Las aplicaciones de la Psicoterapia

La psicoterapia, tal como la conocemos hoy, es una práctica originada fines del siglo XIX por un grupo de médicos, en
su mayoría neurólogos o neuropatólogos que buscaban algún tratamiento para ciertas enfermedades que
consideraban propias de su campo. Estas alteraciones desafiaban ciertos aspectos básicos de sus paradigmas y
parecían relativamente intratables para las herramientas físicas o químicas de la medicina convencional de la época.

Muchos consideraban ingenuamente que la teoría resultaba probada por la aparición de los efectos, sin tener en
cuenta que esto es sólo un primer paso en el camino a demostrar la conexión entre cierta causa A y cierto efecto B.
En la psicoterapia contemporánea esto ha dado lugar a la investigación sobre los llamados ingredientes específicos
del tratamiento.

La diferencia entre la psicoterapia científica y las demás prácticas es que la primera intenta explicar los efectos
logrados apelando a diseñar teorías y técnicas que cumplan con ciertas condiciones básicas del conocimiento
científico. Deben ser comunicables, poder ser replicadas y someterse al veredicto de la investigación empírica
adecuadamente diseñada y controlada. Las hipótesis no deben ser simplemente plausibles, deben mostrar solidez en
la contrastación empírica, sean o no plausibles.

Esta enorme diversidad de prácticas que reclaman resultados terapéuticos hace evidente la necesidad de progresar
en la investigación empírica del campo.

Los objetivos de la psicoterapia

Podría decirse que el objetivo genérico de la psicoterapia es promover y restablecer el bienestar anímico de la
persona. Esta definición suena simple porque en definitiva esconde la compleja cuestión de definir qué es el
bienestar anímico de una persona. Hablaremos de la psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales,
como recurso para el manejo de las crisis virales y como herramienta para el desarrollo personal.

La psicoterapia como tratamiento de los trastornos mentales

El mérito de los neurólogos del siglo XIX es el de haber intentado transformar a la psicoterapia en una intervención
basada en una teoría científica, destinada a producir ciertos cambios previsibles y deseables en relación con
determinada conceptualización de la enfermedad mental. Esto implicar aceptar algunos puntos de partida básicos;
fundamentalmente, aceptar que existe algo que llamamos trastorno mental, que es un estado distinto del de la
salud o de la normalidad, que produce sufrimiento, que no es voluntario sino padecido, que debe ser cambiado para
beneficio del paciente y de su comunidad.

No es fácil definir o distinguir lo normal de lo patológico, particularmente en el terreno de la salud mental, en el que
están en juego valores culturales, de género, y de clase social. Durante el siglo XX, hemos aprendido a ser muy
cuidadosos en rotular como patológico aquello que es simplemente diferente, en virtud de la diversidad cultural o de
género. El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia contemporánea anglosajona supone que los trastornos
mentales existen, que pueden ser tratados e identificados esencialmente -pero no necesariamente- a partir del
malestar que generan en el sujeto que los padece. La psicología clínica y la psiquiatría anglosajonas parten de la
premisa de que los trastornos mentales son esencialmente distintos entre sí y no meras manifestaciones de una
enfermedad única. Esto tiene por consecuencia la búsqueda de tratamientos específicos.

Nos interesa señalar que gran parte de los desacuerdos sobre los objetivos, los métodos y la eficacia de la
psicoterapia se originan en ignorar la diferencia esencial entre un proceso orientado a restablecer ciertas
condiciones "saludables" y otro dirigido a lograr un crecimiento personal, una percepción nueva de la realidad y de
nuestro lugar en ella. El primer objetivo también podría ser alcanzado, en muchos casos, mediante la ingesta regular
de cierto psicofármaco. Sin embargo, no existe psicofármaco que pueda permitirnos alcanzar el segundo objetivo.
Por otra parte, se puede lograr un crecimiento personal por medios totalmente ajenos a la psicoterapia, tales como
la meditación en soledad, el culto religioso, una vida cultural intensa, etc.
La psicoterapia como forma de promover el desarrollo personal

Todas estas corrientes coincidieron en señalar que hay una dimensión espiritual en la psicoterapia que resulta del
encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significación para una serie de hechos que
preocupan a uno de ellos. El otro cuenta con algún tipo de experiencia -no sólo con saber académico- que le permite
guiar al consultante en un camino de descubrimiento. En este sentido, ha sido frecuente la comparación de la
función del psicoterapeuta con la del gurú o de maestro zen.

La investigación ha mostrado que el grado de entrenamiento en terapias bien definidas y el conocimiento científico
del terapeuta son más importantes que la mera experiencia cuando se aplica la psicoterapia al tratamiento de los
trastornos mentales. El buen entrenamiento supone el conocer la teoría y dominar la técnica necesaria para
aprovechar al máximo las posibilidades de un determinado tratamiento. Las dimensiones personales del terapeuta,
tales corno su capacidad de empatía, su inteligencia, su intuición, son muy importantes pero no cruciales, lo más
importante es que no sean un obstáculo. En el terreno del desarrollo personal, las cosas son mucho más complejas.
En primer lugar, las dimensiones personales del terapeuta son mucho más importantes que su entrenamiento
técnico.

Para emprender este tipo de tarea, el terapeuta deberá estar seguro de que su paciente solícita incursionar en este
campo. Esa solicitud debe ser explícita, no puede ser leída en supuestas demandas cifradas o en un revelado
únicamente al terapeuta. La fijación de plazos en estos terrenos es mucho más indefinida, pero siempre conviene
estimar un tiempo de trabajo, al cabo del cual se evaluará el resultado alcanzado.

La psicoterapia y el manejo de las crisis vitales

Al usar esta expresión, dejamos en claro que hablamos de crisis vitales, esto es, esperables en tanto parte
inseparable de la condición humana.

Una de las principales funciones de la psicoterapia en las crisis vitales es disminuir la vulnerabilidad del paciente al
trastorno mental. En otras palabras, la psicoterapia puede ser un instrumento importante en prevención primaria.

Intervención en crisis vitales: un trabajo normalmente de corta duración, que puede producir efectos importantes,
especialmente profilácticos.

Las crisis vitales son momentos en los que las creencias de todo ser humano están particularmente expuestas a
revisión. Si logramos incidir a este nivel quizás colaboremos con el crecimiento personal. Si logramos disminuir el
riesgo de un futuro trastorno mental, entonces habremos cumplido un importante servicio para el paciente y para su
comunidad. Si la crisis derivara en un trastorno mental que requiriese tratamiento, entonces deberemos evaluar la
situación y hacer la indicación clínica que corresponda. Estas intervenciones psicoterapéuticas pueden obedecer a
distintos marcos teóricos -la del ejemplo, es genéricamente cognitiva pero comparten la brevedad, el enfoque en la
resolución de problemas, la preocupación por la preservación del consultante. Pueden ser formalizadas o
manualizadas, ya que las crisis vitales que atraviesa el hombre son bastante características. De todos modos, el éxito
dependerá en gran parte de no confundir formalización con estandarización a ultranza: el modo en que el
consultante atraviesa la crisis es singular. La relación terapéutica no gira en torno del eje salud-enfermedad; más
bien es una cuestión de malestar-bienestar, donde no hay un ideal objetivo, prefijado o universal. El bienestar de
una persona depende no sólo de la ausencia de enfermedad sino de su relación con sus ideales y su sistema de
valores.

Introducción y Uso del manual

Trastorno no especificado y otro trastorno especifiado
Hacia un Sistema de Clasificación Cognitivo-Conductual para los Trastornos Mentales

Una posible solución, es la iniciativa ofrecida por el NIMH, los Criterios de Dominio para la Investigación (RDoC).
Otra posible solución es la adopción del enfoque de red causal compleja. Un tercer enfoque, que aún no ha sido
discutido, es el desarrollo de un método de clasificación correspondiente a un tratamiento que se basa en datos
empíricos y en un modelo científico sólido. La teoría cognitivo-conductual ofrece un modelo de este tipo. Como
veremos a continuación, este enfoque combina características del enfoque de red causal complejo y de RDoC. Al
igual que RDoC, anima a los clínicos a expandir el paradigma más allá de los juicios clínicos subjetivos, para incluir
datos biológicos y comportamentales. No obstante, el enfoque cognitivo-conductual cuestiona la existencia de
entidades patológicas latentes. Esto es consistente con el enfoque de red causal compleja.

y crítica). Por el contrario, Szasz (1961) argumentó que los trastornos psiquiátricos son simples etiquetas que la
sociedad atribuye a experiencias humanas normales, y que son construcciones sociales esencialmente arbitrarias, sin
una base empírica clara. Las mismas experiencias que se etiquetan como una enfermedad en una cultura o en un
momento de la historia se pueden considerar normales, o incluso deseables, en otra cultura o en cualquier otro
momento de la historia. Sin embargo, aunque la cultura da cierto color, y en cierta medida incluso determina la
psicopatología (como reconoce el DSM-5), la posición radical según la cual todos los trastornos mentales no son más
que construcciones sociales es más una postura política que una afirmación científica. Por otra parte, esta crítica
pierde asidero si pasamos de preguntarnos si las etiquetas diagnósticas existen en la realidad a preguntarnos si los
seres humanos experimentamos sufrimientos que pueden ser aliviados. El punto de vista actual del NIMH es que "las
enfermedades mentales son trastornos del cerebro. A diferencia de los trastornos neurológicos con lesiones
identificables, los trastornos mentales se pueden tratar como trastornos de los circuitos cerebrales "(Insel et al.,
2010, p.749). Por lo tanto, el NIMH ha llamado a lograr una integración de los hallazgos de las neurociencias
modernas que conduzca a la definición y al diagnóstico de los trastornos mentales, en lugar de depender de
impresiones subjetivas, que resultan en categorías definidas arbitrariamente, que se solapan y que incluyen grupos
de pacientes heterogéneos (Insel et al.). El enfoque cognitivo-conductual adopta el modelo diátesis-estrés, que
supone una combinación entre los factores de vulnerabilidad individuales y los factores ambientales estresantes que
pueden llevar al desarrollo de un trastorno. No obstante, y en contraste con todos las otras perspectivas, la
perspectiva cognitivo-conductual contemporánea hace una distinción fundamental entre los factores de iniciación
(factores que contribuyen al desarrollo de un problema) y los factores de mantenimiento (factores que son
responsables del mantenimiento de un problema). A diferencia de otros modelos, la perspectiva cognitivo-
conductual está mucho más preocupada por los factores de mantenimiento de los problemas y mucho menos por
los factores de iniciación. Por ello, desde una perspectiva cognitivo-conductual, sería más relevante clasificar a los
individuos sobre la base de los factores de mantenimiento que en base a las vulnerabilidades (por ejemplo, factores
genéticos o mal funcionamiento de circuitos cerebrales), porque la TCC se centra en el aquí y ahora más que en
experiencias pasadas. Por otra parte, los problemas psicológicos se abordan en consonancia con el tradicional
análisis funcional de la conducta. Independientemente de la definición específica, un sistema de clasificación de los
trastornos mentales es necesario por las siguientes razones: En primer lugar, proporciona al campo un lenguaje
común para evaluar de forma fiable a los pacientes. Esto es de gran utilidad práctica, ya que simplifica la
comunicación entre los profesionales, y ofrece un sistema de codificación para las prepagas. En segundo lugar, la
ciencia puede avanzar mediante el estudio de gente que comparte psicopatología similar. Cabe esperar que la
patología subyacente y la etiología se hagan evidentes al estudiar individuos que comparten síntomas similares. En
tercer lugar, se espera que eventualmente dicha información pueda utilizarse para optimizar y adaptar los
tratamientos existentes o desarrollar nuevas intervenciones. Esta última cuestión es reconocida explícitamente por
el DSM-5.

funcional, y los nuevos métodos para cuantificar conexiones en vivo. En tercer lugar, RDoC asume que los datos de la
genética y de la neurociencia clínica producirán bioseñales que amplificarán los síntomas y signos clínicos a fin de
poder realizar un mejor manejo clínico. Los ejemplos donde los modelos de circuitos comportamentales resultan
clínicamente relevantes para el uso clínico futuro incluyen el miedo, la extinción, la recompensa, la función ejecutiva,
y el control de los impulsos.

Más importante aún, la iniciativa RDoC comparte con el DSM el supuesto teórico de que, de forma similar a una
infección viral, los problemas psicológicos son causados por una enfermedad latente. En el caso del DSM, estos
constructos latentes se evalúan a través de reportes de síntomas e impresiones clínicas, mientras que en el caso de
RDoC, la enfermedad latente se mide a través de sofisticados ensayos de comportamiento e instrumentos
biológicos, como las pruebas genéticas y de neuroimagen. El enfoque de la red causal compleja ofrece una
alternativa menos restrictiva como fundamento teórico para el desarrollo de un sistema de clasificación con
evidencia empírica.

El enfoque de Red Causal Compleja

Un sistema de clasificación de trastornos psiquiátricos es un ejemplo de sistema complejo, dado que cada trastorno
está definido por una serie de síntomas interrelacionados y ningún síntoma es específico de ninguna enfermedad en
particular. En cualquier sistema complejo, el mayor conocimiento de las partes del sistema no resuelve la
complejidad del problema.

Tradicionalmente, se desarrollaron dos modelos de relación entre atributos psicológicos y variables observables: el
modelo reflexivo y el modelo formativo (Schmittmann et al., 2013, para una mayor discusión). Un ejemplo del
modelo formativo es el socio-económico. En este modelo, los indicadores definen el constructo y si cambian los
indicadores también se alterará el constructo formativo. Por otro lado, el modelo reflexivo, que es el modelo del
DSM, asume que diferentes atributos (por ejemplo, los síntomas) son causados por un mismo constructo latente
(por ejemplo, un trastorno mental). Es decir, un trastorno mental es pensado como un constructo reflexivo causado
por síntomas observables. Este modelo también es consistente con el esencialismo causal de clases (Ahn, Taylor,
Kato, Marsh, y Bloom, 2013), porque los clínicos son más propensos a creer que los síntomas son resultado de una
única causa, que todos los pacientes con determinado trastorno tienen una causa determinada, y que las relaciones
causales entre los síntomas son similares entre los pacientes con estos trastornos si los síntomas están relacionados.
El modelo actual de enfermedad del DSM, asume que un problema psiquiátrico es causado por una enfermedad
latente que subyace. En otras palabras, los diferentes síntomas de un trastorno psiquiátrico se presentan reunidos
por ser causados por un mismo trastorno subyacente.

Los principales problemas conceptuales con estos enfoques tradicionales incluyen la incertidumbre sobre el
recorrido y el proceso que llevaría de los constructos latentes a los síntomas, y sobre las relaciones causales que se
desarrollan entre los. La adopción de un enfoque de red causal complejo proporciona la oportunidad de estudiar
toda la complejidad del sistema y tiene la ventaja de no estar limitado a la suposición de que los síntomas de un
trastorno psiquiátrico son causados por la misma enfermedad latente (como es el caso para el modelo reflexivo) o
son simplemente etiquetas para un arbitrario conjunto de síntomas (como es el caso del modelo formativo). En
cambio, se supone que los trastornos existen como sistemas, más que como entidades.

La adopción de un enfoque de red causal compleja allanaría el camino hacia una medicina personalizada. Las redes
de trabajo que destacan las características comunes a los sujetos son útiles para investigar la estructura general de
los trastornos psiquiátricos, ya que pueden generar hipótesis comprobables sobre la trayectoria y el desarrollo de un
trastorno psiquiátrico compartido por los individuos. Sin embargo, estos modelos de diferencias individuales
proporcionan información limitada acerca de cómo y por qué los individuos desarrollan problemas psiquiátricos y de
cómo intervenir. Cada individuo muestra vulnerabilidades específicas y experiencias únicas, que conducen a
problemas particulares, que forman redes individuales. Analizar específicamente redes individuales requiere
metodologías para capturar las variables relevantes para reunir pensamientos, experiencias y comportamientos en
situaciones con desencadenantes específicos de esa persona en particular. La terapia cognitivo-conductual
proporciona el marco teórico para desarrollar una red causal compleja tanto entre sujetos como para una persona
especifica.

El enfoque cognitivo-conductual
El modelo cognitivo-conductual esta esquemáticamente presentado en la figura 1. En este esquema se presentan los
componentes que forman parte del modelo de red causal compleja intersujetos. En este modelo, las creencias
desadaptativas (esquemas) conducen a cogniciones específicas desadaptativas (y a menudo automáticas) cuando se
focaliza la atención en ciertos aspectos de algún factor desencadenante, que puede ser una situación, un
acontecimiento, una sensación, o incluso otro pensamiento. Estos procesos atencionales muestran un alto grado de
automatismo y pueden ocurrir en un nivel subconsciente. Una vez que estos procesos alcanzan el nivel de la
conciencia, los factores desencadenantes son evaluados e interpretados. Estos procesos de evaluación luego dan
lugar a experiencias subjetivas específicas, síntomas fisiológicos, y respuestas de comportamiento. La perspectiva
cognitivo-conductual en salud mental condujo al desarrollo de un tratamiento altamente efectivo, la terapia
cognitivo-conductual (TCC). Investigadores y clínicos cognitivo-conductuales sacaron provecho del orden que los
sistemas de clasificación ateóricos ofrecieron al campo de psicopatología, y a partir de allí desarrollaron modelos
para una amplia gama de condiciones.

La TCC no es un protocolo de tratamiento único. Por el contrario, la TCC describe un conjunto de intervenciones que
comparten los mismos elementos básicos del modelo de tratamiento que se centra en la importancia de los
procesos cognitivos para la regulación emocional. Aunque las técnicas específicas a implementar dependen de los
síntomas que se busca abordar, los protocolos de TCC se diseñaron en línea con las categorías diagnósticas del DSM.

El modelo cognitivo-conductual, representado en la Figura 1, ofrece un marco para clasificar trastornos mentales
utilizando el enfoque de red causal compleja. El núcleo del modelo son los procesos cognitivos desadaptativos. Estas
cogniciones pueden verse como rasgos o estados variables. Los componentes principales de esta red causal compleja
incluyen el procesamiento cognitivo desadaptativo activado por factores desencadenantes específicos, moderados
por procesos atencionales y rasgos cognitivos, los cuales incluyen creencias (esquemas) y estilos cognitivos y
afectivos habituales. Una vez activados, los procesos cognitivos desadaptativos causan experiencias subjetivas
específicas, síntomas fisiológicos y respuestas conductuales.

Factores desencadenantes o gatillo

Los factores desencadenantes son los estímulos que ponen en marcha la red cognitivo comportamental asociada a
un problema psicológico. Estos factores desencadenantes pueden ser externos/ situacionales, fisiológicos/
interoceptivos, o de naturaleza cognitiva y pueden ser evaluados a través de cuestionarios, o experimentos
psicológicos. Los desencadenantes pueden estar asociados con el desarrollo del trastorno. Sin embargo, como ya se
ha señalado para la mayor parte de los problemas psicológicos, los factores de iniciación y los factores de
mantenimiento son muy diferentes, porque las razones por las cuales se desarrolla un problema a menudo no se
relacionan, o lo hacen sólo tangencialmente, con las razones por las cuales el problema persiste en el tiempo. La
perspectiva cognitivo-conductual se centra en el aquí y ahora y en los factores de mantenimiento de un problema en
lugar de en los factores de origen (o de inicio). La identificación de los factores de mantenimiento es necesaria para
entender y modificar problemas psicológicos. En contraste, no es ni necesario ni suficiente identificar factores de
origen para tratar un problema psicológico.

Procesos atencionales

Creencias desadaptativas

Los esquemas son creencias globales y generales, que generan pensamientos automáticos específicos en una
determinada situación. Estos esquemas se desarrollan tempranamente, a menudo durante la infancia y la
adolescencia, y toman la forma de esquemas desadaptativos tempranos (Young et al., 2003). Estos esquemas
desadaptativos constituyen problemas caracterológicos que perduran a lo largo del tiempo y se consideran factores
de vulnerabilidad para la psicopatología, relevantes para un amplio rango de trastornos psiquiátricos. En la
formación de esquemas, el temperamento puede interactuar con experiencias relacionales adversas tempranas,
llevando a la persona a sentir que sus necesidades psicológicas básicas no se satisfacen (por ejemplo, el apego
seguro, la autonomía, la libertad de expresar las necesidades y emociones, límites realistas). Cuando se activa un
esquema, la persona responde con un estilo de afrontamiento desadaptativo (por ejemplo, sobrecompensación,
evitación, entrega) que perpetúa el esquema.

En estrecha relación con los esquemas están las emociones y las meta-cogniciones (cogniciones sobre las
cogniciones) que a menudo identifican las reglas que determinan cómo se debe responder a una determinada
situación. Estas creencias pueden existir en un nivel inferior de conciencia de tal manera que el paciente rara vez es
capaz de reflexionar sobre ellas. Otras veces los pacientes pueden ser conscientes de sus creencias condicionadas y
son capaces de indicar las normas que parecen regir su estado emocional y su comportamiento en respuesta a las
situaciones. Las creencias centrales, representan una visión unilateral y extrema de uno mismo, de los demás y del
mundo, y dan lugar a supuestos condicionales y pensamientos automáticos. Se supone que son primitivas, puntos de
vista extremos que se forman como resultado de las experiencias tempranas. Las creencias centrales a menudo
toman la forma de una afirmación general y absoluta como, "soy un fracaso", “soy despreciable ", o" estoy en
constante peligro". Otros factores determinantes de psicopatología son el estilo emocional y el estilo cognitivo. Se ha
demostrado que algunas estrategias tienden a ser desadaptativas y se asocian con mayor psicopatología (por ej.,
rumiación, evitación, supresión), mientras que otras tienden a ser adaptativas (por ej., aceptación, reevaluación y
resolución de problemas) y se asocian a menor psicopatología (Aldao, Nolen-Hoeksema, y Schweizer, 2010;
Hofmann, Sawyer, Fang, y Asnaani, 2012). Del mismo modo, la dependencia de la supresión para hacer frente al
malestar emocional se asocia con mayor vulnerabilidad, tanto para el desarrollo de trastornos emocionales como
para la persistencia de los síntomas (Amstadter, 2008). Una estrategia eficaz para regular las emociones es la
capacidad de distanciarse de los propios pensamientos. En la literatura más reciente, se denomina a menudo como
descentramiento (Hayes, 2004). Este concepto está estrechamente relacionado con el distanciamiento de la TCC
estándar (Beck, 1979). Esto puede lograrse a través de prácticas de conciencia plena (mindfulness) u otro tipo de
ejercicios de meditación que fomenten focalizarse en el presente, observando los pensamientos y sentimientos que
aparecen, sin críticas o censura. Las personas habitualmente difieren en su tendencia a utilizar mindfulness como
una estrategia de afrontamiento (estilo mindfulness). Se demostró que las personas que más tienden a usar
minfulness son menos vulnerables al estrés que los individuos que menos lo usan.

La salud mental se asocia con la capacidad de aplicar de forma flexible la mejor estrategia de adaptación a las
demandas de la situación.

Procesos cognitivos desadaptativos y sus consecuencias

El modelo cognitivo-conductual asume que los procesos cognitivos desadaptativos son mediadores entre los factores
desencadenantes y el malestar psicológico, y son por lo tanto el principal objetivo del tratamiento. Los procesos
cognitivos entendidos en sentido amplio, incluyen intentos de regular las experiencias no deseadas, como el
malestar emocional. Los tratamientos eficaces se centran en la promoción de estrategias beneficiosas de regulación
emocional y desalientan el uso de estrategias ineficaces. La regulación emocional se ha definido como el proceso
mediante el cual las personas influyen en las emociones que tienen, cuando las tienen, y cómo experimentan y
expresan estas emociones (Gross, 2002). Por lo tanto, la regulación emocional es una actividad intencional y
cognitiva que requiere control ejecutivo. Si las estrategias cognitivas de regulación emocional son insuficientes y
desadaptativas, pueden surgir problemas psicológicos como resultado.

DISCUSIÓN

RDoC ofrece una alternativa dimensional para la clasificación de los trastornos psiquiátricos en vistas de capturar la
variación completa de lo normal a lo anormal. Este abordaje implica que las enfermedades mentales son atributos
complejos que son extremos en un espectro de funcionamiento normal. El objetivo es determinar los puntos de
corte a lo largo de estas dimensiones. La perspectiva cognitivo comportamental también considera un sistema
dimensional de psicopatología que se encuentra basado en datos comportamentales, psicofisiológicos, de
entrevistas y de informes autoadministrados. Sin embargo, el encuadre cognitivo comportamental hace conjeturas
menos restrictivas al modelo; RDoC se encuentra basado en una fuerte suposición no corroborada de que los
síntomas de los trastornos psiquiátricos reflejan la existencia de enfermedades subyacentes. Esta premisa es
incompatible con el problema de la comorbilidad. Más aún, el sistema tiene una utilidad clínica cuestionable y se
encuentra desconectado de la literatura sobre tratamientos, especialmente de la abrumadora evidencia de la
literatura de corte cognitivo conductual.

El enfoque de Red Causal Compleja ofrece una mirada menos restrictiva para avanzar en la clasificación de los
trastornos mentales. Defensores de este enfoque argumentan que no es ni necesario ni útil aceptar la existencia de
una construcción de trastorno subyacente para explicar por qué los síntomas de un trastorno aparecen juntos: en
cambio, los síntomas se encuentran fuertemente correlacionados porque son parte del mismo sistema, por ejemplo,
porque casualmente se influencian uno al otro. Más aún, si uno acepta los síntomas y las conexiones causales entre
ellos son lo que constituye un trastorno mental, el término “comorbilidad” tendría un significado diferente, porque
la comorbilidad ya no podría explicarse como un correlato entre dos trastornos distintos, o como el resultado de una
disfunción común subyacente (neurobiológica). En su lugar, las relaciones causales entre síntomas constituyen
caminos que pueden conectar diferentes trastornos vía características que son parte de ambos trastornos (por
ejemplo, la percepción negativa de sí mismo puede resultar en baja autoestima y ansiedad social). Las limitaciones
del enfoque de la red causal compleja incluyen el énfasis sobre síntomas auto reportados (lo cual fue una de las
mayores objeciones del RDoC hacia el DSM) y la falta de un entramado teórico que explique por qué algunos
síntomas o rasgos de un trastorno deben causar otros. Lo que está faltando en esta aproximación innovadora es un
modelo de psicopatología testeable que explique cómo y por qué ciertos síntomas se encuentran relacionados
causalmente. El modelo cognitivo comportamental ofrece tal sistema. No sólo deriva predicciones claramente
comprobables sobre la relación causal entre sus componentes (por ejemplo, pensamientos de autodesprecio causan
baja autoestima), sino que también considera las variables moderadoras (por ejemplo, un autoesquema negativo
modera la influencia de experiencias desencadenantes en pensamientos específicos). Y sobre todo, el enfoque
cognitivo comportamental ofrece un sistema de clasificación relevante para el tratamiento.

Adoptar este modelo cognitivo conductual de red causal compleja, no solo provee un enfoque que permite adaptar
la clasificación a las diferencias individuales, sino que también brinda una guía concreta para el tratamiento.

La limitación del presente modelo cognitivo comportamental es a su vez una de sus ventajas: su simpleza. Muchos
factores adicionales que no han sido considerados en este modelo simplista pueden contribuir a la psicopatología de
un individuo, resultando en una red considerablemente más compleja que es descripta en la Figura 1.

En conclusión, el enfoque cognitivo comportamental no solo ofrece un modelo de tratamiento, sino que también
constituye un modelo teórico que puede ser útil para desarrollar un sistema de clasificación que esté en línea con el
enfoque de red causal compleja. En línea con la iniciativa RDoC, el enfoque congnitivo comportamental no se limita a
depender del juicio clínico y al auto-reporte, pero necesita otras fuentes de datos, incluyendo medidas
psicofisiológicas y de comportamiento. La mayor ventaja de la aproximación cognitivo comportamental es que el
sistema está basado en un modelo teórico con base empírica, falseable, que además integra diferentes disciplinas
científicas y que puede cambiar (y cambiará) a medida que la ciencia avance.

Psicología Anormal
Justo y necesario: el consentimiento informado en psicoterapia

La consulta en salud mental entraña habitualmente una situación asimétrica, en la cual quien consulta presenta su
malestar, signos o síntomas a un experto en la materia, del que usualmente espera sepa aliviarlos, controlarlos o
suprimirlos. Es la asimetría de saber lo que genera la consulta, pero el profesional puede nivelar en parte esa
diferencia de conocimiento informando al paciente sobre aspectos centrales de su padecer y de los modos posibles
de intervención para tratarlo. Se llama consentimiento informado al acto por el cual el paciente autoriza la
realización de un tratamiento porque ha juzgado que se beneficiará razonablemente con la terapéutica en función
de lo informado por el profesional tratante.

En primer lugar es importante señalar que las consultas en salud mental no están necesariamente relacionadas con
la presencia de patología. Los sistemas de clasificación, nomenclatura y diagnóstico han reconocido este hecho,
dividiendo la clasificación en trastornos y problemas. La primera denominación se reserva para alteraciones de la
conducta que generan malestar en el consultante, la segunda se utiliza para cuestiones que, sin entrañar
enfermedad, son dignas de consideración clínica.

Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado, en primer lugar, del diagnóstico. Esto
supone que el paciente debe conocer el nombre del trastorno que presenta así como los signos y síntomas por
medio de los cuales el profesional ha alcanzado tal conclusión. Un modo sencillo de hacer esto es mostrarle al
paciente la definición que ofrece d manual que el profesional haya utilizado para realizar el diagnóstico.

A renglón seguido, el profesional debería continuar explicando, en un lenguaje adecuado, comprensible para el
paciente, la severidad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento. Esto último es particularmente
importante en cuadros crónicos o recidivantes de curso rápido como el trastorno bipolar. Esto nunca debe
transmitirse como una verdad inmutable, sino con la necesaria provisionalidad que acompaña todo conocimiento
científico.

Los pacientes también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas disponibles. Por alternativa
terapéutica se entiende todo tratamiento de acuerdo al estado del arte que haya demostrado su eficacia. Los
tratamientos para los trastornos mentales, sean farmacológicos o psicológicos, deben haber demostrado su eficacia
en estudios empíricos controlados. Se considera que un tratamiento es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la
ausencia de tratamiento en al menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseños experimentales
intergrupales, realizados por grupos de investigadores diferentes. En caso de no existir tratamientos validados,
deberán utilizarse tratamientos que hayan sido considerados probablemente eficaces en virtud de haber mostrado
ser superiores a la ausencia de tratamiento en más de un estudio controlado independiente. Los estudios empíricos
de eficacia nos permiten estimar la probabilidad de que un paciente dado tiene de responder a una intervención
específica. También nos permiten conocer los riesgos y ventajas denles tratamientos. Cuando el paciente es
informado de estas cuestiones está en condiciones de tomar una decisión más informada acerca de los riesgos que
habrá de correr, así como de los beneficios que potencialmente podría obtener.

El consentimiento informado en la psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autónomo y
libre, a decidir sobre su propia vida con la sola excepción de situaciones de urgencia, en las que la demora del
tratamiento pondría en riesgo la integridad física del paciente o de terceros, tal como lo consigna la legislación
contemporánea sobre salud mental. En caso de no estar capacitado para tomar decisiones, el consentimiento
informado deberá ser solicitado a la persona que esté a cargo de le tutela de los derechos del paciente.

El consentimiento informado se impone como mandamiento ético por lo que correspondería lograrlo más allá del
beneficio terapéutico que pudiese generar. Pero lo cierto es que dar información a los pacientes sobre su trastorno y
sobre la terapia se traduce en un beneficio muy importante, a saber, un aumento de adhesión al tratamiento, lo que
aumenta la efectividad terapéutica a la vez que reduce la tasa de abandono.

Buscar el consentimiento del paciente también incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del
tratamiento, lo compromete con él, a la vez que hace más simétrica la relación con su terapeuta. La información
hace que el paciente puede controlar mejor el desempeño del profesional que lo trata.

Por último, la psicoeducación de los pacientes y de sus familiares y cónyuges ha demostrado ser sumamente útil en
el plano sintomatológico y en el de relación

Los psicoterapeutas de hoy enfrentan frecuentes dilemas éticos, que los desgarran entre el deber de asistencia y el
secreto profesional para con el paciente y los deberes de información y de auditoríaa para con sus empleadores.
Para no incurrir en groseras fallas éticas deberán informar a sus pacientes sobre el alcance del secreto profesional
antes de que se inicie la relación terapéutica.

Eficacia de las terapias psicológicas: de la investigación a la práctica clínica

Práctica basada en la evidencia en Psicología
Lograr un equilibrio entre fidelidad y adaptación en la diseminación de los tratamientos apoyados empíricamente.
La promesa de las intervenciones transdiagnósticas

Los esfuerzos por diseminar los tratamientos apoyados empíricamente (TAEs) están recibiendo un apoyo sin
precedentes desde que se ha otorgado un mayor reconocimiento al potencial beneficio para la salud pública que
implicaría un mejor acceso a tratamientos efectivos en salud mental. Una de las preguntas más pertinentes en esta
etapa es por la transportabilidad – grado en que los tratamientos que demuestran eficacia en diseños de
investigación controlados pueden ser utilizados con beneficios similares en los distintos contextos de provisión de
servicios de salud mental. Pese a que la adaptación puede facilitar las tasas de adopción y transportabilidad a
contextos clínicos heterogéneos, también puede atenuar o poner en peligro la efectividad de las intervenciones a
través de la alteración de las condiciones en las cuales fueron probadas. El reconocimiento de las limitaciones de los
manuales de tratamiento tradicionales y los avances en la investigación básica han conducido al desarrollo de nuevas
estrategias de tratamiento que introducen flexibilidad en la estructura de los TAEs. Los tratamientos
transdiagnósticos o basados en principios tienen como objetivo tratar trastornos similares utilizando intervenciones
que focalizan en procesos subyacentes comunes a todos ellos (por ejemplo, el afecto negativo) o que utilizan reglas
para tomar decisiones que permitan determinar el uso y la dosis de los componentes del tratamiento, basados en la
presentación individual de los síntomas. Estos tratamientos brindan la oportunidad de flexibilizar los tratamientos
manualizados al permitir una mayor heterogeneidad en la presentación clínica y al brindar oportunidades para
adaptar la intervención al paciente individual. Como tales, estos tratamientos pueden facilitar un equilibrio entre la
fidelidad y la flexibilidad que maximiza los beneficios de ambas.

La fidelidad al tratamiento fue inicialmente conceptualizada como sinónimo de integridad del tratamiento, o del
grado en el cuál una intervención se hacía según lo previsto. Moncher y Prinz (1991) articularon una definición de
fidelidad al tratamiento conformada tanto por la integridad del tratamiento como por la diferenciación del
tratamiento, prestando atención a la fidelidad no sólo como representativa de los componentes que deben ser
administrados, sino también de aquellos que no deben ser administrados, o que son característicos de otra
intervención. Una conceptualización más compleja de fidelidad fue presentada por Lichstein y colaboradores (1994),
quienes enfatizaron no sólo la importancia de la adherencia en la administración del tratamiento (es decir,
integridad y diferenciación), sino también la importancia de las variables relacionadas a la recepción y aprobación de
la intervención por parte del paciente. En consecuencia, también contribuye a la fidelidad el grado en el cual el
paciente comprende la intervención y la utiliza según lo previsto, tanto en sesión como fuera de ella. Cuando luego
se transportan estos tratamientos, que son desarrollados y evaluados bajo condiciones de un alto grado de fidelidad,
no pueden darse por sentados resultados similares en ausencia de estándares similares.

Los estudios han mostrado resultados diversos con respecto a la relación entre la fidelidad y el resultado; sin
embargo, los resultados de los estudios de efectividad y diseminación parecen mostrar una mayor relación en
comparación a los estudios de eficacia. Tanto Hogue y colaboradores (2008) como Barber y colaboradores (2006)
concluyeron a partir de sus resultados que la adherencia estricta puede ser perjudicial para el resultado del
tratamiento y por lo tanto que los tratamientos deberían ser administrados flexiblemente. Sin embargo, esto
también puede reflejar un panorama más complejo de la relación entre fidelidad y resultado que la captada por
estos estudios. Por ejemplo, la adaptación flexible de un componente del protocolo puede facilitar a un paciente
captar un concepto del tratamiento o incrementar la adherencia del paciente a las tareas para el hogar; mientras
que otras adaptaciones pueden desviarse de los objetivos del tratamiento, como retrasar el uso de una intervención
basada en la exposición cuando un paciente muestra resistencia. Así, la consistencia de la adaptación con el modelo
general de tratamiento puede ser crítica para el éxito de la flexibilidad. La adherencia estricta puede derivar en la
disminución de la receptividad del paciente a la intervención en algunos casos, y por lo tanto impactar
negativamente en la fidelidad. En general, estos estudios insinúan resultados variables en los estudios de fidelidad
en estudios de eficacia, con una asociación positiva más consistente entre fidelidad y resultado en estudios de
efectividad y de diseminación/implementación. En estudios de eficacia, la evaluación de la asociación fidelidad –
resultado puede verse sesgada por un rango restringido de puntajes alcanzados por un grupo de profesionales
altamente entrenados y supervisados, insinuando un “efecto techo”. Los estudios en los que la asociación fidelidad –
resultado es evaluada dentro del contexto de un estudio de efectividad o diseminación pueden proporcionar una
mejor prueba de esta relación debido a una mayor probabilidad de una gama de puntajes de fidelidad más amplia o
más representativa. De hecho, se ha hallado un alto nivel de integridad en correspondencia con las normas para
estudios de eficacia para niveles de adherencia aceptables en dos estudios en los que no se encontró una asociación
entre fidelidad y resultado (Huppert et al., 2001; Loeb et al., 2005). Además, esta inconsistencia en los hallazgos
puede estar relacionada con diferencias en la forma en la que se define y se evalúa la fidelidad en cada estudio. En
particular, la receptividad del paciente a la intervención y la adherencia a los procedimientos pueden ser pasadas por
alto en algunos estudios.
Otro componente importante de la fidelidad al tratamiento es la adherencia del paciente a la intervención. En
efecto, el cumplimiento de tareas para el hogar, un componente clave de la adherencia del paciente a las terapias
cognitivo-conductuales, fue significativamente asociado con el resultado del tratamiento en una revisión meta-
analítica (Kazantzis, Deane, & Ronan, 2000). Esta asociación ha sido repetidamente demostrada en el tratamiento de
la ansiedad, la depresión (ver Kazantzis et al., 2000), y el abuso de sustancias. Sin embargo, la evaluación de la
conformidad con las tareas para el hogar en estudios clínicos ha sido inconsistente, y frecuentemente involucra
medir la conformidad solo como el cumplimiento de las tareas para el hogar, sin consideración de la calidad (ver
Kazantzis, Dean, & Ronan, 2004). El uso que el paciente hace de los componentes de la intervención, tanto durante
el tratamiento agudo como luego de la terminación del tratamiento, es también importante para la recepción de la
intervención.

Koerner y colaboradores (2007) sugieren que la flexibilidad dentro del contexto del modelo es importante en la
aplicación de la Terapia Dialéctico Conductual (DBT; Linehan, 1993). Los autores también sugieren que existen varios
riesgos en la adaptación, incluyendo la potencial pérdida de efectividad; y hacen hincapié en que la adherencia al
modelo de tratamiento sea mantenida en cualquier adaptación específica del encuadre. Varios estudios han
evaluado el impacto de la fidelidad en el resultado del tratamiento. En particular, los estudios que evalúan la
correspondencia de los pacientes con intervenciones específicas, han arrojado resultados variables. De hecho, ha
habido un movimiento reciente hacia la atención “personalizada” como una meta para la atención en salud mental.
Sin embargo, otros protocolos individualizados han mostrado peores resultados en comparación con los protocolos
estándar (por ejemplo, Schulte, Kunzel, Pepping, & Schulte-Bahrenberg, 1992) o ninguna diferencia entre los
tratamientos.

La capacidad de aplicar flexiblemente un tratamiento mientras se sigue adhiriendo a él, puede requerir un conjunto
de habilidades particularmente avanzadas. En un informe que describe un modelo de competencia en la aplicación
de la TCC, Roth y Pilling (2007) definen las “metacompetencias” como el nivel de competencia asociado con un
entendimiento tanto de la teoría y la aplicación, como de la habilidad de trabajar flexiblemente y dentro de la
adherencia para adaptar el modelo a las necesidades individuales del paciente. Este tipo de habilidad puede ser un
objetivo de formación difícil y es particularmente difícil de medir. El desarrollo de indicadores de competencia
claramente definidos será importante para el desarrollo de modelos de formación y evaluación para los esfuerzos de
diseminación e implementación, y pueden ser un elemento clave para lograr la adherencia flexible en la aplicación
del tratamiento.

La fidelidad (por parte del terapeuta y el paciente) al transportar los tratamientos a los contextos de provisión de
servicios de salud mental, parece ser un fuerte predictor de los resultados del tratamiento. Además, las evaluaciones
preliminares de la fidelidad sugieren que cuando se mantiene la adherencia, la flexibilidad no atenúa el resultado
del tratamiento, lo que indica que puede ser posible utilizar adaptaciones (que facilitarían la diseminación de los
tratamientos) mientras se mantiene la adhesión al mismo. El reciente desarrollo de protocolos de tratamiento
transdiagnósticos puede proporcionar una oportunidad especialmente prometedora para lograr este equilibrio entre
fidelidad y flexibilidad. En los últimos años, han sido desarrollados varios tratamientos que difieren con el enfoque
en un solo trastorno de las intervenciones manualizadas tradicionales. Este trabajo es el fruto de los avances en la
comprensión de la naturaleza de la psicopatología y de los procesos que se encuentran en diferentes trastornos (por
ejemplo, los procesos emocionales comunes). Por otra parte, los defensores de este enfoque enfatizan la capacidad
para facilitar la diseminación de los tratamientos transdiagnósticos, en comparación con la formación en múltiples
intervenciones focalizadas en un solo trastorno. Los tratamientos desarrollados hasta la fecha pueden describirse a
grandes rasgos como transdiagnósticos, modulares, e intervenciones basadas en principios. Esta discusión no incluirá
tratamientos dirigidos comúnmente a trastornos comórbidos (por ejemplo, trastorno bipolar y dependencia de
sustancias; Weiss et al., 2007) y en su lugar se centrará en los tratamientos diseñados para aplicarse a través de
varios trastornos.
La razón fundamental para los tratamientos transdiagnósticos se ha centrado en las similitudes entre diferentes
trastornos, en particular entre los de una misma clase diagnóstica, aquellos con características clínicas superpuestas,
o aquellos con altos niveles de ocurrencia simultánea o mecanismos de mantenimiento comunes.

La versión más reciente del protocolo unificado utiliza un formato modular en el cual la "dosis" de cada componente
de la intervención puede ser modificada en base a las presentaciones clínicas ideográficas (Barlow et al., 2008). El
protocolo unificado es un tratamiento cognitivo-conductual basado en exposición que se centra en cambiar las
respuestas desadaptativas frente a experiencias emocionales. Al adaptar los componentes comunes de la TCC para
los trastornos emocionales (por ejemplo, la reevaluación cognitiva) y al basarse en los últimos avances de la ciencia
de la emoción, este tratamiento pretende focalizar en los procesos básicos que subyacen a los trastornos
emocionales.

Los enfoques modulares de tratamiento equilibran la estructura del tratamiento, incluyendo el mantenimiento de la
fidelidad a los principios conceptuales y teóricos, con la flexibilidad en la aplicación de estrategias basadas en las
presentaciones clínicas individuales, el funcionamiento psicosocial, y los objetivos de tratamiento identificados.
Muchos tratamientos manualizados están virando hacia una aplicación más flexible, haciendo hincapié en la
flexibilidad de los pasos del tratamiento para reflejar las diferencias individuales, tales como la motivación y la
severidad de la patología.

Dada la proliferación de tratamientos que se ha producido en el campo, han ido ganado apoyo los beneficios del
movimiento orientado hacia los tratamientos basados en "ingredientes activos". El ejemplo más avanzado de este
enfoque es el enfoque de "elementos comunes", que fue motivado por el reconocimiento de la gran cantidad de
tratamientos disponibles para niños y la dificultad inherente para seleccionar las intervenciones apropiadas (por
ejemplo, Chorpita, Becker, & Daleiden, 2007). Este enfoque, también denominado “modelo de destilación y
adecuación” (MDA; “distillation and matching model”, DMM), extrapolado de la literatura empírica para identificar
los componentes comúnmente utilizados en los protocolos con el fin de reducir un gran número de tratamientos a
un conjunto común de principios de tratamiento.

En relación con el problema de equilibrar fidelidad y adaptación, estos tratamientos proporcionan una estrategia
particularmente conducente al permitir la adaptación de intervenciones basadas en el contexto y el paciente
individual, mientras que también permiten delinear los componentes del tratamiento (y, a veces, las reglas de
decisión) que favorecen que el tratamiento sea replicado fiablemente. De esta manera, al proveer un diseño más
flexible que ya no requiere la adhesión rígida a los componentes del tratamiento en un tiempo y orden estrictos, los
tratamientos transdiagnósticos más flexibles pueden desplazar la variable relevante al grado de habilidad o de
competencia con el que se administran los componentes. Por otra parte, estas intervenciones son consistentes con
el movimiento hacia la atención "personalizada" de la salud mental (ver Insel, 2009).

Además de proporcionar una modalidad que puede facilitar la adaptación y la fidelidad, los tratamientos
transdiagnósticos pueden presentar ventajas sustanciales en relación a la diseminación de un tratamiento orientado
a un solo trastorno.

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. TEORÍA Y PRÁCTICA

Existen diversas terapias actuales que pueden ser descritas como TCC, pues todas ellas comparten el supuesto de
que el pensamiento (cognición) media el cambio de la conducta y que la modificación del pensamiento conduce a la
modificación del estado de ánimo y de la conducta. En términos generales, la evolución de la TCC se puede dividir en
tres o, en la opinión de algunos, cuatro etapas: I. El surgimiento de la terapia comportamental de manera
independiente en los Estados Unidos, Sudáfrica y el Reino Unido en el período 1950-1970 (la “primera” ola de TCC);
II. El comienzo de la terapia cognitiva, que tuvo lugar en los Estados Unidos alrededor de los años ’60 y ’70 (la
“segunda” ola); III. Su posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en terapia cognitivo-
comportamental, que alcanza gran vigor en los años ’80 y continúa produciendo importantes logros clínicos; IV. El
desarrollo de la llamada “tercera” ola de TCC, durante los últimos 10-15 años, con su énfasis principal en la
modificación de la función de las cogniciones, en lugar de la modificación de su contenido.

La distinción principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en que las primeras incorporan
una perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones emocionales, proceso que tuvo lugar a finales
de los años ’60 y comienzos de los años ’70, basado en el trabajo de Aaron Beck sobre la depresión (Beck, 1963,
1967, 1979). Aunque el abordaje comportamental todavía era una perspectiva dominante en aquella época, hubo un
reconocimiento creciente de que el riguroso modelo de comportamiento estímulorespuesta no era lo
suficientemente amplio como para explicar todo el comportamiento humano (Mahoney, 1974), y que algunos
problemas clínicos como la depresión o el pensamiento obsesivo, no se pueden tratar de manera efectiva sin utilizar
algunas intervenciones cognitivas.

La terapia cognitiva (TC) se desarrolló a partir de la investigación sobre depresión realizada por Aaron T. Beck, un
psiquiatra norteamericano que trabajaba en la Universidad de Pensilvania (Beck, 1963, 1964). Beck recibió
entrenamiento en psicoanálisis e intentó validar el concepto psicoanalítico de hostilidad vuelta contra sí mismo
como causa de la depresión. Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los pacientes
deprimidos Beck descubrió que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la pérdida. Sus observaciones
clínicas y hallazgos experimentales posteriores demostraron un sesgo negativo sistemático en la manera de
procesar la información de los pacientes deprimidos. Beck intentó desarrollar intervenciones cognitivas para aliviar
el sufrimiento de los pacientes deprimidos y con otros problemas emocionales al ayudarlos a identificar, examinar y
modificar los patrones de pensamiento desadaptativos y distorsionados que subyacen tras sus problemas. La terapia
cognitiva se basa en “el principio que las emociones y conductas de una persona están en gran parte determinadas
por la manera en la cual estructura el mundo” (Beck et al., 1979, pág. 3) y que se puede lograr el cambio terapéutico
mediante la utilización de técnicas diseñadas para “identificar, poner a prueba la realidad y corregir las
conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas cogniciones”
(Beck et al., 1979, pág. 4). En la teoría de Beck las cogniciones juegan un papel crucial en tanto ellas organizan y
regulan las demás funciones (Beck et al., 1990). El organismo necesita procesar la información de una manera
adaptativa para sobrevivir. La cognición incluye el proceso que identifica y predice las relaciones entre una persona y
los objetos y acontecimientos, siendo de este modo necesaria para la adaptación ante las demandas ambientales. El
concepto principal en la TC beckiana es el concepto de esquema, que es una estructura cognitiva de asignación de
significados, formada por suposiciones implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del
mundo, organiza las experiencias y guía la conducta. Los esquemas intervienen en la exploración, la codificación y la
evaluación de la información (Beck, 1964) y normalmente se consolidan en la infancia temprana. Pueden incluir
reglas acerca de las actividades personales, ocupacionales, familiares o culturales de uno mismo y tienen
subesquemas cognitivos, afectivos, motivacionales y de acción correspondientes. Además, la valoración de los
esquemas puede oscilar de activo a inactivo, desactivado o latente y de impermeable a permeable (Beck et al, 1990).
Funcionan por fuera de la conciencia de las personas, pero sus productos -pensamientos e imágenes específicos- son
accesibles a ella. Beck denominó a estos productos pensamientos automáticos porque esta denominación refleja el
modo en que se experimentan, como pensamientos espontáneos, habituales y objetivos. Los pensamientos
automáticos organizan las reacciones emocionales y comportamentales de una persona ante situaciones específicas
y generalmente pasan desapercibidos, a menos que se le enseñe a la persona a registrarlos. Las técnicas que
apuntan a modificar las cogniciones desarrolladas por Beck incluyen desde prestar atención a los pensamientos
automáticos, identificarlos y monitorearlos hasta su cuestionamiento y la distinción entre cogniciones funcionales y
desadaptativas. Estas son las técnicas principales y las más comúnmente utilizadas en terapia cognitiva.

Simultáneamente a la investigación de Beck se encuentra el trabajo de Albert Ellis, el otro pionero de la psicoterapia
cognitiva, que elaboró un método descrito al principio como terapia racional (TR) (1958). Con el transcurso de los
años, ha modificado esta terapia rigurosamente cognitiva y ha incluido técnicas más emocionales y
comportamentales, de modo que la TR se convirtió en Terapia Racional Emotiva (TRE) y luego en Terapia Racional
Emotiva y Comportamental (TREC). De manera similar a Beck, Ellis puso énfasis en los pensamientos y creencias de
los pacientes, en lugar de una escucha pasiva propuso un estilo de diálogo más activo con los pacientes e incluyó
tareas y ejercicios en los programas de tratamiento (1962). Desarrolló el modelo A-B-C, en el cual se considera que
las consecuencias emocionales (C) son producidas por las creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los
acontecimientos mismos. Estas consecuencias emocionales pueden ser modificadas al “discutir enérgicamente” las
creencias (B) acerca del acontecimiento (A). Una de las principales contribuciones de Ellis fue la distinción entre el
pensamiento racional e irracional. Identificó de 10 a 13 tipos básicos de creencias irracionales, que presentan las
siguientes características: a. Son afirmaciones absolutistas y demandantes (él las denominó “una ideología
masturbatoria”), p. ej., “debo ser competente en todo lo que haga”; b. No hay evidencia empírica que las apoye o, si
existen pruebas, estas contradicen las creencias; c. Estas creencias producen sentimientos negativos intensos, como
ansiedad o depresión severas; d. Conducen a actitudes auto-derrotistas (Ellis, 1986). Todas las creencias irracionales
se pueden reducir, sin embargo, a evaluaciones absolutistas de los acontecimientos percibidos, expresadas como
“debo, debería, tengo que, tendría que”. Ellis sostuvo que “las dificultades de las personas son en gran parte
resultado de la percepción distorsionada y del pensamiento ilógico” y que “es posible librarse de la mayor parte de
su infelicidad mental y emocional… y de su perturbación si aprende a maximizar su pensamiento racional y a
minimizar su pensamiento irracional” (Ellis, 1962, p. 36).

Otro factor histórico decisivo que contribuye en el desarrollo de la terapia cognitiva (CT) ha sido la psicología
cognitiva experimental, con su modelo mediacional de la cognición en el procesamiento de la información, que
comenzó a extenderse a constructos clínicos (p. ej., Hamilton, 1979, 1980). Dentro de la psicología cognitiva, los
investigadores que forman parte de esta lista incluyen principalmente a Kelly (1955) con su obra acerca de los
“constructos personales” y Richard Lazarus, quien realizó estudios que documentaron las mediaciones cognitivas
involucradas en ansiedad (Lazarus, 1966; Lazarus y Launier, 1978). Como se dijo anteriormente, las terapias
cognitivas incorporan intervenciones comportamentales y es por esto que la mayor parte de los defensores de la
terapia cognitiva denominan a sus abordajes cognitivo-comportamental; de manera similar, la mayoría de los
terapeutas comportamentales se consideran a sí mismos terapeutas cognitivos comportamentales.

Alrededor de los años 1990, surgieron varios abordajes nuevos o aplicaciones de tratamientos de TCC previos,
descritos como la tercera ola de TCC (Hayes, 2004b). Ellos eran, ante todo, una reacción ante las dudas que habían
surgido ante algunos supuestos centrales de la tradicional TCC (Hayes, 2004a, 2006), en especial el supuesto de que
el cambio cognitivo directo es necesario para lograr la mejoría clínica. Otros factores incluyen nuevas ideas en la
filosofía de la ciencia y la creciente conciencia de la tradición budista y los beneficios de desarrollar un estado de
meditación basado en una mente plena.

En los últimos veinte años se han desarrollado varias terapias bajo el nombre de tercera ola de terapias cognitivo-
comportamentales, inspiradas en gran medida por el trabajo pionero de Jon Kabat-Zinn (1990) el Programa de
Reducción de Estrés Basado en Conciencia Plena (Mindfulness) (MBSR, por sus siglas en inglés).

Como describió Hayes: “Asentada sobre un abordaje empírico, basado en principios, la tercera ola de terapia
cognitiva y comportamental es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenómenos psicológicos,
no sólo a su forma, y tiende de este modo a enfatizar estrategias de cambio contextuales y vivenciales además de
las estrategias más didácticas y directas. Estos tratamientos tienden a buscar la construcción de repertorios amplios,
flexibles, y eficaces por encima de un abordaje supresivo ante problemas definidos de manera específica, y a
enfatizar la importancia de las cuestiones que examinan tanto para los terapeutas como para los pacientes. La
tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de terapia cognitiva y comportamental y les permite
avanzar en interrogantes, cuestiones y áreas abordadas con anterioridad principalmente por otras tradiciones, con
la esperanza de mejorar tanto la comprensión como los resultados”.

Los defensores de estos abordajes sostienen que el corazón de la tradicional TCC, por ejemplo, el cuestionamiento
de las creencias disfuncionales mediante el análisis lógico y racional, no es necesario (Hayes, Follette y Linehan,
2004). En lugar de centrarse principalmente en cuestionar la validez de los pensamientos, la terapia debería conducir
a una modificación directa de los procesos cognitivos, particularmente la atención (Orsillo, Roemer y Holowka,
2005). Hay una creciente percatación, denominada “la segunda revolución cognitiva”, de que nuestros
pensamientos, emociones y conductas son en gran medida consecuencias de procesos implícitos, inconscientes
(Western, 2000). En cuanto a esto la nueva ola de terapias comportamentales parece ofrecer un acceso a los
procesos implícitos, automáticos y disfuncionales, que se puede lograr al adoptar una postura de aceptación y de
conciencia plena (mindfulness). El elemento clave de la “psicoterapia basada en la aceptación y en mindfulness” es
ayudar al paciente a realizar el cambio de una postura judicativa y controladora por una postura compasiva y de
aceptación hacia las experiencias internas.

Las terapias pertenecientes a la TCC de la tercera ola desarrollan estrategias para ayudar a los pacientes a modificar
su relación con su forma particular de sufrimiento, a disminuir la lucha interna y a ayudar a normalizar las
experiencias desagradables. Fundamentalmente, ellas llevan el énfasis de pensar y sentirse mejor a vivir mejor. Aquí
el objetivo de la terapia es reorientar al paciente ayudándolo a dejar de intentar modificar sus pensamientos y
sentimientos, y conduciéndolo hacia un cambio comportamental positivo -animándolo a comprometerse
significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y objetivos, a pesar de la presencia de sufrimiento.
Para lograr esto, la meditación de conciencia plena (mindfulness meditation) con sus características de aceptación,
ausencia de esfuerzo, descentración y dejarse ir, es una estrategia principal. Las intervenciones basadas en
mindfulness incluyen diferentes métodos, prácticas formales e informales, para alcanzar una conciencia plena en el
momento presente.

“En el corazón mismo del modelo de la terapia cognitiva está la idea de que la mente humana no es un recipiente
pasivo de influencias ambientales, biológicas y de sensaciones, sino que son las personas quienes se involucran
activamente en la interpretación de su realidad” (Clark, 1995, p.156). La denominación cognitivo-comportamental ha
sido propuesta para todos los abordajes que rechazan la idea de que la conducta está determinada
fundamentalmente de manera interna, como sostiene Freud, o fundamentalmente de manera externa, como
considera Skinner. Tal denominación se aplica a los abordajes que buscan integrar ambos puntos de vista
(Meichenbaum, 1977). La TCC puede ser considerada como una familia de modelos que comparten algunos o todos
los supuestos teóricos fundamentales y por lo general son similares al ejemplo de TCC de referencia -la terapia
cognitiva estándar de Beck para la depresión. El énfasis relativo puesto sobre la cognición y la conducta es diferente
entre los abordajes cognitivos comportamentales, aunque Dobson y Dozois (2001) consideran que son tres las
proposiciones principales que deben compartir las distintas formas de TCC: 1. Los procesos cognitivos afectan la
conducta. 2. La actividad cognitiva puede ser monitoreada y modificada. 3. Los cambios en las cogniciones de las
personas, esto es, en los pensamientos, las interpretaciones y los supuestos, pueden conducir a la modificación de
sus conductas. La teoría y la terapia cognitivas consideran a las cogniciones como la clave de los trastornos
psicológicos. La cognición se define como una función que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y
acerca de la aparición y el control de acontecimientos futuro.

Las tres proposiciones principales enumeradas por Dobson y Dozois (2001), aunque son fundamentales
teóricamente para el modelo de TCC, no precluye otros supuestos importantes que podrían ser agregados. Según
Freeman y Reinecke (1995) los modelos de TCC suponen además que el procesamiento de la información es activo,
adaptativo y que esto les permite a los individuos dar significado de su experiencia. Aunque los modelos de TCC
afirman que el sistema de creencias de cada individuo es idiosincrásico, los trastornos clínicos pueden distinguirse
sobre la base de cogniciones específicas (contenido y productos cognitivos) comunes a todos los pacientes que
sufren los mismos trastornos. La naturaleza de la relación paciente-terapeuta y la estructura típica del proceso
terapéutico son también atributos comunes compartidos entre las diferentes terapias cognitivo-comportamentales.
Beck definió la TCC como: “un abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado para tratar
distintos trastornos psiquiátricos”. Activo se refiere al hecho que la mayor parte de las terapias cognitivo-
comportamentales son implícita o explícitamente de naturaleza educativa. Una de las características añadidas con
frecuencia es la naturaleza específica centrada en los problemas de las intervenciones cognitivo-comportamentales.
Esta orientación hacia los problemas explica parcialmente el límite de tiempo habitual de esta terapia, la mayoría de
los manuales de tratamiento de TCC describen tratamientos de una extensión de entre 12 y 16 sesiones.
El reconocimiento del rol principal de la cognición en la teoría psicopatológica y en el cambio terapéutico no significa
que la TCC rechace el papel de factores no-cognitivos en la vulnerabilidad y en el tratamiento de los trastornos
psiquiátricos. Los modelos cognitivocomportamentales afirman que la salud mental humana y la psicopatología se
encuentran multideterminadas.

“La mayor parte del atractivo actual de la TCC proviene de tres factores -su simplicidad intuitiva, su confianza en los
métodos empíricos para poner a prueba la validez de sus modelos y la efectividad de sus tratamientos, y su utilidad
clínica”.

La terapia comportamental comenzaba tradicionalmente realizando un análisis funcional de la conducta

problemática que era objeto de intervención. Una intervención comportamental siempre está precedida por un
análisis detallado de los factores que generan y mantienen una conducta (disfuncional) determinada. A veces al
análisis funcional se lo conoce como formulación del caso. Los terapeutas comportamentales se han mostrado
resistentes a utilizar sistemas diagnósticos basados en un abordaje sindrómico de la conducta disfuncional, como el
Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM-IV, APA, 1994). Hasta hoy, los líderes
de la terapia comportamental (Hayes, 1997) cuestionan la utilidad de los diagnósticos psiquiátricos para llevar a cabo
una psicoterapia. Los terapeutas comportamentales argumentan que en última instancia lo que importa es la
conducta que debe ser modificada. Sin embargo, sea esto una buena idea o no, la mayoría de las intervenciones
cognitivocomportamentales tienen como objetivo de tratamiento un trastorno mental definido según el sistema
categórico DSM. Los modelos psicopatológicos cognitivo-comportamentales tienen mucho para decir en contra del
DSM-IV, pero la actitud dominante es que si la investigación se llevara a cabo con otros criterios diagnósticos
distintos de los del DSM podría ser muy dificil comparar los datos de resultados con otras intervenciones (p.ej., la
medicación).

Dado el compromiso de la terapia cognitivo-comportamental (TCC) con la investigación empírica, es esperable que
los terapeutas cognitivo-comportamentales elijan intervenciones cuya eficacia haya sido evaluada empiricamente. Y
puesto que la mayoría de esta investigación apunta a un trastorno definido por el DSM, el primero paso (pero no el
último) en la fase de evaluación de la TCC es identificar la presencia de un trastorno mental. Las categorías del DSM
son metateóricas o descriptivas con el objeto de convertirlas en un lenguaje aceptable para los profesionales de la
salud mental de todos los marcos teóricos. Y aunque el abordaje diagnóstico multiaxial proporcione mucha más
información que las clasificaciones diagnósticas más antiguas, lo cierto es que un diagnóstico DSM no suministra
toda la información necesaria para realizar una intervención psicoterapéutica. Como las categorías del DSM-IV son
metateóricas, necesitamos un segundo paso en la evaluación que nos provea la información necesaria para llevar a
cabo una terapia cognitivocomportamental. Generalmente esto se conoce como la conceptualización del caso o la
formulación del caso.

Jacqueline Persons (Persons y Davidson, 2001) la define la conceptualización del caso como “una serie de hipótesis
que establece una relación entre los diferentes problemas que afligen a un paciente determinado, postulando los
mecanismos psicológicos que pueden haber participado en la predisposición, desencadenamiento y mantenimiento
de estos problemas”. Evidentemente, una conceptualización se realiza a partir de una teoría psicopatológica
determinada. Esto es, en realidad, una teoría idiográfica acerca de un paciente que se basa en una teoría general –
nomotética (Persons & Davidson, 2001). Basada en una teoría determinada, la formulación debe proveer una
respuesta a la siguiente pregunta: ¿Cuáles fueron las creencias activadas y cuáles fueron los factores
desencadenantes de las mismas, y qué pensamientos disfuncionales, estados de ánimo y conductas disfuncionales
han generado?

Las conceptualizaciones de casos también son importantes porque la mayoría de los estudios de resultados (eficacia)
se han llevado a cabo con pacientes relativamente “puros” (sin presencia de comorbilidad significativa), y bajo
condiciones relativamente “ideales”. Hasta que no tengamos muchos más estudios de resultados que consideren la
efectividad, necesitaremos tratamientos basados en la conceptualización para pacientes con patologías comórbidas
u otras complejidades, que representan los desafíos cotidianos que enfrentan los psicoterapeutas. Los tratamientos
basados en la conceptualización de caso no se oponen sino que complementan a los tratamientos basados en la
evidencia empírica. La conceptualización de caso nos guía en la conducción de tratamientos basados en la evidencia
al proporcionar un marco para comprender cómo se manifiesta un trastorno en un individuo determinado. La razón
principal de la conceptualización de caso es su utilidad clínica. Apunta a la planificación de intervenciones efectivas,
incluyendo la identificación y la resolución de impasses terapéuticos. Existen muchos modelos diferentes de
conceptualización de caso (Persons y Davidson, 2001, Beck, 1995), pero en general tienen algunos elementos
básicos. Estos son la presencia de un diagnóstico, una lista de los problemas actuales, una hipótesis de trabajo acerca
de la relación entre los problemas presentes y el perfil cognitivo del paciente y un plan de tratamiento, que se diseña
considerando no sólo los déficits, sino también las fortelazas y los aspectos positivos con los que cuenta el paciente.

Las cogniciones acerca de la amenaza (la evaluación de la amenaza) son centrales para realizar una TCC, ya que el
tratamiento es específico para un conjunto determinado de cogniciones. De este modo, todos los problemas
mencionados por el paciente (no sólo aquellos relacionados con el trastorno) deben ser descritos en términos
cognitivos, emocionales y comportamentales. Los terapeutas cognitivo-comportamentales compartirán el modelo
con el paciente a medida que lo van elaborando. Los gráficos, las metáforas y la biblioterapia se utilizan
comúnmente con este fin.

Al igual que en otras formas de psicoterapia, para generar una lista completa es útil explorar todas las áreas: salud
psicológica, psiquiátrica y física, problemas interpersonales, cuestiones laborales o académicas, económicas, de
convivencia, cuestiones culturales y religiosas, de tiempo libre, incluyendo aquellos problemas que los pacientes
pueden evitar: abuso de sustancias, ideación o intentos suicidas, conductas impulsivas y rituales. Los terapeutas
deben asignar un puntaje a cada problema, según la intensidad, la frecuencia o el grado en que interfieren en la vida
del paciente. Con pacientes complejos, los primeros objetivos del tratamiento son las conductas que ponen en riesgo
su vida y las que interfieren con el tratamiento. Los terapeutas pueden observar cuestiones problemáticas que no
son percibidas como tales por el paciente. Estas cuestiones deben ser tenidas en cuenta y serán abordadas
eventualmente una vez obtenido el consentimiento informado del paciente. Del mismo modo, en el tratamiento de
niños y de adolescentes, los padres pueden observar problemas que no son percibidos como tales por sus hijos. La
hipótesis de trabajo es lo esencial de la conceptualización del caso. Esta hipótesis debe identificar las estructuras
cognitivas (creencias nucleares, creencias intermedias y pensamientos automáticos), los acontecimientos y las
situaciones que desencadenan estas creencias y una teoría clínica de sus posibles orígenes. En suma, debe generar
las hipótesis que vinculen los problemas enumerados con las creencias, los factores precipitantes y los orígenes.

Los pensamientos automáticos son generalmente identificados a través de pedirle al paciente que se focalice en los
pensamientos que aparecen cuando experimenta las emociones desagradables que motivaron la consulta (Beck,
1979). Las creencias intermedias son reglas y actitudes derivadas de las creencias nucleares y representan los modos
de afrontar a estas últimas. Las creencias nucleares (Padesky y Greenberg, 1995; Leahy y Holland, 2000) y las
creencias intermedias pueden ser detectados por distintos medios, tales como el considerar la primera parte de una
suposición (si…, entonces …), u observar los temas comunes en los pensamientos automáticos del paciente, o bien
utilizar un cuestionario de creencias como la Escala de Actitudes Disfuncionales (Weissman y Beck, 1978). El plan de
tratamiento incluirá los objetivos de la terapia, su modalidad y frecuencia, el tipo de intervenciones a ser utilizada, la
necesidad de terapias adicionales y los posibles obstáculos que puedan surgir. Se espera que los terapeutas
cognitivos eviten la tendencia tradicional de focalizarse en los déficits y presten la misma atención a las fortalezas y
aspectos positivos con que cuenta el paciente, acudiendo a ellos para generar estrategias de tratamiento adecuadas.

La calidad de la alianza terapéutica es el predictor más poderoso del éxito en la psicoterapia (Howarth y Symonds,
1991, Safran y Segal, 1994). La alianza involucra no sólo la naturaleza de la relación paciente-terapeuta, sino también
el acuerdo acerca de los roles y los objetivos del trabajo terapéutico. ¿Qué es lo específico de la relación terapéutica
en TCC? En la terapia cognitiva de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979), la relación estaba caracterizada por el
empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los pensamientos son sólo sucesos mentales, simples
representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan tratar a sus pensamientos y a sus creencias como hipótesis,
no como verdades evidentes (distanciamiento). Como en la actividad científica, estas hipótesis deben ser evaluadas
contrastándolas con los datos proporcionados por el ambiente (cuestionamiento del contenido cognitivo). Este es un
esfuerzo que se realiza con la colaboración del paciente en el que él tiene que aprender a convertirse en su propio
terapeuta (en otras palabras, tiene que aprender nuevos modos de relacionarse con su experiencia interna). Esto
debe lograrse con un espíritu de descubrimiento guiado. Al ser adecuadamente empático, el terapeuta cognitivo
seleccionará las experiencias adecuadas que le permitirán al paciente adquirir perspectivas nuevas sobre viejos
problemas de un modo gradual. En gran medida inspirado por el diálogo socrático, el aprendizaje del paciente será
predominantemente experiencial. Los terapeutas cognitivos se esfuerzan por generar disonancia cognitiva,
favoreciendo de este modo las posibilidades del cambio psicológico. Si el paciente descubre que la creencia A es
contradictoria con la creencia B (o con los datos), entonces tendrá una gran motivación para encontrar una
alternativa dialéctica, la creencia C. El principal obstáculo para el cambio es la rigidez, por eso la relación terapéutica
debe animar, enseñar y promover la flexibilidad psicológica.

Como subrayamos en secciones previas, la sigla TCC se usa como una denominación genérica de muchas formas de
terapia que se inscriben a sí mismas en el paradigma cognitivo comportamental. Por lo tanto, no es fácil
proporcionar un resumen de las intervenciones que pueden hacer justicia a las diferencias de abordajes, objetivos y
metodologías. Las líneas que siguen son un intento de dar al lector una idea sobre qué es lo “esencial” de la TCC.

Cada tratamiento cognitivo-comportamental se basa en un modelo psicopatológico que proporciona el fundamento

para la selección de intervenciones y la secuencia en la que se deben aplicar. La TCC se basa en la premisa de que la
cognición, la emoción y la conducta manifiesta son subsistemas interdependientes. Así, la modificación de cualquier
subsistema inevitablemente conducirá a cambios en los otros dos. Por lo tanto, no hay intervenciones cognitivas o
comportamentales “puras”.

Como la conducta es en gran medida voluntaria, todos los tratamientos cognitivocomportamentales comienzan
intentando modificarla. Algunos teóricos (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999) afirman que en realidad no hay otro
camino, puesto que la experiencia interna (los pensamientos y las emociones) no son manipulables directamente.
Nuestro modelo psicopatológico identificará las conductas que sirven como factores de mantenimiento para un
trastorno especifico. Se le ofrece al paciente una explicación acerca del papel que tiene esta conducta en el
mantenimiento del problema (el terapeuta comparte su conceptualización con el paciente) y se le enseña las
maneras de modificarla. Esto es de crucial importancia porque estas conductas son con mucha frecuencia estrategias
disfuncionales realizadas por el paciente para lidiar con el problema. La asignación graduada de tareas es uno de los
principios del cambio comportamental. Aunque a veces se utiliza una drástica modificación de la conducta (por
ejemplo, el flooding -exposición masiva en vivo- en el tratamiento de fobias específicas), la opción más común es el
cambio gradual (exposición) guiado por la jerarquía de estímulos ansiógenos. La modificación de la conducta no está
gobernada por expectativas sociales, sino por una actitud experimental. Se le solicita al paciente que se comporte
de una manera distinta y que observe sus emociones y cogniciones cuando se realiza la nueva experiencia.

Cuando los pacientes comienzan a modificar su patrón habitual de conducta, el terapeuta comienza a aplicar
distintas estrategias que tienen como objetivo flexibilizar la cognición. Esto generalmente se denomina
reestructuración cognitiva. En la TCC contemporánea existen debates acerca de cuál es el ingrediente esencial de
esta estrategia. La terapia cognitiva de la depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979) otorgó un papel
central a la reestructuración cognitiva. Su teoría postuló que el pensamiento negativo distorsionado era un aspecto
esencial de la depresión, y por eso la modificación cognitiva consistía principalmente en cuestionar el contenido
cognitivo distorsionado y sustituirlo por cogniciones extraídas de los datos, libres de todo sesgo. Otros teóricos y
terapeutas cognitivos (Segal, Williams y Teasdale, 1999) propusieron que la terapia cognitiva funcionaba no tanto
porque modificara el contenido cognitivo erróneo, sino porque ayudaba de manera crítica a los pacientes a
contemplar sus pensamientos negativos como simples sucesos mentales, permitiéndoles de este modo distanciarse
o descentrarse de ellos, reduciendo su impacto emocional negativo. Desde luego, en la terapia de Beck esto está
implícito, porque se le pide al paciente que considere sus pensamientos como hipótesis a ser probadas y no como
reflejos de la realidad, aunque la terapia cognitiva en un principio puso demasiado énfasis sobre la racionalidad y
tuvo una tendencia a considerar el impacto de la cognición sobre el estado de ánimo como un proceso
unidireccional. Sin embargo, raramente los pacientes acuden a terapia porque quieren modificar sus pensamientos,
generalmente lo hacen porque quieren superar sensaciones, sentimientos o emociones desagradables. Entonces
¿cómo trata la TCC al cambio emocional? Aunque pueda parecer racionalista, la TCC no se puede llevar a cabo con
éxito a menos que se considere a las emociones como una cuestión central. Cuando se modifica la cognición o el
comportamiento, el éxito a menudo se evalúa en términos del impacto positivo que ha producido sobre las
emociones. Sin embargo, las emociones también pueden ser el objetivo directo de una intervención. Una de las
piedras angulares de la TCC, la teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak, 1986), señala que no se pueden
modificar las emociones a menos que se las active. La evitación de emociones “negativas” es una estrategia típica en
pacientes con ansiedad o trastornos del estado de ánimo. La falta de disposición (Hayes, Strosahl, Wilson, 1999) para
experimentar determinadas emociones impide el procesamiento emocional, mantenimiento de este modo los
motivos para continuar con la evitación. Este es, por ejemplo, el dilema de las personas afectadas por el trastorno
por estrés postraumático. Las emociones no son negativas en sí mismas, esto es más una consecuencia de las
valoraciones que hacemos sobre ellas. De este modo, la TCC alienta la aceptación y la exposición a las emociones
“negativas”. Esto constituye un desafío para una creencia frecuente y problemática entre los pacientes: “Primero
cambiaré (sólo por medio de conversar con el terapeuta), y luego enfrentaré mis emociones”.

Técnicas Comportamentales

La esencia de la exposición es que los pacientes se pongan en contacto con las señales que evocan sus emociones
negativas, de una manera deliberada y auto-controlada. Deben permanecer en contacto con estas señales hasta
que: a) su ansiedad disminuya (habituación), y b) empiecen a comprender que las consecuencias esperadas no
ocurren (desconfirmación). Tradicionalmente, la exposición se llevaba a cabo in vivo o en la imaginación. Cuando los
pacientes se ponen en contacto con señales en situaciones de la vida real la denominamos exposición in vivo;
cuando los pacientes se ponen en contacto con las señales en su imaginación la exposición recibe el nombre de
exposición en imágenes. Con el advenimiento de los videos online y de la realidad virtual, hay ahora un camino
intermedio entre las dos opciones clásicas, una oportunidad fascinante para ampliar la exposición en un ambiente
seguro para el paciente. Aunque generalmente se prefiere la exposición en vivo, la exposición en la imaginación es
necesaria al tratar con señales internas, pensamientos o recuerdos temidos. El terapeuta comienza explicando al
paciente el fundamento del procedimiento y discutiendo acerca de sus ventajas y desventajas y las preocupaciones
habituales de los pacientes. La mayoría de los pacientes aprenderán a realizar las tareas de exposición por sí mismos
de una manera eficaz. Algunos pacientes, sin embargo, necesitarán la ayuda inicial del terapeuta. La exposición
gradual generalmente se utiliza más que la exposición masiva. Se debe establecer una jerarquía de estímulos
temidos en colaboración con el paciente a fin de asegurar un acercamiento gradual. Una manera de poner en
práctica un acercamiento gradual es dirigirse desde la exposición en imágenes hacia la exposición en vivo. El
paciente repite el procedimiento varias veces, experimentando una disminución en la intensidad de la emoción
negativa ocasionada en cada oportunidad.

Asignación Graduada de Tareas. Esta estrategia se puede utilizar cuando un paciente se siente demasiado deprimido
y desesperanzado o demasiado ansioso como para comenzar una tarea compleja o demandante (Beck, Rush, Shaw y
Emery., 1979). Una acción compleja se divide en componentes más pequeños y se le pide al paciente que intente
llevarlos a cabo de una manera secuencial. Esta estrategia es útil para abordar el perfeccionismo desadapatativo, la
ansiedad de desempeño y para desafiar las creencias de desesperanza. Es habitual que se la utilice al principio en la
sesión, y luego se espera que el paciente continúe la secuencia de las tareas como parte de las tareas para el hogar.

Modelado. Basado en los principios del aprendizaje por imitación (Bandura, 1977), esta estrategia está dirigida a
ayudar al paciente a encontrar modelos adecuados de la conducta que él quiere lograr. Esta puede ser ejecutada por
el terapeuta si fuera necesario, aunque los modelos a menudo se encuentran en películas, el círculo de amigos del
paciente, los compañeros de trabajo o los compañeros de clase. El modelado comúnmente se utiliza durante el
entrenamiento en habilidades o en los ejercicios de exposición. Debe abandonarse lo antes posible, de manera que
el paciente aumente su sensación de autoeficacia.
La falta de habilidades de resolución de problemas se observa en pacientes con trastornos mentales graves como la
depresión mayor o la dependencia de sustancias. Estos pacientes implementan conductas disfuncionales para
enfrentar los desafíos de vida a consecuencia de su falta de la capacidad para utilizar alternativas mejores. Las
etapas de resolución de problemas pueden ser resumidas de la siguiente manera: a) definición del problema, b)
establecimiento de objetivos, c) soluciones extraídas de una tormenta de ideas, d) evaluación de las soluciones
posibles, 5) selección de una solución, 6) identificación de los pasos para poner en práctica la solución, 7) ensayo
cognitivo de la solución, 8) puesta en práctica de la solución, y 9) evaluación del resultado. La terapia
comportamental tradicional se centró principalmente en la resolución de problemas, pero los investigadores
(Linehan, 1993) han señalado que esta estrategia de cambio de primer orden puede ser problemática cuando se
aplica desde el comienzo en pacientes complejos y graves.

Entrenamiento en Habilidades Sociales. El objetivo de esta estrategia es ayudar al paciente a mejorar o a desarrollar
aquellas habilidades para conocer a otra gente, mantener conversaciones, desempeñarse de manera adecuada en
situaciones sociales e iniciar relaciones de pareja. El primer paso consiste en la evaluación de los déficits del
paciente. Algunos pacientes tendrán que desarrollar habilidades básicas, mientras que otros solamente tendrán que
librarse de la inhibición causada por la ansiedad. El segundo paso, el modelado, puede ser realizado por el terapeuta
u observado en la vida real o en películas. Cuando esto se completa, el terapeuta y el paciente escenifican las
habilidades mediante un role-play. Finalmente, el paciente pone en práctica las habilidades en situaciones de la vida
real.

La relajación muscular progresiva (PMR, por sus siglas en inglés) y sus variaciones es la estrategia de relajación más
comúnmente utilizada en TCC. Desarrollada en un principio por Jacobson (1938), enseña al paciente una serie de
ejercicios cada vez más breves diseñados para condicionar una respuesta de relajación que puede evocarse en
última instancia en un breve periodo de tiempo (normalmente cuando ocurre la situación que provoca ansiedad).
Aunque es eficaz, la PMR requiere un tiempo de entrenamiento considerable. Por eso, a menudo es reemplazada
por el entrenamiento en relajación respiratoria que no demanda tanto tiempo. El entrenamiento en PMR comienza
al explicársele al paciente el fundamento de esta intervención. La PMR se presenta como una habilidad para
contrarrestar las respuestas fisiológicas de ansiedad que más preocupan al paciente. Como con toda habilidad de
afrontamiento, debe practicarse para alcanzar competencia en su implementación. Barlow y Cerny (1988), Öst
(1987) y Clark (1989) sugieren una secuencia de ejercicios, en la cual el paciente tensiona un grupo de músculos y
luego repentinamente libera la tensión, respirando con calma y diciendo mientras relaja cada músculo “¡Relájate!”,
experimentando de este modo un estado más relajado en cada grupo de músculos. Los pasos, que reflejan un
incremento en la habilidad y una reducción en el tiempo utilizado durante la relajación, son: a) Relajación de “doce
grupos musculares” (brazos, partes inferiores y superiores; piernas, partes superiores e inferiores, los muslos, el
estómago, la parte superior del pecho y la espalda, los hombros, la parte posterior del cuello, los labios, los ojos, las
cejas, la parte superior de la frente y el cuero cabelludo). b) Relajación de “ ocho grupos musculares” (todos los
músculos de los brazos, todos los músculos de las piernas, el estómago, la parte superior del pecho y la espalda, los
hombros, la parte posterior del cuello, la cara, la frente y el cuero cabelludo). c) Relajación “cuatro grupos
musculares” (todos los músculos de los brazos, la parte superior del pecho y la espalda, los hombros y el cuello, la
cara). d) Relajación libre (los cuatro grupos musculares pero sin tensionarlos) e) Relajación Controlada por Señal (el
paciente respira profundo tres veces y piensa “Relájate” con cada exhalación, mientras examina su cuerpo para
observar toda tensión muscular y la libera. La palabra “Relájate” se convierte en la señal que le indica al cuerpo del
paciente que se relaje). El paciente practica estas habilidades diariamente y de manera progresiva las aplica al
detectar signos de advertencia de ansiedad.

Relajación Respiratoria. Los pacientes a veces están acostumbrados a respirar llevando el aire hacia la parte superior
del pecho, contrayendo el abdomen al respirar, produciendo hiperventilación u otras dificultades en la respiración.
En la respiración diafragmática, el diafragma en la base de los pulmones se dilata, empujando el abdomen hacia
fuera y haciendo ingresar el aire en la parte inferior de los pulmones. Una vez que el paciente ha dominado esta
habilidad, se le enseña a respirar lentamente, conteniendo la respiración durante cuatro segundos, dejando luego
que el aire salga suavemente de sus pulmones, generalmente la mitad del tiempo más de lo que dura la inspiración.
La idea es que el paciente respire de manera rítmica de este modo durante un par de minutos y tome conciencia de
la relajación asociada con la respiración. Mantener la concentración en la respiración es también una de las piedras
angulares en la práctica de la mindfulness, una habilidad que se entrena para ayudar a calmar la mente.

La visualización combina elementos de relajación y de entrenamiento atencional. Se le pide al paciente que se

imagine a sí mismo en un lugar o situación que le resulte agradable y relajante (real o imaginaria) Cuanto más
intensa se torne la imagen, mayor será el impacto sobre las emociones y las respuestas fisiológicas (por ejemplo, la
tensión muscular). Los pacientes aumentan la intensidad de la imagen focalizando su atención sobre los estímulos
visuales, olfativos o acústicos.

Tradicionalmente utilizada en el tratamiento de la depresión, el objetivo global de la activación comportamental

(planificación de recompensas y la programación de actividades) consiste en incrementar los comportamientos que
probablemente conducirán al paciente a obtener recompensas de algún modo. El incremento de las actividades
agradables ayuda a elevar el estado de ánimo de una persona y también a disminuir la rumiación (Beck, Rush, Shaw,
y Emery, 1979). Esto también ayuda a combatir la depresión y la evitación comportamental. La activación
comportamental consta de cuatro pasos: (1) el monitoreo de las actividades actuales en cuanto a las sensaciones de
dominio y agrado que conllevan, (2) el desarrollo de una lista de actividades gratificantes, (3) planificación de las
actividades y 4) realización de las actividades. La realización de estas tareas generalmente suscita cogniciones
disfuncionales. Los pacientes a menudo suponen que ellos deberían esperar hasta que tengan ganas de hacer algo, y
se sorprenden al descubrir que llevar a cabo las actividades en realidad incrementa la motivación para ejecutarlas.
Además, contrariamente a sus predicciones, normalmente obtienen una determinada cantidad de placer de las
actividades, incluso de aquellas que demandan mucha energía. La activación comportamental ofrece muchas
oportunidades para desafiar la indefensión y la desesperanza aprendida de los pacientes.

A los pacientes se les explica el papel de la cognición en el origen y mantenimiento de los trastornos mentales, de
modo que ellos sean capaces de comprender el fundamento que está detrás de la utilización de las técnicas
cognitivas. Una vez más, brindar una descripción detallada de las técnicas cognitivas está más allá del alcance de este
capítulo, pero proporcionamos un resumen de las intervenciones más relevantes que pueden dar al lector una idea
global de cómo se lleva a cabo el tratamiento. El objetivo principal de las estrategias cognitivas es incrementar la
flexibilidad cognitiva. Los pacientes deben aprender que nos relacionamos con el mundo por medio de
pensamientos, pero que estos pensamientos son sólo sucesos mentales que no necesariamente reflejan la
naturaleza exacta de la realidad. Naturalmente, esto es una capacidad metacognitiva (ser capaz de pensar acerca de
nuestros propios pensamientos) que puede verse perjudicada en los trastornos mentales graves. Se ayuda a los
pacientes a obtener un mejor conocimiento de sus pensamientos, reglas, actitudes y creencias. Esto es un paso
preliminar para desafiar las cogniciones, pero también para distanciarse de ellas mediante la simple contemplación.

La psicoeducación se originó en la práctica médica, cuando se hicieron evidentes las ventajas clínicas de informar
cabalmente a los pacientes sobre sus enfermedades. La psicoeducación tiene, además, otro objetivo en la TCC.
Como mencionamos anteriormente, la mayoría de abordajes de la TCC se basan en el paradigma del procesamiento
de la información. Desde esta perspectiva, resulta evidente que el tipo de hipótesis que podemos generar dependerá
de la información disponible. Es común en los seres humanos sufrir debido a creencias erróneas. Por lo tanto, en TCC
la psicoeducación también sirve al propósito de brindar al paciente información objetiva correcta que pueda ser
indispensable para generar puntos de vista alternativos y funcionales ante determinadas experiencias.

Socialización del modelo cognitivo. Nuestra conceptualización se comparte con el paciente, de manera que
comprenda la importancia que tienen los factores cognitivos en el trastorno abordado. Se les enseña a los pacientes
acerca de la importancia de las creencias, de los pensamientos automáticos, de los sesgos cognitivos, etc., de modo
que ellos comprendan la importancia de prestar atención a su cognición como medio para modificar el problema
actual. La regla básica aquí es que el paciente comprenda que no son los hechos los que nos afectan, no importa
cuán importante sean, sino más bien el significado que les atribuimos.
Biblioterapia. Al principio del tratamiento, los terapeutas cognitivo-comportamentales les ofrecen a sus pacientes
mucha información acerca del trastorno que sufren y sobre el modo en que la TCC lo conceptualiza. También se les
sugiere lecturas que les brindarán información adicional sobre estos temas. Esto tiene una serie de ventajas. En
primer lugar, los pacientes a menudo están ansiosos al comienzo del tratamiento y esto interfiere con el recuerdo de
la información suministrada. Los libros o sitios web siempre pueden utilizarse como referencia, especialmente
cuando el terapeuta no está disponible. En segundo lugar, pedirle al paciente que lea algo entre sesiones es una
tarea simple que también le permitirá al terapeuta evaluar la disposición del paciente para realizar tareas entre
sesiones. En tercer lugar, el paciente puede leer (o releer) partes difíciles y preguntarle al terapeuta en sesión
aquello que no ha entendido. Las lecturas sugeridas tienen que ser precisas, actualizadas y escritas en un lenguaje
simple. Estos libros no sólo proporcionan información sobre el trastorno sino que además ofrecen herramientas de
autoayuda que pueden ser muy poderosas cuando el terapeuta no está disponible o cuando la enfermedad es leve.

Se alienta a los pacientes a monitorear sus cogniciones, prestando especial atención a lo que pasa por sus mentes en
los momentos en las cuales experimentan las emociones desagradables que los traen a consulta. El monitoreo y
registro adecuado de los pensamientos de “alta tensión”, de las creencias o imágenes son esenciales y constituyen
pasos previos a todo intento de desafiar estas cogniciones.

Cuestionamiento de las Cogniciones Una vez que los pacientes aprenden a monitorear las cogniciones y a
comprender su conexión con el estado de ánimo experimentado se los alienta a evaluar estos pensamientos. Se
anima a los pacientes a tratar sus cogniciones como hipótesis, no como verdades. El contenido cognitivo de las
cogniciones disfuncionales puede ser obtenido por una serie de preguntas, como la que describe J. S. Beck (1995): 1.
¿Cuál es la evidencia? ¿Cuál es la evidencia que apoya esta idea? ¿Cuál es la evidencia que se opone a esta idea? 2.
¿Hay una explicación alternativa? 3. ¿Qué es el peor que podría pasar? ¿Podría sobrevivirlo? ¿Qué es lo mejor que
podría pasar? ¿Cuál es el resultado más probable? 4. ¿Cuál es el efecto de creer en mi pensamiento automático?
¿Cuál podría ser el efecto de cambiar mi pensamiento? 5. ¿Qué debería hacer acerca de esto? 6. ¿Qué le diría a un
amigo si él estuviera en la misma situación?

Los pensamientos también se pueden cuestionar en cuanto a su utilidad (¿cuál es la ventaja o la desventaja de
pensar de esta manera?). Cuestionar la utilidad de un pensamiento implica la capacidad para distanciarse del mismo.

Otro modo de enseñar al paciente a cuestionar sus pensamientos es utilizar un Registro Diario de Pensamientos
(RDP). Existen distintas variedades del RDP, pero básicamente este tiene un número de columnas en las cuales los
pacientes deben anotar el contexto de una situación, el estado de ánimo experimentado, las cogniciones que se
activaron, el significado de estas cogniciones, así como las evidencias a favor y en contra de estas cogniciones. Una
vez completado el registro, los pacientes deben generar una cognición alternativa, equilibrada, una que pueda
explicar todas las evidencias recolectadas.

Identificación de las Distorsiones Cognitivas. Beck (1967, 1979) propuso que la cognición anormal era resultado del
pensamiento distorsionado. La identificación y el cuestionamiento de estas distorsiones eran centrales para la
terapia cognitiva. Hay un gran debate respecto de si es correcto utilizar el término “distorsión”, pero en todo caso es
evidente que las personas con trastornos mentales tienen sesgos específicos en su percepción de la realidad. La
terapia cognitiva para la depresión de Beck (1979) involucra la identificación y el cuestionamiento de algunas
distorsiones cognitivas comunes presentes en los pacientes deprimidos. La siguiente es una lista de las distorsiones
descritas por Beck, Rush, Shaw y Emery (1979): (1) Inferencia arbitraria: el paciente extrae una conclusión en
ausencia de datos o en presencia de datos que la contradicen. (2) Abstracción Selectiva: el paciente selecciona un
aspecto negativo de una situación y lo utiliza como el único aspecto a partir del cual extrae una conclusión global,
negativa. (3) Generalización excesiva: el paciente extrae una regla general de un acontecimiento negativo aislado. (4)
Lectura del pensamiento: el paciente “lee” las impresiones negativas acerca de él en los ojos de los demás. (5)
Adivinación del futuro: el paciente trata una predicción negativa como una cuestión de hecho. (6) Minimización,
maximización: el paciente minimiza los datos positivos y maximiza los datos negativos para mantener su hipótesis.
(7) Personalización: el paciente se atribuye a sí mismo algún resultado negativo sin estar justificado. (8) Pensamiento
catastrófico: el paciente cree que el peor resultado es el único posible. Pensamiento todo-o-nada: el paciente ve una
situación en categorías extremas.

Diálogo Socrático Esta antigua habilidad dialéctica se convirtió en una de las técnicas centrales de la terapia cognitiva
desde sus comienzos en los años ’60. El diálogo socrático es muy útil cuando el paciente mantiene con rigidez
determinadas creencias, permitiéndole al terapeuta generar disonancia cognitiva sin suscitar demasiada tensión en
la relación terapéutica. El terapeuta, debido a su conocimiento de psicopatología, sabrá por adelantado dónde
subyace la premisa falsa o la contradicción del argumento del paciente. Él formulará preguntas dirigidas a detectar
esta contradicción, generando de este modo disonancia en la opinión que tiene el paciente acerca del asunto. La
percepción de la incongruencia discutida es una herramienta poderosa para el cambio psicológico.

La Técnica de la Flecha Descendente (Descenso Vertical). Esta es una técnica frecuente para descubrir las creencias
nucleares. El terapeuta enuncia el pensamiento del paciente y luego pregunta “¿y esto significa…?” animando al
paciente a identificar el significado implícito del pensamiento. Si un paciente piensa “fracasaré en este examen”, el
significado implícito puede ser “soy académicamente incompetente”; si un paciente piensa “no puedo soportar
emociones fuertes”, el significado implícito pueden ser “soy vulnerable”. Las creencias nucleares no son cogniciones
“profundas”, aunque algunos autores utilicen esta metáfora. Es mejor considerar a las creencias nucleares la regla
general que produce el caso específico determinado por la situación. Su identificación es más difícil que la de los
pensamientos automáticos porque ellas generalmente son implícitas, no explícitas.

Continuo Cognitivo. Las evaluaciones en un continuo se utilizan con frecuencia para desafiar las formas de
pensamiento extremas, “todo-o-nada”. Si un paciente dice “esto es lo peor que me podría suceder”, el terapeuta le
pedirá pensar en el mejor resultado posible, luego reflexionar sobre el peor resultado posible y después intentará
ubicar la experiencia en el continuo.

Los gráficos de torta son una técnica de reatribución útil, comúnmente utilizada para cuestionar las ideas de culpa.
Se le pide al paciente que identifique todos los factores posibles que influyen en un resultado y que asigne un
porcentaje, incluyendo la propia intervención del paciente. Luego se realiza un gráfico de torta ubicando todos los
factores influyentes, conduciendo a un punto de vista más equilibrado.

Intercambio de Roles durante la Discusión de las Cogniciones. El terapeuta y el paciente pueden intercambiar sus
roles durante la discusión de los pensamientos y creencias. El terapeuta defiende la hipótesis del paciente y el
paciente tiene que desafiar la cognición como si fuese el terapeuta. Esto genera una actitud flexible hacia la
cognición, facilitando el distanciamiento y ayudando al paciente a actuar como si él no creyera en ella.

Resúmenes en “Cápsula.” La psicoterapia es, en muchos sentidos, un proceso de aprendizaje. No es aconsejable que
los terapeutas supongan simplemente que los pacientes, como si fuesen estudiantes, comprenden todas las
implicaciones de una intervención determinada, no importa cuán clara y brillante le pueda parecer al terapeuta. Por
lo tanto, es esperable que los terapeutas cognitivos les soliciten a sus pacientes que realicen resúmenes muy
sucintos de lo que se ha discutido durante la sesión, poniendo un énfasis especial en las conclusiones que se han
obtenido. Estos resúmenes deberían captar la nueva perspectiva que ha sido discutida.

Tarjetas de Consulta Rápida (Flash Cards) La teoría cognitiva predice que los sesgos cognitivos serán activados por
determinados estímulos en contextos específicos. Las creencias erróneas sobre la salud se desencadenan en
pacientes con pánico cuando ellos experimentan un incremento en la activación. Todas estas creencias o
pensamientos se modifican en la terapia, pero naturalmente a los pacientes les resulta más difícil no creer en ellos
cuando se encuentran en la situación crítica. Para poder acceder a la cognición funcional con más facilidad, los
pacientes anotan en tarjetas las conclusiones más importantes obtenidas en la terapia. Los pacientes deben llevar
estas tarjetas con ellos, y mirarlas cuando enfrenten la situación crítica. Leer la alternativa funcional a la cognición
disfuncional aumenta de manera drástica las posibilidades de no activar el patrón problemático habitual de emoción
y conducta.
“Los experimentos comportamentales son actividades experienciales planificadas, basadas en la experimentación y
en la observación, que son llevadas a cabo por los pacientes en o entre las sesiones de terapia cognitiva. Su diseño se
deriva directamente de una conceptualización cognitiva del problema, y su objetivo principal es obtener nueva
información que puede ayudar a: a) poner a prueba la validez de las creencias existentes del paciente acerca de sí
mismo, de los demás y del mundo; b) construir y/o poner a prueba creencias nuevas, más adaptativas; y c) contribuir
al desarrollo y verificación de la formulación cognitiva.” El objetivo de los experimentos comportamentales es dar
lugar al cambio cognitivo de un modo que vuelva más creíbles las nuevas perspectivas. Esto puede producirse debido
al aprendizaje experimental, a la activación emocional (facilitando el procesamiento emocional), a la codificación de
las experiencias en el recuerdo de maneras diferentes, la práctica de planes y conductas nuevas y al aprendizaje
mediante la reflexión (Bennet-Levy, Westbrook, Fennell, Cooper, Rouf & Hackmann, 2004). Hay dos tipos de
experimentos: a) experimentos activos, en los cuales el paciente adopta un rol principal, y b) experimentos basados
en la observación, en el que el paciente observa, recolecta datos, pero no interviene. Los experimentos activos
implican actuar de maneras diferentes en contextos en los cuales se ha identificado una conducta problemática.
Estos experimentos se utilizan en situaciones de la vida real o en situaciones dramatizadas (por ejemplo, role-plays)
para poner a prueba la validez de las cogniciones. Las dramatizaciones son útiles cuando los pacientes no están
seguros acerca de realizar cambios en la vida real o cuando la situación real es poco frecuente. Los experimentos
basados en la observación son especialmente útiles cuando el pensar sobre la acción directa provoca ansiedad
elevada o cuando se necesita más información antes de planificar un experimento activo. Cuando se planifican
experimentos, los terapeutas deben tener en mente varias cuestiones. El objetivo del experimento tiene que quedar
muy claro para el paciente, debe quedar en claro cuál es la cognición a ser evaluada, y se debe estimar el grado de
en que el paciente cree en ella antes de realizar la experiencia. Los terapeutas identificarán las perspectivas
alternativas y decidirán el tipo de experimento que mejor se adapte a la situación, anticipando posibles problemas e
identificando soluciones. Los experimentos se deberían diseñar de modo tal que sean útiles independientemente del
resultado de la experiencia. Es crucial estar de acuerdo con el paciente sobre cómo se debe evaluar el resultado. No
es la experiencia en sí misma, sino el significado asignado a ella lo que es crucial para la modificación cognitiva. Los
terapeutas no deben dar por sentado que los pacientes extraerán las conclusiones funcionales de una experiencia a
menos que los posibles resultados potenciales sean discutan previamente.

Las intervenciones cognitivo-comportamentales incluyen habitualmente técnicas vivenciales originadas en otras

formas de terapia. Los role-plays, los ejercicios de la silla vacía, el psicodrama y la imaginería son algunas de las
técnicas que se utilizan con más frecuencia. Las técnicas en sí mismas no varían en el modo en que se aplican, sino
en los objetivos que el terapeuta cognitivo quiere alcanzar. Los ejercicios vivenciales son utilizados con frecuencia en
TCC para poner a prueba hipótesis, para ayudar al paciente a “sentir” de manera diferente una creencia, para
desencadenar una emoción a fin de ayudar con su procesamiento, etc.

Hay distintas tendencias en la investigación actual dentro de la TCC, entre ellas: (a) adoptar protocolos clínicos para
una variedad de pacientes con psicopatología comórbida, que podrían satisfacer las crecientes necesidades de la
comunidad; (b) tener en cuenta el análisis costo-beneficio; (c) desarrollar medidas altamente confiables y válidas del
funcionamiento cognitivo en trastornos clínicos, incluyendo los paradigmas del procesamiento de información en
métodos experimentales; (d) combinar diferentes intervenciones y modalidades de tratamientos; un ejemplo incluye
la tercera ola de terapias que une métodos de la TCC con intervenciones basadas en la aceptación y en mindfulness.
Existe una necesidad de realizar más ensayos clínicos que comparen la eficacia de los métodos tradicionales de la
TCC que utilizan el razonamiento racional con los métodos de la TCC de la tercera ola. Sería de particular interés
confirmar si se puede desactivar el pensamiento negativo sin corregir su contenido sesgado y si estos
procedimientos conducen también al cambio en las valoraciones de los pensamientos. Se requiere investigaciones
adicionales para establecer cuál es el mecanismo exacto de cambio en TCC y quién es más probable que se beneficie
con ello.

El legado psicoanalítico en la terapia cognitiva de Aaron Beck

Según el mismo Beck, el psicoanálisis era la respuesta que prometía revelar gran parte de los enigmas de la mente
(Beck, 2006). Estos sistemas teóricos enfatizaban la interacción de la persona con el medioambiente y fueron
imponiendo un modelo psicosocial para pensar la enfermedad mental.

Beck ha aprendido en su formación psicoanalítica la capacidad de ser flexible. En el texto de 1952, el primero que
analizamos, se describe la aplicación de un modelo breve a una patología compleja. Podemos ver las ideas
psicoanalíticas funcionando en un tratamiento breve y con una orientación pragmática.

En su segundo artículo vuelven a aparecer los conceptos psicoanalíticos aplicados a situaciones concretas en el caso
de soldados que han matado accidentalmente a sus compañeros. Vemos también la utilización de técnicas de
evaluación psicológica y el interés de recolectar datos objetivos para enriquecer las reflexiones psicoanalíticas.

El tercer artículo que describimos muestra la utilización del psicoanálisis para diseñar un tratamiento para pacientes
internados. En este texto también podemos observar la idea de funcionalidad y la utilización de distintas
herramientas para obtener resultados. Los objetivos del tratamiento consisten en mejorar las relaciones
interpersonales, apuntalar las débiles defensas yoicas y promover conductas más realistas a partir de las entrevistas
con los pacientes y del refuerzo que provee el orden de las actividades propuestas.

En el último artículo intentan pensar una lesión en el cerebro y el modo en que se produce la interacción entre
mente y cuerpo. La visión del aura es producto de esta lesión junto con las fantasías y las emociones. Esta visión
funciona como un principio análogo al del sueño y puede ser interpretado como tal.

En los textos aquí comentados ningún tratamiento es descripto de la manera que sugeriría un psicoanálisis ortodoxo.
Hay una orientación al pragmatismo, a la resolución a corto plazo, buscando la reducción sintomática. La impronta
del joven Beck exhibe la formación que ha recibido.

De esta manera, vemos que el enfoque desarrollado por Beck continúa con una tendencia a la integración y al
pragmatismo que ya habían comenzado sus mentores y maestros. Este derrotero académico y clínico que acabamos
de mostrar da cuenta de manera explícita de estas influencias, que habrán de afectar al curso de la psicoterapia,
incluso hasta nuestros días.

Tal vez sea pertinente preguntarnos cuánto de esta orientación hacia la investigación clínica y una visión pragmática
de la práctica psicoterapéutica estaba ya presente en las ideas de formación de Beck. ¿Se trata de un eslabón más en
la transformación que sufrió el campo de la psicoterapia y más precisamente el psicoanálisis norteamericano? El
contexto de formación de Beck presenta la aparición de nuevos criterios de legitimación: la investigación como
herramienta clave en el campo de la psicoterapia y el Estado generando políticas a partir de subsidios que avalaban
esa dirección. En los primeros años de trabajo de Beck podemos ver el desafío de una generación que intentó
conciliar el psicoanálisis con las nuevas metodologías. Su respuesta, a partir de los diversos desarrollos e
investigaciones que realizó desde sus inicios hasta la década del setenta, fue proponer la terapia cognitiva como
método. En última instancia la condición de posibilidad de esta propuesta, consideramos, está dada por ese contexto
que mencionamos y el eclecticismo técnico en que se formó profesionalmente su generación. Por todo lo que hemos
comentado, podemos afirmar que la terapia cognitiva podría entenderse no como una propuesta antagónica sino
como una variante en continuidad con el psicoanálisis.

El estado de la cuestión en la teoría y la terapia cognitiva

La conceptualización cognitiva
La conceptualización del caso

Desde los albores de la primera entrevista, los terapeutas comenzamos a tejer hipótesis acerca de lo que está
padeciendo la persona que acude a consulta y de cómo podríamos ayudarlo. Como psicoterapeutas, sabemos que,
cualquiera sea el motivo de consulta, la persona acude con la expectativa de que podamos contribuir a que
disminuya su sufrimiento e incapacidad, y a que aumente su bienestar y/o su satisfacción. Frente a cada nueva
entrevista, nos planteamos interrogantes: ¿Por qué acude a consulta? ¿Qué problemas lo aquejan y con qué
intensidad? ¿Cómo se relacionan entre sí los distintos problemas que relata? ¿En qué medida contribuyen los
diversos síntomas y problemas a generarle sufrimiento y/o incapacidad? ¿Con qué recursos cuenta? En suma: ¿qué
podríamos proponerle que pudiera ayudarlo a mejorar su calidad de vida? El terapeuta debe ir seleccionando y
ordenando los datos y, paralelamente, genera hipótesis que a su vez conducen a formular nuevas preguntas con el
objetivo de recabar la información que considera necesaria para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización
del caso, en base a los cuales sugerirá una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante la/s
primera/s entrevista/s de evaluación. El estilo del entrevistador deberá ser ante todo respetuoso de la persona que
lo consulta y de su relato, ofreciendo un ámbito adecuado y una escucha atenta, ya que la persona que consulta es
siempre alguien que está padeciendo. Los terapeutas rogerianos definen la empatía como una actitud de escucha
concreta que clarifica y amplía la experiencia del paciente y el significado que le otorga a dicha experiencia. Al mismo
tiempo, el modelo cognitivo comportamental sugiere que el entrevistador debe ser activo y directivo. Le
proponemos desde un comienzo un trabajo en equipo, colaborativo, entre terapeuta y paciente (o consultante).
Dado que para lograr que alguien colabore activamente en una tarea es esencial que comprenda y comparta los
medios y los fines, se dedica tiempo y esfuerzo a que el paciente comprenda en qué consiste la evaluación, cuál es el
objetivo, por qué nos interesa indagar sobre ciertas cuestiones y con cuánto tiempo contamos. También es
importante que sepa que una vez que hayamos procesado e integrado la información, nuestro objetivo consistirá en
acordar con él las vías posibles de acción en relación con su motivo de consulta, su contexto social y familiar y los
recursos disponibles. Por otra parte, también alentamos al paciente a que manifieste sus dudas y expectativas acerca
de la terapia y del terapeuta. Se sabe que el vínculo terapéutico y la expectativa de ser ayudado tienen una gran
influencia en los resultados de las psicoterapias (Lambert, 1992), de modo que será de suma importancia abrir la
posibilidad de hablar acerca de estas cuestiones desde la primera entrevista.

a) Conviene indagar acerca de las diferentes áreas de la vida del sujeto, con el fin de tener un panorama más amplio
de cómo es la vida de este individuo, más allá del problema por el que consulta. Resulta interesante, en general,
preguntar por vínculos familiares y sociales, relación de pareja, salud física y mental, hábitos alimentarios, patrones
de sueño y de ejercicio físico, aspectos laborales o académicos, actividades durante tiempo de ocio, y otros aspectos
que parezcan relevantes según el sujeto y el contexto.

b) Indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitados. Con naturalidad y respeto se debe preguntar sobre
problemáticas que por el momento vital y por el contexto socio – cultural de la persona, podrían estar presentes,
pero acerca de las cuales las personas no suelen hablar espontáneamente, ya sea por vergüenza o porque
consideran que no es pertinente. Sabemos que no siempre la persona se anima a rebelar en las primeras entrevistas
aquello que le provoca vergüenza o culpa, pero si el terapeuta muestra que está al tanto de que ese tipo de
problemas podrían estar ocurriendo (o haberse producido), ofrece mayor posibilidad de que el sujeto se anime a
hablar de ello (si no ya, cuando se considere listo para hacerlo). Además, muchas veces las personas se dan cuenta, a
partir de la pregunta directa, que no son los únicos que han atravesado por esas experiencias, contribuyendo a la
normalización, lo cual suele generar alivio y consuelo.

c) Es importante pedir precisiones acerca de quejas o problemas que se enuncian de forma vaga o general, por
ejemplo “Me siento vacío”, “Necesito un cable a tierra”, “Muchas veces me siento raro” son afirmaciones que
requieren ser aclaradas ya que pueden tener variadas connotaciones y es importante que el consultante delimite
concretamente en qué consisten sus problemas, y cómo afectan su vida.

d) Siempre resulta enriquecedor recoger información de distintas fuentes, que varían según la edad del sujeto y la
disponibilidad del entorno. Si la consulta es por un niño o un adolescente, debería incluirse al posible futuro
paciente, a sus padres (juntos o por separado), maestras, pediatra u otros que tengan un rol de cuidado del niño, ya
sea una niñera, un hermano mayor o una abuela. En el caso de un adulto, además de lo que él aporta a través de
entrevistas y de tests o escalas que el entrevistador decida incluir, se puede entrevistar a su cónyuge, sus hijos o su
médico de cabecera. Es interesante cruzar la información, tanto si coinciden como si se contradicen.

e) Las preguntas que se formulan deben apuntar a recoger datos que aclaren y complementen la información
necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer las hipótesis que han de incluirse en la formulación
diagnóstica y en la conceptualización del caso.

Para arribar a un diagnóstico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe trasladar la información
nomotética de base empírica, a su aplicación ideográfica, en la práctica clínica. Esto implica la formulación de
hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado y que postulen que
ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que beneficien al paciente y a su entorno. Para ello, el
terapeuta debe poseer una base teórica amplia y sólida, debe estar abierto a la observación de fenómenos que
podrían ser congruentes o discrepantes respecto de variadas hipótesis teóricas, y debe sumar su experiencia y su
juicio clínico con el fin de llenar la brecha que siempre existe entre “la ciencia psicológica” y “el arte de la
psicoterapia”.

a) Juicio de disponibilidad: se considera que algo es frecuente y/o probable si ese elemento o evento se nos aparece
con facilidad en nuestra mente. Ejemplo: después del suicidio de un paciente, se tiende a maximizar la percepción de
riesgo suicida de otros pacientes.

b) Juicio de representatividad: se considera que 2 eventos están relacionados entre sí si se los percibe como
similares. Ejemplo: se diagnostica un trastorno por déficit de atención, al observar que el niño tiene dificultades para
prestar atención, olvidando chequear otros posibles diagnósticos, tales como trastorno depresivo o trastorno de
ansiedad generalizada.

c) Anclaje: Las decisiones finales se basan más en las impresiones iniciales que en la información que posteriormente
se va recogiendo. Ejemplo: el terapeuta decide trabajar sobre los conflictos de pareja acerca de los que el paciente
se explayó al inicio de la consulta, no indagando más a fondo sobre pensamientos obsesivos y rituales compulsivos
que se insinúan más adelante.

d) Atención selectiva hacia ciertos tipos de datos: la teoría que manejamos así como nuestra experiencia previa nos
pueden llevar a priorizar determinada información por sobre otra, y no siempre esa selección estará basada en una
comprensión más cabal del paciente que nos ocupa. Ejemplo: El terapeuta decide indagar más y trabajar sobre la
falta de apetito sexual que manifiesta un paciente sin preguntar acerca de otros síntomas que presenta, siendo
posible que se trate de manifestaciones sintomáticas de un estado depresivo severo.
e) Sesgo confirmatorio de Hipótesis: se ha comprobado que científicos y profesionales de distintas áreas, casi
siempre atienden y destacan aquella información que coincide con sus hipótesis mientras que tienden a dejar de
lado o restar importancia a los datos que contradicen las propias hipótesis, predicciones y creencias.

f) Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones. Cuando el terapeuta considera que su punto de vista es
“objetivo” y “correcto”, en lugar de tomar sus propias explicaciones y observaciones como hipótesis que deben ser
puestas a prueba, las establece como verdades inamovibles. En algunos casos, llega incluso a desestimar la opinión
del propio paciente cuando va en contra de sus hipótesis, al considerarla una resistencia o una negación.

Nezu y cols. (2006) señalan 4 principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en la
construcción de hipótesis: 1) Cantidad: Siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas
nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz. 2) Aplazamiento del juicio: Suspender la
valoración de las opciones que se generan, hasta tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar. 3)
Principio de estrategias-tácticas: Generar hipótesis que incluyan tanto estrategias generales como tácticas
específicas 4) Perspectiva holística: Sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica.

Teniendo en cuenta que la generación de hipótesis nunca está exenta de la influencia de estrategias heurísticas y
sesgos propios de nuestra condición humana, es importante estar atentos a revisar el proceso que condujo a su
formulación. Para ello, distintas fuentes pueden ser de utilidad: por una parte, las supervisiones, los ateneos y las
discusiones con colegas acerca de casos clínicos; por otra parte, escuchar atentamente la opinión del paciente o de
su entorno significativo en relación con las hipótesis formuladas; por último, la efectividad o no de las intervenciones
propuestas constituirá un factor fundamental que nos señalará si las hipótesis planteadas fueron acordes a lo que
este paciente en cuestión padecía y requería. Por tanto, será de suma importancia ir evaluando sistemáticamente la
evolución del paciente a lo largo del tratamiento.

Con el fin de recoger información relevante para formular una hipótesis diagnóstica, se debe interrogar acerca de la
sintomatología y particularmente sobre la presencia de síntomas que suelen asociarse o acompañar a aquéllos que
la persona revela estar padeciendo. Es importante explorar sobre síntomas cuya presencia o ausencia permiten
hacer un diagnóstico diferencial. También se debe indagar acerca de la historia psiquiátrica o síntomas padecidos en
etapas anteriores, si ha consultado previamente a profesionales de la salud mental, si ha recibido diagnósticos o
tratamientos, y, en caso afirmativo, en qué consistieron y qué resultados obtuvo. También se indaga sobre
antecedentes familiares, ya que puede guiarnos en cuanto al diagnóstico diferencial y respecto de la vulnerabilidad
ante ciertos trastornos. Los trastornos no son la persona (esto se reconoce expresamente en la introducción del DSM
IV) sino una problemática que padece un ser humano particular, y que puede implicar diferentes características y
consecuencias para distintas personas. De hecho, los criterios politéticos que propone el Manual, los subtipos dentro
de cada categoría y el grado de intensidad o de gravedad, determinan una manifestación heterogénea de cada
trastorno y síndrome. También la presencia de trastornos comórbidas hace que varíe la presentación sintomática y la
respuesta al tratamiento.

La Conceptualización o Formulación del caso consiste en una explicación, basada en determinada teoría, acerca de
los problemas que aquejan a un paciente en particular. Dicho de otro modo, es una teoría ideográfica acerca de un
paciente determinado, que se basa en una teoría general o nomotética.

Michael Bruch (1998) afirma que 2 supuestos subyacen a la formulación del caso: por un lado, que la teoría
cognitivo-conductual (que se asienta en la investigación) nos ofrece una herramienta apta para la explicación de los
diversos problemas que padecen las personas que consultan; en segundo lugar, que cada ser humano tiene
características propias y peculiares respecto de cómo se manifiestan sus síntomas y problemas, aún cuando puedan
compartir un mismo diagnóstico.

Ira Turkat (1985, citado por Bruch, 1998) fue quien acuñó el término “formulación del caso” y consideró que debían
incluirse en ella 3 tipos de hipótesis: a) acerca de la relación entre los problemas que presenta un sujeto, b) acerca
de los posibles factores etiológicos (de vulnerabilidad y desencadenantes) de esos problemas, y c) acerca de la
posible evolución futura de los comportamientos del individuo, de sus problemas y respuesta al tratamiento. Nezu y
cols. (2006) definen la Formulación del caso como “un conjunto de hipótesis, delineadas por una teoría de la
personalidad u orientación de psicoterapia particulares, respecto de las variables que operan como causas,
detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales, psicológicos y conductuales de un individuo”.
También señalan que “abarca quejas y síntomas así como un mecanismo organizativo para que el terapeuta
comprenda cómo se manifiestan dichas quejas, cómo coexisten los diversos síntomas, cuáles son los estímulos
ambientales e interpersonales que desencadenan estos problemas y por qué persisten los síntomas”. Estos autores
consideran que la Formulación del caso tiene tres objetivos: a) Comprender con detalle los problemas que plantea el
paciente b) Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades c) Diseñar objetivos
y metas de tratamiento. Plantean que los objetivos del tratamiento pueden corresponder a metas finales, que serían
aquellos logros a conseguir al final del tratamiento, o a metas instrumentales, que serían objetivos que, de lograrse,
incidirían sobre otros factores, facilitando el camino hacia el logro de las metas finales. Frente a la presencia de
comorbilidad, la Formulación del caso representa un modelo valioso para guiar la planificación del tratamiento.
Cuando el terapeuta carece de una conceptualización del caso, debe probar mediante ensayo y error, alguna
estrategia alternativa de intervención. Si nos basamos en una conceptualización, podemos revisar sistemáticamente
las hipótesis siguiendo un algoritmo que nos guía en cuanto a los cambios que podrían efectuarse en el tratamiento
para lograr mejores resultados. Si bien se han propuesto diferentes modelos de conceptualización del caso, que se
basan en diferentes teorías psicopatológicas, todas ellas incluyen una lista de problemas y de síntomas, hipótesis
acerca de la relación entre los mismos, posibles factores de predisposición, de desencadenamiento y de
mantenimiento de dichos problemas y una propuesta de tratamiento.

Teoría y terapia cognitiva

Dicho simplemente, la teoría cognitiva de la depresión postula que el componente esencial del trastorno depresivo
consiste en una disposición (set) cognitiva negativa, esto es, una tendencia a verse a sí mismo, al mundo y al futuro
de una manera negativa y dis:funcional. Esta visión disfuncional de sí, del mundo y del futuro, que generalmente
refleja un tema de· pérdida subyacente, se denomina "tríada cognitiva" (Beck, 1967). El depresivo se percibe a sí
mismo como un ser poco valioso, incapaz o indeseable. Espera el fracaso, el rechazo y la insatisfacción y percibe la
mayoría de sus experiencias como una confirmación de sus expectativas negativas. Sus pensamientos son
automáticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de allí que se los denomine "pensamientos automáticos
negativos". La persona deprimida siente que esos pensamientos son correctos y la conciencia de las personas
severamente deprimidas se halla dominada por estos pensamientos automáticos. En todos los trastornos
depresivos, independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la tríada cognitiva y los principales síntomas de
la depresión (afectivos, conductuales, motivacionales y somáticos) son vistos como la consecuencia directa de esta
configuración negativa-del pensamiento.. Por ello, "la intervención en el nivel de lo cognitivo puede reducir otros
síntomas, mientras que la persistencia y la exacerbación del rroceso cognitivo contribuye a mantener o a exacerbar
los otros síntomas"(Beck, 1991 p. 371). Un rasgo central de la teoría es la consideración de que el pensamiento
negativo está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. Los esquemas idiosincráticos negativos son
vistos ~orno estructuras hipotéticas que mantienen el sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían
contradecirlos. Los "esquemas" serian estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los hechos. Varían de
una persona a otra respecto al contenido, valencia, permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al funcionar
como patrones organizativos· (templates) los esquemas activamente escenifican, codifican, categorizan y evalúan los
estímulos. En la depresión, estos esquemas o categorías de respuestas (especialmente aquellos referidos al concepto
de sí y a las expectativas personales) suelen ser globales, rígidos y· teñidos de un matiz negativo (Hollon & Beck,
1979). Una vez activados, esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los estímulos externos, dando
como resultado las distorsiones cognitivas comúnmente observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos.
Beck (1967) describió varios error~s sistemáticos que suelen observarse en el modo de procesar la información de
las personas deprimidas.
A continuación mencionaremos algunos de esos errores lógicos:

1) Inferencia arbitraria - se infiere una conclusión en ausencia de evidencia o frente a evidencia que contradiga esa
conclusión

2) Abstracción selectiva - tendencia a enfocar la atención sobre los aspectos negativos de una situación y a
interpretar toda la situación sobre la base de ese aspecto negativo.

3) Generalización excesiva - tendencia a extraer una regla general o una conclusión a partir de un incidente aislado
para luego aplicarlos ...a otras situaciones, estén o no relacionadas con la situación anterior.

4) Maximización y minimización - tendencia a sobrestimar la significación o Ja magnitud de los eventos

desagradables y a subestimar la significación y la magnitud de los eventos satisfactorios.

5) Personalización - tendencia a relacionar arbitrariamente los eventos externos consigo mismo.

6) Pensamiento todo o nada - tendencia a pensar en términos absolutos, blanco o negro, todo o nada.

Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o supuestos implícitos.

Es importante reconocer que la teoría cognitiva de la depresión, propone un modelo "diátesis-stress" para las
depresiones reactivas, a pesar de que muchos autores e investigadores no han prestado debida atención a este
rasgo esencial. Específicamente, se ha postulado la hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a
deprimirse se adquiere a partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas
negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a
alguna situación estresante para ese individuo (factor desencadenante) En recientes trabajos se ha incluido la noción
de ''vulnerabilidad específica". Se postulan 2 "tipos" de sistemas de creencias (según el contenido de los esquemas)
que pueden interactuar con 2 tipos de situaciones estresantes, dando como resultado una reacción depresiva (Beck
1983, 1991 ). "Sociotrópica" se refiere a la tendencia a valorar la cercania, la aceptación, la dependencia y el
compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla fuertemente a partir de temas sociotrópicos son más
propensas a deprimirse cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotrópico, como situaciones de
desprecio o de rechazo social. "Autonomía" se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el
cambio y los logros. Los individuos cuyo esquema cognitivo se ha desarrollado sobre todo en derredor de temas de
autonomia serán más propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o de
paralización. De aquí podríamos inferir que una persona con predisposición a la depresión podría no padecerla en el
caso de que las situaciones a las que es más sensible no se produjeran en su entorno. En tal caso, los esquemas
negativos permanecerían latentes e inactivos. Por consiguiente, aparecerían menos pensamientos negativos.

A pesar de que la teoría cognitiva de la depresión se centra en mecanismos intrapsíquicos para describir el desarrollo
y el mantenimiento de la depresión, se reconoce el rol de los factores interpersonales en ese proceso. Se ha recogido
gran evidencia que indica que las personas deprimidas tienen un fuerte impacto en su medio social, lo cual suele
traer aparejadas nuevas situaciones estresantes que dificultan aún más sus relaciones interpersonales. La evidencia
recogida también indica que estas reacciones interpersonales pueden estar mediadas por procesos--cognitivos. De
este modo, la teoría y la terapia cognitiva reconocen el papel de las relaciones interpersonales en la depresión pero
lo subordinan a la importancia de los procesos cognitivos que determinan las reacciones interpersonales.

La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje directivo, estructmado y psicoeducacional basado en la

teoría cognitiva de Ja depresión de A. Beck (Beck et al 1979). Tres supuestos teóricos subyacen a las intervenciones
terapéuticas. El principal supuesto es que el afecto y Ja conducta de la persona deprimida se ven determinadas en
gran parte por su modo de percibir el mundo. El segundo supuesto es que las cogniciones (pensamientos, creencias,
fantasías, imágenes, etc. ) pueden ser automonitoreados y comunicados por el paciente. La identificación y el
monitoreo de las cogniciones puede requerir de entrenamiento, pero dichas cogniciones no son inconscientes y el
concepto de proceso inconsciente resulta en gran medida irrelevante para la terapia cognitiva. Por último, se
presume que la modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el comportamiento.

Antes de dar comienzo al tratamiento, se recomienda que todos los pacientes reciban una exhaustiva evaluación
diagnóstica y una formulación del caso. Es de suma importancia evaluar si el paciente es apto para una terapia
cognitiva. La mayoría de los pacientes deprimidos que pueden expresarse verbalmente y que no padecen trastornos
bipolares ni psicóticos son buenos candidatos para la terapia cognitiva (ver también las conclusiones de estudios de
resultados que se presentan más adelante en este capítulo )1. Los pacientes suicidas y severamente deprimidos
pueden requerir internación y/o terapia "somática", aunque estos abordajes pueden llevarse a cabo conjuntamente
con una terapia cognitiva. También se estimula a los terapeutas cognitivos a considerar los posibles beneficios de
incorporar al proceso terapéutico a otros significativos.

En casos con comorbilidad de trastorno de la personalidad, se recomiendan las técnicas de la terapia cognitiva
standard para tratar los síntomas depresivos (o ansiosos). En cambio, será necesario un tratamiento más prolongado
y arduo para lograr la modificación de los patrones cognitivos más estables y elaborados que se cree mantienen los
trastornos de personalidad.

Antes de cada sesión, paciente y terapeuta fijarán una agenda u orden del día con los temas que cada uno desea
tratar durante la sesión. El terapeuta es responsable de controlar el manejo del tiempo en la sesión, haciendo todo
lo posible para que los items prioritarios en la agenda puedan ser trabajados. Aque~os temas que no puedan ser
tratados deberán tratarse en la sesión siguiente. La agenda posee varios objetivos, entre ellos: reforzar la eficiencia
de cada sesión, proveer una estructura a la sesión (lo cual parece ser terapéutico en sí mismo para el paciente
deprimido), e-involucrar activamente al paciente en la dirección de cada sesión. Los pacientes deben ir tomando una
mayor responsabilidad en la fijación de la agenda a medida que avanza el tratamiento. Esto apunta a un objetivo
común a todas las terapias psicoeducativas: lograr una mayor confianza en sí mismo. A pesar de que la terapia
cognitiva adopta un abordaje psicoeducativo, utilizando una variedad de técnicas diseñadas para modificar los
patrones cognitivo-comportamentales, el proceso terapéutico en sí mismo también se considera importante.Una
terapia cognitiva efectiva requiere, ante todo, del desarrollo de una fuerte relación terapéutica, que implica
confianza, genuina preocupación por y aceptación del paciente, así como una correcta empatía. De modo que el
terapeuta cognitivo debe poseer las caracteristicas básicas de un psicoterapeuta eficaz.

Además, aunque la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida, sea muy estructurada, cuando se
conduce correctamente, la estructura implícita se va moldeando en el curso de la terapia de manera que los
objetivos de cada sesión se acuerdan en un contexto terapéutico que involucra una corriente de comunicación
natural y efectiva entre terapeuta y paciente.

Es importante destacar que la terapia cognitiva no consiste simplemente en enseñar al paciente una serie de
técnicas cognitivo-conductuales. Para ayudar a promover un enfoque flexible y coherente en el manejo de las
dificultades idiosincráticas propias de cada paciente, el terapeuta debe desarrollar una formulación o
conceptualización del caso durante la evaluación o las primeras entrevistas (ver Beck et al, 1990). Esta
conceptualización debe servir como marco organizativo que guíe el proceso terapéutico. Específicamente, el
terapeuta trata de desarrollar una descripción amplia que abarque los distintos factores que son relevantes para la
depresión de ese paciente. Esta formulación comprende, en primer lugar, un análisis transversal que toma en cuenta
los pensamientos automáticos del paciente, cómo éstos toman forma a partir de las creencias subyacentes, y cómo
las creencias y los pensamientos automáticos generan, finalmente, síntomas depresivos. Así, la conceptualización
'del caso provee una especie de mapa de recorrido. La formulación del caso será compartida con el paciente y podrá
ir modificándose a medida que vayan aportándose nuevos datos. De este modo, servirá como "modelo de trabajo"
tanto para el terapeuta como para el paciente mientras el proceso terapéutico se desarrolla dentro de la estructura
subyacente de la terapia cognitiva, tal como la describiremos enseguida.

El protocolo de investigación sugiere que los dos primeros pasos deben desarrollarse entre las sesiones 1 a 4; los
pasos 3 y 4 deberán trabajarse entre la sesión 6 y la 8~ el paso 5 se tratará en las sesiones 8 a 12. El resto de las
sesiones (hasta la número 20 en la investigación de resultados) están disef\adas para preparar al paciente para la
finalización. Durante estas últimas sesiones se practican los principios y las estrategias aprendidas previamc.: · pero
el paciente va tomando una mayor responsabilidad en la consecución de estrategias que le resulten beneficiosas,
preparándose así para el final de la terapia.

Pasol: Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales

Una de las principales metas del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a identificar y monitorear los
pensamientos automáticos disfuncionales. Como ya hemos dicho, los pensamientos. automáticos consisten en
"subvocalizaciones" o afirmaciones autorreferenciales que aparecen automáticamente y sin un esfuerzo consciente.
Los pacientes generalmente no se percatan de estos pensamientos a menos que se les enseñe a reconocerlos.
Cuando comienzan a prestar atención a esos pensamientos automáticos, las personas deprimidas suelen percibirlos
como una fiel representación de la realidad, aunque suelan ser irrazonablemente negativos. La experiencia clínica y
los datos recogidos indican que el grado en que un individuo cree en sus ideaciones disfuncionales es proporcional a
la fuerza de su respuesta emocional negativa (Rogers & Craighead, 1977). ' Se han diseñado distintas intervenciones
con el fin de enseñar a identificar y monitorear los pensamientos disfuncionales. En primer lugar, se explican al
paciente los conceptos básicos de la teoría y de la terapia cognitiva. Se describen los pensamientos automáticos de
una manera didáctica y también se provee al paciente material de lectura para reforzar su comprensión intelectual
de la terapia cognitiva, como por ejemplo ei cuadernillo titulado Coping with Depression3 (Beck & Greenberg, 1974).
El terapeuta compromete al paciente como un colaborador o como un científico colega para trabajar juntos
intentando descubrir si el paciente tiene , realmente, tendencia a experimentar un gran número de pensamientos
negativos. Beck et al. (1979) consideran que la aplicación del empirismo colaborativo es esencial para que la terapia
de pacientes deprimidos sea efectiva. Al formar parte activa de esta búsqueda empírica, el paciente aprende a
evaluar más objetivamente su pensamiento sin sentirse amenazado. Destacamos que la idea de que el paciente
tiene pensamientos negativos que no se -atienen a la realidad debe sostenerse como hipótesis tentativa que deberá
comprobarse recogiendo múltiples datos. En este primer paso no se busca discutir la veracidad o la razonabilidad de
los pensamientos del paciente. El terapeuta sólo alienta al paciente a que identifique y monitoree sus pensamientos
automáticos negativos.

La tarea semanal es un rasgo integral de la terapia cognitiva. La terapia cognitiva fue diseñada como tratamiento de
corta duración; el trabajo que se realiza entre sesiones ayuda a acelerar el progreso terapéutico. La idea de trabajar
con tareas semanales se presenta al paciente al comenzar el tratamiento.

Explicación: Cuando experimente una emoción displacentera, anote la situación que parece haberla originado(si la
emoción aparece mientras usted está pensando o fantaseando,regístrelo ).Luego anote el pensamiento automático
asociado a esa emoción. Registre el grado en el que cree en ese pensamiento: O/, para nada; 100/:completamente.
Al estimar el grado de la emoción: 1 =muy leve; 1 OO=la mayor intensidad posible.

Paso 2: Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas

El siguiente paso de la terapia cognitiva consiste en enseñar al paciente a reconocer la conexión entre pensamientos,
emociones y conductas. Es frecuente que el paciente descubra esta conexión al ir aprendiendo a identificar sus
pensamientos automáticos. Es importante volver a destacar la recomendación de mantenerse en una actitud de
testear hipótesis al intentar establecer esta conexión. Así, el terapeuta debe preguntar, "¿cómo se sintió o qué hizo
usted cuando tuvo esos pensamientos?". La mayoría de los pacientes logra captar la relación entre sus
pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la mayoría de la gente que
tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y actuaría de modo similar. De ese modo, la conexión entre
pensamientos, emociones y conductas se presenta como un principio general, aplicable a toda la gente y en
cualquier situación.

Paso 3: Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos

Después de que terapeuta y paciente hayan demostrado la tendencia del paciente a experimentar pensamientos
automáticos negativos (visión negativa ~e sí, del mundo y del futuro) y de que hayan establecido que estos
pensamientos son la causa de afectos negativos y conductas disfuncionales, el abordaje empírico se extenderá al
examen de la razonabilidad de los pensamientos del paciente. En esencia, terapeuta y paciente testean la hipótesis
de que los pensamientos automáticos son ilógicos, o bien, inconsistentes con los hechos, o bien autodestructivos,
puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente.

El objetivo. de este paso es enseñar aJ paciente a pensar como un científico, esto es, poder ver sus pensamientos y
conclusiones como hipótesis que deben ser examinadas a la luz de la evidencia disponible. Este objetivo se
coi:iJrapone al ataque directo de la irrazonabilidad de los pensamientos del paciente. Este tercer paso constituye la
esencia de la terapia cognitiva de Beck. Más aún, la mayoría de las interacciones terapeuta-paciente se centran en
derredor al logro de este objetivo psicoeducacional. Los pensamientos automáticos se escrutan con el fin de evaluar
su exactitud y su lógica. Se enseña a seguir distintas pistas cognitivas para facilitar la búsqueda de posibles
distorsiones cognitivas o conclusiones erróneas. Es muy útil enseñar al paciente a hacerse cuatro preguntas al
examinar sus pensamientos automáticos. Primero, se e1;1señará al paciente a preguntarse: ¿Cuál es la evidencia que
apoya mi pensamiento? El terapeuta puede usar Ja mayéutica (cuestionamiento socrático)4 para examinar la lógica
de las premisas sobre las que se basan las conclusiones. Este tipo de interrogaciones ayudan a clarificar cómo piensa
el paciente en respuesta a una situación determinada. Además, y quizás aún más valioso, el terapeuta desarrolla un
modelo de procesamiento racional de los pensamientos. Otra manera muy efectiva, sí no esencial, de ayudar al
paciente a examinar la evidencia que apoya un pensamiento consiste en conducir "miniexperimentos" diseñado para
proporcionar datos en apoyo de la validez de los pensamientos del paciente (Hollo.n & Beck, 1979).

Una segunda pregunta importante que los pacientes deben aprender a hacerse a sí mismos es: "¿Existen formas
alternativas de interpretar este evento?". Los pacientes depresivos suelen llegar a una única y negativa
interpretación de situaciones ambiguas cuando en realidad existen varias interpretaciones posibles e inclusive
correctas que llevarían a una visión menos deprimente. El terapeuta estimula al paciente a pensar libremente en
otras interpretaciones alternativas, enseñ:índole a mantener su mente abierta a distintas opciones hasta obtener
más datos. Una tercera pregunta está dirigida a ayudar al paciente depresivo a reconocer su tendencia a atribuir
erróneamente la causa de Jos eventos negativos a factores internos, estables (que no cambian), y globales y no a
factores externos que podrían revertirse (ver Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Se enseñan al paciente
técnicas de reatribución que llevan al paciente a preguntarse: "¿Mi explicación-de las causas de este evento es
completamente exacta?" Por ejemplo, las personas deprimidas suelen atribuir cualquier reacción, aunque sea
remotamente parecida a un síntoma depresivo, a un defecto estable dentro de sí mismos.

Esta tendencia a atribuir a Ja depresión muchas de sus conductas puede ser evidenciada pidiendo a los pacientes
que atribuyan las causas de las conductas de un otro hipotético en su misma situación. Es frecuente ver que los
pacientes depresivos "miden con distintas varas" , haciendo atribuciones mucho más tolerantes para los demás que
para sí mismos. La experiencia indica que las técnicas de reatribución resultan útiles para modificar las tendencias de
atribución (por ejemplo, Forsterling, 1985), y también que modificando la atribución de eventos negativos a factores
estables se logra una mayor perseverancia y más sentimientos de esperanza (por ejemplo, Wilson & Linville, 1982).
Por último se enseña al paciente a hacerse una cuarta pregunta: "¿Qué pasaría si mi peor temor (por ejemplo, una
conclusión negativa) fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería tan terrible?". Con esta estrategia se ayuda a los
pacientes a darse cuenta de que pueden toparse con eventos negativos como le ocurre, en ocasiones, a todo el
mundo. Puede preguntarse al paciente: "Aún si fuese verdad que tu novio va a dejarte, ¿por qué es eso tan
terrible?". Confrontándose con la peor de las posibilidades, el paciente suele ganar acceso a una nueva perspectiva,
más realista. Terapeuta y paciente pueden reconocer que la ruptura de una pareja es un evento negativo que puede
ser disruptivo y que puede conllevar emociones negativas; sin embargo, también es algo a lo que la gente puede
sobrevivir.

Paso 4: Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables
Aprender a sustituir las conclusiones automáticas disfuncionales por interpretaciones más razonables es
generalmente un resultado directo de lo trabajado en el Paso 3. Se en.seña al paciente a modificar sus conclusiones
en función de la evidencia disponible y de la lógica. El Registro Diario de Pensamientos Automáticos (ver fig. 11.1 y
tabla 11. l) se usa frecuentemente para lograr este objetivo. Al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus
pensamientos automáticos y los razonamientos que los contrarrestan en lugar de sólo analizarlos mentalmente. El
análisis por escrito de las situaciones que producen cierto estado emocional puede ser esencial en las primeras
etapas de este proceso de aprendizaje. Más adelante, el paciente podrá aprender a contrarrestar sus pensamientos
automáticos sin necesidad de escribirlos. Es importante que el paciente crea realmente en sus contrarrespuestas
racionales. Repetir como un loro las respuestas racionales que el terapeuta puede brindar generalmente es inútil;
por ello, el terapeuta debe involucrar al paciente en el proceso de elaboración de respuestas racionales. El terapeuta
debe estar atentb a las reservas del paciente respecto de la exactitud de las respuestas racionales. Estas reservas
suelen tomar la forma de pensamientos automáticos adicionales que surgen a partir de las respuestas racionales que
se han propuesto. Estos pensamientos automáticos deben ser examinados hasta que el paciente realmente crea en
su respuesta racional.

Paso 5: Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos

Hacia la última parte del tratamiento, cuando Jos síntomas han ido cediendo, el terapeuta debe centrarse en la
identificación y modificación de las creencias básicas subyacentes que predisponen al paciente hacia un
pensamiento depresógeno. Los depresivo.s se basan en premisas o "supuestos impÍicitos" que les originan un sesgo
en su interpretación de los sucesos de la vida. Estos supuestos son implícitos o tácitos puesto que el individuo
normalmente no tiene idea de su existencia ni del impacto que tienen respecto de su modo de percibir el mundo. A
pesar de que los supuestos implícitos o reglas son idiosincráticos, podemos hallar temas en común en los sistemas
de creencias de los pacientes depresivos (por ejemplo, los sistemas sociotrópicos o autonómicos ya descriptos en
este capítulo), que tienden a ser rígidos y extremos.

La identificación de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de examinar los pensamientos automáticos.
Los pensamientos automáticos de un ·individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que
reflejan las premisas disfuncionales.

La identificación de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de examinar los pensamientos automáticos.
Los pensamientos automáticos de un ·individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que
reflejan las premisas disfuncionales.

Algunas evidencias recogidas recientemente indican que los "supuestos implícitos" son mucho menos accesibles
cuando el paciente ya no experimenta un estado depresivo (por ejemplo, Barnett & Gotlib, 1988). Por eso, es
importante comenzar a identificar estas creencias subyacentes cuando aún están presentes los síntomas. Una vez
que los síntomas remiten, las creencias latentes disfuncionales sólo aparecerán durante estados de ánimo disfóricos
(por ejemplo, Miranda, Persons & Byers, 1990). Para continuar el proceso de modificación de supuestos
disfuncionales después de la remisión de los síntomas, puede ser necesario activar el sistema de creencias invocando
imaginariamente situaciones que suelen generar reacciones emocionales negativas (Hollon & Garber, 1990).

Recientes extensiones de la teoría y de la terapia cognitivas sugieren que en pacientes que se c1ñen fuertemente a
los supuestos disfuncionales subyace un trastorno de !a personalidad que, como hemos dicho, suelen coexistir con
los trastornos depresivos (Beck et al. 1990). Las creencias disfuncionales en pacientes con trastornos de personalidad
parecen estar fuertemente integradas a su proceso cognitivo "normal"; por eso continúan influyendo sobre la
percepción, el afecto y la conducta después de la remisión del episodio depresivo mucho más que en aquellos
pacientes que no padecen trastornos de personalidad. Otras técnicas diseñadas especialmente para modificar los
esquemas disfuncionales (sistemas de creencias) en pacientes con trastorno de la personalidad incluyen una mayor
atención al papel de las experiencias tempranas de la infancia en el desarrollo de los esquemas; el uso de la
imaginería para re-experimentar eventos traumáticos pasados; y el uso de registros diarios de eventos que
contradicen las creencias disfuncionales más arraigadas.
En terapia cognitiva se utilizan varias técnicas conductuales (Beck et al. 1979). Se utilizan sobre todo en las primeras
etapas del tratamiento; son particularmente útiles en el · caso de pacientes severamente deprimidos a los que les
cuesta más poder examinar objetivamente sus pensamientos. Si bien un objetivo inmediato de las técnicas
conductuales es la modificación de los síntomas conductuales (como la evitación o el nivel reducido de actividad), la
principal meta es el cambio cognitivo. Es decir que el terapeuta cognitivo utiliza los cambios conductuales para
identificar y modificar las expectativas disfuncionales. Por ejemplo, las técnicas de dominio se utilizan para
identificar y modificar la tendencia de los depresivos a esperar muy poco éxito en la consecución de las tareas. El
paciente y el terapeuta planifican tareas a realizar durante la semana. Esta planificación de actividades se presenta,
en parte, como un ejercicio de registro de datos que permitirán testear si las expectativas negativas del paciente son
correctas. Por ello, antes de incluir una actividad en el plan a cumplir por el paciente, se le pregunta cuál cree que
será el grado de éxito que espera obtener. Luego de realizada la tarea, el paci~nte debe anotar el grado de éxito
alcanzado. Dado que el depresivo suele subestimar su performance, este "miniexperimento" ayuda a demostrar y a
modificar su tendencia a hacer predicciones negativas y poco realistas acerca de futuros eventos. Además., los
pacientes comienzan a ver cómo sus expectativas negativas afectan su motivación.

l. Planificación semanal de actividades. Esta técnica consiste en que el paciente monitoree sus actividades en una
planilla horaria. Este monitoreo ayuda al paciente deprimido a testear su creencia de que nunca logra hacer nada.
Además se utiliza un rango de dominio y agrado de las actividades. Las puntuaciones fuerzan al paciente a darse
cuenta ·si ha obtenido algún grado de logro. Si el paciente continúa en un estado de gran inactividad durante la
semana, se planifican actividades hora a hora para todos los días de la semana. Esta técnica es especialmente útil
con pacientes con ideación suicida y sirven para paliar la pérdida de motivación, la inactividad y las preocupaciones y
rumiaciones. La .consecución de actividades suele ser terapéutica simplemente porque distrae a la peíSona
deprimida de los pensamientos depresógenos (Morrow & NolenHoeksema, 1990; Teasdale & Rezin, 1978)

2. Asignación gradual de tareas. Esta técnica comprende tres pasos. Primero, paciente y terapeuta identifican un
objetivo que el paciente desea lograr pero le parece imposible. Segundo, se descompone el objetivo en pequeñas
tareas más simples. Tercero, se asigna al paciente alguna de esas tareas, seleccionando aquella que sea muy
probable que el paciente pueda reconocer como un seguro e irrefutable éxito, generando en el paciente un feed-
back positivo. Esta técnica se usa para paliar las expectativas negativas y modificar el modo en que el paciente
conceptualiza sus futuras tareas, de forma que ya no las visualice como irrealizables.

Estudios de correlación

Los estudios de correlación son los más prolíficos entre las publicaciones que apoyan la validez del modelo cognitivo.
Numerosos estudios informan de significativas covariaciones entre el nivel de depresión y las categorías de
respuestas que son reflejo de procesos cognitivos descriptos en la teoría cognitiva. En aras de una clara
presentación, dividimos los estudios según los aspectos de la teoría sobre los que se centran: 1a visión negativa de sí
mismo; la visión negativa del futuro; la visión negativa del mundo/experiencias; y los procesos generales y
contenidos cognitivos. Sin embargo, es importante destacar que no siempre el foco de un estudio o de una medición
responde a esta categorización. Por ello, en algunos casos los hemos clasificado de forma arbitraria.

Un gran número de estudios comunicados más arriba provee evidencia convincente de que las personas deprimidas
presentan procesos cognitivos negativos tal como se describe en la teoría cognitiva. Según la teoría cognitiva, el
procesamiento negativo de la información es el factor primeramente responsable de la inmediata instalación,
mantenimiento y exacerbación de los síntomas asociados con la depresión, incluyendo los sí~tomas afectivos,
motivacionales, somáticos y conductuales. El factor causal más distante (predisponente para las depresiones
reactivas únicamente) es un .desarrollo temprano de esquemas cognitivos negativos y de un correspondiente
sistema de creencias desadaptativo; esto hace al individuo vulnerable a la depresión, particularmente si debe
enfrentar ciertas circunstancias estresantes respecto de las cuales esté sensibilizado. A pesar de que la evidencia
correlaciona! presentada más arriba es consistente con estas proposiciones, es aún plausible que las cogniciones
negativas y las creencias desadaptativas aparezcan como resultado de otros síntomas de la depresión. Por ello, en
esta sección describimos estudios que proveen evidencia de que los procesos cognitivos negativos son la causa del
desarrollo, mantenimiento y empeoramiento de la depresión. El uso de diseños experimentales en los que se induce
a los sujetos a modificar sus contenidos cognitivos es una metodología comúnmente empleada para testear el rol de
las cogniciones como agentes causales en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas depresivos. El
Procedimiento de Inducción de Estados de Ánimo de Velten (VMJP; Velten, 1968) ha sido el más popular en esta
área. V el ten ( 1968) informó que cuando se pedía a los sujetos que leyeran, tratando de ~entir el estado de ánimo
sugerido por párrafos de contenido depresivo, alegre y neutrai, el estado de ánimo de los sujetos variaba en la
dirección esperada. Desde ese entonces, los efectos de esta manipulacíón experimental han sido replicados y
extendidos.

Terapia Cognitiva para Trastornos de Ansiedad. Ciencia y Práctica

Aunque las amenazas a gran escala tengan su mayor impacto sobre la morbidez psicológica de los individuos
directamente afectados por el desastre durante las semanas inmediatamente siguientes al suceso traumático, sus
efectos extendidos suelen seguir evidenciándose meses e incluso años más tarde, a modo de preocupaciones
aumentadas en una proporción significativa de la población general. El miedo, la ansiedad y la preocupación, sin
embargo, no son dominio exclusivo del desastre y de otras experiencias que conlleven riesgo vital.

Como parte de nuestra naturaleza emocional, el miedo se produce como respuesta adaptativa sana a una amenaza
percibida o peligro para la propia seguridad física o psíquica. Advierte a los individuos de una amenaza inminente y
de la necesidad de una acción defensiva (Beck & Greenberg, 1988; Craske, 2003). Sin embargo el miedo también
puede ser maladaptativo cuando se produce en una situación neutral o no amenazante que sea malinterpretada
como representativa de un peligro o amenaza potencial. En consecuencia, dos son las cuestiones fundamentales
para cualquier teoría de la ansiedad: cómo distinguir la ansiedad del miedo y cómo determinar cuál es la reacción
normal frente a la anormal.

Barlow (2002), en su influyente volumen sobre los trastornos de ansiedad, afirmaba que “el miedo es una alarma
primitiva en respuesta a un peligro presente, caracterizado por una intensa activación y por las tendencias a la
acción” (p. 104). La ansiedad, por el contrario, se definía como “una emoción orientada hacia el futuro, caracterizada
por las percepciones de incontrolabilidad e impredictibilidad con respecto a sucesos potencialmente aversivos y con
un cambio rápido en la atención hacia el foco de acontecimientos potencialmente peligrosos o hacia la propia
respuesta afectiva ante tales sucesos”.

Beck, Emery y Greenberg (1985) propusieron un punto de vista levemente distinto sobre las diferencias entre miedo
y ansiedad. Estos autores definían el miedo como el proceso cognitivo que conllevaba “la valoración de que existe un
peligro real o potencial en una situación determinada” (1985, p. 8, énfasis del original). La ansiedad es una respuesta
emocional provocada por el miedo. En consecuencia, el miedo “es la valoración del peligro; la ansiedad es el estado
de sentimiento negativo evocado cuando se estimula el miedo” (Beck et al., 1985, p. 9). Barlow y Beck coinciden en
que el miedo es un constructo fundamental y discreto mientras que la ansiedad es una respuesta subjetiva más
general. Beck et al. (1985) subrayan la naturaleza cognitiva del miedo y Barlow (2002) se centra en los rasgos
neurobiológicos y conductuales más automáticos del constructo.

El miedo es un estado neurofisiológico automático primitivo de alarma que conlleva la valoración cognitiva de una
amenaza o peligro inminente para la seguridad física o psíquica de un individuo.

La ansiedad es un sistema complejo de respuesta conductual, fisiológica, afectiva y cognitiva (es decir, a modo de
amenaza) que se activa al anticipar sucesos o circunstancias que se juzgan como muy aversivas porque se perciben
como acontecimientos imprevisibles, incontrolables que potencialmente podrían amenazar los intereses vitales de
un individuo.

Sugerimos cinco criterios que pueden ser usados para distinguir los estados anormales de miedo y ansiedad.
1. Cognición disfuncional. Uno de los principios centrales de la teoría cognitiva de la ansiedad es que el miedo y
la ansiedad anormales se derivan de una asunción falsa que implica la valoración errónea de peligro en una
situación que no se confirma mediante la observación directa (Beck et al., 1985). La activación de las
creencias disfuncionales (esquemas) sobre la amenaza y de los errores en el procesamiento cognitivo
asociados provoca un miedo notable y excesivo que es incoherente con la realidad objetiva de la situación.
2. Deterioro del funcionamiento. La ansiedad clínica interfiere directamente con el manejo efectivo y
adaptativo ante la amenaza percibida, y de forma más general en la vida social cotidiana y en el
funcionamiento laboral de la persona. Hay momentos en los que la activación del miedo genera el
sentimiento de quedarse helado y paralizado ante el peligro (Beck et al., 1985). Barlow (2002) señala que las
supervivientes de violaciones, a menudo, manifiestan parálisis físicas en algún punto de la agresión. En otros
casos el miedo y la ansiedad pueden producir una respuesta contraproducente que, de hecho, aumente el
riesgo del daño o peligro. Se reconoce también que el miedo y ansiedad clínica suelen interferir con la
capacidad de la persona para disfrutar de una vida plena y satisfactoria.
3. Persistencia. En los estados clínicos, la ansiedad persiste mucho después de lo que podría esperarse en
condiciones normales. Recordemos que la ansiedad incita una perspectiva orientada hacia el futuro que
conlleva la anticipación de una amenaza o peligro (Barlow, 2002). En consecuencia, la persona con ansiedad
clínica puede sentir una sensación aumentada de aprensión subjetiva con sólo pensar en una amenaza
potencial inminente, independientemente de que llegue o no a materializarse. Tal es así que, con frecuencia,
los individuos propensos a la ansiedad experimentan mucha ansiedad a diario y durante muchos años.
4. Falsas alarmas. En los trastornos de ansiedad a menudo se observan las falsas alarmas, que Barlow (2002)
define como “miedo o pánico visible [que] ocurre en ausencia de un estímulo amenazante, aprendido o no
aprendido” (p. 220). Una crisis de angustia espontánea y sin estímulo que la provoque constituye uno de los
mejores ejemplos de una “falsa alarma”. La presencia de crisis de angustia intensa, en ausencia de señales
de amenaza o de la más mínima provocación de amenaza, sugiere la presencia de un estado clínico.
5. Hipersensibilidad a los estímulos. El miedo es una “respuesta aversiva provocada por un estímulo” (Öhman
& Wiens, 2004, p. 72) hacia una señal externa o interna que se percibe como amenaza potencial. Sin
embargo, en los estados clínicos el miedo es provocado por una amplia gama de estímulos o situaciones en
las que la intensidad de la amenaza es relativamente leve y que podrían percibirse como inocuas por los
individuos no amedrentados (Beck & Greenberg, 1988).

La ansiedad y el problema de la comorbilidad (trastornos asociados)

Durante las últimas décadas, la investigación clínica relativa a la ansiedad ha reconocido que el antiguo
denominador “neurosis de ansiedad” presentaba escaso valor heurístico. La mayoría de las teorías y de la
investigación sobre la ansiedad reconoce actualmente que existen diferentes subtipos de ansiedad que se
agrupan bajo el denominador “trastornos de ansiedad”. Incluso aunque estos trastornos más específicos
compartan algunas características comunes como la activación del miedo a fin de detectar y evitar la amenaza
(Craske, 2003), las diferencias existentes entre ellos son fundamentales por las implicaciones que tienen para el
tratamiento. Por lo tanto, en el presente volumen, de modo similar a la mayoría de las perspectivas
contemporáneas, nos centraremos en trastornos específicos de ansiedad en lugar de tratar sobre la ansiedad
clínica como entidad homogénea única.

Las respuestas fisiológicas automáticas que normalmente ocurren en presencia de una amenaza o de un peligro
se consideran respuestas defensivas. Estas respuestas, observadas tanto en animales como en humanos en los
contextos que provocan miedo, conllevan una activación autónoma que prepara al organismo para afrontar el
peligro huyendo (es decir, huída) o confrontando directamente el peligro (es decir, lucha), un proceso conocido
como respuesta de “lucha o huída” (Canon, 1927). Las características conductuales implican primordialmente las
respuestas de abandono o de evitación, así como de búsqueda de seguridad. Las variables cognitivas aportan la
interpretación lógica de nuestro estado interno como de ansiedad. Por último, el dominio afectivo se deriva de la
activación cognitiva y fisiológica conjunta y constituye la experiencia subjetiva de la sensación ansiosa.

Tabla 1.3. Rasgos comunes de la ansiedad

Síntomas fisiológicos (1) Aumento del ritmo cardíaco, palpitaciones; (2) respiración entrecortada, respiración
acelerada; (3) dolor o presión en el pecho; (4) sensación de asfixia; (5) aturdimiento, mareo; (6) sudores, sofocos,
escalofríos; (7) nausea, dolor de estómago, diarrea; (8) temblores, estremecimientos; (9) adormecimiento,
temblor de brazos o piernas; (10) debilidad, mareos, inestabilidad; (11) músculos tensos, rigidez; (12) sequedad
de boca.

Síntomas cognitivos (1) Miedo a perder el control, a ser incapaz de afrontarlo; (2) miedo al daño físico o a la
muerte; (3) miedo a “enloquecer”; (4) miedo a la evaluación negativa de los demás; (5) pensamientos, imágenes
o recuerdos atemorizantes; (6) percepciones de irrealidad o separación; (7) escasa concentración, confusión,
distracción; (8) estrechamiento de la atención, hipervigilancia hacia la amenaza; (9) poca memoria; (10)
dificultad de razonamiento, pérdida de objetividad.

Síntomas conductuales (1)Evitación de las señales o situaciones de amenaza; (2) huída, alejamiento; (3)
obtención de seguridad, reafirmación; (4) inquietud, agitación, marcha; (5) hiperventilación; (6) quedarse
helado, paralizado; (7) dificultad para hablar.

Síntomas afectivos (1)Nervioso, tenso, embarullado; (2) asustado, temeroso, aterrorizado; (3) inquieto,
asustadizo; (4) impaciente, frustrado.

Teorías conductuales

Teorías de condicionamiento. Según el condicionamiento clásico, un estímulo neutro, cuando se asocia

repetidamente con una experiencia aversiva (estímulo incondicionado [EIC]) que conduce a la experiencia de
ansiedad (respuesta incondicionada [RIC]), se asocia con la experiencia aversiva, y adquiere la capacidad de
provocar una respuesta similar de ansiedad (respuesta condicionada [RC]) (Edelmann, 1992). El
condicionamiento clásico subraya que los miedos humanos se adquieren a consecuencia de que algún estímulo
neutro (p. ej., visita a la consulta de un dentista) se asocie con alguna experiencia previa provocadora de
ansiedad (p. ej., una experiencia dolorosa y terrible durante la infancia en una visita al dentista).

El módulo del miedo

Öhman y Mineka (2001) afirman que como el miedo evolucionó como sistema de defensa contra los
depredadores y otras amenazas a la supervivencia, conlleva un módulo del miedo compuesto por componentes
conductuales, psicofisiológicos y verbal-cognitivos. Un módulo se define como “un sistema conductual, mental y
neural relativamente independiente que se ha creado específicamente para ayudar a resolver problemas
adaptativos hallados en situaciones potencialmente mortales de la ecología de nuestros antepasados distantes”
(Öhman & Mineka, 2001, p. 484). Estos autores mencionan cuatro características del módulo del miedo. La
primera, que es relativamente sensible a responder a los estímulos que son evolutivamente prepotentes porque
planteaban amenazas particulares para la supervivencia de nuestros ancestros. Öhman y Mineka (2001)
concluían que (1) los estímulos relevantes al miedo evolutivamente preparados tienen acceso preferente al
módulo del miedo humano y (2) la asociación selectiva de estos estímulos preparados es, en gran medida,
independiente de la cognición consciente.

Una segunda característica del módulo del miedo es su automaticidad. Öhman y Mineka (2001) afirman que
como el módulo del miedo evolucionó para gestionar las amenazas filogenéticas a la supervivencia y puede
activarse automáticamente sin reconocer conscientemente los estímulos que lo provocan. Las pruebas de
activación automática preconsciente del miedo incluyen una respuesta de miedo fisiológico a estímulos de
miedo que no se reconocen conscientemente, miedo condicionado continuo ante estímulos no observables y la
 adquisición de una respuesta condicionada de miedo a estímulos relevantes al miedo que no eran susceptibles
de reconocimiento consciente.

Una tercera característica es la encapsulación. Se supone que el módulo del miedo es “relativamente
impenetrable a otros módulos con los que carece de conexiones directas” (Öhman & Mineka, 2001, p. 485) y por
lo tanto tenderá a llevar su curso una vez activado con escasas posibilidades de que otros procesos lo detengan
(Öhman & Mineka, 2004). Incluso aunque el módulo del miedo sea relativamente impenetrable a las influencias
conscientes, Öhman y Mineka defienden que el módulo de miedo mismo puede influir profundamente sesgando
y distorsionando la cognición consciente de los estímulos amenazantes.

Una última característica es su circuito neural específico. Öhman y Mineka (2001) consideran que la amígdala es
la principal estructura neural implicada en el control del miedo y que el aprendizaje del miedo y mantenimiento
de tal activación del miedo (es decir, el aprendizaje emocional) se produce a través de la vía subcortical, no
cognitiva tálamo-amígdala de LeDoux (1996), mientras que el aprendizaje cognitivo se produce a través del
hipocampo y las regiones corticales superiores. Los autores sostienen que la amígdala presenta más conexiones
aferentes que eferentes con el córtex y, por lo tanto, tiene más influencia sobre el córtex que a la inversa. Sobre
la base de este punto de vista de la estructura neural del módulo del miedo, concluyen que (1) la activación no
consciente de la amígdala se produce a través de una ruta neural que no involucra al córtex, (2) este circuito
neural es específico del miedo y (3) cualquier proceso cognitivo consciente asociado al miedo es consecuencia de
la activación del módulo del miedo (es decir, amígdala) y, por lo tanto, el proceso cognitivo consciente no
desempeña ningún rol causal en la activación del miedo. Por consiguiente las valoraciones y creencias sesgadas
son un producto de la activación automática del miedo y la producción de respuestas psicofisiológicas y reflejas
defensivas (Öhman & Weins, 2004). Las creencias exageradas con respecto al peligro pueden influir en el
mantenimiento de la ansiedad a lo largo del tiempo, pero éstas son la consecuencia y no la causa del miedo.

El modelo cognitivo de ansiedad

En la terapia cognitiva para la ansiedad y la depresión a los pacientes se les enseña una máxima: “El modo en que
pienso afecta sobre el modo en que siento”. Esta sencilla afirmación es el fundamento de la teoría cognitiva y la
terapia de los trastornos emocionales y, sin embargo, los individuos muchas veces no logran reconocer el modo en
que sus pensamientos afectan sobre su estado anímico. Dada la experiencia de activación fisiológica intensa e
incontrolable que suele ocurrir durante la ansiedad aguda, es comprensible por qué quienes la padecen no
reconocen sus bases cognitivas. A pesar de esta falta de reconocimiento, la cognición desempeña una función
mediadora importante entre la situación y el afecto, tal y como se indica en el siguiente diagrama:

Situación provocadora Pensamiento/Valoración ansiosa Sentimiento de ansiedad

Los individuos suelen asumir que las situaciones y no las cogniciones (es decir, las valoraciones) son responsables de
su ansiedad. Nuestro modo de pensar ejerce una poderosa influencia sobre cómo nos sentimos, si ansiosos o
tranquilos.

Ansiedad: un estado de mayor vulnerabilidad

La perspectiva de la ansiedad se centra en el concepto de vulnerabilidad. Beck, Emery y Greenberg (1985) definían
vulnerabilidad “como la percepción que tiene una persona de sí misma como objeto de peligros internos y externos
sobre los que carece de control o éste es insuficiente para proporcionarle una sensación de seguridad”. En los
síndromes clínicos, la sensación de vulnerabilidad se magnifica por efecto de ciertos procesos cognitivos
disfuncionales (pp. 67-68). En la ansiedad, este aumento de la sensación de vulnerabilidad es evidente en las
valoraciones sesgadas y exageradas que hacen los individuos del posible daño personal en respuesta a señales que
son neutrales o inocuas. Esta valoración primaria de la amenaza conlleva una perspectiva errónea que sobrestima
enormemente la probabilidad de que se produzca el daño y la gravedad percibida del mismo. Al mismo tiempo los
individuos ansiosos no logran percibir las señales de seguridad de las situaciones de amenaza evaluada y tienden a
subestimar su capacidad para afrontar el daño o peligro anticipado (Beck et al., 1985, 2005). Esta revaloración
elaborativa secundaria, sin embargo, se produce inmediatamente como resultado de la valoración primaria de la
amenaza, y en estados de ansiedad amplifica la percepción inicial de la amenaza. Beck y Greenberg (1988)
señalaban que la percepción de peligro acciona un “sistema de alarma” que conlleva procesos conductuales,
fisiológicos y cognitivos primales que evolucionaron a fin de proteger nuestra especie de los daños y peligros físicos.
Aunque esta movilización conductual primal se generó como respuesta rápida y eficiente ante el peligro físico,
puede dificultar la actuación real cuando se activa en situaciones benignas o en las complejas, difusas y estresantes
circunstancias de la sociedad contemporánea. Un segundo tipo de respuesta conductual frecuente en los estados de
ansiedad como resultado de la percepción de la amenaza es la de inmovilización en situaciones en las que el
afrontamiento activo podría aumentar el peligro real o imaginario. Se asocia con la perspectiva cognitiva de estar
completamente indefenso. En este sentido, la cognición falsa es necesaria pero no suficiente para generar un estado
de ansiedad. El modelo cognitivo de la ansiedad se enraíza en una perspectiva de procesamiento de información,
según la cual la perturbación emocional se produce a consecuencia de un funcionamiento excesivo o deficitario del
aparato cognitivo. Hemos definido previamente el procesamiento de información como “las estructuras, procesos y
productos implicados en la representación y transformación del significado basado en datos sensoriales derivados
del contexto externo e interno”. La ansiedad, por lo tanto, es el producto de un sistema de procesamiento de
información que interpreta una situación como amenazadora para los intereses vitales y para el bienestar del
individuo. El modelo cognitivo considera la ansiedad como una reacción ante la evaluación inapropiada y exagerada
de vulnerabilidad personal derivada de un sistema defectuoso de procesamiento de información que contempla
como amenazantes situaciones o señales neutrales.

En terapia cognitiva un enfoque fundamental consiste en la corrección de las falsas valoraciones de amenaza y
valoraciones secundarias de vulnerabilidad, considerada necesaria para la reducción de la ansiedad.

Procesamiento automático y estratégico

El modelo cognitivo reconoce que tanto los procesos automáticos como los estratégicos participan en la ansiedad. A
nivel cognitivo, el procesamiento automático de la ansiedad ha sido claramente demostrado en el sesgo atencional
preconsciente hacia los estímulos relacionados con la amenaza, que se evidenció en los experimentos de MacLeod
(1999). Los hallazgos de las pruebas de memoria implícita sugieren la presencia de un sesgo automático de memoria
hacia la información negativa en los trastornos de ansiedad (Coles & Heimberg, 2002; Williams et al., 1997). La
investigación sobre condicionamiento clásico ha demostrado la adquisición de respuestas condicionadas de miedo
(p. ej., una respuesta de conductividad de la piel) ante estímulos relevantes al miedo y enmascarados que se
presentaban fuera del conocimiento consciente, indicando que el aprendizaje del miedo puede producirse como un
proceso automático, preconsciente. Por lo tanto, es evidente que ciertos procesos cognitivos, neurofisiológicos y de
aprendizaje, que son críticos para la experiencia de la ansiedad, se producen al nivel de procesamiento automático.
Aunque los procesos automáticos son importantes para la ansiedad, nunca debería pasarse por alto el papel central
desempeñado por los procesos estratégicos más elaborativos y lentos en la persistencia de la ansiedad. Los juicios,
razonamiento, memoria y pensamiento sesgados por la amenaza son elementos críticos de la experiencia subjetiva
de la ansiedad que motivan a los individuos a solicitar tratamiento. No deberíamos pasar por alto la importancia de
la preocupación, la rumiación ansiosa, las imágenes de la amenaza y los recuerdos traumáticos si queremos
comprender los trastornos de ansiedad. De hecho, el procesamiento estratégico controlado nos permite interpretar
la información nueva y compleja. A medida que iniciamos la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento,
la presencia o ausencia de seguridad y la revaloración de la amenaza inicial, el procesamiento de información será
mucho más controlado, estratégico y elaborativo. Incluso en este estadio secundario responsable de la respuesta
sostenida de ansiedad, el procesamiento no será completamente estratégico, tal y como se evidencia en la
rumiación o preocupación ansiosa.

La terapia cognitiva enseña a los individuos a ser más conscientes de sus valoraciones inmediatas de la amenaza y a
corregir los procesos cognitivos secundarios que sean maladaptativos.
Valoraciones exageradas de la amenaza: La amenaza se valora rápidamente en términos de su proximidad
temporal/física o naturaleza intensiva (es decir, “inminencia de la amenaza” [Craske, 2003] o “vulnerabilidad
inminente” [Riskind & Williams, 2006]), probabilidad de ocurrencia y gravedad del resultado. En conjunto estas
características evaluadas del estímulo generarán la asignación inicial del valor de la amenaza. Esta asignación
primaria del valor de la amenaza es inherente a todas las experiencias de la ansiedad. En el modelo cognitivo esta
valoración inicial, relativamente automática, se atribuye a la activación del modo primal de amenaza (véase Figura
2.1). La valoración de la amenaza conllevará varios procesos y estructuras cognitivas como la atención, la memoria,
el juicio, el razonamiento y el pensamiento consciente. En la ansiedad clínica, la valoración primaria de la amenaza es
exagerada y desproporcionada en relación al valor real de la amenaza que conlleva un acontecimiento.

La terapia cognitiva se centra en ayudar a los clientes a recalibrar las valoraciones exageradas de la amenaza y a
aumentar su tolerancia al riesgo y a la incertidumbre vinculada con sus preocupaciones ansiosas.

Mayor indefensión

Una valoración secundaria de los recursos personales y de la capacidad de afrontamiento conlleva una estrategia de
evaluación más consciente y estratégica de la propia capacidad para responder constructivamente ante la amenaza
percibida. Esta valoración ocurre en la segunda fase elaborativa del modelo cognitivo. La auto-eficacia y expectancia
de resultados positivos podrían generar una reducción de la ansiedad, especialmente si los esfuerzos iniciales de la
persona para afrontar la amenaza parecen tener éxito. Por el contrario, la auto-eficacia percibida baja y la
expectativa de un resultado negativo conducirían a un mayor estado de indefensión y a sentimientos de ansiedad
más intensos. Aunque la valoración secundaria de los recursos de afrontamiento es provocada por la valoración
primaria de la amenaza, ambas se producen casi simultáneamente como una evaluación altamente recíproca e
interactiva. En la ansiedad clínica los individuos presentan una sensación mucho más intensa de indefensión ante
ciertas amenazas percibidas y concluyen que son incapaces de gestionar el miedo anticipado.
El aumento de auto-confianza para afrontar la amenaza y la incertidumbre es un objetivo importante de la terapia
cognitiva de la ansiedad.

Procesamiento inhibido de la información relativa a la seguridad

Beck (1985) señalaba que la ansiedad no sólo se caracteriza por un procesamiento selectivo aumentado del peligro
sino también por una supresión selectiva de la información que sea incongruente con el peligro percibido. D.M. Clark
y Beck (1988) incluyeron la subestimación de los factores de rescate (lo que pueden hacer los demás para ayudar)
como error cognitivo que contribuirá a una evaluación exagerada de la amenaza en la ansiedad. En consecuencia,
cualquier información correctiva, que podría conducir a la reducción del valor de la amenaza asignado a la situación,
se pierde y la ansiedad persiste. Otra consecuencia de inhibir el procesamiento de las señales de seguridad se
produce cuando la persona busca intencionadamente vías inapropiadas para garantizar la seguridad o evitar el
peligro. Salkovskis (1996b) señalaba que las conductas de búsqueda de seguridad y evitación pueden contribuir a la
persistencia de la ansiedad, porque ambas impiden confirmar que el peligro percibido es benigno o que no ocurrirá.

La mejora en el procesamiento de señales de seguridad que desmientan las amenazas percibidas es un elemento
importante de la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad.

Deterioro del pensamiento constructivo o reflexivo

Durante los estados de ansiedad los modos constructivos del pensamiento son menos accesibles. Esto implica que el
razonamiento deductivo más lento, más lógico y demandante de más esfuerzo, que conlleva un procesamiento más
completo y equilibrado de la potencial amenaza de una situación, sea más difícil de lograr. Beck et al. (1985, 2005)
señalaban que este modo de pensamiento constructivo podría ser un sistema de reducción de ansiedad, alternativo
al proceso automático de amenaza primal y potenciador de la ansiedad. Sin embargo, tal orientación cognitiva
razonada y elaborativa parece estar ausente en los individuos que sienten ansiedad intensa. Beck (1996) afirmaba
que una vez activado el modo primal o automático, éste tiende a dominar el procesamiento de información hasta
que desaparezca la circunstancia activadora.

La terapia cognitiva trata de mejorar el acceso y la efectividad del pensamiento reflexivo para contrarrestar las
valoraciones inmediatas falsas de la amenaza.

Procesamiento automático y estratégico

Ya hemos descrito el modo en que los procesos automáticos y estratégicos se evidencian en las diversas facetas de
las bases cognitivas de la ansiedad. La presencia de procesamiento cognitivo reflexivo y automático en la ansiedad
significa que las intervenciones experienciales o conductuales, como la exposición directa al estímulo temido, serán
necesarias junto a las intervenciones cognitivas controladas para reducir la ansiedad. Las estrategias de tratamiento
basadas en la exposición son importantes porque permiten una activación más profunda, más generalizada y más
intensa de los esquemas de amenaza y ofrecen oportunidades de recoger muestras directas que desmientan el alto
valor inicialmente asignado a la amenaza por el paciente ansioso (para comentarios adicionales, véase Foa & Kozak,
1986). Estas ex periencias conductuales son también recursos válidos para construir la auto-confianza en la propia
capacidad para gestionar la amenaza anticipada.

Las intervenciones de procesamiento cognitivo estratégico y los ejercicios más conductuales, experienciales, se
emplean para modificar las valoraciones inmediatas de la amenaza y reducir los estados de ansiedad intensa.

Procesos auto-perpetuantes

Un episodio de ansiedad puede durar entre unos pocos minutos y varias horas. Por lo tanto, la persistencia de la
ansiedad debe ser contemplada como un círculo vicioso o un proceso auto-perpetuante. Una vez activado el
programa de ansiedad, tiende a auto-perpetuarse a través de diferentes procesos. En primer lugar, la atención
centrada en uno mismo se ve fortalecida durante los estados de ansiedad, de forma que los individuos comienzan a
ser agudamente conscientes de sus propios pensamientos y conductas relacionadas con la ansiedad. Esta atención
aumentada hacia los síntomas de la ansiedad intensificará la propia aprensión subjetiva. En segundo lugar, la
presencia de ansiedad puede deteriorar la ejecución en ciertas situaciones amenazantes, como cuando la persona
ansiosa al hablar en público se queda en blanco o comienza a transpirar profusamente. La atención dirigida a estos
síntomas podría interferir fácilmente con la capacidad de la persona para ofrecer su discurso. En el análisis final la
persona ansiosa interpreta la presencia de la ansiedad misma como un resultado altamente amenazante que debe
ser reducido tan rápidamente como le sea posible a fin de minimizar o evitar sus “efectos catastróficos”. En este
caso la persona literal mente siente “ansiedad por sentir ansiedad”. Esta característica auto-perpetuante de la
ansiedad, en consecuencia, indica que cualquier intervención destinada a interrumpir el ciclo debe contemplar las
valoraciones relacionadas con la amenaza de los mismos síntomas ansiosos.

La corrección de las malinterpretaciones de los síntomas ansiosos es otro componente importante de la terapia
cognitiva para los trastornos de ansiedad.

Primacía cognitiva

El modelo cognitivo asegura que el problema central de los trastornos de ansiedad está en la activación de los
esquemas hipervalentes de amenaza que presentan una perspectiva exageradamente peligrosa de la realidad y un
punto de vista débil, indefenso y vulnerable de uno mismo (Beck et al., 19985, 2005). Desde una perspectiva
cognitiva, una evaluación inicial rápida e involuntaria de la amenaza se produce en la primera fase de la ansiedad. Es
dentro de este marco donde consideramos la primacía de la cognición en la adquisición y mantenimiento de las
respuestas de miedo. Además, dada la importancia o primacía de la cognición, proponemos la necesidad de algún
cambio en la conceptualización cognitiva de la amenaza antes de que se pueda esperar alguna reducción en la
ansiedad. Sin tratamiento, la repetida valoración y revaloración de la amenaza y de la vulnerabilidad darán lugar a la
generalización del programa de ansiedad, de modo que se extienda a una gama más amplia de situaciones.

Es necesario modificar la evaluación cognitiva de la amenaza y de la vulnerabilidad para invertir la generalización y

persistencia de la ansiedad.

Vulnerabilidad cognitiva hacia la ansiedad

Existen diferencias individuales en la susceptibilidad o riesgo hacia los trastornos de ansiedad. Algunos individuos
presentan mayor riesgo a la ansiedad a consecuencia de ciertos factores genéticos, neurofisiológicos e historiales de
aprendizaje que son factores causales en los trastornos de ansiedad (véase Capítulo 1). Sin embargo, el modelo
cognitivo asevera también que algunos esquemas particulares sostenidos sobre reglas y presunciones relativas al
peligro y a la indefensión pueden predisponer a un individuo a la ansiedad.

Situaciones, sucesos y estímulos activadores

Los factores ambientales son importantes en el modelo cognitivo porque la ansiedad es una respuesta ante un
estímulo interno o externo que provoca una valoración de amenaza. En este sentido el modelo es más coherente
con una perspectiva de diátesis – estrés en la que situaciones o claves particulares (el estrés) activan el programa de
ansiedad en individuos con una propensión sostenida a generar valoraciones primarias de amenaza (la diátesis).
Aunque es posible que la ansiedad se produzca de forma espontánea, como las crisis de angustia que ocurren como
“caídas del cielo”, el patrón más frecuente suele ser el de la ansiedad activada por una situación –o señal. Los tipos
de situaciones que pueden provocar ansiedad no se distribuyen al azar. Las situaciones o estímulos activadores
varían según el tipo de trastorno de ansiedad. Aunque las situaciones que provocan ansiedad son personalmente
idiosincrásicas y muy diversas incluso dentro del mismo trastorno específico de ansiedad, un estímulo activará el
programa de ansiedad sólo si es percibido como amenazante para los propios intereses vitales.

Beck et al., (1985, 2005) conceptuaron los intereses vitales en términos de objetivos muy valorados o metas
personales pertenecientes a los dominios sociales o individuales. La “socialidad” (posteriormente denominada
“sociotropía”) se refiere a los objetivos que conllevan el establecimiento y mantenimiento de relaciones cercanas,
satisfactorias y auto-afirmantes con los demás, mientras que la “individualidad” (es decir, “autonomía”) se refiere a
los objetivos relevantes para alcanzar una sensación de dominio personal, identidad e independencia.
Adicionalmente, estos objetivos pueden expresarse tanto en la esfera pública como en la privada. A partir de aquí
puede construirse una clasificación de los intereses vitales que permita comprender mejor el modo en que puede
interpretarse el sentido amenazante de las situaciones.

Los fines personales u objetivos de naturaleza social (sociotropía) correspondientes a la esfera pública se centran en
nuestras relaciones con los contextos sociales más amplios (p. ej., una audiencia, estar en clase o en el trabajo,
acudir a una fiesta) que ofrecen una sensación de pertenencia, aceptación, aprobación y afirmación, mientras que
los mismos fines personales en el sector privado se refieren a nuestras relaciones sociales diádicas más íntimas (p.
ej., parejas, hijos, progenitores) que nos aportan protección, amor, empatía y comprensión. Los objetivos personales
individuales correspondientes a la esfera privada se refieren al logro de auto-suficiencia, dominio, independencia y
competencia, mientras que la individualidad (autonomía) dentro del reino de lo público se refiere a la competición y
comparación y donde las otras personas se convierten en instrumentos para alcanzar objetivos y metas personales.

Es importante determinar los intereses vitales de cada individuo en los dominios social y autónomo para
comprender la creación de evaluaciones de amenaza personal exageradas que subyacen a la condición de ansiedad.

Modo de orientación

Beck (1996) propuso inicialmente un agrupamiento de esquemas denominado modo de orientación que proporciona
una percepción inicial muy rápida de una situación o estímulo. El modo de orientación opera sobre la base de
coincidencias, de manera que estos esquemas se activan si las características de la situación coinciden con la plantilla
de orientación. La plantilla del modo de orientación puede ser relativamente global, reflejando simplemente la
valencia y posible relevancia personal de un estímulo. Es decir, el modo de orientación puede verse sesgado hacia la
detección de estímulos negativos y personalmente relevantes. Podríamos esperar también que la depresión y la
ansiedad no se diferencien en el nivel del modo de orientación, evidenciando orientación negativa en ambos
trastornos.

El modo de orientación opera en el nivel automático preconsciente y ofrece una percepción casi instantánea de los
estímulos negativos que podrían representar alguna amenaza posible para la supervivencia del organismo. Además,
el modo de orientación está impulsado perceptualmente y no conceptualmente. Es un “sistema de detección precoz
de la alerta” que identifica los estímulos y les asigna una prioridad inicial de procesamiento. En este mismo orden,
los recursos atencionales serán dirigidos a las situaciones o estímulos detectados por el modo de orientación. Como
la función del modo de orientación es la supervivencia básica del organismo, constituye un proceso de registro muy
rápido, involuntario, preconsciente e iniciado por estímulos. En este estadio la detección de los estímulos es global e
indiferenciada, identificando fundamentalmente la valencia del estímulo (negativa, positiva, neutra) y su potencial
relevancia personal. Asimismo, el modo de orientación puede estar sesgado hacia la detección más general de
estímulos emocionales (MacLeod, 1999). En los trastornos de ansiedad, el modo de orientación está excesivamente
sintonizado para la detección de información emocional negativa que, consecuentemente, será interpretada como
amenazante una vez activado el modo primal de amenaza.
Activación del modo primal de amenaza

La detección por parte de los esquemas de orientación de posible información emocional negativa relevante a la
amenaza generará la activación automática simultánea de los esquemas relacionados con la amenaza, denominada
modo primal de amenaza. La activación de estos esquemas deriva en la producción de la valoración primaria de la
amenaza. Empleamos el término “primal” en este contexto porque este agrupamiento de esquemas
interrelacionados se ocupa de los objetivos evolutivos básicos del organismo: maximizar la seguridad y minimizar el
peligro. Una vez activado, el modo primal de amenaza tiende a acaparar la mayoría de nuestros recursos
atencionales y domina el sistema de procesamiento de información de modo que se bloquean los modos de
pensamiento más lentos, más elaborativos y reflexivos.

Esquemas cognitivo-conceptuales

Estos esquemas representan creencias, reglas y presunciones que son relevantes para la obtención de inferencias e
interpretaciones de la amenaza. La activación de los esquemas cognitivo-conductuales del modo primal de la
amenaza produce las valoraciones primarias de la amenaza. Éstas permiten la selección, almacenamiento,
recuperación e interpretación de la información en términos del grado de amenaza para los propios recursos vitales.
Representan también la información relativa a uno mismo en términos de vulnerabilidad a la amenaza, así como
creencias específicas sobre la peligrosidad de ciertas experiencias o situaciones en los contextos externos o internos.

Esquemas conductuales

Los esquemas conductuales consisten en códigos de disposición de respuesta y programas de disponibilidad de

acción que posibilitan una respuesta defensiva muy rápida y automática ante la amenaza. La mayoría de las veces
esto conllevará una movilización conductual, como las respuestas de lucha o huída regularmente observadas en los
estados de ansiedad. Sin embargo, los esquemas conductuales del modo primal de amenaza también permiten a las
personas percibir y evaluar su respuesta conductual inicial. Las respuestas conductuales que se consideren efectivas
para la reducción inmediata de la amenaza se verán reforzadas y volverán a ser usadas en futuras ocasiones,
mientras que las respuestas conductuales que no produzcan una reducción inmediata de la ansiedad o amenaza
tenderán a ser descartadas.

Esquemas fisiológicos

Estos esquemas representan información pertinente a la activación autónoma y a otras sensaciones físicas. Los
esquemas fisiológicos participan en el procesamiento de estímulos propioceptivos y permiten a los individuos
percibir y evaluar sus respuestas fisiológicas (D.A. Clark et al., 1999). Los esquemas fisiológicos del modo de amenaza
son los responsables de las valoraciones de amenaza que elabora la persona ansiosa sobre su estado físico activado.

Esquemas motivacionales

Estos esquemas están estrechamente relacionados con el dominio conductual y conllevan representaciones de
nuestros objetivos e intenciones relevantes a la amenaza. En este orden, los esquemas motivacionales conllevan
creencias y reglas relativas a cuán importante es alejarse de la amenaza o del peligro y reducir la imprevisibilidad y el
carácter aversivo de las situaciones. Asimismo, la persona está muy motivada a evitar la pérdida de control bajo
condiciones de amenaza. La activación de los esquemas motivacionales del modo primal de amenaza, por lo tanto,
es responsable de la sensación de urgencia que los individuos ansiosos sienten al tratar de escapar o evitar una
amenaza percibida y de reducir su ansiedad.

Esquemas afectivos

Estos esquemas se encargan de la percepción de los estados sentidos y, por lo tanto, son integrales para la
experiencia subjetiva de la emoción. Los esquemas afectivos desempeñan un rol funcional importante en la
supervivencia del organismo, garantizando que la atención se dirija a la amenaza potencial y que se adopte alguna
acción correctiva (Beck, 1996). La activación de los esquemas de afecto del modo de amenaza, por consiguiente,
produce la experiencia emocional que los individuos manifiestan en los estados de ansiedad: aumento de
nerviosismo, tensión, agitación, sentimiento de estar “al límite”.

En terapia cognitiva conviene recurrir a intervenciones cognitivas y conductuales para reducir la accesibilidad y
dominancia de los esquemas primales de amenaza, que son considerados centrales para la experiencia de la
ansiedad

Consecuencias del modo de activación de la amenaza

Tal y como se mostraba en la Figura 2.1, la activación relativamente automática del modo primal de amenaza pone
en marcha un complejo proceso psicológico que no concluye sencillamente con una valoración primaria de la
amenaza. Se pueden identificar otros cuatro procesos que ayudan a definir la respuesta inmediata de miedo:
aumento de la activación autónoma, respuestas defensivas e inhibitorias inmediatas, sesgos y errores cognitivos y
pensamientos e imágenes automáticas orientadas hacia la amenaza. Cada uno de estos cuatro procesos es
bidireccional siendo el modo primal de activación el responsable de que ocurra inicialmente, pero una vez activados
estos procesos se retroalimentan de una manera que fortalece la valoración primaria de la amenaza.

Mayor activación autónoma

La activación del modo de amenaza conlleva una valoración del aumento de activación autónoma que caracteriza a
los estados de ansiedad. Beck et al. (1985, 2005) afirmaban que la ansiedad subjetiva es proporcional a la estimación
percibida del peligro. Así, cuanto mayor sea el peligro valorado, más probable es que la mayor activación autónoma
reciba una interpretación amenazante. Los individuos muy ansiosos muchas veces experimentan el aumento de
activación fisiológica como un estado aversivo que confirma la valoración inicial de la amenaza. Por ello, la reducción
de la activación puede ser la principal motivación de los individuos ansiosos.

Respuestas defensivas inhibitorias La activación del modo primal de amenaza conducirá a respuestas auto-
protectoras muy rápidas y reflejas que consistan en escapar, evitar (lucha o huida), quedarse helado, desmayarse y
similares. Beck et al. (1985, 2005) señalaban que estas respuestas tienden a ser relativamente fijas, preprogramadas
y automáticas. Son “primales” en el sentido de ser más innatas que las respuestas adquiridas complejas asociadas a
los procesos más elaborativos. En los trastornos de ansiedad, estas respuestas inhibitorias y defensivas inmediatas
son evidentes como respuestas casi instantáneas a la valoración de la amenaza. Beck et al. (1985, 2005) reconocían
también que la ocurrencia de estas conductas protectoras o defensivas pueden incluso reforzar el modo de
activación primal. Señalaban que estas conductas suelen deteriorar la ejecución, elevando así la naturaleza
amenazante de la situación.

Errores de procesamiento cognitivo

El modo de activación de la amenaza es “primal” en el sentido de que es un sistema relativamente automático,

involuntario y reflejo para manejar los problemas básicos de supervivencia. Por ello, uno de los efectos colaterales
de este tipo de activación es la limitación de la atención a los aspectos amenazantes de la situación. El
procesamiento cognitivo, en consecuencia, se hace muy selectivo, conllevando la amplificación de la amenaza y la
disminución del procesamiento de señales de seguridad. Algunos errores cognitivos suelen ser evidentes como la
minimización (subestima los aspectos relativos a los recursos personales), la abstracción selectiva (foco principal de
atención en la debilidad), la magnificación (contempla los pequeños defectos como graves problemas) y la
catastrofización (los errores o la amenaza tendrán consecuencias desastrosas).

Pensamientos automáticos relevantes a la amenaza Por último, la activación del modo primal de amenaza producirá
pensamientos e imágenes automáticas de la amenaza o del peligro. Estos pensamientos e imágenes disponen
también de un carácter automático porque tienden a ser involuntarios y a entrometerse en la corriente de la
conciencia. Se caracterizan por ser (1) transitorios o dependientes del estado, (2) altamente específicos y discretos,
(3) espontáneos e involuntarios, (4) plausibles, (5) coherentes con el propio estado emocional y (6) una
representación sesgada de la realidad.

Los efectos adversos cognitivos, conductuales y fisiológicos del modo de activación de la amenaza constituyen el
foco de atención primario de la intervención en la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad. Se recomienda
enseñar a los pacientes estrategias alternativas para reducir el impacto negativo del modo de amenaza.

Elaboración y revaloración secundaria

La rápida y automática producción de una respuesta inmediata de miedo mediante la activación del modo primal de
amenaza pone en marcha un proceso secundario compensatorio que conlleva un procesamiento de información
mucho más lento, elaborativo y costoso. Esta fase secundaria de revaloración ocurre siempre con la activación de la
amenaza. En los trastornos de ansiedad este pensamiento más constructivo, reflexivo y equilibrado rara vez logra la
plausibilidad suficiente como para presentar una alternativa a la activación del modo primal de amenaza. A
continuación se comentan los cinco fenómenos cognitivos asociados con el procesamiento elaborativo secundario.

Evaluación de los recursos de afrontamiento

Un aspecto clave de la revaloración secundaria conlleva la evaluación intencionada de las propias capacidades para
afrontar la amenaza percibida. Beck et al. (1985, 2005) mencionaron diversos aspectos de la evaluación de
afrontamiento relevantes a la ansiedad. El primero es una valoración más global de uno mismo que produce auto-
confianza o el aumento de la sensación de vulnerabilidad personal. La auto-confianza es “la valoración positiva que
hace un individuo de sus recursos y haberes a fin de resolver problemas y manejar la amenaza” (Beck et al., 1985, p.
68). La auto-confianza se asociará con una autoeficacia alta y con una expectativa de éxito. Un segundo aspecto de la
evaluación de afrontamiento se refiere a si los individuos creen carecer de destrezas importantes para manejar la
situación. Además la presencia de dudas sobre uno mismo, incertidumbre y de contextos nuevos o ambiguos puede
intensificar la sensación de vulnerabilidad. Una consecuencia derivada de la evaluación negativa de la propia
capacidad de afrontamiento es que la falta de competencia percibida puede llevar a la persona a actuar de manera
provisional o a distanciarse de la situación (Beck et al., 1985, 2005). Tal provisionalidad puede perjudicar la propia
ejecución en la situación, lo que sólo exacerba su naturaleza amenazante (p. ej., la persona con ansiedad social que
trata de iniciar una conversación). La anticipación de la posible incompetencia y del subsiguiente daño puede inhibir
las conductas de aproximación y provocar la retirada.

La corrección de las evaluaciones y creencias maladaptativas sobre la vulnerabilidad, el riesgo y los recursos de
afrontamiento personales asociados con las preocupaciones ansiosas constituye un importante foco de la terapia
cognitiva de la ansiedad.

Búsqueda de señales de seguridad

Beck y Clark (1997) defendían que la búsqueda de claves de seguridad es otro proceso importante que se produce
durante la fase secundaria de reevaluación elaborativa. Rachman (1984a, 1984b) introdujo el concepto de “claves de
seguridad” para explicar la potencial discordancia entre el miedo y la evitación (es decir, miedo sin evitación y
conducta de evitación en ausencia de miedo). Rachman proponía que en la agorafobia, por ejemplo, la intensidad de
la amenaza está en función, sobre todo, del acceso y de la velocidad percibida de restablecimiento de la seguridad.
Así, la ausencia de señales de seguridad fiables puede dejar a la persona en un estado de ansiedad crónica y la
presencia misma de la ansiedad provocar una búsqueda más intensa de las señales de seguridad. El resultado final,
sin embargo, es que los esfuerzos de la persona ansiosa suelen ser inefectivos, especialmente a largo plazo. Esto se
debe a que la seguridad se define muy limitadamente como la reducción inmediata de la ansiedad, en lugar de
hacerlo como la estrategia de afrontamiento a largo plazo. Al fin la ansiedad se caracteriza por la preocupación
relativa a la seguridad inmediata y por una confianza desafortunada en estrategias inapropiadas de búsqueda de
seguridad.

En la terapia cognitiva para los trastornos de ansiedad se subraya la eliminación de la conducta de búsqueda de
seguridad.

Pensamiento del modo constructivo

La presencia de pensamiento estratégico elaborativo proporciona la oportunidad de realizar una revaloración más
constructiva y basada en la realidad de la amenaza percibida. Es posible que durante la elaboración secundaria se
contemplen más las estrategias de resolución de problemas que las respuestas reflejas más inmediatas destinadas a
la auto-protección o a la huída. El acceso a recursos de afrontamiento más realistas se representa mediante
esquemas del modo constructivo. Los esquemas del modo constructivo se adquieren fundamentalmente a través de
experiencias vitales y promueven actividades productivas destinadas a aumentar (no proteger) los recursos vitales
del individuo (D.A. Clark et al., 1999). Nuestra capacidad para iniciar el pensamiento reflexivo, de ser auto-
conscientes y de evaluar nuestros propios pensamientos (es decir, metacognición), de resolver problemas y de
reevaluar una perspectiva basada en pruebas contradictorias es atribuible a la activación de los esquemas
constructivos. Beck et al. (1985, 2005) proponían que la ansiedad se caracteriza por dos sistemas, uno de los cuales
es el sistema inhibitorio automático primal que ocurre en respuesta al modo de activación primal de amenaza. Este
sistema tiende a ser inmediato y reflejo y persigue la auto-protección y la defensa. Un segundo sistema, denominado
sistema de reducción de ansiedad, es más lento, más elaborativo y procesa información más compleja de la
situación. La presencia de ansiedad puede motivar a la persona a movilizar los procesos más estratégicos de
reducción de la ansiedad. Una vez activado el sistema inhibitorio que trata de lograr la autoprotección y la reducción
de la amenaza, a la persona ansiosa le cuesta mucho cambiar al pensamiento constructivo, más reflexivo. Uno de los
objetivos de la terapia cognitiva consiste en ayudar al paciente ansioso a iniciar el pensamiento del modo
constructivo como medio para alcanzar la reducción a largo plazo de la ansiedad.

Conviene promocionar el desarrollo de un pensamiento de modo constructivo en los pacientes ansiosos para
alcanzar una reducción más duradera de la ansiedad.

Inicio de la preocupación

Beck y Clark (1997) propusieron que la preocupación es un producto del proceso de revaloración elaborativo
secundario provocado por el modo de activación primal de la amenaza (véase Capítulo 10 para una definición y
descripción de la preocupación). En estados no-ansiosos, la preocupación puede ser un proceso adaptativo que
conduce a la resolución efectiva de problemas. Se ancla sobre el pensamiento de modo constructivo, mediante el
cual el individuo accede a soluciones realistas basadas en un análisis exhaustivo de las pruebas contradictorias. Para
el individuo muy ansioso la preocupación cuaja sobre rasgos patológicos que no conducen a una resolución efectiva
del problema sino a una escalada de la valoración inicial de la amenaza. En este punto la preocupación se convierte
en incontrolable y casi exclusivamente centrada en los resultados negativos, catastróficos y amenazantes.

Como la preocupación es un rasgo común a todos los trastornos de ansiedad, las intervenciones que se centren
directamente en la reducción de la preocupación constituyen una parte fundamental de la terapia cognitiva de la
ansiedad.

Revaloración de la amenaza
Uno de los resultados del pensamiento elaborativo secundario es la reevaluación más consciente e intencionada de
la situación amenazante.En los estados no-ansiosos esto puede resultar en una reducción de la ansiedad a medida
que la persona asigna menor grado a la probabilidad y a la gravedad de la amenaza percibida a la luz de pruebas
contradictorias. A esto se añade que el reconocimiento de signos de seguridad en el contexto y la reevaluación de las
estrategias de afrontamiento pueden ayudar a reducir la sensación de vulnerabilidad. En los trastornos de ansiedad
el pensamiento elaborativo secundario está dominado por el modo de amenaza y, consecuentemente, está sesgado
hacia la confirmación de la peligrosidad de las situaciones. Se refuerza la sensación de vulnerabilidad personal
mediante este pensamiento elaborativo y se pasan por alto los signos de seguridad realistas que puedan estar
presentes en la situación.

La terapia cognitiva trata de ayudar a los clientes a procesar las pruebas contradictorias de modo que reevalúen la
amenaza en términos de menor probabilidad, gravedad o inminencia.

Ansiedad normal y anormal: una perspectiva cognitiva

En nuestra descripción del modelo cognitivo, nos centramos fundamentalmente en la ansiedad patológica. Como se
señalaba anteriormente, el miedo puede ser adaptativo y la ansiedad es una experiencia común en la vida cotidiana.

En los trastornos de ansiedad conviene cambiar el proceso elaborativo secundario y la reevaluación de los
pensamientos que fortalecen la amenaza por otros que la desmientan, tal y como se observa en los estados no-
clínicos.
 Factores de mantenimiento de niveles elevados de ansiedad
1. La atención selectiva: quienes se creen en peligro tienen una mayor sensibilidad a estímulos congruentes
con el peligro percibido.
 2. Cambio filológico: el considerar que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la
cual genera una serie de sensaciones. Si la fuente de peligro es asociada con ciertas sensaciones corporales
esto da lugar a una elevación de la percepción del peligro, lo que genera una espiral que lleva al ataque de
pánico.
3. Cambios en el comportamiento: aparición de conductas evitativas del peligro percibido, las cuales
impiden que el paciente se encuentre finalmente con la situación temida y desconfirme su peligrosidad. Por
ello la estrategia terapéutica ha sido la exposición gradual y sistemática del estímulo, a los efectos de lograr
una desensibilización progresiva.

Teoría y terapia cognitivo conductual de los trastornos alimentarios

Los trastornos de la alimentación se caracterizan por la presencia de alteraciones importantes de las conductas
relacionadas con la ingesta de alimentos, acompañados por un gran temor a engordar y una excesiva preocupación
por la imagen corporal, la comida y el peso. Al igual que otros trastornos, se trata de enfermedades
multideterminadas en las que los factores psicológicos, biológicos y socioculturales se encuentran en un punto
máximo de entrecruzamiento. La literatura publicada en el siglo XIX se concentraba en el tratamiento del síntoma
primario de la anorexia nerviosa: la restricción alimentaria. Así, se describen una serie de métodos para obligar a
alguien a comer contra su voluntad, digamos que la intervención médica consistía fundamentalmente en “la
realimentación vigilada”. Según Brusset (16) hasta mediados del siglo XX, los tratamientos de la anorexia nerviosa se
apoyaron en una tríada constituida por el aislamiento, la realimentación forzada y la terapéutica biológica (drogas,
electroshock y lobotomías). Deberemos esperar hasta la segunda mitad del siglo XX para que vuelvan a destacarse
las teorías psicológicas.

La terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa fue descripta por primera vez en 1981 por C. G. Fairburn de
la Universidad de Oxford, Reino Unido (17) y se publicó como manual de tratamiento en el año 1985. El tratamiento
desarrollado por Fairburn se basa en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados en el mantenimiento de la
bulimia nerviosa (18, 19, 23). Las distorsiones cognitivas con respecto a la imagen corporal y el peso son
características propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, tal es así que se requiere su
presencia para determinar el diagnóstico. Podríamos decir que estas distorsiones cognitivas constituyen el “núcleo
psicopatológico” de los trastornos alimentarios.

Los pacientes con bulimia nerviosa suelen presentar un peso normal o sobrepeso, por lo tanto la recuperación del
peso no es aquí un tema central, tal como lo es para los pacientes que presentan anorexia nerviosa. De todos
modos, los pacientes con bulimia nerviosa requieren el establecimiento de un patrón regular de comidas para no
presentar atracones. Es decir, se intenta minimizar la restricción alimentaria para que no se convierta en el
disparador de los atracones, como ocurre en gran parte de los casos.

Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienden a valorarse ellos mismos en gran parte, o exclusivamente, en
función de la imagen corporal y el peso. En cierta forma, sostienen algunos autores, porque la apariencia y más
especialmente el peso, parece ser más controlable que otros aspectos de la vida y por otra parte, porque hacer dieta
y perder peso está reforzado socialmente. Estos pacientes constantemente están insatisfechos con su apariencia,
con su peso y suponen que se sentirían mejor con ellos mismos y todo cambiaría, si fueran más delgados.

De acuerdo con esto, el trastorno persiste largamente debido a la presencia de estas distorsiones cognitivas como
característica específica. Las otras características pueden ser entendidas como secundarias: hacer dieta, preocuparse
por las propiedades de los alimentos, provocarse vómitos, abusar de laxantes o diuréticos, presentar baja
autoestima, perfeccionismo o un modo dicotómico de pensar. Todas estas características son propias de los
pacientes que presentan miedo a engordar y son muy sensibles a los cambios de su imagen corporal. tanto la
conducta alimentaria restrictiva como los consiguientes atracones y la conducta compensatoria inadecuada
(vómitos, uso de laxantes y/o diuréticos, ejercicio físico excesivo) podrían pensarse como consecuencias negativas de
estas distorsiones cognitivas respecto a la propia imagen y el peso.
Tal vez, el atracón sería el único componente de las características de este trastorno que cuesta pensarlo como una
expresión directa de la excesiva preocupación por la imagen corporal y el peso. El atracón se encuentra presente en
todos los pacientes con bulimia nerviosa por su propia definición y en un subgrupo que presenta anorexia nerviosa.

Probablemente, en la mayoría de los casos, el atracón sea el resultado del tipo de dieta tan restrictiva propio de
estos pacientes. Si bien el primer objetivo del tratamiento cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa se centra
en lograr un patrón alimentario regular como así también reducir los atracones y las purgas, no se limita a estos
logros. Se propone encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el peso, dado que justamente
son estas preocupaciones las que llevan a desarreglos con respecto a la alimentación; como así también intervenir
sobre la autovaloración negativa que presentan estos pacientes. En este sentido, existe evidencia empírica que en
aquellos pacientes que se han recuperado sólo en los aspectos conductuales, aumentaron las posibilidades de
recaída.

Este tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente los objetivos y los
procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseñado para superar la bulimia nerviosa en forma
progresiva, utilizando una secuencia de intervenciones cuidadosamente planificadas. Se trata de un tratamiento
aditivo y cada procedimiento se agrega al anterior con un orden establecido.

Cabe aclarar que estas pautas estandarizadas que a continuación van a ser expuestas, fueron desarrolladas en el
contexto de investigación de resultados y limita el tratamiento a un máximo de 20 sesiones. Pero en el contexto de
la práctica clínica el ritmo y la duración del tratamiento varían y suele extenderse.

El primer objetivo del tratamiento es reestablecer un patrón alimentario regular y reducir la insatisfacción con la
imagen corporal. Para ello se utiliza una combinación de técnicas cognitivas y conductuales con el fin de producir, en
un principio, un cambio en los pacientes con respecto a la alimentación, para más adelante ocuparse de las actitudes
hacia la imagen y el peso y poder intervenir sobre distorsiones cognitivas tales como el pensamiento dicotómico, el
perfeccionismo y la baja autoestima. se trata de pacientes que a menudo se sienten avergonzados por su conducta y
son muy sensibles a muestras de desaprobación.

En la primera etapa, se presenta la perspectiva cognitiva del mantenimiento de la bulimia nerviosa y se utilizan
técnicas conductuales y psicoeducacionales con el fin de romper el ciclo dieta-atracón-purga y reemplazarlo
progresivamente por un patrón alimentario regular. Resulta necesaria la disminución de la conducta dietante
porque, justamente, es la que dispara el atracón en la mayoría de los pacientes. Primero se intentará reducir las
purgas, los atracones y la conducta dietante para luego ocuparse de las preocupaciones por la imagen corporal y el
peso. Si bien lo que más les preocupa a los pacientes, en un principio, son los atracones y quizás las purgas, se les
explica que además se deben producir cambios en otras áreas con el fin de obtener una recuperación duradera. Se le
informa al paciente sobre los efectos adversos de dietas restrictivas y las consecuencias físicas de los atracones, la
provocación de vómitos y el abuso de laxantes y/o diuréticos. Desde la primera sesión, el paciente debe registrar
todo lo que come, el momento del día en que lo hace, si se trata del almuerzo, de la cena, de una colación
planificada o de un atracón. Si se provocó el vómito, o utilizó laxanates y/o diuréticos y también los pensamientos y
sentimientos asociados con la situación de la ingesta de alimentos o líquidos. Este registro, por un lado le ofrece al
terapeuta un panorama exhaustivo sobre la problemática alimentaria y las circunstancias en las cuales ocurre y por
el otro, promueve que el paciente tenga una mayor claridad sobre lo que come y cómo se relacionan los atracones
con situaciones específicas disparadoras. En cada sesión, se comienza con una revisión del registro desde la última
sesión. La mayoría de las pacientes con bulimia nerviosa se saltean comidas como parte de una dieta altamente
restrictiva. La intensidad y rigidez de las dietas puede ser entendida como una expresión de la influencia combinada
de dos distorsiones cognitivas: el perfeccionismo y el pensamiento dicotómico. Ante la menor transgresión en la
dieta los pacientes consideran que rompieron la dieta, resultando una desvalorización extrema. Sin embargo estas
transgresiones resultan inevitables, dado que las reglas que se han impuesto son demasiado estrictas. Las purgas y
otras formas extremas de control de peso, como los ayunos y la actividad física excesiva, forman parte de los
intentos que realizan cíclicamente estos pacientes para compensar los efectos de los atracones. En este sentido,
resulta de suma importancia trabajar con los pacientes las consecuencias físicas del uso de conductas purgativas,
además de la ineficacia de los laxantes y de los vómitos auto provocados para controlar el peso. Generalmente, los
pacientes se resisten a esta intervención por su gran temor a engordar.

Pero se les explica que en la medida que vayan adquiriendo hábitos alimentarios regulares, se irán reduciendo el
número de atracones y por lo tanto la cantidad de calorías consumidas. En esta etapa, junto con el paciente, se
trabaja sobre diversas estrategias con el fin de reducir la frecuencia de los atracones. En este sentido, una vez que se
identificaron las situaciones de alto riesgo para que se dispare el atracón, resulta altamente beneficioso que el
paciente genere una lista de conductas alternativas que le resultan placenteras y factibles de cumplir y que a su vez
sean incompatibles con los atracones. Se intenta que el paciente pueda anticiparse a las situaciones de riesgo para el
atracón y planificar situaciones para poder encararlas. Durante esta fase, se sugiere incluir a familiares o amigos en
el tratamiento, en caso de ser posible.

En la segunda etapa del tratamiento, el modelo enfatiza aún más los intentos para establecer hábitos alimentarios
regulares con el particular interés de eliminar la fuerte tendencia de estos pacientes a dietar porque, como ya se
dijo, generalmente es la manera tan rígida de dietar lo que los predispone a tener atracones. Una vez que se ha
logrado producir cambios en el patrón alimentario, se enfocará el tratamiento en lo que comen y cuánto comen. Así
es como se va a trabajar sobre la evitación que realizan estos pacientes de determinados tipos de alimentos y el
intento persistente de mantener una ingesta de baja calorías.

Primeramente, se van a identificar los “alimentos prohibidos” y en las siguientes semanas se les pide a los pacientes
que incorporen progresivamente en su alimentación aquellos “alimentos prohibidos”, comenzando por los más
fáciles hasta llegar a los más difíciles. Por supuesto, que esta incorporación gradual de “alimentos prohibidos” va a
comenzar cuando el paciente ya no presente atracones en forma regular, y además, estos “alimentos prohibidos” se
incorporarán alejados de aquellos episodios que el terapeuta y el paciente hayan identificado como los
precipitantes de los atracones. Se interviene, además, sobre una amplia gama de circunstancias que el paciente se
fue acostumbrando a evitar, como por ejemplo, las salidas sociales donde la situación de la comida está presente.
En esta etapa, el tratamiento gradualmente se va centrando aún más en la reestructuración cognitiva al ocuparse de
los pensamientos y las creencias que estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso, que
actúan como elementos perpetuadores. Con abundantes ejemplos, se le explica al paciente la relación entre
pensamiento emoción–conducta, dando cuenta del importante lugar que ocupa el pensamiento en la producción de
las emociones. De manera tal que no es la situación la que provoca el malestar, sino la interpretación que se hace de
ella. Con el fin de lograr un cambio cognitivo el paciente debe aprender a identificar y monitorear todos aquellos
pensamientos distorsionados, creencias irracionales, expectativas y atribuciones erróneas que presenta con respecto
a la comida, el peso y la imagen corporal El terapeuta debe centrarse en la identificación de aquellos pensamientos
que están determinados por creencias disfuncionales. Entre ellas, la necesidad de ser queridos por todos, la
obligación de hacer las cosas perfectas o que el valor de una persona depende de lo que los demás piensan de esa
persona. En los pacientes con trastornos alimentarios la necesidad de estar delgados está en la línea de ser querido
por todos y la dieta debe realizarse perfectamente, por eso se sienten tan mal cuando no pueden continuar con la
dieta de manera tan rígida como se habían propuesto. En esta etapa, en el manual se sugiere utilizar la técnica de
resolución de problemas que ayuda a las pacientes a enfrentarse con aquellas situaciones consideradas de alto
riesgo para atracones y purgas.

La última etapa, se centra en consolidar el progreso y en asegurar que los cambios se mantengan en el futuro, con el
fin de prevenir las recaídas. En este sentido, es importante que el paciente tenga expectativas realistas con respecto
al futuro, una idea muy común es creer que nunca más va a presentar un atracón en su vida. En cierta forma, esta
expectativa puedo hacerlo más vulnerables a la recaída. El paciente debe conocer que la posibilidad de volver a
tener un atracón es real cuando se presentan esas situaciones altamente riesgosas que fue trabajando durante el
tratamiento y que logró superar. En esta etapa, se revisa junto con el paciente, aquellas modalidades que le
resultaron más útiles para afrontar esas situaciones. Se intenta que el paciente pueda elaborar un plan que lo ayude
a abordar cualquier dificultad futura.
A diferencia del paciente con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta conciencia de
enfermedad. Presenta un intenso temor a engordar a pesar de estar con un muy bajo peso, acompañado de una
distorsión de la imagen corporal.

La terapia cognitivo-conductual mejorada para los trastornos alimentarios (CBT-E) da cuenta de la identificación de
aquellos obstáculos y su tratamiento en esta nueva versión.

Actualmente se distinguen dos tipos específicos de trastornos de la conducta alimentaria, anorexia nerviosa y
bulimia nerviosa, junto con una categoría diagnóstica residual que son los llamados “trastornos alimentarios no
especificados”. Si bien los manuales de diagnóstico vigentes posibilitan el diagnóstico para un solo trastorno de la
conducta alimentaria de modo excluyente, la clínica da cuenta que una de las características más llamativas resulta
ser, justamente, la migración del diagnóstico. Así, hasta el 50% de los pacientes con anorexia nerviosa desarrollan
síntomas bulímicos y un pequeño porcentaje de pacientes que inicialmente presentan bulimia nerviosa, desarrollan
síntomas anoréxicos (31). Aunque resulta importante aclarar que el trastorno por atracón no comparte esta
característica migratoria, propia de los demás trastornos alimentarios. El hecho que los trastornos alimentarios
persisten aunque puedan ir cambiando la forma en que se presentan, sugiere que los mecanismos
“transdiagnósticos” juegan un rol importante en el mantenimiento de la psicopatología de estos trastornos. Esta
situación llevó a plantear si la terapia cognitivo-conductual para la bulimia nerviosa desarrollada en los años ´80
podría ser extendida a los demás trastornos alimentarios, resaltando los aspectos en común que todos ellos
presentan, como ser el núcleo psicoaptológico y la severidad. Teniendo en cuenta que, en todo caso, la diferencia
entre la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa radicaría en el interjuego entre la restricción alimentaria y la
sobreingesta y sus efectos en el peso como consecuencia. Así, los autores consideran que los trastornos de la
conducta alimentaria son esencialmente “trastornos cognitivos” que comparten una psicopatología central: la
sobrevaluación de la figura, el peso y su control. Mientras que la mayoría de las personas tiende a evaluarse a sí
misma sobre la base de su desempeño percibido en una variedad de dominios de la vida (calidad de las relaciones
interpersonales, desempeño laboral, deportivo, etc), las personas con trastornos alimentarios juzgan su valor en
gran medida, o exclusivamente, en términos de los hábitos alimentarios, la figura, el peso y la habilidad para
controlarlos.

Como ya se enunció más arriba, este tratamiento parte de una visión “transdiagnóstica” y la idea central es producir
un cambio cognitivo, al ser diseñado para tratar la psicopatología propia de estos trastornos. La estrategia que
sustenta este tratamiento es construir una “formulación” (conjunto de hipótesis) del proceso que mantiene la
psicopatología del paciente y así poder identificar los aspectos que necesitan ser tratados en ese paciente. Así, se
construye una formulación personalizada desde el principio del tratamiento, a ser revisado durante el tratamiento.
En esta última versión del tratamiento cognitivo conductual se vislumbra claramente un mayor acercamiento a la
clínica, a la idea de un tratamiento más personalizado y menos estandarizado. La versión principal es la “focalizada”
que se concentra exclusivamente en la psicopatología del trastorno alimentario. La versión más “amplia” es más
compleja y fue diseñada para tratar tres problemáticas adicionales del trastorno alimentario que también
contribuyen a su mantenimiento y obstaculizan el cambio: perfeccionismo clínico, baja autoestima y dificultades
interpersonales.

No se utilizan los registros de pensamientos convencionales, aunque el paciente debe completar un registro de los
alimentos y líquidos que ingiere durante el día, que incluye una columna para registrar los pensamientos y
emociones. Tampoco se podría decir que se hace uso de la restructuración cognitiva formal, no hay en esta versión
referencias a conceptos como pensamientos automáticos, supuestos, creencias centrales y esquemas. Los autores
consideran que en estos pacientes no es necesario incluirlos para producir los cambios que se requieren. Se utiliza el
estilo terapéutico de empirismo colaborativo propio de la terapia cognitivo-conductual, como así también las
preguntas exploratorias. En principio, se trata de un tratamiento que puede ser utilizado en todo el espectro de los
trastornos alimentarios, al otorgarle mayor importancia a lo que tienen en común todos estos trastornos, más que
aquello que los diferencia. Según Hsu, todos los trastornos alimentarios comparten dos aspectos centrales: la
excesiva preocupación por el peso y la idea sobrevalorada de adelgazar, ya sea acompañada de un determinado
peso, del seguimiento de dietas más o menos restrictivas, de conductas purgativas y de la mayor o menor distorsión
de la imagen corporal. Así es como en un extremo se encontraría la anorexia nerviosa restrictiva, seguida de la
anorexia purgastiva/de atracones y la bulimia nerviosa tendría una posición intermedia, seguida del trastorno por
atracón.

Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la Psicología Clínica

Los trastornos mentales son patrones de comportamiento de significación clínica que aparecen asociados a un
malestar emocional o físico de la persona, a una discapacidad, al deterioro en el funcionamiento cotidiano, a la
pérdida de libertad o incluso a un riesgo significativamente aumentado de implicarse en conductas
contraproducentes o de morir prematuramente. En resumen, muchas de las consultas a los psicólogos clínicos hoy
no se relacionan con trastornos mentales, sino con situaciones de infelicidad y malestar emocional. Se trata de
personas que se sienten sobrepasadas en sus estrategias de afrontamiento para hacer frente a las dificultades
cotidianas y que, muy frecuentemente, carecen de una red de apoyo familiar y social sólida. Los psicólogos clínicos
tienen que adaptarse a esta nueva realidad, evitar la tendencia a establecer diagnósticos psiquiátricos y desarrollar
unas estrategias de intervención, tales como técnicas de consejería (counselling) o de intervención en crisis, que no
son exactamente las mismas que han mostrado éxito en el tratamiento de los trastornos mentales propiamente
dichos.

Cambios en el DSM-5

El DSM-5 está organizado en tres secciones. La Sección I está dirigida a proporcionar pautas para el uso clínico y
forense del manual. La Sección II incluye los criterios y códigos diagnósticos de los diferentes trastornos (tabla 1) y,
por último, la Sección III recoge medidas dimensionales para la evaluación de los síntomas, criterios sobre la
formulación cultural de los trastornos y una propuesta alternativa sobre la conceptualización de los trastornos de
personalidad, así como una descripción de las condiciones clínicas que están actualmente en estudio.

Tabla 1. Clasificación de los trastornos recogidos en el DSM-5 Trastornos del neurodesarrollo Espectro de la
esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Trastornos bipolares y relacionados Trastornos depresivos Trastornos de
ansiedad Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados Trastornos relacionados con traumas y estresores
Trastornos disociativos Trastornos de síntomas somáticos Trastornos de la alimentación y de la conducta alimentaria
Trastornos de la eliminación Trastornos del sueño Disfunciones sexuales Disforia de género Trastornos disruptivos,
del control de impulsos y conductuales Trastornos adictivos y de consumo de sustancias Trastornos neurocognitivos
Trastornos de la personalidad Trastornos parafílicos Otros trastornos

Cambios en la organización de los trastornos

A nivel estructural y organizativo, los cambios más destacables en el DSM-5 son la eliminación del sistema multiaxial
y la reorganización de los capítulos. Las modificaciones habidas respecto al DSM-IV-TR figuran descritas en el
Apéndice. El DSM-5, como las ediciones anteriores de este manual, está basado en el modelo categorial, que implica
que cada categoría diagnóstica es diferente de la salud y del resto de las categorías diagnósticas. Sin embargo, al ser
conscientes sus autores de las limitaciones del sistema categorial, incorporan, hasta cierto punto, un enfoque más
dimensional que en las ediciones anteriores. Así, por ejemplo, se analiza la severidad mayor o menor de los síntomas
(leve, moderado y severo) en diversos cuadros clínicos (el trastorno depresivo mayor o los trastornos adictivos y
relacionados con sustancias). Se ha eliminado el sistema multiaxial porque generaba distinciones artificiales y era
poco utilizado. Por ello, todas las categorías diagnósticas de los Ejes I y II del DSM-IVTR están incluidas en la misma
sección (Sección II) en el DSM-5, con anotaciones separadas en cada categoría para las condiciones médicas
asociadas (antiguo Eje III), para los factores psicosociales y ambientales (antiguo Eje IV) y para la discapacidad,
entendida esta como daño en el funcionamiento social, laboral o en otras áreas significativas de la vida cotidiana
(antiguo Eje V). En la Sección III se incluyen en todos los grupos diagnósticos medidas dimensionales de la severidad
o de la frecuencia en las dos últimas semanas en trece conjuntos de síntomas. Cada uno de estos ítems es valorado
en una escala de 0 a 4 en función de su menor o mayor gravedad/frecuencia. Asimismo se incluye en esta Sección
una Escala de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud. La organización global de los
capítulos (y la específica de cada capítulo) tiene más en consideración el ciclo vital que en las ediciones anteriores
del DSM. Asimismo en cada capítulo se describe la presentación de los cuadros clínicos, cuando es preciso, en
diferentes grupos de edad (por ejemplo, en el trastorno de estrés postraumático o en los trastornos del sueño).

Novedades relativas a los diagnósticos específicos

Insuficiencias del DSM-5

En el DSM-5, como en sus ediciones anteriores, se habla de trastornos mentales, no de enfermedades mentales. El
concepto de enfermedad implica una etiología, una agrupación de síntomas, un curso y un pronóstico, así como una
determinada respuesta al tratamiento. Sin embargo, hoy no es posible determinar los factores etiológicos ni los
procesos patológicos subyacentes para la mayoría de los cuadros clínicos. Por ello, se opta por limitarse a describir
de la forma más detallada posible los criterios diagnósticos actualizados de los trastornos mentales para que puedan
ser identificados por los terapeutas y ser comunicados a los profesionales con un lenguaje común. En este sentido el
DSM-5, como sus antecesores, es más un diccionario descriptivo que un manual de psicopatología. Sin embargo, el
diagnóstico resultante del proceso de evaluación psicológica debe ir más allá de la etiquetación de los problemas. Es
decir, además de responder a la pregunta de ¿qué le pasa al paciente?, la evaluación debe responder a la pregunta
de ¿por qué le pasa esto al paciente?, lo que requiere, por un lado, del análisis topográfico y, por otro, del análisis
funcional de la conducta. La etiquetación de los problemas del paciente es solo un paso en el proceso terapéutico. El
DSM-5 se entronca en el modelo médico categorial de enfermedad, que, en el caso de los trastornos mentales,
presenta muchas limitaciones en la práctica clínica. Asimismo muchos pacientes con un mismo diagnóstico
presentan perfiles sintomáticos muy variados, por lo que el establecimiento de un diagnóstico clínico no es siempre
clarificador del tratamiento a seguir. Es más, la casi inexistencia de pacientes con un único diagnóstico puro (la
comorbilidad es la norma, no la excepción), el recurso a los diagnósticos no especificados. En concreto, hay nuevos
trastornos diagnosticados en el DSM-5 que no cuentan con un apoyo empírico sólido y que pueden implicar una
medicalización de conductas normales, con el consiguiente riesgo de medicación innecesaria.

Respecto a los trastornos de personalidad, no se ha dado el paso decidido a un enfoque dimensional de los TP. Se
mantiene el criterio categorial del DSM-IV-TR, si bien se ha propuesto en la Sección III un modelo alternativo híbrido
como guía para la investigación futura y que incluye la evaluación del funcionamiento de la personalidad y de los
rasgos de personalidad patológicos en seis TP. El enfoque categorial de los trastornos de personalidad presenta
muchas limitaciones, tales como la comorbilidad frecuentemente registrada entre diversos TP o la presencia de
características de más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para
ningún trastorno concreto y que llevan con frecuencia al diagnóstico de trastorno de personalidad no especificado.
En último término, las insuficiencias del DSM-5 derivan del modelo médico de enfermedad mental. El sufrimiento
humano es el resultado de una compleja combinación de factores biológicos, psicológicos y sociales, lo que implica la
necesidad de la formulación psicológica y el necesario conocimiento de las historias de vida de los pacientes (en
lugar o además del diagnóstico psiquiátrico), es decir, de una evaluación y de un tratamiento psicológico
individualizado, fundamentado en las terapias psicológicas basadas en la evidencia (Echeburúa et al., 2010).

Separando el grano de la paja en los tratamientos Psicológicos.

Desde la publicación por Eysenck (1952) de su artículo sobre los efectos de la Psicoterapia hasta nuestros días, el
interés por evaluar empíricamente la eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos no ha hecho más que crecer.
Entre las causas remotas, pueden mencionarse dos. La primera se refiere a la naturaleza de la Psicología Clínica, tal y
como es concebida por las asociaciones profesionales de psicólogos de más relieve. Tanto la APA –American
Psychological Association– (modelo Boulder), como el COP –Colegio Oficial de Psicólogos– (COP, 1998) entienden el
ejercicio de la Psicología Clínica como una actividad científico-profesional. Esto quiere decir que el psicólogo debe
desarrollar una tarea que requiere tanto de un acercamiento científico –sometido, por lo tanto, a los estándares que
en cada momento marquen las ciencias que sustentan su práctica–, como de perspectiva profesional –en la medida
en que sólo a través de la práctica se puede aprender y perfeccionar el saber clínico.

Una consecuencia derivada de estas normas deontológicas es la necesidad de establecer claramente cuáles son las
prácticas profesionales que tienen valor o respaldo científico y cuáles no. Dicho de otra manera, resulta
imprescindible distinguir la buena de la mala práctica profesional.

Las causas más cercanas del interés por la evaluación de la eficacia terapéutica pueden clasificarse en tres grandes
factores. El primero hace referencia a la evolución de la ciencia psicológica, y más concretamente de la
psicopatología, el diagnóstico psicológico y la psicoterapia, desde mediados del siglo pasado hasta nuestros días. Un
segundo factor viene dado por el incesante desarrollo de los tratamientos psicofarmacológicos en dura competencia
con los tratamientos psicoterapéuticos, un hecho que ha forzado la investigación sobre la eficacia y la efectividad de
estos últimos tratamientos. La aparición de los psicofármacos ha alineado a gran parte de la Psiquiatría en el bando
de la psiquiatría biológica, dejando el terreno psico-social en manos de los psicólogos. La utilización de los estudios
de eficacia y efectividad de los fármacos en relación con la psicoterapia en los trastornos mentales tiene, por lo
tanto, repercusiones gremiales y comerciales evidentes por cuanto ambos tipos de intervención están operadas, de
facto, por gremios diferentes y compiten por recursos económicos limitados destinados a un mismo fin. El tercer
gran factor ha sido el acceso creciente de los ciudadanos de los países avanzados a los servicios sanitarios, junto con
la necesaria contención del gasto por parte de los pagadores sean éstos públicos o privados. Efectivamente, la
aparición de terceros pagadores entre el psicoterapeuta y el cliente ha acentuado el interés por conocer cuáles son
las intervenciones más eficaces que proporcionen, por lo tanto, el máximo de beneficio al paciente, con el mínimo
de gasto para el que paga.

A pesar de que existe un consenso creciente sobre la necesidad de poner a prueba la utilidad de las intervenciones
psicológicas y de establecer las guías de consenso sobre las intervenciones con respaldo empírico, existen algunos
autores que, sin mucho éxito, pero no sin alguna razón, siguen manteniendo una posición diametralmente opuesta a
esta corriente general. Las razones que se aducen son básicamente tres. La primera razón sería la resistencia de los
clínicos al cambio, un argumento de naturaleza básicamente psicológica. Hay una tradición firmemente consolidada
de dar preeminencia a la observación y al juicio clínico frente al conocimiento surgido del método científico (Elliot &
Morrow-Bradley, 1994). Para Garb (2000), los clínicos no prestan atención a la investigación empírica cuando los
descubrimientos contradicen su propia experiencia clínica. Esta tendencia es tan marcada, que los clínicos están
poco habituados a ejercer una disciplina metodológica sobre sus propias observaciones, por lo que no es infrecuente
que cometan errores cuando intentan aprender de sus propias experiencias (Garb, 1998; Garb, 2000). Además,
habría otros dos motivos para esta resistencia. No es tarea fácil aprender un gran número de intervenciones
diferentes, muchas veces basadas en supuestos distintos, para las diversas patologías, lo que contrasta con la
situación actual en la que un mismo enfoque es utilizado una y otra vez, sin que existan variaciones que puedan
considerarse sustanciales. Otro motivo vendría determinado por la preservación de la autoestima y la reducción de
la disonancia en el propio clínico. Puede ser duro tomar conciencia de que se ha estado haciendo algo cuya utilidad
real ha sido puesto en tela de juicio, por lo que una manera simple de eludir el problema consiste en desvalorizar la
comprobación empírica de la eficacia de la terapia. La segunda razón es que los tratamientos psicoterapéuticos no
pueden ser concebidos como tratamientos médicos «sensu strictu», ya que no buscan resultados y objetivos
concretos, sino modificaciones de la persona de «amplio espectro» que no siempre pueden ser detectadas por el
terapeuta, al menos en el corto plazo. Además, las estrategias de validación empírica refuerzan la idea
«medicalizadora» de la psicoterapia, con lo que constituyen una amenaza para la predominancia profesional del
psicólogo en este campo (Goldfried & Wolfe, 1998). Siguiendo el hilo de este razonamiento, la tercera razón afirma
que la metodología científica usada para la evaluación empírica de los tratamientos psicológicos es totalmente
inadecuada para ese fin, ya que su propia naturaleza la encamina a la búsqueda de leyes universales de equiparación
entre síntomas – trastornos y técnicas psicoterapéuticas, en las que la persona tiene poca o nula influencia. Una
exacerbación de este argumento se encontraría en aquéllos que, basándose en las condiciones de los estudios de
eficacia y de efectividad, invalidan los resultados referentes a las psicoterapias. Efectivamente, los estudios
empíricos de los tratamientos tienen una serie de requisitos que pueden parecer insuperables desde la perspectiva
humanista. En esa estela teórica de negar utilidad al enfoque actual de evaluación de tratamientos, pero desde una
perspectiva diferente, se mueve otro argumento de gran calado que se puede resumir en la siguiente frase: lo
importante son los principios que guían las decisiones y no la equiparación entre problema y técnicas (Beutler,
2000). Desde esta posición, se postula que una evaluación, tal y como se lleva a cabo actualmente, conduce a unas
guías o listas de tratamientos soportados empíricamente que se pueden convertir en extensos recetarios
inabarcables para los clínicos normales, convirtiéndose de facto en rígidos protocolos de actuación que no tienen en
cuenta ni la extrema variabilidad de la patología y las necesidades de los clientes ni las disposiciones creativas
imprescindibles para todo buen clínico.

Eficacia y efectividad

Los tratamientos psicoterapéuticos pueden ser valorados empíricamente desde, al menos, dos perspectivas
diferentes (dejamos a un lado la eficiencia en este momento). Una primera perspectiva es la que viene dada por los
estudios de eficacia. Este concepto hace referencia a la capacidad que tiene el tratamiento de producir cambios
psicológicos (conductuales o de otro tipo) en la dirección esperada que sean claramente superiores con respecto a la
no intervención, el placebo, o, incluso, en las versiones más exigentes, a los otros tratamientos estándar disponibles
en ese momento. La metodología necesaria en los estudios de eficacia está condicionada a las exigencias que
comporta demostrar la superioridad de una manipulación psicológica frente al simple paso del tiempo o frente a
otras intervenciones que, o bien, no contienen los principios activos que se desean probar, o bien producen
resultados que se consideran mejorables. Una primera característica de estos estudios viene dada por la
imposibilidad de realizarlos en los dispositivos clínicos habituales, ya que no se puede disponer en ellos de los
mecanismos de control necesarios para la realización de la investigación. Las condiciones usuales en las que debe
desarrollarse una evaluación de este tipo (Nathan, Stuart & Dolan, 2000; Seligman, 1995) son las siguientes:

1. Formación de grupos de pacientes lo más homogéneos posible para comparar los efectos del tratamiento en el
grupo experimental frente a los grupos control, placebo o de tratamiento estándar. La homogeneidad de los grupos
se consigue mediante una estricta selección previa de los pacientes que pueden entrar en el proceso de distribución
aleatoria. 2. Asignación aleatoria de los sujetos a los grupos de tratamiento y control, con el fin de controlar, aun
más, los factores espúreos que puedan influir en el cambio del comportamiento, dejando como única variable
explicativa del mismo la condición de recibir o no el tratamiento. Este es un aspecto crítico del procedimiento. 3. Con
el fin de tener en cuenta las expectativas, se suele proceder mediante un método «ciego» en el que los pacientes no
saben a qué grupo se les ha asignado, en contraste con la posibilidad de «doble ciego» que es usual en las pruebas
clínicas con psicofármacos, en las que tanto el paciente como el terapeuta desconocen el grupo en el que se
encuentran. Esta opción es claramente mejor, pero extremadamente difícil de llevar a cabo en el ámbito de la
psicoterapia, dado que el terapeuta no puede ser ajeno («ciego») a la técnica que practica. Cabría, sin embargo, que
el evaluador fuera ciego respecto al tratamiento recibido, si bien es difícil. Esta dificultad se da incluso en el caso de
la psicofarmacoterapia, donde existe una polémica acerca de las condiciones para su viabilidad (Even, Siobud-
Dorocant & Dardennes, 2000). 4. Las técnicas de intervención que se evalúan tienen que estar convenientemente
sistematizadas mediante un «manual» y los terapeutas que las aplican deben de ser expertos en su utilización. 5. Los
pacientes que participan en estos estudios no suelen pagar por recibir el tratamiento y son voluntarios. 6. Los
resultados se evalúan de forma específica y concreta mediante procedimientos previamente estandarizados,
especificando la o las conductas que se espera que se modifiquen en un plazo, que es generalmente breve.

Las conclusiones de un estudio de estas características presentan una elevada validez interna, ya que establecen con
pequeños márgenes de duda que la intervención terapéutica tiene una relación directa con los cambios
comportamentales que se desean, en las condiciones y con los límites que marca el procedimiento seguido.

Sin embargo, esta atención tan focalizada a la validez interna y su completo olvido de la validez externa sería su
principal hándicap. Si una intervención psicoterapéutica se demuestra útil para tratar un trastorno en condiciones
tan controladas como las que se dan en una prueba clínica que estudie su eficacia, ¿no nos estaremos refiriendo a
pacientes y tratamientos irreales, en el sentido de que ni los pacientes existen tal y como son vistos en los
experimentos, ni los tratamientos pueden ser aplicados en la misma forma y con las mismas pautas en la clínica real?
(Seligman, 1995), o dicho de otro modo, ¿pueden extenderse estas conclusiones a la clínica real? ¿cuál es, en
definitiva, su relevancia en el tratamiento de pacientes reales?. Los estudios de efectividad intentan dar respuesta a
esta pregunta. Mediante estos trabajos se pretende determinar si los tratamientos propuestos producen efectos
medibles en amplias poblaciones de pacientes en el ambiente clínico real. Alejados de las limitaciones presentes en
los estudios de eficacia, los estudios de efectividad trabajan con sujetos que no son voluntarios, que presentan una
sintomatología menos homogénea por criterios de exclusión e inclusión rígidos, que suelen pagar (directa o
indirectamente a través de terceros) para recibir tratamiento, que pueden elegir el tratamiento que desean y del
que reciben dosis variables en función del criterio del terapeuta, al que seleccionan frecuentemente en función de
sus preferencias.

a) Los resultados de algunos estudios de eficacia se han podido replicar en estudios de efectividad b) A pesar
de la anterior conclusión, los estudios de efectividad presentaron una menor validez interna, y en ellos los
pacientes no mejoraron en la misma medida no obstante haber recibido más cantidad de tratamiento que
en los estudios de eficacia. c) Los estudios de efectividad son una prioridad para los clínicos si se quiere dar
valor a los estudios de eficacia.

De la simple lectura de las ventajas e inconvenientes de ambas formas de aportar evidencia empírica a los
tratamientos pueden obtenerse dos conclusiones. Ambos tipos de abordajes no son incompatibles (Seligman, 1997)
y sería recomendable que se pudieran llevar a cabo ambos procedimientos de valoración antes de que un
tratamiento se incluyera en las guías de tratamiento. Las exigencias de validez interna es un pre-requisito necesario
para la evaluación de la validez externa del procedimiento, ya que sería inaceptable la implantación de un modelo de
psicoterapia que basase todo su potencial en factores ajenos a las manipulaciones psicológicas que introduce. Por
otra parte, un tratamiento con alta validez interna no es útil, si es inaplicable en el contexto clínico, siendo sólo un
producto de laboratorio que no puede generalizarse a la condiciones reales donde se desenvuelven los pacientes y
los terapeutas. A tenor de este razonamiento, sería deseable que las guías clínicas de tratamiento incluyeran
exclusivamente procedimientos terapéuticos que hubieran pasado el doble control de evaluar su eficacia y su
efectividad. Esta es una necesidad que ya fue detectada por el Grupo de Trabajo de la APA que elaboró las
directrices para la evaluación de las intervenciones psicológicas, cuando reconoció que, además de la eficacia, debía
tenerse en cuenta la utilidad o efectividad (Chambless & Hollon, 1998), suponemos que en razón de que los
tratamientos se aplican fuera de los laboratorios.

Las guías de tratamiento

Basta con echar un somero vistazo a los artículos de este número para observar las dificultades para construir las
guías de tratamiento. Parece muy arduo llevar a cabo todas las investigaciones necesarias que permitan avanzar con
paso seguro en la dirección correcta, prueba de ello es la escasez, o incluso la ausencia, de procedimientos
terapéuticos respaldados empíricamente que existen en la actualidad para algunos trastornos, como es el caso de la
mayoría de los trastornos de personalidad. Algunas de las dificultades se comentarán a continuación. Uno de los
mayores problemas de estos estudios, en el campo de la psicoterapia, radica en su naturaleza nomotética, y en
todos los problemas asociados a ese enfoque en el campo clínico. La perspectiva biográfica es uno de los pilares
angulares de la metodología clínica en el ámbito psicológico, ya que se supone que las condiciones en las que se ha
desarrollado y en las se desenvuelve el individuo determinarán los problemas que padece actualmente. Dicha
perspectiva lleva, necesariamente, a un modelo diagnóstico ajustado al caso, en el que los valores medios propios de
los sistemas nosológicos (CIE 10, DSM IV) son de poco valor, así como a un sistema de toma de decisiones
terapéutico también ligado al individuo, lo que se adecúa francamente mal con los procedimientos estandarizados
de terapia asociados a un manual (Beutler, 2000; Seligman, 1995; Seligman, 1997). Sin embargo, los estudios de
eficacia, efectividad o eficiencia buscan demostrar la superioridad de un tratamiento (en condiciones controladas, de
práctica real o mediante comparación de costos – eficacia) para un segmento de pacientes o para un tipo de
problemas (o ambas cosas a la vez) para lo que deben definir un protocolo de intervención (manuales de
tratamiento con procedimientos más o menos especificados además del tipo y número de sesiones) y un prototipo
de cliente (o de trastornos – problemas definidos la mayor parte de las veces según DSM o CIE). La conclusión es
que, a primera vista, la práctica de la Psicología Clínica y las exigencias de las pruebas parecen ir en sentidos
opuestos, por lo que no es extraña la parquedad de las pruebas y la controversia que llevan asociadas. Además, los
problemas asociados al uso de etiquetas diagnósticas son muchos y variados (Schneider, 1998). En primer lugar, es
francamente difícil encontrar prototipos psicopatológicos puros en la clínica real, siendo mucho más frecuente la
existencia de clientes que presentan múltiples trastornos, muchas veces interdependientes, que requieren el diseño
de intervenciones completamente «ad hoc». En segundo lugar, se encuentran las preferencias de los clientes. En
buena medida, es posible que muchos de los problemas que necesiten intervención psicológica no se puedan
circunscribir al reducido número de categorías de los sistemas nosológicos. Además, puede haber clientes que
prefieran por múltiples razones un estilo terapéutico diferente al que aparece indicado en los manuales, debido,
entre otras razones, a que la intervención no se dirige a los síntomas clásicos sino a aspectos más globales de la
persona. La libertad de prescripción de los clínicos es otro de los elementos que entran en juego cuando se habla de
las guías de tratamiento. En momentos como éstos, en los que los terceros pagadores (públicos o privados), pueden
decidir sobre la cualidad y la cantidad del tratamiento que se introduce en el sistema de salud, la libertad del clínico
para ejercitar su mejor juicio a la hora de prescribir, puede considerarse más un derecho del paciente que una
prerrogativa de los profesionales. La resistencia a someterse a una guía de tratamientos puede ser visto, por lo
tanto, como una limitación no sólo del derecho de prescripción sino también como un recorte del derecho de
elección de los pacientes.
Terapia cognitiva de la depresión

Los resultados iniciales de mis estudios empíricos parecían apoyar mi fe en los factores psicodinámicos específicos
sobre la depresión, a saber, la hostilidad vuelta hacia sí mismo, expresada corno “necesidad de sufrimiento”. Sin
embargo, experimentos posteriores presentaron algunos resultados inesperados que parecían contradecir esta
hipótesis. Tales inconsistencias me llevaron a evaluar de un modo crítico la teoría psicoanalítica de la depresión y,
finalmente, toda la estructura del psicoanálisis. Los datos contradictorios apuntaban hacia la idea de que los
pacientes depresivos no tienen necesidad de sufrimiento alguno. Concretamente, las manipulaciones
experimentales indicaron que el paciente depresivo tiende a evitar conductas que pueden generar rechazo o
desaprobación, en favor de respuestas que elicitan aceptación o aprobación por parte de otros, con mayor
probabilidad que el individuo no depresivo. Esta marcada discrepancia entre los resultados de laboratorio y la teoría
clínica me llevó a realizar un “reajuste de emergencia” en mi sistema de creencias.

Es más, observé que muchos de los pacientes depresivos reaccionaban negativamente a las intervenciones
terapéuticas basadas en las hipótesis de la “hostilidad vuelta hacia sí mismo” y de la “necesidad de sufrimiento”.

Mi reformulación total de la psicopatología de la depresión, a la vez que la de otros trastornos neuróticos, surgió de
las nuevas observaciones clínicas y de los estudios experimentales y correlacionales, así como de los repetidos
intentos por mi parte para intentar dar sentido a la evidencia que contradecía la teoría psicoanalítica.

Volviendo a pensar en los sueños “masoquistas” que constituían la base de mi estudio original, busqué una amplia
variedad de explicaciones alternativas de los sueños persistentes o frecuentes, en los que el paciente depresivo
aparecía como una persona derrotada: frustrado tras intentar alcanzar una meta importante; perdiendo algo de
valor; enfermo, anormal, o feo. Además, como me había centrado principalmente en las descripciones que los
pacientes hacían de sí mismos y de sus experiencias, observé que adoptaban sistemáticamente una visión negativa
de sí mismos y sus experiencias en la vida. Este tipo de visiones –similares a las imágenes que aparecían en los
sueños– eran, más bien, formas distorsionadas de interpretar la realidad. Posteriores investigaciones, incluidos el
desarrollo y comprobación de nuevos instrumentos, validaron la idea de que el paciente depresivo distorsiona
sistemáticamente sus experiencias en una dirección negativa. Encontramos que el paciente depresivo tiene una
visión global negativa de sí mismo, del mundo, y del futuro, que quedaba expresada dentro de un amplio rango de
distorsiones cognitivas negativas. A medida que aumentaba la evidencia en apoyo del papel preponderante de las
distorsiones cognitivas, intenté minimizar la sintomatología depresiva del individuo. Con este propósito, elaboré
varias técnicas para corregir las distorsiones y para ajustar a la realidad el sistema de procesamiento de la
información de los pacientes, técnicas basadas en la aplicación de la lógica y de reglas de evidencia.

Algunos estudios adicionales incrementaron nuestro conocimiento sobre cómo evalúa el paciente depresivo su
ejecución y cómo hace predicciones acerca de su ejecución futura. Estos experimentos mostraron que, bajo
determinadas condiciones, una serie de éxitos graduales que llevasen a la consecución de un objetivo claro, podría
tener un considerable efecto para modificar el autoconcepto y las expectativas de carácter negativo, mitigando así la
sintomatología depresiva. Este estudio añadió un nuevo enfoque a las técnicas que yo había descrito anteriormente
para corregir las distorsiones cognitivas; a saber, el uso de experimentos reales para someter a prueba las creencias
falsas o excesivamente negativas del paciente. Esta idea de probar hipótesis en situaciones de la vida real cristalizó
en el concepto general de “empirismo colaborativo”.

La Salud Mental en la perspectiva cognitivo-conductual.

Los modelos cognitivo-conductuales suscriben una visión biopsicosocial de la patología mental y si bien suelen
utilizar el lenguaje de los sistemas diagnósticos operativos DSM (3) y CIE (4) por razones pragmáticas, son bastante
críticos respecto de su validez. Todos los tratamientos cognitivo-conductuales están basados en modelos
psicopatológicos que son sometidos a la prueba empírica, ya sea en la clínica o en el laboratorio. Algunos de estos
modelos son transdiagnósticos (5), intentando organizar la psicopatología en términos de principios o mecanismos
compartidos más que en términos de signos y síntomas.

Si hemos de proveer una definición general de la salud mental, podemos decir que una persona es saludable cuando
puede llevar a cabo las conductas necesarias para alcanzar sus metas, viviendo de acuerdo con sus valores, más allá
de la experiencia de emociones negativas en ese proceso. El sufrimiento humano no está necesariamente
relacionado con procesos biológicos o psicológicos aberrantes. Para el paradigma cognitivo-conductual gran parte
del sufrimiento humano es producto de consecuencias problemáticas de procesos psicológicos usuales, normales.
Existe consenso paradigmático en conceptuar a la cognición, la emoción y la conducta como tres sistemas
interdependientes (8). Nuestras reacciones ante los eventos, funcionales o problemáticas, tendrán manifestaciones
cognitivas, emocionales y conductuales solidarias entre sí. En aras de la claridad, sin embargo, voy a reseñar qué
serían manifestaciones de salud en cada uno de esos sistemas. Desde el punto de vista cognitivo, la salud mental se
asocia con la flexibilidad cognitiva. Beck (9) planteó que la cognición patológica se caracteriza por ser idiosincrática,
disfuncional y rígida. La rigidez en la convicción se torna problemática porque es contraria a las metas del paciente y
por la falta de consenso que esa cognición tiene. En las personas con síntomas psicóticos, por ejemplo, las creencias
idiosincráticas tienden a causar malestar no tanto por su contenido, sino más bien por el hecho de no ser
compartidas por otros miembros de su comunidad. En efecto, es el malestar asociado con esa idea lo que determina
en gran medida si esa persona va a ser un caso de psicosis o simplemente alguien con ideas inusuales. El tratamiento
de la psicosis no apunta tanto a la modificación del contenido de esas ideas, sino a la reducción del malestar
asociado a ellas, algo que se logra modificando la relación del paciente con esas experiencias mentales (10). Más allá
de los contenidos cognitivos, uno de los ejes de investigación de los primeros modelos cognitivos allá por la década
del 60 (9, 11), está la cuestión central de los procesos cognitivos. O, para decirlo de modo más sencillo, de cómo usa
la mente una persona determinada. El neuroticismo, como rasgo de personalidad, está asociado a mayor experiencia
de emociones negativas, pero también al predominio de fenómenos cognitivos disfuncionales tales como la
rumiación y la preocupación.

La salud mental requiere un adecuado foco en el presente (8), en la experiencia tal como se nos presenta. También
incluye la capacidad de ver a nuestros eventos mentales cogniciones, emociones- como simples manifestaciones
psicológicas, sin confundirlos con realidades. No podemos comprender la realidad sino por medio de nuestra
cognición, pero no debemos confundir, por ello, la realidad con la representación mental que de ella nos hacemos
(fusión cognitiva) (6). Nuestras creencias acerca del funcionamiento mental, o sea, nuestra metacognición, son muy
importantes para nuestra salud mental. Desde el punto de vista conductual, la salud mental se manifiesta en amplios
y flexibles repertorios de comportamiento. En otras palabras, que la persona haya adquirido la capacidad de hacer lo
necesario para alcanzar sus metas valoradas. Desde el punto de vista emocional, la salud mental consiste en que la
persona adulta haya alcanzado un grado adecuado de regulación emocional. Esto significa que pueda comprender y
nombrar adecuadamente sus estados emocionales, que experimente la emoción que corresponde a la situación en
forma plena y en la intensidad adecuada, sin intentar bloquearla, suprimirla o prolongarla de modo disfuncional. Las
personas con trastornos mentales usualmente desean suprimir sus emociones negativas o prolongar de modo
problemático sus emociones positivas.

Como señalamos anteriormente, salud mental es contar con las habilidades y capacidades para definir objetivos
valorados, así como concebir e implementar planes para alcanzarlos de modo socialmente aceptable. Esto implica la
existencia de ciertas condiciones biológicas, psicológicas, interpersonales y sociales.

La familia ha sido el contexto interpersonal más investigado en el campo de la salud mental. Más allá de los factores
biológicos que crean las condiciones de posibilidad para que una persona padezca psicosis, la interacción con su
familia modulará en gran medida el curso de su afección (20). La familia cumple un papel crucial en el desarrollo
psicológico de una persona. La salud mental del adulto depende críticamente de la adecuada atención a sus
necesidades básicas en su infancia (cuidado, afecto, establecimiento de pautas y límites, derecho a la identidad y a la
autonomía, etc.) (21). El contexto social es un factor que incide en la salud mental de muchos modos. Un modelo
cognitivoconductual inspirado en la psicología evolucionista considera al estatus social como un factor central del
bienestar psicológico (22). De acuerdo con este modelo, nuestros esfuerzos por evitar sentirnos inferiores y/o ser
percibidos como tales están asociados con trastornos mentales como la depresión y la ansiedad. Los valores deben
ser definidos por la persona, no por su entorno. Las sociedades más respetuosas de los valores y derechos de las
personas más vulnerables y de las minorías representan la forma de organización social que mejor promueve la
salud mental.

Debemos saber cuáles son los padecimientos mentales prevalentes en nuestra sociedad y el Estado debe fijar
políticas respecto de su tratamiento. Para eso debe basarse en la evidencia científica, que no se restringe a los
estudios empíricos aleatorizados de gran n, sino que incluye también los consensos de expertos, estudios de caso
único adecuadamente controlados y todo dato clínico que sea producido en un contexto razonablemente
controlado, de modo público y replicable. A tal fin, los Estados modernos han desarrollado guías de excelencia
clínica. Estas guías son generadas por comités de expertos y son revisadas periódicamente. Una de sus funciones es
ayudar a los profesionales de la salud mental a mantenerse actualizados respecto de los hallazgos de investigación.
Otra de sus funciones es asegurar cierta homogeneidad de calidad en la atención, estableciendo cuál es la política
que el Estado promueve en la atención de tal o cual patología mental. No hay salud mental -ni justicia social- si no se
garantiza adecuadamente la accesibilidad a los tratamientos que reflejan el estado actual del arte.

¿Cuándo realizar tratamiento? En primer lugar, cuando la interferencia en la consecución de metas valoradas es
significativa. Cuando la interferencia es menor, podemos dar una ayuda simple, o bien podemos poner a disposición
del paciente recursos sencillos para que se ayude a sí mismo (biblioterapia, programas de asistencia por
computadora, psicoeducación, etc.). Una consulta, sin embargo, también puede servir a los efectos de evitar un real
cambio. En la perspectiva cognitivoconductual se espera que el paciente sea ambivalente frente al cambio y que
atraviese distintas fases respecto de la decisión de cambiar (35), pero se está alerta a que la búsqueda de
tratamiento no sirva a los fines de la evitación experiencial.

La terapia cognitiva. Fundamento teórico, aplicaciones y perspectivas futuras

Fenómenos de la cognición, entendida como el conjunto de procesos por medio del cual el sujeto aprehende,
procesa, categoriza y construye la realidad.

Beck presenta el esbozo de una teoría cognitiva de la depresión, sosteniendo que, desde el punto de vista
psicológico, la depresión consistiría en una alteración idiosincrásica de la cognición. Esta alteración. se manifestaría
en una tríada cognitiva, que consistiría en la visión negativa que el paciente tiene de sí, del futuro y del entorno (o
del mundo). ·El origen de estas alteraciones estaría en la constitución de esquemas depresogénicos en la infancia.
Estos esquemas serian estructuras de interpretación de la realidad relativamente estables que resultarían activadas
ante ciertas situaciones con las que mantendrían relaciones de significación. Esta activación se daría generalmente
en la adolescencia o en la temprana adultez como resultado de las crecientes presiones a las que se ve sometido el
sujeto en esos momentos del ciclo vital. El esquema es un concepto complejo, que supone la conformación de una
unidad de procesamiento en la que hay un aspecto fisiológico, un aspecto ideativo, un aspecto motivacional y un
aspecto emocional. Dado que tal construcción de los esquemas se da necesariamente en la interacción con otro
significativo, esta teoría resultaba particularmente compatible con una visión biopsicosocial de la enfermedad
mental, reemplazando las teorías de etiología única por una cadena causal o por la plurideterminación. La frecuencia
de pensamientos negativos en la cognición y en los sueños de los pacientes depresivos llamó la atención de Beck. La
teoría cognitiva general atribuye la generación de estos pensamientos negativos a la activación de los esquemas
depresogénicos.

Keegan, E., & Korman, G. (2007). El papel de las creencias en la teoría y terapia cognitivas. En E. Keegan (Ed.),
Escritos de Psicoterapia Cognitiva (pp. 85-97). Buenos Aires: Eudeba.

La importancia de la cognición en la psicopatología

Los primeros modelos cognitivos, destacaron el papel de la cognición en los fenómenos mentales patológicos. Esto
representó un cambio de actitud importante respecto de las corrientes psicológicas dominantes en la época: el
psicoanálisis y el conductismo. Para el psicoanálisis, el énfasis estaba puesto en el conflicto inconsciente de un
paciente; para el conductismo, en la historia de los condicionamientos clásicos u operantes sufridos por esa persona.

Ni Beck ni Ellis dijeron estrictamente que los pensamientos causaran los problemas, las patologías. Pero sí
enfatizaron que los procesos y productos de la cognición eran tan importantes como los cambios en el afecto y en la
conducta en desarrollo y, por ende, en el tratamiento-de los trastornos mentales. La idea básica detrás de estas
terapéuticas es que nuestro pensamiento nos puede jugar malas pasadas. Dado que la realidad no nos es accesible
sino por medio de nuestros pensamientos, tendemos a caer, con demasiada facilidad, en la falacia de creer que
nuestros pensamientos son la realidad, o, al menos, una representación fidedigna de ella.

Postuló la llamada tríada cognitiva de la depresión: las personas depresivas tienen creencias negativas sobre sí
mismas, sobre su futuro (lo ven negro) y sobre su mundo. Esta visión negativa de las cosas se plasma en una
conducta derrotista y una experiencia emocional signada por el dolor y un ánimo negativo perdurable. La tríada
cognitiva se activaría en la eclosión de los episodios depresivos, pero tendría un origen remoto.

Las creencias disfuncionales de las personas depresivas se constituirían en los primeros años de la vida, la época en
la que forjarnos nuestras impresiones más duraderas acerca de nuestra identidad, el mundo que nos rodea, y el tipo
de vínculos que nos une a las personas que integran nuestro círculo vital. Las creencias de los depresivos giran,
entonces, sobre dos grandes temas: la amabilidad -ser querible-y el logro.

Nótese que el problema no es ser bonita en sí, ser seductor en sí, sino las consecuencias que, se cree, tendrá esto.
Esto es el llamado pensamiento absolutista, dicotómico, blanco o negro. ¿Qué implica esto? Que lo que creemos
puede no ser inmediatamente evidente para nosotros mismos. Y es por esto que la terapia cognitiva apela al diálogo
socrático: mediante preguntas tratamos de guiar al paciente para que éste pueda descubrir sus creencias, y cómo
éstas dan forma a su realidad y la influyen, a veces, de modo disfuncional.

La disonancia cognitiva es el fenómeno en el cual nos percatamos de que sostenemos creencias contradictorias
sobre un punto en particular. La disonancia cognitiva genera una inquietud que mueve a su resolución: debemos
alcanzar una nueva forma de pensar que sea capaz de integrar y superar la contradicción, al estilo de la razón
dialéctica hegeliana. Debido a esto, para la terapia cognitiva no es tan importante que un paciente piense de un
modo u otro, sino que sea capaz de hacerlo de modo flexible. No importa tanto el contenido de la cognición cuanto
la capacidad de modificarlo en virtud de nuevos datos. Las creencias de las personas ansiosas giran en tomo de
temas de amenaza y peligro. Nuestra existencia va a estar mejor garantizada por una apreciación flexible de los
riesgos del entorno. Pero el pensamiento de la persona ansiosa es inflexible, y su tendencia es a sobrestimar el
peligro y, en forma recíproca, a subestimar sus capacidades para afrontarlo.

Hay distintos niveles de creencias. Algunas son básicas, otras condicionales (creencias intermedias). Las creencias
básicas son enunciados de amplio alcance sobre el sí mismo y sobre el mundo. Muchas veces son tácitas y su
aceptación es acrítica. Nada hay más difícil de cambiar que lo que resulta obvio. Es por ello que la condición primera
para la realización de un tratamiento cognitivo consiste en que el paciente -y el terapeuta- sean capaces de
considerar sus cogniciones como hipótesis que demandan demostración empírica. No es fácil adoptar esta posición
respecto de nuestras ideas más básicas.

Las creencias condicionales son reglas y actitudes que se derivan, lógicamente, de aceptar los enunciados de las
creencias básicas. Tienen una forma proposicional del tipo dado que... entonces se sigue que…

En la clínica, las creencias condicionales, también llamadas creencias intermedias, se manifiestan como explicaciones
de ciertas conductas que pueden resultar difíciles de entender pura el observador externo.

Cuando entramos en una situación que activa cierta creencia básica disfuncional, se producen los llamados
pensamientos automáticos disfuncionales. Los pensamientos automáticos son expresiones situacionales puntuales,
de las creencias básicas. No se trata de que las creencias básicas sean más profundas. Los pensamientos automáticos
son una manifestación puntual de la regla general.

Se denomina metacognición al procesamiento mental que se encarga de evaluar, regular e interpretar los
contenidos y procesos de pensamiento. Aquello que pensamos sobre nuestros procesos mentales es muy
importante, y puede relacionarse directamente con nuestro sentido de identidad.

Tal es el caso de la persona afectada por un trastorno obsesivo compulsivo, que cree que tener ciertos
pensamientos, de contenido inconfesable, significa que él es una mala persona. La fusión de pensamiento-acción, tal
el nombre que recibe el fenómeno, es una muestra de que es tan importante lo que pensamos (contenido de la
cognición) como lo que creemos acerca de lo que pensamos. La investigación ha demostrado que los pensamientos
intrusivos que experimenta el paciente obsesivo no son distintos, en contenido, a los que tienen las personas
normales. Pero la diferencia radicaría fundamentalmente en lo que creemos que significa tener tales ideas.

Características de la cognición patológica

El problema surge cuando una creencia es rígida, idiosincrásica y además nos causa algún perjuicio, se vuelve
disfuncional. Por eso en la terapia cognitiva se enfatiza tanto el pensamiento crítico, como el análisis del consenso y
de las ventajas o desventajas que pueden acarrear el ver la realidad de un modo u otro.

Estrategias para la modificación de las creencias problemáticas

Dado que las creencias son algo que se predica sobre la realidad y no la realidad misma, es posible cambiarlas. La
terapia cognitiva opera sobre ellas de dos modos distintos, pero relacionados entre sí. Puedo cuestionar su
contenido, y de este modo abandonarlo u olvidarme de ella. Éste es el enfoque: más clásico y más conocido de la
terapia cognitiva. Pero también puedo tomar distancia de esa creencia, aceptándola como mero fenómeno de
pensamiento, sin entrar a discutir su valor de verdad.

La cultura y la cognición.

La cultura que es, entre otras cosas, un sistema organizado de creencias, determina hasta cierto punto la forma en
que se manifiestan los trastornos mentales y, por supuesto, cómo deben ser tratados. Es muy importante
clínicamente conocer las creencias del paciente acerca de la patología que lo trae a la consulta, así como acerca de
las metodologías que considera razonable o aceptable aplicar para su tratamiento.

La cultura en la clínica psicológica

La continuidad creciente de los procesos migratorios, de mundialización, y la elevada movilidad social que
caracterizó a la población occidental durante el siglo XX y sus repercusiones en todo el globo, han dado lugar a un
fuerte desarrollo de situaciones de multiculturalidad. Esto ha generado contextos nuevos caracterizados por la
complementariedad como por el conflicto.

No se trata entonces de hacer un comentario políticamente correcto sobre la diversidad cultural y religiosa, sino de
investigar empíricamente cómo incorporar el factor cultural en psicoterapia de modo de aumentar la eficacia de los
tratamientos, así como la adhesión a ellos.

Evolución del modelo cognitivo de la depresión y sus correlatos neurobiológicos.

El desarrollo del modelo identificó las experiencias traumáticas tempranas y la formación de creencias disfuncionales
como acontecimientos predisponentes, y los factores estresantes relacionados en etapas más tardías de la vida
como (factores desencadenantes).
En la actualidad es posible esbozar vías genéticas y neuroquímicas que interactúan o son paralelas a las variables
cognitivas.

La teoría causal de la depresión reinante en ese momento era la noción de la hostilidad invertida. Parecía una
explicación razonable, lógica si se trasladaba a una necesidad de sufrimiento. La necesidad de castigarse a sí mismo
podía explicar la pérdida de placer, la ausencia de libido, las autocríticas y los deseos suicidas, provocados por la
culpa. Fui empujado a la investigación clínica de la conducta en la depresión porque el campo estaba totalmente
abierto y, además, porque tenía una hipótesis para contrastar.

Modelo transversal de la depresión

Al principio decidí realizar una incursión en el nivel «más profundo»: los sueños de pacientes deprimidos. Esperaba
encontrar mayores signos de hostilidad en el contenido de los sueños de pacientes deprimidos que en pacientes no
deprimidos, pero en realidad no fue así. Observé, sin embargo, que los sueños de los pacientes deprimidos
contenían temas de pérdida, derrota, rechazo y abandono y que el protagonista de los sueños era representado
como alterado o enfermo. Al principio acepté la idea que los temas negativos en el contenido del sueño expresaban
la necesidad de autocastigo (o «masoquismo»), pero pronto me desengañé de esta idea. Cuando los animaba a
expresar su hostilidad, mis pacientes se deprimían más, no mejoraban.

Pude apreciar que el contenido de los sueños abarcaba los mismos temas que las cogniciones conscientes de los
pacientes -sus autoevaluaciones negativas, expectativas y recuerdos- pero de forma exagerada, más espectacular.
Las cogniciones depresivas contenían errores o distorsiones en las interpretaciones (o malas interpretaciones) de la
experiencia. Lo que finalmente completaba el nuevo modelo (en mi opinión) fue descubrir que si los pacientes
valoraban de nuevo y corregían sus interpretaciones erróneas, su depresión mejoraba y, tras 10 o 12 sesiones,
remitía.

Modelo cognitivo global de la depresión: en la superficie, un nivel fácilmente accesible fue la negatividad en los
autoinformes de los pacientes, incluyendo sueños e interpretaciones negativas de sus experiencias. Estas variables
parecían explicar las manifestaciones de la depresión, como la desesperación, la pérdida de motivación, la
autocrítica y la tendencia suicida. El siguiente nivel pareció constituir un sesgo cognitivo sistemático en el
procesamiento de la información, que conduce a la atención selectiva de los aspectos negativos de experiencias e
interpretaciones negativas y al bloqueo de acontecimientos y recuerdos positivos. Estos descubrimientos me
llevaron a la siguiente pregunta: «¿qué produce el sesgo negativo?» Un gran número de estudios ha demostrado que
los pacientes deprimidos tienen actitudes disfuncionales, presentan una atención y un sesgo de recuerdo negativos
sistemáticos en experimentos de laboratorio, de la misma forma que relatan distorsiones Cognitivas (abstracción
selectiva, exceso de generalización, personalización, y sesgos de interpretación). Durante un verdadero episodio
depresivo, las actitudes disfuncionales más acusadas conducen a creencias negativas absolutas sobre si mismo, el
mundo personal y el futuro («soy un fracaso»). Sugerí que estas actitudes disfuncionales están integradas en
estructuras o esquemas cognitivos, en el sistema de asignación de significados y que tienen características
estructurales, como la estabilidad y la densidad o como los umbrales y niveles de activación. El grado de
preponderancia (o «energía») de los esquemas depende de la intensidad de una experiencia negativa y del umbral
de activación en un momento determinado (experiencias estresantes sucesivas, por ejemplo, pueden bajar el
umbral). La constelación depresiva consiste en un bucle de retroalimentación continuo con interpretaciones
negativas y sesgos de atención con síntomas subjetivos y conductuales que se refuerzan mutuamente.

Modelo del desarrollo de la depresión

Vulnerabilidad cognitiva

Otra pieza del rompecabezas es saber qué acontecimiento o acontecimientos en el desarrollo pueden determinar
que se generen actitudes disfuncionales y cómo se relacionarían con acontecimientos estresantes posteriores para
desencadenarla depresión. En nuestros estudios iniciales, constatamos que los pacientes gravemente deprimidos era
más probable que hubieran experimentado la pérdida de los padres en la infancia que los pacientes moderada o
ligeramente deprimidos. Un estudio prospectivo reciente reveló que el estrés en la vida temprana sensibiliza a los
individuos a acontecimientos posteriores negativos mediante el impacto en la vulnerabilidad cognitiva que conduce
a la depresión.

Modelo de vulnerabilidad cognitiva original extraído de observaciones clínicas: acontecimientos tempranos adversos
promueven actitudes negativas y sesgos sobre el yo, que se integran en la organización cognitiva en forma de
esquemas; estos esquemas, que son activados por acontecimientos adversos posteriores, afectan la vulnerabilidad
cognitiva específica y conducen a sesgos negativos sistemáticos como núcleo de la depresión. La investigación más
reciente ha sugerido que acontecimientos vitales estresantes menos graves constituyen una vía alternativa a la
depresión en individuos vulnerables. Los acontecimientos que desencadenan episodios sucesivos en la depresión
son cada vez menos graves, sugiriendo un efecto «kindling» o «de encendido».

¿Qué importancia tienen las actitudes disfuncionales en la vulnerabilidad a la recurrencia de la depresión? Las
actitudes disfuncionales silenciadas de pacientes recuperados podrían ser activadas por un procedimiento de
inducción negativa del estado de ánimo. El grado en que la inducción de estado de ánimo activó las actitudes
disfuncionales durante los períodos libres de síntomas depresivos predecía futuras recaídas y recurrencias. Esta
activación de las actitudes disfuncionales era más probable en los pacientes que habían recibido farmacoterapia que
en los sometidos a terapia cognitiva.

Un afinamiento más reciente del modelo de vulnerabilidad cognitiva ha añadido el concepto de reactividad
cognitiva, expresado clínicamente como fluctuaciones en las actitudes negativas de los pacientes sobre sí mismos en
respuesta a los acontecimientos diarios. La reactividad cognitiva ha sido demostrada experimentalmente por una
variedad de intervenciones de estimulación (o «intervenciones sobre el estado de ánimo»), con música triste,
imágenes de recuerdos autobiográficos tristes, películas de rechazo social o fracasos imaginados. Tras estas
intervenciones, los individuos clínicamente vulnerables tienen más actitudes disfuncionales, sesgos cognitivos
negativos y una erosión de los sesgos positivos habituales. La vulnerabilidad clínica fue definida en cuanto a variables
de riesgo elevado (p. Ej., antecedentes personales o familiares de depresión). La adición del concepto de reactividad
cognitiva al modelo cognitivo sugirió que la predisposición a la depresión puede observarse en las reacciones
cognitivas emocionales cotidianas del individuo predispuesto a la depresión.

Como se ha indicado antes, la experiencia de episodios de síntomas depresivos es diferente de la inmersión total de
la personalidad en una depresión mayor franca. La depresión grave se caracteriza no sólo por una amplia garúa de
síntomas intensos, sino también por rasgos «endógenos», como la relativa insensibilidad a los acontecimientos
externos. Para explicar las complejas características de la depresión de alta expresividad, propuse un modelo
cognitivo ampliado. Planteé el concepto del modo, una red de esquemas cognitivos afectivos, de motivación,
conductuales y fisiológicos, para explicar el retraso profundo, la anhedonia, los trastornos del sueño y del apetito, así
como las aberraciones cognitivas. La activación de este «modo» (red) produce los variados fenómenos de la
depresión. Cuando está totalmente activado, el «modo» se hace relativamente autónomo y ya no es tan reactivo a
estímulos externos; es decir, acontecimientos positivos no reducen el pensamiento negativo o el estado de ánimo
negativo. El «modo» presumiblemente correspondería a una red neuronal compleja, que incluye múltiples regiones
cerebrales relevantes, activadas o desactivadas durante la depresión.

Los esquemas cognitivos sesgados negativamente funcionan como procesadores automáticos de la información. El
sesgo automático es rápido, involuntario y ahorra recursos. En la depresión, el predominio de este sistema (eficiente
pero inadaptado) podría explicar los sesgos atencionales negativos e interpretativos. En cambio, el papel del sistema
de control cognitivo (compuesto por funciones ejecutivas, la solución de problemas y la reevaluación) está
amortiguado durante la depresión. El funcionamiento de este sistema es deliberado, reflexivo y requiere mucho
esfuerzo (exige recursos), pero puede ser reactivado mediante terapia y, de esta forma, ser utilizado para valorar las
interpretaciones depresivas erróneas y reducir la importancia del «modo» depresivo.
El modelo cognitivo ampliado en el desarrollo de la depresión implica el siguiente proceso: experiencias tempranas
adversas contribuyen a la formación de actitudes disfuncionales incorporadas en estructuras cognitivas,
denominadas esquemas cognitivos (la vulnerabilidad cognitiva). Cuando son activados por acontecimientos vitales
diarios, los esquemas producen un sesgo atencional, interpretaciones sesgadas negativamente y síntomas
depresivos leves (la reactividad cognitiva). Después de la activación repetida, los esquemas negativos se organizan
en un «modo» depresivo, que también incluye esquemas afectivos, conductuales y de motivación (la vulnerabilidad
cognitiva). Acontecimientos negativos acumulados o un acontecimiento adverso grave impactan en el «modo» y lo
dejan al descubierto. El «modo» resultante toma el mando de la información, lo que se refleja en el aumento de
apreciaciones negativas y la rumiación. El control cognitivo de apreciaciones emocionalmente significativas se
atenúa y de esta forma se limita la reevaluación de interpretaciones negativas. El final de estos procesos es la
depresión clínica.

Correlatos biológicos del modelo cognitivo

Vulnerabilidad genética

Los espectaculares avances tecnológicos en genética y neuroimagen funcional han permitido a los investigadores
demostrar que las variaciones genéticas y su impacto en el funcionamiento neuronal tienen un papel principal en la
hiperreactividad a experiencias negativas que conducen a la depresión. Ciertos estudios han proporcionado una
estructura que permite entender las relaciones entre los acontecimientos vitales, la desregulación neural, los
procesos cognitivos y la depresión. Estos avances han abierto una brecha para conocerla relación entre factores
cognitivos, biológicos y empíricos en el desarrollo de depresión. Estudios sobre el gen del transportador de la
serotonina. En general, las relaciones establecidas entre acontecimientos ambientales, predisposiciones biológicas y
depresión parecen discurrir de forma paralela a las conclusiones del modelo cognitivo en cuanto a acontecimientos
ambientales, factores cognitivos y depresión.

Diátesis genética y sesgos cognitivos

Los sesgos negativos en atención, memoria e interpretativos generalmente se desencadenan mediante

procedimientos de inducción del estado del ánimo, como la visión de películas tristes o imaginarse experiencias
tristes. Se han identificado antecedentes genéticos para estos sesgos cognitivos. Estudios sobre el gen del
transportador de la serotonina, el cortisol y la amígdala. Las pruebas acumuladas sugieren que la predisposición
genética a la depresión está asociada con sesgos en el procesamiento de la información.

Los sesgos sistemáticos en el procesamiento de la información en la depresión se reflejan no sólo en la atención

selectiva y la reacción exagerada a estímulos negativos sino también en la expectativa de acontecimientos aversivos.

«Desconstruyendo» la depresión

La interpretación de la investigación que compara los componentes del modelo cognitivo con las investigaciones
neurofisiológicas de la depresión plantea un problema filosófico. ¿Cómo pueden reconciliarse dos niveles totalmente
diferentes de abstracción: mentalismo y materialismo? Según mi criterio inicial, los procesos cognitivos son paralelos
a los procesos biológicos pero no interactúan con ellos.

Terapia Interpersonal

La psicoterapia interpersonal TIP fue desarrollada por Klerman y colegas a finales de los años 60 y en los 70 como
parte de una investigación clínica para verificar la eficacia de la psicoterapia de mantenimiento en pacientes
ambulatorios con depresión mayor.

La TIP es un tratamiento antidepresivo, de tiempo limitado y manualizado.

La TIP pone énfasis en la relación existente entre emociones y las relaciones interpersonales. Los eventos (vitales)
perturbadores y el stress psicosocial pueden desencadenar depresión, mientras que el contar con un confidente y
otras relaciones intimas pueden proteger de la depresión. Una vez que un episodio depresivo se desencadena se
deteriora al mismo tiempo el funcionamiento interpersonal. Los pacientes depresivos tienden a aislarse socialmente.
Como la depresión compromete sus emociones, energía, alegría, su funcionamiento cognitivo y las expectativas en
relación a su entorno los pacientes funcionan menos competentemente en su trabajo y en sus relaciones.

La teoría interpersonal evita las definiciones etiológicas acerca de cualquier evento psicosocial como causa de
depresión o viceversa, a los fines clínicos la causalidad no interesa.

Los puntos sobresalientes son:

a. que el paciente aprenda a asociar sus emociones con los contactos personales
b. y a darse cuenta de que con un apropiado manejo de las situaciones interpersonales ellos pueden mejorar
simultáneamente tanto las relaciones como su estado depresivo.

Tiempo Pautado: Cuando la TIP es utilizada como tratamiento agudo, su brevedad requiere de una adaptación por
parte de los profesionales. No ayudan los largos silencios con los pacientes deprimidos. El tiempo pautado impone
tanto al terapeuta como al paciente estructura precisión en el tratamiento.

El uso de TIP como tratamiento de mantenimiento supone que la depresión ha remitido y por lo tanto la presión del
tiempo deja de ser un tema importante.

Terapia directiva, postura activa: Una vez establecido el tiempo y el objetivo del tratamiento de la depresión, el
terapeuta interpersonal no evitará focalizar la terapia de sus pacientes, indicándoles que ciertos temas son más
importantes que otros.

Los terapeutas comprometen a sus pacientes en un foco cargado afectivamente, marcando la interacción entre los
síntomas depresivos y los eventos del área interpersonal. El role playing es a menudo una ayuda para apoyar a los
pacientes en sus intentos de probar acercamientos interpersonales.

La TIP permanece generalmente en el “aquí y ahora”.

Es importante tener en cuenta que los pacientes depresivos no son capaces de obersvar objetivamente sus
conductas, tienden a despreciar sus logros y a enfatizar los pronósticos negativos. Hasta que esto se modifique es
razonable que el terapeuta libremente elogie los pasos tomados por un paciente que puedan ser considerados
claramente como objetivos logrados. Un terapeuta interpersonal no es neutral, por lo menos en el sentido de que
está trabajando para aliviar a sus pacientes de sus trastornos mentales.

Estructura de la Psicoterapia Interpersonal:

La TIP puede ser dividida en tres fases:

a. Fase inicial, que por lo general dura entre un y tres sesiones, permite realizar una anamnesis y un
diagnóstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la terapia.
b. Fase media: ocupa la mayor parte del trabajo terapéutico, el terapeuta y el paciente ponen su atención en
una de las cuatro áreas de problemas interpersonales: duelo, disputa de rol, transición de rol o déficit
interpersonales.
c. Fase Final: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparándolo para la finalización de
la terapia.

Sesión Inicial: Las primeras sesiones marcan e tono y la estructura que tendrá el tratamiento de allí en más. Los
objetivos son:

- Diagnóstico de la Depresión
- Elaboración del Inventario Interpersonal: el terapeuta explora las relaciones importantes del pasado y
presente en la vida del paciente, construyendo un inventario personal. Son importantes la profundidad e intimidad
que el paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas disfuncionales
que surgen de las relaciones, las expectativas recíprocas que generan las relaciones y el grado en que ellas han sido
satisfechas.
- Establecimiento del área problema interpersonal: Se decide cuál de las cuatro áreas problemas se ajusta
mejor a la situación del paciente. El área de déficits interpersonales debe reservarse como ultimo recurso para ser
usado cuando ninguna de las otras áreas encaja con la situación.
- Desarrollo de un Plan de Tratamiento: Puede utilizarse junto a la TIP la farmacoterapia.
- Dar el rol de enfermo: El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones
usuales que su enfermedad no e permite realizar, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para
recuperar su salud. La TIP induce al paciente explícitamente a tomar el rol de enfermo. Dado que los pacientes
deprimidos y aquellos que los rodean pueden ver sus síntomas como signos de falta de voluntad y debilidad esta
explicación médica generalmente produce alivio.
- Elaboración de la formulación interpersonal: El terapeuta debe realizar una breve explicación narrativa que
vincule el estado depresivo del paciente con el área problema. El paciente debe aceptar esta formulación para
continuar con el trabajo hacia la fase media del tratamiento.
- Otros aspectos: Otros aspectos claves son: el establecimiento de una alianza terapéutica con el terapeuta
como figura positiva y de apoyo; el enfoque aquí y ahora se centra sobre la relación que existe entre estado de
ánimo y los eventos interpersonales; el encuadre de un tratamiento breve; los objetivos limitados al tratar una
depresión asociada a eventos interpersonales.

Es importante movilizar al paciente desde el comienzo. Los pacientes depresivos se quedan sentados en su casa,
sintiéndose desamparados y rumiando acerca de su inutilidad de sus vidas. El terapeuta puede alentarlo en salir de
su casa, a pesar de sus sentimientos de que es rechazado socialmente o de sentirse inadecuado. El terapeuta explica
al paciente que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la inactividad y que le va a dar sentido de
haber logrado algo y al mismo tiempo va a tener menos tiempo para preocuparse.

Sesiones intermedias: Esta fase comienza con un acuerdo en la formulación interpersonal como contrato de
tratamiento. Terapeuta y paciente de ahí en más se concentrarán en uno o más de las cuatro áreas problemas de
TIP.

Las sesiones comienzan con la pregunta del terapeuta: “¿Cómo han ido las cosas desde que nos vimos la última
semana?” esta pregunta mantiene enfocado el tema en el aquí y ahora.

Las sesiones se enfocan explícitamente en el área problema interpersonal, lo cual provee un encuadre para entender
el episodio depresivo y la continuidad temática durante las sesiones. Los resúmenes al final de las sesiones son muy
útiles para reforzar los puntos clave.

a. Duelo: Sólo una minoría de las situaciones de duelo se complican por un estado depresivo. Sin embargo la pérdida
de una persona importante constituye un stress interpersonal severo que puede precipitar una depresión. Para la
TIP el duelo es definido como la muerte de otro significativo, otras pérdidas como la pérdida del trabajo, de los
ideales, y divorcios son categorizadas como transición de rol.

Si el paciente no ha sido capaz de sentir la pérdida, el terapeuta puede suponer que un duelo no elaborado o
reprimido puede ser relacionado con la actual depresión.

El terapeuta de TIP para facilitar el proceso de duelo alienta ala catarsis, explorando al mismo tiempo el significado
de la pérdida para el paciente, los aspectos positivos y negativos de la relación y el vacío que la muerte ha dejado en
la vida del paciente.

Una vez que los pacientes han reconocido la aflicción como una conexión adecuada con su estado depresivo,
frecuentemente pueden elaborar el duelo con una gentil ayuda del terapeuta.

Sin embargo el tratamiento del duelo no es sólo un estimulante para la catarsis, mientras el proceso de duelo
continúa, el terapeuta puede ayudar al paciente a encontrar apoyos y relaciones alternativas para cubrir las
necesidades de la relación pérdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir completamente una pérdida,
el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses, desarrollar otras relaciones y reestablecer una
vida satisfactoria en reemplazo de la pérdida.

b. Disputa de Rol: Los pacientes depresivos se encuentran frecuentemente con una disputa interpersonal. El
aislamiento social de la depresión puede hacer que el paciente se aisle de confidentes importantes, la disminución
de la libido puede exacerbar tensiones dentro del matrimonio.

Las disfunciones en las relaciones sociales en cualquier ámbito pueden haber contribuido al desarrollo del síndrome
depresivo.

Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol de disputa, así como la relación que existe entre la tensión
que genera este tipo de relación y los síntomas depresivos del paciente.

Los temas centrales son establecer que es lo que el paciente quiere y cómo puede llegar a la mejor elección.

A veces clarificar los patrones de comunicación o el simple compromiso son suficientes para reestablecer una
relación generalmente positiva.

Si la situación interpersonal demuestra ser realmente impasable e imposible, el paciente puede llegar a darse cuenta
de que terminar la relación es preferible a continuarla de modo insatisfactorio.

Los pacientes depresivos generalmente describen situaciones en las cuales ellos han sido injustamente heridos y sin
embrago no se han defendido. Es terapéutico asistir a pacientes heridos con el propósito de que reestablezcan la
asertividad, confrontando a sus atormentadores, y declarando sus derechos morales. A partir de esto se movilizan
hacia un rol interpersonal más constructivo, dando fin al daño en sus disputas de rol, y reforzando su autoestima.

c. Transición de Rol: Engloba cualquier cambio en el rol interpersonal. Tal transición puede ser casamiento o
divorcio, matriculación o graduación, ser empleado o despedido. Cada situación representa un cambio
potencialmente desconcertante en la identidad del paciente, quien, una vez deprimido, puede poner énfasis en las
desventajas del cambio en lugar de ver las oportunidades que éste representa.

Los objetivos de terapeuta son ayudar al paciente a entender la transición de rol y sus ramificaciones (tanto positivas
como negativas) así como facilitarle una mejor adaptación a la nueva relación interpersonal. El paso inicial es
reconocer sin lugar a dudas que el paciente está en una transición de rol y relacionar esa transición con los síntomas
emocionales.

d. Déficit Interpersonales: Los pacientes que entran dentro de esta categoría lo hacen por omisión, ya que no
encajan en las otras tres áreas problema, todas las cuales proveen conexiones intuitivamente razonables entre la
depresión y las situaciones interpersonales.

Estos pacientes tienen problemas caracterológicos significativos y una carencia de intimidad para llevar adelante sus
relaciones interpersonales. estos pacientes tienen pocos recursos interpersonales.

Esta área problema de TIP ha sido muy poco usada, muy poco estudiada y mucho menos conceptualmente
desarrollada. Es una categoría residual para pacientes cuyas dificultades interpersonales pueden indicar
Comorbilidad con trastornos de personalidad y un pronóstico poco alentador.

Muchos pacientes depresivos con déficits interpersonales presentan problemas de autoestima, de expresión de ira y
con la toma de riesgo sociales. Dada la pobreza de sus relaciones íntimas que muestran muchos de estos pacientes,
el terapeuta puede verse forzando a basarse más en los patrones que emergen de las interacciones entre pacientes y
terapeuta que en tratamientos con tros pacientes.

Fase Final: En las semanas finales de la TIP, los síntomas depresivos del paciente deberían haber sido resueltos en la
mayoría de los casos. , el paciente y terapeuta pueden revisar qué ha pasado en la terapia y mirar hacia adelante
más allá del tratamiento. La evaluación de las ganancias del paciente debería enfatizar el papel del paciente en
haberlas logrado.

Aunque el terapeuta pueda haber remarcado conexiones, el paciente s el único que tiene que ponerlas en práctica y
por tanto hacer importantes cambios de vida.
Este resumen de la terapia sirve a varios fines:

- Le da poder al paciente anteriormente deprimido brindándole una apreciación de su habilidad para

influenciar sus estados de ánimo y relaciones
- Consolida sus ganancias
- Alienta su independencia
- Alivia el temor a la terminación de la terapia.
Un segundo objetivo es revisar los síntomas depresivos del paciente y las áreas de problemas interpersonales, de
manera que puedan reconocer la potencial recurrencia y anticipar sus puntos de vulnerabilidad. Esta recapitulación
al fin del tratamiento proveerá un sentido de clausura y de refuerzo de temas importantes.

Las áreas problemas pueden persistir más allá de la terapia misma. El mensaje para los pacientes es que esta terapia
ha permitido por lo menos un entendimiento y un ataque inicial al problema, el que el paciente será capaz de seguir
enfrentando cuando la terapia termine.

Sesiones de refuerzo:

La investigación ha demostrado el valor profiláctico de mantener sesiones de TIP, aun en forma mensual, a fines de
evitar la recurrencia en pacientes que hubieran tenido tres o más episodios e depresión mayor.

Dado que la depresión en la mayoría de los casos es un trastorno recurrente, alguna forma de continuidad
terapéutica puede ser muy apropiada para este tipo de pacientes remitentes. Sin embargo, la TIP sigue siendo un
tratamiento de tiempo limitado.

Aun cuando el tratamiento interpersonal de mantenimiento está contemplado, los psicoterapeutas deben poner un
encuadre de finalización de los tratamientos agudos como un modo de terminación.
Tratamiento de la depresión con apoyo empírico y su posible combinación

Derecho del paciente a conocer las opciones de tratamiento disponibles, científicas como el estado de la cuestión en
cuanto a los conocimientos sobre depresión, y económicas como la relación costo/ beneficio y de eficiencia de los
recursos terapéuticos disponibles.

Existe un creciente interés por las prácticas terapéuticas denominadas racionales. Podríamos definirlas como la
elección de tratamientos validados empíricamente o, al menos, consensuados por un grupo de expertos.

 Ley de salud mental de la Ciudad de Buenos Aires “Son derecho de todas las personas en su relación con la Salud
Mental (…) la atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos y sociales” y “La aplicación de
la alternativa terapéutica más conveniente”

Desde principio del tratamiento se pondría a disposición del paciente aquello que ha probado tener mejores
resultados para el cuadro clínico que padece, pudiendo también transmitirle respaldo de investigaciones, aquello
que se espera de la evolución del tratamiento y reduciendo, por consiguiente, el margen de improvisación en su
aplicación.  El supuesto implícito en estas concepciones es que en la salud mental si se puede y debe prever,
dentro de lo posible, la respuesta y curso de un tratamiento.

Hasta el momento no se ha encontrado ningún factor etiológico que pudiera ser considerado como determinante,
por sí sólo, de la aparición de los síntomas de la depresión.

Por lo cual es más apropiado hablar de multicausalidad al referirnos a la etiología de la depresión, en la que se ven
involucrados factores:
 a. genéticos,
b. neurofisiológicos,
c. psicológicos, y
d. sociales.
La depresión fenoménicamente se presenta como una combinación de síntomas afectivos, cognitivos, conductuales
y fisiológicos, que variarían en cuanto su relevancia y severidad, de un caso a otro. Es decir, en un paciente pueden
predominar síntomas cognitivos (desesperanza, pesimismo, culpa) mientras que en otro síntomas fisiológicos
(insomnio, alteraciones en el apetito, etc). Estas diferencias entre los casos puede orientar sobre que aspecto
focalizar en el tratamiento.

TIP  centra su trabajo en las relaciones interpersonales

Terapia cognitiva conductual  se centra en los síntomas cognitivos

Farmacoterapia  Se centra en las alteraciones neurofisiológicas.

Cada uno de estos abordajes produce un cambio en la totalidad de los aspectos depresivos a través de la acción
directa sobre un nivel de organización específico. Esto se explicaría si se considera la depresión de acuerdo a un
modelo bio- psico-social que supone cinco niveles de organización:

1. molecular
2. neurofisiológico
3. cognitivo
4. personal (experiencia, conducta)
5. sociológico

Factores de Riesgo de la Depresión Factores Protectores de la Depresión

Altamente Probables: Altamente Probables:
- Sexo femenino - Alto nivel de escolaridad
- Depresión previa - Empleo
- Divorcio, separación, viudez - Estabilidad y prosperidad económica
- Otro trastorno psiquiátrico - Acceso a sistemas de salud
- Problemas grales de salud - Información sobre la depresión
(hipotiroidismo)
- Institucionalización Probables:
- Abuso o tortura - Apoyo social disponible
- Tabaquismo - Relación interpersonal íntima
- Bajo nivel socio económico - Adherencia al tratamiento
- Abuso de sustancias - Práctica religiosa
- Mujer con más de 3 hijos menores de - Escaloridad obligatoria completa
14 años - Actividades recreativas
- No tener trabajo fuera del hogar - Ser hombre casado
- Pérdida de la madre antes de los 11 - “Intolerancia” a la depresión
años. - Esposa/o con depresión.

Tratamientos y su combinación según el subtipo:

Depresión Mayor con elevado riesgo suicida: Síntomas que aumentan el riesgo de suicidio: ansiedad somática
severa, anhedonia severa, insomnio global, concentración disminuida. Así como las siguientes cormobilidades: abuso
de alcohol, y trastornos límite de la personalidad.

Cuando se constata un riesgo elevado, es importante diferenciar entre el riesgo inminente y el riesgo a largo plazo.
Uno y otro pueden adecuarse a intervenciones terapéuticas diferentes.

Con respecto a los fármacos antidepresivos ha habido controversia a partir de la sugerencia sobre la posibilidad de
que los fármacos antidepresivos pudieran precipitar o exacerbar las conductas suicidas.
Teniendo en cuenta que la terapia electroconvulsiva suele actuar más rápido que los antidepresivos, es que se la
recomienda para pacientes con depresión, en los que se necesita tener una rápida respuesta sintomática, tal como
sucede en pacientes con un elevado riesgo suicida.

Depresión mayor sin recidiva ni cronicidad: Una vez descartado el riesgo suicida elevado, pues un riesgo moderado
siempre está presente en un paciente con depresión y descartada también la presencia d un trastorno bipolar (en el
cual se recomendaría un tratamiento combinado, privilegiando el tratamiento farmacológico sobre el psicológico)
pasaría a evaluarse el trastorno depresivo.

Si se trata de un 1º episodio depresivo mayor, sin cronicidad debe evaluarse la pertinencia de un tratamiento único o
monoterapia sea ésta biológica o psicosocial. Para decidir entre estas modalidades, son necesarias mayores
especificaciones del episodio afectivo. Sin embargo en caso de que el paciente no presentara síntomas somáticos,
atípicos o psicóticos, la recomendación de una monoterapia permanece justificada.

La elección entre una terapia u otra estaría justificada en términos de costo/ beneficio, tendido en cuenta los
posibles efectos adversos de los fármacos y los prolongados plazos de tratamiento. Por último la elección debe
realizarse en consideración de la preferencia del paciente.

La elección entre TIP o terapia cognitiva conductual puede realizarse en función de las creencias que el paciente
presenta. Es decir de acuerdo a los esquemas sociotrópios (TIP) o autonómicos (terapia cognitiva).

Depresión mayor con recidiva o cronicidad: El tratamiento implementado debería modificar el factor mantenedor.
La recidiva o la cronicidad es más la regla que la excepción.

La opción que prevalece para este cuadro es el tratamiento combinado. Hay una postura que incluye la psicoterapia
para el tratamiento de los síntomas residuales luego del tratamiento farmacológico de la fase aguda (psicoterapia
por etapas) lo cual ha demostrado resultados favorables.

Síntomas melancólicos: En el DSM IV los síntomas melancólicos incluyen: anhedonia extrema, falta de reactividad a
los estímulos habitualmente placenteros. Una cualidad distintiva que diferencia a la melancolía de otros episodios de
tristeza es que la depresión es peor or la mañana, existe despertar precoz, enlentecimiento o agitación
psicomotoras, anorexia significativa o pérdida del peso, culpabilidad excesiva o inapropiada. Este conjunto de
síntomas conforma un cuadro de difícil abordaje para un tratamiento psicosocial. Por lo cual se recomiendo un
tratamiento farmacológico.

Por otro lado, estudios comparativos sugieren que los tratamientos farmacológicos no son más efectivos que la
psicoterapia para la depresión con síntomas endógenos, los cuales se corresponden con los síntomas melancólicos
del DSM IV.

En conclusión, clásicamente se ha privilegiado el tratamiento biológico para este sub tipo de la depresión. Sin
embargo, se ha aplicado psicoterapia en este grupo de paciente y se ha observado buena respuesta. El tratamiento
combinado cuenta con estudios que apoyan su aplicación en estos casos.

Predominio de síntomas somáticos: Si nos enfrentamos con un trastorno depresivo mayor con síntomas somáticos
(alteraciones del apetito y del sueño, pérdida o disminución de la energía, agitación o enlentecimiento psicomotor)
la elección del tratamiento suele privilegiar un tratamiento biológico sobre una psicoterapia. No se descarta el
tratamiento psicosocial (ya sea TIP o terapia cognitiva conductual) como un complemento del tratamiento central
biológico, pero se considera a este último central.

Síntomas Psicóticos: (alucinaciones y delirios) en un episodio depresivo hace que el mismo se considere grave. Está
bien establecido que un tratamiento del tipo biológico, ya sea farmacológico o eletroconvulsivo, es la principal
indicación en estos casos.

Aquellas depresiones con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo pueden ser tratadas inicialmente
sólo con antidepresivos esperando una respuesta somática y eventualmente agregar un antipsicótico en caso de
respuesta desfavorable. Por el contrario, la depresión con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de
ánimo se trataría desde el inicio con antidepresivo más un antipsicótico.

Síntomas catatónicos: Los síntomas incluyen inmovilidad motora, actividad motora excesiva que aparentemente
carece de propósito, negativismo extremo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia o ecopraxia. Esta
sintomatología impide todo abordaje psicosocial. Por cuestiones prácticas hay que incluir un tratamiento biológico
como primera opción.

Síntomas atípicos: El estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones reales o potencialmente positivas,
aumento significativo del peso o del apetito, hipersonmia, abatimiento, patrón de larga duración de sensibilidad al
rechazo interpersonal que provoca un deterioro social o laboral significativo.

Esta categoría diagnóstica, más frecuente en mujeres, y más probable en jóvenes, debe su nombre que se trata de
una depresión sin síntomas típicos de la melancolía, sin embargo este subtipo existe y no es inusual.

La depresión con síntomas atípicos se presenta con mayor frecuencia en un trastorno bipolar o en una depresión
recurrente.

El tratamiento más adecuado es el farmacológico, utilizando antidepresivos.

Distimia de inicio temprano o de inicio tardío: Este trastorno, más allá de sus características, tiene indicado un
tratamiento combinado. Esto se basa en el carácter crónico que posee el trastorno distímico por su definición misma
(al menos dos años de sintomatología depresiva).

Por tratarse de cuadros de evolución crónica, se considera que presenta factores mantenedores (al igual que la
depresión recidivante y depresión crónica).

La indicación es de tratamiento combinado.

Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en el abordaje de los trastornos depresivos

El tratamiento combinado – TC – en salud mental hace referencia a la aplicación conjunta de dos modalidades
terapéuticas diferentes. Se refiere al empleo conjunto de algún tipo de psicoterapia y un tratamiento
psicofarmacológico. Hay un importante incremento de estudios sobre el tratamiento combinado en especial en los
trastornos del estado de ánimo. En los trastornos depresivos los diferentes formatos de combinación establecidos
así como la importancia de los estudios llevados a cabo con mayor rigor metodológico y con seguimientos a largo
plazo permiten afirmar que la combinación simultánea de medicación y psicoterapia es especialmente importante
en los pacientes con depresión crónica.

Combinación de tratamientos y complementariedad terapéutica en los trastornos de ansiedad

Las modalidades de combinación de tratamientos son: combinación simultánea, secuencial y alternada. En la

combinación simultánea los tratamientos se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje y con idénticos
objetivos: alcanzar la remisión del trastorno. La combinación secuencial: designa la implementación planificada de
dos tratamientos en diferentes fases del tratamiento en función de los resultados: cuando el paciente mostró
respuesta al tratamiento 1; se implementa el tratamiento 2 para lograr la remisión completa del trastorno. La
combinación alternada: muy similar a la anterior, planifica el Tratamiento Combinado del siguiente modo: cuando se
alcanzó la remisión con el tratamiento 1, se implementa el tratamiento 2 con el objetivo de prevenir recurrencias.

Combinación de tratamientos en el abordaje de los Trastornos Depresivos y los Trastornos de Ansiedad

¿Qué significa “Tratamiento Combinado”?
En nuestra disciplina, llamamos Tratamiento Combinado (TC) a la aplicación conjunta y planificada de la psicoterapia
y la farmacoterapia, en el tratamiento del trastorno mental de un paciente. Es decir que durante el proceso
terapéutico, interviene tanto un psicólogo clínico como un psiquiatra, o en muchas ocasiones, este último se hace
cargo de ambos tratamientos. Ya sea de una forma u otra, el TC busca dar respuesta al malestar del paciente,
persiguiendo la remisión del trastorno mental padecido y la prevención de recaídas o recurrencias.
¿Qué objetivos se persiguen al implementar Tratamiento Combinado?
1. Aumentar la magnitud de respuesta: beneficio más completo en la reducción sintomática y el funcionamiento
diario.
2. Aumentar la probabilidad de respuesta: si diferentes pacientes responden a diferentes tratamientos, la
combinación aumentará la proporción de pacientes que obtienen beneficios.
3. Aumentar la amplitud de la respuesta: la combinación mantendrá las ventajas específicas de cada tratamiento
4. Promover la habilitación mutua entre los tratamientos combinados: es decir que una intervención facilite la
implementación de la segunda. Por ejemplo, en los pacientes con Trastorno Bipolar, la psicoterapia podría facilitar la
adherencia a la medicación y de manera inversa, por ejemplo en casos de Depresión con síntomas psicóticos, la
psicofarmacología podría permitir la reducción sintomática grave para habilitar un mejor trabajo psicoterapéutico.
¿Qué modalidades de combinación se utilizan?
a. Simultánea: Se aplican conjuntamente desde el inicio del abordaje con el mismo objetivo: la remisión del trastorno
(Fase Aguda)
b. Secuencial: Implementación planificada de dos tratamientos, en diferentes fases del proceso terapéutico en
búsqueda de la remisión total y la prevención de recaídas. Se lo utiliza por lo tanto, para mejorar efecto del 1°
método utilizado cuando se logró remisión parcial de la sintomatología (Fase de Continuación).
c. Alternada: Se alterna una modalidad por otra, cuando ya se obtuvo remisión total del trastorno para prevención
de recaídas /recurrencia (Fase de Mantenimiento).

Intervenciones en crisis

Cuando se alude a Incidentes Críticos (IC) se hace referencia a sucesos potencialmente traumáticos, entre los cuales
se encuentran los accidentes, las emergencias, los desastres y las catástrofes (Alter, 2015). Los IC son situaciones que
amenazan la integridad física, psicológica y/o material de los implicados, provocando distintos grados de estrés. Los
IC requieren de una pronta intervención en función de la magnitud y gravedad del evento, y del impacto que los
mismos tengan sobre los afectados. A mayor magnitud o gravedad del IC, mayor será la demanda de los recursos de
asistencia (ej. servicios de emergencia, organizaciones públicas y privadas).

Accidentes: en él los afectados por el siniestro son un segmento de la población fácilmente delimitable. Por ejemplo,
los ocupantes de un coche en un accidente vial.

Es importante aclarar que al utilizarse el término accidente, se hace referencia a situaciones para las cuales existen
suficientes recursos para intervenir. Sin embargo, se denominará desastre a un accidente de mayor envergadura,
aún cuando su causa sea azarosa, por la magnitud del evento y la mayor demanda sobre los servicios de asistencia.
Por ejemplo, en un accidente aéreo, se habla del hecho como desastre, para así lograr movilizar mayor cantidad de
recursos y estructuras de asistencia, como bomberos, ambulancias, y demás organismos de ayuda (Alter, 2015).

Emergencias: Supone una ruptura de la normalidad de un entorno pero no excede la capacidad de respuesta de la
comunidad (Lorenzo-Ruiz, 2016)

Desastres: Una parte importante de la población se encuentra afectada, como por ejemplo a causa de inundaciones
o el colapso de un edificio. Se considera a un IC como desastre, cuando el número de víctimas fatales, heridos y
daños materiales es elevado, generando así una interrupción significativa en el funcionamiento de la comunidad. Los
mecanismos de respuesta (servicios locales) suelen ser insuficientes para dar ayuda a todos los damnificados y
resulta fundamental la asistencia de servicios adicionales con entrenamiento específico en emergencias y
catástrofes.

A su vez, en la literatura los desastres pueden ser diferenciados según su origen (Cohen, 1999):

Desastres naturales:
-meteorológicos (inundaciones, sequías, tornados, etc.)

-tectónicos (erupciones volcánicas, terremotos, etc.)

-topográficos (avalanchas, derrumbes, etc.)

Desastres provocados por el ser humano:

-guerras / terrorismo

-sanitarios (epidemias, intoxicaciones masivas)

-accidentes (aéreos, terrestres, colapso de estructuras) o como resultado de negligencia.

Catástrofe: Es un desastre de mayor escala, por su gravedad, magnitud y/o duración en el tiempo. El siniestro es más
generalizado afectando a mayor cantidad de personas, incluyendo a los mecanismos de respuesta institucionales
públicos y/o privados. En estos casos, se habla de: destrucción de la infraestructura comunitaria, serio compromiso
de los sistemas de salud pública, prolongada exposición sensorial a las consecuencias de la catástrofe, trastornos
familiares de gran escala, prolongados períodos de recuperación, etc. (Gerrity y Flinn, 2000).

La urgencia es concebida como la necesidad subjetiva del individuo de recibir inminente ayuda ante algún hecho
cuya gravedad y causa es variable. Según Alter (2015), se distingue una urgencia objetiva, en la cual estaría
comprometida la vida y salud de la persona, lo cual puede ser identificado por el personal (profesionales y
voluntarios), y una urgencia subjetiva, que se refiere a signos de malestar como la angustia y el dolor que, si bien
requieren atención, no implican un riesgo de vida.

Una de las grandes dificultades para dar auxilio psicológico en situaciones de emergencia estriba en la gran
diversidad humana y, por ende, en la variabilidad de reacciones posibles frente a un mismo IC. Ante estos
acontecimientos traumáticos, imprevisibles y altamente estresantes, las personas afectadas (individuos, familias o
comunidades enteras) pueden experimentar una amplia gama de sentimientos y reacciones de distinta intensidad y
duración. Estas reacciones psicológicas también varían en función de la menor o mayor proximidad temporal al
acontecimiento traumático. Se distinguen las reacciones inmediatas al suceso (fase de impacto o primera etapa),
aquellas que se extienden durante las primeras cuatro semanas del incidente (fase a corto plazo o segunda etapa), y
una fase a largo plazo o tercera etapa, con síntomas que se prolongan o aparecen habiendo transcurrido un mes del
siniestro.

Durante la fase de impacto es posible encontrar conductas adaptativas, como por ejemplo, la de alguien que logra
organizar sus acciones y evaluar la situación, ya sea para permanecer en el lugar hasta ser socorrido, o para tomar
acciones de escape. Dada la variabilidad de los incidentes que pueden ocurrir, es imposible determinar previamente
cuáles serían las conductas adaptativas y cuáles no.

Según Clark y Beck (2000) “el miedo se produce como respuesta adaptativa sana a una amenaza percibida o peligro
para la propia seguridad física o psíquica” (p.21). Mientras que la ansiedad, según los autores, sería un patrón de
respuesta cognitiva, afectiva, fisiológica y conductual frente a la interpretación de amenaza. Ansiedad cuya
eliminación total no es ni deseable ni posible (Clark y Beck, 2000). La reacción de estrés, por lo tanto, cuando no nos
desborda, nos prepara para la resolución de problemas permitiendo un procesamiento más rápido de la información
y una mejor búsqueda de soluciones. Sin embargo, la respuesta puede ser desproporcionada en relación al estímulo
o prolongarse en ausencia del mismo. Es aquí cuando se comienza a hablar de conductas desadaptativas, como por
ejemplo, agitación, estupor, pánico intenso, actividad frenética y desordenada, conductas violentas, etc.

Dentro de las respuestas típicas y esperables luego del desastre, se pueden ver indicadores de estrés en 4 niveles
(Gerrity y Flinn, 2000):

-psicofisiológico: hiperventilación, tensión muscular, fatiga, náuseas, temblores, tics, aumento de adrenalina,
sudoración profusa, escalofríos, mareos, trastornos gastrointestinales, taquicardia, etc.
-comportamental: pasividad o hiperactividad, ataques de llanto, reacciones no habituales, parálisis o evitación,
problemas en el lenguaje, etc.

-emocional: miedo, ansiedad, irritabilidad, culpa, impotencia, depresión.

-cognitivo: dificultad para la toma de decisiones, confusión, falta de concentración, tiempo de atención reducido.

La presencia de alguna de estas reacciones es considerada normal frente a una situación anormal. Se espera que las
mismas vayan disminuyendo con el correr del tiempo y el restablecimiento de los hábitos cotidianos. Sin embargo,
habrá variables que podrán influir sobre las reacciones, intensificándolas y prolongándolas en el tiempo.

Factores de vulnerabilidad personal ante un suceso traumático

Biográficos Historia de victimización en la infancia (abuso sexual, malos tratos, etc)

Antecedentes de otros sucesos traumáticos en el pasado

Psicobiológicos Elevado grado de neuroticismo

Baja resistencia al estrés

Psicológicos Escasos recursos de afrontamiento

Mala adaptación a los cambios

Inestabilidad emocional previa

Psicopatológicos Trastornos psiquiátricos anteriores (trastornos adictivos, del estado de ánimo, de

ansiedad, de personalidad, etc.)

Rigidez cognitiva o personalidad obsesiva

Socio-familiares Falta de apoyo familiar

Falta de apoyo social

Grupos que pueden requerir atención especial

-Niños, adolescentes y personas de la tercera edad

-Personas con enfermedades mentales graves o discapacidades físicas

-Personas en riesgo de sufrir discriminación o violencia: minorías raciales y culturales o personas de bajo nivel
socioeconómico

-Familiares de las personas que mueren en el desastre

Factores que hacen más vulnerables a las víctimas a desarrollar problemas psicológicos
Los acontecimientos traumáticos tienen el potencial de precipitar en las personas el estado de crisis.

Se denomina CRISIS al estado temporal de trastorno y desorganización en el cual el sujeto se siente desbordado ante
un suceso y sus estrategias de afrontamiento habituales resultan insuficientes o inadecuadas para obtener
resultados positivos (Slaikeu, 2000).

El damnificado puede encontrarse psicológicamente desorganizado a tal grado que puede no entender del todo la
situación en la que se encuentra ni responder coherentemente a las intervenciones o preguntas que se le hagan
(Briere y Scott, 2014). El sistema cognitivo del individuo puede estar “nublando” su percepción de la realidad a través
de distorsiones y afectando su capacidad de resolución de problemas, con la consecuente aparición de sentimientos
de vulnerabilidad e indefensión (Cohen, 2002).

Algunos aspectos importantes al definir una crisis (De Capacitación, 2001):

• Hay un suceso precipitante (es decir, un suceso que causa la crisis).

• Es una situación imprevista.

• Hay pérdida del equilibrio emocional (de la forma acostumbrada de sentir y de expresar lo que se siente).

• Causa sufrimiento (dolor, tristeza, terror, inseguridad, enojo, rabia, impotencia)

• Genera cambios: la crisis puede ser un peligro y desencadenar en enfermedad, pero también puede ser una
oportunidad para crecer y aprender.

• Es temporal: después se recupera nuevamente el equilibrio.

• Las formas habituales en que el individuo resuelve sus problemas no funcionan en esta situación.

Por lo tanto, cuando el damnificado aparece estar desbordado o cognitivamente desorganizado, se recomiendan
intervenciones estabilizadoras (por ejemplo, el reaseguro, el apoyo psicológico, o la reducción del nivel de estímulos
en el ambiente a su alrededor) antes de proseguir con cualquier otro tipo de evaluaciones o intervenciones
psicológicas (Briere y Scott, 2014).

Trastorno de Estrés Agudo 308.3 (F43.0)

Durante la fase a corto plazo o segunda etapa, entendida como los días posteriores al evento traumático, un menor
número de víctimas puede desarrollar una variedad de reacciones postraumáticas intensas, denominadas trastorno
de estrés agudo (TEA), que generan malestar e interfieren significativamente con el funcionamiento diario. La
sintomatología del estrés agudo es parecida a la desarrollada en el trastorno por estrés postraumático (TEPT), el cual
se diagnostica si los síntomas persisten después de las 4 semanas.

Según Echeburúa y Corral (2007), la amnesia disociativa puede ejercer efectos negativos al impedir al sujeto la
expresión emocional del trauma, obstaculizando la reevaluación cognitiva de los hechos, facilitando las conductas
evitativas y contribuyendo al aislamiento del sujeto incluyendo el rehuir del apoyo social que se suele ofrecer en
estos casos. Esto, a su vez, afecta su funcionamiento social, laboral y su capacidad de disfrute, y lleva a un
embotamiento emocional caracterizado por la dificultad para sentir emociones positivas y cercanía con sus seres
queridos.

Respecto a las reacciones posibles en la Fase a largo plazo cabe mencionar al:

Trastorno de estrés postraumático (TEPT) 309.81 (F43.10)

Para el diagnóstico del TEPT se requiere, ante todo, que la persona haya estado expuesto a una (o más) situación(es)
potencialmente traumática(s) como la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea en forma real o de amenaza.
Esta exposición puede haber sido por:

experiencia directa

por haber presenciado el/los sucesos ocurrido/s a otros

por haber tomado conocimiento de que los sucesos ocurrieron a prójimos (y sus vidas hayan estado en peligro)

por exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s)

Además, pasado el mes del incidente, se deben presentar síntomas de cada uno de los cuatro grupos de síntomas:
alteraciones negativas en las cogniciones y el ánimo, evitación, síntomas intrusivos y alteraciones de la alerta y la
reactividad. Asimismo aparecen los subtipos de TEPT con síntomas disociativos y TEPT con expresión retardada,
donde la totalidad de los criterios se cumplen a partir de los seis meses del acontecimiento aunque algunos síntomas
hayan surgido antes.

El TEPT se puede desarrollar a partir de un incidente grave o como consecuencia de la acumulación de varios
incidentes. En la literatura abocada al estudio del trauma se diferencian el trauma de Tipo I y Tipo II (Terr, 1991). El
primero se da a consecuencia de incidentes únicos, cortos e inesperados, por ejemplo, un asalto, una violación, un
accidente de tránsito severo, un desastre natural (cuando el mismo no se prolonga en el tiempo). El trauma Tipo II es
causado por incidentes traumáticos repetidos (generalmente con cierto grado de anticipación), por ejemplo, ser
víctima de violaciones o abuso físico/emocional repetidos en situaciones de violencia familiar, al exponerse a
escenas horrorosas de accidentes o informar a familiares sobre la muerte de sus seres queridos, especialmente niños
(generalmente hecho por personal de emergencias). Los traumas Tipo I suelen tener mejor pronóstico,
especialmente con tratamientos adecuados. Los traumas Tipo II suelen tener peor pronóstico, ya que la larga
exposición al estresor tiende a llevar hacia la cronicidad (Echeburúa, Amor, y Corral, 2002).

A continuación, se desarrollan las intervenciones posibles de los psicólogos y otros actores intervinientes en función
de tres niveles (Cohen, 2002; Gerrity y Flinn, 2000). Estos niveles comprenden objetivos específicos de acuerdo con
cada etapa referida al IC: Pre Desastre o Pre- Impacto, Inmediata al Desastre o Impacto y Post-Catástrofe. En el
último nivel, se diferenciará el trabajo del psicólogo con los sobrevivientes y con el personal de ayuda.

Pre Desastre o Pre-Impacto

Teniendo en cuenta que la atención a las consecuencias psicológicas de los IC no ha recibido suficiente consideración
por parte de los gobiernos (Gerrity y Flinn, 2000) la planificación y organización de redes y el diseño de las
intervenciones será crucial para poder responder a las demandas de ayuda frente a los mismos. Dada la naturaleza
imprevisible de este tipo de eventos, y de la variabilidad de demandas y recursos que presentan, la difusión de la
estructura de mando y la división de tareas debe ser difundida a todos los posibles intervinientes. Se requiere de la
capacitación profesional y de los voluntarios teniendo en cuenta los últimos avances en la investigación. También se
deberá contar con canales de comunicación y difundir material psicoeducativo. La información debe estar disponible
para toda la población.

Inmediata al Desastre o Impacto

Según los organismos internacionales, la intervención psicológica inmediata al desastre se denomina primeros
auxilios psicológicos (PAP), la cual puede (y es esperable que así sea) ser aplicada no sólo por profesionales de la
salud mental, sino por todo el personal de ayuda que haya sido capacitado a tal fin.

“Los Primeros Auxilios Psicológicos constituyen un enfoque modular basado en la evidencia y cuyo objetivo es
ayudar a niños, adolescentes, adultos y familias a afrontar las consecuencias inmediatas de desastres o actos de
terrorismo. Los Primeros Auxilios Psicológicos están diseñados para reducir a corto y largo plazo la angustia inicial
producida por eventos traumáticos y para promover el funcionamiento adaptativo y las habilidades de
afrontamiento”. (Brymer et al., 2006, p. 11) Sin embargo, el modelo aún necesita apoyo empírico más sistemático.

Se espera que quienes son entrenados en PAP puedan colaborar durante una amplia gama de respuestas de ayuda,
como en “operaciones de búsqueda y rescate, asistencia sanitaria de emergencia, refugio, distribución de alimentos,
y actividades de localización de familias y protección de menores” (OMS, 2012). También podrán participar en la
programación de charlas de orientación y psicoeducativas con víctimas, familiares y allegados. Se requiere trabajar
en equipos interdisciplinarios con una clara cadena de mando, prestando particular atención a la coordinación.

Al acercarse a una persona afectada, se debe seguir un procedimiento (siempre de un modo flexible), que involucra
la utilización de la empatía para compenetrarse en el suceso, la identificación y evaluación de los problemas
concretos, la evaluación de los recursos con los que cuenta para recuperar su vida normal y el desarrollo conjunto de
un plan. Se recomienda llevar a cabo las intervenciones de un modo flexible, adaptándose a cada circunstancia,
buscando fomentar la autonomía de los sobrevivientes.

Las herramientas que siempre se deberán usar son la empatía, la escucha activa y la comunicación, dentro de la cual
se incluye también a los componentes no verbales como el contacto visual, la postura, la expresión facial, los gestos,
etc.

OBSERVAR

1) Comprobar la seguridad:

Ver qué peligros hay en la zona y asegurarse de poder estar en ahí con seguridad.

2) Comprobar si hay personas con evidentes necesidades básicas urgentes:

Detectar si hay heridos graves que requieran asistencia médica urgente o ser rescatadas. Observar si hay alguien con
evidentes necesidades básicas urgentes, como por ejemplo, no estar a resguardo de las inclemencias del tiempo,
ropa desgarrada.

Cuáles son los servicios de ayuda que estén disponibles en el lugar.

3) Comprobar si hay personas que presenten reacciones graves de angustia:

Personas muy alteradas, que no puedan moverse por sí mismos, que no respondan o que estén en estado de shock.
Personas que están tan angustiadas que no pueden cuidar de sí mismas o de sus hijos.

Personas que pueden herirse a sí mismas.

¿Dónde está el mayor número de personas angustiadas y quiénes son?

Detectar si hay personas que puedan herirse a sí mismas o a otros.

ESCUCHAR

1) Diríjase a quienes puedan necesitar ayuda:

Con respeto y teniendo en cuenta su cultura.

Preséntese con su nombre y el de su organización.

Pregúnteles si puede ser de ayuda.

Dentro de lo posible intente encontrar un lugar tranquilo y seguro para hablar.

Aleje a la persona de peligros inminentes, si resulta seguro hacerlo.

Intente proteger a la persona de los medios de comunicación para salvaguardar su privacidad y su dignidad.

2) Pregunte acerca de qué necesitan las personas y qué les preocupa:

Aunque algunas necesidades parezcan evidentes, como una manta para cubrir a alguien que tiene la ropa
desgarrada, pregunte siempre qué necesitan y qué les preocupa.

Averigüe qué es más importante para ellos en ese momento y ayúdeles a establecer sus prioridades.

3) Escuche a las personas y ayude a que puedan tranquilizarse:

Permanezca cerca de la persona.

No la presione para que hable.

Escuche si decide contarle lo ocurrido.

Si la persona está muy angustiada, ayúdele a calmarse e intente asegurarse que no se quede sola.

CONECTAR

1) Ayude a las personas a resolver sus necesidades básicas y a acceder a los servicios:

Necesidades básicas, como refugio, alimentos, agua y condiciones higiénicas.

Servicios de salud para los heridos o para aquellos con enfermedades crónicas (de larga duración).

Información correcta y fácil de entender sobre lo ocurrido, sobre sus seres queridos y sobre los servicios disponibles.

A estar involucrado en la toma de decisiones importantes (en lo que se relacione con él o su familia).

2) Ayude a las personas a enfrentarse a los problemas:

A identificar apoyos en su vida, como amigos y parientes, que puedan ayudarles en la situación en la que se
encuentran.

Haga sugerencias prácticas para que las personas puedan atender a sus propias necesidades (por ejemplo, explique
cómo se pueden registrar para recibir ayuda alimentaria o asistencia material).

Pida a la persona que recuerde cómo se desenvolvieron en situaciones difíciles en el pasado, y reafirme su capacidad
para hacer frente a la situación actual.

Pregunte a las personas qué les ayuda a sentirse mejor. Animarlos a aplicar estrategias de respuesta positivas y a
evitar las negativas (en relación al descanso, alimentación, actividad física, consumo de sustancias, contacto social y
recreativo).

3) Brinde información sobre:

Lo sucedido.

La situación de sus seres queridos y de otros que han sido afectados.

Su seguridad.

Sus derechos.

Cómo acceder a los servicios y cosas que necesitan en general.

4) Ponga en contacto a los afectados con sus seres queridos y con las redes de apoyo social.

Ayudar a las familias a mantenerse unidas, y a que los niños permanezcan con sus padres y demás seres queridos.

Ayudar a la gente a ponerse en contacto con amigos y parientes para que puedan recibir su apoyo, por ejemplo,
ayudándoles a conseguir hablar con ellos por teléfono.

Si alguien expresa que podría ayudarle la oración, las prácticas religiosas o el apoyo de líderes religiosos, intentar
ponerle en contacto con su comunidad espiritual.

Ayudar a que las personas afectadas estén juntas para que puedan ayudarse unos a otros. Se les puede pedir, por
ejemplo, que cuiden a los ancianos.

LO QUE SE RECOMIENDA HACER Y DECIR LO QUENO SE DEBE HACER NI DECIR

-Respete la privacidad y mantenga la -No presione a la persona para que le cuente su

confidencialidad de la historia salvo razones de historia.
fuerza mayor.
-No interrumpa ni apure a la persona mientras
-Sitúese cerca de la persona pero guardando la cuenta su historia (por ejemplo, no mire la hora, ni
distancia apropiada según su edad, género y hable demasiado rápido).
cultura.
-No toque a la persona si no está seguro de que sea
-Hágale entender que está escuchando, p. ej. apropiado.
asintiendo con la cabeza
-No juzgue lo que hayan hecho o dejado de hacer ni
-Tenga paciencia y mantenga la calma. sus sentimientos. No diga cosas como “No debería
sentirse así”, “Debería sentirse afortunado de
-Sea honesto acerca de lo que sabe y de lo que no sobrevivir”.
sabe. “No lo sé, pero intentaré averiguárselo”.
-No invente cosas que no sabe y no haga
Cómo ayudar a un sobreviviente cuando alguien cercano a él ha fallecido:

Cuando un sobreviviente quiere hablar con usted sobre el ser querido, debe escucharlo en silencio y no sentirse
obligado a hablar demasiado. No trate de indagar.

Se recomienda:

-- Asegurarle a los individuos que lo que están experimentando es comprensible y está dentro de lo esperado.

-- Usar el nombre del/la difunto/a, en vez de referirse a él/ella como “el/la difunto/a”.

-- Hacerles saber que es muy probable que sigan experimentando períodos de duelo, soledad y enojo.

-- Comunicarles que si continúan experimentando pena o depresión por la pérdida y esto afecta su funcionamiento
diario, es aconsejable que hablen con un líder religioso o con un consejero especializado en procesos de duelo.

-- Decirles que su doctor o el departamento de salud mental de la ciudad o de la zona los pueden referir a los
servicios apropiados.

Durante el periodo inicial post-incidente no se requiere de ‘tratamiento psicológico formal’ en una gran mayoría de
casos, ya que, como fue mencionado, el acceso al buen apoyo social y la reducción temporaria de estímulos
estresantes probablemente ayuden a la recuperación de una gran mayoría de las víctimas.

Por otro lado, una minoría que durante el primer mes sufra los síntomas post traumáticos más severos e
inhabilitantes, diagnosticados como trastorno por estrés agudo, sí se beneficiarían de intervenciones tempranas
(Greenberg, 2015). Algunos autores recomiendan la aplicación de intervenciones psicológicas inmediatamente
después del trauma en los casos que sí lo necesiten para prevenir secuelas a largo plazo y evitar la cronificación del
problema. Por lo tanto, las intervenciones iniciales de los profesionales de la salud mental en los días posteriores al
incidente son muy importantes, ya que posibilitan hacer:

una evaluación inicial del estado psicológico de la víctima, el grado de resiliencia al estrés, la vulnerabilidad y
estrategias de afrontamiento;

ayudar al damnificado con intervenciones que apunten al bienestar psicológico (p. ej. regularizar la alimentación, el
sueño, las rutinas diarias y el compartir los sentimientos con el círculo de personas cercanas), y c) derivar a
tratamiento formal a las víctimas que presenten vulnerabilidad a desarrollar un TEPT (Echeburúa y Corral, 2007).

Los fármacos (en particular los antidepresivos) son recomendables como complemento a la terapia psicológica en los
casos en que: el funcionamiento diario del sujeto se ve gravemente afectado, cuando se presentan problemas
clínicos adicionales como la depresión severa o síntomas psicopatológicos intensos (p.ej. la impulsividad, la
inestabilidad emocional, la ideación suicida, la irritabilidad, o las alteraciones de sueño severas), y que se mantienen
pasadas las 4 semanas posteriores al incidente traumático.

El primero es la TCC enfocada en el trauma, que incluye variantes como la Terapia Cognitiva, la Terapia de
Procesamiento Cognitivo (Resick et al. 2010), el tratamiento de Exposición Prolongada (Foa, Hembree, y Rothbaum,
2007), y la TCC con Reestructuración Cognitiva (Ehlers & Clark, 2000; Ehlers et al, 2005). Dichos tratamientos se
suelen dar en sesiones individuales que duran entre 60 y 90 minutos. El otro tipo de terapia con buena evidencia de
efectividad para el tratamiento del TEPT, según Greenberg (2015), es la Desensibilización y Reprocesamiento por
Movimientos Oculares o EMDR.

¿Cuándo sería razonable enfocarse en el TEPT? Ante todo es necesario considerar las cuestiones de seguridad y el
deseo del paciente de ser tratado. Los criterios a observar son:

Que no haya riesgo inminente de suicidio.

 Que no haya habido intentos de suicidio o autolesiones serias recientes.

La capacidad del sujeto de controlar comportamientos de riesgo cuando está en presencia de un estímulo
inductor.

Comportamientos de interferencia con el tratamiento.

Que el tratamiento del TEPT sea la prioridad más importante para el paciente.

La capacidad y disposición para sentir o tolerar emociones intensas sin escapar.

El personal que presta servicios de atención en crisis, tanto directa como indirectamente, a menudo no es tenido en
cuenta como víctima por diversas razones: estereotipos populares sobre su fortaleza, la propia percepción de
inmunidad o por no tomar en cuenta sus propias necesidades y anteponer las de los afectados. Sin embargo, estas
ideas son disfuncionales. El trauma indirecto, también denominado trauma vicario (TV), fatiga por compasión (FC) o
estrés empático, es una consecuencia, una respuesta acumulativa producto de haber trabajado con muchos
sobrevivientes de trauma a lo largo del tiempo. Los cambios que estos profesionales sufren en su identidad, sus
creencias acerca del mundo y en su espiritualidad afectan sus relaciones con clientes, colegas, amigos y familiares.

Resulta necesario que este tipo de intervenciones pueda adaptarse a las necesidades e idiosincrasia de cada
comunidad. En este sentido, los psicólogos pueden aportar información adecuada y sistematizada, basada en
investigaciones, para psicoeducar a la población en general y a los profesionales intervinientes y voluntarios.
Psicoeducar sobre situaciones de crisis puede contribuir significativamente modificando creencias disfuncionales,
por ejemplo, acerca de las respuestas normales o esperables ante este tipo de eventos, lo que conlleva disminuir el
riesgo de trastorno de estrés postraumático. Las personas con este trastorno tienden a significar dichas respuestas
en sentido negativo, como un fracaso o sinónimo de pérdida de control. También los psicólogos pueden contribuir
con la prevención brindando herramientas a la comunidad para detectar tempranamente a aquellos individuos
vulnerables que puedan requerir una intervención específica más prolongada. Y, por último pero no menos
importante, los psicólogos pueden colaborar en informar acerca de capacitaciones en emergencia y evacuaciones a
los trabajadores en espacios públicos como escuelas, hospitales, clubes, oficinas, etc., contribuyendo con la
preparación y la organización de las posibles respuestas de la comunidad ante este tipo de situaciones.

Interconsulta y terapia cognitivo-conductual: El rol del psicólogo en el hospital

Tenconi (2003) define la interconsulta médico-psicológica como aquella intervención que el profesional de la salud
mental lleva a cabo cuando se solicita su participación frente a una dificultad en el acto médico. Generalmente se
trata de situaciones en las que el médico identifica dificultades en la adherencia al tratamiento indicado, presencia
de síntomas presuntamente psicopatológicos, o bien situaciones socio-ambientales conflictivas que afectan el
tratamiento médico. En estos casos, el interconsultor entabla un contacto directo con el paciente para realizar una
evaluación en función del pedido recibido por parte del médico tratante.

También puede solicitarse una interconsulta frente a situaciones que implican al médico como persona y exceden lo
relativo al conocimiento científico; por ejemplo, dificultades en la relación médico-paciente, problemas en la
adecuada transmisión de información médica, o hacer frente a emociones ligadas con situaciones complejas
asociadas con la práctica. En este sentido resulta útil diferenciar interconsulta y trabajo de enlace. En este último
caso, el especialista de salud mental brinda un servicio a otro profesional o especialista, en un rol
predominantemente educativo (Fabrissin, 2011), a los fines de contribuir a mejorar la comunicación y/o la atención
del paciente. En estos casos, el interconsultor no establece un contacto directo con el paciente en cuestión, sino que
trabaja asistiendo al profesional tratante.
A partir de la definición mencionada anteriormente, podemos pensar que en toda interconsulta hay al menos tres
participantes: el profesional solicitante o consultante, aquel que recibe el pedido o interconsultor, y el paciente en
cuestión. La designación de “al menos tres” se vincula con la posibilidad de sumar profesionales de otras disciplinas a
la tarea, así como también involucrar otros actores en la situación, por ejemplo, familiares, cuidadores o
acompañantes.

La interconsulta también puede ser entendida como una indicación terapéutica que complementa la atención
recibida hasta el momento, y que se caracteriza por la implementación de un trabajo interdisciplinario.

El rol de un interconsultor es facilitar información e intervenir de forma directa o indirecta en una situación
determinada, siempre y cuando le sea solicitado. De manera que la tarea del psicólogo como interconsultor
dependerá del pedido que reciba de parte del profesional solicitante, así como del ámbito de trabajo en el que se
desempeñe. En términos generales, pueden mencionarse tres motivos frente a los cuales suelen solicitarse
interconsultas psicológicas: la primera es la evaluación psicológica de un paciente, la segunda es la realización de
intervenciones psicosociales, y la tercera el acompañamiento o la asistencia -del paciente, la familia o del equipo
médico- en internaciones por causas médicas (no psiquiátricas). En este último caso, la asistencia al equipo médico
exclusivamente, se trataría de un trabajo de enlace, tal como se mencionó previamente.

Respecto del ámbito de trabajo debe diferenciarse la tarea según el nivel de atención en el que el psicólogo se
desempeñe: nivel primario, secundario o terciario de atención de la salud.

En el nivel de atención primaria, donde los principales objetivos son la prevención de enfermedades y la promoción
de la salud, un pedido característico de interconsulta suele realizarse a los equipos de orientación escolar (EOE) que
funcionan dentro del centro de salud del área programática.

El tercer nivel de atención se caracteriza por las intervenciones de alta complejidad y especialización; un ejemplo de
este tipo de atención sería la que realizan los psicólogos de los hospitales monovalentes (hospitales de atención
psiquiátrica).

Ahora bien, al hablar de interconsulta en salud mental no podemos dejar de referirnos al trabajo que se realiza en el
segundo nivel de atención. Evidentemente las funciones que tendrá que cumplir no serán las mismas si está
trabajando dentro del servicio de salud mental, que si lo hace en otro servicio de atención específica. En nuestro
sistema hospitalario el psicólogo interconsultor suele formar parte del servicio de Salud Mental y suele ser requerido
por consultas que provienen de otros servicios hospitalarios. Aquí, el psicólogo –generalmente en conjunto con un
médico psiquiatra - acudirá a las salas de internación de las especialidades médicas, desde las cuales se realizaron los
pedidos de interconsulta. El trabajo que desarrollará el psicólogo interconsultor podrá ser con el paciente, la familia,
o un trabajo de enlace con el equipo médico. El propósito puede ser la evaluación, el acompañamiento, las
intervenciones focalizadas o la facilitación en la gestión de algún trámite específico.

El primer paso obligatorio antes de realizar cualquier intervención es aclarar el motivo por el cual se solicita la
interconsulta, conversando con el profesional que realizó el pedido, leyendo la historia clínica del paciente, y
relevando la información necesaria con el paciente y/o la familia. De esta manera, evitamos cometer algún error
causado por un malentendido.

Según Smaira, Kerr-Correa y Contel (2003), la mayoría de los pedidos de interconsulta se deben a los siguientes
factores: dudas en el diagnóstico del paciente, colaboración en el diagnóstico diferencial entre patologías orgánicas y
psiquiátricas, consulta por pacientes que presentan quejas continuas, comportamientos de los pacientes que
dificultan el funcionamiento del personal del servicio, reacciones negativas por parte del equipo tratante hacia las
actitudes del paciente, intentos o riesgo de suicidio, pacientes que presentan sintomatología psiquiátrica o que
presentan antecedentes psiquiátricos.

El proceso de evaluación en el ámbito de la interconsulta suele estar determinado por el pedido que realiza el
médico consultante y debe adecuarse, a su vez, a las condiciones del paciente y a las características del ambiente en
el cual se llevará a cabo. Si bien existen diversos instrumentos de evaluación, tales como la entrevista, la
observación, cuestionarios y tests psicológicos, la elección de los mismos siempre quedará a cargo del interconsultor
quien deberá tener en cuenta los factores antes mencionados.

Tal como afirman Nunes-Baptista, García-Capitao y Alba-Scortegagna (2006), la evaluación psicológica en el ámbito
médico es un instrumento fundamental para orientar la toma de decisiones en lo que respecta al diagnóstico
diferencial, al tipo de tratamiento que se requiere y al pronóstico.

Aspectos Biológicos: evaluación de la naturaleza de la afección o síntomas físicos que presenta el paciente, así
como su frecuencia e intensidad, tipo de tratamiento que recibe en la actualidad y sus características, antecedentes
de tratamientos médicos recibidos previo a la internación actual.

Aspectos Afectivos: evaluación de los sentimientos del paciente acerca de la enfermedad actual, acerca del
tratamiento que está recibiendo y del futuro. Incluye también la historia de las variaciones en el estado de ánimo del
paciente.

Aspectos Cognitivos: evaluación de lo que el paciente conoce acerca de la enfermedad o afección diagnosticada y
sobre su estado de salud actual. También de las funciones cognitivas tales como atención, memoria y la percepción.
Por otra parte, es importante la evaluación de las creencias del paciente respecto a su enfermedad, percepción de
control de la situación (locus de control), capacidad para evaluar los costos y beneficios de las diferentes opciones de
tratamiento, así como las expectativas del paciente acerca de cada una de las alternativas posibles.

Aspectos Comportamentales: reacciones del paciente, como por ejemplo señales de hostilidad o ansiedad frente a
los cuidados médicos recibidos. También se deben evaluar factores de riesgo o factores protectores que presenta el
paciente en su repertorio conductual.

Cabe agregar que, además de las áreas mencionadas, al recibir un pedido de interconsulta psicológica es
fundamental indagar por la presencia de trastornos mentales que pueden preexistir a la enfermedad actual del
paciente, pueden ser una consecuencia de ella o bien pueden coexistir de modo independiente y tener un
importante impacto en la evolución del cuadro clínico.

Interconsulta y abordajes cognitivo-conductuales

Uno de los temas de mayor relevancia en la práctica de la interconsulta tiene que ver con la alta prevalencia de los
trastornos mentales en pacientes que se encuentran internados en hospitales generales por presentar algún cuadro
clínico. Según Fabrissin (2011), el trastorno depresivo mayor es el diagnóstico más prevalente en esta población, con
valores que oscilan entre el 16 y el 43%. Asimismo este autor menciona otros trastornos mentales altamente
prevalentes entre estos pacientes, tales como los trastornos de ansiedad, los trastornos adaptativos, el trastorno por
consumo de sustancias (alcohol) y los trastornos cognitivos (deterioro cognitivo, demencias).

Dado que la presencia de trastornos mentales en comorbilidad con enfermedades clínicas se asocia con una peor
evolución del cuadro clínico, una mayor duración del tiempo de las internaciones, un mayor número de
rehospitalizaciones, así como mayores dificultades en la funcionalidad del paciente (Fabrissin, 2011), es importante
realizar una correcta evaluación del cuadro psicopatológico y planificar intervenciones orientadas al tratamiento del
mismo.

Se suele enfatizar en el trabajo con la familia cuando de la evaluación se desprende que la intervención sobre el
ambiente familiar es clave para lograr el objetivo de trabajo. Esto es frecuente, por ejemplo, en los casos en los
que la interconsulta se origina por pedido de los familiares, en aquellos en los que el problema del paciente
está directamente relacionado con alguna conducta de la familia, o cuando se trata de pacientes niños/as o
adolescentes.
Si bien en la mayoría de los casos lo más frecuente es la intervención directa sobre el paciente, su familia y el equipo
tratante, en ocasiones el equipo que responde a la interconsulta debe establecer contacto con otros servicios del
hospital –o incluso con otras instituciones- con el objetivo de consensuar estrategias de intervención que exceden el
campo de la salud mental.

Las intervenciones que se implementan en interconsulta son siempre focalizadas. En los hospitales el dispositivo de
interconsulta está pensado para abordar problemáticas específicas que escapan al conocimiento de quien realiza el
pedido. No se trata de implementar un tratamiento psicoterapéutico con el paciente, ya que tal intervención se
realiza en el dispositivo de consultorios externos. Sin embargo, muchas de las intervenciones realizadas en
interconsulta comparten algunos principios y objetivos de los tratamientos cognitivo conductuales para diversos
problemas y trastornos.

Trastornos físicos y psicología de la salud

Las pruebas actuales no sustentan la división de causas de trastornos mentales y trastornos físicos. En las causas el
mantenimiento de cada trastorno tiene participación factores biológicos psicológicos y sociales. Factores
psicológicos y sociales que influyen en la biología. Los factores psicológicos y sociales desempeñan una función
importante en el desarrollo o mantenimiento una la gran cantidad de trastornos físicos. Como resultado del
creciente interés por los factores psicológicos que contribuyen a las enfermedades han surgido dos campos de
estudio. La medicina conductual comprende la aplicación de técnicas de las ciencias de la conducta para prevenir,
diagnosticar y tratar problemas médicos. La psicología de la salud es un sub-campo que se concentra en los factores
psicológicos asociados con la promoción de la salud y el bienestar.

El síndrome de fatiga crónica es un trastorno relativamente nuevo que se atribuye, al menos en parte, a la tensión
pero quizá también posee un componente viral o de disfunción del sistema inmunológico.

Tratamiento psicosocial de los trastornos físicos. Se ha desarrollado una gran diversidad de tratamientos
psicosociales con el objeto de tratar o prevenir los trastornos físicos. Entre estos, se hallan la biorretroalimentación y
la respuesta de relajación.

Programa completo de reducción de la tensión y del dolor. Los programas de reducción de tensión y dolor
comprende no sólo la relajación y técnicas relacionadas, sino también nuevos métodos para motivar un
afrontamiento eficaz, incluido el manejo de la tensión, valoraciones realistas y mejoramiento de actitudes por medio
de la terapia cognoscitiva. Los programas completos son por lo general más eficaces que los componentes
individuales suministrados por separado.

Modificación de conductas y estilos de vida para promover la salud. Otras intervenciones tienen por objeto la
modificación de comportamientos como las prácticas sexuales no seguras, el tabaquismo y los hábitos alimentarios
poco saludables.

Entrevista con un paciente depresivo suicida

Quizás el principal desafío que tiene planteado la terapia cognitiva es su eficacia en el tratamiento del paciente
suicida. En estos casos, es frecuente que el terapeuta tenga que modificar los procedimientos sobre la marcha y
adoptar un papel activo para traspasar la barrera de desesperanza y resignación del paciente.

Dado que su intervención puede ser decisiva para salvar la vida del paciente, debe apoyarse en su propio ingenio e
intentar satisfacer varios objetivos inmediatos: establecer una relación de trabajo con el paciente, evaluar la
intensidad de la depresión y de los deseos de suicido, obtener una visión general de la situación de vida del paciente,
especificar las “razones” para desear suicidarse, determinar la objetividad potencial del paciente y descubrir puntos
de entrada para penetrar en su mundo fenoménico, introduciendo a la vez elementos de realidad.

En la primera parte de la entrevista, el objetivo principal consistió en formular las preguntas adecuadas con objeto
de hacer una evaluación clínica y de decantar los problemas psicológicos principales. En primer lugar, el terapeuta
tenía que determinar el grado de depresión y el grado de intencionalidad suicida.

También debía investigar las expectativas de la paciente acerca de la posibilidad de que la terapia la ayudase (Tl; T8)
con el fin de saber de cuánta ventaja disponía. Durante este período de tiempo, para sacar a flote el diálogo, el
terapeuta también tuvo que repetir las afirmaciones de la paciente. Dada la aparición de deseos suicidas, parecía
evidente que éste era el problema clínico principal y. que la desesperanza (T7) sería el punto más apropiado para la
intervención. En relación con la primera parte de la entrevista pueden entresacarse varios aspectos. El terapeuta
aceptó con seriedad el deseo de morir de la paciente, pero tratándolo como un tema susceptible de un examen más
profundo, como un problema a discutir. “Podemos discutir las ventajas e inconvenientes” (T11). La paciente
reaccionó ante este comentario con cierta diversión (un signo favorable). Asimismo, el terapeuta exploró la
capacidad de la paciente para verse a sí misma y sus problemas con objetividad. Además, comprobó el arraigo de las
ideas irracionales y hasta qué punto aceptaba la paciente su deseo de ayudarla (T13 - T20).

En la primera parte de la entrevista, el terapeuta no hizo muchos progresos debido a que la paciente creía
firmemente que las cosas no le podían salir bien. Había decidido que el suicidio era la única solución y rechazaba
todo intento de “cambiar de idea”.

En la siguiente parte de la entrevista, el terapeuta se propuso aislar el principal factor desencadenante de la

depresión y de la idea de suicidarse, a la sazón, la ruptura con su novio. A medida que el terapeuta iba investigando
el significado de la ruptura, se hizo evidente que, para la paciente, este hecho significaba, “No tengo nada” (P23). El
terapeuta seleccionó “No tengo nada” como objetivo e intentó elicitar en la paciente datos contradictorios con esta
conclusión. Investigó épocas anteriores en que la paciente no pensaba, “No tengo nada” y en las que tampoco
mantenía relaciones con ningún hombre. A continuación (T26), pasó a buscar otras metas y alicientes que fuesen
importantes para ella –fuentes concretas de satisfacción (T24 - T33) . Este intento del terapeuta de demostrar que la
paciente, de hecho, “tenía algo” se vio entorpecido por la tendencia de ésta a minimizar todos los aspectos positivos
de su vida (P32).

Finalmente, la paciente unió sus fuerzas a las del terapeuta y, en la última parte de la entrevista, se ve claramente
que estaba dispuesta a distanciarse de sus problemas y a considerar soluciones viables. El terapeuta, entonces, pasó
a exponer los supuestos subyacentes a la desesperanza, a saber, “No puedo ser feliz sin un hombre”. Recordando las
experiencias anteriores en contradicción con este supuesto, el terapeuta intentó demostrar lo incorrecto de este.
Asimismo, explico el valor de cambiar este supuesto por, “Puedo hacerme feliz a mí misma”. En el mismo sentido,
señaló, que era más realista que se viese a sí misma como agente activo en la búsqueda de fuentes de satisfacción
que como un receptáculo inerte dependiente de los caprichos de los demás.

Primera parte: preguntas para elicitar la información esencial.

1. Intensidad de la depresión. Grado de intencionalidad suicida.

2. Actitudes ante la cita (expectativas relativas a la terapia).

3. Emergencia de los deseos suicidas: problema critico inmediato.

4. Intento de encontrar un punto para la intervención terapéutica: desesperanza-actitudes negativas hacia el futuro
(P7).

5. Aceptación de la seriedad del deseo de morir, pero considerándolo como un tema susceptible de un examen
posterior –”Discutir las ventajas y los inconvenientes” (T11).

6. Capacidad de verse a sí misma con objetividad; probar el grado de fijación de las ideas irracionales; probar la
responsividad hacia el terapeuta (T13-T20).

Segunda parte: ampliar las perspectivas de la paciente.

1. Aislar el factor desencadenante –la ruptura con su novio–; reducir el empleo de las preguntas.

2. Determinar el significado de la ruptura para la paciente.

3. Problema psicológico inmediato: “No tengo nada”.

4. Cuestionar la conclusión “No tengo nada”.

5. Probar otras fuentes de satisfacción que sean importantes para ella (T24-T33).

6. Reforzar el contacto con la realidad y el autoconcepto positivo (T35-T37).

Tercera parte: “terapia basada en las alternativas”

1. El terapeuta se muestra muy activo para hacer que la paciente se interese en la compresión del problema y en el
modo de enfrentarse a él. Inducir a la paciente a examinar otras opciones (T38). “Eliminar” el suicidio como opción.

2. Neutralizar o modificar el pensamiento absolutista de la paciente, haciendo que se vea a sí misma, su futuro y sus
experiencias en términos cuantitativos (T45).

3. Feedback: información importante. Buscar (a) el cambio de sentimientos, (b) afirmaciones positivas sobre sí
misma, (c) el consenso con la solución del problema por parte de la paciente (P47).

Cuarta parte: obtener datos más precisos

1. Mayor colaboración terapéutica: discusión sobre el fundamento teórico y las técnicas terapéuticas.

2. Poner a prueba las conclusiones de la paciente sobre su falta de satisfacción, refutando a la vez, indirectamente,
su conclusión.

3. Expresión espontánea de la paciente, “¿Puedo decirle algo positivo?”

4. Intentos periódicos de evocar una respuesta de alegría.

Quinta parte: conclusión

1. Reforzar la independencia (T106), la capacidad de ayudarse a sí misma, el optimismo.

La salud mental en la perspectiva cognitivo-conductual

Terapia cognitivo comportamental: teoría y práctica

El modelo de Terapia Cognitiva Basada en la Conciencia Plena (Mindfulness)

La terapia cognitivo-conductual no es un ámbito homogéneo ni en el plano teórico ni en el clínico; en efecto, en la

actualidad existen distintos modelos de terapia que se denominan cognitivos. Los primeros tratamientos que se
corresponden con esta denominación surgen teniendo como novedad el rol de lo cognitivo como mediador de la
conducta. La modificación de la cognición podría dar lugar al cambio de conducta y ser una variable importante para
el tratamiento de los trastornos mentales.

En la primera fase, los fundamentos estuvieron dados por la teoría del aprendizaje, cuyos principios fueron aplicados
conllevando al desarrollo de tratamientos conductuales específicos para los trastornos mentales. La segunda fase se
da a partir de la aparición de la terapia cognitiva, cuyo principal eje se ubica en el rol de la cognición, la atención y la
memoria. La “tercera ola” es la que se estaría desarrollando en la actualidad, en la que ya no se discute el contenido
del proceso cognitivo sino que lo que se busca es trabajar sobre el proceso general.

Algunos autores han planteado que la principal característica en torno a estos modelos es el lugar en el que focalizan
la estrategia terapéutica: mientras que el modelo cognitivo basa sus técnicas principalmente en la relación existente
entre pensamiento, emoción y conducta (operando en base a una estrategia de cambio); los modelos de aceptación
y conciencia plena tienen su eje en la respuesta a la emoción o al pensamiento como forma de estrategia
terapéutica, donde el énfasis se ubica en la aceptación. Esto significa que hay un desplazamiento del énfasis puesto
en el cambio cognitivo hacia la capacidad de aceptación en los modelos de la “tercera ola”.

Otra de las características de estos nuevos modelos es la cercanía entre ellos y algunas prácticas espirituales. El
mismo Hayes describe que el modelo de aceptación y compromiso ha dado bases científicas a algunas de las
prácticas budistas, mientras que otros autores denominan a la utilización de técnicas de conciencia plena como
estrategias espirituales o religiosas.

En tercer lugar, tanto el modelo de la terapia cognitiva basada en la conciencia plena (MBCT) como el de la Terapia
Dialéctica Conductual (DBT) enfatizan que los terapeutas deben realizar prácticas de conciencia plena y de
meditación para tener un conocimiento experiencial del modelo y así poder llevar adelante los tratamientos. Al
mismo tiempo, sugieren que la práctica de conciencia plena es beneficiosa también porque ofrece a los terapeutas
una forma de estar conscientes frente a las reacciones que los pacientes producen en ellos.

En cuanto a los resultados obtenidos por estos nuevos modelos, el metanálisis llevado a cabo por nos sugiere que
están lejos de alcanzar los criterios para considerarlos tratamientos con apoyo empírico.

El desarrollo de la MBCT nace de las características específicas de la depresión. La depresión es descripta según las
corrientes actuales como una enfermedad crónica o, cuanto menos, recurrente. De aquellos pacientes que
presentan un único episodio depresivo, el riesgo de recurrencia es del 60%.

Una importante cantidad de investigaciones ha demostrado que la terapia cognitiva (TC) para la depresión es
superior a la medicación farmacológica. Otro de los tratamientos que han demostrado eficacia en el tratamiento de
la depresión mayor es la terapia interpersonal (TIP). Sin embargo, existe un consenso acerca de que un número
importante de los pacientes tratados con cualquiera de las opciones existentes recaen. De estos datos surge la
importancia de desarrollar una terapia de mantenimiento que podría servir para tratar el problema de la recurrencia
en este trastorno. La MBCT es una de las propuestas en este sentido.

¿Por qué modificar la TC para un tratamiento de mantenimiento de la depresión recurrente?

Para entender la propuesta de la MBCT, es necesario recordar algunos aspectos básicos de la TC de Aaron T. Beck.
Ésta plantea que cualquier influencia sobre la cognición debería verse seguida de un cambio en el estado del ánimo
y, en consecuencia, de cambios a nivel de la conducta. La teoría sugiere que el cambio puede producirse
indistintamente en cualquiera de las áreas que se incida: sobre la emoción, el pensamiento o la conducta. Sin
pretender dar una explicación etiológica completa de los trastornos del ánimo, Beck consideró la cognición
disfuncional como una cuestión central de la patología.

Beck desarrolla sus hipótesis teóricas a partir de la observación del pensamiento de los sujetos deprimidos dando
lugar a su hipótesis de la existencia de una “tríada cognitiva” en estos pacientes. El razonar negativamente
distorsionando la “realidad” se expresa en tres áreas configurando la “tríada cognitiva” anteriormente mencionada:
visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Plantea que la existencia de esta tríada cognitiva da lugar a los
pensamientos automáticos que son cogniciones que pueden ser automonitoreadas y comunicadas por el paciente.
Esto puede requerir entrenamiento, pero los autores que avalan este modelo afirman que la modificación en las
cogniciones conducirá a cambios en el afecto y el comportamiento. Beck denomina “distorsiones cognitivas” a estas
numerosas formas características de elaboración de su experiencia de los pacientes deprimidos (también llamados
“errores lógicos”, tales como la inferencia arbitraria, la sobregeneralización, entre muchos otros) y ha hecho notar
que un análisis detenido de su contenido habitualmente revela errores típicos de lógica, que corrientemente
persisten a pesar de evidencias que las contradicen. El análisis de estos pensamientos automáticos se lleva a cabo
utilizando el diálogo socrático: mediante preguntas, el terapeuta ayuda al paciente a llegar a nuevas valoraciones y
opiniones más “realistas”. Beck y sus seguidores postulan que estas cogniciones distorsionadas son causadas por la
base de un esquema disfuncional. Es por ello que la etapa final del tratamiento busca la modificación de las
creencias básicas subyacentes que predisponen al paciente a un pensamiento depresógeno. Diseñó un tratamiento
que apunta a modificar los pensamientos automáticos en forma sistemática. En esta teoría, tanto el producto de la
cognición como el proceso cognitivo están alterados respecto de la normalidad. Este modelo cuenta con numerosos
estudios que avalan su eficacia. Frente al problema de la recurrencia en la depresión, algunos autores propusieron
una TC de mantenimiento. Los creadores de la MBCT propusieron un cambio de modelo.

En primer lugar, los estudios que pretenden relacionar los desarrollos de la ciencia cognitiva y la terapia cognitiva.
Estos intentos de establecer una TC basada en la ciencia cognitiva cuestionan el modelo desarrollado por Beck. La
teoría y la clínica enfatizaban excesivamente el papel del pensamiento consciente a expensas del procesamiento
inconsciente. El término cognición tiene un sentido más amplio en psicología cognitiva que en la TC. En segundo
lugar, algunos presupuestos básicos del tratamiento beckiano, como el rol de la distorsión cognitiva en la aparición
de la depresión, han sido cuestionados. Los errores de procesamiento en los pacientes depresivos no serían
diferentes de los cometidos por personas no deprimidas; la diferencia radicaría en la dirección del sesgo, no en la
distorsión en sí. En tercer lugar, el modelo beckiano, centrado en la depresión episódica, no sería totalmente
extrapolable a la depresión crónica debido a que estos pacientes tendrían una visión pre-causal del mundo que les
impide relacionar su conducta con las consecuencias negativas que enfrentan. En cuarto lugar, la revisión de las
causas que podían dar lugar a que la depresión sea recurrente empezó a generar dudas respecto del modelo
beckiano de pensar la recurrencia de la depresión. De esta manera se encontró evidencia de que en la recurrencia
intervienen procesos distintos de los que ocasionaron el primer episodio depresivo. Parece ser que los estresores
mayores de la vida son predictores de los primeros episodios, mientras que el humor disfórico y los estilos de
pensamiento disfuncional se encuentran correlacionados con episodios recurrentes. Es decir, el modelo diátesis-
estrés explicaría el primer episodio mientras que los segundos y los terceros parecerían ser más autónomos.

¿Por qué funciona mejor que la medicación? La explicación de Beck para la recurrencia de la depresión es concreta:
una vez que se desarrolló un tratamiento cognitivo exitoso se modificó el esquema de la persona. De allí se
desprende que lo que lleva a que una persona recaiga sería la persistencia de alguna actitud disfuncional; esto hace
que la persona esté en riesgo de volver a deprimirse.

No había diferencias en la escala de actitudes disfuncionales en personas que habían padecido depresión (sin estar
deprimidos al momento de evaluar las actitudes disfuncionales) y aquellos que no.

Por lo tanto, las recidivas no podían atribuirse a la persistencia de actitudes disfuncionales cristalizadas en esquemas
depresogénicos latentes. Esto de alguna manera avaló la hipótesis de activación diferencial de John Teasdale (1998).
Tal hipótesis postula que se produce una asociación entre el ánimo depresivo y los patrones de pensamiento
negativo, y de esta manera hay una mayor probabilidad de reactivación de pensamientos automáticos
disfuncionales. Esto significa que menor estrés ambiental puede reactivar patrones de pensamientos disfóricos.

Utilizando la metáfora computacional para explicar este fenómeno podemos decir que el programa de pensamiento
depresivo no ha sido borrado del disco rígido luego de la recuperación, sino que pequeños cambios en el estado de
ánimo pueden reinstalarlo. La persistencia de actitudes disfuncionales no puede explicar por qué las personas sean
vulnerables a la depresión. La respuesta estará dada a través de los trabajos de Nolen-Hoeksema y Morrow (1991).
Estos autores señalaron que las personas con vulnerabilidad a la depresión no sólo difieren en lo atinente al
contenido de su cognición, sino también en el modo en que enfrentan el ánimo depresivo. Algunas personas
enfrentan la tristeza llevando el foco sobre ellos mismos mientras que otros lo retiran fuera de sí mismos. Se llamó
estilo de respuesta rumiativo a la tendencia a focalizar la atención sobre sí ante el estado de ánimo negativo.
La rumiación tiene efectos devastadores sobre las personas que han estado deprimidas desde la perspectiva de los
autores. La implicancia clínica que tiene este desarrollo es que podría resultar más funcional apartar la atención de sí
mismo que intentar operar algún tipo de corrección sobre el proceso mental. El concepto de descentralización ya
había sido reconocido en las discusiones previas de la TC de Beck. Es aquí donde encuentran la respuesta a por qué
los pacientes mejoran con este tratamiento: los pacientes que llevaron un tratamiento cognitivo aprenden a
descentrarse, es decir, a tomar sus pensamientos como hipótesis, no como la realidad. Un pensamiento es sólo un
pensamiento. Lo que reduce la recurrencia en las personas que llevaron un tratamiento cognitivo para la depresión
sería la toma de conciencia de que los pensamientos no son la realidad. Al tomar noticia de este hecho se responde
de una manera distinta a los pensamientos automáticos negativos, que en las personas que han sufrido de depresión
se encuentran asociado con el cambio de ánimo y los pensamientos negativos. Las personas que tienen riesgo de
recurrencia deben aprender a reaccionar de manera distinta ante los pensamientos y las emociones evitando
reaccionar con largas cadenas de pensamiento. La respuesta rumiativa es un peligro para personas que han padecido
depresión. No es el objetivo del tratamiento eliminar los pensamientos negativos ni la tristeza, sino que los pacientes
actúen de una manera distinta a la que han venido reaccionando que es aquello que los hace vulnerables a la
depresión recurrente. La forma de que los pacientes se relacionen de manera distinta con sus pensamientos y
emociones va a estar dado a partir de la utilización de la conciencia plena.

Jon Kabat Zinn define a la conciencia plena como “prestar atención de un modo particular: con intención, en el
momento presente y no llevando a cabo juicios de esa experiencia”. Esta toma de conciencia no es elaborativa, no es
prejuiciosa y está centrada en el presente en donde cada pensamiento, emoción o sensación que se nos presenta
son aceptados tal y cual son. En la conciencia plena, los pensamientos, sensaciones y emociones son tomados como
eventos que acontecen sin más anoticiamiento que su existencia y sin reaccionar a ellos, evitando de este modo la
respuesta automática. Se introduce un espacio entre la forma en que percibimos y la respuesta inmediata,
permitiendo otro tipo de acción en contraposición al modo reflejo que implica conectar los pensamientos con la
realidad. La conciencia plena permite una respuesta más reflexiva sin que reaccionemos de manera automática.

El modelo de tratamiento que utilizarán para el desarrollo de la MBCT tiene su origen en el Programa de Reducción
de Estrés basado en la Conciencia Plena. El formato del MBCT es el de un tratamiento breve que incluye una
entrevista individual inicial y un trabajo en sesiones de grupo durante 8 semanas, con cuatro sesiones de
seguimiento durante el año siguiente. El programa combina prácticas tradicionales de meditación, tales como el
escaneo corporal, entrenamiento en respiración y técnicas tradicionales de la terapia cognitiva como la
psicoeducación (que posibilita la toma de conciencia de los pensamientos negativos y de la posibilidad de recaída). El
entrenamiento tiene por objetivo que los participantes puedan tomar a los pensamientos y a los sentimientos como
eventos en la conciencia.

El propósito es mantener distancia sobre ellos sin reaccionar, detener el funcionamiento automático de la mente, lo
que Segal, Williams y Teasdale denominan detener “el hacer” (doing) y sustituirlo por “el ser” (being). No se trata de
estar en una estado de “ser” todo el tiempo, sino que mediante esta actitud las personas con vulnerabilidad a la
depresión tengan conciencia de su experiencia y aprendan a reaccionar de manera distinta frente a los cambios en el
ánimo o los pensamientos negativos.

En primer lugar, la MBCT está bien establecida para la depresión recurrente con tres ó más episodios. En segundo
lugar, existen estudios en las formas resistentes y crónicas de depresión, incluyendo la depresión bipolar. En tercer
lugar, y en estrecha relación con lo anterior, la sintomatología depresiva actual parece no afectar la habilidad del
paciente depresivo para realizar prácticas de meditación, contra lo planteado inicialmente por Teasdale y cols.
(2000). En cuarto y último lugar, la aplicación de la MBCT está en clara expansión y podemos agregar que existen
además autores que aplicaron este modelo a pacientes depresivos con trastornos de ansiedad comórbidos así como
en el trastorno de ansiedad generalizada y pacientes con problemas de salud.

Este modelo comporta una serie de interesantes implicaciones clínicas. Nos ofrece herramientas para que podamos
elegir el tratamiento en función del paciente y no hacer coincidir al paciente con el modelo. Si el paciente tiene un
estilo rumiador, discutir el contenido de pensamiento podría dificultar el descentramiento; desde esta perspectiva,
cuestionar el contenido del pensamiento es menos importante que reconocer que los pensamientos no son más que
hechos mentales. Por otra parte, el distanciamiento se vería facilitado por la utilización de recursos experienciales
(experimentos conductuales, evocación en imagen o en vivo). La práctica de las habilidades relativas a la mindfulness
sería útil para lograr el descentramiento, especialmente en pacientes con historia de recidivas. Pero por otra parte
sabemos que es cierto que cuestionar el contenido de un pensamiento es una excelente manera de mostrar por qué
debemos ser cautos y no creer que nuestros pensamientos son fieles reflejos de la realidad.

Por ende, no se trata de reemplazar nominalmente cuestionamiento por distanciamiento. Lo que nos podemos
preguntar clínicamente es: ¿Qué es mejor para ese paciente particular? ¿Alcanzar el distanciamiento mediante
técnicas de meditación o a través de las herramientas de la TC estándar? Esto constituye un tema de debate que aún
no ha sido resuelto en la actualidad. De hecho, el modelo de MBCT combina ambos modelos.