CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL

ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

NOMBRE DEL CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP SI NO
CÓDIGO CENTRO POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
(En caso hubiera más de una fuente de agua, deberá llenar Anexos 1 tantas veces haya más de 1 captación ).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)
402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN
CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida total afectada R M
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

b. Zanja de coronación 1 2 1 2
c. Cámara húmeda 1 2 1 2
d. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2
e. Caja de válvulas 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
g. Válvulas 1 2 1 2
h. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
i. Canastilla de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
j. 1 2 1 2
de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Sello de protección 1 2 1 2
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

c. Aleros 1 2 1 2
d. Zanja de coronación 1 2 1 2
e. Cámara húmeda 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2
g. Caja de válvulas 1 2 1 2
h. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
i. Válvulas 1 2 1 2
j. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
k. Canastilla de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
l. 1 2 1 2
de limpia y rebose
m. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. Pozo recolector 1 2 1 2
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
d. 1 2 1 2
de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

1
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
405 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M

a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Válvulas de purga 1 2 1 2
e. Caja de reunión 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2
g. Cámara rompe presión CRP-T6 1 2 1 2
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE Altura
406 m3 407 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1
TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS Malo Regular Bueno
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) DESCRIPCIÓN

408 Entrada 1 2 3
Salida
409 1 2 3

410 Desague 1 2 3
Rebose
411 1 2 3

412 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO
SI NO Medida total afectada R M

a. Cerco de protección 1 2 1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2
e. Interior de la estructura 1 2 1 2
f. Escalera 1 2 1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
h. Nivel estático 1 2 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2
m. Sistema de cloración 1 2 1 2
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
c. Riesgos 1 2

2
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
414 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá anotar Altura
E N
sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)

415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad D. Acción

C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO Medida total
SI NO afectada R M

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Caja de válvulas de aire 1 2 1 2
e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de válvula de purga 1 2 1 2
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

EVALUACIÓN DEL DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

416 SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua en

las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de
deslizamiento

d. Otros……

417 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere
intervención con 1
Inversión

Requiere alguna
2
intervención

No requiere
intervención. Está 3
operativo

3
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

4
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
NOMBRE DEL CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP SI NO
CÓDIGO CENTRO POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada
R M

a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2
b. Canal de conexión 1 2 1 2
c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2
4. Agua Superficial

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2
e. Ventana de admisión 1 2 1 2
f. Reja de dique - toma 1 2 1 2
g. Vertedero de rebose 1 2 1 2
h. Compuerta de regulación 1 2 1 2
i. Tubería de purga 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas. (m.s.n.m)
Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
Medida total afectada
SI NO R M

a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Válvulas de purga 1 2 1 2
e. Caja de reunión 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2
g. Cámara rompe presión CRP-T6 1 2 1 2
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

5
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE
406 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)

407 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M

a. Cámara de rejas 1 2 1 2
b. Desarenador 1 2 1 2
c. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2
d. Medidor de caudal 1 2 1 2
e. Floculador 1 2 1 2
f. Decantador 1 2 1 2
g.Filtro rápido 1 2 1 2
h. Sedimentador 1 2 1 2
i. Prefiltro 1 2 1 2
j. Filtro lento 1 2 1 2
k. Sistema de desinfección 1 2 1 2
l. Cerco de protección 1 2 1 2
m. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2
n. Válvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2
408 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION

a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2

c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2

d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2

D. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
409 VOLUMEN ÚTIL DE Altura
m3 410 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) r

Entrada
411 1 2 3

Salida
412 1 2 3

Desagüe
413 1 2 3

Rebose
414 1 2 3

415 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
Medida total afectada
SI NO R M
a. Cerco de protección 1 2 1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2
e. Interior de la estructura 1 2 1 2
f. Escalera 1 2 1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
h. Nivel estático 1 2 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2 1 2
j. Grifo de enjuague 1 2 1 2
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2
m. Sistema de cloración 1 2 1 2

416 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION

a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
c. Riesgos 1 2

6
E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
417 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)

418 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO total R M
SI NO Medida afectada

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

a. Tuberías

a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2

a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería HDPE 1 2 1 2

b. Cruces aéreos 1 2 1 2

c. Valvulas de aire 1 2 1 2

d. Caja de valvula de aire 1 2 1 2

e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de valvula de purga 1 2 1 2
B. Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

EVALUACIÓN DEL
DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
419 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en
las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de
deslizamiento

d. Otros……

420 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere
intervención con 1
Inversión

Requiere alguna
2
intervención

No requiere
intervención. Está 3
operativo

7
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

8
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
NOMBRE DEL CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP SI NO
CÓDIGO CENTRO POBLADO Tiene anexo N° ANEXOS
1 2

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M

a. Muros de pozo 1 2 1 2
b. Vereda de pozo 1 2 1 2
c. Tapa de pozo 1 2 1 2
d. Bomba 1 2 1 2
5. Pozo

e. Losa de protección 1 2 1 2
f. Brocal de pozo 1 2 1 2
g. Columna de pozo 1 2 1 2
h. Caseta de bombeo 1 2 1 2
i. Cerco de protección 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

B. ESTACIONES DE BOMBEO
404 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) r
405
1 2 3

406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene?

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
D. Acción
DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M

a. Caseta de bombeo 1 2 1 2

b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2

c. Equipo de bombeo 1 2 1 2

d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2

e.Tubería de succión 1 2 1 2

f. Tubería de impulsión 1 2 1 2

g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2

i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2

j. Sistema de ventilación 1 2 1 2

k. Cerco de protección 1 2 1 2

407 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2

9
C. LÍINEA DE IMPULSIÓN
408 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
409 MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) r

1 2 3

410 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
Medida total afectada
SI NO R M

a. Tuberías / canales 1 2 1 2

b. Cruces aéreos 1 2 1 2

c. Válvulas de aire 1 2 1 2

d. Válvulas de purga 1 2 1 2

e. Caja de reunión 1 2 1 2

f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2

D. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
411 VOLUMEN ÚTIL DE Altura
m3 412 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÁAS Y VÁLVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) r
Entrada
413 1 2 3

Salida
414 1 2 3

Desagüe
415 1 2 3

Rebose
416 1 2 3

417 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
Medida total afectada R M
SI NO

1 2
a. Cerco de protección 1 2

1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2

1 2

d. Estructura del reservorio 1 2 1 2

e. Interior de la estructura 1 2 1 2

f. Escalera 1 2 1 2

g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

1 2
h. Nivel estático 1 2

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2

1 2

j. Grifo de enjuague 1 2 1 2

k. Tubería de ventilación 1 2 1 2

1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2

m. Sistema de cloración 1 2 1 2
418 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
c. Riesgos 1 2

10
E. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
419 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
420 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO Medida total afectada R M
SI NO

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

a. Tuberías

a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2

a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tuberia HDPE 1 2 1 2

b. Cruces aéreos 1 2 1 2

c. Válvulas de aire 1 2 1 2

d. Caja de válvula de aire 1 2 1 2

e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de válvula de purga 1 2 1 2
B. Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

EVALUACIÓN DEL
DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
421 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en
las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de
deslizamiento

d. Otros……

CALIFICACIÓN DEL ESTADO

DESCRIPCIÓN
422 SITUACIONAL
Requiere
intervención con 1
Inversión

Requiere alguna
2
intervención

No requiere
intervención. Está 3
operativo

11
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

12
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
NOMBRE DEL CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo N° ANEXOS
CÓDIGO CENTRO POBLADO 1 2
MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA (A NIVEL DE DETALLE) - SBCT
SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN (En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).
400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO
401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N
(m.s.n.m)
402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN
CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida total afectada R M
a. Corona de superficie 1 2 1 2
b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2
c. Material filtrante 1 2 1 2
d. Cubierta 1 2 1 2
6. Tipo Caisson

e. Tuberías y ventanas colectoras 1 2 1 2

f. Caseta de bombeo 1 2 1 2
g. Equipo de bombeo 1 2 1 2
h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
j. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
k. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
l. Sistema de ventilación 1 2 1 2
a. Balsa 1 2 1 2
b. Flotadores 1 2 1 2
c. Elementos de fijacion 1 2 1 2
7. Balsa Flotante

d. Tuberia de succión 1 2 1 2
e. Caseta de bombeo 1 2 1 2
f. Equipo de bombeo 1 2 1 2
g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
k. Sistema de ventilación 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento; O= Otro.
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

B. LÍNEA DE IMPULSIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N
(m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas)
405 1 2 3
406 CARACTERÍSTICAS A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción
DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M
a. Pases aereos 1 2 1 2
b. válvulas de aire 1 2 1 2
c. caja de válvulas de aire 1 2 1 2
d. Válvulas de purga 1 2 1 2
e. caja de válvulas de purga 1 2 1 2
C. PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA POTABLE
Altura
407 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
408 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción
DESCRIPCIÓN
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO SI NO Medida total afectada R M
a. Desarenador 1 2 1 2
b. Relleno para residuos sólidos 1 2 1 2
c. Medidor de caudal 1 2 1 2
d. Floculador 1 2 1 2
e. Decantador 1 2 1 2
f. Filtro rápido 1 2 1 2
g. Sedimentador 1 2 1 2
h. Prefiltro 1 2 1 2
i. Filtro lento 1 2 1 2
j. Sistema de desinfección 1 2 1 2
k. Cerco de protección 1 2 1 2
l. Estructuras de la línea de conducción 1 2 1 2
m. Válvulas (de la infraestructura de la PTAP) 1 2 1 2

13
 409 EN LA PLANTA DE TRATAMIENTO O ALREDEDORES SI NO DESCRIPCION
a. Tiene Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Tiene Registro de limpieza y mantenimiento de filtros 1 2
c. Se ha realizado la evacuación de lodos del sedimentador 1 2
d. Tiene excremento y charcos de agua alrededor 1 2

D. ESTACIONES DE BOMBEO
410 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
411 MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) r

1 2 3

412 A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

CARACTERÍSTICAS B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO total R M
Medida afectada

a. Caseta de bombeo 1 2 1 2

b. Cisterna de bombeo 1 2 1 2

c. Equipo de bombeo 1 2 1 2

d. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2

e.Tubería de succión 1 2 1 2

f. Tubería de impulsión 1 2 1 2

g. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2

h. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2

i. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2

j. Sistema de ventilación 1 2 1 2
k. Cerco de protección 1 2 1 2
413 ALREDEDOR DE LA ESTACION DE BOMBEO EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contami-nantes de
1 2
minerales pesados

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2

E. RESERVORIO ELEVADO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
414 VOLUMEN ÚTIL DE Altura
m3 415 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)
DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1
TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERÍAS Malo Bueno DESCRIPCIÓN
MATERIAL LONGITUD (metros) (pulgadas) r
416 Entrada 1 2 3

417 Salida 1 2 3

418 Desague 1 2 3

419 Rebose 1 2 3

420 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M

a. Cerco de protección 1 2 1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2

1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2
e. Interior de la estructura 1 2 1 2
f. Escalera 1 2 1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
h. Nivel estático 1 2 1 2

1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2

j. Grifo de enjuague 1 2 1 2

k. Tubería de ventilación 1 2 1 2

l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2

m. Sistema de cloración 1 2 1 2

14
 421 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
c. Riesgos 1 2

F. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

422 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)
b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más 01 CRP 7 deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)
Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E N
(m.s.n.m)

A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

423 COMPONENTES Y ESTADO DE FUNCIONAMIENTO DESCRIPCIÓN
Medida total afectada
SI NO R M

A. Tuberías Línea de Aducción y Red de Distribución

a. Tuberías

a.1 Tuberia de PVC 1 2 1 2

a.2 Tuberia de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tuberia HDPE 1 2 1 2
b. Cruce aereo protegido 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Caja de válvula de aire 1 2 1 2
e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de válvula de purga 1 2 1 2
B. Cámara rompe presión tipo 7

a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

EVALUACIÓN DEL DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

424 SISTEMA DE AGUA
a. Tiene fugas de agua en
las tuberías

b. Existe tubería expuesta

c. Existen zonas de
deslizamiento
d. Otros……

425 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere
intervención con 1
Inversión
Requiere alguna
2
intervención
No requiere
intervención. Está 3
operativo

15
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

16
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
NOMBRE DEL CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO LOS DATOS Y ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
Altura
401 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)
402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

b. Zanja de coronación 1 2 1 2
c. Cámara húmeda 1 2 1 2
d. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2
e. Caja de válvulas 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
g. Válvulas 1 2 1 2
h. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
i. Canastilla de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
j. 1 2 1 2
de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Sello de protección 1 2 1 2
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

c. Aleros 1 2 1 2
d. Zanja de coronación 1 2 1 2
e. Cámara húmeda 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2
g. Caja de válvulas 1 2 1 2
h. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
i. Válvulas 1 2 1 2
j. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
k. Canastilla de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
l. 1 2 1 2
de limpia y rebose
m. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. Pozo recolector 1 2 1 2
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de tubería
d. 1 2 1 2
de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

17
 NOMBRE DEL CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN

MODULO IV.2 EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SGCT

SISTEMA POR GRAVEDAD CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN
Altura
401 Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN

CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida total afectada R M
a. Muros de encauzamiento 1 2 1 2
b. Canal de conexión 1 2 1 2
4. Agua Superficial

c. Barraje fijo (azud) 1 2 1 2

d. Compuerta de fondo 1 2 1 2
e. Ventana de admisión 1 2 1 2
f. Reja de dique - toma 1 2 1 2
g. Vertedero de rebose 1 2 1 2
h. Compuerta de regulación 1 2 1 2
i. Tubería de purga 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

MODULO IV.3: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ
SISTEMA POR BOMBEO SIN TRATAMIENTO LOS DATOS Y ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN
401 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN

CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida total afectada R M
a. Muros de pozo 1 2 1 2
b. Vereda de pozo 1 2 1 2
c. Tapa de pozo 1 2 1 2
d. Bomba 1 2 1 2
5. Pozo

e. Losa de protección 1 2 1 2
f. Brocal de pozo 1 2 1 2
g. Columna de pozo 1 2 1 2
h. Caseta de bombeo 1 2 1 2
i. Cerco de protección 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

18
 NOMBRE DEL CENTRO POBLADO

DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO POBLADO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN

MODULO IV.4: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA - SBCT

SISTEMA POR BOMBEO CON TRATAMIENTO
A. CAPTACIÓN
401 Altura
Coordenadas UTM E N
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
Medida total afectada R M
SI NO
a. Corona de superficie 1 2 1 2
b. Anillos tramos intemedios 1 2 1 2
c. Material filtrante 1 2 1 2
d. Cubierta 1 2 1 2
6. Tipo Caisson

e. Tuberías y ventanas colectoras 1 2 1 2

f. Caseta de bombeo 1 2 1 2
g. Equipo de bombeo 1 2 1 2
h. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
i. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2
j. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2
k. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
l. Sistema de ventilación 1 2 1 2
a. Balsa 1 2 1 2
b. Flotadores 1 2 1 2
c. Elementos de fijacion 1 2 1 2
d. Tuberia de succión 1 2 1 2
7. Balsa Flotante

e. Caseta de bombeo
1 2 1 2
f. Equipo de bombeo 1 2 1 2
g. Grupo generador de emergencia 1 2 1 2
h. Válvulas de regulación y control 1 2 1 2

i. Interruptores de máximo y mínimo nivel 1 2 1 2

j. Tableros de protección y control eléctrico 1 2 1 2
k. Sistema de ventilación 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
1 2
minerales pesados
b. Plantación realizada por el hombre, que desfavorece la
1 2
recarga del acuífero
c. Riesgos 1 2

19
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 2: RESERVORIO
CÓDIGO CENTRO POBLADO

C. RESERVORIO

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

406 m3 407 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO Regula
TUBERÍAS LONGITUD (metros)
Malo Bueno
MATERIAL (pulgadas) r DESCRIPCIÓN

Entrada
408 1 2 3

Salida
409 1 2 3

Desague
410 1 2 3

Rebose
411 1 2 3

412 A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
total
SI NO Medida afectada R M

a. Cerco de protección 1 2 1 2

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2

1 2

d. Estructura del reservorio 1 2 1 2

e. Interior de la estructura 1 2 1 2

f. Escalera 1 2 1 2

g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

h. Nivel estático 1 2 1 2

i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 1 2

1 2

j. Grifo de enjuague 1 2 1 2

k. Tubería de ventilación 1 2 1 2

l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2

m. Sistema de cloración 1 2 1 2
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2
b. Excrementos y charcos de agua 1 2
c. Riesgos 1 2

20
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN
CÓDIGO CENTRO POBLADO TIPO 6

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada DESCRIPCIÓN
SI NO R M
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada DESCRIPCIÓN
SI NO R M

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
total R M
SI NO Medida afectada
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
Medida total afectada R M
SI NO
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 1 2
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

21
CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN SANITARIA DE EXCRETAS EN EL
ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 4: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN
CÓDIGO CENTRO POBLADO TIPO 7
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO total R M
SI NO Medida afectada
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción DESCRIPCIÓN

FUNCIONAMIENTO Medida total afectada R M
SI NO
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N
(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 Altura
E N
deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

DESCRIPCIÓN
B. Unidad C1. Cantidad
FUNCIONAMIENTO total R M
SI NO Medida afectada
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

22