R. Bernardi, D. Defey, A. Garbarino, J. Tutté, L.

Villalba|Revista de Psiquiatría del

Uruguay|Volumen 68 Nº 2 Diciembre 2004|página 99-146

Guía clínica para la psicoterapia

Introducción
En los últimos años se incrementó en distintos países el desarrollo de guías clínicas para
la psicoterapia, en concordancia con el interés creciente a nivel mundial por una práctica
basada en evidencias en el campo de las ciencias de la salud.

En nuestro medio no hay antecedentes de elaboración de este tipo de guías aplicado a la

psicoterapia. Tampoco existe entre nosotros un cuerpo de investigaciones sobre los tra-
tamientos psicoterapéuticos que ofrezca los grados o categorías de evidencia considerada
como deseable para servir de base a guías clínicas. Este hecho es de importancia, pues
conviene que las guías se basen en estudios locales, dado que tanto los problemas de los
pacientes como las técnicas psicoterapéuticas varían en función de factores
socioculturales, históricos o geográficos. Al mismo tiempo, la elaboración de guías tiene
requerimientos de medios, tiempo y equipo que no estaban al alcance de este trabajo.

Todo lo expuesto llevó a los autores a plantearse si era adecuado apuntar al desarrollo de
una guía clínica o si debían aspirar solamente a un texto preliminar que discutiera los
problemas relacionados con este tipo de guías y los caminos posibles para su desarrollo
en nuestro medio. El texto resultante constituye en cierta medida una modesta
combinación de ambas opciones. Puede considerarse una guía clínica pues contiene
recomendaciones sobre problemas sustanciales de la práctica psicoterapéutica pero, a su
vez, ha buscado dar cabida también a la discusión de cuestiones conceptuales y prácticas
más generales relacionadas con la elaboración de este tipo de guías.

Hemos buscado preguntas que apunten a cuestiones relevantes para la psicoterapia en

nuestro país. El campo de la psicoterapia ha tenido un desarrollo sostenido durante las
últimas décadas, progresando tanto en la variedad de enfoques como en la profundización
de muchos de ellos. Sin embargo, en su conjunto continúa presentando una situación
compleja, confusionante para el usuario, excesivamente fragmentada, con una
vinculación débil y periférica con los sistemas de salud y ofrece escasas garantías al
usuario en cuanto al acceso a la psicoterapia y a información y garantías sobre la calidad
de la atención recibida. Por todo ello, nos pareció que la primera tarea de una guía en este
campo era responder a interrogantes relacionados con esta situación. En primer lugar, es
necesario abordar la pregunta de si existe suficiente evidencia sobre la eficacia de la
psicoterapia que justifique su inclusión dentro de los recursos de salud que deben estar al
alcance del usuario. La segunda pregunta se refiere a la efectividad relativa de la
psicoterapia en relación con otros recursos de salud (por ejemplo, farmacológicos), y de
las distintas formas de psicoterapia entre sí. Por último, nos pareció que una primera guía
en este campo debería también abordar el tema de la organización y prestación de la
psicoterapia en nuestro medio y los pasos que podrían servir de base para una mayor
universalización, accesibilidad y equidad de los tratamientos psicoterapéuticos. Nos
pareció que, para avanzar en esa dirección, sería adecuado comenzar por plantear los
acuerdos básicos que sería necesario lograr con relación a la regulación de su práctica y a
la evaluación, monitoreo y difusión de sus resultados.

1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO DE PSICOTERAPIA

Existen múltiples definiciones de psicoterapia, las cuales convergen en ciertos conceptos

Mencionaremos a título de ejemplo las siguientes definiciones, que provienen de autores

de diferente orientación:

- Laplanche y Pontalis: “Psicoterapia es, en sentido amplio, todo método de tratamiento

de los desórdenes psíquicos o corporales empleando medios psicológicos y, de manera
más precisa, la relación terapeuta-paciente…”* * (p. 359).

- Wolberg LR: “Psicoterapia es el tratamiento, por medios psicológicos, de problemas de

naturaleza emocional, en el cual una persona entrenada establece deliberadamente una
relación profesional con el paciente con el objeto de: a) eliminar, modificar o retardar
síntomas existentes, b) mediatizar patrones de conducta perturbados y c) promover el
crecimiento positivo de la personalidad y el desarrollo”2 (p. 3).

- Lambert MJ, en la última edición del Bergin & Garfield Handbook of Psychotherapy3
(p. 311), mantiene la definición de ediciones anteriores: “Psicoterapia es: a) Una relación
entre personas involucradas en un proceso compartido, b) uno o más individuos definidos
como necesitando un tipo específico de asistencia, para c) mejorar su funcionamiento
como personas, junto con d) uno o más individuos definidos como capaces de brindar
esta asistencia.” Comentando esta definición, Orlinsky, Ronnestad & Willutzki3 (p. 311)
proponen agregarle las aclaraciones que se detalla a continuación: 1) Incluir en la noción
de relación terapéutica todo lo que ocurre entre terapeuta(s) y paciente(s), sea dentro de la
sesión o que continúa por otros medios fuera de la sesión. 2) Respecto a la forma en que
se debe entender el “mejorar su funcionamiento como personas”, señalan que, si bien la
psicoterapia es indudablemente un tratamiento por medios psicológicos que forma parte
del campo de la salud, no por ello su uso se limita a personas que entran dentro de los
diagnósticos habituales de trastorno o discapacidad, siendo necesario incluir también
personas que buscan desarrollar su vida emocional, controlar conductas desadaptativas o
desarrollar sus aspectos espirituales y una filosofía de la vida. 3) Señalan, por último,
respecto al punto d), que la psicoterapia es ofrecida como un servicio profesional por
personas cuyo entrenamiento debe ser formalmente reconocido por institutos
profesionales y de enseñanza acreditados para brindar esa certificación.

Comparando las distintas definiciones de psicoterapia vemos que ellas contienen un

núcleo conceptual común, hecho señalado también por otros autores, como Poch y Ávila
Spada

La psicoterapia se basa en la relación profesional y humana de uno o varios pacientes

con uno o varios especialistas.
La relación psicoterapéutica es una relación profesional que asienta sobre una relación
interpersonal. La relación profesional exige roles técnicos específicos y asimétricos, los
cuales se sostienen a partir de una relación humana entre personas que están de acuerdo
en trabajar juntas.
Si bien se admite que la psicoterapia es una práctica multiprofesional, se exige que quien
la practica tenga un entrenamiento específico en las técnicas que va a emplear, además de
una formación básica a nivel clínico y psicopatológico. En general se acepta que la
formación profesional básica puede ser la de médico psiquiatra o la de psicólogo, aunque
según las técnicas pueden incluirse otros profesionales. Estos criterios varían según los
países y existen casos en los que la formación de psicoterapeuta no se da a nivel de
posgrado sino que constituye una formación de grado específica, hablándose entonces de
la psicoterapia como una profesión en sí misma. En nuestro medio existe consenso en
cuanto a que psiquiatras y psicólogos pueden adquirir entrenamiento en psicoterapia,
existiendo menor acuerdo acerca de qué otras profesiones podrían aceptarse como
formación básica y para emplear qué técnicas. Este punto ha tenido respuestas distintas a
lo largo del tiempo y queda abierto a discusión con vista a una reglamentación futura.
* En todos los casos en que el texto está en inglés o francés, la traducción es nuestra.

Que utiliza determinados procedimientos psicológicos y conocimientos sobre el

psiquismo.
Las psicoterapias consisten en un conjunto de procedimientos técnicos que se sustentan
en conocimientos teóricos relativos a cuestiones de orden etiológico, psicopatológico y
terapéutico sobre los problemas a los que se dirigen. La existencia de un cuerpo de
hipótesis teóricas y técnicas que fundamenta la práctica distingue las psicoterapias
formales de los intentos espontáneos de ayuda que se dan entre individuos, los cuales, si
bien pueden ser de gran utilidad, no buscan explicar teóricamente las razones de su
eficacia ni transmitirse en forma de técnicas replicables y evaluables.

Para promover el cambio psíquico, buscando aliviar un sufrimiento o favorecer el

desarrollo de la persona y de sus vínculos.
El cambio que se intenta lograr puede ponerse de manifiesto en las distintas áreas de la
conducta (mente, cuerpo, mundo externo). El sufrimiento puede deberse a un trastorno
definible en términos de los diagnósticos habituales, tipo DSM o CIE, o corresponder a
problemas y conflictos tanto individuales como interpersonales de naturaleza más amplia,
los cuales, aunque no entren en una clasificación nosográfica, tienen el efecto de
perturbar el desarrollo o el funcionamiento social de la persona, constituyendo para ella y
para quienes la rodean una fuente de limitación o malestar.

Alcance del concepto de psicoterapia

La definición anterior abarca un conjunto de técnicas que coinciden en las características
señaladas por ella, si bien se diferencian en distintos aspectos a nivel de la teoría y de la
técnica.
En un sentido más amplio, toda relación de ayuda incluye una actitud psicoterapéutica en
la medida en que el profesional busca ayudar a la persona que consulta a afrontar
psíquicamente la situación por la que está pasando y, aunque no esté aplicando una
técnica determinada, lo hace actuando de forma reflexiva, informada y crítica, es decir,
atendiendo al efecto de sus intervenciones y actuando de conformidad con las reglas del
arte.

Si bien para Freud el psicoanálisis era inequívocamente una terapia psicológica, algunas
orientaciones psicoanalíticas actuales sostienen que el psicoanálisis no debería ser
considerado una psicoterapia, pues su objetivo es más amplio y los resultados
terapéuticos surgen como efecto de la exploración del inconsciente, que es la meta
principal. Esta opinión parte de una definición de psicoterapia más estrecha que la
sostenida por nosotros. En la medida en que consideramos que el cambio y el
enriquecimiento de la persona y de sus vínculos entran dentro de los fines de la
psicoterapia, corresponde incluir al psicoanálisis dentro de este campo.

Ciertos procedimientos como el “counselling” (a veces traducido como “consejería”) y la

“psicoterapia de apoyo” están a mitad de camino entre las psicoterapias formales y la
actitud inespecífica de sostén o consejo, presente en toda relación de ayuda. Con todo,
existe evidencia de que los elementos de apoyo o consejo juegan un papel más importante
que el que a veces se les reconoce. Esto ha sido demostrado incluso en estudios
minuciosos de sesiones psicoanalíticas por Wallerstein5. También ha sido señalado6 que
el uso inadecuado de los elementos de apoyo puede resultar iatrogénico (disminuyendo,
por ejemplo, la autoestima o generando actitudes de dependencia). Existen, por tanto,
razones para incluir al counselling y a la terapia de apoyo dentro de las prácticas
psicoterapéuticas que requieren entrenamiento para ser utilizadas en forma sistemática.

2. SOBRE EL CONCEPTO DE GUÍAS CLÍNICAS

Las guías clínicas (“clinical guidelines” o “practice guidelines”) son, en esencia,
recomendaciones dirigidas a las personas involucradas en el cuidado de la salud, con el
fin de mejorar la atención. Otros términos emparentados son los de “pautas” o “normas”,
pero nos pareció mejor utilizar el de “guías clínicas”, por ser el de uso más universal en la
actualidad. Las guías han sido definidas como “enunciados desarrollados
sistemáticamente, diseñados para ayudar al profesional de la salud y al paciente a tomar
las decisiones apropiadas para el cuidado de la salud en circunstancias clínicas
específicas”7 (p. 3). Sackett define las guías como “enunciados amigables que unen la
mejor evidencia externa con otros conocimientos necesarios para tomar decisiones acerca
de problemas específicos de salud”8 (p. 112).

El desarrollo de las guías se enmarca dentro de la propuesta de una Medicina Basada en

Evidencias o pruebas (“Evidence-Based Medicine”), cuya práctica busca “integrar la des-
treza clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible, proveniente de
la investigación científica”8. Las guías no son recetas de cocina, ni expresión de las ideas
personales de quienes las elaboran. No pretenden sustituir al arte clínico, ni dicen qué
decisión tomar, sino que buscan identificar los problemas relevantes y aportar pruebas o
evidencia sobre la base de investigaciones más rigurosas, que, unidas al juicio clínico
individual y a los valores y expectativas del paciente, pueden ayudar a tomar la mejor
decisión en interés del paciente (ibid, p. 114). Buscan promover en el campo de la salud
decisiones que tengan una mejor fundamentación científica, reduciendo las acciones
terapéuticas arbitrarias, injustificadas o basadas en razones puramente especulativas.

La elaboración de las guías clínicas

El proceso de elaboración de guías clínicas es complejo. Continúan apareciendo publica-
ciones que buscan pautar dicha elaboración, como ser las “Guideline development
methods: Information for National Collaborating Centres and Guideline Developers”, del
National Institute for Clinical Excellence de Gran Bretaña (2004)7,9.

El proceso de desarrollo de las guías implica una serie de pasos reglados, que pueden
resumirse de la siguiente forma7 (p. 24):
1) Definición del tema y redefinición del mismo a medida que se avanza en la
elaboración de la guía.
2) Identificación de las preguntas clínicas relevantes.
3) Búsqueda de la evidencia.
4) Evaluación y síntesis de la evidencia.
5) Traducción de la evidencia en recomendaciones para la práctica clínica.
6) Formulación de indicadores que permitan que la guía pueda ser usada en la auditoría
de servicios clínicos.
7) Revisión de la guía por árbitros externos.

Las preguntas a las que se refieren las guías deben ser relevantes con relación al objetivo
de la guía y estar bien delimitadas. Conviene que no sean excesivamente numerosas (no
más de 30 para cada guía) y pueden referirse a cuestiones relacionadas con las
intervenciones, y su efectividad, con el diagnóstico, con el pronóstico y también con la
prestación de servicios9.

La identificación de la evidencia implica, a su vez, diversas etapas. En primer lugar, rele-

vamiento de literatura: guías ya publicadas, revisiones sistemáticas realizadas, búsqueda
de información en las principales bases de datos (Medline, Embase, Cochrane Library,
PsychLit, Campbell Collaboration, etc.) y en otras fuentes potencialmente relevantes9. El
paso siguiente es establecer la jerarquía de la evidencia disponible, que determina la
fuerza de la recomendación.

Existe un relativo acuerdo (y también desacuerdos) acerca de cómo establecer los

diferentes niveles en la evidencia y por ende, la fuerza de la recomendación.
En general, se acepta que en la categoría superior (A) de las recomendaciones están
aquellas que se basan en la evidencia de mayor nivel, a saber, los resultados de múltiples
ensayos clínicos randomizados controlados, bien diseñados (o al menos uno de ellos),
seguidos, cuando son múltiples, de metaanálisis (que son procedimientos estadísticos que
permiten resumir los resultados de varios estudios cuyas características permiten su
comparación) y revisiones sistemáticas de dichos estudios (categorías de evidencia Ia y
Ib).

La categoría intermedia (B) está constituida por estudios controlados no randomizados,

estudios cuasi experimentales o descriptivos (por ejemplo, estudios de cohorte, investiga-
ciones caso-control, estudios comparativos, estudios sistemáticos de caso único, etc.)
(categorías IIa, IIb y III).

En la tercera categoría (C) están los estudios no controlados, el consenso de especialistas,

la experiencia clínica, o la opinión de autoridades en la materia (categoría IV). Por
último, los Comités que desarrollan las Guías pueden formular recomendaciones
consideradas como de puntos o criterios de buena práctica7.
Las recomendaciones surgen del consenso entre los miembros que forman el grupo de
trabajo que desarrolla las guías. Para esto existen diferentes procedimientos (Guideline
Development method) (método Delphi, grupos focales, “nominal-group tecnique”, etc.),
estableciéndose el grado de acuerdo que deben alcanzar las recomendaciones para ser
incluidas (por ejemplo, en el caso de Treatement choice fue del 85% de las opiniones).

Las guías clínicas completas contienen las recomendaciones, más información exhaustiva
sobre las fuentes y procedimientos de los que surgen dichas recomendaciones e
información sobre las personas o instituciones que participaron en la elaboración de la
guía. Incluyen también una versión de la guía para los pacientes que resume las
recomendaciones en forma comprensible para el público no especialista y susceptible de
ser reproducida en los medios de información, y que sirva a los pacientes para tomar
decisiones informadas acerca de su tratamiento psicoterapéutico.

Las guías buscan servir de apoyo para ofrecer un sistema que dé garantía y mejore la
calidad de la asistencia.

Las guías clínicas en el campo de la psicoterapia

En la última década asistimos a un importante esfuerzo para desarrollar guías clínicas en
distintos campos, esfuerzo que abarcó también el campo de la psicoterapia. Roth y
Fonagy10, refiriéndose a estas guías, expresan que hay pocos países donde la exigencia
de una práctica basada en la evidencia no sea la norma.

Este trabajo, así como las dificultades que surgieron, llevaron a tomar conciencia de las
dificultades metodológicas y conceptuales implicadas en la tarea, llegándose
progresivamente a la búsqueda de un punto de equilibrio entre la importancia de contar
con recomendaciones sólidamente basadas en trabajos de investigación sistemática de
procesos y resultados, sin perder por ello contacto con la clínica ni con el conocimiento
implícito desarrollado por los clínicos y no siempre reflejado en las formulaciones
oficiales o explícitas de la disciplina.

El Departamento de Salud Británico señala: “En ningún lado la brecha entre

investigación y práctica es mayor que en este campo [de la psicoterapia]… Las
intervenciones más prevalentes son paradójicamente las menos investigadas. Estas y otras
brechas en la cobertura de la investigación no significan que estas intervenciones sean
inefectivas, sino que apuntan a la necesidad de trabajar sistemáticamente para ampliar su
base en evidencias”11 (p. 4). Compartimos plenamente este llamado tanto al optimismo
como a la cautela y por esa razón hemos incluido en esta guía un capítulo adicional sobre
investigación en el que nos referiremos a estos problemas y al desarrollo de los nuevos
enfoques y metodologías de investigación.

Este avance tiene que superar dos actitudes que operan como obstáculos simétricos y
opuestos. Por un lado, se puede aplicar los procedimientos utilizados para elaborar guías
clínicas en otros campos sin una reflexión crítica sobre su adecuación al terreno de la
psicoterapia. Por otro lado, puede primar el rechazo a priori de todo intento en esta
dirección, colocando al campo de la psicoterapia en una situación de extraterritorialidad
frente al campo de la salud. La elaboración de guías clínicas plantea un desafío a la
psicoterapia. La respuesta positiva a este desafío consiste en reconocer que las preguntas
sobre la eficacia, efectividad y eficiencia de las distintas psicoterapias son legítimas y
requiere avances metodológicos que permitan responderlas adecuadamente. Pero también
implica recuperar dimensiones específicas de la psicoterapia que tienen que ser
integradas a las preguntas anteriores y que apuntan al sentido clínico y humano de los
fenómenos en estudio. Kordy y Kaechele12, citando a Gallo, señalan que una cosa es
saber que el resultado de una psicoterapia ha sido una modificación en 0.85 desvío
estándar con relación a los puntajes de los tests del grupo control, y otra es saber qué
significa esto para los pacientes con relación a su calidad de vida y a los objetivos que se
plantean en su vida.

Si bien los consensos logrados a nivel metaanálisis constituyen un paso importante, es

necesario avanzar aun más en la comprensión de la significación clínica y
psicopatológica de los cambios, lo que supone mayor investigación también en el plano
cualitativo y conceptual. Por eso la significación clínica de los resultados estadísticos se
ha vuelto un tema relevante12-17.

Díaz Rossello ha señalado que la medicina basada en evidencias debe acompañarse por
una medicina basada en valores, atenta a los problemas sociales y éticos18. En la misma
dirección se puede decir que los interrogantes sobre el sentido de la vida son inherentes al
campo de la salud (como lo muestran las decisiones en situaciones críticas y la
investigación actual sobre calidad de vida relacionada con la salud19. En ese sentido, la
situación del psicoanálisis resulta ilustrativa, en tanto ha mantenido en forma a veces
conflictiva una doble pertenencia a las ciencias de la salud y a las disciplinas
hermenéuticas, ejerciendo un marcado impacto en la cultura del siglo XX. Esta doble
pertenencia enseña que si bien hay preguntas que se pueden responder con los estudios de
resultados, hay otras en las que es fundamental la comprensión del cambio terapéutico
desde una perspectiva hermenéutica20. Cobran entonces valor los procesos de
deliberación clínica, de significación también para la ética clínica21 y la confrontación o
debate entre hipótesis alternativas, dando importancia a la elucidación de los aspectos
conceptuales implícitos en las cuestiones discutidas22-24. Lo que en definitiva opera
como evidencia en la práctica es más complejo que lo que las guías definen como tal25.

La utilidad de una guía clínica depende de que responda a las necesidades de un

determinado lugar y momento. La forma en la que trabajan los terapeutas o en que los
pacientes presentan sus problemas varía en distintos períodos y culturas, y por lo tanto las
preguntas relevantes y la forma de responderlas deben ajustarse al momento y lugar. Para
que sean realmente útiles las guías no deben apartarse del fin para el que fueron creadas
ni perder de vista el contexto al que pertenecen.

3. SOBRE LA PRESENTE GUÍA CLÍNICA

Este texto surgió por encargo de la Revista de Psiquiatría del Uruguay al Dr. Ricardo
Bernardi, quien trabajó para su elaboración juntamente con el equipo de autores mencio-
nados al inicio, realizándose además consultas y pedidos de colaboración a quienes
figuran en los agradecimientos. Como decimos al final, tiene un carácter preliminar con
relación a un texto más avanzado que requeriría un equipo más amplio y representativo
de las distintas corrientes y auditores externos al grupo de trabajo.
Nos pareció útil centrar esta guía en algunas de las interrogantes claves que, pese a estar
implícitas en las decisiones cotidianas relativas a la práctica de la psicoterapia, no son
frecuentemente abordadas por la literatura de nuestro medio (a diferencia de lo que
ocurre en otros contextos). Estas preguntas se refieren a si son realmente efectivas las
psicoterapias, cuál, para quién, cómo y cuándo combinarlas con farmacoterapia, en qué
contexto se desarrolla la práctica psicoterapéutica en Uruguay (instituciones, formación,
problemas bioéticos especiales, etc.) y cuáles serían los pasos que permitirían mejorar
esta práctica. Estas preguntas serán desarrolladas en el capítulo siguiente.
Para formular recomendaciones buscamos la evidencia más sólida existente en este
momento, tanto a nivel de nuestro medio como a nivel general.

Las recomendaciones recogidas en estas guías provienen, por tanto, de diversas fuentes:

1. Los consensos y opiniones autorizadas a nivel nacional. Al respecto hemos buscado

apoyarnos:
a. En publicaciones nacionales. Existe una vasta producción sobre las distintas
psicoterapias, pero en general dispersa y orientada a cada enfoque específico. La
producción en temas psicoanalíticos se extiende sin interrupción desde 1955 y abarca 99
números de la Revista Uruguaya de Psicoanálisis (APU) y 25 números de la Revista de la
Asociación Uruguaya de Psicoterapia Psicoanalítica (AUDEPP), desde 1982 a la fecha, a
las que se suman otras publicaciones vinculadas con estas organiza-
ciones (“Temas”, “Intercambio”, etc.). Otras orientaciones psicoterapéuticas han también
editado trabajos de distinto tipo con mayor o menor grado de continuidad y antigüedad.
Existen asimismo numerosas publicaciones de actas de congresos, libros, y trabajos
científicos contenidos en boletines, etc. Una búsqueda en BINAME sobre “psicoterapia”
muestra 9 trabajos publicados en la Revista de Psiquiatría del Uruguay,26-33 (otras
referencias se encuentran bajo rubros específicos como psicoanálisis o terapia cognitivo-
conductual). En los distintos capítulos hemos incluido los trabajos que nos parecen
directamente relacionados con cada tema tratado. Sería deseable contar con un número
mayor de este tipo de trabajos. La mayoría de estas publicaciones no contienen
investigaciones sistemáticas o consensos escritos que se refieran a las preguntas
abordadas en esta guía.
b. En algunos casos para describir el estado de la cuestión en nuestro medio hemos recu-
rrido a consultas informales, a las opiniones recogidas por los autores de esta guía en
diversas actividades científicas, tanto en el ámbito psiquiátrico como psicológico (por
ejemplo, Ateneos de Psicoterapia de la Clínica Psiquiátrica, etc.), o en nuestra propia
evaluación de las que nos parecen ser las prácticas más aceptadas. Somos conscientes de
que estas apreciaciones pueden no ser exactas, pero esperamos que el ponerlas por escrito
sirva de apoyo para una discusión y reelaboración posterior. Al final del documento nos
referiremos a los procedimientos que nos parecen aconsejables en pasos futuros.

2. Guías clínicas existentes en otros países. Hemos tomado como fuentes aquellas guías
clínicas de otros países dedicadas directamente a la psicoterapia, destacándose en este
aspecto las de Gran Bretaña y Canadá a las que nos referiremos a continuación. En
Estados Unidos, una búsqueda por medio de Internet en la Nacional Guideline
Clearinghouse, de la Agency for Healthcare, Research and Quality (AHRQ) (organismo
federal encargado de la difusión de las guías clínicas), mostró 89 guías relacionadas con
la psicoterapia, pero en ninguna de ellas la psicoterapia como tal era el tema central. En
dichas guías la psicoterapia aparece como un aspecto incluido con relación a diversos
temas que son el objetivo central de la guía: a) trastornos psiquiátricos (depresión,
trastorno bipolar, esquizofrenia, drogodependencias, trastornos fronterizos, etc.); b)
enfermedades o problemas orgánicos (enfermedades cardíacas, dolor, perimenopausia,
etc.); diversos problemas psicosociales o situaciones de riesgo (adopción, violencia
contra la mujer, crisis, etc.). Hemos hecho referencia a las recomendaciones de la “Guía
Clínica para el Tratamiento de los Pacientes con Depresión Mayor” (“Practice Guideline
for Patients With Major Depression”) de la American Psychiatric Association, que se
refieren a la eficacia relativa de la psicoterapia y los psicofármacos en dicho trastorno34.

3. Canadá: “Estándares y Guías para las Psicoterapias” (“Standards and Guidelines for
the Psychotherapies”)35, editada por P. Cameron, J. Ennis & J. Deadman 1998, por
encargo de la Ontario Psychiatric Association y la Ontario Medical Association, Section
of Psychiatry. Esta extensa guía, de 499 páginas, ofrece recomendaciones generales para
la definición y práctica de la psicoterapia, conceptos nucleares sobre la eficacia y la base
empírica de las psicoterapias, así como guías específicas para distintos tipos de
psicoterapia: Psicoanalíticas, Cognitivo-comportamental, Terapias breves, Pareja y
familia, Grupos, Terapias de apoyo, Niños y adolescentes, Combinación de
farmacoterapia con psicoterapia, Pacientes con trastornos severos y persistentes. También
incluye capítulos sobre: Formación en psicoterapia, Supervisión, Supervisión en terapia
cognitivo-comportamental, Cuestiones de género, Cuestiones culturales en psicoterapia,
Cuestiones de consentimiento, y una Guía para el archivo del material clínico. Hemos
contactado a uno de los editores, el Dr. Cameron, en cuya opinión esta guía conserva su
validez, planteándose solamente la necesidad de algunas modificaciones menores para
ediciones futuras (por ejemplo, inclusión de la psicoterapia interpersonal para la
depresión)*.

4. Guías y documentos sobre psicoterapia promovidos por el Departamento de Salud de

Gran Bretaña. El Department of Health y otros organismos relacionados con la salud
mental han elaborado en Gran Bretaña una serie de guías y documentos en los que nos
hemos apoyado especialmente:

4a. “Elección del Tratamiento en las Terapias Psicológicas y Counselling. Guía para la
Práctica Clínica Basada en Evidencias” (“Treatment Choice in Psychological Therapies
and Counselling. Evidence Based Clinical Practice Guideline” 2001)11, 36. Esta guía ha
sido elaborada con la colaboración de la Sociedad de Centros para la Investigación de
Resultados y Efectividad de Gran Bretaña, y resume las evidencias que se desprenden del
examen de las revisiones sistemáticas (incluyendo las de la Cochrane Library),
metaanálisis y trabajos publicados disponibles en las bases PsychLit y Embase-Medline.
Nos hemos apoyado en los resultados de estas revisiones de bases de datos. Para trabajos
futuros importa señalar que en nuestro medio, si bien las bases de datos médicas son
accesibles, no ocurre así con las principales bases de datos del campo de la Psicología
(por ejemplo, PsicLit), las cuales no lo son hoy desde las bibliotecas universitarias o las
de muchas sociedades científicas.

4b. “Organización y Prestación de Terapias Psicológicas” (“Organising and Delivering

Psychological Therapies”) de julio del año 2004. Este documento reciente es una guía
para la mejor práctica (“best practice guideline”) del National Institute of Mental Health,
que busca promover la mejora de los servicios de psicoterapia en Gran Bretaña,
destacando problemas de accesibilidad y necesidades de usuarios y personal a la vez que
llamando la atención sobre las necesidades de formación y soporte de los técnicos37.

4c. “Métodos para el desarrollo de guías”(Guidelines Development Methods)9. Se trata

de información sobre cómo proceder para los Centros Colaboradores Nacionales y para
quienes desarrollan guías (febrero del año 2004). Estas pautas fueron desarrolladas por el
Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) de Gran Bretaña, con sede en
Londres. Más arriba nos hemos referido a este material, que complementa una
publicación anterior a 20017.

4d. El “Counselling and Psychological Therapies: Guideline and Directory” 38,

desarrollado en 1996 por el Camden & Islington Medical Audit Advisory Group, fue
creado para uso en la atención primaria y, aunque se apoyan más en el consenso que en la
revisión de estudios, constituyen una valiosa propuesta de orientación en el problema de
la elección de tratamiento.

5) Manuales o textos de síntesis que revisan y compendian la literatura sobre el tema.

Han sido especialmente tenidos en cuenta dos de ellos publicados o a ser publicados en
2004:
– “What Works for Whom. A Critical Review of Psychotherapy Research” 39 de Anthony
Roth y Peter Fonagy, con la colaboración de G. Parry, M. Target y R. Woods, publicado
en 1996 y cuya segunda edición, sustancialmente revisada, y que es la que tomamos
como referencia, está en prensa (julio del año 2004)* 10. Fue escrito por encargo del
Departamento de Salud de Gran Bretaña, con el objetivo de mostrar la efectividad y
costo-efectividad de las psicoterapias y realiza una revisión exhaustiva de la evidencia
disponible al respecto con relación a las diferentes patologías.
– “Bergin and Garfield Handbook of Psychotherapy and Behavior Change”, editado por
Michael J. Lambert. Esta 5ª edición (2004) constituye una nueva versión de la obra que
ha tenido tal vez la mayor repercusión en el campo de articular investigación empírica y
práctica clínica con una orientación ecléctica. Publicada por primera vez en 1967, el texto
actual se propone recoger y evaluar las investigaciones originadas en diversos enfoques y
en diferentes métodos de investigación, incluyendo en esta edición las que se podrían
llamar estrategias alternativas a la investigación clásica.

6. Publicaciones y fuentes de distinto origen, las cuales son citadas en el texto en cada
caso.
Como puede verse, esta guía coincide con un año en el que se produjo la publicación de
importantes referencias para el tema.
* Agradecemos a uno de los autores, el Prof. Peter Fonagy, el habernos permitido
consultar el texto de la segunda edición, en vías de publicación.

4. PREGUNTAS INCLUIDAS EN LA PRESENTE GUÍA

Para esta guía se tomó como tema central la psicoterapia individual. Se excluyeron otros
que hubieran requerido un desarrollo especializado, como ser la consideración de
subgrupos especiales basados en características etarias (niños, adolescentes, tercera edad,
etc.) o socio-económicas, culturales especiales (sectores carenciados, minorías, etc.).
Tampoco fueron consideradas en forma particular las formas de terapia no individual
(pareja, familia, terapias multifamiliares, grupos, instituciones, comunidades terapéuticas,
etc.) ni la psicoterapia como parte de la prevención o rehabilitación, ni las terapias focales
o las intervenciones en crisis, ni la psicología de enlace, ni las terapias madre-bebé o, en
forma más amplia, bebé-cuidadores. Tampoco se incluyeron los grupos de autoayuda, ni
las intervenciones en la comunidad. Esto no significa desconocer la importancia de estas
formas de abordaje, sino reconocer los límites del presente trabajo.
Dado que se trata de un primer intento, se juzgó conveniente incluir capítulos que cum-
plieran una función aclaratoria (por ejemplo, sobre la naturaleza de las guías, sobre su
forma de elaboración, sobre problemas del marco conceptual con relación a la
investigación, las neurociencias, etc.), con la finalidad de explicitar el marco conceptual
de esta guía y facilitar su discusión.
Se abordará los siguientes aspectos:
1) ¿Es efectiva la psicoterapia?
2) ¿Cuál tratamiento para quién?
3) ¿Diferenciación y/o integración de las diferentes psicoterapias?
4) Investigación en psicoterapia
5) ¿Psicoterapia y/o psicofármacos?

1. ¿ES EFECTIVA LA PSICOTERAPIA?

La guía del National Institute of Mental Health de Gran Bretaña resume así la evidencia
disponible hasta este momento (2004):
“Las terapias psicológicas son parte esencial del cuidado de la salud. Existe
abrumadora evidencia de su efectividad para tratar una amplia variedad de problemas
y enfermedades relacionadas con la salud mental”37 (p. 1).
Las guías consultadas señalan que la eficacia de la psicoterapia se apoya en trabajos y
metaanálisis que conducen a recomendaciones de distinta fuerza, de acuerdo con la
categoría de la evidencia en la que se apoyan. Corresponde señalar que para muchos
trastornos la evidencia disponible es de tipo Ia (ver más arriba), o sea, es del nivel más
alto11. Existe asimismo firme evidencia a favor de diferentes formas de psicoterapia,
aunque, por razones que serán señaladas más abajo, no todos los tipos principales de
psicoterapia fueron estudiados exhaustivamente. Los trastornos para los que existe clara
evidencia de eficacia son: la depresión mayor, la ansiedad generalizada, las fobias,
incluyendo la fobia social, los trastornos obsesivo-compulsivos, el trastorno por estrés
post-traumático, los trastornos alimentarios, los programas de intervención familiar en la
esquizofrenia, los trastornos de personalidad, el abuso de alcohol y de cocaína, las disfun-
ciones sexuales. Existe también evidencia de eficacia en diversos grupos etarios, como
ser niños y tercera edad40.

En 1952 H. Eysenck cuestionó la efectividad de la psicoterapia, sosteniendo, apoyado en

el estudio de algunas bases de datos disponibles, que sus resultados eran similares a los
obtenidos por remisión espontánea. La reevaluación de esos mismos datos, a partir de
estudios y técnicas estadísticas más refinadas, mostró claras diferencias entre los grupos
con y sin tratamiento12 *. A partir de la década de 1970, el desarrollo de los metaanálisis
permitió revisar los resultados de cientos de estudios previos sobre los efectos de los
tratamientos, que confirmaron tanto la eficacia (o sea, los resultados obtenidos en
condiciones ideales) como la efectividad (o sea, los resultados en las condiciones en las
que se da la práctica en la realidad) de la psicoterapia41. El efecto es claro: los primeros
metaanálisis ya mostraban que el 80% de los pacientes tratados estaba mejor que los no
tratados12. Estudios más recientes, a los que nos referiremos más abajo, confirman estos
resultados, a la vez que los complejizan.

Los cambios producidos han demostrado continuar luego de la terminación de la terapia y

tener significación clínica y no sólo significación estadística (esto es, por ejemplo, no
depender sólo de pequeñas modificaciones en puntajes de tests en un gran número de
casos, sino implicar modificaciones reales en la calidad de vida de las personas)41.

La psicoterapia es también eficiente desde el punto de vista de la relación costo-

beneficio.
La revisión de la literatura realizada por Gabbard42 muestra que la inclusión de la
psicoterapia en el tratamiento reduce los gastos de tratamientos ulteriores y aumenta la
productividad laboral, siendo la evidencia de costo-efectividad mayor para los trastornos
más severos. La necesidad de incrementar los estudios de este tipo es considerada una
prioridad11.

El usuario tiene el derecho a estar informado sobre la existencia de este recurso.

El National Institute of Mental Health de Gran Bretaña37 agrega: “La falta de servicios
adecuados de psicoterapia y de counselling es reiteradamente citada por los usuarios de
los servicios de salud mental cuando se les pregunta cómo les gustaría mejorar el cuidado
que ellos y sus familias reciben” (p. 1). Creemos que la demanda latente es también alta
en Uruguay, como lo muestran las listas de espera o cuando se ofrece servicios de Psi-
cología Médica a pacientes internados.

Como todo tratamiento eficaz la psicoterapia puede también tener efectos negativos y es
necesario incluir estos aspectos en las investigaciones. La revisión de la literatura
realizada por M. J. Lambert y B. M. Ogles41 sugiere la necesidad de prever mecanismos
para evaluar los efectos negativos de la psicoterapia (cuya aparición se evalúa en
alrededor de un 5-10% de los casos), así como de detectar precozmente las posibles fallas
y sus causas (pp. 157-158 y 178-179). Las investigaciones sugieren prestar atención a
ciertas variables del paciente, del terapeuta, del tipo de terapia (existen informes
reiterados de que el riesgo es mayor en las terapias experienciales o cuando se realizan
tratamientos insuficientes con relación a la severidad de los problemas del paciente) (ibid,
p. 157). Estos estudios necesitan ser replicados en distintos contextos culturales. El
psicoanálisis rioplatense ha estudiado a nivel clínico los casos de reacción terapéutica
negativa así como las situaciones de “impasse terapéutico”, o sea, aquellas en las que el
tratamiento se eterniza sin que el paciente obtenga beneficios (véase la revisión de
trabajos clínicos sobre el tema hecha por H. Etchegoyen43.

La evidencia disponible a favor de la eficacia, efectividad y eficiencia de las

intervenciones psicoterapéuticas, así como el riesgo de iatrogenia, obliga:
1. a plantear la necesidad de la inclusión de la psicoterapia en los servicios de salud
que se ofrecen a la población, y
2. a desarrollar sistemas de evaluación y mejora de calidad de las psicoterapias
ofrecidas y de capacitación y formación continua de los terapeutas.

2. ¿CUÁL PSICOTERAPIA PARA QUIÉN?

“Qué tratamiento, por quién, es más efectivo para este individuo con este problema
específico, bajo qué estado de circunstancias y cuál es el modo de llevarlo a cabo.”
Esta pregunta formulada por G. L. Paul44 en 1967 resume el espíritu de muchas de las
investigaciones en psicoterapia en las últimas décadas y ofrece un marco adecuado para
pensar el problema de las consideraciones diagnósticas y de las formas de terapia.

Puede afirmarse que ninguna psicoterapia considerada aisladamente puede ofrecer

tratamiento efectivo para todo el rango de dificultades que experimentan las personas con
problemas de salud mental37. También se acepta11 (p. 40) que es más fácil establecer la
eficacia de la psicoterapia en términos absolutos, como hicimos en el capítulo anterior,
que en términos relativos, como intentaremos hacer en este capítulo. Comenzaremos por
considerar el problema diagnóstico.

La práctica de la psicoterapia se beneficia de una comprensión lo más amplia posible de

los trastornos y características del paciente. Esto incluye una visión en términos de las
categorías psiquiátricas tradicionales (DSM, CIE, etc.), pero este diagnóstico no es sufi-
ciente y requiere una comprensión más fina y personalizada del paciente en términos del
tratamiento que va a recibir. Como señalan Beutler y Clarkin: “La efectiva planificación
del tratamiento debe involucrar una descripción confiable y válida de las áreas
problemáticas que son el foco de la intervención”.

A nivel diagnóstico es, pues, necesario:

a. Una visión general de la situación y trastornos de la persona.
b. Una comprensión específica en función de los problemas o conflictos que serán
abordados en la terapia, de las vulnerabilidades y recursos existentes en la persona y
en sus vínculos, así como una evaluación de las posibilidades de éxito y de las razones
que hacen preferible ese abordaje psicoterapéutico a otro.

En consecuencia, es posible intentar responder la pregunta de “para quién” en términos

de para qué trastorno o de para qué problema.

¿Qué psicoterapia para qué trastorno?

Los ensayos clínicos realizados y los metaanálisis de sus resultados mostraron beneficios
evidentes de la psicoterapia en una serie de trastornos bien definidos: depresión y
conducta suicida, ansiedad y trastornos relacionados, trastornos post-traumáticos,
alimenticios, obsesivos compulsivos, motivos de consulta de tipo somático (dolor
crónico, etc.), y trastornos de la personalidad.

Estos resultados pudieron demostrarse con claridad en el caso de los tratamientos que se
adaptan con mayor facilidad al modelo de los ensayos clínicos randomizados, utilizado
para los estudios de eficacia. El caso de la psicoterapia cognitivo-comportamental es el
más estudiado, y sus resultados han sido consistentemente comprobados10, 11, 39, 45.
También otras terapias han mostrado resultados positivos.

Pese a los buenos resultados obtenidos, esta forma de estudio de las psicoterapias resulta
insuficiente. Una proporción sustancial de pacientes en psicoterapia consulta por
problemas que no entran en ninguna de las categorías DSM, o presentan situaciones
complejas de comorbilidad (cerca del 60%, según Howard citando a Clarkin y Levy46 (p.
196). Ciertas psicoterapias tienen como objetivo central la modificación sintomática o
comportamental, mientras otras buscan metas de otro tipo, eventualmente más amplias y
complejas que, si bien es posible investigarlas en forma empírica sistemática a través de
distintas técnicas cuanti y cualitativas, no se avienen con las exigencias de los ensayos
clínicos randomizados. Estos problemas, que serán expuestos en el capítulo sobre
investigación, hacen necesario incluir una perspectiva más amplia que la basada en el tipo
de trastorno psiquiátrico.

¿Qué psicoterapia para qué problema de qué paciente?

El DSM es apreciado por su confiabilidad (aunque esta resulta menor a nivel del eje II 10
y, como dijimos, ha servido de base a múltiples estudios confirmatorios de la eficacia de
la psicoterapia, pero como instrumento diagnóstico resulta más útil para decidir el
tratamiento farmacológico que para la formulación de un trabajo psicoterapéutico47.
Entre las insuficiencias que se han formulado mencionemos las siguientes46, 47: 1) los
diagnósticos (especialmente cuando en las investigaciones se considera aisladamente el
eje I) no reflejan variaciones importantes a tener en cuenta a nivel de individuos, de
historias vitales y de complejidad de los problemas (dos pacientes con el mismo
diagnóstico pueden diferir enormemente entre sí); 2) el diagnóstico
marca las debilidades pero no las áreas de fortaleza de la persona y las características de
su funcionamiento psíquico48; 3) ignora en gran medida las cualidades del contexto
interpersonal del paciente; 4) no considera muchos de los problemas por los que la gente
necesita y busca ayuda y 5) presenta imperfecciones a nivel de la validez de constructo y
de la validez predictiva o de criterio. En consecuencia, como señalan Clarkin y Levy, los
intentos de construir sobre esa base diagnóstica listas de tratamientos sustentados o
validados empíricamente puede llevar a “sobresimplificaciones extremas y conducir
potencialmente a errores” 46 (p. 199).

En nuestro medio el tema diagnóstico ha dado lugar a diferencias de opinión. La primera

pregunta es si es posible y necesario intentar una aproximación diagnóstica en relación
con una escucha terapéutica. Si la respuesta es afirmativa, como creemos que lo es, cabe
interrogarnos si es posible establecer criterios diagnósticos desde una perspectiva
psicoterapéutica en una forma similar y eventualmente coincidente con las de un registro
psiquiátrico. Es muy diferente aquella escucha que se plantea ¿qué tiene este paciente? a
una escucha dirigida a saber ¿qué le sucede a este paciente? En otras palabras, una
pregunta es cómo conciliar problemas y síndromes. Para tomar en cuenta al paciente
acerca de sus sufrimientos en una perspectiva integrada es necesario evitar un uso
mecánico de los sistemas diagnósticos que lleve a una confusión conceptual, al
menospreciar todo lo que de rico e incluso de aproximación terapéutica puede tener el
encuentro con el paciente, y no reflejan hipótesis psicopatológicas. No nos parece
sustentada suficientemente la posición extrema de que la semiología para nada interesa y
que sólo es necesaria la comprensión más pura del caso individual, dejando de lado
incluso el interés terapéutico, lo cual conduce a una categorización diagnóstica tan amplia
que hace que, por poseer cada paciente su propia historia y subjetividad individual,
existirían tantos cuadros nosográficos como individuos. Creemos que es posible y útil
identificar cuadros psicopatológicos, sin por ello dar por sentado que el diagnóstico
psiquiátrico es el único núcleo organizador del proceso de pensamiento clínico y
psicoterapéutico.

Entre uno y otro extremo es necesario encontrar una escucha comprensiva de los
padeceres del paciente y arribar a una orientación que permita poner en marcha un plan
terapéutico. Las ideas de autoeliminación expresadas por un paciente durante una
entrevista y aun en un proceso psicoterapéutico nos enfrentan al tema de cómo
valoraremos estas ideas: ¿en qué contexto diagnóstico las ubicamos?, ¿qué conductas
tomamos? o ¿cómo influye en nuestro plan terapéutico el que distingamos una idea fija
obsesiva de aquella idea irreductible que implica un pensamiento delirante? Lo mismo
frente a una fobia que esconde en su desplazamiento y manifestaciones proyectivas no ya
una configuración en un objeto o situación determinada sino una verdadera
desestructuración psicótica.
Al planear el tratamiento deben estar presentes en la mente del terapeuta variables de
diversa índole: las variables del paciente (no sólo las utilizadas para el diagnóstico
psiquiátrico), las variables de relación y la alianza terapéutica y las intervenciones
terapéuticas posibles47.
Desde esta perspectiva, lo esencial es identificar y comprender lo más posible la proble-
mática de cada persona en particular y, por ende, la posibilidad de actuar en
consecuencia. Indudablemente, no se trata de pautas rígidas, sino que se pueden dar
circunstancias en que diferentes modalidades psicoterapéuticas puedan ser de utilidad,
dependiendo siempre de tomar en cuenta las preferencias individuales de cada paciente.

La psicoterapia se da en el interjuego de al menos dos subjetividades que implican tanto

los aportes personales de quien se trata como los del propio terapeuta, interacción que
comporta mucho de ciencia, pero también mucho de arte49 y el campo del arte ofrece
dificultades propias como para ser pautadas rígidamente.

De aquí surge entonces la proposición de una consideración nosográfica que permita una
amplitud a tener en cuenta frente a los conflictos o problemas psíquicos que conlleve a
considerar una suerte de espectro psicopatológico en el cual la enfermedad mental se
despliega en una especie de dinamismo, válido en todo proceso de enfermar, donde los
aspectos de predisponente-desencadenante, o vulnerabilidad-estrés (ya comentados por
Freud (1915-16) en su noción de series complementarias),
siguen siendo modelos válidos**. Esta noción tendrá en cuenta la multiplicidad de
factores (intensidad del factor agresor, momento de la vida del paciente, circunstancias de
aparición, etc.) sin olvidar ni el peso de las circunstancias reales ni la forma actual y
pasada en la que el individuo reacciona a ella. En el paso de lo teórico y bien delimitado
hacia la clínica, los trastornos muestran muchas veces una indefinición que convierte las
áreas diagnósticas en una zona llena de ambigüedades, donde los aspectos nosográficos
pueden quedar mal definidos, solapar distintos grupos diagnósticos, presentar síntomas
imprecisos y problemas de fiabilidad y validez.

¿Cuál psicoterapia?
La caracterización de las psicoterapias es compleja, así como la estimación de su número.
En Estados Unidos las estimaciones fueron pasando de 60 en los años 1960 a 125 en
1975, a 400 en 1986 y el número de variedades continuó creciendo3 (p. 6). Al mismo
tiempo existe un cierto acuerdo en la literatura acerca de que es posible identificar un
número más pequeño de “familias” de psicoterapias con elementos comunes entre sí,
aunque no es fácil identificar estas familias o modelos en forma consensual. Strauss y
Kaechele50, siguiendo el informe presentado por Meyer (1991) al gobierno alemán para
la elaboración de la ley de psicoterapias, definen “orientaciones básicas” de acuerdo con
los siguientes criterios: a) existencia de modelos teóricos sobre la salud y la enfermedad y
la etiología, así como relaciones con otras disciplinas; b) extensible en principio al
conjunto del campo de los problemas psicológicos; c) con métodos diagnósticos que
permitan formular la forma en la que se concibe el caso y su tratamiento; e) con diversas
formas de intervenciones y concepciones específicas sobre la alianza terapéutica; f) con
un rango amplio de aplicaciones clínicas; g) con formación institucionalizada en
diferentes lugares. Desde esta perspectiva las “orientaciones básicas” más completas
fueron la psicoanalítica y la cognitiva-conductual, seguidas por la psicoterapia centrada
en el paciente (en la que la teoría etiológica tenía menor desarrollo).
La guía clínica de Ontario35 distingue cuatro grandes “familias” de psicoterapias, que
creemos que a grandes rasgos coincide con la situación en nuestro país:
a. Las basadas en una mayor comprensión de sí mismo y de los conflictos pasados y
presentes (modelo: el psicoanálisis).
b. En la adquisición y aprendizaje de nuevos comportamientos50 (modelo: la terapia
cognitivo-comportamental).
c. En la modificación de las pautas de relación interpersonal dentro del abordaje del
sistema relacional como un todo (modelo: la terapia sistémica).
d. En facilitar nuevas experiencias en el aquí y ahora (modelo: terapias experienciales y
corporales).

En el punto anterior nos referimos a que existe evidencia a favor de la eficacia de los
tratamientos cognitivo conductuales en un considerable número de trastornos, como lo
señalan las guías clínicas y las revisiones más autorizadas3, 10, 11, 36. Por ejemplo: con
relación al tratamiento de la depresión existen ocho revisiones sistemáticas y dos
revisiones Cochrane que corroboran su eficacia11 (p. 40).

Existe asimismo un creciente número de trabajos, sobre todo de efectividad, destinados a

evaluar los resultados del psicoanálisis y de los tratamientos dinámicos10, 51, 52-54. La
evidencia a favor de la eficacia y la efectividad de las psicoterapias experienciales
(humanístico-rogeriana, no directiva, gestalt, psicodramática, etc.) no es abundante, pero
se ha incrementado en los últimos años, pese a que, como señalan Elliott et al., el interés
primario de estas terapias está puesto más en los estudios de proceso que en los de
resultado55. Son más escasos los estudios que muestran efectos prolongados de los
tratamientos de pareja y familia, incluyendo los tratamientos realizados desde diferentes
enfoques, pero el número de estudios de resultados (en especial, en el caso de los
tratamientos de familia) es aún escaso por lo que parece prudente esperar nuevos
estudios56.

Dentro de estas cuatro categorías, tal vez el psicoanálisis y la terapia cognitivo-compor-

tamental, a nivel de fundamentos teóricos y técnicos, constituyen los extremos del
espectro (sin desmedro de que existen importantes y persistentes ensayos de
aproximación de ambas formas de tratamiento). A su vez, mientras ambas tienen un
corpus teórico y técnico muy desarrollado y referido a casos muchas veces severos, el
counselling y la terapia de apoyo constituyen el otro extremo en cuanto a una menor
complejidad y especialización teórica y técnica de las intervenciones. Desde esta
perspectiva, es posible utilizar estos tres modelos de psicoterapia (psicoanálisis, terapia
cognitivo-comportamental y counselling) para triangular un espacio que permita
establecer ciertos criterios muy generales respecto a qué terapia para quién. En este caso
nos apoyamos en las “Counselling and Psychological Therapies: Guideline and
Directory” ya mencionadas38, a las que hemos introducido algunas modificaciones. Esta
propuesta está, por supuesto, abierta a revisión sobre la base de nuevos estudios de
proceso y resultados.

Basándose en los tres prototipos o modelos que venimos de mencionar, es posible

proponer las siguientes recomendaciones tomando en cuenta los siguientes elementos: a)
el tipo de problemas, b) la severidad de los mismos, c) la cronicidad y d) las
características del paciente incluyendo su motivación.
Estas recomendaciones tienen un carácter muy general y deben ser evaluadas con cuidado
en cada caso individual. Creemos que es posible generalizar una observación que hace
Fonagy57 (p. 53), con relación a los trastornos borderline: “Queda aún un largo camino a
recorrer antes que podamos estar seguros acerca de qué pacientes son más adecuados
para la terapia psicoanalítica, conductual o de apoyo, y quién debe ser tratado en qué
contexto y con qué intensidad”. Cuando la evidencia a favor de una determinada forma
de tratamiento no es concluyente, la motivación o preferencia del paciente debe jugar un
papel preponderante11. El papel de la motivación y disposición real del paciente hacia el
tratamiento, es más importante cuanto mayor es el papel que juegan en el desarrollo del
proceso terapéutico.

MODELO I
a) Problemas:
- adaptación a cambios en la vida, enfermedades o pérdidas
- estrés y ansiedad situacional
- depresión subclínica o humor descendido
- problemas maritales y relacionales
- dificultades en la relación interpersonal (afirmación personal, auto confianza, intimidad)
b) Gravedad:
- baja a moderada
c) Cronicidad:
- Comienzo reciente (menos de un año, excepto para problemas interpersonales y rela-
cionales que pueden tener más cronicidad)
d) Factores del paciente:
- Preferencia por tratamientos breves
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA TRATAMIENTOS FOCALIZADOS
BREVES (6-12 SESIONES) DIRIGIDOS A AFRONTAR LA CRISIS,
COMPRENDER LOS SENTIMIENTOS, IDENTIFICAR LOS PROBLEMAS,
EXPLORAR Y/O TOMAR DECISIONES Y DISMINUIR EL ESTRÉS.
MODELO: “ COUNSELING”

MODELO II
a) Problemas:
- Marcada ansiedad sintomática (ataques de pánico, fobias, trastorno por estrés postrau-
mático, ansiedad generalizada, obsesiones y compulsiones)
- Depresión, especialmente cuando está asociada a pensamientos negativos acerca de sí
mismo o de los otros
- Problemas comportamentales (de la alimentación, del sueño, control del impulso o de la
rabia, trastornos de los hábitos)
b) Gravedad:
- Moderada a severa
c) Cronicidad:
-Persistencia de los motivos en el tiempo (meses)
d) Factores del paciente:
- Preferencia por el cambio sintomático u otros objetivos concretos o prácticos más que
por la autoexploración
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS
ESTRUCTURADOS FOCALIZADOS EN EL CAMBIO SINTOMÁTICO O EN
OBJETIVOS CONCRETOS Y PRÁCTICOS ESTABLECIDOS DE COMÚN
ACUERDO ENTRE TERAPEUTA Y PACIENTE.
MODELO: TERAPIAS DE TIPO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

MODELO III
a) Problemas:
- Problemas de personalidad o dificultades interpersonales
- Cualquier presentación sintomática donde los problemas puedan ser entendidos en
función del modo en que el paciente vive su vida o su manera de ver el mundo
b) Gravedad:
- Moderada a severa
- Intenso deseo de autoconocimiento que necesita ser explorado
c) Cronicidad:
- Persistencia de los motivos en el tiempo (meses)
d) Factores del paciente:
- Interés en la auto exploración
- Adecuada capacidad para tolerar la frustración y el dolor psíquico
PARA ESTOS CASOS SE RECOMIENDA LOS TRATAMIENTOS DIRIGIDOS A
LA COMPRENSIÓN DE SÍ MISMO Y QUE PROMUEVEN EL CAMBIO
INTERIOR, USUALMENTE DE LARGA DURACIÓN, SEA EN FORMA
INDIVIDUAL O GRUPAL
MODELO: TRATAMIENTOS PSICOANALÍTICOS.

3. ¿DIFERENCIACIÓN Y/O INTEGRACIÓN DE LAS DIFERENTES

PSICOTERAPIAS?
El campo de la psicoterapia está en continua transformación, pudiendo señalarse tres
procesos diferentes que se desarrollan simultáneamente:

1. Diferenciación creciente de distintos aspectos teóricos y técnicos en el interior de cada

enfoque de psicoterapia. Los ejemplos son múltiples y abarcan a todos los enfoques.
Tomando como ejemplo el tratamiento de los pacientes borderline, podemos señalar a
título de ejemplo: el surgimiento de la terapia dialéctico-conductual de M. Linehan58
dentro del campo cognitivo-conductual, articulando recursos clásicos de la terapia
conductual y cognitiva con recursos tomados de otras fuentes. A su vez en esos mismos
años, junto a la manualización de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia,
desarrollada para los pacientes borderline y publicada por Clarkin y Kernberg,
encontramos el desarrollo reciente por Peter Fonagy y A. Bateman, de un Tratamiento
Basado en la Mentalización (MBT) para estos pacientes, apoyado en ensayos clínicos
controlados y en estudios de eficiencia(pp. 44 y ss.). Dentro del campo psicoanalítico
existe también un modalidades de trabajo, que se extienden en un espectro que va desde
la revisión de conceptos freudianos clásicos al surgimiento de nuevas propuestas y al
diálogo con otras disciplinas. Estos desarrollos hacia una especialización creciente
ocurren dentro del marco de cada psicoterapia (o “familia” de psicoterapias) y se da en
todas ellas.

2. Propuestas integradoras, en las que existe una elaboración formal teórica y

metodológica tendiente a integrar elementos de distintas psicoterapias en modelos más
amplios y abarcativos. Mencionaremos dos ejemplos tomados de nuestro medio.

En un trabajo publicado en los Anales de la Clínica Psiquiátrica en 1969, el Prof. Dr. F.

Ramírez planteó la integración de concepciones conductuales con psicoanalíticas. En
dicho trabajo busca combinar el método de entrenamiento autógeno de Shultz, como el
abordaje inicial de síntomas de angustia y psicosomáticos. Cuando la angustia se
cristaliza en síntomas fóbicos u obsesivos, utiliza el procedimiento de Wolpe, derivado de
la teoría del aprendizaje. Por último, basado en la teoría psicodinámica, establece
patrones mórbidos que le permiten abordar las situaciones conflictivas teniendo en cuenta
las relaciones objetales tempranas, el tipo vivencial, los mecanismos de defensa y la
actitud frente al mundo61.

Más recientemente, Sylvia Gril comenzó a desarrollar en nuestro medio la psicoterapia

cognitivo analítica (CAT: Cognitive-Analytic Therapy) de Ryle62 en supervisión con el
autor. Se trata de una técnica breve (8-25 sesiones), que busca combinar elementos de la
terapia cognitivo-conductual y psicoanalítica en un enfoque activo, estructurado,
utilizando diagramas y elementos escritos para lograr la colaboración activa del paciente
y desarrollar procedimientos que lo ayuden a reformular y modificar sus dificultades
actuales, tomando como base el modelo de secuencias de procedimientos repetitivos
relacionados con pautas de relaciones objetales. Al mismo tiempo se puede notar una
aproximación a nivel de la investigación en ciertos campos, donde tienden a aproximarse
y confrontarse ciertos conceptos que provienen de tradiciones diferentes, por ejemplo, el
concepto de “mecanismos de defensa”, de tradición psicoanalítica y el de “mecanismos
de afrontamiento” (coping), de tradición cognitivo-conductual63.

3. Enfoques eclécticos. Esta perspectiva defiende el uso de más de un marco teórico para
el tratamiento de un determinado paciente, tomando en forma pragmática procedimientos
técnicos de distintas escuelas para adecuarse a las características individuales de cada
paciente. El énfasis está puesto tanto en los ingredientes comunes a las distintas terapias
(desarrollo de la alianza terapéutica, combatir la desmoralización, etc.) como en la
utilización de recursos de distintas técnicas. Estas formas eclécticas de tratamiento son
muy difíciles de describir en forma sistemática, pues varían de caso en caso.
Beutler y Clarkin han intentado avanzar en esta dirección, considerando que las
propuestas integradoras y eclécticas marcan un camino que, desde los trabajos de Arnold
Lazarus en los años 60 y 70, ha conducido actualmente a una segunda generación de
modelos eclécticos o integrativos. Si bien este camino puede conducir a un
enriquecimiento del campo de la psicoterapia, también se ha señalado que debe ser
tomado con cautela, pues si no se procede con la suficiente claridad conceptual y técnica,
el uso indiscriminado de elementos heterogéneos puede llevar a la falta de coherencia, a
conceptos borrosos y a técnicas difusas e inconsistentes que dificulten tanto el avance
teórico como la investigación de los resultados10 (p. 25).
Otros aspectos que despiertan el interés de la investigación y a los que volveremos son: a)
cuántos ingredientes comunes existen entre las diferentes psicoterapias y b) en qué
medida ingredientes considerados específicos de un tipo de psicoterapia son en cierto
modo utilizados también por otros enfoques psicoterapéuticos, aunque no los consideren
teóricamente ni los incluyan explícitamente entre sus recursos terapéuticos. La
investigación en psicoterapia tiende a mostrar que es difícil que cada enfoque
psicoterapéutico no haga en cierta medida uso de elementos desarrollados por otras
técnicas. Tomemos, por ejemplo, los cuatro elementos considerados como centrales para
diferenciar las familias de psicoterapias. Es difícil que la comprensión de sí mismo, el
aprendizaje, la modificación del contexto relacional y la apertura a nuevas experiencias
no estén presentes en cierta forma en un proceso terapéutico de cualquier orientación, si
bien la manera de considerarlos teóricamente, de trabajarlos y profundizarlos
técnicamente y el papel que juegan en cada enfoque pueden ser diferentes. Pero es
probable que la distancia real disminuya cuando un proceso terapéutico está guiado
realmente por las necesidades del paciente y el terapeuta tiene la suficiente flexibilidad e
información. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es necesario estar atento a no usar
estos elementos en una forma que los desnaturalice. Esto requiere de un diálogo efectivo
entre las distintas psicoterapias, al modo en el que se da en los Ateneos de la Clínica
Psiquiátrica y de un cotejo riguroso de registros de sesiones. Es interesante tener en
cuenta que en el Congreso Internacional de Psicoanálisis de la International Psychoa-
nalytical Association (IPA) realizado este año (Nueva Orleans, 2004), se realizaron
discusiones de un material clínico entre analistas de la IPA, jungianos, lacanianos y
terapeutas cognitivo-conductuales, lo cual parece confirmar una tendencia a un mayor
diálogo entre las distintas corrientes.

Tanto la diferenciación y especialización creciente de las psicoterapias, como la

búsqueda de sus ingredientes comunes y la fertilización mutua parecen ser tendencias
del momento presente que tienen un efecto positivo.

4. INVESTIGACIÓN EN PSICOTERAPIA
En la última década se desarrolló en forma importante la investigación acerca del sistema
de atención, del proceso y de los resultados de la psicoterapia64. Esta investigación
constituye la base y el motor para la elaboración de las guías clínicas. En este capítulo
mostramos algunas características de esta investigación que son útiles para evaluar el
alcance de las guías en este campo, los problemas planteados y los desarrollos en curso.

En especial nos interesa señalar la investigación que sostiene dos de las preguntas
planteadas: la relativa a qué psicoterapia para quién, y la referente a la diferenciación e
integración entre distintas corrientes.

Práctica basada en la evidencia. Terapias sustentadas empíricamente

Uno de los problemas más acuciantes en este campo es cómo acortar la distancia entre
investigación y práctica clínica65 (p. 806). La psicoterapia es un proceso complejo, que
implica variables difíciles de operacionalizar con los métodos habituales en otros campos,
y esto ha llevado a que las formas de investigación hayan ido evolucionando hacia una
mayor complejidad66.

Los resultados ampliamente corroborados a favor de la eficacia, efectividad y eficiencia

de la psicoterapia alentaron el intento por aplicar en este campo criterios coincidentes con
los de la Medicina Basada en Evidencias. El esfuerzo más destacado en ese sentido fue
realizado por la División 12 (Psicología Clínica) de la American Psychological
Association intentando establecer una lista de “psicoterapias sustentadas empíricamente”
(la palabra usada inicialmente fue “validadas”: “validated”, sustituyéndose luego por la
más amplia y menos rígida de “sostenidas”: “supported”. Para ser considerada como
sustentada empíricamente, una psicoterapia debería basarse en la comparación de los
resultados con un grupo control (sin tratamiento, con tratamiento alternativo o placebo),
utilizando ensayos clínicos randomizados o diseños similares. Para ello, los tratamientos
deberían ser homogéneos (o sea, ajustarse a un manual que permitiera
evaluar si los pacientes estaban recibiendo el mismo tratamiento), los trastornos deberían
también ser comparables (o sea, entrar en las mismas categorías diagnósticas), los
criterios de inclusión en el estudio ser confiables y las medidas de resultados cubrir por lo
menos los objetivos planteados. Los criterios de replicabilidad también deberían ser
satisfechos (al menos dos estudios deberían ser coincidentes, etc.)67 (p. 18).

Este intento dio lugar a importantes discusiones50, 53, 68-75. Como resultado de estos
debates se pusieron de manifiesto los siguientes problemas:

- La randomización plantea serias dificultades en el caso de las psicoterapias: el paciente

sabe qué tratamiento se le realiza y no pueden dejarse de lado sus preferencias, pues la
motivación juega un papel importante en los resultados y desconocerla plantea objeciones
metodológicas y éticas. Tampoco es posible constituir grupos control sin psicoterapia,
pues no sería ético privar a los pacientes de un tratamiento efectivo76. Si bien es posible
comparar diferentes tratamientos entre sí o con listas de espera, se plantean dificultades
con los tratamientos prolongados.

- La exigencia de que los tratamientos deben ser manualizados puede resultar artificial
desde el punto de vista clínico (no corresponde a la forma real en la que trabajan muchos
terapeutas) y deja de lado a las psicoterapias en las que la creatividad del terapeuta juega
un papel importante.

- Los criterios de inclusión en la muestra basados en trastornos frecuentemente llevan a

excluir a dos tercios de los pacientes, porque presentan morbilidad o formas de
sufrimiento que no entran en los sistemas diagnósticos tradicionales.

- La influencia de la pérdida de casos se vuelve significativa a medida que la terapia se

prolonga.
- Las escalas utilizadas para la evaluación de resultados suelen ser parciales y pueden no
reflejar los cambios que el paciente más valora. La significación estadística de los
resultados no siempre coincide con su significación clínica3.
- El alcance de los resultados depende del diseño de la investigación. La estrategia puede
apuntar a los resultados: a) post-sesión, b) trayectoria de resultados durante el trata-
miento, c) terminación, d) trayectoria en el seguimiento y e) seguimiento a largo plazo.
Estos resultados no siempre coinciden. Por ejemplo, un estudio de efectividad de 750
casos que buscaba comparar resultados de tratamientos psicoanalíticos de alta y baja
frecuencia semanal (psicoanálisis versus psicoterapia psicoanalítica) mostró que los
resultados eran altamente positivos y similares en el momento de la terminación, pero tres
años después los pacientes de alta frecuencia seguían mostrando mejoría en los
indicadores77.

- El resultado obtenido en estudios de eficacia, realizados en las condiciones definidas

como ideales, no necesariamente coincide con los estudios de efectividad, o sea, con los
resultados que ese tratamiento logra en las condiciones habituales o ecológicas, donde la
norma es la heterogeneidad de los pacientes, la variabilidad de los terapeutas, la
comorbilidad, la adhesión inconstante a los tratamientos, etcétera.

- Resulta problemático extrapolar los resultados obtenidos en una cultura a otra distinta a
aquella en la que fue realizado el estudio, desconociendo la relatividad cultural, socioeco-
nómica y étnica de los factores en juego.

- La posibilidad de investigar una psicoterapia depende de la disponibilidad de recursos

económicos y este hecho condiciona las guías, haciendo que queden de lado los diseños
más complejos, las terapias más ambiciosas, los proyectos sin interés para el gobierno o
las empresas, etc. Todo esto puede llevar a confundir la ausencia de evidencia con la
evidencia de la ausencia de efectos, considerándose como sin apoyo en la evidencia a
tratamientos que pueden ser eficaces pero que aún no han sido investigados49.

- Como resumen, parece claro que el intento de evaluar la eficacia, efectividad y

eficiencia de los distintos tratamientos es útil y necesario, pero exige extremada cautela
cuando llega el momento de generalizar las conclusiones. Lambert resume estos intentos
considerándolos prematuros y señala que es útil no descuidar otras direcciones de la
investigación que considera más promisorias3 (pp. 7-9). Las listas de tratamientos
sostenidos empíricamente, los manuales de tratamiento y ciertas guías
para la práctica pueden ser necesarias en el marco de la investigación y ser útiles como
orientación general, pero no necesariamente deben ser extrapoladas sin más para el marco
de la práctica clínica porque plantean un grado de precisión y conocimiento que no
hemos alcanzado. El hecho predominante es que el éxito del tratamiento aparece
dependiendo ampliamente de lo que ocurre entre este paciente y este terapeuta, y no del
uso de probados tratamientos sostenidos empíricamente3.

En concordancia con lo que venimos de plantear, hemos orientado la presente guía

procurando exponer más que nada aquellas recomendaciones básicas que puedan servir
para una clarificación del campo de la psicoterapia en nuestras circunstancias.
Variables relevantes en la psicoterapia. Modelo genérico
En el marco de la investigación en proceso-resultado, Orlinsky y Howard desarrollaron
en 1986 el concepto de modelo genérico de la psicoterapia, que busca encontrar
elementos comunes que permitan construir un modelo válido para las distintas
psicoterapias. Señalan así seis categorías de fenómenos que ocurren en todo proceso
psicoterapéutico, cualquiera sea su orientación78:
– El contrato terapéutico.
– Las operaciones terapéuticas (aspectos técnicos).
– El vínculo terapéutico (aspecto interpersonal).
– Relación consigo mismo (aspecto intra-personal).
– Impactos en las sesiones y realizaciones terapéuticas (aspecto clínico).
– Modelos secuenciales (aspecto temporal del proceso).

Este modelo ha servido de apoyo a la investigación del proceso psicoterapéutico, esto es,
de los pasos secuenciales a través de los cuales transcurre una psicoterapia.

Los hallazgos de la investigación de proceso-resultado apuntan a una compleja pero

comprensiva visión de la psicoterapia. La psicoterapia efectiva es más que un conjunto de
procedimientos técnicos, pero también es más que una cálida relación de apoyo. Tanto
los factores comunes de la relación como las intervenciones específicas tienen un impacto
en el resultado. El resultado se entiende mejor como el efecto sinérgico de los recursos y
problemas del paciente, combinados con las habilidades y limitaciones del terapeuta.

Un esfuerzo útil en la investigación de proceso y de resultados es el de intentar identificar

las variables intervinientes que puedan influir el curso de una terapia (sin subestimar
variables extra terapéuticas que también pueden tener incidencia), distinguiendo:

1. Variables dependientes del paciente. Como dijimos, aunque la utilidad del diagnóstico
psiquiátrico no puede ser desconocida, la investigación muestra la complejidad y
multiplicidad de variables que inciden en el proceso terapéutico y en sus resultados. Los
factores más fáciles de detectar (edad, sexo, inteligencia, severidad del trastorno, croni-
cidad, co-morbilidad, etc.) no han mostrado una influencia apreciable en el resultado de
la terapia, aunque sí otros factores como etnicidad, ambiente familiar, etc. (Treatement
choice) (pp. 33 y 34).

2. Variables adscriptas al terapeuta. Si bien existe evidencia de su gravitación y una

larga tradición clínica en torno a algunas variables, los estudios sistemáticos aún son
insuficientes, siendo necesario aumentar la investigación en este campo, incluyendo
acerca de la necesidad preceptiva de que el terapeuta tenga su propio tratamiento.
Trabajos recientes realizados en Buenos Aires por A. Duarte muestran las semejanzas y
diferencias en el proceso clínico inferencial de psicoanalistas y terapeutas cognitivo-
conductuales79.
3. Tipo de interacción entre las variables del paciente y del terapeuta (alianza
terapéutica, etc.). Este tipo de variables ha demostrado ser de gran significación práctica e
importancia conceptual80, 81. La mayor duración del tratamiento tiene en general un
efecto positivo11 (p. 34). La efectividad de la psicoterapia parece depender en gran parte
de una adecuada alianza terapéutica, es decir, de un acuerdo fundamental entre terapeuta
y paciente acerca de las metas y tareas del tratamiento y de un compromiso mutuo en la
tarea. Si esto no se logra, es menos probable que la terapia funcione, por lo que puede ser
razonable encarar un cambio de terapeuta. Esta alianza de trabajo no implica que no
puedan surgir sentimientos hostiles o conflictivos, sino que éstos puedan ser trabajados
en el tratamiento11 (p. 35).

Por otra parte, toda psicoterapia (lo explicite o no) se plantea una estrategia de trabajo así
como determinadas metas clínicas, lo que en algunos casos implica la planificación del
tratamiento y en otros, más básicamente, la definición de un encuadre y determinadas
reglas técnicas que pautan la relación terapeuta-paciente. Esto es muy claro en las
terapias focales82, 83. Asimismo, autores como Thomae y Kaechele84 entienden que,
aun sin definirse como terapias focalizadas, las psicoteraspias siguen determinados focos
temáticos e incluso describen al psicoanálisis como el trabajo sobre una sucesión de
focos. Este cambio puede verse no sólo en el material consciente85.

Ha despertado asimismo interés el estudio comparativo de los mecanismos de cambio en

las distintas psicoterapias. Grawe ha señalado cuatro de ellos como factores claves en los
distintos procesos: a) aprendizaje frente a los problemas (“mastery/coping”), b) clarifi-
cación del significado desde una perspectiva motivacional, c) puesta en acto y re-experi-
mentación de los problemas y d) activación de los recursos personales86.

Otro campo importante de reflexión es el de los métodos para evaluar proceso y

resultados. La importancia de toda investigación acerca de la efectividad de la
psicoterapia está siempre condicionada por la calidad y las características de los criterios
de evaluación utilizados. Ciertas escalas pueden sobrevaluar o subvaluar los resultados de
una psicoterapia según midan o no el tipo de cambios que se producen en esa terapia.
Con todo, si bien aún continúa una cierta proliferación caótica de instrumentos, comienza
a ser más claro cuáles tienen mayor validez y confiabilidad en distintos campos, así como
la necesidad de validarlos cuando se aplican en un medio cultural distinto a aquel en el
cual fueron diseñados.

Una de las más importantes innovaciones de los últimos años ha sido un renovado énfasis
en la búsqueda de significación clínica de los resultados, en oposición a la pura
significación estadística. Concomitantemente, se ha perfeccionado las técnicas
estadísticas y existe además una tendencia creciente a complementar los estudios
cuantitativos con nuevas formas de estudios cualitativos, así como estudios sistemáticos
de caso único con el uso de distintas metodologías87. Se refuerza una suerte de
pluralismo metodológico que complementa los tradicionales estudios de investigación
con una variedad de técnicas más flexibles para aprehender la complejidad del fenómeno
psicológico. Esta apertura, que incluye las técnicas cualitativas y el estudio de textos
(análisis de contenido, del discurso, de las narrativas, etc.), permite dar cuenta de la
dimensión hermenéutica, o sea, de las cuestiones relacionadas con el sentido y con la
complejidad de las metas que pueden estar presentes en una psicoterapia.
Cuando se toma en cuenta esta complejidad metodológica sale a luz un fenómeno ya
puesto de manifiesto en los estudios de efectividad de las psicoterapias antes citados así
como por otras investigaciones: pocas diferencias pudieron detectarse entre las diferentes
formas de psicoterapia evaluadas88. Por otra parte, se puso de manifiesto un efecto de
“lealtad” en los estudios comparativos de resultados. Luborsky et al.89 mostraron que los
resultados favorecen las psicoterapias preferidas por los investigadores que conducen el
estudio. Cuando este efecto de lealtad se tiene en cuenta, se reducen apreciablemente las
diferencias entre los distintos tratamientos. Esto vale para las formas de terapia
estudiadas más exhaustivamente. Investigaciones realizadas en Buenos Aires por S.
Quiroga muestran que tratamientos de psicoterapia psicoanalítica y de orientación
cognitivo conductual, ambos de un año de duración, en pacientes con trastornos de la
alimentación, resultan de eficacia similar y continúan siéndolo en el seguimiento durante
dos años. Las dimensiones del cambio son algo diferentes y más amplias en el caso de los
tratamientos psicoanalíticos90, 91. Es posible que, como dijimos, las diferencias entre
algunas de las distintas orientaciones terapéuticas sean menos pronunciadas en la práctica
que en el nivel abstracto de las teorías, existiendo coincidencias a nivel de ingredientes o
factores comunes, como ser la esperanza de cambios, la catarsis, la exploración de los
problemas, el apoyo y el estímulo para probar nuevos comportamientos y pensamientos,
etc. Sin embargo, a medida que aumenta la complejidad y la severidad del caso pasan a
gravitar factores específicos. En opinión de Lambert65 (p. 806), se detecta a nivel de los
trabajos actuales de investigación un progresivo paso de la preocupación por las teorías
globales tradicionales –como la cognitivo-conductual, la psicoanalítica, la humanística,
etc.– hacia preguntas que apuntan al nivel micro: ¿qué funciona en este caso específico?

Los esfuerzos son muchas veces más pragmáticos y guiados por mini-teorías. Este
camino conduce a un progreso de la investigación empírica, traducido en un aumento de
la precisión y el enfoque de las investigaciones.

Una última conclusión: si bien los desórdenes mentales son muy costosos para la socie-
dad, los fondos dedicados a la investigación en este campo son mucho menores que los
dedicados a otros campos. Un significativo aumento de los fondos y los esfuerzos dedica-
dos a la investigación en psicoterapia es una necesidad crucial.

La investigación de proceso y resultados ha avanzado significativamente en los últimos

años, confirmando la efectividad de la psicoterapia y clarificando algunos de sus
modos de funcionamiento. Sin embargo, conviene evitar las conclusiones prematuras
que cierren el campo de investigación, promover el desarrollo y la pluralidad de los
métodos de investigación y dedicar más esfuerzos a obtener recursos económicos y
humanos.

5. ¿PSICOTERAPIA Y/O PSICOFÁRMACOS?

Si bien existe consenso de que ambos tratamientos deben ser complementarios cuando
está justificado el uso de ambos, existen aún situaciones donde la decisión no es clara y
que está abierta a la investigación. Del mismo modo, la similitud de resultados en algunos
casos obliga a una reflexión sobre el estado actual de la cuestión con relación al marco
conceptual que mejor permite comprender esta sinergia.
No se trata de oponer tratamientos psicológicos y tratamientos farmacológicos, sino que
es necesario mantener una actitud prudente y crítica con relación a cuáles son los bene-
ficios y los riesgos de unos y de otros para el paciente104, así como considerar el factor
costo-beneficio. No siempre los trabajos son coincidentes, por lo que abordaremos tres
cuestiones: a) ¿cuándo combinar fármacos y psicoterapia?, b) ¿por el mismo técnico o
por técnicos distintos? y c) ¿cuál es de elección para el inicio del tratamiento?

El éxito empíricamente demostrado de la farmacoterapia y de la psicoterapia en el

tratamiento de un amplio espectro de desórdenes psiquiátricos ha creado un debate acerca
de la relativa utilidad de cada una de ellas en muchos de esos desórdenes. Esto hace
necesario una convincente evidencia de que el tratamiento combinado sea superior a las
monoterapias105-107. Según la revisión efectuada por Hollon y Beck, el incremento de
eficacia de combinar terapia cognitiva con medicación puede estimarse en un 10-15%,
actuando más rápido la medicación, pero teniendo mayor valor la terapia para la
prevención y la evitación de recaídas45 (p. 451).

Para Magder y cols.108 “La inclusión de un capítulo sobre la combinación del uso de la
farmacoterapia y la psicoterapia en un libro sobre guías para la psicoterapia refleja la
general aceptación de la aproximación a un tratamiento integrado en la mayoría de los
desórdenes psiquiátricos”, aunque para estos autores los casos reportados, si bien son
sugerentes de un rico rol de la integración, los resultados para confirmar esta integración
no han sido del todo concluyentes.

Con relación al punto sobre las consideraciones de la farmacoterapia y la psicoterapia,

solas o en combinación, Roth y Fonagy10 destacan una serie de proposiciones
metodológicas que complican la interpretación de las pruebas que contrastan estas dos
modalidades:
a. Inadecuada implementación o prescripción de una medicación, donde se debe tener en
cuenta las dosis de droga usadas y las medidas de los niveles plasmáticos de la misma.
b. La inadecuada apreciación de los nuevos antidepresivos, caso de los ISRS en los que,
si bien se han demostrado con relativamente pocos efectos secundarios y son mejor
tolerados, no hay evidencia de que sean más efectivos que los “viejos” antidepresivos.
c. Influencia sobre los resultados “a ciegas” con relación al estado de la medicación.
Fonagy señala distintos informes que muestran cuestionamientos acerca de la posibilidad
de sobrestimar los efectos de las drogas y, aun más, la posibilidad de factores
tendenciosos cuando el contraste entre medicación y psicoterapia es tomado por
investigadores que alientan una lealtad a determinada modalidad.
d. Subtipos de depresión y respuesta al control placebo. Klein (ápud Fonagy)51 ha
argumentado que los estudios que contrastan psicoterapia y medicación deberían incluir
un control placebo para demostrar que la muestra operaría como si fuera dependiente de
la medicación. Para Figueroa109 el factor placebo está lejos de haberse solucionado.
e. Controlar el impacto de la atención. Fonagy entiende al respecto la situación en que a
los pacientes, por el solo hecho de ser seleccionados y sometidos a psicoterapia, ya se les
brinda mucha más atención que aquellos que reciben sólo medicación.
Las búsquedas más sustanciales dirigidas al tratamiento combinado se han dado sobre
todo con tres diagnósticos: desórdenes del humor, esquizofrenia y desórdenes de
ansiedad. Más aun, la comparación entre psicoterapias y farmacoterapias y la
combinación de ambas modalidades se ha estudiado en forma especialmente rigurosa en
pacientes con depresión mayor unipolar109, por lo que lo vamos a tomar como prototipo
para ejemplificar a la vez que para discutir otras modalidades terapéuticas.

Hacia 1977 el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH) programó
una ambiciosa investigación de largo alcance donde se incluyeron 28 terapeutas
experimentados en tres modalidades de terapia: terapia cognitiva (TC), psicoterapia
interpersonal (PI) y psicofármacos (PF) a la vez que imipramina más manejo clínico
(MC) y píldora-placebo más manejo clínico110.

Debido a su rigurosidad científica y a que ha marcado un estándar con el cual deben

medirse las actuales investigaciones y guías de tratamiento, mostramos los primeros
resultados del estudio de la depresión del NIMH109:
– Tres terapias altamente eficaces con pocas diferencias entre sí.
– PF mejor rendimiento en pacientes sintomatológicamente más graves.
– PI más indicado al existir trastornos funcionales severos.
– No hay indicios de especificidad entre las psicoterapias.
– Alta efectividad cuando MC.
– Eficacia a largo plazo menor que la esperada.
– Abandono importante al final del estudio (32%).
– Bajo porcentaje de mantenimiento de recuperación en la evolución.

Lo presentado hasta aquí en la comparación entre farmacoterapia y psicoterapia en el

tratamiento de la depresión se puede resumir en indicaciones clínicas concretas, como lo
ha hecho la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en la última versión de su “Guía
clínica para el tratamiento de pacientes con Trastorno Depresivo Mayor 34. Esta guía
basada en la revisión de la literatura especializada reconoce que sus conclusiones están
sustentadas preferentemente en el uso de los tricíclicos y que hay que esperar los nuevos
datos que se acumulen con el uso de los ISRS. Sin embargo, la importancia mayor de
estos estudios radica en que muchos datos señalan inequívocamente la importancia
práctica de la integración de los dos tratamientos, estableciendo un cuadro sobre los
mecanismos de acción de los tratamientos combinados, que podría resumirse de la
siguiente manera (Klerman, Weissman et al. (ápud Figueroa109):

Efectos positivos
– Los medicamentos facilitan la accesibilidad psicoterapéutica.
– La medicación fomenta funciones del Yo necesarias para la participación en psico-
terapia.
– Los fármacos promueven la abreacción psicoterapéutica.
– Las drogas ejercen efectos positivos en expectativas, actitudes y estigmas.
– La psicoterapia facilita la adhesión a la medicación.
– La psicoterapia como coadyuvante rehabilitador junto al efecto etiológico de la droga.
Efectos negativos
– Acción placebo negativa de la medicación sobre psicoterapia.
– La reducción farmacológica de síntomas disminuye motivación para psicoterapia.
– La medicación socava las defensas promoviendo síntomas que son sustitutos.
– La farmacoterapia es suficiente y necesaria (sin psicoterapia).
– La psicoterapia puede ser sintomatológicamente disruptiva al remover conflictos.
– La psicoterapia puede disminuir la adherencia a los medicamentos al considerarlos sólo
sintomáticos.

La psicoterapia psicodinámica de larga duración no está incluida en estos estudios sobre

el trastorno depresivo. Corresponde señalar el aporte de algunas investigaciones
psicoanalíticas actuales apoyadas en investigaciones empíricas, como ser el estudio sobre
los mecanismos generadores de la depresión, como la de Sydney Blatt111 que comparan
estudios psicoanalíticos y cognitivos.

Roth y Fonagy10 citan un número creciente de ensayos controlados de buena calidad

con enfoque psicodinámico sugiriendo que no hay discontinuidad intrínseca entre este
método y otras investigaciones empíricas (y también indicando la potencial efectividad
de este método). Actualmente, se lo recomienda cuando existe una depresión con un
trastorno de personalidad, no hay síntomas muy floridos, se busca aumentar la adherencia
o es preferido por el paciente (Diguer, Barber y Luborsky (ápud Figueroa109).
Magder y cols.108 agregan una serie de datos complementarios en el sentido de que los
tratamientos combinados dan mejores resultados en las depresiones recidivantes y
recurrentes, en las formas resistentes, así como cuando hay comorbilidad significativa.

Para estos autores, el caso de la distimia no ha sido tan extensamente estudiado como el
de los trastornos depresivos mayores.En la situación de los desórdenes bipolares y las
formas psicóticas de la depresión, los estabilizadores del humor y la ECT son la piedra
angular del tratamiento, aunque una variedad de intervenciones psicoterapéuticas puede
ser un importante agregado.

En una reseña de la bibliografía, Hollon y Fawcett112 llegaron a la siguiente conclusión:

“la farmacoterapia proporciona un alivio rápido y fiable del sufrimiento agudo, y la
psicoterapia, un cambio profundo y persistente, albergando el tratamiento combinado las
ventajas específicas de cada una de ellas” (p. 1232).

En sus conclusiones sobre la investigación de métodos combinados, Roth y Fonagy10

sostienen que “nuestro conocimiento del impacto de las terapias farmacológicas y
psicológicas, solo o en combinación, puede diferir de acuerdo a las condiciones del
examen”. Los autores sostienen que debe tomarse en cuenta que habitualmente la
combinación de tratamientos parece ser más beneficiosa que una u otra modalidad
ofrecidas solas, por lo que las observaciones sugieren que los pacientes son beneficiados
cuando la interacción de ambas modalidades es posible, lo cual mostraría la necesidad de
integración entre los servicios que estas ofrecen.
Para Gabbard y Kay113 resultan claras las ventajas del tratamiento combinado. Estos
autores citan a Luborsky y cols., quienes, hacia 1993, efectuaron un metaanálisis de 13
estudios sobre psicoterapia dinámica frente a otras modalidades terapéuticas. Si bien no
constataron resultados significativamente diferentes para la mayoría de las compa-
raciones, la ventaja a favor del tratamiento combinado resultó aplastante: psicoterapia
dinámica junto con farmacoterapia fue superior a psicoterapia o farmacoterapia
consideradas por separado.

Por lo tanto, según Magder y cols.108, “la capacidad de proveer una terapia combinada
sofisticada debería ser una meta importante de la formación en Psiquiatría”, aunque cabe
la salvedad de que muchos interrogantes están aún abiertos a futuras investigaciones.

¿Dos técnicos o uno solo? O, mejor aun: ¿son dos terapeutas mejores que uno?
La cuestión de si el psicoterapeuta debe también ser quien medica al paciente, en el caso
de ser psiquiatra, ha sido largamente debatida y pone en juego el modelo subyacente, o
sea, si se maneja el esquema de dos personas con dos formaciones separadas, o si se
vuelve al modelo de un psiquiatra único biopsicosocialmente orientado113. Plantea
también preguntas concretas acerca de las que no hay suficiente información sobre el
porcentaje y características del modo de proceder y sus resultados cuando un terapeuta
ejerce ambos roles, ni sobre las implicancias y dinamismos involucrados109.

Un enfoque exclusivamente farmacológico, centrado sólo en el ajuste de la dosis y en el

control de los efectos secundarios puede servirle al psiquiatra como defensa frente a la
toma de conciencia dolorosa, empática, de la angustia del paciente, a la vez que ofrece la
ilusión de un dominio de la complejidad de la enfermedad psiquiátrica114. El modelo
unipersonal también permite disponer de mucho más tiempo para la relación psiquiatra-
paciente, formándose así una sólida alianza terapéutica, alianza que puede desempeñar un
papel más importante aun que el impacto de determinada modalidad terapéutica.

Gabbard y Kay113 proporcionan una serie de indicaciones, basadas en la experiencia

clínica, para determinar que un psiquiatra adecuadamente formado se responsabilice de
ambos tratamientos. A título de ejemplo: a) pacientes con esquizofrenia o trastorno
esquizoafectivo que no cumplen con la medicación prescrita, b) pacientes con trastorno
bipolar I que niegan la existencia de enfermedad y que no colaboran con el plan
terapéutico, c) pacientes con enfermedades médicas graves e inestables, cuando los
conocimientos médicos del psiquiatra son importantes para abordar la situación global, d)
pacientes con un grave trastorno fronterizo de la personalidad que utilizan el tratamiento
dividido de tal manera que se rompe el equipo terapéutico, e) pacientes de alto riesgo
suicida con gran carga de impulsividad, que pueden requerir una hospitalización en el
curso del tratamiento, f) pacientes con trastornos graves de la conducta alimenticia que
presentan importantes complicaciones en el tratamiento médico y g) pacientes con un
cuadro clínico ambiguo en los que la necesidad de medicación no está totalmente clara y
se requiere una evaluación continuada del beneficio relativo de la medicación en el marco
de un plan terapéutico global53.
Aunque estas situaciones clínicas son sólo aproximaciones, los autores citados abogan
para que puedan servir como punto de partida para la asistencia y la docencia.
De todas maneras, no debemos dejar de tener en cuenta que “el clínico ideal sería el
capaz de integrar información relevante tanto desde el punto de vista biológico como del
psicológico para evaluar, recetar e implementar el tratamiento. Él o ella serían un docente
y un modelo a seguir significativo, no sólo para los estudiantes de Psiquiatría, sino
también para especialistas en otras áreas de la Medicina”108.

¿Cómo comenzar un tratamiento?

Un tratamiento combinado puede comenzar como tal, ya sea desde el principio o a conti-
nuación de un tratamiento iniciado con otra modalidad. De esta manera, la medicación
puede ser agregada para ocuparse de los síntomas que no responden a la psicoterapia, la
psicoterapia puede ser agregada cuando la resolución de los síntomas iniciales es
incompleta por la medicación o dirigirse a problemas más lejanos de funcionamiento que
son destrabados después de la mejoría inicial de los síntomas.

La decisión de usar terapia combinada depende del diagnóstico, comorbilidad y en

definitiva, en ausencia de claras guías desde los estudios empíricos y de acuerdo con las
preferencias del paciente108.

Thase105 considera que no hay evidencia concluyente de que las combinaciones de

psicoterapia y farmacoterapia deban ser consideradas un estándar, al menos para los
desórdenes depresivos y de ansiedad más leves, que es la situación más corriente, y cree
que la falta de un efecto aditivo definitivo justifica la selección de la monoterapia
primero, basada en la disponibilidad y preferencia del paciente, con la estrategia
alternativa, considerada en secuencia o combinación, para aquellos que responden menos
al tratamiento.

Figueroa109 parte de las indagaciones de Conte y cols. (1986), Manning y Frances

(1990), Hollon y cols. (1991) y Persons (1993), y concluye que, si bien la psicoterapia
más farmacoterapia sería levemente superior a cada uno de los tratamientos por sí solos,
es pertinente la siguiente propuesta:
Consideraciones para el tratamiento combinado
• Como primera opción:
– Historia de respuesta parcial a cualquiera de los tratamientos por separado.
– Episodio de depresión mayor de más de 2 años de duración.
– Historia de dos o más episodios con pobre recuperación entre episodios.
– Dificultades psicosociales significativas que interfieren con la adherencia e indi-
caciones para la medicación.
– El paciente lo solicita.
• Agregar medicación a la psicoterapia:
– Pobre respuesta a psicoterapia sola después de 6 semanas.
– Respuesta sólo parcial a psicoterapia después de 12 semanas.
• Agregar psicoterapia a la medicación (si la medicación fue bien implementada):
– Respuesta parcial a fármaco y persistencia de síntomas psicológicos predominantes.
– Respuesta parcial o completa a medicación y permanecen problemas psicosociales.
– Paciente tiene dificultad con la adhesión a terapia.

Gabbard y Kay113 se preguntan qué pacientes se benefician del tratamiento combinado.

Responden que no todos los pacientes requieren necesariamente ambas modalidades
terapéuticas. Las formas leves a moderadas no crónicas del trastorno depresivo mayor
responderían bien tanto a la medicación como a la psicoterapia.

Pero estos autores terminan su artículo manifestando que “los retos docentes, como
ocurre siempre, pondrán sobre el tapete múltiples interrogantes científicas que recibirán
algún día debida respuesta gracias a una investigación más sistematizada”.
La psicoterapia también se mostró eficaz en el caso de los trastornos por ansiedad.

Hollon y Beck112 señalan que la terapia cognitivo conductual se mostró más eficaz que
la medicación en el tratamiento de los ataques de pánico, en la disminución de las
recaídas y en facilitar el retiro de la medicación sin que se repitan los ataques. No hay
acuerdo acerca de si se debe comenzar dando psicofármacos (alprazolam, etc.) y, aunque
existen opiniones categóricas a favor de utilizar únicamente la terapia cognitivo-
conductual115, no parecen existir aún estudios suficientes sobre el punto.

La terapia cognitivo conductual también se mostró equivalente al uso de antidepresivos

en los trastornos de pánico, siendo discutibles los beneficios en la terapia combinada, lo
que lleva a estos autores a sugerir la psicoterapia como tratamiento de primera línea y la
combinada para los casos severos o resistentes105 (p. 754). Roth y Fonagy10 han
expresado opiniones coincidentes.

En el momento actual frente a un amplio número de trastornos, el clínico debe evaluar

cuidadosamente las ventajas y desventajas de comenzar un tratamiento exclusivamente
con psicoterapia o con farmacoterapia o con ambas simultáneamente.

Psicoterapia y neurociencias
Dado que el marco conceptual forma parte del operativo desde el cual se toman las
decisiones clínicas, consideramos oportuno mencionar algunos de los conceptos actuales
que sugieren la posibilidad de formular desde una perspectiva unificada las relaciones
entre farmacoterapia y psicoterapia.

En un conocido estudio Kandel116 considera que nos hallamos en presencia de un nuevo

marco de referencia en Psiquiatría al conceptualizar los cambios psicológicos producidos
por la psicoterapia a partir de cambios neuronales y de transmisores cerebrales, o sea, que
estamos en los inicios de entender cómo las intervenciones psicoterapéuticas producen su
efecto.

Toda la evidencia del impacto de la psicoterapia en el cerebro abre nuevas líneas de

investigación para mejorar nuestra comprensión sobre la psicopatología y el tratamiento.
Estas son: a) los mecanismos de acción de las psicoterapias, b) la interrelación de los
mecanismos de acción de la medicación y de la psicoterapia y c) una comprensión más
clara de la patogénesis en sí misma y la maleabilidad de algunos componentes de los
mecanismos patogénicos de los desórdenes psiquiátricos mayores.

Para Gabbard y Kay113: “La información creciente que sustenta la base neurobiológica
de la psicoterapia permite vislumbrar un nuevo horizonte para la psiquiatría. La
interrelación entre mente y cerebro, psicología y biología, farmacoterapia y psicoterapia
se sitúa, de hecho, en la vanguardia de la neurociencia a comienzos del nuevo milenio”.
Puede sostenerse que la psicoterapia cambia el cerebro y la farmacoterapia cambia la
mente. Hollon y Beck45 han encontrado que tanto la psicoterapia cognitiva como la
farmacoterapia cambian las creencias negativas. Sin embargo, estudios más minuciosos
sugieren que el cambio en las expectativas y estilos atributivos es previo al cambio en el
estado depresivo y que, por lo tanto, no es un epifenómeno de la mejoría sintomática sino
un factor mediador (p. 453). Postulan, por tanto, que mientras los antidepresivos actúan
fundamentalmente como un factor paliativo, la psicoterapia puede plantearse como un
factor curativo (p. 451).

Como señala Probst117, 118, no se trata de enfrentar la psicoterapia y las neurociencias y

posicionarse al respecto, sino ver qué está aconteciendo con ciertas investigaciones en
psicoterapia y en neurociencias. Tomando en cuenta los fenómenos de plasticidad
cerebral, tratamos de no caer ni en una concepción endogenista en que el desarrollo sigue
líneas rígidas, ni en una concepción ambientalista que desconozca el papel de los
sistemas biológicos innatos que posibilitan la acción de lo externo. Conocemos
actualmente que el cerebro está caracterizado por una considerable plasticidad y que el
material genético no es estático en tanto responde a los factores del ambiente, algo que
estamos comenzando a comprender. Entre estos factores del ambiente la psicoterapia
jugaría un rol fundamental.

Kandell116 ha sugerido que, por producir cambios en la expresión genética, la

psicoterapia puede modificar el rango de las conexiones sinápticas.
Los factores biológicos y psicológicos aparecen teniendo el mismo peso en el desarrollo.

Hay un efecto recíproco de la expresión genética sobre el entorno y del entorno en la

expresión genética en cada familia de sistemas y no podemos forzar un reduccionismo ni
en una dirección biológica ni en una dirección psicosocial.
Sobre lo que venimos diciendo, recordemos los términos en que Olds y Cooper119
aluden al campo interdisciplinario, proponiendo llamar “fertilización cruzada” o “cruce
fertilizante” (“cross fertilization”) a las ideas creativas que provienen frecuentemente de
esa encrucijada de mutuas interacciones, en la que es inherente a cada disciplina el verse
reforzada por descubrimientos y aportes desde campos vecinos120, 121.

En este sentido, Panksepp122 afirma que “la gran red intermediaria del cerebro, sólo
podrá ser desentrañada con un abordaje conjunto desde lo molecular a la psicodinamia
global”. Se puede hipotetizar que tratamientos como la psicoterapia refuerzan dicha
activación y, aprovechando la plasticidad de la corteza, modulan respuestas emocionales
profundamente arraigadas120.
Kandell116, 123 ha investigado cómo actúan estos procesos a nivel sináptico e intracelu-
lar. La psicoterapia puede analizarse como un ejemplo de la forma en que la experiencia
con el entorno puede modificar la expresión génica. Este autor sugiere que la psicoterapia
constituye una forma de aprendizaje que produce cambios conductuales a largo plazo por
alterar la resistencia y los patrones anatómicos de la conectividad neuronal en respuesta a
la influencia de la expresión génica.
Los cambios que la psicoterapia puede introducir a nivel del cerebro se comprenden
mejor si se los examina a la luz de la neurobiología del desarrollo. En la última década
creció el consenso acerca de que el cerebro del niño es moldeado por el ambiente y las
relaciones de apego. Esta necesidad de los estímulos ambientales apropiados para que el
sistema nervioso pueda desarrollarse y madurar adecuadamente llevó a hablar del cerebro
como un órgano bio-ambiental o bio-social124, 125.

Para Gabbard126 “Estamos a las puertas de demostrar que la psicoterapia es una

poderosa intervención que afecta el cerebro”.
El autor concluye que: “Mientras todos estos estudios son preliminares y requieren ser
replicados y una búsqueda más profunda, hay poca duda que estamos entrando en una
nueva frontera en el campo de la mente-cerebro especialmente conocida como Psi-
quiatría”125.

15. RECOMENDACIONES
En resumen, es posible formular las siguientes recomendaciones:
1) La psicoterapia es efectiva y debe ser considerada como parte de los cuidados
esenciales en salud.
2) En diversos trastornos, incluyendo los de ansiedad y depresión, no debe iniciarse el
tratamiento farmacológico sin antes haber evaluado la conveniencia del uso en forma
alternativa o combinada de la psicoterapia.
3) Frente a un caso determinado deben plantearse en primer lugar aquellas terapias que
tienen estudios que muestran su efectividad en ese tipo de problemas. En situaciones
complejas, o cuando no hay suficiente evidencia comparativa disponible, debe darse
prioridad a la motivación o preferencia del paciente.
4) El paciente tiene derecho a estar informado de las razones por las que se le propone
determinada forma de terapia, de las alternativas posibles y de la capacitación del
terapeuta en dicha técnica.
5) El importante desarrollo alcanzado por distintas corrientes psicoterapéuticas en
nuestro medio, hace que sea oportuno y necesario dar al campo en su conjunto una
mayor organización a través de un diálogo entre las instituciones psicoterapéuticas entre
sí y con los demás organismos relacionados con la salud.
6) Esta mayor organización debería comenzar por el desarrollo de ámbitos comunes,
como la Federación Uruguaya de Psicoterapia, y por acuerdos básicos en materia ética,
de formación, de evaluación de proceso y resultados, y de información al usuario.
7) Sería deseable la elaboración de un Código de Ética común y complementario del que
pueda tener cada orientación psicoterapéutica.
8) Es necesario establecer criterios de certificación en psicoterapia, estableciendo el
nivel de la formación básica del psicoterapeuta como respecto a la formación específica
propia de cada orientación.

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