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mx

EXPERIENCIAS DE LA PRÁCTICA

Eventos centinela y la notificación

por el personal de enfermería

Hernán Juárez-Pérez,1 Carlos Durán-Muñoz2

1
Licenciado en Enfermería, HGZ No.1 Tlaxcala, 2Coordinador de
Programas. Centro Médico Nacional Siglo XXI. México D.F. México

Resumen Abstract
Introducción: reportes internacionales indican que sólo 5 % de los Introduction: international reports show that only 5 % of adversity
eventos adversos son notificados, esto se debe a factores inheren- effects are notified; which is due to inherent factors related to health
tes al personal de salud, como miedo al castigo, evidencia al ejercicio staff, such as being afraid to be punished, being exposed to the
de la práctica, desconocimiento del programa de notificación y falta de professional praxis, unknowing the notification program and the lack
reinformación posterior a la notificación, entre otros. of reinformation after the first notification, among others.
Objetivo: identificar en el personal de enfermería el conocimiento que Objective: to identify among nursing staff their knowledge of the
tienen del programa VENCER, "Sistema de Vigilancia de Eventos program: VENCER, or "system of surveillance for sentinel events
Centinela y Riesgos" y determinar los factores relacionados en la and risks" and determine factors related in the notification of events.
notificación de los eventos. Methodology: transversal study done in 226 nurses selected through
Metodología: estudio transversal, en 226 enfermeras seleccionadas probabilistic sampling, by conglomerates. An instrument was elaborated
con muestreo probabilístico, por conglomerado. Se elaboró instrumento with 62 items, and validated with Cronbach’s alfa, obtaining a level of
con 62 reactivos, validado mediante alpha de Cronbach, obteniéndose confidence of 0.73. For the analysis, the software SPSS V14 was
una confiabilidad de 0.73, para el análisis se utilizó el programa SPSS utilized, applying descriptive statistics.
V 14, y se aplicó estadística descriptiva. Results: average age of nursing staff was 38 years old, 96 % of them
Resultados: edad promedio del personal de enfermería 38 años, con female, 51 % professional nurses, 21 % specialized nurses, and 22 %
predominio del sexo femenino 96 %, enfermeras generales 51 %, en- with level of baccalaureate degree.
fermeras especialistas 21 %, y 22 % enfermeras con estudios de Conclusions: it is imperative the difussions of the program VENCER
licenciatura. El factor que limitó el registro de eventos fue el descono- to all the operative personnel according to guarantee the security to
cimiento del programa de notificación 92 % y falta de reinformación the patient in all hospital units.
84 %. La categoría institucional p = 0.02, es factor asociado signifi-
cativamente al conocimiento del evento centinela, no se encontraron
diferencias en relación al conocimiento del personal del evento
centinela p = 0.03 y el conocimiento del Programa VENCER p = 0.04,
respecto a cada unidad de adscripción. La falta de reinformación
por el personal directivo posterior a la notificación del evento es uno
de los factores asociados a la notificación.
Conclusiones: es imperativo la difusión del Programa VENCER a
todo el personal para garantizar la seguridad del paciente en las
unidades hospitalarias.

Palabras clave Key words

• Evento centinela, • Sentinel Event,
• Seguridad del paciente, • Patient's Safety,
• Eventos adversos • Adversity Effects

Correspondencia:
Hernán Juárez Pérez. Privada de los Sabinos No. 8,
Col. El Mirador. C.P. 90100. Ocotlán, Tlaxcala. México
Dirección electrónica: hernanjuarezperez@hotmail.com

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Antecedentes Uno de los retos que enfrentan los siste- De acuerdo al Ministerio de Sanidad y
mas de salud en el rubro de seguridad de los Consumo de Madrid, España; se han iden-
En la actualidad la seguridad de los pacien- pacientes, es el establecimiento de un siste- tificado factores que inciden en la notifi-
tes durante la atención es de relevancia ma de registro oportuno y lo más completo cación de eventos adversos por parte del
prioritaria, garantizándole sus necesida- posible de los eventos adversos que permi- personal de salud, entre las que se inclu-
des de salud sin verse complicadas por los ta el análisis y la toma de decisiones para yen el miedo al castigo, la falta de cons-
eventos adversos, lo anterior no es nuevo, prevenir la ocurrencia de los mismos. Esta es ciencia de que un error ha ocurrido y la
desde tiempos inmemoriales existe una la razón por la cual algunos sistemas de salud falta de familiaridad con los mecanismos
clara preocupación por los efectos nega- en otros países están transitando hacia siste- de notificación entre otros.1,14-16
tivos que puede ocasionar para la aten- mas de registro voluntarios y anónimos. En Se estima que aproximadamente 95 %
ción en salud. Inglaterra se estableció el Nacional Repor- de todos los eventos adversos no se do-
A partir de 1950 algunos autores re- ting and Learning System, que recoge de cumentan, es decir quedan ocultos. La no-
portaron eventos adversos. A principios de manera anónima las incidencias que son tificación depende no sólo de la conciencia
1990 se disponía de pruebas científicas del conocimiento de los prestadores y de los del error sino también de la buena volun-
en este sentido, con la publicación de los usuarios de los servicios de salud. Una es- tad para documentarlo y sobre todo, del
resultados del Harvard Medical Practice trategia similar se adoptó en nuestro país clima organizacional y de la confianza que
Study en 1991. con la Cruzada Nacional por la Calidad de transmiten los líderes de la organización
Investigaciones posteriores en Austra- los Servicios de Salud.6,7 para entender que la notificación es una
lia, Estados Unidos de América, Gran En marzo de 2002, la Organización oportunidad para mejorar la seguridad y no
Bretaña e Irlanda del Norte, en particular Mundial de la Salud en su 55ª Asamblea un mecanismo para culpabilizar o punir.15-16
la publicación en 1999, “To err is hu- Mundial, informó tasas altas de eventos En nuestro medio, las sanciones tras la
man”; aportaron más datos y colocaron adversos en diferentes países, que oscila- ocurrencia de un evento adverso limita el
el tema en la cabecera de los programas ron entre 3.2 y 16.6 %, corroborando el conocimiento de éstos, al no ser notifica-
políticos y en el centro del debate público gran problema existente en el ámbito dos y registrados en los formatos de uso
en todo el mundo. Actualmente Canadá, mundial. En esta misma asamblea se adop- diario, hoja de registros clínicos de enfer-
Dinamarca, Suecia y otros países miem- tó una resolución que invitó a los países mería o nota médica por parte del personal
bros de la Organización para la Coopera- miembros a tomar medidas encaminadas operativo y no se da el seguimiento corres-
ción y el Desarrollo Económico (OCDE) a mejorar la seguridad de los pacientes, pondiente, lo que favorece su recurrencia
estudian seriamente el problema.1-2 así como el fortalecimiento de los siste- y por ende limita la seguridad y calidad de
El informe del Institute of Medicine, mas de registro y monitoreo de los even- la atención al paciente.
establece que los sistemas de notificación tos adversos en las instituciones de salud. En México, a diferencia de otros paí-
constituyen una estrategia clave para apren- Esta resolución se concretó el 27 de octu- ses, existen escasas publicaciones en las
der de los errores y evitar su recurrencia. bre de 2004 con el establecimiento de la que se describan los programas implemen-
Estos mismos sistemas pueden cumplir dos Alianza Mundial por la Seguridad de los tados para mejorar la seguridad del pacien-
funciones: orientar y garantizar la responsa- Pacientes. Esta resolución define cinco do- te y menos los que notifiquen resultados de
bilidad social, de tal forma, que el personal minios de acción: servicios limpios con su efectividad e impacto.14,17
de salud rinda cuentas sobre la seguridad servicios seguros para los pacientes, taxo- La Subsecretaría de Innovación y
de su práctica para que éstos mismos pro- nomía de la seguridad del paciente, in- Calidad de la Secretaría de Salud, impul-
porcionen información útil sobre la mejora vestigando, informando y aprendiendo, las só varias estrategias orientadas a sensi-
de la seguridad.1 cuales tienen como finalidad el aprovecha- bilizar a los prestadores de servicios, a fin
Reportar los eventos adversos, llevan a miento de las lecciones aprendidas.8-11 de establecer estrategias de registro y no-
una permanente notificación de los resulta- De acuerdo con estimaciones deriva- tificación de eventos adversos y difundir
dos al equipo de salud, de esta manera, se das de estudios realizados en Estados Uni- experiencias que favorecieran el apren-
efectúa el correcto análisis de los eslabones dos, cada año mueren de 44 000 a 98 000 dizaje institucional.
involucrados en el sistema, identificando estadounidenses por errores médicos. El cál- Por ahora, se han aplicado indicadores
los puntos susceptibles de modificar, además culo más conservador colocó a estas equivo- de estructura y de procesos relacionados
de la realimentación adecuada (feedback). caciones como la octava causa de muerte en con la seguridad en hospitales, como lo es
Los cambios de práctica y políticas Estados Unidos, superando el número de el indicador de servicios hospitalarios de
necesarias serán efectuados y asumidos fallecimientos por accidentes automovilís- apoyo diagnóstico regulado por la Comi-
en propiedad por todo el personal de ticos, por cáncer mamario y sida.6,12,13 sión Federal para la Protección Contra
salud, fomentando la “cultura de seguri- Por lo anterior, la alianza propone que Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).18
dad”, fundamental para el éxito en la los países en vías de desarrollo realicen También la Secretaría de Salud a tra-
reducción de errores durante la práctica estudios de prevalencia y de la naturaleza vés de las acciones del Consejo de Salu-
profesional.3-5 de los eventos adversos en el paciente. bridad General y del Consejo Nacional de

40 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (1): 39-44

Salud, desarrolló normas para la presta- por la pérdida de la credibilidad en la Intituto Mexicano del Seguro Social, en
ción de los servicios y generó la iniciativa calidad de los servicios cuando estas la delegación Tlaxcala, se encuestaron
para instrumentar un sistema de informa- situaciones emergen al público en gene- 226 enfermeras generales y especialistas
ción sobre la calidad de la atención, que ral.14,18,21 que se encontraron laborando en diferen-
incluye por primera vez la propuesta de En el año 2005, el Instituto Mexicano tes turnos y servicios de tres hospitales.
Eventos Centinela (EC) y de capacita- del Seguro Social inició el “Programa de La selección se realizó con muestreo pro-
ción para la implantación de programas Mejora de la Calidad de la Atención en babilístico, por conglomerados. Se ex-
para mejorar la calidad y seguridad del Enfermería”, con el “Fortalecimiento de cluyó al personal eventual, auxiliares de
paciente.17,19 Seguridad”, del que se derivó el “Sistema enfermería y personal directivo, este úl-
Aún cuando se generan mecanismos de Vigilancia de Eventos Centinela y Ries- timo por no tener contacto directo con la
para mejorar la seguridad del paciente en gos” (VENCER), este sistema tiene un atención del paciente.
las instituciones de salud, si éstas no son enfoque proactivo y preventivo, su pro- Para la recolección de la información
difundidas entre el personal directivo y pósito es sistematizar el manejo de los se elaboró un instrumento, finalmente
operativo en tiempo y forma, no sólo se eventos centinela a través del mecanismo constituido por 62 reactivos, sometido a
obtendrán resultados desfavorables si no de identificación, notificación, análisis de dos pruebas piloto y ronda de expertos
que la frecuencia de eventos adversos y causas raíz y los lineamientos para la imple- para validar el contenido, y para la con-
quejas del usuario hacia el prestador del mentación de planes, acciones correctivas, fiabilidad se aplicó prueba alpha de
servicio se incrementarán. preventivas, de mejora para la seguridad Cronbach obteniendo un índice de 0.73,
El personal de enfermería como parte de los derechohabientes y evitar su recu- que de acuerdo con Nunnally cifras supe-
inherente de su profesión; tiene un compro- rrencia,6,9,22,23 todas ellas aplicables a uni- riores a 0.70 indican confiabilidad acep-
miso con el paciente y la sociedad, debe estar dades de segundo nivel de atención y table.23
preparado para prevenir el error, un even- unidades médicas de alta especialidad, a El instrumento quedó dividido en dos
to adverso o identificarlo oportunamente nivel nacional. secciones, la primera con datos socio-
para evitar consecuencias, daños secunda- Entre los sistemas para evaluar la cali- demográficos y de interés general que
rios, secuelas o la muerte del paciente. dad se utilizan indicadores de procesos, incluyeron edad, sexo, estado civil, gra-
Son requisitos indispensables de la éstos se refieren a las actividades encami- do académico, antigüedad laboral, cate-
práctica profesional, la preparación ade- nadas a la prevención y diagnóstico. En goría institucional, servicio, turno, unidad
cuada, la experiencia, actualización per- enfermería se han implementado diversos de adscripción, conocimientos acerca del
manente y procedimientos de enfermería indicadores del proceso para medir la segu- evento centinela, de la notificación, ocu-
estandarizados conforme a las normas insti- ridad en la atención del paciente, los cua- rrencia del evento en servicio y la iden-
tucionales y conocimientos de la profesión les están incluidos en la Cruzada Nacional tificación de los factores asociados a
vigentes, con decisiones basadas en razo- por la Calidad de los Servicios de Salud, dicha notificación; la segunda parte se
namiento crítico, sustentado en evidencias. como son: conformó con variables que exploraron
El encontrar culpables, lejos de be- los factores que influyeron en la notifica-
neficiar a una organización la perjudica. • Ministración de medicamentos vía oral ción de los eventos centinela como: mie-
La culpa supone un castigo y el mismo • Vigilancia y control de venoclisis do al castigo, evidencia al ejercicio de la
genera miedo en las personas. Este sen- • Prevención de infección de vías urina- práctica, desconocimiento del programa
timiento produce en ellos la necesidad rias de notificación, falta de secuencia en la
de ocultar sus errores para no verse • Prevención de úlceras por presión notificación y la falta de reinformación
perjudicados en lo personal y más en lo • |Prevención de caídas y posterior a ella, para la medición de estas
laboral. Con este comportamiento, se • Lavado de manos variables se utilizó escala tipo Likert.
pierde la posibilidad de encontrar el Mediante visitas programadas a los hos-
error, analizarlo y aprender de él, para Por lo anterior, el objetivo de este trabajo pitales, se aplicó el instrumento al personal
evitar su recurrencia.9,18,20 fue identificar en el personal de enfermería de enfermería que cumplió los criterios de
El evento adverso no sólo tiene im- que labora en hospitales del IMSS de Tlax- inclusión; la encuesta fue de manera per-
pacto en el paciente y su familia por las cala el conocimiento que tienen del Programa sonal para verificar que se contestara en
lesiones físicas o el daño psicológico que VENCER, y determinar los factores rela- su totalidad.
produce, sino también en los profesio- cionados en la notificación de los eventos. Para el análisis se utilizó el paquete
nales de la salud responsables de éstas estadístico SPSS V. 14 y se empleó esta-
situaciones como estrés postraumático, dística descriptiva.
depresión, inicio de ejercicio profesional Metodología El estudio no tuvo implicaciones éticas,
a la defensiva, costos en el patrimonio que sin embargo, el personal fue informado del
oscilan entre 17 y 29 billones de dólares A través de un estudio transversal, efec- objetivo del trabajo y su participación fue
al año y en el buen nombre en la sociedad, tuado en unidades de segundo nivel del voluntaria.

Juárez-Pérez H, et al: Eventos centinela y la notificación por personal de enfermería 41

Resultados Con respecto al conocimiento del Pro- ciencia del error sino también de la buena
grama VENCER, 84 % del personal refie- voluntad para documentarlo y sobre todo,
La edad promedio de la población de estu- re desconocer el programa (figura 2). del clima de la organización y de la con-
dio fue de 38 años, con rangos de 20 a 52; El factor que evita la notificación del fianza que transmiten los líderes de la
con predominio del sexo femenino 96 %, evento centinela en el personal de enfer- organización para entender la notifica-
enfermeras casadas 55 %. mería, es el desconocimiento del pro- ción, como una oportunidad para mejo-
Con relación a la antigüedad laboral, grama 27 %, seguido del miedo al castigo rar la seguridad del paciente y no como
46 % tiene menos de 10 años de haber 22 % (cuadro I). un mecanismo para culpar al personal que
ingresado al instituto, 37 % entre 11 y 20 No se encontraron diferencias en rela- se encuentra asistiendo al paciente.15,17
años y 17 % más de 21 años. ción al conocimiento que tiene el personal Casi la mitad de la población encues-
Del personal incluido en el estudio se sobre el EC y el Programa VENCER res- tada es laboralmente joven con antigüe-
encontraron enfermeras con nivel acadé- pecto a cada una de las unidades hospita- dad menor a 10 años, dato que contrasta
mico de licenciatura 22 % independien- larias en estudio. La categoría institucional con otros estudios realizados en personal
temente de la categoría con la que labora obtuvo p = 0.02, factor asociado significa- de enfermería de diversas unidades del
en el instituto (figura 1). tivamente al conocimiento del evento cen- IMSS en México. Un comportamiento
En relación a la categoría institucional tinela por parte del personal de enfermería. similar se observó con la variable sexo
51 % son enfermeras generales, 21 % en- La unidad de adscripción p = 0.02 y femenino ya que predominó sobre el mas-
fermeras especialistas y del global del per- conocimiento del Programa VENCER culino en una relación 9:1, respectiva-
sonal, 51 % está asignado a servicios de p = 0.04, fueron factores asociados a la mente, esto se debe primordialmente a
hospitalización, 23 % a quirófano, 19 % a falta de reinformación posterior a la ocu- que el cuidado del paciente ha sido tradi-
urgencias y 7 % a terapia intensiva. rrencia del evento centinela por parte del cionalmente encargado a la mujer.24,25
Sobre el conocimiento que tiene el personal directivo. En relación a la categoría institucional
personal de enfermería del evento centi- se observó que la mayoría son enfermeras
nela 60 % lo conocen; de ellas, a 22 % se generales, situación que contrasta con di-
les presentó un evento hace menos de dos Conclusiones versos estudios realizados en personal de
años y 69 % refirió notificarlo cuando enfermería en unidades hospitalarias del
éste sucedió. Uno de los retos que enfrentan los siste- país y extranjeras.24,26
En el trabajo diario del hospital, los mas de salud en el rubro de seguridad del No existió concordancia entre el co-
incidentes frecuentemente notificados paciente, es el establecimiento de un sis- nocimiento que tiene el personal de en-
por el personal son las caídas de pa- tema de registro oportuno y lo más com- fermería en relación a lo que realmente se
cientes 60 %, seguida de la dosifica- pleto posible de los eventos adversos que debe notificar y registrar en los eventos
ción incorrecta de medicamentos 7 %; permita el análisis y la toma de decisiones centinela, ya que al preguntarles qué even-
esto a su vez no refleja el conocimiento para prevenir la ocurrencia de los mismos. to se debe notificar, el personal refirió no
del evento centinela por parte del per- Como se mencionó previamente, se esti- saber; infiriendo que la notificación y
sonal ya que más de la mitad 69 % ma que aproximadamente 95 % de todos registro se limita únicamente a las caídas
desconoce que los eventos se deben los eventos adversos no se documen- de pacientes y dosificación incorrecta de
notificar. tan,8,15,16 esto depende no sólo de la con- medicamentos, esta situación es discor-
dante con el programa implementado en
el IMSS y de las capacitaciones deriva-
das de él, al personal operativo, ya que
Figura 1. Nivel académico y categoría del personal de enfermería en hospitales una vez implementado el programa, éste
del IMSS Tlaxcala es difundido por el personal directivo a
cada servicio y unidad hospitalaria.
La gran mayoría del personal de enfer-
mería no conoce el Programa VENCER,
dato que coincide con lo reportado por el
Sistema de Registro y Notificación de
Incidentes y Eventos Adversos del Mi-
nisterio de Sanidad y Consumo de Ma-
drid, España,1 ya que también el personal
de enfermería que participó en su estu-
dio, desconoce en un alto porcentaje el
programa de notificación de eventos cen-
tinela.

42 Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2009; 17 (1): 39-44

Figura 2. Conocimiento del programa VENCER en el personal de enfermería Esta situación es alarmante, ya que a
partir de 2006, se implementó y difundió
dicho programa a todas las unidades de
segundo nivel y alta especialidad del IMSS
a nivel nacional, situación que pone en
entredicho la difusión del programa por
parte del personal directivo de cada uni-
dad.6 Sería buen ejercicio saber cómo se
comporta esta situación a nivel nacional
y en caso de encontrar resultados simila-
res a este estudio implementar y llevar a
cabo acciones inmediatas con respecto a
la difusión del programa.Es responsabi-
lidad del personal directivo conocer el
programa para dar la reinformación y orien-
tación al personal operativo. Este último
punto es importante ya que la reinforma-
Sir Liam Donaldson, director de la La categoría institucional sí fue factor ción posterior al evento contribuye a mejo-
alianza mundial para la seguridad del asociado al conocimiento del evento cen- rar la seguridad del paciente.
paciente, mencionó que los sistemas de tinela del personal con categoría de enfer- Por los resultados obtenidos se enfa-
registro y notificación de eventos adver- mera general, posiblemente por la rotación tiza la urgente necesidad de difundir por
sos son los factores más importantes para en diversos servicios y turnos hospitala- parte del personal directivo correspon-
mejorar la seguridad del paciente en uni- rios, permitiendo la información dinámi- diente el Programa VENCER y evaluar
dades hospitalarias y mejorar la aten- ca entre compañeras en comparación con de manera permanente su difusión y ca-
ción, al hacer el análisis de causas raíz de las enfermeras que tienen cursos postécni- pacitación al personal de todas las unida-
estos eventos. Mencionó también, que es cos y están asignadas a un sólo servicio en des, esto mejorará la seguridad y calidad
importante abandonar la cultura de la el que la comunicación y difusión de pro- de la atención al derechohabiente; además
culpa una vez ocurrido el evento ya que gramas y avisos del jefe inmediato superior de reducir el número de quejas y deman-
notificarlo y registrarlo correctamente tie- no es tan fluida como en áreas de hospita- das al IMSS por recurrencia de eventos
nen doble ventaja: aprender del evento y lización, además de que la comunicación centinela.
mejorar la calidad de la atención al pa- se limita únicamente a realizarse entre las Este estudio sólo mostró el comporta-
ciente.2,8 personas que se encuentran en ese mo- miento de los eventos centinela en una
Al estudiar el grupo de variables, sólo mento en el servicio. delegación del IMSS. Se sugiere seguir
dos de ellas tuvieron relevancia y reforza- Se encontraron dos asociaciones esta- esta línea de investigación con otro tipo de
ron lo dicho por el personal, en relación al dísticamente significativas en la que unidad estudio que contemple otras variables.
desconocimiento de programas de notifi- de adscripción y desconocimiento del Pro-
cación y falta de reinformación posterior grama VENCER fueron factores asociados a
a la ocurrencia de un evento centinela por la falta de reiformación por parte del per- Referencias
parte del jefe inmediato superior. sonal directivo y la ocurrencia del evento.
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