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“Decenio de las Personas con Discapacidad en el Perú”
“Año de la Integración Nacional y el Reconocimiento de Nuestra Diversidad

Ficha Técnica Ambiental (FTA)
La presente Ficha TÉCNICA

Técnica Ambiental (FTA) tienePARA
carácterPROYECTOS
de declaración Jurada, y por tanto su veracidad es AMBITO
explicita. EnRURAL 1
caso de encontrarse,
FICHA AMBIENTAL DE SANEAMIENTO EN EL
que alguna de las declaraciones vertidas, faltan a la verdad los responsables se someten a los procedimientos administrativos, civiles y penales
que rigen para tal caso.
1. Datos Generales
1.1. Proyecto: Anotar la denominación del proyecto
1.2. Responsable(s) o Titular(es)/(propietario(s): Anotar el nombre de la Institución que financia el Proyecto;
Unidad Formuladora; Ejecutora y Evaluadora (de ser el caso)
1.3. Fecha: Anotar la fecha de elaboración de la Ficha Técnica Ambiental
1.4. Código SNIP: Anotar código (de ser el caso)
1.5. Población Beneficiaria Anotar el número de personas beneficiadas con el proyecto
2. Localización:
2.1. Región
2.2. Departamento
2.3. Provincia
2.4. Distrito
2.5. Localidad
2.6. Plano de ubicación del proyecto
3. Características ambientales del proyecto

3.1. Breve descripción del proyecto, en base a un diagrama de procesos y subprocesos de la ejecución y
operación del proyecto. Se emplea un diagrama de flujo simplificado, conforme al detalle del Anexo 1.
3.2. Descripción de los principales requerimientos de recursos naturales renovables y no renovables
empleados en el proyecto (Ver definiciones del Instructivo, numeral 4).
Tipo de recursos (descripción) Unidad de Cantidad

medida estimada o
proyectada
3.3. Descripción de los impactos ambientales generados por el proyecto con el uso de un Inventario inicial
de impactos ambientales.
N° Denominación del Impacto Cantidad Medio al que

afecta
1Se podrá utilizar la Ficha Técnica Ambiental (FTA) para proyectos individuales y no en conjunto o que estén involucrados dentro de
otros proyectos.
No se podrá utilizar la Ficha Técnica Ambiental (FTA) cuando el proyecto se encuentre dentro de una Área de Interés Ambiental, de
nivel Local o Regional; límites, o zona de amortiguamiento de una Área Natural Protegida correspondiente al SINANPE; dentro de una
zona de interés monumental o arqueológico.
Av. Benavides N° 395 – 9no Piso
www.vivienda.gob.pe
Miraflores, Lima, Perú
ambiente@vivienda.gob.pe
T (511) 2117930 –3242
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4. Condiciones Ambientales y Sociales del entorno del proyecto
4.1. Características de la zona de emplazamiento del Proyecto (flora, fauna, cuerpos de agua, etc.).
Factores Ambientales Breve descripción del entorno Evaluación de la calidad ambiental de la

(max. 100 palabras) Línea de Base (Alta, media o baja)*
* La calidad del parámetro ambiental empleado se considera que es “Alta” si no se aprecian niveles de deterioro o
alteración por presencia de contaminantes, “Media” si se observan niveles de deterioro o alteración por presencia
de contaminantes, y “Baja” si la calidad del medio está fuertemente degradada o tiene presencia significativa de
presencia de contaminantes.
4.2. Resultados de la Consulta Ciudadana (si corresponde). Se expone con cierto detalle los resultados de
los talleres, entrevistas, y demás instrumentos de participación ciudadana. (Ver instructivo, numeral
6.4).
5. Medidas de prevención y de control (etapa de construcción y operación)
Denominación del Etapa Medias de mitigación y Duración Costos de la medida

impacto (ejecución/operación) control en S/.
6. Información ambiental complementaria
6.1. Análisis del paisaje
Coordenadas Componentes del proyecto Nivel de afectación del paisaje Registro fotográfico
UTM* (alto, medio o bajo)
* Se emplean GPS o teléfonos móviles inteligentes para determinar la ubicación de los componentes en UTM.
6.2. Mapa de actores
Denominación del actor social Posición adoptada respecto al proyecto Nivel de conflictividad
(favorable o desfavorable) (alto, medio, o bajo)
* El nivel de conflictividad de un actor social se considera que es “Alto” si el actor expresa una opinión desfavorable al proyecto y
considera que su realización implica severos perjuicios para la comunidad. Un nivel de conflictividad “Medio” se considera cuando el
actor tiene opinión desfavorable respecto a ciertos aspectos del proyecto, y considera que deben ser modificados o replanteados. El
nivel de conflictividad “Bajo” se considera cuando no hay objeciones sustanciales, y el actor expresa dudas sobre el beneficio del
proyecto.
Nombre del Profesional Responsable:2 Número de Colegiatura:

Domicilio Fiscal : DNI :
Teléfono: E-mail :
2
Firmado por un Ingeniero colegiado y habilitado, el cual debe firmar todas las hojas y los planos respectivos.
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La presente Ficha TÉCNICA

3. Características ambientales del proyecto

Tipo de recursos (descripción) Unidad de Cantidad

N° Denominación del Impacto Cantidad Medio al que

4. Condiciones Ambientales y Sociales del entorno del proyecto

Factores Ambientales Breve descripción del entorno Evaluación de la calidad ambiental de la

5. Medidas de prevención y de control (etapa de construcción y operación)

Denominación del Etapa Medias de mitigación y Duración Costos de la medida

6. Información ambiental complementaria

6.1. Análisis del paisaje

6.2. Mapa de actores

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