Vesícula biliar

La vesícula biliar es un órgano que almacena, 50ml aprox., de bilis que es secretada por
el hígado (1L), aunque no participa en la función biliar, de esta nace una enfermedad
que afecta del 10 al 20 % de la población adulta en países desarrollados: La colelitiasis.
A su vez existen malformaciones congénitas debido a ausencia congénita (agenesia de
los conductos hepáticos o colédoco, hipoplasia de los conductos biliares que produce
estenosis), quistes de colédoco y duplicaciones con conductos císticos fusionados o
independientes. La presentación más frecuente y de localizaciones aberrantes es la
inclusión parcial o completa en el seno de la sustancia hepática. También es posible
hallar plegamiento del fondo que se le conoce como vesícula en “gorro frigio”.
Cálculos biliares:
La mayoría de los cálculos biliares son “silentes” por décadas, sin dolor biliar ni
complicaciones. Existen 2 tipos de cálculos:
a. De colesterol, que contienen más del 50% de cristales de monohidrato de
colesterol
Existe una sobresaturación, es decir las concentraciones de colesterol superan
la capacidad solubilizante de la bilis en conjunto a sales biliares y lecitinas no
hidrosolubles. Entonces el colesterol forma núcleos para generar cristales
sólidos de monohidrato de colesterol. Hay además procesos como la
hipomotilidad de la vesícula biliar, aceleración de la nucleación de los cristales
de colesterol e hipersecreción de moco en la vesícula biliar, que atrapa los
cristales nucleares y conduce a la agregación de más colesterol y formación de
cálculos microscópicos
b. Cálculos pigmentarios, que corresponden a sales de billirubinato cálcico.
Son mezclas de sales de calcio de bilirrubina no conjugada más sales de calcio
inorgánico. Trastornos como el aumento de bilirrubina no conjugada en bilis,
anemias hemolíticas crónicas, disfunción ileal grave o la derivación ileal y la
contaminación bacteriana de la vía biliar, incrementan el riesgo de formar estos
cálculos. La bilirrubina no conjugada aumenta cuando hay infección de la vía
biliar, que promueve la liberación de B-glucoronidasas microbianas, que
hidrolizan los glucorónidos en bilirrubina. Por ende los patógenos que infectan la
vía biliar como la E. Coli, Ascaris Lumbricoides o la duela hepática C. sinensis
incrementa el riesgo de formación de cálculos pigmentarios. Las anemias
hemolíticas aumenta la secreción de bilirrubina conjugada hacia la bilis y
sabiendo que el 1% de glucorónidos de bilirrubina de desconjugan en la vía biliar
podemos decir que el aumento crónico de la secreción de bilirrubina conjugada
hará que exista una cantidad suficiente de bilirrubina no conjugada para que se
formen los cálculos pigmentarios
Los cálculos de colesterol son más prevalentes en EE.UU y la parte occidental de
Europa (90%) e infrecuente en países en desarrollo. En cambio los cálculos
pigmentarios son más frecuentes en países no occidentales surgen principalmente de
infecciones bacterianas de la vía biliar o infestaciones parasitarias.
Existen factores de riesgo asociados a la aparición de cálculos biliares, resumidos en
esta tabla:
La sintomatología puede tardar décadas en aparecer y un 70 al 80 % de los cálculos
permanecen asintomáticos durante toda la vida. Los síntomas más destacados son el
cólico biliar que provoca un intenso dolor constante más que de tipo cólico que aparece
generalmente tras la ingesta de un alimento graso que empuja el cálculo contra la salida
de la vesícula y aumenta la presión en esta misma generando así el dolor. Usualmente
el dolor se localiza en el cuadrante superior derecho o el epigastrio con irradiación hacia
el hombro derecho o espalda. Las complicacione más frecuentes son el empiema,
perforación, fístulas, inflamación de la vía biliar (colangitis), colestasis obstructiva y
pancreatitis. El riesgo de obstrucción se relaciona con el tamaño del cálculo, cuanto más
grande sea menor será el riesgo que se obstruya el conducto cístico o colédoco en
cambio los más pequeño o “arenillas” se asocia a un mayor riesgo. También puede
suceder que un cálculo de gran tamaño erosione de manera directa un asa de intestino
delgado adyacente y produzca obstrucción intestinal (“íleon biliar” o síndrome de
Bouveret). Los cálculos están asociados a mayor riesgo de desarrollar carcinoma biliar
Colecistitis
Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda, crónica o reagudizada,
asociada casi siempre a cálculos y de similar distribución epidemiológica que los
cálculos biliares.
Colecistitis aguda
La colecistitis aguda litiásica se precipita el 90% de los casos por la obstrucción del
cuello o del conducto cístico por un cálculo. Es la principal complicación de los cálculos
y la causa más frecuente de colecistectomía de urgencia. La colecistitis alitiásica puede
aparecer en enfermos graves y representa aprox. el 10% de los casos.
Hay una inflamación e irritación química de la vesícula biliar obstruida por cálculos. Las
fosfolipasas mucosas hidrolizan las lecitinas luminales que se convierten en lisolecitinas
tóxicas. La capa mucosa de glucoproteínas se ve alterada lo que expone el epitelio de
la mucosa a la acción detergente directa de las sales biliares. Las prostaglandinas
liberadas en el seno de la pared vesicular distendida promueven la inflamación mucosa
y mural. A su vez la distensión y el aumento de la presión intraluminal comprometen el
flujo sanguíneo a la mucosa. La infección bacteriana se produce exclusivamente en
fases posteriores de la evolución. Es frecuente encontrar colecistitis aguda litiásica en
pacientes diabéticos con cálculos sintomáticos.
Se piensa que la colecistitis aguda alitiásica se relaciona con la isquemia. Factores como
la inflamación y el edema de pared pueden dificultar el flujo de sangre, la estasis
vesicular y la acumulación de microcristales de colesterol (barro biliar), de bilis viscosa
y de moco de la vesícula, con la consiguiente obstrucción del conducto cístico, aunque
no existan cálculos. De alguna manera afecta a pacientes hospitalizados aunque no se
conoce la causa. Entre los factores de riesgo para desarollar colecistitis aguda alitiásica
están: Sepsis con hipotensión e insuficiencia multiorgánica, inmunodepresión,
traumatismos mayores y quemaduras, diabetes mellitus e infecciones.
Los pacientes con colecistitis aguda litiásica suelen referir dolor previo, aunque no
siempre. Su presentación clínica es un dolor progresivo en el cuadrante superior
derecho o epigastrio de más de 6 h de duración. Puede estar asociado con frecuencia
a febrícula, anorexia, taquicardia, sudoración, naúseas y vómitos. La mayoría de
pacientes no presentan ictericia. Si se encuentra hiperbilirrubinemia sugiere obstrucción
del colédoco y si hay leucocitosis leve a moderada se asocia a un incremento leve de la
fosfatasa alcalina sérica. La presentación clínica de la colecistitis aguda litiásica puede
ser de manera súbita y suponer una emergencia quirúrgica aguda o manifestar síntomas
leves que no requieren intervención médica.
Los síntomas de la colecistitis aguda alitiásica suelen ser más insidiosos. Gran parte de
los pacientes no tienen síntomas referidos a la vesícula y en pacientes gravemente
enfermos es necesario reconocer precozmente este cuadro ya que el curso suele ser
mortal. El retraso del diagnóstico conlleva a complicaciones como la gangrena y
perforación. Se puede encontrar una forma de curso más lento de la colecistitis aguda
alitiásica en pacientes con vasculitis sistémica, en ancianos con isquemia grave por
ateroesclerosis, en el sida y en las infecciones de la vía biliar.
Colecistitis crónica
Puede aparecer como secuela de repetidas colecistitis agudas de leve a grave, aunque
también puede debutar sin antecedentes previos. En el 90% de casos de asocia a
colelitiasis por lo que la población de riesgo es la misma que para los cálculos. En la
evolución de la colecistitis crónica no esta esclarecido si los cálculos intervienen de
manera directa en la inflamación o el dolor debido a que la colecistitis crónica alitiásica
tiene síntomas e histología parecidos a la variante litiásica. Parece más bien que la
sobresaturación de la bilis predispone a la inflamación en ambos casos y la formación
de cálculos en los pacientes. También se ha logrado cultivar gérmenes en bilis como la
E.coli y enterococos en un tercio de los casos aproximadamente. Una manera de
diferenciarla de la colecistitis aguda litiásica es que en la crónica la obstrucción del flujo
de salida de la vesícula biliar no es un requisito. Los síntomas biliares a menudo
aparecen tras la coexistencia a largo plazo de cálculos e inflamación de baja intensidad.
La sintomatología suele aparecer como ataques repetidos de dolor epigástrico o en el
cuadrante superior derecho de tipo sordo. Con frecuencia se asocia a naúseas, vómitos
e intolerancia a alimentos grasos
El estudio histológico muestra un grado variable de inflamación. En los casos más leves
solo se identifican algunos linfocitos, células plasmáticas y macrófagos diseminados en
la mucosa y el tejido fibroso subseroso. En casos más evolucionados se reconoce una
importante fibrosis subepitelial y subserosa asociado a infiltración mononuclear. Las
evaginaciones del epitelio mucoso a través de la pared (senos de Rokitansky-Aschoff)
pueden ser bastantes prominentes. En casos poco frecuentes en los que existen
extensa calcificación distrófica en el seno de la pared vesicular aparece la vesícula en
porcelana, que es importante porque está asociada a aumento de la incidencia de
cáncer

Carcinoma
El carcinoma de vesícula biliar es el tumor maligno más frecuente de la vía biliar
extrahepática. La incidencia es variable teniendo a países como Chile, Bolivia y el norte
de la India donde es mayor el número de casos. Es dos veces más frecuente en las
mujeres que en hombres. El diagnóstico suele hacerse en estadios avanzados no
susceptibles de resección quirúrgica y la supervivencia media a los 5 años es inferior al
10 %.
El mayor factor de riesgo (además del sexo y la raza) es la presencia de cálculos (95%
de casos). Sin embargo solo el 1-2% de los pacientes con cálculos desarrollan cáncer
vesicular. La relación de los cálculos o infecciones crónicas con el cáncer vesicular es
la inflamación crónica. Los cánceres de vesícula presentan alteraciones moleculares
repetidas que pueden “activarse” como dianas de tratamiento. Un ejemplo es la
oncoproteína ERBB2 (Her-2/neu) que esta sobreexpresada en un tercio a dos tercios
de los casos y puede ser inhibida con inhibidores de molécula pequeña o anticuerpos
monoclonales.
Los carcinomas de vesícula biliar crecen siguendo dos patrones: Infiltrante o exofítico.
El infiltrante es el más frecuente y suele cursar con una zona poco definida de
engrosamiento e induración difusa de la pared. Las ulceraciones profundas pueden
causar penetración directa en el hígado o fístulas con vísceras adyacentes por donde
crece la neoplasia. La variante exofítica crece hacia la luz, como una masa irregular
similar a una coliflor pero a la vez infiltra la pared subyacente
La mayor parte de los carcinomas vesiculares son adenocarcinomas. Los que adpotan
arquitectura papilar y van de clara a moderadamente diferenciados, mientras que otros
son infiltrantes y son de poco diferenciados a indiferenciados. Aproximadamente el 5%
de estas neoplasias son carcinomas epidermoides o tienen diferenciación
adenoescamosa

Los síntomas son insidiosos y típicamente son indiferenciables de la colelitiasis: dolor