a tiempo pueden llevar a la
mente aceptable ante el personal de salud. desintegración familiar
Sin embargo intensas reacciones emocionales La quimioterapia genera desconcierto y temo-
que incluyen tristeza, enojo, ansiedad, sentimien- res por las reacciones secundarias como son las
tos de indefensión y de depresión están presen- molestias digestivas, mielodepresión, alopecia y
tes, son frecuentes las alteraciones del sueño y la astenia las cuales han forjado la leyenda negra
del apetito así como la dificultad de concentración de la QT tanto a nivel popular como hospitalario
y atención, la mayoría de los pacientes experi- estos cuatro grupos junto a las reacciones alér-
mentan una ruptura temporal de su capacidad de gica son las que más preocupan a los pacientes,
funcionar en la vida cotidiana, la manifestación de la nausea y el vomito son los síntomas que pue-

den menoscabar la vida del paciente reaccio- vez en crisis siendo la etapa más difícil, ya que
nando con ansiedad. pueden atravesar intensas reacciones de enojo,
Otros síntomas son somnolencia, depresión, ira, agresividad, generando sentimientos de culpa
cambios de conducta, confusión mental, psico- los cuales pueden estar depositados sobre el tra-
sis, alucinaciones y delirios que pueden ser pro- tamiento o el médico, aquí puede ser, que incluso
ducto de la enfermedad ó la neurotoxicidad del se presenten demandas hacia el personal médico
tratamiento. Así mismo sufren reacciones adver- ante la inconformidad de lo que está aconteciendo.
sas sobre la sexualidad, con disminución de la li- Cuando la enfermedad traspasa la pre-termi-
bido, anorgasmia, impotencia y dispareunia nalidad, el paciente se encuentra exhausto, som-
impactando en su vida sexual y/o de pareja. noliento, confuso, deprimido y angustiado ante la
La radioterapia puede ocasionar incertidum- inminencia de su muerte.
bre, la asociación más frecuente es la de que pro- Es importante la atención de cuidados paliati-
voca quemadura. La intensidad de la respuesta vos en esta fase.
emocional depende de la información recibida Como respuesta al aumento de las enferme-
por su médico tratante, de la localización corporal dades en fase terminal y lo agresivo que pueden
a tratar, así como de los efectos secundarios pro- ser algunos tratamientos ha entrado en vigor en el
vocados por el mismo, pero es frecuente encon- Distrito Federal la Ley de Voluntad Anticipada
trar miedo, angustia, tristeza, depresión enojo e donde el paciente por voluntad propia y a través
ira por los cambios generados post-tratamiento del derecho a la información de su condición de-
los cuales al tiempo son percibidos y significados cide no continuar con los tratamientos que le pro-
desde su historia de vida y desde las limitaciones ducen sufrimiento.
orgánicas que les ocasiona en su quehacer coti- De acuerdo a la Clasificación Internacional de
diano y de relación con la familia y la pareja. Enfermedades Mentales CIE 10, las reacciones
Es frecuente en la etapa de remisión que la de ansiedad, reacciones de depresión, las reac-
respuesta favorable a los tratamientos conlleve a ciones mixtas, los trastornos de ansiedad genera-
un periodo de calma, sintiendo alivio, optimismo, lizada y de depresión así como los trastornos
alegría y esperanza, motivándose el paciente y/o adaptativos son los más frecuentes en el paciente
familia a reorganizar su vida cotidiana, manifes- con cáncer en nuestro medio.
tando seguridad y mayor control de su ambiente,
las vivencias experimentadas con los tratamientos ALTERNATIVAS
pueden conducirlos a tener mayor cohesión, for- PSICONCOLÓGICAS
talecer los lazos familiares y mejorar las relacio-
nes sociales. El objetivo de la Psico-oncología es mejorar la ca-
Sin embargo otros pacientes una vez recibido lidad de vida en el paciente y/o familia, promo-
el tratamiento o durante el mismo tienen que vol- viendo su adaptación emocional ante la
ver a su rutina y entrar en una situación constante enfermedad que afecta toda la esfera de su fun-
de amenaza en la que tienen que desplegar todas cionamiento. Busca proporcionar en forma siste-
sus tácticas y estrategias adaptativas para llegar mática educación, y técnicas psicológicas nece-
a una situación de estabilidad emocional. Cuando sarias para modificar comportamiento psicoso-
el control de la enfermedad a través de la consulta ciales mal adaptados del paciente a la enferme-
oncológica se realiza con lapsos largos de tiempo dad con el propósito de aumentar la autoestima, la
esto les puede provocar angustia y sensación de comprensión de su problemática y la capacidad
desamparo. de afrontamiento al cáncer, a la vez disminuir las
Por otro lado en caso de recurrencia o re- alteraciones psicoafectivas, reflejándose en una
caída, el paciente y la familia puede entrar otra mejor adherencia terapéutica.

El tratamiento psiconcológico se utiliza tam- con las frustraciones o presiones externas que
bién para el control de la náusea y el vomito indu- han sido demasiado intensas para controlarlas.
cidos por la quimioterapia, así como para la Este tipo de terapéutica utiliza recursos de una di-
angustia y ansiedad producidos por la radiotera- rección cálida, amistosa y firme.
pia y/o el dolor crónico o agudo, mediante técni- La Terapia cognitivo-conductual pretende
cas cognitivo-conductuales de relajación e ima- modificar las conductas insatisfactorias e inade-
ginación guiada. cuadas para el paciente, lo cual incluye la obser-
La psicoterapia en el enfermo oncológico y /o vación de actividades motoras o verbales,
su familia debe centrarse en la enfermedad y sus incluyendo los pensamientos, emociones, imáge-
implicaciones y puede realizarse combinada con nes mentales, creencias etc. Sin profundizar en la
tratamiento con psicofármacos o no dependiendo historia intentando eliminar los síntomas molestos
de las condiciones del enfermo. prescindiendo de la causa que lo determinan o
Generalmente se utilizan psicoterapias breve, mantiene sin excluir las posibilidades que pueden
algunas orientadas a solucionar la crisis y otras llegar a remitir, enseñar técnicas y manejos de es-
de apoyo durante el proceso de diagnóstico y tra- trés como son relajación e imaginación guiada
tamiento, con la finalidad de facilitar la expresión Terapia con orientación psicoanálitica. Le
de sentimientos y temores acerca de la enferme- brinda al paciente apoyo a través de la escucha
dad y sus consecuencias, permitiendo explorar, de sus vivencias que se asocian con la enferme-
aclarar e interpretar temas psicodinámicos que dad desencadenando un desajuste psíquico, in-
son relevantes en la situación inmediata, mediata duciéndolo a analizar alternativas para modificar
o a largo plazo dependiendo de las condiciones sus expectativas de vida.
generales del paciente. Terapia de pareja y familia. Se evalúa el fun-
Cabe mencionar que la atención al paciente cionamiento familiar y su sistema de creencias en
se realiza en forma integral incluyendo aspectos relación a la enfermedad, detectando factores
médicos, emocionales, sociales, espirituales reli- que estén obstaculizando al sistema familiar, para
giosos y tanatológicos, en cualquiera de las dife- un adecuado afrontamiento de la enfermedad
rentes etapas del proceso de la enfermedad. con la finalidad que desarrollen habilidades y al-
Las psicoterapias breves: pretenden producir ternativas para la solución de su problemática.
un cambio positivo en la conducta en un tiempo Manejo Tanatológico. Es una disciplina en-
limitado, es útil en los trastornos situacionales, en cargada de encontrar el sentido de la muerte, pre-
los estados agudos de ansiedad, depresión leve tende aliviar el dolor emocional y la desesperanza
o moderada sin riesgo de suicidio, las más utiliza- del paciente y su familia.
das son la interpretación activa de la realidad, la
catarsis y la abreacción en una atmósfera de BIBLIOGRAFÍA
apoyo, re-educación, infundir esperanza y opti-
mismo acordes a la realidad. 1. Barez M. Blasco, et al. La inducción de sensación de
La terapia de apoyo: tiene como propósito, control como elemento fundamental de la eficacia
ayudar a soportar mejor el diagnóstico y trata- de las terapias psicológicas en pacientes con cán-
miento, disminuir los sentimientos de alienación, cer. Anales de la Psicología 2003; 19: 235-246
aislamiento, indefensión y abandono, restablecer 2. González-Coro C, Valencia-Upegui H, et al. Psycho-
o fortalecer las capacidades de integración que therapeutic intervensions for medical surgical pa-
se han alterado, proporciona un periodo de acep- tients. Rev Colomb Psiquiatr 2006; 35 (suppl 1):
tación o dependencia para un paciente que ne- 72-91.
cesita ayuda, para tratar con sentimientos de
culpa, vergüenza o ansiedad y para enfrentarse

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13 PRINCIPIOS

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76 • Fundamentos de Oncología / Principios de la cirugía oncológica

Rogelio Martínez Macías •77

78 • Fundamentos de Oncología / Principios de la cirugía oncológica

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Rogelio Martínez Macías •79

Figura 13-11. Mastectomía Radical con Recons-

80 • Fundamentos de Oncología / Principios de la cirugía oncológica

Rogelio Martínez Macías •81

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Figura 14-1. Imagen de los principales tipos de receptores de superficie y

82 • Fundamentos de Oncología / Principios de quimioterapia

Figura 14-2. Fases del ciclo celular.

E. Lizeth Nava Flores / Mario Escobar Gómez •83

84 • Fundamentos de Oncología / Principios de quimioterapia

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88 • Fundamentos de Oncología / Principios de quimioterapia

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DEFINICIÓN diactivos de Polonio y Radio; este último utilizado

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96 • Fundamentos de Oncología / Terapia hormonal

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1. Wickerman DL, Fisher B, et sl. Association of Tamoxi-

100 • Fundamentos de Oncología / Terapia hormonal

J. Alberto Serrano-Olvera •101

INHIBIDOR DE El sentido anterogrado de la duplicación del ácido

102 • Fundamentos de Oncología / Terapia biológica del cáncer

Trastuzumab Anticuerpo monoclonal, Factor de crecimiento HER-2 Cáncer mama

Bevacizumab Anticuerpo monoclonal, Factor de crecimiento VEGF-r Cáncer de mama

Cetuximab Anticuerpo monoclonal Factor de crecimiento EGF-r H&NC

Rituximab Anticuerpo monoclonal Apoptosis – Casapasas CD20 Linfoma no Hodgkin

Panitumumab Anticuerpo monoclonal ERK1 y ERK2 EGF-r Cáncer de colon

Alemtuzumab Anticuerpo monoclonal Factor de crecimiento CD52 Leucemia linfocitica

Lapatinib Inhibidor dual de TK Factor de crecimiento HER1 Cáncer de mama

Gefitinib Inhibidor TK Factor de crecimiento EGF-r NSCLC metastático

Erlotinib Inhibidor TK Factor de crecimiento EGF-r NSCLC metastático

Imatinib Inhibidor TK. ABL Bcr-abl GIST

Sorafenib Inhibidor TK Ras/Raf/MEK/ERK Raf-1 Cáncer renal

Sunitinib Inhibidor TK Ras/Raf/ mitógenos VEGF-r Cáncer renal

Bortezomib Inhibidor de proteasoma Ubiquitin-proteasoma 2ª línea en Mieloma

Temsirulimus Inhibidor m-TOR PI3K-akt VEGF Cáncer renal

Vorinostat Inhibidor de la desacetilación Desacetilación Linfoma T cutáneo