CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo N° ANEXOS
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6 1 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS

(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA 18L E 401181 N 8915250 (m.s.n.m) 2998
402 A.Tiene? D. Acción
B. Unidad C. Cantidad C1.
CARACTERÍSTICAS Cantidad
SI NO Medida total3
afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

a. Lecho filtrante 1 2 m3 1.73 1.73 1 2 3 4 No presenta daños.

1. Manantial de fondo concentrado/difuso

b. Zanja de coronación 1 2 m2 3.54 3.54 1 2 3 4 No presenta daños.

c. Caja de válvulas 1 2 m 5.00 5.00 1 2 3 4 No presenta daños.
c.1 Tapa sanitaria 1 2 glb 8.48 8.48 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (ext.). Inc. alero y
c.2 Tubería de salida 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica d
c.3 Tubería de rebose 1 2 glb 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
c.4 Tubería de limpia 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica d
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engra
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 m 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Limpieza de tuberia

d. Dado de protección en salida de 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños.

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 m 24.00 24.00 1 2 3 4 Requiere instalación de cerco de proteccion
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

b. Sello de protección 1 2 1 2 3 4
c. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
d. Cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2 3 4
f. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2 3 4
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2 3 4
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2 3 4

j. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2 3 4

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
ACCIÓN: I=Instalación, R=Reemplazo, MP=Mantenimiento Preventivo, MC=Mantenimiento Correctivo
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros 1 2 No se aprecia ninguno de los contaminantes mencionados.

contaminantes de minerales pesados

1
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 Solo se aprecia la presencia de plantas pequeñas.

2
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E 401181 N 8915250 (m.s.n.m)

Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N (m.s.n.m)

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) E N Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

Altura
d. Coordenadas UTM (Al final) E 400409 N 8915395 (m.s.n.m)

405 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Canti dad C1. Canti
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO dad
SI NO Medi da total
afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 m 6000.00 5.00 1 2 3 4 Requiere. Mantenimiento renovacion de tuberia
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2 3 4 No es necesario
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2 3 4 No es necesario
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 4 No es necesario
c. Válvulas de aire 1 2 und 0.00 0.00 4 No es necesario
|1 2 3
d. Válvulas de purga 1 2 und 0.00 0.00 4 No es necesario
|1 2 3
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 m2 0.00 0.00 1 2 3 4 No es necesario
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 m2 0.00 0.00 1 2 3 4 No es necesario
g. Cámaras rompe presión 1 2 m2 0.00 0.00 1 2 3 4 No es necesario
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1
h1. Tapa sanitaria 1 2 m2 0.00 0.00 1 2 3 4 No es necesario
h2. Tubo de rebose 1 2 m 0.00 0.00 1 2 3 4 No es necesario
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 m 0.00 0.00 1 2 3 4 No es necesario
h4. Dado de protección 1 2 und 0.00 0.00 |1 2 3 4 No es necesario

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE Altura
406
RESERVORIO 1 11.6 m3 407 Coordenadas UTM E 400409 N 8915395 (m.s.n.m) 2858 msn

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS MATERIAL LONGITUD
(pulgadas) Malo Regular Bueno DESCRIPCIÓN
(metros)
Entrada
408 PVC 1.50 1" 1 2 3 Tuberia en estado regular , requiere limpieza.
|
Salida
409 PVC 1.20 1" 1 2 3 Tuberia en estado regular , requiere limpieza.
|
410 Desague PVC 1.50 2" 1 2 3 Tuberia en estado regular , requiere limpieza.
|
Rebose
411 PVC 1.60 2" 1 2 3 Tuberia en estado regular , requiere limpieza.
|
412 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. D. Acción
Medida total Cantidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO afectada DESCRIPCIÓN
SI NO I R MP MC

a. Cerco de protección 1 2 m 24.00 24.00 1 4 Requiere. Mantenimiento del cerco perimetrico.

| |2 3
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura anticorrosiva en T. metalic
| |
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamient 1 2 und 1.00 1.00 1 2 4 No presenta daños. Pintura anticorrosiva en T. metalic
| |3
d. Estructura del reservorio 1 2 m2 19.15 19.15 1 2 4 No presenta daños. Pintura en muro exterior.
| |3
e. Interior de la estructura 1 2 m2 22.05 22.05 1 2 4 No presenta daños.
| |3
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalacion escalera movil para ingreso al inte
| |
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 1.60 1.60 1 2 4 No presenta daños, requiere limpieza
| |3
h. Nivel estático 1 2 und 1.00 1.00 1 2 4 No presenta daños .
| |3
i. Dado de protección en la salida de limpia y r 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños .
| |
j. Grifo de enjuague 1 2 und 0.00 0.00 1 2 3 4 No requiere.
|
k. Tubería de ventilación 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños, requiere limpieza
| |
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Evidencia daños. Requiere reemplazo de canastilla PV
| |
1 2 1.00 1.00
m. Sistema de cloración
| und 1
| 2 3 4 Requiere Instalacion de sistema de cloracion.
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION

3
a. Residuos sólidos (basura) 1 2 No se aprecia ninguno de los contaminantes mencionados.
|
b. Excrementos y charcos de agua 1 2 No se aprecia ninguno de los contaminantes mencionados.
|

4
 |
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
414 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E 400409 N 8915395 (m.s.n.m) 2878 msn

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) Altura
CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas E N (m.s.n.m)

Altura
c. Coordenadas UTM (Al final) E 399809 N 8915140 (m.s.n.m) 2569 msn

C1.
415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad Cantidad
D. Acción
Medida total afectada DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO I R MP MC
SI NO
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC
|1 2 m 1668.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia PVC de 2", en estado bue
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
a.3 Tubería HDPE 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
c. Válvulas de aire 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
d. Caja de válvulas de aire 1 2 1 2 3 4 No es necesario
|
e. Válvulas de purga 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. en estado bueno.
| |
f. Caja de válvula de purga 1 2 und 1.00 1.00 1 2 4 No presenta daños. en estado bueno.
| |3
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 und 8.00 8.00 1 2 4 No presenta daños , solo pintura.
| |3
b. Válvula flotadora 1 2 und 8.00 8.00 1 2 4 No presenta daños.
| |3
c. Válvula de control 1 2 und 8.00 8.00 1 2 4 No presenta daños. Sólo requiere engrase
| |3
d. Tubo de rebose 1 2 und 8.00 8.00 1 2 4 No presenta daños
| |3
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 und 8.00 8.00 1 2 4 No presenta daños
| |3
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 und 0.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños
|
g. Cámara húmeda 1 2 glb 8.00 8.00 1 2 4 No presenta daños
| |3
h. Cerco perimétrico 1 2 m 0.00 0.00 1 2 4 No es necesario por la ubicación de la camara.
| |3

EVALUACIÓN DEL DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

416 SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de
agua en las tuberías No se verifica la presencia de fugas de agua en las tuberia.

b. Existe tubería
expuesta Se verifica que no existe tuberoa expuesta.

c. Existen zonas de
deslizamiento No existen zonas de deslizamiento.

d. Otros……

417 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere
intervención con 1
PIP

Según la evaluacion descrita, requiere intervencion con Mantenimiento Correctivo.

Requiere alguna
2
intervención |

No requiere
intervención. 3
Está operativo

5
No requiere
intervención. 3
Está operativo

6
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CRP T-7

7
8
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN N° 2
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6 0 1

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
401 Coordenadas UTM E N Altura
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? C1. D. Acción

B. Unidad C. Cantidad
CARACTERÍSTICAS Cantidad
SI NO Medida total
afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
c. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
1. Manantial de fondo
concentrado/difuso

c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4

c.2 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Lecho filtrante 1 2 m3 1.56 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
b. Sello de protección 1 2 m3 0.98 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
c. Zanja de coronación 1 2 m 10.00 10.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de zanja de coronacion
2.Manantial de ladera
concentrado/difuso

d. Cámara húmeda 1 2 m2 8.48 8.48 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)

e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica d
f. Caja de válvulas 1 2 m2 0.90 0.90 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica d
h. Válvulas están operativas 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engra
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 6.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
j. Dado de protección en salida de 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalac. de dado de C° de 0.25 x 0.25
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 m 24.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2 3 4

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de 1 2 No se aprecia presencia de residuoa solidos.

minerales pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 No existe plantas que desfavorescan la recarga acuifera.

9
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN N° 3
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6 0 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS

401 Coordenadas UTM E N Altura

(m.s.n.m)

402 A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. D. Acción

CARACTERÍSTICAS Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total
afectada I R MP MC
a. Lecho filtrante 1 2 1 2 3 4
b. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
c. Caja de válvulas 1 2 1 2 3 4
1. Manantial de fondo
concentrado/difuso

c.1 Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4

c.2 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de limpia 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula en tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
a. Lecho filtrante 1 2 m3 1.56 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
b. Sello de protección 1 2 m3 0.98 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
c. Zanja de coronación 1 2 m 10.00 10.00 1 2 3 4 Requiere instalacion de zanja de coronacion
2.Manantial de ladera
concentrado/difuso

d. Cámara húmeda 1 2 m2 8.48 8.48 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)

e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica d
f. Caja de válvulas 1 2 m2 0.90 0.90 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica d
h. Válvulas están operativas 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engra
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 6.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
j. Dado de protección en salida de 1 2 und 1.00 1.00 1 2 3 4 Requiere instalación de dado de C° de 0.25 x 0.25
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 m 24.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños.
a. Zanja de coronación 1 2 1 2 3 4
b. Pozo recolector 1 2 1 2 3 4
c. Tuberías de ingreso 1 2 1 2 3 4
3. Galería filtrante

c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2 3 4

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2 3 4
c.3 Tubería de rebose 1 2 1 2 3 4
c.4 Tubería de salida 1 2 1 2 3 4
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2 3 4

d. Dado de protección en salida de 1 2 1 2 3 4

tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 1 2 3 4
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de
minerales pesados 1 2 No se aprecia presencia de residuoa solidos.
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2 No existe plantas que desfavorescan la recarga acuifera.

10
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO
ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 6
POBLADO 1 2 0 4 2 5 0 0 0 6 0 3

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas
E 443635 N 8693351 (m.s.n.m) 3522

A.Tiene? D. Acción
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO B. Unidad C. Cantidad
C1.
Medida total Cantidad
SI NO afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 m2 0.36 0.36 1 2 3 4 No presenta daños. Pintura anticorr., T-metalica de 0.6
h2. Tubo de rebose 1 2 m 0.45 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia en buen estado.
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 m 2.00 0.00 1 2 3 4 No presenta daños. Tuberia en buen estado.
h4. Dado de protección 1 2 und 1.00 1.00 |1 2 3 4 Requiere instalacion de dado de C°S° de 0.25 x 0.25

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1.
Cantidad
Medida total
SI NO afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4
h4. Dado de protección 1 2 1 2 3 4

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO D. Acción

A.Tiene?
B. Unidad C. Cantidad
Medida total C1.
SI NO Cantidad I R MP MC DESCRIPCIÓN
afectada
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4
h4. Dado de protección 1 2 1 2 3 4

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) E N Altura
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? C1. D. Acción

B. Unidad C. Cantidad Cantidad
SI NO Medida total afectada I R MP MC DESCRIPCIÓN

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2 3 4
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2 3 4
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2 3 4
h4. Dado de protección 1 2 1 2 3 4

11
 STECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

S, OTROS
rá llenar el Anexo 1).

NO

2998

DESCRIPCIÓN

No presenta daños.
No presenta daños.
No presenta daños.
No presenta daños. Pintura de muro (ext.). Inc. alero y sello prot.
No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engrase.
No presenta daños. Limpieza de tuberia

No presenta daños.

Requiere instalación de cerco de proteccion

DESCRIPCIÓN

ecia ninguno de los contaminantes mencionados.

12
precia la presencia de plantas pequeñas.

13
 2998

2878

DESCRIPCIÓN

Requiere. Mantenimiento renovacion de tuberia

No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario

No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario

2858 msnm

DESCRIPCIÓN

Tuberia en estado regular , requiere limpieza.

Tuberia en estado regular , requiere limpieza.

Tuberia en estado regular , requiere limpieza.

Tuberia en estado regular , requiere limpieza.

DESCRIPCIÓN

Requiere. Mantenimiento del cerco perimetrico.

No presenta daños. Pintura anticorrosiva en T. metalica, 0.70 x 0.
No presenta daños. Pintura anticorrosiva en T. metalica, ø = 0.80
No presenta daños. Pintura en muro exterior.
No presenta daños.
Requiere instalacion escalera movil para ingreso al interior
No presenta daños, requiere limpieza
No presenta daños .
No presenta daños .
No requiere.
No presenta daños, requiere limpieza
Evidencia daños. Requiere reemplazo de canastilla PVC 3"
Requiere Instalacion de sistema de cloracion.
DESCRIPCION

14
a ninguno de los contaminantes mencionados.
a ninguno de los contaminantes mencionados.

15
 2878 msnm

2569 msnm

DESCRIPCIÓN

No presenta daños. Tuberia PVC de 2", en estado bueno.

No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario
No es necesario
No presenta daños. en estado bueno.
No presenta daños. en estado bueno.

No presenta daños , solo pintura.

No presenta daños.
No presenta daños. Sólo requiere engrase
No presenta daños
No presenta daños
No presenta daños
No presenta daños
No es necesario por la ubicación de la camara.

y estado situacional)

n las tuberia.

ncion con Mantenimiento Correctivo.

16
17
ES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CRP T-7

18
19
 STECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN N° 2

SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO

DESCRIPCIÓN

No presenta daños.
No presenta daños.
Requiere instalacion de zanja de coronacion
No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engrase.
No presenta daños.

Requiere instalac. de dado de C° de 0.25 x 0.25

No presenta daños.

DESCRIPCIÓN

ia presencia de residuoa solidos.

antas que desfavorescan la recarga acuifera.

20
 STECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN N° 3

SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE REGISTRARÁ LOS DATOS Y

ANULE EL RESTO

DESCRIPCIÓN

No presenta daños.
No presenta daños.
Requiere instalacion de zanja de coronacion
No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
No presenta daños. Pintura de muro (exterior)
No presenta daños. Pintura (anticorr.) de T. metálica de .60 x .60
No presenta daños. Valv. en estado bueno. Solo engrase.
No presenta daños.

Requiere instalación de dado de C° de 0.25 x 0.25

No presenta daños.

DESCRIPCIÓN
ia presencia de residuoa solidos.
antas que desfavorescan la recarga acuifera.

21
 STECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN TIPO 6 N° 2

3522

DESCRIPCIÓN

No presenta daños. Pintura anticorr., T-metalica de 0.60 x 0.60 m

No presenta daños. Tuberia en buen estado.
No presenta daños. Tuberia en buen estado.
Requiere instalacion de dado de C°S° de 0.25 x 0.25

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

DESCRIPCIÓN

22