Ficha de Entrevista Psicológica Clínica y Educativa
Ficha de Entrevista Psicológica Clínica y Educativa
Ficha de Entrevista Psicológica Clínica y Educativa
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.
FECHA:…………………………..
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…
Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………
Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..
V. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
VI. RECOMENDACIONES:
Primera Escuela de Psicología Certificada y Acreditada en el Perú… Psicología, Universidad César Vallejo-
Trujillo.
FECHA:…………………………..
I. DATOS DE FILIACION:
Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Edad:…… Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador:……………………………………………………………………………………
Nombre de la Madre:
Edad:…………………….Estado civil:……………… Vive en con el niño?:…………
Asiste a las entrevistas:…………….