Electroestimulación en

la Intervención de
Pacientes con
Trastornos de la
Deglución

Buenos Aires
Argentina
2018
Bases conceptuales.
Fisiología y Fisiopatología de la deglución.
 Bases conceptuales: Fisiología y fisiopatología de la deglución.

Deglución normal.

La deglución es un proceso neuromuscular complejo, relacionado al control y coordinación de la

musculatura orofacial, laríngea, faríngea y esofágica durante el transporte del alimento desde la
cavidad oral hacia el estómago (González & Bevilacqua, 2009). Ganong, 2002, describe que en un
sujeto sano puede ser gatillada aproximadamente 600 veces al día, tanto en actividades relativas a
la alimentación (aprox. 200 degluciones/día) como en otras no relativas a ella (aprox. 400
degluciones/día) considerando incluso aquellas realizadas al dormir (Florín, Menares, Salgado,
Tobar, & Villagra, 2004)

1.1 Fisiología de la deglución: Etapas.

Se divide en cuatro etapas, las cuales pueden variar en sus propias características o tiempos, ante
cambios externos como la consistencia del alimento, cantidad de alimento ingerido, la edad del
sujeto o el carácter volitivo o no volitivo de la misma.

Etapa anticipatoria.

Etapa bajo la cual se describe una serie de eventos sensoriomotrices previos al ingreso del
alimento a la cavidad oral, entre los cuales encontramos movimientos labiales y mandibulares de
anticipación, aumento de la secreción de glándulas salivales, aumento de actividad gástrica, entre
otros. Cambios atribuidos a la respuesta de nuestro sistema nervioso a los estímulos del medio
asociados al proceso de alimentación (Shune, 2016).

Etapa Preparatoria oral.

Etapa asociada a la preparación del bolo

una vez que el alimento se encuentra en la
cavidad oral. Presenta una serie de
estructuras y pares craneales involucrados
en su función. Ésta etapa presenta una
serie de eventos asociados a la
mantención del alimento en la región
anterior de la cavidad oral. El músculo
orbicular de los labios, permite el cierre
anterior y en conjunto con la musculatura
lingual permite el posicionamiento del
alimento en ésta zona, la cual, en
conjunto con el aumento de la secreción
de las glándulas salivales, facilitan la
formación del bolo gracias a la acción de
la musculatura masticatoria. Por otra
parte, de forma simultanea el musculo
buccinador y la musculatura velar
permiten tanto el cierre lateral como
Tabla. Etapa Preparatoria Oral
posterior de la cavidad oral.
Etapa Oral.

En ésta etapa, la musculatura lingual

permite la propulsión del alimento hacia
la faringe. Participando además una
serie de músculos asociados a la
estabilidad del proceso. El músculo
orbicular de los labios y buccinador
mantienen el cierre anterior y lateral
respectivamente, la musculatura
masticatoria permite la estabilidad
mandibular y la musculatura velar
mantiene el cierre posterior (Groher &
Crary, 2016).

Etapa Faríngea.

En esta etapa se desarrolla una serie de acciones destinadas a favorecer la protección de la vía
aérea, las cuales en su conjunto constituyen el reflejo de deglución, el cual se inicia con el contacto
del bolo con la región del itsmo de las fauces. Entre estas acciones, encontramos:

-. Retracción de la base de la lengua.

-. Elevación del velo del paladar.
-. Elevación/Adelantamiento laríngeo.
-. Cierre laríngeo.
-. Descenso epiglotis.
-. Inicio de peristalsis faríngea.
-. Apertura esfínter esofágico superior.

Por las características de ésta etapa y la gran cantidad de acciones relacionadas al reflejo de
deglución, presenta una gran cantidad de músculos asociados a su función, discutiéndose aún la
real participación de algunos de ellos, en especial en relación a aquellos asociados a la elevación
laríngea.
El ajuste de la posición del velo del paladar es realizado por cinco músculos. El músculo elevador
del velo del paladar y el palatogloso elevan el velo del paladar y permiten el cierre de la
nasofaringe (plexo faríngeo y XI par craneal). El tensor del velo del paladar, tensa el velo del
paladar y permite la dilatación de la trompa de Eustaquio (V par craneal). El músculo
Palatofaringeo permite el descenso del velo del paladar (plexo faríngeo y XI par craneal) y
finalmente la úvula que facilita el acortamiento del paladar blando (XI par craneal).

El cierre de la vía aérea (X par craneal) y la elevación hiolaringea es fundamental en los procesos
de protección de la vía aérea y del vestíbulo, destacando en esta última la participación de cuatro
músculos:

M. Genihioideo: Presenta como origen la espina mentoniana inferior (Apófisis geni inferior),
insertándose en la región o cara anterior de hueso Hioides. Su contracción y acortamiento empuja
al hueso Hioides en dirección de la apófisis geni inferior, permitiendo una elevación y
adelantamiento del mismo (XII par craneal).

M. Milohioideo: Presenta como origen la línea milohioídea mandibular, insertándose en el rafe

aponeurótico central (Rafe Milohioideo) y en la región o cara anterior del hueso hioides. La
literatura refiere un recorrido similar a una hamaca en la región mandibular inferior, permitiendo
ante las contracciones la elevación del músculo llevando al hueso Hioides en dirección del piso de
boca, permitiendo su elevación y adelantamiento en menor grado (V par craneal).

M. Hiogloso: Músculo suprahioídeo cuyo origen se encuentra lateralmente en la cara anterior del
hueso Hioides extendiéndose por toda la superficie del cuerno mayor, insertándose lateralmente
en la lengua entre los músculos estilogloso y longitudinal inferior. Al igual que los músculos antes
descritos participa de la elevación del hueso Hioides llevándolo en dirección de la región lingual
inferior (XII par craneal).

M. Tirohioideo: Componente fundamental en la etapa faríngea de la deglución. Se origina en la

superficie externa de la lámina del cartílago Tiroides, insertándose en el hueso Hioides. Al
contraerse permite el acercamiento en la distancia entre ambas estructuras (Cartílago Tiroides /
Hueso Hioides) estrechando el vestíbulo y favoreciendo la protección de la vía aérea. Ante
alteraciones en su función, a pesar de presentar indemnidad en la musculatura suprahioidea,
disminuirá la protección de la vía aérea ante la mayor apertura del vestíbulo.

La peristalsis faríngea se sustenta en la participación del nervio vago (X par) y espinal accesorio
(XI), los cuales permiten la función de los músculos constrictores, facilitando el direccionamiento
del bolo hacia el esfínter esofágico superior, constituido por el músculo cricofaríngeo, el cual por la
acción conjunta de la mecánica laríngea asociada al reflejo de deglución (ascenso y
adelantamiento) más la presión radial generada bolo alimenticio se abre y permite su paso al
esófago.
Etapa Esofágica.

El esófago es una estructura distensible, con una longitud promedio de 20 a 25 cm, situada entre
C6 y T12. Presenta un esfínter superior y uno inferior. De proximal a distal varía su musculatura,
presentando musculatura estriada en el tercio superior y músculo liso en los dos tercios restantes.
Su actividad permite el transporte del bolo alimenticio hacia el estómago.

1.2 Control neurológico de la deglución.

El control de la deglución se realiza en diversos niveles de control desde la corteza hasta el bulbo
raquídeo, que permiten el control de la musculatura estriada que participa de este proceso. De
esta forma, junto a la participación del V, VII, IX, X, XI y XII pares craneales, los cuales proporcionan
la información motora y sensorial, se logra la realización del complejo proceso de control y
coordinación de las contracciones bilaterales asociadas a la musculatura de la deglución permite el
paso del bolo alimenticio

Toda la información sensorial confluye finalmente en el tracto solitario llegando al núcleo del
mismo nombre (NTS), el cual, junto a la información aferente relativa a las estructuras
orofaríngeas (Mecánicos, térmicos y químicos) también recibe fibras descendentes desde la
corteza y centros subcorticales permitiendo finalmente la adecuada coordinación de los
componentes o procesos voluntarios y reflejos de la deglución (González & Bevilacqua, 2009).

En base a lo antes descrito, se plantea la existencia de un centro generador del patrón deglutorio
en la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo, explicándose así la serie de
procesos no volitivos asociados a la etapa faríngea, cuya secuencia resulta invariable en
comparación a la variabilidad existente en las etapas previas, los cuales al igual que los centros
relativos a la respiración, función altamente relacionada con el proceso deglutorio, se encuentran
en la región dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo.
Imagen. Fisiología de la deglución. Análisis fisiológico (Starke, H. 1977 en W. Webb & R. Adler, 2010)
Trastornos de la deglución: Disfagia.

La disfagia corresponde a la alteración en cualquiera de las etapas del proceso de deglución como
consecuencia de diversos factores (neurológicos, mecánicos, psicológicos, etc). Si bien no se
considera un cuadro médico primario, podemos encontrarla en asociación a diversos cuadros
clínicos y en diversas formas, motivo por el cual, tiende a ser descrita en base a las características
clínicas (signos clínicos) relativas a las alteraciones fisiológicas que inciden en el transporte del
bolo alimenticio desde la cavidad oral hacia el estómago.

2.1 Clasificación de las disfagias.

Los trastornos de la deglución pueden originarse como consecuencia de diversos factores, motivo
por el cual, podemos encontrar diversos criterios de clasificación de los mismos, encontrando
criterios patogénicos (Mecánica / Neurológica), clínicos (Orofaríngea / Esofágica) o por grado de
severidad (leve, moderada, severa). En estricto rigor, cualquier alteración que afecte el proceso de
transporte del bolo alimenticio puede ocasionar una alteración del proceso de deglución, situación
que finalmente determina la existencia de subtipos de disfagias asociadas a diversos criterios.
Entre estas alteraciones encontramos:

Causas Estructurales Estenosis Orofaríngea: neoplásica / cuerpo extraño / inflamatorio.

Estenosis esofágica: Divertículo de Zenker / Cicatricial.
Masas mediastínicas y cervicales.
Alteraciones del SNC Accidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson / Wilson / Alzheimer / Corea de
Huntington
Traumatismos.
Tumores tronco cerebral.
Esclerosis Lateral amiotrófica / Esclerosis múltiple.
Parálisis cerebral.
Poliomielitis bulbar.
Síndrome de Guillian Barre.
Discinesias tardías.
Alteraciones placa motora Miastenia Gravis
Tóxica: aminoglucósidos,/ Propanolol / Etc.
Neuropatías periféricas Diabetes Mellitus
Alcoholismo crónico.
Parálisis Nervio laríngeo recurrente.
Miopatías. Miopatías metabólicas.
Síndrome paraneoplásico.
Fármacos.
Miopatías inflamatorias: Polimiositis.
Disfunción cricofaríngea. Estenosis.
Xerostomía. Fármacos.
Vía aérea artificial. Alteraciones mecánicas post intubación / Traqueostomía.

Tabla. Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial. (Fernández, Peñas,
Yusted, & Díaz, 2012)
2.2 Incidencia y prevalencia.

La incidencia hace referencia al número de nuevos casos identificados en un período de tiempo. La

prevalencia se relaciona al número de sujetos que viven con ésta alteración por un período
determinado de tiempo. Los reportes en relación a estos ítems, varían ampliamente como
consecuencia de diversos factores como la población de muestreo, definición del trastorno de
deglución y la elección de métodos y medidas de evaluación (Arvedson, 2008).

De acuerdo a la American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), (S/F), encontramos la

siguiente información en relación a la población de Estados Unidos:
- Se reporta que entre un 25 – 45 % de niños con desarrollo normal presentan
problemas de alimentación / deglución.
- Se estima una prevalencia de 30 – 80% en niños con alteraciones del desarrollo.
- Se reporta que un 3 – 10% de niños con alteraciones significativas de la alimentación
presentan consecuencias severas como retraso del crecimiento o mayor
susceptibilidad a presentar enfermedades crónicas), encontrándose una mayor
prevalencia en niños con discapacidades físicas (26%-90%) o prematurez.
- Se reporta un aumento de la prevalencia de disfagia pediátrica como consecuencia del
aumento de la sobrevida de menores prematuros, con bajo peso al nacer y
condiciones médicas complejas.
- 1 de 25 sujetos adultos por año, experimentarán alteraciones de la deglución en
Estados Unidos.
- Se reporta una prevalencia de disfagia en al menos un 22% de adultos sobre 50 años
en Estados Unidos; de un 30% en adultos mayores en tratamiento médico
ambulatorio, aumentando a un 68% en adultos mayores institucionalizados; y de un
13%–38% en adultos mayores no institucionalizados.
- Reportes de la Agencia de Salud Pública e investigación de USA (AHCPR; actualmente
Agencia de Investigación en salud pública y calidad [AHRQ]) indican que
aproximadamente un tercio de los pacientes con disfagia desarrollan neumonia
aspirativa, indicando además que aproximadamente 60.000 sujetos mueren al año
como consecuencia de ella (AHCPR, 1999 en American Speech-Language-Hearing
Association (ASHA), (S/F)).

2.3 Consecuencias.

Las alteraciones asociadas a la presencia de disfagia se pueden subdivir en dos grandes grupos, las
complicaciones asociadas a la calidad de vida que tienen directa relación con la integración social
del paciente con trastorno de la deglución y aquellas relativas a la fisiopatología misma del
trastorno, donde encontramos dos subgrupos, el primero asociado a las alteraciones provocadas
por la presencia de alimentos y secreciones digestivas y faríngeas en la vía aérea, las
consecuencias directas y casi inmediatas se relacionan a alteraciones respiratorias como
insuficiencia respiratoria aguda (aspiración de un alto volumen del bolo alimenticio, obstruyendo
la vía aérea e impidiendo la respiración) y neumonia aspirativa (Complicación más grave asociada
a los trastornos de la deglución) El segundo subgrupo se asocia al escaso aporte de líquidos y
nutrientes, estos pueden conducir a la presencia de estreñimiento, deshidratación y desnutrición.
Si bien cada subtipo se asocia a distintas consecuencias, un mal manejo de ellas puede conducir a
la muerte del paciente.
Neumonia aspirativa:
Corresponde a la alteración más severa relacionada a la disfagia, siendo una de las formas más
comunes de neumonías adquiridas en la comunidad, presentándose en 4-8/ 1000 pacientes
hospitalizados, siendo mortal en el 20-65% de los casos (Smith-Hammond & Goldstein, 2006). Su
desarrollo se relaciona al paso de contenido alimenticio a la vía aérea, reconociéndose dos
posibles situaciones, la penetración laríngea donde el bolo alimenticio se mantiene sobre el nivel
de las cuerdas vocales y la aspiración propiamente tal, donde el contenido ingresa a la vía aérea
por debajo de las cuerdas vocales, la cual puede generar la presencia de signos clínicos o
presentarse de forma silente, situación que dificulta el diagnóstico y determinación de la severidad
del cuadro durante la evaluación clínica.

Los pacientes en los que existe penetración durante la VFC tienen un riesgo cuatro veces mayor de
neumonía aspirativa, los que aspiran multiplican el riesgo por 10 y en aquellos en los que la
aspiración es silente el riesgo es 13 veces mayor (Camarero, 2009).

De acuerdo a González y Bevilaqua, 2009, dependiendo del momento en que se produce el paso
del contenido a la vía aérea en relación al reflejo de deglución se puede reconocer tres tipos de
eventos aspirativos:

Previo al reflejo de deglución: Aspiración antes del desencadenamiento del reflejo.

-. Control lingual reducido.
-. Retardo o ausencia del reflejo.
Durante el reflejo de deglución: Reducido cierre laríngeo.
-. Paresia uni o bilateral de cuerda vocal.
Posterior al reflejo de deglución: Residuos faríngeos escurren a la vía aérea.
-. Rebalse.
-. Reducida peristalsis.
-. Parálisis faríngea uni o bilateral.
-. Reducida elevación laríngea.
-. Disfunción cricofaríngea.
2.4 Signos y síntomas.
La presencia de síntomas y signos clínicos es tan variable como la diversidad de presentaciones
clínicas que pueden presentar los trastornos de la deglución, situación relacionada a la gran
cantidad de patologías de base que pueden asociarse a ella. Por este motivo resulta de gran
importancia la realización de una amplia y profunda evaluación clínica e instrumental con el fin de
obtener información detallada del cuadro clínico del paciente.
Si bien, existe una gran diversidad de signos y síntomas asociados a la presencia de trastornos de
la deglución, entre los de mayor frecuencia encontramos:
- Presencia de tos o carraspeo asociado a la deglución.
- Regurgitación nasal y oral.
- RGE.
- Sensación de cuerpo extraño a nivel faríngeo.
- Estrechamiento de la columna vertebral a nivel de C6 – C7.
- Penetración y aspiración.
Bases conceptuales.
Evaluación de la Deglución.
Evaluación de Deglución.
La evaluación del proceso de deglución constituye un proceso complejo, del cual sabemos Existe
evidencia que explica que la evaluación de la deglución y un manejo temprano del proceso deglutorio
en pacientes con disfagia reduce el riesgo de la adquisición de neumonía por aspiración, asegurando un
manejo apropiado y oportuno de este posible cuadro eludiendo complicaciones que pongan en riesgo
la vida del paciente.

La evaluación de la deglución realizada por el fonoaudiólogo tiene como objetivo determinar la

presencia de disfagia, definir mecanismos alterados, decidir el grado de severidad y determinar los
riesgos para el paciente al momento de alimentarse. Es por esto que la evaluación de la deglución nos
debe entregar toda la información necesaria para señalar si el paciente es capaz de alimentarse o no
por vía oral, a través de que tipo de consistencias y si requiere de maniobras compensatorias para
lograr una deglución segura, permitiéndonos de esta forma llevar a cabo un adecuado pronóstico y
manejo terapéutico.

Toda evaluación fonoaudiólogica de la deglución se debe realizar de forma exhaustiva, es por esto que
comprende de un examen clínico y otro instrumental.

Evaluación Instrumental

Actualmente se dispone de diversas técnicas radiológicas utilizadas para observar la actividad

bucofaríngea durante el proceso de deglución. Entre ellas podemos nombrar la videofluoroscopía,
radiografía de tórax, oximetría de pulso, entre otras, las cuáles tienen como finalidad visualizar los
tejidos blandos, estructuras óseas y cartilaginosas que participan en el proceso deglutorio. Así mismo
cada técnica tiene sus ventajas y desventajas, por lo que el empleo de solo una técnica entregará una
valoración parcial de los componentes de la deglución.

Videofluoroscopía

Un método de evaluación funcional de la deglución es la Videofluoroscopía, el cuál se puede realizar en

pacientes de todas las edades con disfagia o sospecha de ésta, dónde su principal indicación es la
evaluación de la función de la deglución y de cualquier indicio de aspiración. La Videofluoroscopía
permite observar al paciente mientras deglute diferentes tipos de alimentos con distintas consistencias
y texturas combinadas con bario, presentando como objetivo evaluar la habilidad del paciente para
deglutir en forma segura y efectiva observando el mecanismo de deglución existente. Este es un tipo
de examen médico no invasivo que ayuda a diagnósticar y tratar la disfagia, esto último debido a que la
Videofluoroscopía puede ser utilizada también para evaluar y observar la efectividad de las estrategías
entregadas en la terapia (H. Cigarrán, F. Pérez, D. Rubio, J. Barroso, 2014).
La videofluoroscopía será indicada cuando exista alguna sospecha de aspiración o cuando existan
condiciones que estén asociadas a la dificultad presente, como por ejemplo:

 Tos y/o ahogo mientras come o se bebe

  Tos, ahogo o babeo con la deglución
 Voz húmeda
 Cambios en la respiración post deglución
 Infecciones respiratorias frecuentes
 Neumonía por aspiración conocida o sospechada
 Restos de alimento post ingesta
 Debilidad muscular
 Desórdenes neurológicos que podrían afectar la deglución.

Beneficios

 La videofluoroscopía no es un procedimiento invasivo.

 Las reacciones alérgicas al bario son extremadamente raras.
 La videofluoroscopía puede ayudar a determinar que alimentos, de acuerdo a su consistencia,
son más seguros para un paciente, pudiendo limitar en un gran porcentaje el riesgo de
aspiración.
 No existen efectos secundarios en el paciente tras la utilización de rayos X.

Riesgos

 Ocasionalmente, los pacientes pueden ser alérgicos a los saborizantes agregados a algunas
marcas de bario. debido a esto es importante consultar al paciente y/o cuidador si ha
experimentado reacciones alérgicas luego de comer ciertos alimentos.
 Si se produce un ingreso accidental de bario a la vía aérea inferior debido a que el paciente
aspiró durante la realización del examen, no se producirá ningún tipo de daño, sin embargo,
este puede ser visto en evaluaciones de imagen futuras.
 Existe una minima posibilidad de que el bario quede retenido en el sistema gastrointestinal,
provocando un bloqueo. Por lo tanto, los pacientes que tienen una obstrucción conocida en el
tracto GI no deben someterse a este examen.
 Las mujeres siempre deberán informar a su médico o al tecnólogo de rayos X si existe la
posibilidad de embarazo.

Nasofibroscopía

La Nasofibroscopía es otro tipo de examen que nos permite evaluar en tiempo real la deglución a
través de imagen. Esta es utilizada para la evaluación del mecanismo de la deglución a través de la
utilización de una fibra óptica flexible que ingresa por la cavidad nasal, baja por la faringe e ingresa a la
laringe, quedando por sobre las cuerdas vocales, permitiéndonos observar la faringe y laringe antes,
durante y después de la deglución.

Candidatos
  Pacientes con comienzo agudo o repentino de disfagia con dificultad en la etapa faringea,
presentando problemas con el reflejo de la deglución y alteración en la protección de la vía
aérea.
 Pacientes débiles.
 Pacientes con contracturas musculares en las extremidades o severamente paralizados.
 Pacientes postrados o con apoyo de ventilación mecánica.
 Pacientes que requieren confirmación diagnóstica.

No candidatos
 Pacientes con sospecha de disfagia por alteración en la etapa oral.

Oximetría de pulso

Método no invasivo que monitorea el nivel de saturación parcial del oxígeno en la sangre (SPO2). La
saturación en una persona normal se encuentra entre 98 y 100%, en un adulto mayor llega hasta un
95%, al igual que en pacientes fumadores. Si un paciente presenta una SPO2 menor de 90% estaremos
en presencia de una persona que presenta algún tipo de apnea. Dentro de las ventajas de este método
es que es muy rápido y fácil de aplicar. Este tipo de evaluación se encuentra contraindicada en
pacientes que presenten alteraciones a nivel de hemoglobina, pacientes con aumento en la pulsación
venosa y baja perfusión.

Auscultación cervical

La auscultación cervical es una evaluación subjetiva de la deglución que requiere de un fonendo para
su realización, su utilización se enfoca en la evaluación de los sonidos de la deglución antes y después
de la deglución, sumándose a éstos los sonidos de la respiración.
La evaluación consiste en posicionar el estetoscopio sobre la piel en la región de la laringe,
específicamente al lado lateral del cartílago tiroides. Una vez posicionado se procede a realizar la
ingesta de alimento con diferentes consistencias.
Este tipo de evaluación se puede realizar en pacientes que presenten disfagia causada por una lesión a
nivel del SNC o SNP, pacientes con alteraciones cognitivas o con alteraciones musculares. Además nos
permitirá conocer el progreso de la terapia.

Sonidos de la deglución

 Sonidos respiratorios: Nos permitirá determinar la limpieza del sistema. Los sonidos
respiratorios se evaluán antes y después de la deglución.

 Primer click: Se produce cuando el bolo alimenticio entra en la hipofaringe. Este se debe al
movimiento coordinado del cierre de las válvulas laríngeas y de la bomba lingual al acercarse a
la pared faríngea poniendo el tracto vcal en vibración.
  Segundo click: Este precede a los sonidos propios de la deglución. Paralelo a primer click
aparece éste, el cuál es un sonido de la apertura del esfinter esofágico superior.

Radiografía de Tórax

Es el método de evaluación instrumental más antiguo, el cuál entrega detalles anatómicos de las
estructuras involucradas en la deglución. Una de las ventajas de este tipo de evaluación es su fácil
acceso en los servicios de salud y su bajo costo.
Su evaluación consiste en el estudio de la deglución por medio de radiografías que se toman de manera
consecutiva al momento de la deglución. Este tipo de evaluación es útil para determinar la presencia
de reflujo gastroesofágico.

Candidatos
 Pacientes con sospecha clínica de aspiración.
 Pacientes con apnea producto de reflujogastroescofágico.
 Pacientes con sospecha de malformaciones u obstrucciones de la vía digestiva.

Para su realización se requiere de un equipo de Rx, bario radioactivo como medio de contraste en los
alimentos y alimentos en consistencia líquida, semisólida y sólida.

Evaluación clínica

La evaluación clínica consiste en una serie de procedimientos organizados que nos permitirán evaluar
la deglución y de esta forma obtener un posible diagnóstico, pronóstico y manejo terapeutico. Esta se
conforma de una serie de pasos estructurados previamente establecidos, los cuales serán nombrados a
continuación:

 Anamnesis

La base de la evaluación clínica es la anamnesis, en la cuál se recaba información relevante del paciente
respecto a datos personales, historia médica, exámenes, evaluaciones realizadas por otros
profesionales y sintomas informados por el paciente y/o cuidador. A partir de esto, es importante
considerar la edad y las patologías de base que presente el paciente y que puedan afectar o sean las
directas responsables de la presencia de disfagia, lo que nos ayudará a establecer un posible pronóstico
para cada individuo. A su vez, es importante tener conocimiento respecto a si el paciente se encuentra
acompañado de familia o cuidadores, debido a que jugarán un papel fundamental en la recuperación y
apoyo de la terapia del paciente.
Dentro de las evaluaciones realizadas por otros profesionales y/o tratamientos que estos establezcan
es importante conocer si el paciente recibe tratamiento farmacológico y que efectos tienen estos en la
función de la deglución, ya que se sabe que algunos disminuyen la función salival o tienen relación con
la disfunción motora bucal. A su vez es importante conocer si el paciente recibió apoyo ventilatorio en
etapas agudas, exámenes radiológicos realizados, información nutricional y el tipo de dieta que recibe,
existencia de otros tratamientos, presencia de alteraciones motoras, trastornos de habla y lenguaje,
presencia de apraxia y fundamentalmente el estado cognitivo del paciente; entregándonos de esta
forma un conocimiento global del estado del individuo.

 Observación del paciente

En este paso de la evaluación es importante tomar atención a estado de vigilia, atención y memoria del
paciente, pudiendo evaluar con screening cognitivos de corta duración y fácil manejo. Dentro de estos
podemos mencionar los screening cognitivos Montreal Cognitive Assessment (MOCA) el cuál ha sido
diseñado para evaluar disfunciones cognitivas de grado leve, dónde se examinan habilidades como
atención, concentración, funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, capacidades visuoespaciales, cálculo
y orientación. Su tiempo de administración es de aproximadamente 10 minutos. El puntaje es de 30,
donde un puntaje igual o superior a 26 se considera normal (S/A, 2006)
Otro tipo de test cognitivo es el Addenbooke´s Cognitive Examination (ACE-R), el cuál evalúa 5
dominios cognitivos, los cuales son atención, memoria, fluencia verbal, lenguaje y función
visuoespacial. Este test presenta un tiempo de administración aproximado de 15 minutos y entre 2 a 5
minutos de corrección por parte del examinador. El puntaje total del test es de 100 puntos (M. Valles,
A. Cortés, J. Guiu, 2016)

Dentro de la observación clínica, es también importante observar la vía de alimentación que esté
utilizando el paciente, ya sea uso de sonda nasogástrica o nasoyeyunal, presencia de traqueostomía o
alimentación por vía oral con sus diferentes variables.

 Valoración anatomo – funcional

El primer paso de la evaluación anatomo – funcional del paciente es la realización de un examen oral
donde se evaluará el estado de las estructuras anatómicas, donde es importate conocer el estado de la
dentición y la simetría facial. A su vez es importante considerar dentro de esta evaluación el estado del
control motor oral de labios, lengua, mejillas, función mandibular y función velar. Además se debe
incluir la evaluación de la sensibilidad oral y la función faríngea correspondiente. Dentro de esta
evaluación es fundamental conocer y valorar el trabajo de los pares craneales involucrados en el
proceso deglutorio, debido a que como se mencionó anteriormente, los aspectos motores y sensitivos
cobran vital importancia, estos son:

o V Trigémino: masticación, sensibilidad de la cara, inervación del velo del paladar, paladar
blanco y laringe.
o VII Facial: entrega información sensorial del gusto 2/3 anteriores de la lengua, inervación
de la musculatura de la expresión facial.
o IX Glosofaríngeo: laringe (principamente su musculatura intrínseca), faringe y gusto en 1/3
posterior de la lengua.
 o X Vago: paladar y musculatura extrínseca de la larínge.
o XI Espinal: úvula, paladar y musculatura cervical.
o XII Hipogloso: motricidad lingual

Antes de continuar con la valoración del proceso degluorio es fundamental investigar las posibilidades
que presente el paciente de generar protección de la vía aérea a través de tos, ya sea voluntaria o
refleja, evitando así posibles complicaciones post evaluación. Otra forma de valorar la presencia de
signos de penetración o aspiración es solicitar al paciente que degluta saliva y que posteriormente
emita una vocal por un par de segundos, logrando identificar de esta forma alteraciones en la voz que
nos indiquen la presencia de paso de contenido a la vía aérea. Si esta evaluación es positiva, no se debe
continuar con la valoración del proceso deglutorio mediante consistencias, debido a que podemos
poner en riesgo la vida del individuo (M. López-Villaseñor, 2010)

 Evaluación del proceso deglutorio

En esta evaluación se lleva a cabo la valoración de todas las etapas de la deglución, mediante la
administración de consistencias líquidas, semisólidas y sólidas. El orden de administración de las
diferentes consistencias y la cantidad entregada al paciente es un tema de discusión, y recae
específicamente en el evaluador el método utilizado para la entrega de esta, debiendo considerar
siempre el estado general del paciente.
Es así como se han creado diversos protocolos de evaluación que difieren en el tipo de información
recopilada, en el orden de ingesta de las diferentes consistencias, etc. Sin embargo, muchas son
capaces de entregar el grado de severidad de la disfagia que presenta el paciente, otorgando además
recomendaciones de alimentación según su grado de severidad.

Gugging Swallowing Screen (GUSS)

Un screening clásico de deglución es el Gugging Swallowing Screen (GUSS), el cuál es un protocolo de

cabecera de fácil uso práctico para pacientes con accidente cerebrovascular en etapa aguda, que
permite una evaluación gradual de la deglución según las capacidades del paciente, mide la severidad
de la disfagia y entrega recomendaciones dietéticas para pacientes con alteración en la deglución. El
GUSS tiene como objetivo reducir el riesgo de aspiración durante la prueba a un mínimo debido a que
la prueba se realiza entregando los alimentos en un orden específico, donde primero se administran
consistencias semisólidas, líquidas y finalmente sólidos. De esta forma el GUSS evaluará la gravedad del
riesgo de aspiración y recomienda una dieta especial en consecuencia.
Uno de los aspectos importantes a destacar es la secuencia de alimentación que otros subtest de
screening de deglución utilizan para la evaluación del paciente, donde la mayoría comienzan evaluándo
a través de consistencias líquidas. La observación clínica de pacientes en estado agudo muestran que
gran parte de estos presentan mayores problemas para deglutir líquidos que texturas semisólidas e
incluso estudios en pacientes disfágicos mediante fluoroscopía encontraron que la penetración en la
laringe era más probable al tragar líquidos que texturas semisólidas. Sobre la base de esto, se
desarrolló un procedimiento de evaluación dividido en diferentes etapas, dirigido específicamente a
reducir a un mínimo el riesgo de aspiración durante la prueba.

GUSS se divide en 2 partes, una evaluación preliminar o prueba indirecta de la deglución y la prueba de
deglución directa que consta de 3 subpruebas. Estas 4 subpruebas se deben realizar secuencialmente.
Este screening presenta un sistema de puntaje en que los números más altos denotan un mejor
rendimiento, con un máximo de 5 puntos que se deben alcanzar en cada subprueba. Este máximo debe
conseguirse para poder continuar a la siguiente subprueba. Cada elemento de la prueba valora como
patológica (0 puntos) o fisiológica (1 punto). Dentro de los criterios para la evaluación de la deglución
en la prueba de deglución directa, se utiliza un puntaje diferente, es decir, a una deglución normal se le
asignan 2 puntos, una deglución retrasada se le asigna 1 punto, y a una deglución patológica se asigna
0 puntos. Los pacientes deben completar con éxito todas las repeticiones en la subprueba para lograr
una puntuación de 5 puntos. Si una subprueba resulta menor a 5 puntos el exámen debe ser detenido y
recomendar una dieta oral especial y/o se recomienda una mayor investigación por videofluoroscopía
o endoscopía de fibra óptica. 20 puntos es la puntuación más alta que un paciente puede obtener, y
denota la capacidad normal de la deglución y sin riesgo de aspiración.

Dentro de las consideraciones que se deben tener en cuenta al momento de comenzar con la
evaluación de la subprueba indirecta es que el paciente se encuentre sentado en la cama en una
posición vertical de al menos 60°. Esto se recomienda debido a que el paciente puede presentar una
apraxia, de esta forma el evaluador se asegura que el paciente es capaz de percibir la cuchara y las
texturas en frente de él. Además se evaluará vigilancia, tos voluntaria, carraspeo, deglución de saliva y
cambios en la voz.

La prueba de deglución directa consta de 3 pruebas realizadas secuencialmente. Empezando por

consistencias semisólidas, continuando con líquido y finalmente sólidos.

Prueba de deglución semisólida

El agua se espesa con espesante de comida instantánea en la consistencia de pudín. Se entrega como
primer bolo un tercio a la mitad de una cucharadita de este pudín, seguido por 5 o más medio-
cucharaditas. El evaluador debe observar al paciente de cerca después de cada cucharada. Se debe
terminar la evaluación si uno de los cuatro signos de aspiración es positivo (deglución, tos, babeo y
cambios en la voz).

Prueba de deglución de líquidos

A partir de 3 ml de agua en un vaso, el paciente debe ser observado de cerca al deglutir la primera
cantidad, cuando la deglución es exitosa, la prueba se continúa con cantidades mayores de 5, 10 y 20
ml de agua. Una prueba de 50 ml es la última tarea para el paciente.
Prueba deglución sólida

Un pequeño trozo de pan seco es el primer bolo al principio de esta subprueba. El ensayo se repite 5
veces. 10 segundos se establecieron como límite para un pqueño bolo sólido, incluyendo la fase de
preparación oral.

Recomendaciones de dieta

Las recomendaciones entregadas por GUSS se dan de acuerdo a los puntos alcanzados en la prueba.
Para cada código de gravedad, se entrega una dieta especial en el estilo de la escala de la ingesta oral
funcional modificada de acuerdo con las recomendaciones paso a paso por Crary et al.

Test de evaluación de Logeman

Otro test de evaluación de la deglución es el Test de evaluación de Logeman, el cuál es un método

subjetivo de evaluación de la deglución el cuál consiste en la utilización específica de consistencia
líquida. Para la realización de la prueba se requiere del uso de una jeringa en la cuál se administra el
líquido.
El test inicia bajo la administración de 10 ml de agua inicialmente en tres dosis diferentes de líquido. Es
fundamental que el evaluador, antes de realizar la prueba, halla constatado los síntomas clínicos de
alerta del paciente, y de esta forma adecuar la cantidad de milimetros y textura del líquido
administrado (M. López-Villaseñor, 2010).

Evaluación clínica de la deglución (González y Toledo)

El test de evaluación clínica de la deglución consta de un apartado de anmanésis donde se registra la

evaluación de otros profesionales y en posibles tratamientos que reciba actualmente desde algún
equipo de salud. Además se preocupa de la recopilación de antecedentes como el uso de apoyo
respiratorio artificial actual o en etapas agudas, presencia de trastornos de la comunicación como
habla y lenguaje, presencia de apraxia, tipo de alimentación y estado cognitivo del paciente, donde en
este último se preocupa de la obtención de puntajes obtenidos en test cognitivos.
Luego se continúa con la evaluación de los aspectos orofuncionales de la deglución, incorporando la
valoración de la anatomía oral y control motor oral de las diferentes estructuras.
En la evaluación del proceso de la deglución, el test se encarga de valorar cada etapa de la deglución
con sus diferentes procesos, estableciendo la presencia o ausencia de estos a partir de la
administración de las diferentes consistencias. El orden de la ingesta de las diferentes consistencias se
encuentra establecido, al igual que la cantidad entregada. En la parte final del test, se realiza una
síntesis de la evaluación donde se establece la presencia de disfagia, posible aspiración y el momento
en el que esta ocurre.
 Valoración de severidad

La integridad sensorial y el control muscular serán dos factores que se encontrarán seriamente
afectados en un paciente con disfagia, lo que como consecuencia provoca una de las principales
afectaciones de esta patología que es la aspiración pulmonar. Este tipo de trastorno provoca
obstrucción de la vía aérea del paciente, dónde en casos complejos pueden poner el riesgo la vida del
individuo, como resultado de neumonías y fallas respiratorias. En conjunto con la alteración
respiratoria, la disfagia se acompaña de mal nutrición y deshidratación pudiendo provocar la muerte.
A partir de lo anterior, se describen 3 tipos de condiciones patológicas de relevancia. La primera de
ellas es la penetración, la cuál de caracteriza por el ingreso del alimento a la vía aérea, sin traspasar el
nivel de las cuerdas vocales, en segundo lugar se encuentra la aspiración, que se refiere al paso del
alimento a la vía aérea inferior, sobrepasando las cuerdas vocales; y en el último lugar nos
encontramos con la aspiración silente, en que el bolo alimenticio pasa a la vía aérea inferior, sin signos
evidentes como tos. (Tobar, 2010)
Debido a las diferentes complicaciones que podemos encontrar en un paciente con disfagia, se han
establecido diversos niveles de severidad de acuerdo al grado de afectación de las estructuras
implicadas en la deglución y a su vez, recomendaciones relacionadas con el tipo de ingesta y la vía
segura para el paciente garantizando así una deglución segura.

Escala de severidad de la ASHA

La escala de severidad de la ASHA, creada en el año 2003, es una escala que se encarga de entregar un
grado de severidad a la disfagia que afecta al individuo y además entrega el tipo de alimentación que
requiere según su estado. Esta escala se divide en 7 niveles, dónde el nivel 1 hace referencia a un
mayor grado de severidad, dónde se afirma que la alimentación por boca no es segura, y dónde toda
hidratación o nutrición debe ser recibida por medios no orales, y el nivel 7 refiere a un tipo de
alimentación independiente y no limitada por el mecanismo deglutorio, presentando una deglución
segura y eficiente para todas las consistencias.

Escala funcional de Fujishima

Otro forma de graduar a un paciente con disfagia es utilizando la escala funcional de Fujishima para la
clasificación de pacientes con disfagia, la cuál se encarga de entregar un estado de gravedad del
paciente, posicionándolos en normal, leve, moderado o grave, entregándo características
pertenecientes a cada estado y entregando un grado se severidad desde 1 a 10, dónde 1 se refiere a un
paciente que presenta severas dificultades para deglutir y dónde no es posible realizar una adaptación
para el entrenamiento de la deglución, y 10 caracteriza a un paciente con capacidad de deglución
normal.
The Dysphagia Rating Scale (DRS)

The Dysphagia Rating Scale (DRS) o Escala de clasificación para la disfagia, es una escala que al igual
que las mencionadas anteriormente, entrega un grado se severidad de la disfagia, diviendo estos en
niveles según la vía de alimentación y el tipo de dieta que requiere el individuo. A su vez, entrega
recomendaciones según el uso de estrategias compensatorias hasta el tiempo requerido para asegurar
una alimentación adecuada.

Functional oral Intake Scale (FOIS)

Muy similar a DRS, encontramos la Functional oral Intake Scale (FOIS) o Escala funcional para la ingesta
oral creada en el 2005, la cuál entrega niveles de funcionalidad para la ingesta oral, desde el nivel 1
donde se recomienda cero alimentación por boca, posicionando al paciente en un estado dependiente
de una vía de alimentación alternativa, hasta el nivel 7 donde la vía oral es total y no se presentan
restricciones, es decir, la ingesta por vía oral es exclusiva.

Dysphagia Outcome and Severity Scale (DOSS)

Otra escala muy utilizada en la clasificación de la disfagia es la Dysphagia Outcome and Severity Scale o
escala DOSS, creada en el año 1999, la cuál combina los parámetros establecidos por las escalas antes
mencionadas, sin embargo esta se encuentra basada en los resultados de una valoración clínica,
entregando recomendaciones para el tipo de nutrición, según las caracteristicas de la disfagia, el tipo
de dieta que el paciente tolera y por último el nivel de independencia logrado por el individuo.
Introducción a la electroestimulación.
Introducción a la electroestimulación: Historia.
 Introducción a la electroestimulación.
Historia.

El uso de electroestimulación se remonta hace más de 2000 años, desde el antiguo Egipto y Roma,
donde la medicina utilizó ésta técnica con fines terapéuticos en el estudio con peces torpedo, la cuál
era usada en reanimación cardiorrespiratoria, control del dolor y cefaleas crónicas. (Guimaraes, 2013)

La historia del uso terapéutico de la electricidad de dichos peces fue

descrita por Aristóteles quién descubrió que las placas laterales de la
cabeza del pez torpedo podían aliviar los ataques de dolor de gota
mientras el pez se encontrase vivo, colocando ésta sobre la zona con
dolor, lo cual surgía debido a que las fibras nerviosas que llegaban a
las electroplacas, eran capaces de invertir la polaridad y producir así
descargas eléctricas. Por su parte, Galeno, 130 – 200 D.C, utilizó este
pez con otros fines terapéuticos, específicamente en el tratamiento
de cefaleas crónicas. Ya en el 46 D.C se describió el primer protocolo
de electroterapia para el tratamiento de los dolores articulares en
manos del médico y veterinario Scribonius Largus.

El uso de estos peces con fines terapéuticos tuvo grandes diferencias en todo el mundo. Es así como en
el occidente, la corriente eléctrica de estos se utilizaba por su propiedad adormecedora, y en el resto
del planeta se utilizaba por su poder estimulador para la cura de gota, utilizando otros seres vivos con
similares características, como la anguila eléctrica y el pez gato eléctrico.

En el 1600 se produjo un nuevo avance en el conocimiento de las propiedades de la

electroestimulación fabricándose el primer generador electrostático en manos de Otto Von Guericke,
el cual se trataba de una bola de azufre sólido colocada en un eje metálico que se apoyaba sobre un
soporte de madera que a través de unas poleas hacían girar la bola. Al friccionarla, esta se cargaba de
forma negativa. El método fue aceptado por varios investigadores e incluso fue modificado para lograr
un mayor beneficio.

También el siglo 17, Luigi Galvani realizó diversas investigaciones en sapos,

donde estudió la contracción muscular provocada por corrientes eléctricas
adicionales. Ya en el siglo 19, Duchenne Boulogneen, bajo diversos estudios,
logra descubrir que la electroestimulación (percutánea) se logra realizar sin
provocar perforaciones en la piel, bajo la utilización de las primeras telas de
electrodos cubiertos.

L. Galvani
Tras los descubrimientos sobre electroestimulación y la gran cantidad de
información recopilada por el alemán Christian Gottlieb Kratzanstein en 1745, se
crea el primer libro de electroterapía el cual habla de los efectos biológicos que
provienen de la aplicación de electricidad en el cuerpo humano y como ésta es
capaz de provocar cambios a nivel del pulso y alcanzar sueños reparadores en
los pacientes que fueron intervenidos.

Ya en la década de los 60, del siglo XX, los estudios de electroestimulación se enfocaron en los efectos
de ésta en el control de la atrofia por denervación músculo esquelética en pacientes parapléjicos o
tetrapléjicos. A partir de esto, surge el interés en el conocimiento de los efectos de la
electroestimulación a partir de estimulación eléctrica neuromuscular (EENM) desarrollada a partir de la
aparición de estimulación eléctrica en el control del dolor y el desarrollo de nuevos y modernos tipos
de estimuladores.

Diez años más tarde surgen nuevos

avances en este sistema, en conjunto con
la búsqueda de nuevos tratamientos del
dolor, donde a partir de esto surge la
técnica denominada TENS “Estimulación
eléctrica transcutánea” o
“Neuroestimulación eléctrica
transcutánea”, la cual se describe como
una corriente de baja frecuencia, llegando
hasta los 1000 Hz, dónde logran la
explicación de sus efectos bajo la Teoría de
las Compuertas realizada por Melzack y Wall en 1965 (Calliet, 1980; Bomica, 1990; Buxton, 2001).

En 1970, aparece la técnica EMS, un tipo de corriente utilizada en entrenamiento de deportistas de

élite, que presentaban como motivación el alcanzar mejores resultados en su rendimiento. Es así como
Yakov Kots, en la década del 80, comenzó a utilizar este método en deportistas sanos que participaron
en los juegos olímpicos realizados en Canadá, quiénes tenían como objetivo aumentar la fuerza
muscular, como complemento al entrenamiento regular que estos llevaban. De esta forma, Ward, en
el 2002, describe que Kots utilizó una corriente alterna con ráfagas moduladas de 50 Hz con un 50% del
ciclo, aplicando aquella corriente en el cuádriceps del deportista durante 10 min, con un tiempo de
impulso de 10 s y 50 de reposo. Kots logró un incremento del 40% en la fuerza muscular. Los resultados
obtenidos tras aquella investigación fueron alentadores y se describe que hasta el momento nadie ha
logrado resultados similares en relación al aumento de fuerza muscular obtenidos.
Gracias a los resultados de los estudios realizados por Kots, otros investigadores como Portman, en
1980, y tras el mismo método, logró un incremento del 28% en la fuerza, mientras que Cometti, en
1998, demuestra la posibilidad de aumentar a través de este método la manifestación explosiva de la
fuerza y en 1996 los investigadores Capanni, Sassi y Tibaudi sondiguen mejorar la resistencia a la
velocidad en futbolistas.

Climent, en el 2001, describe que a partir del siglo 19 las

investigaciones realizadas en electroestimulación toman
dos caminos diferentes, una a manos de fisiólogos y otro
a manos de clínicos. Por parte de los fisiólogos, guiados
por las ideas de Galvani, se dedican a la detección de la
corriente eléctrica animal. A partir de esto, Matteucci
(1926 – 2006) fue capaz de describir un potencial
eléctrico en el músculo vivo, Bois – Reymond obtiene el
primer registro de actividad eléctrica derivada de la
contracción muscular y por último Bernard, mediante
estimulación eléctrica de nervios, describió la
contracción muscular y las funciones del sistema nervioso autónomo. En el otro extremo, los clínicos se
dedicaron a conseguir estimulación eléctrica del músculo de forma transcutánea utilizando electrodos
de superficie. Uno de ellos fue Duchenne de Boulogne, dónde muchas de sus aplicaciones son aún
utilizadas en la clínica actual como concepto de punto motor o la estimulación en distrofia muscular y
parálisis braquial. Así mismo, Remak (1815 – 1865) define el concepto punto motor como el lugar de
entrada del nervio al músculo, donde a raíz de esto, crea un mapa de aquellos nervios.

El neurólogo alemán Erb (1840 – 1921) le confiere un nuevo uso, utilizando la corriente para
diagnosticar la excitabilidad de los nervios la cuál clasificó según la periodicidad de los estímulos.
Gracias a esto se es capaz de medir el grado de lesión de la neurona motora periférica, y realizar curvas
de intensidad/ tiempo. Gracias a estos nuevos conocimientos es que Hooweg y Weiss (1901) dan
mayor importancia la necesidad de considerar el factor tiempo, estudiando así, como la intensidad de
la contracción variaba según el tiempo de aplicación del estímulo eléctrico según la intensidad del
mismo.

Soraia en el 2010, describe los estudios realizados por Durfee en 1999, donde se menciona que
sistemas de electroestimulación funcional o de neuroprótesis provocan mejoras en la función motora
voluntaria, en la recuperación de la marcha y convulsiones en pacientes con lesión neurológica. Low y
Reed, en 1999 define corriente eléctrica como la “Cantidad de carga que se mueve libremente en un
conductor en un intervalo de tiempo dado”. Además, describe que la unidad de medida utilizada para
medir la corriente eléctrica es el amperio (A). Sin embargo, debido a que las cadenas utilizadas son
pequeñas, la unidad de medida corresponderá a los miliamperios o microamperios.
 En el año 2002 se llevaron a cabo diversos estudios
enfocados en los efectos de la electroestimulación. Uno
de ellos fue realizado por Wheeler y compañía, donde
se evidenció que la electroestimulación utilizada en la
recuperación de los músculos esqueléticos y en la
función cardiopulmonar en pacientes con lesiones
neurológicas como traumatismo de la médula espinal
provoca resultados positivos. Por otra parte, Lamb y
compañía, el mismo año, estudiaron la respuesta
muscular resultante tras la utilización de
electroestimulación en la recuperación del músculo
esquelético en diferentes poblaciones: pacientes con
fracturas de cadera fijadas quirúrgicamente, individuos sanos sedentarios y atletas. El resultado
obtenido radicó en la mejora del rendimiento y en el aumento de la resistencia de los músculos
estimulados.

Kitchen en el 2003, describe que la función terapéutica y fisiológica de la electroestimulación es el

desencadenamiento de la contracción del músculo esquelético de forma adicional a la ya provocada
por el músculo de forma anormal.
Introducción a la electroestimulación.
Fortalecimiento muscular en base a e-stim.
 Introducción a la electroestimulación.
Fortalecimiento muscular en base a electroestimulación.

El objetivo principal de la electroestimulación se relaciona a la inducción de la contracción

muscular, aspecto central en la discusión actual en torno a su efectividad, centrando sus críticas en
los conceptos relativos a la aplicación de principios de neuroplasticidad en la intervención de los
trastornos de la deglución, donde destaca el principio de especificidad, el cual se relaciona a la
directa relación entre la función intervenida y la estrategia de intervención, las cuales en la medida
que más se asemejen a la actividad fisiológica de la función objetivo, favorecerán en mayor
medida la plasticidad neuronal y por consecuencia la recuperación de la función alterada (Clark,
2003).

1-. Principios de neuroplasticidad.

En la actualidad, sabemos que la plasticidad neuronal es un proceso constante a lo largo de la vida,

evidenciándose incluso en situaciones de lesión cerebral. El proceso de análisis y discusión en
relación a ésta función es de larga data, postulándose una serie de principios, los cuales la explican
y sirven a la vez como guía en el desarrollo de programas de intervención. Kleim y Jones (2008)
postulan 10 principios:

1.1 Úsalo o piérdelo: La realización de una tarea específica involucra circuitos

neuronales específicos, por ende, aquellos circuitos que no
participan activamente en la realización de ésta tarea por un
tiempo prolongado pueden degradarse. Por otra parte, se describe
que el uso de una determinada función permite una mayor
protección neuronal.

1.2 Úsalo y mejóralo: El entrenamiento de una función específica permite inducir la

neuroplasticidad cerebral, permitiendo un aumento en el
rendimiento.

1.3 Especificidad: La plasticidad neuronal es altamente dependiente de la relación

entre la actividad de entrenamiento y la función a trabajar, éstas
deben, por este motivo, mientras más similar sea la respuesta
fisiológica, la plasticidad neuronal se inducirá de mejor manera.

1.4 Repetición: Los cambios neurales requieren de una práctica y repetición

sostenido en el tiempo, el cual a largo plazo permite facilita la
reorganización cortical y mejora el rendimiento.
1.5 Intensidad: La intensidad se relaciona directamente con la potenciación a largo
plazo de los resultados. Para esto, la estructuración de programas
de entrenamiento motor requiere de perfiles individuales, con el
fin de lograr niveles de intensidad que permitan el logro de
objetivos.

1.6 Tiempo: Este principio se relaciona directamente a los cambios obtenidos

con un programa de entrenamiento y su sostenibilidad en el
tiempo. Los cambios en la plasticidad neuronal varían en el
tiempo, siguiendo un orden que lleva al establecimiento de una
conducta o rendimiento esperado de forma sostenida.

1.7 Relevancia: El tratamiento debe ser relevante para inducir la plasticidad. En

este sentido, las emociones, la motivación y la atención son
esenciales para involucrarse en una tarea.

1.8 Edad: Existen diferencias en relación a los cambios asociados a la

plasticidad neuronal en jóvenes y adultos. Se describe que a pesar
de que la neuroplasticidad pueden evidenciarse a lo largo de toda
la vida, en la medida que aumenta la edad, estos cambios tienden
a ser progresivamente más lentos y menos profundos.

1.9 Transferencia: Se relaciona a la capacidad relativa a circuitos neurales específicos

que posterior al entrenamiento permiten una mejoría funcional en
otros comportamientos o funciones semejantes.

1.10 Interferencia: Proceso inverso a la transferencia que se relaciona a la capacidad

de un circuito neural de impedir la inducción de uno nuevo y por
ende de aprendizaje.

En este sentido, una de las principales críticas al abordaje de trastornos de la deglución en base a
electroestimulación se relaciona al patrón de generación del estímulo, el cual, al ser un estímulo
externo, genera patrones de contracción muscular distintos a los generados fisiológicamente.

2-. Contracción muscular.

Si bien las fibras del músculo esquelético no presentan grandes diferencia histológicas o
morfológicas, si pueden presentar diferencias en relación a su respuesta fisiológica y bioquímica
de acuerdo a su función (Guimaraes, 2013).
2.1 Tipos de contracciones musculares.

Contracción estática (isométrica).

El término isométrico significa igual longitud. En este caso el músculo

permanece estático sin alargarse ni acortarse, pero generando tensión. Este
tipo de contracción se produce cuando la fuerza ejercida no es capaz de
vencer a la de la resistencia, es decir, no hay un cambio en la longitud
externa del músculo ni se logra observar movimiento. Este tipo de
contracción provoca que las fuerzas estén equilibradas, fuerza – resistencia
= fuerza – esfuerzo. (Merí, 2005).

Contracción dinámica (isotónica).

El término isotónico significa igual tensión. Lo cual, analizado

desde un punto de vista fisiológico refiere que las fibras
musculares junto con contraerse, modifican su longitud. Este
tipo de contracción se lleva a cabo mediante un ciclo de
acortamiento – estiramiento del músculo, es decir, es posible
observar un movimiento externo. Esta se puede dividir en
dos fases o contracciones: (Merí, 2005)

Fase concéntrica: También es llamada contracción de acortamiento o positiva. En esta fase,

las fuerzas producidas vencen a la resistencia y se produce un
acortamiento del músculo y el movimiento de la resistencia. (Merí, 2005)

Fase excéntrica: También es llamada contracción de alargamiento o negativa. Se produce

cuando la fuerza externa es mayor a la que puede producir el músculo,
provocando que este sea vencido, logrando que éste se alargue mientras
se mantiene la tensión. De esta forma, el músculo actuaría como un freno
que controla el movimiento de la carga. El gasto de contracción será
menor, aunque las causas no han sido del todo descritas. Se piensa que se
genera más tensión por los elementos elásticos, ya que los puentes de
actina y miosina no tienen que desplazarse para acortarse con el ahorro de
ATP que eso supone.

La contracción excéntrica está realizada por los antagonistas del

movimiento, por ejemplo, al agacharse (flexión de rodillas) se realiza por el
frenado del músculo cuádriceps (extensor de la rodilla). (Merí, 2005)
Contracción isocinética:

Se desarrollan ante combinaciones de contracciones isotónicas e isométricas, donde al iniciarse la

contracción se acentúa la contracción isotónica, para luego al final de la misma acentuar la
contracción isométrica. Se define como una contracción máxima a velocidad constante en toda la
gama del movimiento, generalmente asociada a deportes donde no se requiere realizar
aceleraciones del movimiento.

Este tipo de contracción se realiza a una velocidad constante, puede ser concéntrica o excéntrica.
(Merí, 2005)

2.2 Reclutamiento de unidades motoras.

La realización de una contracción muscular involucra una serie de pasos, donde la transmisión del
potencial de acción a través de las motoneuronas alpha hacia la unión neuromuscular, genera la
liberación de acetilcolina y su posterior unión a los receptores ubicados en las membranas de las
fibras musculares generando una despolarización y la posterior contracción muscular. Sin
embargo, como se explica anteriormente, Cada músculo presenta una gran cantidad de fibras, las
cuales son inervadas por axones provenientes del sistema nervioso central (SNC), presentando
diferencias en sus propiedades fisiológicas y metabólicas, de acuerdo a las fibras que los
conforman:

Fibras tipo I (Slow Twitch): Fibras rojas de contracción lenta. Generan tensiones pequeñas y
presentan una mayor resistencia a la fatiga.

Fibras tipo II (Fast Twitch): Fibras blancas de contracción rápida.

Fibras IIa: También llamadas fibras tipo II de contracción

rápida resistente (Fast resistant o FR), ya que
generan contracciones rápidas, de tensión
moderada, relativamente resistentes a la fatiga,
motivo por el cual pueden producir fuerzas por
mayores períodos de tiempo en comparación a las
unidades motoras FF.

Fibras IIb: También llamadas tipo II de fatiga rápida (Fast

fatiguable o FF), ya que generan contracciones
rápidas de gran tensión y poco resistentes a la
fatiga.

Fibras IIc: Se describen como una forma primitiva de fibra

tipo II, que posiblemente se puedan transformar
en IIA y IIB).
La distribución de las fibras tipo I y II es diferente según los músculos. Por lo general, en los
encargados de mantener la postura predominan las fibras tipo I y en los que se emplean en
movimientos bruscos y rápidos las fibras tipo II.

Generalmente las unidades tipo I se reclutan primero, particularmente para movimientos lentos o
que requieran de menor fuerza. En la medida que los movimientos requieran incrementar la
velocidad o la fuerza, se reclutan las unidades tipo II FR, seguidas de las unidades tipo II FF.

El reclutamiento de unidades motoras también se basa

en muchas características adicionales del movimiento,
contribuyendo a la especificidad del entrenamiento las
cuales se describen a continuación (Clark, 2003). Se
describe que la distribución de fibras del músculo
esquelético, es de aproximadamente un 35% de fibras
tipo I, 25% de fibras tipo IIa y 25% de fibras tipo IIb, el
cual puede variar de acuerdo a componentes genéticos,
hormonales o por hábitos de actividad física
(Guimaraes, 2013).

En base a lo antes descrito, la discusión actual se centra en la efectividad de la electroestimulación

en la generación de contracciones de la musculatura relativa a la deglución, siendo un aspecto
central, las diferencias fisiológicas entre los estímulos evocados y las contracciones asociadas a la
deglución normal, no solo por el origen del impulso que gatilla la contracción, sino que también
por la forma en que se reclutan las unidades motoras. En las contracciones voluntarias, se inicia
por un reclutamiento gradual y progresivo, en cambio en las contracciones evocadas se tiende a
generar una rápida y directa contracción de las fibras tipo II, las cuales a pesar de ser las de mayor
participación en término de deglución, pierden con la estimulación evocada la progresión y
gradualidad en su reclutamiento.

3-. Principios de fortalecimiento muscular.

3.1 Objetivos.
3.1.1 Aumentar la cantidad de tensión o fuerza que un músculo puede producir.
Cantidad de fuerza ejercida durante una sola contracción se considera un índice de fuerza.
3.1.2 Aumentar la resistencia.
3.1.3 Cantidad de fuerza que puede ser mantenida durante largos períodos de tiempo.
3.1.4 Aumentar la Potencia.
Velocidad con que la fuerza es producida.
3.2 Sobrecarga.

Los programas de fortalecimiento muscular centran sus resultados en la generación de dos

cambios a nivel fisiológico, el primero asociado al reclutamiento de unidades motoras adicionales
y el segundo relativo a la generación de hipertrofia muscular, los cuales ocurren únicamente como
resultado de la sobrecarga o generación de una actividad muscular más allá de su carga de trabajo
típica en términos de tiempo o fuerza requeridos (Clark, 2003).

3.3 Especificidad del tratamiento.

Los efectos del entrenamiento de fortalecimiento al igual que otras formas de entrenamiento son
altamente específicos a la función entrenada (Jones, McCartney, & McComas, 1986; Schmidt &
Lee, 1998; Schmidt & Wrisberg, 2000 en Clarck, 2003).

Parámetros Definición y opciones

Fuerza o intensidad Resistencia al movimiento cantidad de fuerza requerida.
Aumentos progresivos de intensidad aumentan la fuerza. Si la intensidad se
mantiene al máximo, se observan cambios en la fuerza y no en la resistencia.
A intensidades medias también observan cambios en la resistencia.
Velocidad Velocidad a la cual se realiza el movimiento.
La velocidad de contracción es un parámetro específico de entrenamiento ya
que la velocidad de entrenamiento debe coincidir con la velocidad del
movimiento deseado.
Duración Cantidad de tiempo de contracción requerida.
El aumento del tiempo de la contracción sostenida o del número de
contracciones permite aumentar la fuerza y la resistencia. A altas
intensidades aumenta la fuerza, en cambio a bajas intensidades aumenta la
resistencia. A intensidades intermedias ambas mejoran.
Dinámica Relación entre longitud y tensión.
Contracción isométrica: Aumento de tensión y mantención de longitud.
Contracción isotónica: Tensión constante con alargamientos y acortamientos
musculares.
Frecuencia Número de sesiones de entrenamiento medido en unidades de tiempo.
Se ve influenciado por el tiempo de recuperación entre una sesión y otra.
Progresión Aumento creciente de resistencia, velocidad de contracción y duración.

Tabla: Parámetros de fortalecimiento muscular (Traducción de Clarck, 2003).

En base a los conceptos previamente desarrollados, debemos considerar una gran cantidad de
factores al momento de planificar la intervención de una función específica como la deglución o el
habla, considerando todos los aspectos requeridos para que la actividad de entrenamiento se
asemeje en la mayor medida posible a la fisiología de la función objetivo. En este sentido, la
importancia del manejo de los diversos parámetros relativos al uso de electroestimulación en la
intervención de la musculatura asociada a la deglución nos permitirá acercarnos de una forma más
efectiva a este objetivo.
4-. Fortalecimiento muscular: Contracción normal v/s Contracción evocada.

El fortalecimiento muscular puede lograrse en base a diversos procedimientos, donde tal como
vimos previamente, en la medida que logremos ajustarnos a los principios de plasticidad neuronal,
lograremos mejores resultados funcionales. En el caso de la electroestimulación, ésta solo se
centra en el grupo muscular objetivo, buscando la generación de potenciales de acción que
favorezcan la contracción muscular y tal como se describe anteriormente esta contracción
evocada difiere del proceso fisiológico normal donde el músculo se contrae por el paso de un
potencial de acción a través de nervios periféricos hacia las fibras musculares. En este caso la
terminal motora del nervio se estimula directamente, generando diferencias entre ambos tipos de
contracciones (normal v/s evocada).

4.1 Contracción normal:

Se genera una contracción asincrónica de las fibras musculares de

acuerdo a las características de la actividad realizada, permitiendo rápidos
ajustes a los requerimientos del medio, donde se generan aumentos
lineales en la medida que se requiera de mayores niveles de contracción.
En este caso, el reclutamiento se inicia en grupos pequeños de unidades
motoras, siendo reclutadas inicialmente las de menor diámetro (Fibras
tipo I; posturales, tónicas).

4.2 Contracción evocada:

Se genera una contracción asincrónica, donde todas las

fibras se contraen simultáneamente. En este caso, la tensión
varía en relación a los cambios en la corriente de
estimulación, sin presentar la capacidad de ajustarse a los
requerimientos ambientales. El aumento de la contracción
depende de los parámetros relativos al estímulo utilizado,
donde encontramos que incrementos en la amplitud y en la
duración del pulso generan depolarizaciones de una menor
cantidad de unidades motoras, en cambio, aumentos en la
frecuencia generan depolarizaciones más rápidas de las unidades motoras. En este caso se genera
depolarizaciones de unidades motoras inervadas por fibras nerviosas de mayor magnitud (Fibras
tipo II, dinámicas).
Introducción a la electroestimulación.
Uso de electroestimulación en la intervención
de Trastornos de la Deglución.
 Introducción a la electroestimulación
Uso de electroestimulación en la intervención de Trastornos de la deglución

1-. Historia.

Si bien sabemos que el uso de electroestimulación relativa al fortalecimiento muscular se ha

extendido a diversas áreas, su uso en la intervención de trastornos de la deglución presenta una
historia reciente, motivo por el cual, aún presenta diversas metodologías y protocolos de
aplicación, sin llegar aún a un consenso en relación a su aporte en ésta área, discutiéndose en la
actualidad los reales beneficios asociados a su uso.

Todos los trabajos iniciales, corresponden a los desarrollados por La empresa Vitalstim desde
comienzos de los años 90, en base a una investigación de aproximadamente 10 años que
considero de acuerdo a la empresa 850 pacientes con un seguimiento de 3 años, presentando
resultados favorables en más del 90% de los casos. Si bien, aún se presentan cuestionamientos a
los resultados expuestos en la presente investigación, sienta un precedente en relación al uso de
electroestimulación en la intervención de Trastornos de la deglución y marca el comienzo en
relación al uso de electroestimulación por parte de los Fonoaudiólogos en relación a la
intervención de la disfagia, situación que se resuelve el año 2004 con la solicitud a la asociación de
terapia física de california y posterior resolución de esta entidad, permitiendo el uso de estos
equipos a profesionales fonoaudiólogos considerando que estos de acuerdo al reglamento
sanitario son los profesionales responsables de la intervención de Trastornos de la deglución.

1990: Inicio diseño equipo Vitalstim.

1993: Inicio de investigación interna referente al uso de equipos NMES Vitalstim,

parámetros de estimulación y aplicaciones relativas a la intervención de Trastornos
de la deglución.

1998: Finalización del período de investigación, la cual incluye 850 sujetos. Con posterior
seguimiento de tres años.

Freed, 2001. Investigación Vitalstim.

Población: 850 sujetos.
Tiempo: 1993 – 1999.

Conclusiones: -. 90% de los sujetos evidencian fortalecimiento muscular y mejoría en relación al

trastorno de deglución.
-. Presencia de efectos positivos en términos de fuerza, resistencia y coordinación.
-. Aumento de proteínas.
-. Aumento enzimas relativas al trabajo aeróbico.
-. Incremento del número y tamaño de mitocondrias.
-. Incremento de la densidad capilar.
Nota: Vitalstim recomienda el abordaje conjunto entre e-stim y abordaje tradicional.
2002: Aprobación FDA y salida al mercado de equipos Vitalstim.

2004: Solicitud de autorización a la Asociación de terapia física de California para el uso de

equipos NMES por parte de profesionales fonoaudiólogos, proceso que finaliza con
la autorización de su uso por parte de estos profesionales bajo las siguientes
condicionantes:

-. Al no incluirse la electroestimulación dentro de los programas de pregrado, los

profesionales fonoaudiólogos no podrán proveer los servicios relativos al uso de
equipos NMES sin aprobar previamente un programa de formación y/o
entrenamiento relativo a su adecuado uso, con el fin de generar las competencias
relativas, además de los conocimientos básicos en relación a potenciales riesgos y
reacciones adversas.

-. En base a la escasez de evidencia relevante que compruebe la eficacia en

relación al uso de electroestimulación en la intervención de trastornos de la
deglución, la junta indica que a pesar de ser aprobada para su uso por especialistas
del habla y lenguaje no confirma que su uso sea beneficioso.
2-. Fortalecimiento de la musculatura relativa a la deglución en base a e-stim.

2.1 Aspectos generales.

Por las características relativas a las contracciones evocadas producidas por la electroestimulación,
sabemos en la actualidad que por la implicancia que tiene la estructuración de protocolos que
favorezcan la incidencia de la plasticidad neuronal, la intervención aislada en base a
electroestimulación, no logrará por sí sola, resultados funcionales prolongados en el tiempo. Sin
embargo, se ha visto que su uso en base a estrategias combinadas con abordaje tradicional u otras
metodologías como la electromiografía de superficie sí logra resultados positivos en relación a la
intervención de trastornos de la deglución. Por este motivo, resulta fundamental conocer a
profundidad los diversos parámetros relativos a la electroestimulación, con el fin de estructurar
protocolos que permitan este trabajo conjunto, motivo por el cual, existen grandes diferencias
relativas a los protocolos usados inicialmente a los que se sustentan actualmente.

2.2 Usos de la electroestimulación.

La estimulación eléctrica en el tratamiento de la deglución también denominada electroterapia ha

sido utilizada con el objetivo de mejorar la fuerza muscular y recobrar el control motor, aunque la
aplicación a nivel de los músculos de la deglución es relativamente nueva. Esta técnica es una
técnica no invasiva encontrando buena tolerancia por los pacientes a este procedimiento
terapéutico, logrando mejoría significativa en la función de la deglución, con la disminución de los
signos y síntomas de la disfagia. Es sabido y se ha reportado diferentes tipos de corriente relativos
a su aplicación particular y algunos de los términos comúnmente utilizados son (Freed M. , 2001)

NMES (estimulación eléctrica neuromuscular).

El uso de esta estimulación eléctrica modifica o cambia la función del músculo. Esta intervención
está relacionada principalmente con el tipo de fibra muscular y la frecuencia del estímulo. El tipo
de fibra muscular es determinado por el modelo de estímulo de los nervios periféricos motores
que lo inervan (Watson, 2013). NMSE son pequeños dispositivos electrónicos que son puestos por
fuera de la piel para proporcionar el estímulo directo a los nervios los cuales estimulan la
musculatura afectada. Esta estimulación estimula el músculo para mantener su función
aumentando la circulación de sangre, manteniendo el tono y retardando su atrofia o hipofunción
(Policy, 2011).
EMS (estimulación eléctrica del musculo).

Es un impulso eléctrico que se crea de manera artificial que activa directamente la musculatura
afectada, imitando las condiciones fisiológicas de la contracción voluntaria lo que ayuda a que el
músculo se contraiga con mayor intensidad y fuerza (Rivera, 2011). Esta intervención tiene como
objetivo prevenir la fibrosis muscular durante el periodo de reinervación compensando este déficit
mediante dos mecanismos; la regeneración de los axones lesionados y/o la ramificación colateral
de otros axones no lesionados, aplicando la estimulación eléctrica directamente en el músculo
denervado, manteniendo su trofismo (Division, 2011).

FES (estimulación eléctrica funcional).

Esta intervención se aplica cuando la corriente eléctrica logra contraer el músculo que se
encuentra total o parcialmente privado del control nervioso voluntario con el objetivo de que éste
logre la fuerza necesaria, en el momento adecuado para que pueda cumplir alguna función como
caminar, agarrar, soltar, etc. (Sotelano, 2003).

La estimulación eléctrica funcional es un dispositivo biomédico de asistencia desarrollado para

restaurar las funciones motoras perdidas en diversos órganos del cuerpo humano que se vean
privados de un control, normalmente debido a una lesión de los nervios que lo inervan. Su
estimulaciones es de bajo voltaje y se aplica sobre el nervio motor que se desea trabajar (Vélez,
2009).

TENS (estimulación eléctrica transcutánea del nervio).

Esta estimulación se emplea para el tratamiento del dolor agudo y crónico en forma aislada o en
combinación con otras modalidades terapéuticas, esto incrementa la amplitud del reflejo y mejora
la excitabilidad de las motoneuronas en la médula espinal, así como aumenta el flujo sanguíneo
cutáneo. Este tratamiento tiene como objetivo disminuir en un 50% el dolor, incrementar la
función y la movilidad del segmento a trabajar y además la disminución del consumo de
medicamento para el dolor (Ayala, 2005).
2.3 Efectos de la estimulación eléctrica.

Existen tres efectos básicos que pueden ocurrir en el cuerpo cuando se envía corriente sobre él. la
depolarización de nervios (sensación- contracción- reflejo), la depolarización de fibras
musculares (provocando contracción- incremento de tono) y la polarización de tejidos (cambios
en la función metabólica y permeabilidad de la membrana). Esto permite mejorar la función
muscular (aumenta ROM, fuerza, reeducar patrones de contracción y sincronía y corregir el tono
muscular anormal), mejorar la funcionalidad del movimiento, controlar el dolor, estimular la
cicatrización, reducir un edema, combatir las infecciones e inflamaciones y realizar pruebas
electrofisiológicas para evaluar el estado de inervación.

2.4 Electroestimulación: Definiciones.

Polaridad.

Diferencia de carga eléctrica

entre dos lados de una
membrana. Entonces, debe
existir zonas donde escaseen
(carga positiva) y zonas de
exceso (carga negativa) de
electrones. En las células
nerviosas la carga positiva se
encuentra fuera de esta y la
carga negativa dentro de las
células (Causado, 2012).

Depolarización.

Cambio brusco de la permeabilidad celular al sodio o cambio de la carga eléctrica donde la

polaridad se revierte, volviéndose las células nerviosas positivas dentro de esta y negativas fuera.
Cuando una célula es estimulada con cierta intensidad (umbral de excitación), los canales de sodio
se abren (debido a que existe una mayor concentración de iones se sodio en el espacio
extracelular) y se difunden de manera masiva y brusca hacia el espacio intracelular. El ingreso de
sodio positivo disminuye la diferencia de cargas a ambos lados de la membrana (Ramírez, 2009).
Potencial de acción.

Cuando un axón es estimulado por

sustancias químicas, presión,
temperatura o corriente eléctrica, el
estímulo incrementa la permeabilidad
de la membrana despolarizándola. La
despolarización viaja a través del nervio
hasta el músculo o la médula espinal
terminando en una contracción del
músculo o generando una sensación en
él. Este cambio rápido de potencial de la
membrana y la generación del impulso
se conoce como potencial de acción
(Ramírez, 2009).

Circuito eléctrico.

Cada circuito eléctrico tiene un lado positivo y uno negativo, donde la corriente se mueve de un
lado a otro. Este flujo de corriente cambia continuamente de dirección (corriente alterna) y los
polos en que se moviliza se denominan ánodo y cátodo (Diáz, 2008).

Cátodo.

Electrodo con carga negativa, que en la reacción química sufre una reacción de reducción, donde
su estado de oxidación se reduce cuando recibe electrones. Se encuentra en el polo negativo del
circuito y si la corriente es bifásica, los electrodos pueden cambiar de positivo a negativo y
viceversa (Alvarado, 2013).

Ánodo.

Electrodo que pierde electrones en una reacción de oxidación. Normalmente se vincula al polo
positivo del circuito eléctrico, aunque en ocasiones no es así y si la corriente es bifásica no existe
polaridad en este electrodo (Alvarado, 2013).
Canal.

Un circuito eléctrico es un sistema donde circula corriente eléctrica y se encuentra compuesto por
una fuente de tensión, hilos conductores, resistencia eléctrica, elementos de protección y control
e intensidad de corriente. Estos circuitos eléctricos, de manera primaria poseeN una fuente de
poder, plomos, dos electrodos, dos canales separados, donde cada canal es un circuito eléctrico
independiente uno de otro (Diáz, 2008).

Colocación de circuitos.

Existen dos tipos de circuitos; monopolar y bipolar. El primero consiste en el flujo de corriente
desde un electrodo activo se superficie pequeña a un electrodo pasivo, neutro o de retorno de
gran superficie colocado sobre el paciente, de manera que el cuerpo de éste forma parte de un
circuito de corriente cerrada. El circuito bipolar se define como corriente que fluye a través del
tejido entre dos electrodos de igual tamaño que se enfrentan entre sí, a modo de fórceps. Esta
energía es la más segura ya que evita posibles quemaduras involuntarias del paciente, ya que éste
no forma parte del circuito eléctrico (Gádor, 2011).

Corriente.

Flujo o movimiento de partículas que se encuentran cargadas (electrodos, iones) y que recorren
un cuerpo conductor. Para que exista un flujo de corriente debe existir tres propiedades básicas;
intensidad (carga de electrones que pasa a través de un punto determinado del conductor
“tejido”), voltaje (presión que fuerza a los electrones para ser
transportados por el conductor) y resistencia (dificultad que tienen los
electrones para atravesar una sustancia). Estas tres propiedades de un
circuito eléctrico se relacionan por la Ley de Ohm´s, la cual afirma “la
corriente que circula por un conductor eléctrico es directamente
proporcional a la tensión e inversamente proporcional a la resistencia
siempre y cuando su temperatura se mantenga igual (I=V/R).Al aumentar la corriente puede
incrementar la fuerza de contracción muscular y así la sensación de éste (Gádor, 2011).
 Tipos de corriente: La corriente eléctrica define el conjunto de electrones que fluyen a
través de un cuerpo conductor. Existen tres tipos de estos:

Corriente directa: También denominada corriente galvánica. En

este tipo de corriente solo varía la intensidad y el intercambio de
electrones es de manera unidireccional y de manera continua
entre los dos polos de signos opuestos. La corriente galvánica tiene
un efecto polarizador en el tejido por debajo de electrodo (Gádor,
2011).
Corriente alterna: El intercambio de electrones es de manera
bidireccional. La polaridad cambia de manera rítmica de forma
sinusoidal y se caracteriza por su frecuencia (número de
oscilaciones por unidad de tiempo). Este tipo de corriente no es
muy utilizada en la clínica ya que no tiene efecto polarizante
(Gádor, 2011).
Corriente pulsada: En este tipo de corriente no se invierte el
sentido de la corriente, pero su valor es variable con el tiempo. El
flujo de la corriente pulsatoria o pulsada, cesa por un tiempo
determinado hasta el siguiente evento (Molona, 2008).

Tipos de onda.

Cuando una vibración o perturbación originada se propaga a través de un cuerpo produce una
onda, la cual pueden diferenciarse en (Policy, 2011)

Onda bifásica asimétrica: También denominada onda bifásica no prevalente en donde el

mismo valor se repite en las diferentes fases de conducción.

Onda bifásica simétrica o prevalente: Ocurre cuando existen dos fases dentro de la misma
conducción, pero estas son diferentes entre sí.

Onda monofásica interrumpida y doble monofásica de punta interrumpida: En este

grupo entran un conjunto de corrientes no bien definidas y difíciles de clasificar, pero que
 consisten en aplicar interrupciones en una corriente alterna para formar pequeñas ráfagas
o paquetes denominados pulsos o modulaciones.

Amplitud.

Es la distancia máxima de una partícula respecto a su posición normal, es decir la elongación

máxima del impulso de la corriente en un pulso monofásico o bifásico. Se asocia a la profundidad
de penetración que tiene el impulso de la corriente (Watson, 2013).

Pulso.

Evento eléctrico separado por un tiempo dado respecto de un evento y otro, son cambios
continuos de magnitud a partir de un valor constante. El tamaño del pulso depende la duración de
ésta y se mide en microsegundos (Freed, 2003).

Fase.

Flujo de corriente en una dirección por un periodo de tiempo finito. En una corriente monofásica
la corriente va en una sola dirección y se detiene (cada pulso contiene una fase), por otro lado,
una onda de la corriente bifásica esta va hacia un electrodo, regresa y se detiene (cada pulso
contiene dos fases) y en una corriente polifásica esta va, regresa y continua de la misma manera
entre los diferentes electrodos (cada pulso contiene tres o más fases) (Policy, 2011).

Frecuencia.

Número de vibraciones que se produce en la unidad de tiempo, es decir es el número de

oscilaciones que se producen en el tiempo en el que la onda avanza a una distancia igual, se mide
en Hz y la frecuencia ideal se debe elegir según el tejido a intervenir sea este nervio o músculo
(Policy, 2011).

Electrodos.

Conductor eléctrico que se utiliza para aplicar o registrar las diferentes corrientes eléctricas al
momento de provocar una reacción no espontánea.

-. Al momento de aplicarlos, primero se debe limpiar la zona de cualquier partícula y/o sustancia
para hacer más confortable el tratamiento (Enfermería, 2011).
-. Los electrodos deben tener una impedancia baja con la piel, manteniendo un adecuado contacto
con ella permitiendo que la parte tratada del cuerpo pueda tener movilidad y no debe generar
irritaciones en la piel. Para su aplicación se utiliza un gel sintético en tratamientos de treinta
minutos o mayores y para que estos electrodos tengan un uso efectivo deben ser de un tamaño
correcto para la zona a trabajar, ser colocado en el lugar indicado y separados uno de otro, y ser
adheridos correctamente a la piel para que el flujo de corriente sea el adecuado (Ayala, 2005).

2.5 Electroestimulación: Precauciones y contraindicaciones (Freed, 2003):

- Se deberá utilizar con precaución en paciente con problemas cardíacos (utilización de
un marcapasos).
- El uso está contraindicado en pacientes con demencias severas y con logorrea, ya que
la verbalización constante puede favorecer la broncoaspiración durante el uso de la vía
oral.
- Se encuentra contraindicado en pacientes con reflujo importante debido al uso de
tubos de alimentación. Estos pacientes están propensos a presentar cuadros repetidos
de neumonía pos aspiración.
- Su uso se contraindica en pacientes con disfagia causada por medicamentos.
- No se debe aplicar alta intensidad sobre un tumor o una infección, ya que incrementa
el metabolismo de estas alteraciones.
- No estimular directamente el abdomen en mujeres embarazadas.
- Se contraindica la aplicación en enfermedades vasculares o tromboflebitis ya que, la
contracción muscular puede liberar émbolos.
- Precaución al ser aplicado en áreas con demasiado tejido adiposo ya que la señal no
puede llegar al musculo.
- Cuando se aplica en tejido anestesiado, se debe tener precaución ya que se pueden
generar respuestas no deseadas y el paciente no es capaz de reportarlas.
- Es importante utilizar este mecanismo de tratamiento cuando la contracción muscular
está permitida.
- En enfermedades epilépticas se debe tener precaución al ser aplicado sobre ciertas
áreas, especialmente óseas.
- No se debe aplicar sobre heridas abiertas.
- Tener precaución al emplearlo sobre la arteria carótida ya que se piensa que la
estimulación eléctrica sobre esta área puede causar fluctuaciones en la presión (aún
no se ha conformado).
Electroestimulación y Disfagia.
Modalidades y protocolos.
 Electroestimulación en disfagia: Modalidades y protocolos.

Existen grandes diferencias en relación a las configuraciones relativas al uso de

electroestimulación en la intervención de Trastornos de la deglución. El uso de la estimulación
eléctrica funcional no solo facilita la acción metabólica en base al favorecimiento de la circulación
sanguínea, también permite rehabilitar músculos hipotróficos, espásticos contracturados,
generando aumentos de la Fuerza y sensibilidad (Guimaraes, B).

1-. Estimulación eléctrica en la intervención de las disfagias.

En la actualidad, existe una gran diferencia en relación a las estrategias asociadas al uso de
electroestimulación en la intervención de las disfagias. Desde el uso inicial de equipos NMES, se ha
evolucionado al uso de una gran diversidad de técnicas y equipos de electroterapia enfocados en
el mismo objetivo. Entre estos encontramos:

- Estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea (NMES o TNMES).

- Electroestimulación palatal.
- Electroestimulación faríngea (PES).
- Estimulación magnética funcional (FMS).
- Estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS).

Imagen. Izq a der. (1) NMES, (2) NMES, (3) rTMS. Adaptado de Pownall, 2017
1.1 Estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea (NMEST): Modalidades.

La NMEST considera el uso de impulsos eléctricos de tipo bipolar, bifásicos, simétricos, seriados,
con el objetivo de facilitar la estimulación del nervio motor generando impulsos a nivel de las
fibras musculares, los que finalmente desencadenarán el movimiento asociado a la función
objetivo. Generalmente se indica con objetivos de fortalecimiento muscular, ya que permite una
entrada selectiva repetitiva, activando no solo la musculatura local, sino que también el sistema
nervioso central (SNC), facilitando la reorganización de actividades motoras y movimientos
alterados.

Inicialmente, los equipos NMES (Vitalstim) presentaban una configuración pre-programada con
una onda de Bipolar, bifásica, simétrica, cuadrada, con un pulso de 700 microsegundos, una
frecuencia de 80 Hertz y un tiempo de trabajo de 59 segundos (TON) sumado a un tiempo de
descanso de 1 segundo (TOFF), donde solo se presentaba la posibilidad de modificar la intensidad
del estímulo (mA), situación que genera ciertas diferencias en relación a los tipos de corrientes
adecuados a la intervención, motivo por el cual, algunos autores inician el trabajo en base a EEF,
con el fin de obtener resultados funcionales más cercanos a la respuesta fisiológica asociada a la
deglución.

Estimulación eléctrica funcional: Pulso.

Se recomienda el uso de pulsos no mayores a 700 microsegundos, principalmente en relación a la

modulación del estímulo, con el fin de evitar estimular con corrientes muy intensas. No hay
consenso en relación a un valor específico o normativo, encontrándose diversas propuestas en la
literatura, los cuales son dependientes del modelo o protocolo de intervención, variando desde
200 a 700 microsegundos.

Estimulación eléctrica funcional: Tiempo de trabajo (TON) / Tiempo de descanso (TOFF).

La Corriente EEF considera el uso de

tiempos de trabajo (TON) y tiempos de
descanso (TOFF), donde el primero
corresponde al momento de
contracción máxima y por ende
disminución de la actividad circulatoria
y el segundo a un tiempo de reposo
Imagen. Estimulación eléctrica funcional.
donde no se genera estimulación, Tiempo de trabajo (TON) / Tiempo de reposo (TOFF)
buscando facilitar la recuperación del
músculo y evitar la fatiga asociada a trabajos intensos. Estos tiempos de trabajo y descanso
pueden repetirse cíclicamente, disminuyendo el TOFF y aumentando el TON en la medida que el
paciente logra mejores rendimientos funcionales. Se recomiendan que la relación TON / TOFF sea
1/3 - 1/4 – 1/5. (Guimaraes, 2013)
Estimulación eléctrica funcional: Rampas.

Las rampas corresponden a una modalidad disponible en algunos equipos, en base a los cuales
podemos regular la presentación inicial y final del estímulo. En base a ellas podemos regular el
tiempo de subida hacia el estímulo objetivo (Rampa de subida), permitiendo la asociación de
movimientos iniciales asociados a la función con el ascenso progresivo del estímulo, evitando
generar contracciones rápidas, así como también facilitando un descenso paulatino hacia el
tiempo de reposo (TOFF).

Imagen. Estimulación eléctrica funcional: Rampas.

Estimulación eléctrica
funcional: Frecuencia.

En relación a la frecuencia
de estimulación, la mayoría
de los protocolos utilizan
frecuencias entre 30 y 80
Hertz. Ésta situación se
relaciona a aspectos
fisiológicos del proceso
deglutorio. Se describe que
una contracción muscular
voluntaria, genera
Imagen. Estimulación eléctrica funcional: Frecuencia.
aproximadamente 30-40
descargas por segundo, por ende, ante sobrecargas de intensidad, los sujetos pueden responder
con una sobrecarga de frecuencia (Delitto et al, 1988, en Guimaraes, 2013).

Al presentar como objetivo, el fortalecimiento de la musculatura deglutoria, debemos trabajar a

intensidades y frecuencias adecuadas, que permitan generar la respuesta motora, sin embargo, tal
como se expone anteriormente, una estimulación excesiva puede conducir a respuestas adversas,
en especial aquellas ligadas a la fatiga muscular.

Estimulación eléctrica funcional: Intensidad.

La intensidad de estimulación se relaciona más a los niveles de tolerancia del paciente y a la

respuesta motora esperada (contracción), que a valores normativos. Por este motivo, resulta
trascendental en este proceso una adecuada determinación de la intensidad a la cual
encontraremos ésta respuesta.

La EEF, por sus características no solo incide sobre la actividad motora (Contracción muscular),
sino que también incide sobre nervios sensitivos, depolarizándolos y generando siempre una
respuesta sensitivo-motora asociada, motivo por el cual, ambos factores serán importantes a la
hora de intervenir a nuestros pacientes con el objetivo de lograr la mejor respuesta al estímulo, ya
que constituirán indicadores importantes al momento de determinar la intensidad adecuada de
estimulación.

En este sentido, sabemos que la respuesta sensorial se asocia a estímulos de baja intensidad y
corta duración, en cambio la respuesta motora se logra con estímulos de alta intensidad y larga
duración, recordando siempre que estos valores de respuesta motora son dependientes de cada
sujeto y que ante aumentos excesivos, generarán la activación de nervios transmisores de dolor.

1-. Cosquilleo: Bajas intensidades (Respuesta sensorial).

2-. Vibración: Aumento intensidad (Respuesta sensorial).

3-. Calor: Aumento intensidad (Respuesta sensorial)

4-. Presión: Intensidad objetivo (Respuesta motora).

5-. Dolor: Intensidad excesiva (Respuesta nociceptiva).

1.2 Estimulación eléctrica neuromuscular transcutánea: Electrodos.

Los electrodos conforman un elemento trascendental

dentro del proceso de intervención en base a
electroestimulación, ya que cumplen el rol de interfaz
entre el equipo y la piel del paciente. Por este motivo,
resulta trascendental manejar conceptos básicos
relativos a sus características y su función.

Los electrodos generalmente están constituidos en

base a un gel conductor que reduce impedancia (menor
a 30 Ohm), ya que a mayor impedancia mayor será la
Imagen. Conformación del electrodo
resistencia / Capa conductora de carbono / Capa conductora de plata (reduce impedancia) /
Cubierta de espuma / Parche cinta adhesivo.

Por este motivo resulta fundamental que este componente sea

fabricado en base a materiales que permitan la conducción
eléctrica, entre los que encontramos capas conductoras de plata,
placa conductora de carbón, gel conductor o líquido electrolítico,
etc. Componentes que en conjunto con condiciones de uso
adecuadas como rasurar y limpiar las zonas de aplicación,
adecuada adhesión a la piel o el uso de geles conductores
externos facilitan la reducción de impedancia y el paso del
estímulo eléctrico.

Características de los electrodos. Imagen sup/inf. Electrodos.

-. Baja impedancia con la piel.

-. Manejo uniforme de la corriente.

-. Permite mantención de contacto uniforme con la piel.

-. Permiten el movimiento.

-. Evitan la irritación de la piel.

Junto a lo antes descrito, resulta fundamental el correcto posicionamiento y adhesión de los

electrodos, no solo para lograr estimular la zona deseada, sino que también, para evitar lesiones o
la presencia de dolor como consecuencia de una mala adhesión, ya que tanto la colocación como
el tamaño del electrodo pueden incidir en la vía de flujo y concentración de la corriente, llegando a
generar en ocasiones zonas de gran concentración o “Hot Spots”, los cuales se originan
únicamente por alteraciones en el contacto del electrodo con la piel o por la calidad de los mismos
ya sea por fabricación o por uso y de esa forma cumplir con su objetivo principal que es proveer
una dispersión uniforme de la corriente facilitando el uso de toda su superficie para la entrega del
estímulo.

Imagen. Hot Spot. Imagen. Reducción de Hot spot.

Concentración de corriente en un Dispersión de la corriente
área reducida impidiendo eléctrica en toda la superficie del
estimulación efectiva electrodo.
Dificultades asociadas a los electrodos.

Adhesiones inadecuadas: Generan una pérdida en la uniformidad de la conducción de la

corriente generando zonas de alta concentración o densidad de la
misma bajo el electrodo (Hot Spot), generando molestias al
paciente (picazón, punzante o aumento superlativo de la corriente
de estimulación).

Presencia de sialorrea: Tiende a generar condiciones higiénicas poco favorables para la

electroestimulación, ya que probablemente ésta situación dificulte
la adhesión y genere un contacto pobre electrodo / piel.

Reutilización: Aspecto variable en relación a las diversas marcas disponibles en el

mercado. Algunos fabricantes presentan electrodos disponibles
para un uso (Vitalstim), otros para cinco (The Guardian Therapy),
así como también encontramos electrodos para uso prolongado
(20 a 50 usos. En estos casos resulta fundamental no solo analizar
el factor económico, sino que también, los aspectos relativos a la
calidad del mismo.
 Protocolos de intervención de trastornos de la deglución en base a
electroestimulación.

1-. Introducción.

Desde las primeras aproximaciones en relación al uso de electroestimulación a la actualidad,

hemos visto el desarrollo de diversos protocolos de intervención en relación a este tema, los
cuales han ido evolucionando en el tiempo hasta los modelos actuales.

En la literatura actual podemos observar, que a pesar de presentar propuestas distintas, los
resultados en términos de evidencia relativos a los dos principales modelos no presentan grandes
diferencias en términos de la evidencia disponible, generando consenso únicamente en dos
aspectos, el primero de ellos relativo a la falta de evidencia contundente en relación a la
efectividad del uso del electroestimulación en la intervención de trastornos de la deglución y el
segundo en relación a la necesidad de acompañar su uso con estrategias de entrenamiento motor
con el fin de potenciar la contracción fisiológica de la musculatura objetivo.

Treatment of post-stroe Dysphagia by Vitalstim Therapy coupled with conventional swallowing

training.
Xia, W y cols. 2011.

Objetivo: Investigar los efectos de la terapia Vitalstim en conjunto con el abordaje tradicional en
la recuperación de sujetos posterior a accidente cerebrovascular.
Población: 120 sujetos con disfagia post ACV.
Método: 1-. Los sujetos fueron randomizados e igualmente divididos en tres grupos.
-. Grupo terapia Vitalstim.
-. Grupo abordaje tradicional.
-. Grupo Vitalstim plus: Terapia Vitalstim + abordaje tradicional.
2-. Evaluación pre y post tratamiento (4 semanas) en base a electromiografía de
superficie / Prueba estandarizada de evaluación de deglución (SSA: Standarized
swallowing assessment) / Videofluoroscopía / SWAL-QOL (calidad de vida).
Resultados: 1-. Aumentos significativos en todas las evaluaciones en grupo Vitalstim Plus en
comparación a los otros grupos.
2-. No se evidenciaron diferencias significativas entre el grupo de intervención
convencional y el grupo Vitalstim.
Conclusión: El uso de la terapia combinada entre electroestimulación e intervención convencional
es la más propicia para la recuperación de la disfagia.

Actualmente, la inclusión de principios de entrenamiento motor y principios de neuroplasticidad

como objetivos centrales en relación a la intervención fonoaudiológica, ha generado cambios en
los conceptos de electroestimulación al punto de orientar sus lineamientos hacia el trabajo
conjunto en base a electroestimulación y electromiografía de superficie.
2-. Modelos de intervención en base a electroestimulación.

2.1 Modelo Vitalstim.

Tal como se expone anteriormente la propuesta realizada por Vitalstim el año 2001 presentaba un
equipo per-programado, donde el único parámetro modificable era la intensidad del estímulo
eléctrico, presentando las siguientes características:

Tipo de onda:
Bipolar, bifásica, simétrica, cuadrada.
Frecuencia:
80 Hertz.
Intensidad:
1 – 30 miliamperes.
Pulso:
700 microsegundos.
TON / TOFF:
59 / 1 segundos.
Rampa:
No considerado.
Tiempo sesión:
60 minutos.

Imagen: Onda Vitalstim.

2.2 Estimulación eléctrica funcional.

Modelo más flexible, y adaptable tanto a los requerimientos del paciente como a los
requerimientos del terapeuta, en relación al objetivo de lograr contracciones lo más cercano
posible a la contracción fisiológica en términos del trabajo conjunto entre EEF y abordaje
tradicional.

Tipo de onda:
Bipolar, bifásica o monofásica Protocolos de amplio uso con diversas empresas y
/ simétrica, cuadrada. profesionales utilizando ésta modalidad:
Frecuencia: - The Guardian Therapy.
30 a 80 Hertz. - Ampcare.
Intensidad: - Metodología difundida en Brasil.
1 – 30 miliamperes.
Pulso:
Variable.
200 a 400 microsegundos.
TON / TOFF:
1/3 – ¼ - 1/5.
Rampa:
Considerado.
Tiempo sesión:
30 minutos.
2.3 Protocolo de intervención.
- Derivación médico tratante.
- Evaluación.
- Planificación de la intervención.
- Implementación protocolo de e-stim acorde a las características del paciente.
- Preparación del paciente.
- Aplicación de electrodos.
- Programación del equipo.
- Implementación del programa.

2.3.1 Evaluación.

Proceso central en la definición de los candidatos a electroestimulación en este proceso debemos

obtener toda la información posible, con el fin de determinar si el paciente cumple con los
criterios de inclusión en el programa.

Evaluación clínica: Evaluación instrumental:

-. Historia clínica. -. Videoendoscopía (FEES / FEEST).
-. Evaluación cognitiva. -. Videofluoroscopía (MBS).
-. Evaluación anatomo-funcional orofacial.
-. Sensibilidad oral.
-. Proceso de deglución.

2.3.2 Intervención.

Una vez determinada la factibilidad de aplicación de electroestimulación se debe de decidir el tipo

de programa adecuado al paciente para posteriormente iniciar el procedimiento de intervención.

- Explicar al paciente el procedimiento.

- Limpieza de la zona de aplicación.
- Adhesión de electrodos.
- Informar al paciente respecto a las características del procedimiento. En especial en
los temas relativos a estructuración del protocolo, sensaciones asociadas a la
búsqueda de la intensidad gatillante de la respuesta motora, tipo de onda/respuesta
esperada y estrategias de fortalecimiento complementarias a utilizar.

-
2.4 Colocación de electrodos.

La colocación de
electrodos es un
tema altamente
discutido, el cual
también ha variado desde las propuestas iniciales (Vitalstim) hasta la actualidad, evolucionando
desde un gran número de aplicaciones, que involucraban musculatura supra e infrahioidea, a los
cuestionamientos actuales en términos de la inviabilidad del uso de las últimas en pacientes de
mayor severidad, como consecuencia de lo demostrado en investigaciones actuales que
demuestran la presencia de descensos del Hueso hioides ante este tipo de aplicaciones (Cuadro
adjunto).

The effect of Surface electrical stimulation on hyolaryngeal movement in normal individuals at rest
and during swallowing.
Humbert et al, 2006.

Objetivo: Demostrar efectos de las aplicaciones recomendadas por Vitalstim en sujetos sanos.
- Diferencias en movimientos hiolaríngeos.
- Analizar si posibles descensos asociados a aplicaciones infrahiodeas inciden en la
deglución.
Población: 38 sujetos sanos de sexo masculino y femenino, con edades entre 20 y 60 años, Sin
antecedentes de alteraciones neurológicas de habla, lenguaje o deglución, ni
antecedentes psiquiátricos.
Método: Aplicación protocolo Vitalstim en conjunto con evaluación videofluoroscópica, en base
a 10 colocaciones de electrodos.
Medición de TON / TOFF en base a EMGs.
Resultados: -. Aplicaciones que consideran uso de electrodos a nivel infrahioideo generan
descensos laríngeos de 3mm y hioideos de 10 mm en sujetos en reposo (en
condiciones ideales se generan ascensos hioideos y laríngeos de aprox. 20mm).
-. Al realizar la misma comparación durante la deglución se evidencian descensos
laríngeos de 5 mm y Hioideos de 7 a 8 mm.
-. Al observar la deglución con videofluoroscopía bajo las mismas condiciones, se
aprecia ciertos niveles de aspiración, con presencia de residuos a nivel vallecular
(sujetos normales).
-. Se descarta incidencia de aplicaciones Vitalstim sobre cierre de Cuerdas Vocales.
-. Aplicaciones supra e infrahioidea no generan elevaciones por sobre la norma.

De la misma forma que en el estudio antes mencionado, Ludlow (2007), estudio las mismas
variables en sujetos con disfagia encontrando resultados similares en relación a las aplicaciones
infrahioideas, destacando, que algunos de los pacientes que evidenciaron descensos laríngeos
presentaban pequeñas mejorías en relación a la deglución, lo cual se podría asociar a la realización
de esfuerzo en conjunto con los descensos inducidos los cuales con el proceso de entrenamiento
llevaría a una mejoría funcional.

2.4.1 Colocación de electrodos Vitalstim.

Imagen: Ubicación electrodos. Propuesta Vitalstim. Humbert et al, 2006.

2.4.2 Colocación de electrodos: Estrategias actuales.

Tal como se expone anteriormente, las

aplicaciones más recomendadas en la actualidad
en términos de deglución se relacionan a las
relativas a la zona suprahioidea, enfocándonos en
la musculatura responsable del ascenso del hueso
Hioides y consecuentemente de la laringe. Esto se
explica, por investigaciones como las de Humbert,
2006 o Ludlow, 2007, las cuales demuestran la
Imagen: Electrodos. Propuesta actual.
estimulación del músculo esternohioideo con este
tipo de aplicaciones, por ende, generándose descensos de aprox. 10 mm tanto en sujetos sanos
como en aquellos con disfagia.

La situación antes descrita, se

explica porque la
electroestimulación
transcutánea en base a
estímulos bipolares, solo
permite el acceso a la
musculatura e inervación
aferente (inervación sensorial
aferente) ubicada
inmediatamente por debajo de
la piel, las cuales, tal como se
aprecia en la imagen
presentan tejido graso entre
ésta y las estructuras musculares y nerviosas, presentando una alta variabilidad intersujeto, siendo
además considerado como un aspecto a de análisis por parte de la FDA (USA), como posible
contraindicación para la electroestimulación transcutánea, por la necesidad de intervenir a altas
intensidades, con el riesgo de dañar los tejidos subyacentes (quemadura).

La estimulación eléctrica transcutánea sobre la piel es más efectiva en la musculatura ubicada

inmediatamente bajo la piel.

Músculos subyacentes a la colocación suprahioidea.

Si analizamos exhaustivamente ésta colocación, sin considerar la piel y el tejido graso, los
músculos más cercanos a la estimulación será en primer lugar el platisma, luego el vientre anterior
del digástrico y posteriormente el músculo Milohioideo.

M. Platisma:

Músculo cuyo origen se encuentra en la región subclavicular y

acromial, insertándose en el borde inferior de la mandíbula. Es
un músculo plano y delgado que no ejerce un rol alguno en la
deglución y que por su ubicación será el primer músculo sobre
el cual ejerceremos una acción directa con la
electroestimulación.
V. A. Digástrico:

Músculo originado en la fosa digástrica a

nivel mandibular, insertándose en una
estructura músculo-tendinosa ubicada
en una posición inmediatamente
superior al Hueso Hioides, desde donde
sigue su recorrido hacia la región medial
del mastoides constituyendo el vientre
posterior. En relación a su función,
participa en el descenso del maxilar
inferior y ante cierres mandibulares de
mayor magnitud podría generar un
ascenso del Hioides.

M. Milohioideo:

Músculo originado en la línea milohioídea mandibular, insertándose en el rafe aponeurótico

central y en la región anterior del hueso hioides. La literatura refiere un recorrido similar a una
hamaca en la región mandibular inferior, permitiendo ante las contracciones la elevación del
músculo llevando al hueso Hioides en dirección del piso de la boca, permitiendo su elevación y
adelantamiento en menor grado.

De acuerdo a lo antes descrito, el Platisma será el músculo que recibirá la mayor estimulación
eléctrica, la cual disminuirá en el vientre anterior del digástrico, siendo mucho menor aún en el
músculo Milohioideo y extremadamente pobre a nivel del músculo Genihioideo.

Músculos subyacentes a la colocación infrahioidea.

En relación a éste punto, si removemos la piel y el tejido graso, encontraremos el platisma, como
primera estructura sobre la cual ejerceremos la estimulación. Sin embargo, si analizamos a mayor
profundidad encontraremos al menos tres músculos susceptibles a la acción de la estimulación
eléctrica, los cuales en orden de menor a mayor profundidad son: M.

M. Esternohioideo:

También llamado Esternocleidohioideo. Se origina en el manubrio esternal y a nivel clavicular,

insertándose en el H. Hioides. En estos casos, al generarse la contracción muscular, el punto fijo,
siempre se encontrará a nivel del manubrio esternal, el cual a pesar de la fuerza de tracción no se
desplazará, ya que forma parte de la caja torácica. Como contraparte, encontramos el H. Hioides,
el cual solo se sostiene por músculos y ligamentos, situación que facilita su movilidad ante las
fuerzas de tracción generadas por la contracción del músculo esternohioideo, motivo por el cual,
su función se relaciona con el descenso del H. Hioides.
M. Omohioideo:

Se origina en la escápula, insertándose en el H. Hioides, motivo por el cual, al igual que el músculo
anterior, presenta como función el descenso y retroceso del H. Hioides.

M. Tirohioideo:

Músculo pequeño y bastante profundo. Se origina en la superficie externa de la lámina del

cartílago Tiroides, insertándose en el asta mayor y en el tercio lateral de la superficie interna del
hueso Hioides. Al contraerse permite el acercamiento entre el cartílago Tiroides y el H. Hioides,
estrechando el vestíbulo y por ende, favoreciendo la protección de la vía aérea.

Si analizamos los antecedentes antes expuestos, al aplicar el estímulo eléctrico en ésta región, el
primer músculo en ser estimulado será el platisma, seguido por los músculos Esternohioideo
(descenso laríngeo) y Omohioideo (descenso y retroceso laríngeo), para finalmente y bajo niveles
de estimulación bastante pobres encontraremos el M. Tirohioideo, situación que explica lo
descrito previamente
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