ANEXO II.

GUÍA DE MANEJO CLÍNICO DE LESIONES ESOFAGOGÁSTRICAS

POR CÁUSTICOS
PROYECTO REiBECA
Registro Iberoamericano de Lesiones Esofagogástricas Inducidas por
Cáusticos.

Guía Clínica para el Manejo de las Lesiones

Esofagogástricas por Cáusticos: Proyecto
REiBECA
 ÍNDICE

ACTUACIÓN INICIAL 4

Primeras medidas 4
Anamnesis 5
Exploración física 6
Exploraciones complementarias iniciales 7

EVALUACIÓN RÁPIDA DE LA GRAVEDAD 8

Detección de complicaciones y tratamiento 8

Evaluación pronóstica inicial 11

ENDOSCOPIA 11

EVALUACIÓN PRONÓSTICA 13

TRATAMIENTO 13

Criterios de ingreso / alta hospitalaria 13

Tratamiento según las lesiones endoscópicas 14

SEGUIMIENTO 17

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES 17

Estenosis esofágica y gástrica 17

Trastorno motor 18
Vigilancia de carcinoma epidermoide 19

RECOMENDACIONES AL PACIENTE 20

BIBLIOGRAFÍA 22

2
TABLAS Y ALGORITMOS 25

Tabla 1: Estimación aproximada del volumen de sustancia ingerida 25

Tabla 2. Indicaciones de exploraciones rutinarias e individualizadas 26
Tabla 3. Clasificación mediante TC de la lesión por cáusticos 27
Tabla 4. Evaluación pronóstica inicial 28
Tabla 5. Clasificación endoscópica de Zargar de la lesión por cáusticos 29
Tabla 6. Evaluación pronóstica definitiva 30
Tabla 7. Criterios de ingreso 31
Algoritmo 1. Evaluación y manejo de complicaciones 32
Algoritmo 2. Evaluación de la gravedad 33
Algoritmo 3. Tratamiento del episodio agudo 34

3
 La ingesta de cáusticos es una situación habitualmente benigna y de
evolución favorable, aunque en ocasiones puede acabar en un desenlace fatal.
Es fundamental una rápida identificación de los casos potencialmente graves
para su tratamiento precoz. Esta Guía pretende consensuar y homogeneizar,
en lo posible, el manejo clínico de esta patología en los centros
Iberoamericanos que van a participar en el Proyecto REiBECA. A continuación
se detallan las pautas para su adecuado manejo.

Actuación Inicial

Ante la sospecha de ingesta de cualquier tipo de cáustico, la primera

precaución a tomar es no incrementar el daño ya ocasionado. Cualquier tipo de
actuación encaminada a diluir, neutralizar o vomitar la sustancia ingerida es
perjudicial y debe ser evitada. Ninguna de ellas ha mostrado su eficacia y
pueden provocar nuevas complicaciones, como la aspiración orotraqueal al
requerir grandes volúmenes para una mínima dilución, el agravamiento de la
lesión al generar reacciones químicas exotérmicas y la perpetuación de la
lesión con la emesis. Está por tanto contraindicada cualquiera de estas
maniobras.
En caso de duda sobre la naturaleza del cáustico, es recomendable
contactar con el Instituto Nacional de Toxicología, mediante llamada telefónica
al siguiente número: (+34) 91 562 04 20. Proporciona información sobre el
agente químico implicado, su toxicidad digestiva o extradigestiva y sugiere en
ocasiones alguna pauta de actuación específica para ciertos tóxicos.

Primeras medidas
La primera aproximación al paciente debe permitir detectar
complicaciones graves de la ingesta, detectadas mediante una rápida
evaluación clínica que incluya:

1. Nivel de conciencia
2. Constantes vitales: Presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia
respiratoria, saturación de oxígeno, temperatura
3. Evaluación de la vía aérea
4. Respiración, ruidos respiratorios
5. Signos de hipoperfusión periférica
6. Diuresis

En caso de compromiso respiratorio y/o de inestabilidad hemodinámica, las

medidas iniciales serán:

4
 Compromiso respiratorio:

1. Monitorización mediante pulsioximetría y gasometría arterial

2. Aporte de oxígeno en gafas nasales, mediante máscara o reservorio si
no se corrige la saturación de oxígeno o no cede la disnea
3. Asegurar la vía aérea, mediante ventilación no invasiva, intubación
orotraqueal o incluso traqueostomía en caso de insuficiencia respiratoria
no corregida con ventilación no invasiva o de afectación
otorrinolaringológica grave.

Inestabilidad hemodinámica:

1. En caso de necesidad, recurrir a un doble acceso venoso periférico o a

una vía central.
2. Corregir la inestabilidad hemodinámica, mediante soluciones de
cristaloides, expansores plasmáticos y fármacos vasoactivos si fuera
necesario.
3. Eventualmente puede ser necesaria la transfusión de hematíes, en caso
de:
a. Valor de hemoglobina inferior a 7 g/dL
b. Valor de hemoglobina inferior a 9 g/dL en pacientes con cardiopatía,
neumopatía, nefropatía o hepatopatía crónicas de base
c. Hipotensión arterial mantenida debida a hemorragia digestiva
incoercible

Anamnesis
Una vez corregidas estas dos situaciones clínicas, la anamnesis debe ir
dirigida a recabar la siguiente información sobre la ingesta. En caso de
deterioro del nivel de conciencia del paciente, de falta de colaboración o de un
eventual deterioro cognitivo, la anamnesis debe realizarse a familiares o
acompañantes que puedan aportar datos de interés.
En primer lugar, interesa recopilar los antecedentes personales del
paciente (comorbilidad), con especial atención a la historia de problemas
digestivos o psiquiátricos, así como de intentos previos de autolisis.
Asimismo, conviene recoger una serie de datos relativos a la ingesta,
como el nombre del agente cáustico, su composición y tipo (alcalino o ácido), el
volumen ingerido -en la tabla 1 se muestra una aproximación sencilla a la
estimación del volumen ingerido-, la concentración / dilución del cáustico y el
tiempo transcurrido desde la ingesta del cáustico. Es importante conocer la
intencionalidad de la acción, la adopción de medidas extrahospitalarias como
intentos de dilución o de neutralización de la sustancia ingerida y la ingesta o

5
consumo de otros tóxico como alcohol, benzodiacepinas, antidepresivos u otros
psicofármacos.
Deben registrarse los síntomas que presenta el paciente, tanto de índole
esofágica (disfagia, odinofagia, dolor torácico, pirosis), como gastrointestinal
(náuseas, vómitos, dolor abdominal, hematemesis), otorrinolaringológicos o los
propios de las diversas complicaciones y de la posible afectación sistémica de
la ingesta. Algunos de ellos, como la hematemesis y la disnea, son indicadores
de gravedad.

Exploración física
Debe ir encaminada a detectar las posibles complicaciones de la ingesta.
Además de la toma de constantes vitales y de los datos ya evaluados en el
primer contacto con el paciente, debe incluir de forma rutinaria la valoración de:

Nivel de conciencia y grado de colaboración: Ciertos agentes

cáusticos pueden además asociar neurotoxicidad, que cursa en forma
de encefalopatía habitualmente transitoria, con deterioro del nivel de
conciencia y discurso incoherente. En ocasiones, ciertos cuadros
psiquiátricos pueden dificultar su correcta evaluación.

Piel y mucosas: Búsqueda de lesiones corrosivas y quemaduras en piel

y mucosa, habitualmente peribucales y oculares, aunque también
pueden existir salpicaduras en el resto de la superficie corporal.

Exploración otorrinolaringológica: Accesible y sencilla, proporciona

valiosa información: a mayor lesión otorrinolaringológica, mayor
probabilidad de lesión digestiva, aunque la ausencia de lesión no
excluye la afectación más distal, Por otro lado, las lesiones graves
pueden contraindicar la realización de endoscopia digestiva: es
indispensable su adecuada detección y en caso de afectación
significativa a la inspección directa de la cavidad oral (erosiones,
úlceras, necrosis, lesiones exudativas) o de sospecha de afectación
laríngea, es indispensable la evaluación del/la especialista de
otorrinolaringología mediante la práctica de laringoscopia directa.

Signos de perforación esofágica, como enfisema subcutáneo cervical

o supraclavicular.

Auscultación cardiopulmonar: permite evaluar signos de posibles

complicaciones cardiorrespiratorias, como neumonía (neumonitis
química, aspiración), distrés respiratorio, mediastinitis, arritmias…

6
 Exploración abdominal: identificación de signos de íleo y de irritación
peritoneal, así como de diversos datos sugestivos de perforación:
distensión abdominal timpánica, pérdida de matidez hepática.

Exploraciones complementarias iniciales

La tabla 2 resume las exploraciones a realizar tras la ingesta de cáustico. De
forma sistemática, a todos los pacientes, debe solicitarse:
Hemograma
Bioquímica básica: electrolitos (Na, K, Cl, Ca), glucemia, función renal,
perfil hepático (GOT, GPT, GGT, bilirrubina), albúmina y PCR
Coagulación
Gasometría: Puede ser venosa si la saturación de oxígeno mediante
pulsioximetría es mayor de 95%. En caso de ser inferior a 95% o de
compromiso respiratorio, debe ser arterial.
Radiografía de tórax postero-anterior

Tanto la leucocitosis, como la neutrofilia o la acidosis metabólica son

marcadores pronósticos de gravedad; es indispensable conocerlos en todos los
casos.

De forma individualizada, pueden ser necesarias una serie de exploraciones

complementarias, como:

Radiografía abdominal simple: puede completarse mediante

bipedestación con cúpulas diafragmáticas en caso de sospecha de
perforación. En caso de no ser viable, puede realizarse en decúbito
lateral izquierdo con rayo horizontal.

TC toracoabdominal con contraste intravenoso y/u oral:

- En caso de sospecha de perforación no confirmada mediante la
radiografía de abdomen.

- Estudios recientes han propuesto una clasificación radiológica

mediante TC para estadificar la lesión durante el período agudo y
también para predecir el desarrollo de estenosis, aunque su utilidad aún
no ha sido validada (tabla 3). Con este fin, podría realizarse en caso de:
- Sospecha clínica de evolución desfavorable
- Lesión endoscópica significativa (grado III de la clasificación de
Zargar acompañada de leucocitosis, acidosis, insuficiencia
respiratoria…)
- Contraindicación a la endoscopia

7
 Ecoendoscopia: también se ha propuesto esta técnica, realizada
mediante endoscopio estándar y sonda de ultrasonidos, para cuantificar
la lesión parietal esofágica y gástrica y predecir así el riesgo de
estenosis en función de la afectación de la capa muscular; sin embargo,
ni su rentabilidad ni su indicación sistemática están aún claras.

Electrocardiograma: en caso de cualquier clínica sugestiva de

trastorno del ritmo cardíaca.

Hemocultivos: si existe sospecha de bateriemia o de sepsis.

Evaluación Rápida de la Gravedad

Detección de complicaciones y tratamiento

Tras la valoración sistemática anterior o tras las exploraciones
solicitadas según la sospecha clínica, es posible reconocer las complicaciones
más frecuentes de las ingestas cáusticas (algoritmo 1):

Lesión grave otorrinolaringológica:

Lesión mucosa grave, con úlceras o áreas de necrosis: rara vez
pueden requerir corrección quirúrgica
Compromiso de la vía aérea: más habitual, puede condicionar una
adecuada ventilación, también puede contraindicar la endoscopia
digestiva.
- Requiere de un adecuado aporte de oxígeno, mediante gafas
nasales, máscara o reservorio.
- Administrar entre 100 y 400 mg de hidrocortisona intravenosa;
puede repetirse a las 6-8 horas.
- Si persiste el compromiso respiratorio, puede precisar de
traqueostomía o de intubación endotraqueal para asegurar su
adecuada ventilación.

Neumonitis química –aspiración directa o inhalación de

sustancias volátiles- y neumonía por aspiración.
La neumonitis química se suele expresar como disnea
relativamente súbita, febrícula, cianosis, crepitantes difusos a la
auscultación, hipoxemia e infiltrado radiológico.
La neumonía por aspiración suele ser algo más larvada y no
suele acompañarse de escalofríos, aunque sí de fiebre, disnea,
tos y esputo purulento.
Dada la dificultad de distinguir si existe infección bacteriana o
sólo neumonitis química, ante cualquier indicio de neumonía,
conviene añadir tratamiento con antibióticos activos para
anaerobios.

8
 Serían válidas las siguientes pautas antibióticas, durante 7-10
días -en ausencia de cavitación y de empiema-:
o Clindamicina: 300-450 mg/8-12 horas por vía oral o
intravenosa
o Amoxicilina-clavulánico: 875 mg/8-12 horas por vía oral.
o Imipenem 500 mg/6 horas por vía intravenosa
o Ceftriaxona 1g/24 horas por vía intravenosa + Metronizadol
500 mg/6 horas por vía oral o intravenosa
o Piperacilina/tazobactam 4 g/6 horas por vía intravenosa
o Moxifloxacino 400 mg/24 horas por vía oral o intravenosa
Síndrome de distrés respiratorio del adulto:
Edema pulmonar bilateral e hipoxemia en ausencia de fallo cardíaco
izquierdo. Por lo general, son precisos la intubación y el manejo en
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Metabólicas: Acidosis metabólica, hipocalcemia o insuficiencia renal.

La amalgama de posibles alteraciones metabólicas es amplia. Entre
las más habituales:
Acidosis metabólica:
La absorción del agente cáustico no suele ocasionar de forma
directa variaciones significativas del pH. La tendencia a la acidosis
metabólica es más bien debida, tanto para ingestas de ácidos
como de alcalinos, al daño mucoso y a la necrosis tisular.

Dado que la causa de la acidosis es difícil de corregir y que el

desarrollo de acidosis metabólica es sinónimo de daño tisular
significativo, parece aconsejable compensar la acidosis
administrando bicarbonato a partir de niveles algo superiores a los
establecidos para el resto de causas tratables.
Para valores de pH <7,30 o de bicarbonato <18 mEq/L, se
recomienda la administración de bicarbonato sódico; el déficit
de bicarbonato se calcula mediante la siguiente fórmula -debe
reponerse a lo largo de las primeras ocho horas del ingreso -:
HCO3 = 0,5 x peso (Kg) x (24 - HCO3 plasmático)
Hipocalcemia:
Conviene tener en cuenta el riesgo de hipocalcemia sintomática
(arritimia, espasmos musculares y tetania) tras ingesta de ciertas
sustancias (ej: fluosilicato de magnesio). Es aconsejable valorar los
signos de Trousseau y Chvostek, así como realizar
electrocardiograma en caso de duda.

La reposición de calcio se realiza de acuerdo a las siguientes

indicaciones:

o Cloruro cálcico: 1 g (1 ampolla de 10 mL), diluido en 100 mL de

suero fisiológico o glucosado al 5 %. Equivale a 183 mg de
elemento calcio y deben ser administrados entre 15 y 20 minutos
para reducir el riesgo de arritmia.

9
 o A continuación, puede ser necesaria en algunos casos, una
pauta de mantenimiento de la calcemia, mediante gluconato
cálcico (1 ampolla de 10 mL -contiene 90 mg de calcio-, cada 8
- 24 horas; también puede pautarse en perfusión continua).
o No debe combinarse en el mismo gotero ni en la misma vía
con bicarbonato ni fosfato, ya que puede precipitar en forma
de sales cálcicas insolubles.

Insuficiencia renal: Algunas sustancias nefrotóxicas pueden

requerir de hemodiálisis. Monitorizar electrolitos y pH.

Toxicidad neurológica: habitualmente transitoria, puede expresarse

como encaflopatía y no suele disponer de tratamiento específico.

Perforación esofágica o gástrica:

Mediastinitis: cursa con un rápido deterioro general, fiebre, dolor
torácico, disnea, tos e insuficiencia respiratoria. Los signos más
frecuentes son: taquicardia, taquipnea y crepitación subcutánea
cervical.
Peritonitis: clínica de fiebre, incremento del dolor abdominal,
náuseas y vómitos. A la exploración, existe silencio abdominal junto
a signos de irritación peritoneal.

Ambas complicaciones exigen considerar opciones de terapia

quirúrgica; por lo general, se trata de intervenciones con alto riesgo de
complicaciones (dehiscencia y estenosis) y deben reservarse para los
casos confirmados de necrosis transmural, no sólo de necrosis de la
mucosa. En este sentido, la confirmación del daño en la profundidad
de la pared esofágica mediante la TC, se ha mostrado útil a la hora de
indicar la esofaguectomía urgente. La técnica quirúrgica apropiada
(abordaje, resección, derivación, reconstrucción) depende de la
extensión de la lesión y de la experiencia del equipo quirúrgico.

Shock séptico o hipovolémico:

Hipotensión arterial mantenida, oliguria, alteración del nivel de
conciencia, piel fría y húmeda, acidosis metabólica.

Descompensación de enfermedad psiquiátrica: requiere de

atención especializada y de ajuste de tratamiento psiquiátrico

10
Evaluación pronóstica inicial
Se han elaborado unos índices pronósticos que recientemente han sido
validados. El primero permite identificar los casos de evolución desfavorable -
definida como necesidad de ingreso en UCI, de cirugía urgente o de
fallecimiento del paciente- sin necesidad de realizar endoscopia (tabla 4).

El área bajo la curva de este modelo predictor de mala evolución es de

0,97 (IC 95%: 0,95-0,99) y el punto de corte establecido en 3 puntos
proporciona unos valores de sensibilidad de 89,8% y de especificidad de
91,7%; su valor predictivo positivo es de 65,7% y su valor predictivo negativo
de 98,1%.
Puede ser una ayuda orientativa a la hora de identificar de forma rápida
los casos potencialmente más graves de forma independiente de la práctica de
endoscopia, particularmente si el resultado es menor de 3 puntos, situación en
la cual el elevado valor predictor negativo permite descartar de forma razonable
un pronóstico adverso.

En este momento de la valoración del episodio de ingesta de cáustico, el

uso de esta escala pronóstica permite:
1. Obtener un pronóstico rápido basado exclusivamente en los datos
clínicos y analíticos, situación especialmente útil en las situaciones en las que
la endoscopia no está disponible.; en caso de que el centro sanitario no
disponga de endoscopia, un pronostico desfavorable ayuda a decidir si se
remite al paciente a otro centro hospitalario con capacidad de realizar
endoscopia urgente y así evitar demora en el diagnóstico y en el tratamiento.
2. Adecuar el tratamiento a la gravedad de la ingesta de forma muy
precoz si existen factores de pronóstico desfavorable.
3. Ayudar a establecer la indicación de endoscopia: entre otros, se
recomienda realizarla a todo paciente que presente alguno de los ítems
incluidos en el modelo pronóstico.

Tras las exploraciones realizadas, se pueden detectar las

complicaciones más habituales y se obtiene una evaluación inicial de la
gravedad. De esta forma, se inicia el tratamiento específico de las
complicaciones y, en ausencia de endoscopia, podría decidirse si el
seguimiento del estudio se realiza de forma hospitalaria o ambulatoria.

Endoscopia
Indicaciones
Por protocolo, se realiza a todos los pacientes. Sin embargo, puede
obviarse en pacientes cuyo perfil de ingesta hace poco probable que tengan
lesiones endoscópicas:
1. Pacientes asintomáticos
2. Que hayan ingerido de forma accidental escasa cantidad (hasta 50
mL) de sustancia cáustica, preferiblemente un álcali débil
3. Que no tengan leucocitosis ni acidosis metabólica

11
 Deben cumplirse estas tres condiciones para poder obviar la endoscopia
con seguridad; en una serie de 453 pacientes con ingesta de cáustico, ninguno
de los que reunían estos tres supuestos presentó una evolución desfavorable.
En cualquier caso, es recomendable ofrecer al paciente la posibilidad de
realizar la exploración.

Contraindicaciones
1. Inestabilidad hemodinámica o compromiso respiratorio no resueltos
2. Lesiones otorrinolaringológicas graves
3. Sospecha de perforación
4. Tiempo transcurrido desde la ingesta mayor de 4 días

Tampoco se realizará endoscopia en caso de negativa del paciente, tras

explicación de ventajas e inconvenientes de la exploración.

Técnica
El momento ideal para la endoscopia sería durante las primeras 72
horas de la ingesta, en cualquier caso, siempre antes del quinto día. Es
conveniente realizar la gastroscopia con sedación con propofol. La exploración
debe realizarse con adecuado aporte de oxígeno y con monitorización de
presión arterial, frecuencia cardíaca y saturación de oxígeno.
La técnica endoscópica es la habitual, tan sólo ciertos aspectos cobran
más trascendencia en las ingestas cáusticas:
o Entrada cuidadosa, bajo visión directa
o Valoración de oro/hipofaringe y de vía aérea proximal
o Evaluación anterógrada
o Mínima insuflación, retro-visión cautelosa
o Hasta segunda porción duodenal siempre que sea posible
o Aspiración de restos del agente cáustico si aún persiste en cavidad
gástrica

Clasificación de Zargar
Permite clasificar la lesión endoscópica en función del grado de
afectación de la mucosa, tanto en profundidad como en extensión (tabla 5).

Es válida tanto para sustancias ácidas como alcalinas. Esta clasificación

estratifica las lesiones según profundidad y extensión del daño mucoso: las
lesiones más superficiales y menos extensas (grado 0 a IIa) curan sin
complicaciones ni secuelas a largo plazo, como estenosis; las lesiones más
graves (grados IIb y III) son las que pueden cursar con complicaciones, tanto
durante el período agudo de la ingesta como durante el tardío.

12
Evaluación pronóstica

La combinación de los datos endoscópicos y los anteriormente

recogidos, permite establecer un pronóstico fiable de la ingesta de cáustico. La
escala predictora de evolución adversa -definida como necesidad de ingreso en
UCI, de cirugía urgente o de fallecimiento del paciente- se recoge en la tabla 6.

Este modelo predictor posee un área bajo la curva de 0,98 (IC 95%:
0,96-0,99). Con un punto de corte en 4 puntos, la sensibilidad de la escala
pronóstica es de 92,9% y la especificidad de 92,4%; su valor predictivo positivo
es de 71,2% y su valor predictivo negativo es de 98,5%.

En este momento de la valoración del episodio de ingesta de cáustico, el

uso de esta escala pronóstica permite (algoritmo 2):
1. Categorizar con más exactitud el pronóstico que empleando sólo una
variable endoscópica como la clasificación de Zargar
2. Obtener un pronóstico cuando la endoscopia está contraindicada
3. Ajustar mejor la vigilancia, el tratamiento y el seguimiento para cada
caso.

Tratamiento

Criterios de ingreso / alta hospitalaria

Criterios de ingreso hospitalario
Deberán ser ingresados los pacientes que cumplan las siguientes condiciones
(tabla 7).
1. Presencia de criterios de mal pronóstico: edad avanzada, ingesta de
ácido de álcali fuerte, disnea, hemorragia digestiva alta, acidosis
metabólica, leucocitosis, insuficiencia respiratoria
2. Gravedad de la lesión endoscópica:
a. Grado IIb
b. Grado III
3. Contraindicación a la práctica de la endoscopia
4. Cualquier situación clínica para la que, según criterio del médico
responsable, no se pueda garantizar un adecuado manejo de forma
ambulatoria

Valorar ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos

Es conveniente valorar la posibilidad de vigilancia intensiva en las siguientes
situaciones:
1. Inestabilidad hemodinámica, compromiso respiratorio, toxicidad
sistémica (renal, metabólica, neurológica)
2. Lesión endoscópica grado III con criterios de gravedad
3. Contraindicación a la práctica de la endoscopia asociada a criterios de
mal pronóstico.

13
Control en consultas externas
El resto de ingestas de cáusticos -en las que las lesiones endoscópicas
están ausentes o bien son de grados I o IIa y no presentan datos clínicos ni
analíticos de evolución desfavorable-, pueden ser controladas de forma
ambulatoria.

Tratamiento según las lesiones endoscópicas

Se basa en la lesión endoscópica; en ausencia de endoscopia por
contraindicación, se aconseja aplicar el tratamiento correspondiente al grado IIb
o III de la clasificación de Zargar (algoritmo 3).

Grado 0 y I
No requieren tratamiento específico

Grado IIa
1. Dieta líquida durante las primeras 12-24 horas. Posteriormente,
reintroducción de dieta normal.
2. Inhibidor de la bomba de protones por vía oral a dosis simples:
omeprazol 20 mg/día, durante 4 semanas.
3. Puede precisar de tratamiento sintomático:
a. Analgésico: Es preferible evitar anti-inflamatorios no esteroideos.
Pueden emplearse analgesia simple o combinada:
i. Paracetamol 1 g cada 8-12 horas por vía oral
ii. Paracetamol/tramadol 325 mg/37,5 mg: 1 comprimido cada
8-12 horas.
b. Procinético: Domperidona 10 mg cada 8-12 horas por vía oral o
también metoclopramida 10 mg cada 8 horas por vía oral, ambos
durante 2-3 días

Grado IIb
1. Dieta absoluta las primeras 24 - 48 horas: fluidoterapia con reposición de
electrolitos.
Intentar tolerancia oral a las 24 - 48 horas, introducir dieta líquida y
posteriormente dieta progresiva. Si tras 24-48 horas no es posible
asegurar la ingesta oral, plantear:
a. Nutrición enteral mediante sonda nasogástrica/nasoyeyunal.
Incremento progresivo de nutrición enteral –puede administrarse
por bomba-, a un ritmo de 500 mL / 12 horas (con descanso
nocturno).

14
 Nutrición enteral normoproteica normocalórica: (1-1,5 Kcal/mL).
En raros casos, puede requerirse yeyunostomía de alimentación
en caso de imposibilidad de colocación de sonda nasoentérica,
sobre todo en las situaciones en las que pueda ser previsible una
intervención quirúrgica.
b. Nutrición parenteral: en caso de imposibilidad de alimentación
enteral.
• Si es previsible una rápida recuperación de la vía enteral
como fuente de alimentación (máximo 4-5 días), puede
plantearse la nutrición parenteral por vía periférica mediante
nutrición parenteral hipocalórica con o sin lípidos (650-750
Kcal/día)
• En caso de previsión de necesidad de alimentación
parenteral durante más de 4-5 días, es preferible la
canalización de vía central para proporcionar nutrición
parenteral total:

o Nutrición parenteral estándar de inicio (1200-1500

Kcal/día) el primer día, seguida de nutrición parenteral
estándar para hipermetabolismo leve (2200-2500
Kcal/día).

2. Inhibidor de la bomba de protones por vía intravenosa: omeprazol 40 mg

cada 12 horas o equivalente.

3. Profilaxis antibiótica:
Es aconsejable administrar profilaxis antibiótica de amplio espectro para
prevenir sobreinfección de tejido necrótico, traslocación bateriana y reducir
el riesgo de sepsis.
En las lesiones endoscópicas de grado IIb, sólo debe administrarse en caso
de uso concomitante de corticoides sistémicos -pautados habitualmente por
afectación inflamatoria del área otorrinolaringológica o de la vía aérea
superior-.
Puede emplearse:
o Imipenem 500 mg a 1 g cada 6-8 horas por vía intravenosa
o Piperacilina/tazobactam 4g cada 6 horas por vía intravenosa
o Amoxicilina 1 g / ácido clavulánico 200 mg cada 8 horas +
gentamicina 80 mg cada 8 horas, ambas por vía intravenosa.

4. Analgesia:
Puede requerir analgesia simple u opiáceos débiles, como tramadol 100
mg cada 6 - 24 horas por vía intravenosa (es posible administrarlo en
perfusión continua: entre 100 y 400 mg diluidos en 100 mL de SF a 21
mL/hora).

15
 5. Corticoesteroides:
No existen suficientes pruebas de la eficacia de los corticoesteroides
para aconsejar su uso rutinario: los resultados de los estudios son
controvertidos y parece que los riesgos de su administración al dificultar
la cicatrización, favorecer la infección y enmascarar los signos de
perforación podrían superar a los eventuales beneficios obtenidos en
cuanto a prevención de estenosis.

Grado III
Existen dos grandes diferencias respecto a las lesiones de grado IIb:
1. Nutrición:
Es preferible aportar, tanto por vía enteral como parenteral, fórmulas con
mayor poder calórico y con contenido especial para situaciones de
hipercatabolismo moderado o grave.
a. Nutrición enteral:
o Nutrición enteral normoproteica hipercalórica (>1,5 Kcal/mL)
o Nutrición enteral hiperproteica hipercalórica (>1,5 Kcal/mL)
b. Nutrición parenteral
o Nutrición parenteral para hipermetabolismo moderado de
inicio (>1300 Kcal/) el primer día, seguida de nutrición
parenteral para hipermetabolismo moderado de
mantenimiento (2000 Kcal/día)
o Nutrición parenteral para hipermetabolismo grave de inicio
(>1300 Kcal/) el primer día, seguida de nutrición parenteral
para hipermetabolismo grave de mantenimiento (2300-2500
Kcal/día).

2. Profilaxis antibiótica:
Debe administrarse cualquiera de las pautas anteriormente descritas, en
todos los casos de lesiones endoscópicas de grado III.

Tratamiento psiquiátrico
Tras cualquier ingesta voluntaria es conveniente ajuste o planificación de
terapia por especialista en Psiquiatría.
Es pertinente valorar el contexto social del paciente de cara a detectar
posibles factores determinantes de la ingesta. Si las condiciones lo aconsejan,
es aconsejable solicitar la valoración por Asistencia social.

16
Seguimiento

El interés del seguimiento es comprobar la recuperación clínica tras la

ingesta y detectar el desarrollo de las complicaciones a largo plazo: estenosis,
trastorno motor o carcinoma epidermoide de esófago. En ausencia de otras
complicaciones durante la fase aguda de la ingesta, el seguimiento se basa en
la gravedad de la lesión endoscópica.

Grado 0, I y IIa
No necesitan seguimiento ya que la lesión de la mucosa digestiva cura
sin secuelas a largo plazo; no obstante, podrían necesitar seguimiento
específico si han presentado algún otro tipo de complicación derivada de la
ingesta.

Grado IIb y III y endoscopia contraindicada

Estos pacientes requieren seguimiento al menos dos veces en consultas
externas porque la instauración de la estenosis, en su fase cicatricial, se
demora en ocasiones hasta las seis u ocho semanas.
La primera visita se debe realizar al mes de haber ingerido el cáustico.
En esta visita se debe realizar de forma sistemática a todos los pacientes:
- Analítica que incluya hemograma, coagulación, Na, K, Cl, Ca,
glucemia, función renal, perfil hepático (GOT, GPT, GGT, bilirrubina),
albúmina, y PCR.
- Endoscopia digestiva alta.

De forma individualizada en la visita de seguimiento se debe valorar la

realización de TAC de control, tránsito esófago-gastro-duodenal, etc.

La segunda visita se debe realizar a los tres meses de haber ingerido el

cáustico. Se debe interrogar por el estado nutricional (ganancia de peso…) y
por la tolerancia oral de los alimentos sólidos, semilíquidos y líquidos. En
función de la clínica actual del paciente y de las alteraciones en la primera
visita se debe valorar la realización de una analítica general o endoscopia
digestiva alta.

Diagnóstico y tratamiento de complicaciones

Estenosis esofágica y gástrica

Prevención
Se han propuesto múltiples medidas para la prevención de estenosis
esofágica, como el uso de corticoides sistémicos, la colocación de sonda
nasogástrica, de prótesis esofágica o la dilatación precoz con bujías de Savary;
no obstante, su beneficio no ha sido demostrado y no se puede recomendar su
uso de forma generalizada.

17
Diagnóstico
La persistencia de la disfagia o de los vómitos más allá de las dos
semanas de la ingesta o su reaparición tras este período es el síntoma que
delata la presencia de estenosis. Aunque de forma excepcional pueden existir
casos de presentación más tardía, su desarrollo no suele demorarse más allá
de tres-cuatro meses, por lo tanto debería sospecharse siempre que aparezcan
disfagia o vómitos de retención durante ese período. El diagnóstico se lleva a
cabo mediante endoscopia o tránsito baritado esofagogastroduodenal, técnicas
complementarias y no excluyentes (de cara a una eventual dilatación, puede
ser conveniente disponer de información morfológica de la estenosis con
ambas técnicas).

Tratamiento
Estenosis esofágica: se recomienda la dilatación endoscópica a partir
de la tercera o cuarta semana de la ingesta. Suele requerir de múltiples
sesiones repetidas de dilatación y los objetivos son el alivio de la disfagia y
alcanzar un diámetro de 15 mm de luz esofágica. No está claramente
establecida la frecuencia óptima de las dilataciones, que suelen repetirse con
una frecuencia de 1 a 4 semanas hasta alcanzar los objetivos; posteriormente,
pueden precisar de nuevas dilataciones a demanda. Es aconsejable realizar las
dilataciones complejas, largas o excéntricas con control radiológico para
minimizar riesgos.
En casos refractarios, la mitomicina C tópica puede emplearse también
en caso de estenosis refractaria, resultado avalado en ensayo aleatorizado.
También puede recurrirse a la colocación de prótesis autoexpandible transitoria
y a la inyección intralesional de corticoide, aunque estos resultados provienen
de series no controladas.
Los casos más graves y refractarios pueden requerir de esofaguectomía
con anastomosis esofago-gástrica o interposición colónica (faringocoloplastia o
esofagocoloplastia).

Estenosis gástrica: se recomienda también intentar la dilatación

endoscópica antes de plantear la corrección quirúrgica.

Trastorno motor
La aparición de trastorno motor debido a la ingesta de cáustico debe
sospecharse em caso de persistencia de disfagia en ausencia de estenosis. La
trascendencia clínica del trastorno motor como complicación de la ingesta
cáustica no se conoce con precisión; aunque no existen recomendaciones
terapéuticas específicas, suele corregirse al menos parcialmente en el
transcurso de semanas o meses.

18
Vigilancia de carcinoma epidermoide
La ingesta de sustancia cáustica incrementa el riesgo de carcinoma
epidermoide de esófago entre 1000 y 3000 veces el de la población general. El
periodo de latencia es largo: aparece en la segunda década tras la ingesta,
aunque la media de presentación es en torno a los 40 años.
Por estos motivos, es conveniente explicarlo al paciente y recomendar
una vigilancia endoscópica a partir de los 15-20 años de la ingesta, basada en
seguimiento endoscópico cada 1 a 3 años. La evaluación endoscópica debe
adelantarse en caso de disfagia.
Se desconoce el papel de la prevención de otros factores de riesgo,
como el tabaco o el consumo de alcohol; no obstante, parece recomendable
aconsejar evitarlos en la medida de lo posible.

19
Recomendaciones al paciente

En primer lugar debe Ud. saber que, aunque es frecuente que se

produzca de forma voluntaria como intento de suicidio, más de la mitad de los
casos ocurren de forma accidental, sobre todo si se dan una serie de
circunstancias fácilmente evitables. Para prevenir problemas, es aconsejable:
1. Evitar el cambio de envase de productos de limpieza
2. Utilizar envases con cierre de seguridad
3. Impedir el acceso de los productos a los niños.

Por lo general, en caso de ingesta de cáustico, es recomendable no

ingerir ninguna otra sustancia para neutralizar ni diluir el tóxico; tampoco es
aconsejable administrar ningún producto que facilite el vómito. Cualquiera de
estas maniobras puede agravar el daño. Ante la duda, puede Ud. contactar con
el Instituto Nacional de Toxicología ( Tlf. 91 562 04 20) donde le aconsejarán
cómo actuar. Además, debe Ud. acudir a un centro de salud, aportando toda la
información que tenga sobre la sustancia ingerida; allí le indicarán si es preciso
hacerse alguna exploración y si debe permanecer ingresado para vigilancia.

La ingesta de cáusticos es una situación normalmente benigna, aunque

puede ser muy problemática si la sustancia ingerida está muy concentrada o la
cantidad es muy grande y llega a ocasionar una quemadura importante del tubo
digestivo. Una vez evaluada la gravedad, los profesionales sanitarios le
explicarán si tiene que tomar algún tratamiento y qué seguimiento conviene
llevar.

Con frecuencia, días o semanas después de la ingesta puede

percibirse sensación de dificultad para tragar alimentos, bebidas e incluso la
saliva; otro síntoma que debe Ud. vigilar es la aparición de vómitos. Si nota
cualquiera de estas molestias, debe comunicárselo a su médica/o, ya que
puede tratarse de una complicación llamada estenosis: en ocasiones, unas

20
semanas después de la ingesta, el estómago o el esófago (el tubo que conduce
el alimento de la boca al estómago) pueden estrecharse al cicatrizar y hacer
que coma con dificultad. Si es así, podría intentarse abrir la zona estrecha con
endoscopia (un tubo con una cámara que se introduce por la boca) o incluso
operándola.
No siempre que existe esta dificultad para tragar se debe a que el
esófago se ha cerrado; también puede suceder que el esófago no coordine
bien sus movimientos durante una temporada por efecto de la quemadura. Sea
como sea, es importante que consulte si tiene alguno de esos síntomas.

Con el paso de los años, también es recomendable revisar el esófago

de la persona que ha ingerido algún producto corrosivo; se sabe que décadas
después, aumenta el riesgo de cáncer de esófago. Por este motivo, aunque no
se trata de un riesgo muy alto (un caso anual por cada 40 000 personas) es
conveniente hacer una endoscopia para detección precoz:
- Cada 1-3 años una vez han pasado 15 años de la ingesta
- En cualquier momento, si vuelve a tener dificultad para tragar, por
mínima que sea.
También parece prudente evitar otros factores de riesgo de cáncer de
esófago como el tabaco o el alcohol.

Si tiene cualquier duda sobre la información que ha leído, no dude en

consultarla con su médica/o habitual.

21
Bibliografía

1. Ananthakrishnan N, Kate V, Parthasarathy G. Therapeutic options for

management of pharyngoesophageal corrosive strictures. J Gastrointest
Surg 2011; 15: 566-575
2. Crain EF, Gershel JC, Mezey AP. Caustic ingestion: symptoms as
predictors of esophageal injury. Am J Dis Child 1984; 138: 863-5.
3. Contini S, Scarpignato C. Caustic injury of the upper gastrointestinal
tract: A comprehensive review. World J Gastroenterol 2013; 19: 3918-
3930
4. Faigel DO. Miscellaneous diseases of the esophagus: systemic,
dermatologic disease, foreign bodies and physical injury. Corrosive
esophagitis. En: Yamada T, Alpers DH, Kaplowitz N, et al (eds).
Gastroenterology Textbook. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams
and Wilkins; 2003. p 1262-1278.
5. Gaudreault P, Parent M, McGuigan MA, Chicoine L, Lovejoy FH.
Predictability of esophageal injury from signs and symptoms: a study of
caustic ingestion in 378 children. Pediatrics. 1983; 71: 767-770.
6. Gorman RL, Khin-Maung-Gyi MT, Klein-Schwartz W, Oderda GM,
Benson B, Litovitz T, et al. Initial symptoms as predictors of esophageal
injury in alkaline corrosive ingestions. Am J Emerg Med 1992; 10: 189-
194
7. Gupta SK, Croffie JM, Fitzgerald JF. Is esophagogastroduodenoscopy
necessary in all caustic ingestions? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;
33: 81-4.
8. Havanond C, Havanond P. Initial signs and symptoms as prognostic
indicators of severe gastrointestinal tract injury due to corrosive
ingestion. J Emerg Med. 2007; 33: 349-353.
9. Holm AN, de la Mora Levy JG, Gostout CJ, et al. Self-expanding plas c
stents in treatment of benign esophageal condi ons. Gastrointest Endosc
2008;67:20-25.
10. Kim JH, Song HY, Kim HC, Shin JH, Kim KR, Park SW, Jung HY, Lee
GH, Park SI. Corrosive esophageal strictures: long-term effectiveness of
balloon dilation in 117 patients J.Vasc.Interv.Radiol., 2008, 19, 5, 736-
741.
11. Kluger Y, Ishay OB, Sartelli M, Katz A, Ansaloni L, Gomez CA, et al.
Caus c inges on management: world society of emergency surgery
preliminary survey of expert opinion. World J Emerg Surg 2015;10:44.
12. Kochhar R, Poornachandra KS, Puri P, Dutta U, Sinha SK, Sethy PK, et
al. Comparative evaluation of nasoenteral feeding and jejunostomy
feeding in acute corrosive injury: a retrospective analysis. Gastrointest
Endosc. 2009; 70: 874-80

22
13. Kukkady A, Pease PW. Long term dilatation os caustic strictures of the
oesophagus. Pediatr Surg Int 2002; 18: 486
14. Lahoti D, Broor SL, Basu PP, et al. Corrosive esophageal strictures:
predictors of response to endoscopic dilation. Gastrointest Endosc 1995;
41: 196-200
15. Lurie Y, Slotky M, Fischer D, Shreter R, Bentur Y. The role of chest and
abdominal computed tomography in assessing the severity of acute
corrosive ingestión. Clinical Toxicology 2013; 51: 834-837.
16. Montoro M, Arroyo MT. Esofagitis por cáusticos. En: Montoro MA, García
Pagán JC, Castells A, Gomollón F, Mearin F, Panés J, Pérez Gisbert J,
Santolaria S. Problemas comunes en la práctica clínica:
gastroenterología y hepatología (2ª edición). Jarpyo editores Madrid-
Barcelona; 2012:221-8.
17. Núñez MJ, Loeb PM. Caustic injury to the upper gastrointestinal tract.
En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH (eds).
Sleisenger & Fortrand’s Gastrointestinal and liver disease.
Pathophysiology, Diagnosis, Management. 8th edition. Philadelphia:
Saunders Elsevier; 2006. p. 515-523.
18. Núñez O, González-Asanza C, de la Cruz G, Clemente G, Bañares R,
Cos E, et al. Estudio de los factores predictivos de lesiones digestivas
graves tras la ingestion de cáusticos. Med Clin. 2004; 123: 611-614
19. Park KS. Evaluation and management of caustic injuries from ingestio of
acid or alkaline substances. Clin Endosc 2014;47:301-307.
20. Poley JW, Steyerberg EW, Kuipers EJ, Dees J, Hartmans R, Tilanus
HW, Siersema PD. Ingestion of acid and alkaline agents: outcome and
prognostic value of early upper endoscopy. Gastrointest Endosc. 2004;
60: 372-377
21. Ryu HH, Jeung KW, Lee BK, Uhm JH, Park YH, Shin MH, Kim HL, Heo
T, Min YI. Caustic injury: can CT grading system enable prediction of
esophageal stricture? Clinical Toxicology 2010; 48: 137-142
22. Temiz A, Oguzkurt P, Ezer SS, et al.Long term management of corrosive
esophageal stricture with balloon dilation in children. Surg Endosc 2010;
24: 2287.
23. Tosca J. Ingesta de cáusticos en adultos: evolución clínica y factores
determinantes [tesis doctoral]. Valencia: Universitat de Valencia. Facultat
de Medicina i Odontologia, 2010. 166 p.
24. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of
corrosive acids: spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and
natural history. Gastroenterology. 1989; 97: 702-707.
25. Zargar SA, Kochhar R, Mehta S, Mehta SK. The role of fiberoptic
endoscopy in the management of corrosive ingestion and modified
endoscopic classification of burns. Gastrointest Endosc. 1991; 37: 165-
169.

23
26. Zargar SA, Kochhar R, Nagi B, Mehta S, Mehta SK. Ingestion of strong
corrosive alkalis: spectrum of injury to upper gastrointestinal tract and
natural history. Am J Gastroenterol. 1992; 87: 337-341Artículo dilatación
precoz.

24
Tablas y algoritmos

Tabla 1: Estimación aproximada del volumen de sustancia

ingerida

Equivalente Volumen (mL)

Un vaso de agua grande o un tazón 250
Un vaso de agua mediano 200
Un vaso de vino 100
Una taza de café 75
Una copita de licor 50
Una cucharada sopera 15
Un trago de adulto 15
Una cucharada de café 5

25
Tabla 2. Indicaciones de exploraciones rutinarias e
individualizadas

Exploraciones a realizar a todos los pacientes

Hemograma
Bioquímica básica
Coagulación
Gasometría venosa
RX de tórax (excluir embarazo)

Exploraciones a realizar a algunos pacientes

Indicaciones Contraindicaciones
Gasometría arterial Disnea, Sat ≤ 95 %
RX de abdomen Sospecha de perforación Embarazo
Electrocardiograma Sospecha de arritmia
Hemocultivos Sospecha de sepsis
- Sospecha de perforación no
confirmada en Rx
TC - Embarazo
- Contraindicación a la endoscopia
toracoabdominal - Alergia a contraste
- Lesión endoscópica grado III
con contraste - Valorar función renal
acompañada de factores de mal
pronóstico
Necesaria SALVO para paciente - Inestabilidad no corregida
asintomático tras ingesta ≤ 50 mL - Lesión ORL grave
Endoscopia
de álcali débil, con PMN < 75% y - Sospecha de perforación
HCO3- > 22 mEq/L - Ingesta hace más de 4 días

Rx: Radiografía
Sat: Saturación en pulsioximetría
PMN: Polimorfonucleares neutrófilos
HCO3-: Bicarbonato
ORL: Otorrinolaringológica

26
Tabla 3. Clasificación mediante TC de la lesión por cáusticos

Grado Lesión radiológica

Grado I Ausencia de edema de la pared esofágica (< 3 mm)
Grado II Edema de pared esofágica sin infiltración del tejido periesofágico
Edema de pared esofágica con infiltración del tejido
Grado III
periesofágico y con delimitación entre ambas estructuras
Edema de pared esofágica con infiltración del tejido
periesofágico y pérdida de la delimitación entre ambas
Grado IV
estructuras o presencia de colecciones fluidas periesofágicas o
periaórticas

27
Tabla 4. Evaluación pronóstica inicial

Puntuación
Edad ≥ 45 años 1
Ingesta de cáustico ácido 1
Hematemesis 1
Disnea 1
Recuento de polimorfonucleares neutrófilos ≥ 75% 1
Bicarbonato ≤ 22 mEq/L 1
Total ≥ 3 puntos equivale a evolución desfavorable

28
Tabla 5. Clasificación endoscópica de Zargar de la lesión por
cáusticos

Grado Lesión endoscópica

Grado 0 Ausencia de lesiones
Grado I Edema y eritema
Grado II Erosiones, hemorragias, úlceras superficiales, exudados
- IIa - Aisladas, distribución parcelar
- IIb - Extensa, distribución circunferencial
Grado III Úlceras profundas (negruzcas, grisáceas), áreas de necrosis
- IIIa - Pequeñas áreas aisladas de necrosis
- IIIb - Extensas áreas de necrosis

29
Tabla 6. Evaluación pronóstica definitiva

Puntuación
Ingesta de cáustico ácido 1
Recuento de polimorfonucleares neutrófilos ≥ 75% 2
Bicarbonato ≤ 22 mEq/L 2
Lesión endoscópica grave (grados IIb o III de Zargar) en:
- Esófago 1
- Estómago 2
En caso de endoscopia contraindicada, sumar ambos ítems
Total ≥ 4 puntos equivale a evolución desfavorable

30
Tabla 7. Criterios de ingreso

Alta
Lesión grado 0 y I
Lesión grado IIa y factores de evolución favorable

Ingreso
Lesión grado IIa y factores de evolución desfavorable
Lesión IIb
Lesión III y factores de riesgo favorables
Endoscopia contraindicada y factores de riesgo favorables

Ingreso en UCI
Inestabilidad hemodinámica, respiratoria o toxicidad sistémica: renal,
metabólica, neurológica
Lesión endoscópica grado III y factores de evolución desfavorable
Endoscopia contraindicada y factores de evolución desfavorable

31
Algoritmo 1. Evaluación y manejo de complicaciones

32
Algoritmo 2. Evaluación de la gravedad

33
Algoritmo 3. Tratamiento del episodio agudo

34