Pae - Cirugia Naysh

UNIVERSIDA NACIONAL DE HUANCAVELICA - FACULTA DE ENFERMERIA
HOSPITAL DOMINGO OLAVEGOYA –SERVICIO DE CIRUGIA
UNIVERSIDAD NACIONAL
DE HUANCAVELICA
FACULTAD DE ENFERMERIA
HOSPITAL DOMINGO OLAVEGOYA
JAUJA
PROCESO EN ATENCION DE ENFERMERIA

EN EL SERVICIO: CIRUGIA
JEFA DEL SERVICIO : Lic. Lita Guillen Franco
LIC. ENF SUPERVISORA : Lic. Mariela
INTERNA EN ENFERMERIA: Carbajal Aquino Araceli Naysha
AÑO : 2017
1
DEDICATORIA
A Dios como fuente de todo bien por
permitirme llegar a este punto de mi vida a mi
madre, quien me apoyo económicamente y
emocionalmente y como olvidar al personal
de salud de dicho servicio de quienes
fortalecí
2
mis conocimientos.
INTRODUCCION
El presente trabajo permite conocer la situación y estado de la persona hospitalizada

en el servicio de cirugía del Hospital Domingo Olavegoya –Jauja. Con diagnostico
medico: Colecistitis crónica calculosa. El 23/03/17 Post operado: Tumoración
vesicular. El trabajo tiene como fundamento el Proceso de Atención en Enfermería
(PAE), siendo la adaptación del método científico a la práctica de la Enfermera;
mediante el cual se promueve un mayor grado de interacción entre la Enfermera y
el usuario para brindarle el cuidado necesario para su mejoría o ayudar en el
proceso final de la vida; así mismo permite brindar cuidados con calidad.
Para desarrollar el Proceso de Atención de Enfermería se aplicara el modelo de
Virginia Henderson, el cual se basa en las 14 necesidades del paciente; se
empezará por la valoración que consta de la recolección sistematizada, continua y
dinámica de datos relevantes (subjetivos u objetivos) del paciente; el diagnóstico,
es un juicio clínico sobre las respuestas humanas de la persona a problemas de
salud reales o potenciales; la planificación, es la programación o adelanto del curso
de acción del Proceso de Atención de Enfermería; la ejecución, es la intervención
del profesional de enfermería que consiste cubrir las necesidades básicas; y la
evaluación, fase que determinará la medida en que se han conseguido los objetivos
del cuidado; los 5 etapas del PAE nos permitirán realizar un mejor seguimiento y
brindar un mejor cuidado en la persona hospitaliza que requiere los cuidados de
enfermería
Lo cual se realiza la aplicación de la valoración a través de los dominios funcionales
del NANDA y así determinar el patrón o los patrones alterados y las necesidades
interferidas y buscar de los resultados NOC y dando respuesta a través de las
intervenciones NIC.
3
HOSPITAL DOMINGO OLAVEGOYA - JAUJA
Durante el internado de Enfermería se rotó por el servicio de Cirugía: se inició 23-

02-2017 y culmino el 31-03-2017.
Se realizó los cuidados de enfermería basada en etapas de vida y se participó en
los tratamientos prescritos médicos con supervisión de licenciados (as) de dicho
servicio.
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el Plan de cuidados de enfermería al usuario de 64 años de edad de sexo
femenino con post operada: tumoración vesicular
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Planteamiento del caso clínico.
 Brindar una atención de calidad al usuario para mejorar su calidad de vida
 Aplicación consecuente del PAE, utilizando la valoración según los patrones
funcionales de las taxonomías NADA, NOC Y NIC.
 Identificar los factores de riesgo por la cual la paciente presento esta
enfermedad.
 Plantear la fisiopatología del caso clínico
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PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. RECOLECCION DE DATOS
A. DATOS DE AFILIACION
NOMBRE: ESPINOZA PONCE MIGUEL Angel
EDAD: 20 años
PESO: 57 kg
TALLA: 1.56 cm
ETAPA DE VIDA: Joven
SEXO: Masculino
RELIGION: católica
RAZA: mestiza
ESTADO CIVIL: Soltero
FECHA DE NACIMIENTO: 18/08/1995
LUGAR DE NACIMIENTO: Sausa
GRADO DE INSTRUCCIÓN: Superior
LUGAR DE DOMICILIO: Jr San Martin N°651- Jauja.
FORMA DE LLEGADA: Emergencia.
SERVICIO: Cirugía
N° DE CAMA: 13
PERSONA RESPONSABLE: (Padre) Adrian Espinoza Lope.
FECHA DE INGRESO: 12/04/17
HORA DE INGRESO: 12:00 pm
TIEMPO DE ENFERMEDAD:
B. DIAGNOSTICO MEDICO Y MOTIVO DE INGRESO
 Traumatismo de pene
 D/C Fractura de cuerpo cavernoso
5
C. OPERACIÓN INDICADA : 19/04/17

 Laparotomía exploratoria.
 Duración: 35min.
D. DIAGNOSTICO POST OPERADO:

 Fractura traumática de pene
E. INTERVENCION REALIZADA
 Cura quirúrgica
F. SIGNOS Y SINTOMAS
 Dolor a nivel del pene
 Edema
G. FUNCIONES VITALES:
 P/A: 100/70mmHg.
 FC: 98 x
 FR: 20 x.
 T°: 37,4 c°
 SPO2: 90%
H. MEDICAMENTO POST QUIRÚRGICO
 NPO
 Dextrosa 5% 1000
 hipersodio 20% (1) I, II, III frascos en 24hras
 kalium 20% (1)
 Ceftriaxona 2 gr C/24 hrs
 metamizol 1 gr EV C/8H
 Omeprazol 40mg EV C/12H
I. MEDICAMENTO ACTUAL
 Dieta blanda mas Liquidos a voluntad.
 Cloruro de sodio 9% 1000 (14 gotas por minuto)
 Ceftriaxona 2 gr C/24 hrs
 metamizol 1 gr EV C/12 Hrs
6
 Naproxeno 550 mg C/8 hrs

 Control de funciones vitales.
II. CASO CLINICO
Relato:
Paciente masculino joven de 20 años de edad natural y procedente de Sausa
ingresa por el servicio de emergencia presenta dolor intenso trauma de pene, al
ingreso se encuentra paciente en buen estado general, alerta, hidratado,
quejándose de intenso dolor peneano, se observa equimosis, hematoma y
deformidad de pene, el glande es de tamaño y forma normal, no hay uretrorragia, el
escroto y su contenido así como el periné se aprecian normales.
Ante los hallazgos encontrados y con el diagnostico de Traumatismo de Pene, D/C
fractura de cuerpo cavernoso, se decide ingresar al servicio de Cirugía para más
exámenes auxiliares y posterior intervención, tras resultados se confirma fractura
de pene se decide realizar exploración más cura quirúrgica, posterior al acto
quirúrgico paciente evoluciona satisfactoriamente en el pos operatorio inmediato,
joven refiere sentirse mejor presentar dolor esporádico en miembro viril
EXAMEN GENERAL:
- Estado de Conciencia : Grado de alerta, lucido, orientado en tiempo , espacio y
persona.
- Paciente ventilando espontáneamente en AREG, AREN, AREH.
- Piel: llenado capilar menor de 2 segundos.
- Hueso y articulaciones y músculos: rango articular conservada, doloroso a la
evaluación
- Sistema linfático: no presenta adenopatías.
EXAMEN REGIONAL:
- Cabeza: Normo céfalo
- Cuello: Central, móvil, no ingurgitación yugular.
- Tórax: Simétrico, movimiento vesicular pasan por ambos campos pulmonares
- Aparato cardiovascular: Ruidos cardiacos de buen tono e intensidad.
- Abdomen: Blando depresible no doloroso a la palpación.
7
- Genito urinario: Pene cubierto por gasa , con rodete a nivel del pene para
proteger intervención quirúrgica, instrumentada por sonda Foley.
- Extremidades: conservadas, simétricas
ASPECTO BIOLOGICO:
- Apetito: Aumentado.
- Sed: Normal
- Orina: Normal
- Deposición: Disminuida.
- Sueño: interrumpido (1)
SIGNOS VITALES:
P/A: 120/80mmHg.
FC: 52 x
FR: 18 x.
T° : 37c°
SPO2: 89%
Fio 2: 21% (1)
8
III. VALORACION DE ENFERMERIA
3.1. VALORACIÓN DE ENFERMERIA DE ACUERDO A DOMINIOS.

DOMINIOS VALORACION DE ENFERMERIA
D.SUBJETIVOS: Usuario refiere “no conozco de mi
1.- PROMOCIÓN DE enfermedad “solo espero rápido sanar” “después de
LA SALUD mi operación me siento mejor”.
D.OBJETIVOS: Tiene curiosidad sobre su
enfermedad y tratamiento, tiene la disponibilidad de
controlar su enfermedad mediante indicaciones
médicas y realizar actividades para mantener su
salud y bienestar.
D.SUBJETIVOS: Usuario refiere “tengo hambre”
2- NUTRICIÓN ”Solo me están dando agua” .
D.OBJETIVOS: Paciente pos operado mediato se
encuentra con dieta blanda restringida. Paciente
con adecuado estado nutricional para su edad,
pesando 56 Kg. No presento cambios de peso durante
estancia hospitalaria. Apetito: Normal.
 Hidratación de Piel: Presenta deshidratación leve.
 Fosas Nasales: Permeables.
 Cavidad bucal seca, palida.
 Alimentación: Dieta blanda restringida.
 Abdomen blando/ depresible no doloroso a la
palpación.
 Ruidos hidroaéreos presentes ligeramente
aumentados.
9
D.SUBJETIVOS: refiere “esta haciendo calor o me

3.-ELIMINACIÓN E quiere dar fiebre”
INTERCAMBIO D.OBJETIVOS: Presenta una diuresis 2120 ml por
el día, color amarillo con aspecto ligeramente turbio,
portador de sonda Foley,no realiza eliminación
fecal, presenta eliminación del sudor alcanzando
una temperatura de 37.5 C° hipertermia.
El paciente se encuentra con vías aéreas
permeables, ventilando de manera espontane
saturación de oxigeno de 89% en fio2: 21%.
D.SUBJETIVOS: “no me muevo mucho” “El doctor
4- ACTIVIDAD Y me dijo que tenía que estar en esta posición por mi
REPOSO operación, para que no se mueva el rodete” y “no
duermo fácil”
D.OBJETIVOS: Paciente se encuentra en posición
decúbito dorsal, no puede conciliar el sueño con
facilidad por el ruido de pacientes de dicho servicio.
No cumpliendo la cantidad y calidad de sueño y
descansa por las mañanas.
5- PERCEPCIÓN Y D.SUBJETIVOS: No refiere.
COGNICIÓN D.OBJETIVOS: Usuario orientado en tiempo,
espacio y persona. Ala escala de Glasgow: 4/5/6.
Puntaje 15 puntos. Colaborador a los cuidados de
enfermería y tratamiento farmacológico.
6- AUTO PERCEPCIÓN D.SUBJETIVOS: No refiere.
D.OBJETIVOS: Tiene conciencia de sí mismo y
acerca de su enfermedad.
D.SUBJETIVOS: No refiere.
7- ROL/RELACIONES
10
D.OBJETIVOS: Vive con su familia, tiene conexión

positiva tiene relación con personas o grupos de su
ambiente.
8- SEXUALIDAD D.OBJETIVOS: No presenta alteraciones. Se
reconoce como una persona especifica en su
familia, de sexo masculino.
9- AFRONTAMIENTO/ D.SUBJETIVOS: Refiere “quiero irme a mi casa”
TOLERANCIA AL “Me estoy atrasando con mis clases”
ESTRÉS D.OBJETIVOS: Familiares y paciente se encuentran
ansiosos por el estado de salud y recuperación del
paciente.
D.SUBJETIVOS: “Soy católico”
10- PRINCIPIOS D.OBJETIVOS: Sus principios, conductas,
VITALES pensamiento y comportamiento son normales, no
interfiere con el ambiente en que se encuentra.
11- SEGURIDAD/ D.OBJETIVOS: Se encuentra con vía periférica
PROTECCIÓN permeable a nivel del miembro superior izquierdo
antebrazo. Portador de sonda Foley. No presenta
alteraciones a nivel de la piel. Termorregulacion
adecuada 37,5°C
D.SUBJETIVOS: Refiere “Cuando me retiran la
12.- CONFORT sonda” “me duele un poco la operación”
D.OBJETIVOS: Presenta experiencia sensitiva y
emocional desagradable ocasionada por el dolor e
icomodidad por sonda Foley.
13. CRECIMIENTO/ D.OBJETIVOS: Normal de acuerdo a su edad
DESARROLLO Peso: 56 kg Talla: 1.56 cm
(1)
11
3.2. EXAMEN FÍSICO CÉFALO CAUDAL

 Piel: Presenta piel seca, palida, no petequias, no hematomas, elástico, no
áspera y tibia
 Uñas: Tiene buen llenado capilar.
 Cabeza : Normo cefálica, sin alteraciones.
 Cabello: Se observó cabello de poca cantidad, su color es negro, tiene
buena implantación, no es quebradizo y no hay presencia de pediculosis.
 Ojos: Hay simetría, tiene movimientos conservados, no tiene secreciones, ni
escozor, son fotorreactivas, sin presencia de edema parpeabral y tiene
palidez conjuntival.
 Oídos: No hay presencia de lesiones, tampoco de signos de inflamación, no
secreciones, no se evidencia problemas para la audición.
 Nariz: No hay presencia de lesiones, presenta secreciones, se encuentran
permeables.
 Cavidad oral y faringe: Semihidratada, sin lesiones, no lesiones en lengua,
con movilidad conservada, sin lesiones en labios.
 Cuello : Sin edemas, simétrico, a la palpación no se encuentran
inflamadas, no hay rigidez, no hay dolor al movimiento.
 Tórax y pulmones
o A la inspección: Simetría, con expansión torácica y sin tiraje
subcostal.
o A la palpación: Sin tumores y sin depresiones.
o A la auscultación: Murmullo vesicular normal en ambos campo
pulmonares, presencia de roncantes.
 Sistema cardiovascular: Frecuencia cardiaca 59x´,no se ausculta soplos
cardiacos.
 Abdomen: Depresible, blando, ruidos hidroareos normales.
 Músculo esquelético: Presenta buen tono muscular, buen tono muscular
con via periférica salinizada en miembro superio derecho.
12
 Geniturinario: Pene cubierto por gasa en angulo de 90° con rodete a nivel
del pene para proteger intervención quirúrgica, instrumentada por sonda
Foley.
IV. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DOMINIO I: PROMOCION DE LA SALUD
Clase 2: gestión de la salud
- 00162 Disposición para mejorar la gestión de la salud f/r expresa deseos de
mejorar la gestión de la enfermedad.
- 00231 Riesgo de síndrome de fragilidad del anciano f/r hospitalización
prolongada.
DOMINIO 1: INGESTIÓN
Clase 1: Ingestión
- 00002 Desequilibrio nutricional: inferiores a las necesidades corporales f/r
ingesta diaria insuficiente e/p saciedad inmediatamente después de ingerir la
comida.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSOS
Clase 1: sueño/reposo
- 00096 Depravación de sueño f/r disconfort prolongada e/p malestar.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
Clase 1: infección
- 00004 Riesgo de infección f/r procedimiento invasivo
Clase 2: lesión física
- 00155 Riesgo de caída f/r edades extremas.
- 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea f/r presión sobre
prominencias ósea
- 00246 Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica f/r edades extremas.
Clase 6: termorregulación
13
- 00008 termorregulación ineficaz f/r enfermedad e/p palidez moderada.

DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1: confort físico
- 00132 dolor agudo f/r agentes lesivos físicos e/p conducta expresiva.
Clase 2: confort del entorno
- 00214 disconfort f/r régimen terapéutico e/p síntomas de malestar. (2)
V. DIAGNOSTICO POR PRIORIDAD PARA SU INTERVENCION
Clase 1: Infección
Clase 6: Termorregulación
- 00008 termorregulación ineficaz f/r enfermedad e/p aumento de la temperatura
corporal por encima de rango normal.
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1: Confort físico
- 00132 Dolor agudo f/r agentes lesivos físicos e/p conducta expresiva.
Clase 2: Lesión física
DOMINIO 12 CONFORT
Clase 1: Confort físico
Clase 2: Confort del entorno
Clase 3: Confort social
- Disconfort f/r régimen terapéutico e/p síntomas de malestar (2)
14
VI. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCIÓN
ENFERMERIA
Clase 2: Lesión física
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA: La apertura de la piel tiende hacer vulnerable a una invasión y
multiplicación de organismos patógenos, que comprometer la salud.
NOC INDICADORES 1 2 3 4 5 NIC FUNDAMENTO EVALUACIO 1 2 3 4 5
TEORICO N
Dominio: II 1450 manejo de
salud nauseas - Tener en conocimiento
fisiológica Actividad: cual es la causa de las
Clase: - Hacer una sensaciones
Respuesta valoración al paciente nauseosas.
terapéutica sobre la sensación - Como medida de
Resultados: nauseosa. prevención de una
(230517) reflejo x - Administrar aspiración: Efecto anti 230517) x
Recuperación nauseoso antieméticos para hemolítico y anti reflejo
quirúrgica evitar las nauseas vertiginoso, acción nauseoso
:postoperatori (230522) x anticolinérgica
o inmediato Dolor disminuye la (230522) x
estimulación vestibular Dolor
(230522) 1410 manejo del dolor
Cefalea x Actividad: (230522) x
- Realizar una - Valorar al paciente con Cefalea
Dominio: II valoración exhaustiva escala del dolor para
del dolor que incluya tomar medidas con el
15
Salud la localización, objetivo de calmar el

percibida características, dolor.
Clase: duración, frecuencia,
sintomatologí intensidad.
a (210301) - Determinar el El sueño repara todos
Resultados: Intensidad de X impacto de la nuestros órganos, ya (210301) x
2103 síntomas experiencia del dolor que durante el tiempo Intensidad de
severidad de sobre la calidad de que dura, nuestro síntomas
los sintomas (210302) x vida (sueño, apetito, organismo libera
Frecuencia de estado de ánimo) infinidad de hormonas (210302) x
(3) síntomas (3) - Explorar con el que mejoran el estado Frecuencia
paciente los factores general del organismo de síntomas
que alivian/empeoran (3)
el dolor.
- Asegurarse que el - Analgésico opioide, de
paciente reciba los acción central, cuyo
cuidados analgésicos mecanismo de acción
correspondientes. se basa en el bloqueo
de la recaptura de la
serotonina.
2620 monitorización
neurológica
Actividades:
- Vigilar las tendencias - Permite evaluar el
según la escala de estado de conciencia
Glasgow.
6550 protección
contra infecciones
Actividades:
- observar los signos y - Identificar presencia
síntomas de infección de secreciones,
16
sistémica y enrojecimiento para

localizada. evitar infección.
4200 terapia
intravenosa
- administración de
medicamento según
indicación médica.
- Observar la - Permite la liberación
permeabilidad de la de obstrucción de la
vía antes de vía periférica para
administrar el administrar tratamiento
medicamento. con eficacia.
- Identificar si hay - Valorar la vía periférica
presencia de ,el estado en que se
infección locales encuentra la pie y la
- Monitorizar signos granula evitar
vitales. (4) infecciones
- Mantener
termodinámicamente
estable al paciente.
17
VII. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE DOMINIO 11. SEGURIDAD/PROTECCION
ENFERMERIA
Clase 6: termorregulación.
- 00008 termorregulación ineficaz f/r enfermedad e/p aumento de la temperatura corporal por encima de
rango normal
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA : Fluctuación de la temperatura entre la hipotermia y la hipertermia.

NOC INDICADORES 1 2 3 4 5 NIC EVALUACION 1 2 3 4 5
Dominio: II 3900 regulación de la
salud temperatura - Quitar cobertores así
fisiológica Actividades: disminuye los la tª
Clase: - Comprobar la corporal mediante la
Regulación temperatura al menos convección, radiación,
metabólica cada 2 horas, según evaporación y
Resultados: corresponda. conducción.
- Administra la - Administrar antipirética 080201 x
(0802) signos 080201 medicación con el objetivo de temperatura
vitales temperatura x antipirética. disminuir la T° corporal
corporal
080010 x
(0800) 080010 x sudoración por
termorregulac sudoración por el -Identificar presencia de el calor
ión (3) calor alguna alteración
4150 regulación - orientar a la familia y al 080001 x
080001 x hemodinámica paciente sobre los Temperatura
Temperatura Actividad: síntomas y signos que cutánea
cutánea - Realizar una puede presentar para aumentada (3)
aumentada (3) evaluación exhaustiva evitar complicaciones.
18
del estado
hemodinámico.
- Instruir al paciente y la - El balance
familia sobre la hidroelectrolítico
monitorización permite controlar la
hemodinámica cantidad que ingresa y
reconocer la presencia pierde el paciente,
de signos y síntomas para saber su estado
precoces de aleta de hidratación y evitar
indicativos de un la sobrecarga de
compromiso del líquidos.
sistema
hemodinámico.
- Vigilar la entrada y
salida, la diuresis .el
peso según
corresponde. (4)
19
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DOMINIO 12: CONFORT

- 00132 dolor agudo f/agentes lesivos biológicos e/p conducta expresiva. (2)
CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA: El Dolor postoperatorio es un dolor agudo que
aparece como consecuencia del acto quirúrgico
NOC INDICADOR 1 2 3 4 5 NIC FUNDAMENTO EVALUAC 1 2 3 4 5
ES CIENTIFICO ION
Dominio:
IV 1410 manejo del dolor
Conocimi Actividad:
ento y - Realizar una valoración - Identificar el tipo
conducta exhaustiva del dolor que de dolor para
de salud incluya la localización, tomar medidas
características, duración, como cambios
Clase: frecuencia, intensidad. posturales
Conducta - Determinar el impacto de ,administración de
de salud la experiencia del dolor medicamento
Resultad 210201 dolor x sobre la calidad de vida - Identificar los 210201
os: referido (sueño, apetito, estado de aspectos dolor x
ánimo) biológicos si hay referido
(2103) 210206 x - Explorar con el paciente presencia de
nivel del expresiones los factores que alteraciones. 210206 x
dolor faciales de alivian/empeoran el dolor. - Identificar expresione
dolor - Proporcionar a la persona mediante cuidados s faciales
un alivio del dolor óptimo de enfermería de dolor
x mediante analgésicos factores que
184301 prescriptos. calmen el dolor del
causas y - Asegurarse que el paciente. 184301 x
factores que paciente reciba los causas y
20
(1843) contribuyen al x cuidados analgésicos - Administración de factores

conocimi dolor correspondientes analgésico tramal que
ento: 184305 - Evaluar las eficacias de de 50 mg EV es un contribuye
manejo régimen de las medidas de alivio del analgésico opioide n al dolor
del dolor medicación dolor a través de una de acción central 184305 x
(3) prescripta (3) valoración continua (4) inhibe las régimen de
prostaglandina. medicació
- Valorar mediante n
la escala del dolor prescripta
si ha tenido (3)
efectividad el
analgésico y
cuidados de
enfermería.
21
23/03/17
22
S Paciente refiere “estoy bien”, “me duele mis piernas”.
O Paciente de 64 años de edad de sexo femenino post operada 1 dia de

tumoración vesicular ,se encuentra en su unidad en posición decúbito
dorsal, en reposo ;tranquilo , colaboradora - al examen neurológico: se
encuentra orientado en tiempo, espacio y persona
- al examen físico: piel: tibia, ligera palidez, delgada. boca: mucosa oral
semihidratada, integra. Aparato respiratorio: ventilación espontanea
saturación de oxigeno 90% en fio 2: 21%. Abdomen: blando depresible
ligero dolor a la palpación, se observa apósito húmedo con secreción
hemática. Aparato genitourinario: micción espontanea. Miembros
superiores: tibia, móviles, con vía periférica en antebrazo izquierdo.
Miembros inferiores: tibias, móviles.
Con signos vitales: F.C.: 81X´, F.R.:20 X´ P.A.: 90/60 mmHg y T°:
36.8.°C.
A 1. Dolor agudo f/r agentes lesivos físicos e/p conducta expresiva.

2. Riesgo de infección f/r procedimiento invasivo.
P 1. paciente disminuirá el dolor agudo mediante tratamiento

farmacológico.
2. Paciente disminuirá el riesgo de infección mediante el uso de
barreras de bioseguridad.
23
I  Recepción de turno
 Paciente Tolera dieta líquida restringida.
 10.00 am control de signos vitales.
 12:00 pm administración de omeprazol 40mg EV
 12:00 pm administración de metamizol 2gr EV
 12:00 pm administración de ciproofloxacino 200mg EV
 2:00 pm paciente recibe visita de familiares.
 4:00pm se administra tramal 50 mg EV
 5:00 pm se monitoriza signos vitales.
 Se brinda comodidad confort
E Paciente queda en su unidad en observación, con T° 36.6°C , saturación

de oxigeno 92% en fio2: 21%, con vía periférica en antebrazo pasando
cloruro de sodio 9% 1000 a 14 gotas por minuto , diuresis: 400 cc , heces
: --- (1)
24
VIII. MARCO TEORICO

COLECISTITIS CALCULOSA AGUDA
DEFINICIÓN:
- La colecistitis calculosa aguda es el proceso inflamatorio que se produce como
consecuencia de la obstrucción del flujo de salida de la vesícula biliar,
generalmente asociado a la presencia de cálculos, que con lleva a distensión y
proliferación bacteriana. (5)
- inflamación aguda de la vesícula biliar, frecuentemente originada por litiasis
vesicular. (6)
ETIOLOGÍA
Clásicamente, se han resumido los factores de riesgo para el desarrollo de
colelitiasis con la nemotecnia en inglés de las cuatro F
- Fémale (sexo femenino)
- Fat (obesidad)
- Fertile (partos múltiples)
- Forty (cuarta década de la vida)
Se han asociado a la formación de cálculos biliares, a los siguientes medicamentos:
- Fibratos
- Tiacidas
- Ceftriaxona en niños
- La terapia de remplazo hormonal.
Con menor frecuencia,
- Las neoplasias,
- Los parásitos
- Los pólipos son etiología de la obstrucción prolongada del drenaje de la vesícula
biliar, bien sea en su cuello o el conducto cístico, al favorecer la formación de
cálculos biliares.
25
FISIOPATOLOGÍA
La colecistitis calculosa aguda se inicia con la obstrucción del drenaje vesicular
secundario a la incrustación de un cálculo en la fosa de Hartmann o en el conducto
cístico. Dicha obstrucción puede ser parcial y de corta duración, y manifestarse tan
sólo como un cólico biliar. Si la obstrucción es completa y continua, se produce un
aumento en la presión dentro de la luz, desencadenado por el incremento del
volumen de bilis y secreciones vesiculares. El músculo liso de la vesícula se contrae
con el objetivo de expulsar el cálculo, lo que genera distensión vesicular y episodios
de dolor. El aumento de la presión dentro de la luz y el trauma generado por los
cálculos sobre el epitelio vesicular, en el contexto de una bilis litogénica, conllevan
la liberación de prostaglandinas I2 y E2, lo cual favorece aún más el proceso
inflamatorio. Como consecuencia del proceso inflamatorio, las paredes de la
vesícula biliar se engrosan y se tornan edematosas, y ocluyen inicialmente el flujo
venoso; en los casos más graves, hay obstrucción del flujo arterial que lleva a
isquemia y necrosis de la pared.
Se resumen los cambios histopatológicos de la colecistitis aguda
Calculosa en la figura 2. En condiciones normales, la bilis es aséptica por su
constante flujo y por la presencia de IgA. Sin embargo, la éstasis biliar secundaria
a la obstrucción causada por los cálculos provee el medio ambiente ideal para el
crecimiento bacteriano de probable origen intestinal como:
- bacilos Gram negativos: (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y
Enterobacter spp.),
- anaerobios: (Bacteroides fragilis, Clostridium spp., Fusobacterium spp.)
- cocos Gram positivos: (Enterococcus spp.) y Streptococcus faecalis
26
COLECISTITIS CRÓNICA CALCULOSA

DEFINICIÓN:
- La que ocurre después de múltiples cuadros leves de colecistitis. Se
caracteriza por atrofia mucosa y fibrosis de la pared.(6)
- Inflamación crónica de la vesícula biliar; casi siempre se relaciona con cálculos
biliares. Se debe a la colecistitis aguda o subaguda repetida o a la irritación
mecánica prolongada de la pared vesicular.(7)
FISIOPATOLOGIA
La inflamación crónica de la vesícula constituye la indicación de casi el 3% de las
Colecistectomías del adulto. La colecistitis crónica adopta múltiples formas la
mayoría de los casos ocurre un proceso inflamatorio, con episodios repetidos de
obstrucción leve de la vesícula que determina un traumatismo recurrente de la
mucosa. Existe muy poca correlación entre el número de cálculos volumen total y el
grado de inflamación de la pared vesicular. Los cultivos biliares contienen E. coli o
enterococos.
Como cada episodio de inflamación aguda remite, el infiltrado neutrófilo es

reemplazado por otro de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos y eosinófilos.
Las ulceraciones focales y el tejido necrótico son sustituidos por tejido de
granulación y depósitos de colágeno. La pared de la vesícula se puede engrosar.
La obstrucción crónica por cálculos, tumor, fibrosis o compresión extrínseca del
conducto cístico puede causar una hidropesía, en la que la vesícula se distiende
llamativamente y la bilis es sustituida por un líquido transparente o mucoide. (5)
CUADRO CLÍNICO:
- Cólicos biliares
- Nauseas
27
- Vómitos
- Dolor de gran intensidad a nivel del epigastrio, hipogatrio derecotaquicardia
- Fiebre
- Taquipnea
- Deshidratación
- Signo de Murphy (+)
- Ictericia
- Dispepsia biliar: eruptos, digestión lenta, flatulencia)
- Heces de color arcilla
- Coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (ictericia)(6)
FACTORES DE RIESGOS:
- Hereditario.
- Obesidad
- Diabetes
- Cirrosis hepática.
EL SIGNO DE MURPHY:
Está presente cuando la inspiración profunda o la tos durante la palpación del
cuadrante superior derecho producen aumento del dolor o detienen la
inspiración.(5)
EXÁMENES AUXILIARE
- Estudios de laboratorio:
Leucocitosis leve; puede haber incremento ligero de la bilirrubina sérica, la
fosfatasa alcalina
- Estudios de imagen:
La ecografía es útil para detectar cálculos biliares y alguna masa flemonosa
ocasional que rodea la vesícula. Los gamma gramas con radionúclidos (hida,
dida; disida, etc.) permiten identificar la obstrucción del conducto cístico.
- Diagnóstico diferencial:
28
Incluye pancreatitis aguda, apendicitis, pielonefritis, úlcera péptica, hepatitis y

absceso hepático.(7)
FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR

La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores
molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es
concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de
alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la
contracción de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis
concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La
contracción vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el
duodeno.
La vesícula biliar está ubicada en el abdomen, del lado derecho, por debajo del
hígado. La vesícula biliar almacena bilis producida por el hígado y la deposita en la
primera parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestión de las
grasas.(7)
29
ANEXOS:
30
31
BIBLIOGRAFIA
1. HISTORIA CLINICA. CAMARENA LADERA HAYDEE. 2017.

2. GONZALES GUTIERRES R, GARCIA FRAGUELA B, URIEL LATORRE P.
DIAGNOSTICOS ENFERMEROS. 11th ed. BARCELONA: T.HEATHER
HERDMAN; 2015-2017.
3. GONZALES JURADO, MAXIMO. NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION.
QUINTA ed. MOORHEAD S, JOHNSON M, MAAS M, SWANSON E, editors.
BARCELONA; 2014.
4. NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION. NURSING INTERVENTIONS
CLASSIFICATION. SEXTA ed. BULECHEK G, BUTCHER H, DOCHTERMAN
J, WAGNER C, editors. BARCELONA: ELSEIVIER; 2014.
5. HOSPITAL DOMINGO OLAVEGOYA. HISTORIA CLINICA. 2017 MARZO..
32
6. SALDIAS F, DIAZ O. EVALUACION Y MANEJO DE LA NEUMONIA DEL

ADULTO ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. MEDICINA CLINICA. 2014.
7. LOSCALZO J. HARRISON NEUMOLOGA Y CUIDADOS INTENSIVOS
LOSCALZO J, editor. MEXICO; 2010.
8. CUIDADOS INTENSIVOS. CUIDADOS INTENSIVOS. SEGUNDA ed. HALL J,
SCHMIDT G, editors. MEXICO: McGRAW-HILL; 2010.
33

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA DOMINIO 12: CONFORT

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