Apendicitis-Aguda Gina Carolina Llano 3 Semestre

CASO CLINICO
Apendicitis
aguda
TECNICO LABORAL POR COMPETENCIAS EN
AUXILIAR DE ENFERMERÍA
3 SEMESTRE
GINA CAROLINA LLANO PROAÑOS
JEFE: SANDRA MILENA BARAHONA VELASQUEZ

INTRODUCCION
El propósito de la presentación de este caso clínico

dado que, como alumna de 3 semestre del técnico en
enfermería logre identificar y reconocer que es una
apendicitis, signos y síntomas, evolución, paraclínicos y
que procedimiento quirúrgico proceden a realizar.
Además, que es una apendicetomía y cuales son los
cuidados de enfermería que procedemos a realizar.
JUSTIFICACION
El presenta caso clínico se realiza en ayuda para practicas clínicas realizadas
en el hospital San Felix de La Dorada Caldas, la patología presente en mi
paciente asignado es Apendicitis Aguda e intervención de Apendicectomía.
Debo destacar que la apendicitis en la actualidad es considerada la emergencia
más común a nivel mundial debido a su gran incidencia de casos en cualquier
rincón del mundo.

OBJETIVO GENERAL
Analizar un caso clínico basándonos en los conocimientos adquiridos como estudiantes de
auxiliares de enfermería.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Conocer acerca de la patología presentada por la paciente.
 Profundizar sobre los tratamientos y los cuidados de enfermería que se deben realizar.
 Realizar seguimiento al paciente y su evolución.

DATOS PERSONALES DEL PACIENTE ANAMNESIS
 Nombre: LIDA JAZMIN ALDANA PEREZ Fecha de ingreso: 09/03/2024
 Documento del Paciente: 1071578515 Fecha de salida: 11/03/2024
 Fecha de Nacimiento: 09/11/87
 Lugar de Nacimiento : CAPARRAPI CUNDINAMARCA
 Dirección: Vereda 4 caminos
 Edad: 37años
 Sexo: Femenino
 Estado Civil: Casada
 Religión: Católica
 Escolaridad: Técnico agropecuario
 Administradora: SALUD TOTAL S

ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
• Consulta inicialmente a puesto de salud de

Caparrapí Cundinamarca, donde se realiza
manejo sintomático por dolor sin buena
respuesta, e indican consultar en puerto
salgar Cundinamarca.
• Es remitida desde el hospital Diógenes
Troncoso de puerto salgar Cundinamarca
para el hospital San Félix de La Dorada, por
cuadro clínico de 1 día de evolución
consistente en dolor abdominal ubicado en
fosa iliaca derecha asociada a nauseas y
fiebre a la valoración.
ANAMNESIS
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL
Paciente que relata que, en horas de la mañana, aproximadamente de cinco a siete
horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse
francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa
ilíaca derecha haciéndose de tipo punzante. Asociado a náuseas sin emesis e hiporexia,
niega picos febriles, niega alteraciones habito miccional o deposiciones, niega otros
síntomas. Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en
FID pero menos intensos que cedían con reposo.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE LA
ENFERMEDAD: NIEGA
ANAMNESIS
ANTECEDENTES:
● Farmacológicos: Niega
ANTECEDENTES: ● Toxico- Alérgicos:

● Patologicos: Niega ○ Niega
● Inmunológicos esquema para SARS
● Quirúrgicos: cov2 con 2 dosis
○ SAFENECTOMIA (14/02/2024)
● Traumatismos: ● Gineco/obstétricos: G3P3V3,
○ No refiere planificación familiar actual implante
● Familiares: subdérmico, FUM 02/03/2024
○ Niega
VALORACION MEDICA
EXAMEN FISICO
Paciente examinado con todos los elementos de bioseguridad según protocolos

institucionales. Paciente en aceptables condiciones generales en sala de mujeres, cama
10, algica, sin signos de dificultad respiratoria.
1. Signos Vitales:
● Temperatura: 37.4
● Frecuencia respiratoria: 18 RPM
● Presión arterial: 100/73 mmHg
● SatO₂: 98%
● Frecuencia Cardiaca: 108 LPM
● PESO: 60 KG
VALORACION MEDICA
EXAMEN FISICO
 CABEZA: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMO CROMICAS, ISOCORIA

NORMO REACTIVA, MUCOSA ORAL HUMEDA SIN LESIONES.
 CUELLO MOVIL SIN MASAS.
 TORAX SIMETRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN
SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN
AGREGADOS.
 ABDOMEN BLANDO, DOLOR A LA PALPACION DE FOSA ILIACA DERECHA, PUNTO DE
MCBURNEY DOLOROSO, SIGNO DE DUNPHY POSITIVO.
 EXTREMIDADES: MOVILES, SIN EDEMAS, PULSOS PRESENTES.
 NEUROLOGICO: ALERTA, CONSCIENTE ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y
PERSONA, FUNCIONES MENTALES SUPERIORES, HABLA CLARA.
 ISOCORIA NORMOREACTIVA A LA LUZ, MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS,
SIMETRIA FACIAL SIN DEFICIT EN MUSCULOS DE LA MIMICA FACIAL, FUERZA 5/5 EN
LAS 4 EXTREMIDADES REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++/++++ COORDINACION
ADECUADA SIN SIGNOS DE ALTERACION CEREBELOSA.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL, HIGADO,

PANCREAS, VESICULA VIAS VILIARES.
 SE CANCELA
PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES 09/03/2024
EXAMEN VALOR NORMAL VALOR PACIENTE

HEMOGRAMA 4,500 a 11,000 /mm3 12400
LEUCOSITOS
40% a 60% 91%
NEUTROFILOS
LINFOSITOS 20% a 40% 6,5%
HEMOGLOBINA 13.18 g/dl (varón) 12,7

12.16 g/dl (mujer)
HEMATOCRITO Hombres: de 40.7% a 35%
50.3% Mujeres: de 36.1%
a 44.3%
DX APENDICITIS AGUDA NO
SPECIFICA HORA:18:17
Paciente femenina de 37 años de edad sin
HORA: 10:00 antecedentes conocidos hasta el momento.
PLAN: Hospitalizar a cargo de cirugía general. Cuadro consistente de dolor tipo cólico de
• Nada via oral intensidad severa 9/10 en EAD localizado en
• LEV LR 60cc/hora fosa iliaca derecha.
• ONDASENTRON 1AM/8 HORAS IV
• SIN ANALGESIA EN EL MOMENTO
• SS CH, PCR, AM INDICACIONES
• SS URUANALISIS
HOSPITALIZAR POR CIRUGIA GENERAL
• SS VALORACION POR CIRUGIA GENERAL • LEV SSN 0.9%PASAR A 70%CC/HORA
• CONTROL DE SIGNOS VITALES • AMPICILINA/SULBACTAM AMP 3GR IV CADA 6 HORAS
• VIGILANCIA DEL DOLOR • METRONIDAZOL AMP 500MG IV CADA 8NHORAS
• DIPIRONA AMP 2GRIV CADA 8 HORAS
• OMEPRAZOL AMP 40 IV CADA DIA
• METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG IV CADA 8 HORAS
HORA 11:14 10/03/2024
POSTOPERATORIO
CIRUGIA APENDICECTOMIA
En el posoperatorio, la paciente evolucionó
Se realizó una incisión oblicua en el favorablemente, por lo que fue dada de alta al día
cuadrante inferior izquierdo. del abdomen, con
disección a través de los planos anatómicos siguiente de la reintervención
para abrir la cavidad peritoneal. Tras identificar quirúrgica
el apéndice cecal, que mostraba apendicitis
aguda, se realizó ligadura del mesoapéndice y
sutura del saco en la base del ciego. La
apendicectomía se realizó luego de esta doble
ligadura, seguida de invaginación del muñón
apendicular, inspección minuciosa de la
cavidad peritoneal, lavado de la zona con
líquido estéril, cierre de la incisión y vendaje
de la herida quirúrgica.
NOTA DE ENFERMERIA
Recibo paciente femenino de 37 años de edad en unidad acompañado de familiar, se encuentra alerta consiente en tiempo y
espacio con Diagnostico pre y post operatorio del 10/03/2024 de APENDICECTOMIA.
Cabeza y cara sin alteraciones ni hematomas, con presencia abundante de pelo, grueso, ondulado y largo, en buen estado
higiénico, ojos simétricos, movimientos normales, pupilas normo reactivas. Oídos con buena agudeza auditiva, pabellones
auriculares sin alteraciones y de tamaño normal, nariz y fosas nasales simétricas y permeables, cavidad oral en condiciones
óptimas para masticar sin caja dental, labios sin signos de deshidratación. Cuello flexible no doloroso a movimientos de
flexión, tiroides no visible ni palpable, no adenopatías. Tórax simétrico de aspecto normal adecuada ventilación de campos
pulmonares, región axilar sin adenopatías y mamas o pecho simétrico sin alteraciones. ABDOMEN: SIMÉTRICO, BLANDO,
DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, HERIDA CUBIERTA CON APOSITO EN FOSA ILIACA
DERECHA, MOVIMIENTOS INTESTINALES PRESENTES, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. por Columna vertebral
sin alteraciones, región de glútea sin abscesos ni alteraciones, extremidades superiores brazos y antebrazos de forma y
posición normal sin no trofismo muscular ni ósea, presencia de catéter en miembro superior derecho. Manos, dedos y uñas
sin alteraciones en forma, tamaño y color normal. Extremidades inferiores muslos y piernas sin alteraciones muscular y óseo.
Pies, dedos sin alteraciones, uñas con onicomicosis. Articulaciones sin alteraciones en cadera, rodillas, tobillos.
Piel de tez blanca, visiblemente humectada.
Peso: go kg, Talla; 164 cm, Sistema Respiratorio: expansividad torácica normal FR: 18 X min, Sistema Cardiovascular: Área
cardiaca normal, FC: 108X MIN TA: 100/73mmHg. Temperatura: 36.2°c afebril.
NOTA DE ENFERMERIA ENTREGA DE PACIENTE
Paciente femenino de 37 años de edad en unidad acompañado de familiar, se encuentra alerta consiente en tiempo y espacio con Diagnostico pre y post
operatorio del 10/03/2024 de APENDICECTOMIA.
Cabeza y cara sin alteraciones ni hematomas, con presencia abundante de pelo, grueso, ondulado y largo, en buen estado higiénico, ojos simétricos,
movimientos normales, pupilas normo reactivas. Oídos con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares sin alteraciones y de tamaño normal, nariz y
fosas nasales simétricas y permeables, cavidad oral en condiciones óptimas para masticar sin caja dental, labios sin signos de deshidratación. Cuello
flexible no doloroso a movimientos de flexión, tiroides no visible ni palpable, no adenopatías. Tórax simétrico de aspecto normal adecuada ventilación de
campos pulmonares, región axilar sin adenopatías y mamas o pecho simétrico sin alteraciones. ABDOMEN: SIMÉTRICO, BLANDO, DOLOROSO A LA
PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, HERIDA CUBIERTA CON APOSITO EN FOSA ILIACA DERECHA, MOVIMIENTOS INTESTINALES
PRESENTES, NO SE PALPAN MASAS NI MEGALIAS. por Columna vertebral sin alteraciones, región de glútea sin abscesos ni alteraciones, extremidades
superiores brazos y antebrazos de forma y posición normal sin no trofismo muscular ni ósea, Se cumplen las ordenes médicas sin complicaciones. Se
explica a usuario/familiar el procedimiento y cuidado, refiere aceptar, se hace firmar consentimiento informado y anexa a historia clínica. Queda con acceso
venoso periférico en dorso de mano izquierda, fijado con esparadrapo limpio con catéter No. 21 pasando SSN 0.9% a 70 CC/hora. Afirma no ser alérgico a
ningún medicamento conocido.
en miembro superior derecho. Manos, dedos y uñas sin alteraciones en forma, tamaño y color normal. Extremidades inferiores muslos y piernas sin
alteraciones muscular y óseo. Pies, dedos sin alteraciones, uñas con onicomicosis. Articulaciones sin alteraciones en cadera, rodillas, tobillos.
Piel de tez blanca, visiblemente humectada.
Paciente con riesgo bajo de presentar caída según escala de Downton con x puntos, se brinda educación en medidas de prevención, con riesgo bajo de
presentar lesiones en piel por presión según escala de Braden con x puntos, se brinda educación en cuidado integral de la piel, con x puntos de 1º en escala
verbal del dolor, se brinda comodidad.
Peso: 60 kg, Talla; 164 cm, Sistema Respiratorio: expansividad torácica normal FR: 20X min, Sistema Cardiovascular: Área cardiaca normal, FC: 102X MIN
TA: 104/76mmHg. Temperatura: 35.6°c afebril.

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CASO CLINICO

GINA CAROLINA LLANO PROAÑOS

JEFE: SANDRA MILENA BARAHONA VELASQUEZ

El propósito de la presentación de este caso clínico

El presenta caso clínico se realiza en ayuda para practicas clínicas realizadas

en el hospital San Felix de La Dorada Caldas, la patología presente en mi

paciente asignado es Apendicitis Aguda e intervención de Apendicectomía.

Debo destacar que la apendicitis en la actualidad es considerada la emergencia

más común a nivel mundial debido a su gran incidencia de casos en cualquier

rincón del mundo.

Analizar un caso clínico basándonos en los conocimientos adquiridos como estudiantes de

 Conocer acerca de la patología presentada por la paciente.

 Realizar seguimiento al paciente y su evolución.

 Nombre: LIDA JAZMIN ALDANA PEREZ Fecha de ingreso: 09/03/2024

 Documento del Paciente: 1071578515 Fecha de salida: 11/03/2024

 Fecha de Nacimiento: 09/11/87

 Lugar de Nacimiento : CAPARRAPI CUNDINAMARCA

 Dirección: Vereda 4 caminos

 Estado Civil: Casada

 Escolaridad: Técnico agropecuario

 Administradora: SALUD TOTAL S

• Consulta inicialmente a puesto de salud de

ANTECEDENTES: ● Toxico- Alérgicos:

Paciente examinado con todos los elementos de bioseguridad según protocolos

● Frecuencia Cardiaca: 108 LPM

 CABEZA: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMO CROMICAS, ISOCORIA

ULTRASONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL, HIGADO,

PARACLINICOS EXTRAINSTITUCIONALES 09/03/2024

EXAMEN VALOR NORMAL VALOR PACIENTE

HEMOGLOBINA 13.18 g/dl (varón) 12,7

Piel de tez blanca, visiblemente humectada.

Piel de tez blanca, visiblemente humectada.

TA: 104/76mmHg. Temperatura: 35.6°c afebril.

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