CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV

CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP SI NO
Tiene anexo N° ANEXOS
POBLADO 1 2

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA

SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS

(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401 Altura
Coordenadas UTM ZONA E N (m.s.n.m)

402 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CARACTERÍSTICAS
SI NO Medida total afectada R M DESCRIPCIÓN

a. Lecho filtrante 1 2 1 2
2.Manantial de ladera concentrado/difuso

b. Sello de protección 1 2 1 2
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
d. Cámara húmeda 1 2 1 2
e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2
f. Caja de válvulas 1 2 1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

j. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de 1 2

minerales pesados

b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2

1
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN
404 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N (m.s.n.m)

Altura
b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) E N (m.s.n.m)

c. Coordenadas UTM (CRUCES AEREOS)En caso de existir más de (01) deberá anotar sus coordenadas Altura
E N
y altura por cada una de ellas (Inicio) (m.s.n.m)

d. Coordenadas UTM (Valvula de aire) En caso de existir más de (01) deberá anotar sus coordenadas Altura
E N
y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

e. Coordenadas UTM (Valvula de purga) En caso de existir más de (01) deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

f. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-6 deberá E N Altura
anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

Altura
g. Coordenadas UTM (Al final) E N (m.s.n.m)

405 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO Medida total afectada
SI NO R M DESCRIPCIÓN

a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería de HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Válvulas de purga 1 2 1 2
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 1 2
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 1 2
g. Cámaras rompe presión 1 2 1 2
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

C. RESERVORIO (En caso de que hubiera más de un reservorio deberá llenar el Anexo 2).
VOLUMEN ÚTIL DE Altura
406 m3 407 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

DIÁMETRO DE TUBERÍAS Y VÁLVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO
TUBERÍAS MATERIAL
LONGITUD
(pulgadas) Malo Regular Bueno
(metros) DESCRIPCIÓN
Entrada
408 1 2 3
Salida
409 1 2 3

410 Desague 1 2 3
Rebose
411 1 2 3

412 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO Medida total afectada DESCRIPCIÓN
SI NO R M

a. Cerco de protección 1 2 1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 1 2
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2 1 2
d. Estructura del reservorio 1 2 1 2
e. Interior de la estructura 1 2 1 2
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
h. Nivel estático 1 2 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebo 1 2 1 2

2
 j. Grifo de enjuague 1 2 1 2
k. Tubería de ventilación 1 2 1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 1 2
m. Sistema de cloración 1 2 1 2
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2

b. Excrementos y charcos de agua 1 2

3
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN
414 Altura
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N (m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (CRUCES AEREOS)En caso de existir más de (01) deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (Inicio) (m.s.n.m)

c. Coordenadas UTM (Valvula de aire) En caso de existir más de (01) deberá anotar sus coordenadas Altura
E N
y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

d. Coordenadas UTM (Valvula de purga) En caso de existir más de (01) deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

e. Coordenadas UTM (Valvula de purga) En caso de existir más de (01) deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

f. Coordenadas UTM (Valvula de aislamiento) En caso de existir más de (01) deberá anotar sus Altura
E N
coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

g. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) CRP 7 deberá Altura
E N
anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

Altura
h. Coordenadas UTM (Al final) E N (m.s.n.m)

415 COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad D. Acción

Medida total C1. Cantidad R DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO SI NO M
afectada
I. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a. Tuberías
a.1 Tubería de PVC 1 2 1 2
a.2 Tubería de F°G° 1 2 1 2
a.3 Tubería HDPE 1 2 1 2
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 1 2
c. Válvulas de aire 1 2 1 2
d. Caja de válvulas de aire 1 2 1 2
e. Válvulas de purga 1 2 1 2
f. Caja de válvula de purga 1 2 1 2
h. Valvulas de Aislamiento 1 2 1 2
II. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desagüe y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

EVALUACIÓN DEL DESCRIPCIÓN (diámetro, longitud, cantidad, material y estado situacional)

416 SISTEMA DE AGUA

a. Tiene fugas de agua

en las tuberías

b. Existe tubería
expuesta

c. Existen zonas de
deslizamiento

4
 d. Otros……

417 CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL DESCRIPCIÓN

Requiere
intervención con 1
PIP

Requiere alguna 2
intervención

No requiere
intervención. Está 3
operativo

5
ELABORAR UN CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA IDENTIFICANDO SUS PRINCIPALES COMPONENTES GEOREFERENCIADOS Y MEDIDAS

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
CÓDIGO CENTRO DD PP dd CCPP ANEXO
ANEXO 1: TIPOS DE CAPTACIÓN
POBLADO

MODULO IV.1: EVALUACIÓN DE ESTADO SANITARIO DE LA INFRAESTRUCTURA SELECCIONE EL TIPO DE CAPTACIÓN EN EL QUE
SISTEMA POR GRAVEDAD SIN TRATAMIENTO REGISTRARÁ LOS DATOS Y ANULE EL RESTO
A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS
401 Coordenadas UTM E N Altura
(m.s.n.m)

402 A.Tiene? D. Acción

B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad
CARACTERÍSTICAS DESCRIPCIÓN
SI NO Medida total afectada R M
a. Lecho filtrante 1 2 1 2
b. Sello de protección 1 2 1 2
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
2.Manantial de ladera

d. Cámara húmeda 1 2 1 2
concentrado/difuso

e. Tapa sanitaria de la cámara húmeda 1 2 1 2

f. Caja de válvulas 1 2 1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2

j. Dado de protección en salida de 1 2 1 2

tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2
403 ALREDEDOR DE LA CAPTACIÓN EXISTE: SI NO DESCRIPCIÓN

a. Residuos sólidos (basura) u otros contaminantes de minerales 1 2

pesados
b. Plantas que desfavorecen la recarga del acuífero 1 2

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO
CÓDIGO CENTRO
ANEXO 2: RESERVORIO
POBLADO

C. RESERVORIO

VOLUMEN ÚTIL DE Altura

406 m3 407 Coordenadas UTM E N
RESERVORIO 1 (m.s.n.m)

6
 DIAMETRO DE TUBERIAS Y VALVULAS R1

TIPO DE DIÁMETRO Regula

TUBERÍAS LONGITUD Malo Bueno
MATERIAL
(metros)
(pulgadas) r DESCRIPCIÓN
Entrada
408 1 2 3

Salida
409 1 2 3

Desague
410 1 2 3

Rebose
411 1 2 3

412 A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

ESTADO DE FUNCIONAMIENTO total
B. Unidad C1. Cantidad R M DESCRIPCIÓN
SI NO Medida afectada
1 2
a. Cerco de protección 1 2
1 2
b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2

c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 1 2

1 2
1 2
d. Estructura del reservorio 1 2
1 2
e. Interior de la estructura 1 2
1 2
f. Escalera dentro del reservorio 1 2
1 2
g. Tubería de limpia y rebose 1 2
1 2
h. Nivel estático 1 2
i. Dado de protección en la salida de limpia y
1 2
rebose 1 2
1 2
j. Grifo de enjuague 1 2
1 2
k. Tubería de ventilación 1 2
1 2
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2
1 2
m. Sistema de cloración 1 2
SI NO
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: DESCRIPCION
1 2
a. Residuos sólidos (basura)
1 2
b. Excrementos y charcos de agua

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 3: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN
CÓDIGO CENTRO TIPO 6
POBLADO

7
B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada DESCRIPCIÓN
R M
SI NO
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada DESCRIPCIÓN
R M
SI NO
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro
h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad total C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO Medida afectada R M

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

B. LINEA DE CONDUCCIÓN

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP-6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada DESCRIPCIÓN
SI NO R M

h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro

h1. Tapa sanitaria 1 2 1 2
h2. Tubo de rebose 1 2 1 2
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
h4. Dado de protección 1 2 1 2

CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN

SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
8
 CUESTIONARIO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA Y DISPOSICIÓN
SANITARIA DE EXCRETAS EN EL ÁMBITO RURAL - MÓDULO IV
DD PP dd CCPP ANEXO ANEXO 4: CAMARA DE ROMPE PRESIÓN
CÓDIGO CENTRO
POBLADO TIPO 7

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N Altura

(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad total C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada
R M
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N Altura

(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? B. Unidad C. Cantidad C1. Cantidad D. Acción

Medida total afectada DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO SI NO R M
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

a. Coordenadas UTM (Al Inicio) E N Altura

(m.s.n.m)

b. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión Tipo 7) En caso de existir más de (01) Altura
E N
CRP 7 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (m.s.n.m)

COMPONENTES Y ESTADO DE A.Tiene? C. Cantidad D. Acción

B. Unidad total C1. Cantidad DESCRIPCIÓN
FUNCIONAMIENTO SI NO Medida afectada R M
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 1 2
b. Válvula flotadora 1 2 1 2
c. Válvula de control 1 2 1 2
d. Tubo de rebose 1 2 1 2
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 1 2
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 1 2
g. Cámara húmeda 1 2 1 2

9
h. Cerco perimétrico 1 2 1 2

10