Universidad de Chile

Facultad de Ciencias Sociales

Escuela de Postgrado
Programa de Magíster en Psicología Clínica de Adultos

HACIA UN MODELO DE INDICACIÓN DE LAS TÉCNICAS

OPERATIVAS, PROCEDURALES E INTERVENCIONES CLÍNICAS EN
PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA

Tesis para optar al grado de Magíster en Psicología Clínica de

Adultos

Alumno: Ps. José Luis Rossi Mery

Profesor Patrocinante: Dr. Juan Yáñez Montecinos

SANTIAGO
2014
 ÍNDICE

RESUMEN…………………………………………………………... 5
Introducción y Antecedentes………………………………………. 6
Objetivos………………………………………………………….…. 12
Metodología…………………………………………………………. 13
Marco Teórico……………………………………………………….. 14

1. Metateoría Constructivista Cognitiva: Evolución del

modelo y sus implicancias en la Teoría Clínica y la
Psicoterapia………………………………………………… 14

1.1 Momento Conductual…………………………………. 14

1.1.1 Teoría Clínica Conductual……………………… 16
1.2 Momento Cognitivo……………………………………. 17
1.2.1 Teoría Clínica Cognitiva…………………………. 19
1.3 Momento Interpersonal………………………………… 21
1.3.1. Teoría Clínica Cognitiva Interpersonal…………. 22
1.4 Momento Constructivista………………………………. 24
1.4.1 Teoría Clínica Constructivista Cognitiva………... 26
1.4.2 Dimensiones Operativas…………………………. 30
1.4.3 Psicoterapia Constructivista Cognitiva…………. 38
1.4.5 Noción de Cambio Psicoterapéutico……………. 39

2. Capítulo II Técnicas Psicoterapéuticas e Intervenciones en

la Teoría Clínica Constructivista
Cogntiva………………………………………………………. 41

2.1 Técnicas Operativas……………………………………. 41

2.1.2 Técnicas Conductuales…………………………… 42
2.1.3 Técnicas Cognitivas………………………………. 58

2
 2.2 Técnicas Procedurales………………………………… 65
2.2.1 Metacomunicación………………………………… 67
2.2.2 Exploración Experiencial…………………………. 70
2.3 Intervenciones Psicoterapéuticas…………………….. 72

3. Capítulo III: La psicoterapia desde otras perspectivas y su

relación con el problema de la indicación…………….. 79
3.1 Psicoterapia Individual de Orientación
Psicodinámica…………………………………………. 79

3.1.1 El Continuo Expresivo-De Apoyo en Psicoterapia

Psicodinámica.…………………….. 80
3.2 Investigación en Psicoterapia: El Problema de la
Efectividad………………………………………………… 85

3.2.1 Algunas Contribuciones de la Investigación en

Psicoterapia………………………………………….. 87
3.3 Psicoterapia y Procesos de Cambio: Algunas
Contribuciones desde la Clínica y las 91
Neurociencias….
3.3.1 Tipos de Cambio en Psicoterapia: Una Visión
desde las Neurociencias……………………………. 94
3.3.2 La Relación Terapéutica como vía de Cambio…... 99

4. Capítulo IV: Hacia un Modelo de Indicación de las Técnicas

Operativas, Procedurales e Intervenciones Clínicas en
Psicoterapia Constructivista Cognitiva………………………… 101

4.1 Contribuciones de la Metateoría Constructivista

Cognitiva a la Teoría Clínica y Psicoterapia………….. 101
4.2 Criterios para orientar la Indicación en Psicoterapia
Constructivista Cognitiva………………………………… 105
4.2.1 Condiciones Clínicas Generales: Nosología
Descriptiva…………………………………………… 106
4.2.2 Incorporación del Diagnóstico del Estado Actual
de las Dimensiones Operativas del Paciente…… 112

3
 4.2.3 Variables del Paciente: Expectativas y Recursos
Personales………………………………………….. 120
4.3 Síntesis de la Propuesta………………………………… 124
4.4 Conclusiones y Discusión………………………………… 136
Bibliografía…………………………………………………………………. 141

4
 RESUMEN

La presente investigación, de carácter teórico, aborda la evolución de la

Psicoterapia Constructivista Cognitiva en cuanto a sus fundamentos
epistemológicos, teóricos y clínicos. Se realiza un análisis y descripción de las
técnicas psicoterapéuticas operativas y procedurales, e intervenciones clínicas,
provenientes de diferentes momentos de evolución del modelo y se revisan
antecedentes teóricos provenientes de otros paradigmas clínicos, la
investigación en psicoterapia y la evidencia en los fundamentos
neurobiológicos de la psicoterapia y los procesos de cambio, para formular
finalmente un modelo de indicación en Psicoterapia Constructivista Cognitiva.
Esta propuesta, considera principalmente las variables del paciente en los
criterios de indicación y el énfasis en la aplicación de las técnicas. Posee
además un carácter dinámico, que no restringe su aplicación, sino que permite
una aproximación dimensional, que favorece la plasticidad del ejercicio
psicoterapéutico, en base a consideraciones teóricas y clínicas. Se sugieren
finalmente algunas consideraciones anexas en torno a la indicación, las
limitaciones del estudio y futuras líneas de investigación.

5
 Introducción: Antecedentes y Relevancia del Problema

La Teoría Cognitiva Constructivista, tiene el objetivo de formular un paradigma

integrativo de la psicoterapia. Basándose en una epistemología constructivista,
evolutiva y estructuralista, pone su atención en la forma en que los seres
humanos adquirimos y organizamos el conocimiento, dando origen a una teoría
de la personalidad, la psicopatología y la psicoterapia que opera de un modo
integral, incluyendo los aportes teóricos y técnicos de los paradigmas
precedentes que, tras un cambio epistemológico, dan origen a una Metateoría
Constructivista Cognitiva de la Psicoterapia.

Los orígenes de este modelo se remontan al surgimiento de la Teoría

Conductual, en la primera mitad del siglo XX que se basa principalmente en
una metodología proveniente de la investigación experimental y en la
extrapolación de los principios básicos de aprendizaje (aprendizaje no
asociativo, condicionamiento clásico y operante) al ejercicio clínico, haciendo
una renegación de los procesos mediacionales y su vinculación con los
problemas de salud mental y la praxis de la psicoterapia. Las cogniciones y los
procesos subjetivos no eran directamente observables y no podían ser medidos
confiablemente, por lo que resultaban irrelevantes para la ciencia del cambio
conductual. A mediados de ese siglo, se genera un paulatino distanciamiento
entre la investigación básica y la psicoterapia, donde el desarrollo de
procedimientos efectivos pasa a ser prioritario. Comienzan a incluirse los
aportes de la teoría del aprendizaje social y aquellos provenientes de la teoría
cognitiva.
El Dr. Aaron T. Beck, de la Universidad de Pensilvania, a comienzos de los
años 60, desarrolló la “Terapia Cognitiva” como un tratamiento para la
depresión, estructurado y breve, destinado a resolver problemas actuales y a
modificar el pensamiento y las conductas disfuncionales. Posteriormente Beck
y otros profesionales han adaptado exitosamente esta terapia para su
aplicación a un amplio espectro de trastornos psiquiátricos y en distintas
poblaciones. Se pone el acento en la terapia cognitiva de Aaron Beck, que se

6
constituye como un sistema de psicoterapia que cuenta con una teoría
unificada de la personalidad y la psicopatología.

Esta teoría ha permitido además la operacionalización de sus conceptos lo que

da origen a una amplia gama de investigaciones avaladas por datos empíricos.
De esta formulación se desprenden una serie de herramientas técnicas, que
permiten ampliar el arsenal terapéutico propuesto por la teoría conductual. Los
psicólogos comenzaron a integrar los procedimientos cognitivos con las
técnicas conductuales en la práctica de lo que llegó a ser conocido como la
“Terapia Cognitivo Conductual”.

Sin embargo, pese a la utilidad y el amplio espectro de aplicación, los

terapeutas cognitivos comienzan a experimentar alguna sensación de “falta” en
términos de las “soluciones reales frente a pacientes reales”. Las terapias
“manualizadas” comienzan a evidenciar restricciones en cuanto a la
comprensión idiosicrática de seres humanos, que no pueden ser reducidos a
un modelo lineal-categorial a la hora de dar cuenta de la experiencia subjetiva,
que al parecer es infinitamente compleja y tiene un predominio de variables
emocionales en su constitución.

Las limitaciones del modelo impulsan a la incorporación de nuevas influencias

teóricas que complejizarán el modelo explicativo, tales como la psicología
experiencial (Perls, Rogers, Rice), la teoría del apego (Bowlby) y la teoría
interpersonal de Sullivan, adquiriendo mayor relevancia las variables
emocionales, como una forma intrínseca de conocimiento. Se pondrá el
acento además en cómo las experiencias tempranas determinan ciertas pautas
de interacción en el ser humano, las cuales se actualizan de manera
inconsciente en el campo de las relaciones interpersonales actuales,
constituyendo los “Esquemas cognitivos interpersonales” (Safran & Segal,
1994, en Yáñez, 2001).

Por otra parte, la pregunta por la experiencia humana en primera persona es la

pregunta que provoca en Vittorio Guidano una verdadera revolución conceptual
al cambiar el foco de interés desde los enfoques objetivistas hacia un enfoque
no objetivista de la mente humana, el cual posteriormente llamó

7
Posracionalismo. Su meta fue desarrollar un modelo clínico fundado en una
fisiología de la experiencia normal y de este modo aproximarse a una
comprensión en primera persona de las alteraciones psíquicas (Zagmutt, 2008)
Esta evolución teórica surge de una modificación epistemológica y
paradigmática profunda, que traerá por tanto, repercusiones en el quehacer
psicoterapéutico, impulsando al diseño de nuevas técnicas de intervención.

En este contexto de evolución epistemológica y paradigmática, en nuestra

realidad nacional, surge el modelo Constructivista Cognitivo, a partir de la
experiencia clínica acumulada en el equipo de trabajo del CAPs de la Escuela
de Psicología de la Universidad de Chile y la permanente discusión clínica del
grupo de trabajo cognitivo. Este grupo, liderado por el profesor Juan Yañez,
propone nuevos aportes que contribuyen al incremento del conocimiento en
metateoría, teoría clínica y procedimientos psicoterapéuticos, para proyectarse
como un referente de la Psicología Clínica Cognitiva, y generar una respuesta
concreta y efectiva a los problemas clínicos.

En la actualidad la psicoterapia cognitiva constructivista cuenta con un espectro

de técnicas psicoterapéuticas derivadas de diferentes momentos de evolución
del modelo. La aplicabilidad de estas técnicas y los criterios de indicación no
han sido abordados por la literatura, en términos de proponer criterios de
indicación que dependan de variables idiosincráticas vinculadas a las
características del proceso psicoterapéutico y del paciente. En la Psicoterapia
Constructivista Cognitiva este tema no ha sido abordado de manera
específica, y las técnicas se utilizan en base al criterio clínico del terapeuta. En
este sentido, cobra relevancia definir ciertos criterios que orienten la indicación,
que faciliten la toma de decisiones del terapeuta y que se traduzcan en un
beneficio para el paciente.

De esta manera, en el ejercicio clínico, nos encontramos en ocasiones frente a

pacientes que, pese a que utilizamos técnicas empíricamente validadas, en
función de su sintomatología, éstas no son eficaces o el paciente no percibe su
utilidad o “sentido”. Frente a otros pacientes, técnicas que apuntan a la
reestructuración profunda no son bien toleradas o generan dificultades en el
mantenimiento de la alianza terapéutica, o por el contrario, técnicas que
8
apuntan a la reducción sintomática no producen el efecto deseado. En la
práctica clínica nos encontramos en ocasiones con frases como “Si, ya sé qué
pienso de esa manera, me doy cuenta de estos errores, los cambio, pero no
puedo dejar de sentir lo que siento” ó “Ahora entiendo el por qué, pero no me
he sentido mejor…necesito alguna herramienta más concreta para enfrentar el
problema…” O, “No vine a hacer tareas en un cuaderno o a practicar relajación,
yo necesito otra cosa…”

Estos son sólo algunos ejemplos de situaciones clínicas que motivan preguntas
como: ¿Debemos conceptualizar estos fenómenos como expresión de
resistencia del paciente? Probablemente en muchas ocasiones la respuesta
puede ser positiva; sin embargo ¿El terapeuta tiene también responsabilidad en
términos de dirigir efectivamente su accionar hacia las necesidades de la
terapia? Si la respuesta es positiva, la pregunta que emerge es ¿Qué tipo de
técnicas e intervenciones deben utilizarse en qué tipo de pacientes y en qué
momento evolutivo de la psicoterapia, para aumentar la probabilidad de éxito
del proceso?

En la actualidad, existe amplia evidencia en torno a que las técnicas utilizadas

en psicoterapia, deben indicarse considerando las variables individuales del
paciente (Gabbard, 2000, Caballo, 1998, Semerari, 2002, Linehan, 1996,
Yáñez, 2005, Krause, 2006). Por ejemplo, la psicoterapia psicodinámica
propone un continuo que oscila entre la Psicoterapia Expresiva y de Apoyo,
definiendo criterios claros de indicación en base a las características del
paciente. Además, existe evidencia en torno a que ciertas intervenciones
podrían llegar a no ser eficaces incluso tener un efecto iatrogénico en ciertos
pacientes, o en un determinado momento de evolución de su condición clínica,
como por ejemplo en algunos trastornos psicóticos, trastornos del ánimo o
trastornos graves de la personalidad (Gabbard, 2000, Linehan, 1996 Colom &
Vieta, 2005).

De esta manera, la definición de variables asociadas a los criterios de

indicación de las técnicas operativas, procedurales e intervenciones clínicas en
psicoterapia constructivista cognitiva podría ser un aporte no sólo en términos
de la efectividad, eficiencia del modelo y sus aplicaciones, sino que además
9
permite facilitar la toma de decisiones en torno a los procedimientos clínicos
más adecuados para el paciente, su condición actual y motivo de consulta,
delimitando un proceso terapéutico que busca disminuir el sufrimiento asociado
a los síntomas y que permite optimizar los recursos personales del paciente y
el terapeuta.

Este trabajo tiene una relevancia teórica, pues se realizará un análisis que
contribuye al desarrollo de la Teoría Clínica Constructivista Cognitiva,
aportando a la solidez del modelo. Se delimitará un marco conceptual que
ampliará la teoría clínica actual, principalmente en el ámbito de los
fundamentos teóricos que contribuyen a la planificación del proceso
terapéutico. Posee además una relevancia práctica, pues este modelo teórico
podría ser aplicado en la planificación y aplicación de la psicoterapia
constructivista cognitiva en la práctica clínica, por lo tanto permitirá optimizar
los recursos y eventualmente aumentar la eficacia y eficiencia del modelo, lo
que podría traducirse en un beneficio para los pacientes, quienes serán
receptores de una terapia diseñada en función de su condición clínica y
recursos personales.

Contribuirá además a planificar procesos terapéuticos en base a ciertos

criterios que guiarán el ejercicio clínico, lo que se traduce en un beneficio para
los terapeutas constructivistas cognitivos, facilitando la toma de decisiones
técnicas en función de criterios preestablecidos, que otorgan un sustento
teórico a la utilización de técnicas e intervenciones, a través de un modelo que
no restringe el quehacer clínico, sino que aporta la flexibilidad necesaria para
redefinir el proceso terapéutico en función de la condición clínica del paciente.

Cabe destacar que la relevancia práctica puede ser confirmada o refutada en

función de un diseño de investigación empírica que permita poner a prueba los
lineamientos teóricos planteados en este trabajo.

En cuanto a la estructura temática, en el primer capítulo se realiza una

revisión de la evolución del modelo cognitivo, hasta llegar a una Metateoría
Constructivista Cognitiva de la Psicoterapia. En cada uno de estos momentos
se describen los aspectos epistemológicos y paradigmáticos asociados,

10
además de la teoría clínica que se desprende de cada uno de ellos. En el
segundo capítulo, se hace una sistematización de las intervenciones clínicas y
las técnicas operativas y procedurales más relevantes. En el tercer capítulo se
revisan algunos antecedentes teóricos que generan un punto de partida para
la construcción de un modelo de indicación de las técnicas e intervenciones
en psicoterapia constructivista cognitiva, tales como algunas consideraciones
psicopatológicas, hallazgos relevantes de la investigación en psicoterapia, el
modelo de la psicoterapia expresiva-de apoyo desde la teoría psicodinámica y
finalmente se exponen algunos conceptos vinculados a los fundamentos
neurobiológicos de la psicoterapia y su relación con los procesos de cambio.
En el capítulo final se realiza una propuesta teórica donde se resumen las
contribuciones de la metateoría constructivista cognitiva al ejercicio de la
psicoterapia y se genera un modelo de indicación, basado principalmente en
la condición clínica y características idiosincráticas del paciente. Se propone
de esta manera, la delimitación conceptual de un “Continuo Operativo-
Procedural”, que organiza las técnicas e intervenciones en niveles crecientes
de complejidad, generando criterios de indicación en base a consideraciones
clínicas, que permiten la flexibilidad de su aplicación. Finalmente, se exponen
algunas conclusiones y se genera una discusión con respecto a los beneficios
y limitaciones de este modelo.

11
 Objetivos

Objetivo General:

Formular una propuesta teórica que permita orientar los criterios de indicación
de las técnicas operativas, procedurales e intervenciones clínicas en el ejercicio
de la Psicoterapia Constructivista Cognitiva

Objetivos Específicos

1- Revisar los aportes teóricos y clínicos que se desprenden de una

Metateoría Constructivista Cognitiva

2- Sistematizar las técnicas e intervenciones psicoterapéuticas más

relevantes, que se desprenden de la evolución e integración del modelo

3- Establecer una relación entre el funcionamiento de las Dimensiones

Operativas y los Criterios de Indicación en Psicoterapia Constructivista
Cognitiva

4- Establecer una relación entre la condición clínica actual del paciente y el

tipo de técnicas e intervenciones a utilizar

5- Complementar el modelo mediante la conceptualización de los procesos

de cambio psicoterapéutico que derivan de la Investigación en
Psicoterapia y las Neurociencias

12
METODOLOGÍA

El presente trabajo corresponde a una investigación teórica, de carácter

documental y exploratorio (Hernández, Fernández y Baptista, 2010).

Es de carácter documental puesto que la información para la elaboración de la

misma ha sido obtenida por un lado, a través de la consulta de material
bibliográfico, incluyendo este material documentos como libros, tesis
doctorales, publicaciones y artículos de carácter científico. Es exploratorio,
debido a que desde la Psicología y más específicamente desde el
Constructivismo Cognitivo no existe una definición de los criterios de
indicación de las técnicas e intervenciones psicoterapéuticas, por lo que esta
investigación se constituye como una aproximación inicial al problema de
investigación.

A su vez tiene un carácter teórico, puesto que de la labor documental, se ha

originado un proceso de revisión, análisis, sistematización e interpretación, de
la información disponible sobre el tema, del tal modo que se formula un
modelo que permite aportar esta área de conocimiento, mediante una posterior
contrastación empírica de sus postulados, que permita orientar el ejercicio
clínico.

13
 MARCO TEÓRICO

Capítulo I Metateoría Constructivista Cognitiva: Evolución del

modelo y sus implicancias en la Teoría Clínica y la Psicoterapia

El desarrollo actual de una Metateoría Constructivista Cognitiva, se constituye

como un marco de referencia para la comprensión evolutiva de la teoría
cognitiva y como sustento para la implementación de una teoría clínica que
permita el desarrollo de la psicoterapia. El aporte de esta conceptualización
permite establecer una continuidad entre los diversos momentos históricos del
modelo, los que van incorporando los aportes de los paradigmas preexistentes,
para evolucionar a mayores niveles de complejidad, manteniendo la
integración. Revisaremos estos aportes a través de los principales “Momentos”
del modelo, estableciendo en cada uno de ellos una noción de realidad, de
sujeto y la conceptualización de la psicoterapia.

.1 Momento Conductual

Surge en las primeras décadas del siglo XX, producto de una profunda
revisión de los objetivos, métodos, alcances y concepciones fundamentales
de la psicología de esa época. Desde la perspectiva del conductismo, cuyo
fundador es el psicólogo norteamericano John Watson, los procesos
mentales constituyen un postulado que entorpece el avance de la
Psicología como ciencia, pues no son observables directamente a través
de la metodología empírica. Este autor utiliza como referencia los avances
obtenidos en la fisiología de la escuela rusa del siglo XIX, representada por
Pavlov y Sechenov, quienes partiendo de una concepción reflexológica
(estudio de las conductas reflejas), postulan que no todos los reflejos son
de carácter innato, sino que pueden ser “aprendidos” frente a la presencia
de nuevos estímulos en base mecanismos asociativos.

Mientras otros psicólogos norteamericanos fueron estudiando al mismo

tiempo los procesos internos como los pensamientos, introspección y
estados emocionales, Watson trabajaba en el desarrollo de los principios

14
del aprendizaje, enfocado en cambio, en lo manifiesto, en el
comportamiento observable (Compas & Gotlib, 2002). De esta manera, la
“mente” es apartada de su campo de acción, considerándola como una
entidad no empírica y por lo tanto, que no es susceptible de investigación
científica. Considera a la conducta como el objeto de estudio de la
Psicología, que se convertirá entonces en una Ciencia de la Conducta. Por
otra parte, no reconoce línea divisoria alguna entre el ser humano y el resto
de los animales, considerando al hombre como una “totalidad animal” que
responde ante las exigencias del medio físico.

Por otra parte, las contribuciones posteriores del Conductismo Radical de

B. Skinner plantean que las causas de la conducta siguen siendo
atribuibles al ambiente, pero con cierta posibilidad de “intervención” por
parte del sujeto: Las consecuencias de las acciones del organismo
determinan la probabilidad de emisión/inhibición de una determinada
conducta. Sin embargo el objeto de estudio seguirá siendo reducido a la
conducta observable.

En oposición a la subjetividad y falta de rigurosidad del método

introspectivo defendido por Titchener , el conductismo de Watson estuvo
influido por el asociacionismo, el funcionalismo y la psicología animal.
Otorgó, por tanto, un excesivo énfasis al carácter científico y objetivo que
debiera tener la Psicología, propugnando como objeto de estudio tan sólo
la conducta observable y cuantificable: “La Psicología, tal como la ve el
conductista, es una rama experimental puramente objetiva de las ciencias
naturales.” (Niemeyer y Mahoney, 1998, citados en Yáñez, 2005, pág. 187).

De acuerdo a Yáñez et. al (2001), se establece una noción de realidad

inmanente y objetiva, basada en los postulados de la ciencia positivista que
busca establecer leyes universales que determinan la conducta, y se
concibe al ser humano como un Sujeto Mecánico, que responde de manera
automática a los estímulos ambientales y sus características y
determinantes estructurales, operando de manera probabilística, pues la
presencia de ciertos estímulos y/o consecuencias aumentará o disminuirá
la probabilidad de ejecución de una conducta determinada. Para Skinner
15
 (1974), desde el sentido común se piensa al hombre como centro del
universo, libre y autónomo, que domina la naturaleza, pero esta concepción
debe ser reemplazada, pues el hombre no es más que un elemento de esa
naturaleza y es producto de sus interacciones con el medio, por lo que su
conducta va a depender de la historia de reforzamientos y castigos a lo
largo de su desarrollo.

1.1. Teoría Clínica Conductual

La Teoría Clínica que se desprende de este modelo es un corpus

teórico que se nutre principalmente de la psicología experimental,
orientándose en la predicción, el control y la modificación de la
conducta. Watson sienta las bases teóricas de un modelo terapéutico
(posteriormente implementado por Mowrer, Wolpe y otros conductistas
de orientación clínica) basado en el condicionamiento clásico que
mostrará ser efectivo frente a diversos problemas clínicos. Existe una
fuerte noción de que la Psicología no es solamente una ciencia teórica,
sino que presenta la posibilidad de generar una tecnología conductual,
orientada a modelar el comportamiento del hombre.Las enfermedades
mentales o las “conductas problema” debían ser vistas como resultado
de un proceso de aprendizaje desadaptativo

En esta dirección, Skinner (1974) propone su técnica de modificación

de la conducta: la aplicación del aprendizaje y de otras técnicas
psicológicas derivadas de manera experimental para la modificación de
conductas problema, que se basa en los siguientes principios:

1- La meta es aliviar los problemas humanos;

2- Esta meta implica un esfuerzo de educación o reeducación por

parte del terapeuta

3- Las técnicas se han derivado de, y son consistentes con, la

investigación psicológica

4- Los resultados deben ser evaluados de manera sistemática.

16
 Bajo esta concepción, cabe destacar que el ejercicio clínico es el
despliegue de un dispositivo técnico que permite implementar una serie
de procedimientos en un paciente determinado, quien también es
concebido como un receptor pasivo frente al psicoterapeuta, que será
el representante del conocimiento, y que le ayudará a disminuir el
sufrimiento desde su experticia en la teoría psicológica.

Si bien este momento representa una contribución innegable a la

mejoría de diversos problemas clínicos, sus principios fundamentales
se ven impelidos al desarrollo de nuevos lineamientos teóricos que
comiencen a reconocer la necesidad de hacer una declaración explícita
de los procesos subjetivos como variables inherentes a la existencia
del ser humano y su contribución a la génesis del comportamiento.

1.2 Momento Cognitivo

El enfoque cognitivo se interesa en cómo los individuos representan el

mundo en que viven y cómo reciben de él la información. Para la Psicología
Cognitiva la acción del sujeto está determinada por sus representaciones
mentales. Desde la antigua Grecia, autores como Sócrates, Platón y
Aristóteles ponían énfasis en cómo la manera de procesar los eventos del
mundo, determinaba la conducta de los individuos tanto en sus aspectos
normales como patológicos, incluso ya se esbozaban algunos lineamientos
de lo que en la década de los ‘60 se denomina “Terapia Cognitiva”.
Emmanuel Kant, en el siglo XIII argumentaba por su parte como los seres
humanos no operamos directamente sobre el mundo, sino sobre las
representaciones que tenemos acerca de él. Esta tradición, ampliamente
instalada en la filosofía y otras disciplinas durante siglos es opacada por la
pretensión de la Psicología de cimentarse como una ciencia, quedando
relegada a un segundo plano.

Sin embargo, tras la revolución cognitiva que se consolida en los años ` 70

esta aproximación teórica comienza a adquirir fuerza y se reincorpora a la
Psicología, aportando a la comprensión de los procesos psicológicos.

17
De acuerdo a Yáñez (2005) esta corriente, al igual que el conductismo,
mantiene una epistemología positivista como fundamento, planteando la
existencia de una realidad independiente del sujeto y cognoscible mediante
la dotación sensorial y la razón. Sin embargo, la principal modificación con
respecto al período conductual se da a nivel paradigmático, pues se genera
una ampliación del objeto de estudio y de la metodología de conocimiento.
“El conocimiento es el resultado de fenómenos mediacionales, que son
constructos hipotéticos que dan cuenta de procesos mentales subyacentes
y que determinan la conducta final, intermediando entre el estímulo y la
respuesta, y que por sí solos son capaces de explicar el comportamiento.
El método de estudio de estos fenómenos mediacionales es la
racionalidad y la experimentación, postulando a la lógica, la deducción y la
inferencia racional como una forma válida de conocimiento científico en la
Psicología…” (Yáñez et. Al, 2001, pp. 100). En este momento, podemos
mencionar algunos autores que realizan contribuciones a una teoría de la
personalidad, la clínica y psicoterapia cognitiva, tales como Albert Ellis,
Aaron Beck, Donald Meichembaum, George Kelly, entre otros.

Dentro de este modelo, existe una concepción de Sujeto Racional, que

estaría determinado más bien por sus ideas y representaciones mentales
en torno a si mismo, los otros y el mundo. Las emociones y la conducta
pueden ser entendidas como resultado de procesos cognitivos
subyacentes, lo cuales se organizan de manera jerárquica e inciden de
manera directa e indirecta sobre la adaptación del sujeto a la realidad
formal. De esta manera, la psicopatología puede ser concebida como la
supremacía de esquemas cognitivos “irracionales”, por sobre los
racionales, que son desplazados de tal manera que predomina el desajuste
frente a la realidad consensual y comienza el surgimiento de los síntomas.

18
1.2.1 Teoría Clínica Cognitiva

En cuanto a la Teoría Clínica, podemos decir que la psicoterapia es

concebida como un dispositivo que fomenta el “desafío” de estos
esquemas cognitivos disfuncionales, rol que debe ejercer el terapeuta
frente a un paciente que es portador de este modo de interpretación.
Mediante el empirismo colaborativo, el terapeuta, fomenta la “puesta a
prueba” de las creencias del sujeto en la realidad, mediante argumentos
de orden lógico y la contrastación empírica. Los terapeutas de este
modelo incorporan los fundamentos teóricos del momento conductual y
sus derivaciones técnicas, incluyéndolas en el proceso de cambio; sin
embargo, pondrán énfasis en la modificación de los procesos
mediacionales para fomentar el cambio terapéutico. Al respecto,
podemos mencionar algunos principios de la terapia cognitiva (Beck,
2000):

1. La terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del

paciente y sus problemas planteados en términos cognitivos.

2. La terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica.

3. La terapia cognitiva enfatiza la colaboración y la participación activa.

4. La terapia cognitiva está orientada hacia objetivos y centrada en

problemas determinados.

5. La terapia cognitiva inicialmente destaca el presente.

6. La terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al

paciente a ser su propio terapeuta y pone énfasis en la prevención
de las recaídas.

7. La terapia cognitiva tiende a ser limitada en el tiempo.

8. Las sesiones de terapia cognitiva son estructuradas.

9. La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y evaluar

pensamientos y comportamientos disfuncionales para actuar en
consecuencia.
19
10. La terapia cognitiva utiliza una variedad de técnicas para modificar el
pensamiento, el estado de ánimo y la conducta.

Desde esta visión se desprende una concepción de psicoterapia basada

en una relación de colaboración entre paciente y terapeuta, como dos
participantes de un encuentro donde se promueve un aprendizaje
cognitivo más adaptativo, para fomentar la modificación de emociones y
conductas, mejorando la adaptación a una realidad formal. Si bien no se
explicita de manera abierta, existe una noción incipiente de encuadre
clínico, donde se establece una relación profesional en la que el
terapeuta es concebido no sólo como un experto en la teoría y la técnica,
sino que como un representante de la realidad formal y por tanto de la
normalidad psíquica, y debe “invitar” al paciente a un modo más
“realista” de pensamiento. A diferencia del momento anterior, se pone
énfasis en la alianza terapéutica como base del proceso de cambio,
anticipándose a lo que hoy conocemos como “variables inespecíficas” de
la psicoterapia, más allá de los fundamentos teóricos y técnicos que
subyacen a la relación terapéutica.

Citando a Gómez e Ibáñez: “Cabe destacar que este modelo resulta

compatible con la aplicación del método científico y fomenta la
investigación en psicoterapia, demostrando efectividad y eficacia en una
gran variedad de problemas clínicos, siendo una alternativa terapéutica
que logra reducción sintomática y prevención de recaídas de manera
significativa. La terapia cognitivo-conductual ocupa un espacio
acreditado en el campo de la terapéutica psiquiátrica, integrando
investigación y práctica clínica, ha generado estrategias terapéuticas
validadas para un número creciente de trastornos psiquiátricos y
problemas conductuales o de salud mental” (Gómez & Ibáñez, en
Riquelme & Quijada, 2007, pp. 421)
Sin embargo esta aproximación teórica, pese a resultar de gran utilidad,
comienza a generar ciertas interrogantes y necesidad de comprensión
de procesos más complejos: Se evidencian restricciones en cuanto a la

20
 comprensión idiosicrática de seres humanos, que no pueden ser
reducidos a un modelo lineal-categorial a la hora de dar cuenta de la
experiencia subjetiva, que al parecer es infinitamente compleja y tiene un
predominio de variables emocionales en su constitución, lo que impulsa
la emergencia de nuevas perspectivas.

1.3 Momento Interpersonal

De acuerdo a Yáñez et. Al (2001), las emociones y los afectos, el

significado de los acontecimientos de la historia de vida del sujeto, los
procesos inconscientes y otros fenómenos que son insuficientemente
abordados por el modelo cognitivo, producen un quiebre de la matriz
conceptual a nivel epistemológico. El Momento Interpersonal es la
evidencia de este quiebre. Safran, Mahoney, Guidano, Liotti y otros autores
crean las bases teóricas que permitirán la emergencia de un cambio, pues
las limitaciones del modelo impulsan a la incorporación de nuevas
influencias teóricas que complejizarán el modelo explicativo, integrando
información procedente de otras tradiciones, tales como la psicología
experiencial (Perls, Rogers, Rice), la teoría del apego (Bowlby) y la teoría
interpersonal (Sullivan, 1959), poniendo énfasis en los procesos históricos,
afectivos y de la relación, en la emergencia de estructuras cognitivas. A
pesar de la integración de estos aportes, se mantiene la visión de una
teoría cognitiva, ya que se centra en el modo en que las personas
construyen representaciones de su experiencia (Safran y Segal, 1994). La
relación del sujeto con la realidad es a través del conocimiento de ésta y
se fundamenta en estructuras cognitivas llamadas Esquemas Cognitivos
Interpersonales. En el Modelo Interpersonal la realidad está en constante
flujo, y el orden de ésta, corresponde a la organización que el sujeto le
otorga a través de estructuras cognitivas en desarrollo creciente, producto
de las relaciones interpersonales que el sujeto tiene oportunidad de
establecer a lo largo de su existencia. En otras palabras, la vida psíquica
de los sujetos va a constituirse en esa particular forma de ordenar la
realidad tanto contextual como interna. De acuerdo a Yáñez (2005) nos
encontramos frente a un Sujeto Interpersonal se caracteriza por ser activo

21
en la construcción de su realidad según su estructura y organización
particular, la que depende de la interacción con un otro significativo y da
cuenta de su funcionamiento personal más que de una realidad objetiva y
externa. Este sujeto actualiza continuamente, y de manera, inconsciente,
los patrones de interacción con personas significativas que estableció
durante sus primeros años de vida. La relación del sujeto con la realidad es
a través del conocimiento de ésta y se fundamenta en estructuras
cognitivas llamadas Esquemas Cognitivos Interpersonales, que sustentan
las representaciones de sí mismo y de los otros, y se activan y actualizan
en nuestras relaciones presentes.

“Las pruebas demuestran que una vez construidos estos modelos de un

padre y un sí mismo en interacción, tienden a persistir y se los da por
sentado en grado tal que llegan a operar a nivel inconsciente... las pautas
de interacción a las que conducen los modelos, una vez que se han vuelto
habituales, generalizadas y en gran medida inconscientes, persisten en un
estado más o menos no corregido e invariable incluso cuando el individuo,
en años posteriores, se relaciona con personas que lo tratan de maneras
totalmente diferentes a las adoptadas por sus padres cuando él era un
niño" (Bowlby 1989, pág. 152, en Yáñez et. Al, 2001).

Por lo tanto, es posible afirmar que se sientan las bases de un cambio

desde una epistemología positivista (que considera una realidad externa y
absoluta) hacia una epistemología constructivista: la realidad no tiene una
existencia inmanente, sino que “emerge” en la relación interpersonal, en la
cual el individuo construirá su propia realidad.

1.3.1 Teoría Clínica Cognitiva Interpersonal:

El cambio epistemológico incipiente y la inclusión de aportes

procedentes de otras tradiciones teóricas, implican una
reconceptualización de la teoría clínica y del ejercicio de la psicoterapia
cognitiva, cuyos elementos centrales pueden ser resumidos de la
siguiente manera:

22
1- Comprensión Teórica: El abordaje clínico se continúa centrando,
desde el punto de vista teórico-conceptual, en los esquemas cognitivos
del paciente, sin embargo los terapeutas comienzan a hacerse cargo del
“cómo” se generan los esquemas cognitivos de sus pacientes, además
de abordar el “qué” de los mismos: El terapeuta se ve impelido no sólo a
situarse en un eje sincrónico en la relación, sino a desplazarse por la
diacronía en la interacción con su paciente, fomentando una
comprensión longitudinal y biográfica de su estado actual.
2- Rol y “persona” del terapeuta: El terapeuta deja de ser un
representante “objetivo” de la realidad consensual, pues, al igual que su
paciente es un sujeto interpersonal, que contribuye a la relación diádica
y al emergente que resulta de esta interacción. Emerge un “sujeto
terapéutico” que pone en juego su propia subjetividad en la relación,
aspecto del que ahora es consciente y por tanto, debe hacerse cargo de
este nuevo conocimiento. Lo anterior no sólo tiene consecuencias a
nivel epistemológico, sino que implica una redefinición de la metodología
terapéutica.
3- Metodología terapéutica: De acuerdo a Kühne (2004), esta manera
de concebir una psicoterapia en que el foco de trabajo incluye al
terapeuta, implica también que sus propios contenidos emocionales
pueden formar parte del proceso. Las autorrevelaciones del terapeuta o
metacomunicaciones (Safran y Segal, 1994) pasan a formar parte
importante del proceso terapéutico. Esta nueva concepción se basa en
una reformulación del concepto de emoción: Las emociones son formas
de conocimiento y de aprehensión de la realidad interpersonal, por lo
que no pueden ser entendidas como un mero subproducto de los
procesos cognitivos. Las emociones informan al sujeto de quién es él,
quién es el otro y la calidad del vínculo (Safran y Segal, 1994). Por lo
tanto, las emociones del terapeuta son una importante herramienta de
conocimiento del paciente, que pueden ser utilizas para mejorar su
comprensión (en los ejes diacrónico y sincrónico) y también para
intervenir técnicamente al ser desplegadas. La metacomunicación
permite al paciente descentrarse y tomar conciencia del efecto
23
 emocional que puede tener en los otros. Esta concepción de las
emociones y su modo de ser utilizadas en el contexto terapéutico,
implica un cambio importante en el modo de hacer y entender la
psicoterapia dentro del modelo cognitivo (Kühne, 2004).

1.4.1 Momento Constructivista

El aspecto más relevante de este momento es el cambio epistemológico

subyacente: Existe una nueva concepción de realidad, la que sólo puede
ser concebida desde la propia experiencia del sujeto, que de acuerdo a
Humberto Maturana, existe una transición desde una noción de realidad
como Universo a una concepción de la realidad como Multiverso: La
realidad es construida por el observador, en una red de relaciones
ordenadas en el lenguaje. La objetividad debe ponerse entre paréntesis,
puesto que el observador siempre está involucrado en lo que observa.
Vittorio Guidano, define la realidad como “una red de procesos
pluridimensionales entrelazados, articulados simultáneamente en múltiples
niveles de interacción… y que consiste en un conjunto ordenado de objetos
independientes de la mente, cuyo conocimiento coincide con un conjunto
paralelo de representaciones internas derivadas del procesamiento
progresivo de la información externa”. (Guidano, 1994, en Yáñez, 2005,
pps. 15-16). De esta manera, la realidad es construida en un ámbito de
orden intersubjetivo, una creación del lenguaje que sólo puede surgir como
fenómeno interaccional, es decir, aparece como una actividad de orden
social.
El Sujeto Constructivo asume el hecho de que cualquier observación que
se realice, no puede ser separada del observador, y se caracteriza por ser
un sujeto proactivo, lo que implica que se genera a sí mismo en una
dinámica permanente que transcurre entre la realidad y la propia estructura
y organización del sujeto. El medio y los estímulos operan como agentes
gatilladores que perturban el operar del sistema nervioso humano, y la
respuesta a los estímulos no está dada por las características de éstos,
sino que por la perturbación que provocan en función de la estructura y

24
organización de un sujeto particular. El sujeto constructivo genera y co-
construye su realidad particular, en la dinámica internacional, por lo que no
es posible sostener la afirmación de que existe una realidad única y
externa, lo que implica un “salto” epistemológico trascendental (Yáñez et.
Al, 2001)

Uno de los aspectos teóricos centrales del Constructivismo es que la

psique es el resultado de un proceso de construcción, por lo tanto, los
contenidos mentales no se adquieren ni son innatos, sino que son
construidos en una relación contingente con el ambiente, donde el sujeto
crea teorías acerca de si mismo y el mundo de carácter potencialmente
transitorio: las teorías serán viables en la medida que favorezcan la
adaptación al ambiente y que puedan elaborar de un modo integrador y
autorreferencial una mayor cantidad de experiencias, teorías que se
construyen de manera progresiva y jerárquica, y los modelos de realidad
elaborados se irán acoplando a las estructuras internas de conocimiento.
Por lo tanto, las teorías no pueden ser evaluadas en función de su
adecuación a una realidad formal y objetiva.
De acuerdo a Yáñez (2005), la experiencia del ser humano puede ser
conceptualizada en dos niveles de procesamiento. El primer nivel es de
ordenamiento holístico (principalmente tácito o inconsciente) que incluye
las intuiciones perceptivas de las configuraciones espacio-temporales
(Balbi, 1994, Pág. 57, en Yáñez, 2005), el que Guidano denomina “nivel de
la experiencia inmediata”. Éste es el nivel representado principalmente por
la emocionalidad y constituye la primera forma de conocimiento filogenética
y ontogenéticamente. El segundo nivel es de ordenamiento de procesos
secuenciales, semánticos y analíticos, que transcurre de un modo
principalmente explícito o consciente, denominado “nivel explícito” por
Guidano. De esta manera, se evidencia un giro teórico fundamental, pues
el ser humano es concebido ante todo como un ser emocional más que
racional, y que coexiste en un mundo intersubjetivo.

De acuerdo a esta visión, no es la interpretación cognitiva errada de los

hechos lo que nos afecta. La psicopatología no surge por una distorsión

25
 cognitiva ni por cualquier otro tipo de déficit, sino que se generara cuando
se configuran discrepancias significativas entre los dos niveles de
procesamiento de la experiencia humana.

Esta experiencia que al paciente le resulta ajena y amenazante y que no

puede integrar a su historia personal es lo que subyace al trastorno
emocional desde este nuevo enfoque. Es la incapacidad del individuo
sufriente de reordenar lingüísticamente; en otras palabras de apropiarse en
el lenguaje de esta vivencia inescapable. (Arciero, 2005)

Esta evolución teórica surge de una modificación epistemológica y

paradigmática profunda, que traerá por tanto, repercusiones en el quehacer
psicoterapéutico, impulsando al diseño de una teoría clínica y nuevas
técnicas de intervención. La meta de Guidano fue desarrollar un modelo
clínico fundado en una fisiología de la experiencia normal y de este modo
aproximarse a una comprensión en primera persona de las alteraciones
psíquicas (Zagmutt, 2008)

De acuerdo a Yáñez (2005), Guidano propone una metodología terapéutica

procesal, evolutiva y sistémica que considera una doble dimensión de la
experiencia humana y la búsqueda de la coherencia del significado
personal.

1.4.1 Teoría Clínica Constructivista Cognitiva:

De acuerdo a Yáñez (2000), la existencia de una metateoría, permite

postular a nivel paradigmático un objeto de estudio, que delimita el
campo de acción, conformando una teoría clínica Constructivista
Cognitiva, que es el resultado de la evolución del modelo cognitivo a lo
largo del tiempo. El método y el objeto de estudio de la teoría clínica,
actúan de manera recíproca en la construcción del conocimiento,
impulsando la ampliación de la matriz conceptual, establecida a priori,
por los límites de la teoría. Esta dinámica favorece la “presión” de la
matriz conceptual y fomenta la evolución del modelo. Desde esta
perspectiva, se genera un avance en la teoría clínica cognitiva, mediante
propuestas conceptuales que se desprenden de la metateoría
26
constructivista cognitiva, que permite abordar los aspectos teóricos y
aplicados de la evaluación, el diagnóstico y la psicoterapia.

Sus principales ejes conceptuales son:

1. Una definición de la psicoterapia y sus componentes: terapeuta, la

relación terapéutica, el paciente y una propuesta acerca de los
mecanismos de cambio psicoterapéutico. Desde esta perspectiva,
la psicoterapia puede ser entendida como un procedimiento basado
en un modelo teórico de la psicología que refiere una metodología
de abordaje de los desórdenes psicológicos, tanto en los aspectos
sintomáticos como en los procesos subyacentes que dan origen a
la psicopatología. Este procedimiento implica tres componentes: el
terapeuta, experto en la teoría psicológica clínica y en los
procedimientos técnicos que crean las condiciones para el cambio
psíquico; el paciente, que es una persona aquejada de un
padecimiento psicológico que genera sufrimiento personal e
interpersonal y que limita sus posibilidades de desarrollo; una
relación terapéutica, que se refiere al contexto interpersonal del
encuentro entre los dos componentes anteriores y que da origen a
las condiciones particulares para que operen los procesos de
cambio.

2. Concepción de la psicopatología: De acuerdo a Yáñez (2005) la

teoría clínica constructivista cognitiva opera desde la perspectiva
multiaxial de los sistemas DSM, que se constituye como un
referente que permite el consenso entre los profesionales de la
salud mental y, por tanto facilita la toma de decisiones; sin embargo
no aporta elementos significativos en torno al modo idiosincrático u
ontogénico de la subjetividad del paciente, por lo que en este
sentido resulta incompleta. De la misma manera Guidano (1994),
se refiere a las limitaciones de las categorías nosológicas, por
proponer entidades clínicas estáticas que se basan en una teoría
del conocimiento que pretende transcribir “copias exactas” de la
realidad y que no dan cuenta por tanto de la complejidad del sujeto.
27
 Se retomará más adelante este punto con el objeto de redefinir el
rol de la psicopatología descriptiva en el proceso de indicación y
planificación de las intervenciones terapéuticas.

La Psicopatología Constructivista Cognitiva en primer lugar requiere de la

conceptualización de una ontología constructiva, que, proponga la evolución
progresiva de sistemas de conocimiento, constituidos por una estructura que
comprenda los contenidos y los esquemas de procesamiento, y por otra parte
de una organización que de cuenta de la dinámica de su construcción, a partir
de procesos de orden ascendente y graduales hacia la complejidad del
sistema, lo que le permitiría al sujeto una mayor amplitud de opciones de
respuestas frente a las presiones medioambientales. Cobra relevancia el
concepto de Sí Mismo como “Un sistema de conocimiento invariante básico,
que otorga un sentido constante, personal y único. Surge de la tensión esencial
entre la experiencia en curso (YO) y la explicación de ésta (MI)” (Yáñez, 2005,
pp. 32), El Sí Mismo otorga un sentido unitario, con límites definidos, otorgando
autoría a la acción y una continuidad temporal a la organización de la
experiencia.

Por otra parte, la dinámica de los sistemas de conocimiento humano se

expresan en 2 niveles de funcionamiento principales: (Yáñez, 2005)

1. El sistema profundo, que consiste en una serie de elementos estructurales

del conocimiento, constituidos por componentes simbólicos que procesan el
conocimiento, tales como: esquemas cognitivos y emocionales prototípicos,
imágenes, escenas e ideologías idiosincrásicas que proveen una explicación
constante a los acontecimientos del devenir del sujeto. La organización de este
sistema profundo, remite a las disposiciones témporo-espaciales, de
dominancia y relevancia, que se expresan en un funcionamiento de un modo
jerárquico y heterárquico, que se relaciona con el predominio de unos
esquemas por sobre otros, al momento de generar explicaciones acerca de la
experiencia en curso. La función principal del sistema de conocimiento
profundo, es la de proveer de mecanismos o esquemas de comprensión a
través de incorporar nuevos contenidos de información, relevantes a las
polaridades antitéticas de las dimensiones operativas, influyendo en las
28
categorías de significación de la experiencia en que estas se desplazan. En
otras palabras, su influencia se remite a crear y alimentar categorías de
significación, sin actuar directamente sobre la dinámica de la operatividad
superficial.

2. El sistema de conocimiento superficial tiene que ver con las reacciones y

operaciones del sujeto, tanto internas como externas, a partir de las
perturbaciones a las cuales está sometido. La conciencia acerca de esta
interacción proviene de las turbulencias emocionales (experiencia en curso) y
de las explicaciones con las que se otorga significación a esas experiencias.
Esto es posible mediante la actividad de categorías conceptuales de
significación de la experiencia, que se denominan dimensiones operativas y
que son, un reflejo de los sistemas de funcionamiento profundos, pero que
operan a nivel de la interacción del sujeto con la realidad, a partir de las
discrepancias o consonancias que produzcan en el sistema de conocimiento.
Estas dimensiones operativas son: abstracción / concreción; flexibilidad /
rigidez; inclusión / exclusión; proactividad / reactividad; y exposición / evitación.
La dinámica de estas dimensiones se relaciona con la generatividad personal e
interpersonal, y finalmente con una progresión en los niveles de complejidad de
los sistemas de conocimiento.

Ambos niveles (superficial y profundo) son interdependientes y se

retroalimentan mutuamente en una constante actividad entre reconocimiento,
discrepancia, consonancia y cambio, a partir de las posibilidades de
funcionamiento que permite el sistema nervioso y su delimitación estructural.

Esta función de realimentación del sistema profundo al superficial, da cuenta

del vínculo estrecho entre ambos, y permite entender su interdependencia.

Esta dinámica entre el nivel superficial y profundo da origen a procesos

permanentes de construcción y deconstrucción, constituyéndose como el
núcleo central del funcionamiento humano y permitiendo la adquisición de
niveles de complejidad creciente al operar del sujeto, en interacción con un
medio ambiente ampliamente complejo y cambiante.

29
1.4.2. Dimensiones Operativas

Las dimensiones operativas son polaridades antitéticas cuya tendencia

principal es la mantención de la estabilidad del sistema y expresan el
funcionamiento operativo del proceso de mismidad de un sujeto, como
respuesta a las presiones del medio. Consisten en opciones preferentes de
desplazamiento, entre dos extremos polares de modos de funcionamiento
proactivo, que permiten resolver las demandas de cambio o mantenimiento de
la coherencia del sistema. Cuando este se ve amenazado hacia ciertos niveles
que implican un desborde de posibilidades, producen la activación de Sistemas
de Control Descentralizados o mecanismos de defensa, los que ante esta
experiencia perturbadora responden instalando significaciones parciales o
transitorias de la experiencia en curso, con la finalidad de resolver demandas
de cambio o bien de mantenimiento de la coherencia del sistema, o bien,
desarrollando complejos sintomáticos, que dan origen a la nosología
psiquiátrica en su amplio espectro de posibilidades, explicitadas actualmente
los sistemas DSM y su clasificación de los trastornos mentales. (Yáñez, 2004;
Yáñez, 2005).

La ocurrencia de este proceso implica una circularidad dialéctica que incluye:

las condiciones del contexto, las condiciones interpersonales y las condiciones
personales del sujeto. El resultado en cuanto al nivel de adaptación y
estabilidad de la coherencia interna del sistema, va a determinar la eficacia o
no del funcionamiento operativo, así como la generatividad y la complejidad
como medio para dar el paso a niveles superiores de progresión en la
operatividad del sistema. (Yáñez, 2004, en López, 2013).

Las Dimensiones Operativas corresponden al nivel de funcionamiento

superficial, concretamente al funcionamiento cotidiano, dentro de los límites de
la mismidad del sistema y de los procesos de mantenimiento. La dinámica de
estas categorías no es lineal o de un eje, sino que es el resultado de una
circularidad dialéctica determinada por las condiciones contextuales,
interpersonales e intrapersonales en las cuales un sujeto es requerido. Dichas
condiciones pueden hacer que sea o no sea pertinente el desplazamiento
30
operativo del sujeto hacia una u otra polaridad. En otras palabras, la
normalidad o patología de una estrategia, estará establecida por su aporte a la
mantención de la coherencia, más que por su proximidad con algunas de las
categorías de las nosologías tradicionales. Estas polaridades se clasifican de
la siguiente manera:

a) Concreción – Abstracción: De acuerdo a Yáñez (2000) se refiere a los

niveles de simbolización en categorías conceptuales explicativas, de los
contenidos de la experiencia real. Es a través del lenguaje y la abstracción
como la vivencia en curso es simbolizada. Los procesos abstractos pueden ser
parte o no de la conciencia. Cuando lo son, se reconocen en ellos
características propias del pensamiento lógico-formal, por ejemplo
procesamiento deductivo, inductivo, analítico o global. En psicoterapia, el
trabajo con estos procesos es más característico del momento cognitivo
clásico, donde se busca racionalizar el pensamiento. Como señala Mahoney,
estos elementos forman parte de las estructuras superficiales y no
necesariamente representan a la totalidad de la conciencia humana. Por otra
parte, existen elementos abstractos que, se encuentran relacionados con los
procesos inconscientes o lo que sería el sistema de conocimiento tácito, de
modo que no todos los contenidos abstractos son parte de la conciencia
(Yáñez, 2005).

b) Flexibilidad – Rigidez: Esta dimensión se refiere a la operación de las

estructuras de procesamiento que le permiten al sistema contar con una mayor
o menor gama de posibles explicaciones de los acontecimientos de la
experiencia y, de este modo, tener más opciones explicativas para seleccionar
aquella que resulta armónica a la coherencia sistémica. Cuando el sistema
opera predominantemente desde la flexibilidad, esta categoría operativa
permite al Sí Mismo diversas modalidades de procesamiento simbólico de la
experiencia en curso, lo que favorece la adaptación y el incremento de los
niveles de complejidad.

En el polo de la rigidez, la gama de explicaciones y respuestas posibles que se

activa es menor e incluso puede haber una única respuesta que se despliega

31
de manera estereotipada y que atenta contra la mantención del equilibrio del
sistema. Estos mecanismos rígidos pueden expresarse por ejemplo en un
operar donde cobran protagonismo algunas disfunciones como las
“distorsiones cognitivas” que dificultan la detección de puntos medios y la
modulación emocional a través de los matices (Guidano, 1987).
Es importante considerar que la persona que con cierta flexibilidad ha logrado
adaptarse a situaciones específicas, tiende a generar recursos eficientes , sin
embargo la excesiva flexibilidad puede ser vista también como una limitación
en términos de eficacia para la diversificación, que genera dificultades en la
incorporación de nuevas estrategias, configurando una aparente flexibilidad,
que es más bien una “rigidez encubierta” en incluso podría afectar el sentido de
continuidad en el tiempo.

c) Inclusión – Exclusión: Se refiere a la capacidad del sistema de

conocimiento de incorporar nuevos contenidos, desde el YO que experimenta
y actúa, al estar inmersa la persona en fuertes presiones de su experiencia en
curso, y la simbolización del material perturbador desde el Mí que observa y
evalúa. Así se gesta la operación del auto reconocimiento, que va dando origen
a un sentido unitario de sí mismo, mediante la diferenciación de los límites de la
mismidad para el mantenimiento del sistema y la ipseidad para los procesos de
cambio. El sujeto inclusivo es capaz de incorporar nuevos contenidos que,
aunque sean perturbadores, logra trasladarlos desde un nivel tácito de la
experiencia hacia el nivel explícito que implica la simbolización y la explicación,
de lo novedoso que acontece, y que independiente de su valencia (positiva o
negativa) es un agente perturbador. Este proceso debe llevarse a cabo sin
afectar la continuidad y la coherencia de la experiencia de seguir siendo el
mismo “sí mismo”, es decir sin dejar de auto reconocerse en el proceso, y sin
perder la potencialidad de diferenciarse y reconocerse a la vez en la
perturbación, sin perder la posibilidad de mantener su Mismidad en la Ipseidad
(Yáñez, 2004). De acuerdo al autor, existen dos tipos de exclusión: Exclusión
Natural que se refiere al sesgo que efectúa el Sí Mismo frente a la
sobreabundancia de la información que se procesa en el sistema nervioso
central (que es una propiedad biológica de los seres vivos). Por ejemplo, el rol
32
evolutivo de que cumplen los mecanismos de aprendizaje no asociativos como
la habituación, implican un cese de la atención a estímulos que resultan
irrelevantes para el sistema y favorecen por tanto su economía, utilizando los
recursos sensoriales para atender sólo a los estímulos relevantes. En cambio,
la segunda forma de exclusión es la Exclusión Defensiva que excluye
contenidos relevantes y especialmente perturbadores, que resultan
amenazantes para la mantención y continuidad del sistema. La psicopatología
en este caso, estaría dada por la desmedida tendencia a la exclusión, polaridad
que impide que se amplíen las dimensiones del conocimiento, y poder
transformar las perturbaciones en información significativa para el propio orden
experiencial, e incremento de la complejidad del sistema.

Vittorio Guidano (1987) plantea la subjetividad del ser humano como una
complejidad auto-organizada, en cuya auto-organización emergen niveles cada
vez más complejos de funcionamiento, centrados en la diferenciación, el
sentido unitario de sí mismo y la continuidad histórica. En esta senda se
producen espontáneamente exclusiones de eventos, lugares, personas que por
sí mismas pueden ser exclusiones necesarias o adaptativas. Si bien la
necesidad de incluir o excluir un contenido se determina multifactorialmente, en
base a las características idiosincráticas del individuo y del medio circundante,
no existe un principio lógico subyacente que permita predecir el
comportamiento de esta dimensión operativa. El mecanismo transcurrirá en el
interjuego entre la realidad y elementos tácitos, como la continuidad de la
historia de la persona, la relevancia de la situación para ese sujeto en
particular, la coherencia interna que lo sostiene y su contenido asociado, el
momento emocional actual, entre múltiples otros factores.
Es importante destacar que en los procesos de formación de la identidad
durante la niñez, los padres o cuidadores tienen una gran influencia en la
manera en que los niños aprenden a identificar las emociones que conforman
su espectro emocional. Según Bowlby, si el niño siente emociones muy
diferentes a las de los padres frente a una determinada situación, los padres
tenderán a excluir estos sentimientos o pensamientos asociados de la
experiencia posible del niño (Guidano, 1987).
33
d) Proactividad – Reactividad: Weimer a través del desarrollo de las teorías
motoras de la mente, cuestiona la concepción del ser humano como un ente
pasivo, eminentemente receptivo y que sólo se deja impactar por los estímulos
externos, instalando una nueva perspectiva epistemológica en la que el ser
humano es quien construye activamente el conocimiento a partir de la
información percibida, interactuando con la realidad circundante y
modificándola en este acto (Guidano, 1987). Esta dimensión depende de las
características innatas e ideográficas del sujeto, que inciden en un estilo de
enfrentamiento ante las demandas que ejerce la relación con el mundo. Se
refiere al grado de persistencia y permanencia de los niveles de respuesta
conductual, emocional y cognitiva, ante los desafíos o amenazas.
De esta manera, el sujeto “sano” adoptará una actitud preferentemente
proactiva de la persona frente a las demandas que surgen del ambiente, lo que
permite anticipar los eventos y tener un mejor manejo de la situación,
desplegando en sus respuestas sus potencialidades y generando estrategias
de afrontamiento más provechosas, lo que aportará al incremento de la
complejidad del sistema. La psicopatología presente en esta dimensión se
refiere al polo de la reactividad, entendida como la activación consecuente y
mínima del sistema, resultante de la interacción no prevista y anticipada con el
entorno, que presenta inminentes y desbordantes demandas, vivenciadas
como tales por un sistema hipoactivo desde el punto de vista motor, emocional
y cognitivo. (Yáñez, 2004).
Tal como en la concepción conductista original, nos encontramos frente a un
sujeto despojado de autoría, que responde más bien a los estímulos
ambientales sin una mayor contribución que implique la emisión de una
respuesta más elaborada, en base a la articulación de sus propios recursos.

e) Exposición – Evitación: En cuanto a la Dimensión Operativa Evitación-

Exposición, esta describe la actitud que asume una persona frente a las
demandas que le exigen más allá de su funcionalidad estándar, derivando en
algún nivel de perturbación. Ante esta situación perturbadora hay dos opciones:
la de enfrentamiento (exposición) o la de escape (evitación), lo que amplía o
34
limita las posibilidades de crecimiento del sistema. Específicamente la evitación
es una actitud que incluye 3 dimensiones: cognitiva, afectiva y comportamental.
La tendencia de la evitación es a evadir un encuentro directo con las
circunstancias, personas, pensamientos, objetos etc. que puedan resultar
perturbadores por su significado en los esquemas de la persona. El contenido o
situación que es evadido es debido a que, producto de este impacto, el sistema
es demandado de sobremanera, sin poder gestionar sus recursos en pro de
resolver la situación sin la pérdida de su coherencia interna. Este aspecto
puede ser observado por ejemplo en los pacientes fóbicos, que muchas veces
limitan su autodesarrollo por el temor a la exposición, evitando no sólo
estímulos medioambientales, sino que también procesos interoceptivos y
subjetivos que si bien pueden resultar dolorosos, pueden constituir un punto de
partida para el cambio personal y la ampliación del espectro vivencial y
conductual.
Sucede lo contrario con la hegemonía del polo de la exposición, en este caso la
actitud es activa en la dirección del afrontamiento de la situación demandante,
que incluso pudiera desbordar las capacidades del sistema, explotando al
máximo sus recursos y ampliando las posibilidades de generar un crecimiento
cualitativo.

Se puede afirmar que, del estado de las categorías operativas antes

mencionadas, depende la estabilidad del sistema y sus potencialidades
adaptativas a las demandas emergentes que plantea la constante perturbación
de la coherencia interna, producto de la reciprocidad fenomenológica del
proceso de deriva natural. Sin embargo, a pesar de que el síntoma en este
contexto, es un acto que desvía el curso regular de los acontecimientos
rutinarios del día a día, y es el resultado de perturbaciones tanto conscientes
como, las más de las veces inconscientes, es la evidencia palpable de que el
organismo se encuentra en un estado de transición desde el equilibrio al
desequilibrio en la organización de su sistema, por lo tanto está en búsqueda
de novedosas alternativas para obtener un nuevo estado.
Finalmente la operación global de estas dimensiones, se expresa en dos
cualidades de los sistemas de conocimiento, que resumen y le dan el sello a su
35
dinamismo. Dichas categorías son la Generatividad, que es una cualidad que
implica, por un lado, la incorporación progresiva de nuevos contenidos de la
experiencia y además, permite la emergencia de nuevos estados de
organización que pasan a formar parte del sistema, incluyéndose mediante
procesos de significación; y la Complejidad, que se entiende como una
progresión del sistema hacia los ejes positivos de las dimensiones operativas,
lo que permite al sistema dar respuestas múltiples y de diverso nivel a las
constantes demandas del medio, manteniendo su integridad (estructura) y
coherencia (organización).

En esta perspectiva, una psicopatología constructivista como concepto, puede

ser entendida como la interferencia de la dinámica autorreferente de
construcción de sistemas de conocimiento y de la subjetividad, por dos
razones: Una presión del medio que se vive como “desbordante” e interfiere
con los procesos de desarrollo, asociados a los mecanismos de continuidad
(Mismidad) y cambio (Ipseidad), habiendo contenidos de la experiencia que no
pueden ser incorporados, pues el sistema no cuenta con recursos de
significación que permitan explicar los eventos, y se constituyen como una
presión a la reorganización o deconstrucción del sistema. Esta presión ejercida
al Sí Mismo, entendido como estructura profunda, se expresa a nivel superficial
del sujeto y su operatividad, con estados emocionales displacenteros que dan
origen a operaciones defensivas y un desplazamiento hacia las polaridades
“negativas” de las dimensiones operativas. “Por lo tanto, el sistema bloquea la
generatividad y cierra sus posibilidades de complejización asociada al
desarrollo de nuevos reordenamientos”. (Yáñez, 2005, pp. 251)
Existiría también un segundo mecanismo que da origen a los síntomas
psicopatológicos y que no es explicable directamente desde las presiones
medioambientales, sino más bien desde variables internas del sistema de
conocimiento, que tiende a responder de un modo “estereotipado”, vinculado a
experiencias o escenas prototípicas tempranas que adquieren un valor
patogenético en la ontogenia del sujeto, y se asocian a elevados niveles de
angustia que se vive “sin objeto”, y que a un nivel superficial se expresan
también como un desplazamiento hacia los ejes negativos de las dimensiones
36
operativas (Yáñez, 2005). El ejemplo clínico más característico lo constituyen
los trastornos de la personalidad, donde el sujeto despliega estrategias
interpersonales desadaptativas de manera repetitiva, producto de la activación
de representaciones mentales vinculadas a experiencias tempranas, que no se
relacionan directamente con la situación vivencial actual, y que generan
dificultades interpersonales y un gran sufrimiento asociado.

Por lo tanto, una Psicopatología Constructivista Cognitiva se funda

principalmente en las dificultades internas del sistema de conocimiento y en las
presiones desbordantes del medio, siempre expresadas a nivel de la
operatividad del sujeto, en términos de síntomas que se originan en los modos
particulares de desplazamiento en los ejes antitéticos de las dimensiones
operativas.
Al respecto, podemos destacar la perspectiva dialéctica de normalidad-
anormalidad planteada por Dörr (en Heerlein, 2000) quien postula que la salud
mental tiene que ver con una “posibilidad” de desplazamiento entre polaridades
de un continuo, mientras que la psicopatología se expresa como un
estancamiento en uno de los extremos, con una rigidez en el operar del sujeto,
que sólo funciona desde una posibilidad vivencial, con incapacidad de
desplazarse hacia la otra polaridad. Desde ahí se puede postular que más allá
de la importancia que posee el contenido de la vivencia, el eje principal está
determinado por la imposibilidad de ser flexible, entre posibilidades
conductuales y vivenciales. De acuerdo a Blankemburg (1986), la
Psicopatología debe abocarse a la relación del sujeto con el mundo, las
modificaciones de las funciones psíquicas y las limitaciones derivadas de los
menoscabos en los grados de libertad para poder vivenciar y poder
comportarse.

37
1.4.5 Psicoterapia Constructivista Cognitiva

La psicoterapia puede ser definida como un “Proceso Interpersonal diseñado

para obtener modificaciones de los sentimientos, pensamientos, actitudes y
comportamientos que producen sufrimiento al individuo. Implica un diálogo
entre paciente y terapeuta, repetido a lo largo de un tiempo, en unas
condiciones que permanecen estables y basado en un modelo teórico
determinado” (Iragorri et. Al, 2009).

La psicoterapia desde del constructivismo cognitivo es conceptualizada como

un procedimiento basado en un modelo teórico psicológico, inserto en una
relación técnica y profesional que provee el terapeuta, a un paciente que
requiere un servicio profesional especializado a causa de la desorganización
creciente de una manera particular de vivir que le genera aflicción, y cuyo
objetivo es el logro de un cambio a través de este proceso de conocimiento.
Este cambio consiste en una apreciación novedosa y original sobre el punto de
vista habitual acerca de uno mismo y es gatillado por la acción de las
intervenciones del terapeuta y que como resultado, en el paciente da origen a
un proceso ordenador más amplio (Yáñez, 2000). “El terapeuta sólo puede
intentar establecer las condiciones capaces de provocar la reorganización pero
no determina ni controla el momento en que el cliente se reorganiza ni el
resultado final del proceso” (Guidano, 1994).

La psicoterapia supone tres componentes: el terapeuta que puede considerarse

un experto en una teoría psicológica clínica y en los procedimientos técnicos
que crean las condiciones para el cambio psicológico; el paciente, quien es una
persona aquejada de un padecimiento que genera una perturbación
intrapsíquica e interpersonal; la relación terapéutica que se refiere al contexto
interpersonal donde se produce el encuentro entre paciente y terapeuta y que
genera las condiciones particulares para que opere el cambio, ya sea a nivel de
la reducción sintomática y/o cambios profundos asociados a los desórdenes
psicológicos (Yáñez, 2000).

Antes de explicar los procesos de cambio terapéutico desde esta perspectiva,

nos parece relevante abordar el concepto de encuadre clínico pues se
38
constituye como un claro aporte para la evolución del modelo. “Se entenderá
por Encuadre Constructivista Cognitivo a las reglas interpersonales que regulan
la relación terapéutica y cuya función es la de proveer un contexto relacional
estable, seguro y proyectado en un tiempo suficiente para que paciente y
terapeuta creen una base de relación que incorpore componentes técnicos y
personales (factores específicos e inespecíficos), de modo que se desarrolle la
alianza psicoterapéutica” (Yáñez, 2005, pp. 127). El autor hace la distinción
entre un encuadre explícito, que se refiere a la noción de “contrato terapéutico”,
en el cual se explica de modo genérico el tipo de psicoterapia, las metas y
objetivos, además de las condiciones prácticas y contextuales en que se llevará
a cabo la relación y un encuadre implícito, que se centra principalmente en la
actitud del terapeuta, que delimita los campos posibles de interacciones con su
paciente, y que se basa en la intención de neutralidad (no dar una respuesta
emocional consecuente con el impacto emocional que podría producir el
despliegue de algunas acciones y/o contenidos del paciente), intención de
abstinencia (disposición del terapeuta a no desplegar contenidos personales
durante el proceso terapéutico) y la intención de receptividad (el terapeuta
dispone todos sus sentidos, recursos cognitivos y emocionales durante la
sesión para atender exclusivamente a lo que transcurre en el contexto
terapéutico).

1.4.5 Noción de Cambio Psicoterapéutico:

La Psicoterapia Constructivista Cognitiva postula dos niveles de cambio

terapéutico (Yáñez, 2000; Yáñez 2005):
a. Cambios superficiales: Se centran principalmente en la reducción
sintomática que resulta del desplazamiento entre los ejes antitéticos
de las dimensiones operativas. Es importante recalcar que si se
instalan en la primera fase de la psicoterapia, no sólo disminuyen el
sufrimiento y mejoran la calidad de vida del paciente, sino que
también mejoran la calidad de la alianza terapéutica, generando las
condiciones para abordar posibles cambios profundos. Es importante
recalcar la importancia de este nivel de cambio, pues no sólo
39
 responde muchas veces a motivos de consulta de nuestros
pacientes, sino que además podrían llegar a ser un objetivo en sí
mismos. Este aspecto será profundizado más adelante.
b. Cambios profundos: Implican un aumento de los niveles de
autoconciencia del paciente, es decir mantener el proceso de
construcción ontológica, desarrollando simbolizaciones que permitan
atribuir significados a la experiencia en curso que sean consistentes
con la mantención de la coherencia del Sí Mismo. Estos cambios
emergen como respuesta del sistema frente a una “presión máxima”
e implican un reordenamiento de los sistemas de conocimiento
idiosincrático del sujeto, que resultan de la conjunción de elementos
de su devenir ontológico, y que por tanto son un fundamento de la
identidad del sujeto, por lo que cualquier modificación de ellos
implica un costo personal elevado, pero que genera ventajas
comparativas respecto del estado previo, e implican la
reorganización del contenido existente e inclusión de nuevos
contenidos. Es interesante destacar que estos cambios fomentan la
progresión ortogenética de estas categorías conceptuales, las que
estarán más disponibles para que el sujeto pueda referirlas a nivel
superficial. De este modo la estructura profunda alimenta
permanentemente a la estructura superficial, ampliando el horizonte
explicativo del “polo positivo” de las dimensiones operativas. Este
proceso se da en la dialéctica permanente entre la construcción
(síntesis, significado, mantención) y deconstrucción (análisis,
desarticulación, resignificación, desequilibrio y cambio).

40
2. Capítulo II: Técnicas Psicoterapéuticas e Intervenciones en la Teoría
Clínica Constructivista Cognitiva

De acuerdo a Yáñez, las técnicas psicoterapéuticas “Son procedimientos que

se desprenden de una teoría acerca del funcionamiento humano normal y
anormal, y que especifican condiciones de la terapia, el terapeuta y la relación
terapéutica, para movilizar cambios en el paciente (Yáñez, 2005 pp. 99)”. Se
han descrito diversas técnicas dentro de los diferentes enfoques psicológicos,
las que se pueden utilizar en la medida que se justifiquen desde el modelo
teórico al que el terapeuta se adscribe. En este sentido, se debe tener siempre
como marco de referencia para la selección y aplicación de una técnica, el
modelo teórico subyacente, que debe hacer de guía implícita para la
consecución del cambio terapéutico. Asimismo, es necesario tomar en
consideración la manera en que el terapeuta aplica las técnicas, puesto que
esto influye directamente en la relación terapéutica (Beck, 1983).
Desde la Teoría Clínica Constructivista Cognitiva, es posible dar cuenta de
varias técnicas, que corresponden a distintos momentos del desarrollo del
modelo, desde sus orígenes conductuales, pasando por el momento cognitivo
clásico y el interpersonal, hasta los avances constructivistas actuales (Yáñez,
2005). Todas estas técnicas son utilizables desde el Constructivismo Cognitivo,
considerando su pertinencia y aplicándolas en función del beneficio del
paciente.
A continuación se describirán de manera sintética, los 2 grupos principales de
técnicas psicoterapéuticas que se desprenden del modelo: Las Técnicas
Operativas y las Técnicas Procedurales

2.1 Técnicas Operativas

Las técnicas operativas son procedimientos validados experimental y

clínicamente, que se desprenden de un modelo teórico cognitivo-conductual y
cuya función es abordar un objetivo terapéutico específico, frecuentemente
asociado a la sintomatología que presentan los pacientes. Los procedimientos
y aplicación de estas técnicas suelen estar secuenciados, paso a paso, en sus
41
distintas fases y objetivos, es decir, cuentan con un modo de aplicación que les
es propio y prácticamente manualizado (Yáñez, 2005). Ofrecen una alternativa
terapéutica breve, centrada en situaciones actuales, que pueden asociarse con
intervenciones psicofarmacológicas u otras. Han demostrado utilidad en
diversas etapas del desarrollo y son aplicables en formatos individual y grupal.
Pueden ser subdivididas en técnicas conductuales y técnicas cognitivas (en
Gómez e Ibañez, 2006; Yáñez, 2005 y Cía, 2000). A continuación se
describirán algunas de las técnicas operativas más relevantes.

Técnicas Conductuales: Su objetivo es generar un cambio conductual en

el paciente, principalmente desde los principios teóricos del
condicionamiento clásico, condicionamiento operante y aprendizaje
social. A través del cambio conductual, pretenden generar un impacto a
nivel emocional y cognitivo, generando un proceso de cambio en el
paciente. Su eficacia está comprobada y facilitan la intervención del
psicólogo en diferentes ámbitos de aplicación. Aunque algunos autores
como Henrik o Kazdin, hablan de 250 a casi 400 técnicas, el número de
las más utilizadas e importantes es más modesto. De acuerdo a Beck y
Freeman (1995), las metas de las técnicas conductuales son 3: en
primer lugar, el terapeuta necesita a veces trabajar muy directivamente
con algunos pacientes graves para modificar conductas muy
disfuncionales o autodestructivas. Segundo, si el paciente tiene algunos
déficits de diferentes habilidades, la terapia debe incluir un componente
de construcción de esa capacidad. Tercero, algunas tareas conductuales
que se realizan fuera de la sesión pueden ser un punto de partida para
poner a prueba las cogniciones en la realidad.
A continuación se hace un breve listado y definición de las principales
técnicas, en base a la clasificación propuesta por Labrador (2008). Se
revisarán las técnicas de modificación de conducta de uso general, que
son aquellas técnicas cuyo uso puede llevarse a cabo en una amplia
gama de conductas y situaciones. Son por tanto, las técnicas
conductuales más utilizadas debido a que su uso no está restringido a
un tipo de conducta o cuadro clínico.
42
a) Técnicas de Control de la Activación:

1- Relajación diferencial o progresiva: Desarrollada inicialmente por

Jacobson, en 1929. Su objetivo es lograr que el sujeto identifique las
señales de los músculos cuando están en tensión y que una vez
cumplida esta tarea, ponga en marcha las actividades de aprendidas
para reducir la tensión. Se basa en un programa estructurado de
contracción-relajación secuencial de la musculatura esquelética, que
permitirá conseguir una relajación completa de todo el organismo o una
relajación específica de partes de él. El procedimiento original de
Jacobson requiere de un amplio período de aprendizaje, por lo que ha
sido modificado por diversos autores para hacerlo más breve, intentando
mantener los beneficios originales (Wolpe, 1958; Ost, 1987, Puente y
Crespo, 1993; Bernstein, Borkoveck y Hazlett-Stevens, 2000, en
Labrador, 2008)
2- Técnicas de control de la respiración: Distintas condiciones clínicas y no
clínicas favorecen el desarrollo de hábitos respiratorios poco adecuados.
Como alternativa, un patrón respiratorio caracterizado por una
inspiración lenta, regular y con volúmenes elevados de aire, facilita la
buena oxigenación del organismo, un menor trabajo cardiovascular, así
como una reducción del estado de la activación general del organismo.
El objetivo de las técnicas de control de de la respiración es enseñar al
paciente un adecuado control voluntario de ésta en condiciones óptimas,
para después generalizar y automatizar este control en todo tipo de
situaciones, en especial aquellas más problemáticas. Hazlett-Stevens &
Craske (2003), proponen un entrenamiento breve de la habilidad, en 6
etapas sucesivas, que genera un patrón respiratorio alternativo que
puede ser evocado en situaciones que incrementan los niveles de
activación del organismo, fomentando la ansiólisis.
3- Entrenamiento Autógeno: Método de Relajación desarrollado por J.H.
Schultz en el año 1912, en base a las observaciones del uso de la
hipnosis clínica. Se basa en la auto relajación concentrativa, según
43
 elementos básicos de eficacia sugestiva, mediante la evocación de
imágenes referidas al sistema neurovegetativo, y que se aplican a
regiones del organismo particularmente accesibles subjetiva y
cognoscitivamente (Schultz, 1969). El método se aplica mediante 6
ejercicios secuenciales de relajación de diferentes partes del cuerpo y
requiere de una ejercitación sistemática durante un período de 2 a 3
meses, para lograr una generalización de las distintas sensaciones en
todo el organismo y una evocación voluntaria por parte del sujeto en
diferentes situaciones.
4- Biofeedback: Técnica empleada para controlar las funciones fisiológicas
del organismo. Se utiliza un sistema de retroalimentación, mediante
recursos electrónicos, que informa al sujeto del estado de diferentes
funciones corporales que se desean controlar de manera voluntaria,
tales como la tensión muscular, la respuesta galvánica, la presión
sanguínea, la frecuencia cardíaca u otros indicadores de tensión
fisiológica o arousal. Esta técnica ha mostrado ser efectiva en el
tratamiento de variadas condiciones clínicas tales como ansiedad,
insomnio, disfunciones sexuales e incluso enfermedades
psicosomáticas, como la hipertensión arterial, incontinencia urinaria y
migraña (Compas & Gotlib, 2002).
5- Hipnosis: La hipnosis puede ser definida como “Un estado global de
integración del sistema neuroendocrino, que afecta tanto los procesos
subjetivos-cambios en la conciencia- como en los procesos viscerales,
automatizados y operacionales del sujeto” (Ruiz & Santibáñez 2008,
pág. 151). Su principal utilidad es como coadyuvante de otras técnicas,
en diferentes modelos psicoterapéuticos, donde la terapia conductual no
es la excepción. Ha demostrado ser de gran utilidad en enfermedades
orgánicas, trastornos por dolor, adicciones y en los trastornos de
ansiedad. En este último caso, la hipnosis puede generar asociaciones
más adaptativas hacia los objetos o situaciones evocadores de ansiedad
(Gemignani, et al., 2006; Willemsen, 2004; Nobles, 2002; Mc Neal,
2001, en Ruiz & Santibañez, 2008). Algunas de estas técnicas están

44
 basadas en el principio de la Inhibición Recíproca planteado por Wolpe
(1958).

b) Técnicas de Exposición

1- Desensibilización Sistemática: La desensibilización sistemática

(DS) es una técnica dirigida a reducir la respuesta fisiológica de
ansiedad y las conductas motoras de evitación frente a
determinados estímulos. Fue creada por Joseph Wolpe en 1958.
Esta técnica se fundamenta en los principios de la inhibición
recíproca y el contracondicionamiento. La inhibición recíproca
postula que dos estados fisiológicos incompatibles no pueden
darse de manera simultánea (ej.: relajación y ansiedad). Por otra
parte, el contracondicionamiento señala que al asociarse un
estímulo ansiógeno a una respuesta emocional incompatible, se
facilita el condicionamiento de ésta, y la sustitución de la
respuesta de ansiedad. Sus componentes básicos son: la
utilización de la relajación como una respuesta incompatible con
la ansiedad y por otra parte, la utilización de exposición graduada,
en imaginación, al estímulo evocador del miedo. Cuenta con una
amplia tradición clínica y de investigación, y ha sido una de las
técnicas más difundidas, estudiadas y utilizadas en la
modificación de conducta (Labrador 2008).

2- Exposición en vivo: Lo esencial de la técnica de exposición es

impedir que frente a estímulos temidos por el sujeto, la evitación o
el escape se conviertan en una señal de seguridad, más que
impedir el escape por sí mismo. Los mecanismos que explican la
reducción del miedo durante la práctica de la exposición se
relacionan con la habituación (desde una perspectiva
psicofisiológica) extinción (desde una perspectiva conductual) y
con un cambio en las expectativas. Esta técnica puede ser
aplicada a cuadros clínicos muy diversos, más allá de las fobias,
45
 tales como el trastorno obsesivo compulsivo, trastorno por estrés
postraumático, trastorno de pánico, alcoholismo y dependencia de
drogas, incluso algunos trastornos que tienen que ver con el
descontrol de impulsos, tales como la bulimia y la ludopatía.
A lo largo de los años, la aplicación de la técnica se ha mantenido
con una metodología casi invariable, a excepción de algunos
desarrollos recientes que incluyen la incorporación de la
tecnología para evocar los estímulos desencadenantes del temor
(exposición asistida por computador, uso de la realidad virtual,
etc.). Es fundamental que en su aplicación exista una alianza
terapéutica consolidada, participación activa del paciente y en
algunos casos de miembros de su familia o acompañantes
(Labrador, 2008). El terapeuta ayudará al paciente a definir los
objetivos y a planificar tareas de exposición gradualmente
establecidas, así como a evaluar su propio progreso.
Existen múltiples formatos de aplicación y habitualmente se
realizan sesiones con una periodicidad semanal (con prácticas
entre las sesiones) que tiende a espaciarse en medida que
avanza la terapia.
3- Exposición y prevención de respuesta: Técnica utilizada
principalmente en el trastorno obsesivo compulsivo y se
constituye como el tratamiento más efectivo y con menor tasa de
recaídas (Foa & Wilson, 1992, en Labrador 2008). El
procedimiento consiste en exponer al paciente al estímulo temido,
que puede ser externo (tocar la manilla de una puerta, darle la
mano a un desconocido, etc.) o bien, de tipo interno o cognitivo
(obsesiones de distintas temáticas, que se acompañan de la
fenomenología de la duda). A continuación, se debe impedir por
períodos progresivamente mayores la realización del ritual
conductual o cognitivo realizado habitualmente por el paciente.
Esta estrategia generará en el paciente un cambio de
expectativas, pues comprueba que no ocurren consecuencias
negativas cuando no ejecuta los rituales tras haberse expuesto a
46
 los estímulos temidos, lo que suele llevar a la extinción de tales
rituales o compulsiones. Puede ser utilizada también en el
tratamiento de algunos trastornos por control de impulsos, como
por ejemplo en el caso de la tricotilomanía.
4- Exposición interoceptiva: técnica utilizada para pacientes con
trastorno de pánico, con el objetivo de “reaprender” que las
propias sensaciones viscerales no son peligrosas (Cia, 2006). El
procedimiento consiste en exponer al paciente a sensaciones
físicas desagradables, induciendo voluntariamente los estímulos
psicofisiológicos temidos. Esta exposición debe ser prolongada y
se debe evitar la emisión de conductas de escape o
reaseguramiento, con el objetivo de que el sujeto desconfirme sus
pensamientos catastróficos con respecto a las propias
sensaciones corporales. Se recomienda realizar una
concatenación de pequeños ensayos, aumentado
progresivamente el tiempo de exposición, con descansos
intermitentes que buscan la recuperación de la normalidad de las
constantes biológicas.

c) Técnicas basadas en el condicionamiento operante

1. Programas de reforzamiento: Los programas de reforzamiento son

sistemas de organización de contingencias que permiten fortalecer
(haciendo más frecuentes o más duraderas) determinadas conductas
que ya están presentes en el repertorio conductual del sujeto. Al
establecer cualquier programa de reforzamiento, es necesario tener en
cuenta una serie de consideraciones que permitirán optimizar los
resultados del programa y seguir los siguientes pasos:
- Definición de la conducta: Definir el comportamiento esperado en
términos operativos, observables y cuantificables, incluyendo si es
posible, dónde y cuándo se va a realizar la conducta.
- Búsqueda y selección de reforzadores: Generalmente se utilizan
diferentes reforzadores para evitar el problema de la saciación. Es
47
 importante además que los reforzadores resulten “agradables”
para ese sujeto en particular, que estén disponibles en su medio
habitual y que sean regulados por el administrador del programa.
- Elegir el programa de refuerzo: Se denomina programa de
refuerzo a la regla que especifica qué emisión de la conducta,
dentro de un conjunto de ellas, va a ser reforzada. Los programas
de refuerzo pueden ser continuos (se refuerzan todas las
emisiones de la conducta) o intermitentes (se reforzarán sólo
algunas emisiones de la conducta), que se dividen en programas
de razón y programas de intervalo (que pueden ser fijos o
variables).
- Considerar aspectos contextuales: Se debe considerar cómo,
cuándo, y dónde se llevará a cabo el programa, además de
considerar quien estará a cargo de su implementación.
Los programas de reforzamiento resultan muy útiles para
fortalecer conductas que ya existen en el repertorio del sujeto y
tienen múltiples aplicaciones clínicas, principalmente en el ámbito
de la clínica infanto-juvenil y de parejas (Labrador, 2008)
Existen además otras técnicas que permiten desarrollar conductas
que no existen en el repertorio conductual del sujeto, denominadas
técnicas de instauración: moldeamiento, encadenamiento y
desvanecimiento.
2. Moldeamiento: Se denomina también aprendizaje por aproximaciones
sucesivas y es un procedimiento que consiste en reforzar las sucesivas
aproximaciones a la conducta objetivo, y la extinción de las respuestas
previas que no resultan funcionales. Este procedimiento se utiliza de
manera espontánea en la vida cotidiana. Por ejemplo, en la adquisición
del lenguaje, los padres refuerzan los sonidos emitidos por el niño que
se aproximen a una palabra; en el aprendizaje de la escritura, los
profesores refuerzan los trazos que se asemejan a una letra, etc. Al
aplicar el moldeamiento en la psicoterapia es importante definir la
conducta inicial (conducta que ocurre con frecuencia suficiente como
para que pueda ser reforzada y que tenga alguna característica similar a
48
 la conducta que se quiera instaurar), las conductas intermedias (que
deben ser de fácil acceso y progresiva dificultad), y la conducta final (que
incluye todas las características de la conducta deseada y las
circunstancias en las que debe y no realizarse).
El moldeamiento se utiliza en el ámbito clínico, principalmente en el
entrenamiento en habilidades sociales, y en el desarrollo de habilidades
en condiciones clínicas especiales como el retraso mental y trastornos
generalizados del desarrollo (Labrador, 2008)
3. Encadenamiento: En esta técnica las conductas complejas deben
descomponerse en otras más sencillas, que serán trabajadas por
separado. Cada una de las conductas sencillas constituye un “eslabón”
de la cadena que conforma la conducta compleja. Una cadena
conductual puede ser definida como “una sucesión de estímulos
discriminativos (Ed) y respuestas (R) en la que cada una de estas,
excepto la última, supone un Ed para la siguiente; y la última respuesta
es seguida por un reforzador. Por otro lado, cada respuesta (excepto la
primera) funciona como reforzador condicionado de la respuesta
anterior” (Labrador, 2008, pp. 299). Es importante comenzar por definir
todos los pasos o eslabones conductuales que componen la tarea y
reforzar inicialmente el primer paso, posteriormente administrar el
refuerzo y enseñar el segundo paso. Después, administrar el refuerzo
cuando se emite el primer y segundo paso juntos, y así sucesivamente
hasta terminar la secuencia completa.
Muchas conductas de la vida cotidiana se adquieren por
encadenamiento, tales como cepillarse los dientes o aprender a conducir
un vehículo. En el ámbito clínico resulta particularmente útil su
implementación en el desarrollo de habilidades en niños con
necesidades especiales y en la adquisición de habilidades sociales.
4. Desvanecimiento: Esta técnica permite la mantención de conductas en
ausencia de un apoyo externo. El procedimiento consiste en introducir
una ayuda para que el sujeto adquiera un comportamiento y
posteriormente la ayuda se retira progresivamente una vez que la

49
 conducta se ha aprendido y consolidado. El procedimiento consta de dos
fases:
a) Fase aditiva: Se proporcionan las ayudas hasta que el sujeto
consigue emitir la conducta objetivo.
b) Fase sustractiva: Las ayudas se retiran gradualmente hasta que la
conducta pueda emitirse sin ninguna influencia externa. La retirada
puede realizarse de tres maneras: disminuyendo su intensidad,
demorando su aparición o disminuyendo la extensión de la ayuda.
En ambas fases se proporciona un refuerzo continuo y contingente
a los avances del sujeto en la emisión de la conducta. Algunas
ayudas o señales instigadoras pueden ser la guía física (ayudar
físicamente al paciente), gestos (señalar con el dedo), modelado
(mostrar la conducta correcta), guías verbales (utilizar palabras
como pistas o claves), estímulos instigadores ambientales
(preparar el entorno físico para favorecer la emisión de la
conducta), entre otras.
Es una técnica particularmente útil en el trabajo clínico con
pacientes autistas o con retraso mental y también en la terapia
sexual, favoreciendo el recondicionamiento de intereses sexuales,
mediante el desarrollo e incremento de nuevas preferencias
(Olivares & Méndez, 1998).
5. Control estimular: Técnica utilizada principalmente en el abordaje clínico
de las adicciones y consiste en evitar la exposición a claves ambientales
que se asocian a un alto riesgo de consumo. En esta técnica no se
pretende controlar las reacciones interoceptivas del paciente, sino más
bien reestructurar su medio ambiente, de tal manera que disminuya la
probabilidad de emisión de las conductas problemáticas (Caballo, 2002).

6. Extinción operante: De acuerdo a Labrador (2008) el procedimiento de

extinción consiste en la supresión del reforzamiento de una conducta
que ha sido previamente reforzada. El reforzador (ya sea material o
social) deja de seguir de manera contingente a la conducta que se desea
reducir. Es el procedimiento más eficaz para reducir conductas
50
 operantes en el mediano y largo plazo, pero exige un amplio control de
las condiciones ambientales y requiere de un largo tiempo de aplicación
para producir los efectos deseados. Por otra parte su uso puede facilitar
el surgimiento de emociones negativas como malestar, ira o agresividad.
Es una técnica que ha mostrado efectividad en la psicoterapia infanto
juvenil y de pareja.
7. Tiempo fuera de reforzamiento: Consiste en retirar al sujeto de la
situación en la que está actualmente recibiendo un reforzamiento de
manera contingente a la conducta que se desea reducir o extinguir.
Puede ser utilizada cuando se han identificado los reforzadores que
mantienen la conducta, cuando no se puede controlar la emisión de
estos y se sugiere su uso en situaciones en las que no es posible utilizar
la extinción, pues tiende a ser menos eficaz en comparación con esta,
pues cuando el sujeto se reincorpora las condiciones habituales, la
conducta vuelve a aparecer. Se aconseja por lo tanto que su utilización
sea de manera momentánea, generando cambios en el ambiente y
desarrollando repertorios conductuales alternativos a los que se quieren
reducir (Caballo, 2002).
8. Costo de respuesta (Castigo negativo): Este procedimiento consiste en
la retirada de un reforzador de manera contingente a la emisión de una
conducta que se desea eliminar. Se anticipa que las consecuencias
negativas de la retirada de un reforzador serán más importantes que los
efectos positivos de los reforzadores que están manteniendo la
conducta. Este procedimiento produce efectos rápidos de reducción de
la conducta, pero con reacciones emocionales similares al tiempo fuera
de reforzamiento. Puede ser utilizada en la extinción de conductas que
se vinculan con un ineficiente control de impulsos tales como adicciones,
trastornos de la conducta alimentaria y agresividad (Labrador, 2008).
9. Saciación y práctica negativa: En la saciación se realiza una
presentación repetida de un estímulo con propiedades reforzadoras,
hasta que el estímulo pierde su valor reforzante. En la práctica negativa
la conducta se repetirá muchas veces en lapso de tiempo corto hasta
que la realización de esta conducta resulte desagradable. Ambos
51
 procedimientos dan origen a un período temporal de seguridad, que es
un período de tiempo en el que no se emitirá la respuesta y durante el
cual se deben desarrollar conductas alternativas más adaptativas, para
lograr el cambio deseado y evitar la recuperación espontánea.
(Labrador, 2008).
10. Modelado: Consiste en un proceso de aprendizaje a través de la
observación de la conducta de otros sujetos, que exhiben los
comportamientos adecuados que se espera desarrollar (Cormier &
Cormier, 2000). Permite la adquisición de nuevos repertorios
conductuales, aprender o cambiar el valor de los reforzadores y
modificar la conducta, las emociones y actitudes, pues requiere del
despliegue de las relaciones simbólicas, más que de una imitación
simple de conductas motoras. En el ámbito clínico se utiliza para el
desarrollo de habilidades parentales, entrenamiento en habilidades
sociales, estrategias de resolución de problemas, instauración de
repertorios de conductas de autocuidado y lenguaje en niños con
trastornos generalizados del desarrollo, reducción de conductas
agresivas, tratamiento de fobias, entre otros. (Caballo, 2002).
11. Programa de economía de fichas: La economía de fichas (EF) es un
procedimiento que permite organizar las contingencias externas y se
dirige a establecer un control estricto sobre un ambiente determinado, de
tal manera que permita el control de la conducta de un sujeto o de un
grupo en ese entorno particular. Para esto será fundamental establecer
un control efectivo y exclusivo sobre los reforzadores que se emiten en
dicho ambiente. Es similar a un sistema económico, en el que se “paga”
o “cobra” una cierta cantidad de fichas (en vez de dinero) por la emisión
de determinadas conductas. Las fichas serán un reforzador generalizado
que se introduce de manera artificial y que será aplicado de manera
contingente cuando aparezcan las conductas adecuadas (refuerzo
positivo) o se retiren cuando se emitan las conductas no deseadas
(refuerzo negativo). Si el reforzador es generalizado (tal como en el caso
del dinero), puede cambiarse por diversos reforzadores de apoyo
(objetos, permisos, reforzadores sociales, etc.). En este sentido la ficha
52
 (que puede ser cambiada por autoadhesivos de colores, bonos,
símbolos u otros) funciona como un “puente” temporal hasta la llegada
del reforzador de apoyo. La EF se ha utilizado con éxito en diversas
instituciones como colegios, centros de reinserción social, cárceles,
hospitales psiquiátricos, incluso en ambientes virtuales a través de
internet (Pear & Crone-Todd, 1999; Pear & Martin, 2004, en Labrador,
2008). En el ámbito clínico se ha utilizado principalmente en el área
infanto-juvenil para tratar trastornos de conducta, en los problemas de
pareja y familia y en los centros clínicos de tratamiento de la
dependencia de drogas.
12. Contratos conductuales: Un contrato conductual consiste en un
documento escrito en el que se especifican las conductas que una o
varias personas están de acuerdo a realizar, y las consecuencias que se
obtendrán por su realización o por no realizarlas. Se basan en el
establecimiento de un sistema de contingencias normado que permite
controlar de manera precisa la emisión de las conductas objetivo. La
mayoría de las conductas que se emiten en condiciones naturales están
normadas por contratos; sin embargo estos son de naturaleza implícita.
Los CC intentan solucionar este problema estableciendo de manera
precisa las conductas que han de realizarse y las consecuencias que les
seguirán (Gelfand & Hartman, 1988; Kirschenbaum & Flanery, 1983;
Obanion & Whaley, 1981; Houmnafar, Maglieri & Roman, 2003, en
Labrador, 2008). De esta manera tanto las conductas objetivo como las
contingencias deben quedar establecidas mediante un acuerdo entre las
distintas partes. El CC debe plasmarse físicamente en un documento
que debe ser firmado por las personas implicadas como una manera de
establecer un compromiso.
Esta técnica tiene múltiples aplicaciones en la psicoterapia: por ejemplo
en la fase inicial, para que el paciente se comprometa a registrar datos y
conductas necesarias para la evaluación, para animar a los pacientes a
retomar actividades de su vida cotidiana, e incluso tiene aplicaciones
más específicas como instrumento que permite modificar directamente
algunas conductas, ej: abstinencia de consumo de sustancias en
53
 pacientes adictos, formas de alimentación en pacientes con trastornos
de la conducta alimentaria, tiempo de exposición en pacientes fóbicos.
Particularmente resulta relevante su uso para solucionar problemas en
las relaciones interpersonales (padres-hijos, parejas). El uso de
contratos en este tipo de problemas clínicos permite una solución
particularmente expedita a diversas conductas y permite explicitar las
expectativas implícitas de las partes involucradas.
13. Programación de actividades: Técnica utilizada principalmente en los
cuadros depresivos. Sirve para contrarrestar la disminución de la
motivación en el paciente, su inactividad y las distorsiones cognitivas. En
un inicio de la terapia esta técnica permite obtener datos concretos para
realizar una evaluación realista de la capacidad funcional del paciente.
El terapeuta puede elegir entre otorgar al paciente un programa de
actividades y/o registrar las actividades que realiza actualmente a lo
largo del día, incorporando una jerarquía de “tareas graduales” a las
actividades diarias (Beck, A., 1979). Al aplicar este horario, el paciente
debe evaluar el nivel de agrado y sensación de dominio de cada
actividad. De acuerdo a Gómez e Ibáñez (2011) esta técnica permite
también una evaluación a nivel cognitivo, pues permite identificar
pensamientos automáticos, procesamiento metacognitivo como la
rumiación y distorsiones cognitivas que interfieren en las actividades,
interrumpiendo cadenas cognitivo-afectivas que dan origen a conductas
disfuncionales

d) Técnicas de reducción de conductas operantes

Básicamente se intenta reducir o eliminar conductas operantes de dos
maneras:
1. Interviniendo sobre el ambiente de tal manera que a estas conductas no le
sigan contingencias positivas: técnicas de control de estímulos
reforzadores. Dentro de estas técnicas es posible mencionar, la extinción,
tiempo fuera de reforzamiento, costo de respuesta o castigo negativo,
saciación y práctica negativa (ya revisadas), RDO, RDI, RDTB,
sobrecorrección, entre otras. (Véase Larroy, en Labrador, 2008)
54
2. Una vez que se emite la conducta indeseada, ésta debe ser seguida por
contingencias negativas: técnicas de presentación de estímulos aversivos.
Dentro de estas técnicas es posible mencionar, castigo, procedimientos de
escape, procedimientos de evitación, condicionamiento clásico con
estímulos aversivos, entre otras (Véase Labrador, 2008).
En todos los casos en los que el objetivo es reducir una conducta, será
necesario desarrollar una conducta alternativa en lugar de la que se quiere
reducir, que habitualmente es una conducta más adaptativa. La reducción
de una conducta supone siempre una pérdida de reforzamiento para el
sujeto, incluso las conductas desadaptadas. Por lo tanto, si no se genera un
reforzamiento adicional (asociado a las conductas alternativas), el sujeto
volverá a emitir la conducta con la que previamente obtenía reforzamiento.
Por otra parte, puede dejar de emitir todo tipo de conducta
(depresión o inhibición conductual), o bien emitirá una conducta diferente,
que puede ser incluso más desadaptativa que aquella conducta que se
desea eliminar. Por lo tanto siempre que se busca extinguir una conducta
operante, se deben desarrollar conductas alternativas, mediante las cuales
el sujeto pueda obtener un reforzamiento de características similares al que
obtenía con la emisión de la conducta anterior.

e) Otras técnicas conductuales basadas en el Modelado

En este caso el proceso de aprendizaje se logra a través de la observación

de la conducta de modelos que exhiben los comportamientos adaptativos
que el paciente debería adoptar (Cormier & Cormier, 2000). De acuerdo a
Bandura (1987) la mayor parte de los comportamientos humanos se
adquieren por aprendizaje observacional y en este proceso se pueden
adquirir nuevos repertorios conductuales, aprender o cambiar el valor de los
reforzadores, las actitudes e incluso las respuestas emocionales frente a un
estímulo. Estas técnicas están en un estadio de transición entre el momento
conductual y el momento cognitivo, por lo que implican también intervención
directa sobre los procesos cognitivos del sujeto. Dentro de sus aplicaciones
es posible mencionar las siguientes técnicas operativas:
55
1. Entrenamiento en asertividad: En general, abarca todo procedimiento
terapéutico tendiente a incrementar la capacidad del paciente para adoptar
una conducta socialmente “efectiva”, lo que implica la expresión de
sentimientos positivos y negativos. Estas técnicas tienen dos beneficios
principales: en primer lugar la respuesta asertiva permite inhibir
recíprocamente la ansiedad (Wolpe, 1977). Por otra parte el sujeto que
logra comportarse de manera más asertiva, desarrollará una mayor
capacidad de lograr recompensas sociales significativas, lo que implica no
solo el incremento de la sensación de satisfacción personal sino que
también un impacto positivo en al autoconcepto y la concepción de sí
mismo. Es una técnica compleja que implica diferentes procedimientos
(entrenamiento en habilidades, reducción de la ansiedad, reestructuración
cognitiva, entre otros) y que puede ser implementada en modalidad grupal o
individual. Se emplea principalmente con pacientes que tienen dificultades
sociales vinculadas a la ansiedad interpersonal, la inhibición conductual o el
exceso de conductas inadecuadas, por lo tanto tiene aplicaciones en
diferentes condiciones clínicas como las fobias sociales, trastornos de la
personalidad, algunos cuadros psicóticos como la esquizofrenia, trastornos
generalizados del desarrollo, entre otros.
2. Role Playing y dramatización: La dramatización puede utilizarse para
desarrollar actitudes y superar inhibiciones. Cuando el tema abordado en
psicoterapia tiene carga emocional, por lo general se suscitan cogniciones
disfuncionales. Al respecto resulta muy útil la inversión de roles, donde el
terapeuta “modela” la conducta adecuada, y también visualiza con más
facilidad la perspectiva de los otros. La inversión de roles es un componente
esencial del entrenamiento en empatía.
3. Inoculación del estrés: Procedimiento que enseña al paciente a afrontar y
relajarse ante toda una amplia variedad de experiencias estresantes. Se
desarrollan habilidades que permitan un control efectivo de la tensión o
activación emocional, así como la modificación de los contenidos cognitivos
más característicos que ocurren antes, durante y después del
enfrentamiento con las situaciones problema. El entrenamiento parte desde
la enseñanza de las técnicas de respiración profunda y la relajación
56
 progresiva, de forma tal que ante una situación generadora de estrés pueda
desplegar la habilidad in situ. Se elaborará previamente una lista de
situaciones estresantes, ordenándola desde las situaciones de menor estrés
a las de mayor. Luego, se hará que el paciente evoque en su imaginación
cada una de esas situaciones, mientras aplica las técnicas de respiración y
relajación. En segundo lugar, se deberá crear toda una serie de
pensamientos de afrontamiento del estrés, los que deberán ser utilizados
para contrarrestar los pensamientos automáticos habituales. Una vez
establecido un adecuado nivel de afrontamiento en un contexto controlado,
se pasará a implementar la utilización en situaciones de la vida real.
(Meichenbaum, 1977).
4. Técnicas de solución de problemas: Es una intervención cognitivo
conductual que se centra en el entrenamiento de actitudes y habilidades
adaptativas para resolver problemas. Tiene el objetivo de reducir y prevenir
la psicopatología, ayudando a los individuos a lidiar de una manera más
efectiva con los problemas estresantes de la vida cotidiana. La técnica fue
creada inicialmente por D’Zurilla en el año 1977 y se basa en el supuesto de
que los problemas psicológicos son consecuencia de conductas de
afrontamiento inefectivas. Posteriormente, la estructura de la técnica ha
tenido una serie de modificaciones (D'Zurilla, 1986; D'Zurilla & Nezu, 1999,
2007; Nezu, Nezu, Friedman, Faddis, & Houts, 1998; Nezu, Nezu, & Perri,
1989, en Bell & D’Zurilla, 2009). En la actualidad el procedimiento consta de
los siguientes pasos:
- Orientación hacia el problema
- Definición y formulación del problema
- Generación de soluciones alternativas
- Toma de decisiones
- Puesta en práctica y verificación de la solución

5. Evocación de las experiencias de la niñez: Esta técnica resulta útil, por

ejemplo en el tratamiento de los trastornos de la personalidad y busca
vislumbrar los orígenes de las pautas inadaptadas de la conducta y
cognición, aumentando las perspectivas al evaluar las situaciones. Al
57
 recrear situaciones “patógenas” se otorga la oportunidad de reestructurar
las actitudes que se configuraron en esa etapa. Al revivir la escena, los
pacientes experimentan una “catarsis” emocional lo que favorece el cambio
de esquemas cognitivos profundamente arraigados. La justificación teórica
de evocación de episodios específicos de la niñez es parte del concepto de
“aprendizaje dependiente del estado”, pues la reexperimentación del
episodio facilita la emergencia de las estructuras esquemáticas dominantes
y las hace más accesibles. De esta manera se configura el punto de partida
para que el paciente pueda corregirlas (Beck & Freeman, 2005)

2.1.3 Técnicas Cognitivas:

Surgen de la confluencia de la terapia conductual y de los aportes de autores

cognitivistas como George Kelly, Albert Ellis y Aaron Beck. Los sustentos
teóricos proponen que con frecuencia los síntomas y conductas disfuncionales
están mediados cognitivamente y que la mejoría puede producirse por la
modificación de pensamientos y creencias disfuncionales. La TCC se basa en
una conceptualización cognitiva de los problemas del paciente y emplea una
variedad de técnicas para modificar los factores cognitivos, conductuales y
emocionales que los mantienen (Beck, 2000). Dentro de las técnicas
principales, es posible mencionar: Reestructuración cognitiva (Beck1983),
descubrimiento guiado (Beck, 1983), sondeos cognitivos (Beck, 2000),
entrenamiento en autoinstrucciones (Meichembaum, 1977), evocación de
imágenes (Beck & Freeman, 2005), planilla de autorregistro de pensamientos
automáticos (Beck, 2000), identificación de distorsiones cognitivas (Beck,
1983), reatribución y redefinición (Gómez e Ibañez, en Riquelme & Quijada,
2006), operacionalización y gradualización, detención del pensamiento (Beck,
2000), toma de decisiones (Beck, 1983), distracción y refocalización de la
atención (Gómez e Ibañez, en Riquelme & Quijada, 2006), empleo de tarjetas
de apoyo (Beck, 2000), técnicas metacognitivas (Gómez e Ibáñez, 2011), entre
otras. A continuación se revisarán algunas de las técnicas más relevantes.

58
1. Identificar, elicitar y registrar cogniciones: Desde esta tradición teórica se
asume que el terapeuta debe educar al paciente en los fundamentos
básicos de la teoría cognitiva. De esta manera, el terapeuta explicará
brevemente algunos conceptos como pensamiento automático,
distorsiones cognitivas, entre otros, ayudándole a identificar estos
componentes de la experiencia, distinguiéndolos de las emociones y las
conductas. Así mismo se proporcionará una explicación ejemplificada de
la relación existente entre pensamiento, emoción y conducta.
Posteriormente se incentiva al paciente a registrar eventos que eliciten
pensamientos automáticos en situaciones de la vida cotidiana. Para
estos efectos se utiliza una planilla de auto-registro donde se consignan
estos componentes.
2. Sondeos cognitivos: En esta técnica, el terapeuta y el paciente
identifican incidentes que esclarecen algunas dificultades y concentran la
atención en las bases cognitivas de esos incidentes. A menudo,
interrogando con habilidad, el terapeuta llega al punto de partida
(esquema nuclear) e identifica las fallas en el proceso de extraer
inferencias y conclusiones por parte del paciente. (Beck & Freeman,
2005).
3. Someter pensamientos a la prueba de realidad: Una vez que se
identifican los pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas y se
han identificado las reacciones concomitantes (emocionales y
comportamentales), el terapeuta ayudará al paciente a evaluar estas
cogniciones. Es importante que no asuma una actitud descalificadora
frente a estas cogniciones, pues, en primer lugar, no sabe de antemano
si estos pensamientos implican una distorsión, y además en alguna
medida son portadores de una verdad para el paciente, por lo tanto se
debe validar su percepción e interpretación de la realidad. En segundo
lugar, una actitud descalificadora transgrede uno de los principios
fundamentales de la terapia cognitiva: el empirismo colaborativo, donde
terapeuta y paciente deben examinar juntos los pensamientos, ponderar
su validez y/o utilidad y desarrollar interpretaciones y respuestas que
resulten más adaptativas
59
 INTERROGATORIO ACERCA DE PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS.
1. ¿Cuál es la evidencia?
¿Cuál es la evidencia a favor del pensamiento?
¿Cuál es la evidencia en contra?
2. ¿Hay alguna explicación alternativa?
3. ¿Cuál es la peor cosa que podría ocurrir? ¿Podría sobrellevarlo?
¿Qué es lo mejor que podría ocurrir?
¿Cuál es la posibilidad más realista?
4. ¿Cuál es el efecto de creer en ese pensamiento automático?
¿Cuál sería la consecuencia en caso de cambiarlo?
5. ¿Qué debo hacer al respecto?
6. ¿Qué le diría a _____ (un amigo) si estuviese en esta misma
situación?
Figura Interrogatorio acerca de pensamientos automáticos.
(Beck, 2000)

4. Técnicas de reatribución y redefinición: Se utilizan cuando el paciente

atribuye, de forma poco realista, las consecuencias negativas de un
evento. Consiste en asignar a los distintos factores involucrados en la
situación una ponderación más realista en el resultado de un evento,
disminuyendo la influencia de las características personales negativas
sobre el resultado, animando al paciente a generar distintos puntos de
vista respecto a la situación, lo que relativiza su punto de vista actual, y
permite dar origen a soluciones u oportunidades que previamente no
eran percibidas (Gómez e Ibáñez, en Riquelme & Quijada, 2006). “Lo
importante no es liberar al paciente de toda responsabilidad, sino definir
los múltiples factores que pueden intervenir en una experiencia adversa.
Conforme va ganando en objetividad, el paciente no sólo deja de
atribuirse el peso de la culpa, sino que además puede buscar caminos
para evitar las situaciones adversas e incluso prevenir su ocurrencia
futura” (Beck, A., 1983 pp. 147).

60
5. Gradualización y operacionalización (técnica del continuum): Consiste en
operacionalizar los constructos con los que el sujeto se evalúa a sí
mismo y a las situaciones. Es particularmente útil cuando existe
presencia de pensamiento dicotómico y el paciente conceptualiza en
categorías extremas y absolutas. El terapeuta ayuda a operacionalizar el
constructo para luego relativizarlo en una dimensión cuantificable. La
escala que se obtiene puede ser aplicada a diferentes ámbitos de sí
mismo o de la realidad, lo que permite realizar apreciaciones más
matizadas (Gómez e Ibáñez, en Riquelme & Quijada, 2006).
6. Análisis consecuencial (técnica de la flecha descendente): Técnica
utilizada para identificar creencias intermedias y creencias centrales. El
terapeuta debe identificar un pensamiento automático clave, que podría
relacionarse directamente con creencias disfuncionales. Posteriormente
indaga junto al paciente en los significados subyacentes a este
pensamiento. Continuará con esta actitud hasta encontrar creencias
intermedias y realizará preguntas sucesivas acerca del significado de
estas creencias, las que suelen dejar al descubierto una creencia
central. Es por esto que adopta el nombre de “flecha descendente” pues
la exploración va desde los pensamientos más “superficiales” o próximos
a la conciencia, hasta llegar a aquellas creencias más implícitas y
estables del sujeto.
Es importante que durante toda la indagación el terapeuta adopte una
actitud empática, validando las reacciones emocionales que emergen
durante el proceso. Algunas preguntas tipo que utilizará el terapeuta
son: “¿Y qué pasa si eso es verdad?”, “¿Por qué sería tan malo?”,
“¿Qué es lo peor que podría pasar?”, “¿Qué significa eso respecto de
ti?” (Beck, 2000)
7. Análisis de ventajas-desventajas (toma de decisiones): Técnica que
permite evaluar la conveniencia de mantener ciertos pensamientos y
creencias, llevar a cabo ciertas conductas o bien, la aplicación de un
plan para resolver un problema. Permite flexibilizar creencias, logrando
desarrollar la capacidad de predicción sobre los efectos futuros de las
conductas o planes de acción (Gómez e Ibáñez en Riquelme & Quijada,
61
 2006). Cuando existen dificultades para tomar decisiones, el terapeuta
le pide al paciente que confeccione una lista de las ventajas y
desventajas asociadas a cada una de las soluciones posibles,
ayudándolo a evaluar cada una de ellas y llegar a la conclusión de cuál
opción es la más conveniente. Es importante que el ejercicio continúe
hasta que el paciente tenga la percepción de que ha evaluado
exhaustivamente los aspectos vinculados a cada opción, y además que
el terapeuta refuerce esta conducta para que se generalice a otros
ámbitos de la vida cotidiana (Beck, 2000).
8. Distracción y refocalización de la atención: Es una técnica útil para el
control inmediato de síntomas como la ansiedad, la rumiación y el
craving. El objetivo es que el paciente logre refocalizar la atención desde
el foco que genera los síntomas hacia otro estímulo externo o bien hacia
una tarea cognitiva (Gómez e Ibáñez, 2011). Incluso el estímulo al cual
se refocaliza la atención puede ser una tarea que elicita emociones
placenteras, utilizando los principios del contracondicionamiento. Ej.:
Tratamiento de fobias específicas, trastornos por control de impulsos y
adicciones.
En general es mejor que el paciente realice una evaluación de los
pensamientos automáticos que dan origen a los síntomas, y que pueda
evaluarlos y modificarlos in situ. Sin embargo, es importante considerar
esta técnica como una segunda opción cuando el paciente no logra
ejercer un control sobre los procesos cognitivos. El terapeuta le ayudará
tratando de averiguar cuáles han sido las estrategias que le han
permitido reenfocarse en el pasado y a visualizar la aplicación futura de
ésta u otras estrategias, ensayando incluso en la situación terapéutica
(Beck, 2000).
9. Técnicas metacognitivas: Son técnicas dirigidas a la modificación de
estrategias metacognitivas, o de procesamiento de la información que
resultan disfuncionales o desadaptativas. Dentro de ellas se incluyen
técnicas como la refocalización de la atención, postergación o abandono
de episodios de preocupación, interrupción de la rumiación y

62
 entrenamiento “conciencia plena” (mindfulness). (Gómez e Ibáñez,
2011).
10. Ensayo conductual: Se refiere al proceso de implementación de una
conducta o plan de acción poco habitual en el paciente. El terapeuta
guía el plan de acción repasando mediante imagenería o role playing,
cada uno de los pasos a seguir, agregando posibles dificultades que
puedan surgir en el ambiente o bien dificultades provenientes de los
proceso cognitivos, conductuales y emocionales. El ensayo puede ser
complementado con técnicas de autoinstrucciones y la generación de
visualización de imágenes placenteras y motivadoras (Gómez e Ibáñez,
en Riquelme & Quijada, 2006).
11. Experimentos conductuales: Consisten en diseñar situaciones para que
el propio paciente ponga a prueba la validez de una determinada
creencia. Estos experimentos se pueden realizar en la situación
terapéutica misma o fuera de ella. El procedimiento habitualmente es el
siguiente:
a) El paciente expresa una predicción negativa y el terapeuta le
propone evaluarla durante la sesión o inter sesiones.
b) En conjunto decidirán cómo, cuándo y dónde se realizará la
comprobación. En esta etapa el terapeuta debe sugerir posibles
cambios y/o adaptaciones al experimento.
c) Se deben utilizar otras técnicas cognitivas para abordar las
consecuencias del experimento, diseñando respuestas de antemano
o bien reevaluando las condiciones que emergen tras la realización
del experimento (Beck, J., 2000).
Ej.: Convenir junto al paciente introvertido que se comporte
deliberadamente de manera extrovertida en una situación particular y
evalúe el impacto emocional y la validez de sus creencias; paciente que
se considera “fome”, que contraste esta percepción preguntando a otras
personas qué piensan acerca de su supuesta “fomedad”; paciente que
cree que se desmayará en una crisis de pánico, incentivarlo a marearse
junto al terapeuta, girando en una silla mientras hiperventila.

63
12. Entrenamiento en autoinstrucciones: El entrenamiento en
autoinstrucciones es una técnica cognitiva diseñada por Meichenbaum
en 1969. Su objetivo es modificar el diálogo interno de la persona para
facilitar el afrontamiento de una determinada tarea o situación. En
general es útil cuando el individuo necesita adquirir una nueva habilidad
o cuando se identifican distorsiones cognitivas que interfieren en el
desempeño o dificultan el afrontamiento de una situación. De esta
manera, el entrenamiento en autoinstrucciones no sólo implica instaurar
reglas generales para guiar la conducta del individuo, sino que también
eliminar, incrementar o adaptar sus verbalizaciones internas en función
de los objetivos. Se ha utilizado con éxito en el TDAH, disminución de la
impulsividad, dificultades de aprendizaje, FEs y otros trastornos de
ansiedad.
13. Copyng cards o tarjetas de apoyo: Cuando un paciente no logra evaluar
sus pensamientos automáticos perturbadores por sí mismo, puede
utilizar una estrategia “gráfica” como una tarjeta de apoyo que diseña
anticipadamente junto al terapeuta. Estas tarjetas de apoyo consisten en
pequeñas fichas o papeles que el paciente tiene a mano, que contienen
diversos contenidos que resumen conclusiones obtenidas en la
psicoterapia. Se alienta a que las lea sistemáticamente y particularmente
en situaciones donde emergen los síntomas. Es importante que las
tarjetas estén disponibles en lugares visibles o bien sean portables
(formato de bolsillo, notas en el teléfono celular, etc.). Algunos formatos
posibles de estas tarjetas son: la descripción de pensamientos
automáticos o creencias en el anverso de la tarjeta y la respuesta
adaptativa a esas cogniciones en el reverso; algunas frases de
afrontamiento frente a situaciones problemáticas específicas, secuencia
de acciones para llevar a cabo una tarea, recursos disponibles para
abordar un síntoma o situación problemática, etc. (Beck, J., 2000).
14. Tareas para el hogar: Las tareas para el hogar no son un elemento
anexo, sino que constituyen una parte fundamental de la terapia
cognitiva (Beck, 1983). Otorgan una experiencia “extra sesión” que
permite poner en práctica herramientas conductuales y cognitivas,
64
 maximizando los logros de la psicoterapia y otorgando al paciente una
sensación de autosuficiencia. Varios investigadores han demostrado que
los pacientes que asisten a terapia cognitiva y realizan tareas en el
hogar tienen más resultados positivos que aquellos pacientes que no las
realizan (Neimeyer & Feixas, 1990; Persons et al., 1988, en Beck, 2000).
No existe una fórmula general de asignación de tareas, pues deben
adaptarse al paciente en particular, siendo fijadas en conjunto y
diseñándose de acuerdo a los contenidos de la sesión, los objetivos de
la psicoterapia, la etapa en curso del tratamiento, etc. Algunos ejemplos
de tareas son: programación de actividades, práctica de entrenamiento
en relajación, ejercicios de exposición en vivo, registro de pensamientos
automáticos, biblioterapia, el repaso de las sesiones anteriores, entre
otras. Esta última tarea consiste en la lectura de los apuntes durante las
sesiones o entre ellas (que incluyen pensamientos automáticos y
distorsiones cognitivas frecuentes, respuestas adaptativas frente a las
cogniciones, las principales conclusiones obtenidas junto al terapeuta,
etc.)

2.2. Técnicas Procedurales

El Modelo Constructivista Cognitivo ha integrado y reformulado los postulados

de autores provenientes de otras vertientes teóricas (Guidano, 1987; Bowlby,
1989; Safran & Segal, 1994). De acuerdo a Leiva y Vásquez (2000), la
ampliación del marco teórico de referencia incluye predominantemente
variables interpersonales en el proceso de cambio psicoterapéutico, lo que
define a la metateoría constructivista como un modelo interpersonal y cognitivo.
Es interpersonal porque parte del supuesto fundamental de que los seres
humanos son por naturaleza criaturas interpersonales, lo que tiene profundas
implicaciones para el desarrollo humano, los problemas clínicos y la
psicoterapia. Es cognitivo porque pone el acento en el modo como las
personas construyen representaciones de su experiencia e incluso
interpretaciones de esas representaciones, lo que complejiza el proceso de
simbolización, que puede ser entendido como el objetivo final de la

65
psicoterapia. Este modelo propone dos técnicas procedurales diferentes y
complementarias: La Exploración Experiencial y la Metacomunicación (Yáñez,
2005). Ambas técnicas permiten que el paciente reordene de manera gradual la
experiencia desde sus patrones afectivos, logrando un autoconocimiento mayor
y la aceptación, ampliación y flexibilización de su forma de sentir, explicar y
actuar. De esta manera, el sujeto es capaz de auto-observar su tonalidad
emotiva y reordenar sus experiencias, otorgándoles una coherencia que
concuerde con un sentido de sí mismo único y continuo en el tiempo (Gaete &
Vergara, 1999, en Mandakovic, 2005). Son técnicas que operan en un nivel
simbólico y que movilizan condiciones abstractas en la terapia y transcurren
como procesos metódicos de deconstrucción y reorganización de la
experiencia del paciente, así como de las explicaciones que le otorga a ésta,
basado en el sentido de Sí Mismo (identidad) (Yáñez, 2005).
Estas técnicas pretenden reorganizar aspectos estructurales profundos en el
paciente y que incluyen además, en el caso de la metacomunicación, el análisis
de la dinámica relacional que transcurre entre paciente y terapeuta, utilizando
elementos transferenciales y contratransferenciales como recursos técnicos
para facilitar el cambio.
A continuación se revisarán estas técnicas, que permiten que el paciente
experimente su propio rol en la construcción de la realidad, lo que se
denomina descentramiento. Aprenderá por tanto la habilidad de distanciarse de
su experiencia inmediata observándose a sí mismo. De esta manera, empieza
a ser consciente de la forma en que construye su realidad y al mismo tiempo
adquiere una mayor apertura tanto emocional como cognitiva (Leiva &
Vásquez, 2000)

2.2.1. Metacomunicación

La metacomunicación es una técnica que permite utilizar la interacción

terapéutica con el fin de proporcionar al paciente retroalimentación sobre sus
reacciones emocionales y las conductas que generan esas reacciones en los
otros. De esta manera, se le ayuda al paciente a colocarse en una posición de

66
agente activo en las interacciones y no como víctima impotente atrapada en
circunstancias que escapan a su comprensión.
Para llevar a cabo esta técnica, el terapeuta debe asumir la posición de
observador (punto de vista objetivo, orientado hacia el paciente) participante
(punto de vista subjetivo, orientado hacia sí mismo) Esta posición le permite
observar la interacción en que participa con el paciente y al mismo tiempo
sentir el influjo interpersonal de éste (Leiva & Vásquez, 2000).
En la medida que el paciente ejerce una fuerte influencia sobre el terapeuta,
probablemente suscitará en éste una respuesta complementaria a su
conducta. Las personas a menudo no se dan cuenta a qué están respondiendo
cuando alguien les incita a actuar de un modo complementario. Del terapeuta
entrenado se espera que posea la habilidad técnica de reconocer los
marcadores interpersonales de su paciente, que pueden ser definidos como
“acciones del paciente que parecen estar asociadas o vinculadas con los
sentimientos y tendencias a la acción suscitados en el terapeuta. Estas
acciones van desde conductas manifiestas hasta sutiles comunicaciones y
posturas corporales paralingüísticas y no verbales”. (Safran & Segal, 1994, pp.
112). El proceso de metacomunicación comprende tres etapas (Leiva &
Vásquez, 2000)

1. Etapa de Enganche
El terapeuta en esta etapa se siente impactado con la conducta del paciente.
Esta conducta lo fuerza a responder en forma restringida. El terapeuta se ve
impulsado a actuar confirmando y no cuestionado el ciclo cognitivo
interpersonal del paciente.

2. Etapa de Desenganche
En esta etapa el terapeuta debe advertir, entender y tratar de catalogar lo que
le suscita el paciente, para luego interrumpir las respuestas complementarias.
La capacidad de tomar plena conciencia de los propios sentimientos y
tendencias a la acción mientras se interactúa con el paciente, es por lo tanto un
requisito previo para llevar a cabo con eficacia esta técnica. Mientras el

67
terapeuta no advierta lo que está sucediendo internamente, se encuentra
atrapado en el interjuego relacional del paciente.

Cobra especial relevancia entonces, el conocimiento del terapeuta en torno a sí

mismo, de sus propios esquemas cognitivos interpersonales, y de las
emociones complementarias y tendencias a la acción elicitadas bajo diversas
circunstancias.
Las respuestas emocionales tienen, en este sentido, marcadores fisiológicos
que el terapeuta debe identificar en sí mismo, ya que pese a que las
respuestas contratransferenciales serán diferentes, según el terapeuta
involucrado, se mueven en rangos similares, que indican la existencia de un
estilo relacional que resulta similar.

3. Etapa de Intervención
En esta etapa el terapeuta expresará directamente al paciente los fenómenos
que transcurren en la interacción entre ambos, haciendo referencia explícita a
la respuesta distintiva del terapeuta a determinadas conductas del paciente.
La manera en que se transmite esta retroalimentación tiene vital importancia:
debería ser a modo de hipótesis, en lenguaje proposicional y bajo el contexto
de una alianza terapéutica sólida, de forma tal que el paciente comprenda que
el terapeuta está tratando honestamente de dilucidar sus propios sentimientos
y transmitirlos de un modo que invite a seguir explorándolos.
Se pueden reconocer cuatro fases en esta etapa:
a) Fase de Despliegue: En esta fase el terapeuta transmite sus propios
sentimientos para ayudar a los pacientes a tomar conciencia del efecto
que su propia conducta tiene sobre otras personas y, por lo tanto, del
papel que les corresponde en la interacción.
b) Fase de Exploración: el terapeuta transmite sus sentimientos a los
pacientes para sondear la experiencia interna de éstos.
c) Fase de Aclaración: El terapeuta identifica y señala los marcadores
interpersonales de los pacientes para ayudarles a tomar conciencia del
papel que tienen en la interacción.

68
 d) Fase de Interpretación: El terapeuta utiliza el marcador interpersonal
identificado como una coyuntura propicia para la exploración
cognitiva/afectiva. En la práctica, puede ser que estas fases se den en
forma simultánea, secuencial o aislada.
Una vez que el terapeuta ha iniciado el proceso de metacomunicación
con el paciente, es importante que continúe manteniendo la actitud de
un observador participante. El terapeuta debe aprender a desgancharse
de la respuesta emocional que le produce el paciente para posibilitar el
proceso terapéutico, de otra manera esta intervención puede estar al
servicio de aliviar un estado interno incómodo en el terapeuta y
constituirse por tanto como una respuesta de “acting-out”.

Durante todo el proceso de la metacomunicación, el acento está puesto en el

aquí y ahora de la relación terapéutica: se trabaja en el eje sincrónico, lo que
está ocurriendo en el momento. Esto se debe a dos razones: en primer lugar, el
hecho de permitir a los pacientes poner a prueba sus creencias disfuncionales
sobre las relaciones en la interacción con el terapeuta. En segundo lugar,
ayudar a los pacientes a descubrir como contribuyen a la interacción mientras
ésta tiene lugar. Ambos aspectos proporcionan un proceso de aprendizaje
basado a la experiencia concreta, antes que un ejercicio intelectual abstracto.
(Leiva & Vásquez, 2000)

2.2.2. Técnica de la Exploración Experiencial o Técnica de la Moviola

La técnica de la Exploración Experiencial o Moviola es un procedimiento que

opera en un sentido opuesto a la actitud que tiene el paciente para mantener su
coherencia sistémica. El paciente utiliza para mantener su sentido de
continuidad personal lo que Guidano llamó procesos de autoengaño. Al
contrario, para el terapeuta la tarea consiste en promover la atención selectiva
a aspectos de la experiencia del paciente que él no está en condiciones de
advertir (Zagmutt, 2004).
La Moviola en si es un procedimiento muy sencillo que consiste en detener la
secuencia de escenas de un relato de una experiencia crítica en un momento
69
de una escena, en la cual podemos suponer hay un cambio emocional
correlacionado con la perturbación que estudiamos. Es un procedimiento que
recuerda la “reducción fenomenológica” de Husserl. Un momento en que se
suspende todo juicio para estudiar cómo está constituida esa experiencia
(Zagmutt, 2009).
La operación crucial es el trabajo de investigación personal en la interfase entre
la experiencia inmediata en curso, momento a momento y el reordenamiento
semántico que la sucede, una fracción de segundo después. Este método
requiere del terapeuta la habilidad para distinguir entre la experiencia inmediata
y la explicación cuando el paciente revisa una experiencia. El terapeuta debe
ser capaz de simular la experiencia del otro, en otras palabras ponerse en su
lugar, para ayudarlo a distinguir, en la reconstrucción, lo que es su experiencia
inmediata y lo que es la explicación de la experiencia unitaria en curso
(Zagmutt, 2004).
El procedimiento básico de la exploración experiencial se describirá a
continuación (Leiva & Vásquez, 2000): Frente a un contenido que el paciente
presente en la sesión y que le provoque perturbación, tanto cognitiva como
emocional, el terapeuta le propone que puede ser trabajado en detalle. Si el
paciente está de acuerdo en hacerlo, se pasa a la etapa siguiente en la que se
le pide que enfoque una situación concreta que tenga que ver con el contenido
perturbador. Una vez identificada se le indica que se sumerja en la situación
evocada, revisándola escena por escena. Se le ayuda a reexperimentarla
desde el comienzo, identificando en detalle el contexto, los personajes y el
lugar de estos en las escenas. El análisis tiene que ser antes, durante y
después del momento que los pacientes identifiquen como más destacado en
la situación, tanto de cada escena como de la panorámica en general. A través
de este proceso puede llegar a identificarse la escena prototípica.
Es importante que en cada momento el terapeuta lleve a un análisis bifocal, es
decir, a que el paciente pueda identificar sus sentimientos con respecto a la
situación vivida, y además se concentre en las interpretaciones y explicaciones
racionales que reflejan su manera de significar este acontecimiento. Para esto
debe centrarse principalmente en dos interrogantes: el “por qué” de esa
experiencia y el “cómo” la persona vivió y sintió en ese momento, que
70
correspondería a la experiencia inmediata. En cuanto el paciente es capaz de
ver la diferencia entre esos dos aspectos de su vivenciar, va siendo capaz de
mirarse en primera persona en las situaciones, es decir desde un punto de
vista subjetivo; y mirarse a si mismo desde afuera, o sea desde un punto de
vista objetivo. Es lo que llamamos también a la capacidad de descentrase, lo
que implica ver el aporte de ellos mismos en las situaciones en que están
involucrados.
Al continuar la exploración, los aspectos externos de la situación empiezan a
converger en la experiencia interna del paciente, proporcionándole una nueva
conciencia de la propia experiencia en ese momento. La experiencia se
completa cuando el paciente reconoce espontáneamente que su conducta ante
esta situación, la que le parecía confusa y problemática, era una respuesta
directa a su propia interpretación selectiva de rasgos de la situación y a las
emociones activadas por ésta. Esto produce un reconocimiento por parte de los
pacientes de que la manera en que reaccionaron a una cierta situación, es un
ejemplo de un modo de funcionamiento más generalizado.
La forma de conciencia antes mencionada lleva a una restructuración de
aspectos de sí mismo, las personas empiezan a tener un sentido de lo que
quieren cambiar y de lo que ya han empezado a cambiar. Es importante que el
terapeuta actúe como un guía del paciente en esa exploración de la situación,
haciendo reflexiones siempre tentativas y tratando de no forzar el análisis hacia
un cierto objetivo.
La técnica de Exploración Experiencial lleva a un descubrimiento de nuevos
aspectos de si mismo que no estaban plenamente consientes, y que están
influyendo en la manera de reaccionar, percibir y sentir las situaciones. El
efecto terapéutico básico de esta técnica no es la modificación de modos de
pensar considerados erróneos, que es el objetivo de la teoría cognitiva
racionalista basada en el concepto de que existe una forma real y correcta de
percibir la realidad, y que las personas tienen que adaptarse a ésta, sino que la
adquisición gradual por parte del paciente de mayor flexibilidad en la
evaluación de su dinámica individual. Esto implica modificaciones de la manera
de percibir y explicarse ciertos acontecimientos, además de la adquisición de
un mayor repertorio de respuestas emocionales y conductuales, “encontrando
71
nuevos significados que representen mayormente la experiencia de sí mismo
en el mundo” (Greenberg, 1996).

2.3. Intervenciones Psicoterapéuticas (Cormier & Cormier, 2000; Yáñez,

2005)

Las intervenciones psicoterapéuticas pueden ser definidas como

“procedimientos que se despliegan dentro del discurso del terapeuta, que se
expresan como actos de habla y pueden distinguirse jerárquicamente, teniendo
en consideración el grado o nivel de involucramiento personal del terapeuta.
Estas se caracterizan por ser contingentes al despliegue del paciente y por
demandar un complejo nivel de competencias del terapeuta, cuyo objetivo es
articular y rearticular el discurso del paciente, para darle sentido a sus
contenidos... y para crear constantemente las condiciones necesarias para el
cambio psicoterapéutico” (Yáñez, 2005 pp.187). Un elemento que promueve el
despliegue de las intervenciones, tiende a ser la necesidad de desarticular las
operaciones defensivas del paciente, para tener mayor acceso a los contenidos
tácitos y promover la angustia necesaria que movilice el proceso de cambio.
Requieren además de ciertas competencias por parte del terapeuta, como la
mantención permanente de la atención en el paciente, en los contenidos
desplegados por éste y una hipervigilancia hacia el estado actual de la relación
terapéutica, para lograr la contingencia de la intervención y aumentar su
probabilidad de éxito.
En el presente trabajo, y en concordancia con los planteamientos teóricos de
Cormier & Cormier, se plantea que las intervenciones terapéuticas en la
psicoterapia constructivista cognitiva, pueden ordenarse, no sólo de acuerdo al
grado de involucramiento y participación del terapeuta, sino que también en
función del nivel de perturbación que la intervención es capaz de generar en el
paciente. Un primer grupo de intervenciones puede denominarse
intervenciones de escucha, que implican operar desde una postura
predominantemente afirmativa, poniendo énfasis en el punto de vista, el marco
de referencia y la experiencia del paciente, influyendo indirectamente sobre él.
Estas intervenciones promueven la reflexión, favoreciendo la simbolización de

72
la experiencia en curso y el restablecimiento de un equilibrio en el
funcionamiento de las dimensiones operativas. Dentro de este grupo se
encuentran la escucha terapéutica, exploración, clarificación, reflejo locutivo e
ilocutivo y señalamiento. Un segundo grupo, denominado intervenciones de
acción, está constituido por dispositivos cuyo despliegue implica una
participación más activa por parte del terapeuta, y además generarán una
influencia directa sobre el paciente. El terapeuta irá elaborando los contenidos
y conductas desplegadas por el paciente, identificando sus regularidades y
estableciendo relaciones novedosas entre los contenidos. Planteará además
algunas hipótesis acerca del funcionamiento del sujeto, ayudándolo a
establecer relaciones entre elementos explícitos e implícitos, lo que favorece la
emergencia de nuevas perspectivas acerca de sí mismo. Por lo tanto, estas
intervenciones, además de demandar al terapeuta el despliegue de mayores
recursos personales y técnicos, generan en el paciente un mayor nivel de
perturbación, pues apuntan a la reorganización del operar del sí mismo, y
pueden contribuir con mayor facilidad al cambio profundo, mediante nuevas
construcciones de significados más representativas de la propia experiencia.
Dentro de estas intervenciones es posible mencionar la metacomunicación,
adlaterización, rotulación, confrontación, e interpretación

1. Intervención de Escucha Terapéutica: De acuerdo a Cormier & Cormier

(2000), esta intervención se constituye como el requisito previo para todo
el resto de las intervenciones y técnicas de la terapia. La escucha se
refiere al acto de prestar atención al despliegue del paciente en todos sus
niveles de respuesta (conductual, emocional y cognitivo) y el terapeuta
debe focalizar completamente su atención en el paciente y las
características no sólo del discurso sino que también del lenguaje no
verbal. En el ejercicio de la psicoterapia, aunque parezca simple, esta
intervención requiere de un entrenamiento de la capacidad de prestar
atención simultánea al paciente y a uno mismo como terapeuta, tanto en
el nivel del impacto vivencial que gatillan los contenidos y el
comportamiento del paciente; y por otra parte, en el proceso reflexivo en

73
 torno a los contenidos desplegados, su estructura y la dinámica de la
relación en curso.
Una de las dificultades relacionadas con esta intervención consiste en
lograr un equilibrio en la “cantidad” de escucha. Cuando este es el único
instrumento utilizado en la terapia, faltará dirección de las sesiones y
habrá escasa efectividad. Por otra parte, si el terapeuta no escucha
suficientemente, las sesiones podrían estar sobre estructuradas, en
perjuicio del paciente.
2. Exploración: Es una intervención que se aboca a encauzar el relato del
paciente hacia algún área o contenido no referido espontáneamente por
éste. La exploración se puede centrar por ejemplo en la indagación de
síntomas psicopatológicos o bien para abrir áreas o subáreas de
funcionamiento (familiar, interpersonal, laboral, etc.), mediante preguntas
generales. Se puede decir que la exploración es un tipo de escucha
dirigida.
3. Aclaración (Clarificación): Esta intervención está orientada a precisar el
uso de ciertas categorías conceptuales o bien las descripciones de
situaciones relatadas por el paciente. Su utilización se recomienda
especialmente cuando existen algunos elementos ambiguos o confusos.
Son preguntas breves que no deben cambiar el curso del relato del
paciente, sino más bien contribuir a la comprensión más detallada de la
categoría o situación. Preguntas como ¿a qué se refiere con “liberarse de
todo”? ¿qué sentía usted, cuando estaba cursando esas “crisis de
pánico”?
4. Reflejo Locutivo (Paráfrasis): Consiste en la repetición de algunas
palabras o contenidos del discurso del paciente, con el objetivo de
establecer consensualidad en torno a un categoría conceptual entre el
terapeuta y el paciente; y por otra parte instigar al paciente a la reflexión
en torno a si la categoría empleada es concordante con su intención y
experiencia. De esta manera se facilita el descentramiento acerca del uso
de la categoría conceptual, que al ser escuchada desde el punto de vista
externo puede facilitar el ajuste, redefinición o reafirmación de esta
categoría. Por ejemplo el paciente dice “mi hermana es una
74
 sinvergüenza”. El reflejo locutivo implica entonces que el terapeuta debe
repetir la categoría conceptual (sinvergüenza), deteniéndose en esa
palabra y apoyándose en el uso de los elementos no verbales del
discurso.
5. Reflejo Ilocutivo: En este caso lo que se refleja es la intención de lo dicho
por el paciente, poniendo énfasis en la categoría ilocutiva de un acto de
habla. En la repetición, el terapeuta debe poner el énfasis suprasegmental
sobre la acción del verbo. Ej.: “mi hermana es una sinvergüenza”. El
reflejo sería “¿Es una sinvergüenza? De esta manera el paciente
escucha desde fuera la idea que está promoviendo, en este caso de su
hermana, y el cuestionamiento se basa en lo apropiado o no apropiado
(en cuanto a si es representativa o no) de la categoría atribuida.
6. Señalamiento: Esta intervención opera sobre contenidos expresados por
el paciente, los que han sido abordados de un modo insuficiente o bien
excluidos del relato de manera defensiva, pero que sin embargo el
terapeuta hipotetiza la existencia de estos contenidos, a un nivel implícito.
De esta manera el terapeuta construirá una frase breve en torno a un
contenido que tenga estas características y la frase debe ser respaldada
con buenos recursos no verbales, particularmente utilizando pausas y
silencios. Es muy importante además identificar el timing adecuado de la
intervención, para que esta produzca el efecto deseado de manera
oportuna. Ej.: Frente a un paciente que relata, de manera tangencial en su
historia clínica el ser portador de una condición física de carácter crónico
y discapacitante, el terapeuta podría preguntar “¿Y cómo ha sido para
usted, vivir la vida con esta malformación congénita?”.
7. Metacomunicación: La metacomunicación como intervención, al igual que
como técnica, se basa en el efecto interpersonal que el paciente produce
con sus acciones, en el terapeuta. En el caso de la técnica, el punto de
partida siempre será un marcador interpersonal del paciente, que impulsa
a la detección de un esquema cognitivo interpersonal subyacente. Sin
embargo, en el caso de la intervención, es sólo una expresión que revela
un estado subjetivo del terapeuta, que es desencadenado por el relato del
paciente y que “refuerza” la necesidad de exploración, aclaración,
75
 profundización o revelación de ciertos contenidos. De esta manera la
intención es generar material clínico más que movilizar una
reorganización de la experiencia del paciente. Ej.: “Me preocupa esta
intención de “desaparecer” que usted tiene…” o bien, “este último punto
que usted plantea me genera bastante confusión…”
8. Adlaterización: Esta intervención es utilizada principalmente para abordar
estilos defensivos rígidos, primitivos e incluso la excesiva racionalización
de un contenido, que revela un operar rígido y concreto por parte del
paciente en el ámbito de lo relatado. Consiste en “sumarse” al contenido
declarado por el paciente, de un modo afirmativo, pero exagerando sus
interpretaciones y los efectos de éstas, incluso podría utilizarse en
algunos casos la caricaturización de ciertos contenidos. Si es bien
utilizada puede ayudar a vencer las resistencias e incluso a fortalecer la
alianza. Ej.: Frente a una paciente que expresa sistemáticamente en el
curso de la terapia “yo no debería estar contándole estas cosas” una
posible adlaterización podría ser “sí, quizás usted tiene razón, mejor no
me cuente nada más…”
9. Rotulación: En esta intervención, el terapeuta utiliza o propone una
categoría conceptual para definir alguna característica del paciente u otro
significativo que esté incluido en su relato. El objetivo es sintetizar en esta
categoría una serie de atributos, que implica una “condensación” de
diversos elementos que han ido emergiendo en el curso de la terapia,
para generar un sobreentendimiento entre terapeuta y paciente, y crear
una “clave” que facilita los procesos de elaboración e integración en el
paciente. Para que esta intervención se lleve a cabo, deben considerarse
ciertas condiciones tales como: la inmediatez emocional, el uso de un
lenguaje proposicional (en el ámbito verbal y no verbal) y se debe
evidenciar claramente un efecto de sentido en el paciente. Ej.:
¿Podríamos decir entonces que tu jefe puede ser visto como un “tirano”?
10. Confrontación: “La confrontación es la respuesta verbal mediante la cual
el terapeuta describe las posibles discrepancias, conflictos, y mensajes
mixtos de los sentimientos, pensamientos o acciones del cliente” (Cormier
& Cormier, 2000, pp.175). La confrontación cumple al menos dos
76
 propósitos: uno de ellos consiste en ayudar al paciente a ser más
consciente de las discrepancias o incongruencias entre los pensamientos,
sentimientos y acciones. El segundo consiste en ayudar al paciente, a
explorar otras posibilidades explicativas, generando una categoría
conceptual alternativa, que da cuenta de un significado diferente al
utilizado habitualmente por el paciente para referirse a sí mismo, a otra
persona o a una situación, que busca la adopción de un punto de vista
alternativo frente a ciertos contenidos. Esta intervención se utiliza por
ejemplo, en explicaciones rígidas, muy sesgadas ideológicamente o
“distorsionadas”, que se basan excesivamente en la especulación o
fantasía, o en cualquier contenido o explicación actual o pasada, que
interfiera en la configuración del sí mismo. Es muy importante que esta
intervención se realice en el timing adecuado, con una alianza
sólidamente establecida, y poniendo énfasis en el objetivo de la
confrontación más que en el contenido, fomentando la generatividad. Ej.
1: T: “Durante las sesiones que hemos tenido, te has definido como una
persona “segura” e “independiente”. Por otra parte hoy hemos hablado
acerca de cómo tienes la necesidad permanente de preguntar a tu mamá
antes de tomar decisiones… ¿Cómo podemos relacionar estas dos
cosas? Ej. 2: P: “Mi hermana es una sinvergüenza”. T: “¿No será quizás
que tu hermana está asustada y es por eso que no se ha acercado a ti?”
12. Bisociación: En esta intervención el terapeuta realiza una asociación de
un contenido expresado por el paciente, con otro contenido que no está
mencionado en el relato actual pero que ha aparecido en otro momento
de la psicoterapia. De esta manera es una asociación novedosa, que
genera un impacto emocional, habitualmente de sorpresa en el paciente,
que indica que probablemente la intervención se ha llevado a cabo con
éxito. Es importante que esta intervención se despliegue en el contexto de
una alianza sólida y que se identifiquen contenidos significativos no
unidos en el relato del paciente. La propuesta debe ser breve y realizada
en un lenguaje proposicional. Ej.: Cuando tiene que exponer en clases y
se siente ridículo… ¿Se siente exactamente de la misma manera que
cuando su madre lo retaba en público…?
77
13. Interpretación: En esta intervención el terapeuta plantea una relación
entre una hipótesis del funcionamiento general del paciente y un
contenido contingente, pudiendo realizarse sobre el contenido desplegado
por el paciente, sobre su interpretación e incluso sobre los fenómenos
emergentes en la relación terapéutica. “Definimos la interpretación como
una afirmación del terapeuta que asocia y establece relaciones causales
entre varias conductas, ideas o sucesos del cliente o presenta una posible
explicación de la conducta del cliente (incluyendo los sentimientos,
pensamientos y acciones observables)…maneja también (la
interpretación) la parte implícita del mensaje, la parte que el cliente no
verbaliza explícita o directamente. (Cormier & Cormier, 2000, pps. 179-
180).
Esta intervención es siempre una opinión del terapeuta y se aplica a
aquellos contenidos saturados en el discurso y que están en estado de
presimbolización. “Su función es facilitar la integración de contenidos que
provienen de la dinámica de la ipseidad hacia los procesos de mismidad,
de modo de elevar los niveles de generatividad interpersonal y
complejidad sistémica” (Yáñez, 2005, pp. 164). De acuerdo a Cormier &
Cormier (1994, en Yáñez, 2005) esta intervención tiene múltiples
ventajas: contribuye a mejorar la alianza terapéutica, permite identificar
relaciones entre los mensajes implícitos y explícitos del paciente, permite
que el paciente evalúe su conducta desde una perspectiva diferente y
genera un cambio de actitud frente a algunos problemas, por lo que
favorece el cambio de conductas disfuncionales por conductas
funcionales. Los autores proponen además un serie de fases y
condiciones técnicas para implementar esta intervención (véase en
Cormier & Cormier, 1994). Ej.: T: “¿Esta actitud de ser agresiva y
descalificadora, no tendrá que ver con el temor a ser “desechada” por los
otros, y por lo tanto, para evitar que esto ocurra, usted se comporta de
esta manera para intentar tener el control sobre la situación?”

78
 3. Capítulo III: La Psicoterapia desde otras perspectivas y su relación
con el problema de la indicación.

3.1 Psicoterapia Individual de Orientación Psicodinámica

A continuación se delimitarán algunos elementos conceptuales básicos de un

modelo psicoterapéutico que incluye un desarrollo evolutivo de sus
fundamentos teóricos y que ha generado diferentes técnicas e intervenciones
psicoterapéuticas, especificando criterios de indicación según las
características individuales del paciente: La Psicoterapia Psicodinámica. Se
propone este modelo como un punto de partida para generar una propuesta
teórica de criterios de indicación de las técnicas operativas, procedurales e
intervenciones en la Psicoterapia Constructivista Cognitiva.
De acuerdo a Gabbard (2002), la psicoterapia psicodinámica es una forma de
pensar, no sólo acerca de de los propios pacientes, sino que también acerca de
la persona del terapeuta en el campo interpersonal de la psicoterapia. Se
fundamenta en las bases conceptuales psicoanalíticas, de origen Freudiano y
en los desarrollos posteriores de esta teoría, incluyendo la noción de conflicto
inconsciente, influencia de las relaciones tempranas en la configuración de la
personalidad, transferencia y contratransferencia, déficit y distorsiones de
estructuras intrapsíquicas y relaciones de objeto interno. Además integra estos
elementos con los hallazgos contemporáneos de las neurociencias. El
psicoterapeuta psicodinámico utiliza una amplia gama de intervenciones
psicoterapéuticas que dependen de una evaluación dinámica de las
necesidades del paciente. La psicoterapia psicodinámica, en este sentido
aporta un marco conceptual sobre el cual se prescriben los tratamientos. En
este sentido, es fundamental que el terapeuta cuente con criterios de indicación
y sepa cuándo debe evitar intervenciones orientadas al insight y la
reestructuración psíquica y orientarse en la aplicación de intervenciones que no
amenacen el equilibrio psíquico del paciente.

79
3.1.1. El continuo Expresivo-De Apoyo en Psicoterapia Psicodinámica

Históricamente, el insight y la comprensión fueron siempre considerados los

objetivos últimos del psicoanálisis y de la psicoterapia derivada de los principios
psicoanalíticos. En los últimos 40 años, sin embargo, ha habido una
considerable aceptación de la noción de que la relación terapéutica en sí
misma es curativa independientemente de su rol de proveer insight.

De acuerdo a Gabbard (2002) la psicoterapia que se realiza sobre los principios

teóricos y técnicos del psicoanálisis formal ha sido designada bajo diferentes
nombres: Psicoterapia Expresiva, dinámica, orientada analíticamente,
reveladora, entre otros. Esta forma de tratamiento, destinada a explorar e
interpretar los mecanismos de defensa del paciente y los fenómenos
transferenciales, está centrada en el logro de modificaciones estructurales y
cambios profundos en el paciente, por lo tanto se orientará continuamente al
logro de insight sobre los conflictos intrapsíquicos. En contraposición a esta
modalidad, existe otro abordaje dinámico que ha sido visto tradicionalmente
como opuesto, conocido como Psicoterapia de Apoyo, que está más orientada
a suprimir el conflicto inconsciente y a reforzar las defensas del paciente, con el
objetivo de recuperar un equilibrio psíquico, mantener la homeostasis y un
sentido personal de estabilidad. Pese a que esta última modalidad había sido
considerada históricamente como “inferior” a la psicoterapia expresiva, no hay
datos contundentes para sostener esta suposición, ya que los cambios
alcanzados por la psicoterapia expresiva no han probado de ninguna manera
ser superiores o más duraderos que aquellos alcanzados por la psicoterapia de
apoyo (Wallerstein, 1986, en Gabbard, 2002). Además ambas modalidades
rara vez se presentan en forma “pura” en el tratamiento de un paciente
particular.

El objetivo de la psicoterapia en el extremo de apoyo del continuo es

primariamente el de ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes
evitando el insight hacia los deseos y defensas inconscientes (Roskin, 1982, en
Gabbard, 2002). El terapeuta busca que se fortalezcan las defensas, facilitando
la capacidad adaptativa del paciente para manejar los factores estresantes de
la vida cotidiana. A menudo el objetivo consiste en reintegrar al paciente a un
80
nivel de funcionamiento anterior al de la crisis. Más aún, dado que las técnicas
de apoyo se utilizan con frecuencia para tratar a los pacientes con serias
debilidades yoicas, la construcción del yo es un aspecto esencial de las
psicoterapias de apoyo. Por ejemplo, el terapeuta puede servir como un yo
auxiliar, ayudando a los pacientes a examinar la realidad de manera más
acertada o a anticiparse a las consecuencias de sus acciones y, en
consecuencia, mejorar su juicio.

Las técnicas psicoterapéuticas de apoyo, hasta hace pocos años, habían

gozado de poco prestigio y en general eran poco conocidas y enseñadas. En
un estudio de la Clínica Menninger (Gabbard, 2002) los resultados
psicoterapéuticos obtenidos por las terapias analíticas expresivas (de insight)
eran indistinguibles de los cambios producidos por las técnicas de apoyo. La
diferencia radicaba en qué tipos de paciente y en qué momento del proceso se
aplicaban las técnicas respectivas. Como conclusión de este estudio con de 42
pacientes tratados en el Proyecto de Investigación de Psicoterapia de la
Fundación Menninger, Wallerstein (1986, en Gabbard, 2002) determinó que
todas las formas de psicoterapia contienen una mezcla de elementos
expresivos y de apoyo y que los cambios alcanzados por los elementos de
apoyo no son de ninguna manera inferiores a aquellos alcanzados por los
elementos expresivos. Entonces, más que considerar a la psicoterapia
expresiva y la psicoterapia de apoyo como dos modalidades distintas de
tratamiento, debemos ver a la psicoterapia ubicándose en un continuo
expresivo-de apoyo, y más cerca de la realidad de la práctica clínica y de la
investigación empírica. Con algunos pacientes, en ciertos momentos de la
terapia, ésta se inclinará más hacia los elementos expresivos, mientras que
con otros pacientes, en otros momentos, ésta requerirá mayor atención en los
elementos de apoyo.

Por otra parte, la calidad de la alianza terapéutica o de ayuda en la primera o

segunda sesión pueden ser el mejor predictor de eventuales resultados, de
acuerdo con la investigación empírica en el tema (Morgan y cols. 1982, en
Gabbard, 2002). Sin embargo, esta variable es en gran medida afectada por la

81
naturaleza del encuentro paciente-terapeuta, que es casi imposible de
cuantificar.

A pesar de estas advertencias, es posible sin embargo delinear las

características del paciente que puede ayudar a los clínicos a decidir si está
indicada a una orientación predominantemente expresiva o predominantemente
de apoyo. Las indicaciones para una modalidad altamente expresiva, como el
psicoanálisis, incluyen 1) una motivación fuerte para comprender acerca de uno
mismo, 2) sufrimiento que interfiere con la vida a tal punto que se convierte en
un incentivo para el paciente a resistir el rigor del tratamiento, 3) la habilidad no
sólo de regresar y dejar el control de los sentimientos y los pensamientos sino
también de recobrar el control rápidamente y reflexionar acerca de esa
regresión o “regresión al servicio del yo” (Greensn, 1967, en Gabbard, 2002), 4)
tolerancia a la frustración, 5) una capacidad para el insight o conciencia
psicológica, 6) prueba intacta de la realidad, 7) relaciones de objeto duraderas
y significativas, 8) un adecuado control de los impulsos, 9) habilidad para
mantener un trabajo (Bachrach y Leaff, 1978, en Gabbard, 2002),10) la
capacidad para pensar en términos de metáfora y analogía, en donde un
conjunto de circunstancias pueden ser aprehendidos como paralelos a otros,
también es un buen augurio para el tratamiento expresivo. Finalmente, 11) las
respuestas reflexivas a interpretaciones de prueba durante el período de
evaluación pueden sugerir la aplicabilidad para una terapia expresiva.

Dos indicaciones generales para la psicoterapia de apoyo son las debilidades

del yo crónicas o la regresión y defectos o dificultades en una persona sana
que está sobrellevando una crisis vital severa (Wallerstein, 1986; Werman,
1984, en Gabbard, 2002). Dentro de estas, pueden incluirse problemas como
1) La alteración en la prueba de realidad, 2) el pobre control de impulsos y la
baja tolerancia a la ansiedad, 3) las disfunciones cognitivas de base orgánica y
4) la falta de conciencia psicológica, 5) los pacientes con trastornos graves de
la personalidad, que son proclives a una gran cantidad de actuaciones, 6)
deterioro significativo en las relaciones de objeto y una tenue habilidad para
formar una alianza terapéutica, 7) los individuos que están en el medio de una
crisis vital seria, no son buenos candidatos para los abordajes expresivos

82
debido a que su yo puede estar abrumado por el trauma reciente. Una vez
transcurrida esta condición, después del proceso de apoyo, estos pacientes
pueden a veces girar hacia una dirección expresiva. Aunque estas indicaciones
son focalizadas en los dos extremos del continuo expresivo-de apoyo, la
mayoría de los pacientes presentarán una mezcla de indicaciones, algunos
señalando en la dirección expresiva y otros señalando hacia el extremo de
apoyo. El terapeuta evaluará continuamente cómo y cuándo debe cumplir un
rol de apoyo o expresivo a medida que el proceso avanza (Gabbard, 2002).

Desde esta visión se han definido criterios de indicación en base a las

características del paciente y al estado evolutivo del proceso terapéutico
(Gabbard, 2002), los cuales se resumen a continuación:

Indicaciones para el énfasis expresivo o de apoyo en la psicoterapia

EXPRESIVO APOYO

- Fuerte motivación a comprender - Defectos significativos del yo de

naturaleza crónica
- Sufrimiento significativo
- Crisis vital severa
- Capacidad para regresar al servicio
del yo - Baja tolerancia a la ansiedad

- Tolerancia a la frustración - Pobre tolerancia a la frustración

- Capacidad de insight - Prueba de realidad pobre

- Prueba intacta de realidad - Relaciones de objeto severamente

perturbadas
- Relaciones de objeto significativas
- Pobre control de impulsos
- Buen control de impulsos
- Tenue habilidad para establecer alianza
- Habilidad para sublimar
terapéutica
- Capacidad para establecer alianza
- Disfunción cognitiva de base orgánica o
terapéutica
inteligencia baja

83
 Intervenciones

Apoyo Afirmación Consejo y Validación Motivación Clarificación Confrontación Interpretación Expresivo

halago Empática a elaborar

(Refuerzo del yo y reducción de los síntomas) (Insight y cambio estructural)

De esta manera, desde la perspectiva psicodinámica se ha superado la

dicotomía psicoterapia expresiva-de apoyo, y se han integrado ambas
modalidades dentro de un continuo que puede denominarse expresivo-de
apoyo o de apoyo-expresivo. De esta manera, el terapeuta psicodinámico
efectivo avanzará flexiblemente y retrocederá a lo largo del continuo según las
necesidades del paciente en un determinado momento del proceso
psicoterapéutico. El concepto de continuo expresivo –de apoyo provee un
marco de referencia para planificar los objetivos, las características y las
indicaciones para la psicoterapia individual (Gabbard, 2002).

84
3.2. Investigación en Psicoterapia: El problema de la Efectividad

De acuerdo a Castro Solano (2001) existen 3 grandes momentos de la

investigación en psicoterapia: El primero, surge en la década del 50 tras la
polémica publicación de la investigación de Eysenck en 1952, que afirmaba
que no había evidencia de que la psicoterapia fuera beneficiosa en
comparación al no tratamiento, al menos en pacientes neuróticos, planteando
que aproximadamente dos tercios de los pacientes, mejoraban incluso sin
intervenciones psicoterapéuticas. Cabe destacar que estas afirmaciones
generan una fuerte polémica al interior de la Psicología Clínica, pues se pone
en riesgo su validez como práctica y se inicia un cúmulo de estudios en
diferentes partes del mundo, que se centran en demostrar que la psicoterapia
es superior al no tratamiento. De esta manera, emergen una serie de
aproximaciones meta analíticas que se centran en estudios comparados y que
dejan pocas dudas sobre su efectividad. Sin embargo, hay escasa
diferenciación en torno a los distintos sistemas psicoterapéuticos y su
efectividad. La pregunta es entonces ¿Qué tipo de intervenciones terapéuticas
producen cuales efectos? Es así como surge el segundo período: Los
diferentes enfoques y prácticas de las psicoterapias deberán entonces no sólo
hacer frente a las complejidades conceptuales de los cuadros psicopatológicos
y su expresión individual, sino también producir conocimiento con respecto a la
capacidad de sus técnicas para disminuir en el mayor grado posible el malestar
del paciente. El debate se centra en demostrar la “superioridad” de ciertas
escuelas por sobre otras. En esta época comienza el auge de las psicoterapias
conductuales por sobre las aproximaciones psicoanalíticas, pues las primeras
demostraban una alta eficiencia sobre condiciones sintomatológicas
específicas. Se trata de demostrar la utilidad de ciertos factores específicos en
psicoterapia.

Paralelamente Rogers, en la década del 60 afirma que los ingredientes

suficientes para el cambio terapéutico era la “empatía” y la “calidez” del
terapeuta, lo que posteriormente dará origen a una línea paralela de
investigación: factores comunes o no específicos de la psicoterapia, los que
85
probablemente permitían explicar parcialmente que todas las psicoterapias
resultaban efectivas de alguna u otra manera (Bleutler, Machado & Neufeld,
1994, en Castro Solano, 2001). Estas investigaciones utilizan una metodología
cuantitativa y cualitativa, incluyendo el autorreporte de pacientes, terapeutas y
el criterio de jueces externos que identifican elementos significativos del
proceso psicoterapéutico y sus componentes (paciente, terapeuta y la relación
terapéutica), que promueven el cambio, independiente de la línea teórica de
pertenencia (Krausse & Dagnino, 2006).

En la década de los 80 surge el tercer momento de la investigación en

psicoterapia, denominados “ensayos clínicos” (clinical trials) que consisten en
estudios con diseños muy rigurosos que se orientan desde el modelo médico,
que aplican determinados tratamientos a pacientes con sintomatología muy
específica. Con el objetivo de asegurar la validez de los tratamientos, se basan
en la “manualización” de los mismos: Los terapeutas, representantes de una
escuela teórica determinada, debían acreditar entrenamiento, en base a
intervenciones que están descritas y operacionalizadas, ajustándose de la
manera más rigurosa posible al protocolo de aplicación de la técnica.

Esta serie de estudios está íntimamente relacionados con los avances de la

psiquiatría biológica, y el concepto de “managed care” (Barlow, 1996, en Castro
Solano, 2001) que busca determinar la eficiencia de los tratamientos: es decir
la relación entre su efectividad (capacidad para lograr una significativa remisión
sintomática en un cuadro clínico particular) y el costo-beneficio de los
tratamientos, lo que resulta muy relevante no sólo para favorecer la toma de
decisiones en los consultantes a la hora de elegir un determinado esquema de
tratamiento, sino que además orienta las acciones en los servicios de salud y
en el diseño de políticas públicas.

A partir de los años 90 y con el desarrollo de las neurociencias y las técnicas

de neuroimágenes funcionales, se consolida una nueva línea de investigación:
Fundamentos neurobiológicos de la psicoterapia, que adquiere especial
relevancia, pues permite dilucidar los mecanismos que subyacen al cambio
terapéutico, desde los cambios en la neurofisiología y la actividad cerebral,

86
estableciendo un “puente” entre la Psiquiatría y la Psicoterapia, fomentando el
diálogo y el abordaje interdisciplinario.

Ahora, las ventajas y desventajas de cada una de estas líneas de investigación

nos llevan a una serie de controversias vinculadas con sus aspectos
metodológicos, como por ejemplo los instrumentos utilizados para medir el
cambio psicoterapéutico, la conceptualización del mismo, la dificultad para
abarcar las múltiples variables involucradas en el proceso terapéutico y la
infinita combinación entre ellas. Todas estas controversias pueden ser
sintetizadas en la dicotomía “ciencia versus arte”, discusión que extiende los
límites y objetivos del presente trabajo. En este sentido, sólo se presentarán de
manera sintética algunos hallazgos de las diferentes líneas de investigación en
psicoterapia, que pueden fomentar una aproximación al problema de la
indicación de las técnicas psicoterapéuticas en la psicoterapia constructivista
cognitiva.

3.2.1. Algunas contribuciones de la investigación en Psicoterapia

Lambert y Bergin (1994), tras una amplia revisión de estudios meta analíticos,
sintetizan los resultados de la investigación en psicoterapia en los siguientes
puntos:

1. La Psicoterapia es efectiva y superior al no tratamiento: 80% de los

pacientes reportan mejorías significativas v/s 30% de respuesta al
placebo. No sólo acelera el proceso de mejoría, sino que genera
nuevas estrategias de afrontamiento frente a los problemas. Incluso
funcionan en diferentes formatos y tipos de pacientes.

2. En algunos cuadros psicopatológicos la psicoterapia puede ser más

beneficiosa que la monoterapia farmacológica: Es el caso de las
depresiones monopolares y algunos cuadros de ansiedad como el
trastorno de pánico.

3. Los tratamientos prolongados son más efectivos (6 meses promedio) y

previenen recurrencias y recaídas. Por tanto los autores enfatizan la
87
 importancia de diseñar estrategias terapéuticas de largo plazo por
sobre las intervenciones breves.

4. Todos los enfoques con sustentos teóricos y técnicos tienen buenos

resultados, con algunas diferencias de efectividad de algunas escuelas
por sobre otras.

Por otra parte Roth y Fonagy (1996), sintetizan hallazgos de metaanálisis

determinando tratamientos psicoterapéuticos empíricamente validados. Según
los autores para que un sistema de psicoterapia sea validado como tal, es
necesario que los estudios hayan demostrado superioridad frente al no
tratamiento u otro tratamiento, que los procedimientos aplicados en las
investigaciones estén manualizados o protocolizados y que exista además una
clara identificación del grupo al que se administra la psicoterapia. En esta
revisión la terapia cognitivo-conductual muestra una amplia efectividad por
sobre otras aproximaciones teóricas, y se considera un tratamiento
empíricamente validado en diversas condiciones clínicas tales como fobias
específicas, fobia social, trastorno de pánico con y sin agorafobia, trastorno
obsesivo compulsivo, dependencia de sustancias, trastornos de la conducta
alimentaria, disfunciones sexuales, enuresis y encopresis infantil, trastorno de
conducta y oposicionista-desafiante, trastorno depresivo mayor e incluso en
algunas formas clínicas y estadios evolutivos de trastornos psicóticos.

De acuerdo a estos autores, la psicoterapia de orientación psicodinámica,

también sería efectiva en diversas condiciones clínicas, tales como los
trastornos depresivos, los trastornos de ansiedad (en este caso con soporte
empírico limitado) y también en los trastornos de la personalidad. Con respecto
a este último punto, cabe destacar que la confrontación e interpretación como
técnicas parecen ser útiles, de un modo “dosis dependiente”: es decir, en su
justa medida, y en el timing adecuado, siendo efectivas en alrededor de un
70% de los pacientes. Por su parte Hoglend (2004) demuestra en varios
estudios que, en pacientes con relaciones objetales más deterioradas, el uso
de las interpretaciones transferenciales se correlaciona negativamente con los
puntajes obtenidos en la alianza terapéutica y con los resultados de la
psicoterapia, a los 6 meses de seguimiento. El autor sugiere que los pacientes
88
con peor funcionamiento, y especialmente con dificultades interpersonales
severas, deben ser abordados en una modalidad “de apoyo-expresiva”, en el
contexto de una relación sostenedora con el terapeuta, pues el explicitar
patrones relacionales disfuncionales en el “aquí y ahora” y vincularlos con
relaciones patogenéticas tempranas, es un acto que terapéutico que puede ser
percibido de manera crítica y persecutoria por los pacientes con mayores
dificultades intrapsíquicas.

Con respecto a las variables inespecíficas del paciente vinculadas al éxito del
proceso terapéutico, podemos sintetizar los siguientes hallazgos (Krausse et.
Al 2006, Horvarth, 2005, Wallerstein, 2000)

1. Aceptación de la existencia de un problema: El reconocimiento de los

propios límites y de necesidad actual de ayuda para superar estas
dificultades.

2. La percepción del terapeuta como un sujeto competente, que es capaz de

brindar ayuda frente a su problema actual.

3. Capacidad de establecer compromiso con el tratamiento: Asistencia regular

a las sesiones, cumplimiento de tareas intersesiones, etc.

4. Nivel Socioeconómico v/s otras variables sociodemográficas: Existe una

correlación positiva entre un mayor nivel socioeconómico y la permanencia
en el tratamiento, lo que aumenta la probabilidad de obtener buenos
resultados.

5. Habilidades Cognitivas: Los pacientes con un funcionamiento psicológico

elemental tienen dificultades para comprender las intervenciones basadas
en la simbolización y abstracción, en las que su fundamenta la psicoterapia.

6. Capacidad de Insight: Pacientes que muestran pocas habilidades de auto-

observación tienen menor respuesta a las intervenciones.

7. Mayor calidad de las relaciones objetales: Pacientes que tienen la

capacidad de mantener vínculos estables en sus vidas muestran mejores
resultados en la psicoterapia.

89
8. Psicopatología de menor severidad: Al parecer los padecimientos
“neuróticos” se beneficiarían más de la psicoterapia en comparación con
pacientes del espectro limítrofe o psicótico.

En cuanto a las variables inespecíficas del proceso terapéutico (Safran &

Muran, 2000, Krausse et. Al 2006, Horvarth, 2005), destacan las siguientes:

1. Alianza y sus tres componentes: concepción compartida de la

psicoterapia, objetivos comunes y sincronía emocional entre terapeuta y
paciente.

2. Intervenciones percibidas como útiles por los pacientes: Preguntas,

Confrontación, Interpretación, directrices conductuales.
Autorrevelaciones e interpretación de la transferencia del terapeuta
muestran resultados contradictorios y al parecer dependen del tipo de
paciente, y además su uso debe ser restringido.

3. La progresiva asimetría en la relación: La percepción del paciente de ir

adquiriendo una progresiva independencia de su terapeuta
“internalizando” la función de éste.

4. La construcción de asociaciones entre el síntoma, su situación actual e

historia personal.

5. La construcción de una nueva narrativa de sí mismo con inserción

biográfica y que orienta a la acción futura.

90
3.3. Psicoterapia y Mecanismos de Cambio: Una Conceptualización
desde la Clínica y las Neurociencias

El descubrimiento de la plasticidad neuronal fue uno de los mayores avances

de la neurobiología en los años 50. Las redes sinápticas pueden ser
modificadas mediante procesos de aprendizaje a lo largo de la vida, y a través
de experiencias significativas. En este proceso cobra especial relevancia el rol
del hipocampo, a través del mecanismo de potenciación de largo plazo, como
una forma específica de plasticidad neuronal que influye en la memoria.
(Liggan & Kay, 2000). De acuerdo a Kandel (1998) la mayor parte del
aprendizaje se relaciona con cambios en la sensibilidad neuronal y es
representado por los sistemas de memoria implícita y explícita, funciones
cerebrales que se sustentan en estructuras neuronales diferenciadas. La
memoria explícita o declarativa codifica experiencias para su posterior
evocación y se sustenta en estructuras del lóbulo temporal, particularmente en
el hipocampo y tiene algunas conexiones con estructura corticales. Por otra
parte, la memoria implícita es una función filogenéticamente anterior y radica
en los núcleos cerebrales más profundos en circuitos que incluyen a los
ganglios basales, el cerebelo y la amígdala, entre otras estructuras y se
relaciona con experiencias tempranas de apego y su información no está
disponible al operar de los sistemas conscientes o explícitos. Es importante
destacar que el sistema de memoria implícita posee patrones de interacción
emocional y procedural que son activados de manera no consciente por
algunas claves ambientales o situacionales sutiles (tales como gestos, posturas
corporales, la prosodia o un “clima emocional” particular). Estos aspectos
resultan muy relevantes no sólo en la constitución de la alianza terapéutica sino
que también durante todo el proceso de psicoterapia.

En base a los avances de las neurociencias y la evidencia actual, los efectos

de la psicoterapia en el cerebro han sido abordados desde las siguientes líneas
de investigación (Fuchs 2004; Iragorri et al. 2009):

1- La psicoterapia como efecto “Up-Down”: Existirían mecanismos

diferenciales subyacentes a los procesos de cambio, que establecen la

91
 diferencia entre las intervenciones psicofarmacológicas y
psicoterapéuticas: los psicofármacos actuarían de un modo “Down-Up”
en el cerebro, es decir, generando modificaciones en la neuroquímica y
neuroplasticidad cerebral desde las estructuras subcorticales cerebrales,
responsables de los procesos emocionales (SNA simpático y
parasimpático, sistema límbico hipotalámico) hacia estructuras corticales
(corteza prefrontal dorsolateral y ventromedial). Por otra parte, la
psicoterapia opera de un modo “Up-Down”, es decir mediante la
captación de estímulos ambientales a través de las cortezas sensoriales
y el procesamiento de estas experiencias principalmente en las
estructuras prefrontales, que permiten una rearticulación simbólica de la
experiencia dando origen a nuevas interpretaciones más flexibles y
adaptativas, que favorecen la regulación emocional en las estructuras
mesolímbicas y subcorticales.

2- La psicoterapia estimula los procesos de plasticidad neuronal y

expresión génica: Si concebimos a la psicoterapia como un proceso de
aprendizaje, es innegable asumir que dará origen a procesos de cambio,
entendidos como procesos de neuroplasticidad, sinaptogénesis y
neurogénesis (este último mecanismo principalmente a nivel de la
corteza hipocámpica). Al mismo tiempo, hoy se sabe que tanto los
genes, como el cerebro, son plásticos, es decir, son influidos por el
ambiente y su comportamiento es modificado por él. Las experiencias
ambientales generan respuestas en los genes que a su vez afectarán a
todo el organismo. Kandel (1998) señala que la secuencia genética, vale
decir su “estructura gruesa”, no se altera por las experiencias del
entorno. Sin embargo, la capacidad particular de un gen de dirigir la
fabricación de proteínas específicas (función transcripcional), responde a
los factores del entorno, lo que puede tener implicancias neuroquímicas
y de comportamiento.

92
3- La psicoterapia produce cambios en el metabolismo de la serotonina: El
aumento de la captación de la serotonina tanto en estructuras corticales
como subcorticales se asocia a la reducción sintomática de diversos
trastornos mentales, principalmente en aquellos que se relacionan con
la regulación de la ansiedad, el ánimo y el control de los impulsos. Las
intervenciones psicoterapéuticas eficaces parecen modificar la actividad
del sistema serotoninérgico, lo que contribuye a la regulación de estas
dimensiones de la actividad mental.

4- La psicoterapia produce cambios a nivel de las tasas metabólicas

neuronales y modificaciones a nivel neuroendocrino: Los procesos y
eventos neurales se traducen en procesos y eventos en otros sistemas
fisiológicos, como el sistema endocrino o el sistema inmune, lo que
constituye una red psicosomática. Por ejemplo, es ampliamente
conocido el rol que cumplen los eventos traumáticos en la activación
crónica del eje hipófisis – hipotálamo – suprarrenal, con aumento de los
niveles de cortisol plasmático, que tiene la capacidad de traspasar la
barrera hematoencefálica y producir un efecto neurotóxico sobre ciertos
grupos neuronales, especialmente en la corteza hipocámpica, que
incluso ve reducido su volumen y densidad sináptica en algunos cuadros
vinculados a este mecanismo fisiopatológico, tales como TEPT, TDM y
TLP. En este sentido la implementación de una psicoterapia permite
regular la actividad de este eje, disminuyendo la activación crónica y la
neurotoxicidad asociada. En base a los hallazgos es posible mencionar
que la psicoterapia ejerce un rol neuroprotector que no sólo evita el
deterioro del SNC, sino que también favorece la plasticidad neuronal y
los procesos de aprendizaje.

5- La psicoterapia como patrón de apego: El modelo de psicoterapia

basado en la memoria surge a partir de la teoría del apego, que postula
que las diferentes formas que adopta este patrón, tienen consecuencias
de largo alcance en el neurodesarrollo del ser humano. El recién nacido
tiene una capacidad de autorregulación afectiva que es mínima, y que se
va incrementando a través de la exposición a experiencias de apego

93
 adecuadas. Los déficits significativos en el patrón de apego facilitan el
despliegue de repertorios neuroconductuales desorganizados que se
caracterizan por una pobre capacidad de autorregulación. De esta
manera, la psicoterapia puede ser concebida no sólo como una
conversación entre dos sujetos donde transcurre un intercambio de
ideas, sino que su correcta implementación permite la emergencia de
una nueva relación de apego, que se traduce en un proceso que es
capaz de reestructurar la memoria implícita y regular patrones
neurobiológicos. En el proceso psicoterapéutico, no sólo existe un
contacto verbal, visual y auditivo, sino que al parecer, el cerebro del
terapeuta, tiene una acción sobre el cerebro del paciente y viceversa. La
palabra del terapeuta al parecer ejerce una actividad que puede llegar a
ser duradera en la “mente del paciente” y un generar un cambio en su
cerebro. Pareciera ser que esta acción transcurre especialmente a nivel
del hemisferio derecho que es el correlato neuroanatómico de los
procesos no verbales de interacción y que desde el punto de vista
ontogenético, consolida su desarrollo en los primeros años de vida,
generando una “impronta” de patrones vinculares característicos y
tonalidades emotivas recurrentes que tienden a mantenerse en el
desarrollo evolutivo posterior (Shore, 2008). Existen innumerables
demostraciones del efecto que genera la psicoterapia en el cerebro,
incluso un procedimiento psicoterapéutico podría llegar a ser observado
o controlado mediante las técnicas de neuroimágenes. (Retamal &
Salinas, en Correa, Silva & Risco, 2006).

3.3.1. Tipos de Cambio en Psicoterapia: Contribuciones desde la Neurociencias

De acuerdo a Gabbard (en Riquelme & Thumala, 2005) actualmente las

neurociencias cognitivas hacen la distinción entre sistemas implícitos y
explícitos del operar psíquico y ambos son distintos en su funcionamiento y
neuroanatomía, lo que podría sugerir dos metas centrales en las formas de
tratamiento psicoterapéutico. Estas dos metas requieren diferentes tipos de
intervenciones. Desde el punto de vista de lo informado por las neurociencias
cognitivas, existiría una relativa dependencia funcional y neuroanatómica de

94
muchas de las expectativas implícitas y explicitas de las personas, lo que daría
cuenta de la principal razón por la que el insight por sí solo puede fallar a la
hora de articular un cambio terapéutico.

Otro punto relevante, se refiere a cómo se altera el funcionamiento de las redes

de asociación en la psicoterapia y como esto se relaciona con el concepto de
cambio estructural. Al parecer el cambio involucra los siguientes procesos:

1. Un primer modo sería el debilitamiento de los lazos entre redes

neuronales que han sido activadas conjuntamente durante muchos
años, reduciendo su nivel de activación crónica. Las representaciones
no son “cosas” almacenadas en la memoria sino conexiones entre
unidades mentales (ideas, sensaciones, huellas mnémicas, afectos,
etc.), que se activan en forma conjunta. Así, un cambio asociativo
significa debilitar las conexiones entre los procesos mentales que han
sido conectados por asociación.
2. Un cambio estructural en las redes neurales de asociación implica crear
nuevas conexiones, o bien el fortalecimiento de conexiones que eran
previamente débiles.

Un tratamiento que apunta al cambio estructural no reemplaza completamente

a las antiguas redes neurales (lo que es neurológicamente inviable), un cambio
que se mantiene en el tiempo requiere de una desactivación relativa de
conexiones previamente activadas y aumentar la activación de conexiones
nuevas que resulten más adaptativas, para que de esta manera los pacientes
puedan encontrar nuevas y mejores maneras de estar en el mundo.

Múltiples procesos mentales automáticos, así como buena parte del

conocimiento procedural, se vuelven rutinas a nivel de los ganglios basales y
los circuitos inhibitorios de la corteza prefrontal ventromedial. Por otra parte, las
estrategias conscientes de la regulación del afecto (o estrategias de coping)
como por ejemplo la auto-distracción, involucra las acciones ejecutivas,
asociadas a la memoria de trabajo (memoria de hechos recientes, de
predominio consciente) y que se encuentran bajo el control de los circuitos de
la corteza prefrontal dorsolateral.
95
Las estrategias técnicas de la psicoterapia que podrían generar cambios en la
regulación consciente e inconsciente del afecto, pueden ser a veces diferentes,
pues se dirigen a cambiar estructuras que son distintas no sólo del punto de
vista funcional, sino que son neuro-anatómicamente distintas. Lo mismo se
podría afirmar para el cambio de los procesos conscientes de pensamiento,
que pueden ser cualitativamente distintos de los procesos tácitos. Por lo tanto,
junto con el cambio de las redes asociativas inconscientes, otros focos de la
acción terapéutica se centran en los patrones conscientes de pensamiento,
regulación del afecto y motivación.

Durante muchos años, hemos asumido que las intervenciones más importantes
apuntan a los procesos psicológicos más profundos. Esta aseveración, hace
sentido, al menos desde el punto de vista clínico. La experiencia clínica sugiere
que cuando nos enfocamos en los aspectos conscientes (como por ejemplo en
la terapia cognitiva de Beck), tienden a producirse cambios de corta duración, y
el examen cuidadoso de las bases empíricas de dicho tratamiento respaldan
esta mirada. (Westen & Morrison , 2001, en Riquelme & Thumala, 2005) La
investigación reciente en neurociencia cognitiva nos orienta al respecto: los
procesos implícitos son distintos fisiológica y neurológicamente de los
explícitos, por lo tanto, tener como blanco sólo aquellos procesos que son
conscientes es no abordar importantes y extensas zonas de la experiencia
subjetiva y de nuestro cerebro.

La investigación experimental demuestra que cuando las personas no están

pensando en sus motivaciones conscientes, se guían por motivos implícitos,
pero que cuando se vuelven atentos a sus motivaciones, a las metas
conscientes (que tienen variados correlatos y orígenes) tienden a regular sus
actos (Mc Clelland, D.C.; Koestner, R.; Weinberger, J., 1989, en Riquelme &
Thumala, 2005). Si bien hasta cierto punto pueden diferir los pensamientos,
sentimientos, motivaciones y estrategias para la regulación de los procesos
conscientes e inconscientes, resulta evidente que una aproximación terapéutica
y la teoría comprensiva que la subyace, debiera dirigirse tanto a los procesos
conscientes como inconscientes. Sin embargo, el nivel en que podemos y
deberíamos centrarnos en cada uno de ellos durante la psicoterapia, es un

96
tema que requiere una reflexión e investigación. Los pensamientos conscientes
pueden amplificar sentimientos, lo que a su vez puede guiar a las personas a
realizar o evitar acciones que afecten significativamente su vida. Esto podemos
observarlo frecuentemente en pacientes con dinámicas de auto derrota, cuyas
actitudes conscientes e inconscientes hacia sí mismo, contribuyen a sus
dificultades interpersonales. En general les señalamos a estos pacientes como
se boicotean a sí mismos, anticipan las peores consecuencias, menosprecian
sus habilidades, etc. Si bien al hacer esto es poco probable que cambien las
redes inconscientes de asociación, se puede ayudar a los pacientes a detener
las dinámicas de auto derrota, permitiéndole tomar mejores decisiones en su
vida, lo que tendrá un impacto positivo en su experiencia subjetiva.

Un objetivo relevante entonces de la acción terapéutica, son los estados

afectivos conscientes. El concentrarse en estos estados, implica el despliegue
de estrategias terapéuticas para alterar la frecuencia e intensidad de
sentimientos particulares, ayudando al paciente a reconocer y tolerar
sentimientos contradictorios o que resultan incómodos. La mayor parte del
tiempo, los pacientes consultan con el objetivo explícito de disminuir estados
emocionales aversivos como la depresión y la ansiedad. Sin embargo, en otras
ocasiones la meta terapéutica será más bien el aumentar y no disminuir la
consciencia de una emoción particular, como por ejemplo el ayudar a una
persona pasiva, no asertiva y dependiente a darse cuenta de su rabia, para
poder tomar decisiones más adaptivas. En este sentido, un objetivo relevante
de muchos tratamientos psicoterapéuticos es ayudar a los pacientes a
reconocer y tolerar afectos como la ansiedad, para que puedan utilizarlos como
una guía que oriente sus acciones. Desde una perspectiva evolucionista, la
función de los afectos es guiar el pensamiento y la conducta para lograr una
mejor adaptación. Por ejemplo en los pacientes obsesivos podemos ver una
tendencia crónica a evitar estados afectivos, lo que disminuye la calidad de sus
decisiones, sobre todo en la vida social, al igual que en los pacientes
esquizoides. Bechara y Cols. (1994, en Riquelme y Thumala, 2005),
describieron la dificultad que experimentan los pacientes con lesiones en la
amígdala y la corteza prefrontal ventromedial, a la hora de tomar decisiones en

97
sus vidas, pues si bien su capacidad de pensar se encuentra intacta, su
dificultad para imaginar y anticipar las consecuencias afectivas de sus acciones
los perjudica. Algo similar ocurre en los psicópatas, donde la dificultad
temprana en experimentar emociones básicas como el temor, incide en la
configuración posterior de sentimientos más propiamente humanos y
evolucionados, como la vergüenza y los sentimientos de culpa. Estos déficits
afectivos inciden significativamente, de modo tal que son incapaces de tomar
decisiones que protejan sus intereses o los de los otros.

Otra razón por la que la psicoterapia debe abordar también como foco los
aspectos conscientes de la experiencia, es porque resulta importante analizar
las estrategias conscientes que utilizan los pacientes para regular sus afectos,
denominadas estrategias de coping. Aunque no siempre se abordan estos
procesos de manera explícita, la modificación de las estrategias conscientes de
afrontamiento proveen un mecanismo de cambio significativo. En algunas
ocasiones, en pacientes con trastornos graves de la personalidad, quienes
carecen de habilidades básicas para regular sus afectos, las estrategias
conscientes de coping son fundamentales y blanco explícito de la acción
terapéutica (Linehan, 1993). Las motivaciones conscientes que guían el
comportamiento de una persona pueden ser desadaptativas y pueden orientar
el comportamiento de tal manera que el sujeto perjudique su bienestar, por lo
que deben constituirse en un objetivo del tratamiento, de la misma manera que
las motivaciones inconscientes. Esto puede verse de manera evidente en el
comportamiento de los pacientes con trastorno límite de la personalidad, cuyas
motivaciones con frecuencia se traducen en conductas donde se perjudican a
sí mismos o a los demás, a propósito de una merma en la función reflexiva.

98
 3.3.2. La relación terapéutica como vía de cambio.

Si concebimos la psicoterapia como una instancia relacional, donde se

constituye una nueva relación de apego, el experimentar una forma distinta de
relación es un importante camino para el cambio terapéutico. Además, la
relación puede contribuir al cambio a través de la internalización de una
función, en la cual el paciente va desarrollando la capacidad de actuar como
alguien externo, como por ejemplo cuando aprende a ser más tolerante consigo
mismo mediante las repetidas experiencias de tolerancia que ha expresado el
terapeuta. El proceso de cambio parte por formar una representación mental
del terapeuta, que el paciente usa conscientemente cuando se encuentra
perturbado emocionalmente, para luego, de manera gradual, utilizarla de
manera automática e inconsciente. El cómo los pacientes internalizan los
comportamientos del terapeuta y generan memoria procedural que puede ser
activada de manera consciente y posteriormente inconsciente, es un ámbito
que debe ser reflexionado e investigado (Gabbard, en Riquelme y Thumala,
2005)

Otra forma en que la relación puede ser terapéutica es cuando el paciente

internaliza algunas actitudes afectivas del terapeuta. Esto puede ocurrir
mediante comentarios explícitos del terapeuta asì como también de los
aspectos ílocutivos y suprasegmentalidad (gestos, entonación, etc.) y otras
formas de comunicación que pueden ser registradas de manera implícita y
explicita. Ejemplo: paciente que previamente se avergonzaba por sus
obsesiones y compulsiones, sin embargo se encuentra con una actitud de
neutralidad y aceptación por parte del terapeuta, lo que puede facilitar que el
paciente desarrolle una actitud de aceptación frente a este aspecto de sí
mismo.

Además existe otra manera en la que la relación puede ser un instrumento de

cambio, mediante la internalización de estrategias conscientes de
autoregulación, transformándose gradualmente en su propio terapeuta. Por
ejemplo, un paciente con problemas de control de impulsos que plantea “el otro
día cuando estaba enrabiado, me acordé de usted…”

99
Otra forma es mediante el trabajo con aspectos transferenciales y
contratransferenciales. De esta manera las características del terapeuta o de la
situación terapéutica pueden activar experiencias nucleares que pueden ser
reelaboradas. Las tendencias a la acción elicitadas en el terapeuta muchas
veces pueden ser un punto de partida para la comprensión y el cambio
terapéutico. Es en este punto donde cobra relevancia en psicoterapia
constructivista cognitiva, la implementación de la técnica procedural de
metacomunicación, pues a través de una experiencia emocional en curso, se
pueden hacer conscientes algunos patrones de relación implícitos, que no
habían sido simbolizados, generando nuevos esquemas cognitivos
interpersonales más “inclusivos” que permiten ampliar el espectro de
representaciones del sí mismo, y por tanto fomentar el cambio de los patrones
relacionales implícitos que se sustentan en la memoria procedural. Este es un
claro ejemplo de un cambio que opera desde los niveles tácitos hacia el nivel
explícito de la experiencia.

100
4. Capítulo IV: HACIA UN MODELO DE INDICACIÓN DE LAS TÉCNICAS
OPERATIVAS, PROCEDURALES E INTERVENCIONES CLÍNICAS EN
LA PSICOTERAPIA CONSTRUCTIVISTA COGNITIVA

A continuación se delimitarán las bases de una propuesta teórica que pretende

orientar la indicación de las técnicas operativas, procedurales e intervenciones
clínicas en la psicoterapia constructivista cognitva en base a los antecedentes
teóricos planteados y otras consideraciones anexas.

En primer lugar, se hace necesario sistematizar los aportes de la metateoría

constructivista cognitiva al ejercicio de la psicoterapia, pues estos aportes
favorecen la aplicación de un modelo clínico que evoluciona hacia mayores
niveles de integración, sin hacer renegación de los momentos teóricos
precedentes, sino que más bien favorece su inclusión en un corpus teórico de
mayor complejidad.

4.1. Contribuciones de la Metateoría Constructivista Cognitiva a la Teoría

Clínica y Psicoterapia

Al plantear una modificación epistemológica en el sustento teórico que subyace

al modelo, mientras existe una metateoría que establece una continuidad entre
diferentes momentos evolutivos del modelo cognitivo, es posible establecer la
presencia de un cuerpo teórico unificado, que incluye los estadios precedentes
no sólo desde el punto de vista de los fundamentos epistemológicos y
paradigmáticos, sino que se constituye una teoría clínica que incluye una nueva
visión de la psicoterapia, su implementación y los recursos técnicos que
pueden ser utilizados. Al respecto, es posible enumerar algunas contribuciones.

1. Inclusión de una nosología comprensiva, más allá de la nosología

descriptiva: si bien la teoría cognitiva establece una continuidad entre la
nosología descriptiva y los mecanismos generadores y mantenedores de
los síntomas en base a una teoría del funcionamiento psicológico y de la
personalidad, la metateoría constructivista cognitiva establece la distinción
101
 entre los 2 niveles del funcionamiento (implícito y explícito) que operan de
manera paralela y aportan a la conceptualización de 2 niveles de cambio,
en concordancia con los postulados de las neurociencias modernas. Esto
se traduce no sólo en una ampliación de la teoría de la personalidad
subyacente, sino que es el punto de partida para redefinir la psicoterapia y
sus procedimientos técnicos. Al mismo tiempo esta nosología favorece una
concepción dinámica de la psicopatología, conceptualizando los trastornos
mentales desde un modo particular de operar del sistema en un momento
determinado del tiempo, lo que nos aleja de una visión ontológica de la
psicopatología, en concordancia con los postulados teóricos recientes de
esta disciplina.

2. Definición de un encuadre psicoterapéutico: Este es un aporte muy

relevante a la teoría clínica, pues en los momentos precedentes de la
evolución del modelo cognitivo existe una delimitación del encuadre,
congruente con los fundamentos epistemológicos y paradigmáticos. Por
ejemplo, en el momento conductual se hace alusión a un terapeuta que
resguarda las condiciones técnicas para el cambio, sin involucrarse como
“sujeto terapéutico”. En el momento cognitivo se incluyen algunos
postulados que hacen alusión al empirismo colaborativo y las
características personales del terapeuta tales como la autenticidad,
empatía, probablemente desde la influencia de la Psicología Humanista. En
el caso de la terapia cognitiva interpersonal, el terapeuta pasa a ser un
sujeto portador de reacciones emocionales, que deben ser utilizadas en la
comprensión de los ciclos cognitivos interpersonales disfuncionales del
paciente, perdiendo el rol de “observador externo del proceso”, en beneficio
del paciente.

Desde el modelo constructivista cognitivo emerge una nueva

conceptualización del encuadre, que hace la distinción entre sus aspectos
explícitos e implícitos, poniendo énfasis en el rol protagónico que adquiere
en el proceso de cambio, más allá de las variables específicas de la
psicoterapia, sino más bien como un factor inespecífico del proceso: El
aportar las condiciones óptimas para que se lleve a cabo un encuentro

102
 entre paciente y terapeuta, que promueve la delimitación de condiciones
relacionales estables. En este sentido cobra relevancia la pretensión de
Neutralidad, Abstinencia y Receptividad, como elementos técnicos que
pretenden estandarizar las condiciones contextuales en las que transcurre
la psicoterapia, aportando un marco que regula y favorece el despliegue de
la subjetividad del paciente, como foco de la terapia. De esta manera,
disminuye la probabilidad que los contenidos emergentes de la sesión sean
producto de la vida mental del terapeuta, “estandarizando” las condiciones
contextuales y permitiendo la emergencia de un terreno fértil para el
análisis de los contenidos y procesos relacionales que emergen en la
sesión, en beneficio del paciente. Además, y en concordancia con los
postulados de las neurociencias, la estabilidad de las condiciones
contextuales y relacionales, promueve la emergencia de una relación de
apego donde se favorece un proceso de aprendizaje emocionalmente
significativo, que favorece el cambio, y permite reparar la influencia de
patrones vinculares precedentes que fomentaron la disrregulación
emocional en sujetos portadores de síntomas psicopatológicos. La
delimitación de un encuadre, con la operacionalización de sus constructos
es un aporte en términos de las “variables inespecíficas” de la psicoterapia
que son responsables del cambio psicoterapéutico en un porcentaje
significativo, de acuerdo a la evidencia de la investigación en psicoterapia.

4. Abordaje de las reacciones emocionales del paciente y terapeuta en la

psicoterapia: El terapeuta pierde su rol privilegiado de representante de la
realidad y pasa a ser un “sujeto terapéutico” portador de emociones que
deben ser identificadas, analizadas e interpretadas en función del
emergente interpersonal que despliega el paciente, incorporando a sus
emociones como una fuente de información que permite tener acceso a los
conflictos del paciente, utilizando esta información en su beneficio, evitando
contraactuar frente a los patrones emocionales y conductuales
desplegados por él. Este aspecto implica un desafío anexo para el
terapeuta, pues debe aumentar los niveles de autoconocimiento, para no
“contaminar” el proceso con sus propios contenidos. La supervisión en

103
 psicoterapia entonces, va a adquirir un rol protagónico más allá de la
revisión de los elementos técnicos desplegados en sesión, sino que
además debe focalizarse en la persona del terapeuta.

5. Interés por los aspectos tácitos o “inconscientes” de la experiencia humana:

Si bien la teoría cognitiva clásica e interpersonal declaran la existencia de
estos aspectos del funcionamiento mental, establecen límites difusos entre
los elementos conscientes e inconcientes de la experiencia (Ej: los
esquemas cognitivos tienen un predominio consciente o inconsciente
dependiendo de la accesibilidad de los esquemas en un momento
determinado). Este aspecto se declara de manera explícita con la inclusión
de una epistemología constructivista, haciendo alusión a la interrelación
entre ambos niveles de la experiencia humana y su relación recíproca,
desde una mirada ontogenética y filogenética, que es concordante también
con los fundamentos neurobiológicos y evolutivos, pues ambos modos de
conocimiento son paralelos y transcurren en una dialéctica que se
retroalimenta de manera permanente. Esta conceptualización es el punto
de partida para entender las emociones desde una perspectiva más amplia
en comparación con los momentos precedentes y al mismo tiempo,
generará cambios en la implementación de la psicoterapia.

6. Inclusión de nuevas técnicas psicoterapéuticas e Intervenciones Clínicas:

En concordancia con la nueva concepción epistemológica y con el
postulado de la existencia de dos niveles paralelos de la experiencia,
emergen nuevas derivaciones técnicas: la exploración experiencial y la
metacomunicación, que son técnicas que permiten al terapeuta focalizarse
en la interfaz entre la experiencia inmediata y el nivel explicito del discurso
del paciente, fomentando la disminución de la discrepancia entre ambos
niveles. Además estas técnicas permiten la focalización del accionar
terapéutico principalmente en elementos tácitos de la experiencia, y en el
caso de la metacomunicación, en elementos paraverbales y
suprasegmentales del lenguaje. Esta aproximación es novedosa pues la
psicoterapia cognitiva tradicional pone el foco en la conducta verbal
explícita y en los contenidos subyacentes. Desde este punto de vista, el

104
 terapeuta constructivista cognitivo comenzará a tener como blanco de la
acción terapéutica no sólo la memoria declarativa, sino que también la
memoria procedural del paciente. Este aspecto es muy relevante, pues
como se mencionó anteriormente, probablemente existe una acción
diferencial de estas técnicas en el sistema nervioso central, pues ambos
sistemas de memoria (declarativa y procedural) se vinculan con estructuras
neuroanatómicamente distintas.

4.2. Criterios para orientar la Indicación en Psicoterapia Constructivista

Cognitiva.

Como se ha planteado en el marco teórico, desde la teoría psicodinámica

existe cierto consenso en torno a que el énfasis de las técnicas
psicoterapéuticas implementadas en un proceso individual deben ser realizado
en base a ciertos criterios de indicación, que se definen principalmente en base
a las variables del paciente. Además, los criterios expuestos no se plantean
desde una visión categorial, sino más bien desde un abordaje dimensional, que
mantiene a lo largo del continuo un sustento teórico coherente que genera una
comprensión del proceso en términos de todos los elementos teóricos
disponibles, desde los más rudimentarios, hasta los más avanzados y
complejos, desde un marco evolutivo de la teoría psicodinámica, manteniendo
además los fundamentos epistemológicos subyacentes. La pregunta que surge
desde esta observación es: ¿Es posible plantear un continuo en la Psicoterapia
Constructivista Cognitiva que oriente los objetivos terapéuticos, la elección de
las intervenciones y técnicas, manteniendo la coherencia epistemológica? De
ser así ¿En base a qué elementos teóricos se definen dichos criterios?

“La metateoría tiene que ver con los aspectos aplicados de la práctica
clínica, permitiendo que el uso de las técnicas y metodologías
psicoterapéuticas se flexibilice y adecue de acuerdo a las necesidades
particulares de cada paciente y su sintomatología. Esto se aprecia con
claridad cuando se hace uso de las técnicas operativas, las que se
caracterizan por exhibir una metodología y estructuración rigurosas en las
indicaciones y procedimientos para su uso, pero que al momento de

105
 aplicarlas, requieren de los ajustes y modulaciones necesarios para un
caso particular, de modo que favorezcan las condiciones de cambio
personalizado. La sabiduría con que el terapeuta se ajuste a las demandas
particulares de cada sujeto, proviene en parte del conocimiento que éste
tiene del paciente y sus circunstancias, y en otra parte, de los dispositivos
metateóricos con que cuenta, que le facilitan una perspectiva comprensiva
global, considerando los múltiples aspectos en su análisis del caso. Esta
mirada global, que es una opción técnicamente orientada del terapeuta, le
permite el ir y venir del relato a la interpretación, proviene precisamente del
marco conceptual, en este caso cognitivo, que provee la metateoría….”
(Yáñez, 2005, pp. 89-90)
A continuación, se proponen algunas sugerencias de criterios de indicación,
para posteriormente plantear un continuo operativo-procedural desde un
marco teórico constructivista cognitivo.

4.2.1. Condiciones clínicas generales: Nosología Descriptiva

La investigación en psicoterapia nos proporciona ciertos lineamientos en torno

a los modelos teóricos-psicoterapéuticos que han demostrado efectividad y
eficiencia, así como también de prácticas que pueden resultar iatrogénicas en
ciertas poblaciones clínicas (Dörr-Zegers, 1995, Cía, 2000, Gabbard, 2002,
Caballo, 2002).

Por una parte, existe toda una línea de investigación en psicoterapia vinculada
a la efectividad y eficaciencia de modelos psicoterapéuticos particulares en
condiciones clínicas especificas (Castro Solano, 2001). Esta línea ha sido
ampliamente criticada en diferentes dimensiones y probablemente con
fundamentos: la gran heterogeneidad propuesta por las nosologías descriptivas
más utilizadas, particularmente los sistemas DSM, que al ser sistemas de
diagnóstico predominantemente categoriales y politéticos, no discriminan
características idiosincráticas del sujeto que padece la sintomatología, sino
más bien aporta una tipificación de carácter general a sujetos que presentan
denominadores comunes en las características de su sufrimiento (con mucha

106
variabilidad intersujetos). Por otra parte, las metodologías empleadas para
medir efectividad y eficaciencia son de predominio cuantitativas y registran
cambios objetivables en la conducta. Este último aspecto no es por sí mismo
incorrecto, pues aporta una dimensión objetiva del problema, pero si es
insuficiente en la medida que distancia el foco de los procesos subjetivos
inherentes al cambio.

A pesar de estas debilidades, en este trabajo se pretende rescatar el aporte de

la conceptualización psicopatológica del paciente pues constituye un punto de
partida para aproximarnos a una descripción del fenómeno observado y no
incurrir en interpretaciones prematuras del operar de la vida mental de nuestros
pacientes. Una aguda descripción psicopatológica nos permitirá captar el
fenómeno tal cual como se nos presenta, poniendo entre paréntesis nuestras
preconcepciones y prejuicios (Husserl, en Jaspers, 1977). Esta orientación
descriptiva nos permitirá realizar distinciones generales, en una nomenclatura
común que favorece una conceptualización preliminar y la consecuente toma
de decisiones. Al mismo tiempo la taxonomía descriptiva, nos permite, desde
una perspectiva nomotética iniciar una comprensión del paciente a partir de los
denominadores comunes y las dinámicas de la experiencia subjetiva que se
vuelven compartidas. Para ello será fundamental concebir la psicopatología
desde una perspectiva dimensional, estableciendo una continuidad entre la
fenomenología de la experiencia normal y patológica. Es así como algunos
autores (Shapiro, 1988; Millon, 1998; Swanson, 1974; Guidano, 1986) han
establecido minuciosas descripciones de organizaciones de personalidad con
sus modos particulares de vivenciar la experiencia en un continuo que transita
desde la vida psíquica normal hasta las manifestaciones psicopatológicas más
severas. La identificación de estos “estilos” nos permite orientar la indagación y
escucha terapéutica y la construcción de hipótesis en torno al funcionamiento
mental de nuestros pacientes, facilitando la comprensión de sus experiencias
subjetivas, lo que ha de traducirse en el inicio de la construcción de una alianza
terapéutica, cuando emerge en el paciente una primera sensación de ser
comprendido por otro. Es importante subrayar el rol de la nosología descriptiva
como un “tamizaje” de la experiencia del otro, que de ninguna manera logra

107
captar su amplia y compleja idiosincrasia. De esta manera cuando se
diagnostica un paciente desde la nosología descriptiva, se está haciendo
alusión a una denominación que incluye un conjunto de signos y síntomas que
se dan en una relación de contigüidad y que generan una dinámica propia, que
se retroalimenta a sí misma y que es susceptible de ser “interrumpida”,
mediante el uso de técnicas psicoterapéuticas, orientando el foco de la acción
terapéutica y permitiendo al mismo tiempo establecer algunas consideraciones
de curso y pronóstico que resultan de utilidad. Por ejemplo al realizar un
diagnostico de trastorno de pánico, podemos dar inicio a una exploración
clínica que se orienta a la identificación de claves interoceptivas y contextuales
que pueden desencadenar el conocido mecanismo del “miedo al miedo” e
intervenir sobre los procesos afectivos, cognitivos y conductuales que
retroalimentan este mecanismo (un estilo cognitivo autoscópico, pensamientos
catastróficos y otras distorsiones cognitivas, conductas de evitación y
reaseguramiento, etc.). Al mismo tiempo, podemos hacer consideraciones
pronósticas, y transmitirle al paciente una idea favorable entorno al
comportamiento de este trastorno a lo largo del tiempo y una respuesta
favorable a la psicoterapia. Esto nos permite un primer nivel de intervención
orientado a la reducción sintomática, sin embargo no limita la exploración de
elementos profundos, sino que más bien fortalece la alianza terapéutica y se
constituye como punto de partida para fomentar los procesos de cambio
profundo.

En otros casos, como por ejemplo en los trastornos de personalidad del cluster
A existe consenso en cuanto a que estos pacientes no se ven beneficiados de
técnicas que favorezcan el insight, como estrategia fundamental, pues la
experiencia reflexiva en torno a sí mismo, genera montos de angustia que
favorecen la desesetructuración. De acuerdo a Dörr-Zegers (1995), es
precisamente la experiencia hiperreflexiva la que favorece el surgimiento de
una episodios psicóticos, el “análisis de los componentes esenciales de la
experiencia”. De esta manera, técnicas como la exploración experiencial,
podrían promover las angustias psicóticas de desestructuración, por lo que

108
podría estar contraindicada; y por el contrario, técnicas operativas podrían
promover la reestructuración y una mejor adaptación a la vida cotidiana

Por otra parte, la relación íntima es un problema des-estructurante: “la relación

humana, para estos pacientes, está cargada de terror. Las intensas ansiedades
que implica el contacto con los otros se expresa en preocupaciones acerca de
la integridad de los propios límites del yo y el temor de fusión con los otros, que
representa un tema continuo que por lo general se resuelve con el
aislamiento…” (Gabbard, 2002, p. 189). El análisis de los emergentes
interpersonales de la relación terapéutica, mediante la metacomunicación
también podría ser un elemento técnico que favorezca la desestructuración.

Sin embargo existen diagnósticos descriptivos que pueden favorecer la

indicación de técnicas procedurales intervenciones de acción: Por ejemplo, las
estructuras obsesivas poco se benefician de un énfasis en las intervenciones
de escucha; incluso este tipo de intervenciones pueden obstruir el proceso de
cambio. La experiencia clínica nos muestra ampliamente como éstos pacientes
despliegan interminables relatos, cargados de detalles situacionales
irrelevantes que protegen de la experiencia emocional. En este sentido, el uso
de la exploración experiencial podría encausar el análisis hacia aquellos
elementos emocionales “excluidos” y facilitar la convergencia entre estos
elementos y las interpretaciones racionales, incluyendo nuevos elementos
previamente desconocidos por el paciente. Las intervenciones de acción como
la bisociación, confrontación e interpretación podrían establecer relaciones
novedosas entre elementos implícitos de la experiencia, fomentando una nueva
manera de experimentarse a sí mismo. La metacomunicación podría ser muy
útil al develar el impacto emocional que las conductas detallistas, controladoras
y obstinadas generan en los otros, promoviendo un aprendizaje experiencial
que trasciende a la racionalización. El centrarse excesivamente en las
operaciones racionales conscientes, a través de técnicas cognitivas podría
dificultar el avance en el proceso, a través de largas discusiones en torno a los
fundamentos de sus creencias.

Estas mismas consideraciones se deben tener en cuenta en otras condiciones

clínicas como algunos trastornos de la personalidad como los evitadores,
109
dependientes, trastornos límite, histriónico; trastornos de la conducta
alimentaria (en algunos estadios de su evolución) o en múltiples motivos de
consulta que no responden necesariamente a un diagnóstico psicopatológico y
que su motivación principal es a “comprender” el estado actual como producto
de un devenir. Probablemente un análisis y modificación conductual o una
aproximación cognitiva tradicional permite dar sólo respuestas parciales o de
escasa utilidad, frente a la complejidad inherente a los inagotables motivos de
consulta de nuestros pacientes, donde la aproximación monotética es estrecha
y debemos apelar a las múltiples consideraciones ideográficas del “caso a
caso”

Se plantea entonces que el problema de la indicación no se resuelve sólo

mediante consideraciones nosológicas descriptivas, sino que estas pueden
orientar el tipo de intervención requerida por un paciente determinado en un
momento dado. Las intervenciones de escucha y las técnicas operativas
adquieren relevancia principalmente en algunos cuadros clínicos donde la
sintomatología aguda es una obstrucción para la emergencia de la sujetividad,
y por tanto requiere de una intervención que permita interrumpir o paliar las
manifestaciones sintomáticas. Por ejemplo, en el caso de los trastornos
bipolares se pone especial énfasis en la psicoeducación y técnicas cognitivo-
conductuales clásicas como dispositivos particularmente eficaces, pues estos
pacientes requieren de una reestructuración de comportamientos y habilidades
básicas, incluso la adquisición de conocimientos en torno a su trastorno para
prevenir recaídas. Además la psicoterapia está contraindicada durante fases
maniacales mixtas e hipomaníacas, dada la reducción significativa de la
capacidad introspectiva en el paciente (Colom y Vieta, 2005). Sin embargo, una
vez que se restituye un equilibrio, será necesario evaluar si el paciente sólo
requiere intervenciones a nivel sintomático o está motivado por procesos de
cambio profundo que pueden favorecer la ampliación del espectro vivencial y
de significaciones posibles.

Consideraciones similares pueden plantearse en torno a pacientes con

limitaciones cognitivas leves de origen orgánico, pacientes con trastornos
graves de la personalidad, donde existe una disminución de la función reflexiva

110
y resultará muy difícil por tanto la adquisición de mayores niveles de
complejidad del si mismo, sin intervenciones previas que restituyan funciones
básicas (Ej: regular la labilidad emocional, el control de impulsos y las
conductas autoagresivas en TLP). Algunos pacientes con trastornos graves de
la personalidad pueden requerir de intervenciónones directivas por parte del
terapeuta, por ejemplo cuando muestran dificultades para anticipar las
consecuencias de sus actos. Estas intervenciones favorecen que el paciente
tome decisiones más adaptivas en su vida, lo que puede fomentar también una
experiencia de aprendizaje que favorezca el cambio. Por ejemplo: mostrarle a
una paciente con trastorno límite de la personalidad que exponer a su hija
pequeña a presenciar discusiones y escenas violencias físicas con su pareja
actual pone en riesgo la salud física y mental de la menor, permitió que la
paciente, por una parte pudiera comenzar a anticipar las consecuencias de sus
actos y por otra poner en duda la creencia que siempre es necesario
externalizar la rabia lo antes posible para solucionar sus problemas. La
postergación de la respuesta impulsiva no sólo disminuye la intensidad de la
misma sino que también favorece el proceso reflexivo autónomo y permite que
emerja una experiencia que puede favorecer otros procesos de cambio. La
pregunta es entonces si nosotros como terapeutas constructivistas cognitivos
deberíamos optar siempre por una posición de neutralidad y abstinencia. La
respuesta probablemente es no, pues la existencia de una regla implica por
defecto la excepción. Pareciera ser que ciertos procesos patológicos implican
fuertes disidencias con preceptos ontológicos fundamentales de nuestra
consensualidad compartida, lo que muchas veces puede poner en juego la
sobrevivencia, el bienestar y la adaptación. Ahora bien, probablemente el
problema no tiene que ver sólo con el tipo de intervención o técnica, sino que
también el “cómo” de la intervención que hace alusión a los aspectos ilocutivos
del lenguaje del terapeuta que están involucrados. Será labor del terapeuta
realizar un análisis idiosincrático de cada paciente para elegir el modo más
adecuado de realizar la intervención, teniendo especial cuidado de
desengancharse de las emociones en curso para no promover la mantención
del ciclo cognitivo interpersonal, disfuncional del paciente. Será de central
importancia destacar que este tipo de intervenciones deben reservarse para
111
pacientes con comportamientos muy disfuncionales y deben ser aplicados de
manera adecuada. Incluso podrían estar contraindicadas en algunos tipos de
pacientes que buscan la validación y confirmación excesiva por parte de los
otros. En este sentido, se propone que independiente de la condición clínica o
de las consideraciones ideográficas, todo proceso psicoterapéutico
constructivista cognitivo implica, de alguna u otra manera, la inclusión de
ambos componentes, operativos y procedurales en diferentes estadios del
proceso

4.2.2. Incorporación del diagnóstico del estado actual de las Dimensiones

Operativas del paciente.

De acuerdo a Yáñez “Las dimensiones operativas pueden ser definidas como,

polaridades antitéticas que expresan el funcionamiento operativo del proceso
de mismidad de un sujeto, como respuesta a las presiones del medio.
Consisten en opciones preferentes de desplazamiento, entre dos extremos
polares de modos de funcionamiento proactivo, que permiten resolver las
demandas de cambio o mantenimiento de la coherencia del sistema…” (Yáñez,
2005, p. 186). Se espera que el sujeto sea capaz de desplazarse de manera
flexible entre estas polaridades antitéticas, de acuerdo a las demandas
medioambientales, por lo tanto los extremos de la polaridad no reflejan
necesariamente una condición psicopatológica. Sin embargo el autor hace
alusión a algunas situaciones que favorecen el surgimiento de psicopatología y
el surgimiento de crisis vital en los pacientes.

Al respecto, podemos destacar la perspectiva dialéctica de normalidad-

anormalidad planteada por Dörr (en Heerlein, 2000) quien postula que la salud
mental tiene que ver con una “posibilidad” de desplazamiento entre polaridades
de un continuo, mientras que la psicopatología se expresa como un
estancamiento en uno de los extremos, con una rigidez en el operar del sujeto,
que sólo funciona desde una posibilidad vivencial, con incapacidad de
desplazarse hacia la otra polaridad. Esto se puede observar por ejemplo en la

112
antítesis manía-depresión o histeria-anancasmo, Desde ahí se puede postular
que más allá de la importancia que posee el contenido de la vivencia, el eje
principal está determinado por la imposibilidad de ser flexible, entre
posibilidades conductuales y vivenciales. De acuerdo a Blankemburg (1983), la
Psicopatología debe abocarse a la relación del sujeto con el mundo, las
modificaciones de las funciones psíquicas y las limitaciones derivadas de los
menoscabos en los grados de libertad para poder vivenciar y poder
comportarse.
Desde esta perspectiva entonces, no existiría necesariamente una polaridad de
las dimensiones operativas que se caracteriza por un operar psicopatológico,
sino que el estancamiento o pérdida de la libertad de tránsito entre los ejes, es
lo que restringe el comportamiento y la vivencia.

Una reciente investigación empírica que explora el estado de las dimensiones

operativas en pacientes con ideación suicida (López, 2013) confirma esta
aproximación teórica: Los pacientes estudiados, portadores de un episodio
depresivo mayor y con ideación suicida activa, muestran los siguientes
hallazgos significativos: Un operar que se sitúa desde la concreción, estando
“fijados” en la vivencia actual y un pasado que inunda el presente con vivencias
negativas, y no logran una elaboración ideativa que se independice de la
situación en curso, con dificultades significativas para operar desde la
abstracción. Además hay una marcada tendencia a la rigidez, con incapacidad
de buscar otras opciones distintas al suicidio como estrategias resolutivas de la
situación actual. Existe una vivencia de “inamovilidad”, sin un elemento que
pueda fracturar el núcleo suicida del pensamiento. Lo mismo ocurre en las
dimensiones de la proactividad-reactividad, donde la tendencia global es hacia
el polo de la reactividad, operando desde las contingencias inminentes y
realizando acciones que son vividas como desprovistas de significados.

Llama la atención sin embargo lo que ocurre en la dialéctica de las

dimensiones inclusión-exclusión y evitación-exposición, donde se observa una
polarización hacia ambos extremos de estas polaridades. Ej: Exclusión de
algunas emociones y sentimientos, del influjo interpersonal y por otra parte, una
sobre inclusión de características biográficas e idiosincráticas de carácter

113
negativo. Además existe una evitación de situaciones y estímulos
potencialmente reforzadores, y en algunos pacientes hay una exposición
emocional permanente y negativa frente a otras personas, lo que se relaciona
directamente con la activación de la ideación suicida en la inmediatez.

Sin estudios empíricos que lo avalen, pero desde la observación clínica,

podemos ver como nuestros pacientes, sobre todo aquellos que muestran un
sufrimiento significativo, transitan hacia las polaridades de estas dimensiones,
generando dinámicas disfuncionales que perpetúan los síntomas y además,
generan una exacerbación sintomática que se traduce en un crisis vital, con el
objetivo de mantener un equilibrio que permita la viabilidad del sistema: Los
pacientes con T.O.C por ejemplo si bien muestran una tendencia a la
concreción en el pensamiento mágico que subyace a las compulsiones,
muchas veces están atormentados por la sobreabstracción de elementos de la
realidad externa y subjetiva, que se constituyen en el motor de la duda que
inmoviliza y genera angustia. En este sentido, las técnicas conductuales como
la exposición y prevención de respuesta, pueden contribuir a la disminución de
la angustia mediante la habituación y extinción de repertorios conductuales
disfuncionales que perpetúan el síntoma. O bien el abordaje de las ideas
obsesivas mediante estrategias cognitivas de distracción y refocalización de la
atención, o de evaluación de las distorsiones cognitivas pueden ayudar a
reducir los montos de angustia, y favorecer la restitución de la sensación de
continuidad interna, campo fértil para la instalación de dispositivos técnicos
procedurales que apunten a un cambio profundo.

Pacientes con trastornos de la personalidad, son un buen ejemplo del tránsito

disfuncional entre estas polaridades antitéticas: Podemos observar con
frecuencia como los pacientes limítrofes oscilan entre la evitación y la
exposición excesiva, probablemente utilizando estrategias
sobrecompensatorias frente a representaciones de sí mismos y de la realidad
que resultan amenazantes. Estas estrategias contribuyen al desequilibrio
emocional, al descontrol impulsivo, incluso a la experimentación de síntomas
disociativos o quiebres psicóticos transitorios. En este sentido, un terapeuta
orientado “operativamente”, puede promover una función reflexiva que le

114
permita operar desde la integración de estas representaciones contradictorias.
Esto último podría lograrse mediante el uso del cuestionamiento socrático, la
identificación de distorsiones cognitivas que promueven y prolongan el
desequilibrio emocional, función que puede ser aprendida por el paciente, en
esta nueva relación de apego que promueve un aprendizaje emocionalmente
significativo, que es la psicoterapia.

De esta manera, y debido a la heterogeneidad de la realidad clínica, se

propone que un funcionamiento adaptativo de las dimensiones operativas no se
sitúa necesariamente en un extremo del continuo, sino más bien en la dificultad
para desprenderse de las polaridades que caracterizan el operar del Sí Mismo,
dificultando las posibilidades vivenciales y la evolución del sistema hacia
mayores niveles de complejidad. Incluso, una perspectiva empírica y categorial
que busque correlacionar determinados cuadros clínicos con un funcionamiento
particular de estas dimensiones, si bien será de utilidad, no logra captar las
variaciones idiosincráticas de cada sujeto, que con sus propios recursos,
limitaciones y ontogenia particular, desplegará diferentes mecanismos frente a
las amenazas externas experimentadas por el Sí Mismo y que ponen en juego
su estabilidad y generatividad. Lo que nos compete entonces como clínicos es
movilizar en el paciente los recursos, para promover una homeostasis que
permita la disminución del sufrimiento actual, sobre todo en aquellos pacientes
con síntomas de gran intensidad, que se perciben bajo la amenaza de pérdida
de la continuidad del Sí Mismo. En este panorama, las técnicas operativas
vienen a ser un soporte externo, que reestablece dinámicas previamente
eficientes para el sistema, y que podrían constituirse como punto de partida
para el cambio en profundo, mediante la rearticulación del sentido del Sí Mismo
o la ampliación de sus límites hacia nuevas posibilidades vivenciales. La
restitución de un equilibrio permite al sujeto “reencontrarse” con la sensación
de competencia y autovalía que incluso puede cuestionar el modo de operar
previo y constituirse como un desafío para el desarrollo de nuevas
significaciones, que se orienten hacia el futuro.

En el caso de pacientes esquizofrénicos, observamos en estadios preliminares

de su trastorno, una tendencia excesiva a la inclusión: todos los elementos de

115
la realidad circundante pueden ser un aporte para las nuevas significaciones
delirantes, que otorgan un nuevo sentido a la experiencia. Conrad (1958)
describe el trema esquizofrénico, como un estado de tránsito, desde la
existencia normal hacia una existencia psicótica, el cual se caracteriza
fundamentalmente por un estado de perplejidad que se vive como una pérdida
de familiaridad con la propia existencia, con los otros y el mundo circundante.
Es en este estado donde el sujeto experimenta extrañeza frente a su
experiencia habitual de situarse en el mundo y en sí mismo. Este “desajuste”
experiencial promueve una actitud de búsqueda desesperada de nuevos
significados, cuando los sistemas explicativos preexistentes no permiten dar
cuenta de esta profunda transformación vivencial, probablemente movilizada
por cambios neurobiológicos que de alguna u otra manera impactan la vivencia
de la propia corporalidad. Emerge una actitud hiperreflexiva y sobreinclusiva
como estrategia para combatir la perplejidad, para escapar de esta experiencia
inmediata desbordante. La actitud del “no psicótico” es discurrir de un modo
espontáneo por el mundo, manteniendo el equilibrio entre la razón y la
emoción, entre lo teórico y lo práctico, la actitud reflexiva y la irreflexiva. Incluso
existe una resistencia natural a dejarse llevar por la reflexión sin límite. Por su
parte, el esquizofrénico pareciera haber perdido esa resistencia y vivir en una
permanente epoché descontrolada, que lo lleva a apartarse cada vez más de
su natural inserción en el mundo, del sentido común, de la cotidianidad, de la
“evidencia natural” desplazando cada vez más su existencia hacia lo abstracto,
lo analítico y el afán por conocer las causas últimas de las cosas, intentando
aprehender la realidad toda en un único acto de conocimiento, lo que
Blankemburg denominara la “amplificación del arco intencional” (Blankemburg,
1962, en Dörr, 1997). Esta actitud, lo lleva a una hipertrofia del mundo interno,
en desmedro de la realidad consensual, donde la Exclusión, como polaridad de
las dimensiones operativas deja fuera elementos consensuales de la realidad
compartida, quedando el sujeto “suspendido” en una realidad delirante propia,
que no encuentra denominadores comunes en el encuentro con otro y que se
traduce en una pérdida radical de la capacidad de construir junto a otro una
noción compartida de realidad, un diálogo y un encuentro genuino, en el
interjuego de la mismidad y la ipseidad.
116
Este modo de operar se puede observar en psicosis crónicas como la
esquizofrenia o los trastornos delirantes. Por ejemplo, en función de las
manifestaciones clínicas predominates de la esquizofrenia y de las
características idiosincráticas del sujeto que la padece, podemos ver por el
contrario un desplazamiento hacia el polo de la concreción. Tal como plantea
Arieti (1975): si en situaciones de angustia severa como los estadios pre
psicóticos ciertos niveles de integración psicológica resultan insostenibles o no
dan los resultados esperados, existe una fuerte tendencia del sistema psíquico
a estructurarse en torno a funciones de niveles más bajos de integración. Este
mecanismo es denominado por el autor como el “Principio de la Regresión
Teleológica” y estaría basado en la filogénesis y ontogénesis del sujeto, ya que
permite un estado involutivo de organización, en un nuevo equilibrio que
resguarda el mandato biológico de la sobrevivencia del sistema. Es un nuevo,
aunque primitivo modo de mantener una homeostasis y una relación de
adaptación con el medioambiente. Ahora, este sistema, requiere dar un sentido
a su experiencia, mediante explicaciones que den cuenta de sus vivencias,
como todo ser humano, que tal como plantea el autor, está dotado por defecto
de un “instinto hacia la racionalización”. En concordancia con el principio de la
regresión teleológica, emerge una nueva forma de simbolización, que el autor
denomina el “Pensamiento Paleológico”, que es portador de una lógica distinta,
no necesariamente de naturaleza “ilógica”, sino que más elemental, en el
sentido que no se rige por los principios de la lógica formal Aristotélica, pero
que permite la resolución parcial del conflicto, disminuyendo la ansiedad. Este
pensamiento se rige por múltiples reglas, que están a la base de la
construcción de los delirios. Dentro de estas, destaca “La incapacidad para
distinguir entre el símbolo y el objeto que éste simboliza” (Arieti, 1975, pp.174),
que hace alusión a una tendencia al pensamiento concreto.

Desde esta perspectiva cabe destacar, que existe una tendencia del sistema a
operar desde la Concreción, no por una incapacidad cognitiva, sino más bien
por un proceso de “Concreción Activa” donde la realidad y su complejidad de
representaciones asociadas, pueden resultar muy amenazantes para un
sistema que está frente a la experiencia de una fractura inminente, y cuya

117
continuidad es viable mediante la adopción de una perspectiva concreta y que
opere además desde la Exclusión, para generar representaciones compatibles
con el estado de equilibrio actual.

Podríamos afirmar que las representaciones del sí mismo podrían resultar más
amenazantes sin la construcción delirante concreta y exclusiva. El delirio sería
entonces la última alternativa para cimentar el sentido de la propia existencia.
Una vez instalado el delirio, en la fase activa de la psicosis, se puede observar
un cambio en el funcionamiento de las dimensiones operativas, que oscilan
hacia el polo de la abstracción e inclusión, incorporando nuevos elementos, en
una actitud hiperreflexiva que busca sustentar el sistema de significados
emergente.

En cuanto a las terapéuticas posibles, no contamos en la actualidad con

estrategias efectivas que permitan abordar esta desorganización de la
experiencia en curso, en los estadios prodrómicos y agudos de la psicosis. Las
estrategias biológicas permiten mitigar esta vivencia en la fase activa de la
esquizofrenia.

Cabe preguntarse entonces si las técnicas procedurales pueden resultar útiles

en este grupo clínico. La Exploración Experiencial favorecerá la
descomposición de la experiencia en sus componentes fundamentales (que es
una vivencia prepsicótica que facilita la desestructuración). La
Metacomunicación podría aumentar las ansiedades paranoídeas y fomentar la
regresión, en tanto traspasa las barreras de una intimidad rehuída
frenéticamente por el paciente. La interpretación y la confrontación incentivan la
actitud reflexiva abstracta e inclusiva. En este sentido, las técnicas
procedurales y las intervenciones de acción o “profundas” no sólo podrían ser
ineficaces sino que además ejercer un efecto iatrogénico. Siguiendo a Zagmutt
“Si bien los resultados obtenidos por la psicoterapia son promisorios, no
tenemos datos sólidos ni explicaciones adecuadas para los efectos
iatrogénicos que podemos observar en muchos pacientes…vale decir que la
terapia puede hacer bien pero también puede dañar y es importante que
conozcamos el por qué de estos efectos indeseados…” (Zagmutt, 2008,
pág.17). En este sentido, se propone un énfasis en las técnicas operativas
118
durante el proceso psicoterapéutico, al menos mientras estén en juego las
ansiedades psicóticas de desintegración del Sí Mismo.

Probablemente estos pacientes requieran de un abordaje orientado a la praxis,

y aunque en principio aparezca como una premisa contradictoria desde la
epistemología constructivista, requieren de un cierto “reencuentro con la
realidad”, lo que puede ser entendido como un énfasis en intervenciones de
escucha y en las técnicas operativas. El situarse en una epistemología
constructivista no implica la negación radical de una realidad inmanente, al
menos en los aspectos básicos del concepto Ej: restitución de hábitos
elementales, reducción de conductas autolesivas, flexibilización de ideas
delirantes, cuestionamiento de la “omnipotencia” de los fenómenos
alucinatorios. Ahora, no por esto debemos restringir la psicoterapia a estos
elementos. En la medida que nuestros pacientes recuperen un cierto equilibrio,
será nuestra labor acompañarlos en un proceso de comprensión de los
fenómenos psicóticos, su inserción biográfica y los significados más profundos
que se ponen en juego en su funcionamiento psicótico. Se propone entonces
que las intervenciones que apuntan a la reestructuración profunda del sí
mismo, tales como la confrontación e interpretación y las técnicas procedurales
de exploración experiencial y metacomunicación, no debieran estar
contraindicadas, sino más bien reservarse para estadios posteriores a la
descompensación psicótica, considerando además las características
idiosincráticas y las motivaciones personales del paciente, frente a la demanda
de encontrar nuevas formas de concebirse a sí mismo en el mundo, tras la
desestructuración de la propia vivencia. Los brotes psicóticos sin embargo
dejarán secuelas no sólo desde el punto de vista deficitario del operar de las
funciones psíquicas, sino que además una necesidad de ajuste a la realidad
tras la remisión del brote psicótico, que requiere probablemente esta doble
orientación operativa-procedural: El paciente requiere un mejor “ajuste” a la
realidad consensual, mediante la adquisición de aprendizajes de carácter
inhibitorio y el desarrollo de habilidades de afrontamiento, frente a una realidad
compleja. Probablemente, en esta primera etapa, las técnicas derivadas del
paradigma del condicionamiento operante y el aprendizaje vicario serán

119
relevantes, para facilitar la extinción de algunas conductas socialmente
problemáticas o para desarrollar destrezas y habilidades sociales que le
permitan restituir un cierto nivel de funcionamiento. Por otra parte, las
aproximaciones cognitivas permitirán al paciente tener una actitud más
“realista” frente a sus percepciones delirantes, desarrollar una actitud de
“cuestionamiento” frente a la omnipotencia de sus “voces”
(pseudoalucinaciones auditivas). Sin embargo, si bien estas aproximaciones
son muy relevantes, el clínico deberá hacerse cargo de un sujeto que tiene el
desafío de resignificar una experiencia profundamente disruptiva, que detuvo el
flujo de la experiencia en curso y que obliga a una redefinición del Sí Mismo y
sus representaciones más profundas, con el objetivo de mantener un sentido
unitario, que integre el pasado y que se enfrente a un futuro incierto, donde la
psicosis es nuevamente una posibilidad. Es en este punto donde el abordaje
técnico procedural podría ser de gran utilidad. El desafío está en ser capaz de
identificar las motivaciones genuinas del paciente, sus propios recursos,
limitaciones y expectativas, para poder diseñar un tratamiento de acuerdo a sus
requerimientos.

De esta manera el análisis del estado de las dimensiones operativas, ya sea a

través del análisis clínico o de pruebas psicométricas que evalúen su estado
actual podrían contribuir a los criterios de indicación de las técnicas e
intervenciones.

4.2.3. Variables del paciente: Expectativas y Recursos Personales

De acuerdo a la literatura revisada, la consideración de las variables

individuales del paciente, resultan relevantes a la hora de planificar el proceso
psicoterapéutico. En primer lugar, hay que mencionar la motivación y
expectativas del paciente con respecto al tratamiento: La primera pregunta que
debemos plantearnos es si el paciente es candidato o no a psicoterapia.
Existen pacientes que tienen prejuicios en torno a lo que implica un tratamiento
psicoterapéutico, como por ejemplo: Asistir a psicoterapia implica ser “enfermo
mental”, la psicoterapia no sirve, pues el terapeuta es alguien que sólo
120
“escucha”, que los terapeutas son portadores de un conocimiento en torno a lo
que se “debe” hacer, que la psicoterapia es una instancia que genera altos
montos de angustia, que los problemas hay que solucionarlos con “fuerza de
voluntad”, entre otros prejuicios. Por otra parte, existen otras condiciones
clínicas excluyentes, donde la psicoterapia no ha mostrado mayor efectividad
como las demencias o deterioro cognitivo severo, las psicosis en su etapa
aguda, trastornos depresivos severos con patrón melancólico o sintomatología
catatónica, etc. También podemos mencionar algunos trastornos antisociales
de la personalidad, que se incluyen en el constructo actual de “psicopatía”, que
la literatura psiquiátrica y psicoterapéutica define como “intratables o de muy
mal pronóstico”. En la actualidad no hay un cuerpo sistemático de investigación
empírica controlada que ofrezca mucho estímulo para un esfuerzo terapéutico.
Meloy (1995) proveyó el axioma general que la severidad de la psicopatía debe
ser inversamente proporcional a los esfuerzos terapéuticos.
Hay que considerar además que existen pacientes que tienen un “modelo” del
problema que opera desde otros paradigmas, y que quizás se beneficiarán de
otro tipo de aproximaciones terapéuticas. Muchos pacientes tienen instalado un
modelo órgano-mecanicista, consultando directa y exclusivamente a un médico
psiquiatra, para recibir un tratamiento biológico, y tienen una concepción
“ontológica” de enfermedad, buscando una acción externa que “cure” su
malestar. Incluso, hasta cierto punto podrían beneficiarse de una monoterapia
farmacológica, y el farmacoterapeuta podría contribuir (o no) a “psicoeducar” al
paciente en torno a la importancia de ingresar a un tratamiento
psicoterapéutico, operando como “facilitador” del proceso.
El denominador común de todos estos casos es que no existe conciencia de la
existencia de un problema, en el cual no sólo se requiere de asistencia
externa, sino que además ese problema tiene que ver con la propia
subjetividad, lo que implica una postura activa frente al problema, desplegando
un esfuerzo personal significativo que promueva el proceso de cambio.
Por el contrario, si el paciente es poseedor de algún nivel de conciencia en
torno a su propia contribución en el inicio y mantenimiento de sus dificultades
actuales (aunque este nivel sea mínimo u oscile de manera ambivalente)
probablemente estamos frente a un candidato para la psicoterapia. Es este
121
punto donde, como psicoterapeutas debemos preguntarnos ¿Es posible ayudar
a este paciente, en este momento particular? De ser así ¿Cuáles son sus
expectativas del tratamiento? ¿Qué recursos teóricos y técnicos debo
desplegar para cumplir con los objetivos?
Una vez que el terapeuta decide tomar el caso, debe definir las metas y focos
del tratamiento, las que deben ser “negociadas” junto al paciente. Este punto
resulta de gran relevancia, pues de acuerdo a la literatura revisada, una
variable genérica o inespecífica que aumenta la probabilidad de éxito de una
psicoterapia tiene que ver con la capacidad de establecer metas comunes, y
estar de acuerdo en la metodología de trabajo que se desprende del modelo, lo
que fortalece la alianza terapéutica, factor inespecífico crucial en el logro de la
efectividad.
En este sentido, hay pacientes que orientan sus objetivos a la acción y
adquisición de nuevas habilidades de afrontamiento, versus otros pacientes
que se centran en la necesidad de “comprender” desde una actitud que
favorece la instrospección y la reflexión en torno a si mismos.
Probablemente, en el primer caso, la psicoterapia deba orientarse, de un modo
preferente a las técnicas operativas y en el segundo caso, hacia las técnicas
procedurales. Sin embargo, nuestros pacientes y los procesos
psicoterapéuticos son ampliamente dinámicos, por lo que los objetivos podrían
ir modificándose en función de las contingencias y el proceso personal del
paciente. El terapeuta debe ser flexible para adaptarse, incluso sesión a sesión,
a los contenidos emergentes que afloran durante el proceso. Sin embargo, esto
no debe ser entendido como una “psicoterapia sin objetivos”, pues es
importante mantener ciertas directrices en el proceso, para no incurrir en un
“acting-out” terapéutico, respondiendo a cada uno de los requerimientos, pues
muchas veces la solicitud de cambio de foco, puede revelar actitudes
defensivas del paciente, frente a temas centrales que son promotores de
angustia.
Por otra parte, estamos frente a un paciente que, además de tener expectativas
ante al tratamiento, tiene recursos y carencias personales, lo que de acuerdo a
la literatura revisada, también puede ser un factor que orienta la indicación. Al
parecer, los pacientes que muestran mayores recursos cognitivos y mayor
122
capacidad de insight podrían beneficiarse de una orientación procedural y
también de intervenciones clínicas orientadas a la acción del terapeuta, tales
como la confrontación, adlaterización, confrontación e interpretación. Todas
estas intervenciones tienen en común que requieren del despliegue de
procesos de simbolización centrados en la abstracción y la capacidad de
instrospección del paciente. Kernberg (1986) planteaba que un buen indicador
pronóstico para las terapias expresivas, era una respuesta reflexiva del
paciente frente a las confrontaciones e interpretaciones de prueba, incluso en
las primeras sesiones.
Por el contrario, pacientes con recursos cognitivos limitados, con dificultades de
abstracción y escasa capacidad de introspección, probablemente tendrán
mayores dificultades para trabajar con esta metodología terapéutica, y les
costará “sintonizar” con estas técnicas e intervenciones, pues carecen de los
recursos necesarios para generar este “acople estructural” entre sus propios
dispositivos cognitivos y el nivel de análisis propuesto por el terapeuta, por lo
que probablemente se beneficien más de las técnicas operativas (incluso en
ocasiones con un énfasis muy conductual) y de intervenciones que enfatizan la
validación de la experiencia, definidas por Cormier & Cormier (2000) como
“respuestas de escucha”. Esta afirmación adquiere particular relevancia en
pacientes con disfunciones cognitivas de base orgánica; sin embargo podría
ser más flexible en aquellos pacientes en que la rigidez o concreción de los
procesos de pensamiento es producto de un funcionamiento actual, derivado
de la dinámica propia de los síntomas, como es el caso de los pacientes con
trastornos de la personalidad. En este caso, si bien es muy relevante ofrecer al
paciente una relación “sostenedora” que promueva el equilibrio y la continuidad
histórica del sí mismo, el terapeuta deberá hacer los esfuerzos por desplegar
intervenciones centradas en la acción y técnicas procedurales, para favorecer
el progreso terapéutico, pues en estos pacientes no sólo es relevante la
reducción sintomática, sino que también el apelar a la posibilidad de una
reestructuración profunda. La literatura nos muestra como en estos pacientes
las técnicas cognitivo-conductuales estándar pueden tener un alcance
terapéutico limitado.

123
Dentro de los recursos personales, hay que destacar, en base a la evidencia
expuesta que los pacientes con severas disfunciones en las relaciones
interpersonales, podrían experimentar el insight como una “amenaza” sobre
todo cuando el proceso de análisis se centra en la relación terapéutica, lo que
pone en riesgo la continuidad de la alianza. En este caso, nuevamente el
criterio propuesto es el mismo: no “contraindicar” estas técnicas e
intervenciones, sino más bien utilizarlas en función del estado actual del
paciente y de la alianza, en un timing adecuado.

4.3. Síntesis de la Propuesta

1- No existe sólo una vía para el cambio terapéutico: No sólo el insight

promueve el cambio, a veces tareas conductuales específicas, la
validación de la propia experiencia que es promovida por el terapeuta, o
la relación misma podrían ser herramientas relevantes para promover el
cambio.
2- Debemos dilucidar entonces qué tipo de pacientes se beneficiarán de
qué estrategias terapéuticas específicas. Reducir el cambio al insight
sería simplificar la experiencia subjetiva. En algunos pacientes el insight
puede promover una nueva experiencia relacional, mientras que en otros
podría no tener el efecto deseado, incluso ser iatrogénico. Por otra parte,
reducir los procesos de cambio a las estrategias concientes de
afrontamiento es no hacerse cargo de un vasto terreno de la experiencia
humana, que da cuenta de muchas dinámicas de funcionamiento que
contribuyen a la génesis y mantenimiento de los problemas de nuestros
pacientes.
3- En este sentido, se propone una Bidireccionalidad del Cambio en la
experiencia psicoterapéutica: La explicitación de los procesos implícitos,
puede aumentar la complejidad del sí mismo, generando una apertura
hacia nuevos y más inclusivos modos de operar; sin embargo el
abordaje de los procesos de pensamiento conciente y explícito, también
pueden fomentar el ordenamiento de los procesos subjetivos y

124
emocionales, de modo tal en que se facilita el cambio en un nivel
implícito.

EXPLICACIÒN

EXPERIENCIA
INMEDIATA

ENFASIS COGNITIVO TRADICIONAL

EXPLICACIÒN

EXPERIENCIA
INMEDIATA

ENFASIS CONSTRUCTIVISTA

EXPLICACIÒN

EXPERIENCIA
INMEDIATA

BIDIRECCIONALIDAD DEL CAMBIO EN

CONSTRUCTIVISMO COGNITIVO
(Adaptado de Kühne, 2004)
125
Desde esta propuesta, se proponen los siguientes tipos de cambio en relación
a las técnicas e intervenciones:
a) Técnicas operativas e intervenciones de escucha: Probablemente
actúan de manera predominante (y no de manera exclusiva) sobre los
procesos conscientes de la experiencia subjetiva. Por una parte,
tenemos las técnicas conductuales basadas en los principios del
condicionamiento clásico, operante y modelado. Las técnicas basadas
en el condicionamiento clásico implican la adquisición de un nuevo
aprendizaje de carácter asociativo, que implica el establecimiento de
una nueva relación entre estímulos del medio externo y procesos
subjetivos; o bien implican la extinción de una asociación entre
estímulos externos y procesos subjetivos. De esta manera se genera
un cambio a nivel de la memoria implícita asociativa, que puede ser
perdurable en el tiempo, pues se generan nuevas redes sinápticas, se
fortalecen redes preexistentes, o bien se debilitan circuitos neuronales
que sustentaban asociaciones disfuncionales vinculadas a la
sintomatología del paciente.
Las técnicas basadas en el condicionamiento operante implican
también un aprendizaje de tipo asociativo, donde se adquieren
nuevos repertorios conductuales (que resultan más adaptativos) y se
extinguen otros repertorios (desaptativos). La aplicación exitosa de
estas técnicas debería reestructurar progresivamente la memoria
implícita procedural. De manera hipotética y en concordancia con el
marco teórico expuesto, se podría plantear que probablemente los
circuitos neuronales involucrados en estos procesos serán
probablemente de predominio subcortical, involucrando estructuras
como el sistema límbico, los ganglios basales y el cerebelo. Para
dilucidar los mecanismos neurobiológicos de este tipo de cambio,
serían de utilidad los estudios de neuroimágenes funcionales.
En este sentido se postula a la exposición en vivo como una técnica
que no sólo promueve el cambio superficial, sino que también
favorece el despliegue del cambio profundo en el mediano y largo
126
plazo. Por ejemplo: un paciente con un cuadro agorafóbico, con
severas conductas de evitación que no salía de su casa hace más de
cinco años, tras un procedimiento de exposición en vivo de una
duración de 10 sesiones, logra erradicar las conductas de evitación e
incluso emprender largos viajes, saliendo del país. En este caso, la
terapia de exposición no sólo promueve el cambio conductual e inhibe
la activación autonómica (cambio conductual – fisiológico), sino que
también podría implicar un cambio en las creencias profundas de
este sujeto ¿no será que esta experiencia es promotora de un
proceso de construcción de nuevos significados del sí mismo, con
límites que incluso van mucho más allá de los que históricamente se
ha autoimpuesto este paciente? Esta propuesta teórica se centra
entonces en considerar a las técnicas operativas como herramientas
que incluso, bajo ciertas circunstancias y en ciertos pacientes, pueden
ser promotoras de cambios profundos en la estructura de significados
del Sí Mismo. Ahora, el cambio profundo requiere de un proceso y es
probable que en algunos pacientes el uso de estas técnicas sea sólo
el punto de partida para “habilitar” un proceso de cambio, que
requiere de un trabajo personal. Probablemente y dependiendo de los
recursos del paciente las técnicas generan un cambio diferencial.
Por otra parte, están las técnicas del cognitivismo clásico, que ponen
el foco principalmente en la reestructuración de las interpretaciones
racionales que el sujeto hace acerca de la realidad. Mediante el
“empirismo colaborativo” el terapeuta irá desafiando las
interpretaciones “distorsionadas” del paciente. Probablemente este
cambio se vincula a la modificación de procesos atencionales de
sistemas de memoria explicita y de la función reflexiva, fomentando el
desarrollo de una mayor capacidad de observación de los procesos
psicológicos conscientes, identificando precozmente patrones
disfuncionales de procesamiento de la información que favorecen la
experimentación recurrente de estados emocionales que generan
sufrimiento y patrones conductuales disfuncionales. Siguiendo los
postulados de las neurociencias modernas expuestos, se podría
127
hipotetizar este mecanismo de cambio se sustenta neuralmente en
estructuras cerebrales de predominio cortical, como la corteza frontal
dorso-lateral y sus conexiones con estructuras subcorticales. Por
ejemplo, Paquette et. al. (2002) encontraron normalización del
metabolismo frontal luego de un tratamiento exitoso en pacientes con
fobia social y fobia específica, mediante psicoterapia cognitivo
conductual. Goldapple et. al. (2004), demuestran como la TCC induce
cambios en la modulación de la actividad corteza medial frontal y
cingulada, en pacientes con trastorno depresivo mayor. Jensen et. Al
(2012), mediante un análisis de fMRI concluyen que la TCC aumenta
la activación de la corteza prefrontal ventrolateral y orbitofrontal, en
pacientes con fibromialgia, lo que conduce a un mayor acceso a las
regiones de control ejecutivo, permitiendo una reevaluación de la
experiencia de dolor, y la disminución de su intensidad.
¿Quiere decir esto que las técnicas operativas generarían cambios
“de superficie” y no duraderos? No. La evidencia empírica nos ha
mostrado ampliamente que las técnicas operativas son efectivas y
capaces de generar cambios duraderos en el sujeto. En este sentido
es importante señalar la importancia de la bidireccionalidad del
cambio, donde no sólo es relevante abordar los procesos implícitos,
sino que también la reestructuración de los procesos explícitos será
capaz de modificar las emociones recurrentes que experimenta un
sujeto, mediante el desarrollo de habilidades que van a generar una
tendencia al equilibrio en el funcionamiento de las dimensiones
operativas. Si este proceso es recurrente en el tiempo ¿Será posible
generar cambios más profundos en la organización del sí mismo?
Probablemente en algunos pacientes se genera un proceso de
habilitación para una psicoterapia orientada a la modificación de
estructuras profundas, mientras que en otros pacientes será el punto
de partida para comenzar a comportarse de otra manera, y por lo
tanto a ir adquiriendo novedosas representaciones de sí mismo que
aumenten la complejidad y generatividad del sujeto.

128
 En principio, se postula que las técnicas operativas deben ser
utilizadas en primera instancia como un dispositivo que busca la
restitución de una homeostasis en el operar del sujeto, para fomentar
la reducción sintomática y promover la restitución de la continuidad
del Si Mismo en el tiempo, pero sus efectos pueden trascender a los
objetivos esperados, fomentando no sólo la habilitación del cambio
profundo, sino que también pueden tener un efecto sinérgico al ser
utilizadas junto a las técnicas procedurales, en diferentes momentos
del proceso terapéutico, de acuerdo a las necesidades del paciente
b) Técnicas procedurales e intervenciones de acción: En el caso de la
exploración experiencial, el ir centrando el foco de análisis en la
experiencia inmediata, la experiencia reflexiva y su convergencia con
elementos ambientales y situacionales, nos provee de una
herramienta terapéutica que facilita la reconstrucción de la
experiencia, para disminuir la discrepancia entre sus dos niveles. De
esta manera, el paciente adquiere nuevas formas de experimentarse
a sí mismo y a la realidad, lo que fomenta el cambio profundo.
En cuanto a la metacomunicación, es una técnica que promueve la
identificación y explicitación de patrones relacionales implícitos, que
son conceptualizados como ciclos cognitivos interpersonales
disfuncionales que se activan ante la emergencia de esquemas
prototípicos que obstruyen las relaciones y generan sufrimiento. Es
decir, es una técnica que permite que ciertos elementos tácitos de la
experiencia del paciente se vuelvan explícitos, lo que apunta hacia
procesos de cambio profundo y modifica al mismo tiempo un cambio
de superficie, que se traduce en un cambio en la dinámica de las
dimensiones operativas. El terapeuta hace “explícito lo implícito”,
aumentando la conciencia del paciente acerca de sus propios
patrones de comportamiento y su vinculación con experiencias
profundas. Es decir, se empieza a construir un significado, ahí donde
sólo había un “automatismo mental”, un síntoma que no tenía relación
y que ahora si inserta en la subjetividad del paciente, tanto en el eje
sincrónico y diacrónico, adquiriendo sentido e inserción biográfica.
129
Se genera un cambio, no sólo a nivel del surgimiento de nuevas
significaciones, sino que además, se genera un cambio
(predominantemente) en la memoria procedural del paciente, que de
acuerdo al marco teórico expuesto, tiene su asidero en estructuras
neuroanatómicas como la amígdala, el cerebelo y los ganglios
basales. Un nuevo aprendizaje, emocionalmente significativo, que
emerge en un contexto protegido, en una relación estructurada de un
modo estratégico, de tal manera que replique las condiciones de un
apego seguro y promueva un cambio duradero en la experiencia.
Estas técnicas por tanto, pueden ser una herramienta de cambio
fundamental, que deben ser indicadas en pacientes que tengan una
motivación al cambio profundo, que tengan los recursos suficientes y
que no estén cursando síntomas psicopatológicos severos. La
evidencia expuesta plantea que las autorrevelaciones y las
interpretaciones transferenciales deben ser utilizadas con precaución,
ya que si bien son muy eficientes en algunos pacientes, en otros
correlacionan negativamente con el cambio terapéutico.
Sin embargo, hay que tener precaución con tomar de manera literal la
consideración psicopatológica del paciente, en el sentido del
diagnóstico sindromático, pues éste describe un operar del sujeto,
pero no representa sus características, habilidades y recursos
idiosincráticos. Al mismo tiempo, hay que hacer consideraciones
evolutivas, en torno al estado actual del paciente, curso y pronóstico,
en función de la multiplicidad de variables involucradas en el análisis
clínico del “caso a caso”. En términos simples ¿Podemos incluir
técnicas procedurales e intervenciones de acción en la psicoterapia
de un paciente con un trastorno del espectro psicótico o con un
diagnóstico de trastorno de personalidad grave? De acuerdo a esta
propuesta, la respuesta es sí. Incluso en algunas ocasiones no sólo
es un elemento que podría potenciar la psicoterapia, sino que además
resulta necesario. En el caso de los pacientes psicóticos, una vez
transcurrida la crisis, el paciente se ve enfrentado a la necesidad de
dar sentido a la experiencia psicótica y seguir construyendo una
130
 biografía. En el caso de los pacientes con trastornos de la
personalidad, especialmente la metacomunicación puede ser de gran
utilidad, pues estos pacientes tienen un predominio de síntomas
relacionales, y muchas veces requieren aumentar la conciencia del
impacto que su conducta puede tener sobre los otros, y generar
nuevos patrones relacionales más flexibles e inclusivos, en el contexto
de una nueva relación. Por otra parte, las intervenciones de acción
promueven el cambio profundo, pues establecen novedosas
asociaciones entre elementos tácitos y explícitos, previamente no
conscientes para el paciente y que amplían el espectro de
significaciones posibles. Recordar que la evidencia sugiere la amplia
utilidad de la interpretación como técnica transversal a diversas
escuelas psicoterapéuticas, y el análisis de la relación terapéutica y
las “autorrevelaciones” como herramientas que puede ser de utilidad
clínica. La utilización de estas técnicas e intervenciones deben
considerar entonces en qué momento, con qué paciente en particular,
y en qué “dosis” pueden ser utilizadas.

Se propone, de esta manera un modelo incipiente de indicación en psicoterapia

constructivista cognitiva que pondere diferentes variables al momento de la
elección de las técnicas e intervenciones terapéuticas, que permita una
adecuada movilidad dentro de un continuo “operativo-procedural”, con el fin de
ofrecer un modelo de atención que responda a diversas necesidades clínicas,
optimizando los recursos terapéuticos y del paciente

131
 Un Continuo “Operativo-Procedural”

Operativo Técnicas Técnicas Intervenciones Intervenciones Exploración Metacomunicación Procedural

Conductuales Cognitivas de escucha de acción experiencial

132
(Reducción sintomática) (Énfasis en el proceso y cambio profundo)

Indicaciones para el énfasis Operativo o Procedural en la Psicoterapia

Procedural e Intervenciones de acción Operativo e intervenciones de escucha

(Terapeuta con un rol (Terapeuta que promueve la restitución de un
predominantemente “perturbador”) equilibrio)

- Sintomatología y sufrimiento de menor - Presencia de Sintomatología Aguda con

Intensidad Sufrimiento Significativo

- *Tendencia a la Abstracción - Tendencia a la Concreción

- Tendencia a la Flexibilidad - Tendencia a la Rigidez

- *Tendencia a la Inclusión - Tendencia a la Exclusión

- Tendencia a la Proactividad - Tendencia a la Reactividad

- Inteligencia en rangos normales - Inteligencia baja y D.O.C

- Alianza Terapéutica Sólida - Alianza Terapéutica Frágil o no

Constituida
- Expectativas del paciente orientadas a
la comprensión de si mismo - Expectativas orientadas a la reducción
sintomática y/o desarrollo de
habilidades

*Las consideraciones en torno a la abstracción y la inclusión son relativas en función de

la realidad clínica particular. De la misma manera, la tendencia hacia el polo “positivo” de
las dimensiones operativas es de carácter orientativo, pues el análisis debe centrarse
también en la movilidad dentro de las polaridades antitéticas

Lejos de plantear un modelo consolidado, se propone un punto de

partida para comenzar la investigación en torno a este tema, el que
requiere de un mayor sustento teórico y una aproximación metodológica,
que permita dilucidar de manera más precisa, los criterios vinculados a
la indicación en Psicoterapia Constructivista Cognitiva. Al respecto,
133
Zagmutt sintetiza de manera clara esta inquietud: “…algunos autores
han propuesto un enfoque pragmático en el sentido de evaluar qué tipo
de terapia sirve para qué tipo de paciente. Ante esta situación mi
propuesta es cambiar el foco hacia evaluar cuál es el nivel de
complejidad de la intervención requerida para cada paciente específico.
No es lo mismo una intervención en alguien que tenga un problema que
pertenezca a los niveles de superficie que otro que corresponda a un
nivel de alta complejidad en el sistema personal de conocimiento. Esta
actitud permitiría aplicar intervenciones diferenciales aumentando el
nivel de eficacia terapéutica” (Zagmutt, 2008).
Sin embargo como psicoterapeutas constructivistas cognitivos debemos
tener en mente que el problema de la indicación no se resuelve con la
declaración de criterios explícitos, que sean utilizados desde una
perspectiva categorial de la realidad clínica, pues nuestros pacientes
operan de un modo dinámico, que nos obliga a una continua evaluación
y redefinición del estado actual de las dimensiones operativas del
paciente: Un mismo paciente puede requerir en un momento
determinado de la terapia una orientación operativa, mientras que el
mismo paciente, en otro momento puede requerir una orientación
procedural. Incluso el foco y metas de la psicoterapia, pueden plantear el
requerimiento permanente de una “doble orientación”. Pensemos por
ejemplo en un paciente que consulta por la reciente ruptura de su
relación de pareja, tras descubrir una infidelidad en el matrimonio. Es el
mismo paciente, que al sintetizar sus expectativas frente a la
psicoterapia, plantea el desafío de adoptar una integración de la técnica:
“Me gustaría que me orientara en 2 aspectos: Primero que me ayude a
hacer una “administración” de esta crisis, y segundo, que si mi relación
no se recompone, me ayude a pensar en lo que se viene de aquí en
adelante… Me siento como a la deriva y debo volver a ordenarme para
poder proyectarme hacia el futuro…” (Anónimo, 2013). Probablemente
para poder abordar el requerimiento de este paciente será necesario
apelar a las técnicas operativas e intervenciones de escucha que
permitan restituir parcialmente el equilibrio perdido (ej: disminuir las
134
distorsiones cognitivas, las estrategias metacognitivas de rumiación que
perpetúan el sufrimiento, utilizar entrenamiento en relajación para reducir
sintomatología ansiosa, programación de actividades, etc.). Sin
embargo, para su segundo requerimiento ¿Podemos hacer un manejo
conductual que permita orientarlo a nuevas formar de integrar esta
experiencia de un modo coherente en su sistema de significados?
¿Abordaremos la infidelidad de su pareja desde una tendencia del
paciente a las distorsiones cognitivas? Probablemente, centrarnos desde
una perspectiva no directiva, sino que desde la postura de un
“perturbador estratégicamente orientado”, podremos facilitar el proceso
de resignificación de esta experiencia, manteniendo una continuidad
biográfica que permita el cambio profundo y que acerque a este sujeto a
nuevas formas de estar en el mundo y de concebirse a sí mismo, más
allá de un procesamiento racional. El comprender por ejemplo su rol en
la relación, los efectos interpersonales generados, serán tareas que
podrán ser abordadas desde un marco teórico y técnico que nos otorga
el constructivismo, las intervenciones de acción y las técnicas
procedurales.

135
 4.4 Conclusiones y Discusión

La Psicoterapia Constructivista Cognitiva cuenta con un gran bagaje de

técnicas e intervenciones, provenientes de diferentes etapas de evolución del
modelo y es posible realizar una distinción entre las técnicas e intervenciones
en orientadas al insight y al cambio profundo, o bien hacia la mantención de
una homeostasis de la experiencia del sujeto, cuyo objetivo será la reducción
de la sintomatología actual y el restablecimiento de un nivel de
funcionamiento previo. En este trabajo, en concordancia con el objetivo
general propuesto, se sistematizaron algunos criterios clínicos que orientan la
indicación en psicoterapia, dependiendo de la situación actual y de las
características individuales de paciente, a través de un modelo que no
restringe el quehacer clínico, sino que aporta la flexibilidad necesaria para
redefinir continuamente el proceso terapéutico en función de las necesidades
y recursos del paciente. Este aspecto se considera un aporte, desde una
aproximación teórica- exploratoria, al problema de la indicación en este
modelo metateórico.

Por otra parte se revisaron los aportes clínicos que se desprenden de una
metateoría constructivista cognitiva de la psicoterapia, que en la actualidad se
constituye como un modelo sólido que integra los aportes teóricos de
diferentes momentos evolutivos de la teoría cognitiva y que define una teoría
clínica integrada que permite dar respuesta a diversos problemas clínicos. Se
destaca como aporte central de su teoría clínica y de la psicoterapia, la
inclusión de nuevas técnicas e intervenciones clínicas. Las intervenciones
tienen una amplia documentación en la literatura de la psicoterapia, pero que
sin embargo no habían sido explicitadas en otros momentos de la evolución
del modelo y además se proponen intervenciones novedosas, lo que permite
ampliar el espectro de acciones terapéuticas posibles. Se destaca además la
importancia de una definición conceptual y operacional del encuadre clínico,
como un dispositivo técnico que asegura las condiciones elementales para
que transcurran los procesos de cambio, y que otorga estabilidad a la relación
terapeuta-paciente, factor que resulta muy relevante para el éxito del proceso
136
psicoterapéutico pues facilita el adecuado despliegue de los recursos técnicos
y además contribuye a la inclusión de “factores inespecíficos” de la
psicoterapia favoreciendo las condiciones relacionales que promueven el
cambio.

Además, se sistematizaron algunas técnicas e intervenciones, desde una

definición elemental, ejercicio teórico que aporta al terapeuta constructivista
cognitivo una visión general del espectro de herramientas clínicas con las que
cuenta el modelo en la actualidad, En este sentido, este trabajo podría servir
como un “glosario” que aporta una definición conceptual y algunos elementos
generales que guían la aplicación, lo que orienta la investigación bibliográfica
para profundizar en los procedimientos específicos de implementación de las
técnicas, en base a las referencias.

En términos explícitos este modelo adscribe a las orientaciones actuales de la

investigación en psicoterapia basada en la evidencia, y en la lógica de los
modelos de efectividad y eficiencia. De esta manera, se abren diversas líneas
de investigación en función de las características particulares de los
terapeutas y pacientes, tanto en la línea de los factores específicos como
inespecíficos involucrados en el ejercicio de la psicoterapia constructivista
cognitiva. Al respecto, sólo algunas consideraciones:

1- Esta propuesta teórica toma como punto de partida la evidencia de otras

fuentes de investigación, extrapolando los hallazgos, por lo que esta se
constituye sólo como un modelo incipiente que debe ser contrastado en base
a la investigación. En este punto es posible plantear una línea de
investigación empírica centrada en la eficacia comparativa de una
psicoterapia constructivista cognitiva basada en criterios de indicación de las
técnicas e intervenciones, versus la no aplicación de los criterios, para
confirmar o refutar el modelo y realizar mediciones posteriores de los
indicadores de cambio, en base a mediciones pre y post, que registren la
percepción subjetiva del paciente, mediante una metodología cuantitativa o
cualitativa.

137
2- El modelo teórico es limitado en la medida que considera sólo algunas
variables implicadas en la indicación. Incluso al establecer la relación entre los
trastornos psicopatológicos y las dimensiones operativas, se toman en
consideración ciertos cuadros clínicos y no otros. Otras investigaciones
teóricas podrían continuar desarrollando la relación entre diversas
condiciones clínicas, su relación con el funcionamiento de las dimensiones
operativas y la orientación de la indicación y además incluir no sólo el marco
teórico de la psicoterapia psicodinámica, la psicopatología, la investigación en
psicoterapia y neurociencias, sino que ampliar el referente teórico utilizando
otros modelos de indicación en psicología clínica y psicoterapia.

3- En cuanto a la propuesta de los fundamentos neurobiológicos de la

psicoterapia, los conceptos utilizados se extraen directamente de
investigaciones que establecen los correlatos neurobiológicos asociados a
intervenciones cognitivo conductuales efectivas, por lo que tienen un sustento
empírico. Sin embargo, otras asociaciones establecidas constituyen sólo una
propuesta teórica, en base a la reflexión y análisis de la evidencia en
neurociencias. Cobra especial relevancia generar nuevas líneas de
investigación que permitan dilucidar el efecto neurobiológico de las
intervenciones y técnicas, desde un marco teórico y metodológico de la
terapia constructivista cognitiva

4- En torno a las consideraciones clínicas, se instalan las siguientes

reflexiones en el marco del encuadre clínico y la persona del terapeuta: ¿Es
posible implementar cualquier técnica operativa manteniendo los principios de
intención de neutralidad y abstinencia? Probablemente la intención de
receptividad se mantiene intacta pero, en términos concretos ¿Puede un
terapeuta constructivista cognitivo realizar una exploración experiencial
durante una sesión, y en otra sesión aplicar ejercicios interoceptivos junto al
paciente, o incluso acompañarlo en algunas sesiones de exposición en vivo
para tratar sus síntomas fóbicos? En sintonía con el modelo expuesto, se
plantea preliminarmente, que sí es posible, en concordancia con nuestro
marco teórico, que postula a la Complejidad como una característica esencial
del ser humano: De esta manera el terapeuta constructivista cognitivo debe

138
dar un “salto evolutivo” y operar como un sistema complejo que puede
desplegar múltiples respuestas, de acuerdo a las demandas
medioambientales (nuestros pacientes), sin perder la coherencia interna y
manteniendo su estructura central y organización. Dicho de otro modo, si el
terapeuta constructivista cognitivo realiza una exposición junto a su paciente o
un cuestionamiento socrático de sus distorsiones cognitivas, ¿Se está
transformando en un terapeuta “positivista”, y por tanto que atenta contra su
identidad como sujeto terapéutico?: No. Significa que el terapeuta está
operando sobre un nivel de complejidad diferente, no solo en cuanto al
problema clínico del paciente, sino que también en cuanto a los niveles de
organización de la propia teoría constructivista cognitiva, pudiendo desplegar
operaciones terapéuticas flexibles. Probablemente el terapeuta cognitivo será
capaz de desplegar la flexibilidad necesaria para transitar dentro de este
continuo operativo-procedural, oscilando entre una actitud activa y receptiva,
de acuerdo a los requerimientos del proceso. Sin embargo, será necesario
abordar este desafío de un modo responsable, a través de la continuación de
esta línea de investigación teórica, abordando directamente el problema del
encuadre y sus modificaciones, mediante una propuesta que articule ciertos
parámetros y criterios que guíen esta “plasticidad” terapéutica.

Por otra parte, pese a las limitaciones expuestas, fue posible establecer una
relación entre la condición clínica del paciente, el funcionamiento actual de
sus dimensiones operativas y la indicación de las técnicas en psicoterapia. En
este aspecto se destacan dos puntos centrales: el rol del diagnostico
psicopatológico, como un punto de partida que permite dar cuenta no sólo de
un conjunto de signos y síntomas, sino que permite además una
conceptualización que describe una dinámica de relación entre elementos
conductuales, afectivos y cognitivos, que constituyen un sistema que se
retroalimenta a sí mismo, y que incluso se independiza de los factores
etiológicos contribuyentes, en una dinámica de “segundo orden”. En este
sentido las técnicas operativas permiten dar respuestas atingentes que
permiten interrumpir estas dinámicas disfuncionales, mejorando la calidad de
vida y adaptación del sujeto, y otorgando un terreno fértil para el cambio

139
profundo. En términos clínicos: Si asumimos que un paciente con un T.O.C,
puede ser tratado en principio con una terapia de exposición y prevención de
respuesta, estamos asumiendo por una parte que los principios del
condicionamiento operante (refuerzo negativo) han contribuido al origen y
mantenimiento de la sintomatología obsesiva compulsiva, y por tanto como
terapeutas desplegaremos los recursos técnicos necesarios para facilitar la
interrupción de este mecanismo disfuncional ¿Quiere decir esto que el
síntoma no tiene una inserción biográfica, que no se relaciona con
experiencias patogenéticas tempranas y escenas prototípicas que determina
la organización de sus reglas de funcionamiento actual? Es muy probable que
estos factores sean centrales en la génesis y comprensión de los síntomas,
por lo que el terapeuta constructivista cognitivo debe realizar una
conceptualización de manera paralela en este nivel, anticipándose también a
este foco de trabajo. Pero será el paciente, su idiosincrasia y experiencia
personal quien guiará nuestra conceptualización y el curso de la psicoterapia,
orientando el foco hacia los aspectos profundos, a los aspectos del operar, o
a ambas dimensiones de manera simultánea. Esta propuesta plantea
entonces que los niveles anteriormente descritos contribuyen de igual manera
a la etiología y la mantención de los síntomas psicopatológicos, y que el
terapeuta, en un minucioso trabajo deberá hacerse cargo de estos dos
niveles, abordando el problema de acuerdo a las particularidades de cada
caso.

Un modelo de esta naturaleza, contrastado empíricamente, permitiría

optimizar los recursos y aumentar la eficacia y eficiencia del modelo, lo que se
traducirá en un beneficio para nuestros pacientes, quienes serán receptores
de una terapia diseñada en función de sus propios requerimientos.

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