UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE LABORATORIO CLÍNICO E HISTOPATOLÓGICO

ÁCIDO ÚRICO

SEMESTRE:
SEXTO

DOCENTE:
MGS. ELENA BRITO

ASIGNATURA:
ANÁLISIS CLÍNICO I

REALIZADO POR:
LLERENA MOYÓN PAMELA
PAREDES BERMEO FERNANDA
PULLOTASI PILAPANTA DIANA

FECHA DE ENTREGA:
27 / 06 / 2019

PERIODO ACADÉMICO: ABRIL – AGOSTO 2019

RIOBAMBA – ECUADOR
 ÁCIDO ÚRICO
El ácido úrico es una sustancia química que se genera a través de la digestión de las proteínas.
Es además, un desecho del cuerpo que se encuentra en la sangre y protege al organismo, esto
lo hace eliminando las purinas. Viaja desde la sangre a los riñones, y luego se elimina a través
de la orina. El ácido úrico presente en nuestro cuerpo procede de dos vías:
● Vía Exógena: a través de las purinas y ácido úrico presentes en los alimentos. Esta vía
supone un 40%, es decir, un 40% del ácido úrico producido en un día proviene de esta
vía.
● Vía Endógena: es producido por nuestro cuerpo. Esta vía supone un 60%.

BIOQUÍMICA Y METABOLISMO DEL ÁCIDO ÚRICO

El ácido úrico (AU) es el producto final del catabolismo de las purinas, bases nitrogenadas
constituyentes de los ácidos nucleicos. Los uratos, la forma ionizada del ácido úrico,
predominan en el plasma, líquido extracelular y líquido sinovial, de manera que cerca de 98%
de los mismos se encuentra en forma de urato monosódico, a un pH de 7.4.
La producción endógena de AU se da principalmente en el hígado, los intestinos y otros tejidos
como los músculos, los riñones y el endotelio vascular. A pH fisiológico el ácido úrico es un
ácido débil con una pKa de 5.8 y existe mayormente como urato (99%), la sal del ácido úrico.
La solubilidad del AU en agua es baja y la concentración de este metabolito en sangre es
cercana a su límite de solubilidad (6.8 mg/dl). Cuando el nivel de AU es mayor de 6.8 mg/dl
se forman cristales de urato monosódico. Los sitios de predilección para la formación de los
cristales son las regiones periféricas del cuerpo (por ejemplo, las articulaciones de las
extremidades) donde la temperatura es menor. El riñón excreta dos terceras partes del total de
AU producido diariamente y el resto es metabolizado por la flora intestinal y excretado por las
heces. Un valor superior a 6.8 mg/dl a 37o C y pH neutro se define como hiperuricemia.
Aunque la síntesis de los nucleótidos de purina y su degradación tienen lugar en todos los
tejidos, el urato sólo se sintetiza en los tejidos que contienen xantina oxidasa, sobre todo el
hígado y el intestino delgado. La producción de uratos varía en función del contenido de purinas
del alimento y de las velocidades de biosíntesis, degradación y salvamento de purinas. En
condiciones normales, entre dos terceras y tres cuartas partes del urato se eliminan a través de
los riñones, y gran parte del urato restante lo hace por el intestino.
ABSORCIÓN DEL ÁCIDO ÚRICO

Las purinas son un grupo de moléculas implicadas en una gran cantidad de rutas bioquímicas
y son esenciales para la vida. Forman parte del material genético presente en las células de
nuestro cuerpo (ADN, RNA) ya que ayudan a conformar su estructura, y por ello están
presentes en muchos alimentos. Cuando ingerimos alimentos que contienen purinas, nuestro
cuerpo las degrada hasta ácido úrico para así poder eliminarlas a través de la orina. Las
principales purinas formadoras de ácido úrico en nuestro organismo son: la xantina, la
hipoxantina, la adenina y la guanina.

EXCRECIÓN DE ÁCIDO ÚRICO

El ácido úrico se excreta del organismo normalmente a través de la orina (el 75%) y a través
del intestino y de las heces (el 25%). El urato es filtrado en el riñón en su totalidad y reabsorbido
en un 99% en el túbulo contorneado proximal; luego es secretado en un 50% en el asa
descendente y reabsorbido en un 40% en el asa ascendente. De este modo, se excreta un 6-12%
de lo filtrado originalmente, lo que corresponde a una uricosuria de 300-600 mg/24 h. Sin
embargo, también es excretado en el túbulo colector medular de la neurona, donde existe un
transportador para ácidos en general, no sólo para el ácido úrico. Debido a esta característica,
la eliminación normal del ácido úrico se puede ver afectada por altas concentraciones de ácido
láctico que bloquean al transportador. Además, debido al pH ácido de la orina, el ácido úrico
tiende a encontrarse en forma ácida, muy poco soluble, por lo que tiende a formar cristales que
pueden precipitar en los túbulos renales provocando insuficiencia renal.
Se considera que un individuo tiene una excreción renal disminuida cuando excreta menos de
250-300 mg en 24 h con una dieta libre de purinas. La disminución en la excreción renal de
ácido úrico puede deberse a un defecto de carácter idiopático, que hace selectiva la secreción
tubular de ácido úrico. Pero, normalmente, la hiperuricemia mantenida suele deberse a la
disminución del aclaramiento renal de urato, que ocurre en transplantados de riñón y en
pacientes con insuficiencia renal o enfermedades renales. Los diuréticos y la ciclosporina A
también favorecen la hiperuricemia. Los ancianos suelen presentar varias causas de
hiperuricemia (insuficiencia renal, consumo de diuréticos, hipertensión, etc.). Por tanto, la
hiperuricemia puede ser consecuencia de la suma de varios de estos mecanismos.
VARIACIONES FISIOLÓGICAS

● Existen variaciones apreciables en la concentración de ácido úrico en las diferentes

colectividades étnicas y sociales.
● Varía la concentración con la edad, sexo, constitución genética, embarazo, actividad
física y cantidad de purinas en la alimentación.
● En un mismo individuo, existe diferencia de un día a otro y además, los valores
nocturnos son más bajos que los diurnos (ritmo circadiano).
● Aumentado: Se encuentra valores en plasma superiores que en suero. Dieta rica en
purinas, ejercicio severo, altitud, transfusión sanguínea, ayuno (5 días), lactato (inhibe
la secreción tubular de uratos), menopausia, neonatos, peso.
● Disminuido: Embarazo (meses 2º-7º), dieta baja en purinas, alanina, vegetarianismo.

MEDICAMENTOS QUE INTERFIEREN:

Ácido úrico en sangre:

● Acetazolaminda (Aumento)
● Ácido iopanoico (Aumento)
● Acido nicotínico (Aumento)
● Alopurinol (Disminución))
● Aminofilina (falso Aumento)
● Azatioprina (Disminución)
 ● Cafeína (falso Aumento)
● Clorfibrato (Disminución)
● Clorotiazida (Disminución)
● Clorpromazina (Disminución)
● Clortalidona (Aumento)
● Corticotrofina (Disminución)
● Epinefrina (Aumento)
● Espirinolactona(Aumento)
● Etambutol (Aumento)
● Furosemida (Aumento)
● Gentamicina (Aumento)
● Gliceofulvina (Disminución)
● Hidroclorotiazida (Aumento)
● Indometacina (Disminución)
● Levodopa (falso Aumento)
● Litio carbonato (Disminución)
● Losartan (Disminución)
● Manitol (Disminución)
● Mercaptopurina (falso Aumento)
● Metildopa (falso Aumento)
● Metrotexate (Disminución)
● Norepinefrina (Aumento)
● Probenecid (Disminución)
● Vincristina (Aumento)
● Vit-C (falso Aumento)

PREPARACIÓN DEL PACIENTE ANTES DE LA TOMA DE MUESTRA

● Se recomienda realizar el examen en ayunas.

● No ingerir ningún tipo de medicamentos previos a un análisis de ácido úrico.
● Una de las cuestiones que mayores dudas plantea es la medicación. Para evitar que éstos
interfieran en los resultados, se debe comunicar tanto al médico como al laboratorio el
tratamiento del paciente para que puedan analizar si es posible suspenderlo
temporalmente.
 ● Se debe solicitar al paciente que no consuma alcohol o tabaco ya que alteran los
resultados finales.
● El día anterior a la extracción se debe evitar realizar ejercicio físico intenso, ya que
modifica los valores del ácido úrico y las enzimas musculares.

PATOLOGÍAS DEL ÁCIDO ÚRICO

HIPERURICEMIA

La hiperuricemia es una condición común usualmente causada por dietas ricas en nucleótidos
púricos o en proteínas o por la ingesta alta de alcohol o de fructosa. Además las tiazidas y los
diuréticos de asa frecuentemente causan hiperuricemia. También se puede producir
hiperuricemia en diversas patologías como el síndrome de Lesch-Nyhan, la enfermedad de von
Gierke, o por el tratamiento de leucemias y linfomas.
Mención aparte merece la producción endógena de AU a partir del consumo de fructosa,
presente en muchos alimentos. El nivel medio de AU se ha incrementado a través de las últimas
décadas y dado que la fructosa es el único azúcar capaz de aumentar los niveles de AU,
entonces el aumento en el nivel de AU podría ser secundario a un consumo aumentado de
fructosa en la dieta.
Debido a la baja solubilidad en sangre conforme aumenta el nivel de AU por encima de 6.8
mg/dl empiezan a formarse cristales de urato monosódico. La hiperuricemia crónica puede
causar la precipitación del ácido úrico en las articulaciones y en los tejidos. El depósito del
urato puede ser asintomática y la deposición puede continuar silenciosamente hasta que ocurren
manifestaciones clínicas tales como artritis deformante, nefrolitiasis y nefropatía crónica.
La hiperuricemia no necesariamente se acompaña de gota o de litiasis renal, y en ese caso se
denomina hiperuricemia asintomática. Sin embargo, las posibilidades de sufrir gota aumentan
significativamente cuantos mayores son las concentraciones de ácido úrico en sangre. A
medida que avanza la enfermedad, los síntomas son más frecuentes y prolongados. En cuanto
a los ataques, se sabe que tienen relación con la alimentación, la obesidad, la ingesta de bebidas
y el ejercicio excesivo.
Hay situaciones y productos que producen de forma espontánea un aumento del ácido úrico sin
presencia de un problema del metabolismo de la purinas y por ello deben ser contemplados y
eliminados antes de ponerse en tratamiento para reducir los valores de ácido úrico en sangre.
Entre estos factores se encuentran:
● El estrés. En general, puede elevar la concentración de ácido úrico.
 ● La utilización de contrastes radiológicos iodados.
● Medicamentos como los diuréticos tiazídicos, el ácido acetilsalicílico a dosis bajas y
las teofilinas.
● Destrucción masiva de células propias: leucemia, anemia hemolítica.
● Lesiones renales o nefropatías.
● Ciertos tratamientos antineoplásicos.
● Ejercicio físico muy intenso.
Al eliminar estos factores, la bajada del ácido úrico en sangre puede ser suficiente y no precisar
de mayores actuaciones. En el caso de que la hiperuricemia sea secundaria a otras
enfermedades habrá que tratarlas siempre que sea posible y si es secundaria a medicamentos,
por ejemplo diuréticos, será conveniente sustituirlos por otros con efecto similar pero que no
generan este problema.
Aumentado:
Hiperuricemia primaria: ataque agudo de gota, síndrome de Lesh-Nyhan.
Hiperuricemia secundaria: insuficiencia renal, tumores malignos, desórdenes
mieloproliferativos, policitemia vera, policitemia secundaria, quimioterapia, hiperuricemia
relacionada a transplantes, Leucemia, linfoma, intoxicación plúmbica, neoplasias,
enfermedades renales, hipertiroidismo, enfermedad por almacenamiento de glucógeno,
toxemia del embarazo, psoriasis, glucogenosis tipo I, síndrome de Down, nefropatía crónica,
enfermedad renal poliquística, tuberculosis pulmonar, septicemia, Leishmaniasis, sarcoidosis,
síndrome respiratorio secundario a un neoplasma maligno.
En asociación con hiperlipidemia, obesidad, hipertensión (22-27% sin enfermedad renal),
arteriosclerosis, diabetes mellitus, consumo de etanol, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo
(en casos primarios), enfermedad cardíaca aterosclerótica, acromegalia, enfermedad hepática,
destrucción excesiva de tejido, hiperlipoproteinemia tipo IIa, IV, III, IIb, V, enfermedad de
Anderson, amiloidosis, anemia perniciosa (especialmente luego del tratamiento), esferocitosis
hereditaria, anemia hemolítica adquirida, hemorragia cerebral, trombosis cerebral, embolismo
cerebral, infarto cerebral, isquemia cerebral transitoria, síndrome nefrótico, glomerulonefritis
rápidamente progresiva, preeclampsia, eclampsia.
En orina: leucemia, gota, síndrome de Lesh Nyhan, enfermedad de Wilson, hepatitis viral,
policitemia vera, anemia de células de hoz, meningitis tuberculosa, osteomalacia, cistinosis,
enfermedad de Von Gierke, degeneración hepatolenticular, mielofibrosis, desorden maníaco
depresivo, estados de paranoia y otras psicosis, meningitis bacteriana, encefalomielitis,
parálisis periódica familiar, hemorragia, trombosis, embolismo e infarto cerebral, enteritis
regional, colitis ulcerativa, síndrome de distress respiratorio agudo, irradiación con rayos X.
HIPOURICEMIA
La hipouricemia se diagnostica cuando los niveles plasmáticos de ácido úrico son menores o
iguales a 2,0 mg/dl. El diagnóstico diferencial de la hipouricemia se realiza en función de la
excreción fraccional de ácido úrico, y se han identificado varios transportadores y proteínas
implicados en el manejo del ión urato en el túbulo proximal.
La hipouricemia no tiene síntomas reconocidos y, por lo tanto, no requiere tratamiento. Sin
embargo, es un signo analítico al que se debe prestar atención dado que se puede asociar con
tubulopatías primarias o secundarias y con otras enfermedades subyacentes.
Pueden ocurrir por una variedad de mecanismos destacando:
1. Patologías como falla hepática (por disminución en la producción), en el síndrome
Fanconi (por deterioro en la absorción del túbulo proximal), las citocinas inflamatorias
como se ha observado en la sepsis que reducen la reabsorción neta de uratos, el linfoma
Hodgkin e inclusive el embarazo.
2. En glucosuria diabética (uricosuria) aparentemente por acción de inhibidores de los
cotransportadores de sodio glucosa a nivel tubular o bien fármacos u otras substancias
como el probenecid, dosis altas de salicilatos, sulfinpirazonas, benziodarone, y el
losartán que también son uricosuricos. Mientras que fármacos para el control
propiamente dicho de la HU como el alopurinol, oxipurinol, febuxostat, disminuyen
AU por bloquear la XO. Otros fármacos como en trimetroprim sulfametoxazol o dosis
altas de salicilatos y fenofibrato inhiben con un efecto uricosúrico condicionando
hipouricemia.
3. La disminución en la reabsorción AU en el túbulo renal, secundario a un desorden
adquirido o inherente y anormalidades no conocidas en la uricolisis intestinales que
causan hipouricemia. Deficiencia en la producción AU como sería la deficiencias
inherentes como la xantinuria hereditaria y deficiencia de purina nucleosidasa
fosforilada. La hipouricemia familiar donde se presenta un incremento en la excreción
urinaria.
4. La expansión del volumen circulatorio también es causa de hipouricemia al favorecer
la excreción de sodio y uratos, como en la hiponatremia secundaria al empleo de
tiazidas.
5. La vasoconstricción inducida por ejercicio severo con isquemia y daño oxidativo con
daño tubular agudo o necrosis tubular aguda y la hiperuricosuria. Lo cual parece
 predisponer a la formación de litos de oxalato de calcio. La hipouricemia
afortunadamente se presenta sólo en el 2% de pacientes hospitalizados, y en menos de
0.5% de la población abierta. Las complicaciones que pueden presentarse secundarias
a la hipouricemia son daño renal agudo, nefrolitiasis y síndrome de leucoencefalopatia,
todos reversibles, pero se desconoce si pudieran existir repercusiones secundarias a este
fenómeno en el sentido estricto de su papel como antioxidante.

ENFERMEDAD DE LA GOTA

La gota es una enfermedad producida por el depósito de cristales de urato monosódico (UMS)
dentro y alrededor de las articulaciones como resultado de la hiperuricemia persistente. Se trata
de una proceso crónico, aunque sus manifestaciones clínicas pueden aparecer de forma
intermitente al inicio (episodios de inflamación aguda). Sin un tratamiento reductor de la
uricemia, la frecuencia de los episodios y el número de articulaciones afectadas es cada vez
mayor. La gota que no recibe un tratamiento adecuado conlleva una importante morbilidad,
discapacidad y disminución de la calidad de vida. Sin embargo, y pese a numerosas guías y
recomendaciones, el tratamiento de estos pacientes suele ser deficiente.

PREECLAMPSIA

La preeclampsia se define como una combinación de hipertensión de novo y proteinuria

ocurriendo después de la semana 20 de gestación. La placenta es central a la patogénesis de
esta patología, pues la preeclampsia solamente ocurre en presencia de la placenta. El trofoblasto
modifica su fenotipo a través de la gestación, cambiando de un estado proliferativo a un estado
invasivo, permitiendo un desarrollo placentario adecuado y una invasión de la decidua materna
y de las arteriolas en espiral. La producción de óxido nítrico facilita la migración e invasión
trofoblástica en modelos animales e in vitro.
El AU reduce la producción de óxido nítrico en las células endoteliales y un efecto similar en
el trofoblasto impediría su transformación al fenotipo invasivo imposibilitando un desarrollo
adecuado de la placenta. En estudios realizados se ha determinado que un AU aumentado en el
primer trimestre se asocia con un desarrollo posterior de la preeclampsia.
En el embarazo normal el AU decrece en el primer trimestre (de una media de 4.2 mg/ dl
pregestacional a 3.1 ± 1.1 mg/dl en el primer trimestre) y solamente se incrementa lentamente
durante la gestación hasta un valor medio de 5.1 ± 1.2 mg/dl. La hiperuricemia está presente
en el 16% de mujeres con hipertensión gestacional sin proteinuria y en el 75% de mujeres con
preeclampsia diagnosticada.
La asociación de hiperuricemia se ha utilizado con fines diagnósticos en esta patología. En
efecto, la determinación de la concentración de AU en mujeres embarazadas con hipertensión
y sin proteinuria después de la semana 20 de embarazo tiene importancia diagnóstica y
pronóstica en el caso de la preeclampsia tal y como lo indican Johnson y colaboradores
basándose en un estudio hecho por Bellini et al21. El AU confería un riesgo de 8 a 9 veces para
la preclampsia y de 1.6 a 1.7 veces para la patología SGA de infantes (SGA, del inglés "small-
for-gestational-age infants").
El análisis ROC mostró que un AU de 5.2 mg/dl confería una excelente sensibilidad y
especificidad para el diagnóstico y pronóstico de las patologías citadas anteriormente. Los
autores concluyen que la medición de AU es clínicamente útil y debe ser parte de la evaluación
de la mujer embarazada presentando hipertensión, pero específicamente en la embarazada de
primer parto, después de la semana 20 de embarazo.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

La hiperuricemia se asocia con la enfermedad renal y cardiovascular. De hecho algunos

investigadores ubican al ácido úrico como un ingrediente clave en el síndrome metabólico
cardio-renal. Los niveles altos de AU se asocian con un empeoramiento de la función renal.
Cada unidad de aumento del ácido úrico disminuye la tasa de filtración glomerular y los
pacientes hipertensos con AU elevado (> 6.0 mg/dl) tienen un riesgo mayor de tres veces de
desarrollar enfermedad renal crónica que los hipertensos con AU normal. El investigador
italiano Gianni Bellomo después de ajustar para diversos factores encontró que niveles de AU
mayores a 7.0 mg/dl se asocian a un riesgo significativo de desarrollar enfermedad renal
crónica en estadio 3. Además, el riesgo se incrementaba linealmente hasta un nivel de 7.0 mg/dl
y a valores superiores el riesgo se incrementaba en forma mayor.
El ácido úrico se asocia también a la enfermedad cardiovascular (ECV) y se le ubica como un
factor independiente de riesgo cardiovascular. La elevación del AU es predictiva de
aterosclerosis y ECV (1). Hay evidencia que indica que la hiperuricemia predispone a la
formación de la placa de ateroma. El riesgo de muerte por causas cardiovasculares se
incrementa gradualmente conforme aumenta el nivel de AU, de modo que los pacientes con
niveles mayores a 7.1 mg/dl tienen tasas de mortalidad muy superiores a aquellos que tienen
un nivel normal de AU.
Un grupo de investigadores mexicanos en un estudio realizado con trabajadores universitarios
encontró que los individuos ubicados en el tercil más alto de valores de AU tenían un 40% más
de probabilidad de presentar riesgo cardiovascular a 10 años plazo comparado con el grupo de
individuos del tercil más bajo. Esta asociación se mantenía después de controlar el efecto de la
actividad física, el consumo de alcohol y la historia familiar de infarto al miocardio.
Los mecanismos implicados en el daño cardiovascular y renal son diversos: activación
inapropiada del sistema reninaangiotensina- aldosterona, el aumento del estrés oxidativo, la
disfunción endotelial por una disminución del óxido nítrico y las respuestas inmunes e
inflamatorias mal adaptativas.

ÁCIDO ÚRICO Y SÍNDROME METABÓLICO

Hay una estrecha relación entre los niveles de ácido úrico y la presencia del síndrome
metabólico (SM) y de varios de sus componentes. La evidencia apunta a que el AU puede
predecir el desarrollo de SM, de la obesidad y de la diabetes. También hay una relación entre
la dislipidemia y los niveles de AU, encontrándose una fuerte asociación entre los niveles de
triglicéridos y los niveles elevados de AU. En efecto, el AU puede estimular la lipogénesis
hepática y el mecanismo implicado parece ser mediado por un estrés oxidativo intracelular y
mitocondrial dependiente del AU. El estrés oxidativo reduciría la actividad de una enzima del
Ciclo de Krebs, la enzima aconitasa, resultando en una acumulación de citrato. La acumulación
de este metabolito causaría su transporte fuera de la mitocondria y la activación de las enzimas
ATP citrato liasa, acetil CoA carboxilasa y sintetasa de ácidos grasos, llevando a la síntesis de
ácidos grasos.
Es importante indicar que un grupo de investigadores ha señalado que mecanismos claves de
la dislipidemia y de la intolerancia a la glucosa pueden originarse en el cerebro, especialmente
en el hipotálamo, a causa de que múltiples cambios hipotalámicos pueden anteceder a la
aparición de la obesidad y de la diabetes, Lu y colegas han reportado que una alimentación rica
en AU se asociaba con gliosis en el hipotálamo de ratas y que estas ratas, con niveles
aumentados de AU por la dieta, exhibían una concentración sanguínea significativamente
mayor de glucosa y de insulina que ratas control recibiendo una alimentación normal. Los
investigadores mencionados sugieren que una elevación transitoria del AU ocasionaría una
respuesta protectora de las células gliales, pero que una hiperuricemia crónica excedería la
capacidad de las células gliales para controlar el daño, de tal modo que se generarían un proceso
inflamatorio crónico y una gliosis reactiva en el hipotálamo.
A nivel molecular los trabajos de varios investigadores destacan la importancia de la vía NF-
kB para causar daño a las células beta del páncreas, contribuyendo de ese modo a la intolerancia
a la glucosa inducida por las dietas altas en AU. Lu y colaboradores descubrieron que el uso
de un inhibidor de NF-kB protegía contra la intolerancia a la glucosa inducida por una dieta
alta en AU. Asimismo el AU induce inflamación renal, específicamente en las células
tubulares, mediante la activación de la misma vía.
Además, la hiperuricemia lleva a la disfunción endotelial, que ocasiona menor disponibilidad
de óxido nítrico y conduciendo finalmente a un estado de resistencia a la insulina. No debe
olvidarse que la obesidad y la resistencia a la insulina son causas primarias del SM.
Un riesgo aumentado en 1.6 veces para el SM fue observado en individuos con niveles de AU
en el cuartil mayor comparado con el cuartil más bajo. En concordancia con lo anterior Yang
et al encontraron un incremento en la incidencia del SM conforme aumentaba el valor del AU
agrupado en terciles.

VALORES NORMALES

El intervalo de referencia normal del AU en sangre es 1.5 a 6.0 mg/dl en mujeres y 2.5 a 7.0
en hombres. Un valor superior a 6.8 mg/dl a 37oC y pH neutro se define como hiperuricemia.
 CASO CLÍNICO

Gota tofácea: a propósito de un caso de tofos gigantes.

INTRODUCCIÓN

La hiperuricemia se define como el aumento de las concentraciones plasmáticas de urato por

encima de 7 mg/dl.
Es una enfermedad metabólica cuya prevalencia oscila entre el 2 y el 13,2% en la población
adulta. El depósito de cristales de urato monosódico en articulaciones, tejido periarticular y
otras estructuras produce un cuadro clínico que conocemos como gota. La afectación articular
tiene como manifestación típica la artritis gotosa, que en su forma crónica puede provocar gran
destrucción articular, evidenciable en la radiografía de la misma. Cuando se produce una
acumulación progresiva de urato en la piel se producen los tofos, rodeados de tejido de
granulación.
El diagnóstico de gota se establece por la visualización en el líquido sinovial con el microscopio
con luz polarizada de cristales en forma de aguja, con intensa birrefringencia negativa. Estos
cristales pueden ser también visualizados en el aspirado del tofo. El tratamiento de la artritis
gotosa es médico. Aunque en ocasiones debido a la gran deformidad y alteración estructural de
la articulación es necesario un tratamiento quirúrgico reparador.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de hiperuricemia hace 20 años con múltiples
episodios de artritis gotosa y que acude a consulta por dolor e impotencia funcional en ambas
manos. El paciente presenta tofos de gran tamaño en dedos y artritis gotosa crónica en
articulaciones interfalángicas con desestructuración articular evidenciable en la radiología.

CASO CLÍNICO

Varón de 45 años que acude a nuestra consulta por presentar dolor e impotencia funcional en
articulaciones interfalángicas del segundo, tercer y quinto dedos de la mano derecha, y del
primero, tercero y cuarto de la mano izquierda. Entre los antecedentes personales destaca una
hiperuricemia diagnosticada hace 20 años, con episodios de artritis gotosa en numerosas
ocasiones de predominio en articulaciones interfalángicas de ambas manos. Ha estado en
tratamiento con alopurinol 300 mg al día como mantenimiento y colchicina y antiinflamatorios
no esteroides en las crisis gotosas con un mal cumplimiento terapéutico. El paciente es
hipertenso moderado con tratamiento médico que no toma hace años. El paciente es bebedor
de 50 g al día de alcohol sin otros hábitos tóxicos.
Hace 6 años fue intervenido de un tofo gigante en el primer dedo de la mano izquierda y un
pequeño tofo en el tercer dedo de la misma mano. Desde esa fecha no refiere haber seguido
tratamiento farmacológico hipouricemiante, realizando tomas de colchicina en las crisis de
gota.
En la exploración física destaca la presencia de múltiples tumoraciones blanquecino-
amarillentas de consistencia firme en las articulaciones interfalángicas distales del primer,
tercer y cuarto dedos de la mano izquierda, y segundo y tercer dedos de la mano derecha.
Presenta otras lesiones similares en la segunda metatarsofalángica de la mano izquierda y en la
del tercer dedo en la mano derecha. En estas articulaciones presenta limitación a la
flexoextensión de las mismas sin signos de aumento de la temperatura local. Presenta,
asimismo, lesiones como las anteriores en ambas bolsas olecranianas y en ambos pies.
En el resto de la exploración destaca un presión arterial de 160/110 mmHg. Pruebas
complementarias: hemograma 15,4, Hto 43,9, VCM 82,52, VSG 27, plaquetas 282.000,
leucocitos 10.080 con fórmula normal. Bioquímica: glucosa 101, colesterol 230, triglicéridos
161, ácido úrico 10,6, creatinina 1,0, Na 140, K 4,29, Ca 9,9, resto de parámetros dentro de la
normalidad. El análisis elemental de orina era normal. En la radiografía de ambas manos se
observan cambios avanzados de gota tofácea con distorsión de tejidos blandos, bordes
escleróticos y sobresalientes en articulaciones interfalángicas afectadas y borramiento del
espacio articular. Se realizó aspirado de las lesiones obteniéndose material que, al ser analizado
con microscopio con luz polarizada, detectó cristales con forma de aguja con intensa
birrefringencia negativa compatible con cristales de urato monosódico.
El paciente es diagnosticado de gota tofácea crónica con importante afección articular. Se
instaura el tratamiento con colchicina 1 mg diario y posteriormente con alopurinol 300 mg/24
h. Se deriva al paciente a un servicio de cirugía reparadora donde se indica cirugía de las
lesiones con probable pérdida de las falanges afectadas.

DISCUSIÓN

Las hiperuricemia es un trastorno metabólico muy prevalente en nuestro medio, con una
prevalencia que oscila entre el 2 y el 13,2% de la población adulta.
En un estudio reciente en nuestro medio el 5% de los varones adultos sanos la presentaban.
Las principales complicaciones de la hiperuricemia son la artritis gotosa y la nefropatía. A
pesar de la presencia invariable de hiperuricemia en la insuficiencia renal, la artritis gotosa
aparece en menos del 1% de los pacientes con insuficiencia renal crónica, no aumentando la
hiperuricemia el riesgo de enfermedad renal. La hiperuricemia puede provocar diversos
trastornos renales:
a) nefrolitiasis;
b) nefropatía por urato, que es una causa infrecuente de insuficiencia renal atribuida al
depósito de cristales de urato monosódico en el intersticio renal, y c) nefropatía por
ácido úrico, que es una causa reversible de insuficiencia renal aguda debida al depósito
de grandes cantidades de cristales de ácido úrico en los túbulos colectores, la pelvis
renal y los uréteres.
La artritis gotosa se caracteriza por la aparición de ataques agudos de artritis monoarticular
siendo la localización más frecuente la primera metatarsofalángica (podagra). Otras
articulaciones afectadas con frecuencia son rodilla, tobillo, tarso y muñeca, y poco frecuentes
hombro, codo, otras metatarsofalángicas, interfalángicas proximales de las manos e
interfalángicas distales en los pies.Rara vez afecta a la columna, pero se han descrito casos de
artritis gotosa crónica con compresión medular secundaria a la misma.
La artritis crónica gotosa o gota tofácea es consecuencia de una acumulación progresiva de
cristales de urato. Su presencia se correlaciona con el tiempo de evolución de la gota y con la
gravedad de la hiperuricemia. Se caracteriza por dolor poliarticular persistente de baja
intensidad con inflamación aguda o subaguda añadida y deterioro articular progresivo.
Los tofos son acumulaciones de urato en los tejidos rodeados de células mononucleares con
reacción de cuerpo extraño que se forman en estructuras articulares y extraarticulares y causan
deformidad y desestructuración de tejidos blandos y duros. Las lesiones son firmes,
amarillentas y en ocasiones dejan salir un material cretáceo. Las localizaciones más frecuentes
son el hélix, las bolsas olecranianas, las manos, las muñecas, los pies, las rodillas y el tendón
aquíleo.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico definitivo de gota tofácea se realiza mediante la aspiración de la articulación o

del tejido afectado y la demostración de cristales de urato monosódico intracelulares en los
leucocitos polimorfonucleares del líquido sinovial o en los agregados tofáceos. Con el
microscopio óptico con luz polarizada se encuentran cristales en forma de aguja con intensa
birrefringencia negativa. La tríada de artritis monoarticular, hiperuricemia y respuesta notable
con colchicina proporciona un diagnóstico de presunción de artritis gotosa, pero no sustituye
al análisis del líquido sinovial.En la radiología las alteraciones articulares que encontramos son
consecuencia también de la acumulación de cristales y, en el caso de la hiperuricemia
persistente, los tofos en su crecimiento pueden afectar a las articulaciones y tejidos adyacentes.
La alteración radiológica típica de la gota es una erosión ósea. Las erosiones suelen ser
redondeadas y estar rodeadas de un borde esclerótico con aspecto en sacabocados. Es
característico que el espacio intraarticular quede respetado hasta fases muy tardías de la
enfermedad, cuando se presentan cambios degenerativos en la articulación.

TRATAMIENTO

El tratamiento sistemático de la hiperuricemia aislada no está justificado. En el tratamiento de

la artritis gotosa aguda se pueden utilizar tanto los AINE, indometacina 50 mg/6/h, como la
colchicina 0,5-1 mg/6 h, disminuyendo las dosis según la clínica. En la prevención de nuevos
ataques utilizaremos colchicina a dosis de 1 mg al día durante los 6-12 meses siguientes al
último ataque.
En el tratamiento de la hiperuricemia el objetivo es mantener los valores por debajo de 6 mg/dl,
siendo el fármaco de elección el alopurinol a dosis iniciales de 100 mg/día, llegando hasta 400
mg diarios en dosis única.
Antes de iniciar el tratamiento con agentes reductores de uratos el paciente no debe presentar
signo alguno de inflamación y debe haber comenzado a tomar colchicina., como profilaxis.
Otro grupo farmacológico utilizado son los uricosúricos, siendo la brenzbromarona la más
utilizada a dosis de entre 100 y 300 mg día. Están contraindicados en insuficiencia renal y en
litiasis úrica. Requieren alcalinizar la orina y se pueden combinar con alopurinol. El tratamiento
dietético tiene una escasa eficacia; no obstante, debe recomendarse moderar la ingesta de
alcohol y evitar determinados alimentos como los mariscos, las vísceras y la caza 2,10. En
pacientes con artritis gotosa de larga evolución y que presentan deformidad importante y
destrucción articular es necesario el tratamiento quirúrgico reparador.
En nuestro caso destacan tanto la localización como el gran tamaño de los tofos y la destrucción
articular existente. El paciente llevaba 5 años sin seguir tratamiento, lo que ha provocado una
gran acumulación de cristales de urato con las consecuencias ya comentadas. Como en otras
muchas enfermedades a las que nos enfrentamos a diario, el cumplimiento terapéutico es un
reto para el médico y de su logro depende la evolución de la enfermedad, que en este caso ha
provocado una incapacidad importante.
BIBLIOGRAFÍA

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de familia. Centro de Salud Chopera II. Alcobendas. Madrid. 2001; 27: 149-151.
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https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409-
00152016000100182&fbclid=IwAR0CrpHWP7xB4eFA-
a5lybiwGLmncv4GgzpwnSLNhtdYLu74FDJaQlj8T9A