Lab. Guia

CODIGO: 201-300-MAN01-FOR01
UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

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GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 1 de 32
FACULTAD PROGRAMA CICLO DE FORMACIÓN

Ciencias de la Salud Enfermería Ciclo Profesional de Enfermería
CURSO CUIDADO BÁSICO CÓDIGO EF-209 SEMESTRE CUARTO

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LA VALORACION DE ESTADO DE SALUD DEL
UNIDAD
ADULTO
8 Horas De
VALORACION DEL ESTADO DE SALUD DEL Trabajo En
TEMA TIEMPO
ADULTO(EXAMEN FISICO) El
Laboratorio
Posterior a las prácticas en el laboratorio, el estudiante estará en capacidad de realizar
una correcta Valoración de Estado de Salud del Adulto y conocer la importancia del
PROPOSITO
mismo en cada uno de los procedimientos realizados, teniendo en cuenta las diferentes
técnicas existentes para su realización
1. INTRODUCCIÓN
La valoración del estado de salud en el adulto es la entrevista o recolección de datos
subjetivos que se obtienen de lo manifestado por el paciente o por el acompañante, que
pueden darnos una idea de su estado de salud.
2. OBJETIVOS
 Obtener datos básicos sobre las habilidades funcionales del paciente.
 Completar, confirmar o refutar datos obtenidos en la historia de enfermería.
 Obtener datos que fundamenten la identificación de necesidades interferida para que
conlleven a un diagnóstico
 Evaluar los resultados fisiológicos en el cuidado de la salud y consecuentemente, el
proceso de problema de salud del paciente.
3. MATERIAL Y EQUIPO
 Cama o camilla.
 Sabana
 Bajalenguas, aplicadores, algodón, agujas y /o plumillas.
 Cinta métrica
 Fonendoscopio y tensiómetro.
 Equipo de órganos.
 Aromas: preferiblemente alcohol, café, canela, etc.; sabores: sal,
 azúcar, picante.
 Diapasón.
 Termómetro.
 Linterna
 Guantes
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4. INDICACIONES
 Individualizar el trabajo de enfermería.

 Definir las medidas terapéuticas.
 Aumentar la cantidad y calidad de información del paciente.
 Describir y registrar objetivamente las condiciones clínicas
5. CONTRAINDICACIONES
No aplica.
6. PRECAUCIONES
Las brindadas durante el trascurso y continuación de la valoración del estado de salud.
7. PROCEDIMIENTO
COMPONENTES DE LA ANAMNESIS
 Datos de identificación o demográficos

 Motivo de consulta
 Problema o enfermedad actual
 Antecedentes personales
 Antecedentes familiares, perfil del paciente
 Revisión por sistemas
- DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre, edad, sexo, ocupación, origen, procedencia, residencia, escolaridad, estado civil, institución
donde se encuentra, servicio, unidad o habitación fecha de ingreso, fuente de información,
confiabilidad.
- MOTIVO DE CONSULTA
Es el síntoma o queja principal que manifiesta el paciente y la razón que lo lleva a solicitar ayuda, por
lo tanto, es el síntoma más molesto o sobresaliente de la enfermedad. Se anota textualmente como lo
dice el paciente encerrándolo entre comillas o transformando la queja en términos técnicos.
- PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL

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Es la descripción detallada del motivo de consulta en forma estrictamente cronológica y con las
manifestaciones sintomáticas que han acompañado a la queja principal.
- ANTECEDENTES PERSONALES
Se refiere a toda la historia patológica del paciente cuyos datos sean importantes y orientadores del
diagnóstico actual.
(vacunas), Patológicos (Enfermedades no contagiosas, crônicas), Quirúrgicos (Cirugías a lãs que há

sido sometido), Psiquiátricos, Traumáticos, Alérgicos, Tóxicos, Ginecoobstétricos (Menarquía, ciclos,
FUR, IVS, Gestaciones, Partos, Cesáreas, Abortos)
- ANTECEDENTES FAMILIARES
Es el registro de las enfermedades que han padecido los familiares más cercanos, siempre que estén
directamente relacionados con la enfermedad del paciente: padres, hermanos, tíos y abuelos; 3
generaciones.
- HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL
PERFIL DEL PACIENTE
 Estilo de vida
Composición familiar, escolaridad, ocupación, hábitos (higiénicos, sueño, nutricionales, nocivos):

Grupo social al que pertenece, imagen de si mismo, relaciones interpersonales, (anexos: familiograma,
APGAR y ecomapa).
 Medio Ambiente
Descripción de la vivienda, disponibilidad de servicios de saneamiento y recursos del barrio.
 Descripción de un día típico
Narración de las actividades que generalmente realiza el paciente en su medio en un día.
- REVISION POR SISTEMAS
Es una entrevista o escrutinio de los síntomas que puede presentar el paciente. Esta revisión debe ser
cefalocaudal en el siguiente orden:
- ESTADO GENERAL
 Debilidad, decaimiento, malestar general, anorexia, fatiga, modificaciones en el peso y sus

razones.
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 PIEL Y ANEXOS
Cambios en la coloración de la piel, manchas cicatrices, brotes, descamaciones, urticaria, prurito,

estado de las uñas.
 CABEZA
Cefalea, alteración en el perímetro cefálico, caída del cabello, traumas, pediculosis, enfermedades del
cuero cabelludo.
 OIDOS
Trastornos de la audición, tinitus, secreciones, otalgias, exposición a ambientes ruidosos.
 OJOS
Disminución de la agudeza visual, diplopía, uso de lentes. Glaucoma, cataratas, secreciones, visión
borrosa, fotofobia, pterigio.
 NARIZ
Obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, secreciones, dolor en senos paranasales, modificaciones en el

olfato
 OROFARINGE
Uso de prótesis, gingivitis, ulceraciones o lesiones en los labios, mucosas y encías, dificultad para
masticar, disfagia, perturbaciones en el gusto, halitosis, higiene oral, última visita al odontólogo.
 CUELLO
Limitación del movimiento, rigidez, masas, adenopatías, edema, pulsaciones.
 RESPIRATORIO
Dolor en la espalda o en el pecho que se acentúa con la respiración, disnea, expectoración,

hemoptisis, respiración ruidosa.
 CARDIOVASCULAR
Dolor precordial o retroesternal, cambios en el ritmo o frecuencia cardiaca, palpitaciones, venas

varicosas, taquicardia, cansancio, disnea de esfuerzo, cianosis, calambres, cambios en la presión
arterial.
 MAMAS
Secreciones, masas, nódulos o dolor.

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 GASTROINTESTINAL
Apetito, regularidad en hábitos alimenticios, hábito intestinal, características de las deposiciones,

náuseas, vómitos, eructos, hematemesis, dolor abdominal, prurito anal
 GENITOURINARIO
Frecuencia y características de la orina, disuria, dolor y ardor al orinar, piuria, hematuria, urgencia
urinaria, tenesmo, nicturia, dificultad en el comienzo de la micción, oliguria o micción por goteo, dolor
en los flancos o en la región lumbar, flujo vaginal, dolor y cambios en los escrotos, incontinencia.
 ENDOCRINO
Pérdida o aumento marcada de peso, poliuria, polidipsia, polifagia, hirsutismo, terapias con hormonas,
alteraciones hormonales.
 MUSCULOESQUELETICO
Dolor, edema, eritema, limitación del movimiento, deformidades, masas, disminución o pérdida de la
sensibilidad, rigidez, parálisis, flacidez, alteraciones en la marcha, cambios en la fuerza, asimetrías.
 NEUROLOGICO
Pérdida del conocimiento, del equilibrio, síncope, convulsiones, irritabilidad, vómito en proyectil,
alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, pérdida de la memoria, insomnio, temblores,
fasciculaciones, trastornos neurológicos.
 HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Tendencia al sangrado, grupo sanguíneo, palidez, transfusiones (frecuencia y razón), adenopatías, etc.
 EXAMEN FÍSICO
Es una evaluación sistemática, utilizando las técnicas de: Inspección, palpación, auscultación y
percusión. Parámetros (mediciones)
TECNICAS
 INSPECCIÓN
Examen visual en forma detenida del paciente, basado en la observación, que nos da información
respecto a la forma, simetría, tamaño, color y movimientos superficiales. La inspección puede ser
directa (sin la ayuda de instrumentos), Indirecta; la que se realiza con instrumentos especiales como el
rinoscopio, otoscopio, oftalmoscopio, laringoscopio, etc.
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 PERCUSIÓN
Es el proceso de producir sonidos mediante golpes con el objeto de producir fenómenos acústicos,
localizar partes dolorosas e investigar movimientos reflejos. La percusión puede ser: Directa golpeando
con el segundo y tercer dedo; Instrumental, utilizando el martillo de reflejos e Indirecta, utilizando el
Plexor y el plexímetro.
Sonidos a la percusión:
 Mate: sonido de tono alto, de corta duración.

 Resonante: Nota clara, hueca, propio del pulmón.
 Timpánico: Nota alta, hueca y sostenida, propio de las vísceras del abdomen.
COMPONENTES DEL EXAMEN FISICO
 APARIENCIA GENERAL
Comprende algunas características del paciente que en conjunto dan una visión global de su salud;
estas características son constitución, edad aparente, estatura, estado nutricional, manifestaciones del
lenguaje, orientación, coherencia, estado de conciencia, postura, marcha y evidencia o no de
enfermedad.
 SIGNOS VITALES
T/A, PULSO, RESPIRACION Y TEMPERATURA.
 MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
PESO, TALLA, PERIMETROS (cefálico, torácico y abdominal).
 PIEL
Coloración, textura, hidratación, brotes, cicatrices.
 CABEZA
 Inspección
Forma y tamaño del cráneo (si es normocefálico, macrocefálico o microcefálico), implantación del
cabello, textura y coloración, zonas de alopecia, presencia de parásitos (pediculosis) estado de
higiene, integridad del cuero cabelludo, seborrea, traumas, cicatrices.
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 Palpación
Apófisis mastoides (detrás de las orejas), zonas dolorosas, masas o nódulos en el cuero cabelludo,
depresiones o hundimientos del cráneo por traumas, fontanelas.
 Medición
Perímetro cefálico.
 CARA
 Inspección
Simetría, forma, coloración, textura, cicatrices, movimientos involuntarios.

Fig. 1
Fig. 1. Inspección de la cara .Asimetría.
 Palpación
Temperatura, sensibilidad, presencia de masas, dolor, consistencia.
 OJOS
Se valoran estructuras externas.
 Inspección y palpación
Ordenada en cejas y pestañas, oclusión de párpados (se pide al examinado que cierre sus ojos y se
observa la unión de los bordes palpebrales), integridad, rima palpebral. Aparato lacrimal: integridad,
permeabilidad. Conjuntiva palpebral y bulbar: color, integridad, humedad. Integridad de la esclera y de
la córnea. Fig. 2,3,4.
Reflejo corneal. Iris: Integridad y color. Palpación del globo ocular para evaluar sensibilidad, tono, dolor
o masas. Pupilas: se observa igualdad, en tamaño, forma y reacción a la luz. Diámetro normal: 3 – 5
m.m. Mediante los reflejos pupilares: consensual directo y foto motor, se observa si hay Midriasis
(dilatación), Miosis (contracción), si son anisocóricas (desiguales) o isocóricas (pupilas normales que
responden a la luz). Fig. 5
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Fig. 2, 3 y 4. Examen de la conjuntiva inferior. Conjuntiva palpebral. Técnica de eversión del párpado superior
 Agudeza visual
La prueba de agudeza visual valora el segundo par óptico o nervio óptico y se logra cuando no existe
daño en los medios de refracción.
 Carta de Snellen
Este cartón o carta contiene diferentes letras de distintos tamaños, se utiliza en personas que saben
leer. La técnica es la siguiente:
Fig. 5. Tipos de pupilas. Fig. 6. Carta de Snellen.
Se coloca el paciente sentado o de pie a 6 metros de distancia de la carta; ésta estará en la pared a la
altura de los ojos del paciente. Se examina cada ojo por separado, tapando el ojo contrario con un
pedacito de cartulina (de color negro preferiblemente). La lectura se inicia por las letras más grandes
en desorden de manera descendente dando puntuación a cada renglón seleccionado. La agudeza
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visual promedio normal es de 20/20, Fig. 6
 Discriminación de colores
Se evalúa con la carta monocrómica o policrómica en ocasiones anexa a la carta anterior. La dificultad
para distinguir colores se conoce con el nombre de daltonismo.
Campimetría: Es la exploración del campo visual del paciente. Con

examinado de espaldas el examinador coloca sus manos detrás de su
cabeza. El paciente debe ver las manos inmediatamente detrás de sus
orejas. También puede examinarse situándose el examinador y el
examinado frente a frente, tanto el examinado como el examinador se
tapan un ojo (izquierdo-derecho), cada uno con la mirada fija en el otro.
Fig. 7.Campimetria
El examinador extiende su mano hasta un plano vertical que pase entre los dos y realiza movimientos
rítmicos con el índice mientras acerca la mano a la línea media. El examinado debe avisar el momento
cuando vea aparecer el dedo y el examinador debe comparar si le ocurre lo mismo. Se repite la
maniobra en los 4 cuadrantes y en ambos ojos. La disminución de uno de los campos visuales, se
conoce con el nombre de Hemianopsia.
Si hay disponibilidad del oftalmoscopio se realiza el fondo de ojo.
 OIDOS
 Inspección
Pabellón auricular (simetría, integridad, tamaño). Se describe la estructura externa de la oreja.

Palpación: se valora consistencia del pabellón auricular (semidura o cartilaginosa a excepción del
lóbulo), sensibilidad, movilidad y temperatura. Palpe la región pre y post auricular para detectar
adenopatías.
 Otoscopia
Inspección instrumental para visualizar la membrana timpánica, que es de color blanco perla. Fig. 8 y 9
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Fig. 8 y 9. La tracción del pabellón auricular endereza el conducto. Membrana timpánica.
 Agudeza auditiva: Tener en cuenta la valoración de las dos ramas.
La medición de la agudeza auditiva permite valorar la audición en forma general, sin determinar el
daño específico en las estructuras del oído.
Se realizan las siguientes pruebas:
 Susurro
Consiste en pronunciar palabras suaves colocándose detrás del Fig.

examinado. Figura 10.
Figura 10 Prueba de voz o cuchicheo.
Tic tac
Con un reloj de cuerdas se coloca cerca del oído y el otro se tapa.
20.3.8.3. Pruebas con diapasón
20.3.8.3.1. Weber
Se coloca un diapasón en la cabeza del examinado y se golpea con el martillo. Se le pide que anuncie
el momento en que deja de escuchar el sonido. Se valora un oído y después el otro. Esta prueba nos
indica si el paciente oye bien por ambos oídos o si hay hipoacusia de conducción.
20.3.8.3.2. Rinné
Consiste en hacer sonar el diapasón colocándolo detrás de la oreja, en el mastoideo y se va alejando.

El examinado debe indicar el momento en que deja de escuchar el sonido. Evalúe ambos oídos de la
misma forma.
20.3.9. NARIZ
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20.3.9.1. Inspección
Forma, tamaño, posición del tabique, simetría, características de la piel, aleteo nasal, permeabilidad de
las fosas nasales, sensibilidad, masas, mucosa nasal (integridad, color, secreciones).
Rinoscopia: para inspeccionar tabique, piso nasal y cornetes.
20.3.9.2. Palpación de senos paranasales. Fig. 11 y 12.
Fig. 11 y 12. Palpación de los senos paranasales: Palpación de lo senos maxilares. Palpación de los senos
frontales.
 Transiluminación
En una pieza totalmente oscura, el examinador coloca la punta de la linterna debajo de cada borde
superciliar y observe el reflejo luminoso encima de la ceja correspondiente (senos frontales).
Introduzca la linterna en la boca del paciente y pídale que ajuste sus labios sobre ella. Dirija la punta
de la linterna contra cada hemipaladar y observe el reflejo luminoso en cada seno maxilar.
 Agudeza olfatoria
Por medio de esta se valora el
Se le pide al examinado que cierre los ojos, se le tapa una fosa nasal y se le pide que identifique el
olor (Café, canela, alcohol, etc.). Los elementos o sustancias de olor para que el paciente identifique,
se colocan al valorar a una distancia de 10 cms aproximadamente.
 BOCA
Se valora color e hidratación de los labios, desviación de la comisura labial, integridad de la mucosa
que debe ser rosada, integridad y movilidad de la lengua, estado de la dentadura, integridad del
paladar duro y el paladar blando. En la cara ventral de la lengua se observa circulación y presencia de
frenillo.
Se valora movilidad y fuerza de la lengua, tomando un bajalenguas el cual se introduce en la boca del
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examinado para que trate de desplazarlo de un lado a otro. Se hace estimulación para desencadenar
el reflejo nauseoso ( IX par glosofaríngeo y X par neumogástrico).
Para valorar el Facial se le pide al examinado que sople, que retenga aire y que chifle. Fig. 13
Fig. 13. Valoración del Facial
CUELLO
 Inspección
Simetría, color integridad, desarrollo muscular, pulsaciones, masas, movimientos (flexión, extensión,
inclinación y rotación).
 Palpación
Temperatura, sensibilidad, cadena ganglionar, masas, pulso carotídeo, glándula tiroides y tráquea.
Fig. 14 y 16
 Palpación de la tráquea
Puede hacerse por delante o por detrás. La palpación por detrás es utilizada a la vez para palpar
tiroides. Fig. 15 y 17
 Palpación de las cadenas ganglionares: Siguiendo el orden de la cadena ganglionar.

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Fig.. 14 y 15. Cuello, palpación de la cadena ganglionar. Palpación de la glándula tiroides.
Fig. 16 y 17Palpación de la cadena ganglionar. Ubicación de la tiroides.
TORAX
 Inspección
Se inspecciona Simetría tanto en reposo como con la respiración, presencia de circulación venosa
colateral, diámetro torácico y antero posterior, características y frecuencia de la respiración (Realice la
observación comparativa de los hemitórax, siguiendo siempre un orden: tórax anterior, lateral y
posterior.
 Palpación
Utilice la palma de su mano derecha para palpar comparativamente zonas simétricas de ambos
hemitórax.
 Expansión torácica
Colóquese detrás del paciente, que permanece sentado con las manos sobre los muslos, aplique sus
manos al tórax teniendo ambos pulgares a distancia y cerca de la columna. Pida al paciente hacer una
máxima inspiración y aprecie la separación entre los pulgares (3 a 4 cms). Esta maniobra puede
realizarse en el tórax anterior y posterior.
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 Frémito táctil
Se refiere a la detección mediante la palpación de la vibración de la pared torácica producida por la

voz del paciente al pronunciar frases sonoras como treinta y tres o la repetición de la vocal i tres veces
seguidas (iii). Siga un orden en tórax anterior, lateral y posterior, de arriba a abajo. Notará que el
frémito es mas intenso en la zona de proyección de la tráquea y bronquios principales. Se puede
encontrar disminuido o ausente por engrosamiento de la pleura, en caso de obstrucciones a nivel de
los bronquios, masas o tumores y tapones de moco. Se encuentran aumentados en las neumonías o
condensaciones pulmonares que conservan la permeabilidad. Fig. 18 y 19.
 Auscultación
Debe hacerse simétricamente, se trata de escuchar con el estetoscopio la vibración del árbol
respiratorio (desde la laringe hasta los alvéolos) producida por la entrada y salida de aire. Durante la
auscultación debemos detectar ruido o respiración traqueal, bronco vesicular y murmullo vesicular.
Fig. 18 y 19. Palpación del Frémito vocal, con cara palmar de una mano y con ambas manos.
 Focos de auscultación pulmonar
1ª traqueal: Se percibe el “soplo tubárico” o sonido traqueal
2º.Supraclavicular: Encima de la clavícula en dirección de la línea media. Se auscultan ruidos

traqueales o traqueo bronquiales.
3º.Tercer espacio intercostal, sonido bronco vesicular
4º.Quinto espacio intercostal, sonido bronco vesicular
5º.Séptimo espacio intercostal, murmullo vesicular. Fig. 20
Fig. 18 y 19. Palpación del Frémito vocal, con cara palmar de una mano y con ambas manos.
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Fig. 20. Sitios de auscultación.
- Ruidos Anormales
Los ruidos agregados se clasifican en:
 Continuos: Roncus y Sibilancias (secos), A nivel de los bronquios los ruidos varían según el
sitio de origen, interpretados como ruidos de estenosis ya que tienen un
 mecanismo de producción semejante, que se deben al paso del aire por unas vías aéreas
estrechas que pueden estar determinada por tumores, retracción de laringe o tráquea,
secreciones espesas o resecas que se adhieren, edema de pared, compresión extrínseca,
cuerpos extraños que afectan a los grandes bronquios (Roncus) o a los medianos y
pequeños (Sibilancias). Son más comunes o se oyen mejor durante la expiración o pueden
también cubrir todo el ciclo respiratorio. Cuando los ruidos continuos son de tono agudo se
denomina Sibilancia, comparables a los sonidos obtenidos al pasar el arco sobre la cuerdas
delgadas del violín o al dar las notas altas de un instrumento de viento como la flauta.
Cuando el tono es grave son llamados Roncus y son similares al ruido que hace el individuo
al roncar, a los quejidos o gemidos o al pronunciar débilmente la letra “A” con un tono nasal
y quejumbroso.
 Discontinuas: Estertores Húmedos o Crépitos: Son ruidos de corta duración que al

auscultación se perciben como una lluvia de sonidos o ruidos explosivos que parecen se
fueran a unirse unos con otros pero sin lograrlo del todo. Son ocasionados por los
siguientes mecanismos: formación de burbujas al paso del aire, a través de un líquido
ubicado en cualquier parte del árbol bronquial; y brusca distensión de las pequeñas vías
aéreas que han sido colapsadas. Los estertores de burbuja, son audibles como soplar en
agua jabonosa a través de un tubo fino, son ruidos de los dos tiempos que predominan en
inspiración son muy irregulares en su intensidad y sucesión, variando con los movimientos
respiratorios y la tos. Los estertores alveolares se les denomina crepitantes y a los
bronquiolares y traqueobronquiales subcrepitantes.
 Frotes pleurales: Debido a procesos inflamatorios de la pleura tornándose áspera y crujiente

que con los movimientos respiratorios origina un ruido raspante, superficial percibido en los
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dos tiempos respiratorios, no modificado por la tos y se acentúa al presionar el tórax con el
estetoscopio. Los frotes pleurales se auscultan con más frecuencia en la parte
posterolateral de las bases pulmonares el lugar donde las pleuras se desplazan con mayor
amplitud.
- Percusión
Golpee metódicamente la región explorada para valorar fenómenos acústicos, el sonido normal a la
percusión es el resonante.
- CORAZÓN
 Inspección se realiza con el paciente sentado o acostado, se ubica el punto de máximo

impulso APEX en el 5º. E.I.I., LMC. Fig. 21
 Auscultación
Los focos de auscultación cardiaca son aquellos puntos del tórax anterior donde se escuchan con
mayor claridad los ruidos cardíacos producidos por el cierre valvular. El primer ruido es producido por
el cierre de las válvulas Mitral y Tricúspide (aurículo ventriculares) y el segundo ruido es producido por
las válvulas Aórtica y Pulmonar (semilunares).
1er foco: Aórtico=2º EID/ LPE
2do foco: Pulmonar=2º EII/ LPE
3er foco: Aòrtico Accesorio=3ºEII /LPE
4to foco:. Tricúspideo= Unión del manubrio y el apéndice xifoides. 4 o 5° EII/LPE
5 to foco: EII/LPM: Mitral.
Fig. 22.
VERSIÓN: 1
Fig. 21 y 22.. Inspección y palpación cardíaca observe las cinco áreas: aórtica, pulmonar, ventricular
derecha, ventricular izquierda y epigástrica.
Auscultación cardiaca: Observe de auscultación de los focos: aórtico, pulmonar, aórtico accesorio y
Tricúspideo y mitral.
Examen de mamas
 Inspección
Forma, tamaño, número, tipo ( I: niños, recién nacido a la pubertad, II: la adolescencia, III: Adultez y
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anciano, IV: Mujer embarazada y lactante). simetría, estado de la piel, estado y características de la
areola y pezón, tono muscular.
 Palpación
Consistencia y sensibilidad, temperatura, secreciones y tono. Fig. 23 y 24
Fig. 23 y 24. Cuadrantes de las mamas: Superoexterno, Inferoexterno, Inferointerno y Superointerno . Palpación
de las mamas para detectar masas.
- ABDOMEN
Para su estudio se divide en varias partes: Epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrio izquierdo
y derecho, flanco izquierdo y derecho, Fosa iliaca izquierda y derecha. Fig. 25
 Inspección
Forma (globoso, plano, excavado), simetría, ombligo, características de la piel (estrías, varices,
alteraciones en la coloración), distribución del vello, presencia de la línea Alba
Auscultación
Se realiza antes de la palpación para no alterar los sonidos intestinales o causar dolor al examinado.
Se hace con el objeto de evaluar los ruidos del intestino (peristaltismo). Se recomienda dividir el
abdomen en cuatro cuadrantes y se ausculta cada uno de ellos, Lo normal es escuchar 5 ruidos
peristálticos por minuto. Fig. 26
VERSIÓN: 1
 Fig.25 y 26. Topografía abdominal y Auscultación del estomago.
 Percusión
Permite determinar el tamaño de los órganos.
 Hígado
Con el examinado en decúbito dorsal percuta sobre la línea media clavicular de arriba hacia abajo,
empezando en el 2º o 3º espacio intercostal. El borde superior del hígado queda señalado en el punto
donde la sonoridad o resonancia pulmonar cambia a submatidez, que corresponde normalmente al 4 o
5 EI /LMC. El borde inferior del hígado está determinado por el cambio en la nota de mate a timpánico.
 Bazo
Está ubicado a nivel del 9º a 10º EII/LAM pero normalmente no se puede evidenciar a la percusión por
la interposición del pulmón y su poco contacto con la pared toráxico.
 Estómago
Su nota clásica de percusión es el timpanismo proyectado topográficamente en el hipocondrio

izquierdo. Cuando el paciente tiene el estómago lleno es probable que el timpanismo desaparezca o
disminuya.
 Colon
La percusión en casi toda el área del abdomen genera una nota timpánica que corresponde
principalmente al colon y al estómago. Esta nota puede variar dependiendo del mayor o menor
contenido sólido del colon.
Realice puño percusión a nivel de la región lumbar en busca de dolor. Fig. 27 y 28.
Fig. 27. Orden de percusión del colon. Fig. 28. Percusión del estomago
VERSIÓN: 1
 Palpación
Se utiliza principalmente para definir las características de un órgano o de una masa y, localizar y
determinar las características de un dolor.
Palpación superficial: con la superficie palmar de los dedos se presiona a una profundidad de 1 cm
con movimientos rotatorios suaves y lentos. Fig. 29
Fig. 29. Orden de palpación del abdomen.
 Palpación profunda
Se realiza para determinar el aumento o disminución de un órgano o alteración de sus características o

dolor. Se recomienda realizarlo con ambas manos colocando una sobre la otra, la mano colocada
arriba presiona y realiza movimientos rotatorios suaves y lentos, y la mano colocada abajo percibe la
sensación. Para obtener una relajación adecuada pídale al paciente que respire con la boca abierta y
recoja o fleje las rodillas unos 45º aproximadamente. Fig. 30 y 31.
Fig. 30 y 31. Palpación profunda, técnica para palpar vísceras intraabdominales. Técnica bimanual para palpar
VERSIÓN: 1
bazo.
Palpación Bimanual del hígado
Con la palma de su mano izquierda en la región lumbar empuje suavemente hacia delante y aplique la
palma de su mano derecha sobre el flanco derecho del paciente, a nivel de la LMC. Repita el
procedimiento hasta llegar al reborde costal o lograr palpar el borde del hígado. Es frecuente palpar el
borde niños menores de 5 años, mujeres y hombres delgados y en procesos patológicos. Cuando se
palpa mide de 2 a 3 cms. desde el reborde costal.
Fig32. 32. Palpación bimanual del hígado.
- Técnica de enganche
Colóquese mirando hacia los pies del paciente y aplique ambas manos sobre la parrilla costal derecha
y doble las falanges dístales sobre el reborde costal, tratando de penetrar en el hipocondrio.
- Palpación del Bazo
Técnica bimanual
Coloque la palma de su mano izquierda sobre la región lumbar del paciente y empuje hacia delante.
Palpe con la palma de su mano derecha sobre el mesogastrio dirigiéndola hacia el hipocondrio
izquierdo, palpe mientras el paciente respira profundamente.
 Técnica de enganche
Que es la misma descrita para el hígado. Fig. 33
 Maniobra de Schuster
Pida al paciente que se acueste sobre el lado derecho y flexione la cadera y la rodilla izquierda.
Coloque el miembro superior izquierdo del examinado sobre la cabeza. Coloque la palma de la mano
izquierda sobre la parrilla costal izquierda del paciente y la palma de la mano derecha sobre el
VERSIÓN: 1
hipocondrio dirigido hacia el reborde costal.
 Palpación de los Riñones: los riñones son órganos retroperitoneales de muy difícil palpación.
La palpación bimanual se realiza como para el hígado, colocando la palma de la mano derecha
en el flanco. Debe tratar de sentir el borde inferior del riñón. Fig. 34
Fig. 33 y 34.. Técnica de enganche. .Técnica profunda para palpar riñón.
- GENITALES
 FEMENINOS
Inspeccione forma, tamaño, característica de la piel, presencia de secreciones, simetría de labios

mayores y menores.
Realice tacto vaginal para valorar temperatura, amplitud, sensibilidad; forma, tamaño y consistencia del
cerviz.
 MASCULINOS
Integridad de la piel, tamaño, frenillo, escroto, retracción del prepucio, uretra centrada, secreciones.
Palpe consistencia y sensibilidad.
Inspeccione la región perineal (forma e integridad). Realice tacto rectal contando siempre con el
consentimiento del paciente. Este procedimiento proporcionará información sobre las paredes del recto
y la cara anterior de la próstata.
Reflejo Cremasteriano: pase un alfiler en la parte interna del muslo y observe la contracción del
testículo. Fig. 35
VERSIÓN: 1
Fig. 35. Reflejo cremasteriano
MUSCULO ESQUELETICO
Inspeccione postura, simetría de miembros superiores e inferiores. Valore las articulaciones (arco de
movilidad), coordinación de movimientos, la marcha, la masa muscular (utilice la medición), la fuerza y
el tono muscular.
La fuerza muscular se clasifica en grados que van de 0 a 5.
0: ausencia de movimientos
I: movimientos musculares sin desplazamiento del miembro
II: desplazamiento eliminando la fuerza de gravedad
III: Desplazamiento contra la gravedad
IV: desplazamiento contra resistencia ligera
V: desplazamiento contra resistencia máxima.
- SISTEMA NERVIOSO
Valore este sistema en el siguiente orden:
 Esfera mental.
VERSIÓN: 1
 Pares craneanos.
 Función motora y sensibilidad.
ESTADO MENTAL.
Conciencia
 Alerta.
 Somnolencia.
 Confusión.
 Estupor superficial.
 Estupor profundo.
 Coma.
 Orientación
Se evalúa en tres aspectos: persona, tiempo y espacio.
 Lenguaje
Es de dos tipos oral y escrito; debe ser coherente y en él se debe explorar la comprensión (si entiende
lo que se le dice) y la expresión (si es capaz de hablar y escribir.
 Memoria
Se debe explorar 3 tipos: inmediata, reciente y remota
 Juicio
Se puede evaluar interrogando al paciente sobre el significado de refranes populares.
 Raciocinio
Se evalúa mediante operaciones matemáticas sencillas.
- PARES CRANEANOS
 I PAR. OLFATORIO
VERSIÓN: 1
Se explora a través de la agudeza olfatoria (identificación de algunas sustancias aromáticas y

conocidas: café, alcohol, etc.)
 II PAR. OPTICO
Se valora a través de la exploración de la agudeza visual, identificación de colores, campimetría, fondo

de ojo y reflejo pupilar.
 III PAR. MOTOR OCULAR COMUN, IV PAR. PATETICO y VI PAR MOTOR OCULAR
EXTERNO
Se evalúan a través de los movimientos oculares.
 V PAR. TRIGEMINO
Se explora evaluando la sensibilidad de la cara, reflejo corneano y movimiento de la mandíbula. Fig. 36
 Fig. 36. Rama V par. Exploración de cara.
 VII PAR. FACIAL
Se evalúa a través de la exploración de la movilidad de los músculos de la cara, gusto de los 2/3
anteriores de la lengua.
 VIII PAR. AUDITIVO
Se valora a través de las pruebas de susurro, tic tac, Weber y Rinné. La función vestibular se evalúa a
través del equilibrio (prueba de Romberg). Romberg. Se le ordena al paciente ponerse de pie en
actitud firme y cerrar los ojos. Normalmente es capaz de permanecer con ligeras oscilaciones de su
cuerpo durante algunos segundos. Fi. 37 y 38
VERSIÓN: 1
Fig.37 y 38 Prueba de weber y rinné. Prueba de Romberg.
 IX. PAR. GLOSOFARINGEO.
Se evalúa a través del reflejo nauseoso y la motilidad del músculo constrictor de la faringe. Gusto del
1/3 posterior de la lengua.
 X. PAR. NEUMOGASTRICO (VAGO)
Se explora mirando la elevación simétrica del velo del paladar y central de la úvula mientras el
paciente emite el sonido de “ahhh”.
 XI. PAR. ESPINAL
Se valora a través de la simetría de la parte superior de los hombros y la fuerza generada al elevar los
mismos.
 XII. PAR. HIPOGLOSO
Se examina pidiendo al paciente que saque la lengua manteniéndola en la línea media
- FUNCION MOTORA.
 Fuerza muscular y tono.
 Coordinación y marcha.
 Reflejos.
- FUERZA MUSCULAR Y TONO.

VERSIÓN: 1
El examen de fuerza debe hacerse comparativamente entre ambos lados del cuerpo, siguiendo un
orden de arriba abajo. Se explora musculatura facial, región cervical, miembros superiores, tronco y
miembros inferiores.
Clasifique la fuerza muscular por grados de 0 a 5.
El tono es la resistencia involuntaria al movimiento.
- COORDINACION Y MARCHA.
La Taxia o coordinación hace referencia a la ejecución precisa de movimientos corporales. Se explora

mediante las siguientes pruebas:
 Dedo nariz. El paciente lleva alternadamente el índice de una mano a la punta de la nariz y la
retorna a su posición inicial.
 Talón rodilla. En decúbito dorsal, se le ordena al examinado llevar el talón de un pie a la rodilla del
miembro opuesto y deslizarlo por la cara anterior de la pierna.
 Marcha: La valoración de la marcha es un aspecto importante ya que se evalúa la funcionalidad de

los sistemas neurológico, muscular, articular y óseo, debe tenerse en cuenta que el ciclo de la
marcha lo constituyen el apoyo y el balanceo. Fig. 39
- REFLEJOS.
Son respuestas motoras involuntarias a un estímulo adecuado. Se clasifican en superficiales y

profundos.
Profundos:
 Maseterino. Percusión del mentón con la boca entreabierta. Rta. Ascenso de la mandíbula.
Fig. 40
VERSIÓN: 1
Fig. 39. Marcha hemipléjica Fig 40. Reflejo Maseterino
 Bicipital.
Percusión del tendón del bíceps con el codo flexionado en 90º. Rta: Flexión del antebrazo sobre el
brazo. Fig. 41
 Tricipital
Percusión del tendón tríceps con el codo en flexión de 90º. Rta: extensión del antebrazo sobre el
brazo. Fig. 42
 Estilo Radial
Percusión sobre la apófisis estiloides del radio cara lateral. Rta. Pronaciòn del antebrazo.
Fig. 41. Reflejo Bicipital. Fig.42. Reflejo Tricipital.
 Rotuliano
Percusión del tendón cuádriceps con la rodilla en flexión de 90º. Rta: extensión de la rodilla. Fig. 43
 Aquiliano
Percusión del tendón de Aquiles sosteniendo el pie a 90º con una mano. Rta: flexión plantar del pie.
Fig. 44
VERSIÓN: 1
Fig. 43. Reflejo Rotuliano.
Superficiales:
 Cutáneo abdominal
Trazar líneas hacia el ombligo en la pared abdominal con un objeto romo. Rta: jalonamiento del
ombligo hacia el estímulo. Fig. 45 y 46
Fig. 44 y 45. Reflejo Aquiliano. Y Cutáneo abdominal.
Fig. 46 y 47. Reflejo Cutáneo Abdominal. Cremasteriano

VERSIÓN: 1
 Cremasteriano.
Trazar líneas sobre la cara interna del muslo. Rta: Ascenso del testículo. Fig. 46 y 47.
 Plantar
Rayar con la punta de un objeto romo la cara externa de la

planta del pie. Rta: Flexión plantar de los dedos. Fig. 48
Fig. 48. Reflejo Plantar.
 Intensidad de los reflejos:
0: Ausencia de reflejos
+: Hipoactivos o hiporreflexia
++: Intensidad normal o normoreflexia
+++: Hiperactivos o hiperreflexia
Más de 4: Clonus
- SENSIBILIDAD
La sensibilidad se evalúa en tres:
 Superficial.
 Profunda.
 Discriminativa
- Sensibilidad superficial
 S. Táctil.
 S. Dolorosa.
 S. Térmica.

- Sensibilidad profunda
Se evalúan dos tipos:
 Vibratoria
VERSIÓN: 1
Se explora con el diapasón, haciéndolo vibrar sobre las prominencias óseas.
 Propiocepción
Se explora a nivel de las manos y de los pies. Se le pide al paciente que cierre sus ojos y se toma
algunos de los dedos y se moviliza en diferentes direcciones. El paciente debe indicar la dirección de
dicho desplazamiento. Fig. 49
- Sensibilidad discriminativa:
Se evalúa:
 Localización de dos puntos
Se evalúa con un compás, se interroga al paciente cuantos estímulos siente y se va cerrando

progresivamente el compás hasta señalar un solo estímulo.
 Esterognosia
Capacidad de reconocer objetos comunes sólo por el tacto. Fig. 50
 Grafiestesia
Capacidad de reconocer lo que se escribe sobre alguna parte de la piel.
 Topognosia
Reconocimiento del sitio de su cuerpo donde se le toque.
 Barognosia
Capacidad de diferenciar el peso de los objetos.
Fig. 49. y 50. Propiocepción. Movilización de uno de los dedos para determinar su dirección. Grafiestesia: Dibujar el
número sobre la palma para identificar lo escrito
8. BIBLIOGRAFÍA
VERSIÓN: 1
Lynn, P. (2011) Enfermería clínica de Taylor. Competencias Básicas. Volumen I (3ª

Edición) Barcelona, España: Editorial Lippincott Willians & Wilkins.cap 2 pág. 45-85
Jensen, S. (2012) Valoración de la salud en enfermería. Una guía práctica. Barcelona,

España: Editorial Lippincott Willians & Wilkins. Cap. 1- pág. 4 -86 pág. 259-793
Universidad Popular Del Cesar. Protocolo de Cuidados Básicos de Enfermería, 2018
9. CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE LOS CAMBIOS REALIZADOS
Elaboro Revisó Aprobó

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CODIGO: 201-300-MAN01-FOR01

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 1 de 32

FACULTAD PROGRAMA CICLO DE FORMACIÓN

CURSO CUIDADO BÁSICO CÓDIGO EF-209 SEMESTRE CUARTO

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 2 de 32

 Individualizar el trabajo de enfermería.

Las brindadas durante el trascurso y continuación de la valoración del estado de salud.

 Datos de identificación o demográficos

- PROBLEMA O ENFERMEDAD ACTUAL

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 3 de 32

(vacunas), Patológicos (Enfermedades no contagiosas, crônicas), Quirúrgicos (Cirugías a lãs que há

- HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE

Composición familiar, escolaridad, ocupación, hábitos (higiénicos, sueño, nutricionales, nocivos):

Descripción de la vivienda, disponibilidad de servicios de saneamiento y recursos del barrio.

 Descripción de un día típico

Narración de las actividades que generalmente realiza el paciente en su medio en un día.

- REVISION POR SISTEMAS

 Debilidad, decaimiento, malestar general, anorexia, fatiga, modificaciones en el peso y sus

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 4 de 32

Cambios en la coloración de la piel, manchas cicatrices, brotes, descamaciones, urticaria, prurito,

Trastornos de la audición, tinitus, secreciones, otalgias, exposición a ambientes ruidosos.

Obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, secreciones, dolor en senos paranasales, modificaciones en el

Limitación del movimiento, rigidez, masas, adenopatías, edema, pulsaciones.

Dolor en la espalda o en el pecho que se acentúa con la respiración, disnea, expectoración,

Dolor precordial o retroesternal, cambios en el ritmo o frecuencia cardiaca, palpitaciones, venas

Secreciones, masas, nódulos o dolor.

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 5 de 32

Apetito, regularidad en hábitos alimenticios, hábito intestinal, características de las deposiciones,

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 6 de 32

 Mate: sonido de tono alto, de corta duración.

COMPONENTES DEL EXAMEN FISICO

T/A, PULSO, RESPIRACION Y TEMPERATURA.

PESO, TALLA, PERIMETROS (cefálico, torácico y abdominal).

Coloración, textura, hidratación, brotes, cicatrices.

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 7 de 32

Simetría, forma, coloración, textura, cicatrices, movimientos involuntarios.

Fig. 1. Inspección de la cara .Asimetría.

Temperatura, sensibilidad, presencia de masas, dolor, consistencia.

Se valoran estructuras externas.

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 8 de 32

Fig. 5. Tipos de pupilas. Fig. 6. Carta de Snellen.

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 9 de 32

visual promedio normal es de 20/20, Fig. 6

Campimetría: Es la exploración del campo visual del paciente. Con

Si hay disponibilidad del oftalmoscopio se realiza el fondo de ojo.

Pabellón auricular (simetría, integridad, tamaño). Se describe la estructura externa de la oreja.

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 10 de 32

Fig. 8 y 9. La tracción del pabellón auricular endereza el conducto. Membrana timpánica.

 Agudeza auditiva: Tener en cuenta la valoración de las dos ramas.

Se realizan las siguientes pruebas:

Consiste en pronunciar palabras suaves colocándose detrás del Fig.

Figura 10 Prueba de voz o cuchicheo.

Con un reloj de cuerdas se coloca cerca del oído y el otro se tapa.

20.3.8.3. Pruebas con diapasón

Consiste en hacer sonar el diapasón colocándolo detrás de la oreja, en el mastoideo y se va alejando.

GUIA PARA PRACTICAS DE LABORATORIO PÁG.: 11 de 32

Rinoscopia: para inspeccionar tabique, piso nasal y cornetes.

20.3.9.2. Palpación de senos paranasales. Fig. 11 y 12.