Proceso de formación de

HEMOSTASIA coágulos en zonas de lesión

vascular
Es la prevención de la perdida de sangre por Robbins y Cotran, patología estructural y
los siguientes mecanismos: funcional
• Espasmo vascular Participan:
• Tapón plaquetario • Plaquetas
• Coagulo sanguíneo • Factores de coagulación
• Crecimiento del tejido fibroso • Endotelio
Guyton y Hall, Fisiologia Médica

Es la prevención de la hemorragia
Mediada por 4 métodos:
1. Vasoconstricción
2. Aumentos de presión por tejido
3. Formación de un tapón plaquetario
4. Coagulación
Medical Physiology, Boron, Boulpaep
 ¿Qué necesito?
¿ Por qué lo necesito ?
Aumenta la presión crítica de cierre
Vasos cuya presión intravascular sea menor, colapsan

Vasoconstricción Mediada por: Mecanismos neurogenos reflejos

Plaquetas : Liberan tromboxano A2 y serotonina
Trombina : activa endotelio que secreta endotelina 1
que es vasoconstrictor mas potente

Disminuye la diferencia de presión entre el

intravascular y el tejido
Esta presión es un determinante del radio
Aumento de la presión tisular del vaso
Si la presión aumenta el radio disminuye

Medical Physiology, Boron, Boulpaep

1. ESPASMO
VASCULAR
Vaso roto = CONTRACCION INMEDIATA DEL MUSCULO LISO

Reducción de flujo sanguíneo en vaso afectado

¿Por qué ?

1. Espasmo miógeno local

2. Factores autacoides locales: de los
tejidos traumatizados ,en vasos
pequeños actúan plaquetas
(tromboxano A2)
3. Reflejos nerviosos: causados por el
dolor o sensoriales

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

2. Tapón
plaquetario

Plaquetas
• Son discos anucleados de 1 a 4 um de
diámetro
• Origen: M. Ósea → Megacariocitos
• Vida media: 8-12 días.
• Eliminada por: macrófagos tisulares y del
bazo
• Concentración en sangre:
150000-300000/uL.

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 CITOPLASMA MEMBRANA
1) Capa de glicoproteínas, evita adherencia
1) Moléculas de actina, miosina y trombostenina a endotelio pero se adhiere a zonas
(contracción plaquetaria) dañadas
2) RE y A. Golgi: almacenan Ca2+ 2) Fosfolípidos que activan proceso de
3) Mitocondrias ➯ ATP y ADP coagulación ( ACIDO ARAQUIDONICO)
4) Sistemas ➯ prostaglandinas
5) Factor estabilizador de fibrina
6) Factor de crecimiento

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 Activar
Gránulos plaquetarios Gránulos delta ADP plaquetas
Serotonina cercanas También hay en
Calcio ionizado tejido endotelial
Serotonina
Adrenalina
Gránulos alfa
Cuerpos de Weibe Palabe
Sale por hipoxia y
Al activarse la plaqueta, Proteínas • Fibrinógeno (endocitosis) citoquinas
sustancias internas se de • Factor Von Willebrand
adhieren a la membrana : coagulación • Factor V
Selectina p o GMP140 y
PROPIOS DE PLAQUETA
GPIIb-IIIa • Factor plaquetario 4
• ß-tromboglobulina
• factor de crecimiento derivado de la plaqueta

En lesiones traumáticas las plaquetas entran en contacto con t. conjuntivo subendotelial por
la presencia de proteoglicanos, colágeno, etc y desencadenan la formación del tapón
plaquetario
Robbins y Cotran, patología estructural y funcional
 CAMBIO CONFORMACIONAL PLAQUETARIO
2. Cambia de forma
ACTIVACION PLAQUETARIA
Adhesión plaquetaria
1. Se pega

3. Secreta

4. Llama

AGREGACION PLAQUETARIA
 El factor Von Willebrand actúa como una goma que permite la
adhesión de la membrana plaquetaria a la pared del vaso dañado

1. Se pega
Adhesión plaquetaria

Tomada de Rodak, 2005, ATLAS DE HEMATOLOGIA CLINICA

M.C. Monteiro*, J.E. O´Connor**, M. Martínez*** , La Citometría de

Flujo en el Análisis de las Plaquetas
 Si el corte es pequeño se sella con un tapón
plaquetario en vez de con un coágulo sanguíneo
* Una persona con conteo bajo de plaquetas presentara
miles de hemorragias pequeñas bajo la piel

Las plaquetas al entrar en contacto con las fibras de

colágeno del vaso dañado:

Se hinchan  Emiten seúdopodos  Contraen sus

fibras contráctiles  Liberan factores activos  Se
adhieren al colágeno del tejido por el factor de von
Willebrand
Segregación de ADP y formación de tromboxano A2,
que activan plaquetas adyacentes que se unirán a
las plaquetas iniciales para formar un tapón
plaquetario (laxo inicialmente)
Luego las hebras de fibrina lo volverán inflexible.

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 Lesión vascular -> Factores neurohumorales
inducen a vasoconstricción transitoria

Plaquetas se unen por receptores de

glicoproteína Ib al factor Von
Willebrand

Difosfato de adenosina Inducen a

DEPÓSITO DE FIBRINA Liberan gránulos segregación
TAPON HEMOSTATICO SECUNDARIO Formacion de Tromboxano plaquetaria
A2

HEMOSTASIA PRIMARIA
Fibrina insoluble
TAPON PLAQUETARIO
Activa cascada de coagulación
Generación de Trombina Se une y activa que expone
al factor VII
Factor tisular
que es un
procoagulante
Fosfolípidos plaquetarios

Robbins y Cotran, patología estructural y funcional

 ACTIVACION PLAQUETARIA
AGREGACION PLAQUETARIA
CAMBIO CONFORMACIONAL PLAQUETARIO SECRECION
*Alteración en glicoproteína IIb/IIIa =
Permite la unión del fibrinógeno
integrinas plaquetarias
Trombina : Activa plaquetas
Aumenta afinidad por fibrinógeno mediante receptor activado por
proteasa
Trombina
*Translocación de fosfolípidos con carga
negativa a la superficie plaquetaria ADP de los gránulos densos

Generan nuevos
Unen al calcio ciclos de Fibrina insoluble
activación
Tapón hemostático secundario
Constituyen plaquetaria:
zonas de RECLUTAMIENTO
inicio de
ensamblaje
para
complejos de
factores de
coagulación

Robbins y Cotran, patología estructural y funcional

 1. Adhesión plaquetaria 2. Activación plaquetaria
Una ruptura del endotelio expone los receptores plaquetarios a
ligandos que son componentes de la matriz subendotelial.
Los receptores para muchos agonistas de las plaquetas interactúan con
incluyen las proteínas G para activar fosfolipasas como:
• Colágeno, que se une a Gp Ia / Iia • Fosfolipasa C -> Más calcio intracelular -> Activacion de
• Fibronectina y laminina ambas se unen a Gp Ic / Iia, en
plaquetas .
proteinkinasa C -> secreción de gránulos y expresión de receptor de
fibrinógeno
• Fosfolipasa A2 -> Produccion de prostaglandinas y tromboxano A2
M.C. Monteiro*, J.E. O´Connor**, M. Martínez*** , La Citometría de Flujo en el Análisis de
las Plaquetas

3. Agregación plaquetaria
Proceso es dependiente de Ca2+ extracelular y del
fibrinógeno, que forma un puente entre las plaquetas
RETROALIMENTACION POSITIVA

H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders

 3. Coagulación
sanguínea

• El coágulo aparece:
• En 15 a 20s, si el traumatismo es grave.
• En 1 a 2 min, si el traumatismo es leve.
• En los 3-6 min siguientes a la rotura de un vaso, todo el extremo
roto del vaso se rellenan con un coágulo.
• En 20 min y 1 h después, el coágulo se retrae, que cierra el vaso
todavía más.

ORGANIZACIÓN FIBROSA O DISOLUCIÓN

DEL COÁGULO SANGUÍNEO
• Una vez que se a formado el coagulo sanguíneo, pueden
suceder una de estas dos cosas:
• Pueden invadirlo los fibroblastos, que después formaran
tejido conjuntivo por todo el coágulo, mas común
• Pueden disolverse.

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 • Acción proteolítica de la trombina
le permite actuar sobre muchos
MECANISMO DE COAGULACION otros factores de coagulación.
• Más trombina= más coagulación.

RETROALIMENTACION POSITIVA

MECANISMO GENERAL:
 Estimulan la coagulación: PROCOAGULANTES EQUILIBRIO
 Inhiben la coagulación: ANTICOAGULANTES
COÁGULO Red de  El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales:
fibrina que atrapa • En respuesta a la rotura o daño del vaso sanguíneo se forma un complejo
células de sustancias llamado activador de la protombina.
sanguíneas, se • El activador de la protombina cataliza la conversión de protombina en
trombina.
adhiere a • La trombina actúa como enzima para convertir fibrinógeno en fibras de
cualquier brecha fibrina que atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para
vascular formar el coágulo.

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 CONVERSION • Proteína del plasma, se
presenta con una
• Inicio de la coagulación:
formación del activador de la
concentración de 15mg/dl protombina
PROTROMBINA aprox.
• Ésta se forma en el hígado.
EN • El hígado necesita la vitamina • Formación del activador de la
K para la activación normal de protrombina
TROMBINA la protombina.
Unida a
 Traumatismo en la pared
vascular y los tejidos
receptores adyacentes
Limitador de la velocidad : de  Traumatismo en la sangre
Formación de : protrombrina  Contacto de la sangre con
en plaquetas células endoteliales dañadas o
colágeno
que están en
polimeriza
tejido • 2 vías de formación:
dañado o Extrínseca: traumatismo de la
pared vascular y de los tejidos
adyacentes
o Intrínseca: en la sangre

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 Factores activados de coagulación : círculos

TF forma un complejo con factor VII activado.

Cataliza activación de

La proteína de coagulación
más abundante en el plasma Aumenta la concentración de
es la proteína estructural zimógeno = protrombina .
fibrinógeno
Más zimógeno = Más coágulo

H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders

H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

Conversión del fibrinógeno en fibrina: formación del coágulo

Se forma en el hígado
PM: 340000
Plasma: 100-700 mg/Dl
Es un heterodímero
Elimina 4 péptidos
compuesto subunidades,
Libera fibrinopéptidos
Aα, Bβ
designados como A y B
Coágulo débil: fibrina monitoreo de pacientes con
coagulación intravascular diseminada
unida por enlaces de
Polimerizan
hidrogeno no covalentes

Coágulo resistente: factor Fibras de

estabilizador de fibrina fibrina grandes
(globulinas plasmáticas) que forman el
debe auto activarse para retículo del
generar enlaces coagulo
covalentes entre mas
moléculas de fibrina
 VÍA EXTRÍNSECA DE INICIO DE LA COAGULACIÓN

TROMBOPLASTINA
CELULAR • FACTOR Xa: Proteasa real
(fosfolípidos) • FACTOR Va: Acelerador
• FOSFOLÍPIDOS DE LAS
PLAQUETAS: Acelerador
adicional

V FEEDBACK +
a TROMBINA AL FACTOR V
Al inicio está inactivo

PROCESO DE
COAGULACIÓN

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 VIA EXTRINSECA DE MECANISMO DE COAGULACION

LIBERACIÓN DE
FOSFOLÍPIDOS
PLAQUETARIOS

FACTOR PLAQUETARIO
3

FUNCIÓN DE LOS IONES CALCIO

• Es necesario para la aceleración
de las reacciones de la
coagulación sanguínea.
• Sin iones Ca no se produce
coagulación

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 DIFERENCIAS ENTRE LA
VÍAS EXTRÍNSECA E
INTRÍNSECA
VÍA EXTRÍNSECA VÍA INTRÍNSECA
Inicio entre el Factor XII y
Lo inicia el Factor Tisular
plaquetas con colágeno

EXPLOSIVA
LENTA
Velocidad limitada por:
Cantidad de factor tisular
liberado.
Cantidad de factores X, VII y V. 1 – 6 min

15 s

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

 ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES
INTRAVASCULARES SANGUÍNEOS
• En un vaso normal, para evitar la • PARA ELIMINAR LA TROMBINA. MÁS
coagulación: PODEROSOS SON:

LA SUPERFICIE DEL ENDOTELIO ES LISA FIBRAS DE FIBRINA

Evita: activación del Sist. de coag. Adsorbe el 85-90% de la trombina

Intrínseca
GLUCOCÁLIZ ANTITROMBINA III

Repele Factores de Coagulación y Se combina con la trombina y

plaquetas después la inactiva
TROMBOMODULINA HEPARINA se forma en mastocitos y basófilos

Se une a Trombina -> retrasa: Proceso de Coagulación Heparina + Antitrombina III = ⇧ 100 a 1000 veces
Activa: Proteína C plasmática -> inactiva: Factores Va y VIIIa ELIMINA: Trombina, Factor XII, XI, X y IX a

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

.

La plasmina elimina el coagulo de sangre

innecesario que queda.

Cuando se forma un coagulo, se atrapa

mucho plasminogeno , pero no llega a
convertirse en plasmina hasta que se haya
activado.

Los tejidos dañados y el endotelio liberan un

activador poderoso: Activador del plasminogeno
tisular (t-PA) y este convierte el plasminogeno en
plasmina.

Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica

H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders
Al unirse a la superficie de las células endoteliales
Activada en la superficie del endotelio o a molécula similar a la heparina experimenta un
TFPI= Inhibidor de la vía del factor tisular
cambio en la conformación que aumenta
Sintetizado enInhibidor
células de enormemente su actividad como un inhibidor de la
endoteliales ylapresente
proteasa trombina
en plasma
Atenúa la ycascada
plaquetasdePROTEINA
plasmática = Antitrombina
C + cofactor: proteína S
Luego se acopla e inactiva los complejos del
coagulación trombina
al inactivar
Bloquea vía extrínseca factor VIIa / factor tisular, cerrando Inactiva
la vía no solo la trombina
específicamente extrínseca después de que se haya generado I
por unión al Xa los sino también los factores VIIa,
factores Va y VIIIa.
una pequeña cantidad de E factor Xa
IXa, Xa y XIa

Limite en la formación del coágulo

Robbins y Cotran, patología estructural y funcional

• Flujo y disolución del coagulo, Estabilización y reabsorción del coágulo

alejando factores de coagulación Fibrina polimerizada
• Fosfolípidos de carga negativa por Tapón permanente
contacto con subendotelio +
Agregados plaquetarios
Mecanismos contrarreguladores
 ENFERMEDADES ➟ HEMORRAGIA EXCESIVA

• Hepatitis
Deficiencia de vitamina K • Cirrosis
• Atrofia amarilla aguda
• Vitamina K añade grupo
carboxilo a residuos de
Ácido glutámico en : La vitamina K se
oxida y se
1. PROTOMBINA inactiva
2. FACTOR VIII Sin vitamina K activa la
COMPLEJO EPÓXIDO
3. FACTOR IX REDUCTASA VITAMINA insuficiencia de estos
4. FACTOR X K1 (VKOR c1) la activa factores provoca
5. PROTEÍNA C HEMORRAGIAS GRAVES
CAUSAS:
+Mala absorción de grasas
+ No secreción de bilis
 HEMOFILIA Valor Normal : 150000 – 30000 T
Plaquetas a 50.000/ul: PELIGRO
10000/ ul: MORTAL R
Enfermedad
hemorrágica SÍNTOMAS:
O
en hombres. Coagulo no se retrae M
Mujeres Purpura trombocitopenica
portadoras
Subunidad
mayor: Trombocitopenia idiopática B
ENFERMEDAD
DE VON O
HEMOFILIA CLÁSICA WILLEBRAND
C
85% : I
Deficiencia T
de unidad
menor de O
15% :
factor VIII
DEFICIENCIA Sangrado en vasos Sagrado en vénulas y capilares P
DE FACTOR IX grandes E
TRATAMIENTO: N
• Transfusiones de sangre I
• Esplenectomía
A
 ENFERMEDADES ➟ TROMBOEMBOLICAS

Trombo: Coagulo Anormal TROMBOSIS VENOSA

Embolo: Coagulo que fluye en
sangre FEMORAL Y EMBOLIA MASIVA
Izquierda (arterias grandes):
Taponan arterias del cerebro,
riñones
Derecha(sistema venoso):
Embolia arterial pulmonar
• CAUSAS: • Estabilización = COAGULO -> Coagulo
Superficie endotelial rugosa crece: en dirección de la sangre venosa
La sangre coagula cuando • Por encima de la vena iliaca común y vena
fluye lento
• TRATAMIENTO:
cava inferior
• El coagulo se desprende de la pared
vascular y fluye por la sangre venosa (lado
t-PA derecho del )
• Bloqueo de arterias pulmonares
embolia pulmonar masiva
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
• Mecanismo de coagulación se activa en zonas amplias de la circulación
• CAUSA : Traumas grandes = Mucho factor tisular libre
Ocurre en
• Coágulos son pequeños pero muchos = Taponar vasos periféricos pacientes con
MENOS TRANSPORTE septicemia
O2 y nutrientes generalizada
SHOCK CIRCULATORIO
MORTAL

• SINTOMA:
Paciente sangra frecuentemente ¿Por qué?

Factores de
coagulación se agotan
ANTICOAGULANTES PRUEBAS DE
PARA USO CLÍNICO COAGULACION
• HEPARINA COMO ANTICOAGULANTE
INTRAVENOSO
SANGUINEA
• Incrementa el tiempo de coagulación que es de
6min a 30min o más
• Impide o retrasa el desarrollo de una
enfermedad tromboembólica • TIEMPO DE HEMORRAGIA
• La heparina dura de 1,5-4horas. La enzima de • Se perfora el dedo o el lóbulo de la oreja
la sangre heparinasa destruye la heparina
• Hemorragia dura 1-6min
• CUMARINAS COMO ANTICOAGULANTES • La falta de algún factor de coagulación puede
• Al administrar Warfarina las cantidades prolongar la hemorragia
plasmáticas de protrombina activa y de los
factores VII, IX y X empiezan a reducirse, • TIEMPO DE COAGULACIÓN
debido a que la Warfarina inhibe la vitamina K
• Se recoge sangre de un tubo de ensayo lavado
• Disminuye la actividad coagulante de la sangre con sustancias químicas
a aprox. 50% de lo normal al cabo de 12h y
20% de lo normal al cabo de 24h • Cada 30s se inclina el tubo
• No se bloquea inmediatamente el proceso de • El tiempo normal es de 6-10min
la coagulación
• La coagulación se normaliza 1-3días después • TIEMPO DE PROTROMBINA Y COCIENTE
de suspender el tratamiento con cumarinas NORMALIZADO INTERNACIONAL
• El tiempo de protrombina da una indicación de
su concentración en la sangre
• El tiempo de protrombina normal es de 12s