La entrevista médica y la relación con el paciente.

La forma cómo el médico interactúa con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para
que esta relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.

Lugar dónde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es
necesario disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación.
El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente
en el hospital. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en
cualquier lugar por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas.
En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es necesario que
el lugar tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, respetando el
“secreto profesional”. Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más
familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es
fácil distraerse y la comunicación con el enfermo se puede ver interferida.
En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos
fuertes desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los
enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes.
El clínico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a
la programación. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la
entrevista, saber qué preguntar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan.
Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden precisar aspectos de la historia clínica.

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad
necesarias para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio
decirlo, debe tener una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en
condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea
enviándolo a un especialista, o haciéndole ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes
de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un médico aspectos muy
importantes de su persona.

La entrevista médica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre.
Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con
algún familiar. Al momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que
centren la conversación, tales como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le
puedo ayudar?

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de
hacer sentir cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.
El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas
con las que no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de
“usted”. Con niños o personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final
depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad
del médico y las circunstancias en las que está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar
una actitud más “paternalista”. En otras oportunidades es mejor una relación más formal, que
incluso puede pasar a un trato más informal si surge espontáneamente. En todo caso, nunca debe
perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de
perder de perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad”
que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe
ser siempre intachable. No hay que olvidar que por algún motivo, especialmente si la evolución de
la enfermedad no es buena, el paciente quiera distanciarse, cambiar de médico y hasta adoptar una
actitud de crítica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna
limitación ya que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan
poca información útil para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el
paciente exprese sus molestias y dé a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la
medida que el médico se orienta respecto a los problemas, toma más control de la entrevista para
precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen físico, todavía se pueden precisar
aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: “Este
doctor, no me escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para ganarse la
confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

Saber qué preguntar.

Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado
por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no
retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó.
¡No hay que desesperarse! Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más
fáciles.
Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base
de síndromes. Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir
síntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o
les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué
preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción biliar, una
afección crónica del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de esas
posibilidades harán algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al
orinar, las preguntas estarán orientadas a precisar si existe una infección urinaria. Si es un hombre
joven que presentó una deposición de color negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad
de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen más conocimientos y se conoce cómo se
relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se
analiza la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”,
debe hacerse una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha
aumentado o ha disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo
se efectúa la pregunta.

Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico
efectúa mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es
conveniente mantener. Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van
quedando registrados en una ficha, a la que podrían tener acceso otras personas.
¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener
un papel borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en
otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen).

Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser
leídas por otras personas,. El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado.
Si la persona está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del
paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos,
enfermeras, auxiliares, secretarias).
Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la
ficha clínica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El
médico debe dejar constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el
honor de otras personas o la credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales le
corresponderá a los magistrados.

Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona
el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente
se deja constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.
Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y
gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una
escritura indescifrable (la mala fama de la “letra de médico”).
Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta
resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.
Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se
necesita conocer.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la
capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la
relación. No es posible lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está
distraído, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera.
Además, es una falta de respeto.
La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos
una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos
oficios y profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que
todos los médicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad
del profesional y las circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar
medicina rural no parece ser lo más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no
parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico
debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.
Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es la
sensación que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo
para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con
respeto, e incluso, agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega.
Además, los alumnos pueden ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo,
cuando descubren aspectos de la historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funciones
administrativas como conseguir resultados de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con
relación a las fichas clínicas.

El examen físico.
Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:
Respetar el pudor del paciente.
Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para
sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad
de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por
sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según
el tipo de examen que es necesario efectuar.
Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una
enfermera o una auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen
ginecológico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al
examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por
ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay
formas y formas de examinar, algunas más delicadas y otras más toscas.
En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de
invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de
los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo
el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir
(ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a
contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse,
etc.
Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a
contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a
evitar que se les pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos
antes y después de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén
indicadas (delantal, mascarilla, etc.).
El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más
le interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas
anotaciones en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo
que tiene, lo que eso significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser
claras, fáciles de entender. También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y
licencias médicas.
El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente
en el caso de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir
el mínimo de alarma o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de
ser el primero en saberlo. En cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que
se angustia por cualquier cosa, podría ser más adecuado trabajar con los familiares más cercanos
cómo ir preparándolo para enfrentar su enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar
en la cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que
efectúa, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.

La despedida también es importante.

Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en
una consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden.

La Historia Clínica

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con
trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda
aportar información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo
que viene a constituir la Historia Clínica.
El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo
surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo
que a la persona le está ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.
Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema
previamente establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que
de un día a otro la situación del paciente puede haber cambiado)

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede
ser importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o
profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que
permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente
consulta por fiebre de 5 días”, o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al
paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.
En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos,
tal como se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se
investiga si además se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En
ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber
estado presente, no están.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
información se ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea
fácil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una
deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra
deposición de similares características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha
presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene
este problema”.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días
atrás a presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina
es de mal olor y algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha
presentado fiebre sobre 38ºC.”
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el
paciente tuvo una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia
pastosa y de muy mal olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en
vez de “orinar muy seguido”).
 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan.
Por ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después
que comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
  Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad,
señalar “a la pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente
diabético e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la
sección de “Antecedentes Mórbidos”, se entregan mas detalles (desde hace cuánto
tiempo presenta esas enfermedades, con qué medicamentos se está tratando, etc.). El
hacer esta mención de antecedentes muy importantes y conocidos “a la pasada”, antes de
relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de incorporar antes de la
Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a
interpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a

ordenar de la siguiente forma:

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

 Antecedentes ginecoobstétricos.
 Hábitos.
 Antecedentes sobre uso de medicamentos.
 Alergias.
 Antecedentes sociales y personales.
 Antecedentes familiares.
 Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.

Se indican aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se

entregan más detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se
trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra

entre los 11 y 15 años.
 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55
años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.
  Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la

evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También
se puede precisar si son dolorosas.

- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.

- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser
importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras
para exámenes hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.

- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.

- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso
continuos.

Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.
 Si los partos fueron vaginales o por cesárea.
 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).
 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).
 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos
espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un
aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre
abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o
mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

  Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa
menos de 2.500 gramos.
 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso
menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido
cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU

(dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se
denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.
 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisión sexual, histerectomía).

Hábitos.

Entre los hábitos que se investigan destacan:

 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la

persona cada día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde
cuándo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para
expresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba
1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas diarias por 10 años)
 Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una
estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la
concentración de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de
cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10
g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de
más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede dañar el hígado.
 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en
obesos, diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.
 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En

algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o
semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que

consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta
información (por ejemplo: Vademécum de medicamentos).

Se debe precisar:

 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).

  el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).
 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).
 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:

 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.

 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el
paciente ya no está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si
está cursando con un cuadro febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy
conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).
 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que
contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede
consultar algún libro de medicamentos).

Alergias.

El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la
persona. Entre los alérgenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína,

carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se
pueden presentar son exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a
algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasión experimentaron se debió a otro
problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe
que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es necesario
destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la
ficha clínica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos
cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos
químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La
intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a
necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta
sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa
habitación, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación,
actividad laboral o profesión, previsión o seguro de salud, etc.
Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos
cuenta para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral,
previsional y social.
También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad,
de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por
ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica).
La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual,
exposición a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos
por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial,
diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de
enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades
cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos (ej.: depresión, enfermedad bipolar),
enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un
cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién
desciende de quién. Se identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para
identificar otras personas afectadas por la enfermedad.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones
que el paciente ha recibido.
Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus
influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.
En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra
sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola,
neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene

tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los
sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.
Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron
identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser
importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas
manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que
se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un
papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan
manifestaciones que podrían darse:

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito

intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia.
 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado,
obstrucción bronquial.
 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema
de extremidades inferiores, dolor precordial.
 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
 Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino:
baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera,
somnolencia, sequedad de la piel.
 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias,

dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en
un comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de
hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su
tutor, podrán mencionar sólo lo más importante.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea,

disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea,
leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia,
oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se
agrupan?
4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
 7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está
tomando?
9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria,
menarquia, nicturia, pirosis?

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la

Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Luisa Ramos Morgagni.

69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que
sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta
polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado
sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También
ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no
se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:

a) Mórbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó
4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos
años.

(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir
en el análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:
-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años
atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).

-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos
casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.

h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a
ser algo constipada.

(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos
importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia
clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:

La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se

tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por
ejemplo, “polidipsia, poliuria, y baja de peso” como manifestación de una diabetes
descompensada). Aunque se ordene un poco la información, los hechos mismos no deben ser
alterados.

Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de
una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa con una
infección urinaria.

Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser fáciles de leer
y entender y, finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes.

Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las
historias clínicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se
agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes.
Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica.

Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, náuseas, vértigo).
El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se relacionan permite
ir conociendo lo que al paciente le ocurre.
Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o sean parte de
enfermedades específicas.
Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser
totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos
acompañada de expectoración mucopurulenta o sanguinolenta.
Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriormente al
transcribir la información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje
médico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta
el aire o la respiración, presenta disnea.

Identificación de los síntomas.

Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe
precisar:

 qué es lo que siente.

 en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido
cuando se trata de un dolor).
 cuándo comenzó el síntoma.
 cómo ha evolucionado el síntoma.
 con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su
carácter).
 con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos
tienen más importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).

Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

 dónde duele.
 cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.
 qué intensidad alcanza y cómo varía.
 hacia dónde se irradia.
 con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).
 cómo evoluciona en el tiempo.
 con qué otras manifestaciones se asocia.

A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos.

Carácter del dolor:

 cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye;
es característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino,
vesícula biliar, colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero).
 urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster).
 dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero
puede llegar a ser bastante incómodo.
 constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).
 pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de
martillo).
 neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio
trigémino).
 de tipo punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que
aumenta en la inspiración).
 fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros inferiores
en la tabes dorsal).
 terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas
odontalgias).

Intensidad del dolor.

Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar
la actividad diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que sólo la
siente quien la sufre.

El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar
las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace
para aliviarlo, qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al
paciente que ubique su dolor en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda
existir.

Evolución del dolor y cómo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual
(ejemplo: cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el

contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua
caliente, aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis
que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos
(ejemplo: en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se
habla de período cuando el dolor se presenta varios días, luego se pasa y reaparecer un tiempo
después (ejemplo: una úlcera duodenal activa, que luego sana y tiempo después, reaparece).
Algunos ejemplo:

 un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener

una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar presentó un dolor
precordial, opresivo, en relación a un esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8/10
(ocho sobre diez), y que duró veinte minutos. El dolor se irradiaba a la mandíbula y al
brazo izquierdo”.
 un cólico intestinal: “El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo
cólico, más localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaña de diarrea muy
seguida y abundante, y sensación febril”.
 un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo femenino, de 26 años, que viene
presentando en los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado en la mitad del
cráneo, de carácter opresivo o pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende
a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra
dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece”.

Síntomas como manifestación de afecciones de algunos sistemas.

Sistema respiratorio y cardíaco.

Tos:

 presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio

nocturno).
 intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).
 seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración)
 factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pasto en su
casa).
 asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.

Expectoración:

 mucosa: tiene aspecto claro

 mucopurulenta: de color amarillento.
 expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre.
 hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que
proviene del árbol bronquial.
 broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas (sobre media
taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.
 vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al
vaciamiento de una colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un quiste
hidatídico).

Descargas por la nariz:

 rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el

resfrío), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.
 epistaxis: es un sangramiento por la nariz.
  descarga posterior: es un término usado en pacientes que sienten que están
constantemente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensación de falta de aire al respirar:

 disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades

pulmonares, del corazón y en anemias intensas. En los enfermos del corazón es bastante
característico que la disnea se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico
(ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mínimos esfuerzos
físicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Funcional del
paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente está limitado a la
cama), de pequeños esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el baño), de
medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un
piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).
 •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o
semisentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado
disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en alguna medida.
 disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca
durante las noches, una vez que están acostados. De repente, necesitan sentarse en la
cama, porque así respiran mejor. Se atribuye a que mientras están acostados reabsorben
edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular.

Dolor precordial:

 dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a esfuerzos

físicos, se puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el
reposo. Si se presenta en relación a un esfuerzo físico y luego cede con el reposo, se habla
de angina (o ángor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en
relación a un mínimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una
condición que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la
angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte celular). Dolores
que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores
anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede ya
reflejar un infarto al miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un
término que se usa también para referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos
vecinos, por lo que no debe llevar a confusión).
 dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el esternón: es
un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.
 dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas
veces se piensa en él una vez que se ha descartado un problema coronario.
 dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter sordo, y puede
aumentar con la inspiración.

Dolor costal:

 dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la
inspiración. Se localiza de preferencia en un costado del tórax. Es frecuente de encontrar
en neumonías y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede
 encontrar en el neumotórax (aire que entra al espacio pleural, habitualmente por una
rotura del pulmón)
 dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al
presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir
una fractura de una costilla.
 dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor sigue el
recorrido de un dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las lesiones
vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

 en neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torácico

y disnea.
 en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos físicos,
sibilancias al respirar.
 en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
edema de extremidades inferiores y nicturia.
 en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos, angustia,
sensación de “muerte inminente”, disnea.

Dolor abdominal:

Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicación. En este
sentido conviene tener presente:

 dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor
ulceroso debido a una úlcera duodenal o gástrica (en forma característica aparece cuando
el estómago está vacío y se calma con los alimentos). También el páncreas y la aorta
abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo
gastroesofágico da una sensación de ardor o “acidez” (en forma popular algunas personas
lo ubican en “la boca del estómago”), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas
manifestaciones relacionadas con la sensación de “acidez” se denominan pirosis.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (región del hipocondrio
derecho): las afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse en esta zona. Por
ejemplo, los cólicos biliares se presentan después de ingerir comidas grasas o frituras y
muchas veces se acompañan de vómitos. Un hígado congestivo o inflamado por una
hepatitis dará un dolor sordo.
 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (región del
hipocrondrio izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones del bazo
(ejemplo: infarto esplénico), dolores provenientes del colon (ángulo esplénico), y también
afecciones del páncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el
hemiabdomen superior).
 dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan en esta
zona. También afecciones de la aorta abdominal.
 los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores
que vienen de los riñones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las
vísceras de ese lado (riñón, colon descendente).
  por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se reflejan los
cólicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la
vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el útero (por ejemplo, durante menstruaciones
dolorosas).
 hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se ubica el
apéndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho. A izquierda
se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de
Falopio y la llegada a la vejiga del uréter izquierdo.
 hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a
nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta forma, en
un cólico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en una de las
regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en dirección de los genitales
externos. Esto frecuentemente se acompaña de gran inquietud, y muchas veces de
vómitos.

Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser considerada
como una orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por ejemplo, el colon puede
doler en distintos sitios del abdomen).

Síntoma relacionados con el sistema digestivo.

 odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

 disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago.
Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una
falta de coordinación de la musculatura faríngea. Otras personas notan que los alimentos
no bajan bien por el esófago, como que se le “atragantan” a nivel retroesternal. Se habla
de disfagia lógica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos sólidos (ejemplo:
un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece
también con los líquidos (ejemplo: en un cáncer esofágico). Si esta relación no se diera de
esta forma, de habla de disfagia ilógica (ejemplo: por alteración de las ondas peristálticas
del esófago).
 anorexia: es la falta de apetito.
 náuseas: es el deseo de vomitar
 vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Los
vómitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se
presentan en cuadros de obstrucción intestinal.
-fecaloídeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más oscura). La
sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estómago, esófago, y, a
veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento
más alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con
la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la
tos, de sangre proveniente del árbol bronquial).
 •respecto a la evacuación intestinal o defecación, conviene preguntar la frecuencia con
que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las
personas obran (término que también se usa para expresar la defecación) diariamente o
 cada dos días. Algunos aspectos relacionados con la defecación se presentan a
continuación:

-constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuencia de defecación ocurre cada

varios días y con dificultad.

-diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de agua.

-disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaña

de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensación
de querer seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la
ampolla rectal esté vacía). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E.
coli enteropatógena¸ shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.

-deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de
tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorción intestinal. Es normal que en las
deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de
maíz.

- deposición esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas

proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado
frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabsorción intestinal
(por ejemplo, en una insuficiencia pancreática exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposición

con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algún sitio desde el
íleon terminal hasta el ano, salvo que el tránsito intestinal sea tan rápido, que el origen del
sangramiento pueda ser de segmentos más altos. No constituye una hematoquezia la
presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la región anal y que se
manifiesta como unas estrías de sangre alrededor de las deposiciones al momento de
obrar.

-melena: es una deposición negra, como alquitrán, de olor muy fuerte, de consistencia
pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ángulo de Treitz. No
debe confundirse con deposiciones más oscuras que se deben a la ingesta de algunos
medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejemplo, prietas).

Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.

 disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con
crecimiento de la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el chorro de orina es
delgado, con menos potencia.
 disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con
cistitis.
 poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual.
 Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.

 -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del

paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstructiva, como
podría ser en el caso de un cáncer de próstata que obstruye a nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un paciente con
insuficiencia cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de edemas acumulado en
el día).

 cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta, llega a un
máximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia
hacia la región de los genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce
mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posición que lo alivie), y con frecuencia
se acompaña de náuseas y vómitos.
 Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópica (si se va a
simple vista), o microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una
hematuria macroscópica, se distingue por presentar un color como “agua de carne” y es
frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glóbulos rojos decantan en el fondo.

- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el
recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas
oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco).

- otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso
de una hemólisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B),
o simplemente porque está más concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o
asociado a una deshidratación).

- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas (por
ejemplo, un paciente con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria).
- una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de sales en
disolución. En el caso de infección, es frecuente que también se sienta un olor más fuerte, que le
llama la atención al paciente.

Síntomas relacionados con el sistema nervioso.

 •cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir algunas

posibilidades diagnósticas:

- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la mitad de la
cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de náuseas y vómitos.
Es más frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el
tiempo.
 - cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la región occipital o en las regiones
frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del día.

- cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor compromete toda la

cabeza, y con frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. A veces se manifiesta a
primera hora en la mañana y va cediendo en el día una vez que el paciente se ha
levantado.

- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea: el dolor se instala en forma

brusca e intensa. Según la intensidad del sangramiento puede asociarse a vómitos y
compromiso de conciencia.

 vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor. El
término “mareo” es más inespecífico ya que puede tener distintos significados: sentirse
inestable, estar “como flotando en el aire”, sentir que el piso se mueve, etc.
 tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos.
 fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
 diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia un lado.
Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).
 amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión aparente.
Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o la corteza visual.
 parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona del cuerpo.

Síntomas generales:

 síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas

elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido), polipnea
(frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos
brillantes, orina más oscura y escasa. No siempre una temperatura elevada se acompaña
de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos cánceres que dan temperatura elevada). Al
caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo comenzó, cómo varía entre el día y la
noche, hasta qué intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia.
 pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cuánto
tiempo ha ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. También es necesario
precisar el contexto:

- un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria

(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).
- un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea,
posiblemente esteatorrea (deposiciones con más grasa) y lientería (deposiciones con alimentos
no digeridos).
- un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual),
intolerancia al calor y nerviosismo.
- otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, depresión, etc.

 astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una
introducción a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria,

diaforesis, diagnóstico, diplopia, disentería, disnea, disuria, esteatorrea, expectoración
hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo,
náuseas, nicturia, neumotórax, ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria,
pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma, tenesmo.

Preguntas:

1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?

2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?
4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?
5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. ¿Qué tipos de disuria se describen?
8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?
10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales síndromes clínicos.

Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica, se
presentan a continuación una selección de síntomas y signos que conforman síndromes clínicos.

Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya que son
formas de presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un síndrome
anémico podrá tener fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se puede deber a pérdidas
de sangre, hemólisis o falla medular en la producción de elementos hematopoyéticos. Al plantear
el síndrome anémico se abre un abanico de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente
es investigar cada una de ellas.

A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

 Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se

irradia hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda,
de pocos minutos de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos,
emociones, frío, y que se alivia con el reposo.

 Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea

paroxística nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad
muscular. En el examen físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración,
ingurgitación yugular, cardiomegalia, soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope,
 derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades
inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

 Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al

examen físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia,
sudoración, taquicardia, respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede
haber asterixis. En los exámenes de laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia,
poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

 Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor, baja

de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones, fatigabilidad.
También nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apatía).
En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea,
amenorrea). En el examen físico se puede encontrar taquicardia (y en los ancianos,
fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda, temblor fino en las manos. En el cuello
puede haber un bocio difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede haber exoftalmo y una
retracción del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia abajo
(signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.

 Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío, fatiga,
disminución del apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación, alza de
peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen
físico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces
se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es
seca y áspera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es ralo
y seco y tiende a caerse; las uñas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia).
La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos presentan una fase de relajación lenta. El pulso
es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exámenes de laboratorio
se encuentran niveles bajos de hormona tiroídea, hipercolesterolemia, hiponatremia y
anemia.

 Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar

astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir
una alteración de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen físico
destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara
de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de búfalo"). Las mejillas presentan
un color rojizo. La piel se aprecia atrófica y frágil, las vénulas y capilares se transparentan, y
existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equímosis (púrpura); en la
pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acné e
hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presión arterial
se registran elevadas (hipertensión arterial). Las determinaciones de laboratorio muestran
niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los huesos se
desarrolla osteoporosis.
 Relacionados con el Sistema digestivo:

 Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se alivia
con los alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una úlcera péptica
(gástrica o duodenal). Es más frecuente que se reactive en la primavera.

 Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos
en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. También se presentan
náuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vómitos son biliosos significaría
que la obstrucción es más abajo que la desembocadura del colédoco. Al examen físico se
puede auscultar bazuqueo en la región del epigastrio, al sacudir al paciente.

 Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompañada de

mucosidades y sangre. También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo
rectal; puede haber fiebre.

 Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja de peso y

presenta deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o deposiciones
blandas), con alimentos no digeridos (lientería) y aumento de la cantidad de grasa
(esteatorrea). Frecuentemente se asocia a distensión abdominal.

 Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por distintas causas.
Es frecuente que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y astenia. Dependiendo de
la enfermedad de base las manifestaciones podrán variar. En cuadros colestásicos es
frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen. En el examen físico se puede encontrar ictericia, asterixis,
palma hepática, hipertrofia parotídea, disminución del vello corporal, telangiectasias
aracneiformes ("arañas vasculares"), ascitis, circulación colateral aumentada en la pared
abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamaño y consistencia del
hígado, esplenomegalia, fétor hepático, equímosis, ginecomastia, disminución de las masas
musculares. La orina puede ser colúrica y las deposiciones acólicas. Habiendo
hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades
inferiores. Si se desarrolla encefalopatía hepática puede haber compromiso de conciencia.
Los exámenes de laboratorio mostrarán las pruebas hepáticas y de coagulación alteradas.
Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el líquido cefaloraquídeo pueden estar
elevados.

Relacionados con los riñones:

 Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección

estreptocócica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria.
En el examen físico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de párpados, manos y
pies) e hipertensión arterial. Los exámenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de
orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos. Se pueden encontrar cifras de
nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas.

 Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de un cuadro

edematoso que puede llegar a la anasarca. En los exámenes de laboratorio la alteración
 principal es una proteinuriaen orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5
gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. También se
encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El síndrome nefrótico se
considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia
renal (cuando es puro estas manifestaciones no están).

 Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia,

astenia, náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen físico
se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y
se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urémica"). En las extremidades se puede
encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un
aroma especial (fétor urémico). La respiración es de tipo acidótica. Existe tendencia a las
equímosis. En los exámenes de laboratorio destaca la elevación del nitrógeno ureico y de la
creatinina, acidosis metabólica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la micción:

 Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminución del

calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en dos o más tiempos,
sensación de micción incompleta. En el examen físico se puede palpar una próstata grande
y en casos avanzados, un "globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematológico:

 Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea,

fatigabilidad fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia
cardíaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalación de la
anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del paciente. En el examen físico
destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico
de ejección de tipo funcional y, eventualmente, edema periférico. En los exámenes de
laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina disminuidos.

 Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas

(púrpura). También existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia,
melena, hematuria, metrorragia, y formación de hematomas. En los exámenes de
laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulación (tiempo de
protrombina, de tromboplastina, de sangría, el recuento de las plaquetas y otras más
específicas).

Relacionados con el Sistema Neurológico:

 Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, náuseas,

vómitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello. En
general, el paciente está decaído y puede estar comprometido de conciencia. En el examen
físico los signos más específicos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig.
El diagnóstico se confirma con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está alterado.
  Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos explosivos
y compromiso de conciencia. En el examen físico se puede encontrar edema de la papila en
el fondo de ojo. También es frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio, equímosis, mioclonías,

púrpura
Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones sanguíneas en la piel
con formación de petequias y equímosis.
Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo; comúnmente se
le conoce como moretón.
Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un músculo o
un grupo de músculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca?

2. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico?
3. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo?
4. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo?

La Ficha Clínica del hospital

La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de
varias secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de

previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la
existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).

Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia.

Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja
que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben
archivar en la ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más

importante de la hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información
generada durante la hospitalización).
También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los
diagnósticos, fecha del egreso, nombre el médico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas
Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se
debe precisar la actividad física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación,
medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en
el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los
estupefacientes).
-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.
-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras
las indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo, se menciona:

- la fecha y el motivo de la consulta.

- los principales hallazgos del examen físico.
- los exámenes de laboratorio disponibles.
- los diagnósticos.
- las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y
órdenes de examen que sean necesarias.

De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha de
ocurrencia. Debido a esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir
revisarla de atrás hacia delante, deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales
exámenes. En la historia clínica de la última hospitalización, en la sección antecedentes, deberían
aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (será confiable según el
esmero puesto en la confección de la historia).

A continuación se presenta un esquema para presentar la información obtenida en la

historia clínica y el examen físico:

Historia Clínica y Examen Físico:

 Identificación del paciente.

Motivo de consulta (Problema principal).
Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).
Antecedentes:
 a) Mórbidos (médicos y quirúrgicos)
b) Ginecoobstétricos en mujeres
c) Hábitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.
Breve revisión por sistemas.
Examen Físico General.

1. Posición y decúbito.
2. Marcha o deambulación.
3. Facie y expresión de fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
6. Piel y anexos.
7. Sistema linfático.
8. Pulso arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.
11. Presión arterial.

Examen Físico Segmentario.

 Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, oídos).

 Cuello.
 Tórax:
- Caja torácica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazón.

- Abdomen y regiones inguinales.

- Vísceras abdominales:

 Hígado.
 Bazo.
 Riñones.
 Genitales externos.
 Columna y Extremidades.

Exámenes específicos:

 Tacto rectal y de próstata.

 Ginecológico.
Examen neurológico.

1) Conciencia y examen mental.

2) Nervios craneales

I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.

3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).

4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial,
discriminación de distintos estímulos).
5) Signos de irritación meníngea.

Hipótesis diagnósticas.
 El Examen Físico: técnicas de exploración.
Cómo se examina.

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el

organismo.

Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a
través de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el
peso, la talla, la presión arterial y la temperatura.

Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre,

endoscopías, radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa, en el
momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

Inspección.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez.
Al principio la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se
desenvuelve, cómo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego
mientras transcurre la conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la
observación se dirigirá a aspecto más específicos.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran
cantidad de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es muy posible que
distintas personas miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se
entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un “examen
físico” orientado a la anatomía, sino que se trata de captar al enfermo como persona: cómo se
viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de estar preocupado, angustiado o
deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la conversación la amplía y
la enriquece.

No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña,
y, si está en su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador,
etc. Al efectuar la inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible
conviene disponer de luz blanca, ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de
noche a un paciente en su domicilio, es fácil que se pueda escapar una ictericia, por el tono
amarillento de la luz artificial.

Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en

la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté
ampliamente descubierto para efectuar una buena observación.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un
buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma
sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una
hernia inguinal o un melanoma en la planta de un pie.

En días helados, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

Palpación.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y
untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena
dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.

Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista.
Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que
obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectúan frecuentemente en
forma conjunta.

Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría
usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos; para captar
vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar
tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma
innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien
delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si es una
masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la
palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de
"cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc.

El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene
ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr
destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es
muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de
examinar al siguiente). En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a
múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están
dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal,
mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.

Percusión.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son
palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia o tono)
se refiere al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más
grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios
aspectos, como la combinación de las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se
distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La
penetración que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se
logran distinguir. Si el panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir
diferencias en la constitución de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de
mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. También es importante comparar sectores
homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro) y hacerlo con una técnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos
objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente.
Los constructores usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, se
usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena
hueca y donde está el vino, el ruido es opaco)

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los
dedos sobre una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más
“mate”; en el segundo, el ruido es más “sonoro”. La consistencia de los tejidos en el muslo es
compacta; en el tórax −sobre el área pulmonar−, se refleja el contenido del aire en los pulmones.
Si se llega a producir una condensación en un lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso
derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta
forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se reconoce si en
alguna zona esta condición se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón
normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se
escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.

Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al
percutir la base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una
variante del ruido mate es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se
escucha sobre los derrames pleurales extensos.

Formas de percutir
Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina.
Se efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de
muñeca de modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo,
cuando se sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares (el
golpe se aplica con la mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En este

caso se apoya un dedo −habitualmente el dedo
medio de la mano izquierda en personas
diestras y de la mano derecha en los zurdos −
sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer
algo de presión con el dedo de modo que quede
bien apoyado, especialmente a nivel de la
articulación interfalángica distal. A este dedo se
le llama el plexímetro. Con la otra mano, y
específicamente con la punta del dedo medio
(dedo percutor), se efectúan golpes cortos y en
series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación
interfalángica distal del dedo plexímetro.
Conviene lograr un adecuado adiestramiento
para que exista un libre juego a nivel de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que
se produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy importante). El dedo percutor
permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica
en forma perpendicular al dedo plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene
tener la uña corta).

Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas
superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar
con el dedo plexímetro al apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.

Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar
el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten
más fuerte o más suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor
provecho. Con la percusión es factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre
un área sonora a una discretamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una
sensación táctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad
no se da en forma generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.
Auscultación.

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser
soplos del corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de
sonidos que se identifican en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se
quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar
la oreja sobre otras zonas puede resultar más complicado).
Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento
es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

Características del estetoscopio.

Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión del
sonido y auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de
tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una
campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan
sobre la arteria braquial al medir la presión arterial). El tamaño de la cápsula es más grande en los
adultos que en los niños.

Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando,
queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio
ambiente y transmitir sólo los del paciente bajo el área auscultada.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para
aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el
estetoscopio conviene evitar roces que generen ruidos externos.

Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una vez aplicados
en los oídos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien
siguiendo la dirección de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que sean de un material
suave y que se ajusten bien en los conductos auditivos externos. La presión que ejercen las olivas
sobre los oídos debe ser suficiente como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no
tan fuerte como para que después de un rato provoquen dolor.

Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardíacos del feto,
que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el oído del examinador se
aplica en el extremo opuesto.

Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Pero tan importante como
el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se
dice..., lo más importante está entre una oliva y la otra).
Zonas de auscultación

Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos producidos por
el accionar de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares o
las sigmoídeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las válvulas (por ejemplo: una estenosis
mitral, una insuficiencia aórtica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la
entrada del aire a la tráquea y bronquios durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo
pulmonar), pero también es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades
(por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).

En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-aéreos) .

Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar
soplos (por ejemplo, en el cuello en relación a una estenosis de una arteria carótida).

Una fístula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fístulas de pacientes en
hemodiálisis).

Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le
señala. Es necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso, distintos
aspectos. Por ejemplo, en la auscultación del corazón en conveniente concentrarse primero en la
sístole, y luego en la diástole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la
presencia de soplos y sus características: ubicación en el ciclo cardíaco, forma, duración,
intensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a
tener un método, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y así
sucesivamente.

En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

 Lavarse bien las manos. Se debe efectuar después de examinar a cada enfermo, y por lo
tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabón o una
solución desinfectante. También puede ser un gel de alcohol diseñado para este fin. Si el
examinador no se lava las manos después de examinar, puede ocurrir que él mismo se
contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita
infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un
enfermo a otro).
 Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, según esté
indicado.
 Precaución para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse
con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los
enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
 Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el
paciente. Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las
mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida
 que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se
deben lavar las manos

Preguntas y sugerencias:

1. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la conversación con el

paciente.
2. Evalúe la información que se obtiene mediante la inspección y la palpación en forma
integrada.
3. ¿Qué requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspección?
4. ¿Qué aspectos se logran captar con la palpación y qué cuidados se deben tener al
efectuarla?
5. ¿Cómo se efectúa una percusión indirecta?
6. ¿Qué características tiene un buen estetoscopio?
7. ¿Qué tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. ¿Cuál es la medida más importante para prevenir la transmisión de infecciones de un
paciente a otro?

Del Examen Físico General

1. Posición y decúbito.

La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice
relación con la posición acostada.

Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a
voluntad. En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a
los flancos y con un temblor grueso.
 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y
pronación (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensión.
  Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas
de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
 Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de
modo que los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o
tromboflebitis de las extremidades inferiores.
 Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas
flectadas y separadas. Facilita el examen ginecológico.

2. Marcha o deambulación

Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control
de los movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo
a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de
braceo, que no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de
gravedad del cuerpo esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante, que los
pasos sean de un tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas
enfermedades.

Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:

 dolor.
 problemas articulares.
 debilidad muscular.
 falta de control del movimiento.

Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo

repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones
o la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante
del otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras
esto ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar:
coordinación, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos,
separación de los pies, equilibrio, fuerzas, etc.

A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

 Marcha de pacientes con polineuritis: debido
a una imposibilidad de efectuar una flexión
dorsal del pie por debilidad de los músculos
tibiales anteriores y extensores de los dedos,
la persona debe levantar la pierna más de lo
normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al
bajar la pierna, apoya primero la punta del pié
y luego el resto de la planta. Se encuentra en
pacientes con polineuritis o polineuropatías
periféricas. Esta forma de caminar también se
ha llamado marcha equina o steppage, por
remedar el trote elegante de algunos caballos.

 Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo
como una forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso
la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestación de una
ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.

 Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo

que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome
cerebeloso.
 Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo
piramidal. Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y
logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal,
asociadas a espasticidad.
 Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y
espástica; el pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La
pierna comprometida avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el
borde externo y la punta del pie. El brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el
antebrazo flectado y la mano en pronación. Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace
hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar más allá.
 Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada
hacia delante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con
enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad
y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce como festinacióno marcha festinante).
La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tienen dificultad para iniciar los
primeros pasos.

3. Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno,
angustiado, depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.
La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada
enfermedad. Algunos ejemplos son:

 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del

hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande
(macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de
crecimiento.
 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más
fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se
ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por
una ligera retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo
(protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso
de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador
desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del
iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.
 Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a
rasgos abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y
pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden
las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona
tiroidea.

 Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda
o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado),
con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los
ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula
de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza
porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean
poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.
 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.
 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se
presentan con una rubicundez cianótica.

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información
respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son
aspectos que forman parte de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario
saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos:

la forma cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de
preguntas que hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia,
la inteligencia, el estado anímico, su educación, etc.
Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy
básica, no se podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran
conocimientos que nunca adquirió.

Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.

Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la

capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el
tiempo, respecto al lugar en dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:

Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja?
¿con quién vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día
de la semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa?
¿Qué hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente
un familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden.
En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado
(confuso) que pueda estar el paciente.

Compromiso cuantitativo de conciencia:

Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo

referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es

necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a
la persona (con voz normal o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos
capaces de producir un dolor (nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco
en la región infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho
ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de

conciencia:

 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de

mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.
  Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o
hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego
nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo.
Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo
desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para
obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son
lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa
no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas
reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de
descerebración). Los signos vitales se mantienen.

2) LENGUAJE

Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

 entender preguntas.
 responder preguntas en forma atingente.
 entender textos escritos
 escribir un idea.
 nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un

trastorno, podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como:
“Saque la lengua”, “Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma
adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente,
aspectos que no siempre van de la mano.

Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la
ubicación del daño cerebral. Puede ser:

 afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje

 afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no
logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción
posterior de la tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y
sustancia blanca subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
 afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice,
aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que
intercala parafasias(sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque
tengan algún parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede
estar en la región temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta
hemiplejía.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni
con una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.

Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad
para escribir.

3) MEMORIA.

Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva

información.

 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas

nacionales memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las
personas que están desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de
Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá
que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar
hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la
entrevista médica, en qué vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese
día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al
paciente tres objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice.
Después de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a
mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

 Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración

están comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
 Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7
números cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz
y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca
un dibujo que el examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos
entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de
encefalopatías metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando
con el tratamiento, sus dibujos también son de más calidad.
5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES.

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del
pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del
medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son
los estados confusionales, los delirios y las psicosis.

 Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su

situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer
personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla.

 Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes.

Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado
basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un
pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilógico, y algún grado de compromiso
de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).

Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos
reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la
percepción de estímulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le
están hablando o ve objetos que en la realidad no existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una

persona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede
presentar agitación.

 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su

relación con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento.
La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le
ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se

aprecia su lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan
aspectos de su personalidad, su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc. A través de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente está
angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

 Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente

y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel
de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la
memoria para hechos recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio,
la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o
 enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna
frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las
palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es bastante plano y
puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.
 Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el
compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar
despierto en la noche y dormir en el día). El nivel de atención y la capacidad de
concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede
alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El pensamiento se altera y
la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones
y alucinaciones.
 Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no
disfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales,
con frecuencia presenta trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en
las mañanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar
decisiones, nota que la memoria le falla, está muy sensible, pudiendo presentar un llanto
fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está autorreferente, y en casos graves, puede
concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso,
desarrolla más constipación.
 Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que
ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias
sociales, los trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe

alternancia entre estados maníacos y depresivos).

- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).

EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.

Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination
(MMSE) de Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la
función cognitiva y para hacer seguimiento en etapas posteriores.

Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata,

Concentración y Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.
Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:

Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso
de conciencia, basado en tres aspectos:

5-. Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo
esencial, se distinguen tres grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona

de estatura media y complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura,
contextura delgada y extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del
panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por
ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la
relación entre ambas se puede derivar la siguiente información:

 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener
una persona respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en
gran medida desarrollados por compañías de seguros, que mostraron cuál era el peso
respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida.

Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se
compara con su peso “real”. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe
fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso “ideal”. Cuando este valor es
superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a
90% podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero esto no se aplica
necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son
delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. El peso debe
medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de
los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir
(escalímetro).

 Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en
metros) elevada al cuadrado:

Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber
pequeñas diferencias según la referencia empleada):

Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea
aproximada de cuánto debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula
para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al
cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC máximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos
(peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla se puede precisar mejor el peso
aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura. (Buscar tablas).
Glosario: constitución atlética, asténica o pícnica, tabla peso/talla, índice de masa corporal

Preguntas:

1) ¿Cómo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?

2) ¿Cómo se calcula el índice de masa corporal?
3) ¿Cómo se calcula el peso máximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basándose
en el índice de masa corporal?
4) ¿Qué características tiene la constitución o hábito asténico?

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los
siguientes aspectos:

 Color.
 Humedad y untuosidad.
 Turgor y elasticidad.
 Temperatura.
 Lesiones (primarias y secundarias).
 Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloración de la piel depende de varias características.

 La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la

exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor
pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
 Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da
lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse
descoloridas.
 El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares
sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o
vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia),
si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción),
cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez
(vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas
caucásicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas
(lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.

La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente frío, la
lengua está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se
produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusión. En estados
de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y
existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

 Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar
ictericia. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo
con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).

-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa
en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria.

 Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).

-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis hepática.
-insuficiencia renal crónica.

 Cambios localizados de pigmentación:

-hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o

traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas
que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las
piernas (a veces, denominada en forma popular como “cabritillas”).

-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).

-cambios de coloración en las mejillas:

- cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la

frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
- Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso
 sistémico.
- Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral
cerrada.
- Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las
mejillas.

Humedad y untuosidad.

 Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas

sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.
 Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas
sebáceas.

Turgor y elasticidad.

 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el

antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto
disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años).
 Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende
de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los
ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector

determinado:

- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37ß C.

- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad
(habitualmente bajo 36ß C o 35ß C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala
circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:

1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
 - únicas o múltiples
- simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo
el

cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).

- de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o
centrífuga (predominan en las extremidades)
- ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos,
como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)

1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”,
como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión).
2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el
herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece
mientras se está tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades
para el aseo personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de
otras personas (ej.: infección de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de
lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutánea migrans), contacto con
animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la

enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su
aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).

Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas
del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile:

http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices).

Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en
todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la

perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos
sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.
Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color
dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de
melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento
melánico (blanquecino).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero
puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una
pápula, pero mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una
cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En
las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con
una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí
misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no
deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de

modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta
una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser
atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy

pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia

de rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto

en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces,
adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y
entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas vasculares”. Si se presiona el
vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia
la periferia.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo, debido a un
golpe lineal).

Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento

melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.

Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación.

 Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las
regiones fronto-parietales.
 Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión.
Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se
encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores
psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc.
 Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del
labio superior, barba, pecho y espalda).

Uñas.

Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos
son importantes en clínica.

 Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está engrosada y la

uña toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos
siempre así) o ser una condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se
pueden asociar a dedo hipocrático:

- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
 - cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

 Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias

ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser también una condición
natural.
 Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones,
como si hubiera sido picoteada.
 Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y
posteriormente se ve un surco transversal en ella.
 Lechos ungueales pálidos. En anemia.
 Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.
 Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña (hacia
proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.
 Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal
(como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible
endocarditis bacteriana.
 Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mácula, pápula, nódulo, vesícula,
ampolla, bula, pústula, placa, escama, erosión, roncha, liquenificación, telangiectasia, “arañas
vasculares”, petequias, equímosis, víbice, efélide, alopecía, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:

1. ¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias?

2. ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema?
3. ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico?
4. Defina lo que es: pápula, vesícula, ampolla, pústula, mácula, telangiectasia aracneiforme.
5. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

7. SISTEMA LINFÁTICO

Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación
venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante
más lento que la sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfáticos que tienen una
importante función inmunológica.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos
territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones
inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayoría no son palpables. En regiones
inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios pequeños, sin mayor significado.
El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de
Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una
infección en la mano, un melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino).

Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:

 cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).

 cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios
supraclaviculares).
 axilas
 regiones inguinales

En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el
codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales
(adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de
vecindad (infecciosos o tumorales).

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:

 en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
 retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.
 occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola tiene
alguna preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales.
 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores
del piso de la boca.

 cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo tuberculoso

(escrófula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis
infecciosa, infección por VIH, sarampión, etc).
 supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de cáncer
de mama (que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el
compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el espacio
supraclavicular izquierdo que deriva de un cáncer gástrico: signo de Troisier).
  axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo, infecciones
locales (ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior.
 regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad
inferior o genitales externos.

Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías, destacan:

 infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infección

por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas
cervicales, pero también pueden afectar otros territorios ganglionares.
 enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
 escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
 cáncer de mama con metástasis axilares.
 melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la
axila (si está en el brazo), pero también puede darlas a distancia. Además de estos
ejemplos, se pueden encontrar adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades
inmunológicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:

1. Regiones del cuerpo comprometidas

2. Tamaño y número
3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores
metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos,
especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia más blanda.
4. Sensibilidad a la palpación
5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el
linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios
ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección.

Glosario: adenopatía, signo de Troisier, escrófula

Preguntas:

1. ¿Qué aspectos identifica cuando encuentra adenopatías al examen físico?

2. ¿Qué compromiso ganglionar se encuentra en un cáncer de mamas?
3. ¿Qué adenopatía se podría encontrar al examen físico en un cáncer gástrico?
4. ¿Que grupos ganglionares se comprometen con más frecuencia en la rubéola?
5. ¿Qué ganglios se comprometen con más frecuencia en una escrófula?
8. PULSO ARTERIAL.

En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá
más adelante, en el examen del cuello.

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que
es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se
produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las
principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente.
Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los
siguientes:

 pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior
del músculo esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no conviene presionar
mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de
ateroma.
 pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del
músculo pectoral mayor.
 pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce
también como pulso humeral.
 pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del
músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.
 pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
 pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en
decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.
 pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor.
Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar
ubicar el pulso
 pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.
 Pulso Poplíteo

Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior

En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del
pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido
en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

 la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se

puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la
fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).
  la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
- rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud,
y tardus, por su ascenso lento).

 la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

 la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular,

constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos
tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen
con la respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

 pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero

normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a
un extrasístole).
 pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra
principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante. Una
maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente
sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los dedos
de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”; pulso de
Corrigan).
 pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito
en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.
 pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes
con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
 arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en
la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular.
 arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la
inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un
fenómeno normal. Arritmia Completa
 pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración
junto con una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso
radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese
 momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una
disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual).
Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran
cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse
del corazón), un enfisema importante o embolías pulmonares masivas.
 pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”,
que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una
condición bastante difícil de captar)
 pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud
normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en
insuficiencias cardíacas muy avanzadas

Arritmia Completa

Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se
refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema
lineal. La escala usada es la siguiente:
Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias
que se generan en relación a estenosis de la arteria.

En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos
de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula
aórtica del corazón. Por debajo del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su
rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los
soplos son intensos, a veces esta distinción no es tan clara.

Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al
lado de la línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del
corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales:
en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Preguntas.

1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?

2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
4. ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente?

Otras imágenes:

Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria

 Pulso Bigeminado

9. RESPIRACIÓN.

En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se
simula estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración :

espiración = 5 : 6).

Frecuencia respiratoria:

 frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién

nacidos y los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
 taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
 bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse
el tórax y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y
subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales
y el abdomen tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que
su tórax se expande y que su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). En
algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser
más notoria la expansión del tórax (respiración de predominio costal); en cambio, una persona
que tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de predominio abdominal.

Alteraciones de la respiración:
  •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga
muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira
ayudándose con la musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El
accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo
una mano sobre su abdomen: si el diafragma está funcionando, el abdomen protruye; si el
diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde (al ser arrastrado el diafragma
hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del tórax).
 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido
a una obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También se
tiende a atrapar aire en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis
asmáticas o limitación crónica del flujo aéreo presentan esta condición.
 obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se
efectúa con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión
intratorácica negativa aumentada y esto lleva a una retracción de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenómeno se conoce como tiraje.
También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se
conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)

 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la
sección de anexos de la piel)
 aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria
 si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la
presión intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiración:

 hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están

aumentadas.
 respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en
pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica
descompensada).
 respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30
segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y,
después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta
secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones
del sistema nervioso central.
 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y
la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves
del sistema nervioso central.
Glosario: taquipnea, bradipnea, respiración paradójica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o
hipocratismo digital, hiperpnea, respiración de Kussmaul, respiración de Cheyne-Stokes.

Preguntas:

1. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?

2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?
3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoria?
4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?
5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?
6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?

10. TEMPERATURA.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango

estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la
temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta
es una variación de tipo circadiano. La temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente
sano entre 36,2ºC y 37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas,
los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura
axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).
Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la
posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración
también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de
una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea).

Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los
pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro
infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio
con el calor, o de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Es importante que la
punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos
tres a ocho minutos antes de efectuar la lectura.

Se considera que una persona presenta:

 un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC.

 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.
 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la

temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y
cefalea. Al examen físico se detecta una temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos
brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada.

No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace que algunas
temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por la cual la
temperatura está elevada.

Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser
bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

 infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios
del síndrome febril.
 enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.
  enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por
drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura
durante el día o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por
acción de antipiréticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la evolución

de la temperatura en el tiempo. Según
esto, se distingue:

 Curva héctica o séptica: se

caracteriza por “pick” febriles que
pueden sobrepasar los 39ºC y
generalmente, son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura
baja se produzca una gran sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado
antipiréticos.
 Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende a niveles
normales.
 Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza niveles
normales. Si las variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre continua.
 Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la temperatura
se normaliza para volver a elevarse unos días después.
 Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con
fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un
estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede
evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por gérmenes
difíciles de aislar.

 Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico
o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej.,
conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber
cuándo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar él mismo la temperatura o delegar
en personal de confianza.

Glosario: síndrome febril, fiebre héctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia,
hipotermia, evolución subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

Preguntas.
 es una fiebre facticia?

fiebre de origen desconocido?

11. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias.
Depende de los siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )

2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el
sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión máxima que se
alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la
distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la
sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la
resistencia vascular periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas
drogas, etc.

Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más

usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión
alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que
registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo
se pueden descalibrar.

La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo
y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en
los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico,
momento en que el paciente debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una
diferencia en la medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.:
en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad de ortostatismo (cuando
la presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe efectuar estando el paciente
acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la
presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en
las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en
ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad
del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien
aplicado y no suelto (ya que esto último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe
estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo esté
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar
ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria braquial. Además, el manguito
debe quedar a la altura del corazón. Si se ubica más abajo, se registran presiones falsamente
elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que
comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón
durante la medición).

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso
radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. La
presión en que nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por
método palpatorio).

Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener que inflar el
manguito más de los necesario.

Registro de la Presión Arterial:

Esquema: Manometro de Presión
Colación del manguito

Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en

esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde
se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica
obtenida por el método palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se comienza
es escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica
obtenida por el método auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser
parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor más elevado.

Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el

manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En
ocasiones, primero los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera como la
presión diastólica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan,
pero nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presión diastólica
corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos
momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.

La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una presión de
120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Además
del registro numérico, se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué
posición estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los
ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor la
presión diastólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber
escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los
ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica).
Ese período de silencio se llama el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este
fenómeno hace aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método
palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no se sube
suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica el momento
que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera
presión sistólica.

Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el

procedimiento palpatorio, podría ocurrir:

 que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el
paciente
 que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado
suficientemente el

manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las

consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión
arterial normal, puede bastar efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si
la identificación de los ruidos es clara.

Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relación entre el
tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el
registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no
ser así, se van a registrar presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe
disponer de manguitos más pequeños.

Valores normales de la presión arterial:

Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no
superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg
(lo ideal sería tener una presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).

Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o
mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones
que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión baja
es una manifestación de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de
mala perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la

presión arterial es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente
y, si es necesario, repetir la medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una
fibrilación auricular, los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados.

Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria, agujero
auscultatorio de Korotkoff.

Preguntas:

1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método
auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?
 Del Examen Físico Segmentario: Examen de la Cabeza
OJOS

Aspectos anatómicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva por acción del músculo
elevador del párpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo, especialmente de
la entrada de cuerpos extraños

Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y

no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano). El reflejo
corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino
y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta
y hacia lateral).

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo
interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al
interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo ciliar y que
deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas
(midriasis) y parasimpática que las achica (miosis).
Pupila: orificio al centro del iris que variando su
diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en
el ojo.

Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está

anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene
una formación biconvexa, es transparente y puede
modificar su curvatura por acción del músculo ciliar.
Esta función es muy importante para enfocar las
imágenes en la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el

cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia la anterior.
La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la
cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del globo

ocular, en la que se ubican células especializadas (conos,
bastoncitos) que captan la luz y la transforman en
impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico.
Lateral a la entrada del nervio óptico, existe un área de
máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona
llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y

corteza occipital: los nervios ópticos están formados por
fibras nerviosas que se generan desde las células
especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las
fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el
quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la
mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del
mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, está representada la mitad
temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral.
Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo
visual que se verán más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estímulo que
se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza
cerebral para finalmente configurarse imágenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe
una alteración, la visión se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad
que afecte la retina, un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un daño de
la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es necesario, además, que la imagen se
enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy
importante).

Algunas alteraciones que comprometen

estructuras externas y del polo anterior de los
ojos:

En las cejas:

 pérdida de la cola de las cejas en

algunos pacientes con hipotiroidismo
(es necesario asegurarse que no sea
por depilación)

En los párpados:

 blefaritis: es una inflamación aguda o

crónica de los párpados. Se puede
deber a infecciones, alergias o
enfermedades dermatológicas.
 chalazion: es una inflamación crónica
de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los párpados y
drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas
circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las
pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial),
y se alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las
lágrimas y se puede producir desde una irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un
aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un
estafilococo.

 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al
compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los párpados
(se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

 anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la córnea en

algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas personas
mayores o que tienen un trastorno de los lípidos
 cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
  conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve irritado,
hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia
a bastante malestar.
 dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota un aumento de
volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
 hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso sanguíneo y la
sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comprometida se
ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la córnea ya que no está cubierta por
conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bilirrubina en la
sangre (en la práctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene
examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono
amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la conjuntiva
bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulbar, desde el
ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo llegar a invadirla. No siempre se
encuentra un factor predisponente (podría ser más frecuente en personas que trabajan
expuestas a luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El paciente siente
sus ojos más secos. Es frecuente que esta condición se presente en la enfermedad de
Sjögren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.

Se debe examinar:

 el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5 mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.: después de algunas
cirugías oculares)
Reflejos oculares.

reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es
conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo
tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se desvía hacia el mesencéfalo, y una vía
eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los músculos constrictores del iris. Se
distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y
un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.

reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona

enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y
que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del médico).
Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La vía
eferente de este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

 pupilas mióticas: por exceso de luz,

colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones
(ej.: morfina), algunos trastornos
neurológicos (ej.: lesiones neurológicas
centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa, con las
emociones (descarga simpática), colirios
(ej: atropina), medicamentos con efecto
atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que
comprometen la inervación autonómica
de la pupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical (miosis
del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del
lado comprometido).
 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la
cara comprometido:
 - miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
- enoftalmo (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una lesión del
simpático cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación
simpática del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de
acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).

Cámara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

 que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes

 medir presión intraocular

La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su reabsorción. Se puede

apreciar la presión intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, estando el paciente
con los ojos cerrados (se alterna la presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se
compara un ojo con el otro). Este no es un método muy confiable, pero puede dar una idea si la
presión está elevada. Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo normal son 12 a 22
mm de Hg).

Algunas alteraciones:

 glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma agudo se

presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz
(fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de
ser pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un golpe o
hemorragia).
 hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una infección). Tanto
en el hifema como en el hipopion las células pueden decantar en el fondo y en ese caso se
ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, según corresponda.

Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las
imágenes en la retina.

Otros signos oculares:

 exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (ej.: en
un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
 enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones
intensas; en el lado comprometido del síndrome de Horner).
 signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al
paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el
párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior
del iris y el borde del párpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de
hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva, que no es un signo de Graefe
propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del párpado superior a
estar discretamente retraído.

Visión y campo visual

Agudeza visual

Se evalúa:

 visión cercana (ej: lectura)

 visión lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de unos 35 cm
(existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes ópticos,
la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente
se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas
que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la
prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un
resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6
metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40,
significa que la visión está disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una
persona con visión normal leería a 40 pies.

Alteraciones de la visión
  astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente,
ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son
equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que
compensan las diferencias de curvatura.
 hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina.
El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes
(positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina.
El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes.
Se compensa con lentes divergentes (negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por
menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende
a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del
nervio óptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la línea
media de los ojos:

 hacia arriba: 50ß

 hacia abajo: 70ß
 en sentido nasal: 60ß
 en sentido temporal: 90ß

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones
más laterales, la visión es monocular.

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica un poco lateral a
la entrada del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión se compromete.

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluación del campo visual por confrontación

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se
coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a
los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qué lado lo hace. Si existe
compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los
movimientos en el lado comprometido.
Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso
el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del
paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda
la periferia.

Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la
retina comprometida): acordarse que las imágenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la
retina de un ojo está comprometido, el déficit de visión es en el hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del hemicampo

del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a
una lesión en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesión en la
radiación óptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto
sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (ej.: un tumor de la
hipófisis que ha crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo lado en
ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o un “cuadrante”).
La explicación es parecida al caso de la hemianopsia homónima, pero con una lesión de
menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.
Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el
dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que son:

 recto interno
 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo
ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o
leer enfocando hacia abajo.
 •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el
globo ocular hacia arriba en dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los músculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior

 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.

 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o motor ocular
externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)

¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero sentado a su

derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto inferior y en el ojo izquierdo, el
músculo oblicuo superior.

¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquierdo

participa el músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo recto interno.

Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que
se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a
una visión doble que se conoce como diplopia.

Estrabismos paralíticos.

Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. Al examinar al paciente,
se ve que cuando trata de mirar en una determinada dirección, aparece un estrabismo, debido a
que la acción de un músculo no es normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al
mirar en otras direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:

 por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra
incursionar más allá de la línea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se
trata sólo de una paresia, la diferencia será menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien
cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
 por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis
palpebral (debido a que también se compromete el nervio elevador del párpado), algo de
midriasis (por el compromiso del simpático-parasimpático que viaja junto al III par) y el
globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el
predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al
paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parálisis de
III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralíticos.

Se deben a un desbalance o defecto de inserción de los

músculos extraoculares de los ojos. En condiciones
basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira,
en mayor o menor medida, en otra dirección. El paciente
puede enfocar indistintamente con uno u otro ojo, pero
no con ambos en forma simultánea. A veces, a lo largo
del tiempo ha usado predominantemente uno de los
ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no distingue
tan claramente.

Este estrabismo no paralítico puede ser:

- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado

nasal

- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado

temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia
y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones normales deberían ser puntos
equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante, fijándose si en
cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la
dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser hacia los
lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular.
Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el examen se tratan de evitar
miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de
distinguir:

 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
 las características de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
 la mácula lútea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego
de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la retina.

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con un
colirio midriático.

Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La
persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el
“rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios refráctiles están
transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas estructuras:

 disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y se ve como una
formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes nítidos (especialmente en el lado
temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algún grado de pigmentación en el borde.
En cuadros de hipertensión endocraneana los bordes tienden a perderse (“disco de bordes
difuminados”).
  arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen desde la papila
óptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo más intenso
y algo más delgadas que las venas (que son más gruesas y más oscuras por la sangre
desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia,
sin estrecheces. En cuadros de hipertensión arterial importante las arterias se ven más
delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y venas) y los cruces arterio-
venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En
enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como
microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver ya que el
paciente se encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo, orzuelo, ptosis
palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis,
epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midriásis, discoria, enoftalmo,
exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropía, miopía, presbicia,
amaurosis, hemianopsia homónima, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo.

Preguntas:

1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?

2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?

NARIZ

Conceptos de anatomía y fisiología:

La nariz cumple varias funciones:

 permite el paso del aire al respirar

 oler
 condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
 como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatómicos:

En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en
la parte más posterior están las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la
nariz está el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan
las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3
proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete
se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, desde el saco
lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la región más alta y anterior del
septo existe una zona rica en vasos sanguíneos, conocida como el plexo de Kiesselbach, que
puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos
medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las
cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y
esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar:

 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.

 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una
mejor visión si se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las
características de las secreciones, si existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la
parte anterior de los cornetes medio e inferior. Personas de inhalan cocaína pueden llegar a
desarrollar úlceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espéculo

Algunos cuadros clínicos:

 rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos,
obstrucción de las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la
mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).
 fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un
signo clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido
 cefalorraquídeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas
oculares dando una facie característica (ojos de mapache).
 epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente
refiere muchas veces dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de secreciones
mucopurulentas que elimina por la nariz y, también, una sensación de estar tragando
secreciones en forma constante (se conoce como “descarga posterior”).
 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa
con mayor frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:

1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?

2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

BOCA Y FARINGE

Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

 la modulación de las palabras

 la ingesta, masticación y deglución de alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos
mediados por amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la faringe.
Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca
está formada por el paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la
úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las
papilas (responsables del gusto, tacto y detección de temperatura).

Las glándulas salivales son:

 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a
cada lado del frenillo de la lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural.
Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada
uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas
del juicio).

La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos
pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)

 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia
o hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva

 candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan
múltiples lesiones blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales
recurrentes)
  inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada de
tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia
suprarrenal (enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada
superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa
relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-
mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los
inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir
y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un
trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares.

Encías

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes.

La gingivitis es una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen
una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea
azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o
bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra inflamación y retracción de las
encías, quedando a la vista parte de la raíz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera
de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la
que en cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero

en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas
lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a

deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
  en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloración negruzca en el dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye
hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los músculos
de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del nervio
comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se
pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como
una “bolsa de gusanos”.

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

 hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor significado
patológico.
 otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en
pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se

puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le
solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe un
compromiso de los nervios glosofaríngeo y vago
de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar
que está sana. Al elevarse una mitad y la otra
no, se desvía la úvula hacia el lado sano.

Faringe
 Se le pide al paciente que abra la boca y se
ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al paciente
que relaje la lengua y no la saque fuera de la
boca). Algunas personas son muy sensibles a
estas maniobras y reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar

las amígdalas. Entre las alteraciones que se
encuentran, destacan:

 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y

exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal
aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una infección
por estreptococos, pero otros agentes también la pueden producir (ej.: mononucleosis,
difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o
concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de
comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al
desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glándulas salivales

Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones,
destacan:

 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden

obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. Puede
ser parte de una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la
conocida “paperas”), o infecciones bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes
deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se
observa en pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las
ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias,

gingivitis, periodontitis, lengua geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino,
amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotídea, parotiditis.
Preguntas:

1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?

2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal del lado
derecho y se le pide al paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?

Oídos.

Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en su tercio
externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no
tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica
hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de
la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre
este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una
membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la tracción que
ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tímpano y el mango del martillo se
llama umbo. El oído medio también se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso
mastoides.

Oído interno: Está esculpido en el interior del

peñasco del hueso temporal. Está formado por:

 la cóclea, que participa en

la audición. Contiene el órgano de Corti que
transmite los impulsos sonoros a través de la rama
auditiva del VIII par craneal.
  el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Está formado por los canales
semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está invervado por la rama vestibular el VIII par
craneal.

Audición.

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena
de huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta
estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal.
Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de
los huesos del cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón).

Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de la cabeza.

Cuando su función se altera se produce vértigo (con las náuseas y arcadas correspondientes) e
inestabilidad.

Examen del oído.

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se verifica trazando
una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde
superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea (en algunos trastornos
cromosómicos, la implantación de los pabellones auriculares es más baja).

El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

  están frías y pálidas, en ambientes fríos
 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
 cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)

Otras alteraciones, son:

 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde externo), formados por
cristales de ácido úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria en el sitio de la
perforación (posible alergia a metales); también se pueden presentar infecciones.
 inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre, picaduras de insectos,
etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en cambio, si el dolor
se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media.

Otoscopía.

Es un examen para examinar el conducto

auditivo externo y el tímpano. De acuerdo al
aspecto que pueda tener la membrana
timpánica, se puede obtener información
respecto al oído medio (ej.: en una otitis media,
el tímpano se ve eritematoso y abombado).

Para efectuar el examen, se usa un otoscopio,

que es un instrumento con una fuente de luz y
un juego de conos (o espéculos) de distinto
diámetro. Antes del cono, se ubica una lente
magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien en
el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo.

Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se “endereza” el
conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente
se inclina un poco hacia el lado contrario.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de
cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón de cerumen).
 La membrana timpánica, en condiciones normales, se
ve de color gris perlado, algo translúcida. Con la
iluminación del otoscopio se proyecta sobre el
tímpano un reflejo de la luz, en forma de triángulo,
desde el punto medio (donde está el umbo), hacia
delante. También se logra visualizar en forma tenue el
mango del martillo (en el dibujo se muestra la
proyección del mango del martillo, el umbo y la
proyección del cono de luz, hacia delante, tratándose
del oído derecho)

Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:

 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido

del tímpano, por una inflamación del oído medio
 un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el oído medio
 una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el conducto de
Eustaquio
 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muchas
veces ocurridos en la niñez, o como parte de una otitis aguda del oído medio
 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor (otalgia), podría
escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tímpano, se vería enrojecido,
abombado, deslustrado, y no se distinguirían las referencias anatómicas habituales (el
cono de luz, el mango del martillo)

Evaluación de la audición.

Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría que pensar que la
audición está comprometida. Para detectar compromisos más leves se le hace escuchar el roce de
los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una información más completa, habría que recurrir
a una audiometría.

La audición podría estar afectada por:

 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que el problema está

en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o en el oído medio (ej.: daño en la
cadena de huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la conducción o es sensorial.

Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El
oído normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

Test de Weber:
 Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la frente (o en la
línea media del cráneo) en una persona con audición normal,
ésta va a sentir la vibración de igual intensidad en ambos oídos.
Si en ese momento, se tapa un oído con un dedo (o sea, altera la
transmisión aérea), va a notar que la vibración se hace más
intensa en el oído que se tapó. De esto podemos concluir, que la
vibración se lateraliza hacia el lado en el que existe un trastorno
de la transmisión aérea (trastorno de conducción). En personas
con compromiso simétrico de la audición, debidos a una misma
causa, la vibración no se lateralizará.

Si la persona escucha menos por un oído debido a una

enfermedad del órgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar
el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído sano
(trastorno sensorial).

Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el

diapasón y se apoya sobre el proceso mastoides
del oído que se esté evaluando: el sonido se va
a escuchar durante un tiempo (transmisión
ósea). A continuación, mientras el diapasón
todavía sigue vibrando (aunque ya vibra más
suave), se evalúa cuánto tiempo la persona es
capaz de seguir escuchando el sonido al poner
el diapasón frente al oído. Lo normal es que por
transmisión aérea se escuche un tiempo
adicional, más allá de lo que duró la transmisión
ósea.

Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado, daño del oído
medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (daño del
órgano de Corti o del nervio auditivo), la relación se mantiene (aunque la persona escucha menos
y los tiempos son más cortos).
 Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir:

hipoacusia de un lado que lateraliza con el test

de Weber al mismo lado: probable defecto de
transmisión aérea (en el test de Rinne del oído
enfermo no habría el tiempo adicional de
transmisión aérea).

hipoacusia de un lado que lateraliza con test de

Weber al lado sano: probable defecto sensorial
(en el test de Rinne del oído enfermo, la
persona escucharía menos, pero se mantendría
un tiempo adicional de transmisión aérea).
Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media

Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?

Cuello

Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios
linfáticos, glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
 pulsos carotídeos.
 pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y
gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro
direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En presencia de una
discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el
rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número,
consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos
profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico
general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se
encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides.
Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa
primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el
cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de
esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones normales,
pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos
lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente
irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su

superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La
presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un
cáncer.

La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

 con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la palpación,

aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la
tráquea.
 con el paciente sentado o de pié:

-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación.
Con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra
mano se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente.

- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos índice
y medio, palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño y la consistencia,
busca si existen nódulos, etc.
Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a
veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave
(debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo).

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las
clavículas (por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula,
quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del músculo
esternocleidomastoídeo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra

forma de examinarlas es mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con más
delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y
plaquetas. También es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican
inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el
corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más
alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por
placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del
cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada
en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración,
se colapsan (influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la espiración, al
toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia
cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas.
Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por
debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º
respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se
notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo
cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté
despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las
oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o
sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea,
la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si
existe hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo
antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole, cuando se
termina de vaciar al ventrículo derecho). El colapso de la vena después de la onda "a", es
el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal,
mientras la válvula tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto, es una onda que
ocurre al mismo tiempo del sístole y que se vería sobre el vena yugular. El colapso que se observa
después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la
aurícula al ventrículo durante el diástole, después que se abre la válvula tricúspide.

Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a",
que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide, después que se ha
terminado de contraer la aurícula derecha y está comenzando el sístole, pero no es posible de ver
a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).
 y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o
contracción ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el
sístole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a"
antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el
descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis
de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al
ventrículo).

•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole).

•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).

Glosario: bocio.

Preguntas:

1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?

2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteria
carótida común?
4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?
 Examen del tórax y pulmones.

Caja torácica.

Anatomía. La estructura ósea de la caja torácica está formada por la columna vertebral, 12 pares
de costillas y el esternón, además de las escápulas. Las costillas se articulan hacia atrás con la
columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen al esternón y las tres siguientes, se van
uniendo entre ellas y forman del reborde costal. Las costillas 11 y 12 son “flotantes” ya que no se
unen al esternón. El reborde costal derecho e izquierdo forman un ángulo llamado ángulo costal.
El esternón está formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apéndice xifoides (entre
ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un
ángulo llamado ángulo de Louis (o ángulo esternal), que es fácil de palpar. La parte anterior de la
segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatómica que
conviene conocer ya que palpando el ángulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la
segunda costilla y desde ahí se identifica la tercera costilla hacia abajo y así sucesivamente. Entre
cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por
arriba. Es posible palpar fácilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; más abajo es
difícil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torácica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino:
corazón, esófago, tráquea, ganglios linfáticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.

Referencias anatómicas. Líneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna
vertebral)

 por atrás: -línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas. -líneas escapulares (derecha e
izquierda): pasa por la punta de las escápulas
 por los lados: -línea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -línea axilar media pasa
por la mitad de la axila. -línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
 por delante: -línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón. -línea
medioclavicular (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavículas.
 Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares

Línea vertebral y escapulares

La apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente (se
nota especialmente al flectar el cuello). La apófisis inmediatamente más abajo corresponde a la
primera vértebra dorsal (T1) y así sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de
las apófisis espinosas se ubica, por su anatomía, un poco más abajo que el respectivo cuerpo
vertebral. Para describir algo que está en la espalda sirve de ayuda contar desde la apófisis
espinosa de C7 y hacer la relación con la línea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la
altura de T10 con la línea escapular de un determinado lado).

La punta de las escápulas, en una persona de pié, con los brazos extendidos a ambos lados del
tronco, llega como al séptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatómica que conviene tener presente es el ángulo de Louis que ya se describió.

Pulmones.

Anatomía. Los pulmones están cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmón, y la
parietal cubre la pared torácica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio
virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de líquido seroso que las lubrica. La tráquea
tiene una longitud de 10 a 11 cm y un diámetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar
origen al bronquio fuente de cada pulmón se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la
altura del ángulo de Louis, por delante, y de la cuarta vértebra dorsal (T4), por atrás.

El bronquio fuente derecho es más grueso, corto y vertical; por lo mismo, está más expuesto a la
aspiración de cuerpos extraños. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y después de
sucesivas diviciones se llega a los bronquíolos y los alvéolos. Es a nivel del los sacos alveolares
donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxígeno que viene del aire exterior y se libera el
anhídrido carbónico que se ha ido acumulando en la sangre venosa).

Proyección de lospulmones por delante

El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos
lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el
pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio.

Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se
proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por
la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la
cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando
prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo).
 Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás

Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son:

 inspiración: etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios
(diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa
intratorácica). Los
 músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los
movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o
en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras
abdominales y el abdomen protruye.
 espiración: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los
pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por
acción muscular (intercostales y musculatura abdominal).

Examen de tórax.

Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la

columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones
que se pueden encontrar, son:

 tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado

haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes
enfisematosos.
 cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo
que el paciente queda encorvado.
 escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
 pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco
  pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido

Examen de la respiración y los pulmones.

Inspección.

Es importante fijarse en la forma cómo el paciente respira:

 si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el aire (disnea)

 la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 la expasión torácica (ej.: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o
superficial)
 la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podría ocurrir que un paciente
presente variaciones con se ve en la respiración de Cheyne-Stokes)
 la relación entre la inspiración y la espiración (ej: pacientes con obstrucción bronquial
presentan una espiración prolongada)
 si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungueales, etc.)
 tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a
nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es
necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor
y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y
regiones subcostales.
 aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un
signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.

Percusión.

La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el
dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como
percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método
directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por
ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados).

Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por
ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas
de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría
pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha
es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado).

El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente
respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire
profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm.

Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la
zona comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado
o de pié), puede ocurrir:

 si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando

lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más
duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar).
Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al
paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el
mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten
sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado).
 si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia
extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
 • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja
hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a
ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración.
 si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire
en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
 "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes
enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la
percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas.

Palpación.

Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la
mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta
sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres,
tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones
(espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como
formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad
comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado.

La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:

 el tono de la voz
 la fuerza con que la persona habla
 la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido)
 el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea)
 la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar
está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles)
 elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por
ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las
vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames
pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones
vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan.

Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalación de un tubo

pleural), filtra aire al tejido subcutáneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se
llama enfisema subcutáneo (tenga presente que no tiene relación con el llamado enfisema
pulmonar, que es un daño de los pulmones; y respeco a las “crepitaciones” que se palpan, no
tienen relación con unos ruidos pulmonares que llevan el mismo nombre y que se describen más
adelante).

Información que se obtiene al complementar la información obtenida con la percusión y la

palpación:

 en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusión (eventualmente

con curva de Damoiseau) con disminución de las vibraciones vocales a la palpación.
 en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusión con
aumento de la transmisión de las vibraciones vocales en la palpación.
 en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da
una curva de Damoiseau)
 en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento
con la respiración, ausencia de transmisión de vibraciones vocales en esa zona.

•en el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o

hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.

Fíjese que incluso antes de practicar la auscultación, mediante la percusión y la palpación ya se

tiene información valiosa respecto a lo que está ocurriendo en los pulmones. De toda formas, no
se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se
encuentran condensaciones pulmonares asociadas a derrames pleurales, y los hallazgos al examen
físico no son tan nítidos).

Auscultación.

Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:

 con la respiración
 al emitir palabras

Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se
generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcación de bronquios grandes y
medianos. A medida que los bronquios se dividen, el área de sección va aumentando, y como
consecuencia, la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera
ruidos.

De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torácica
se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que
llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya que el pulmón sirve de filtro para los sonidos de alta
frecuencia.

Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las
axilas. Tal como debe ocurrir con la palpación y la percusión, con la auscultación también se deben
comparar los hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que
respire por la boca y más profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma más nítida. En todo
caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos:
pacientes con sus facultades mentales comprometidas que no colaboran, el caso de los niños
pequeños, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc.

Ruidos pulmonares:

Ruidos normales que ocurren durante la respiración:

 ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello,

por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración.
 ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se
ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por
delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda.
 murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja
intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro
que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan
los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en
las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).

Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o
simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son:

 por obstrucción de grandes bronquios

 por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema)
 por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía)
 por aire en el espacio pleural (pneumotórax)
 por un extenso derrame pleural
 por un panículo adiposo muy grueso

Transmisión de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el
cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va
perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes
bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared
costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente
pronuncia.

Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares:

 •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que
ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo
respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas
que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se
distinguen:
 -áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que
hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el
pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas.
Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide
a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos
que desaparecen se llaman distelectásicos).

-áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también
ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando,
se escucha como un estallido al final de la inspiración.

-pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las

crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una
tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota:
los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo).

-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas:

también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración
como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más
húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña
burbuja”, pero este término ha caido en descrédito.

Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar
en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la
dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente
tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar
ocurriendo.

En obstrucciones bronquiales:

 sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando
existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos
descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”).
También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que
presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes
sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En
pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y
auscultar sobre la pared anterior del tórax.
 roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones
parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de
secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica
(frémitos).

En pacientes con neumonías:

 •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de

neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial
a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que
 los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la
respiración soplante o soplo tubario.

En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente:

-broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está

facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy
nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite.

-pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de

distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma
susurrada o cuchicheada.

En inflamación de las pleuras:

 frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas
pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para
que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un
derrame, terminan separándose.

En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar
vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir:

 soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave
(seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del
soplo).
 egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al
pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos
tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos
intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar)

En estrecheces a la vía aérea alta:

 •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel
de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una
estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se
ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno.

En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia:

 •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con

secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves,
comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones.

Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos:
lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables,
murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar,
implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y
auscultación, sin tener que decirlo).

 neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración,

habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones
vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente
en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía.
 derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna
alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la
modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con
disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo
pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos
crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del
derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a
constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la
matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
 crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver
que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la
musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente
tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la
distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción
bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el
aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la
transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se
aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las
sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber
algunas crepitaciones.

 pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la

percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar
la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo
pulmonar van a estar muy disminuidos.
 enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la
hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico,
respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a
estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La
espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás,
algunas crepitaciones.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: broncofonía, cifosis, cornaje, crepitaciones,

curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofonía, frémito, pectoriloquia,
pneumotórax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiración soplante, tiraje.
Preguntas:

1. ¿Cuál es el punto de referencia para comenzar a contar las vértebras dorsales?

2. ¿Cuáles son los ruidos normales del pulmón?
3. ¿Qué son las crepitaciones y en qué casos se auscultan?
4. ¿Qué es la respiración soplante?
5. ¿Qué son las sibilancias y los roncus?
6. ¿Cómo es el examen pulmonar en una neumonía?
7. ¿Cómo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso?
8. ¿Cómo es el examen pulmonar en una crisis asmática?

EXAMEN DEL CORAZÓN

Conceptos de anatomía y fisiología.

El corazón, formado por dos aurículas y dos ventrículos, se ubica en la parte central del tórax
(mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrás
hacia delante) y un poco rotado (el ventrículo derecho queda adelante y la aurícula izquierda,
atrás). Visto así, impresiona como una pirámide invertida, con una "base" (donde se ubican las
válvulas aórtica y pulmonar, a nivel del segundo espacio intercostal), y una punta o "ápex" (donde
se ubica la punta del ventrículo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la línea
medio clavicular izquierda).

El detalle de la anatomía del corazón se puede encontrar en otros textos. Para esta revisión,
conviene tener presente:

 las estructuras que forman las cavidades derechas: aurícula, válvula tricúspide, ventrículo
y válvula pulmonar.
 las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurícula, válvula mitral, ventrículo,
válvula aórtica.
 las hojas que cubren el corazón (pericardio)
 el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al
circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades
izquierdas, la aorta y la circulación sistémica.

En relación a aspectos fisiopatológicos, conviene tener presente:

  débito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazón por minuto; depende de:
- el débito sistólico: volumen de sangre que eyecta el ventrículo en cada contracción
- la frecuencia cardiaca
 precarga: presión con la que se llenan los ventrículos (por ejemplo, la presión venosa
central)
 poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrículos (por ejemplo,
hipertensión arterial)
 conceptos de estimulación eléctrica del corazón: el estímulo normalmente se genera en
el nódulo sinusal (en la parte más alta de la aurícula derecha), se propaga por las aurículas
y llega al nódulo aurículo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular),
luego pasa al has de His, ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se
estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de His tiene una división anterior y
otra posterior. Este sistema de conducción (desde el has de His a las fibras de Purkinje),
transmite el impulso eléctrico más rápido que las mismas fibras del miocardio.
 conceptos sobre irrigación del corazón: se efectúa a través de las arterias coronarias
derecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la válvula aórtica. La
arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama
lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante
su recorrido.

Ciclo cardíaco:

 sístole: etapa en la que se contraen los ventrículos y expulsan la sangre a la arteria

correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en más detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrículo y aumenta la presión en su interior
- se cierran las válvulas aurículo
- ventriculares: mitral y tricúspide
- se abren las válvulas aórtica y pulmonar cuando la presión dentro del ventrículo supera la
presión de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (débito sistólico)
- durante todo el sístole, a nivel de las aurículas ha seguido llegando sangre gracias al
retorno venoso (en preparación del diástole)
 el diástole: etapa de relajación de los ventrículos para llenarse nuevamente de sangre
proveniente de las aurículas.
Visto este proceso en más detalle:
- terminado el sístole, se relajan los ventrículos y cae la presión en su interior
- se cierran las válvulas aórtica y pulmonar (cuando la presión dentro de los ventrículos cae
por debajo de la presión de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las válvulas mitral y tricúspide (cuando la presión dentro de los ventrículos cae
por debajo de la presión en las aurículas, que en ese momento están llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrículos (al principio es sólo por el gradiente de presión, pero al
final del diástole se contraen las aurículas con lo que se efectúa un "relleno").

Examen cardiaco:

El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que además de

efectuar el examen del corazón, también es importante captar lo que ocurre en los pulsos
arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la función principal del corazón,
cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfusión de los tejidos.

De este examen será posible sacar conclusiones tales como:

 si la función del corazón y la perfusión de los tejidos es adecuada

 si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca
 si existe una arritmia
 si se puede postular que el paciente tiene una falla de una válvula, ya sea porque está
estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten que la sangre
refluya). En ocasiones una válvula puede tener una estenosis y, a la vez, una insuficiencia
(en estos casos se habla de una "enfermedad" de la válvula; por ejemplo: enfermedad
mitral o enfermedad de la válvula aórtica).

Para efectuar el examen conviene tener un método, seguir una rutina, y de esa forma, no se
escaparán aspectos importantes.

Inspección: Conviene fijarse en lo siguiente:

 observe la forma cómo la persona respira (si es una respiración tranquila o la persona está
disneica), cómo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las
mucosas (si está rosado, cianótico o pálido), el estado nutritivo (cardiopatías avanzadas
pueden comprometerlo)
 mirando el tórax, reconozca la presencia de latidos: del ventrículo derecho y el choque de
la punta del corazón (que habitualmente corresponde al ventrículo izquierdo). No siempre
se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas.

 Palpación:

Mediante la palpación se trata de identificar:

 palpación del choque de la punta del ventrículo izquierdo. Lo normal es que se ubique en
el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la línea medio clavicular. Cuando
existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la
punta muy desplazado, permite plantear que existe una cardiomegalia.
 palpación del ventrículo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una
hipertrofia, el latido es más prominente. Se pone la mano sobre el esternón. A veces, este
latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frémitos (es
la palpación de un soplo intenso).
Percusión:

 la percusión rinde poco para delimitar al área que ocupa el corazón ya que, en alguna
medida, se interpone pulmón.

Auscultación:

 finalmente se efectúa la auscultación, y en esta parte nos detendremos con más detalle.

Cómo auscultar:

Se ausculta toda el área precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al
paciente en un decúbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrículo izquierdo al
ponerse más en contacto con la pared torácica. Otra posición que puede ayudar para escuchar
ruidos como frotes pericárdicos es que el paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor aún
si bota el aire y sostiene la respiración un rato.

La mayoría de las veces la auscultación se efectúa con la membrana del estetoscopio; la campana
se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar
silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del
paciente de modo que no se filtren ruidos externos.

Al auscultar, conviene:

 tener un método para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo

cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dónde se escuchan
mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sístole (soplos eyectivos, soplos de
 regurgitación, dónde se escuchan mejor, qué intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos
que pueden escucharse en el diástole (soplos, otros ruidos, qué forma tiene el soplo que
se ausculta, de qué intensidad es, etc).

 al recorrer el área precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se

presentan a continuación.

Focos de auscultación:

Se distinguen algunos focos específicos que son los siguientes:

 foco mitral: en el ápex del corazón, en el

5ß espacio intercostal izquierdo, ligeramente
por fuera de la línea medio clavicular. Permite
formarse una idea global del funcionamiento del
corazón. Permite reconocer bien el primer y
segundo ruido. También es de elección para
reconocer el funcionamiento de la válvula
mitral. Esta auscultación puede mejorar si se
gira al paciente a un decúbito lateral izquierdo.
 foco tricuspídeo: a la misma altura del foco
mitral, pero más en contacto con el esternón, ya
sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco
permite identificar mejor ruidos que se generan
en relación a la válvula tricúspide.
 foco aórtico: en el 2ß espacio intercostal,
inmediatamente a la derecha del esternón.
Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula
aórtica.
 foco pulmonar: en el 2ß espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del esternón.
Permite identificar las características de los ruidos que se generan en relación a la válvula
pulmonar.

Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qué
etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qué características presentan estos ruidos y en qué foco se
escuchan más nítidamente. En forma más detallada, efectúe lo siguiente:

 parta el foco mitral

 identifique el primer y segundo ruido
 reconozca y diferencie el sístole del diástole (si es necesario, palpe el pulso de una arteria)
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sístole
 concéntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el diástole
 repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultación, y en general, cubra toda el
área precordial
 integre al información (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una
insuficiencia aórtica)
Ruidos cardiacos.

Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el
primer y segundo ruido:

 primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las válvulas mitral y
tricúspide. El cierre de ambas válvulas tiende a ser al unísono, pero ocasionalmente se
puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama
derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el ápex, aunque, por su intensidad,
normalmente se escucha en toda el área precordial. Cuando existe dificultad para
reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que el primer ruido
ocurre al comienzo del latido (sístole).
 segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las válvulas
aórtica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiración: al
final de la espiración tienden a escucharse al unísono, pero en una inspiración profunda,
en relación al mayor retorno venoso al tórax, el cierre de la válvula pulmonar de retrasa
(desdoblamiento fisiológico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con más
claridad en la base del corazón (foco pulmonar y aórtico). La intensidad del ruido aumenta
si existe hipertensión arterial o pulmonar. En cambio disminuye cuando no cierran bien los
velos de las válvulas (insuficiencia valvular).

Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que
no son necesariamente normales, son:

 tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del diástole, después del segundo ruido, en la fase
de llenado rápido determinado por el gradiente de presión. Tendría relación con
vibraciones del músculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas
insuficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiológicas en muchos
niños, en adultos jóvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmente, la
secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia parecida al galope de
un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en algunas insuficiencias
cardiacas.
 cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de
la contracción de las aurículas. Tendría relación con vibraciones del miocardio y el aparato
valvular durante la fase de llene activo del ventrículo debido a la contracción auricular. Se
puede escuchar en pacientes con hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca.
Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en atletas o en personas
mayores. Si existe una fibrilación auricular, no puede haber cuarto ruido. También se
puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y segundo ruido (galope
auricular).

Otros ruidos:

 chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que

se abre la válvula al comienzo del diástole. Conviene recordar que primero se ausculta el
segundo ruido (cierre de las válvulas aórtica y pulmonar) y luego vendría el chasquido de
apertura (al abrirse al abrirse una válvula mitral estenosada y engrosada).
  existen otros ruidos pero en la práctica es difícil escucharlos, como por ejemplo: clic de
apertura aórtico (momento en el cual se abren los velos de una válvula aórtica
habitualmente estenosada y con velos gruesos); clic mesosistólico (puede corresponder a
un prolapso de la mitral: en algún momento del sístole los velos de la válvula se vuelven
insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitación)
 en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible
escuchar un ruido que se conoce como frote pericárdico. Puede escucharse en el sístole, o
el diástole, o en ambas fases. Para escucharlo podría convenir cambiar al paciente de
posición, o sentarlo inclinado hacia adelante.

Soplos:

Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren
porque una válvula está estrecha (estenótica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o
porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia
valvular). Estos soplos pueden encontrarse en el sístole o en el diástole y la forma que adquieran
va a depender del mecanismo por el cual ocurren.

Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:

 soplo mesosistólico o mesodiastólico: si es más intenso en la mitad del sístole o la diástole

 soplo protosistólico o protodiastólico: si es más intenso al comienzo del sístole o la
diástole
 soplo telesistólico y telediastólico: si es más intenso al final del sístole o la diástole
 soplos holosistólico o pansistólico: si es parejo durante todo el sístole
 soplos en crecendo: si aumentan de cero a máximo
 soplos en decrecendo: si disminuyen de máximo a cero
 soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un máximo y luego
disminuyen)

La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala:

 grado I: cuando es difícil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no
todos los examinadores lo escuchen).
 grado II: es un soplo débil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
 grado III: es claramente audible.
 grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se
ausculta el soplo una "vibración" que se conoce como frémito.
 grado V: es muy fuerte y se palpa frémito.
 grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del
estetoscopio en la superficie del tórax; se acompaña de frémit

Soplos sistólicos:
 soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a
una estenosis de la válvula aórtica o pulmonar, o
una estrechez del tracto de salida, o un flujo
aumentado (como ocurre en estados
hiperdinámicos). Estos soplos aumentan y
disminuyen, presentando la máxima intensidad
como en la mitad del sístole. Se habla de soplos
"mesosistólicos". No siempre implican un daño
valvular y entonces se habla de soplos funcionales o "inocentes" (por ejemplo, a veces en niños
están presentes y con los años desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relación a una anemia,
fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos aórticos se irradian a la base del cuello.

soplos de regurgitación (mitral o tricúspide): en

estos casos los velos de la válvula no cierran
bien y permiten que refluya sangre. Se habla de
una insuficiencia mitral o tricúspide. Estos
soplos tienden a mantener su intensidad
durante todo el sístole, extendiéndose, incluso,
hasta el segundo ruido. Se habla de soplos
holosistólicos o pansistólicos.

Soplos diastólicos:

soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la válvula aórtica o pulmonar:

son de baja intensidad y, por lo tanto, es fácil que

al examinador se les escapen. Muchas veces se
habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se
parece al ruido que se produce cuando uno aspira
aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos
en relación al mayor gradiente de presión que
existe al comenzar el diástole entre al arteria y la
cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las presiones
se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar más claramente en la base del
corazón sobre el foco aórtico o pulmonar, según corresponda, y se puede seguir su irradiación
hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternón.

soplos por estenosis, especialmente de la

mitral: en este caso el paso de la sangre de la
aurícula al ventrículo está dificultado por la
estrechez valvular. Como ya se mencionó, es
frecuente que después del segundo ruido, al
abrirse la válvula, se escuche un ruido, que se
llama chasquido de apertura. Inmediatamente a
continuación, y debido al gradiente de presiones entre la aurícula y el ventrículo se escucha un
soplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el diástole, en pacientes que están en ritmo
sinusal, ocurre la contracción de la aurícula que impulsa una cantidad adicional del sangre al
ventrículo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo)
hasta terminar con el primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona está en
fibrilación auricular.

Otros soplos y anomalías:

Existen otros soplos, pero que puede ser más difícil reconocerlos:

 ductus arterial persistente: es una comunicación entre la aorta y la arteria pulmonar. Se

escucha un soplo continuo, que abarca todo el sístole y gran parte del diástole (soplo en
maquinaria). Es más intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta
en el 2° espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavícula y puede acompañarse de
frémito.
 comunicación interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda
a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensión pulmonar podría
revertirse). En el sístole se puede auscultar un soplo sistólico de eyección pulmonar (2ß
espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el diástole, una rodada por el
aumento de flujo a través de la válvula tricúspide (3ß ó 4ß espacio intercostal izquierdo en
el borde esternal). El segundo ruido se podría escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea,
que no varía con la respiración). El paso de sangre por la comunicación interauricular en
general no produce ruidos.
 comunicación interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamaño de la
comunicación. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo
holosistólico, de alta intensidad, asociado a frémito. Se ausculta mejor en el 3ß, 4ß y 5ß
espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia irradiación. En el diástole,
se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo.
 prolapso de un velo de la válvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algún momento
del sístole y por lo tanto se podría llegar a escuchar:
- un clic mesosistólico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistólico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sístole). Todo esto es
difícil de auscultar.
 manifestaciones de una hipertensión pulmonar: una de las cosas más características es la
acentuación del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el
segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). También podría haber un
desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistólico originado en la válvula
pulmonar, en general, no se irradia al cuello. También podría haber un soplo diastólico
aspirativo por dilatación de la válvula

pulmonar. El ventrículo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternón).
A nivel de las venas yugulares podría haber una onda "v" gigante si por dilatación del
ventrículo derecho se ha dilatado la válvula tricúspide.

Recopilación de los hallazgos al examen físico de algunas valvulopatías:

  estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el diástole:
- después del 2ß ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la
válvula mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado
rápido
- a continuación, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistólico,
que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se
debe a la contracción de las aurículas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicación sería que cuando se
comienzan a contraer los ventrículos al comienzo del sístole, los velos de la válvula mitral
se encuentran en su máxima separación ya que la aurícula estaba recién contrayéndose, y
esto, unido a las características de los velos, haría que el primer ruido sea más intenso;
sería equivalente a un "portazo").

Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el ápex. La auscultación puede resultar más nítida si se
pone a la persona en decúbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un
rato sin respirar. Convendría auscultar tanto con la membrana como con la campana del
estetoscopio.

Si la estenosis mitral ha generado hipertensión pulmonar secundaria, el cierre de la válvula

pulmonar (P2) es más intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el
cierre de la válvula pulmonar. También puede ocurrir que el ventrículo derecho se hipertrofie y
sea palpable.

Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamación de los velos por una enfermedad
reumática activa recibe la denominación de soplo de Carey-Coombs.

 insuficiencia aórtica: Las manifestaciones al examen físico son en el corazón, pero

también a nivel periférico. En la auscultación cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla
de un soplos de carácter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel
del foco aórtico y luego ir bajando por el lado izquierdo del esternón.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinámico que se asocia a esta condición,
se ausculta un soplo mesosistólico de tipo eyectivo.

Otras manifestaciones son:

- el pulso arterial es amplio (pulso céler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de
intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos
cruzando la cara anterior del antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presión sobre la uña, se nota un latido
en la base
- en el cuello, el latido de las arterias carótidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podría presentar una leve oscilación que sigue el ritmo del pulso.
- la presión arterial diferencial está aumentada (es la diferencia entre la presión sistólica y
 la diastólica): por aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica
- en la región inguinal se podría escuchar un doble soplo femoral (sistodiastólico)

Si el reflujo de sangre de la insuficiencia aórtica es masivo, puede producir un ascenso de uno de

los velos de la válvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar
un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el ápex y hacia la axila,
estando la persona en decúbito semilateral izquierdo. En estos casos, no habrá chasquido de
apertura y el primer ruido podría estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos
más cerrados.

 estenosis aórtica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia

mesosistólico) en el foco aórtico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que
también se ausculte irradiado hacia la punta del corazón. En algunos casos (audible sólo
para personas con oído muy agudo) se puede escuchar la apertura de la válvula aórtica
(clic aórtico).
 insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sístole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sístole se ausculta un soplo de regurgitación mitral de tipo holosistólico o
pansistólico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta
mejor en el ápex y se irradia hacia la axila. En decúbito lateral izquierdo se podría escuchar
mejor. No aumenta con la inspiración (a diferencia del soplo de insuficiencia tricúspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el diástole.
 insuficiencia tricúspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero
conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando
ambas están presentes. En la insuficiencia tricúspide:
- se ausculta un soplo holosistólico, especialmente en el borde esternal derecho o
izquierdo, que aumenta con la inspiración profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre
desde el ventrículo derecho)

En resumen, en qué fijarse:

 el ritmo cardiaco
 los tonos cardíacos (primer y segundo ruido)
 la intensidad de los ruidos cardíacos (por ejemplo, en una hipertensión arterial o pulmonar
el cierre del segundo ruido puede estar acentuado)

 si existen soplos, fijándose:

- si se auscultan en el sístole o en el diástole

- en qué foco son más claros de escuchar -hacia dónde se irradian
- que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistólico, aspirativo o en
decrecendo, etc)
- la ubicación en el sístole o el diástole (proto..., meso..., tele...)
- el carácter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia aórtica es
suave)
 - la relación con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastólico de la estenosis mitral
comienza inmediatamente después del chasquido de apertura)

 la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de

apertura mitral, etc.

De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma:

 el caso de un corazón normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
 en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el
diástole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de
intensidad III/VI, con un refuerzo presistólico.
 en una insuficiencia aórtica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de
intensidad; soplo diastólico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco aórtico y
borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistólico grado II/VI en el foco aórtico que se
irradia a la base del cuello. (Esto último no siempre está presente. Recuerde también de
mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso céler, etc.).

Glosario de términos: débito cardíaco, débito sistólico, dextrocardia, hipertrofia, precarga y

poscarga de los ventrículos, presión arterial diferencial, situs inverso.

Preguntas:

1. ¿Dónde se palpa el choque del ápex cardíaco?

2. ¿Dónde se auscultan mejor los ruidos de la válvula mitral, tricúspide, aórtica y pulmonar?
3. ¿Cómo se gradúa la intensidad de los soplos?
4. ¿Qué variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiración?
5. ¿Qué soplos son predominantemente sistólicos?
6. ¿Qué soplos son diastólicos?
7. ¿Qué se encuentra en una estenosis mitral?
8. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia mitral?
9. ¿Qué se encuentra en una insuficiencia aórtica?
10. ¿Que se encuentra en una estenosis aórtica?
11. ¿Cómo diferencia una insuficiencia tricuspídea de una insuficiencia mitral?
12. ¿Qué se encuentra en una hipertensión pulmonar?

EXAMEN DE LAS MAMAS

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar
precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El
examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente.

En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular
se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez
desembocan en el pezón. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por
grasa. Para localizar las lesiones en las mamas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi
todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la
axila formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente hacia la axila, pero también
a regiones claviculares y estructuras profundas del tórax.

Inspección

En la inspección se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetrías, abultamientos,

deformaciones, retracciones, etc. El examen se efectúa estando la paciente acostada, sentada o de
pié (hay que recordar que es una parte más del examen físico). Para distinguir asimetrías entre
una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y que ponga sus brazos a
los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las caderas. Después, se examina
solicitándole que levante los brazos hacia arriba.

En las aréolas mamarias es posible distinguir unas prominencias

pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de
Montgomery) y algunos folículos pilosos.

Algunas mujeres presentan más debajo de las mamas, siguiendo

la dirección de una supuesta línea mamaria embrionaria, unas
formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y
eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta
condición es normal en animales mamíferos).

Si el pezón de una mama está aplanado o retraído (umbilicado) y

esto ha ocurrido en el último tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesión
cancerosa que haya retraído el pezón. Si esta condición es antigua, probablemente no indique una
condición de cuidado como la anterior.

Palpación

La palpación se efectúa habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que

levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrás de la cabeza. Toda la
glándula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del pezón y la cola
de las mamas. Además, se deben examinar las axilas.

El examen se efectúa presionando con los dedos contra la pared torácica. El recorrido puede ser
en forma radial (desde el pezón a la periferia hasta completar todo el círculo) o por cuadrantes.

Si se tiene la sensación de palpar un nódulo, es necesario precisar:

 la ubicación
 el tamaño
 la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
 la consistencia
 si es sensible
 si es posible desplazar o está adherido a los tejidos vecinos.
 si la piel está comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de “piel de naranja”)
Al tener la sensación de palpar un nódulo puede ser de ayuda palpar a continuación con las dos
manos, para precisar mejor las características de la lesión.

Las mamas grandes son más difíciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible palpar
algunos nódulos.

En mujeres en edad fértil, es frecuente que en el período justo antes de su menstruación las
mamas aumenten un poco de volumen, se hagan más sensibles y se palpen numerosos nodulitos
del tamaño de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.

Las mamografías y ecografías complementan el examen de las mamas para precisar mejor la
naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.

Indudablemente la palpación y la inspección son acciones conjuntas y mediante ellas se va

recogiendo información.

Factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

 tener familiares cercanos que hayan tenido cáncer de mama

 haber tenido cáncer de mama
 la edad (entre 40 años y por lo menos hasta los 65 a 70 años, dependiendo también de los
antecedentes familiares)
 una menarquia precoz (antes de los 12 años)
 el primer parto después de los 30 años
 no haber tenido hijos
 una menopausia después de los 55 años

Es conveniente que las mujeres tengan el hábito de autoexaminarse (ojalá una vez al mes). Para
esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena
oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si están acostumbradas a examinarse, notarán
precozmente una lesión que esté apareciendo.

Algunas alteraciones:

Entre las lesiones palpables destacan:

 nódulos que corresponden a una enfermedad fibroquística de las mamas

 lesiones de bordes nítidos que corresponden a fibroadenomas (son más frecuentes en
mujeres jóvenes)
 lesiones que corresponden a un cáncer de mamas.
Si se palpa algo anormal, como un nódulo, va a ser necesario efectuar un estudio de
imágenes (una mamografía, que eventualmente se complementa con una ecografía para
distinguir entre nódulos sólidos y quistes).

Salida de líquido por un pezón:

 Puede salir en forma espontánea o al exprimir la glándula o el pezón mismo. Este líquido
puede ser:

 galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no está lactando después

de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrinológicos y
ciertos medicamentos.
 ser una secreción serosa, hemática o serohemática: en estos casos cabe plantear la
posibilidad de una lesión intraductal (habrá que identificar por cuál conducto galactóforo
sale el líquido).
 secreción purulenta en relación a un proceso infeccioso

Examen de las axilas:

La palpación de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encontrar ganglios
comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la axila presionando contra la
pared torácica. Con su mano derecha, palpa la axila izquierda, y con la mano izquierda, la axila
derecha.

Las mamas en el hombre:

 ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, más allá de lo normal. Es

frecuente de observar en algunos jóvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se
observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos
medicamentos o en enfermedades como la cirrosis hepática.
 los hombres también pueden tener un cáncer de mamas, pero es poco frecuente.

Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroquística de las mamas, fibroadenoma,

cáncer mamario, papiloma intraductal, secreción serohemática.

Preguntas:

1. ¿En qué se fija en la inspección de las mamas?

2. ¿Cómo se efectúa la palpación de las mamas?
3. ¿Qué mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cáncer de las mamas?
4. ¿En qué se fija al palpar un nódulo mamario?
 Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran
parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la
mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas
estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y
enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con
el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

 los rebordes costales

 el apéndice xifoides
 el ombligo
 las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
 las regiones inguinales
 el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se
delimitan cuatro cuadrantes:

 superior derecho
 superior izquierdo
 inferior derecho
 inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las
líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas
horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por
las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican
las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula
suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del
riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)

- región umbilical (porción inferior del duodeno,

 intestino delgado, aorta, vena cava inferior

-flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

 en el tercio inferior:

- fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura
del uréter, canal inguinal)

- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)

- fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se
extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones
queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras.
Algunos ejemplos son los siguientes:

 de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio

 del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una
úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
 del bazo: en el hipocondrio izquierdo
 del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen
dolor en la región umbilical o en todo el abdomen
 del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en
todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en
la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa
ilíaca derecha.
 del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor
puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del
uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales
externos.
 vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
 una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
 un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
 un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
 un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

 colocar al paciente en decúbito dorsal

 examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos
lados)
 disponer de una iluminación adecuada
 tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
 pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de
cosquillas)
 exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde
la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor
del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
 no olvidar de examinar las regiones inguinales
 las zonas dolorosas conviene examinarlas al final
Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

 la forma del abdomen

 identificar áreas más prominentes o asimétricas
 cicatrices
 hernias
 lesiones de la piel
 presencia de circulación colateral
 latidos
 los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un
abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias
respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración,
con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce
como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y
la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de
alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino).
Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se
aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un
abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se
"rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que
cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.

La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un

útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con
una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar
un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior
derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel.
Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido
embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se
encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central
e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.

En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden
aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).

En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los

movimientos peristálticos de las asas intestinales.

El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver
evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta
por enrojecimiento y secreción.

La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene
una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular
(ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas
enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una
distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más
frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la
línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis
de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la
persona puja.

Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran
ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las
cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:

 cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior

derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a
través de una laparotomía paramediana derecha infraumbilidal.
 cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal
derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una
incisión paramediana derecha supraumbilical.
 incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras
del hemiabdomen superior.
  cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión
arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas
operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical
 cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se
ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la
pared abdominal)

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

 de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se
observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por
otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
 de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un
curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada
mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando
los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre
de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena
vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la
maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos
vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos
intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos
cuadrantes del abdomen.

Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales
para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las
diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las
personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer
una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono
elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales
(íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato
prolongado antes de sacar conclusiones.

Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho
líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en
obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones
intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio
apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel
parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por
síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la
práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos
ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un
vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno
pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.

Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

 en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la

línea media del epigastrio
 en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la
línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que
puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de
encontrar).
 otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea
media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18
semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o
mediante dispositivos con amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire
en el tubo digestivo.

Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por

acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen
anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).

La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

 si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o

timpanismo
 si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las
siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un
decúbito lateral al opuesto, y
vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay
aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un
lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos
sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una
pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en
la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro
lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo
paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez
desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico
diferencial.

- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

 percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a

concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
 efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si
se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de
la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La
propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
 si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical)
se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo
la forma de la víscera dilatada
 la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y
se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser
voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir
dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El
examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando
ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes
teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.

A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más
detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia
al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es
posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos
manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y
finalmente lo que a él le resulte mejor.

Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información
necesaria para el diagnóstico.

Si se siente una masa, se debe precisar:

 localización
 tamaño
  forma
 consistencia
 si es sensible a la palpación
 si tiene latido
 si se desplaza al palparla o con la respiración
 si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula
inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.

Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared
abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la
persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue
palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:

 apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina
ilíaca ántero-superior
 colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo
recto abdominal
 diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de
una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del
intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.

El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar
dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor.
También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico
que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta
un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo
se proyecta al epigastrio.

Al examinarlo se determina:

 su límite superior
 el borde inferior
 la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que
da una idea de su tamaño)

Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante

percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área
sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el
límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del
ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal
derecho, en la línea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una
“matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el
hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforación gástrica o intestinal).

Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el
paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al
momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con
la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el
borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir
palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr
sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo,
podría no captarse el borde inferior).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras
características:

 cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal

 qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados
cirróticos son más duros)
 cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más
cortante)
 en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en
personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal
es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o
nodular)
 crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
 Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en
personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa
de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas
enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
 en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
 si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
 si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde
redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación
 en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y
doloroso a la palpación.
 una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una
lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.

Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y
el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a
12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a
esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en
espiración y el borde inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el
tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo
cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más
avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma
un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de
precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está
dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como
una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a
nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no
duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla

costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo
habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta
de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se
palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se
piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo
grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma,
leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis
crónicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a
nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal
baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima
que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable
como signo de esplenomegalia que la percusión.

Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito
lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En
esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta
“enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.
Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la
palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se
ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el
resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por
ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la
otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una
“masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende
del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al
empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante
propio de los riñones.

Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en
cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de
puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se
desencadena dolor.

Palpación de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más
frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera
los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde
y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa
es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de
encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una
ecotomografía para definir mejor las características de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales
porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen
físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

 hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el
canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
 hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal
inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia
inguino-escrotal.

Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia
pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es
la hernia crural o femoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera edad.

Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que
puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje.
Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de
ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación
palpable de desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse”
que se trata de una hernia.

Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio
original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso
vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.

Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las regiones
inguinales”.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar
información valiosa.

Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

 en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:

_con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición
de Sims)
_con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

 estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y

separadas
 estando el paciente boca abajo:
_de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
_en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.

En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir:
hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le
solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides
internos.

Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con
vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco
la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la
entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen
provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes
con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide
trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal
puede dar una zona abultada y dolorosa.
Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de
deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello
del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las
paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se
desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.

La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm.
Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia
cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los
años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas personas a
constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se
debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata.

El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar
especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:

 se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo

 la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
 a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar
un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa
finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si
existe sangre se produce un cambio de color.

Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, íleo, esplenomegalia,

neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
2. ¿Qué es el bazuqueo gástrico y cuándo se encuentra?
3. ¿Cómo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
4. ¿Cómo se determina la proyección hepática?
5. ¿Cómo palpa el bazo?
6. ¿Qué signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
7. ¿Cómo se diferencia una hernia inguinal de una crural
8. ¿Cómo se efectúa un tacto rectal y qué se puede encontrar?
 Examen de los genitales masculinos y próstata.

Conceptos de anatomía.

Los órganos genitales masculinos están formados por el pene, los testículos, el escroto, la próstata
y las vesículas seminales.

El pene está formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo
esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha en el extremo distal para
formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral.

El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circuncidado. Entre
ambos se produce un material sebáceo, de aspecto blanquecino y maloliente, llamado esmegma.

El escroto está dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que contienen
los testículos con sus correspondientes epidídimos. Por encima de los testículos se identifican
los cordones espermáticos que están formados por los conductos deferentes, los vasos
sanguíneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del músculo cremasteriano.

Los testículos son glándulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y
posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el epidídimo que cumple una
función de depósito y sitio de tránsito y maduración de los espermios. El conducto deferente nace
en la cola del epidídimo, asciende por el cordón espermático, atraviesa el conducto inguinal y se
une con las vesículas seminales para formar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de
la próstata. El semen está formado por los espermios más las secreciones de los conductos
deferentes, las vesículas seminales y la próstata.

La próstata es una glándula como una castaña que rodea la uretra y el cuello de la vejiga y está
formada por dos lóbulos laterales y un lóbulo medio. Mediante el tacto rectal es posible palpar los
dos lóbulos laterales separados por un surco en la mitad.

El drenaje linfático del pene y del escroto se efectúa hacia los ganglios inguinales, y el de los
testículos, hacia los ganglios intraabdominales.

Examen de los genitales.

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y por lo mismo,
conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se debe
evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar
son:

 el vello pubiano
 el pene
 el glande
 el meato uretral
  el escroto
 los testículos
 los epidídimos
 los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se
pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el

meato uretral.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguientes:

 Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho.

 Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante después

que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y lo puede
edematizar.

 Balanitis: es una inflamación del glande que ocurre sólo en hombres no circuncidados,
frecuentemente con fimosis o diabéticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos
(Candida).

 Balanopostitis es una inflamación del glande y del prepucio.

 Hipospadias: es una condición con que nace la persona donde el meato uretral
desemboca más abajo de lo normal, en una posición ventral.

 Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las úlceras que afectan el glande y
el prepucio destaca el chancro sifilítico que es una úlcera ovalada o redonda, de bordes
indurados, fondo liso, y aparece dos semanas después de una exposición a la enfermedad.

 Herpes genital: son vesículas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy

dolorosas, que se deben a una infección por el virus herpes simple tipo 2.

 Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a
infecciones virales.

 Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeñas pápulas algo umbilicadas en el

centro, son de transmisión sexual y se deben a infecciones por virus.

 Carcinoma del pene: es un cáncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a

presentarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene.

 Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del

pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones dolorosas.
  Uretritis: se puede encontrar una secreción que sale por el meato uretral, la cual debe
estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, según las causas
probables (ej.: infección por gonococo)

El escroto y su contenido.

En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que

corresponden a quistes sebáceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y esto se
observa en enfermedades asociadas a retención de líquidos, como ocurre en la insuficiencia
cardíaca, síndrome nefrósico o cirrosis hepática.

En el examen de los testículos es frecuente encontrar el izquierdo más abajo que el derecho. Para
palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testículo
entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos índice y pulgar libres para que
puedan palpar la superficie de la glándula. También se podrían palpar usando los dedos pulgar,
índice y medio. Cuando el músculo cremasteriano retrae los testículos el examen se dificulta y es
necesario traccionar un poco el testículo para asirlo en forma adecuada.

Debe sospecharse de cualquier dureza o nódulo en la superficie del testículo que pueda indicar la
presencia de un cáncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el examen con una
ecotomografía.

Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testículos de vez en cuando buscando la
aparición de nódulos. Durante un baño de tina con agua caliente o en la ducha, puede ser un buen
momento para efectuarlo. Un cáncer testicular se puede manifestar desde lesiones pequeñas, a
una masa de mayor tamaño, peso y consistencia.

También se debe examinar los epidídimos, los conductos deferentes y el cordón espermático.
Los epidídimos se palpan como un cordón que sigue el borde posterolateral de los testículos y que
es más grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan
como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones espermáticos. Si existe una hernia
inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado.

Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

 Cáncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece
con mayor frecuencia en adultos jóvenes, entre los 15 y los 30 años.

 Quiste de la cabeza del epidídimo o espermatocele: es una formación quística que se

palpa como un nódulo en la cabeza del epidídimo, fuera de los límites del testículo. En
general, es de evolución benigna.

 Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulación de líquido en la túnica

vaginal que es una membrana que rodea al testículo y que normalmente deja una cavidad
virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de
volumen, se observa un fenómeno de transiluminación que consiste en que la luz difunde
en un área extensa correspondiente al líquido acumulado.
  Orquitis: es una inflamación aguda de un testículo que se puede observar en
enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes
o adultos. En un comienzo la glándula se ve aumentada de volumen y está muy sensible;
con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamación, puede evolucionar hacia la atrofia.

 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones
urinarias o de la próstata. Existen epididimitis de evolución crónica que se relacionan con
infecciones como la tuberculosis.

 Torsión testicular: es una urgencia quirúrgica en la que el testículo gira sobre su eje y
puede llegar a comprometer la circulación de la glándula. El testículo se ve retraído y la
palpación es extremadamente dolorosa.

 Hidátide torcida: es otra condición que se acompaña de dolor. Se palpa un pequeño

nódulo sensible hacia el polo superior. Es más frecuente de encontrar en niños en edad
puberal.

 Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del
cordón espermático. Se observa más frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente
de pie. Puede asociarse a una disminución de la fertilidad.

 Criptorquidia: es una condición en la que un testículo no logró descender a la bolsa

escrotal y quedó en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testículos se atrofian y
con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cáncer.

Condiciones en las cuales se encuentran testículos chicos son la criptorquidia, secuela de una
orquitis, por ingesta de estrógenos, cirrosis hepática o alteraciones cromosómicas (síndrome de
Klinefelter).

Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescrotales,

tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos.

Próstata.

La próstata se evalúa mediante el tacto rectal (se recomienda ver el capítulo sobre examen de
abdomen).

La próstata normal se debe palpar como una glándula de superficie lisa y consistencia elástica que
protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lóbulos laterales.
Las vesículas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de más arriba.

Con la edad, la glándula tiende a crecer y también aumenta la protrusión hacia el lumen del recto;
el surco en la línea media se vuelve más difícil de identificar. Si se palpan nódulos duros e
irregulares se debe pensar en la presencia de un cáncer.

Los programas de detección precoz de cáncer prostático recomiendan efectuar un examen anual
en forma rutinaria pasados los 50 años, o antes, si existen antecedentes de cáncer en familiares
cercanos. Los métodos más usados para evaluar la glándula son el tacto rectal y la determinación
del antígeno prostático específico.

La próstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo séptico (prostatitis aguda) y,

eventualmente, desarrollar una colección purulenta (absceso prostático). En esos casos, la
glándula está aumentada de tamaño y es muy sensible a la palpación.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: Fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis,

hipospadias, úlceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum contagiosum, carcinoma
del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis, epididimitis, esmegma,
espermatocele, varicocele, criptorquidea.

Preguntas:

1. ¿Qué lesiones se pueden encontrar en el glande?

2. ¿Qué alteración permite sospechar en un cáncer testicular?
3. ¿Cómo es la palpación de una próstata normal y de un cáncer de próstata?
4. ¿Qué es una criptorquidia?
5. ¿Qué es un varicocele?
6. ¿Hacia dónde drenan los linfáticos del escroto y de los testículos?
7. ¿Qué cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rápido?

Sistema Músculo-Esquelético: Columna y Articulaciones.

Se agradece la colaboración de la Dra. Marcela Cisternas en la revisión de este capítulo, al aportar

nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logró un material
docente de mejor calidad (agradezcamos orando).

Conceptos de anatomía y fisiología.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de
eso depende el grado de movimientos que presentan.

Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia
anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones

sinoviales- en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana
sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido
lubricante -el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida
en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a
otro.

Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento
muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo
centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos
vertebrales.
En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en
forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse

Examen de Articulaciones periféricas

Consta de tres etapas:

1. Inspección: evaluar aumento de volumen, eritema o deformación de cada articulación

2. Palpación: evalúa sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crépitos
3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra resistencia

Luego de haber evaluado cada articulación en forma individual, se debe elaborar un patrón de
compromiso basado en los siguientes elementos:

1. Número de articulaciones comprometidas

 Monoarticular: una articulación

 Oligoarticular: 2-3 articulaciones
 Poliarticular: 4 o más articulaciones comprometidas

2. Tipo de compromiso

 Simétrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos)

 Asimétrico

3. Tipo de articulaciones afectadas

 Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muñecas)

 Pequeñas (metacarpofalángicas, interfalángicas, metatarsofalángicas)

4. Distribución del compromiso

 Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas)

 Periférico
 Extremidades superiores o inferiores

5. Síntomas extraarticulares asociados

 Rigidez matinal: a mayor inflamación articular, mayor duración rigidez matinal

 Fiebre
 Alopecía (pérdida de cabello), úlceras orales, xerostomía (sequedad bucal), xeroftalmia
(sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas características de comprometer las articulaciones.

Ejemplos:
  Artritis séptica y cristales (urato monosódico y pirofosfato de calcio): monoartritis
asimétrica de grandes articulaciones

 Artritis reumatoídea: poliartritis simétrica de grandes y pequeñas articulaciones,

principalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas.

 Artritis reactivas: inflamación articular tardía como respuesta a una infección,

habitualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimétrica de
grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores

 Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoartritis

de grandes articulaciones de extremidades inferiores

 Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeñas articulaciones, sin evidencia de

inflamación (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la
presencia de unos engrosamientos óseos típicos llamados nódulos de Heberden, en las
articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones
interfalángicas proximales.

 Enfermedad reumática: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. Se

puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoordinados y
espásticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado.

A continuación se efectúa un análisis en relación a las principales articulaciones:

Hombro

Puntos anatómicos de referencia:

 Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina ósea de la escápula hacia
lateral hasta llegar al acromio en la parte más alta del hombro

 Tuberosidad mayor del húmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la
punta del acromio.

 Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del húmero (mayor y menor) por donde
corre el tendón de la cabeza larga del bíceps. Para palparlo se debe efectuar una rotación
externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:

 Articulación glenohumeral: articulación constituida entre la cabeza del húmero y la

cavidad glenoídea de la escápula
 Articulación acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavícula
 Manguito rotador: formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y
subescapular. Envuelven la articulación glenohumeral
 Cintura escapular (clavícula y escápula) que permite movilidad en relación al tórax.
Exámen del hombro:

Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando.

Inspección: simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros.

Palpación de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral

Movimientos

Evaluar rangos de movilidad articular:

 Abducción: Elevación activa de brazos con rango normal de 180º

 Aducción : 50º
 Flexión: 180º
 Extensión: 50º
 Rotación interna : 90º
 Rotación externa: 90º

Codo

Articulación entre el húmero con el cúbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia
adelante, puede existir una ligera angulación lateral del antebrazo respecto al brazo que varía
entre 0º y 15º.

Puntos anatómicos de referencia:

 punta del olécranon, que forma parte del cúbito

 epicóndilos lateral y medial, que forman parte del húmero.
 nervio cubital: pasa entre el epicóndilo medial y el olécranon.
 bursa olecraneana: sobre la punta del olécranon

Examen del codo

Inspección: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicóndilo lateral. Cuando hay
derrame articular desaparece la concavidad apreciándose un abultamiento, que a la palpación es
fluctuante y sensible.

Palpación de puntos dolorosos:

 epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpación del epicóndilo externo y a la
extensión de la muñeca contra resistencia
 epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol: dolor al palpar ese
epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia..
 bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon

Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos
colgando al lado del cuerpo:
  flexión: 145°
 extensión: 0º respecto a la vertical. Más de -10° se denomina hiperextensión
 pronación y supinación

Muñeca

Articulación entre radio-cúbito y huesos del carpo.

Una estructura importante que pasa por esta articulación (entre el carpo y el retináculo palmar) es
el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al síndrome del túnel carpiano cuyos
síntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la
superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche.

Examen de la muñeca

Inspección y palpación: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara

dorsal de la muñeca, que es fluctuante y sensible

Signos sugerentes del síndrome del túnel del carpo son:

 Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el

área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la
superficie palmar de la muñeca.
 Signo de Phalen: se flecta la muñeca por treinta segundos y se investiga si se
desencadenan parestesias.
 Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son:
 Flexión: 60-90°
 Extensión: 60-90°
 ***Movimientos laterales: 20-30º

Manos

En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalángicas (MCP), interfalángicas

proximales (IFP) y distales (IFD)

Examen de las manos

Inspección: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. También el aspecto de la

musculatura (músculos interóseos).

Deformaciones clásicas de Artritis Reumatoídea:

 Mano en ráfaga: desviación cubital de los dedos al nivel de MCP

 Dedos de cuello de cisne: hiperextensión de las articulaciones IFP con una flexión fija de
las IFD.
 Dedos en boutonniére: hiperflexión fija de las articulaciones IFP con una hiperextensión
de las IFD
  Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y
MCP

Deformaciones clásicas de Artrosis:

 Nódulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFD

 Nódulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento óseo) en IFP

Otras alteraciones que se pueden observar son:

 Contractura de Dupuytren: retracción de la fascia palmar que produce una flexión fija de
algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas
diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
 Tofos: nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un
material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)

Palpación: el examinador debe tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano
y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame
articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y
viceversa.

Movimientos:

 flexión: realizar puño completo

 extensión: 0°

Cadera

Está formada por la cabeza del fémur que articula en el acetábulo de la pelvis.

Punto anatómico de referencia:

Trocánter mayor: prominencia ósea en región lateral de la cadera

En los alrededores de la articulación de la cadera se ubican 3 bursas:

 Bursa trocantérica: posterolateral a la tuberosidad mayor

 Bursa ilíaca o iliopectínea: por delante de la articulación de la cadera, profundo y lateral a
los vasos femorales, en el sitio de inserción del músculo iliopsoas en el trocánter menor
 Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial

Examen de cadera

Inspección: paciente acostado en la camilla, decúbito supino. Evaluar simetría

Palpación: especialmente de la región lateral de las caderas, evaluando la sensibilidad en
las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
 o flexión: hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la rodilla flexionada. Rango
disminuye con la edad
o abducción: hasta 45º, antes que comience a bascular la pelvis
o aducción: hasta 40º
o rotación interna: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 30º (pie
hacia lateral)
o rotación externa: con la cadera y rodilla flectada en 90°, se rota hasta 60 (pie hacia
medial)

Paciente acostado en la camilla, decúbito prono:

 extensión: 5-20° con la rodilla extendida

Rodilla

Es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula.

Puntos anatómicos de referencia:

 Tuberosidad tibial: prominencia ósea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el

tendón rotuliano
 Cóndilo medial y cóndilo lateral: prominencias óseas de la tibia, que se palpan a ambos
lados de la rodilla
 Cabeza del peroné: hacia fuera y abajo del cóndilo lateral de la tibia
 Epicóndilo medial y lateral: en tercio distal del fémur, a ambos lados

La estabilidad lateral de la rodilla está dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La
estabilidad anteroposterior está dada por dos ligamentos cruzados.
Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fémur.
Por delante de la rótula y del tendón rotuliano existen unas bursas (bursa
prerotuliana e infrarotuliana superficial).

Examen de rodilla

Inspección: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetría. Evaluar estado del cuadríceps
(la atrofia hace sospechar patología crónica de la rodilla). Observar alineación de la extremidad
inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen
un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se
separan, se llama genu valgo.

Palpación: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)

Signos para sospechar presencia de derrame articular:

 Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación
femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
  Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la
rodilla, y se observa abombamiento contralateral.

Movimientos

Paciente en decúbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales:

o Flexión: 135°
o Extensión: normal 0°. Hiperextensión hasta —10°

2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (que pueden ser
audibles o palparse), y serían manifestación de una artrosis.

3. Evaluar estabilidad de la rodilla:

o signo del bostezo: indica daño de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca
poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado
contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la
rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la
dirección opuesta.
o signo del cajón: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar
angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la
rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la
rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Pie y Tobillo

Articulación entre tibia-peroné y huesos del tarso

Examen de pie y tobillo

Inspección: evaluar presencia de:

 pie plano: arco longitudinal caído Se ve mejor con el paciente de pie.

 pie cavo: exageración del arco longitudinal.
 hallux valgus (o juanete): angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el
cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el
segundo ortejo
 dedos en martillo: hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de
la interfalángica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso
del nudillo, se forme una callosidad.
 callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior.

Palpación de puntos dolorosos.

Movimientos: Paciente acostado en decúbito supino, evaluar rangos de movilidad normal:

 Flexión: 15°
 Extensión: 55°
 Inversión subtalar: 35°
 Eversión subtalar: 20°

Columna Vertebral

La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso
sacro y 1 hueso coxígeo.

Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos
convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrás, se deben distinguir
las apófisis espinosas de las vértebras (más notorias con la flexión de la columna), la musculatura
paravertebral, las escápulas, las crestas ilíacas y las espinas ilíacas posterosuperiores. Las apófisis
espinosas más prominentes son C7 y eventualmente D1. Una línea que cruce por ambas crestas
ilíacas debe pasar por la apófisis espinosa de L4.

La porción con más movimiento es el cuello. En este segmento la flexión y extensión ocurre
principalmente entre la cabeza y la 1ª vértebra cervical; la rotación ocurre predominantemente
entre la 1ª y la 2ª vértebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2ª a la 7ª
vértebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son más difíciles de evaluar ya que a
nivel dorsal es bastante rígida, y a nivel lumbar, lo que más contribuye al movimiento es la flexión
de la cadera.

La columna tiene la función de proteger la médula espinal y sus raíces. Cualquier patología que la
afecte puede generar un daño neurológico. La sintomatología dependerá del nivel de la lesión. Por
esta razón, al examinar la columna se debe realizar un examen neurológico que incluya evaluación
de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid

Examen de Columna

Paciente de pie, con el mínimo de ropa

Inspección: evaluar curvaturas normales de la columna y alineación:

 Escoliosis: desviación lateral de la columna. Puede ser:

o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una

extremidad inferior es más corta). Se reconoce porque cuando el paciente se
flecta hacia adelante, no se aprecia una asimetría entre ambos hemitórax.
o Estructural: existe una deformidad permanente con rotación de las vértebras
sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitórax se ve abombado respecto
al otro, con deformación de la caja torácica.

 Hipercifosis: exageración de cifosis normal dorsal

  Hiperlordosis: exageración de lordosis lumbar normal
 Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal

Percusión de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor

Movilidad

 Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie.

 Rotación: 60-90°
 Flexión: 60-90°
 Extensión:60-90°
 Flexión lateral: 30-60°
 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la camilla
con los pies colgando para fijar la pelvis
 ***Rotación: 45-75
 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rígida con cifosis
 Expansión torácica: se mide con huincha a la altura del apéndice xifoides. Debe ser mayor
a 5 cms.
 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie
 Flexión: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe llegar más
debajo de la línea de las rodilla
 Flexión lateral: 30°
 Extensión: 30°
 *** ¿y rotación?

Examen neurológico

El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay sólo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso
neurológico. Las raíces frecuentemente comprometidas y sus repercusiones son:

 C5: motor: abducción brazo (deltoides) y flexión (bíceps)

Sensibilidad en cara lateral del brazo
Reflejo: bicipital

 C6: motor: flexión brazo (bíceps) y extensión muñecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.

 C7: Motor: extensión brazo (tríceps), flexión muñeca (flexores muñeca) y extensión dedos
(extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital

 C8 motor: separación de dedos (interóseos) y flexión (flexores dedos)

Sensibilidad en lado cubital mano

Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano
vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las parestesias e irradiación del dolor.
El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurológico asociado.

El lumbago puede ser de dos tipos:

 Lumbago mecánico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma

(posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con reposo y
calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodillas
 Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a
enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliacas.
Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rígidez de
columna.

Las raíces frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones son:

 L4: motor: inversión del pie (tibial anterior)

Sensibilidad en cara medial del pie
Reflejo rotuliano

 L5: motor: extensión primer ortejo (extensor hallucis longus)

***Sensibilidad en cara anterior pie
Reflejos: no

 S1: motor: eversión del pie (peroneo largo y brevis)

Sensibilidad en cara lateral del pie
Reflejo aquiliano

Lumbociática: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores siguiendo la
distribución de una raíz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La causa más frecuente
es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que comprime la raíz.

Signos de lumbociática:

1. Signo de Laségue: paciente acostado en decúbito dorsal. Se levanta la extremidad

comprometida en extensión y se aprecia si se desencadena el dolor lumbociático. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor
debido a que no se tracciona la raíz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Laségue, pero se dorsiflecta el pie el
elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbociático
3. Signo de elongación crural: con el paciente en decúbito prono se flecta la rodilla. Si
aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresión de L2-L3 o L3-L4

Definiciones incorporadas al glosario de términos: abducción, aducción, valgo, varo, bursitis,

tendinitis

Preguntas:

1. ¿Cómo aprecia que en la rodilla existe un aumento del líquido articular?

 2. ¿Cuáles son las referencias anatómicas del hombro para guiarse en el examen?
3. ¿En qué consiste el "codo del tenista"?
4. ¿Cómo estudia un posible síndrome del túnel carpiano?
5. ¿Cuáles son las manifestaciones de artrosis más frecuentes de encontrar en las manos?
6. ¿Qué deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatoídea?
7. ¿Cuáles son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulación de la cadera?
8. ¿Cómo se evalúa la estabilidad de la rodilla?
9. ¿Qué alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pie está caído?
10. ¿Cuál es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecánico?
11. ¿Cuál es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia?
12. ¿Cómo se diagnóstica una lumbociática?
13. ¿Cuáles son las manifestaciones neurológicas del compromiso de columna?

Examen vascular periférico

Conceptos de anatomía y fisiología

En los capítulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso venoso.

Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las
extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatomía. Se distinguen
las venas profundas y las venassuperficiales. El 90% del retorno venoso se efectúa por las venas
profundas.

Entre las venas superficiales se distinguen:

Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial y sigue
subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sistema profundo, a nivel
del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del
muslo. Vena safena menor: se forma por el lado del pie y sube por la parte posterior de la pierna
para unirse con el sistema profundo a nivel del hueco poplíteo. Entre la safena mayor y la menor
existen anastomosis venosas.

Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a través de venas

perforantes o comunicantes.

Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior
unas válvulas unidireccionales que dirigen la sangre:

(1) en el sentido de retorno hacia el corazón

(2) desde las venas superficiales hacia las profundas.

El retorno de la sangre también se ve favorecido por la contracción de los músculos, como ocurre
al caminar o correr.
Cuando las válvulas fallan por dilatación de las venas o alteración de su estructura, como ocurre
cuando ha habido flebitis, la presión hidrostática de la columna de sangre aumenta a nivel de los
tobillos cuando la persona está de pie debido a que la columna ya no es interrumpida por las
válvulas (que están incompetentes). Este aumento de la presión hidrostática favorece la salida de
líquido y la formación de edema.

La presión hidrostática se puede transmitir a la red venosa superficial a través de:

(1) venas comunicantes o perforantes con válvulas incompetentes

(2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema
profundo. Esto favorece el desarrollo de várices y con el tiempo se generan alteraciones tróficas
de la piel que se manifiestan por cambios de pigmentación, atrofia, fragilidad, mayor
susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formación de úlceras varicosas de difícil cicatrización.

Conviene hacer alguna mención del sistema linfático que es una extensa red vascular que
contribuye a drenar líquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación
venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y
forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la
base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una
importante función inmunológica. En la sección del examen general se vieron los principales
grupos de ganglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos más en ubicaciones
profundas.

Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se

intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que:

(1) La presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de

agua desde el intravascular al extravascular.
(2) La presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la
sangre, contribuye a la entrada del líquido.

También puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa
anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada o la presión oncótica está disminuida, se
favorece la formación de un edema blando. Éste se reconoce por el aumento de volumen que
genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel
que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, se forma
un edema duro (ej: después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el
brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro).

Examen Físico

Sistema arterial

Ya se vio en un capítulo anterior las características de los pulsos arteriales y los lugares en donde
se palpan.

Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclerótico los pulsos se sienten débiles en los
sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones críticas arteriales se puede presentar claudicación intermitente, que es
un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efectúa una mayor
actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores. Si es en las
piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y se alivia con el
reposo.

En una obstrucción arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve pálido y frío, y se
genera dolor. Según el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la
sensibilidad (parestesias).

En la insuficiencia arterial crónica se encuentran pulsos débiles o ausentes, frialdad distal y

alteraciones tróficas (piel delgada, pérdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie, uñas
gruesas). Puede haber úlceras en las zonas más isquémicas o desarrollarse una gangrena seca de
algún ortejo (muerte de tejidos isquémicos que evolucionan a una momificación). También se
presenta claudicación intermitente. Cuando el paciente está acostado y se le levantan las piernas
(unos 60º), los pies se ponen pálidos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentándose o
poniéndose de pie), se observa lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; después de
un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si
existe aumento de la circulación colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.

Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares periféricas son:

(1) vasculitis: por compromiso de pequeños vasos (lupus eritematoso diseminado, esclerodermia,
etc.);
(2) fenómenos embólicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, trombos
auriculares, etc.
(3) tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger.

Sistema Venoso

Entre las alteraciones más frecuentes de encontrar están las várices, especialmente procedentes
de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son más proclives a
presentarlas.

En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de
cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona
inflamada, dolor y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso
frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el
coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando está cerca del cayado de
la safena larga).

En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embolía
pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clínicos son evidentes. En una
tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la
pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente
puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y
por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está
reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las
pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento de la circulación
colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las
superficiales.

En cuadros de insuficiencia venosa crónica la pierna se puede ver edematosa y se desarrollan

várices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensión venosa se transmite a la
red venosa superficial, se desarrollan cambios tróficos en la piel, especialmente cerca de los
tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentación, la piel se nota frágil y puede
aparecer una úlcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia
dermatitis hipostásicas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como síndrome
posflebítico.

Otras úlceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son:

(1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen
bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, especialmente en la cara externa o
posterior
(2) En pacientes diabéticos con neuropatía y microangiopatía, que tienen menor sensibilidad en
los pies. Las úlceras son de difícil cicatrización y frecuentemente se infectan.
(3) Úlceras de decúbito en enfermos que no se pueden mover por sí solos.

Los pies de los diabéticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga
una neuropatía sensitiva y fenómenos isquémicos que pueden facilitar el desarrollo de úlceras o la
complicación más temida, la gangrena húmeda (combinación de isquemia e infección
polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados,
secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pies, no usar bolsas de agua caliente.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: celulitis, edema, flebitis, gangrena, várices,

vasculitis

Preguntas:

1. ¿Cómo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?

2. ¿Qué manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crónica?
3. ¿Qué manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o
flebotrombosis)?
4. ¿Qué manifestaciones son propias del síndrome posflebítico?
5. ¿Qué características tienen los pies de los diabéticos de larga evolución?
6. ¿Qué tipos de úlceras se pueden encontrar en los pies?
7. ¿Qué factores participan en la formación de edema?
 Examen ginecológico

Se presentan a continuación algunos conceptos para efectuar un examen ginecológico en sus

aspectos más esenciales.

Conceptos de anatomía y fisiología

En el aparato ginecológico destacan los genitales externos, representados por la vulva, los labios
mayores y menores, el clítoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos,
representados por el resto de la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios.

Entre el clítoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrás del clítoris,
delimitan un espacio llamado vestíbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrás, y
en el fondo se une al cuello uterino (cérvix); entre éste y la vagina se forman fondos de saco
(fórnix anterior, posterior y laterales). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres
vírgenes se puede encontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que
se conoce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glándulas
de Bartolino.

El útero normalmente está en una posición de anteroversión, formando un ángulo recto con la
vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el cérvix. En cada
lado del cuerpo del útero, en el ángulo superior, se unen las trompas de Falopio. Éstas terminan,
en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbrias) que pueden tomar contacto con los ovarios
para recibir el óvulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y
posterior y, al continuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas.

En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical
externo está cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os
cervical puede tener una forma circular (en nulíparas), ovalada, como una hendidura, y presentar
rasgos cicatrizados de antiguas laceraciones (en multíparas).

Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de sostén con las que
se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho).

Los linfáticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinales, y los linfáticos de
los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios pélvicos y abdominales.

Examen Ginecológico

Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente.

Es normal que la mujer pueda tener algún grado de temor, más aún, si es primera vez o si en otras
ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las
explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la
sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estén
acompañados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecológica, una lámpara con luz focal, espéculos vaginales de
distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

Los espéculos vaginales son instrumentos de metal o plástico, formados fundamentalmente por
dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro
de la vagina para permitir una buena visión y tomar muestras. Antes de intentar usar un espéculo
es necesario familiarizarse con ellos y dominar cómo abrir y cerrar sus hojas.

Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior.
Luego se coloca en la mesa en posición ginecológica (posición de litotomía). Según el tipo de
estribos, sus piernas podrán quedar apoyadas en los talones o en la corva (región poplítea). Los
muslos quedan flectados, abducidos y en rotación externa. Las nalgas deben quedar justo en el
borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla,
aplastando el género entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la
paciente. Se debe contar con una buena iluminación. Los instrumentos y las manos deben estar
templadas.

Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los
muslos para ubicar a la paciente que se está comenzando el examen.

Se debe observar:

 caracteres sexuales secundarios

 desarrollo del clítoris
 desembocadura de la uretra
 aspecto de los labios mayores y menores
 coloración de las mucosas
 si existe alguna lesión o abultamiento localizado anormal

Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo.

Se introduce el dedo índice en la vagina lubricado sólo con agua. Mientras no se hayan tomado
las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta maniobra permite
conocer la orientación, largo y ancho de la vagina de modo de poder elegir el espéculo más
adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad de producir dolor aumenta al
ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la
uretra. Por esto, la introducción del espéculo y de los dedos se efectúa ejerciendo más presión
sobre la pared posterior de la vagina.

El espéculo vaginal se introduce lubricado sólo con agua tibia. La punta del instrumento se acerca
al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua. Con el dedo índice y medio de la otra mano se
separan los labios menores ejerciendo una presión hacia los lados y hacia atrás. Se introduce el
espéculo ejerciendo presión sobre la pared posterior y en el interior de la vagina se gira de la
posición oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios
menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinación hacia dorsal de la vagina. Al
llegar al fondo, se abren las hojas del espéculo. Éste se debe ubicar de tal modo que el cuello
uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retirarlo un poco para luego
reintroducirlo o cambiar su inclinación. Una vez que el cérvix está a la vista, se deja fija la apertura
del instrumento. Teniendo una buena iluminación, se observan las características de las
estructuras que están a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que
correspondan.

En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar en el os

externo y escamoso alrededor.

Interesa fijarse en:

 Color
 Suavidad de las superficies
 Si existen lesiones, úlceras, proliferaciones anormales
 Cambios de coloración localizados

Si por el os externo sale alguna secreción se deben tomar muestras para su estudio.

Las cervicitis mucopurulentas se deben a infección por Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae o Herpes
simplex.

Uno de los estudios más importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citológico (tinción de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la incidencia
de cáncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido relaciones
sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.

Con una espátula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las características
de las células. Este examen se debe efectuar en forma anual.

Al retirar el espéculo vaginal se aprovecha de observar las características de las paredes de la

vagina. Es necesario soltar la fijación que mantenía abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A
veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las hojas del
instrumento.

Examen bimanual

Una de las manos, que debe estar enguantada, se usará para efectuar el examen pélvico. Los
dedos índice y medio deben estar estirados, el anular y el meñique flectados, y el pulgar abducido.
Se lubrican los dos dedos que penetrarán la vagina con un lubricante soluble en agua que no esté
contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo, conviene dejar caer una
cierta cantidad en el guante.

Los dedos índice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios menores con
los otros dedos. Se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. Se
debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo rodean.
En primer lugar se identifican las características del cuello uterino:

 Posición
 Tamaño
 Consistencia
 Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilización del cuello no debe producir dolor)

Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone la otra
mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica, y se presiona tratando de
enganchar el útero. Se trata de sentirlo entre las dos manos -la pélvica y la abdominal- y se
precisa:

 Tamaño (El aumento de tamaño del útero puede deberse a un embarazo, un tumor
benigno —mioma- o un cáncer)
 Forma
 Consistencia
 Inclinación
 Movilidad y dolor que se pueda generar

Si el útero está en anteversión (posición normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina en
el fórnix anterior. Si está en retroversión o retroflexión, conviene que se apoyen en el fórnix
posterior.

A veces el útero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el útero está en retroversión.

La etapa que viene a continuación es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para
repetir la palpación bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos, específicamente
los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el fórnix del lado que se examina.

Ante una masa palpable se debe precisar:

 Tamaño
 Forma
 Consistencia
 Movilidad y sensibilidad

Los ovarios normalmente son del tamaño de una almendra y después de la menopausia se van
achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva más de 3 ó 4 años de su
menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor.

La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patología ovárica, embarazo tubario o
un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilización del cuello uterino es dolorosa
y se asocia a patología en un anexo, se plantea una inflamación pelviana aguda (ej.: infección por
gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efectúa un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano
sobre el abdomen (ej.: en mujeres vírgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una
vagina atrofiada).

Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas al
laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecológica y procede a vestirse.

Glosario: genitales externos, genitales internos, clítoris, vestíbulo, vulva, introito vaginal, himen,
fórnix, cérvix, glándulas de Bartolino, posición de ántero-versión, fondo de saco de Douglas, os
cervical, anexos, espéculo, posición de litotomía, tinción de Papanicolaou, examen bimanual.

Anexitis: inflamación de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de sostén).

Cistocele vaginal: protrusión de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.

Introito vaginal: entrada de la vagina.

Rectocele o proctocele: protrusión de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.

Vestíbulo vaginal: espacio en la vulva por detrás de clítoris, entre los labios menores.

Preguntas:

1. ¿Qué estructuras se observan en los genitales externos?

2. ¿Qué características se observan en el cuello uterino y qué muestras se toman?
3. ¿Cómo se efectúa el examen bimanual del útero y los anexos?

Formulación de una hipótesis diagnóstica.

¿Cómo surgen los diagnósticos?

Es muy posible que los alumnos que están comenzando su práctica clínica queden asombrados
cómo sus docentes se orientan rápidamente y con unas cuántas preguntas logran formarse una
idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deben recorrer una larga lista de
preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qué es lo más
importante.

La diferencia está en los conocimientos sobre cómo se presentan las distintas enfermedades y
cuáles son las manifestaciones principales o más importantes. Dentro de esta ordenación juegan
un papel importante los siguientes aspectos:
 a. conocer las posibles causas de los distintos síntomas y signos.
b. saber agrupar los síntomas y signos en síndromes.

Al poder plantear las posibles causas de un determinado síntoma o signo, automáticamente se van
esbozando algunas hipótesis diagnósticas.

Por ejemplo, si se toma el síntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afección respiratoria
o cardíaca. Si es por la primera causa, interesará conocer si existen antecedentes de tabaquismo,
tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoración, fiebre o dolor costal
sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardíaca, también se revisan los antecedentes
buscando una cardiopatía previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea,
disnea paroxística nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores.

La conversación con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema

que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relación a cada respuesta, se
analiza en qué medida se han aclarado las dudas y qué nuevas interrogantes han surgido. De esta
forma las distintas hipótesis diagnósticas se van reafirmando o descartando, quedando al final sólo
las más probables.

Esta dinámica implica que, aunque en clase se les enseña a los alumnos revisar primero la
anamnesis próxima, y luego los antecedentes mórbidos, o familiares, o sus hábitos, o los
medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversación las preguntas apuntan en una u otra
dirección, según lo que en cada momento parece más adecuado preguntar. Cuando llega el
momento de presentar la información o escribir la ficha clínica, los datos se presentan de acuerdo
a un orden establecido y usando los términos que correspondan.

A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientación bastante precisa y el resto de
la conversación se orienta a completar la información para corroborar la impresión inicial. En otras
ocasiones, el problema es más difícil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen
físico, todavía no sea posible saber bien qué está pasando. En estos casos será necesario efectuar
algunos exámenes de laboratorio complementarios para ampliar la información.

En general un síntoma o un signo no es un diagnóstico. Decir que una persona tiene tos, es decir
poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente está
pasando. Más que un diagnóstico, son problemas.

Cuando no se tiene idea del diagnóstico, por lo menos es un buen comienzo poder identificar
cuáles son los problemas. La próxima aproximación será intentar plantear cuál o
cuáles síndromes son los más probables. La precisión será mayor una vez que se logre identificar
las enfermedades que afectan al paciente.

El enfrentamiento "plano" versus la investigación con una orientación determinada.

La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la prioridad de los problemas
para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conveniente tener claro qué es lo más
importante, qué es lo que tiene un riesgo más vital, qué puede poner en peligro la vida del
paciente, o qué le produce más molestias o lo limita más. Incluso es aceptable que exista un
esfuerzo mayor para descubrir diagnósticos que son tratables y que tienen buenos resultados
terapéuticos, ya que el no haber precisado diagnósticos que no tienen tratamiento no tendrá la
misma implicancia para el enfermo.

Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se tiene disponible
para atender al paciente se dedique de preferencia en atender aquellos problemas más
importantes o más urgentes. Si es necesario, se puede planificar otra reunión.

La aproximación al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo. Si el problema
es respiratorio, habrá una mayor concentración en el sistema respiratorio; si es cardiológico,
nefrológico, neurológico, etc., la dedicación se orientará en el sentido que corresponda. Esto no
debe significar que se deje de efectuar una revisión general, aunque sea somera. Cuando no se
sabe lo que al paciente le ocurre, la revisión debe ser muy completa tratando de encontrar una
veta que permita llegar al diagnóstico correcto.

A los alumnos se les trata de enseñar todo el universo en el cual pueden encontrar información
útil. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distintos antecedentes, hacer el
examen físico general, el segmentario y exámenes específicos. Efectuar todo esto en cada
paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo.

Es necesario balancear la problemática del enfermo, la necesidad de concentrarse en los

problemas más importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado. Mientras más
experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es más eficiente, se sabe seleccionar mejor las
preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables se puede llegar a conocer al paciente en
forma muy completa. Esto hace que los alumnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus
primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben
aumentar su eficiencia.

Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aquejan, no se debe
dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad, sus fortalezas, sus debilidades,
su entorno y sus preocupaciones.

Preguntas:

1. ¿Cuál es la diferencia de plantear diagnósticos como "problemas", síndromes o

enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnóstico, ¿cuál es la metódica más adecuada para llegar a
conocer lo que el paciente tiene?
ANEXO GLOSARIO

 Abducción: acto de separar una parte del eje del cuerpo.

 Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminución del contenido de
pigmento biliar (estercobilinógeno).
 Acúfeno o tinnitus: sensación auditiva anormal que, en general, es percibida solamente
por el sujeto.
 Adenopatía: ganglio linfático alterado.
 Adiadococinesia: falta de coordinación al efectuar movimientos repetitivos rápidos (ej.:
tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba
en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
 Aducción: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la
abducción).
 Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
 Afaquia: ausencia del cristalino.
 Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesión encefálica; el paciente puede tener
una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para
expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
 Afonía: es una pérdida o disminución de la voz.
 Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y
rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
 Agarofobia: es una sensación de angustia de estar en lugares en que podría ser difícil o
muy embarazoso escapar o en los que sería difícil recibir ayuda en el caso que se
presentaran síntomas súbitos.
 Alopecía: pérdida de cabello, difuso o en áreas.
 Alucinación: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o
estímulo real.
 Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesión aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio óptico, cerebro.
 Ambliopía: visión reducida, sin lesión aparente del ojo.
 Amenorrea: ausencia de reglas durante un período mayor de 90 días.
 Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
 Aneurisma: dilatación de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 túnicas.
 Angina: inflamación de las amígdalas y partes adyacentes (también se usa el término
para referirse al dolor torácico de origen coronario).
 Ángulo esternal o ángulo de Louis: prominencia en la superficie del tórax debida a la
articulación del manubrio con el cuerpo del esternón. Sirve de punto de referencia para
ubicar la segunda costilla.
 Anhidrosis: falta de transpiración.
 Anisocoria: pupilas de diferente tamaño.
 Anorexia: falta de apetito.
 Anuria: excreción de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
 Apnea: detención del flujo aéreo respiratorio por falta de estímulo central u obstrucción
de la vía aérea central.
 Ascitis: acumulación anormal de líquido libre en la cavidad peritoneal; puede
corresponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamatorio).
Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis
quilosa si se acumula linfa.
 Astenia: estado en el cual el paciente se siente decaído, con falta de fuerzas.
 Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente la mano
en extensión forzada y se produce una oscilación irregular. También se le conoce
como flapping.
 Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que impide la
convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridianos.
 Ataxia: alteración en la coordinación de los movimientos.
 Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, lentos y
extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo reptante, que se
observan por lo común en lesiones del cuerpo estriado.
 Balanitis: inflamación del glande.
 Balanopostitis: inflamación del glande y del prepucio.
 Bazuqueo: ruido producido por la agitación del estómago cuando está lleno de líquido.
Cuando el mismo fenómeno ocurre por acumulación de líquido en las asas intestinales se
llama sucusión intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el término bazuqueo).
 Blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a
infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
 Bocio: aumento de volumen de la glándula tiroides.
 Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y líquidos.
 Broncofonía: auscultación nítida de la voz en la superficie del tórax, como si se
estuviera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaciones
pulmonares con bronquios grandes permeables.
 Broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración.
 Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios.
 Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes.
 Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado.
 Catarata: opacidad del cristalino.
 Cefalea: dolor de cabeza.
 Celulitis: inflamación del tejido celular subcutáneo.
 Chalazión: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana de los párpados.
 Cianosis: coloración azul-violácea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobina
reducida en la sangre capilar.
 Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el paciente se
tiende a gibar.
 Claudicación intermitente: es una condición que se manifiesta con dolor o pesadez en
una extremidad en relación a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitualmente
refleja una insuficiencia arterial crónica.
 Clonus o clono: son contracciones rítmicas e involuntarias que ocurren en estados de
hiperreflexia por daño de la vía piramidal, cuando se mantiene traccionado el grupo
muscular afectado (ej., clonus aquiliano).
 Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar.
 Coluria: orina de color café debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuando la
orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina
cuya espuma es blanca).
 Coma: estado de pérdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad, conservándose sólo las funciones vegetativas (respiración y circulación). El
paciente no responde ante estímulos externos, incluso capaces de producir dolor.
 Compulsión: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente
impulsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la
angustia o de prevenir alguna eventualidad futura.
 Condritis: inflamación del cartílago.
 Confabulación: es una condición en la que el paciente inventa hechos para compensar
defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda.
 Confusión: corresponde a una alteración psiquiátrica, generalmente de tipo agudo,
asociada a cuadros infecciosos, tóxicos o metabólicos, en el que el paciente no es capaz de
enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el
espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su
memoria.
 Conjuntivitis: inflamación de las conjuntivas.
 Constipación (estitiquez, estreñimiento): hábito de evacuación intestinal que ocurre
distanciado (cada 2 o más días).
 Corea: movimientos bruscos, breves, rápidos, irregulares y desordenados, que afectan
uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagación determinada, que
habitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de
Sydenham se acompaña de signos de fiebre reumática.
 Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la
vía aérea superior, a nivel de la laringe o la tráquea, y que se escucha desde la distancia. Se
ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla.
 Costras: lesiones secundarias producto de la desecación de un exudado o de sangre en la
superficie de la piel.
 Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que
ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al
frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relación con la apertura, durante la
inspiración, de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas.
 Cuadriparesia o cuadriplejía: debilidad o parálisis de las cuadro extremidades,
respectivamente.
 Curva de Damoiseau: curva parabólica de convexidad superior que forma el límite
superior de los derrames pleurales.
 Débito cardíaco: volumen de sangre impulsada por el corazón (se expresa en
litros/minuto).
 Débito sistólico: volumen de sangre expulsada por los ventrículos en cada sístole (se
expresa en ml).
 Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes,
ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error.
 Dextrocardia: cuando el corazón se ubica en el tórax hacia la derecha.
 Diaforesis: transpiración profusa.
 Diagnóstico: es la identificación de un cuadro clínico fundándose en los síntomas, signos
o manifestaciones de éste.
 Diarrea: evacuación de deposiciones con contenido líquido aumentado y de consistencia
disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal.
 Diplopía: visión doble de los objetos, habitualmente por falta de alineación de los ejes de
los globos oculares. Generalmente es binocular.
 Disartria: es un trastorno de la articulación del lenguaje.
 Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas).
 Discromías: alteración estable del color de la piel en una zona determinada.
 Disentería: es una deposición diarreica acompañada de mucosidades y sangre; se asocia
a inflamación importante del colon y el recto.
 Disestesia: es la producción de una sensación displacentera y en ocasiones dolorosa por
un estímulo que no debiera serlo, como rozar con un algodón.
 Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alto, en la
orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimenticio.
 Disfonía: es equivalente a ronquera.
 Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.
 Dismetría: alteración de la coordinación de los movimientos, que se ve en lesiones del
cerebelo, que se caracteriza por una apreciación incorrecta de la distancia en los
movimientos (se efectúan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al final chocar
con el objetivo o pasar de largo).
 Disnea paroxística nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo obliga a
sentarse o ponerse de pie.
 Disnea: sensación de falta de aire; dificultad en la respiración.
 Dispepsia: se refiere a síntomas digestivos inespecíficos que guardan relación con la
ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructación, plenitud epigástrica, etc.).
 Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rítmicos, que
frecuentemente afectan la cara, boca, mandíbula, lengua, produciendo gestos, movimientos
de labios, protrusión de la lengua, apertura y cierre de ojos, desviaciones de la mandíbula.
Las más frecuentes son las discinesias oro-faciales que también se llaman discinesias
tardivas.
 Distonías: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenarse
al efectuar determinados movimientos (ej.: tortícolis espasmódica, calambre del escribiente,
distonías de torsión, etc.)
 Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuria dolorosa).
 Ectropión: eversión del párpado, especialmente el inferior; las lágrimas no logran drenar
por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora).
 Edema: acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a
diversas causas (ej.: aumento de la presión hidrostática, disminución de la presión oncótica
o del drenaje linfático, aumento de la permeabilidad de las paredes de los capilares).
 Efélides: corresponde a las pecas.
 Egofonía: "voz de cabra"; es una variedad de broncofonía caracterizada por su
semejanza con el balido de una cabra. Sinónimo: pectoriloquia caprina.
 Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural.
 Enfermedad: es una alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes
del cuerpo, que en general se debe a una etiología específica, y que se manifiesta por
síntomas y signos característicos, cuya evolución es más o menos previsible (p. ej.,
enfermedad reumática).
 Enoftalmos o enoftalmía: globo ocular más hundido en la cavidad de la órbita.
 Entropión: condición en la que los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas
irritan la córnea y la conjuntiva.
 Enuresis: micción nocturna, involuntaria, después de los 3 años de edad.
 Epicanto: es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).
 Epididimitis: es una inflamación del epidídimo.
 Epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
 Epífora: lagrimeo constante de un ojo.
 Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
 Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se
debe a vasodilatación de pequeños vasos sanguíneos y que desaparece momentáneamente
al ejercer presión.
 Erupción o exantema: corresponde a la aparición relativamente simultánea de lesiones
(ej., máculas, vesículas o pápulas), en la piel o en las mucosas.
 Escama: laminilla formada por células epidérmicas que se desprenden espontáneamente
de la piel.
 Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y
que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
 Escotoma: es una pérdida de la visión en un área limitada del campo visual.
 Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco
balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectúan un buen aseo.
 Esotropía o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado
nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Espermatocele: formación quística en el epidídimo que contiene espermatozoides.
 Esplenomegalia: bazo de gran tamaño.
 Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto
brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
 Estenosis: estrechez patológica de un conducto.
 Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos
cerrados (ej.: un lápiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello").
Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia).
 Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la vía respiratoria alta.
 Estomatitis angular o queilitis angular: inflamación de la comisura bucal con
formación de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
 Estomatitis: inflamación de la mucosa de la boca.
 Estrabismo: falta de alineación de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden
dirigirse simultáneamente a un mismo punto.
 Eventración abdominal: es la protrusión de tejidos u órganos intraabdominales a través
de zonas débiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirúrgica, pero que quedan
contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales.
 Evisceración abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehiscencia
de la sutura de una laparotomía o a través de una herida traumática.
 Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado.
 Exoftalmos o exoftalmía: protrusión del globo ocular.
 Exotropía: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado temporal,
mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante.
 Expectoración hemoptoica: esputo sanguinolento.
 Expectoración: secreciones provenientes del árbol traqueo-bronquial.
 Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeños grupos de fibras
musculares secundarios a fenómenos de denervación.
 Fétor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede tener un
olor especial (ej., fétor urémico, fétor hepático).
 Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande.
 Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura.
 Flebitis: inflamación de una vena.
 Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algunas
personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrados).
 Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz.
 Fotosensibilidad: reacción cutánea anormal que resulta de la exposición al sol (ej.,
eritema persistente, edema, urticaria).
 Frémito: vibración que es perceptible con la palpación (ej.: por frotes pericárdicos o
pleurales).
 Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies
pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sería parecido al roce de dos cueros.
 Galactorrea: secreción abundante o excesiva de leche.
 Gangrena húmeda: es una combinación de muerte de tejidos mal perfundidos e
infección polimicrobiana, con participación de gérmenes anaerobios, que lleva a la
producción de un exudado de pésimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabético.
 Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecación de
los tejidos, debida a oclusión arterial. Lleva a una momificación.
 Gangrena. Necrosis o muerte de tejido.
 Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.
 Gingivitis: una inflamación de las encías.
 Glaucoma: condición en la que presión del ojo está elevada. Puede llevar a la atrofia de
la papila óptica y la ceguera.
 Glositis: inflamación de la lengua.
 Gorgoteo: ruido de un líquido mezclado con gas en el interior de una cavidad.
 Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un número que
el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del
cuerpo.
 Hemartrosis: acumulación de sangre extravasada en la cavidad de una articulación.
 Hematemesis: vómito de sangre.
 Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminación de deposiciones
sanguinolentas o de sangre fresca.
 Hematuria: orina con sangre.
 Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
 Hemiparesia o hemiplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades de un lado del
cuerpo, respectivamente.
 Hemoptisis: expectoración de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos.
 Hidrartrosis: acumulación de líquido seroso en la cavidad de una articulación.
 Hidrocele: acumulación de líquido en la túnica vaginal alrededor del testículo.
 Hidronefrosis: dilatación de la pelvis y cálices renales por obstrucción del uréter.
 Hifema: sangre en la cámara anterior.
 Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hiperestesia dolorosa.
 Hipermenorrea: menstruación abundante en cantidad.
 Hipermetropía: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos.
Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco más allá de
la retina.
 Hiperpnea: respiración profunda y rápida.
 Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa córnea de la piel.
 Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un órgano sin alterar su estructura (ej.:
hipertrofia del ventrículo izquierdo; hipertrofia muscular).
 Hipoalgesia: es una disminución de la sensibilidad al dolor; es equivalente a
una hipoestesia dolorosa.
 Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies;
sinónimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor.
 Hipomenorrea: menstruación escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos
normales.
 Hipopión: pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).
 Hipospadias: condición en la que el meato uretral desemboca más abajo de lo normal, en
una posición ventral del pene.
 Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en áreas donde
normalmente no ocurre.
 Ictericia: coloración amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulación de
bilirrubina.
 Ileo: obstrucción o parálisis intestinal.
 Ilusión: es una interpretación errónea de un estímulo sensorial (visual, auditivo, táctil).
 Inflamación: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento de
volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se puede
agregar trastorno funcional.
 Isquemia: estado asociado a una circulación arterial deficiente de un tejido.
 Lagoftalmo o lagoftalmía: estado en el cual los párpados no pueden cerrarse
completamente.
 Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de
aspecto áspero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la vagina); pueden ser
precancerosas.
 Leucorrea: descarga vaginal blanquecina.
 Lientería: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de
tallarines; no implica la presencia de hollejos.
 Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la córnea.
 Lipotimia: es equivalente al desmayo común.
 Liquenificación: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y
rascado, en que se acentúa el cuadriculado cutáneo normal y hay cambios de coloración
(hiper o hipocromía).
 Lívedo reticularis: aspecto marmóreo, violáceo y reticulado de la piel debido a mala
irrigación cutánea.
 Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de
mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le
formulan.
 Macrosomía: desarrollo exagerado del cuerpo.
 Mácula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana.
 Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas.
 Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentación que se ven en la mucosa
bucal en algunas enfermedades endocrinológicas (ej.: insuficiencia suprarrenal primaria o
enfermedad de Addison).
 Melena: deposición negra como el alquitrán, de consistencia pastosa y olor más fuerte o
penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del
ángulo de Treitz.
 Menarquia: corresponde a la primera menstruación espontánea en la vida de la una
mujer.
 Menopausia: es la última menstruación espontánea en la vida de una mujer.
 Menorragia: menstruación muy abundante y duradera.
 Meteorismo: distensión del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo.
 Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexual
ovárico.
 Midriasis: pupilas dilatadas.
 Miopatía: enfermedad del músculo esquelético.
 Miopía: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refracción del ojo, en el
que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de
llegar a la retina.
 Miosis: pupilas chicas.
 Monoparesia o monoplejía: debilidad o parálisis de una extremidad, respectivamente.
 Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la
infección por el hongo Candida albicans.
 Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al
sonido que logra llegar a la pared torácica, generado en los bronquios mayores, después del
filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la
espiración.
 Náuseas: deseos de vomitar; asco.
 Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le da un
nuevo significado.
 Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal.
 Neumotórax: acumulación de gas o aire en la cavidad pleural.
 Nicturia: emisión de orina más abundante o frecuente por la noche que durante el día.
 Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta en una
dirección y otra rápida, en la dirección opuesta.
 Nódulo: lesión solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de diámetro.
 Obnubilación: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no
sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); está indiferente al
medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y
está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.
 Obsesión: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persistente y
que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un carácter
compulsivo.
 Occipucio: porción posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital.
 Odinofagia: dolor al tragar.
 Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 días.
 Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de más de 100 ml de orina en 24 horas.
 Onfalitis: es una inflamación del ombligo.
 Orquitis: inflamación aguda y dolorosa del testículo.
 Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabecera baja y
le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado.
 Orzuelo: inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección
estafilocócica. Se forma un pequeño forúnculo en el borde del párpado.
 Otalgia: dolor de oídos.
 Pápula: lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de diámetro. Puede deberse
a cambios de la epidermis o de la dermis.
 Paracentesis: corresponde a una punción (ej., parecentesis de líquido ascítico).
 Parafasia: defecto afásico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo escribo con
una puma.").
 Parafimosis: condición en la que el prepucio es estrecho y después de deslizarse hacia
atrás para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia adelante y lo
comprime.
 Paraparesia o paraplejía: debilidad o parálisis de ambas extremidades inferiores,
respectivamente.
 Paresia: disminución de fuerzas.
 Parestesias: sensación de "hormigueo" o "adormecimiento".
 Pectoriloquia áfona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax en que es
posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas.
 Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del tórax; "pecho que habla".
 Peritonitis: inflamación del peritoneo.
 Petequias: pequeñas manchas en la piel formada por la efusión de sangre, que no
desaparece con la presión del dedo.
 Pirosis: sensación de ardor o acidez en el epigastrio o la región retroesternal.
 Plejía: falta completa de fuerzas; parálisis.
 Pleuresía: inflamación de las pleuras.
 Poliaquiuria: micciones repetidas con volúmenes urinarios pequeños.
 Polidipsia: sed excesiva.
 Polifagia: aumento anormal del apetito.
 Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 días.
 Polipnea o taquipnea: respiración rápida, poco profunda.
 Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas.
 Poscarga de los ventrículos: resistencia que tienen los ventrículos para vaciarse.
 Precarga de los ventrículos: presión con la que se llenan los ventrículos.
 Presbiopía o presbicia: hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de
lejos, mejor. Se debe a una disminución del poder de acomodación por debilidad del
músculo ciliar y menor elasticidad del cristalino.
 Presión arterial diferencial o presión del pulso: diferencia entre la presión arterial
sistólica y la diastólica.
 Proteinuria: presencia de proteínas en la orina.
 Psicosis: es una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la
realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y
frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar
determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errática o inapropiada se
pueda detectar una psicosis de base.
 Pterigión (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base
dirigida hacia el ángulo interno del ojo y el vértice hacia la córnea, a la que puede invadir y
dificultar la visión.
 Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relación a un riñón que está en
una posición más baja).
 Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relación a
irritación vesical (pujo vesical en una cistitis), rectal (pujo rectal en una rectitis) o en el
período expulsivo del parto.
 Pulso paradójico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia una
mayor ingurgitación de la vena yugular externa con la inspiración, o (2) al pulso arterial,
cuando durante la inspiración, el pulso periférico se palpa más débil (con el
esfigmomanómetro se registra que la presión sistólica baja más de 10 mm de Hg durante la
inspiración, o más de un 10%).
 Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumenta con la
inspiración y se acompaña de tos. Se origina de la pleura inflamada.
 Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo
fotomotor, pero no el de acomodación; se encuentra en sífilis del sistema nervioso central
(neurosífilis).
 Pústulas: vesículas de contenido purulento.
 Queilitis: inflamación de los labios.
 Queloide: tipo de cicatriz hipertrófica.
 Quemosis: edema de la conjuntiva ocular.
 Queratitis: inflamación de la córnea.
 Queratoconjuntivitis: inflamación de la córnea y la conjuntiva. En la
queratoconjuntivitis sicca existe falta de lágrimas y el ojo se irrita (se presenta en la
enfermedad de Sjögren).
 Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecación con sangre fresca.
 Regurgitación: retorno espontáneo de contenido gástrico hacia la boca o faringe, no
precedido ni acompañado de náuseas.
 Respiración de Cheyne-Stokes: alteración del ritmo respiratorio en que se alternan
períodos de apnea con períodos en que la ventilación aumenta paulatinamente a un máximo
para luego decrecer y terminar en una nueva apnea.
 Respiración paradójica: es un tipo de respiración que se ve en cuadros de insuficiencia
respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiración debido a que el diafragma no
es está contrayendo.
 Rinitis: inflamación de la mucosa de las fosas nasales.
 Rinorrea: salida de abundantes mocos o secreción acuosa por la nariz.
 Roncha: zona de edema de la piel, de extensión variable, de bordes netos, habitualmente
muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias.
 Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen cuando
existe obstrucción de las vías aéreas.
 Sialorrea: salivación abundante.
 Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalmente
múltiples. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de
escuchar en pacientes asmáticos descompensados.
 Signo de Babinski: corresponde a una extensión dorsal del ortejo mayor, que puede
asociarse a una separación en abanico de los demás dedos del pie, cuando se estimula el
borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es característico de lesión de la vía
piramidal.
 Signo de Cullen: coloración azulada que puede aparecer en la región periumbilical en
hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis agudas
necrohemorrágicas).
 Signo de Graefe: condición que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al
mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la
esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris.
 Signo: manifestación objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el examen
físico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral).
 Síndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftalmo
por compromiso de ganglios simpáticos cervicales y torácicos altos (lo que más
frecuentemente se presenta es la ptosis y la miosis).
 Síndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, que se
presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el frío.
 Síndrome: conjunto de síntomas y signos que se relacionan entre sí en determinadas
enfermedades (p. ej., síndrome ictérico, síndrome anémico).
 Singulto: corresponde al hipo.
 Síntoma: manifestación de una alteración orgánica o funcional que sólo es capaz de
apreciar el paciente (ej., el dolor).
 Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversión de las vísceras de modo que el
corazón y el estómago se ubican en el lado derecho y el hígado, en el izquierdo.
 Soplo tubario o respiración soplante: auscultación de los ruidos traqueobronquiales en
la superficie del tórax debido a condensación pulmonar con bronquios permeables.
 Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llega
a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas
simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse.
Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las
extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
 Telangiectasia: dilatación de pequeños vasos sanguíneos visibles a ojo desnudo.
 Telarquia: aparición de los primeros signos de desarrollo mamario.
 Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener
micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido.
 Tinnitus: zumbido de los oídos.
 Tiraje: retracción del hueco supraesternal con cada inspiración en cuadros de
obstrucción de las vías aéreas.
 Tofos: nódulos por depósito de cristales de ácido úrico en la dermis y tejido subcutáneo
que puede ocurrir en pacientes con gota.
 Tonsilolito: cálculo o concreción en una amígdala.
 Trombosis: formación de un coágulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis).
 Úlcera: solución de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; su
reparación es mediante una cicatriz.
 Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la micción.
 Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo).
 Várice: dilatación permanente de una vena.
 Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordón espermático; es más frecuente
de encontrar en el lado izquierdo.
 Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo).
 Vasculitis: inflamación de vasos sanguíneos.
 Vesículas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen líquido. Las más
pequeñas son las vesículas ; las ampollas tienen más de 1 cm de diámetro ; las bulas
alcanzan tamaños mayores.
 Vómito: expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago.
 Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los párpados
de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol.
 Xeroftalmía: condición en la que existe falta de lágrimas y el ojo se irrita.
 Xerostomía: sequedad de la boca por falta de producción de saliva.