PARTE A

REPUBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN

Fecha Radicación D D M M A A A A RG No. Radicado

No. Radicado Anterior

I. DATOS DE LA PERSONA QUE RECLAMA

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA No. Documento

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono

Municipio Cod.

Padres Cónyuge Abuelos Compañero(a) Permanente

Parentesco o Relación con la víctima :

Hijos Nietos Hermanos Apoderado

II. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

1er Apellido 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA TI RC AS MS No. Documento

Fecha de Nacimiento D D M M A A A A Sexo M F

Dirección Domicilio

Departamento Cod. Teléfono

Municipio Cod.

Zona U R

Condición del Accidentado: Conductor Peatón Ocupante Ciclista

Fecha en caso Muerte D D M M A A A A

III. DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

Naturaleza del Evento:

Accidente de Tránsito

Naturales: Sismo Maremoto Erupciones Volcánicas Huracán

Inundaciones Avalancha Deslizamiento de Tierra Incendio Natural

Terroristas : Explosión Masacre Mina Antipersonal Combate

Incendio Ataques a Municipios

Otros Cual?

Dirección de la ocurrencia

Fecha Evento/Accidente D D M M A A A A Hora H H M M

Departamento Cod.

Municipio Cod. Zona U R

Descripción Breve del Evento Catastrófico o Accidente de Transito

Enuncie las principales caracteristicas del evento / accidente:

Total Folios
 PARTE B

REPUBLICA DE COLOMBIA Resolución 01915 28 MAY 2008

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
FORMULARIO ÚNICO DE RECLAMACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS
(EVENTOS TERRORISTAS, CATASTROFES NATURALES Y OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS)
PERSONAS NATURALES - FURPEN
IV. INFORMACION DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO

Estado de Aseguramiento: Asegurado No Asegurado Vehiculo Fantasma Póliza Falsa Vehículo en fuga

Marca Placa:

Tipo de Servicio: Particular Público Oficial Vehículo de emergencia Vehículo de servicio diplomático o consular

Vehículo de transporte masivo Vehículo escolar

Nombre de la Aseguradora

No. de la Póliza Intervención de autoridad SI NO

Vigencia Desde D D M M A A A A Hasta D D M M A A A A

V DATOS DE PROPIETARIO DEL VEHICULO

1er Apellido o Razón Social 2do. Apellido

1er Nombre 2do. Nombre

Tipo de Documento CC CE PA NIT TI RC No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono o Celurar

Municipio Cod.

VI DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO

1er Apellido del Conductor 2do. Apellido del conductor

1er Nombre del Conductor 2do. Nombre del Conductor

Tipo de Documento CC CE PA TI AS No. Documento

Dirección Residencia

Departamento Cod. Teléfono o Celurar

Municipio Cod.

VII. AMPAROS QUE RECLAMA

Marque con una " X " la casilla correspomdiente al beneficio reclamado

Concepto Reclamado X Valor Reclamado

Gastos Funerarios

Muerte de la Víctima

Incapacidad Permanente

VIII. DECLARACION DEL RECLAMANTE

Yo, ______________________________________________ identificado con la cédula de ciuadanía No. ___________________de _________________ Declaro bajo la
gravedad de juramento que la información contenida en este documento es cierta y podrá se verificada por la Dirección General de Financiamiento del Ministerio de
la Protección Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Garantía Fosyga, por la Superintendencia Nacional de Salud o la Contraloría
General de la República con la IPS y las aseguradoras, de no ser así, acepto todas las consecuencias legales que produzca esta situación y autorizo expresamente al
médico o entidad Hospitalaria para que suministre la información necesaria sobre el tratamiento efectuado, lesiones o incapacidad. Adicionalmente, manifiesto que
la reclamación no ha sido presentada con anterioridad ni se ha recibido pago alguno por las sumas reclamadas.

Firma del Reclamante Impresión Dactilar