Revisión Bibliográfica:

"Adicción y dependencia a las

benzodiazepinas"

JEAN CLAUDE L'HUISSIER ESCOBAR

FECHA: 14/04/2016

INTERNADO PSIQUIATRÍA 2016

Introducción:

Actualmente, existe una gran variedad de benzodiazepinas u otros fármacos con

similares propiedades farmacológicas (zopiclona, zolpidem) que se prescriben a un
elevado número de pacientes. Asociado a su uso, por parte de la población general,
se ha investigado durante las últimas décadas, obteniéndose información
principalmente de registros de venta o centrándose en el consumo ilegal de
tranquilizantes. Se ha encontrado un amplio rango en las tasas de consumo de
psicofármacos en la población general en los distintos países. Éstas oscilan entre
1,5% y 10% Sin embargo, a pesar de las diferencias en las tasas de consumo, el
perfil de uso es relativamente homogéneo. Los psicofármacos más usados
corresponden a los tranquilizantes e hipnóticos. (R. Fritsch Montero, G. Rojas
Castillo, J. Gaet Olivares, R. Araya Baltra, I. González Rubio, 2005)

Las benzodiazepinas han establecido una nueva terapéutica farmacológica en el

tratamiento de la ansiedad, insomnio, agitación, espasticidad y convulsiones.
Presentan un amplio margen terapéutico (Greller, Gupta, Traub y Grayzel, 2015)

Su mecanismo de acción, es ejercido a nivel del receptor GABA (a) principal

responsable de la actividad inhibitoria del sistema nervioso central, a nivel de
neurotransmisor. Su molécula corresponde a una base orgánica con un anillo de
benceno y variaciones en sus cadenas determinan la potencia, duracion de acción
y actividad metabólica, incluso su vía de eliminación. (Greller, Gupta, Traub y
Grayzel, 2015)

El tratamiento con benzodiazepinas a largo plazo produce una serie de

inconvenientes: capacidad para producir dependencia, aumento del riesgo de
accidentes de tráfico, incremento del riesgo caídas y fracturas de cadera y,
finalmente, deterioro de memoria. La dependencia será mayor si la duración del
tratamiento es larga, si la dosis consumida es alta, si se utiliza una benzodiazepinas
de vida media corta o si hay antecedentes de dependencia a otras drogas. (Greller,
Gupta, Traub y Grayzel, 2015)

El uso indiscriminado de benzodiazepinas puede provocar daño cerebral, en EEUU

Lader escribió evidencia imagenológica consistente sobre las consecuencias a largo
plazo de su uso, describiéndola en su conferencia "Life without Tranquilizers" 1990
destaca el reporte de TAC cerebrales de personas que habían estado tomando
diazepam por años, produciendo en ellas, daño cerebral por uso regular de
benzodiazepinas, en comparación del cerebro de personas que no tomaban BZD.
(Lader, M.H, M. Ron and Petursson, 1984)
Recomendaciones al utilizar BZD en pacientes:

(Recomendaciones de Commitee on Safety of Medicines)

La FDA establece que las BZD debieran ser usadas por un plazo máximo de tres
meses. (Benzodiazepinas y su descontinuación, Camila Barrera, Claudia Wolf,
2010)

-Las BZD son el tratamiento a corto plazo altamente eficaz (no más de 2-
4semanas) para la ansiedad y el insomnio; su efecto sedante es de valor en la
abstinencia de alcohol y tienen propiedades de relajante muscular y
antiepilépticas.Deben evitarse en aquellos pacientes con un historial de abuso de
sustancias o con trastornos de la personalidad. -Las dosis de BZD en los ancianos
deben ser cerca de la mitad de la dosis habitual de adultos, y deben preferirse las
de acción corta para reducir al mínimo la probabilidad de acumulación en el
cuerpo.
-Las dosis de BZD deben reducirse en insuficiencia hepática o renal.
-El paciente debe ser informado acerca del SNC efectos depresores de las BZD,
incluyendo sensación de inestabilidad, estado de alerta reducido y problemas de
memoria.
-El uso de una BZD puede afectar notablemente la capacidad para conducir.
-El individuo debe ser advertido de los efectos adversos graves si además bebe
alcohol y otras sustancias sedantes,
-Con el uso continuo más allá de unas pocas semanas los individuos desarrollan
una dependencia física y mental; la dosis y la duración del uso de BZD son
determinantes importantes para la dependencia
-El uso a largo plazo de una BZD puede estar asociado con efectos adversos más
graves e intratables incluyendo embotamiento emocional, disminución de la
agudeza mental y deterioro de la memoria, la calidad de vida puede verse
afectada de manera significativa
-Para retirar el tratamiento la reducción de la dosis debe ser gradual y se le debe
apoyar para hacer frente a los efectos de la abstinencia
-La abstinencia de BZD se asocia con graves efectos en el proceso de retirada por
eso debe ser personalizado para cada individuo y debe reclutar el apoyo de un
equipo de profesionales de la salud, así como familiares y cuidadores
(Benzodiazepinas y su descontinuación, Camila Barrera, Claudia Wolf, 2010)
Prevalencia estadística consumo Benzodiazepinas:

Las tasas de consumo de benzodiacepinas, descritas en la literatura internacional

fluctúan entre el 2,2% y el 17,6% en diferentes países. En Chile, contamos con
etudios de la década de 1980 en los que se describen altas tasas de consumo de
Benzodiazepinas. Se han realizado principalmente en la atención primaria y pocos
se han realizado en la población general. (R. Fritsch Montero, G. Rojas Castillo, J.
Gaet Olivares, R. Araya Baltra, I. González Rubio, 2005)

El estudio realizado por Busto et al. en la población general de Santiago mediante

una muestra estratificada (n=1500) entre 1990 y 1991 reveló que un 31,4% de las
personas habían consumido Benzodiazepinas durante el año al menos 12 meses.
De ellos, el 74% las obtenía sin receta médica. Debido a estos datos, se aplicaron
políticas para el control del expendio de Benzodiacepinas, implementándose la
obligatoriedad de la receta médica para su compra. Posteriormnte a éstas medidas,
en el Estudio Nacional de Drogas del 2002 realizado por la Comisión Nacional ara
el Control de Estupefacientes (CONACE) se describe una prevalencia de consumo
en el último año de benzodiacepinas sin receta médica del 3,3% en la población
adulta, siendo las principales el Alprazolam (1,47%) y el Diazepam (1,23%) (R.
Fritsch Montero, G. Rojas Castillo, J. Gaet Olivares, R. Araya Baltra, I. González
Rubio, 2005)

Un estudio concluyó que la tasa de consumo de Benzodiacepinas en la población

general adulta de Santiago fue del 3,84% con una mediana de 24 meses, lo que
indica un uso más o menos crónico. Este consumo corresponde en más del 88% a
uso por prescripción médica, dado el mayor control existente en la actualidad.
(Consumo de Benzodiazepinas en la población general del Gran Santiago de Chile
R. Fritsch Montero, G. Rojas Castillo, J. Gaet Olivares, R. Araya Baltra, I. González
Rubio, 2005)
Es importante recalcar que el médico general tiene una alta tendencia a prescribir
Benzodiazepinas, en comparación con otros profesionales especialistas.

Figura 1.-
Comparación en la
prescripción de
benzodiacepinas
según profesional
médico. Tamara
Yates K. y Paola
Catril M.
Tendencias en la
utilización de
benzodiacepinas en
farmacia privada. Rev Chilena Neuro-Psiquiatrica 2009.

BZD Vida Media Metabolismo Otros

Clonazepam Larga Hepático Suspensión
20-60 hr abrupta puede
provocar
convulsiones
Alprazolam Media 12-15 hr Hepático
Lorazepam Media 11-30 hr Glucoroconjugación Útil en
, sin fase de insuficiencia
hidroxilación hepática
Diazepam Larga 20-100 hr Hepático
Clotiazepam Corta 5,8-6,3 hr Hepático
Clordiazepóxido Larga 15-40 hr Hepático
Triazolam Corta 3-5 hr Hepático
Midazolam Corta 1-5 hr Hepático
Figrua 2.- Comparación BZD vida media/metabolización, Benzodiazepine poisoning
and withdrawal; Howard Greller MD, Amit Gupta MD, Stephen J Traub MD, Jonathan
Grayzel MD; Mar 2016 last updated sep24, 2015
Adicción a Benzodiazepinas:

Definición: (DSM-IV-TR: MANUAL DE DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS

TRASTORNOS MENTALES, 1994)

La enfermedad que causo la indicación del fármaco no está en fase activa.

No padece enfermedad mental grave.

No existe adicción a otros fármacos o drogas.

Deseo del paciente de interrumpir el consumo.

Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o

malestar clínicamente significativo, expresado por tres (o más) de los siguientes
ítems en algún momento de un período continuado de 12 meses.

Tabla 1.- Criterios diagnósticos dependencia a las Benzodiazepinas - DSM-IV-TR

MANUAL DE DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS
MENTALES, 1994
Métodos para descontinuar Benzodiazepinas:

Titulación a la baja: Descender entre un 10 a 25 % la dosis total diaria cada 2-3

semanas aproximadamente, acercándose al 10% cuanto mayor estimemos que es
la dependencia y al 25% cuando supongamos una dependencia menor. (C. Heather
Ashton, 2002)

Es preferible repartir y espaciar las dosis, dando la última dosis por la noche. Si
apareciesen síntomas de abstinencia, mantendremos la misma dosis unas semanas
más antes de bajar al siguiente escalón, o incluso podemos volver a la dosis previa,
por otra parte, las etapas para reducir las dosis serán más largas cuanto más
elevado sea el nivel de dependencia. (C. Heather Ashton, 2002)

En pacientes que consuman benzodiacepinas de vida media corta, es preferible

cambiar por otra de vida media larga como, por ejemplo, el diazepam. La dosis diaria
de diazepam debe ser equivalente a la de la benzodiazepinas consumida
pudiéndose fraccionar o dar en toma única nocturna para mejorar la calidad del
sueño (Sociedad valenciana de medicina familiar y comunitaria, 2008)

Por otra parte, distintos esquemas de disminución progresiva han sido propuestos
en forma particular para cada benzodiazepina y considerando la dosis usual. (C.
Heather Ashton, 2002)

Entre las alternativas de abordajes terapéuticos, se considera la reducción

gradual de la dosis, intervenciones psicológicas y farmacoterapias sustitutivas, un
estudio que realizó un seguimiento prolongado de los participantes de la
investigación, documentando que las intervenciones psicológicas se asociaron a
beneficios duraderos, aumentando en forma leve pero estadísticamente significativa
las tasas de discontinuación en los siete estudios evaluados (De Ciervo F.
Estrategias para discontinuar el consumo de Benzodiazepinas. Dic 2013)

Otra opción es la utilización de terapia farmacológica coadyuvante con

Carbamazepina, hay una revisión sistemática cuyos resultados informan que la
carbamazepina tiene un valor potencial como intervención efectiva para la reducción
gradual de una benzodiazeina hasta la interrupción de su uso. Si bien la
carbamazepina ha demostrado beneficios moderados para disminuir la gravedad de
los síntomas de abstinencia, en particular en los pacientes que venían recibiendo
dosis diarias mayores a 20 mg de diazepam (o su equivalente) por ejemplo, el
estudio realizado por Schweizer y col.’ El 95% de los participantes tratados con
carbamazepina se mantuvo libre de benzodiazepinas a las cinco semanas después
de la reducción en comparación con el 62% de los participantes tratados con
placebo. (EOPs: estrategias farmacológicas para la discontinuación del uso de
benzodiazepinas, Fanny Rodriguez Santos. Jun 2009)
Tabla 3.- Titulación a la baja - Benzodiazepines: How they work and how to withdraw; Professor C Heather Ashton
DM, FRCP Revised August 2002, Capítulo II
Tabla 4.- Titulación a la baja - Benzodiazepines: How they work and how to withdraw; Professor C Heather Ashton
DM, FRCP Revised August 2002, Capítulo II
Tabla 5.- Titulación a la baja - Benzodiazepines: How they work and how to withdraw; Professor C Heather Ashton
DM, FRCP Revised August 2002, Capítulo II
Tabla 6.- Titulación a la baja - Benzodiazepines: How they work and how to withdraw; Professor C Heather Ashton
DM, FRCP Revised August 2002, Capítulo II
Tabla 7.- Titulación a la baja - Benzodiazepines: How they work and how to withdraw; Professor C Heather
Ashton DM, FRCP Revised August 2002, Capítulo II

Conclusiones:

Las benzodiazepinas son muy comúnmente prescritas, presentan un

mecanismo de acción sobre el receptor GABA, principal inhibidor del SNC, se
pueden clasificar en base a su vida media y presentan una prevalencia importante
en adicción/dependencia. Su abuso puede tener efectos deletéreos para la salud, y
causar dependencia, en pacientes que las consumen por años, es por esto, que
cualquier abrupta o rápida reducción en la dosis de benzodiazepinas en pacientes
que llevan años consumiéndolas puede causar abstinencia, evidenciar una
dependencia o adicción. (Greller, Gupta, Traub y Grayzel, 2015; and Professor C
Heather Ashton DM)

Es importante saber reconocer la dependencia a benzodiazepinas e iniciar

de forma rápida su manejo, pacientes que desarrollen abstinencia a
benzodiazepinas pueden presentar temblores, ansiedad, disforia, psicosis y
convulsiones. El manejo de la adicción a las benzodiazepinas es con otra
benzodiazepina de vida media más larga con efectos clínicos más prolongados
según esquemas, que están condicionados a su vida media y la dosis. (Greller,
Gupta, Traub y Grayzel, 2015; and Professor C Heather Ashton DM)

Existe evidencia de otros tipos de terapia para la dependencia a

Benzodiazepinas, considerando las motivaciones de dejar el uso, descritas por los
pacientes como riesgo de enfermedad mental grave e impedimentos físicos al
continuar el consumo, la sensación de presentar adicción y/o dependencia, y por
último, sentir limitada su autonomía por otros factores sociales; siendo muy
importante el razonamiento del propio paciente centrado en dichas motivaciones,
recomendando considerar la manera en que la percepción subjetiva de su
tratamiento y motivaciones contribuye a mejorar el comportamiento del paciente con
respecto a su adicción ( Michael Liebrenz; Marie-Therese Gehring; Anna Buadze;
Carlo Caflisch, Abril 2015, Gotenschwl, Switzerland)

Entre las alternativas de abordajes terapéuticos, se considera la reducción

gradual de la dosis, intervenciones psicológicas y farmacoterapias sustitutivas, un
estudio que realizó un seguimiento prolongado de los participantes de la
investigación, documentando que las intervenciones psicológicas junto con la firma
de una carta compromiso se asociaron a beneficios duraderos, aumentando en
forma leve pero estadísticamente significativa las tasas de discontinuación en los
siete estudios evaluados (De Ciervo F. Estrategias para discontinuar el consumo de
Benzodiazepinas. Dic 2013)

Referencias:

1) Benzodiazepine poisoning and withdrawal; Howard Greller MD, Amit Gupta

MD, Stephen J Traub MD, Jonathan Grayzel MD; Mar 2016 last updated sep24,
2015 (www.uptodate.com)

2)Lader M. Benzodiazepines revisited--will we ever learn? Addiction 2011

3)Benzodiazepines: How they work and how to withdraw; Professor C

Heather Ashton DM, FRCP Revised August 2002, Chapter II "Slow Withdrawal
Shedules (www.benzo.org.uk)

4)Consenso de la asociación de Psiquiatras argentinos y la asociación

Toxicológica Argentina; "Abordaje farmacoterapéutico del trastorno por consumo de
alcohol y drogas" 2010

5)DSM-IV-TR: MANUAL DE DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS

TRASTORNOS MENTALES, 1994

6)Sociedad valenciana de medicina familiar y comunitaria "Tratamiento de la

deshabituacióm de las benzodiazepinas" 2008

7)Selección de benzodiazepinas. Bases para su utilización en el Hospital.

Gámez Lechuga, Farmacéutica becaria, Irala Indart, C., Farmacéutica Becaria,
Servicio de farmacia Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

8)Brain Damage from Benzodiazepines: The Troubling Facts, Risks, and

History of Minor Tranquilizers---Lader, M.H, M. Ron and Petursson. "Computer Axial
Brain Tomography in long - term Benzodiazepine Users" Psychological Medicine 14
(1984)

9) Desprescribing benzodiazepines and Z-Drugs in community-dwelling

adults: a scoping review, Pollman et al. BMC Pharmacology and Toxicology, André
S. Pollman, Andrea L. Murphy, Joel C. Bergman, David M. Gardner, 2015

10) Abordaje de la deshabituación de benzodiazepinas en atención primaria

Caterina Vicens Caldentey, Francisca Flol Gelabert, 2008
 11) Consumo de Benzodiazepinas en la población general del Gran Santiago
de Chile, R. Fritsch Montero, G. Rojas Castillo, J. Gaete Olivares, R. Araya Baltra,
I. González Rubio, Actas Esp. Psiquiatría 2005

12) Tendencias en la utilización de benzodiazepinas en farmacia privada,

Tamara Yates K. y Paola Catril M. 2009

13) Dependencia a benzodiazepinas en un centro de atención primaria de

salud: Magnitud del problema y orientaciones para el manejo integral, Mauricio
Olivera V. (2009)

14) Benzodiazepine use in the United State, Mark Olfson, Marissa King,
Michael Schoenbaum, JAMA Psychiatry 2015

15) Benzodiazepinas y su descontinuación, Camila Barrera, Claudia Wolf,

2010

16) Benzodiazepine use and risk of dementia: Prospective population based

study, Sphie Billioti de Gage, Bernard Bégaud, Fabienne Bazin, Hélene Verdoux,
Jean-Francois Dartigues, Karine Péres, Tobias Kurth, Antoine Pariente, Septiembre
2012

17) Comparative efficacy of two interventions to discontinue long-term

benzodiazepine use cluster randomised controlled trial in primary care, C. Vincens,
F. Bejarano, E. Sempere, C. Mateu, F. Fiol, I. Socias, E. Aragonés, V. Palop, J. L.
Beltrán, J.L. Piñol, G. Lera, S. Folch, M. Mengual, J. Basora, M. Esteva, J. Llobera,
M. Roca, M. Gili and A. Leiva, British Journal of Psychiatry (2014)

18) Estrategias farmacológicas para la discontinuación del uso de

benzodiazepinas, Fanny Rodriguez Santos, 2009

19) Estrategias para discontinuar el consumo de benzodiazepinas en

personas ancianas, Facundo De Ciervo, 2013

20) Estrategias para la desprescripción de benzodiazepinas, Ana Azparren

Andía, Isabel García Romero, 2014

21) Gender differences in psychotropic use across Europe: Results from a

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M. ten Have, S. Florescu, S. O’Neill, J—M. Caldas-de-Almeida, G. Vilagut, J.M.
Haro, J. Alonso, V. Kovess-Masféty the EU-WMH investigators, European
Psychiatry (2015)
 22) High-dose benzodiazepine dependence: a qualitative study of patients’
perception on cessation and withdrawal, Micahel Liebrenz, Marie-Therese Gehring,
Anna Buadze and Carlo Cflisch, 2015

23) Improving the use of benzodiazepines-Is it posible? A non-systematic

review of interventios tried in the last 20 years, Alesha J Smith, Susan E. Tett,
BMC Health Services Research 2010

24) Benzodiazepine use in Chile: Impact of availability on Use, Abuse and

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Journal of Clinical Psychopharmacology, 1996

25) Psychotropic Drug Use in Sao Paulo, Brazil- An Epidemioloical Survey,

Maria Ines Quintana, Sergio Baxter Andreoli, Marcela Poctich Peluffo,
Wagner Silva Ribeiro, Marcelo M. Feijo, Rodrigo Alfonseca Bressan, Evandro
S.F. Coutinho, Jair de Jesus Mari, agosto 2015

26) Exposure to benzodiazepines (anxiolytics, Hypnotics and related drugs)

in seven european electroni healthcare databases: a cross-national
descriptive study from the PROTECT-EU Project, Consuelo Huerta, Victoria
Abbing-Karahagopian, Gema Requena, Belén Oliva, Pharmacoepidemiology
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27) Withdrawing Benzodiazepines in Primary Care, Malcolm Lader, Andre

Tylee and John Donoghue, 2009