MAYO CLÍNICA MEDICINA INTERNA

PREGUNTAS Y RESPUESTAS CARDIOLOGÍA

ARRITMIAS Y SÍNDROMES CLÍNICOS
1. Se le pide ver a un hombre de 22 años de edad, que se sometieron a un examen de rutina electrocardiográfica
(ECG) como parte de un examen físico antes del empleo de una empresa de fabricación de gran tamaño. Aparte de
tener un estilo de vida bastante sedentaria, está sano y en los informes no hay síntomas. Los hallazgos de la
exploración cardíaca son normales. Usted ve el ECG de 12 derivaciones que muestra en la Figura 2.Q1. ¿Cuál de las
siguientes sería la mejor estrategia de gestión para este paciente en este momento?
a. Realizar un estudio electrofisiológico y ablación por catéter.
b. Observar.
c. Iniciar la terapia con metoprolol 25 mg dos veces al día.
d. Iniciar el tratamiento con procainamida 150 mg dos veces al día.
e. Iniciar la terapia con digoxina 0.125 mg al día.

Respuesta b.
El ECG es típico para el síndrome de Wolff-Parkinson-White. Dado que el paciente está asintomático, no hay ninguna
indicación para la terapia con medicamentos o un estudio electrofisiológico a menos que sea en una ocupación de
alto riesgo (por ejemplo, piloto, miembro del ejército). Con la aparición de los síntomas (palpitaciones, indicación de
clase I), el enfoque preferido sería un estudio electrofisiológico y ablación por catéter (> 95% de éxito con un bajo
riesgo de complicaciones).
2. Una mujer de 78 años de edad, llega a su consultorio con palpitaciones irregulares, falta de aliento y fatiga. Ella
tiene el tipo 2 de la diabetes mellitus e hipertensión, los cuales ella ha mantenido bajo control excelente desde que
ella tenía un accidente cerebrovascular menor a la edad de 69 años. Ella no tiene otros problemas médicos conocidos
de la nota. Resultados de exámenes son normales, excepto que ella tiene un soplo carotídeo derecho suave, apenas
audible. El electrocardiograma (ECG) desde hace una semana se muestra (Figura 2.Q2). Un ecocardiograma
transtorácico muestra la función ventricular izquierda normal y dilatación de la aurícula izquierda moderada. Puedes
pedir otro ECG de hoy ya que su ritmo cardíaco normal confirma el ritmo sinusal normal. ¿Qué tratamiento
anticoagulante debe recomendar para este paciente en este momento?
a. La warfarina (índice internacional normalizado meta, 2,0-3,0)
b. Aspirina 325 mg
c. La ablación con catéter de esta arritmia para eliminar el riesgo de ACV
d. La aspirina 325 mg y 75 mg de clopidogrel
e. No anticoagulación ya que ella está ahora en ritmo sinusal normal y de bajo riesgo

Respuesta a.
La decisión clínica sobre la mejor manera de tratar la fibrilación auricular del paciente (control de la velocidad o el
control del ritmo) debe basarse en la carga de síntomas y la adecuación de la velocidad de control,
independientemente del riesgo de accidente cerebrovascular, según se determina mediante el cálculo de su CHADS2
(insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad > 75 años, diabetes mellitus, y el accidente cerebrovascular) de
puntuación del riesgo conocido. Su puntuación CHADS2 es mayor que 2. De acuerdo con las directrices actuales, la
warfarina se indica.
3. Un hombre de 85 años de edad, ha tenido 2 episodios sincopales separados que ocurrieron de repente y sin previo
aviso. En la primera ocasión, que estaba hablando con su hija en el teléfono, entonces él estaba acostado en el piso.
La recuperación fue inmediata, pero se lesionó la mano izquierda. En la segunda ocasión, estaba en la cocina
haciendo un sándwich. Su hija estaba presente y fue capaz de contener su caída. Señaló que los dos brazos hicieron
movimientos espasmódicos, que se resolvieron cuando se colocó en una posición de recuperación sobre su lado
izquierdo. En ambas ocasiones, una recuperación completa se produjo en pocos minutos sin secuelas. En el examen,
el paciente estaba totalmente orientado y parecía más joven que su edad. Su ritmo cardíaco y la presión arterial
fueron satisfactorios, pero su presión sistólica disminuyó 10 mmHg en reposo. Soplos carotídeos bilaterales y un duro
3/6 eyección murmullo estaban presentes. El murmullo fue más fuerte en el borde esternal izquierdo, con un poco de
la radiación en el cuello. División inversa del segundo ruido cardíaco (separación durante la espiración en lugar de
inspiración) también estuvo presente, pero sin soplo diastólico se escuchó. No hubo evidencia de distensión venosa
yugular, y sus pulmones estaban claros, pero una pequeña cantidad de edema periférico estaba presente. La marcha
era normal y no había signos neurológicos de la nota. El electrocardiograma se muestra en la Figura 2.Q3.
Presentación de este paciente es más consistente con cuál de las siguientes?
a. Síncope cardiogénico
b. Un posible problema de convulsiones
c. Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio
d. Síncope neurocardiogénico
e. Respuesta ortostática

Respuesta a.
Los síntomas y la presentación son consistentes con síncope cardiogénico y la enfermedad del sistema de conducción
(hay evidencia electrocardiográfica de bloqueo auriculoventricular de alto grado y bloqueo de rama izquierda). El
tratamiento sería la implantación de marcapasos permanente. Las otras causas de síncope son muy poco probables
en este paciente.
4. Una mujer de 55 años de edad con miocardiopatía dilatada no isquémica y disnea de esfuerzo (clase funcional III -
New York Heart Association [NYHA]) y ortopnea con 2 almohadas se sometió a la colocación de un desfibrilador
cardioversor implantable hace 4 años para la profilaxis de paro cardiaco repentino. Ahora regresa y le pregunta si la
terapia de resincronización cardíaca puede ser apropiada. Sus medicaciones actuales son lisinopril 5 mg al día,
carvedilol 6,25 mg dos veces al día, espironolactona 25 mg al día, y furosemida 40 mg al día. El examen físico y los
resultados del estudio de diagnóstico fueron los siguientes: la frecuencia cardíaca de 97 latidos por minuto, presión
arterial 142/70 mmHg, presión venosa yugular 12 cm de agua, pulmones despejados, desplazamiento lateral del
impulso cardiaco, tercer sonido audible en corazón, y sin soplos; electrocardiograma mostró bloqueo de rama
izquierda (BRI) con QRS duración de 130 ms, y la ecocardiografía transtorácica mostró fracción de eyección
ventricular izquierda (FEVI) del 20%. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente en este momento?
a. No hay ninguna indicación para terapia de resincronización cardiaca (TRC), los síntomas no son tan graves.
b. No hay ninguna indicación para la TRC, complejo QRS no es lo suficientemente amplio.
c. Asciende a la TRC ahora
d. Ajustar la dosis de lisinopril y carvedilol.
Respuesta d.
CRT está indicado para pacientes con FEVI inferior al 35%, el BRI con QRS duración de más de 120 ms, y la
insuficiencia cardíaca congestiva en NYHA clase III o IV a pesar de recibir la terapia médica máxima tolerada. El
tratamiento más apropiado es ajustar las dosis de lisinopril y carvedilol ahora y reevaluar al paciente en los próximos
3 a 6 meses para determinar si la CRT se indica.
5. Una mujer de 32 años de edad, quien recibió un diagnóstico de miocardiopatía periparto (clase NYHA II) después
del nacimiento de su segundo hijo presenta fibrilación auricular paroxística sintomática (AF). Normalmente, ella
experimenta aproximadamente 4 episodios de AF por año, con una duración de 2 a 4 horas. Durante los episodios,
señala palpitaciones, falta de aliento y fatiga, con las tasas de corazón alrededor de 90 latidos por minuto, pero ella es
capaz de seguir trabajando en su casa. Aunque ella ha hecho en general, bien a partir de una insuficiencia cardíaca
(IC) punto de vista, fue hospitalizada hace 3 semanas con IC descompensada aguda. Medicamentos actuales incluyen
carvedilol 25 mg dos veces al día, lisinopril 20 mg al día, furosemida 40 mg al día, y digoxina 0.125 mg al día. El
examen físico y los resultados del estudio de diagnóstico fueron los siguientes: la frecuencia cardíaca de 60 latidos
por minuto (ritmo regular), la presión arterial 100/70 mmHg, presión yugular no elevada, y los pulmones están
despejados; electrocardiograma mostró ritmo sinusal normal y bloqueo de rama izquierda. ¿Cuál de las siguientes
recomendaría usted en este momento?
a. Añadir sotalol.
b. Añadir dronedarona.
c. Y someter a la ablación con catéter.
d. Continuar el régimen actual.
Respuesta d.
El paciente está bien compensada desde el punto de vista de HF. Sus episodios de FA son poco frecuentes y no
particularmente de larga duración. Por lo tanto, el uso de un fármaco antiarrítmico diario (por ejemplo, sotalol) no se
garantiza (toxicidad podría ocurrir en el largo plazo, con beneficios limitados). La dronedarona está contraindicado en
pacientes con descompensación de la IC o reciente IC.
EXAMEN FISICO CARDIACO
6. Una mujer de 30 años de edad, es referida para un examen pre-seguro. Ella no tiene quejas. Ella es activa y corre
con su perro grande alrededor de 1 hora al día (4-5 millas). Ella no tiene limitaciones de ejercicio y fue de excursión a
una altura de 3.030 m en las Montañas Rocosas el verano pasado. En el examen, su pulso es de 50 latidos por minuto,
la presión arterial es de 120/80 mmHg, y ella es delgada. En el examen cardíaco, hay un primer sonido normal del
corazón y la división normal, un sonido diastólico de tono bajo temprano es consistente con un tercer ruido (S3). Hay
un grado 1 a 2 de murmullo mesosistólico en el borde esternal superior izquierdo. El murmullo desaparece con la
maniobra de Valsalva. Astas carótidas son normales, y la presión venosa yugular es normal. No clics sistólicos se
pueden apreciar en reposo o con la maniobra de sentadilla al reposar. El electrocardiograma muestra bradicardia
sinusal (frecuencia cardíaca de 48 latidos por minuto), pero por lo demás es normal. ¿Qué más pruebas cardíacas hay
que hacer?
a. El cateterismo cardíaco para medir un gradiente a través de la válvula mitral
b. La ecocardiografía de estrés
c. Caminadora ECG
d. Sin pruebas adicionales
e. Holter
Respuesta d.
Este paciente se encuentra asintomático y se presenta con bradicardia que puede explicarse fácilmente por su
condicionamiento atlético. Su soplo es sistólico, suave (menos de grado 2), y oído en la posición pulmonar, y
desaparece con la maniobra de Valsalva. Si estaba preocupado por miocardiopatía hipertrófica, la respuesta a esta
maniobra bastante bien argumenta en contra de ella. No hay asociados clics sistólicos de prolapso de la válvula mitral
o válvula aórtica bicúspide, sin diastólica encaje sugerir estenosis mitral, y el electrocardiograma es normal con la
excepción de la frecuencia cardíaca lenta. Por lo tanto, el rumor es más probable un murmullo flujo benigna debido a
una delgada pared torácica, y es probable que están escuchando flujo pulmonar, anatómicamente situada justo
debajo del borde esternal superior izquierdo. Un S3 es un hallazgo normal en un joven atleta. No hay necesidad de
realizar más pruebas.
7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre las derivaciones en el tabique auricular es cierto?
a. Los hallazgos de auscultación asociados con defecto septal auricular (ASD) son desdoblamiento paradójico
del segundo ruido cardíaco (S2) y un flujo diastólico estruendo medioesternal.
b. El foramen oval permeable (PFO) es poco común en adultos sanos y se encuentra en aproximadamente el
2,5% de los adultos.
c. División fija de S2 y elevación ventricular derecha (RV) se encuentran en ASD con derivación significativa.
d. ASD secundario y PFO requieren profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda.
Respuesta c.
Varios hallazgos clínicos en ASD proporcionan pistas sobre la condición: 1) elevación RV o elevación del esternón; 2) el
pulso de la arteria pulmonar palpable en consonancia con el volumen de la arteria pulmonar y la sobrecarga de
presión del VD (asociado con la derivación significativa); 3) la división fija de la S2 (el sello de ASD); 4) acentuación del
cierre de la válvula tricúspide que conduce a la división del primer ruido cardíaco; 5) soplo mesosistólico de eyección
pulmonar debido al aumento del volumen de flujo a través del tracto de salida del VD; y 6) si un gran shunt está
presente, al medio y finales del estruendo diastólico también puede ser apreciado. PFO por lo general no se asocia
con cualquier dato significativo de la exploración física, y es un hallazgo relativamente común en los estudios de la
autopsia; en promedio, PFO se observa en el 25% de las personas sanas. Profilaxis de la endocarditis bacteriana
subaguda no está indicado en el TEA o PFO. La radiografía de tórax puede ser útil. Clásicamente, con grandes
derivaciones de radiografía muestra la ampliación de la aurícula derecha (abultamiento de la frontera del corazón
derecho), RV (disminución del espacio claro retroesternal), y la arteria pulmonar y el aumento de las marcas
vasculares pulmonares. Tipos anatómicos comunes de TEA son ASD ostium secundum, ASD ostium primum, y ASD
seno venoso. ASD Seno venoso es comúnmente acompañado por el retorno venoso pulmonar anómalo. ASD ostium
primum se asocia comúnmente con la válvula mitral leporina y otras cardiopatías congénitas complejas.
8. Una mujer de 30 años de edad, llega a su consultorio para evaluación. Ella aparece sana y no está limitada por la
actividad física. Ella dice que ella tiene dolores en el pecho ocasionales que se producen en reposo, a menudo con un
cambio de posición. Su presión arterial es 110/70 mmHg, y su ritmo cardíaco es de 76 latidos por minuto y regular.
Hallazgos de auscultación son un clic mesosistólico seguido de un soplo sistólico apical 2/6 que irradia a su axila.
¿Cuál de los siguientes hallazgos dinámicos del examen físico confirmarían su sospecha de prolapso de la válvula
mitral?
a. No hay ningún cambio en el clic en cuclillas o de pie.
b. Un aumento de la pierna pasiva hace que el chasquido mitral ocurre antes.
c. Una maniobra cuclillas hace ocurrir después el clic-soplo.
 d. El soplo de regurgitación mitral no cambia con maniobras posicionales.
Respuesta c.

Esta paciente de 30 años de edad presenta dolor torácico atípico, que puede estar asociado con prolapso de la válvula
mitral. Prolapso de la válvula mitral es esencialmente una falta de coincidencia del tamaño de la cavidad ventricular
izquierda y las valvas de la válvula mitral, que son redundantes. La maniobra clásica es la maniobra en cuclillas; sin
embargo, cualquier maniobra que aumenta el tamaño de la cavidad ventricular izquierda retrasará el clic
mesosistólico y el murmullo de regurgitación mitral. La maniobra de Valsalva disminuye el retorno venoso, lo que
resultaría en un ventrículo izquierdo más pequeño y por lo tanto un prolapso de la válvula mitral anterior. Un latido
postextrasistólico (debido a la pausa compensatoria), el aumento pasiva de la pierna, y ponerse en cuclillas (todo
mejoraría llenado del ventrículo izquierdo) en realidad deberían retrasar los clics mesosistólicos y murmullos.
9. Un hombre de 25 años de edad, que es delgado y atlético, llega a su consultorio, debido a un episodio de síncope
inmediatamente después de jugar al baloncesto. Él se ejercita con diligencia, pero dice que ha experimentado disnea
de esfuerzo leve en los últimos 2 meses. En el examen físico, su presión arterial es 175/90 mmHg, el pulso carotídeo
se saltaba, y hay un clic sistólica temprano, seguido inmediatamente por un soplo sistólico 3/6 de pico tardío que se
oye mejor en el segundo espacio intercostal derecho y se irradia a las carótidas. No hay un aumento en la intensidad
del soplo dinámico con la maniobra de Valsalva y ningún cambio en la sincronización del clic en cuclillas. El impulso
apical se sostiene. Un retraso femoral radial se sospecha en el examen. ¿Cuál debe ser el siguiente paso en la
evaluación o la gestión de este paciente?
a. Angiografía coronaria
b. El uso de un monitor Holter de 24 horas
c. Tomografía computarizada (TC) del tórax
d. Tranquilícese con recomendaciones rutinas para calentamiento y enfriamiento con el esfuerzo
e. El uso de un monitor de presión arterial durante 24 horas
Respuesta c.
Este paciente, con un clic soplo sistólico en ausencia de un cambio dinámico, es probable que tenga estenosis de la
válvula aórtica (AV) bicúspide. Este diagnóstico se asocia más comúnmente con una coartación de la aorta cuyo
murmullo flujo es mejor oír por encima de la cara posterior entre los omóplatos, un poco a la izquierda de la línea
media. En presencia de la hipertensión y la demora radial-femoral, hay suficiente evidencia en el examen para apoyar
la imagen de la aorta para descartar la coartación. Una tomografía computarizada (o resonancia magnética) de tórax
mostrarían la coartación. Otra prueba apropiada sería la ecocardiografía transtorácica para confirmar el diagnóstico
de un AV bicúspide y para evaluar el grado de estenosis aórtica. La ecocardiografía se utiliza a menudo para ver la
aorta torácica descendente para determinar el grado de la coartación; sin embargo, si la aorta no está bien
visualizado por ecocardiografía, otra imagen está indicada para descartar la coartación. Un angiograma coronario es
poco probable que sea útil a menos que se acopla con una aortografía, lo que podría proporcionar el diagnóstico,
pero puede haber un mayor riesgo debido a la posibilidad de la coartación, que podría ser difícil de cruzar con el
catéter. Este paciente más probable es que no tiene enfermedad de la arteria coronaria. El murmullo y la
presentación clínica no son benignos, y una evaluación exhaustiva se justifica. El evento sincopal de este paciente
está relacionada con estenosis aórtica o la coartación con estenosis significativa y la incapacidad para aumentar
adecuadamente el gasto cardíaco, especialmente con vasodilatación después del ejercicio.
10. Un paciente de 65 años de edad, con antecedentes de cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria hace
1 año se presenta con fatiga, disnea y edema progresivo de las extremidades inferiores. El examen revela una presión
arterial de 120/70 mmHg y un pulso de 77 latidos por minuto. Los pulmones están despejados. El corazón es
tranquilo, con primer y segundo ruídos cardíacos normales y sin soplos. La presión venosa yugular (JVP) se eleva a
mitad el cuello (aproximadamente 20 cm de agua). Hay un aumento en el JVP con la inspiración con un rápido
descenso. ¿Qué sugiere fuertemente esta combinación de hallazgos?
a. La insuficiencia cardíaca por disfunción biventricular
b. Síndrome de vena cava superior
c. Pericarditis constrictiva
d. El fracaso de los injertos de derivación y la enfermedad arterial coronaria recurrente
Respuesta c.
La pericarditis constrictiva es una complicación relativamente infrecuente de la cirugía a corazón abierto, sin
embargo, la cirugía cardíaca es ahora la principal causa de la pericarditis constrictiva causando insuficiencia cardíaca.
La insuficiencia cardíaca a menudo comienza lentamente, con síntomas de disnea, edema periférico, y los signos de
las venas del cuello elevado y signo de Kussmaul (elevación del JVP con la inspiración). Otro hallazgo reportado a
menudo sobre el JVP es el rápido descenso.
11. Un paciente viene a usted para la evaluación de edema periférico y palpitaciones. En el examen, un soplo
holosistólico de grado 3/6 se escucha fuerte en el borde inferior izquierdo del esternón, y un tercer sonido cardiaco
intermitente (S3) que parece estar presente sólo con la inspiración. Una onda ʋ grande se observa en la presión
venosa yugular (JVP). ¿Cuál es su diagnóstico?
a. Síndrome de vena cava superior
b. Fibrilación auricular
c. Pericarditis constrictiva
d. Estenosis pulmonar significativa
e. Regurgitación tricúspide significativa
Respuesta e.
La presencia de una onda ʋ prominente en el perfil JVP es consistente con regurgitación tricúspide significativa. El S3
del lado derecho puede ser intermitente y más prominente con la fase inspiratoria de la respiración. La regurgitación
mitral producirá onda av en la circulación pulmonar, que se puede ver con los trazados de catéter de Swan-Ganz,
pero la onda ʋ generalmente no se transmite a la JVP. Pericarditis constrictiva tiene muy rápidos descensos y. La
estenosis pulmonar está asociada con una onda a gigante debido al aumento de la contracción auricular causada por
sobrecarga de presión ventricular derecha. En el síndrome de vena cava superior (VCS), las ondas pulsátiles se
pierden a menudo debido a la obstrucción extra-cardiaca del SVC.
12. ¿Cuál de los siguientes es cierto sobre el hallazgo auscultatorio del cuarto ruido cardíaco (S4) en el examen físico?
a. A menudo asociado con la hipertensión
b. Normal en los niños pequeños
c. Normal en los atletas
d. Una característica distintiva de la aparición de la fibrilación auricular
Respuesta a.
Un S4 indica mayor rigidez del ventrículo izquierdo y se escucha comúnmente en adultos con hipertensión. Es
causada por el aumento de llenado a finales de diástole durante la contracción auricular. Un S4 no es normal.
13. Un hombre de 72 años de edad, se presenta con aumento progresivo de la disnea y edema de las extremidades
inferiores. Él niega tener molestias en el pecho o palpitaciones. Él experimenta disnea de mínimos esfuerzos,
ortopnea y episodios ocasionales de disnea paroxística nocturna. Tuvo un infarto de miocardio hace 10 años y
entonces fue sometido a una intervención coronaria percutánea primaria. Su fracción de eyección ventricular
izquierda residual (FEVI) después de ese evento fue de 30% en la ecocardiografía. Él está conforme con su régimen
médico. Ha sido hospitalizado por insuficiencia cardíaca descompensada en repetidas ocasiones durante los últimos 3
años. Recibió un desfibrilador cardioversor implantable con terapia de resincronización cardíaca 2 años antes de la
presentación actual. Él tiene antecedentes de hipertensión e hiperlipidemia. Su régimen médico consta de enalapril
10 mg dos veces al día, carvedilol 6,25 mg dos veces al día, simvastatina 20 mg al día, la aspirina 81 mg al día,
espironolactona 25 mg al día, y furosemida 80 mg al día. Los hallazgos del examen fueron los siguientes: afebril, la
frecuencia cardíaca de 62 latidos por minuto, presión arterial 90/50 mmHg, presión venosa yugular significativamente
elevadas con ondas ʋ prominentes, los pulmones están despejados, un soplo pansistólico 3/6 en el vértice, un tercer
ruido cardíaco (S3), y edema con fóvea (3+). Resultados de las pruebas de laboratorio fueron los siguientes:
hemoglobina 10 g/dl, sodio 126 mEq/l, potasio de 4,5 mEq/L, nitrógeno de urea en suero de 42 mg/dL, y creatinina
1,6 mg/dl. El electrocardiograma mostró un ritmo estimulado. Una prueba de esfuerzo reciente realizado con
imágenes sestamibi mostró un gran defecto fijo en la pared anteroseptal sin evidencia de isquemia reversible y una
FEVI del 20%. El paciente fue ingresado en el hospital para recibir tratamiento con diuréticos intravenosos. El edema
mejoró significativamente, pero él continuó experimentando disnea de mínimos esfuerzos. Su creatinina aumentó a
2,0 mg/dL. ¿Cuál debe ser el siguiente paso en el manejo de este paciente?
a. Aumentar la dosis de carvedilol 12,5 mg dos veces al día.
b. Optimizar la terapia de resincronización cardiaca.
c. Añadir metolazona 5 mg al día.
d. Realizar un análisis de viabilidad de tomografía por emisión de positrones.
e. Referir para la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD).
Respuesta e.
El paciente se presenta con la etapa D insuficiencia cardíaca congestiva. Él tiene varios indicadores de mal pronóstico,
incluyendo hospitalizaciones recurrentes para las exacerbaciones con insuficiencia cardíaca a pesar del tratamiento
óptimo médica, presión arterial baja, anemia, insuficiencia renal y una FEVI decreciente. Su presión arterial no
permitiría un aumento de la dosis de β-bloqueante. Optimización de la terapia de resincronización cardíaca es poco
probable que ayudar a los pacientes con insuficiencia cardiaca en etapa D y un estado de bajo gasto. Adición de un
diurético tiazida cuando el edema ha mejorado y la insuficiencia renal ha empeorado no sería un siguiente paso
apropiado. El paciente tenía una historia de infarto de miocardio a distancia y no tenía angina de pecho activo; por lo
tanto, es poco probable que la determinación de la viabilidad miocárdica con miras a la revascularización para
proporcionar muchos beneficios para mejorar los síntomas de la insuficiencia cardíaca o la supervivencia del paciente.
Los pacientes con miocardiopatía dilatada, FEVI del 25% o menos, y síntomas clase IV de New York Heart Association
(NYHA) deben ser considerados para la implantación LVAD después de la optimización de la terapia médica y
eléctrica. LVAD han demostrado prolongar la supervivencia, mejorar la clase funcional NYHA, y mejorar la calidad de
vida.
14. ¿Cuál es la declaración falsa con respecto a los niveles de péptido natriurético cerebral (BNP) en suero?
a. Niveles de BNP en suero pueden estar en el rango de referencia en pacientes con insuficiencia cardíaca
avanzada.
b. Un nivel de BNP sérico persistentemente elevado a pesar del tratamiento médico óptimo es un marcador de
mal pronóstico en la insuficiencia cardíaca.
c. Optimización del tratamiento médico basado en los niveles de BNP suero disminuye las hospitalizaciones en
la insuficiencia cardíaca.
d. El nivel sérico de pro-BNP N-terminal tiene una vida media más larga que la del BNP sérico.
e. El nivel sérico de BNP se eleva con frecuencia en la pericarditis constrictiva idiopática.
Respuesta e.
Aunque los niveles séricos de BNP se correlacionan con la severidad clínica, algunos pacientes con insuficiencia
cardíaca avanzada tienen niveles de BNP normales. Varios grandes ensayos clínicos han demostrado que un nivel de
BNP persistentemente elevado a pesar del tratamiento médico continuo es un marcador de mal pronóstico. Un
enfoque BNP guiado para valorar la terapia médica ha demostrado que disminuye las hospitalizaciones en
comparación con la terapia estándar, pero el beneficio puede resultar de la más intensa vigilancia médica y posterior
incremento de dosis de la terapia médica; por lo tanto, su uso rutinario para este propósito no puede ser
recomendado. Aunque el nivel de BNP en suero se elevada con frecuencia en la pericarditis constrictiva debido a la
cirugía cardiaca o la radioterapia, es con frecuencia dentro del rango normal en pacientes con pericarditis constrictiva
idiopática.
15. Una mujer de 63 años de edad, se presenta con disnea de esfuerzo y entumecimiento y hormigueo en ambas
extremidades inferiores. En el examen físico, ella está afebril, su frecuencia cardiaca es de 92 latidos por minuto, y su
presión arterial es 110/70 mmHg en posición sentada y 90/60 mmHg mientras está de pie. Ella tiene distensión
venosa yugular acentuada con la inspiración y onda x prominente y onda y descendida. Crepitaciones bibasales están
presentes posteriormente. Un cuarto ruido cardíaco está presente. Ella tiene edema con fóvea bilateral leve de las
extremidades inferiores. La sensibilidad se ve disminuida en ambos pies, pero los reflejos y la potencia del motor se
conservan. Resultados de las pruebas de laboratorio fueron los siguientes: hemoglobina 10 g/dl, sodio 135 mEq/L,
potasio de 4,5 mEq/L, nitrógeno de urea en suero de 16 mg/dL, y creatinina 1,0 mg/dL. El análisis de orina es notable
por proteinuria leve. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, baja tensión, y un viejo patrón de infarto
anteroseptal. Un ecocardiograma muestra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60%, paredes del
ventrículo izquierdo severamente engrosadas, con un aspecto moteado, y la regurgitación mitral leve. ¿Cuál es la
mejor opción de tratamiento para este paciente?
a. Trasplante de células madre
b. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
 c. Trasplante combinado de corazón y de hígado
d. Tratamiento con diuréticos
e. Cuidado de hospitalización
Respuesta c.
El paciente tiene insuficiencia cardíaca severa con fracción de eyección conservada. La causa de la insuficiencia
cardiaca en este paciente es amiloidosis cardíaca, lo que es consistente con la baja tensión en el electrocardiograma y
las paredes del ventrículo izquierdo engrosado con un patrón moteado clásico en el ecocardiograma. La presencia
concomitante de neuropatía periférica es consistente con un diagnóstico de amiloidosis familiar. En amiloidosis
familiar, la fuente de la variante de la proteína amiloidogénica transtiretina es el hígado. Por lo tanto, la mejor opción
de tratamiento para esta paciente combina trasplante de corazón e hígado.
16. Un hombre de 57 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus e hipertensión presenta al hospital con
nueva ortopnea y edema. Su presión arterial es 95/60 mmHg, y su ritmo cardíaco es de 96 latidos por minuto. Él tiene
pulmones están despejados y el ápex cardiaco desplazado con un tercer ruido cardíaco pero sin soplos cardíacos, y no
hay edema de las extremidades inferiores. Resultados de las pruebas de laboratorio fueron los siguientes:
hemoglobina 14 g / dl, sodio 137 mEq / L, potasio 4.4 mEq / L, y la creatinina sérica 1,7 mg / dL. La radiografía de
tórax muestra congestión pulmonar con cardiomegalia. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal, cambios ST-T no
especifico, y los complejos ventriculares prematuras frecuentes (PVC). La ecocardiografía muestra una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo del 20% y un ventrículo izquierdo dilatado. ¿Cuál debe ser el siguiente paso en la
evaluación de este paciente?
a. La biopsia endomiocárdica
b. Las pruebas de estrés
c. La angiografía coronaria
d. Holter
e. Estudio del sueño
Respuesta c.
El paciente ha miocardiopatía dilatada. La causa más común de miocardiopatía dilatada, especialmente en una
persona con factores de riesgo ateroscleróticos, es la enfermedad de la arteria coronaria. El siguiente paso más
apropiado para este paciente sería realizar la angiografía coronaria, la mejor prueba de diagnóstico en esta
circunstancia. Las pruebas de estrés pueden tener resultados falsos positivos o falsos negativos en pacientes con
miocardiopatía dilatada. La biopsia endomiocárdica no debe realizarse rutinariamente en la evaluación de pacientes
con insuficiencia cardíaca. Holter es útil en la detección de la carga de PVC durante un período de 24 horas, y si la
carga de PVC eran especialmente alta, podría estar implicado como una causa poco frecuente de la insuficiencia
cardíaca. Sin embargo, Holter minitoring no sería el siguiente paso en la evaluación y no debe ser realizada sin iniciar
el tratamiento médico debido a un tratamiento médico indicado (por ejemplo, bloqueadores beta) puede atenuar los
PVC. La apnea del sueño podría ser un acompañamiento frecuente de insuficiencia cardíaca descompensada, pero un
estudio del sueño debe ser realizado sólo después de los pacientes son tratados de manera óptima.
17. A 46 años de edad, mujer afroamericana con edema pulmonar se transfiere a su hospital. Su frecuencia cardíaca
es de 105 latidos por minuto y regular; su presión arterial es 130/70 mmHg. Su presión venosa yugular es normal. Sus
pulmones están despejados. Ella tiene un ascensor ventricular izquierda y un 03.06 soplo pansistólico en el ápice. A
galope sumatoria está presente. Ella no tiene hepatoesplenomegalia, ascitis o edema. La radiografía de tórax es
consistente con la congestión pulmonar y cardiomegalia. El electrocardiograma muestra ritmo sinusal con bloqueo de
rama izquierda. El ecocardiograma muestra hipocinesia global, fracción de eyección del 11%, y la regurgitación mitral
severa. La angiografía coronaria es normal. ¿Cuál de las siguientes opciones de tratamiento no sería prolongar la
supervivencia de este paciente?
a. beta-bloqueantes
b. Estimulación biventricular
c. Isosorbida dinitrato en combinación con hidralazina
d. La espironolactona
e. La digoxina
Respuesta e.
Β bloqueadores, espironolactona, dinitrato de isosorbida en combinación con hidralazina y estimulación biventricular
han mejorado la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardíaca grave y miocardiopatía dilatada idiopática.
Sin embargo, el juicio Digitalis Investigation Group no mostró un beneficio en la supervivencia con el uso de digoxina
en la insuficiencia cardíaca. La falta de beneficio puede haber estado relacionado con un nivel digital sérica mayor
que resulta en una mayor mortalidad, presumiblemente debido a un efecto proarrítmico. Digitalis conserva un papel
en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática persistente y los pacientes que tienen fibrilación
auricular con respuesta ventricular rápida e insuficiencia cardíaca.
18. Un hombre de 28 años de edad, se presenta con síncope. Él tiene una historia familiar de muerte súbita cardiaca.
En el examen físico, su presión arterial es 120/70 mmHg y su frecuencia cardiaca es de 68 latidos por minuto.
Presiones venosa yugular muestran una onda a prominente. Carrera ascendente carótida es rápida; impulso
ventricular izquierda es sostenido y desplazado lateralmente. Él tiene un destacado cuarto ruido cardíaco y un soplo
de eyección sistólico 3/6 en el borde esternal izquierdo irradia al segundo espacio intercostal derecho y el ápice. Él
tiene un 2/6 soplo pansistólico en el ápice. El murmullo en el borde esternal izquierdo se acentúa con la maniobra de
sentadilla al stand. Sus pulmones están despejados, no tiene hepatomegalia, y sus extremidades no son edematosa.
¿Cuál de las siguientes declaraciones con respecto a estado de enfermedad de este paciente es falsa?
a. La mayoría de los pacientes son asintomáticos.
b. La fisiopatología de la enfermedad se caracteriza por anormalidades en la energética del miocardio.
c. Síncope inexplicable es una indicación para una implantable
a. desfibrilador automático (DAI).
d. Los pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca se les debe ofrecer la cirugía.
e. Todos los familiares de primer grado deben someterse a exámenes para este trastorno.
Respuesta d.
El diagnóstico es la cardiomiopatía hipertrófica (HCM) y está formado principalmente por los hallazgos físicos. Aunque
los pacientes hospitalizados presentan con síncope, dolor de pecho, insuficiencia cardíaca o muerte súbita cardiaca, la
mayoría de los pacientes con MCH son asintomáticos. La fisiopatología de esta enfermedad autosómica dominante se
ha relacionado con mutaciones genéticas, predominantemente en el sarcómero y las mitocondrias, que dan como
resultado ya sea mayor uso de energía o disminución de la producción de energía, que en última instancia promueve
el crecimiento de miocitos. Por lo tanto, todos los familiares de primer grado deben ser evaluados con
electrocardiografía y ecocardiografía. Los pacientes con antecedentes personales o familiares de muerte súbita
cardíaca, síncope inexplicable, taquicardia ventricular no sostenida en el Holter, la hipertrofia ventricular izquierda
severa, o una respuesta anormal de la presión arterial para ejercer corren el mayor riesgo de muerte súbita cardiaca y
deben ser considerados para la CIE la implantación. El tratamiento del paciente con HCM y la insuficiencia cardíaca es
inicialmente médico, con bloqueadores beta o antagonistas del calcio (o ambos), pero si los síntomas son progresivos
pesar del tratamiento médico, la miomectomía o alcohol ablación septal debe ser considerado.
19. Una mujer de 74 años de edad se presenta con disnea de esfuerzo progresiva. Ella niega tener dolor en el pecho.
Ella tiene una historia de larga data de hipertensión y fibrilación auricular crónica. Sus medicamentos incluyen
warfarina 3 mg al día, enalapril 5 mg al día, y digoxina 0.125 mg al día. En el examen físico, su presión arterial es
140/70 mmHg y la frecuencia cardiaca es de 82 latidos por minuto e irregular. Distensión venosa yugular está
presente. Un suave soplo pansistólico 2/6 se escuchó en el borde esternal izquierdo. Sus pulmones están despejados.
Sus extremidades tenían edema con fóvea (2+). El electrocardiograma mostró fibrilación auricular con hipertrofia
ventricular izquierda. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia con hipertensión venosa pulmonar leve. La
ecocardiografía mostró ampliación biauricular severa y la hipertrofia ventricular izquierda con dimensiones normales
en cavidad ventricular izquierda y una fracción de eyección del 65%. ¿Cuál de los siguientes no se incluirían en el
diagnóstico diferencial de los síntomas de este paciente?
a. Pericarditis constrictiva
b. Fístula arteriovenosa
c. Amiloidosis
d. Enfermedad de la arteria coronaria
e. Enfermedad cardíaca hipertensiva
Respuesta d.
Este paciente presenta evidencia de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal del ventrículo izquierdo.
Ella tiene la presentación clásica de la insuficiencia cardíaca diastólica probablemente debido a la enfermedad
cardíaca hipertensiva. Sin embargo, ella debe ser evaluada para su posible pericarditis constrictiva y amiloidosis. En
raras ocasiones, las fístulas arteriovenosas también pueden causar insuficiencia cardíaca de alto rendimiento.
Enfermedad de la arteria coronaria puede estar presente en los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de
eyección normal y con frecuencia tiene que ser excluido, pero no daría cuenta de los síntomas y signos de
insuficiencia cardíaca del paciente.
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA E INFARTO DE MIOCARDIO
20. Una mujer de 64 años de edad, presenta a un hospital de la comunidad con una historia de 5 días de presión en el
pecho intermitente en reposo. El dolor es persistente en el día de la admisión. Ella tiene una historia de angina
estable crónica tratados con aspirina 325 mg al día, metoprolol 25 mg dos veces al día, y el mononitrato de isosorbida
de 60 mg al día. Su historia clínica es importante para la hipertensión y la diabetes mellitus. Medicamentos
adicionales incluyen hidroclorotiazida 25 mg al día. En el examen físico, su pulso es regular a 50 latidos por minuto, y
su presión arterial es 158/88 mmHg. Su presión venosa yugular y todos los pulsos periféricos son normales. En la
auscultación, los ruidos cardíacos son normales y los pulmones están despejados. Hay rastro de edema periférico. El
electrocardiograma (ECG) muestra una depresión de 1 a 2 mm del segmento ST en las derivaciones inferiores y en las
derivaciones III, aVF, y V6. El nivel de troponina T es elevado (0,23 ng / mL). Después del tratamiento con heparina
intravenosa y la nitroglicerina, el paciente se vuelve asintomático con la resolución completa de las alteraciones del
ECG. Más tarde ese día, recurrente, se desarrollan presión en el pecho transitoria y la depresión del segmento ST.
Además de organizar la transferencia a un hospital con instalaciones para la angiografía coronaria, ¿cuál de los
siguientes es el paso más apropiado?
a. Aumentar la dosis de metoprolol 50 mg dos veces al día.
b. Realizar pruebas sestamibi de ejercicio.
c. Administrar la morfina por vía intravenosa.
d. Administrar reteplasa 10 unidades por vía intravenosa durante 2 minutos.
e. Iniciar una infusión de eptifibatide, un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa.
Respuesta e.
El paciente se presenta con un infarto de miocardio sin elevación del ST. Sus cambios del ECG, edad y niveles elevados
de biomarcadores le dan un perfil de alto riesgo. Una estrategia de manejo médico inicialmente conservador es
razonable porque se presenta a un hospital de la comunidad. Sin embargo, la recurrencia del dolor en el pecho es una
clara indicación de su traslado a una instalación con un laboratorio de cateterismo cardíaco. Varios estudios han
demostrado que los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa son eficaces en la gestión de los síndromes coronarios
agudos sin elevación del segmento ST, sobre todo en pacientes de alto riesgo que requieren la intervención coronaria
percutánea. Iniciar el tratamiento con un inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa tales como eptifibatide es eficaz en la
reducción de la isquemia recurrente y el infarto de miocardio recurrente antes de la intervención coronaria y mejora
los resultados después de la intervención coronaria percutánea. El aumento de la dosis del β-bloqueador no sería
aconsejable en vista de la bradicardia. Las pruebas de tensión están absolutamente contraindicadas para los
pacientes con síntomas isquémicos agudos. La morfina se puede administrar para aliviar los síntomas, pero no es un
tratamiento definitivo para la isquemia severa. Los trombolíticos como reteplasa no están indicados en síndromes
coronarios agudos sin elevación del segmento ST.
21. Una mujer de 72 años de edad se presenta al servicio de urgencias con disnea y dolor torácico retroesternal
desarrollado hace 3 horas, poco después de que ella tuvo una discusión intensa con su hija. Su historia clínica es
notable para la hipertensión y la diabetes mellitus. Malestar en el pecho que no se alivia con nitroglicerina sublingual.
Su frecuencia cardíaca es de 100 latidos por minuto, y su presión arterial es 156/92 mmHg. Su presión venosa
yugular, pulso carotídeo, y los pulsos periféricos son normales. En la auscultación, los ruidos cardíacos son normales y
los pulmones están despejados. El nivel de troponina T cardiaca es de 0,12 ng / ml (rango de referencia ≤ 0,01 ng /
ml). El electrocardiograma de 12 derivaciones muestra una elevación de 0,5 a 1 mm del segmento ST en las
derivaciones precordiales V2 mediante V4. Una angiografía coronaria de emergencia muestra la aterosclerosis
coronaria leve. Una ventriculografía izquierda muestra hipocinesia severa de la apical y segmentos medios del
corazón con la función normal de la base. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
a. La miocarditis
b. Síndrome de discinesia apical (miocardiopatía takotsubo)
c. Síndrome coronario agudo
d. Miocardiopatía dilatada
e. Pericarditis
Respuesta b.
El paciente presenta síntomas compatibles con un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST en el
electrocardiograma. Por lo tanto, era razonable realizar la angiografía de emergencia, lo que demuestra las arterias
coronarias normales. El diagnóstico diferencial incluye el espasmo coronario, embolia coronaria, pericarditis y
miocarditis. Sin embargo, este paciente tenía una muy característica motilidad anormal regional en la ventriculografía
izquierda, que involucró a los segmentos medio y apical del ventrículo izquierdo con preservación de los segmentos
basales. Esta entidad ha sido recientemente reconocida como el síndrome de discinesia apical (miocardiopatía
takotsubo). Síndrome discinesia apical ocurre predominantemente en mujeres posmenopáusicas y con frecuencia es
precedida por el estrés mental o físico. El síndrome coronario agudo fue descartado por la angiografía coronaria. La
miocarditis es un diagnóstico diferencial, aunque normalmente produce disfunción ventricular izquierda global. La
pericarditis no se asocia con disfunción sistólica.
22. Una mujer de 69 años de edad, se presenta con dolor en el pecho al hacer esfuerzos. Antecedentes médicos de
importancia hiperlipidemia, hipertensión, reparación de aneurisma de la aorta abdominal y un EVC, del que ha hecho
una buena recuperación neurológica. El tratamiento actual incluye la aspirina 81 mg al día, lisinopril 20 mg al día, y
atorvastatina 40 mg diarios. En el examen físico, pesa 59 kg, su pulso es regular a 68 latidos por minuto, y su presión
arterial es 140/84 mmHg. Presión venosa yugular es normal, y todos los pulsos periféricos son normales. En la
auscultación, ruidos cardíacos son normales y los pulmones están despejados. No hay edema periférico. Se realiza
una prueba de esfuerzo: se ejercita durante 6 minutos en un protocolo de Bruce, desarrolla síntomas típicos con 2
mm de depresión del segmento ST en múltiples derivaciones. Un angiograma coronario muestra una estenosis del
90% en la sección media de la arteria descendente anterior coronaria. Un stent liberador de fármacos se despliega sin
complicaciones y el paciente recibe el alta con clopidogrel 75 mg al día, además de sus medicamentos habituales.
Cinco días más tarde, ella llama y dice que una intensa erupción pruriginosa ha desarrollado en su tronco y las
extremidades. Ella cree que es debido al clopidogrel. ¿Cuál de las siguientes es una contraindicación absoluta para el
uso de prasugrel como alternativa al clopidogrel en este paciente?
a. El sexo femenino
b. Edad mayor de 65 años
c. Peso de menos de 60 kg
d. Intervención coronaria percutanea
e. Antecedentes de accidente cerebrovascular
Respuesta e.
Prasugrel es un nuevo agente antiplaquetario que actúa sobre las plaquetas bloqueando los receptores de adenosina
difosfato de forma irreversible, impidiendo su activación y agregación. Ha sido aprobado para su uso en pacientes con
angina inestable, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, o infarto de miocardio con elevación del
segmento ST manejados con intervención coronaria percutánea. Su uso está absolutamente contraindicado en
pacientes con hemorragia patológica activa o antecedentes de ataques de isquemia transitoria o un derrame
cerebral. Por lo general, no se recomienda (pero se puede utilizar) en pacientes que tienen 75 años o más o que
pesan menos de 60 kg. No está contraindicado en las mujeres, pero las mujeres tienen un mayor riesgo de
hemorragia.
23. Una mujer de 68 años de edad, quiere tu consejo acerca de una reciente evaluación cardiológica. Después de
haber tenido angina durante 5 años con síntomas cada vez más limitantes, se le aconseja una coronariografía, que
mostró enfermedad severa de 3 vasos. Un ecocardiograma mostró que la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo fue del 40%. Medicaciones actuales incluyen la aspirina 81 mg al día, simvastatina 40 mg al día, atenolol 50
mg al día, y dinitrato de isosorbida de acción prolongada 60 mg al día. Hallazgos del examen físico incluyen un pulso
de 68 latidos por minuto, presión arterial de 138/76 mmHg, presión venosa yugular y sonidos cardiacos normales. No
hay soplos y los pulmones están despejados a la auscultación. Cuál de las siguientes es la recomendación más
adecuada para este paciente para tratar sus síntomas y mejorar el pronóstico?
a. Aumentar la dosis de atenolol 75 mg al día.
b. Añadir ranolazina a su tratamiento y reevaluar en 1 mes.
c. Cirugía de bypass coronario (CABG) es la estrategia óptima.
d. Intervención coronaria percutánea (ICP) es la estrategia óptima.
e. PCI y CABG son estrategias equivalentes.
Respuesta c.
El paciente tiene enfermedad severa de 3 vasos con fracción de eyección reducida y angina significativa a pesar de
terapia médica. Cirugía de bypass coronario es el tratamiento de elección para aliviar los síntomas y mejorar el
pronóstico a largo plazo. PCI cada vez se está realizando para la enfermedad de múltiples vasos, pero no es el
estándar de cuidado para la revascularización en pacientes con enfermedad severa de 3 vasos. Fracción de eyección
del tratamiento médico solo en pacientes con enfermedad de 3 vasos y la disminución se asocia con peores
resultados en comparación con la cirugía seguida de terapia médica óptima.
24. Un hombre de 52 años de edad, regresa para una visita a la clínica después de un infarto de miocardio anterior
hace 2 meses. El paciente fue tratado con éxito con intervención coronaria percutánea primaria. Él ha hecho una
recuperación sin complicaciones, terminada la rehabilitación cardíaca, y volvió a trabajar como vendedor. Sus
factores de riesgo de enfermedad vascular son el tabaquismo y la hipertensión. Sus medicaciones actuales son la
aspirina 81 mg al día, metoprolol 50 mg dos veces al día, clopidogrel 75 mg al día, simvastatina 40 mg al día, y
lisinopril 20 mg diarios. En el examen, su índice de masa corporal es 29. Su pulso es de 64 latidos por minuto, su
presión arterial es 126/78 mmHg, ni soplos ni galopes se notan en el examen del corazón y los pulmones están
despejados. Recuento de células de la sangre y de química sérica: Los resultados completos están dentro de los
rangos de referencia. Los resultados de un panel de lípidos en ayunas son los siguientes: colesterol lipoproteína de
baja densidad (LDL-C) 68 mg/dl, colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) 34 mg/dl y triglicéridos 186
mg/dL. La glucosa en sangre en ayunas es de 114 mg/dL. Para la prevención secundaria, además de dejar de fumar,
¿cuál es el siguiente paso más importante?
a. Intensificar el control de peso y la actividad física.
b. Aumentar la dosis de simvastatina 80 mg al día.
c. Mida el nivel plasmático de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR).
d. Continuar con el programa de rehabilitación cardiovascular a largo plazo.
e. Mida la lipoproteína plasmática (a) nivel.
Respuesta a.
Este paciente tiene enfermedad de la arteria coronaria prematura. Se requiere un manejo agresivo de los factores de
riesgo. Dejar de fumar y el tratamiento adecuado de la hipertensión son esenciales. La presión arterial del paciente
parece estar por debajo de la meta recomendada de 130/80 mmHg. El Adult Treatment Panel III (ATP III) lineamientos
para el manejo de la hiperlipidemia recomienda un objetivo óptimo de LDL-C de menos de 70 mg / dL. Este paciente
ha logrado ese objetivo. Las directrices ATP III también recomiendan el cribado y el tratamiento para el síndrome
metabólico como un objetivo terapéutico secundario para la gestión de la hiperlipidemia. Este paciente cumple con
los criterios para el síndrome metabólico: el nivel de triglicéridos es alto (≥ 150 mg / dl), HDL-C es bajo (≤ 40 mg / dl) y
la glucemia en ayunas es alta (≥ 110 mg / dl). Las directrices establecen que el paso inicial en la gestión de síndrome
metabólico es tratar las causas subyacentes, como la inactividad sobrepeso u obesidad y física. Si estas medidas no
son suficientes, la terapia farmacológica para el C-HDL bajo o triglicéridos elevados (o ambos) se indica. El aumento
de la dosis de simvastatina de 40 a 80 mg no se indica ya que el paciente ha logrado el objetivo de LDL-C y un
aumento en la dosis es poco probable que aumente sustancialmente el nivel de HDL-C. Los niveles elevados de PCR-
as se asocian con un mayor riesgo de eventos futuros, pero la utilidad clínica precisa de medir la hs-CRP no ha sido
establecida. Terapia de rehabilitación cardiovascular a largo plazo no se ha demostrado para mejorar el resultado.
Lipoproteína de plasma elevada (a) los niveles están asociados con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares; Sin
embargo, ninguna intervención terapéutica ha demostrado mejorar los resultados entre los pacientes que han
elevado la lipoproteína (a) los niveles.
25. Una mujer de 66 años de edad se presenta con angina progresiva. Tiene antecedentes importantes de
hiperlipidemia, hipertensión y diabetes mellitus. En el examen físico, su frecuencia cardiaca es de 72 latidos por
minuto y su presión arterial es 144/88 mmHg. Los ruidos cardíacos son normales, y un cuarto ruido cardíaco está
presente. Los pulmones están despejados en la auscultación, y los pulsos periféricos son normales. Medicaciones
diarias actuales incluyen la aspirina 325 mg, atenolol 25 mg, lisinopril 10 mg, 20 mg de atorvastatina, la insulina, y
metformina. Resultados de las pruebas de laboratorio son un recuento sanguíneo completo normal y creatinina 1,6
mg/dl. Una prueba de esfuerzo es marcadamente positiva para isquemia. El cardiólogo ha recomendado proceder
con la angiografía coronaria. Además de interrumpir el uso de la metformina, ¿cuál de los siguientes pasos sería más
importante antes de la angiografía?
a. Aumentar la dosis de atenolol 50 mg al día.
b. Asegúrese de que el paciente no se deshidrata antes del procedimiento.
c. Añadir liberación lenta isosorbide mononitrato de 60 mg al día.
d. Disminuir la dosis de aspirina a 81 mg diarios.
e. Iniciar tratamiento con clopidogrel 75 mg diarios.
La respuesta b.
Un paciente con diabetes mellitus y la insuficiencia renal crónica tiene un mayor riesgo de nefropatía por contraste.
Medidas profilácticas razonables incluyen la administración de líquidos por vía intravenosa y N-acetilcisteína antes del
procedimiento. Iniciar el uso de clopidogrel antes de la angiografía no es práctica habitual. El momento más
apropiado para el ajuste de la terapia médica seria después de la angiografía coronaria como parte de la estrategia
global de gestión. En presencia de función renal anormal, es importante suspender el uso de metformina antes de la
angiografía coronaria. Existe un mayor riesgo de acidosis láctica en pacientes diabéticos con insuficiencia renal y
nefropatía por contraste y están recibiendo metformina. Por lo tanto, es la mejor práctica de suspender el uso de
metformina antes de los procedimientos electivos y reanudarlo 48 horas después de la administración de contraste
radiológico si el paciente tiene una recuperación sin complicaciones.
26. Un hombre de 62 años de edad, se presenta con dolor en el pecho al hacer esfuerzos. Puede caminar
aproximadamente una milla y media antes de que aparezcan los síntomas. Tiene antecedentes de hipertensión e
hiperlipidemia. El tratamiento actual incluye lisinopril 40 mg al día y atorvastatina 20 mg diarios. En el examen físico,
su pulso es regular a 66 latidos por minuto y su presión arterial es 134/86 mmHg; su presión venosa yugular es
normal, y todos los pulsos periféricos son normales. En la auscultación, ruidos cardíacos son normales y los pulmones
están despejados. No hay edema periférico. Durante una prueba de esfuerzo, se ejercita durante 8 minutos en un
protocolo de Bruce; hacia el final de la prueba, se desarrollan los síntomas típicos y 1 mm de depresión del segmento
ST. Un angiograma coronario muestra una solitaria estenosis del 70% en la sección media de la arteria coronaria
derecha. El paciente elige a la terapia médica y regresa a su clínica para discutir si debería tener una intervención
coronaria percutánea (PCI). ¿Cuál es el consejo más adecuado sobre el merito de la terapia médica en comparación
con PCI para este paciente?
a. PCI reducirá la necesidad de una gestión óptima de los factores de riesgo.
b. PCI reducirá el riesgo de infarto de miocardio.
c. PCI dará lugar a mucho menos angina en comparación con la terapia médica.
d. Tanto la terapia médica y PCI darán lugar a una supervivencia similar.
e. El paciente con el tiempo se requiere PCI si el tratamiento médico es la estrategia inicial de tratamiento.
Respuesta d.
Este paciente tiene síntomas moderados con enfermedad coronaria de un vaso. PCI está establecido, terapia eficaz
para la enfermedad coronaria; Sin embargo, no se ha demostrado para reducir el riesgo de infarto de miocardio o
mejorar la supervivencia entre los pacientes con angina estable. Estudios anteriores han sugerido que la PCI reduce la
cantidad de medicamentos requeridos y proporciona un mejor alivio sintomático. Los resultados clínicos Utilizando
revascularización y Evaluación de Drogas (VALOR) ensayo agresivo confirmaron que con la terapia médica óptima, PCI
no ofrece ventaja significativa. Sin embargo, PCI se asoció con el uso ligeramente menor de medicamentos
antianginosos y ligeramente mejor control de los síntomas. Por lo tanto, para este paciente en particular ambas
estrategias de tratamiento son iguales para la supervivencia y el riesgo de infarto de miocardio. PCI es probable que
conduzca a un menor uso de medicamentos antianginosos y un mejor control de la angina en el corto plazo.
MEDICINA VASCULAR
27. Un hombre de 60 años de edad, es evaluado por un 1 año de historia de dolor en la pierna derecha progresiva.
Tiene un historial de hipertensión, pero no diabetes mellitus. Sus medicamentos incluyen hidroclorotiazida y aspirina.
En el examen, su presión arterial es 150/70 mm Hg y su pulso es de 70 latidos por minuto y regular. Hallazgos de la
exploración cardíaca son normales. Exploración vascular identifica pulsos palpables, pero disminuyó en la arteria
poplítea y tibial posterior bilateral, con pulso un dorsal pedio ausente en la izquierda. ¿Cuál de las siguientes
características sería más útil para distinguir la claudicación intermitente de pseudoclaudicación como la principal
causa de sus síntomas?
a. Historia de la adicción a la nicotina
b. Los síntomas provocados por el esfuerzo
c. Soplo suave sobre la arteria femoral común derecha
d. Índice tobillo-brazo de 0,80 a la derecha y a la izquierda 0,85
e. Alivio de los síntomas con sólo sentarse
Respuesta e.
Distinguir verdadera claudicación de pseudoclaudicación se puede lograr con una buena anamnesis y la exploración
física. Los pacientes con verdadera claudicación suelen describir el dolor tipo cólico con la fatiga muscular que ocurre
en la pantorrilla y progresando en el muslo y la nalga con el ejercicio contínuo. La descripción clásica incluye dolor de
esfuerzo que impide caminar, resuelve dentro de los 10 minutos de descanso, y no comienza en reposo ni resuelve
caminando. Por el contrario, pseudoclaudicación ocurre tanto al caminar y al estar de pie prolongado o cualquier
actividad asociada con la extensión de la columna vertebral. Los pacientes con pseudoclaudicación deben sentarse
(con flexión de la columna) para aliviar el pinzamiento de las raíces nerviosas implicadas. Ordenando la causa de los
síntomas de los pacientes puede ser difícil, ya que muchos de ellos tienen tanto verdadera claudicación y
pseudoclaudicación. El paciente descrito en esta cuestión tiene la enfermedad arterial periférica (EAP), pero a partir
de los datos facilitados, sus síntomas no se pueden sin duda atribuirse a PAD. Sólo el 33% de los pacientes con EAP
tienen síntomas clásicos de claudicación. De hecho, más de la mitad de los pacientes con EAP documentado no tienen
síntomas de la claudicación.
28. Un hombre de 70 años de edad se presenta al servicio de urgencias con una historia de 1 hora de dolor de espalda
que se irradia a la parte anterior del tórax y el cuello. Él describe el dolor como "desgarro" y severa. Su dolor llegó
repentinamente mientras ve un partido de fútbol en la televisión. Su historial médico incluye hipertensión y consumo
de tabaco. En el examen, está incómodo. Su presión arterial es 190/100 mmHg en el brazo derecho y 170/90 mmHg
en el brazo izquierdo con un pulso regular de 110 latidos por minuto. Su pecho está despejado en la auscultación. En
el examen cardíaco, hay un soplo holosistólico 2/6 en el ápice y un cuarto ruído cardiaco suave. Exploración vascular
identifica un ligero retraso en los pulsos radial y cubital izquierdo con un soplo sobre la arteria subclavia izquierda. Los
pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y son simétricos pero disminuidos. En las imágenes de tomografía
computarizada (CT), una disección aórtica tipo B se extiende a la bifurcación aórtica. ¿Cuál de las siguientes es una
indicación para la intervención quirúrgica?
 a. Disección aórtica Tipo B
b. Riñón izquierda no perfundido, identificado en la TC
c. Hipertensión severa
d. Presión arterial braquial discordante, lo que indica compromiso de la arteria subclavia izquierda por la
disección
e. Presencia de soplos, lo que indica la interrupción del anillo de la válvula aórtica por la disección
Respuesta b.
Este paciente tiene una disección aórtica descendente. Por definición, el desgarro se produce distal proximal al
orificio arteria subclavia izquierda y adyacente al ligamento arterioso. A diferencia de tipo A (ascendente) disecciones
de aorta torácica, que son administrados quirúrgicamente (mortalidad es de 1% por hora sin cirugía), las disecciones
de tipo B suelen ser manejados médicamente. Las indicaciones para la intervención quirúrgica para las disecciones de
tipo B incluyen la progresión de la disección a pesar del tratamiento médico, el dolor persistente o recurrente a pesar
del tratamiento médico, y la isquemia de órganos diana debido a ramificarse compromiso luminal de la solapa de la
disección. En este paciente, la disección no implica la arteria subclavia izquierda por definición. Las presiones
arteriales braquiales discordantes son un resultado de la exposición al tabaco prolongada y la aterosclerosis arterial
subclavia asociado. El murmullo descrito es de insuficiencia mitral, no desde la interrupción de la válvula aórtica.
29. Una mujer de 75 años de edad, se evalúa para un aneurisma aórtico abdominal (AAA) encontrado en una feria de
selección vascular en su supermercado local. Sus factores de riesgo para aterosclerosis incluyen la hipertensión y la
hiperlipidemia. Ella no ha fumado en el pasado y no tiene antecedentes de diabetes mellitus. En el examen, su
presión arterial es 140/70 mm Hg en ambos brazos con un pulso regular de 72 latidos por minuto. Sus pulmones
están despejados. Las astas carótidas son normales. En la exploración abdominal, una masa pulsátil ampliada es
superior al ombligo. Pulsos femorales, poplíteos y tibiales posteriores son normales. ¿Cuál de los siguientes hallazgos
deberían incitar derivación quirúrgica para la intervención?
a. Un AAA infrarrenal de 5,1 cm
b. Tasa de crecimiento anual de 0,3 cm
c. Acompañando aneurisma de la arteria ilíaca izquierda que mide 2,8 cm
d. Padre, que murió de un AAA roto
e. Presentar aneurisma en el examen
Respuesta e.
El momento de la reparación de AAA (ya sea con cirugía o endoprótesis) es importante y requiere equilibrar el riesgo
de ruptura con el riesgo asociado a la intervención. Actualmente, se recomienda la reparación de AAA si el diámetro
es de 5,5 cm. Esta medición debe ser anteroposterior y perpendicular al eje, que puede ser difícil con aorta tortuosa.
Otras indicaciones para la reparación incluyen tasas de crecimiento anuales superiores a 0.5 cm o síntomas que
sugieren la inestabilidad, como la ternura de la aorta en el examen. El aneurisma de la arteria ilíaca es pequeño y no
requeriría la cirugía. El punto de corte típico de aneurismas de las arterias ilíacas es de 3,5 cm. La historia familiar de
ruptura de AAA no es un criterio para la cirugía. Las directrices apoyan la proyección de una sola vez de AAA en los
hombres de 65 años a 75 años que nunca han fumado, pero que tienen un familiar de primer grado que se requiere la
reparación de un AAA o murió de un AAA roto (2C grado). También se recomienda un cribado de una sola vez para la
AAA con la ecografía abdominal para los hombres de 65 años a 75 años que han fumado (grado 1A). La detección de
las mujeres asintomáticas no se recomienda; Sin embargo, Medicare permite una detección por única vez para el AAA
en mujeres con una historia familiar de AAA.
30. Un hombre de 45 años de edad, se presenta para su evaluación en el servicio de urgencias con inicio agudo de
disnea y tos severa. Él no ha tenido un viaje reciente, traumatismo o cirugía. Señala que su pierna izquierda ha estado
dolorosa 2 días, y esta mañana ha señalado cierta hinchazón. Él es disneico. Su presión arterial es 86/60 mmHg con
un pulso regular de 117 latidos por minuto. Su tórax está despejado a la auscultación. Examen cardíaco identifica
distensión venosa yugular suave con un ascenso ventricular sutil derecho. Su pierna izquierda es ligeramente
edematosa. Angiografía por tomografía computarizada del tórax identifica embolia pulmonar bilateral. Ecografía
dúplex identifica una extensa trombosis femoral izquierdo-poplítea venosa profunda (TVP). ¿Cuál de los siguientes
hallazgos debe impulsar la colocación del filtro de la vena cava inferior (VCI)?
a. La inestabilidad hemodinámica con TVP coexistentes y una embolia pulmonar grande (PE)
b. Trombo móvil en la vena femoral izquierda identificado en las imágenes ecográficas
c. Antecedentes familiares de PE
d. Historia de PE hace 3 años
e. Hemorragia retroperitoneal iniciada después del tratamiento con heparina
Respuesta e.
Más filtros VCI se colocan en las instituciones médicas en los Estados Unidos que en cualquier otro país. Las
indicaciones actuales para la colocación del filtro VCI incluyen la incapacidad para proporcionar anticoagulación
debido a sangrado activo o las circunstancias en las que el riesgo de iniciar hemorragia grave es alta (por ejemplo,
cirugía reciente). El tratamiento adecuado de inestabilidad hemodinámica con TVP y PE no sería la colocación de un
filtro de VCI sino la consideración de la terapia trombolítica. El hallazgo de trombos móviles (en lugar de trombos
inmóvil) en las imágenes de la sección transversal no aumenta el riesgo de embolia. Una historia personal previa del
PE no justificaría colocación del filtro VCI; sin embargo, se sugiere la necesidad de profilaxis secundaria prolongada
con el tratamiento con warfarina. La historia familiar de PE no es relevante para esta decisión. Para los pacientes de
cáncer con trombosis recurrente a pesar del tratamiento con warfarina adecuada, el tratamiento adecuado es la
conversión de la heparina de bajo peso molecular en lugar de la colocación del filtro VCI.
31. ¿Cuál de las siguientes condiciones debe impulsar la profilaxis secundaria prolongada con warfarina?
a. Trombosis de la vena porta 3 semanas después de la resección del colon para la colitis ulcerosa
b. Embolia pulmonar bilateral (PE) en una mujer de 23 años de edad que utiliza anticonceptivos orales
c. Trombosis venosa profunda poplítea derecha, factor V Leiden heterocigoto, y fractura de peroné derecho 5
días antes
d. Sintomáticos PE 10 días después de un vuelo de 5 horas
e. Trombosis de la vena ovárica Izquierda después de la histerectomía vaginal
Respuesta d.
Al definir el tratamiento adecuado tromboembolismo venoso (es decir, los primeros 3 meses de tratamiento) y la
duración de la profilaxis secundaria (es decir, el tiempo más allá de los 3 primeros meses de tratamiento), es
importante distinguir el provocado por eventos trombóticos del no provocado o espontáneo. En general, los
acontecimientos provocados por un factor de riesgo transitorio (como en opciones de respuesta a, c y e) son tratados
con 3 meses de tratamiento con warfarina. Mientras que el factor V Leiden heterocigoto es un factor de riesgo
congénito, lleva una propensión más bien débil para la trombosis venosa, con un cociente de riesgo de
aproximadamente 3. Por lo tanto, ni el factor V Leiden heterocigoto ni mutaciones protrombina G20210A
heterocigotos requieren prolongados profilaxis secundaria en sí mismos. Uno podría argumentar que un vuelo de 5
horas 10 días antes del evento era una provocación, pero el riesgo asociado con tal exposición es baja. Un argumento
más fuerte es que el PE no estaba relacionado con el transporte aéreo y fue un evento sin provocación. Idiopática o
eventos no provocados tienen una mayor tasa de recurrencia. Además, si este paciente tiene un evento recurrente,
es dos veces más propensos a hacer otro PE. PE, y especialmente PE recurrente, lleva a una alta tasa de mortalidad.
EP sintomática grave en el período inmediatamente posterior a los viajes es extremadamente raro después de vuelos
de menos de 8 horas. En vuelos de más de 12 horas, la tasa es del 5 por millón.
32. La mano derecha de una mujer de 75 años de edad está siendo evaluada por un ataque isquémico transitorio
(AIT) que experimentó a principios de esta mañana. Mientras hacía la limpieza de los platos del desayuno, observó un
episodio de 2 minutos de trastornos del habla y de la mano derecha y entumecimiento facial. Ella tiene un historial de
hipertensión, pero ha estado saludable, sin diagnósticos adicionales. En el examen, su presión arterial es 150/80
mmHg con un pulso regular de 72 latidos por minuto. Su pecho está despejado en la auscultación. Examen cardiaco
identifica un pulso normal e impulso venoso yugular apical. En la auscultación cardiaca, no hay ningún soplo o galope.
Un soplo se escucha sobre ambas arterias carótidas. Astas carótidas son normales. El electrocardiograma muestra
ritmo sinusal normal con intervalos y ejes normales. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera para la
enfermedad carotídea sintomática?
a. Después de un AIT en un paciente con una estenosis de arteria carótida interna ipsilateral superior al 70%, los
resultados combinados de accidente cerebrovascular o muerte se mejoran con la cirugía de endarterectomía
carotídea en comparación con el tratamiento médico.
b. La mayoría de los AIT son el resultado de una lesión de la carótida ipsilateral sintomático.
c. Para una estenosis carotídea sintomática ipsilateral mayor bronceado 70%, la cirugía y el resultado terapia
médica en las tasas de supervivencia de carrera libre de 2 años similares.
d. Para el paciente presenta, arteria carótida stent con un dispositivo de protección distal proporcionará a corto
superior y la supervivencia libre de ictus a largo plazo en comparación con endarterectomía carotídea.
e. A los 2 años, la tasa de estenosis recurrente (> 70%) es igual para la colocación de stent carotídeo y la
endarterectomía.
Respuesta a.
Casi 800.000 accidentes cerebrovasculares ocurren cada año en los Estados Unidos, y el accidente cerebrovascular es
la tercera causa de muerte y la primera causa de discapacidad a largo plazo. La mayoría de los accidentes
cerebrovasculares son isquémicos y tromboembólicos en la naturaleza. La prevalencia de la enfermedad moderada a
severa de la carótida en los Estados Unidos es del 5% al 9% en personas mayores de 65 años, que representan el 1.3 a
2.4 millones de estadounidenses. La prevalencia anual de la TIA es casi 5 millones. De ellos, un tercio se producen en
pacientes con moderada a severa estenosis carotídea. Tanto la aterosclerosis carotídea asintomática Estudio (ACAS) y
el norteamericano sintomático endarterectomía carotídea Trial (NASCET) mostraron que la cirugía mejora la
supervivencia libre de ictus a los 2 años en comparación con el tratamiento médico en pacientes sintomáticos. La
endarterectomía versus angioplastia en pacientes con severa sintomática estenosis carotídea (EVA-3S) juicio y de la
colocación de un stent carotídeo Estudio Internacional mostró que la endarterectomía carotídea es el procedimiento
de elección para la estenosis carotídea sintomática en comparación con stent carotídeo (con dispositivos de
protección embólica). La Angioplastia Protegida-Stent Versus estudio endarterectomía carotídea (SPACE) encontró
que la colocación de stent carotídeo resultó en una significativa mayor tasa de reestenosis (> 70%) a los 2 años (11,1%
vs 4,6%) en comparación con la endarterectomía.
33. Un hombre de 46 años de edad con diabetes mellitus, consumo de tabaco en curso, hipertensión e hiperlipidemia
se queja de la claudicación tras 2 cuadras en ambas piernas. Sus síntomas mejoran estando de pie y son consistentes
día a día. No tiene dolor en reposo o ulceración. Sus síntomas se han mantenido estables durante los últimos 2 años.
Su presión arterial es 150/70 mmHg con un pulso regular de 80 latidos por minuto. Su pecho está despejado en la
auscultación. Sus astas carótidas son normales y sin soplo. Examen cardiaco identifica una presión venosa yugular
normal y de impulso apical. Los hallazgos en la auscultación son normales. Él tiene impulsos normales en las arterias
femoral y poplítea bilaterales sin soplo. Los pulsos pedios no son palpables. Sus extremidades no tienen úlceras,
fisuras isquémicas, rubor dependiente, o aumento de la palidez. El índice tobillo-brazo es de 0,55 en la derecha y 0,52
en la izquierda. Un angiograma realizado en su centro médico local, hace 1 año mostró enfermedad oclusiva arterial
infrapoplítea grave, pero se distingue en las arterias proximales bilateralmente. ¿Cuál es el régimen de tratamiento
más adecuado para este paciente con claudicación intermitente?
a. Angiografía por tomografía computarizada (CTA) de las piernas
b. La angiografía por resonancia magnética (ARM) de las piernas
c. Modificación de los factores de riesgo y el programa de caminata canadiense
d. La angioplastia y colocación de stent
e. Derivación de Cirugia
Respuesta c.
Este paciente tiene una presentación clásica de la enfermedad oclusiva arterial infrapoplítea con diabetes mellitus de
larga data. Tanto el último examen físico y el apoyo angiografía convencional anterior esta impresión. No sería útil
repetir ya sea MRA o CTA ahora. La angioplastia y colocación de stent de estas arterias distales tendrían poca
durabilidad. No hay ninguna indicación para la derivación quirúrgica ya que el paciente no tiene ni dolor en reposo ni
ulceración. La mejor opción para este paciente es la modificación del riesgo de los factores (dejar de fumar, la terapia
con estatinas, el control de la hipertensión, y la terapia de la diabetes).
HIPERTENSIÓN
34. Un hombre de 45 años de edad, con ninguna queja viene a ti para un examen médico general. Su índice de masa
corporal es de 26, con presión arterial de 145/95 mmHg, y pulso de 65 latidos por minuto. El resto de los hallazgos del
examen son normales. Toma paracetamol ocasional para el dolor de la artritis. Él no tiene antecedentes médicos o
quirúrgicos significativos. ¿Cuál sería el siguiente paso en la gestión?
a. Volver a controlar la presión arterial en 2 años.
b. Volver a controlar la presión arterial en 1 año.
c. Volver a controlar la presión arterial en 6 meses.
d. Volver a controlar la presión arterial en 2 meses.
e. Evaluar y tratar la presión arterial ahora.
Respuesta d.
El Séptimo Informe del Comité Nacional Conjunto sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial (JNC 7) proporciona recomendaciones para el seguimiento basadas en la clasificación de la
presión arterial. Los pacientes con presión arterial normal deben ser revisados en 2 años. Pacientes prehipertensos
deben ser revisados en 1 año. Las personas con hipertensión en fase 1 deben ser revisado de nuevo en 2 meses.
Aquellos con la etapa 2 la hipertensión deberían tener más urgente de seguimiento. El paciente en cuestión tiene
hipertensión en fase 1 y por lo tanto debe ser revisado de nuevo el plazo de 2 meses.
35. A 34 años de edad, mujer sexualmente activa, tiene presión arterial de 150/94 mmHg, que ha sido confirmado en
varias visitas al consultorio y con autocontrol a pesar de una prueba de 6 meses de modificaciones de estilo de vida.
¿Cuál de los siguientes medicamentos sería el más adecuado para este paciente?
a. Lisinopril 10 mg una vez al día
b. Doxazosina 2 mg una vez al día
c. Losartán 50 mg una vez al día
 d. Hidroclorotiazida 12,5 mg una vez al día
e. Aliskiren 150 mg una vez al día
Respuesta d.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y los
inhibidores directos de la renina están contraindicados en el embarazo debido a que su uso se ha asociado con
anomalías graves fetales (defectos de las extremidades, hipoplasia pulmonar, deformidades craneofaciales, y
displasia renal). Tradicionalmente, se pensaba que las anormalidades fetales para desarrollar después del primer
trimestre; sin embargo, la información más reciente sugiere que pueden ocurrir en cualquier momento durante el
embarazo. Por lo tanto, se recomienda que estos medicamentos deben evitarse en mujeres hipertensas que son
sexualmente activas y que pueden quedar embarazadas. La doxazosina no se recomienda como una droga inicial para
el tratamiento de la hipertensión.
36. Una mujer de 40 años de edad, es referida para una evaluación adicional de la presión arterial elevada en la
consulta (PA) de 150/96 mm Hg. Su amiga, que es enfermera, ha medido sus BP varias veces en su casa, donde se
varió de 130/80 a 136/88 mmHg. El paciente come una dieta alta en sal y no realiza ejercicio. Su madre tiene
hipertensión. En el examen, la PA del paciente es 146/94 mmHg; hallazgos de la exploración son por lo demás
normales. Resultados de las pruebas de laboratorio de rutina están dentro de los rangos de referencia. ¿Cuál es el
siguiente paso más apropiado en la evaluación o el tratamiento de este paciente?
a. Discuta modificaciones de estilo de vida y comenzar el tratamiento con atenolol.
b. Comience el tratamiento con una dosis baja de hidroclorotiazida.
c. Obtenga una ecografía dúplex de las arterias renales.
d. Comience el tratamiento con una dosis baja de hidroclorotiazida en combinación con lisinopril.
e. Obtener un registro ambulatorio de la PA de 24 horas.
Respuesta e.
Aproximadamente 10% a 20% de los pacientes presenta presión arterial (BP) en el consultorio, pero tiene lecturas
normales fuera del entorno clínico. Esto se conoce como hipertensión de bata blanca. Estas personas tienen un riesgo
bajo y no requieren tratamiento farmacológico. Auto-medición de presión arterial consistentemente menor de
130/80 mmHg confirma el diagnóstico. Si la presión sistólica auto-medición BP es de 130 a 140 mmHg y la diastólica
auto-medición BP es de 80 a 90 mm Hg, el diagnóstico se confirma mejor con monitorización ambulatoria de la PA de
24 horas no invasiva. Hipertensión de bata blanca puede evolucionar en hipertensión sostenida en el tiempo. Así,
cuando se diagnostica la hipertensión, los pacientes deben ser advertidos sobre las modificaciones de estilo de vida
asociados con la reducción de la PA y seguir. Automedición de la presión arterial debe ser recomendada.
37. Un hombre de 54 años de edad, tiene una elevada presión arterial (PA) (150/94 mm Hg) que ha sido confirmado
en varias visitas al consultorio. Él es un fumador estable, claudicación leve. Tiene hiperlipidemia, que se controla con
dieta y tratamiento con estatinas. La modificación del estilo de vida y el tratamiento farmacológico son iniciadas por
el control de la PA. ¿Cuál es la meta recomendada BP para este paciente?
a. Menos de 140/90 mm Hg mide en el consultorio
b. Menos de 135/85 mm Hg medido en casa
c. Menos de 130/80 mm Hg mide en el consultorio y en el hogar
d. Menos de 125/75 mm Hg mide en el consultorio
e. Menos de 125/75 mm Hg medido en casa
Respuesta c.
En general, el objetivo de PA en consultorio para personas con hipertensión es menos de 140/90 mmHg y la PA en
casa meta es menos de 135/85 mmHg. Las guías actuales recomiendan una meta más agresiva de BP de menos de
130/80 mmHg para las personas que tienen diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, enfermedad vascular
conocida, o un alto riesgo de enfermedad vascular. Este mismo objetivo se aplica tanto para el consultorio y lecturas
de auto-medición. Una meta de menos de 125/75 mmHg es adecuada para los pacientes que tienen enfermedad
renal asociada con proteinuria.
38. Una mujer de 72 años de edad, tiene hipertensión de larga data. Dos días después de la artroplastia total de
cadera, su presión arterial es de 220/110 mm Hg, que se confirma en una medición posterior. Ella informa que tiene
presión en el pecho subesternal y disnea leve. Un electrocardiograma muestra la depresión del segmento ST en las
derivaciones inferiores. ¿Cuál es el fármaco antihipertensivo parenteral más apropiado considerar para este
paciente?
a. El nitroprusiato de sodio
b. La hidralazina
c. El labetalol
d. La nitroglicerina
 e. Nicardipina
Respuesta d.
Este caso debe ser considerado una emergencia hipertensiva porque el paciente tiene evidencia de lesión de órganos
(isquemia coronaria e infarto). Por lo tanto, se indica una reducción inmediata de la presión arterial con un agente
parenteral. De los fármacos disponibles, se prefiere la nitroglicerina en isquemia miocárdica. Es un dilatador arterial y
venoso equilibrado y reduce la demanda de oxígeno miocárdico mediante la reducción tanto de precarga y poscarga.
La hidralazina es un vasodilatador arterial directo y puede empeorar la isquemia miocárdica. Los otros medicamentos
listados serían agentes de segunda línea aceptables para este paciente. De éstos, nitroprusiato de sodio es el mejor
estudiado.
39. Una mujer de 34 años de edad, ha tenido episodios de cefalea asociada con sudoración y náuseas. Estos episodios
comienzan repentinamente y varían en duración de 15 a 30 minutos. Recientemente, se midió una presión arterial de
210/140 mmHg durante un episodio. Su historia familiar es importante para el feocromocitoma en su madre. En el
examen, su presión arterial es 140/94 mm Hg. Resultados de las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.
¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en su evaluación?
a. Medida de metanefrinas libres en plasma.
b. Comience el tratamiento farmacológico con metoprolol.
c. Obtenga una tomografía computarizada del abdomen.
d. Obtenga una ecografía dúplex de las arterias renales.
e. Medir las catecolaminas de plasma y orina.
Respuesta a.
La presentación es altamente sugestiva de feocromocitoma familiar. El primer paso es establecer el diagnóstico
mediante la medición de metanefrinas libres en el plasma, que es la prueba de detección de la opción, sobre todo si
se sospecha de un trastorno familiar. Catecolaminas en plasma y orina carecen de precisión diagnóstica. La
tomografía computarizada o resonancia magnética del abdomen es apropiado como prueba inicial para localizar el
tumor ya que el 90% se encuentra en 1 o ambas glándulas suprarrenales y el 98% se encuentran en el abdomen. Una
búsqueda para el tumor debe seguir la confirmación bioquímica del diagnóstico. A continuación, un α-bloqueador
debe ser utilizado como terapia inicial. β-Bloqueador de monoterapia puede estar asociada con un aumento
paradójico de la presión sanguínea, pero una β-bloqueantes puede ser utilizado para tratar la taquicardia que puede
ocurrir con la terapia bloqueante α adecuada.
40. Un hombre de 42 años de edad, con antecedentes de nefrolitiasis de oxalato de calcio metabólicamente activa,
tiene hipertensión que se le diagnosticó recientemente y no se controla con las modificaciones del estilo de vida.
¿Cuál de las siguientes drogas sería la opción inicial más adecuada para el tratamiento de la hipertensión?
a. Lisinopril
b. Furosemida
c. Losartán
d. Atenolol
e. Clortalidona
Respuesta e.
Los diuréticos tiazídicos se asocian con una disminución de la excreción urinaria de calcio y con frecuencia se utilizan
para tratar la nefrolitiasis de calcio para reducir el riesgo de formación de cálculos recurrente. Por lo tanto, para este
paciente, clortalidona sería un primer agente adecuado para tratar la hipertensión. La furosemida se asocia con un
aumento en la excreción urinaria de calcio y no debe ser considerada si un paciente tiene la enfermedad de cálculos
de calcio concomitante.
ENFERMEDADES PULMONARES PREGUNTAS Y RESPUESTAS
MEDICINA CRÍTICA
1. Un hombre de 59 años de edad, se sometió a una prostatectomía radical por cáncer de próstata hace 24 horas.
Desde el ingreso hospitalario, ha recibido un total de 3,5 litros de cristaloides isotónica intravenosa y ha tenido una
producción total de orina de 2.5 L. El médico del hospital de guardia lo examinó esta tarde para la evaluación del
dolor torácico subesternal. Electrocardiograma (ECG) del paciente fue normal. Él recibió furosemida intravenosa y
nitroglicerina oral y tenía 1L de la producción de orina. Se convirtió en sintomáticamente peor, por lo que fue
trasladado a la unidad de cuidados intensivos para su posterior evaluación. Al examinar inicialmente al paciente, su
presión arterial es 150/100 mmHg, la frecuencia cardíaca es de 115 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria es
de 24 respiraciones por minuto, y su temperatura es de 37 °C. El reporta dolor en el pecho y dificultad para respirar.
No hay distensión de la vena yugular. Se oye crujidos bibasales posteriores y un soplo sistólico dura toda la región
precordial. Las extremidades están bien perfundidos con buenos pulsos. Un ECG muestra taquicardia sinusal y la
transición precordial retrasada, pero no se observó ningún otro cambio. Mientras espera los resultados de los
estudios de diagnóstico adicionales, ¿cuál de las siguientes debe administrar ahora?
a. Furosemida
b. Metoprolol
c. La nitroglicerina
d. La aspirina
e. Heparina
Respuesta b.
Este paciente tiene miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del flujo que se ve agravada por la contracción del
volumen intravascular. Su diagnóstico es sugerido por 1) el murmullo, 2) la taquicardia (abreviada del ventrículo
izquierdo tiempo de llenado diastólico), 3) crepitaciones en los pulmones, 4) ausencia de distensión yugular, y 5) el
empeoramiento de la diuresis inducida por furosemida. Su producción de líquidos y de entrada se corresponde desde
el ingreso, pero su procedimiento quirúrgico se asocia con un aumento de las pérdidas de líquido tercer espacio. Por
lo tanto, su volumen intravascular es probable que agote. De las opciones de respuestas dadas y las distintas
posibilidades de diagnóstico diferencial (insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio, embolia pulmonar, y
metahemoglobinemia), sólo el metoprolol mejorará su obstrucción del flujo.
2. Un hombre de 32 años de edad, fue sometido a una reparación quirúrgica y fijación de múltiples lesiones
ortopédicas traumáticas hace 3 días. Él también tiene contusiones pulmonares bilaterales y ha exigido la ventilación
mecánica. Él no tiene ninguna lesión en la cabeza. Su condición está mejorando, y fisiológicamente que está listo para
comenzar a ser destetado del ventilador. Su oxigenación es buena. Sin embargo, cuando se disminuye la infusión de
propofol, manifiesta delirio grave, agitado con asincronía ventilador e incapacidad para seguir órdenes. Hallazgos de
la exploración neurológicas son normales. Resultados de las pruebas de laboratorio son normales, la tomografía
computarizada de la cabeza es normal y el electrocardiograma es normal. ¿Cuál de los siguientes debe pedir ahora?
a. Haloperidol
b. Lorazepam
c. La hidromorfona
d. Midazolam
e. El fentanilo
Respuesta a.
Este paciente tiene un delirio agitado agudo. Las benzodiazepinas no están indicadas; que pueden empeorar el delirio
y se limita a suprimir sus manifestaciones. Del mismo modo, esto no es un síndrome doloroso, y los opioides no
suprimen el tratamiento de la fisiopatología subyacente.
3. Un hombre de 58 años de edad, llega al servicio de urgencias con la torpeza de su mano derecha (dominante) que
comenzó bruscamente 3 horas antes. Él tiene hipertensión, para lo cual toma β-bloqueante. Su temperatura es de 37
°C, con frecuencia cardiaca de 90 latidos por minuto, respiraciones 16 por minuto, y presión arterial 145/90 mmHg. La
saturación de oxígeno medida por pulsioximetría es 97% con aire ambiental. El examen físico revela un aparato
sensorial intacto, no hay déficit de pares craneales evidentes, 3/5 de fuerza del motor en la parte superior del brazo
derecho con la incapacidad para realizar movimientos repetitivos de las manos (ataxia), y 4/5 de fuerza del motor en
la pierna derecha. No se observan déficits sensoriales. Tomografía computarizada de la cabeza no muestra un
derrame cerebral emergente. Todos los resultados del estudio de detección de laboratorio son normales excepto por
un nivel de colesterol en suero de 250 mg/dL. Ahora son 4 horas después de la aparición de los síntomas. ¿Cuál de los
siguientes es el tratamiento definitivo?
a. Alteplasa
b. La aspirina
c. El clopidogrel
d. Eptifibatida infusión continua
e. Heparina infusión continua
Respuesta a.
Datos emergentes sugieren que el intervalo de tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la administración de la
terapia trombolítica se puede prolongar en pacientes seleccionados con accidente cerebrovascular isquémico agudo,
incluidos los pacientes que no tienen un mayor riesgo de hemorragia. Estos pacientes habían mejorado la
supervivencia si reciben tratamiento trombolítico hasta 4,5 horas después de la aparición de los síntomas.
4. Un hombre de 52 años de edad, es admitido en el hospital a causa de la disnea aguda y un episodio de síncope
durante la cual cayó. Es hipotenso y requiere intubación y norepinefrina para mantener la presión sanguínea y la
oxigenación adecuada. Una tomografía computarizada (TC) de tórax muestra una embolia pulmonar en silla de
montar, se le administra activador tisular del plasminógeno (tPA) en el servicio de urgencias. Un ecocardiograma
muestra dilatación del ventrículo derecho y fracaso. Diez horas más tarde, la dosis de norepinefrina se ha aumentado
de forma incremental de 25 a 55 mcg por minuto. La saturación de oxígeno medido por oximetría de pulso es 98%
con una fracción de oxígeno inspirado de 0,80. Su ritmo cardíaco es de 125 latidos por minuto, la presión sanguínea
es 100/50 mmHg, y su presión venosa central es de 1 a 2 mmHg. El nivel de hemoglobina se ha reducido de 13 g/dL
en la admisión a 5 g/dL. Tiempo de tromboplastina parcial activado es de 65 segundos. Una lectura formal de la
tomografía computarizada muestra en la admisión fractura de costillas izquierdas, además de una embolia pulmonar.
Una radiografía de tórax posterior es clara. Un ecocardiograma posterior muestra un ventrículo mal contraido
derecho. Aspirado gástrico es normal, y las heces es negativo para sangre oculta. Además de transfusión, ¿cuál de las
siguientes recomiendan?
a. Realice una tomografía computarizada del abdomen.
b. Repetir la dosis de tPA.
c. Detener la heparina y colocar una vena cava inferior (VCI) filtro.
d. Continuar heparina y colocar un filtro de VCI.
e. Realice una embolectomía quirúrgica.
Respuesta a.
Este paciente se presenta con una embolia pulmonar masiva y shock. La trombolisis o embolectomía se indica. La
ausencia de mejora refleja ya sea fracaso de la trombólisis primaria o elaboración de una nueva complicación. La
presión venosa central es mucho menor que lo que se esperaría en un paciente con embolismo pulmonar e
insuficiencia cardíaca derecha aguda. Las fracturas de costillas y disminución de la hemoglobina sugieren un sitio
oculto de sangrado, lo que puede en el abdomen o retroperitoneo, que debe ser identificado antes de tomar una
decisión sobre el tratamiento de rescate posible para la embolia pulmonar.
5. Un hombre de 25 años de edad, es admitido en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con lesiones después de un
accidente automovilístico. El paciente requiere en el lugar del siniestro extricación mecánica del vehículo. Tiene
fracturas de extremidades inferiores bilaterales que requirieron intervención quirúrgica antes de llegar a UCI. Hasta
este momento, ha recibido 10 litros de cristaloides y 2 unidades de concentrados de hematíes. Durante las primeras 4
horas, su presión arterial y la producción de orina disminuyen y parcialmente responden a un adicional de 4 litros de
cristaloides. Actualmente, su presión arterial es 80/50 mmHg, la frecuencia cardíaca es de 110 latidos por minuto, su
frecuencia respiratoria es de 18 respiraciones por minuto, y él es normotérmico. Aparte de sus lesiones de las
extremidades inferiores, no hay hallazgos anormales que se observen en su examen. Su hemoglobina es 9 g/dL y sus
valores de coagulación son normales. Su total de creatina quinasa (CK) es de 800 U/L. Una exploración por tomografía
computarizada del abdomen desde el servicio de urgencias es normal. ¿Que deberías hacer después?
a. Administrar un bolo de líquido coloidal.
b. Obtener un ecocardiograma.
c. Administrar metilprednisolona.
d. Realizar una evaluación enfocada con sonografía para trauma (FAST).
e. Comience una infusión de bicarbonato.
Respuesta b.
Este paciente presenta contusión miocárdica tras un traumatismo, con el posible fallo del ventrículo izquierdo. Esto
es sugerido por el mecanismo de la lesión del accidente y su elevada CK. Un ecocardiograma de cabecera puede
confirmar rápidamente este diagnóstico. Las otras opciones de respuesta son menos plausible.
6. ¿La incidencia de la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) es mayor con la transfusión de
cuál de las siguientes?
a. El plasma fresco congelado
b. Concentrados de hematíes
c. Paquete de plaquetas
d. Plaquetas de un solo donante
e. Sales pobres de albúmina
Respuesta c.
El riesgo de LPART está relacionado con el número potencial de la exposición a plasma a partir de diferentes fuentes.
El mayor riesgo se produce cuando se utilizan múltiples fuentes agrupadas, como en las transfusiones de plaquetas.
La transfusión de productos combinados de las mujeres, en particular, plasma fresco congelado, también se ha
asociado con un mayor riesgo de LPART.
7. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor los efectos de la enfermedad crítica sobre el sueño fisiológico?
a. Combinaciones de opiáceos benzodiazepina promueven el sueño fisiológico en pacientes que reciben
asistencia respiratoria mecánica.
b. En la enfermedad crítica, la proporción de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño disminuye.
 c. En la enfermedad crítica, el sueño tiene formas de onda predominantes en consonancia con el sueño
profundo.
d. Se aumenta la duración total del sueño durante un período de 24 horas.
e. La duración total del sueño durante un período de 24 horas se redujo notablemente.
La respuesta b.
En la enfermedad crítica, interrumpido y sueño fragmentado conduce a la función cognitiva. Los opiáceos y
benzodiacepinas alteran la arquitectura normal del sueño, pero la duración total del sueño fisiológico durante un
período de 24 horas se ha encontrado para ser normal. Patrones de sueño en la enfermedad crítica tienen un
predominio de las fases superficiales N1 y N2 y una baja proporción de sueño profundo de ondas lentas (fase N3).
Sueño REM se ve seriamente disminuida o ausente.
8. A 25 años de edad, no fumadora femenina presenta con una historia de 1 semana de tos y disnea leve después de
una enfermedad parecida a la gripe con fiebre, artralgias, y lesiones eritematosas anteriores de las piernas. No tiene
antecedentes de asma o enfermedades médicas importantes. Se observaron exposiciones de alto riesgo ambientales
u ocupacionales. El examen revela campos pulmonares claros y no hay otras anomalías. Una radiografía de tórax
muestra prominente adenopatías hiliares bilaterales sin infiltrados parenquimatosos. ¿Qué deberías hacer después?
a. Establecer hemocultivos.
b. Realizar pruebas de serología para el virus de la inmunodeficiencia humana.
c. Determinar la velocidad de sedimentación globular.
d. Realizar pruebas de serología de Lyme.
e. Observar y repetir la radiografía de tórax en 12 semanas.
Respuesta e.
La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa más a menudo afecta a los pulmones y ganglios linfáticos. Puede
ocurrir después de una enfermedad parecida a la gripe y puede ser diagnosticada por una constelación específica de
los síntomas y signos cuando se presenta con el síndrome de Löfgren (nudoso eritematosa, linfadenopatía hiliar
bilateral, fiebre y poliartritis). En la mayoría de los casos, un diagnóstico de la sarcoidosis requiere una historia
compatible, hallazgos de granulomas no caseosos por biopsia, y la exclusión de otras posibles causas de la
inflamación granulomatosa. Si hay afectación sistémica, análisis de sangre puede mostrar anomalías, incluyendo
hipercalcemia, anemia y elevación de enzimas hepáticas. Niveles de la enzima convertidora de la angiotensina en
suero son ni específica ni sensible para su uso como una herramienta de diagnóstico, pero, cuando se eleva, puede
ser útil para el seguimiento de la actividad de la enfermedad. La broncoscopia puede confirmar la enfermedad
granulomatosa en más del 90% de los pacientes con adenopatía hiliar y la participación del parénquima pulmonar.
Los estertores son infrecuentes en la sarcoidosis, incluso cuando los cambios intersticiales parénquima están
presentes. Incidencia, curso clínico y el pronóstico de la sarcoidosis son influenciados por factores étnicos y genéticos.
Tomografía computarizada puede mostrar opacidades nodulares con broncovascular y distribución subpleural, septos
intralobular engrosada, distorsión de la arquitectura, o masas de conglomerado (fase tardía). El consumo de tabaco
no se ha asociado con el desarrollo de la sarcoidosis. Participación extrapulmonar de la sarcoidosis puede involucrar
el corazón, el hígado, el bazo, ojos, huesos, piel, médula ósea, glándulas parótidas, la glándula pituitaria, y los órganos
reproductivos. Presentación de este paciente es más consistente con el síndrome de Löfgren, que lleva un muy buen
pronóstico; los síntomas se resuelven sin tratamiento. Por lo tanto, la observación con seguimiento radiografía de
tórax es la adecuada. Si los síntomas son más molestos, tratamiento sintomático, como agentes anti-inflamatorios no
esteroideos puede ser considerado. Para pulmonar progresiva y la enfermedad extrapulmonar, corticosteroides o
tratamiento inmunosupresor debe ser considerado.
9. Un hombre de 62 años de edad, ex fumador, se presenta con 2 años de tos seca y disnea progresiva. Él no tiene
síntomas extrapulmonares. Se observaron las exposiciones ocupacionales o ambientales. Los hallazgos en el examen
incluyen estertores gruesos bibasales y acropaquia digital. Una radiografía de tórax muestra infiltrados intersticiales
prominentes en los campos pulmonares medios y bajos. El título de anticuerpos antinucleares se eleva el límite a las
1:40. Electroforesis de proteínas en suero muestra una gammapatía policlonal. El factor reumatoide también se elevó
el límite a las 1:40. Una tomografía computarizada de alta resolución (TC) de tórax muestra panal de abeja subpleural
con septos alveolares engrosados en ambos lóbulos inferiores con mediastínicos ganglios linfáticos bilaterales 1,5 cm.
No hay opacidades en vidrio esmerilado presentes. ¿Qué tratamiento es más probable que resulte en una mejoría
clínica?
a. La azatioprina
b. Los corticosteroides sistémicos
c. Ciclofosfamida
d. Los corticosteroides sistémicos con azatioprina
e. Ningún tratamiento
Respuesta e.
La combinación de infiltrados pulmonares intersticiales involucra predominantemente las zonas pulmonares
inferiores, falta de exposición en el trabajo, la duración de los síntomas, y panal de abeja periférico hacen el
diagnóstico de la fibrosis pulmonar idiopática (FPI) más probable. Factores pronósticos favorables en la neumonía
intersticial IPF-habitual son la edad menor de 50 años, sexo femenino, menor duración de los síntomas antes de la
presentación, la presencia de opacidades en vidrio esmerilado en la TC de tórax, y linfocitosis en el examen del líquido
de lavado broncoalveolar. Pruebas de función pulmonar en la FPI suelen indicar deterioro restrictivo. Los pacientes
con FPI generalmente no responden a los corticosteroides u otras terapias inmunosupresoras. No hay opciones de
tratamiento claramente eficaces están disponibles actualmente. El oxígeno se extiende la supervivencia entre los
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, pero este beneficio no se ha demostrado en pacientes con
FPI. Grupos familiares de pacientes con FPI sugieren una posible predisposición genética en algunos casos de FPI.
10. Un hombre de 52 años de edad, fumador actual (75 paquetes/año), se examina por disnea aguda y dolor en el
pecho del lado derecho. Niega tener fiebre, escalofríos, sudores, tos, producción de esputo, o hemoptisis. En la
auscultación de los pulmones, los ruidos respiratorios disminuidos se escuchan en ambos campos pulmonares, más a
la derecha que la izquierda. La radiografía de tórax y tomografía computarizada muestran cambios intersticiales
dispersos con quistes y alteraciones nodulares, que son más prominentes en zonas pulmonares medias y superiores,
y un neumotórax en el lado derecho. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Linfangioleiomiomatosis
b. Histiocitosis Pplmonar de células de Langerhans (histiocitosis X)
c. Fibrosis quística
d. Neumonía por aspiración
e. La fibrosis pulmonar idiopática
Respuesta b.
Presentación de este paciente es más consistente con histiocitosis pulmonar de células de Langerhans, que, en la
mayoría de los casos, es una forma de enfermedad pulmonar intersticial relacionada con el tabaco. Dejar de fumar es
la principal forma de tratamiento. La estabilización o mejora se produce en hasta dos tercios de los pacientes con
dejar de fumar por sí solo. Otras terapias que incluyen los corticosteroides sistémicos y inmunosupresores se han
utilizado con éxito limitado. No papel de la plasmaféresis se ha descrito.
11. Un hombre de 68 años de edad, ex fumador, se presenta con una historia de 6 a 12 meses de tos seca y disnea. Él
niega fiebre, dolor torácico o hemoptisis. No se informa de reflujo o disfagia. Antecedentes significativos para
diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertrofia prostática benigna. No se conocen pasatiempos, viajes, o exposiciones
ambientales significativas. Pasado ocupacional incluye reformar naves, mientras estaba en las fuerzas armadas. Los
medicamentos incluyen pravastatina, gliburida, y prazosina. Sus signos vitales son estables, y él está afebril. No se
nota adenopatía. Crepitaciones bibasales están presentes. El ritmo del corazón es regular. Su abdomen es normal a la
palpación y auscultación, y edema no se observa. Acropaquia presente. Resultados de las pruebas de sangre son
normales. Pruebas de función pulmonar indican restricción leve y una baja capacidad de difusión. Una radiografía de
tórax y una tomografía de alta resolución muestran infiltrados en lóbulo inferior bilateral, junto con patrón en panal
de abeja, engrosamiento pleural, calcificación diafragmática, y un área de consolidación en el lóbulo inferior derecho
consistente con atelectasia redonda. ¿Que deberías hacer después?
a. Comience corticosteroides sistémicos.
b. Comience azatioprina.
c. Comience metotrexato.
d. Comience ciclofosfamida.
e. Observe solamente.
Respuesta e.
La asbestosis tiene típicamente un predominio basilar y atelectasia redonda es sugerente de la exposición al asbesto.
Historias de la exposición al asbesto en el trabajo no siempre pueden ser recordados, pero pueden ser útiles.
Hallazgos comunes incluyen placas pleurales o calcificaciones diafragmáticas (o ambos). El mesotelioma maligno está
fuertemente asociado con la exposición al asbesto, pero no fumar. Superficies pleurales son generalmente anormales
e involucrados con la enfermedad del parénquima pulmonar relacionada con el amianto. Sin embargo, las
anormalidades pleurales y parenquimatosas pueden, en algunos casos, se producen independientemente uno del
otro. Las fibras de asbesto generalmente están en estado latente durante décadas antes de que se desarrolla la
fibrosis pulmonar. Una respuesta clínica a los corticosteroides u otros medicamentos no se espera que en el
tratamiento de la fibrosis pulmonar relacionada con el asbesto. Fumar en la presencia de fibrosis pulmonar
relacionada con el asbesto aumenta la tasa de progresión de la fibrosis y el riesgo de carcinoma broncogénico. La
tuberculosis no es una complicación común de la asbestosis. Ningún tratamiento ha sido eficaz en la prevención de la
fibrosis pulmonar progresiva debido a la exposición al asbesto.
12. Un hombre de 24 años de edad, quien estaba previamente saludable, llega al servicio de urgencias con un
comienzo agudo de dificultad respiratoria. Niega tener dolor en el pecho, pero informa de una tos no productiva
significativa y malestar generalizado con mialgias que se han desarrollado en los últimos días. Él ha estado febril, con
temperaturas de hasta 38.9 °C, pero sin escalofríos. Él no toma medicación (incluyendo de venta libre o
medicamentos a base de hierbas) y nunca ha tenido problemas pulmonares o cardíacos antes. Un día antes del inicio
de los síntomas, asistió a una fiesta de graduación y fumó varios cigarros con sus amigos, ninguno de los cuales se
enfermó después. Él tiene hipoxemia severa con aumento del trabajo respiratorio y es admitido en la unidad de
cuidados intensivos. Poco después de la admisión, se requiere la intubación endotraqueal, y se inicia la ventilación
mecánica. Una radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares difusos. No había derrame pleural, y el tamaño del
corazón era normal. Los resultados de los siguientes exámenes de sangre fueron normales: un hemograma completo
y recuento diferencial, los niveles de electrolitos, y un perfil de coagulación. Los resultados de las pruebas del virus de
la inmunodeficiencia humana y el cribado de toxicología fueron negativos. No tiene antecedentes de viaje relevantes.
Resultados de gases en sangre arterial indican profunda hipoxemia con pH normal y PaCO2. Inmediatamente después
de la intubación (y antes del inicio de antibióticos de amplio espectro), se realizó un lavado broncoalveolar. Los
resultados con Gram, hongos y manchas microbiológicos fueron negativos. El recuento diferencial de leucocitos
mostró 55% de eosinófilos. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
a. Continuar ceftriaxona y levofloxacino para la neumonía adquirida en la comunidad grave.
b. Añadir vancomicina o linezolid para la infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina adquirido
en la comunidad.
c. Compruebe las muestras de heces de huevos y parásitos.
d. Repita broncoscopia con biopsia pulmonar transbronquial.
e. Iniciar el tratamiento con corticosteroides.
Respuesta e.
Neumonía eosinofílica aguda es una causa rara pero cada vez más reconocido del síndrome de dificultad respiratoria
aguda. La fisiopatología no está clara, pero un inicio reciente de fumar y un aumento en los patrones de tabaquismo
han sido reconocidos como factores precipitantes comunes. Neumonía eosinofílica, aguda se caracteriza clínicamente
por la aparición aguda de infiltrado alveolar difuso con eosinofilia pulmonar; a diferencia de la neumonía eosinofílica
crónica, la eosinofilia periférica es rara. Radiológicamente, los infiltrados son difusos, pero no específicos, y el
tratamiento con corticosteroides generalmente resulta en la mejora dramática. Biopsias pulmonares y broncoscopia
no son generalmente necesarios para el diagnóstico. Otras causas de eosinofilia pulmonar incluyen aspergilosis
alérgica broncopulmonar, síndrome de Churg-Strauss, infecciones parasitarias, algunas infecciones por hongos,
enfermedades pulmonares inducidas por fármacos, neumonía eosinofílica crónica, y, rara vez, el tejido enfermedad
pulmonar intersticial relacionada con la enfermedad conectivo y enfermedades malignas.
13. Un hombre de 52 años de edad que nunca ha fumado y que tiene un antecedente de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico e hipertensión arterial presenta neumonías recurrentes. Aproximadamente 6 meses antes recibió un
diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y fue tratado con antibióticos macrólidos, con buena resolución
de sus síntomas. Desde entonces ha tenido episodios similares recurrentes de la enfermedad gripal, caracterizados
por la aparición brusca de fiebre, tos y mialgias y artralgias ocasionales. Estos episodios duran 1 a 2 semanas y
generalmente parecen responder a ciclos cortos de antibióticos. Los resultados de las pruebas del virus de la
inmunodeficiencia humana y el cribado de toxicología fueron negativos. Las radiografías de tórax durante esos
episodios mostraron opacidades alveolares multilobares, en su mayoría periféricas, sin evidencia de derrame pleural.
La ubicación precisa de estos infiltrados parece variar con el tiempo sin predilección por los lóbulos particulares. Los
resultados de todos los estudios microbiológicos han sido repetidamente negativos, incluyendo múltiples cultivos de
sangre, antígenos urinarios para Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila, y cultivos de esputo y fúngico
y micobacterias. Una tomografía computarizada de tórax muestra infiltrados de forma triangular, en bases pleurales
sin evidencia de una lesión endobronquial, absceso o derrame pleural. Algunos de estos infiltrados se caracterizan
por la atenuación de vidrio esmerilado rodeado de más opacidades consolidados. La broncoscopia con biopsia y
lavado broncoalveolar muestran predominio linfocítico sin evidencia de infección, y las biopsias muestran la presencia
de tapones de tejido de granulación dentro de los espacios alveolares. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
a. La ubicación de los infiltrados sugiere émbolos sépticos y la necesidad de un ecocardiograma.
b. La presentación es típica de la tuberculosis, y el paciente debe ser tratado con medicamentos
antituberculosos.
c. Un ensayo de corticosteroides sin confirmación histológica es apropiado.
d. La aspiración es la causa probable, y un inhibidor de la bomba de protones debe ser prescrito.
 e. Un carcinoma broncogénico debe excluirse con biopsia pulmonar quirúrgica.
Respuesta c.
El diagnóstico es probable neumonía organizada criptogénica (anteriormente conocida como bronquiolitis obliterante
idiopática con neumonía organizada, o BONO). La neumonía organizada se caracteriza patológicamente por la
presencia de los enchufes de fibroblastos y miofibroblastos que ocupan los espacios aéreos distales y sin interrupción
de la arquitectura subyacente de pulmón. Neumonía organizada criptogénica normalmente se manifiesta con
episodios recurrentes o persistentes de la enfermedad similar a la neumonía que en ocasiones responde a los
antibióticos, en particular los macrólidos. El tratamiento consiste en un curso prolongado de corticosteroides (≥ 3
meses), y la ausencia de respuesta al tratamiento debe sugerir una causa fundamental como malignidad
hematológica, enfermedad pulmonar inducida por fármacos, o enfermedad del tejido conectivo (por ejemplo,
neumonía organizada secundaria). Aunque por lo general muy eficaz, rebote tras la interrupción del tratamiento es
frecuente.
14. Una mujer de 82 años de edad que nunca ha fumado es admitida por la aparición subaguda de la falta de aire que
limita sus actividades diarias. Su historia clínica es importante para la enfermedad por reflujo gastroesofágico,
osteoporosis, hipertensión e infecciones recurrentes del tracto urinario. Su tratamiento habitual incluye lisinopril,
aspirina, omeprazol, alendronato y nitrofurantoína diaria. Niega tener tos o producción de esputo, pero se ha dado
cuenta de hormigueo y entumecimiento en las extremidades inferiores. Niega tener sarpullido o fotosensibilidad,
artritis, y fenómeno de Raynaud. Su radiografía de tórax muestra opacidades reticulares preferentemente ubicadas
en las bases bilaterales de los pulmones, y una exploración por tomografía computarizada de su pecho confirma la
presencia de cambios fibróticos de apariencia densas en ambas bases sin derrames pleurales. Los resultados de los
siguientes exámenes de sangre no tuvieron complicaciones: hemograma completo y recuento diferencial, electrolitos,
y el perfil de la coagulación. No hay nada que sugiera aspiración. En este punto, ¿cuál es el mejor paso a seguir?
a. Proceda con la broncoscopia con lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial.
b. Iniciar el tratamiento con antibióticos de amplio espectro.
c. Deje de usar nitrofurantoina.
d. Consulte el paciente para el trasplante de pulmón ya que ningún tratamiento ha demostrado ser eficaz para
esta enfermedad.
e. Iniciar el tratamiento con corticosteroides.
Respuesta c.
La posibilidad de la enfermedad pulmonar inducida por medicamentos siempre debe tenerse en cuenta al evaluar un
caso de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa. Desde la nitrofurantoína es un agresor común (con
bleomicina, metotrexato y amiodarona), su utilización debe ser cuidadosamente investigada porque los pacientes no
siempre pueden ser voluntarios esa información. Toxicidad pulmonar Nitrofurantoin puede manifestarse ya sea como
una forma aguda de la toxicidad pulmonar (cuando por lo general se asocia con eosinofilia periférica y marcadores
inflamatorios elevados) o, con menos frecuencia (como en este caso), como una forma crónica de la enfermedad
pulmonar fibrótica. La interrupción de la droga se justifica en ambos casos y debe prevalecer sobre cualquier otra
intervención. El papel de los corticosteroides, a veces se recomienda para la forma aguda de la enfermedad, es
menos claro en los casos crónicos, que puede progresar e incluso ser mortal hasta en el 10% de los pacientes.
ENFERMEDAD VASCULAR, EMBOLIA E HIPERTENSIÓN
15. Una mujer de 36 años de edad que sufrió un derrame cerebral hace 3 meses se presenta para su evaluación. Sus
síntomas iniciales incluyen debilidad de extremidad superior derecha que se ha resuelto completamente. La
resonancia magnética del cerebro no muestra otra patología subyacente que no sea el infarto. Como parte de su
evaluación, se sometió a una ecografía carotídea, que fue normal, y la ecocardiografía transtorácica con un estudio de
la burbuja, que era sugestiva de un cortocircuito derecha-izquierda. Hallazgos del examen físico fueron las siguientes:
temperatura de 37,2 °C, el pulso de 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, la presión
arterial 122/60 mmHg, y saturación de oxígeno con aire ambiental del 91%. Se tomó nota de labios y telangiectasias
en los dedos. ¿Qué prueba se debe realizar a continuación?
a. La angiografía cerebral
b. La tomografía por emisión de positrones o la tomografía computarizada (TC)
c. TC de tórax
d. La ecocardiografía transesofágica
e. Electroencefalografía
Respuesta c.
Este joven paciente tiene los labios y telangiectasias en los dedos, una saturación con bajos niveles de oxígeno, y la
evidencia de una derivación de derecha a izquierda en la ecocardiografía de burbujas. Su golpe fue probablemente
causado por embolia paradójica, y su baja saturación de oxígeno sugiere una malformación arteriovenosa pulmonar,
por lo que la TC de tórax es la mejor opción. Con las telangiectasias, la derivación y la sugerencia de una
malformación arteriovenosa pulmonar, el diagnóstico más probable es telangiectasia hemorrágica hereditaria. Los
criterios clínicos para el diagnóstico incluyen telangiectasias (labios, la boca, la nariz y los dedos), malformación
arteriovenosa visceral, epistaxis, y antecedentes familiares de cualquiera de los criterios anteriores. Carrera en una
persona joven debe llevar a pensar de malformación arteriovenosa pulmonar.
16. Una mujer de 56 años de edad, se presenta con disnea de esfuerzo y derrame pleural derecho en los últimos 8
años. Hallazgos de cateterización cardíaca fueron normales. Paciente utiliza diuréticos; sin embargo, sus
extremidades inferiores han continuado hinchándose. Ella ha tenido 5 toracocentesis a lo largo de los años para el
alivio sintomático. Hallazgos de la exploración física son los siguientes: temperatura 38.0 ° C, pulso de 90 latidos por
minuto, frecuencia respiratoria de 20 por minuto, y presión arterial 168/92 mmHg. Matidez a la percusión y sonidos
respiratorios disminuidos son evidentes en la base pulmonar derecha. Hallazgos de la exploración del corazón y
presión venosa yugular son normales. Ella tiene edema pretibial (2+). No hay acropaquia; Sin embargo, sus uñas son
cortas y descolorida con onicolisis. Los hallazgos de laboratorio incluyen los siguientes: hematocrito 35%, recuento de
leucocitos 10 × 109/L, creatinina sérica 1,2 mg/dL, y el calcio sérico 9,4 mg/dL. La radiografía de tórax muestra
derrame pleural derecho y un tamaño normal del corazón. En la toracocentesis diagnóstica derecha, hay líquido
serosanguinolento con un nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) de 500 U/L. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Insuficiencia cardíaca congestiva
b. El derrame pleural maligno
c. Enfermedad del tejido conectivo
d. El síndrome de las uñas amarillas
e. Derrame pleural relacionado con el asbesto
Respuesta d.
Este paciente presenta disnea, derrame pleural recurrente derecho, edema de las extremidades inferiores, y, uñas
distróficas descoloridos. Su fluido toracocentesis es exudativa, con una LDH de 500 U/L. El diagnóstico más probable
es el síndrome de la uña amarilla, que consiste en la tríada de uñas amarillas, linfedema, y la enfermedad de las vías
respiratorias (derrames pleurales, bronquiectasias y neumonías recurrentes). Las uñas por lo general no crecen, y los
pacientes se preguntarán por qué no tienen que cortar las uñas.
17. Un hombre de 45 años de edad con cirrosis alcohólica e hipertensión portal presenta disnea progresiva durante el
año pasado. Niega tener dolor en el pecho, edema de las extremidades inferiores, ascitis, o fiebre. En el examen
físico, su pulso es 104 latidos por minuto, su presión arterial es 88/44 mmHg, y su temperatura es 36,3 °C. La
auscultación del corazón y los pulmones es normal, y no hay edema. La saturación de oxígeno en la posición de
sentado es 87% con aire ambiente. Los hallazgos de laboratorio incluyen los siguientes: hemoglobina 17 g/dL,
recuento de leucocitos 4,1 × 109/L, sodio sérico 129 mEq/L, potasio sérico 4,2 mEq/L, y creatinina sérica de 1,6 mg
/dL. La tomografía computarizada de tórax es negativa para embolia pulmonar, y pruebas de función pulmonar es
normal con la excepción de la capacidad de difusión, que es 54% del valor predicho. ¿Qué prueba debe realizarse
junto a ayudar a determinar el diagnóstico subyacente?
a. La angiografía pulmonar
b. Ecocardiografía transtorácica con contraste
c. La prueba de esfuerzo cardiopulmonar
d. Cateterismo cardíaco
e. Oximetría durante la noche
La respuesta b.
Este hombre tiene cirrosis alcohólica, hipertensión portal, e hipoxemia. El diagnóstico más probable es SHP. La tríada
clínica en el diagnóstico es 1) la presencia de enfermedad hepática con hipertensión portal, 2) la derivación
intrapulmonar, y 3) la hipoxemia. El ecocardiograma transtorácico con contraste mostrará la presencia de shunt
intrapulmonar por el paso de burbujas en el corazón izquierdo después de 3 a 5 ciclos cardíacos. La policitemia se
debe a la hipoxemia crónica, que está presente en reposo y empeora con el esfuerzo. El trasplante hepático es el
tratamiento de elección si el paciente es un candidato para la cirugía de otra manera.
18. Un hombre de 50 años de edad, con esteatohepatitis no alcohólica e hipertensión portal presenta con disnea de
esfuerzo progresiva, opresión en el pecho, y edema de extremidades inferiores. En el examen físico, su pulso es 110
latidos por minuto, su presión arterial es 94/52 mmHg, y su temperatura es 35,8 ° C. La auscultación de los pulmones
es normal. Presión venosa yugular se eleva a 8 cm de agua, y la auscultación cardíaca identifica un componente
acentuado en pulmonar válvula (P2) y un tirón del ventrículo derecho. El hígado se siente pulsátil con reflujo
hepatoyugular positivo. Los hallazgos de laboratorio incluyen los siguientes: la concentración de hemoglobina 11
g/dL, recuento de leucocitos 3,2 x 109/L, sodio sérico 131 mEq/L, potasio sérico 4 mEq/L, creatinina sérica de 1,4
mg/dL, y la precursor N-terminal del péptido natriurético de tipo B (NT-pro-BNP) 1.200 pg/ml. La ecocardiografía
transtorácica muestra una vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio y una presión sistólica ventricular
derecha estimada de 84 mmHg. Su ventrículo derecho está moderadamente dilatado con una reducción de la función
sistólica y un ventrículo izquierdo en forma de D. Al cateterismo cardíaco derecho, la presión de la arteria pulmonar
es 88/32 mmHg, presión de oclusión arterial pulmonar es 14 mmHg, y el gasto cardíaco es de 5.6 L/min. ¿Cuál es el
diagnóstico más probable?
a. La hipertensión arterial pulmonar idiopática
b. La disfunción diastólica
c. Enfermedad cardíaca valvular
d. Hipertensión portopulmonar
e. Embolia pulmonar
Respuesta d.
Este paciente tiene hipertensión arterial pulmonar severa con enfermedad hepática e hipertensión portal. La
diagnosis lo más probable es la hipertensión portopulmonar a causa de los siguientes criterios: 1) la enfermedad
hepática o hipertensión portal, 2) presión arterial pulmonar media mayor que 25 mm Hg, 3) la resistencia vascular
pulmonar mayor que 240 dinas · s · cm-5, y 4) la presión de oclusión de la arteria pulmonar de menos de 15 mm Hg. El
trasplante de hígado para este paciente está contraindicado, y él debe ser considerado para la terapia vasodilatadora
para tratar de controlar la hipertensión arterial pulmonar.
SIGNOS Y SÍNTOMAS Y RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Y PULMONARES
19. Un hombre de 80 años de edad, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderadamente grave se
presenta al servicio de urgencias por el empeoramiento de la disnea progresiva y una tos cada vez más productiva.
Vive solo. Alta del hospital hace 3 semanas, después del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. Sus signos
vitales iniciales incluyen la saturación de oxígeno del 87% con aire ambiente, frecuencia respiratoria de 32
respiraciones por minuto, la presión arterial 138/82 mmHg, y pulso de 102 latidos por minuto. Después del
tratamiento nebulizador con albuterol e ipratropio, su frecuencia respiratoria mejora a 28 respiraciones por minuto y
su saturación de oxígeno es del 89% en el aire ambiente. Cuál de los siguientes es cierto acerca de la gestión de la
EPOC para este paciente?
a. Se debe administrar corticosteroides orales y enviar a casa con seguimiento de médico de atención primaria
en 2 días
b. Debería comenzar a recibir tiotropio y enviar a casa con seguimiento de médico de atención primaria en 2
días.
c. Debe ser hospitalizado para su posterior gestión de su exacerbación de la EPOC.
d. Debe ser intubado y admitido en la unidad de cuidados intensivos.
e. Después de otro tratamiento con broncodilatadores, debe ser enviado a casa y recibir una visita al hogar por
una enfermera mañana.
Respuesta c.
Este paciente tiene múltiples factores de riesgo que requieren la gestión de pacientes de su exacerbación de la EPOC.
Como se ha señalado por la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD), indicaciones
para el ingreso en el hospital para la exacerbación de la EPOC incluyen los siguientes: marcado aumento en la
intensidad de los síntomas, la enfermedad subyacente grave, aparición de nuevos signos físicos, el fracaso de la
exacerbación de responder a sus iniciales tratamiento médico, comorbilidades significativas, recién se producen
arritmias, incertidumbre diagnóstica, exacerbaciones frecuentes, de mayor edad, y el apoyo en el hogar insuficiente.
Aunque los síntomas del paciente mejoraron un poco al principio, con la persistencia de los signos vitales anormales y
otros factores de riesgo mencionados anteriormente, debe ser admitida para su posterior gestión.
20. Una mujer de 54 años de edad se presenta con disnea progresiva en reposo. La radiografía de tórax muestra
derrame significativo en el lado izquierdo. Resultados de la toracocentesis y la sangre:
COMPONENT SERUM THORACOCENTESIS FLUID
Protein, g/dL 6.5 2.5
Lactate dehydrogenase, U/L 155 125
pH - 7.1
¿Cuál de los siguientes no es una posible causa del líquido pleural?
a. Embolia pulmonar
b. Empiema
c. Derrame reumatoide
d. Tuberculosis
e. Malignidad
Respuesta a.
Análisis del líquido pleural y la proporción de fluido pleural lactato deshidrogenasa (LDH) a LDH en suero (125: 155)
muestran que el fluido es un exudado. Para fluido para ser considerado un exudado, el fluido tiene que cumplir sólo 1
de los criterios de Light (proporción de proteínas en el líquido pleural a la proteína sérica> 0,5, proporción de LDH
líquido pleural al suero LDH> 0,6, LDH fluido pleural mayor que dos tercios del límite superior del rango de referencia
para la LDH sérica). Mientras que la proporción de proteína es menor que 0,5, la relación de LDH es mayor que 0,6;
Por lo tanto, este fluido es un exudado. Además, el pH bajo sugiere un diagnóstico de certeza. Cuando el pH del
líquido toracentesis es menor que 7,3, posibilidades de diagnóstico incluyen empiema, rotura esofágica, la artritis
reumatoide, trauma, tuberculosis, y malignidad. El líquido pleural en la embolia pulmonar puede ser un trasudado o
un exudado, pero el pH del fluido pleural no debe ser severamente ácido.
21. Un hombre de 47 años de edad que había sido sana y sin antecedentes médicos significativos es admitido en la
unidad de cuidados intensivos con shock severo. La intubación endotraqueal se realizó antes de que él llegara. La
radiografía de tórax inicial se muestra. Incluso después de recibir varios litros de líquidos y vasopresores, permanece
hipotenso. Usted decide colocar un catéter en la arteria pulmonar (AP). El procedimiento va bien y el buque se canula
en primera pasada. Usted solicita otra radiografía de tórax para confirmar la colocación. ¿Cuál de las siguientes es la
causa por el hallazgo en la segunda radiografía?
a. Lesión vascular que resulta en hemotórax
b. Colapso lobular debido al tapón mucoso
c. Neumotórax
d. Hemoneumotórax
e. Infarto pulmonar debido a overwedging del catéter PA

Respuesta b.
Si bien todas las opciones de respuesta son las posibles complicaciones de la colocación del catéter PA, cuidadosa
inspección de la radiografía muestra que el colapso lobar es la mejor respuesta. Tenga en cuenta la elevación de la
cisura menor y la elevación del hemidiafragma derecho. Estos hallazgos son característicos de un colapso lobar. El
hemotórax no debe limitarse únicamente a los lóbulos superiores; más bien, el líquido se acumularía en las partes
inferior del pecho, que disminuyen la costofrénico el ángulo. Neumotórax debe resultar en el colapso de los lóbulos
inferiores, así como en este paciente previamente sano. Además, neumotórax debe crear una interfaz de aire y por lo
tanto aparecerá negro, no blanco, en la radiografía. A hemoneumotórax debe crear una interfase aire-líquido a lo
largo del margen lateral del pulmón, lo cual no es evidente en esta radiografía. La región de la implicación sería
demasiado grande para el infarto pulmonar debido a overwedging. Este paciente fue sometida a limpieza
broncoscopia de las vías respiratorias; la radiografía de tórax 30 minutos más tarde se muestra.
22. Un hombre de 57 años de edad se presenta con disnea. Resultados de Prueba de función pulmonar (PFT) se
muestran. ¿Los resultados pueden ser indicativos de cuál de las siguientes?
a. Asma
b. obesidad
c. Afección pulmonar obstructiva crónica
d. Hipertensión pulmonar severa
e. Fibrosis pulmonar idiopática

Respuesta e.
Resultados PFT muestran un defecto restrictivo moderadamente grave con una capacidad marcadamente reducida
difusión del pulmón para el monóxido de carbono (DLCO). De todas las opciones, sólo se fibrosis pulmonar idiopática
se ajusta a las conclusiones PFT. Un defecto restrictivo no sería de esperar en el asma o la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. La obesidad puede dar lugar a un defecto pulmonar restrictiva, pero la DLCO es a menudo normal
a elevada. Mientras que la DLCO se puede reducir en la hipertensión pulmonar severa, volúmenes pulmonares no
deben ser reducidos.
23. Un hombre de 67 años de edad, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave presenta para el
seguimiento después de la hospitalización. Fue ingresado con insuficiencia respiratoria y exacerbación de la EPOC, por
segunda vez en los últimos 7 meses. Él siente que su disnea es al inicio del estudio. ¿Cuál de los siguientes no se ha
demostrado que reduce las tasas de exacerbación o rehospitalización?
a. El tiotropio
b. Salmeterol
c. El salmeterol con fluticasona
d. La oxigenoterapia a largo plazo
e. N-acetilcisteína
Respuesta d.
Varios estudios han examinado las tasas de reingreso y medidas que los mitigan. El tiotropio reduce las
exacerbaciones, entre otros resultados, durante un ensayo de 4 años. Otro ensayo comparó el efecto de salmeterol
solo, fluticasona solo, o los 2 fármacos en combinación. Las tasas de exacerbación se redujeron significativamente en
todos los grupos de comparación con el placebo, y la terapia de combinación redujo las tasas de hospitalización.
Además, el uso de N-acetilcisteína redujo el riesgo de readmisiones en un estudio de 1.219 pacientes. Mientras que la
terapia de oxígeno a largo plazo reduce la mortalidad general, su uso se asoció con un mayor riesgo de reingresos en
los pacientes con EPOC moderada a grave.
24. Una mujer de 19 años de edad, llega a su consultorio con su hijo porque está preocupada por su sinusitis
recurrente. Aunque nunca ha sido hospitalizado, su hermano menor fue hospitalizado por una pancreatitis
recurrente. Ella describe una tos productiva crónica con disnea. El examen revela sibilancias y acropaquia digital.
¿Cuál es la prueba inicial recomendada para diagnosticar este trastorno?
a. No existen más pruebas
b. Pruebas de cloruro en el sudor
c. Las pruebas para detectar una mutación genética CFTR
d. Tomografía computarizada (TC) del tórax con un agente de contraste intravenoso
e. Tomografía computarizada de los senos paranasales, seguido de imágenes de resonancia magnética del
cerebro si se detectan anomalías
La respuesta b.
Este paciente tiene sinusitis recurrente, sibilancias, hipocratismo digital, y un miembro de la familia con pancreatitis
recurrente. La fibrosis quística debe ser considerada como el trastorno subyacente. Las mujeres con fibrosis quística
pueden ser fértil si tienen reserva nutricional y pulmonar adecuada. Por el contrario, los hombres a menudo se
presentan con azoospermia. La Fundación de Fibrosis Quística recomienda la prueba de cloruro en sudor como la
prueba diagnóstica inicial. Si la concentración de cloruro en el sudor es más de 60 mEq/L, se confirma el diagnóstico
de la fibrosis quística; si es de 30 a 59 mEq/L, se recomienda realizar pruebas de mutaciones CFTR.
25. Un hombre de 57 años de edad, presenta somnolencia excesiva y dificultad para funcionar en su trabajo. Su
esposa se ha quejado de ronquidos muy perjudiciales y ha sido testigo de episodios de apnea frecuentes. Su índice de
masa corporal es 42. Su presión arterial es 155/85 mmHg. Su perímetro del cuello es de 48 cm. ¿Cuál de las siguientes
pruebas deben realizarse para confirmar la sospecha?
a. Oximetría de pulso durante la noche
b. El uso de un monitor de presión arterial ambulatoria de 24 horas
c. Polisomnografía nocturna
d. Ecografía dúplex carotídeo
e. Imágenes suprarrenal con la tomografía computarizada
Respuesta c.
Este paciente tiene todos los factores de riesgo para la apnea obstructiva del sueño, al menos moderadamente grave
(OSA). Por lo tanto, polisomnografía nocturna se debe realizar junto a confirmar el diagnóstico. Si se confirma la OSA,
el tratamiento debe comenzar con un dispositivo de presión positiva continua en la vía aérea. Oximetría durante la
noche se utiliza ocasionalmente como una herramienta de evaluación, pero los resultados no son suficientes para
establecer el diagnóstico a pesar de que pueden ser indicativos de la AOS. Otras pruebas no tienen ningún papel en el
establecimiento del diagnóstico de AOS.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS PREGUNTAS Y RESPUESTAS
NEUMONÍA, ZOONOSIS, VIAJES, Y EL BIOTERRORISMO
1. Un hombre de 67 años de edad, con diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones e hipertensión se presenta a su
médico de atención primaria con una historia de 3 días de fiebre, tos productiva, y falta de aliento. Ha estado en buen
estado de salud, nunca ha sido hospitalizado, y tiene un buen seguro social. Los hallazgos del examen son:
temperatura 39.1 °C, presión arterial 110/75 mmHg, frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, con una frecuencia
y ritmo regular, y frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno es del 94% con aire
ambiental. Está despierto y alerta y orientado en persona, lugar y tiempo; responde a las preguntas de manera
apropiada. Crepitantes inspiratorios son audibles en el campo pulmonar inferior derecha, el abdomen tiene ruidos
intestinales activos y sus extremidades no tienen acropaquia o cianosis. ¿Cuál de los siguientes se debe hacer a
continuación?
a. Observación de pacientes ambulatorios únicamente con seguimiento en 2 días
b. Consulta externa con un especialista en enfermedades infecciosas
c. Ingreso hospitalario y tratamiento con levofloxacino
d. Intensivo admisión unidad de cuidados y el tratamiento con levofloxacino
e. Tratamiento ambulatorio con levofloxacino
Respuesta e.
La evaluación inicial de la gravedad de la neumonía adquirida en la comunidad es importante para los médicos de
medicina interna para reducir la hospitalización innecesaria y para identificar a los pacientes que están en mayor
riesgo de muerte o que necesitan una intervención más inmediata. Puntuaciones de gravedad enfermedades tales
como el índice de gravedad de la neumonía (PSI) y CURB-65 (confusión, nitrógeno de urea, la frecuencia respiratoria,
la presión arterial, y 65 años de edad o más) han sido desarrollados para ayudar en la decisión para el sitio de la
atención a los pacientes con Neumonía Adquirida en la Comunidad. En el ámbito ambulatorio, el modificado CRB-65
(confusión, frecuencia respiratoria, la presión arterial y 65 años o más) puntuación es útil, ya que no requiere de
laboratorio o evidencia radiográfica para determinar la puntuación de gravedad. En esta cuestión, el paciente no
tiene alteración del estado de conciencia, ni frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto o más, ni presión
arterial sistólica menor de 90 mmHg o una presión arterial diastólica de 60 mmHg o menos, pero si tiene 65 años o
más. Su puntuación CRB-65 es de 1. Los pacientes con puntuaciones de 0 ó 1 en general, pueden ser tratados como
pacientes externos si pueden tomar de forma fiable antimicrobianos orales y tienen recursos de apoyo para pacientes
ambulatorios.
2. Una mujer de 57 años de edad ingresa a hospitalización de medicina interna del hospital con una historia de 3 días
de fiebre, tos progresiva, esputo purulento, y falta de aliento. Nunca ha sido hospitalizada, y tiene un antecedente de
diabetes mellitus tipo 2 bien controlada e hipertensión. No ha tenido ninguna exposición reciente a los
antimicrobianos, viajes al extranjero, o exposición a animales. No tiene alergias a medicamentos, hallazgos de
examen incluyen los siguientes: temperatura 38.7 °C, presión arterial 125/75 mmHg, frecuencia cardíaca de 78 latidos
por minuto, con una frecuencia y ritmo regular y frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto. La
saturación de oxígeno es 95% con 2 litros de oxígeno por minuto mediante cánula nasal. Ella está despierta y alerta y
orientada en persona, lugar y tiempo. Crepitantes inspiratorios son audibles en el campo superior del pulmón
izquierdo, el abdomen tiene ruidos intestinales activos y no es tierno, y sus extremidades no tienen acropaquia o
cianosis. El recuento total de leucocitos es de 14,4 × 109/L. Resultados de pruebas de química en suero son normales.
La radiografía de tórax muestra una nueva consolidación densa en el campo superior del pulmón izquierdo. ¿Cuál de
los siguientes regímenes antimicrobianos le iniciaría?
a. La azitromicina por vía oral
b. La ceftriaxona intravenosa y azitromicina por vía oral
c. El ciprofloxacino por vía intravenosa
d. Ampicilina intravenosa y clindamicina por vía oral
e. Meropenem vía intravenosa
La respuesta b.
Esta pregunta está relacionada el tratamiento antimicrobiano inicial de la neumonía adquirida en la comunidad en un
paciente con comorbilidades médicas que requiere hospitalización, pero no la admisión unidad de cuidados
intensivos. El tratamiento recomendado es o bien una fluoroquinolona respiratoria o un antibiótico de beta-
lactamasa β en combinación con un antibiótico macrólido. La azitromicina por sí sola no es un régimen recomendado
en pacientes con comorbilidades médicas, como la diabetes mellitus. El ciprofloxacino no tiene cobertura suficiente
para Streptococcus pneumoniae y por lo tanto no se considera una fluoroquinolona respiratoria. Aunque ampicilina
intravenosa sería elegir un antibiótico antimicrobiano de un β-lactámicos aceptable, clindamicina no es un antibiótico
macrólido y el paciente no tiene factores de riesgo para garantizar la cobertura empírica de Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina. Meropenem tiene un muy amplio espectro antimicrobiano y no se recomienda para el uso
rutinario de los pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad que no tienen factores de riesgo
para la infección por Pseudomonas aeruginosa.
3. Con 44 años de edad, un varón, ejecutivo de negocios es admitido en la unidad de cuidados intensivos por fiebre,
diarrea, tos y falta de aire progresiva en las últimas 48 horas. Su historial médico incluye el tabaquismo y consumo
excesivo de alcohol semanal, no hay otros problemas médicos crónicos. Es de St. Louis, Missouri, pero asistía a una
conferencia en Chicago, Illinois, 2 días antes de la admisión. Dolor abdominal, diarrea, tos y dificultad para respirar se
desarrollaron 2 días antes de la admisión. Había mencionado que otras personas de la convención tenían
enfermedades similares. Él no ha tenido ningún otro viaje reciente y no ha tenido ninguna exposición a animales. La
terapia antimicrobiana se ha iniciado y los cultivos de sangre y de esputo están pendientes. Los hallazgos del examen
son: temperatura 39.2 °C, presión arterial 85/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 72 latidos por minuto, con una
frecuencia y ritmo regular y frecuencia respiratoria de 40 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno es 90%
con 10L de oxígeno por minuto por máscara facial. Está somnoliento y no sigue de forma fiable los comandos y se
orienta en única persona. Crepitantes difusos bilaterales son audibles en la auscultación pulmonar, el abdomen tiene
ruidos intestinales activos y no es tierno, y sus extremidades no tienen acropaquia o cianosis. Notables resultados de
las pruebas de diagnóstico fueron leucocitosis (16,2 × 109/L) e hiponatremia (126 mEq/L). Una radiografía de tórax
mostró infiltrados parcheados bilaterales. Tinción de Gram de esputo mostró células polimorfonucleares escasas y no
hay bacterias. ¿Cuál es la causa más probable de la infección respiratoria del paciente?
a. Pneumophila Legionella
b. Virus respiratorio sincitial (VRS)
c. Enterovirus
d. Chlamydophila psittaci
e. Coccidioides immitis
Respuesta a.
Esta pregunta implica el reconocimiento de Legionella como causa de NAC. En huéspedes sanos, las infecciones por
Legionella pueden progresar rápidamente y con frecuencia se asocia con diarrea y otros síntomas de las vías
gastrointestinales. El abuso de alcohol es un factor de riesgo epidemiológico conocido, y Legionella a menudo causa
brotes en personas con exposición a una fuente común. La bradicardia relativa y los cambios de estado mental se
producen con frecuencia en los pacientes con infección por Legionella. Leucocitosis, hiponatremia, e infiltrados
bilaterales en parches ocurren con frecuencia en las infecciones por Legionella, pero esas características pueden no
ser tan útiles para discriminar entre otras causas microbiológicas de la neumonía adquirida en la comunidad. VSR es
poco probable que cause enfermedad respiratoria de esta gravedad en un adulto sin compromiso inmunológico.
Enterovirus es una causa de encefalitis, pero no es una causa de la neumonía adquirida en la comunidad. Cuando C
psittaci causa neumonía adquirida en la comunidad atípica, en general no es rápidamente progresiva o asociada con
bradicardia relativa o síntomas de las vías gastrointestinales. El paciente no ha ido a una región donde C immitis sea
endémica.
4. ¿Cuál de las siguientes es una intervención recomendada para reducir el riesgo de neumonía asociada a ventilación
mecánica en los pacientes que reciben ventilación mecánica?
 a. Preferencia para la ventilación invasiva sobre la ventilación no invasiva
b. Preferencia por la intubación nasotraqueal sobre intubación orotraqueal
c. Mantener a los pacientes en decúbito supino durante la alimentación enteral
d. Preferencia por la nutrición parenteral sobre la nutrición enteral
e. Mantenimiento de la presión del manguito del tubo endotraqueal superior a 20 cm de agua
Respuesta e.
Esta pregunta se refiere al conocimiento de los factores de riesgo modificables para reducir el riesgo de neumonía
asociada a ventilación mecánica en los pacientes que reciben ventilación mecánica. La respuesta correcta y las
respuestas incorrectas (modificados para negativos) fueron tomadas directamente de la guía de recomendaciones de
la neumonía asociada a la atención sanitaria.
5. ¿Para qué par de agentes patógenos se debe considerar las tasas de resistencia a los antimicrobianos hospitalarios
cuando se elige un régimen antibiótico empírico para el tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital?
a. Acinetobacter baumannii y Candida albicans
b. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
c. Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus
d. Klebsiella pneumoniae y virus de la gripe
e. Serratia marcescens y Enterococcus faecium
Respuesta c.
Esta pregunta se basa en una comprensión de la epidemiología de la neumonía adquirida en el hospital y cómo se
relaciona con la elección de los antimicrobianos empíricos para su tratamiento. La prevalencia hospitalaria de S
aureus meticilino-resistente y microorganismos gramnegativos multirresistentes, como P. aeruginosa, A. baumannii, y
enterobacterias, necesita tenerse en cuenta al decidir sobre un régimen antimicrobiano. El único par correcto de
opciones es S. aureus y P. aeruginosa. Enterococos y C. albicans son patógenos respiratorios sólo en pacientes
seleccionados y son causas muy raras de la neumonía adquirida en el hospital. Aunque el virus de la influenza, S.
pneumoniae y H. influenzae pueden causar la neumonía adquirida en el hospital, por lo general están involucrados en
una proporción relativamente pequeña de los casos nosocomiales y sus perfiles de resistencia son generalmente los
de las cepas adquiridas en la comunidad.
6. Un hombre de 32 años de edad, previamente sano se presenta a su médico de atención primaria después de que
su gato le mordió el brazo en la mañana. Vacunas del gato son actuales, y el gato no ha sido atacado por otros
animales. El paciente dice que el bocado era lo suficientemente profundo para extraer la sangre, aunque el sangrado
se ha detenido. A limpiar la herida, aplicar un vendaje, y actualizar su vacuna contra el tétanos y la difteria. Los
hallazgos del examen son los siguientes: temperatura 37.2 °C, presión arterial 125/80 mmHg, frecuencia cardíaca de
72 latidos por minuto, y frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto. Una laceración de 1,5 cm es evidente
en la cara dorsal del antebrazo izquierdo sin eritema o purulencia. ¿Cuál de los siguientes regímenes antimicrobianos
debe ser prescrito?
a. Amoxicilina-clavulánico
b. Dicloxacilina
c. Cefalexina
d. Clindamicina
e. No hay antimicrobianos
Respuesta a.
Esta pregunta se basa en una comprensión de la microbiología y posteriores ramificaciones de profilaxis
antimicrobiana de mordeduras de gato. Los principales patógenos aislados de mordeduras de gato incluyen
numerosos anaerobios, estreptococos y estafilococos, pero más comúnmente Pasteurella multocida. Los
antimicrobianos profilácticos se recomiendan a menos que la herida de la picadura es muy superficial, y P. multocida
es generalmente resistente a la dicloxacilina, cefalexina, clindamicina y la eritromicina, pero generalmente es
susceptible a la amoxicilina-ácido clavulánico.
7. Un hombre de 25 años de edad, previamente sano es admitido en una unidad de cuidados intensivos (UCI) de un
historial con 4 horas de la fiebre rápidamente progresiva, dificultad para respirar y tos. Había pasado la mayor parte
de los últimos 2 días en la feria del condado. A su llegada al hospital, el paciente fue sometido a intubación
endotraqueal, se le dio reanimación con líquidos, y recibió medicamentos vasopresores y ventilación mecánica. Los
hallazgos del examen son las siguientes: temperatura 40.2 °C, presión arterial 90/60 mmHg con vasopresores,
frecuencia cardíaca de 102 latidos por minuto (taquicardia), y frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto.
La saturación de oxígeno es del 95% con ayuda/control de ventilación y 50% de fracción de oxígeno inspirado. Está
sedado y no sigue órdenes. Crepitantes difusos bilaterales son audibles en la auscultación pulmonar, el abdomen
tiene ruidos intestinales activos y no es tierno, y sus extremidades no tienen acropaquia o cianosis. Una radiografía de
tórax muestra infiltrados pulmonares difusos y un ensanchamiento del mediastino. En muestras de sangre extraídas
en el servicio de urgencias hace 2 horas para los cultivos hay crecimiento de bastones grampositivos en 2 de 2
botellas. La terapia con ceftriaxona y levofloxacino se inició en la admisión a la UCI. ¿Cuál es el agente etiológico más
probable?
a. Streptococcus pneumoniae
b. H5N1 virus de la gripe aviar
c. Francisella tularensis
d. Bacillus anthracis
e. Listeria monocytogenes
Respuesta d.
Esta pregunta se refiere a un síndrome de un posible agente de bioterrorismo. El paciente fue previamente sano, y
una enfermedad que amenaza la vida se desarrolló rápidamente, lo que sugiere un patógeno muy agresivo. El
ensanchamiento del mediastino es sugestiva de ántrax por inhalación, pero también podría ser visto con
enfermedades como la tularemia, la histoplasmosis y tuberculosis. La positividad rápida de los hemocultivos con
bacilos gram-positivos en este escenario clínico sugiere fuertemente ántrax, que no debe ser excluida como
contaminante. Piel y tejidos blandos infecciones, huesos y articulaciones infecciones y las infecciones por
micobacterias.
8. Un hombre diabético de 53 años de edad fue sometido a reparación de hernia abdominal hace 4 días, después de
recibir cefazolina preoperatoria. Llama a una enfermera para evaluar, hipotensión y taquicardia. Tiene apariencia
tóxica; su incisión es blanda y eritematosa con algún drenaje sero-sanguinolento. ¿A qué grupo de bacterias se debe
orientar su terapia?
a. Cocos Gram positivos
b. Cocos Gram positivos y bacilos gram-positivos
c. Cocos Gram positivos y bacilos gram-positivas y gram-negativos
d. Bacilos Gram negativos
e. Bacilos Gram positivos
Respuesta c.
El paciente tiene fascitis necrotizante tipo 1, que es muy a menudo una infección mixta que involucra organismos
aeróbicos y anaeróbicos. Los factores de riesgo para este tipo de infección son procedimientos tracto gastrointestinal,
diabetes mellitus, o enfermedad vascular.
9. Un hombre de 31 años de edad, fue sometido a una septoplastia para una desviación del tabique nasal y la sinusitis
recurrente. Se presenta a un servicio de urgencias 48 horas más tarde con dolor de cabeza, fiebre, escalofríos,
mialgias, náuseas, vómitos y calambres abdominales. Su temperatura es de 39,9 ° C, el pulso es de 142 latidos por
minuto, su frecuencia respiratoria es de 28 respiraciones por minuto, y su presión arterial es 74/30 mmHg. Se ha
generalizado la eritrodermia. En examen de cabeza y cuello, el pasaje nasal es hiperémico pero no purulento.
Resultados de las pruebas de laboratorio fueron los siguientes: recuento de leucocitos 14,7 × 109/L, hemoglobina 15,0
g/dL, y recuento de plaquetas 84 x 109/L. Los resultados de las pruebas de función hepática, creatinina sérica y la
amilasa fueron normales. ¿Qué patógeno es más probable que cause este síndrome?
a. Pseudomonas aeruginosa
b. Haemophilus influenzae
c. Moraxella catarrhalis
d. Streptococcus pneumoniae
e. Staphylococcus aureus
Respuesta e.
Este paciente tiene síndrome de choque tóxico por estafilococos, que puede estar asociado con el embalaje retenido
después del procedimiento nasal. A menudo, los pacientes reciben clindamicina hasta que se retire el embalaje. Las
características del síndrome de shock tóxico por estafilococos son debido a la activación de citoquinas mediada por
toxinas y pueden ocurrir 1) después de procedimientos quirúrgicos y posparto; 2) con la mastitis, la sinusitis, las
quemaduras y la piel y tejidos blandos (especialmente de las extremidades, zona perianal y axilas); y 3) con
infecciones respiratorias después de la gripe.
10. ¿Cuál de los siguientes pacientes es el más adecuado para el tratamiento ambulatorio con antibióticos
parenterales (OPAT) para la infección?
a. Un usuario de drogas inyectables de 23 años de edad, con osteomielitis de tibia por Staphylococcus aureus
b. Un hombre de 76 años de edad, con endocarditis de válvula protésica por enterococos, con un nuevo
bloqueo cardíaco Wenckebach
 c. Una mujer de 46 años de edad, con una úlcera de pie diabético y osteomielitis metatarsiana por Pseudomona
que requiere imipenem-cilastatina cada 6 horas
d. Una mujer de 26 años de edad con meningitis neumocócica que está mejorando en el día 7 de un régimen de
ceftriaxona 14 días
e. Un hombre de 89 años de edad con enfermedad temprana de Alzheimer tratado con ceftriaxona para
neumonía adquirida en la comunidad
Respuesta d.
Hay pautas OPAT para enfermedades más infecciosas. A menudo OPAT se utiliza para infecciones (por ejemplo,
infecciones óseas y articulares) que requieren prolongada terapia parenteral. Los principios fundamentales de OPAT
incluyen los siguientes: 1) el paciente o cuidador (o ambos) está dispuesto a participar y pueden entregar OPAT de
forma segura, efectiva y fiable ; 2) un médico o agencia de cuidado en el hogar está disponible y accesible para las
comunicaciones sobre los problemas y el monitoreo; 3) las enfermedades infecciosas activas son estables y el
paciente no tiene problemas nuevos activos, no está en mayor riesgo de complicaciones, y ha recibido más de 6 días
de tratamiento para la meningitis bacteriana; y 4) el paciente puede pagar el tratamiento, tiene un ambiente en el
hogar o ambulatorio seguro y adecuado para apoyar la atención, y no está usando activamente drogas ilícitas.
11. Un hombre de 45 años de edad con diabetes mellitus y enfermedad vascular periférica grave se presenta con una
historia de 6 semanas de eritema e induración que rodea una úlcera plantar 3 cm. Hoy está con náuseas, fiebre y
taquicardia. Puede insertar una sonda metálica a través de la herida abierta a la superficie ósea. Hay enrojecimiento
circundante y drenaje de pus maloliente. ¿Cuál de los siguientes sería el siguiente paso adecuado en la gestión?
a. Hisopado de la nariz del paciente para el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM)
b. Resonancia magnética (RM) del pie
c. Vancomicina y Piperacilina-tazobactam parenteral
d. Gammagrafía ósea
e. Radiografía simple del pie
Respuesta c.
Este hombre diabético tiene enfermedad vascular periférica y una úlcera en el pie fétida con celulitis circundante, que
puede ser la palpable hasta el hueso. Él está manifestando toxicidad sistémica. El primer paso en la gestión sería la
iniciación de la terapia antimicrobiana para cubrir MRSA y una infección mixta. La infección será polimicrobiana, y un
cultivo tendría un valor limitado. Un hisopado nasal para SARM no establece la presencia de SARM en la herida. Una
resonancia magnética no ofrece ningún valor inmediato adicional en esta etapa, sobre todo porque la herida puede
ser la palpable hasta el hueso y es osteomielítico probable.
12. ¿Para cuál de los siguientes se utilizaría la prueba QuantiFERON-TB Gold para Mycobacterium tuberculosis
preferible a una prueba de piel para derivado proteico purificado (PPD)?
a. Médico residente de la India de 23 años de edad, que recibió la vacuna BCG de niño
b. Trabajador de salud de 45 años de edad, con exposición reciente a alguien con tuberculosis en los últimos 3
meses
c. Hombre de 62 años de edad, quien acaba de regresar de 1 año de trabajo voluntario en Ruanda
d. Mujer somalí de 35 años de edad, con reciente diagnóstico de infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (recuento de CD4 de 478 células/L)
e. Enfermera de 29 años de edad sometida a examen requerido anual de tuberculosis
Respuesta a.
El test QuantiFERON-TB Gold se puede hacer en cualquier circunstancia en la que se indica una prueba de PPD. Su
función principal es la clasificación de resultados de la prueba cutánea de tuberculina que son falsos positivos en los
pacientes que recibieron la vacuna BCG, ya que no tiene reacción cruzada con micobacterias no tuberculosas.
13. Inmigrante mexicana, 34 años de edad, con infección por el virus de inmunodificiencia humana (recuento de CD4
de 300 células/μl) ha sido tratada con isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y piridoxina para la
tuberculosis pulmonar durante los últimos 2 meses. No está tomando medicamentos antirretrovirales. Ahora se
presenta con dolor intenso, hinchazón y enrojecimiento del dedo gordo del pie izquierdo. ¿Cuál de los siguientes
medicamentos es más probable asociados con esta condición?
a. Isoniazida
b. Rifampicina
c. Piridoxina
d. Etambutol
e. Pirazinamida
Respuesta e.
La pirazinamida puede causar hiperuricemia y gota. Los niveles de ácido úrico pueden necesitar ser monitoreados en
pacientes de riesgo que están recibiendo pirazinamida. Efectos secundarios principales de rifampicina son,
interacciones eruptivas de la droga debido a la inducción de las enzimas hepáticas microsomales, hepatotoxicidad y
secreciones de color naranja. Efectos secundarios principales de la isoniazida son hepatotoxicidad, síndrome similar al
lupus neuropatía periférica y la monoamina (histamina-tiramina) envenenamiento. En general, la piridoxina no tiene
efectos secundarios, salvo para la neuropatía periférica remota. Los efectos secundarios de etambutol incluyen
neuritis retrobulbar y la disminución de la discriminación de color rojo-verde.
14. Una mujer de 76 años de edad con hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 es vista por empeoramiento de la
hipertensión y mal control de la glucemia. Está tomando verapamilo y gliburida. Recientemente, una infección por
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina se desarrolló en articulación protésica de su cadera izquierda, por la
que se sometió desbridamiento del componente de retención y se encuentra en un hogar de ancianos para recibir
vancomicina y rifampicina. Su velocidad de sedimentación globular y proteína C-reactiva han sido normales. ¿Cuál es
la causa más probable del cambio en su nivel de glucosa en sangre y la presión arterial?
a. Infección en curso y la necesidad de una artroplastia de resección
b. El mal control de la dieta
c. Interacción Medicamentos
d. Control del dolor inadecuado
e. La mala adherencia al tratamiento farmacológico
Respuesta c.
Hay muchas interacciones medicamentosas con rifampicina que tienen consecuencias potencialmente graves. La
rifampicina es un inductor importante de las enzimas del citocromo P450 hepático, que disminuyen los efectos de las
drogas, tales como gliburida, verapamilo, warfarina, fenitoína, y muchos otros. Estas interacciones siempre deben ser
considerados cuando se inicia o se detiene ya que pueden necesitar dosis debe ajustarse o medicamentos pueden ser
necesario cambiar el uso de rifampicina. Por ejemplo, puede ser necesario cambiar a un tratamiento antihipertensivo
alternativo verapamilo.
15. Cada uno de los siguientes pacientes fueron sometidos a una prueba de la tuberculina (TST) para indicaciones
apropiadas. ¿Qué resultado se consideraría una reacción positiva TST (es decir, una prueba de proteína de la piel
derivado purificado positivo [PPD])?
a. Un hombre de 36 años de edad, que es positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) -un 8 mm
de induración
b. A 26 años de edad, trabajador migrante, una induración mexicana nativa de 3 mm del año pasado y una
induración de 20 mm de este año
c. Un hombre de 42 años de edad, cuyo pecho radiografía sugiere tuberculosis una induración de edad de 6 mm
d. A 56 años de edad, diabética mujer, una induración de 15 mm
e. Todo lo anterior
Respuesta e.
Estos casos se centran en las definiciones de una prueba positiva de tuberculina de acuerdo con las directrices de los
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Un resultado TST de más de 5 mm es positiva en una
persona que cumpla alguno de los siguientes requisitos: es positivo para VIH, tuvo contacto reciente con una persona
que tenía tuberculosis pulmonar (es decir, una nueva conversión), cuenta con una radiografía de tórax compatible
con antigua tuberculosis no tratada, o ha recibido un trasplante de órganos o de necrosis tumoral tratamiento
inhibidor del factor.
16. ¿Cuál de los siguientes pacientes con tuberculosis debe considerarse sospecha infecciosa?
a. Un hombre de 44 años de edad, tenía un frotis positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) hace 2
semanas; no se obtuvieron muestras adicionales. Ha recibido la terapia antituberculosa autoadministrado
durante los últimos 7 días y continúa a toser.
b. A 22 años de edad, profesor de la escuela con tuberculosis pulmonar ha estado recibiendo la terapia
directamente observada durante 6 semanas y es asintomática. Tres frotis de esputo han sido evaluadas; la
primera fue positiva y el resto fueron negativas.
c. La tos y malestar desarrollados en un hombre asiático de 56 años de edad, visitar a sus nietos. Una prueba de
la tuberculina y la prueba QuantiFERON-TB Gold fueron positivas. Su radiografía de tórax fue normal, y 3
muestras de esputo fueron negativos para AFB.
d. Una mujer de 74 años de edad, con tos, ha perdido peso. La prueba de oro QuantiFERON TB fue positiva, y la
radiografía de tórax fue normal.
e. A 54 años de edad, trabajador de la salud tuvo una prueba de proteína purificada derivada de la piel recién
positiva y una radiografía de tórax normal.
Responder a una.
El tratamiento de este paciente fue autoadministrado por sólo 1 semana, y todavía es sintomático; por lo tanto, debe
ser considerada infecciosa. Los otros pacientes ya no son considerados infecciosos.
17. Paisajista masculino A 24 años de edad con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la anemia de células
falciformes, y la insuficiencia renal crónica tiene una, la rodilla derecha hinchada dolorosa caliente. Los resultados de
una aspiración de la articulación de la rodilla son los siguientes: el recuento de leucocitos es 65 × 109 / L con 65% de
células polimorfonucleares, y la tinción de Gram es negativa para los microorganismos. ¿Cuál de las siguientes es la
causa menos probable de sus síntomas?
a. Crisis drepanocítica aguda
b. Gota aguda
c. Artritis gonocócica aguda
d. Agudo Salmonella artritis
e. Staphylococcus aureus aguda artritis
Responder a una.
El paciente tiene gran artritis monoarticular conjunta y el líquido sinovial inflamatorio. El recuento de leucocitos de 65
× 109 / L con un 65% de células polimorfonucleares sugiere inflamación más infección purulenta. Todas las opciones
excepto crisis drepanocítica aguda podrían dar a este cuadro clínico. El diagnóstico diferencial incluye cristalina y la
artritis infecciosa. Crisis de células falciformes suele causar un fluido hemorrágico y no está asociada con este tipo de
recuento de células a menos coinfectados con Salmonella. Artritis gonocócica puede aparecer inflamatorio y en un
paciente con otra enfermedad de transmisión sexual (VIH), esto debe ser considerado. El recuento de leucocitos es
generalmente mayor que 50 × 109 / L (típicamente> 90% de células polimorfonucleares). En la artritis gonocócica,
intracelular diplococos gram-negativas se encuentra en menos del 25% de los aspirados de líquido sinovial. El líquido
sinovial debe ser cultivadas en agar chocolate precalentado para mayor rendimiento (hallazgos positivos en sólo el
50% de los pacientes con artritis gonocócica y 25% a 30% de los pacientes con infección gonocócica diseminada).
Genital y sitios orales deben ser cultivadas para Neisseria gonorrhoeae.
INFECCIÓN POR VIH
18. Un hombre de 34 años de edad, positivo para VIH se presenta con dolor de cabeza progresivo, irritabilidad y
fiebre baja durante el mes pasado. Un amigo que lo llevó a la sala de urgencias está preocupado por sus quejas
persistentes. El paciente no ha sido visto en la clínica durante 3 años y no ha tomado antirretrovirales durante más de
2 años. En el diagnóstico inicial hace 8 años, el citomegalovirus (CMV) la serología fue resultado negativo, suero IgG
Toxoplasma prueba de anticuerpos fueron positivos, las pruebas de serología de hepatitis fueron negativos, y la
prueba de la tuberculina fue negativa. Su recuento de CD4 fue de 145 células/l, pero aumentó a 340 células/l con el
tratamiento. Informa que su dolor de cabeza se ha convertido progresivamente incapacitante. No ha trabajado como
camarero durante la semana pasada. Su temperatura es de 37 °C, la presión sanguínea es 120/75 mmHg, y su ritmo
cardíaco es de 88 latidos por minuto. Tiene rigidez de nuca cuestionable, pero sin otros hallazgos neurológicos están
marcadas. El examen oftalmoscópico es normal, sin edema de papila. Su recuento de células CD4 es de 55 células/l, y
el VIH-1 ARN es de 100.000 copias/mL. Una tomografía computarizada (TC) es normal. ¿Cuál de los siguientes es el
más apropiado?
a. La terapia empírica fluconazol
b. El tratamiento empírico con pirimetamina y sulfadiazina
c. Punción lumbar y de fluidos (LCR) estudios cefalorraquídeos
d. CMV serología
e. Imágenes por resonancia magnética (IRM) de la cabeza
Respuesta c.
El paciente está clínicamente estable, fluconazol lo empírico o ertapenem no está indicada. Puesto que él no tiene
una lesión de masa, el tratamiento empírico para toxoplasmosis es inadecuado. Sus síntomas son consistentes con
posible criptococosis del sistema nervioso central. Su recuento de CD4 es inferior a 100 células / l, colocándolo en
situación de riesgo. Un examen de LCR con una prueba de antígeno criptocócica es el más apropiado, y una punción
lumbar debe ser seguro en ausencia de edema de papila. Si el LCR es normal, una resonancia magnética puede ser
examinada de nuevo en busca de pequeñas lesiones u otras anormalidades que pueden perderse en la TC.
19. Un hombre de 36 años de edad, tiene una tos severa y se encontró que tenía una neumonía lobar. Él es tratado
con levofloxacino y mejora en las próximas 2 semanas. Niega tener factores de riesgo de enfermedades de
transmisión sanguínea de transmisión sexual y. Una prueba de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se lleva a
cabo, y los resultados de tanto el ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) y el Western blot son
positivos. ¿Cuál de las siguientes es la explicación más probable?
a. La levofloxacina puede interferir con las pruebas del VIH, y la prueba debe repetirse en 1 mes.
 b. Las infecciones agudas pueden causar un resultado de la prueba de anticuerpos del VIH-positivo falso, y
pueden estar seguros de que es probable que un resultado falso positivo. La prueba se debe repetir en 3
meses.
c. El resultado es un verdadero positivo, y no se ha recibido acerca de sus factores de riesgo.
d. El resultado es probable que un falso positivo de un error de laboratorio.
e. Debería preguntarse si él está tomando cualquier over-the-counter suplementos de hierbas ya los productos
que contienen ginseng puede interferir con el examen.
Respuesta c.
Los medicamentos y las hierbas no se conocen las causas de las pruebas de falsos positivos de anticuerpos contra el
VIH. Laboratorio de error puede ocurrir, pero es inusual, y los resultados positivos se deben confirmar. La infección
aguda puede llevar a los anticuerpos de reacción cruzada y, en ocasiones, a un falso positivo resultado ELISA; sin
embargo, el Western blot es muy específico, y debe ser negativo o indeterminado si un paciente no está infectado
con el VIH y no ha participado en un ensayo de vacuna. Los pacientes a menudo son reacios a hablar abiertamente
acerca de sus factores de riesgo para el VIH debido al estigma que acompaña a muchos de estos comportamientos y
el deseo de ser respetado por sus cuidadores. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
recomiendan que todos los pacientes se someten a tamizaje al menos una vez, independientemente del riesgo, entre
las edades de 15 y 65. Neumonía (especialmente neumonía neumocócica) es más frecuente en los pacientes con VIH
que en los adultos no infectados, incluso cuando el recuento de CD4 es relativamente conservada.
20. A 30 años de edad, mujer casada presenta con antecedentes de fiebre leve, malestar general, dolor de garganta,
anorexia, malestar abdominal y diarrea de 10 días de duración. Ella niega tener factores de riesgo para la infección
por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el examen físico, su temperatura es de 38,0 ° C, su presión arterial
es 120/75 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto, y su frecuencia respiratoria es de 18
respiraciones por minuto. Ella tiene adenopatías cervicales y dolor abdominal difuso leve. Los hallazgos en el resto de
la exploración, incluyendo la boca, los pulmones, el corazón y la pelvis, son normales. La evaluación de laboratorio
muestra lo siguiente: hemoglobina 12,5 g / dl, recuento de leucocitos 8,0 × 109 / L, y el recuento de plaquetas de 200
× 109 / L; linfocitos atípicos se observan en el frotis de sangre periférica, la creatinina sérica es normal (1,0 mg / dl), y
los valores de las pruebas de función hepática (aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina y
fosfatasa alcalina) están todos dentro del rango de referencia. ¿Qué afirmación es falsa?
a. Resultados de las pruebas de anticuerpos del VIH probablemente será negativo.
b. Si los resultados de la prueba del VIH son positivos, se debe realizar el genotipado.
c. Las pruebas para VIH aguda, el virus de Epstein-Barr y citomegalovirus se deben hacer si sus síntomas
persisten por varias semanas más, pero no está indicado actualmente.
d. Si está en la fase aguda del VIH, su carga viral por reacción en cadena de la polimerasa debe ser superior a
100.000 copias/mL.
e. Los pacientes con infección por VIH sin diagnosticar a menudo niegan estar en riesgo.
Respuesta c.
La infección por VIH aguda sintomática ocurre hasta en el 85% de las personas con VIH. Un síndrome similar a la
mononucleosis es reconocida como la presentación más común, pero otros síntomas, incluyendo síntomas del tracto
gastrointestinal prominentes, se producen con frecuencia. Desafortunadamente, aguda por VIH se suele pasar por
alto como una posibilidad, incluso cuando los pacientes buscan atención médica. VIH sintomática aguda no
espontáneamente a resolver, y, si se considera aguda por VIH, la observación no es apropiado. Las pruebas de
anticuerpos del VIH con la enfermedad retroviral aguda deben ser negativo o indeterminado. Las pruebas de
anticuerpos del VIH por lo general seroconversión por 3 meses, pero puede tomar hasta 6 meses después de la
exposición a ser positivo. Los pacientes deberían haber genotipado hecho al momento del diagnóstico ya que la
resistencia es cada vez más común. VIH a menudo vuelve a virus de tipo salvaje, aunque el virus resistente es todavía
presente en el paciente. Por lo tanto, genotipificación se recomienda tan pronto como sea posible después del
diagnóstico. Muchos pacientes que se involucran en comportamientos que los ponen en riesgo de contraer el VIH
niegan estar en riesgo debido a la estigmatización de estos comportamientos y porque los demás no saben que están
en riesgo, ya que no se dan cuenta de que su pareja está participando en conductas de riesgo o es VIH positivo.
21. Una mujer de 43 años de edad, con infección de larga data virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la
hepatitis C se inició un programa de rescate de estavudina / tenofovir / lamivudina / darunavir con ritonavir en
combinación con raltegravir hace aproximadamente 4 meses. Ella también está tomando pravastatina y aceite de
pescado para la hiperlipidemia. En una cita de rutina hace 6 semanas, informó náuseas y fatiga leve. Una prueba de
embarazo fue negativo. Su carga viral fue suprimida por primera vez en 4 años. Su recuento de CD4 había aumentado
de 205 a 240 células/mL. Su alanina aminotransferasa (ALT) aumentó ligeramente del 50 al 75 U/L. Ella informa
sintiendo cada vez más enfermo, y su apetito ha sido pobre. Ella cree que ella puede tener el peso perdido. En los
últimos 3 días ella ha tenido nueva malestar abdominal difuso. Los valores de laboratorio son los siguientes: ALT 200
U/l, glucosa 115 mg/dl, recuento de leucocitos 8,0 × 109/L, hemoglobina 12,5 g/dl, recuento de CD4 de 245 células/l,
la carga viral del VIH no detectable, y lactato de 12 mmol/L. ¿Cuál de sus medicamentos es probable responsable de
sus síntomas y lactato elevada?
a. El inhibidor de la proteasa darunavir
b. Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa (INTI), especialmente estavudina
c. Ninguno de sus medicamentos para el VIH, pero en lugar de una infección asociada al VIH
d. Pravastatina combinado con el ritonavir
e. Raltegravir
La respuesta b.
INTI se han asociado con elevaciones asintomáticas, leves en los niveles de lactato (que por lo general pueden ser
ignoradas) y con más severa acidosis láctica sintomática, que puede conducir a una enfermedad profunda y la
muerte. Los síntomas más comunes de acidosis láctica en pacientes infectados por el VIH son el desarrollo subaguda
de náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga, debilidad y pérdida de peso. La taquipnea, disnea con el esfuerzo,
arritmias, y hallazgos neurológicos también se han reportado en la ausencia de síntomas del tracto gastrointestinal.
Resultados de las pruebas del hígado son generalmente anormal. La combinación de estavudina y didanosina, aunque
popular en el pasado, ya no se recomienda, ya que conlleva un mayor riesgo de acidosis láctica y la neuropatía. Los
pacientes con ciertos factores de riesgo preexistentes (enfermedad del hígado, conteos de CD4 inferiores,
disminución de la tasa de filtración glomerular, y el ser femenino o embarazada) parecen estar en mayor riesgo de
acidosis láctica sintomática. La estavudina se piensa que es el NRTI más fuertemente asociado con acidosis láctica,
pero todos los NRTIs probablemente puede causar acidosis láctica y cuanto más NRTIs utilizado a la vez, la acidosis
láctica más probable es que se produzca.
22. Una enfermera quirúrgica de 36 años de edad, se quedó con una aguja de sutura, mientras que ayudar con la
cirugía emergente de un paciente que es el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) positivo. Ella vio sangre en su
guante y llamó a la oficina de salud de los empleados para obtener recomendaciones. Cuál de los siguientes es falsa?
a. Inicio de la profilaxis postexposición con zidovudina en combinación con lamivudina disminuirá considerablemente
su riesgo de contraer el VIH.
b. La profilaxis postexposición debe continuar si se tolera durante 12 semanas.
c. El uso de 3 fármacos se debe considerar si el paciente quirúrgico ha conocido la resistencia a la lamivudina.
d. El riesgo de contraer el VIH de una lesión por pinchazo de aguja es de aproximadamente 3 de cada 1.000 eventos.
e. Profilaxis post-exposición es poco probable que sea útil, si no se ha iniciado dentro de las 72 horas.
La respuesta b.
Un estudio de casos y controles ha mostrado un 79% menos de riesgo de contraer el VIH por el uso de zidovudina
durante 4 semanas inmediatamente después de una exposición percutánea. La zidovudina en combinación con
lamivudina debe ser igual o más eficaz. Tenofovir en combinación con emtricitabina es una alternativa que necesita
ser tomado solamente una vez al día. Se recomienda la profilaxis durante 4 semanas, y no hay información de que un
período más largo se traducirá en un menor número de infecciones después de la exposición. La adición de un tercer
fármaco (generalmente un inhibidor de la proteasa) se debe considerar la resistencia a fármacos cuando el paciente
ha conocido, o el riesgo de transmisión se hace sentir a ser alta debido al tipo de exposición (es decir, herida por
punción profunda, aguja hueca con visible sangre, o una carga viral muy alta). El riesgo estimado de contraer el VIH
de un pinchazo es 3 en 1000, pero, como se señaló anteriormente, algunas exposiciones son más riesgosos que otros.
En estudios con animales, la pronta iniciación del tratamiento (en cuestión de horas) se asoció con una disminución
de transmisión; la iniciación a las 72 horas es poco probable que sea de cualquier beneficio.
23. Un hombre de 45 años de edad, con antecedentes de SIDA, incluyendo antecedentes de neumonía por
Pneumocystis (PCP) y la meningitis criptocócica, le fue bien en la cárcel y tratados con efavirenz, tenofovir y
emtricitabina. Su recuento de CD4 mejoró gradualmente a 420 células/l, y su carga viral fue suprimida por más de 2
años. Cuando se libera, se le dijo que siga los 3 fármacos y hacer un seguimiento con una clínica del virus de
inmunodeficiencia comunidad humana, pero nunca buscó atención. Su hermana lo convenció para buscar atención 3
años después de que fue encarcelado, y parece interesado en reiniciar la terapia. Informa sentirse bien a excepción
de la fatiga leve, diarrea (3 deposiciones blandas al día acompañada de urgencia) y una erupción facial sugestiva de
dermatitis seborreica. En el examen, tiene cervical leve, axilar y adenopatía inguinal y el tordo. ¿Cuál de los siguientes
no se indica actualmente?
a. Reinicio de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) profilaxis contra la PCP
b. Comprobación de la carga viral con el genotipado
c. La proteína purificada prueba cutánea derivado o prueba de sangre QuantiFERON-TB Gold para la
tuberculosis
 d. Azitromicina profilaxis contra Mycobacterium aviumintracellulare (MAI) complejo
e. Crema de ketoconazol y el champú
Respuesta d.
La candidiasis es una indicación para la profilaxis de PCP. La profilaxis con TMP-SMX necesita ser reiniciado, y el
paciente debe reiniciar la medicación antirretroviral tan pronto como sea posible. Una carga viral con el genotipo
primero se debe determinar para guiar la terapia. Es probable que su dermatitis seborreica, fatiga y diarrea
mejorarán con reconstitución inmune. Su historia pasada de la meningitis criptocócica lo pone en alto riesgo de
recurrencia cuando su recuento de CD4 es inferior a 200 células/l, y la terapia de fluconazol debe reiniciarse a pesar
de su falta de síntomas si su conteo de CD4 es inferior a 200 células/mL. La azitromicina no está indicado a menos que
su recuento de CD4 es inferior a 50 células/l y la infección sintomática MAI ha sido excluido. Tratamiento de su
dermatitis seborreica con crema de ketoconazol y el champú sería la terapia razonable.
24. Un hombre de 28 años de edad, que es regularmente relaciones sexuales con múltiples parejas, tanto hombres
como mujeres, se pregunta qué puede hacer (aparte de la disminución de su actividad sexual) para disminuir su
riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). ¿Cuál de los siguientes no disminuirá su riesgo de
contraer el VIH?
a. Uso de condones de látex
b. Adición de espermicida nonoxinol además de condones
c. Tomar tenofovir en combinación con emtricitabina con carácter preventivo
d. Circuncisión
e. Participar sólo en sexo con penetración
La respuesta b.
Si se usan correctamente, los condones de látex reducen el riesgo de contraer o transmitir el VIH en un 87% entre los
heterosexuales que utilizan constantemente un condón. El fracaso del condón puede ser más común con el coito
anal. Espermicida nonoxinol-9 no disminuye el riesgo de contraer el VIH y puede aumentar el riesgo en las mujeres al
causar irritación de la mucosa. El uso de un condón con nonoxinol-9 es más seguro que no usar condón. Un estudio
aleatorio de los hombres que tienen sexo con hombres mostró que el tratamiento continuo con tenofovir en
combinación con emtricitabina redujo el riesgo relativo de contraer el VIH en un 44% en general y en un 73% entre
los que informaron sobre el 90% de adhesión. La circuncisión reduce significativamente el riesgo de adquirir el VIH
por los hombres en las relaciones heterosexuales en un 60%. Sexo anal o vaginal con penetración es menos riesgoso
para adquirir el VIH que anal receptivo o vaginal.
ENFERMEDADES INFECCIOSAS SÍNDROMES: INFECCIÓN URINARIA, INFECCIÓN DE TRANSMISIÓN SEXUAL, Y TRACTO
GASTROINTESTINAL INFECCIÓN
25. Un hombre de 87 años de edad, se presenta con dolor pélvico y disuria. Ha tenido 3 infecciones del tracto urinario
en los últimos 6 meses. Una evaluación urológica mes pasado mostró una próstata agrandada, pero urodinámica
normales. Los resultados del análisis de orina son los siguientes: 10 a 20 leucocitos por campo de alto poder, una
prueba de esterasa leucocitaria positiva, una prueba de nitrito negativa, y numerosos bacilos gramnegativos. ¿Cuál de
las siguientes es la mejor opción para el tratamiento de sus síntomas?
a. Nitrofurantoína 100 mg al día durante 7 días
b. Amoxicilina 500 mg 3 veces al día durante 7 días
c. Ciprofloxacino 500 mg dos veces al día durante 28 días
d. Trimetoprim-sulfametoxazol 1 tableta dos veces al día durante 14 días
e. Levofloxacino 500 mg una vez al día durante 14 días
Respuesta c.
Este hombre de edad avanzada ha tenido episodios recurrentes de infección urinaria. En ausencia de una vejiga
neurogénica u otra causa secundaria, esto casi siempre refleja una próstata infectada. El diagnóstico de la prostatitis
crónica es clínico, basado en los síntomas y signos de infección urinaria recurrente como se ve en este paciente. Los
antibióticos que penetran bien en la próstata incluyen fluoroquinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol y doxiciclina.
Amoxicilina y nitrofurantoína penetran poco en la próstata. La duración del tratamiento debe ser prolongado para
reducir las tasas de recurrencia. Por lo tanto, un curso de 28 días de ciprofloxacino sería la mejor elección para el
tratamiento de la prostatitis crónica de este paciente debido a Escherichia coli.
26. Mujer de 51 años de edad, diabética, procedente de Hyderabad, India. Ha tenido fiebre y sudores nocturnos
implacables durante 2 semanas. Los hemocultivos han sido negativos y una tomografía computarizada abdominal
muestra una lesión hipodensa 3 × 6 cm en el lóbulo izquierdo de su hígado. ¿Cuál de los siguientes debe ser lo
próximo a hacer para este paciente?
a. Aspiración con aguja guiada por ultrasonido
b. Prueba de serología en sangre
 c. Análisis de materia fecal de huevos y parásitos
d. Piperacilina-tazobactam 3,375 g por vía intravenosa cada 6 horas
e. Prueba cutánea del derivado proteico purificado (PPD)
La respuesta b.
Esta mujer diabética de la India tiene un gran absceso en el lóbulo izquierdo de su hígado. Desde hemocultivos han
sido negativos en ausencia de terapia antimicrobiana, una siembra bacteriémica del hígado es menos probable.
Causas bacterianas más comunes de absceso hepático incluyen organismos entéricos del árbol biliar, estreptococos
del grupo viridans en el tracto digestivo, y Staphylococcus aureus secundaria a bacteriemia. En la India, la infección
por Entamoeba histolytica es común y puede manifestarse como una enfermedad febril con una masa hepática focal.
La mejor prueba es la serología de sangre para E histolytica. Aspiración con aguja guiada por ecografía es útil para
muchas lesiones hepáticas, pero debe retrasarse a la espera de los resultados de serología. Un análisis de materia
fecal de huevos y parásitos no es específico, y la ameba no puede ser visto en la etapa de absceso hepático. Terapia
antibiótica empírica debe evitarse hasta que se establezca el diagnóstico. Una prueba cutánea PPD es probable que
sea positivo y no es útil para establecer la causa de la lesión hepática.
27. Una mujer de 19 años de edad informa que su orina ha sido turbia durante los últimos 3 días. Ella es asintomática,
pero ha habido ausencia de su período por 3 meses. Una prueba de embarazo en orina es positiva y un cultivo de
orina muestra más de 100.000 colonias de una varilla gramnegativos. ¿Cuál de los siguientes se debe recomendar
para la gestión de su bacteriuria?
a. Ciprofloxacina 500 mg dos veces al día durante 3 días
b. Trimetoprim-sulfametoxazol 1 tableta dos veces al día durante 14 días
c. La nitrofurantoína 100 mg al día durante 3 días
d. Ceftriaxona 1 g por vía intravenosa diariamente durante 14 días
e. Ningún tratamiento
Respuesta c.
Esta paciente está embarazada y tiene bacteriuria asintomática con una columna de gramnegativos. Ella parece estar
en el segundo trimestre. La bacteriuria asintomática en el embarazo se define como más de 100.000 unidades
formadoras de colonias por mililitro y se asocia a peores resultados del embarazo. Por lo tanto, es una de las pocas
situaciones en las que la bacteriuria asintomática debe ser tratada. La ciprofloxacina y otras fluoroquinolonas están
contraindicados en el embarazo y deben ser evitados. Dos semanas de trimetoprim-sulfametoxazol es excesiva para
la bacteriuria asintomática. La ceftriaxona es útil para el tratamiento de infecciones del tracto urinario en el
embarazo, pero no es necesario para la bacteriuria asintomática con un organismo susceptible. Nitrofurantoina se
puede utilizar de forma segura en el embarazo de 3 a 7 días, cuyo curso es adecuado para la bacteriuria asintomática.
Un cultivo de orina se debe repetir 2 semanas después de la finalización del tratamiento.
28. Una mujer de 63 años de edad con leucemia mieloide aguda (LMA) se trata con daunorubicina y citarabina. Ella ha
sido neutropénica durante 3 semanas y febril durante 2 semanas a pesar de tomar meropenem, vancomicina, y
aciclovir. Una exploración por tomografía computarizada de su pecho muestra un infiltrado periférico grande en
forma de cuña con un poco de compensación central en el lóbulo inferior izquierdo. ¿Cuál de los siguientes agentes
antifúngicos debería ser más eficaz para el tratamiento?
a. Caspofungina
b. Itraconazol
c. Voriconazol
d. Anfotericina B
e. Fluconazol
Respuesta c.
Esta mujer tiene LMA con neutropenia febril prolongado y un infiltrado pulmonar periférico en forma de cuña que no
se ha resuelto con antibióticos de amplio espectro. La principal causa infecciosa es la infección fúngica invasiva,
particularmente aspergilosis o, con menos frecuencia, mucormicosis. La terapia adecuada en ausencia de profilaxis
voriconazol es la adición de voriconazol empírica para tratar presume aspergilosis invasiva al intentar establecer el
diagnóstico. La caspofungina se utiliza a menudo como de segunda línea o tratamiento adicional. La anfotericina B es
más tóxica y puede ser menos eficaz. El fluconazol no tiene actividad contra Aspergillus, y el itraconazol es menos
eficaz que voriconazol.
29. ¿Cuál de los siguientes es cierto acerca de la infección por Clostridium difficile?
a. La vancomicina es menos eficaz que el metronidazol para el tratamiento de una enfermedad grave.
b. La mayoría de las recaídas son debido a la resistencia a los antibióticos.
c. Resistente a la vancomicina enterococos (VRE) la colonización se produce con mayor frecuencia con
tratamiento con vancomicina oral que con metronidazol.
 d. Una sola recurrencia de la infección aumenta la probabilidad de nuevos recaídas.
e. Una muestra de heces para la toxina de Clostridium difficile se debe obtener al final del tratamiento para
documentar cura.
Respuesta d.
Clostridium difficile es la causa más común de diarrea infecciosa en pacientes hospitalizados. Los que tienen 1
episodio están predispuestos a las recurrencias y los que tienen 2 o más episodios están en mayor riesgo de múltiples
recaídas. Vancomicina oral es más eficaz que el metronidazol para el tratamiento de una enfermedad grave. La
mayoría de las recaídas son el resultado de la reinfección o la germinación de las esporas, no de la resistencia a los
antibióticos. VRE colonización ocurre a menudo en poblaciones similares de pacientes que han recibido antibióticos
de amplio espectro; Sin embargo, no hay ninguna diferencia en la colonización VRE si los pacientes reciben la
vancomicina o metronidazol para el tratamiento de la infección por C. difficile. Debido a que los ensayos de la toxina
heces pueden permanecer positivos durante y después del tratamiento exitoso, el seguimiento de los ensayos de la
toxina heces de prueba de curación debe ser evitado.
30. Un hombre de 47 años de edad, llega a su oficina con un historial de 4 días de malestar, una erupción difusa que
afecta el tronco y las extremidades, glándulas inflamadas y dolor de cabeza. Sus síntomas comenzaron 3 días después
de tomar ciprofloxacina para la gonorrea. En ese momento, su IgM e IgG sífilis fueron positivos (título 1:16). Su
reagina plasmática rápida (RPR) título fue de 1: 128, y su virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) carga viral
cuantitativa y prueba de anticuerpos del VIH fueron negativos. Cuál de los siguientes en caso de que también se lo
recomendaría?
a. Lopinavir-ritonavir más zidovudina-lamivudina
b. La doxiciclina 100 mg dos veces al día durante 3 días
c. Penicilina benzatínica 2,4 millones de unidades por vía intramuscular
d. Punción lumbar
e. Azitromicina 2 g por vía oral
Respuesta d.
Este 47-años de edad, el hombre fue tratado recientemente para la gonorrea y tiene sífilis secundaria con múltiples
características sistémicas, incluyendo dolor de cabeza. Él tiene un alto título RPR positivo (> 1:32), que debe indicar la
necesidad de considerar una punción lumbar para descartar neurosífilis antes de iniciar el tratamiento.
31. A 43 años de edad, mujer diabética con obesidad mórbida, recientemente tratada para la celulitis de la pared
abdominal, presenta ahora con una historia de 3 días de fiebre, dolor en el costado derecho, y disuria. Un análisis de
orina es esterasa positiva y una tinción de Gram muestra bacilos gramnegativos demasiado numerosos para contar.
¿Cuál de los siguientes tratamientos en caso de que recomendaría para el manejo de la infección del tracto urinario?
a. Ceftriaxona 1 g por vía intravenosa diariamente durante 10 días
b. Ampicilina 2 g por vía intravenosa cada 6 horas durante 10 días
c. La ciprofloxacina 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
d. Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160-480 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
e. La nitrofurantoína 100 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días
Respuesta c.
Esta mujer tiene pielonefritis aguda no complicada. Ella ha estado expuesto recientemente a los antimicrobianos, por
lo que está en mayor riesgo de TMP-SMX y resistencia a la ampicilina. Así, una fluoroquinolona oral es el fármaco de
elección. La terapia intravenosa no es necesario. Nitrofurantoin, aunque es eficaz para la cistitis, no es apropiado para
la pielonefritis.
EN infecciosas ENFERMEDAD SÍNDROMES: CARDIOVASCULAR, torrente sanguíneo, y el centro de infecciones del
sistema nervioso
32. Una mujer de 70 años de edad, está en su segundo ciclo de quimioterapia para el cáncer de mama. En su tercer
día de internación, ella tiene una fiebre (38,9 ° C) y usted nota una pista roja a lo largo de su túnel del catéter
Hickman. Los cultivos de sangre con el catéter dibujado y de la sangre vena periférica son negativos a las 48 horas.
Cuál de los siguientes debe recomendar para el manejo de su enfermedad febril?
a. Vancomicina intravenosa y cefepima durante 14 días
b. Intravenosa vancomicina y la terapia de bloqueo de vancomicina durante 14 días
c. La retirada del catéter Hickman y vancomicina intravenosa durante 14 días
d. La ecocardiografía transesofágica para determinar la duración de la terapia antibiótica
e. Neomicina tópica, polimixina B y bacitracina al sitio de salida y la vancomicina intravenosa durante 7 días
Respuesta c.
Este paciente tiene infección del túnel de su catéter permanente. Ella no es bacteriémica. Esencialmente, esto es una
infección de tejidos blandos con un dispositivo en su lugar (similar a una infección de bolsillo para un marcapasos). El
tratamiento más apropiado es retirada del catéter, junto con la terapia antimicrobiana dirigida a la causa probable de
la infección de tejidos blandos: estafilococos coagulasa-negativos, estreptococos, o Staphylococcus aureus. Dos
semanas de terapia sin la retirada del catéter no es satisfactoria, ni es la terapia de bloqueo, que es útil para las
infecciones intraluminales pero no las infecciones del túnel. La terapia tópica es eficaz para las infecciones del sitio de
salida única localizadas.
33. Un hombre de 60 años de edad, con un marcapasos permanente implantado recientemente (hace 3 meses) es
admitido en el hospital porque ha había aumento del dolor, inflamación y eritema en el sitio de su bolsillo
marcapasos. Él tiene un historial de diabetes mellitus tipo 2, enfermedad de la arteria coronaria y bloqueo cardíaco
de tercer grado. Sus síntomas comenzaron hace 3 días y están progresando rápidamente. Él es febril en la admisión y
hemocultivos crecen cocos estafilococos parecido gram-positivos a las 24 horas. Un ecocardiograma transesofágico es
negativo para cualquier evidencia de endocarditis. ¿Cuál es el tratamiento más apropiado para este paciente?
a. Comience intravenosa vancomicina y dispositivo de retardo hasta la explantación hemocultivos posteriores son
negativos.
b. Comience vancomicina intravenosa y proceder de inmediato a la explantación dispositivo.
c. Eliminación del dispositivo no es necesario ya que una infección del bolsillo del marcapasos se puede curar con la
terapia de combinación con vancomicina y rifampicina.
d. Comience cefazolina intravenosa y proceder con la extracción del dispositivo tan pronto como sea posible.
e. Comience daptomicina intravenosa y rifampicina oral y reevaluar en 72 horas.
La respuesta b.
La eliminación completa dispositivo es necesario en todos los casos de infecciones de marcapasos,
independientemente de presentación clínica (es decir, la infección bolsillo o endocarditis). Retrasar la explantación
dispositivo hasta un hemocultivo es negativo, no se recomienda. Debido a que los estafilococos (Staphylococcus
aureus y estafilococos coagulasa negativos) son los patógenos más comunes, la vancomicina es el medicamento
preferido para el tratamiento empírico. La cefazolina no es apropiado para el tratamiento empírico debido a la alta
tasa de resistencia a la meticilina en estafilococos (hasta un 90% en estafilococos coagulasa-negativos). La terapia de
combinación con rifampicina no se recomienda en infecciones de marcapasos.
34. ¿Cuál de los siguientes no se ha demostrado que reduce la incidencia de infecciones venosos centrales
relacionadas con el catéter del torrente sanguíneo (CRBSIs)?
a. Parche clorhexidina aplicada al sitio de salida
b. Rutina de cambio de catéter sobre un alambre guía a las 72 horas
c. Catéteres venosos centrales minociclina-rifampina recubierto
d. Catéteres venosos centrales sulfadiazina recubierto de plata
e. Un paquete de inserción del catéter estandarizada
La respuesta b.
Prevención de CRBSIs venoso central se ha convertido en un tema nacional importante. Los estudios han demostrado
que el uso de un conjunto de prácticas basadas en la evidencia es eficaz en la reducción CRBSIs venoso central. Varias
tecnologías diferentes, incluyendo catéteres recubiertos 2-y parches de clorhexidina, también han sido eficaces.
Catéteres recubiertos se utilizan cuando otras medidas no reducen la tasa de CRBSIs venosa central. Intercambio guía
rutinario de catéteres no reduce las tasas CRBSI venosos centrales.
35. Una mujer de 40 años de edad con episodios recurrentes de sinusitis presenta al servicio de urgencias con una
historia de 1 semana de la fiebre y dolor de cabeza constante. Una tomografía computarizada de la cabeza muestra la
opacificación de los senos frontales y esfenoidales y un absceso en el lóbulo frontal izquierdo. ¿Cuál de los siguientes
sería el mejor régimen antimicrobiano inicial para este paciente?
a. La vancomicina
b. Piperacilina-tazobactam
c. Cefazolina y metronidazol
d. Vancomicina, ceftriaxona, y una formulación lipídica de anfotericina
e. Vancomicina, ceftriaxona y metronidazol
Respuesta e.
Este paciente tiene un absceso cerebral de un foco contiguo procedente de los senos paranasales. Los
microorganismos que cubren empíricamente son los que a menudo asociada con infecciones de los senos, que son
por lo general las infecciones polimicrobianas involucran estreptococos, Haemophilus influenzae, estafilococos y
anaerobios. Debido al aumento de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) en la comunidad, el
tratamiento inicial debe cubrir MRSA; Por lo tanto, cefazolina no sería la mejor opción. No es necesaria la terapia
antifúngica empírica, ni es la cobertura anti-Pseudomonas.
36. ¿Cuál de los siguientes pacientes deben recibir profilaxis antibiótica para la endocarditis infecciosa?
a. Un hombre de 72 años de edad, quien tiene un marcapasos definitivo bicameral y está pasando por la extracción
dental
b. Una mujer de 55 años de edad, que tiene una historia de endocarditis aórtica y está previsto para la colocación de
un aparato de ortodoncia
c. Un hombre de 65 años de edad, quien tiene severa regurgitación de la válvula mitral y está pasando por
endoscopia para la evaluación del dolor epigástrico
d. A 60 años de edad, paciente trasplantado de corazón que tiene valvulopatía cardiaca y está pasando por una
extracción dental
e. Una mujer de 32 años de edad, que tiene una historia de operada cardiopatías congénitas en la infancia y está
pasando por un tratamiento de conducto
Respuesta d.
En 2007, la American Heart Association publicó unas directrices revisadas para la profilaxis antimicrobiana para la
endocarditis: Los únicos pacientes que deben recibir profilaxis antibiótica son los que están programados para
someterse a procedimientos dentales invasivos y que tienen una válvula cardiaca protésica, una historia previa de
endocarditis, quirúrgicamente sin corregir cardiopatía congénita o valvulopatía cardiaca después de someterse a
trasplante cardíaco. Procedimientos dentales invasivos se definen como aquellos que implican la manipulación del
tejido gingival o de la región periapical de los dientes o perforación de la mucosa oral. La administración de profilaxis
antibiótica exclusivamente para prevenir la endocarditis no se recomienda para los pacientes sometidos tracto
gastrointestinal o procedimientos del tracto genitourinario. La presencia de un marcapasos permanente con clientes
potenciales cardíacos transvenosos no es una indicación de la profilaxis con antibióticos antes de procedimientos
dentales invasivos.
37. Una mujer de 55 años de edad, que tiene una historia de reemplazo de la válvula mitral con una prótesis
mecánica se admite con una historia de 1 semana de fiebre, malestar general y falta de aliento. Hemocultivos
Admisión son positivos para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), y un ecocardiograma
transesofágico es consistente con una vegetación de 5 mm en la valva anterior de la válvula mitral. Cuál de los
siguientes es el régimen antibiótico más adecuado para este paciente?
a. La vancomicina durante 6 semanas
b. La vancomicina y gentamicina durante 6 semanas
c. La daptomicina y gentamicina durante 6 semanas, con rifampicina durante las 2 primeras semanas de la terapia
d. La vancomicina y rifampicina durante 6 semanas, con gentamicina durante las 2 primeras semanas de la terapia
e. La vancomicina y rifampicina durante 4 semanas
Respuesta d.
Un paciente con SARM endocarditis protésica debe recibir tratamiento con antibióticos durante al menos 6 semanas.
Con la formación de biopelículas por estafilococos en válvulas protésicas, la adición de rifampicina mejora
significativamente las tasas de curación de S aureus endocarditis protésica. La gentamicina es recomendable para las
primeras 2 semanas de tratamiento, no para todo el curso de 6 semanas. La daptomicina no es superior a la
vancomicina y se reserva para situaciones en las que la vancomicina no se puede utilizar.
38. Un hombre diabético de 57 años de edad, se ve en el servicio de urgencias por fiebre, tos productiva, dolor de
cabeza y alteración del estado mental durante los últimos 6 horas. En el examen, que es febril (39 ° C) y letárgico, y
tiene rigidez en el cuello prominente. Una radiografía de tórax muestra una densa lobar derecha infiltrado de
consolidación. Su recuento de leucocitos es de 22,0 × 109 / L, y su nivel de creatinina es de 1,0 mg / dl. Una punción
lumbar muestra una presión de apertura de 28 mm de agua, recuento de leucocitos 30,0 × 109 / L (88% neutrófilos),
proteína de 168 mg / dl y la glucosa 22 mg / dL. Tinción de Gram muestra diplococos gram-positiva. Cuál de los
siguientes es el régimen más adecuado para el tratamiento empírico?
a. La ampicilina, ceftriaxona y vancomicina
b. La ceftriaxona y dexametasona
c. La ceftriaxona y vancomicina
d. La ceftriaxona, vancomicina, y el aciclovir
e. La ceftriaxona, vancomicina y dexametasona
Respuesta e.
Este hombre diabético tiene neumonía neumocócica y la meningitis. El tratamiento empírico más adecuado incluye el
uso inicial de dexametasona en combinación con los 2 antimicrobianos para garantizar la cobertura para neumococos
β-lactama-resistente. La dexametasona (0,15 mg / kg cada 6 horas durante 2-4 días) se debe iniciar antes o con la
primera dosis de antibióticos. El mayor beneficio se logra en los pacientes más gravemente enfermos. No hay ningún
beneficio cuando se administran corticosteroides después de la terapia con antibióticos ya ha comenzado. No hay
necesidad de usar aciclovir debido a que la presentación clínica y los resultados del líquido de la columna vertebral no
son coherentes con encefalitis por herpes simplex.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS REUMATOLOGÍA
REUMATISMO NO ARTICULAR Y VASCULITIS

1. Una mujer de 72 años de edad se presenta con quejas de dolor de cabeza de nuevo inicio. Ella es cansado y ha
perdido cerca de 2,3 kg en el último mes. El paciente describe dolores de cabeza bitemporales diarias. En un nuevo
interrogatorio, ella describe la rigidez matutina que dura aproximadamente 1 hora y dolor en los hombros y las
caderas. Ella reporta pérdida transitoria de la visión en su ojo derecho durante unos 30 minutos ayer ante su visión
regresó. Hallazgos del examen físico son normales para su edad. Los estudios iniciales de laboratorio muestran una
anemia normocítica leve y velocidad de sedimentación globular elevada (ESR) (101 mm / h). ¿Cuál sería el siguiente
paso más apropiado?
a. Solicite una biopsia de la arteria temporal.
b. Prescribir prednisona 1 mg / kg por vía oral diariamente.
c. Prescribir prednisona 5 mg por vía oral 3 veces al día.
d. Solicitud de tomografía computarizada (TC) de la cabeza.
e. Remitir al paciente a un neurólogo.
La respuesta b.
En un paciente de esta edad con una nueva aparición de dolor de cabeza, anemia, y muy elevado ESR, la arteritis de
células gigantes (ACG) sería la consideración número uno. Biopsia de la arteria temporal sería apropiado, pero con el
alto grado de sospecha de GCA (debido a la pérdida de la visión), la terapia de prednisona debe comenzar sin esperar
los resultados de la biopsia. La dosis apropiada de prednisona durante GCA es 1 mg / kg al día. Las dosis más bajas son
apropiadas para la polimialgia reumática. Una tomografía computarizada de la cabeza no sería útil para un paciente
con sospecha de ACG. Del mismo modo, la remisión a un neurólogo no sería útil.

2. Un hombre de 55 años de edad se presenta con una historia de 3 semanas de dolor en la rodilla izquierda. Él no
recuerda una lesión. Él dice que la parte delantera de la pierna esté tierna. En el examen, él está afebril y el
sobrepeso. No hay derrame en la rodilla izquierda, pero el paciente está marcadamente sensibilizado sobre la tibia
medial anterior justo distal a la articulación de la rodilla. Esta zona parece un poco de hojaldre y pero no es
particularmente eritematosa. El paciente tiene un buen rango de movimiento en ambas caderas, pero el área sobre la
bolsa trocantérea izquierda esta sensibilizado. ¿Cuál sería el paso más apropiado para el alivio del dolor?
a. Se inyecta la articulación de la rodilla izquierda con anestesia corticosteroide y local.
b. Inyectar la bolsa trocantérea izquierda con anestesia corticosteroide y local.
c. Inyectar la izquierda la pata de ganso bursa con anestesia corticosteroide y local.
d. Prescribir propoxifeno 65 mg por vía oral cada 6 horas.
e. Prescribir prednisona 60 mg por vía oral al día durante 7 días.
Respuesta c.
Este paciente tiene bursitis de pata de ganso. La inyección de la bolsa suele ser útil. No hay una indicación para
inyectar la articulación de la rodilla izquierda. Aunque el área sobre la bolsa trocantérea izquierda esté tierno, el
paciente no es sintomático en esta área, por lo que no hay ninguna indicación para una inyección allí. El propoxifeno
se ha retirado del mercado debido a preocupaciones de seguridad, incluyendo sobredosis accidental, suicidio y
arritmias. Altas dosis de prednisona por lo general no se utiliza para la bursitis.

3. Una mujer de 26 años de edad, presenta para la evaluación de la fiebre de bajo grado que han estado presentes
cerca de 6 meses. Ella también ha perdido 3,6 kg y ha señalado algunas artralgias y mialgias. Ella dice que su brazo
derecho se fatiga si se trata de peinar su cabello. Ella es una persona que no fuma y niega tener ninguna queja
respiratorias. En el examen, su temperatura es de 37,5 ° C. Su pulso radial derecha se reduce en comparación con la
izquierda, y la presión de la sangre en su brazo derecho se disminuyó en comparación con la izquierda. Los estudios
de laboratorio muestran anemia normocítica leve con una hemoglobina de 11,2 g / dl (referencia de rango> 12,0 g /
dL), ligeramente globular elevada velocidad de sedimentación (ESR) a 36 mm / h (rango de referencia <29 mm / h),
frente al citoplasma de neutrófilos negativo prueba de autoanticuerpos (ANCA), y los resultados normales del panel
de química sanguínea. Resultados de análisis de orina y radiografía de tórax son normales. ¿Cuál de los siguientes es
el diagnóstico más probable?
a. La polimialgia reumática (PMR)
b. La arteritis de células gigantes (ACG)
c. Enfermedad de Buerger
d. Granulomatosis de Wegener
e. Arteritis de Takayasu
Respuesta e.
De las opciones de la lista, este paciente sería más probable es que la arteritis de Takayasu. Esto sería más común en
las mujeres menores de 40. La pérdida de peso, artralgias, mialgias y fiebre de bajo grado son todas características
comunes. Además, los pacientes suelen presentar con la claudicación de la extremidad superior. El pulso radial
disminuido en el brazo derecho en comparación con la izquierda y la presión arterial disminuyó en el brazo derecho
sugieren arco aórtico participación superior. Por lo general, anemia leve está presente. Algunos pacientes tienen la
enfermedad activa, sino una VSG normal. Muchos pacientes con arteritis de Takayasu tienen una prueba de ANCA
negativo. Tanto PMR y la ACG se producen en un grupo de mayor edad. Enfermedad de Buerger se produce en los
fumadores. Los pacientes con granulomatosis de Wegener suelen tener síntomas respiratorios y una prueba de ANCA
positivo; que a menudo tienen participación respiratorio superior e inferior y compromiso renal.
4. Un hombre de 59 años de edad, tiene una historia de 1 semana de molestia en la espalda baja. Dice que se ha
estado moviendo los muebles en las últimas semanas, pero que no recuerda una lesión específica. El dolor es peor si
es activa; mejora si está en reposo. Niega tener dolor irradiado a las piernas. El paciente ha estado tomando
ibuprofeno 400 mg dos veces al día con la comida, y esto parece ayudar. No tiene antecedentes de dolor de espalda
baja. Hallazgos de la exploración neurológica es normal, con un signo de Babinski subducente, tirones iguales y
simétricas de la rodilla, y la fuerza normal en las extremidades inferiores. Él tiene la ternura algo difusa sobre la
columna vertebral lumbar. Resultados de los estudios de laboratorio son normales para el hemograma completo,
velocidad de sedimentación globular, y el panel de la química sanguínea. ¿Cuál sería la recomendación más adecuada
en este momento?
a. El reposo en cama durante 2 semanas
b. Radiografía de la columna lumbar
c. Estudio electromiográfico (EMG)
d. Consulta neurológica
e. Pruebas de HLA-B27
La respuesta b.
Nueva aparición de dolor de espalda baja después de 50 años de edad sería una indicación para la radiografía. El
reposo en cama durante más de 3 días no es útil. No hay ninguna sugerencia de radiculopatía, por lo EMG y la
consulta neurológica no se indican. El paciente no está describiendo el dolor de espalda inflamatorio y es mayor de 50
años, por lo que las pruebas de HLA-B27 para espondiloartropatía no sería útil.
5. Una mujer de 26 años de edad, presenta a su oficina porque duele todo el cuerpo. Ella le dice que esta condición
está presente desde hace varios años, pero ha empeorado en los últimos 6 meses. Ella tiene problemas para dormir y
no se siente descansado cuando se despierta. Ella niega tener depresión. Ella es dura durante 5 minutos en la mañana
y no ha notado ninguna hinchazón de las articulaciones. En el examen, su índice de masa corporal (IMC) es 20. Su
fuerza muscular es normal, y no hay una sinovitis. No hay erupción. Ella tiene varios puntos sensibles. Los resultados
de los siguientes estudios de laboratorio son normales: hemograma completo, velocidad de sedimentación globular,
panel de química de la sangre, y la tirotropina sensible. ¿Cuál sería el siguiente paso más apropiado?
a. Obtener un electromiograma (EMG).
b. Prescribir prednisona 15 mg por vía oral al día.
c. Prescribir duloxetina 30 mg por vía oral al día.
d. Obtener resultados de oximetría durante la noche.
e. Prescribir oxicodona 5 mg por vía oral cada 6 horas, según sea necesario para controlar el dolor.
Respuesta c.
Este paciente presenta síntomas de fibromialgia similares. El paciente no tiene debilidad muscular, por lo que un EMG
no estaría indicada. Sus síntomas, hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio no son
indicativos de la inflamación, por lo que la prednisona no está indicado. La duloxetina se ha demostrado ser un
tratamiento eficaz para la fibromialgia en las mujeres. Aunque el sueño del paciente es no reparador, ella es joven y
tiene un bajo índice de masa corporal, por lo que la apnea del sueño no es probable. Ella tiene un síndrome de dolor
crónico, y por lo general es mejor evitar el uso de drogas para tratar el dolor de la fibromialgia.
6. Un hombre de 50 años de edad, tiene drenaje de los senos, tos y hemoptisis. Él también dice que ha tenido dolor
en las articulaciones durante varias semanas e hinchazón en los pies. En el examen, tiene sinovitis de varias
articulaciones interfalángicas proximales de las manos y el edema de las extremidades inferiores bilateral. Los
resultados de estudios de laboratorio muestran una anemia normocítica (hemoglobina 9,6 mg / dl), una velocidad de
sedimentación globular elevada (67 mm / h), y un nivel de creatinina elevada (1,6 mg / dl). El análisis de orina
muestra proteinuria (2 +) y de glóbulos rojos arroja. La radiografía de tórax muestra múltiples lesiones nodulares en
ambos pulmones. ¿Cuál sería la prueba siguiente más apropiada para ayudar a establecer un diagnóstico?
a. La biopsia renal
b. Biopsia pulmonar abierta
c. Autoanticuerpos frente al citoplasma (ANCA) Panel de neutrófilos de vasculitis
d. Prueba del factor reumatoide
e. Péptido cíclico citrullinated (PCCh) prueba de anticuerpos
Respuesta c.
Este paciente tiene características de granulomatosis de Wegener (WG) con afectación del tracto respiratorio
superior e inferior y afectación renal. Un panel de ANCA probablemente sería positivo en un patrón c-ANCA con una
proteinasa 3 ligado a enzimas ensayo de inmunoabsorción positivo (PR3 ELISA). Sería de esperar una biopsia renal
para mostrar glomerulonefritis, lo cual no sería específico para WG. Una biopsia pulmonar abierta probablemente
mostraría rasgos histológicos de WG (vasculitis granulomatosa), pero el procedimiento es invasivo y puede no ser
necesario si las pruebas de ANCA son positivos. Los pacientes con WG pueden tener sinovitis. El factor reumatoide y
pruebas de CCP son para la artritis reumatoide. Los pacientes con artritis reumatoide no suele tener hemoptisis,
aunque podrían tener afectación pulmonar, y que no suelen tener la glomerulonefritis.
7. Una mujer de 41 años de edad se presenta con una historia de varias semanas de fuertes dolores de cabeza y
episodios que se asemejan a un ataque isquémico transitorio (AIT). Ella no tiene historia de fumar o de tener asma.
En el examen, ella está afebril pero disártrica. Sus resultados de las pruebas de laboratorio son normales para
hemograma completo con recuento diferencial, velocidad de sedimentación globular, creatinina, y análisis de orina.
La prueba de neutrófilos de autoanticuerpos frente al citoplasma (ANCA) es negativo. La radiografía de tórax es poco
revelador, pero la resonancia magnética de la cabeza muestra múltiples áreas sugestivas de infartos en varias
distribuciones arteriales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Granulomatosis de Wegener (WG)
b. La arteritis de células gigantes (ACG)
c. Enfermedad de Buerger
d. Sistema nervioso central aislado (CNS) vasculitis
e. Churg-Strauss vasculitis
Respuesta d.
Los pacientes con WG suelen tener participación respiratorio superior e inferior y la enfermedad renal a menudo, que
este paciente no tiene. Además, la mayoría de los pacientes con GW tienen una prueba de ANCA positivo. GCA no
ocurriría en este grupo de edad y por lo general no se manifestará con AIT. Enfermedad de Buerger afecta a la
circulación periférica y se produce en los fumadores. Churg-Strauss vasculitis ocurre en pacientes con antecedentes
de asma y por lo general se asocia con eosinofilia. Aislado vasculitis del SNC puede manifestarse con AIT y dolores de
cabeza. A menudo, los pacientes no tienen otras características de vasculitis sistémica, por lo que se utiliza el término
aislado vasculitis del SNC. La mayoría de los pacientes con vasculitis aislada del SNC son ANCA negativo.
La osteoartritis, la artritis reumatoide, y antirreumáticos DROGAS
8. Una mujer de 56 años de edad, ha molestos, pero no incapacitante, la osteoartritis de la rodilla derecha. Ella tiene
dolor si ella camina más de 2 cuadras, pero niega bloqueo, captura o dando paso de las rodillas. Ella toma el sulfato
de glucosamina condroitina (1,200 mg diarios) y el paracetamol (hasta 1,000 mg 3 veces al día según sea necesario
para el dolor). Ella tiene la hipertensión y la insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,6 mg / dl, intervalo de
referencia ≤ 1,2 mg / dL). Ella también tiene un historial de enfermedad de las arterias coronarias. En el examen, ella
tiene una pequeña cantidad de derrame en la rodilla derecha, leve deformidad en varo genu y sensibilidad de leve a
lo largo de la línea articular medial de la rodilla derecha. Las rodillas parecen estables en el examen. Las radiografías
muestran medial estrechamiento del espacio articular de la rodilla derecha. ¿Cuál sería el mejor paso siguiente en su
cuidado?
a. Obtener una imagen de resonancia magnética (IRM) de la rodilla derecha.
b. Administrar una inyección de corticosteroides intraarticular.
c. Administrar una serie de inyecciones con GF hilano 20.
d. Prescribir naproxeno 500 mg dos veces al día.
e. Obtener una consulta al especialista para una posible cirugía artroscópica.
La respuesta b.
Este paciente tiene osteoartritis. Sus exámenes, la historia y las radiografías no sugieren otro proceso, por lo que la
RM es probable que el rendimiento poco más de información. Porque ella tiene insuficiencia renal, hipertensión y
antecedentes de enfermedad arterial coronaria, los fármacos antiinflamatorios no esteroides están relativamente
contraindicados. Una inyección de corticosteroides sería una consideración, sobre todo porque ella tiene dolor en
solamente 1 conjunta. Si el paciente no tenía respuesta a la inyección de corticosteroides, viscosuplementación sería
una consideración. El paciente no tiene síntomas mecánicos, por lo que no hay ninguna indicación clara para un
procedimiento artroscópico.
9. Un hombre de 65 años de edad con artritis reumatoide (AR) se ha notado un aumento en pequeños nódulos
reumatoides en sus manos durante los últimos 3 meses. De lo contrario, se siente bien. Su RA ha sido bien controlado
con metotrexato 17,5 mg semanales, etanercept 50 mg por vía subcutánea semanal, ácido fólico 1 mg al día, y
nabumetona 750 mg dos veces al día. En el examen, él está afebril. Hay numerosos pequeños nódulos en la superficie
extensora de los dedos, pero la AR del paciente aparece en reposo, y él no tiene sinovitis activa en las manos o
muñecas. ¿Cuál de las siguientes sería la recomendación más adecuada?
a. Deje de tomar nabumetona.
b. Añadir trimetoprim-sulfametoxazol tableta 1 doble fuerza dos veces al día.
c. Añadir prednisona 60 mg al día.
d. Disminuir la dosis de metotrexato de 7,5 mg a la semana.
e. Cambie etanercept a infliximab.
Respuesta d.
El metotrexato puede causar aumento nodulosis en algunos pacientes con AR. Dependiendo de lo problemático que
es, uno puede necesitar para considerar la disminución de la dosis o inclusive suspender el medicamento.
Trimetoprim-sulfametoxazol puede interactuar con metotrexato y potencialmente causar toxicidad, por lo que se
debe evitar, sobre todo si no hay una razón específica para añadirlo. La RA parece relativamente inactiva, por lo que
no sería una necesidad de añadir altas dosis de prednisona. Del mismo modo, no habría una razón para cambiar a un
inhibidor del factor de necrosis tumoral diferente.
10. Una mujer de 43 años de edad con artritis reumatoide presenta a su oficina para la optimización de su terapia.
Ella está tomando metotrexato 15 mg semanales, prednisona 5 mg al día, y nabumetona 750 mg al día. Vio un
anuncio de televisión para infliximab y quiere probarlo. Ella tiene un historial médico significativo para la esclerosis
múltiple (EM) a los 25 años, que no ha estado activa en los últimos años. En el examen, ella tiene sinovitis en varias
articulaciones. ¿Cuál de las siguientes sería más apropiado para decirle acerca de su petición de añadir infliximab?
a. Ella necesitará un derivado proteico purificado (PPD) prueba de la piel antes de iniciar la terapia con infliximab.
b. El etanercept sería una mejor opción para ella.
c. Infliximab puede administrarse por vía oral o subcuteneously.
d. Infliximab no se puede utilizar con prednisona.
e. Infliximab está relativamente contraindicado en pacientes con antecedentes de MS.
Respuesta e.
Se han reportado inhibidores Todo el factor de necrosis tumoral (TNF) para causar potencialmente lesiones
desmielinizantes en los pacientes. Ensayos de infliximab en pacientes con EM conducen a un empeoramiento de la
enfermedad. Por lo tanto, los inhibidores de TNF están relativamente contraindicados en pacientes con una historia
de la EM. Infliximab puede ser utilizado en pacientes que están tomando no esteroideos fármacos antiinflamatorios,
metotrexato y prednisona. Una prueba cutánea de PPD se debe comprobar antes de comenzar cualquiera de los
inhibidores de TNF, porque la tuberculosis ha reactivado en algunos pacientes. Infliximab se administra por infusión
intravenosa única.
11. Una mujer de 57 años de edad, llega a su oficina para las molestias de rodilla leve. Ella dice que si ella camina más
de 2 millas, ambas rodillas duelen. Con la actividad diaria, no es sintomático. Ella actualmente no está tomando algún
medicamento para su dolor de rodilla ocasional. Ella está más interesado en lo que puede hacer para prevenir la
progresión de su enfermedad. En el examen, nota de la deformidad en varo leve de ambas rodillas y sensibilidad
sobre la línea articular medial. ¿Cuál sería el mejor consejo para ella?
a. Tome naproxeno 500 mg dos veces al día.
b. Tomar paracetamol 1.000 mg 3 veces al día.
c. Tome condroitín sulfato de glucosamina 1.200 mg al día.
d. Someterse a la resonancia magnética (MRI) de escaneo de ambas rodillas.
e. Someterse a la aspiración guiada por ultrasonido de 1 rodilla.
Respuesta c.
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos y paracetamol son analgésicos, pero no previenen la progresión de la
osteoartritis. Hay un poco de apoyo de la medicina basada en la evidencia para el uso de condroitín sulfato de
glucosamina para retardar la progresión de la osteoartritis de la rodilla. No hay ninguna indicación de resonancia
magnética o artrocentesis guiada por ultrasonido de la rodilla.
12. Una mujer de 79 años de edad, ha tenido la artritis reumatoide seropositiva desde hace 3 años. Ella toma
metotrexato 15 mg en 1 día semanal, hidroxicloroquina 400 mg diarios, ácido fólico 1 mg al día, y diclofenac-
misoprostol 75 mg hasta dos veces al día según sea necesario para el dolor articular. Ella dice que estos
medicamentos le han ayudado. Ella pesa 70 kg y es normotensa. En la exploración, se encuentra a sólo 2
articulaciones sensibles y no hay inflamación en las articulaciones. Las radiografías de las manos y los pies no
muestran erosiones. Ella le dijo a un oftalmólogo que tiene primeras cataratas en ambos ojos. De los siguientes, ¿cuál
sería la mejor recomendación para ella?
a. Deje de tomar hidroxicloroquina.
b. Aumentar la dosis de metotrexato a 20 mg semanales, y deje de tomar hidroxicloroquina.
c. Aumentar la dosis hidroxicloroquina 600 mg al día.
d. Tener un examen oftalmológico al menos anualmente, teniendo hidroxicloroquina.
e. Deje de tomar los medicamentos ya que ya no es necesaria la terapia para la artritis reumatoide.
Respuesta d.
La hidroxicloroquina se utiliza típicamente a una dosis de hasta 6,5 mg / kg al día. Las dosis más altas pueden estar
asociados con un aumento de la toxicidad ocular y así son generalmente evitadas. La toxicidad es la toxicidad retinal,
y el uso hidroxicloroquina no está asociado con la formación de cataratas. Los pacientes que toman hidroxicloroquina
deben tener un examen oftalmológico al menos anualmente. Los pacientes con artritis reumatoide por lo general
requieren tratamiento a largo plazo con un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad. Enfermedad de
este paciente está bien controlada con la terapia actual, por lo que no hay ninguna indicación para cambiar su
régimen.
13. Una mujer de 26 años de edad, presenta a su oficina para el tratamiento de la artritis reumatoide diagnóstico
reciente (RA). Ella ha tenido síntomas durante unos 3 meses. Ella no se limita funcionalmente. Hasta ahora, ella ha
estado tomando ibuprofeno 600 mg 3 veces al día y ha recibido un poco de alivio. En el examen, ella tiene 2
articulaciones inflamadas y 4 articulaciones sensibles. Ella no tiene ningún nódulos reumatoides u otras
características extra-articulares de la AR. La prueba de factor reumatoide es ligeramente positivo, pero la prueba de
anticuerpos péptido cíclico citrullinated es negativo. Sus radiografías no muestran ningún erosiones. A ella le gustaría
comenzar la terapia con factor de necrosis tumoral (TNF) inhibidor. ¿Cuál sería el mejor consejo para este paciente?
a. Comience infliximab 3 mg / kg por vía intravenosa.
b. Comience etanercept 50 mg / semana por vía subcutánea.
c. Comience metotrexato 10 mg por vía oral el 1 día de descanso semanal.
d. Terapia adicional no es necesaria ahora.
e. Comienza condroitín sulfato de glucosamina 1.200 mg al día.
Respuesta c.
De acuerdo con las directrices de tratamiento actuales, la iniciación de un TNF no estaría indicada para este paciente
como la primera terapia. Sería apropiado para empezar un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad,
por lo que el metotrexato sería una opción razonable. Sulfato de condroitina La glucosamina ha demostrado ser
potencialmente útil en la osteoartritis de la rodilla, pero no hay apoyo de la medicina basada en la evidencia de que
ayuda RA.
14. Un hombre de 29 años de edad se presenta a usted con una historia de 10 semanas de dolor en las articulaciones.
Su madre tiene artritis reumatoide (AR). En el examen, que tiene 20 articulaciones inflamadas y 30 articulaciones
sensibles. Resultados de las pruebas de laboratorio son los siguientes: anemia normocítica leve (hemoglobina 12,1 g /
dl), velocidad de sedimentación globular elevada (39 mm / h), prueba negativa factor reumatoide (14 unidades
internacionales / ml, rango de referencia <15 unidades internacionales / ml), prueba débilmente positivo de
anticuerpos antinucleares (ANA) (1,2 unidades, rango de referencia <1,0 unidades), y un mayor nivel de anticuerpos
contra péptidos citrulinados cíclicos (anti-CCP) (> 100 unidades, rango de referencia <5 unidades). ¿Qué puedes
decirle a partir de estos resultados?
a. Usted le está refiriendo a un hematólogo causa de la anemia.
b. Los pacientes con AR no tienen pruebas de ANA positivos.
c. Los resultados de anti-CCP sugieren que está en mayor riesgo de progresión radiográfica que los pacientes con AR
que tienen resultados anti-CCP negativos.
d. Desde su prueba factor reumatoide es negativo, es poco probable que él tiene la AR.
e. Los anticuerpos anti-CCP se producen sólo en la AR.
Respuesta c.
El paciente probablemente tiene una anemia de las enfermedades crónicas relacionadas con la artritis inflamatoria.
Los altos niveles de anticuerpos anti-CCP son específicos para la AR; de vez en cuando, los valores más bajos se
presentan con otras condiciones, incluyendo el lupus eritematoso sistémico. Una prueba ANA positiva, especialmente
un resultado positivo débil tal como de este paciente, es común en la AR. La prueba anti-CCP es más específico que la
prueba de factor reumatoide para la AR, pero, dependiendo del ensayo usado, puede ser menos sensible que la
prueba de factor reumatoide. Los anticuerpos anti-CCP a veces se producen en pacientes que son factor negativo
reumatoide; de vez en cuando, los anticuerpos anti-CCP se producen antes de que ocurra el factor reumatoide en
pacientes con RA. La presencia de anticuerpos anti-CCP se ha asociado con más progresión radiográfica en pacientes
con AR.
Espondiloartropatías
15. ¿Cuál es el objetivo con el tratamiento con alopurinol en el tratamiento de la hiperuricemia en pacientes con
gota?
a. Disminuir el nivel de ácido úrico a 8,0 mg / dl o menos (rango de referencia ≤ 8,0 mg / dl).
b. Prevenir nuevos ataques de gota sin tener en cuenta el nivel de ácido úrico.
c. Disminuir el nivel de ácido úrico a menos de 6,0 mg / dl (rango de referencia ≤ 8,0 mg / dl).
d. Disminución de la excreción urinaria de ácido úrico a la normalidad.
e. Prevenir la enfermedad renal inducida por ácido úrico.
Respuesta c.
El objetivo de la terapia alopurinol en el tratamiento de la gota es disminuir el nivel de ácido úrico a menos de 6,0 mg
/ dL. El cociente de solubilidad del ácido úrico es 6,8 mg / dL. Por lo tanto, disminuyendo el nivel de ácido úrico a
menos de 6,0 mg / dL promueve la contracción de los tofos y resulta en una mejor eficacia clínica.
16. En un paciente con espondilitis anquilosante, cuál de las siguientes sería la más útil para tratar el dolor de espalda
y la prevención de episodios de uveítis?
a. Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
b. El metotrexato
c. La sulfasalazina
d. El etanercept
e. Adalimumab
Respuesta e.
Aunque tanto el etanercept y adalimumab serían útiles en el tratamiento de dolor de espalda, sólo el adalimumab ha
demostrado que disminuye la frecuencia de uveítis.
17. Un hombre de 25 años de edad se presenta con una historia de 2 semanas de dolor y la inflamación del tendón de
Aquiles derecho y tobillo izquierdo. Él tiene una historia previa de uveítis en 2 ocasiones. Él describe la rigidez en la
espalda baja, lo que es peor en la mañana. ¿Qué enfermedad mejores cuentas para sus síntomas?
a. Espondilitis anquilosante
b. Artritis Reumatoide
c. Lupus
d. La gota
e. Seudogota
Responder a una.
Tendinitis de Aquiles (entesopatía), dolor de espalda baja con la rigidez matinal, y la uveítis son característicos de las
espondiloartropatías, como la espondilitis anquilosante. Las otras enfermedades no predisponen característicamente
al dolor de espalda, uveítis o entesopatía.
18. Una mujer de 62 años de edad sufre su primer ataque de gota en su dedo gordo del pie. Ella toma nifedipina para
la hipertensión, la simvastatina para la hiperlipidemia, y el naproxeno para la osteoartritis de la cadera. Resultados de
los estudios de laboratorio (y rangos de referencia) incluyen los siguientes: ácido úrico 9,1 mg / dl (<8 mg / dL),
creatinina 1,9 mg / dl (<1,1 mg / dL), y hemogloblin 11,3 g / dl (> 12 g / dL). Además tratándola con la reducción
gradual de dosis de metilprednisolona, cuál de las siguientes se deben hacer a continuación?
a. Deje de naproxeno.
b. Deje de simvastatina.
c. Comience colchicina.
d. Comience alopurinol.
e. Comience probenecid.
Responder a una.
Naproxeno debe interrumpirse a causa de la elevación de creatinina. Naproxeno Detener también puede resultar en
disminución de la creatinina y ácido úrico. Sólo si el paciente continuó teniendo ataques recurrentes de gota se
alopurinol ser usado para bajar el ácido úrico. Con una elevación de creatinina, probenecid no sería eficaz.
19. aguda monoartritis de desarrollado en un hombre de 62 años de edad, la rodilla izquierda que reciben
hemodiálisis a largo plazo. El análisis conjunto de aspiración es negativo con la tinción de Gram, y la microscopía de
polarización muestra cristales bipiramidales birrefringentes que tiñen con rojo de alizarina, indicativo de calcio. ¿Cuál
es el diagnóstico más probable?
a. La gota
b. Infección
c. Enfermedad de fosfato de calcio básico (enfermedad por depósito de hidroxiapatita)
d. Seudogota
e. El calcio oxalato artropatía
Respuesta e.
El calcio oxalato artropatía por lo general ocurre en pacientes que reciben hemodiálisis a largo plazo, y los cristales
bipiramidales mancha positiva para el calcio. Los pacientes en diálisis también están en mayor riesgo de enfermedad
de base de fosfato de calcio, la gota y una articulación séptica. Se observaron negativos reglas de tinción de Gram
contra una articulación séptica, y no hay cristales de urato indicativos de la gota. En la enfermedad de base de fosfato
de calcio, los cristales sólo se ven con el microscopio de electrones, no con microscopía de polarización.
20. Un hombre de 43 años de edad, ha tenido un 3-años de historia de la artritis psoriásica progresiva que no
responde a los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos. En el examen, que tiene artritis inflamatoria, y las
radiografías muestran cambios erosivos en las manos y los pies. Actualmente está recibiendo tratamiento para la
infección por hepatitis C, que adquirió de una transfusión de sangre hace 10 años. ¿Cuál de las siguientes sería la
mejor opción de tratamiento en este momento?
a. El metotrexato
b. Prednisona 40 mg al día
c. Prednisona 10 mg al día
d. El etanercept
e. Rituximab
Respuesta d.
El etanercept está aprobado tanto para la psoriasis y la artritis psoriásica y no tiene ningún efecto perjudicial sobre los
títulos o el tratamiento de la hepatitis C. El metotrexato virales está contraindicado para un paciente con hepatitis C.
Una alta dosis de prednisona puede aumentar los títulos virales, y una dosis baja de prednisona debería utilizar sólo
para dar beneficio temporal hasta que un agente antirreumático modificador de la enfermedad proporciona
beneficio. Rituximab no está aprobado para la artritis psoriásica.
21. Una mujer de 82 años de edad, tuvo inicio repentino de dolor e inflamación en su rodilla izquierda. No había
trauma. Ella no tenía episodios o antecedentes de fiebre anteriores. Ella estaba tomando hydrochlorothiazide para la
hipertensión. El análisis conjunto de aspiración es negativo con la tinción de Gram, el recuento de leucocitos líquido
sinovial es de 12,5 × 10 9 / L, y la microscopía de polarización muestra cristales birrefringentes romboides débilmente
positivos. Resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes: hemoglobina 11,7 g / dl, recuento de
leucocitos 7,2 × 109 / L, velocidad de sedimentación globular de 45 mm / h, creatinina 1,6 mg / dl, y el ácido úrico 8,6
mg / dl (rango de referencia <7 mg / dl ). Cuál de las siguientes es la causa de su monoartritis aguda?
a. La gota
b. Seudogota
c. Enfermedad de fosfato de calcio básico
d. El calcio oxalato artropatía
e. Articulación séptica
La respuesta b.
Débilmente cristales birrefringentes romboides positivas son característicos de seudogota. Este paciente tenía un
nivel de ácido úrico elevado, pero los cristales de urato monosódico, que son en forma de aguja y birrefringente
fuertemente negativa, no fueron vistos. Tinción de Gram fue negativa, lo que falla en contra de una articulación
séptica. Cristales de oxalato de calcio son bipiramidal. En la enfermedad de fosfato de calcio básico (hidroxiapatita de
calcio), no hay cristales se observan con el microscopio de polarización.
VARIOS reumatológicas CONDICIONES
22. Un hombre de 42 años de edad, de Rhode Island tiene derrames de rodilla dolorosas intermitentes bilaterales.
Análisis del líquido sinovial es negativo con la tinción de Gram y cultivo, con un recuento de leucocitos de 6,5 x 109 /
L. No se observan cristales. No hay antecedentes de erupción cutánea o dolor de espalda baja. No hay ninguna otra
implicación conjunta. Después de una enfermedad parecida a la gripe 2 años antes, el paciente tenía parálisis de Bell,
que se resolvió. Su padre tiene gota. ¿Cuál de las siguientes enfermedades es más probable para explicar sus
síntomas?
a. Artritis Reumatoide
b. enfermedad de Lyme
c. El lupus eritematoso sistémico (SLE)
d. La gota
e. Espondiloartropatía
La respuesta b.
No todos los pacientes con enfermedad de Lyme recordar una picadura de garrapata o tienen eritema crónico
migratorio. Este paciente tenía síntomas de gripe y de Bell Parálisis varios años antes de la aparición de su artritis de
Lyme, que implica característicamente las rodillas varios años después de la infección inicial. Parálisis de Bell es una
manifestación neurológica característica de la enfermedad de Lyme. La artritis reumatoide sería menos probable que
sin la implicación poliarticular y no estaría asociada con parálisis de Bell. No hay cristales se observaron con aspiración
de la articulación, lo que fallar en contra de la gota. No hay una historia de dolor de espalda baja o uveítis, lo que
haría una espondiloartropatía improbable. No hay una historia clínica que sugiera LES.
23. Una mujer de 63 años de edad, con 20 años de historia de síndrome de CREST presenta con una historia de 6
meses de la disnea al caminar. Un estudio sestamibi Tc 99m tecnecio con el ejercicio no muestra ninguna evidencia
de isquemia. Una radiografía de tórax es normal. Resultados de las pruebas de función pulmonar son normales a
excepción de una disminución aislada de la capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono (DLCO) al
35% del valor predicho. ¿Cuál de las siguientes opciones sería el diagnóstico más probable?
a. Descondicionamiento
b. Angina atípica
c. Embolia pulmonar recurrente
d. La enfermedad pulmonar intersticial
e. Hipertensión pulmonar
Respuesta e.
La hipertensión pulmonar es más propenso a desarrollar en los pacientes con síndrome de CREST que en los
pacientes con esclerosis sistémica difusa (esclerodermia). La disminución aislada en el DLCO sugiere hipertensión
pulmonar, y el paciente debe someterse a cateterismo cardíaco derecho.
24. Un usuario de drogas intravenosas de sexo masculino de 32 años de edad, tiene artralgias y cutánea vasculitis
leucocitoclástica por biopsia. Los resultados del estudio de laboratorio se muestran en la Tabla 6.Q24.
COMPONENT RESULT
Hemoglobin, g/dL 10.2
Leukocytes, × 10 9 /L 8.2
Erythrocyte sedimentation rate, mm/h 59
Rheumatoid factor 1:640
C4 Low
Aspartate aminotransferase, U/L (AST) 3 times upper limit of reference range
Cryoglobulins Positive
¿Cuál de las siguientes pruebas sería más probable para establecer el diagnóstico?
a. Citrullinated péptido anticíclico
b. Anticuerpos antinucleares
c. El anticuerpo anti-ADN de doble cadena
d. Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
e. Hepatitis C serología
Respuesta e.
La infección por hepatitis C puede causar crioglobulinemia, que es responsable para el factor reumatoide positivo y
vasculitis crioglobulinémica. La baja C4 también se asocia con el vasculitis crioglobulinémica. La AST elevado es
indicativo de la enfermedad de la hepatitis de hígado en curso. La artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, y
el VIH no característicamente causan crioglobulinemia.
25. Una mujer de 48 años de edad con polimiositis comenzó a tomar prednisona 60 mg al día hace 6 meses. Su nivel
inicial de creatina quinasa (CK) fue 7.028 U / L (rango de referencia <176 U / L). Ahora su CK está en el intervalo de
referencia y su dosis de prednisona ha disminuido a 20 mg. Ella todavía tiene debilidad muscular proximal
significativa. ¿Cuál sería el mejor curso de acción en este momento para mejorar su fuerza muscular?
a. Aumentar la dosis de prednisona.
b. Continuar a disminuir la dosis de prednisona y tenerla comenzar la terapia física.
c. Comience metotrexato.
d. Comience azatioprina.
e. Comience inmunoglobulina intravenosa.
La respuesta b.
Este paciente tiene miopatía esteroidea. Con el valor de CK es normal, la polimiositis está bien controlada. No hay
ninguna razón para agregar un agente economizador de esteroides en este momento. A continuación conicidad lento,
corticosteroides en combinación con la terapia física se indica.
26. Una mujer de 53 años de edad, tiene una historia de 15 años del lupus eritematoso sistémico. Múltiples brotes de
su enfermedad durante los últimos años han necesitado tratamiento con prednisona en dosis altas. Ahora se
presenta con una historia de 3 semanas de dolor en la ingle izquierda con la ambulación. Ella niega tener fiebre,
escalofríos, u otros síntomas que había equiparado con un toque en el pasado. Los hallazgos en la radiografía
rutinaria de su pelvis, incluyendo las caderas, son normales. ¿Cuál de las siguientes sería más útil para determinar la
causa de sus síntomas?
a. La electromiografía
b. Velocidad de sedimentación globular y la determinación de anticuerpos anti-ADNn
c. La resonancia magnética (RM) de las caderas
d. Prueba empírica de una inyección de corticosteroides en la cadera bajo fluoroscopia
e. Resonancia magnética de la columna lumbar
Respuesta c.
La prueba más útil sería la RM de las caderas. Este paciente tiene 2 factores de riesgo de necrosis avascular de la
cadera: 1) Lupus eritematoso sistémico y 2) el uso de prednisona.
27. Una mujer de 31 años de edad con lupus eritematoso sistémico está considerando tener un hijo. Ella es
asintomática. No tiene antecedentes de un embarazo anterior o de la enfermedad renal. Ella toma hidroxicloroquina
200 mg al día. Sobre la base de sus resultados de laboratorio de estudio (Tabla 6.Q27), ¿cuál de las siguientes sería
que estar en mayor riesgo de sufrir durante un embarazo?
COMPONENT RESULT
Hemoglobin, g/dL 13.1
Leukocytes, × 10 9 /L 3.2
Platelets, × 10 9 /L 162
Erythrocyte sedimentation rate, mm/h 3
Creatinine, mg/dL 0.6
Anti-dsDNA antibody Negative
C3 Normal
Anti-Sm antibody Negative
Anti-RNP antibody Negative
Anti–SS-A antibody Positive
Anti–SS-B antibody Negative
Antiphospholipid antibod Negative
Antibodies IgG, IgM
a. La trombosis venosa profunda
b. Aborto Involuntario secundaria a infarto placentario
c. Enfermedad renal Lupus
d. Complicaciones del embarazo con bloqueo cardiaco fetal
e. Anemia hemolítica
Respuesta d.
Los resultados positivos para anti-SS-A anticuerpos dan este paciente un riesgo 3% de un bloqueo cardíaco completo
desarrollo en el feto en el segundo o tercer trimestre. No hay anticuerpos antifosfolípidos, así que no hay mayor
riesgo de trombosis venosa profunda o aborto involuntario. El paciente no ha tenido la enfermedad renal anterior, y
sin anti-dsDNA no hay un mayor riesgo de enfermedad renal activa durante el embarazo.
28. Un hombre de 65 años de edad, tomó nota de la debilidad muscular lentamente progresiva en sus brazos y
piernas en los últimos 2 años. Él se considera saludable lo contrario. Él ha tenido ningún dolor. Toma simvastatina e
hidroclorotiazida. Él es débil tanto proximal y distal. Un electromiograma (EMG) muestra ambos hallazgos miopáticos
y neuropáticos. Resultados de las pruebas de laboratorio son los siguientes: hemoglobina 14,4 g / dl, velocidad de
sedimentación globular 3 mm / h, creatinina 1,0 mg / dl, anticuerpos antinucleares una y cuarenta minutos (negativo
<1:40), y la creatina quinasa (CK) 639 U / L (rango de referencia <250 U / L). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Polimiositis
b. La esclerosis lateral amiotrófica (ALS)
c. Toxicidad Simvastatina
d. Enfermedad de McArdle
e. Miositis por cuerpos de inclusión (IBM)
Respuesta e.
IBM se produce en pacientes de mayor edad y causa tanto proximal y debilidad muscular distal. Por el contrario, la
polimiositis causa debilidad predominantemente proximal. En IBM, la elevación de los valores de CK suele ser
relativamente pequeño, y característicamente el EMG tiene ambos hallazgos miopáticos y neuropáticos. Polimiositis,
toxicidad simvastatina, y la enfermedad de McArdle no mostrarían resultados neuropático en EMG. ALS puede estar
asociado con un CK elevada, pero la debilidad muscular es generalmente asimétrico y EMG mostraría únicos hallazgos
neuropáticos.
PREGUNTAS Y RESPUESTAS ENDOCRINOLOGIA
ENFERMEDAD DE TIROIDES
1. Un agricultor de 62 años de edad, se evalúa como un nuevo paciente. Él tiene una historia de 20 años de
hipotiroidismo e hipogonadismo. Toma levotiroxina (88 mcg al día) y la testosterona en gel al 1% (2,5 g al día) y se
siente bien. Él pesa 75 kg y tiene una pequeña tiroides. Hallazgos del examen físico son normales. Resultados de las
pruebas de laboratorio son los siguientes: tirotropina 0,2 mUI / L (rango de referencia, 0,3 a 5,0 mUI / L) y tiroxina
libre de 1,3 ng / dl (rango de referencia, 0,8-1,8 ng / dL). Usted decide disminuir la dosis de levotiroxina a 75 mcg al
día. Después de 2 meses, tirotropina fue de 0,1 mUI / L, tiroxina libre fue de 0,9 ng / dl, y se siente cansado y frío. Cuál
de los siguientes debe hacer ahora?
a. Disminuir la dosis de levotiroxina a 50 mcg al día y otra vez en 6 semanas.
b. Deje de levotiroxina en conjunto y evaluar la captación tiroidea para el hipertiroidismo.
c. Suspenda el gel de testosterona, ya que aumenta las globulinas de unión a tiroxina.
d. Compruebe su tiroglobulina distinguir entre hipotiroidismo primario y secundario.
e. Continuar levotiroxina a 125 mcg al día, tener en sus viejos discos, y considerar las pruebas de cortisol.
Respuesta e.
La dosis de reemplazo de levotiroxina es relativamente baja para el peso de este paciente (la dosis habitual es de 1,6
mcg / kg de peso corporal), y sería poco probable que cause tirotoxicosis iatrogénica. El nivel de tiroxina libre
disminuyó con una disminución en la dosis de levotiroxina sin un cambio significativo en el nivel de tirotropina. El
paciente tiene síntomas de hipotiroidismo, y él tiene hipogonadismo. Sus viejos discos podrían explicar por qué tiene
hipotiroidismo central. Si los registros no están disponibles, poniendo a prueba su eje adrenal y la formación de
imágenes a su pituitaria sería el siguiente paso. Por la misma razón, la disminución de la dosis a 50 mcg al día para
una persona de 75 kg o evaluar él para el hipertiroidismo no resolvería sus síntomas o la respuesta bioquímica a la
primera cambio en la dosis. Los andrógenos en realidad disminuyen el nivel de las globulinas de unión a tiroxina.
2. Una mujer de 29 años de edad, tiene un 7-años de historia de hipotiroidismo primario debido a la tiroiditis de
Hashimoto. Ella ha sido tratado con 125 mcg de levotiroxina con una buena respuesta clínica y bioquímica hasta
ahora. Hace unos meses, decidió empezar a tomar anticonceptivos orales porque tenía períodos persistentemente
irregulares relacionados con el síndrome de ovario poliquístico. Sus períodos son regulares, pero ella se siente
cansada y tiene intolerancia al frío. Su tirotropina es 10,8 mUI / L; tiroxina libre es de 1,1 ng / dL. Cuál de los
siguientes debe hacer a continuación?
a. Compruebe el título de anticuerpos tiroperoxidasa para evaluar la gravedad de la tiroiditis de Hashimoto.
b. Asesorar al paciente para mejorar su adherencia a la terapia médica y otra vez, en 2 o 3 meses.
c. Asesorar al paciente a tomar los anticonceptivos orales de 12 horas después de tomar levotiroxina, y otra vez, en 2
o 3 meses.
d. Añadir liothyronine a la levotiroxina para una mejor respuesta clínica.
e. Aumentar la dosis de levotiroxina a 137 mcg, y vuelva a comprobar la tirotropina en 2 a 3 meses.
Respuesta e.
El aumento de los niveles de estrógeno, que eran probablemente presentes en este paciente durante la terapia
anticonceptiva oral, conducen a un aumento de las globulinas de unión a tiroxina, y que requiere un aumento en la
dosis de reemplazo de levotiroxina en pacientes con hipotiroidismo para mantener los niveles de tiroxina libre sin
cambios. Tiroperoxidasa anticuerpos no son patógenos, y su título no se correlaciona con la dosis de reemplazo.
Hipotiroidismo del paciente había sido bien controlado con una dosis estable de levotiroxina durante varios años, de
modo que la falta de adherencia probablemente no es un problema. La acción de los estrógenos es sostenido, no está
relacionado con la temporización de la administración de levotiroxina y de anticonceptivos orales, y no interfiere con
la absorción de levotiroxina. La combinación de levotiroxina y liotironina no se ha demostrado ser más eficaz que la
monoterapia clínicamente levotiroxina, pero se ha asociado con tirotoxicosis significativamente más iatrogénica en
los ensayos clínicos; por lo tanto, no se recomienda.
3. Un hombre de 72 años de edad, tiene nueva aparición fibrilación auricular y resultados anormales en las pruebas
de la tiroides (TSH <0,01 mUI / L, tiroxina libre 2,3 ng / dl). Comienza el tratamiento antiarrítmico y se refiere a usted.
Informa palpitaciones y pérdida de peso durante 3 meses, junto con enrojecimiento, hinchazón y dolor en los ojos. Su
historial médico pasado es significativa para la hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, y dependencia de la
nicotina en curso. En el examen, su ritmo cardíaco es irregular a 92 latidos por minuto, su presión arterial es 148/86
mm Hg, y sus pulmones están despejados. La tiroides es no dolorosa, aproximadamente el doble del tamaño normal,
y el aumento en la consistencia. Él tiene exoftalmos bilaterales con los párpados rojos y significativamente hinchados
y conjuntiva inyectada. Hay edema picaduras (trazas) de las extremidades inferiores y una zona de engrosamiento
marrón de la piel sobre las áreas pretibial. ¿Cuál es el mejor tratamiento para su disfunción tiroidea en este punto?
a. Observación, el tratamiento antiarrítmico y reevaluación en 6 semanas para su posible hipotiroidismo
b. El propiltiouracilo (PTU)
c. Tratamiento Metimazol
d. La tiroidectomía total o casi total
e. El tratamiento con yodo radioactivo
Respuesta c.
Este paciente tiene tirotoxicosis con Graves oftalmopatía y dermopatía, que son patognomónicos de la enfermedad
de Graves. Por lo tanto, la posibilidad de tiroiditis se excluye efectivamente. La presencia de moderada a severa en la
oftalmopatía un fumador es una contraindicación relativa para el uso de yodo radiactivo, lo que podría exacerbar su
condición de ojo, conducir a un aumento transitorio en los valores de la hormona tiroidea, y no lograr eutiroidismo
durante otros 2 a 3 meses. La cirugía se asocia con riesgos adicionales debido a este paciente tiene varias
comorbilidades cardíacas. El tratamiento más seguro y efectivo para él sería el tratamiento con fármacos
antitiroideos. El metimazol sería la primera opción. PTU es un fármaco de segunda línea debido a su asociación con
insuficiencia hepática grave y la muerte, pero PTU todavía se prefiere en el primer trimestre del embarazo y durante
la tormenta tiroidea.
Diabetes mellitus, la hipoglucemia, y la hiperlipidemia
4. Una mujer de 54 años de edad, llega a su oficina para su rutina de 6 meses de seguimiento para el manejo de
diabetes mellitus tipo 2. Ella no tiene preocupaciones inmediatas. Durante el año pasado, se ha consultado a un
dietista y ha estado tratando de cumplir con su dieta para diabéticos. Ella también ha comenzado un programa de
caminatas. Sus medicamentos incluyen metformina 1000 mg dos veces al día, simvastatina 20 mg al día, lisinopril 20
mg al día, una multivitamina diaria, y un suplemento diario de calcio. Ella supervisa sus niveles de glucosa en la sangre
en casa por la mañana 2 o 3 veces por semana, y los valores de glucosa medidos (en miligramos por decilitro) son a
mediados de los 100s. Ella niega tener hipoglucemia. Ella trabaja fuera de la casa, pero se come comidas a horas
regulares. En el examen físico, su presión arterial es 135/80 mm Hg, su frecuencia cardiaca es de 75 latidos por
minuto, su altura es de 160 cm, su peso es de 85 kg, y su índice de masa corporal es de 33 Otros hallazgos del examen
son normales. Resultados de las pruebas de laboratorio incluyen la hemoglobina A1c (HbA1c) de 8,5% y los valores
normales de creatinina sérica y las transaminasas hepáticas. ¿Cuál es su mejor opción de gestión para mejorar el
control glucémico de este paciente?
a. No hacer cambios en su actual régimen para bajar la glucosa, y felicitarla.
b. Aumentar la dosis de metformina a 2.500 mg al día, con un objetivo HbA 1c de menos de 7%.
c. Añadir una sulfonilurea a su régimen, con un objetivo HbA1c inferior al 7%, y discutir el riesgo de hipoglucemia.
d. Añadir rosiglitazona a su régimen, con un objetivo HbA1c inferior al 7%, y discutir el riesgo de insuficiencia cardiaca
y eventos cardiovasculares.
e. Añadir una sola inyección de insulina glargina a su régimen, con un objetivo HbA1c inferior al 7%, y discutir el
riesgo de hipoglucemia.
Respuesta c.
La metformina y sulfonilurea medicamentos han sido estudiados ampliamente como terapia de monoterapia y
combinación para el tipo 2 diabetes mellitus. Para el paciente con sobrepeso u obesidad, la metformina es el
tratamiento recomendado de primera línea debido a sus efectos sensibilizantes a la insulina, bajo riesgo de
hipoglucemia, y el impacto neutro sobre el peso. Medicamentos sulfonilurea proporcionan glucosa adicional bajar al
paciente que tiene un control glucémico inadecuado con dosis óptimas de metformina y un riesgo reconocido de
hipoglucemia y aumento de peso. Sin efecto adicional hipoglucemiante se observa con dosis de metformina superior
a 2.000 mg al día. El uso de rosiglitazona está restringido debido a los riesgos reconocidos de la insuficiencia cardiaca
y eventos cardiovasculares, y no es adecuada para este paciente.
5. Un hombre de 48 años de edad, llega a su oficina para un examen físico de rutina. Se siente bien, pero está
preocupado por su historial médico familiar. Tanto su madre y su padre tienen diabetes mellitus tipo 2, y su padre (73
años y un ex-fumador) sometido a una cirugía de bypass coronario recientemente. La historia clínica del paciente es
positivo para la hipertensión. Él es una persona que no fuma. Medicaciones actuales incluyen hidroclorotiazida-
triamtereno 25 mg / 12,5 mg 1 comprimido al día y aceite de pescado cápsulas 1.000 mg al día. En el examen físico,
su pulso es de 85 latidos por minuto, su presión arterial es 140/85 mm Hg, su estatura es de 177 cm, su peso es de
120 kg, y su índice de masa corporal es 38. Él tiene obesidad central. Los otros resultados de exámenes cardiacos y
físicos son normales. Resultados de la prueba de diagnóstico se muestran en la Tabla 7.Q5.
COMPONENT VALUE
Fasting blood glucose, mg/dL 116
Hemoglobin A1c , % 6.2
Serum creatinine, mg/dL 1.0
Total cholesterol, mg/dL 210
Triglycerides, mg/dL 225
High-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 34
Calculated low-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 131
Non high-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 176
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de este paciente es falsa?
a. Él tiene prediabetes, y su riesgo a 5 años para la diabetes mellitus puede ser tan alta como 50%.
b. Cambios en el estilo que reducir su ingesta de grasas saturadas, aumentar su ejercicio, y causar la pérdida de peso
modesta puede reducir su riesgo de diabetes mellitus tipo 2 en un 58%.
c. Su perfil lipídico le pone en mayor riesgo de sufrir un evento cardíaco prematuro.
d. Sensibilizadores de insulina, como la metformina y rosiglitazona se ha demostrado para retardar la progresión a
diabetes mellitus tipo 2 con un riesgo mínimo.
Respuesta d.
Este paciente cumple con el criterio de índice de masa corporal (IMC) para la obesidad (IMC> 30) y está en riesgo de
diabetes mellitus tipo 2 en los próximos 5 años. Muchos pacientes no son conscientes de su riesgo de progresión
hacia la diabetes mellitus tipo 2. Las intervenciones para retrasar la progresión a diabetes mellitus tipo 2 se debe
discutir. Cambios en la dieta con modificación de la dieta, la actividad física regular, y la pérdida de peso moderada
pueden reducir sustancialmente sus riesgos para avanzar al tipo 2 diabetes mellitus. Varios medicamentos han sido
estudiados en la diabetes tipo 2 prevención mellitus, incluyendo metformina, rosiglitazona, acarbosa y orlistat. Sin
embargo, la rosiglitazona se asoció con un riesgo potencial de aumento de peso y la insuficiencia cardiaca a pesar de
la población más joven estudió (edad media, 55 años) en la Evaluación de Reducción de Diabetes con ramipril y
rosiglitazona Medication (SUEÑO) juicio. Dado que el estudio DREAM, el uso de rosiglitazona se ha restringido
considerablemente, ya que se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.
6. Una mujer de 63 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 durante los últimos 8 años llega a su
oficina con quejas de empeoramiento parestesias que implican sus manos. Ella tiene neuropatía periférica que
involucra sus extremidades inferiores; la neuropatía no se ha modificado y se ha atribuido a la diabetes. Ella se siente
más cansado, que ella atribuye a la falta de sueño como resultado de sus síntomas neuropáticos. Diagnósticos
médicos adicionales son la hipertensión y la hiperlipidemia. Ella es up-to-fecha para todos sus servicios médicos
preventivos. Sus medicaciones actuales son metformina 1000 mg dos veces al día, lisinopril 20 mg al día, y
atorvastatina 20 mg al día. Hallazgos del examen físico incluyen las siguientes: altura 155 cm, peso 74,4 kg, índice de
masa corporal 31, el pulso de 75 latidos por minuto, presión arterial 135/82 mm Hg, la piel seca en las extremidades
inferiores, no hay áreas de ruptura de la piel, disminución de la sensibilidad a la monofilamento en las extremidades
inferiores hasta los tobillos, y los reflejos del tobillo ausentes bilateralmente. Las extremidades superiores tienen
asidero normal y reflejos normales, pero el paciente describe parestesias. Resultados de las pruebas de laboratorio
son los siguientes: hemoglobina 11,5 g / dl, hemoglobina A1c del 6,5%, y los valores normales para la creatinina
sérica, transaminasas hepáticas, y la tirotropina sérica. ¿Cuál debe ser el siguiente paso en la evaluación y gestión de
este paciente?
a. Obtener un electromiograma.
b. Determinar el nivel de vitamina B 12.
c. Iniciar el tratamiento con un antidepresivo tricíclico.
d. Intensificar su terapia hipoglucemiante añadiendo un segundo agente reductor de la glucosa.
La respuesta b.
En los pacientes con diabetes mellitus, los síntomas neuropáticos se suelen atribuir a la enfermedad subyacente. Sin
embargo, en un gran porcentaje de los pacientes (30%), la terapia con metformina a largo plazo puede dar lugar a la
vitamina B 12 malabsorción y deficiencia subsiguiente. Si no se reconoce, una causa tratable de síntomas
neurológicos irreversibles se pasa por alto.
7. Un hombre de 59 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 viene a su oficina para una visita de rutina. Él tiene un
historial de enfermedad arterial coronaria y tuvo un infarto de miocardio hace 3 años. En la actualidad es libre de
cualquier síntomas cardíacos. Él es un ex-fumador. Él supervisa sus niveles de glucosa en la sangre todos los días
antes del desayuno, y la mayoría de los valores son inferiores a 150 mg / dL. Niega tener hipoglucemia. Los
medicamentos actuales son metformina 1000 mg dos veces al día, glimepirida 4 mg dos veces al día, simvastatina 40
mg al día, metoprolol 50 mg diarios, quinapril 40 mg al día, y la aspirina 81 mg al día. Hallazgos del examen físico
incluyen las siguientes: altura 175 cm, peso 113 kg, pulso de 65 latidos por minuto, presión arterial 145/85 mm Hg,
índice de masa corporal de 37 años, con sobrepeso y obesidad central, sistólico de eyección murmullo 2.6 en el borde
esternal izquierdo y disminución de la sensibilidad al pinchazo en los pies hasta los tobillos con los reflejos del tobillo
ausentes bilateralmente. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 7.Q7.
COMPONENT VALUE
Hemoglobin A1c , % 7.5
Serum creatinine, mg/dL 1.2
Total cholesterol, mg/dL 150
Triglycerides, mg/dL 195
High-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 42
Calculated low-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 69
Non high-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 108
Que la intervención se asocia con un menor riesgo de un evento cardiovascular?
a. El aumento de su dosis de aspirina de 325 mg al día
b. Adición de fenofibrato a su régimen de reducción de lípidos
c. Adición de insulina para mejorar su control de la glucemia hasta que la hemoglobina A1c es menos de 6.5%
d. El aumento de la dosis de simvastatina 80 mg al día
e. Tratamiento con metformina Continuando
Respuesta e.
Entre las intervenciones que figuran, la terapia de metformina es la única que ha sido claramente asociada con una
reducción de los eventos cardiovasculares y la mortalidad en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido. La
Acción para Controlar el Riesgo Cardiovascular en la Diabetes (ACCORD) ensayo mostró una tendencia hacia eventos
cardiovasculares más bajas sólo cuando se utilizó fenofibrato con estatinas y triglicéridos valores fueron superiores a
200 mg / dL. Para un paciente con un nivel de colesterol de lipoproteína de baja densidad menor que 70 mg / dL, no
habría ningún beneficio adicional de aumentar la dosis de estatinas.
8. Una mujer de 55 años de edad, se ve en su oficina acompañado de su marido para el seguimiento después de la
salida de su departamento local de emergencias (ED) para una evaluación adicional de la hipoglucemia reactiva.
Durante años, ella ha tenido síntomas intermitentes de diaforesis y el hambre excesiva que resolver después de
comer. Ella recuerda haber tenido una prueba de tolerancia a la glucosa, durante el cual su nivel de glucosa en sangre
disminuyó a aproximadamente 60 mg / dL. Le aconsejaron que ver a un dietista, comer regularmente, y siempre
tienen un caramelo disponibles para abortar sus síntomas. Ella ha estado experimentando síntomas más frecuentes y
ha ganado peso en el último año. Ella es saludable lo contrario. No tiene antecedentes de diabetes. Actualmente está
tomando ningún medicamento. El día de su evaluación en el ED, participó en sus actividades habituales en casa
cuando ella experimentó los síntomas habituales relacionados con la hipoglucemia, diaforesis, y el hambre. Recordó
que falta el desayuno, pero no recuerda los eventos adicionales hasta que ella estaba en el servicio de urgencias. Su
marido reconoció que ella no estaba bien y estaba preocupado de que ella estaba teniendo un derrame cerebral, por
lo que llamó a los paramédicos. Estaba sudoroso y no respondería a sus preguntas. En el servicio de urgencias, se
realizaron varias pruebas de laboratorio. Le dijeron que su glucosa en la sangre es baja. Le dieron líquidos y dextrosa
por vía intravenosa. Ella fue despedido y aconsejó hacer un seguimiento en forma ambulatoria. ¿Qué resultados de
pruebas apoyan la secreción anormal de insulina endógena como causa de la hipoglucemia (rangos de referencia:
péptido C, 0,9-4,3 ng / mL; ß-hidroxibutirato, <0.4 mmol / L)?
a. Glucosa 54 mg / dl, C péptido 0,6 ng / mL, β-hidroxibutirato 4,9 mmol / L
b. Glucosa 54 mg / dl, C péptido 0,6 ng / mL, β-hidroxibutirato 0,2 mmol / L
c. La glucosa 54 mg / dl, péptido C 0,6 ng / ml, β-hidroxibutirato 0,2 mmol / L, con resultados negativos para la prueba
de detección sulfonilurea
d. Glucosa 54 mg / dl, C péptido 3,0 ng / mL, β-hidroxibutirato 0,3 mmol / L
e. La glucosa 54 mg / dl, péptido C 3,0 ng / ml, β-hidroxibutirato 0,3 mmol / L, con resultados negativos para la prueba
de detección sulfonilurea
Respuesta e.
La respuesta fisiológica normal a la hipoglucemia es baja secreción de insulina con el desarrollo gradual de la cetosis.
La secreción de insulina endógena se determina mejor no sólo mediante la medición de los niveles de insulina, pero
mediante la medición de péptido C, el péptido se escindió de la molécula de insulina después de la secreción hace
que sea activo. Para asegurar que la verdadera secreción de insulina endógena excesiva está involucrado, la presencia
de secretagogos de insulina debe ser descartada como una posible explicación de la hipoglucemia con insulina
elevada o inapropiadamente normal y los niveles de péptido C.
9. Un hombre de 65 años de edad, llega a su oficina para el seguimiento de su diabetes mellitus. El diagnóstico se hizo
hace un año con un valor de glucosa en sangre al azar por encima de 300 mg / dL. El paciente ha estado luchando
para cumplir con las recomendaciones dietéticas y ha sido incapaz de establecer un programa de actividades. Él
supervisa sus niveles de glucosa en sangre varias veces a la semana, por lo general en la mañana antes del desayuno.
Todos los valores de glucosa en sangre son más de 160 mg / dL. Él es una persona que no fuma. No tiene
antecedentes de enfermedad cardiovascular. Sus medicamentos actuales están metformina 1000 mg dos veces al día,
glimepirida 4 mg dos veces al día, atorvastatina 40 mg diarios, lisinopril 20 mg dos veces al día, a la hidroclorotiazida,
triamtereno 50 mg / 25 mg 1 comprimido al día, y el aceite de pescado cápsulas 1.000 mg dos veces al día. Hallazgos
del examen físico son las siguientes: altura 170 cm, peso 95 kg, índice de masa corporal 33, pulso de 75 latidos por
minuto, y la presión arterial 138/82 mm Hg. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 7.Q9.
COMPONENT VALUE
Hemoglobin A1c , % 9.2
Serum creatinine, mg/dL 1.3
Total cholesterol, mg/dL 198
Triglycerides, mg/dL 335
High-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 3
Calculated low-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 96
 Non high-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 162
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la gestión de este paciente es falsa?
a. El uso de pioglitazona (una tiazolidinediona [TZD]) debe evitarse debido al mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
congestiva y los eventos cardiovasculares.
b. El uso de análogos de 1-péptido similar al glucagón (exenatida, liraglutida) mejorará el control glucémico con el
potencial para la pérdida de peso.
c. El uso de la dipeptidil-peptidasa-4 inhibidores (sitagliptina, saxagliptina) mejorará el control glucémico sin pérdida o
ganancia de peso.
d. La terapia con insulina mejorará el control glucémico, pero con un mayor riesgo de aumento de peso y la
hipoglucemia.
Responder a una.
Este paciente está recibiendo dosis máximas de los tratamientos de primera y segunda línea recomendados para el
manejo de diabetes mellitus tipo 2. La elección de un tercer agente debe tomar en cuenta varios factores. El uso de
rosiglitazona, una TZD, se restringe de manera significativa debido al riesgo reconocido de eventos cardiovasculares.
Los mismos riesgos pueden no ser aplicables a la pioglitazona.
OBESIDAD Y NUTRICIÓN
10. Una mujer de 45 años de edad, llega a su oficina para su examen físico de rutina. Ella no tiene preocupaciones
inmediatas, excepto que su peso ha aumentado en los últimos años. Ella tiene un trabajo de oficina y una vida
familiar ocupada. Sus hábitos alimenticios no han cambiado drásticamente, aunque ella admite que ella come en los
restaurantes de comida rápida varias veces a la semana en su camino a las actividades extracurriculares. En la
actualidad no tiene un programa de ejercicio, a pesar de que posee una cinta de correr. Ella es de otra manera sana.
Ella tiene menstruaciones regulares. Ella ha tenido una ligadura de trompas. Ella tiene un historial familiar de diabetes
mellitus tipo 2; su madre recibió el diagnóstico de unos 50 años. Medicamentos del paciente son suplemento de
vitamina D de 400 unidades internacionales al día y suplemento de calcio de 600 mg al día. Hallazgos del examen
físico son las siguientes: altura 162 cm, peso 83 kg, índice de masa corporal 33, pulso de 72 latidos por minuto, y la
presión arterial 135/80 mmHg. Ella tiene sobrepeso a la obesidad central. Hallazgos de la exploración son otra
manera sin complicaciones. Lo que no es una medida adecuada en el manejo de este paciente?
a. Pantalla para el hipotiroidismo con una prueba de TSH sensibles (sTSH).
b. Pantalla de diabetes mellitus tipo 2 mediante la medición del nivel de glucosa en sangre en ayunas.
c. Asesorar que inicia un programa de caminatas de 10 a sesiones de 30 minutos, trabajando hacia una meta de 150
minutos de caminata por semana.
d. Recomendar que comer una dieta baja en hidratos de carbono, que es superior para promover y mantener una
pérdida de peso del 5% al 10%.
Respuesta d.
Para un paciente con aumento de peso reciente, es razonable para la detección de anomalías de la función tiroidea
con una prueba sTSH. Otras endocrinopatías como el síndrome de Cushing son raros, y la detección deben
probablemente no se perseguirán en ausencia de otros hallazgos físicos sospechosos como plétora facial, estrías
púrpura, hirsutismo, y la hipertensión. El paciente actualmente cumple con los criterios para la obesidad, y, con su
historia familiar, el cribado mediante la medición del nivel de glucosa en sangre en ayunas se indica. Cambios en la
dieta con modificación de la dieta y la actividad física regular son la piedra angular del control de peso. Los estudios
aleatorizados han demostrado que la restricción calórica y no la composición de macronutrientes (proporciones de
hidratos de carbono, proteínas y grasas) determinará el éxito en la pérdida de peso y mantener el peso.
11. Una mujer de 52 años de edad, llega a su oficina para hablar de la cirugía bariátrica. Ella ha tenido problemas para
bajar de peso durante la mayor parte de su vida adulta. Ha participado en programas de pérdida de peso individuales
y comerciales sin éxito a largo plazo en el manejo de su peso, y ella está preocupada por su salud. Ella tiene 2
diabetes mellitus, hipertensión, hiperlipidemia, y dolor en las articulaciones escribir. Su dolor en las articulaciones y
fatiga interfieren con su capacidad para estar físicamente activo. Ella no fuma ni bebe bebidas alcohólicas. Ella no
tiene historia psiquiátrica previa. Después de que recientemente habló con un amigo que tenía una cirugía bariátrica
y lo está haciendo muy bien, ella se convirtió en motivación para considerar esta opción. Sus medicaciones actuales
son metformina 1000 mg dos veces al día, glipizida 20 mg dos veces al día, atorvastatina 20 mg al día, fenofibrato 145
mg al día, fosinopril 20 mg al día, hidroclorotiazida-triamtereno 25 mg / 12,5 mg 1 comprimido diario, la aspirina 81
mg al día, y el naproxeno 500 mg dos veces al día según sea necesario. Hallazgos del examen físico son las siguientes:
altura 157 cm, peso 110 kg, índice de masa corporal 45, pulso de 72 latidos por minuto, y la presión arterial 138/75
mm Hg. Ella tiene sobrepeso a la obesidad central. Hallazgos de la exploración son otra manera sin complicaciones.
¿Qué afirmación acerca de la cirugía bariátrica en el tratamiento de este paciente es falsa?
a. Ella se encuentra con los Institutos Nacionales de Salud criterios de consenso para considerar la cirugía bariátrica.
b. Banda gástrica ajustable laparoscópica y el bypass gástrico Roux-en-Y se asocian con resultados similares para
inducir la remisión de la diabetes mellitus tipo 2.
c. Apnea obstructiva del sueño no tratada es un factor de riesgo de mayor morbilidad y mortalidad perioperatoria con
la cirugía bariátrica.
d. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides está contraindicado después de Roux-en-Y la cirugía de
bypass gástrico.
La respuesta b.
La cirugía bariátrica se ha convertido en una buena aceptación en el manejo de la obesidad médicamente complicado
principalmente debido a los beneficios para el paciente con diabetes mellitus tipo 2. Las tasas de remisión de la
diabetes varían de acuerdo con la operación realizada: Las tasas de remisión son más altas con derivación
biliopancreática y cruce duodenal (92%) y bypass Roux-en-Y gástrico (85%) y la más baja con banda gástrica ajustable
laparoscópica (47%). Un paciente de considerar la cirugía bariátrica debe estar bien informado acerca de los criterios
aceptados en la actualidad, los factores de riesgo que afectan la morbilidad y la mortalidad perioperatoria, y la
gestión a largo plazo.
12. Estáis llamados a la sala de urgencias para ver a uno de sus pacientes. Él es un hombre de 48 años de edad, que se
sometieron a un bypass gástrico Roux-en-Y para la gestión de su obesidad hace 2 meses. Tiene náuseas y vómitos
intensos y no ha sido capaz de mantener ningún tipo de alimentos o líquidos durante las últimas 48 horas. Él tiene
dolor abdominal, particularmente en la región epigástrica. Se siente mareado y se queja de hormigueo y
entumecimiento de las manos. Ha perdido 16 kg desde su cirugía. Él tiene un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y
toma metformina, que se suspendió en su despido hospital después de la cirugía. Otros diagnósticos son la
hipertensión, la hiperlipidemia y apnea obstructiva del sueño, de la que utiliza la presión positiva continua en la vía
aérea. Medicamentos actuales (que no ha sido capaz de tomar regularmente) se simvastatina 20 mg al día, losartán
100 mg al día, masticables multivitamínicos 1 comprimido dos veces al día, carbonato de calcio de 300 mg 3 veces al
día, y vitamina B 12 1 000 mcg por vía subcutánea mensualmente. Hallazgos del examen físico son las siguientes:
altura 177,5 cm, peso 124 kg, pulso 112 latidos por minuto, presión arterial 105/68 mm Hg y la temperatura de 37.8 °
C. El paciente parece incómodo y tiene arcadas frecuentes. La auscultación cardiaca es poco notable excepción de la
taquicardia. Sonidos pulmonares son normales. El abdomen tiene ruidos intestinales hiperactivos y es sensible a la
palpación en la región epigástrica. No hay signos peritoneales agudos. Resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 7.Q12.
COMPONENT VALUE
Sodium, mg/dL 146
Potassium, mg/dL 3.2
Glucose, mg/dL 118
Creatinine, mg/dL 1.5
Aspartate aminotransferase, U/L 52
Alkaline phosphatase, U/L 120
Lipase, U/L 68
Hemoglobin, g/dL 14.1
Leukocyte count, × 109/L 10.1
Platelet count, × 109/L 158
Usted comenzó la hidratación con líquidos intravenosos con solución de cloruro sódico al 0,9% y 20 mEq de potasio
por litro a 100 ml / h. Usted ha consultado el cirujano general de guardia. El paciente está programada para la
tomografía computarizada del abdomen dentro de la próxima hora. ¿Cuál es el siguiente paso más apropiado en el
manejo de este paciente?
a. Dar al paciente 100 mg de tiamina por vía intravenosa.
b. Llame a un gastroenterólogo para realizar una endoscopia digestiva emergente para la posibilidad de una estenosis
de la anastomosis.
c. Dar al paciente 1000 mcg de cianocobalamina (vitamina B12) por vía intramuscular.
d. Dar al paciente una inyección intravenosa multivitamínico.
Responder a una.
Deficiencia de tiamina aguda puede ocurrir en un paciente con vómitos persistente grave. Se ha reportado en
pacientes que han tenido cirugía bariátrica que implicó un mecanismo restrictivo para la pérdida de peso, tales como
bandas gastroplastia vertical con banda, ajustable laparoscópica gástrica y bypass gástrico Roux-en-Y.
Reconocimiento y tratamiento tempranos son clave para evitar complicaciones neurológicas y encefalopatía de
Wernicke.
13. Un hombre de 62 años de edad, llega a su oficina para un examen físico de rutina. Se trata de vivir un estilo de
vida saludable. Sigue una dieta baja en grasas y rica en frutas y verduras, y limita su consumo de carnes rojas. Él
ejercita con regularidad, de 3 a 4 veces por semana durante 30 a 40 minutos cada vez Él no fuma. Su historial médico
es positivo para la hipertensión, la hiperlipidemia, la hipertrofia prostática benigna, y la disfunción eréctil. Él no tiene
la diabetes mellitus. Se interesa en la prevención de enfermedades y se pregunta acerca de sus suplementos
nutricionales. Su historia familiar es importante para la enfermedad arterial coronaria en su padre, que tuvo un
infarto de miocardio a la edad de 65 años, y para el tipo 2 diabetes mellitus en su madre. Sus medicamentos actuales
están atorvastatina 20 mg diarios, metoprolol 50 mg al día, tamsulosina 0,4 mg diarios, tadalafil 10 mg según las
indicaciones antes de la relación, el ácido fólico 2,5 mg diarios, aceite de pescado 1.000 mg al día, la vitamina E 400
unidades internacionales al día, y una multivitamina diaria . Hallazgos del examen físico son las siguientes: altura 177
cm, peso 85 kg, índice de masa corporal 27, pulso de 60 latidos por minuto, y la presión arterial 135/70 mm Hg. Él
parece bien y en buena forma física. No hay hallazgos anormales en el examen cardíaco. Su próstata tiene la
ampliación difusa leve sin nodularities discretos. El resto de los hallazgos de la exploración son nada especial. ¿Cuál
de las siguientes afirmaciones es falsa sobre vitaminas y suplementos nutricionales para prevenir la enfermedad?
a. Suplementos multivitamínicos de rutina no se ha asociado con beneficios para la salud en los estudios basados en
la población.
b. Suplementación antioxidante de la vitamina (beta caroteno, vitamina E) no se ha asociado con un menor riesgo de
eventos cardiovasculares o la mortalidad en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo.
c. La suplementación con aceite de pescado (1000 mg al día) se asocia con una mayor disminución de la mortalidad
cardiovascular en comparación con el consumo de 2 o 3 comidas de pescado graso (salmón) por semana.
d. Suplementos de ácido fólico con la normalización de los niveles de homocisteína no se ha asociado con un menor
riesgo de eventos cardiovasculares en ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo.
Respuesta c.
Beneficios para la salud de los suplementos de aceite de pescado varían en función de la dosis de ácido activo
docosahexaenoico (DHA) y ácido eicosapentaenoico (EPA) consumida. A dosis más bajas (1.000 mg al día), ácidos
grasos omega-3 se asocian con un menor riesgo de mortalidad cardiovascular. El mismo beneficio se observó cuando
los individuos consumen 2 porciones semanales de pescado graso como el salmón. Para las personas que ya consumir
esta cantidad de ácidos grasos omega-3 en su dieta, no hay ningún beneficio adicional para la administración de
suplementos de ácidos grasos omega-3 adicional. Se necesitan dosis más altas de DHA y EPA (2-4 g al día) para los
niveles de triglicéridos.
Pituitaria, gonadal y TRASTORNOS ADRENALES
14. A 31 años de edad, hombre blanco casado presenta con aumento de las mamas y la ternura de 6 meses de
duración. Él informa funciones sexuales normales y tiene 2 hijos biológicos. Él no está tomando algún medicamento,
que no fuma ni bebe, y él no ha utilizado drogas recreativas. Hallazgos del examen físico son normales a excepción
de, tierno, ginecomastia simétrica bilateral. Sus características secundarias sexuales, genitales externos, y el tamaño y
la consistencia testicular son normales. Resultados de las pruebas de laboratorio son normales para sérico total y
testosterona libre, prolactina, TSH, y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). Otros resultados (y los rangos de
referencia) incluyen estradiol sérico 78 pg / ml (10 a 40 pg / ml) y β-gonadotropina coriónica humana (hCG) 50 000 UI
/ L (<3,0 UI / l). ¿Cuál de las siguientes pruebas es el siguiente paso más apropiado?
a. Ecografía de los testículos
b. Tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales
c. La resonancia magnética de la hipófisis
d. Mamografía
e. La biopsia hepática
Responder a una.
La ginecomastia es el trastorno más común de la mama masculina y representa más del 80% de todas las masas
mamarias masculinas. Puede ser consecuencia de una causa trivial, o puede ser una señal temprana de un trastorno
siniestra. El mecanismo básico de la ginecomastia es el exceso de estradiol relativa, que puede resultar de la
disminución en la producción de andrógenos o efecto, o un aumento en la producción de estrógenos o efecto. En los
adultos, las 2 causas más comunes de la ginecomastia son las drogas y la enfermedad hepática relacionada con el
alcohol. Las causas menos comunes incluyen la recuperación de la desnutrición u otra enfermedad crónica grave.
Encuentran raramente son tumores hCG productoras, tumores adrenales y tumores testiculares. En este paciente,
drogas y alcohol, insuficiencia gonadal, hipertiroidismo, y del tumor hipofisario productor de prolactina se han
excluido como causas. Este paciente tiene un tumor hCG-producir y aumento de la producción de estrógenos.
Aunque la manifestación más común de los tumores testiculares es un agrandamiento testicular o masa, pequeños
tumores testiculares pueden a menudo ser oculto. De los tumores testiculares primarios, el 97% se derivan de
túbulos seminíferos (tumores de células germinales) y alrededor de 3% se derivan de tejido intersticial. Los tumores
de células germinales son los tumores sólidos más comunes en hombres entre las edades de 15 y 34 años; estos
tumores se presentan principalmente en los hombres blancos y son los principales tumores que segregan hCG. La
estimulación de las células de Leydig por los resultados de hCG en un aumento de la secreción de estrógenos y
andrógenos. Ecografía testicular es el paso más apropiado. Un valor normal de DHEA-S excluye el diagnóstico de un
tumor suprarrenal estrógenos que producen, un valor normal de prolactina excluye el diagnóstico de un tumor en la
pituitaria prolactina productoras y estudios de imagen de estas glándulas no están garantizados. Las mamografías no
son necesarios para la evaluación de la ginecomastia concéntrica simétrica; que se indican en la evaluación de masas
mamarias unilaterales o cuando se considera el cáncer de mama. Nada en la presentación de este paciente sugiere
una enfermedad hepática oculta que requeriría una biopsia del hígado.
15. Una mujer de 26 años de edad se presenta a las 4 semanas después del parto, con dolores de cabeza, debilidad
profunda, náuseas y vómitos. Ella había estado en periodo de lactancia. Hallazgos del examen físico son normales.
Imágenes por resonancia magnética (IRM) de la cabeza muestra una masa selar con extensión supraselar pero sin
compresión quiasmática. Resultados de las pruebas de laboratorio (y rangos de referencia) incluyen los siguientes:
sérica de sodio 125 mEq / L (136 a 142 mEq / L), suero de prolactina 72 mg / L (4-30 μ g / L), de 8 am cortisol sérico 3
mg / dl (5-25 mg / dL), la hormona adrenocorticotrópica suero (ACTH) 10 pg / ml (de 10-60 pg / ml), y los valores
normales para la tiroxina libre de suero y tirotropina. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
a. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)
b. La prolactina productoras de tumor hipofisario
c. Tumor hipofisario no funcionante
d. Apoplejía hipofisaria (síndrome de Sheehan)
e. Linfocítica hipofisitis
Respuesta e.
Dolores de cabeza, insuficiencia hipofisaria y hallazgos de la RM compatibles con un tumor de la hipófisis en relación
con el embarazo siempre deben llevar a la consideración de hipofisitis linfocítica. La ausencia de un alto nivel de ACTH
excluye la insuficiencia suprarrenal primaria. Los tumores hipofisarios, ya sea prolactina producir o no funcionante,
son en su mayoría benignos y de crecimiento lento. Un tumor pituitario hubiera estado presente durante un tiempo y
probablemente habría hecho el hipogonadotropo paciente y estériles, para que no hubiera presentado inicialmente
en el estado post-parto. Los pacientes con síndrome de Sheehan tienen una historia de posparto hipotensión o shock
inducido por hemorragia que requiere transfusión de sangre; los signos y síntomas de hipopituitarismo usualmente se
reconocen temprana después del parto, y el paciente pierde la capacidad de amamantar. Por lo tanto linfocítica
hipofisitis es el diagnóstico más probable.
16. Una mujer de 32 años de edad presentó con amenorrea de 9 meses de duración. Hallazgos del examen físico
fueron normales excepto por galactorrea expresable bilateral. Resultados de las pruebas de laboratorio incluyen una
prueba negativa de embarazo, la evidencia de un estado hipogonadotrópico, y un nivel de prolactina de 250 mg / L.
Los hallazgos en la resonancia magnética de la hipófisis fueron consistentes con una Microadenoma pituitaria. El
paciente fue incapaz de tolerar los fármacos dopaminérgicos agonista, y se tomó la decisión de tratarla
quirúrgicamente. En el segundo día después de la microadenomectomía transesfenoidal, diabetes insípida
postoperatoria desarrollado pero resuelto por el tercer día del postoperatorio. Sus medicamentos en el despido
incluyen un analgésico y reposición dosis de hidrocortisona. Ella fue instruido en las modificaciones de dosis de
hidrocortisona durante una enfermedad aguda. Una semana después de su despido hospital, ella se evaluó en un
servicio de urgencias por dolor de cabeza, fatiga, letargo, confusión y náuseas. Ella había estado tomando sus
medicamentos con regularidad. Hallazgos del examen físico fueron normales. Cuál de las siguientes es la prueba de
laboratorio más importante para llevar a cabo?
a. Prueba de embarazo
b. Tiroxina libre en suero
c. Cortisol sérico
d. De sodio en suero
e. Prolactina sérica
Respuesta d.
Las principales complicaciones de la cirugía hipofisaria incluyen hemorragia postoperatoria, fuga de líquido
cefalorraquídeo, meningitis y trastornos visuales; esto ocurre en menos del 5% de los pacientes y se producen con
mayor frecuencia en los pacientes que tienen tumores grandes y no microadenomas. La diabetes insípida, el
trastorno más común de la secreción de vasopresina arginina (AVP) en el estado postoperatorio, ocurre en menos del
15% de los pacientes y por lo general se produce poco después de la cirugía pituitaria y dura unos pocos días.
Diabetes insípida permanente es rara. Transient exceso de AVP que conduce al síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SIADH) e hiponatremia se produce en el 10% de los pacientes dentro de 5 a 14 días después
de la operación. El embarazo en la primera semana después de la cirugía esfenoidal trans es poco realista y una
prueba de embarazo, no se justifica. Si se produce hipotiroidismo postoperatoria sintomática, por lo general ocurre
varias semanas después de la operación. El paciente ha estado tomando su hidrocortisona con regularidad; por lo
tanto, ella no tiene deficiencia de cortisol, así que la medición de cortisol sérico sería innecesario. Aunque el paciente
puede tener hiperprolactinemia persistente después de la cirugía para microprolactinoma, ella no sería sintomático
en la primera semana después de la operación. La consideración más importante en este paciente es SIADH; por lo
tanto, la medición de la concentración sérica de sodio es la prueba más importante de laboratorio.
HUESO Y PARATIROIDES ENFERMEDAD
17. Una mujer de 34 años de edad, se le conoce a usted para una evaluación preoperatoria de un colega
otorrinolaringología que diagnosticó un carcinoma medular de tiroides. Dicha evaluación fue motivada por una
llamada de 1 de las hermanas del paciente que recientemente recibieron el mismo diagnóstico. El paciente no tiene
quejas, ella no tiene problemas médicos anteriores, y ella no toma ningún medicamento. Sus signos vitales son
normales. Usted puede sentir un 1,5 cm tiroideo derecho nódulo del lóbulo sin adenopatía cervical. El resto de los
hallazgos de la exploración son nada especial. Cuál de los siguientes se debe hacer antes de la operación?
a. Medir los niveles de suero de calcio, gastrina, y la insulina.
b. Solicitar resonancia magnética del abdomen.
c. Obtener pruebas genéticas para mutación RET proto-oncogén.
d. Recomiendan proceder con la cirugía si la presión arterial del paciente es normal.
e. Medir los niveles de calcio en suero y plasma fraccionado. Metanefrinas
Respuesta e.
Neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 2 deben ser considerados por la asociación familiar descrito. Las condiciones
que también pueden estar presentes en este paciente, por lo tanto, son feocromocitoma (en 40% -50% de los
pacientes con MEN tipo 2) y el hiperparatiroidismo (en 10% -20%). Ambos son importantes desde el punto de vista
operativo: fluctuaciones hemodinámicas pueden ocurrir con feocromocitoma e hiperparatiroidismo pueden ser
abordados con la cirugía de tiroides. Por lo tanto, la detección de ambos con biomarcadores altamente sensibles es
importante. La prueba para el calcio, gastrina, insulina y es un punto de partida para las anormalidades en el tipo
MEN 1. Imaging el abdomen para el diagnóstico de feocromocitoma tiene una especificidad muy baja (debido a
incidentalomas suprarrenales) sin ninguna ganancia significativa en la sensibilidad en comparación con los niveles de
medición de metanefrinas plasmáticas . Las pruebas genéticas lleva tiempo (2-6 semanas), y una prueba positiva no
indica la presencia de 1 o ambos de estos endocrinopatías asociadas. La presión arterial normal está presente en
aproximadamente el 10% de los pacientes con feocromocitoma (el porcentaje es mayor entre los pacientes con
síndromes familiares).
18. Una mujer de 79 años de edad, se fracturó la cadera hace 3 meses por tropezar en una escalera. La evaluación
posterior (su primero) con la absorciometría dual de rayos X (DEXA) identificó una baja densidad mineral ósea con
puntuaciones T menos que- 2.5 en la cadera contralateral y la columna vertebral. Ella ha venido a ti con su hija para
discutir el tratamiento de la osteoporosis. Le dicen que ella tuvo períodos normales hasta la menopausia a los 51
años, ella nunca tomó estrógenos, pero ha comenzado a tomar 1.200 mg de calcio elemental al día desde que regresó
a su casa desde el hospital, y ella tiene 400 unidades internacionales de vitamina D al día. Su nivel de calcio es normal.
Ella ha tenido dificultad para tragar los comprimidos después de que ella tenía un derrame cerebral hace 5 años, y
ella quiere discutir el uso de vía intravenosa (IV) bifosfonatos. Usted discute sus efectos secundarios, incluyendo el
riesgo de hipocalcemia. Tiene la intención de identificar y minimizar ese riesgo. Cuál de los siguientes debe hacer a
continuación?
a. Compruebe el nivel de la hormona paratiroidea (PTH).
b. Compruebe el nivel de 25-hidroxivitamina D.
c. Realizar un análisis de paratiroides.
d. Hacer hincapié en el uso de paracetamol si se presentan síntomas de gripe.
e. Utilice bifosfonatos sólo si su aclaramiento de creatinina es mayor que 35 ml / min.
La respuesta b.
La hipocalcemia es más probable que ocurra en pacientes con deficiencia de vitamina D; Por lo tanto, el riesgo de
hipocalcemia puede ser minimizado por la vitamina D y los suplementos de calcio. El calcidiol sérico (25-
hidroxivitamina D) la concentración debe ser evaluado antes de que el paciente recibe infusiones IV bisfosfonatos.
Los pacientes con deficiencia de vitamina D (25-hidroxivitamina D <15 ng / mL) deben ser tratados antes de la
infusión. Los resultados de la comprobación del nivel de PTH y la realización de la exploración paratiroidea serían
insuficientes para el diagnóstico de la deficiencia de vitamina D. Además, tener un nivel de calcio de suero normal
excluye el diagnóstico de hipoparatiroidismo. El acetaminofeno no minimizar el riesgo de hipocalcemia ya que sólo
afecta a la inflamación sistémica que se produce con bisphos IV fonatos. El riesgo de hipocalcemia es independiente
de la depuración de creatinina a pesar de que los bifosfonatos intravenosos no deben utilizarse en pacientes con un
aclaramiento de creatinina de menos de 30 a 35 ml / min, debido al riesgo de la osteodistrofia renal.
19. Un hombre de 70 años de edad, fue hospitalizado a causa de dolor en el pecho anterior. Sus signos vitales eran
normales. Una angiografía coronaria urgente llevó a la angioplastia, que se llevó a cabo con éxito, y el paciente fue
dado de alta 2 días después. Durante el próximo mes, tenía algo de nerviosismo, ansiedad, y una pérdida de peso de
10 kg, mientras que comer su dieta habitual. Su cardiólogo determinado recientemente que el paciente tenía
fibrilación auricular y prescrito un antagonista del calcio. Cuando lo ves a los pocos días en el servicio de urgencias,
que tiene una frecuencia ventricular de 130 latidos por minuto y dificultad para respirar. En el examen, que no está
en la angustia aguda en reposo, pero él está en fibrilación auricular con una velocidad de 120 a 130 latidos por
minuto. No tiene temblores y no hay signos de la oftalmopatía de Graves o dermopatía. Su tiroides es baja altitud,
multinodular, no dolorosa, y ligeramente ampliada. Se aprende de una historia de larga data del bocio multinodular
tóxico. Debido a la fibrilación auricular, se realizaron pruebas de tiroides, y los resultados fueron los siguientes:
tirotropina (TSH) de menos de 0,01 mUI / L, tiroxina libre de 3,7 ng / dl, y negativo para la peroxidasa tiroidea (TPO)
anticuerpos. ¿Cuál es la causa más probable de la tirotoxicosis de este paciente?
a. Tiroiditis linfocítica
b. Nódulo tiroideo Autónoma
c. Hipertiroidismo inducido por yodo-
d. La enfermedad de Graves
e. TSH productoras de adenoma hipofisario
Respuesta c.
Hipertiroidismo inducido por yodo puede pasarse por alto con facilidad y es probable más común que se realiza. Por
lo general, se manifiesta como hipertiroidismo apático, que puede ser enmascarado aún más por el uso de
bloqueadores beta. El marco de tiempo para la exposición a agentes de contraste yodados un mes anteriores es típico
para el desarrollo de tirotoxicosis en pacientes con bocio multinodular preexistente. El tratamiento consiste en
fármacos antitiroideos y medidas de apoyo. La otra opción se puede excluir por razones clínicas. Linfocítica tiroiditis
es relativamente poco frecuente en los ancianos y casi siempre se asocia con anticuerpos anti-TPO, que estaban
ausentes en este paciente. Este trastorno puede ocurrir en pacientes que tienen la enfermedad de Graves y la
insuficiencia de yodo preexistente. Sin embargo, la insuficiencia de yodo es rara en América del Norte, y el bocio
multinodular también argumenta en contra de la enfermedad de Graves. Un nódulo tóxico autónoma evoluciona
lentamente durante muchos años en lugar de que surja repentinamente. Un adenoma TSH productoras se puede
excluir por el valor de TSH suprimida.
20. Una mujer de 41 años de edad, tiene un nivel de calcio ionizado elevado de 5,36 mg / dL durante una evaluación
de infertilidad. Sus únicas quejas son la fatiga y dolores de cabeza ocasionales. Ella niega tener una historia de
estreñimiento, náuseas, vómitos, cálculos renales, hematuria, o fracturas. Su apetito era normal, sin cambios
significativos de peso. Ella niega tener antecedentes familiares conocidos de la hipercalcemia, enfermedad ósea
metabólica, o piedras en el riñón. Sus medicamentos incluyen fexofenadina y multivitaminas. Los hallazgos del
examen son normales: la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto y regular, peso 72 kg, y la presión arterial
132/78 mm Hg. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 7.Q20.
COMPONENT VALUE
Ionized calcium, mg/dL 5.48
Total calcium, mg/dL 10.4
Albumin, g/dL 4.0
Phosphorus, mg/dL 3.1
Creatinine, mg/dL 1.0
Parathyroid hormone, pg/mL 59
Serum protein electrophoresis Normal
25-hydroxyvitamin D, ng/mL 22
Blood cell counts Normal
Urinary creatinine, mg/d 1,500
Urinary calcium, mg/d 129
Calcium clearance to creatinine clearance ratio 0.0075
¿Cuál es la mejor prueba para el diagnóstico de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH)?
a. Otra colección de orina de 24 horas
b. Exploración paratiroidea
c. Cuello ecografía
d. La detección de la Ciudad de Hamburgo entre los miembros de la familia
e. El calcio-sensing análisis mutacional del receptor
Respuesta d.
FHH es un trastorno autosómico dominante caracterizado por hipercalcemia asintomática, los niveles normales de la
hormona paratiroidea, y los bajos niveles de calcio urinario. La causa suele ser una mutación de inactivación en el
receptor sensible al calcio, lo que hace que las glándulas paratiroides menos sensible al calcio y aumenta la
reabsorción tubular de calcio. La detección de la Ciudad de Hamburgo entre los miembros de la familia es el método
más fiable de hacer el diagnóstico y las pruebas genéticas se debe utilizar sólo en casos atípicos si los miembros de la
familia no están disponibles. La hermana de este paciente tenía hipercalcemia asintomática con un aclaramiento de
calcio relación aclaramiento de creatinina de 0,005 a. Por aproximadamente 80% de los pacientes, la proporción es
de menos de 0,01; en contraste, para los pacientes hiperparatiroidismo primario, la relación es por lo general mayor
que 0,02. La exploración paratiroidea y la ecografía no distinguir de forma fiable estas 2 entidades y deben usarse
sólo para fines de localización, si se ha establecido el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario. Teniendo en
cuenta que el valor de creatinina en orina de la colección de 24 horas aparece completa, no hay necesidad de
repetirlo.
21. Una mujer de 65 años de edad, con cálculos renales recurrentes recibe un diagnóstico de hiperparatiroidismo
(calcio total de 13,3 mg / dl, la hormona paratiroidea [PTH] 380 pg / ml). Un cirujano experimentado paratiroidea
realiza una paratiroidectomía mínimamente invasiva y elimina una gran adenoma paratiroideo (6 g). Después de la
operación, el paciente se siente bien y empieza a comer una dieta normal. A las 24 horas después de la operación,
ella comienza a experimentar hormigueo peribucal y el signo de Chvostek es positivo. El nivel de calcio disminuye a
8,1 mg / dl, y carbonato de calcio (600 mg de calcio elemental 3 comprimidos al día) se administra por vía oral. El día
después del 2, el hormigueo continúa y los resultados de sus pruebas de laboratorio son los siguientes: calcio total 7,4
mg / dl, fósforo 1,5 mg / dl, albúmina 3,9 g / dl y creatinina 1,0 mg / dl. Usted administrar calcio por vía intravenosa,
aumentar su dosis de calcio por vía oral, y comenzar la terapia con calcitriol, y sus síntomas mejoren. ¿Cuál es la
mejor explicación para estos hallazgos?
a. El síndrome del hueso hambriento
b. La deficiencia de vitamina D severo
c. Hipoparatiroidismo transitorio de la manipulación quirúrgica
d. Hipoparatiroidismo transitorio de largo
Responder a una.
Cuando los valores de PTH no están disponibles, la prueba más útil del síndrome del hueso hambriento es bajos
niveles de calcio y fósforo. Tanto el calcio y el fósforo se están moviendo rápidamente en el osteoide no mineralizado
de este paciente. El síndrome del hueso hambriento se produce en los pacientes con enfermedad grave (reflejada por
la gran glándula paratiroidea y calcio significativa y elevaciones PTH), y se produce poco después de la cirugía. La
terapia de calcio Continuando más allá del control de los síntomas probablemente mejorará su masa ósea total. Con
el valor elevado de calcio antes de la operación, es muy poco probable que ella tenía deficiencia significativa de
vitamina D para explicar estos hallazgos. El acceso mínimo de paratiroidectomía evita la exploración bilateral del
cuello, lo que elimina la posibilidad de la manipulación quirúrgica de todas las glándulas paratiroides y sus
consecuencias. La insuficiencia relativa de las paratiroides restantes de supresión prolongada no es consistente con
un nivel de fósforo bajo desde el hipoparatiroidismo se asocia con bajo aclaramiento renal de fosfato. La
suplementación oral de calcio podría disminuir en un principio, pero debe mejorar en el segundo día, y el nivel de
fósforo debe ser normal.
Gastroenterología y Hepatología PREGUNTAS Y RESPUESTAS
COLON Y PÁNCREAS
1. Un hombre de 52 años de edad, presenta para el cribado de cáncer de colon. Él es asintomático, y él dice que no
tiene conocimiento de ningún miembro de la familia con una historia previa de cualquiera de cáncer de colon o
pólipos en el colon. El paciente se somete a una colonoscopia y se encontró que tenía los siguientes pólipos y
diagnósticos histológicos: 2 mm pólipo cecal y 4 mm de pólipos transversal (adenomas tubulares, displasia de bajo
grado), de 6 mm de pólipos sigmoide (adenoma tubulovelloso, displasia de bajo grado ), y 3-mm pólipo rectal
(hiperplasia). Si esos 4 lesiones fueron retirados por completo, ¿qué debe recomendar para la vigilancia de colon en
curso?
a. La colonoscopia en 1 año
b. La colonoscopia en 3 años
c. La colonoscopia en 5 años
d. Prueba anual de sangre oculta en heces y la colonoscopia en 5 años
e. Colonografía tomográfica computarizada en 5 años
La respuesta b.
Los pólipos hiperplásicos no infieren un mayor riesgo de cáncer de colon. Por lo tanto, la lesión rectal no es de
importancia clínica. El paciente tenía 3 pólipos clínicamente significativos. Aunque cada lesión fue menor de 1 cm, el
intervalo a la siguiente colonoscopia sería de 3 años porque había 3 o más pólipos y porque 1 de las lesiones tenían
un componente velloso.
2. Una mujer de 35 años de edad con colitis ulcerosa de 5 años de duración se presenta con un ojo rojo. Ella no tiene
dolor o dolor de cabeza, y su visión es normal. Sus heces han sido algo más flojo en las últimas semanas. Ella ha
estado tomando mesalamina a su dosis usual de 2.4 g al día, pero ella ha perdido dosis de vez en cuando.
Recientemente dejó de fumar. ¿Cuál es la causa más probable de su ojo rojo?
a. La uveítis
b. Arteritis de células gigantes
c. Epiescleritis
d. La abstinencia de nicotina y el insomnio
e. La conjuntivitis viral
Respuesta c.
Un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal que tiene un ojo rojo tiene muy probablemente sea epiescleritis
o uveítis. La uveítis se asocia con dolor en el ojo. Epiescleritis es normalmente indoloro. Arteritis de células gigantes
normalmente no se manifiesta con ojos rojos y por lo general se asocia con dolor de cabeza o pérdida de la visión.
3. Una mujer de 60 años de edad se presenta con una historia de 6 semanas de la diarrea. Ella ha tenido 6 a 8 grandes
volúmenes de heces acuosas diaria. No ha habido sangre en las heces. Ella no ha tenido fiebre u otros síntomas
sistémicos. Recientemente, ella no ha tomado antibióticos o medicamentos cambiado. Los hallazgos del examen
clínico fueron normales. Resultados de las pruebas de laboratorio fueron normales. Examen de heces para leucocitos
fecales fue negativa. En la colonoscopia, el colon parecía normal. En la biopsia, una banda de colágeno subepitelial
engrosada era evidente. ¿Qué tratamiento inicial debe recomiendan?
a. Prednisona oral
b. El subsalicilato de bismuto
c. La budesonida
d. La ciprofloxacina
e. Metronidazol
La respuesta b.
La presentación clínica y de la colonoscopia y hallazgos histológicos son típicos de la colitis microscópica (en este
caso, la colitis colágena). El tratamiento inicial de leve a moderada de la enfermedad (3-6 evacuaciones al día) es por
lo general, ya sea con un antidiarreico, tal como hidrocloruro de loperamida, o salicilato de bismuto. En casos más
severos (> 6 deposiciones diarias), budesonida puede ser considerado para la terapia inicial. La prednisona se usa sólo
en casos de colitis microscópica que no respondían a las terapias mencionadas.
4. Una mujer de 55 años de edad se presentó al servicio de urgencias con una historia de 6 horas de dolor epigástrico,
náuseas y vómitos. Ella tiene una historia de la hipertensión y la hiperlipidemia. Sus medicamentos son la aspirina 81
mg al día, lisinopril 10 mg al día, y simvastatina 20 mg al día. Su frecuencia cardíaca es de 105 latidos por minuto, su
presión arterial es 100/60 mmHg, y su temperatura es de 36,4 ° C. En el examen clínico, el paciente tiene dolor
epigástrico moderado y ruidos intestinales reducidas. Resultados de las pruebas de laboratorio son los siguientes:
hemoglobina 13 g / dl, recuento de glóbulos blancos de 18 × 10 9 / L, amilasa 2563 U / L, lipasa 5.637 U / l, aspartato
aminotransferasa (AST) 350 U / L, la alanina aminotransferasa (ALT ) 250 U / L, y la bilirrubina 1,1 mg / dL. ¿Qué debe
recomendar a continuación?
a. Tomografía computarizada (TC) del abdomen con intravenosa (IV) medio de contraste
b. Ecografía del abdomen
c. Endoscópica Emergente colangiopancreatografía retrógrada (CPRE)
d. La radiografía simple de abdomen
e. Líquido intravenoso, reposo intestinal, y la observación
Respuesta e.
El paciente tiene pancreatitis aguda como se evidencia por la presentación clínica y los niveles elevados de amilasa y
lipasa. La causa es la enfermedad de cálculos biliares más probable (AST y ALT se elevaron moderadamente). El paso
inicial más importante en el manejo de pacientes con pancreatitis aguda es para asegurar una excelente hidratación
para optimizar la perfusión de páncreas y de este modo disminuir el riesgo de necrosis pancreática. El paciente no
tiene evidencia de colangitis (ausencia de fiebre, dolor de localizar al cuadrante superior derecho e ictericia), así que
no hay indicación de la CPRE emergente. Tomografía computarizada del abdomen con contraste IV puede indicarse
más tarde en el curso clínico para evaluar la necrosis pancreática, pero no se indica en la presentación inicial. La
ecografía del abdomen es un paso razonable, pero la reanimación con líquidos sólo después de IV se ha iniciado.
5. Un hombre de 50 años de edad se presenta al servicio de urgencias con dolor abdominal inferior izquierda. No ha
tenido fiebre o un cambio en el hábito intestinal. Él está comiendo sin dificultad. Él nunca ha tenido síntomas
similares en el pasado. Él no ha sido objeto de análisis de cáncer de colon. Él no tiene condiciones comórbidas. En el
examen, él tiene dolor leve en el abdomen inferior izquierdo sin signos peritoneales. El recuento de glóbulos blancos
es de 12,5 × 10 9 / L. La tomografía computarizada (TC) muestra cambios compatibles con diverticulitis sin absceso.
¿Qué debe recomendar como el siguiente paso para este paciente?
a. El ingreso hospitalario, reposo intestinal y antibióticos por vía intravenosa
b. Antibióticos para pacientes ambulatorios
c. Colonoscopia
d. Consulta quirúrgica
e. Colonografía por TC
La respuesta b.
Este paciente presenta con un primer episodio de diverticulitis no complicada. Desde que está tolerando la ingesta
oral sin dificultad, puede llevarse a cabo el tratamiento ambulatorio. Si hubiera evidencia de una complicación (por
ejemplo, abscesos), o si el paciente no podía tolerar la ingesta oral, sería necesaria la hospitalización. Dado que este
es el primer episodio de diverticulitis del paciente, y es sin complicaciones, la cirugía no está indicada. La
colonoscopia está contraindicado con diverticulitis aguda, pero ya que este paciente no ha sido objeto de análisis de
cáncer de colon, sería razonable realizar colonoscopia 2 a 4 semanas después de que los síntomas agudos han
resuelto.
Esófago y el estómago
6. Un hombre de 63 años de edad, sufre esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia como parte de una
evaluación de leve anemia por deficiencia de hierro. Él niega tener melenas o hematoquecia, y él no ha perdido peso.
La única medicación que toma es el ibuprofeno para los dolores articulares intermitentes, y es por lo demás sanos. Su
historia familiar es nada especial. El EGD mostró múltiples erosiones antrales lineales y un pólipo 1,2-cm en el cuerpo
del estómago. Las biopsias de todo el estómago mostraron una gastritis química sin Helicobacter pylori, y biopsias del
pólipo identificaron un adenoma tubular con displasia de bajo grado. Los pequeños hallazgos de la biopsia de
intestino fueron normales. La colonoscopia mostró sólo dispersa divertículos sigmoide. Cuál de los siguientes es el
mejor paso siguiente?
a. No existen más pruebas
b. Helicobacter pylori prueba de antígeno de heces
c. La ultrasonografía endoscópica
d. EGD ahora con la eliminación completa del pólipo
e. EGD en 1 año
Respuesta d.
Este paciente tiene anemia por deficiencia de hierro que es probablemente debido a las erosiones antrales que
parecen haber sido inducida por el fármaco anti-inflamatorio no esteroideo. Sin embargo, también tiene un pólipo
gástrico que es un adenoma gástrico; similar a los adenomas de colon, los adenomas gástricos se consideran
premalignas y requieren extracción endoscópica completa. El paciente debe tener otro EGD ahora con polipectomía
desde el pólipo fue simplemente una biopsia y no se elimina completamente durante su anterior EGD. Para ello no
hay más pruebas sería inadecuada ya que este pólipo podría seguir creciendo y el progreso con el cáncer gástrico.
Mientras erosiones gástricas pueden ser causadas por H. pylori, el examen histológico de este paciente fue negativa
para H. pylori, y él no estaba tomando algún medicamento que podrían conducir a pruebas de falsos negativos para
H. pylori (inhibidor de la bomba de protones, antibióticos, etc); por lo tanto, no sería necesario realizar más ensayos
de H pylori. Si el pólipo gástrico era maligna, sería necesaria la ecografía endoscópica para evaluar la profundidad de
la invasión y para completar la estadificación locorregional, pero eso no es necesario para un adenoma de este
tamaño. Para esperar a repetir la EGD para no se recomienda 1 año desde el pólipo podría seguir creciendo, el
progreso con el cáncer, o causar sangrado, todos los cuales podrían prevenirse mediante la eliminación ahora.
7. Un hombre de 42 años de edad se presenta con ronquera y síntomas de acidez intermitentes. Señala que en el
pasado había ardor de estómago causado mediante la activación de los alimentos varias veces al mes; síntomas ahora
ocurren varias veces por semana sin precipitantes obvios. También señala que su voz es ronca, que ha afectado su
forma de cantar en el coro de la iglesia. Informa sin disfagia, odinofagia, náuseas, vómitos, saciedad precoz, o pérdida
de peso. Inhibidor de la terapia con bomba de protones (IBP) dos veces al día antes de las comidas ha proporcionado
sólo un alivio parcial de los síntomas. Esofagogastroduodenoscopia (EGD) mostró varios pólipos de glándulas fúndicas
quísticas pero por lo demás normal. Cuál de los siguientes es el mejor paso siguiente?
a. Un bloqueador de los receptores H2 a la hora de dormir
b. Gammagrafía gástrica con una comida sólida
c. Una sonda de pH ambulatorio de 24 horas
d. Vídeo prueba de deglución fluoroscópica
e. La manometría esofágica
Respuesta c.
Este paciente tiene características sugestivos de enfermedad gastroesofágica. Él no sólo tiene acidez estomacal
progresiva sino también la función de extra-esofágico de ronquera. Puesto que él no ha totalmente mejorado con el
tratamiento con IBP y el EGD fue negativo para la esofagitis, una sonda de pH ambulatorio de 24 horas sería útil para
documentar si él realmente tiene reflujo ácido y si existe correlación síntoma. Cuando esta prueba incorpora pruebas
de impedancia, los síntomas pueden ser correlacionados con reflujo ácido mediada o con reflujo no ácido-mediada
(por ejemplo, visto con alguien que reciben terapia PPI). En este punto, establecer un diagnóstico sería útil para dirigir
la terapia futura en lugar de añadir la supresión de ácido adicional con un bloqueador de los receptores H2 de
acostarse. Mientras que los pacientes con retraso del vaciamiento gástrico pueden presentar con el empeoramiento
de reflujo ácido, este paciente no informa que tengan cualquiera de los otros síntomas que ocurren comúnmente con
gastroparesia (náuseas, vómitos, saciedad precoz), lo que es menos probable en este momento. Aunque la ronquera
puede ser consecuencia de la debilidad neuromuscular, que puede causar disfagia orofaríngea, este paciente no
informa de las dificultades de deglución que sugieren que una prueba de deglución de vídeo sería de valor. La
manometría esofágica puede ser útil para evaluar trastornos de la motilidad del esófago, como la acalasia, pero no
tendría un papel aquí en la evaluación de los síntomas persistentes relacionados con la enfermedad de reflujo
gastroesofágico en ausencia de disfagia.
8. Un hombre de 78 años de edad, presenta para la evaluación de nuevos problemas de deglución. Afirma que
durante los últimos 3 meses, la comida se atasca cuando se traga, aunque la comida al final pasa espontáneamente.
También señala líquidos dificultad para tragar y los sentidos plenitud en el pecho durante un período prolongado
después de beber cualquier bebida. Informa regurgitación de líquido en la parte posterior de la garganta. Él tiene una
historia de tabaquismo 40-pack-año, y una larga historia de reflujo, bien controlada con la terapia con IBP, según sea
necesario. Ha perdido 6,8 kg en los últimos meses. Tenía esofagogastroduodenoscopia (EGD) hace 1 año a la pantalla
para el esófago de Barrett; Los resultados fueron negativos. Con sus nuevos síntomas, que ahora se somete a un
esofagograma de bario, que muestra el pico de un pájaro en el estrechamiento del esófago distal; manometría
esofágica muestra una elevada presión en el esfínter esofágico inferior, que no relajarse después de un trago, y
aperistalsis. Cuál de los siguientes es el mejor paso siguiente?
a. Realice otra EGD ahora.
b. Inyectar toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior.
c. Remitir al paciente a un cirujano para la miotomía.
d. Realice una tomografía computarizada del tórax.
e. Prueba para anticentrómero anticuerpos.
Responder a una.
Este paciente presenta clínica, radiológica y características manométricas consistentes con acalasia; sin embargo,
dada su edad, la rápida aparición de sus síntomas, y la pérdida de peso, seudoacalasia debido a la malignidad debe
ser considerado y descartado. Una EGD se debe realizar ahora para descartar malignidad del esófago o cardias
gástrico debido a su más reciente EGD fue hace 1 año (antes del inicio de sus síntomas actuales), y una lesión
temprana podría haber pasado por alto. Para referirse a este paciente para cualquier terapia dirigida a la acalasia,
como la inyección de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior o miotomía, sería prematuro hasta EGD se ha
realizado para descartar el cáncer. Si un paciente con características clínicas de seudoacalasia tiene resultados
negativos en la EGD, imágenes del pecho y luego puede ser considerado, especialmente con una historia de
tabaquismo. Una neoplasia pulmonar o mediastinal puede infiltrarse en el complejo del esfínter esofágico inferior y
causar síntomas seudoacalasia; Sin embargo, esta prueba no debe llevarse a cabo antes de realizar otra EGD, lo que
permite la inspección directa de la mucosa. Anticentrómero anticuerpos se pueden ver en el síndrome de CREST
asociado con la esclerodermia; similar a los pacientes con acalasia, estos pacientes también pueden tener disfagia a
sólidos y líquidos y tienen un mayor riesgo de cáncer de esófago. Sin embargo, los pacientes con afectación esofágica
con esclerodermia suelen tener un tono del esfínter esofágico inferior disminuido, que es lo contrario de lo que se ve
en este caso.
Intestino delgado y INTESTINO
9. Un hombre de 49 años de edad se presenta con una historia de 1 mes de la diarrea. Tiene aproximadamente 10
evacuaciones acuosas al día, y ha perdido 4,5 kg mientras que él ha tenido diarrea. El examen físico, hemograma
completo, y los resultados del panel de química fueron normales. Una colección de heces de 72 horas mostró 2,000 g
de heces con 10 g de grasa por 24 horas. Las concentraciones de electrolitos de heces fueron los siguientes: sodio 80
mEq / L y potasio de 60 mEq / L. A partir de estos resultados, ¿cuál es la causa más probable de la diarrea de este
paciente?
a. Enfermedad de Whipple
b. Tumor péptido intestinal vasoactivo
c. Celiaquía
d. La pancreatitis crónica
e. La deficiencia de lactasa
La respuesta b.
Este paciente tiene un taburete brecha osmótica (290 - 2 [80 + 60]) de menos de 50 mOsm / kg, lo que sugiere una
causa de la diarrea secretora. Las causas de la diarrea secretora incluyen toxinas de cólera y Escherichia coli
enterotoxigénica y péptidos producidos a partir de tumores endocrinos (péptido intestinal vasoactivo). La distinción
entre secretora y la diarrea osmótica ayuda en el diagnóstico diferencial y la evaluación de los pacientes con diarrea
crónica. Los 2 principales métodos para ayudar a distinguir entre secretora y la diarrea osmótica están calculando las
heces brecha osmótica y la evaluación de la respuesta al ayuno. La diarrea secretora no disminuirá sustancialmente
durante un ayuno, mientras que osmótica voluntad diarrea. Las otras opciones de respuesta (enfermedad de
Whipple, enfermedad celíaca, pancreatitis crónica y deficiencia de lactasa) son causas de la diarrea osmótica y son,
por tanto, incorrecta.
10. Una mujer de 40 años de edad, quien tiene anemia por deficiencia de hierro comenzó a recibir tratamiento con
hierro oral sin respuesta. Ella reporta ninguna queja del tracto gastrointestinal o menstruaciones pesadas. Ella tiene
un apetito normal y los informes no hay pérdida de peso. No hay una historia familiar de cáncer de colon o
enfermedad inflamatoria intestinal. Análisis de sangre oculta en las heces de las heces es negativo. ¿Qué prueba se
debe realizar a continuación?
a. La medición de anticuerpos transglutaminasa tisular en suero IgA e IgG
b. La endoscopia superior con pequeñas biopsias intestinales
c. La cápsula endoscópica
d. Seguimiento de intestino delgado a través
e. Evaluación de heces de huevos y parásitos
La respuesta b.
Esta mujer tiene deficiencia de hierro sin evidencia de tracto gastrointestinal o la pérdida de sangre menstrual, lo que
sugiere la mala absorción de hierro. La manifestación más común de la enfermedad celíaca es la anemia por
deficiencia de hierro. El hierro se absorbe principalmente en el duodeno. La enfermedad celíaca afecta
preferentemente el intestino delgado proximal, lo que interfiere con la absorción de hierro. Por lo tanto, la
endoscopia digestiva alta con pequeñas biopsias intestinales se debe realizar para evaluar la presencia de la
enfermedad celíaca. Una pequeña serie del intestino o la cápsula endoscópica puede sugerir el diagnóstico de la
enfermedad celíaca pero no proporciona tejido para el diagnóstico. Prueba serológica positiva (anticuerpos
transglutaminasa tisular) apoya el diagnóstico de la enfermedad celíaca pero, si es negativo, no excluye el diagnóstico
en este paciente con una alta probabilidad pretest de la enfermedad celíaca. En un paciente con deficiencia de hierro
y no presentan síntomas del tracto gastrointestinal, la evaluación de heces para huevos y parásitos sería bajo
rendimiento. Además, una infección parasitaria (por ejemplo, estrongiloidiasis) probablemente sería detectado en la
biopsia del intestino delgado.
11. Un hombre blanco de 55 años de edad se presenta con una historia de 6 meses de pérdida de peso y artralgias. Se
reporta ninguna anorexia, pero ha tenido diarrea con hasta 4 deposiciones blandas al día. Tiene dolor migratorio que
involucra los hombros, los codos y las rodillas. En el examen físico, él tiene la hiperpigmentación de la piel y
myorhythmia oculomasticatory. Una colección de heces de 72 horas muestra de 32 g de grasa por 24 horas. ¿Qué
prueba es más probable que sea positivo o diagnóstico para este paciente?
a. La medición de anticuerpos transglutaminasa tisular en suero IgA e IgG
b. Medición de suero IgA e IgG anticuerpos gliadina desamidada
c. La biopsia del intestino delgado que muestra vellosidades ampliada con ácido de Schiff (PAS) -positivos macrófagos
periódicas
d. La biopsia del intestino delgado que muestra atrofia de las vellosidades y la hiperplasia de las criptas
e. Aspirados duodenales que muestran más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) / ml
Respuesta c.
El diagnóstico de la enfermedad de Whipple se debe sospechar con la combinación de esteatorrea, pérdida de peso, y
artralgias migratorias en un hombre blanco de mediana edad. Enfermedad de Whipple puede causar afectación del
sistema nervioso central que se manifiesta con el hallazgo de myorhythmia oculomasticatory en el 20% de los
pacientes. Myorhythmia Oculomasticatory es patognomónico de la enfermedad de Whipple y consiste en
contracciones rítmicas de la mandíbula continuas que son sincrónicos con disociadas oscilaciones pendulares
vergencia. Enfermedad de Whipple ocurre principalmente en hombres blancos de mediana edad y es causada por la
infección crónica por Tropheryma whipplei. En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Whipple, el tracto
intestinal está implicado independientemente de la presencia o ausencia de síntomas del tracto gastrointestinal. Por
lo tanto, el enfoque de diagnóstico primario de un paciente con sospecha clínica de enfermedad de Whipple es la
endoscopia digestiva alta con biopsia de la mucosa. Biopsias intestinales muestran los resultados característicos de
macrófagos con las partículas de PAS-tinción, que indican la presencia de T whipplei bacilos. Ensayos de reacción en
cadena de polimerasa puede ayudar en la detección de T whipplei ADN en la mucosa intestinal. Anticuerpos
transglutaminasa tisular, desamidan gliadina anticuerpos, y la biopsia de intestino delgado con atrofia de las
vellosidades y la hiperplasia de las criptas son característicos de la enfermedad celíaca y no se ajustan a este
escenario clínico. Aspirados duodenales que muestran más de 100 000 CFU / mL son de diagnóstico de proliferación
bacteriana intestinal, que puede causar esteatorrea y artralgias pero no se manifestaría con myorhythmia
oculomasticatory.
12. Una mujer de 45 años de edad, se presenta con dolor abdominal y diarrea. Casi todos los días, tiene malestar
abdominal variable, con un máximo de 3 o 4 heces acuosas. Ella ha asociado distensión abdominal y flatulencia.
Comer y el estrés agravan los síntomas y molestias abdominales se alivia con la defecación. Ella reporta ninguna
anorexia, pérdida de peso, o sangre en las heces. Sospecha que el síndrome del intestino irritable (SII). Resultados de
los estudios de laboratorio fueron normales para hemograma completo, velocidad de sedimentación globular y la
proteína C reactiva. Leucocitos fecales están presentes, pero la cultura de los agentes patógenos y las pruebas de
Clostridium difficile entéricas son negativos. ¿Qué intervención es apropiado en este momento?
a. La loperamida
b. La rifaximina
c. La colonoscopia con biopsias
d. Tranquilizador y el asesoramiento al paciente
e. Agentes de heces-grupaje
Respuesta c.
Este paciente tiene signos y síntomas compatibles con el SII. La única prueba requerida para los pacientes que tienen
típica diarrea predominante síntomas del SII y no hay signos de alarma es la prueba serológica para la enfermedad
celíaca. Sin embargo, este paciente tiene leucocitos fecales. Este hallazgo sugiere la inflamación del colon y garantiza
una mayor investigación con la colonoscopia y biopsia para evaluar la enfermedad inflamatoria intestinal o colitis
microscópica. Tranquilícese, antidiarreicos, y agentes de heces-grupaje son terapias a tener en cuenta para el
paciente con SII. La rifaximina es un antibiótico no absorbible utilizado para tratar la diarrea del viajero, la
encefalopatía hepática recurrente y proliferación bacteriana intestinal. Aunque rifaximina fue encontrado
recientemente para aliviar los síntomas del SII, no ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para esta
indicación, y este paciente con leucocitos fecales requiere una evaluación adicional con la colonoscopia.
13. Una mujer de 70 años de edad, con antecedentes de enfermedad de la válvula mitral y fibrilación auricular
despierta del sueño con un inicio repentino de dolor abdominal central aguda y la repentina urgencia de tener una
evacuación intestinal. Un taburete de explosivo se pasa sin sangre; sin embargo, el dolor persiste. En el examen, su
abdomen es blando, de ternura mínima y sin rebote o custodia. El médico señala que su dolor es desproporcionada
en relación con los hallazgos en el examen físico. Datos de las pruebas de laboratorio son normales, incluyendo los
resultados de un hemograma completo, panel de química sanguínea, amilasa, lipasa, y lactato sérico. Un
electrocardiograma muestra ritmo sinusal normal. Una tomografía computarizada (TC) del abdomen muestra un
patrón de gas no específica. ¿Cuál debe ser el siguiente paso en la gestión?
a. Observación
b. Un estudio de imagen vascular
c. La laparotomía
d. Laparoscopia
e. Estudios de heces
La respuesta b.
Este paciente tiene la historia clínica clásica de embolia de la arteria mesentérica superior. Dado que la tomografía
computarizada del abdomen fue negativo, la angiografía mesentérica selectiva debería ser el siguiente paso en la
gestión. La isquemia mesentérica debe ser diagnosticada con prontitud. La tasa de mortalidad supera el 80%, incluso
si el émbolo se retira y todo intestinal infartada se reseca, debido a la disminución del flujo sanguíneo esplácnico
puede iniciar persistente e irreversible vasoconstricción mesentérica.
14. Una mujer de 55 años de edad, quien tenía una amplia radioterapia abdominal 5 años antes para el cáncer de
endometrio tiene síntomas crónicos de distensión abdominal posprandial y malestar periumbilical. Durante las
últimas semanas ha tenido diarrea persistente. Los resultados de estudios de heces de rutina para los agentes
infecciosos son negativos. ¿Cuál de los siguientes tratamientos lo más probable resultado en una mejora sostenida en
su diarrea?
a. Mesalamina oral
b. Resina de ácido biliar vinculante
c. La ciprofloxacina
d. Un inhibidor de la bomba de protones
e. Dieta baja en grasas
Respuesta c.
Lesiones de radioterapia a largo plazo para el intestino delgado puede manifestarse como la motilidad o estenosis
deteriorado, según lo sugerido por los síntomas estables crónicas del paciente. Los pacientes con la motilidad
alterada o estenosis están predispuestos a sobrecrecimiento bacteriano del intestino debido a la estasis. El
tratamiento con un curso de antibióticos, tales como ciprofloxacina, sería la terapia más probable que resulte en una
mejora sostenida de la diarrea.
15. Una mujer de 35 años de edad con enfermedad de Crohn y una resección ileal previa recibe un agente de ácidos
biliares vinculante para el tratamiento de la diarrea crónica. Sin embargo, la diarrea empeora. ¿Cuál es la explicación
más probable?
a. Sobrecrecimiento bacteriano se desarrolla con frecuencia en pacientes con resecciones ileales.
b. Resinas secuestradoras de ácidos biliares causan diarrea.
c. El aglutinante de ácidos biliares se ha empobrecido aún más el conjunto de ácidos biliares.
d. Aglutinante de ácidos biliares pueden causar deficiencias de vitaminas.
e. El paciente más probable aumentó su consumo de hidratos de carbono digeribles mal.
Respuesta c.
Diarrea después de una resección ileal generalmente es causada ya sea por mala absorción de ácidos biliares o la
secreción colónica inducida por sales biliares (resección ≤ 100 cm) o malabsorción de sales biliares con el agotamiento
de la piscina de sal biliar y la secreción de grasa inducida por ácido colónica (resección> 100 cm). El hallazgo clínico de
empeoramiento de la diarrea con el tratamiento con resinas de unión sugiere un mayor agotamiento de sales biliares.
HÍGADO
16. Un hombre de 35 años de edad, quien viene de una evaluación preoperatoria antes de la reparación de la hernia
es ligeramente amarillenta. Aparte de una hernia inguinal sintomática, se siente bien. Hace diez años, el paciente
tuvo un breve período de uso de drogas ilícitas. Actualmente bebe 3 bebidas alcohólicas al día. Toma niacina para la
hiperlipidemia. El examen físico es notable sólo por ictericia leve. Resultados de las pruebas de laboratorio son los
siguientes: hemoglobina 15 g / dl, plaquetas 213 x 109 / l, aspartato aminotransferasa (AST) 23 U / L, la alanina
aminotransferasa (ALT) 22 U / L, fosfatasa alcalina 83 U / L, bilirrubina total 2,4 mg / dl y bilirrubina 0,2 mg / dl
directa. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?
a. Hepatitis C
b. Hepatitis B
c. Enfermedad hepática inducida Niacina-
d. La hepatitis alcohólica
e. Síndrome de Gilbert
Respuesta e.
Este paciente tiene una hiperbilirrubinemia indirecta con niveles normales de enzimas hepáticas y sin evidencia de
hemólisis. El diagnóstico más probable es el síndrome de Gilbert, que se produce en aproximadamente el 5% de la
población general. Además estudio diagnóstico es innecesario. La historia previa de uso de drogas ilícitas pone al
paciente en riesgo de la hepatitis C y la hepatitis B. Se debe probarse, aunque sería inusual para él tener la hepatitis
viral con niveles normales de enzimas hepáticas, y el síndrome de Gilbert es mucho más común. Los pacientes con
hepatitis alcohólica pueden tener hiperbilirrubinemia, pero por lo general tienen pruebas hepáticas anormales, con el
AST siendo más alta que la ALT. Enfermedad hepática inducida Niacina-se acompaña de elevación de enzimas
hepáticas.
17. Una mujer de 60 años de edad se presenta con el aumento de los valores en las pruebas hepáticas. Hace tres
meses, en una evaluación general, el nivel de su alanina aminotransferasa (ALT) fue 63 U / L y tenía hiperlipidemia. La
evaluación de los resultados de las pruebas hepáticas elevadas fue negativo a excepción de la esteatosis se señaló en
la ecografía. Ella comenzó a tomar simvastatina. Un mes después de comenzar la simvastatina, la ALT es de 85 U / L.
Ella sigue sintiendo bien y su examen es poco notable excepción de la obesidad. Su única otra medicación es la
metformina. Ella bebe 1 vaso de vino cada 6 meses. Cuál de las siguientes aconsejaría usted en este momento?
a. Detenga todo el consumo de alcohol.
b. Someterse a la biopsia hepática.
c. Pare el uso de simvastatina.
d. Pare el uso de la metformina.
e. Siga con el monitoreo de serie del ALT.
Respuesta e.
El paciente presenta un leve aumento de ALT 1 mes después de que ella comenzó a tomar simvastatina. Ella es casi
seguro que tiene la enfermedad de hígado graso no alcohólico. Ahora está bien documentado que los pacientes con
enfermedad de hígado graso no alcohólico no tienen un mayor riesgo de toxicidad hepática con estatinas. Aumentos
leves de las aminotransferasas después de iniciar una estatina son comunes, pero casi siempre son transitorios; en
consecuencia, el seguimiento de serie de la ALT es la respuesta correcta. Los pacientes con enfermedad de hígado
graso no alcohólico tienen un mayor riesgo de muerte, aunque gran parte de ese aumento de la mortalidad se debe a
enfermedades cardiovasculares en lugar de enfermedad hepática. Por lo tanto, el control de factores de riesgo
cardiovascular es un problema de gestión importante para estos pacientes. La cantidad de alcohol consumido por el
paciente es irrelevante. A menos que no habría otros cambios en el estado clínico del paciente, no es necesaria la
biopsia hepática, pero se podría considerar si hay nuevos aumentos de la ALT. La metformina es una causa rara de
elevados resultados de las pruebas del hígado; Por lo tanto, la metformina puede ser continuado. La simvastatina
debe suspenderse únicamente si el nivel de ALT aumenta de 3 a 5 veces el límite superior del rango de referencia.
18. Una mujer de 49 años de edad, se le conoce por ofrecer un nivel de fosfatasa alcalina elevada descubierto
durante la evaluación de la fatiga. Ella no ha tenido los análisis de sangre previos. El examen físico es notable por
xantelasmas. Resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes: fosfatasa alcalina 500 U / l, alanina
aminotransferasa 73 U / L, y el colesterol total de 300 mg / dl; bilirrubina, razón normalizada internacional, y la
albúmina son normales. ¿Cuál de las siguientes pruebas es más probable para establecer un diagnóstico?
a. Prueba de anticuerpos antimitocondriales
b. La colangiopancreatografía por resonancia magnética
c. Anticuerpos antinucleares
d. Prueba de anticuerpos contra el músculo liso
e. Convertidora de angiotensina medición del nivel de la enzima
Responder a una.
La presencia de xantelasmas y un perfil hepática colestásica en una mujer de esta edad es muy sugerente de la
cirrosis biliar primaria (CBP), y la prueba de anticuerpos antimitocondriales se debe hacer. La colangiopancreatografía
por resonancia magnética sería útil si la obstrucción biliar era probable. La ausencia de dolor, la historia de la colitis
ulcerosa (asociada con colangitis esclerosante primaria), o una elevación en el nivel de bilirrubina hace menos
probable que la obstrucción biliar PBC. Anticuerpos antinucleares musculares y anti-suaves se utilizan para
diagnosticar la hepatitis autoinmune, lo que eleva predominantemente aminotransferasas en lugar de la fosfatasa
alcalina. Un nivel de enzima convertidora de angiotensina no es necesario en la ausencia de otras características
clínicas de la sarcoidosis.
19. Un hombre alcohólico de 43 años de edad, se refirió con una historia de 3 meses de la distensión abdominal,
edema de la pierna, y la disnea. El examen físico es notable por la distensión venosa yugular leve, ruidos cardíacos
distantes, marcó ascitis y edema de la pierna. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia leve. Resultados de las
pruebas de laboratorio son los siguientes: bilirrubina total 1,5 mg / dl, albúmina 3,5 g / dl, y el índice internacional
normalizado 1.2. Ultrasonografía Doppler hepática muestra ascitis, una ecotextura grueso del hígado, y hepática
patentes y venas portales. En el líquido abdominal, el nivel de proteína es de 3,9 g / dl y el nivel de albúmina es de 2,1
g / dl. Cuál de las siguientes le aconsejaría a continuación?
a. Venografía hepática
b. Derivación portosistémica intrahepática transyugular
c. La biopsia hepática
d. Ecocardiografía
e. Laparoscopia
Respuesta d.
El gradiente de albúmina suero-ascitis es de 1,4, lo que sugiere la hipertensión portal. El nivel de proteínas en el
líquido mayor que 2,5 g / dL es sugerente de obstrucción del flujo venoso hepático. Las venas hepáticas son patentes,
y la causa más probable de la ascitis y los otros síntomas son la insuficiencia cardíaca, tal vez debido a una
miocardiopatía alcohólica. La ecocardiografía debería ser la próxima prueba. Derivación portosistémica intrahepática
se utiliza para tratar la ascitis refractaria asociada a la cirrosis. La biopsia hepática puede ser útil más adelante, pero
es invasiva y no debe utilizarse a menos pruebas no invasivas no conducen a un diagnóstico. La laparoscopia se debe
reservar para una sospecha de carcinomatosis peritoneal o infección, los cuales tendrían un gradiente de albúmina de
suero-ascitis menos de 1,1.
20. Una mujer de 48 años de edad, se refirió con una historia de 3 semanas de la fatiga y vago dolor en el cuadrante
superior derecho. Ella bebe 2 vasos de vino al día y en ocasiones más en los fines de semana. Su historial médico es
notable para el hipotiroidismo. Ella informa no hay transfusiones previas de sangre, uso de drogas ilegales, o
antecedentes familiares de la enfermedad hepática. Su sólo los medicamentos son el ibuprofeno 400 mg hasta 3
veces al día, el paracetamol 500 mg hasta 4 veces al día, y tiroxina. Hallazgos del examen físico son normales.
Resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes: aspartato aminotransferasa (AST) 740 U / L, la alanina
aminotransferasa (ALT) 900 U / L, fosfatasa alcalina 115 U / L, y γ globulina 5.4 g / dL. Los niveles de bilirrubina y
albúmina y el índice internacional normalizado (INR) son normales. Los estudios serológicos son negativos para
hepatitis A, B, y C. Se observa el paciente, y 2 semanas más tarde sus resultados de las pruebas de laboratorio son los
siguientes: AST 756 U / L, ALT 945 U / L, bilirrubina total 1,4 mg / dl, y INR 1,2. La ecografía muestra una ecotextura
gruesa al hígado, esplenomegalia límite, y las piedras de la vesícula biliar sin dilatación de la vía biliar. Dos semanas
más tarde, la ALT es sin cambios, pero la bilirrubina es 2,0 mg / dL. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más
probable?
a. Hepatitis autoinmune
b. Ibuprofeno hepatotoxicidad
c. Hepatotoxicidad Acetaminofén
d. La hepatitis alcohólica
e. Colelitiasis
Responder a una.
La combinación de ALT que es persistentemente anormal a este grado y la hipergammaglobulinemia en una mujer
con antecedentes de enfermedad de la tiroides y no hay otra causa identificable para la enfermedad hepática es más
sugerente de la hepatitis autoinmune. La determinación de anticuerpos antinucleares y anti musculares lisas y una
biopsia de hígado serían los próximos pasos en la gestión. La toxicidad de ibuprofeno es rara, y el paracetamol causa
una enfermedad aguda, generalmente marcada, el aumento de las aminotransferasas. La hepatitis alcohólica casi
nunca aumenta aminotransferasas a más de 400 U / mL. Piedras de la vesícula biliar pueden causar anormalidades en
los conductos hepáticos, ya sea a través de la inflamación severa o a través del paso de una piedra conducto biliar
común. El paciente no tiene signos clínicos de inflamación, y una piedra común del conducto biliar provoca
elevaciones de aminotransferasa transitorios y dolor abdominal severo, ninguno de los cuales están presentes en este
paciente.
21. Un hombre de 53 años de edad, se admite desde el servicio de urgencias con sangrado del tracto gastrointestinal
superior. Él tiene una historia de la hepatitis C crónica y cirrosis, pero me sentí bien hasta esta mañana cuando tuvo
hematemesis. Esofagogastroduodenoscopia en urgencias mostró grandes varices esofágicas, que se ligan. Él se siente
actualmente débil, pero no ha tenido otras quejas. Hallazgos de la exploración física son los siguientes: presión
arterial 120/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 82 latidos por minuto, de alerta y orientado, esplenomegalia, y no hay
ascitis o edema. Resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes: hemoglobina 9,2 g / l, recuento de 65 ×
109 / L, aspartato aminotransferasa 84 U / l, alanina aminotransferasa 75 U / L, bilirrubina total 1,2 mg / dl, albúmina
3,0 g / dl, e internacional de plaquetas relación normalizada (INR) 1.2. La ecografía abdominal no muestra masa
hepática, una vena porta patente, esplenomegalia, y no hay ascitis. Cuál de las siguientes aconsejaría usted ahora?
a. Derivación portosistémica intrahepática transyugular
b. Norfloxacina
c. La transfusión de 2 unidades de glóbulos rojos empaquetados
d. La transfusión de 2 unidades de plasma fresco congelado
e. Interferón pegilado y ribavirina
La respuesta b.
Los pacientes con cirrosis que ingresan con hemorragia digestiva deben recibir antibióticos profilácticos, incluso si no
hay ascitis. Norfloxacina oral es probablemente suficiente, aunque un estudio reciente sugiere que una cefalosporina
de tercera generación puede ser más eficaz si existe una alta prevalencia de resistencia a quinolonas. Gran parte de la
reciente reducción de la mortalidad relacionada con el sangrado de las várices es probablemente debido al aumento
en el uso de antibióticos profilácticos en pacientes con cirrosis y hemorragia digestiva. Transyugular intrahepática
shunt sistémico portal no es necesario a menos que el sangrado no se puede controlar con la endoscopia o la terapia
médica. Aunque el nivel de hemoglobina debe ser monitoreado cuidadosamente, el paciente se encuentra
hemodinámicamente estable y no necesita transfusión de ahora. Sobretransfusión, cuando la hemoglobina es mayor
de 8 a 9 g / dl, puede precipitar la recurrencia de la hemorragia y la sobrecarga de líquidos. También plasma fresco
congelado no es necesario ya que el INR es relativamente normal. Una decisión acerca de interferón pegilado y
ribavirina de la hepatitis C se aplace hasta que el paciente se ha recuperado de este episodio de sangrado.
22. A 33 años de edad, mujer asiática recibe un diagnóstico de linfoma no Hodgkin, y se recomienda la quimioterapia.
Ella tiene una historia de la hepatitis B sin complicaciones. Su madre también tenía hepatitis B. En el examen, el
paciente tiene adenopatía cervical consistente con linfoma y sin estigmas de hepatopatía crónica. Resultados de las
pruebas de laboratorio son los siguientes: recuento de plaquetas 348 x 109 / l, alanina aminotransferasa 17 U / L,
bilirrubina total 0,6 mg / dl, antígeno de superficie de la hepatitis B positivo, hepatitis B antígeno e (HBeAg) negativo,
anticuerpos contra HBeAg positivo, IgG anticuerpo de la hepatitis B antígeno del núcleo positivo, y el virus de la
hepatitis B (VHB) ADN indetectable. Cuál de los siguientes debe aconsejarle en este momento?
a. Vacunación contra la hepatitis B
b. Vigilancia para el carcinoma hepatocelular
c. Lamivudina
d. Interferón pegilado
e. Nada más en este momento, excepto la quimioterapia
Respuesta c.
Los pacientes con hepatitis B que necesitan terapia inmunosupresora están en riesgo de reactivación de la
enfermedad y deben recibir tratamiento contra la hepatitis B. Un nucleósido o nucleótido análogo oral, tales como
lamivudina, se prefiere debido al efecto antiviral fiable y falta de toxicidad. Idealmente, el tratamiento se inicia la
hepatitis B 2 semanas antes de la iniciación de la quimioterapia y continuó durante varios meses después de la
finalización del tratamiento del linfoma. Vacunación contra la hepatitis B no es útil si el paciente ya tiene hepatitis B.
Vigilancia para el carcinoma hepatocelular (HCC) se recomienda en los siguientes pacientes con hepatitis B: pacientes
que tienen cirrosis, mujeres asiáticas mayores de 50 años, hombres asiáticos tienen más de 40 años, africanos
mayores de 20 años, pacientes con antecedentes familiares de HCC y pacientes con persistentemente elevados
resultados de las pruebas hepáticas y los niveles de ADN del VHB altos. Este paciente no cumple ninguno de estos
criterios.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS NEFROLOGÍA

Trastornos electrolíticos
1. Un hombre de 68 años de edad, fumador anteriormente pesado, presenta con tos teñida de sangre y debilidad. Se
utiliza un inhalador bromuro de ipratropio. En el examen físico, sus signos vitales son normales, su presión venosa
yugular es normal, y no tiene edema. Sus valores de laboratorio son los siguientes: sodio 125 mEq / L, potasio 3,6
mEq / L, bicarbonato de 25 mEq / L, urea sérica de nitrógeno 7 mg / dL, y la creatinina sérica 0,9 mg / dL. ¿Qué debe
obtener el siguiente?
a. Valor de osmolalidad sérica
b. Valor de osmolalidad de la orina
c. Los valores de cortisol tirotropina y mañana
d. Tomografía computarizada (TC) del tórax
e. La resonancia magnética del cerebro
Responder a una.
Este paciente presentó con una historia sospechoso de cáncer de pulmón, que se sabe que está asociado con el
síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Osmolaridad sérica es necesaria para confirmar la
presencia de hiponatremia hipoosmolar. La osmolalidad urinaria es necesario para confirmar la presencia de arginina
vasopresina (AVP); orina concentrada (ausencia de orina diluida máximo) indicaría la presencia de AVP. El
hipotiroidismo y la insuficiencia suprarrenal podrían causar hiponatremia y deben ser descartados. La presencia de
AVP en un paciente con un volumen normal intravascular, baja osmolaridad sérica, y la falta de otros factores
conocidos AVP estimulantes (dolor, náuseas y medicamentos) indicaría la producción AVP ectópico. Dada la historia
del paciente, TC de alta resolución del pecho está indicada para determinar la presencia de cáncer de pulmón, que
podría ser la fuente de AVP.
2. Un hombre de 56 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y consumo de bebidas alcohólicas (en su
mayoría cerveza) presenta confusión episódica, debilidad y desequilibrio. Desde hace 3 semanas, ha estado tomando
hidroclorotiazida (HCTZ) 25 mg una vez al día. En el examen físico, su presión arterial es 103/50 mmHg, el pulso es de
110 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria es de 20 respiraciones por minuto, su presión venosa yugular es
normal, el borde del hígado es palpable, y no tiene edema. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 10.Q2.
COMPONENT FINDING
Sodium, mEq/L 105
Potassium, mEq/L 3.2
Chloride, mEq/L 70
Bicarbonate, mEq/L 30
Serum creatinine, mg/dL 1.3
Serum osmolality, mOsm/kg 224
Urine osmolality, mOsm/kg 410
Thyrotropin Within reference range
Morning cortisol Within reference range
Cuál de las siguientes contribuyeron a su hiponatremia?
a. HCTZ
b. Disminución del volumen intravascular
c. beber cerveza
d. La enfermedad renal crónica
e. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
Respuesta d.
Bloques HCTZ absorción de sodio y cloruro en el túbulo contorneado distal; el resultado es un grado leve de la
depleción de volumen intravascular, lo que estimula la secreción de vasopresina arginina (AVP). La cerveza es
hipotónica y contiene una gran cantidad de agua libre. Al pasar por el túbulo contorneado distal, agua libre es
absorbido bajo la infl uencia de AVP; el resultado es la hiponatremia. Por lo tanto, HCTZ, disminución del volumen
intravascular (que estimula la AVP), y bebiendo cerveza todo contribuyó a la hiponatremia.
3. Una mujer de 80 años de edad, quien es residente hogar de ancianos con hipertensión, demencia multi-infarto,
disfasia, y la fibrilación auricular fue admitido porque su estado mental cambiado. Hallazgos del examen físico y los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q3.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 106/58
Pulse, beats per minute 90 (irregular)
Respiratory rate, breaths per minute 24
Oxygen saturation with room air, % 97
Weight, kg 60
Mucosal surfaces Dry
Mental status Sleepy, oriented to name only
Lung fields Clear, no edema
Sodium, mEq/L 176
Potassium, mEq/L 3.5
Chloride, mEq/L 129
Bicarbonate, mEq/L 35
Serum creatinine, mg/dL 1.2
Serum osmolality, mOsm/kg 224
Urine osmolality, mOsm/kg 655
¿Cuál es su déficit estimado de agua?
a. 6.5 L
b. 7.3 L
c. 9.3 L
d. 10.5 L
e. 2.4 L
Respuesta c.
El déficit de agua se calcula como 0,6 × peso corporal (kg) x [(concentración de sodio / 140) - 1]. Para este paciente, el
défi cit agua sería 36 × [(176/140) - 1] = 9,3 L.
4. Para el paciente en la pregunta anterior, ¿cuál es la tasa máxima de corrección para la hipernatremia en las
próximas 24 horas?
a. 10 mEq / L diaria
b. 12 mEq / L diaria
c. 14 mEq / L diaria
d. 16 mEq / L diaria
e. 18 mEq / L diaria
La respuesta b.
La corrección de hipernatremia debe limitarse a no más de 0,5 mEq / L por hora o 12 mEq / L diaria. La tarifa diaria es
un límite, no un objetivo.
5. Un hombre de 66 años de edad se presenta con antecedentes de debilidad generalizada durante 1 semana. De lo
contrario, tiene la hipertensión, la diabetes mellitus y la apnea obstructiva del sueño (que utiliza la presión positiva
continua en la vía aérea nocturna). Él ha estado tomando furosemida 20 mg dos veces al día durante 3 años y
metolazona 2,5 mg dos veces al día durante 2 semanas. Hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q5.
COMPONENT FINDING
Body mass index 36.5
Blood pressure, mm Hg 108/78
Pulse, beats per minute 84
Edema Absent
Sodium, mEq/L 134
Potassium, mEq/L 2.4
 Bicarbonate, mEq/L 32
Chloride, mEq/L 92
Serum creatinine, mg/dL 1.5
Calcium, mg/dL 8.1
Glucose, mg/dL 600
Cuál de las siguientes no contribuyó a la hipopotasemia de este paciente?
a. Metolazone
b. Furosemida
c. Desplazamiento transcelular
d. Alta aldosterona causada por un volumen intravascular reducida
e. La enfermedad renal crónica
Respuesta c.
La combinación de un diurético de asa (furosemida) y un diurético tubular distal (metolazona) es un régimen
kaliurético potente. En los pacientes que tienen razonablemente buena depuración renal, la combinación resulta
inevitablemente en la hipopotasemia. La depleción de volumen del efecto diurético aumenta la secreción de
aldosterona, lo que crea un acoplamiento anormal de alta prestación de sodio distal y el alto nivel de aldosterona, lo
que lleva a la pérdida urinaria de potasio. Desplazamiento transcelular daría lugar a un cambio de potasio desde el
compartimento intracelular a los compartimentos extracelulares; este cambio no contribuiría a la hipopotasemia del
paciente.
6. Para el paciente en la pregunta anterior, lo que se debe dar a continuación?
a. La insulina por vía intravenosa
b. La insulina por vía subcutánea
c. El potasio por vía intravenosa
d. El calcio por vía intravenosa
e. El potasio por vía oral
Respuesta c.
La mejor opción es el potasio por vía intravenosa a una velocidad apropiada. La insulina por vía intravenosa o
subcutánea promueve ing turno de potasio intracelular y se espera que exacerbar aún más la hipopotasemia. El uso
de la insulina se debe evitar en pacientes con hipopotasemia. La administración de calcio por vía intravenosa no
resolvería el problema de la hipopotasemia.
TRASTORNOS ácido-base
7. Una mujer de 38 años de edad que ha tenido el síndrome de Sjögren durante 2 años se presenta con debilidad
muscular difuso. El único medicamento que utiliza son las lágrimas artificiales. Hallazgos del examen físico y los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q7. Una exploración por tomografía
computarizada del abdomen se muestra en la Figura 10.Q7.
COMPONENT FINDING
Body mass index 19
Blood pressure, mm Hg 98/60
Pulse, beats per minute 98
Respiratory rate, breaths per minute 20
Edema Absent
Sodium, mEq/L 134
Potassium, mEq/L 2.3
Bicarbonate, mEq/L 12
Chloride, mEq/L 114
Serum creatinine, mg/dL 0.8
Anion gap, mEq/L 8
Arterial blood gas
pH 7.27
PCO2 , mm Hg 27
Urinalysis
pH 6.7
Protein Trace
Glucose Negative
Red blood cells per high-power field 3-10
¿Cuál es el diagnóstico?
a. La acidosis tubular renal proximal (RTA)
b. distal RTA
c. nefrolitiasis idiopática
d. hipoaldosteronismo hiporreninémico
e. La gota
La respuesta b.
Este es un escenario clásico para RTA distal, que se asocia con la nefrolitiasis fosfato de calcio y nefrocalcinosis. Sin
tratamiento, la hipopotasemia y no anión brecha acidosis metabólica pueden llegar a ser graves. Los pacientes con
RTA tienden a tener un poco de bajo volumen intravascular. Por lo tanto, hipoaldosteronismo hiporreninémico no
sería una posibilidad. Proximal RTA no estaría asociada a una severa reducción en bicarbonato de suero o con
nefrolitiasis.
8. Una mujer de 68 años de edad, se presenta con nueva aparición de dolor de espalda, debilidad, episódica mareo, y
una reciente fractura de costilla izquierda espontánea. Hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q8.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 98/50
Pulse, beats per minute 106
Respiratory rate, breaths per minute 20
Heart examination Unremarkable
Lung examination Unremarkable
Edema Extremities: edema con fóvea (trace)
Hemoglobin, g/dL 10.5
Sodium, mEq/L 134
Potassium, mEq/L 3.4
Bicarbonate, mEq/L 17
Chloride, mEq/L 116
Serum creatinine, mg/dL 1.6
Phosphorus, mg/dL 2.0
Uric acid, mg/dL 1.9
Glucose, mg/dL 99
Arterial blood gas
pH 7.32
PCO2 , mm Hg 32
Urinalysis
pH 5.1
Protein 1+
Glucose 2+
 Red blood cells per high-power field 1-3
¿Cuál es el diagnóstico?
a. La acidosis tubular renal proximal (RTA)
b. distal RTA
c. La diarrea inducida por medicamentos
d. hipoaldosteronismo
e. Mieloma múltiple
Responder a una.
Este paciente es probable que tenga discrasia de células plasmáticas (mieloma múltiple o amiloidosis AL, o ambos). La
brecha inusualmente baja de aniones indica la presencia de paraproteínas cargados positivamente. La presencia de
glucosuria con euglucemia indica una disfunción tubular proximal. Por lo general, los niveles de renina y aldosterona
son altos debido a la presión de la sangre es bajo.
9. Un hombre de 39 años de edad, con antecedentes de abuso de varias sustancias se encontró confundido. Hallazgos
del examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q9.
COMPONENT FINDING
Mental status Incoherent
Blood pressure, mm Hg 106/70
Pulse, beats per minute 110
Respiratory rate, breaths per minute 18
Edema Absent
Sodium, mEq/L 146
Potassium, mEq/L 5.0
Bicarbonate, mEq/L 8
Chloride, mEq/L 100
Serum creatinine, mg/dL 1.2
Serum urea nitrogen, mg/dL 28
Glucose, mg/dL 110
Arterial blood gas
pH 7.2
PCO2 , mm Hg 20
Serum osmolality, mOsm/kg 378
Toxicity screen Pending
¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
a. Calcular la brecha osmolal.
b. Examine una muestra de orina al microscopio.
c. Iniciado 4-metilpirazol terapia (fomepizol).
d. Iniciar hemodiálisis.
e. Hacer todo lo anterior.
Responder a una.
La historia indica algún tipo de intoxicación. El paciente tiene una gran brecha de aniones, y el siguiente paso más
apropiado sería calcular la brecha osmolal para descartar alcohol (metanol y etilenglicol) intoxicación. Microscopía de
orina sería útil. La presencia de cristales de oxalato de calcio indicaría etilenglicol intoxicación. La acidosis severa y
gran brecha osmolal requerirían el inicio de la hemodiálisis. Si se sospecha de etilenglicol o intoxicación de metanol, la
terapia de 4-metilpirazol debe iniciarse.
10. Una mujer de 47 años de edad, con antecedentes de abuso de drogas se encontró que no responde. Hallazgos del
examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q10.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 136/92
Heart rate, beats per minute 106
Respiratory rate, breaths per minute 28
Edema Absent
Sodium, mEq/L 144
Potassium, mEq/L 5.1
Bicarbonate, mEq/L 6
Chloride, mEq/L 110
Glucose, mg/dL 89
 Serum creatinine, mg/dL 1.2
Serum urea nitrogen, mg/dL 17
Arterial blood gas
pH 6.8
PCO2 , mm Hg 32
Serum osmolality, mOsm/kg 461
Anion gap, mEq/L 28
¿Cuál es el siguiente paso más apropiado?
a. Calcular la brecha osmolal.
b. Examine una muestra de orina al microscopio.
c. Iniciado 4-metilpirazol terapia (fomepizol).
d. Iniciar hemodiálisis.
e. Hacer todo lo anterior.
Responder a una.
La acidosis anión gap y la brecha osmolal masivamente elevada sugieren pequeña molécula (es decir, metanol)
intoxicación. La acidosis severa y gran brecha osmolal requieren tratamiento combinado con 4-metilpirazol
(fomepizol) y hemodiálisis.
11. Un hombre de 47 años de edad, quien tiene un historial de abuso de varias sustancias se presenta con delirio.
Según se informa, él ingirió una sustancia desconocida. Hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q11.
COMPONENT FINDING
Mental status Disoriented
Blood pressure, mm Hg 110/70
Pulse, beats per minute 110 (normal heart rhythm)
Respiratory rate, breaths per minute 34
Lung fields Clear
Edema Absent
Sodium, mEq/L 138
Potassium, mEq/L 3.8
Bicarbonate, mEq/L 14
Chloride, mEq/L 100
Serum creatinine, mg/dL 1.5
Serum urea nitrogen, mg/dL 20
Arterial blood gas
pH 7.43
PCO2 , mm Hg 20
PO2 , mm Hg 85
¿Cuál es el estado ácido-base del paciente?
a. La acidosis metabólica con una compensación respiratoria
b. La acidosis metabólica y la acidosis respiratoria
c. La acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
d. Alcalosis respiratoria aguda con compensación metabólica apropiada
e. Alcalosis respiratoria crónica y la compensación metabólica
Respuesta c.
Este paciente tiene acidosis anión gap y alcalosis respiratoria, que es típica para la intoxicación salicilato.
12. Un hombre de 70 años de edad, quien recibe oxígeno nocturna para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
grave fue ingresado por una neumonía aguda. Él tiene un poco de náusea, pero negó tener vómitos o diarrea.
Hallazgos del examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q12.
COMPONENT FINDING
Mental status Somnolent
Blood pressure, mm Hg 110/70
Pulse, beats per minute 90
Respiratory rate, breaths per minute 14
Edema Dependent (1+)
Bicarbonate, mEq/L 32
Arterial blood gas
 pH 7.29
PCO2 , mm Hg 70
PO2 , mm Hg 40
¿Cuál es el estado ácido-base del paciente?
a. La acidosis respiratoria aguda
b. La acidosis respiratoria crónica
c. La acidosis respiratoria aguda y crónica
d. La acidosis respiratoria aguda y alcalosis metabólica
e. La acidosis respiratoria crónica y acidosis metabólica
Respuesta c.
Un cambio en P CO2 de 30 mm Hg con un cambio en bicarbonato de 7 mEq / L sería coherente con una mezcla de
acidosis respiratoria crónica y aguda.
13. Una mujer de 18 años de edad, sin informes de antecedentes médicos que tienen náuseas y vómitos ocasionales
en la mañana por cerca de 2 meses. Ella niega tener diarrea. Hallazgos del examen físico y los resultados de las
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q13.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 98/60
Heart rate, beats per minute 92
Respiratory rate, breaths per minute 16
Sodium, mEq/L 134
Potassium, mEq/L 4.0
Bicarbonate, mEq/L 20
Chloride, mEq/L 108
Serum creatinine, mg/dL 0.4
Glucose, mg/dL 88
Arterial blood gas
pH 7.45
PCO2 , mm Hg 30
PO2 , mm Hg 99
¿Cuál es el estado ácido-base del paciente?
a. Alcalosis respiratoria aguda
b. Alcalosis respiratoria crónica
c. Alcalosis respiratoria aguda y crónica
d. La acidosis metabólica y alcalosis respiratoria aguda
e. La acidosis metabólica y alcalosis respiratoria crónica
La respuesta b.
Los valores de gases en sangre arterial y electrolitos séricos de este paciente son consistentes con alcalosis
respiratoria crónica. En una mujer de 18 años de edad, alcalosis respiratoria crónica es consistente con el embarazo.
La progesterona estimula el centro respiratorio, causando la alcalosis respiratoria crónica.
FALLO RENAL AGUDO
14. Un hombre de 73 años de edad, quien tiene antecedentes de hipertensión y el cáncer de próstata metastásico
presenta mareos y debilidad. Tiene conocido sin antecedentes de enfermedad del riñón; su creatinina era de 1,2 mg /
dl hace 2 meses. Sus medicamentos incluyen lisinopril-hidroclorotiazida (20 mg / 12,5 mg al día), multivitamínico
diario, tramadol (50 mg 2-3 veces al día según sea necesario para el dolor) y leuprolide (30 mg por vía intramuscular
cada 4 meses). Su presión arterial es 130/86 mm Hg, el pulso es de 90 latidos por minuto, y su temperatura es de 36,9
° C. En el examen, que parece fatigado, ruidos cardíacos son normales, los pulmones están despejados, y no hay
edema pretibial (traza). Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q14. La ecografía renal
no muestra evidencia de hidronefrosis.
COMPONENT FINDING
Hemoglobin, g/dL 11.1
Leukocyte count, × 109/L 7.5
9
Platelet count, × 10 /L 187
Sodium, mEq/L 142
Potassium, mEq/L 5.2
Bicarbonate, mEq/L 8
Chloride, mEq/L 100
 Serum creatinine, mg/dL 3.2
Serum urea nitrogen, mg/dL 50
Calcium, mg/dL 13.1
Albumin, g/dL 3.9
Phosphorus, mg/dL 3.3
Glucose, mg/dL 105
Urinalysis
Protein 1+
Microscopic examination Occasional granular casts
Sodium, mEq/L 68
Creatinine, mg/dL 31
¿Cuál es la causa más probable de la insuficiencia renal aguda de este paciente?
a. Nefropatía membranosa
b. La necrosis tubular aguda
c. Deshidratación
d. Obstrucción
e. Síndrome de lisis tumoral
La respuesta b.
Granular arroja sobre microscopía de orina y una excreción fraccional de sodio que es mayor que 3% (4,9% en este
caso) son consistentes con el diagnóstico de la necrosis tubular aguda. Proteinuria sería más alto en la nefropatía
membranosa, que se asocia con tumores malignos. Síndrome de lisis tumoral está asociada con la hiperfosfatemia y,
típicamente, hipocalcemia. La ausencia de hidronefrosis en la ecografía no es consistente con la obstrucción.
15. Una mujer de 54 años de edad que había sido previamente sano se evalúa para una erupción en sus extremidades
inferiores, que ha estado presente durante 1 semana. Ella ha notado orina de color té durante varias semanas. Ella no
toma medicamentos. Su temperatura es de 37,3 ° C, su pulso es de 88 latidos por minuto, y su presión arterial es
154/90 mmHg. Púrpura palpable está presente en ambas piernas y los pies. El resto de los hallazgos de la exploración
son nada especial. Los resultados de los estudios de laboratorio son notables para la creatinina 1,8 mg / dL. La
velocidad de sedimentación globular es de 80 mm / h. Anticuerpos antinucleares, anticuerpos frente a ADN de doble
hebra, mieloperoxidasa, y proteinasa 3 ensayos son negativos. El nivel de complemento C4 es baja, y los resultados
de las pruebas de crioglobulinas son positivos. El análisis de orina muestra proteinuria (2 +) y hematuria (3+).
Microscopía de orina muestra de 31 a 40 eritrocitos por campo de alta potencia (HPF) y de 3 a 10 leucocitos por HPF.
¿Cuál de los siguientes virus es más probable que esté asociado con este trastorno?
a. Virus de Epstein Barr
b. Citomegalovirus
c. Virus de inmunodeficiencia humana
d. El parvovirus B19
e. Virus de la hepatitis C
Respuesta e.
Crioglobulinemia puede desarrollarse en pacientes con infección por hepatitis C asintomática, y esto puede provocar
una vasculitis que involucra pequeños vasos (piel) y la glomerulonefritis membranoproliferativa.
Enfermedad glomerular
16. Un conductor de camión de 51 años de edad, es referido para evaluación de microhematuria asintomáticos
persistentes. No ha visto a un médico, ya que se le dijo primero sobre la sangre en su orina durante un Departamento
de la exploración física Transporte hace 9 años. En ese momento, él tenía una tomografía computarizada del
abdomen y la pelvis, la cistoscopia con pielogramas retrógradas, y la citología de orina. Se le dijo el año pasado que su
nivel de glucosa en la sangre se eleva. Él nunca ha fumado y no toma medicamentos distintos de ibuprofeno 400 mg,
aproximadamente dos veces al mes para los dolores de cabeza. Hallazgos del examen físico y los resultados de las
pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q16. Los resultados de velocidad de sedimentación globular,
anticuerpos antinucleares, pruebas de anticuerpos contra la mieloperoxidasa y proteinasa 3, electroforesis de
proteínas de suero, y la hepatitis B y C y serologías inmunodeficiencia humana todos son negativos o normales. Se
realiza biopsia renal.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 164/94
Pulse, beats per minute 76
Weight, kg 92
Height, cm 185
 Heart, lungs, and abdomen Normal
Jugular venous distention Absent
Pitting edema Both lower extremities (trace)
Rashes Absent
Serum creatinine, mg/dL 2.1
Fasting blood glucose, mg/dL 130
Spot urine microalbumin, mg/g 1,586
Urinalysis
Blood 3+
Protein 3+
24-h total protein, g 2.1
¿Cuál es el diagnóstico más probable?
a. Nefropatía de cambio mínimo
b. Nefropatía membranosa
c. Nefritis intersticial crónica
d. La nefropatía diabética
e. Nefropatía IgA
Respuesta e.
Una manifestación común de la nefropatía por IgA es microhematuria asintomáticos persistentes con diversos grados
de proteinuria. Nefropatía membranosa y nefropatía de cambios mínimos normalmente manifiesta con proteinuria
nefrótico rango sin hematuria significativa. Los pacientes que tienen la nefritis intersticial crónica y la nefropatía
diabética no presentan con microhematuria persistente.
17. Una mujer de 34 años de edad se presenta al servicio de urgencias con mialgias difusas. Su historia clínica es
importante para la cirugía artroscópica de la rodilla hace 3 años. No tiene antecedentes de trauma reciente. Ella
admite que el uso de la cocaína con regularidad. Ella toma una pastilla anticonceptiva oral diaria y el ibuprofeno de
400 mg de 2 a 3 veces al día según sea necesario para el dolor, más recientemente esta mañana. En la auscultación, el
ritmo cardíaco es normal sin soplo, frotar o galope, y los pulmones están despejados. Los hallazgos en la exploración
abdominal son normales. Hay ternura difusa en ambas extremidades superiores e inferiores sin equimosis o
erupciones. Edema del tobillo (traza) está presente de forma bilateral. Hallazgos del examen físico y, además, los
resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q17.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 158/90
Pulse, beats per minute 100
Temperature, °C 37.5
Hemoglobin, g/dL 12.1
Leukocyte count, × 109/L 8.3
9
Platelet count, × 10 /L 189
Sodium, mEq/L 137
Potassium, mEq/L 5.8
Bicarbonate, mEq/L 17
Chloride, mEq/L 108
Serum creatinine, mg/dL 2.8
Serum urea nitrogen, mg/dL 39
Creatine kinase, U/L Creatine kinase, U/L
Urinalysis
Color Brown
Blood 3+
Protein 2+
Leukocytes 1–3
Granular casts, epithelial casts, renal
Microscopic examination
epithelial cells (11–20)
¿Cuál es la causa más probable de su insuficiencia renal?
a. La rabdomiolisis
b. Nefritis intersticial aguda
c. Th púrpura trombocitopénica rombotic (TTP)
d. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP)
e. Anti-glomerular nefritis membrana basal
Responder a una.
La rabdomiolisis provocada por el consumo de cocaína puede causar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular
aguda que resulta del daño a las células epiteliales tubulares renales después de la mioglobina es liberada por los
miocitos. Los hallazgos de sedimentos de orina son característicos de la necrosis tubular aguda. Análisis de orina
normalmente es positivo para sangre mediante la varilla de medición ya que el ensayo detecta la mioglobina, además
de la hemoglobina, pero las células rojas de la sangre no se ven en la microscopía de orina. Nefritis intersticial aguda
se manifestaría con piuria; pacientes con TTP tienen anemia y trombocitopenia; y MPGN y nefritis glomerular anti-
membrana basal se manifestarían con hematuria con o sin moldes de glóbulos rojos.
Insuficiencia renal aguda oligúrica 18. desarrolló en un hombre de 72 años de edad, después de la cirugía de
derivación femoral-poplítea izquierda. Tenía una angiografía por tomografía computarizada de las arterias de las
extremidades inferiores Hace 5 días y fue sometido a una cirugía de bypass izquierda-femoral poplítea de la isquemia
crítica de la pierna izquierda hace 3 días. Durante el procedimiento, su presión arterial sistólica se redujo a 80 mm de
Hg a 89 varias veces. Durante las últimas 24 horas, la salida de la orina a través de la sonda vesical permanente fue de
200 ml a pesar de la administración de líquidos por vía intravenosa; él tiene un equilibrio de líquidos positivo de 4 L
después de la operación. Sus medicamentos actuales incluyen la insulina, metoprolol, la aspirina, la simvastatina, y
fentanilo analgesia controlada por el paciente. Además de la enfermedad vascular periférica, su historial médico es
importante para diabetes mellitus tipo 2 por 8 años, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad arterial coronaria.
Creatinina basal fue de 1,1 mg / dl el mes pasado, y él tenía un microalbúmina orina creatinina de 28 mg / g (rango de
referencia <17 mg / g) en ese momento. Su presión arterial es 107/60 mm Hg, el pulso es de 68 latidos por minuto, y
su temperatura es de 37,1 ° C. En el examen físico, tiene un ritmo cardíaco regular y ritmo y un murmullo de grado
3.6 eyección sistólica en el borde esternal superior derecho sin un masaje o galope, hay pulmonar difusa crepita
bilateralmente, y el abdomen es blando y no dolorosa. Ambas extremidades inferiores han edema con fóvea (2+).
Pulsos pedales son disminuidos bilateralmente. Su creatinina era de 1,2 mg / dl en el día postoperatorio 1 y 3,2 mg /
dL en el día 3. La tinción de Gram de orina postoperatoria es negativo, y los resultados del análisis de orina con
microscopía están pendientes. ¿Cuál de los siguientes conjuntos de resultados de análisis de orina y la orina
microscopía sería más característico de esta presentación aguda?
a. Análisis de orina normal; yesos hialinos ocasionales
b. Protein (4+); libre de grasa ocasional
c. Proteína (2 +); sangre (3+); 41 a 50 glóbulos rojos; ocasionales cilindros de glóbulos rojos
d. Proteína (traza); sangre (traza); nitrito positivo y pruebas de esterasa de leucocitos positivos; 1 a 3 los glóbulos
rojos; 51 a 100 leucocitos; yesos leucocitos ocasionales
e. Protein (1+); menos de 3 células rojas de la sangre; 4 a 10 células epiteliales renales
Respuesta e.
La manifestación clínica de la insuficiencia renal aguda oligúrica después de la hipotensión durante la cirugía (junto
con la exposición a material de contraste por vía intravenosa 2 días antes de la operación) es típica de la necrosis
tubular aguda. Análisis de orina mostraría proteinuria de bajo grado, y las células epiteliales renales observados en la
microscopía indicaría lesión tubular renal.
19. Un hombre de 70 años de edad, se encontró que tienen un nivel de creatinina sérica de 3,2 mg / dl mientras se
somete a una evaluación para el edema de las extremidades inferiores bilateral que había estado presente durante
aproximadamente 2 semanas. Él tiene antecedentes de hipertensión, la hiperlipidemia, la regurgitación mitral, y el
esófago de Barrett. Ni el paciente ni a ningún miembro de la familia se sabe que tienen enfermedad renal. Aparte del
edema, él ha tenido ningún síntoma y niega tener hematuria, disminución de la producción de orina, aumento de la
frecuencia urinaria, vacilación, o urgencia. Sus medicaciones son metoprolol, simvastatina, omeprazol, y aspirina. Su
presión arterial es 136/80 mm Hg, el pulso es de 62 latidos por minuto, su temperatura es de 37,2 ° C, con la
frecuencia respiratoria es de 14 respiraciones por minuto, y su peso es de 78,9 kg. Él no parece enfermo. Su turgencia
de la piel es normal. Su frecuencia cardiaca y el ritmo son regulares. Un 2.6 soplo holosistólico está presente en el
ápice, y no hay roce o galope. Sus pulmones están despejados, y los hallazgos del examen abdominales son normales.
Hay picaduras edema pretibial (1+ a 2+) bilateral. Resultados de las pruebas de laboratorio son los siguientes: la
creatinina sérica de 3,2 mg / dl, urea sérica de nitrógeno 54 mg / dl, hemoglobina 12,8 g / dl, recuento de leucocitos
9,8 × 10 9 / L, y el recuento de plaquetas 204 x 109 / L. El análisis de orina muestra proteína (1+), resultados positivos
para esterasa leucocitaria, 31 a 40 leucocitos por campo de alto poder, y la tinción de Gram negativa. La ecografía
renal muestra un aumento de la ecogenicidad de forma bilateral y no hay evidencia de hidronefrosis. Ultrasonografía
Doppler venoso de las extremidades inferiores es negativo para la trombosis venosa profunda. ¿Cuál de las siguientes
intervenciones es más probable que mejore la insuficiencia renal aguda de este paciente, abordando la causa
subyacente?
a. Iniciar el tratamiento con heparina de bajo peso molecular subcutánea.
b. Suspenda el uso de omeprazol.
c. Inserte una sonda vesical permanente.
d. Disminuir la dosis de metoprolol.
e. Iniciar la terapia ciprofl oxacino con 250 mg dos veces al día.
La respuesta b.
Piuria estéril con insuficiencia renal aguda sugiere nefritis intersticial aguda. Descontinuar el uso de omeprazol sería
el tratamiento más adecuado ya que los inhibidores de bomba de protones están asociados con esta condición.
Inserción de una sonda urinaria en ausencia de hidronefrosis o antecedentes de disfunción miccional no sería útil.
Heparina de bajo peso molecular se debe evitar en pacientes con este grado de deterioro funcional renal y no está
indicado en la ausencia de trombosis venosa profunda.
La disminución de la dosis de metoprolol en ausencia de bradicardia significativa no sería beneficioso.
20. Un hombre de 74 años de edad se presenta con una historia de 1 semana de debilidad y fatiga. Hace dos años, se
sometió a nefrectomía derecha por carcinoma de células renales. Hace tres meses, se diagnosticaron metástasis
pulmonares, y se inició el tratamiento con sunitinib. Otros antecedentes médicos incluye la hipertensión y la fase 3 de
la enfermedad renal crónica con la línea de base de creatinina 1,6 mg / dl (estimado la tasa de filtración glomerular de
42 ml / min por 1,73 m2). Sus medicamentos son amlodipino 10 mg al día, furosemida 20 mg al día, y sunitinib 50 mg
al día durante las últimas 3 semanas (después de 2 semanas sin sunitinib popa er ciclo anterior). Su presión arterial es
178/96 mmHg, el pulso es de 90 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria es de 16 respiraciones por minuto, su
temperatura es de 37,4 ° C, y pesa 87 kg (índice de masa corporal de 25,4). Parece cansado y no es de ninguna
angustia aguda. Su piel es pálida con lesiones rojizas dispersas en las extremidades inferiores. La frecuencia cardíaca
es regular con una eyección soplo sistólico de grado 2/6. Crepitantes pulmonares dispersas están presentes. Th ere
hay hepatoesplenomegalia y el abdomen es insensible con los sonidos intestinales normales. Edema pretibial bilateral
(1+) está presente. Resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q20. La radiografía de tórax
muestra múltiples pequeños nódulos pulmonares bilaterales que aparecen ligeramente más pequeño que hace 3
meses.
COMPONENT FINDING
Hemoglobin, g/dL 6.8
9
Leukocyte count, × 10 /L 8.7
Platelet count, × 109/L 37
Sodium, mEq/L 141
Potassium, mEq/L 5.6
Bicarbonate, mEq/L 21
Chloride, mEq/L 108
Serum creatinine, mg/dL 4.7
Serum urea nitrogen, mg/dL 68
Calcium, mg/dL 9.7
Phosphorus, mg/dL 4.9
Albumin, g/dL 3.2
Lactate dehydrogenase, U/L 540
Cuál de las siguientes es la causa más probable de la insuficiencia renal aguda de este paciente?
a. Microangiopatía trombótica
b. La necrosis tubular aguda
c. Ateroémbolos
d. Poliangeítis microscópica
e. Síndrome de Goodpasture
Responder a una.
Microangiopatía trombótica renal es un efecto secundario importante de los inhibidores del factor de crecimiento
endotelial vascular tales como sunitinib y se manifestaría con anemia hemolítica, trombocitopenia, e insuficiencia
renal. Poliangeítis microscópico también puede manifestar con anemia e insuficiencia renal aguda, pero
trombocitopenia grave no es una característica. Anemia hemolítica y trombocitopenia grave no son características del
síndrome de Goodpasture, enfermedad renal ateroembólica, o necrosis tubular aguda.
FALLA RENAL CRONICA
21. Una mujer de 56 años de edad que está haciendo bien usted está viendo para su chequeo anual. Su historial
médico es importante para diabetes mellitus tipo 2 durante 20 años, la hipertensión y la neuropatía diabética. En el
examen físico, ella es obeso y ha disminuido la sensibilidad en sus pies. Otros hallazgos del examen físico y los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q21. Sus medicamentos actuales están
metformina 1000 mg dos veces al día, simvastatina 40 mg al día, gabapentina 300 mg 3 veces al día, y atenolol 50 mg
dos veces al día.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 125/65
Heart rate, beats per minute 65
Height, cm 165
Weight, kg 91
Hemoglobin A1c , % 6.5
Serum creatinine, mg/dL 1.2
Total cholesterol, mg/dL 190
Triglycerides, mg/dL 123
High-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 34
Low-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 89
¿Qué pruebas adicionales en caso de que la orden para este paciente?
a. La ecografía renal
b. Una colección de proteínas en orina de 24 horas
c. Una colección de albúmina en orina de 24 horas
d. Albúmina en la orina al azar a creatinina
e. El aclaramiento de creatinina
Respuesta d.
En los Estados Unidos, sólo el 20% a 30% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se evalúan para la enfermedad
renal diabética (DKD) con la prueba de proteinuria. Los pacientes con proteinuria DKD y tener un mayor riesgo de
enfermedad renal en etapa terminal y tienen una alta mortalidad cardiovascular asociada. Iniciación de la detección
oportuna y la terapia apropiada puede disminuir la velocidad de progresión de DKD.
22. Una mujer de 72 años de edad, se presenta con la fatiga, disminución de la resistencia, y la pérdida de apetito.
Ella tiene una historia de 25 años de diabetes mellitus tipo 2; ella tiene enfermedad de la arteria coronaria y se ha
sometido a una cirugía de revascularización coronaria; Ella recibió un diagnóstico de cáncer de mama hace 10 años y
tenía una mastectomía y radioterapia; ella tiene hipertensión, hiperlipidemia, y una historia de la gota. Su frecuencia
cardiaca es de 48 latidos por minuto, su presión arterial es 132/78 mm Hg, su altura es de 174 cm, y su peso es de 88
kg. En el examen físico, ella es pálida, ella no es de ninguna angustia aguda, y tiene menor edema de las
extremidades; de lo contrario, los resultados de los exámenes son normales. Resultados de las pruebas de laboratorio
se muestran en la Tabla 10.Q22. Los resultados de estudios de función hepática son normales. El paciente toma
atenolol 50 mg diarios, lisinopril 40 mg al día, insulina NPH dos veces al día 30 unidades, simvastatina 20 mg al día, y
alopurinol 150 mg diarios.
COMPONENT FINDING
Hemoglobin, g/dL 9.8
Serum creatinine, mg/dL 2.2
Sodium, mEq/L 140
Bicarbonate, mEq/L 17
Chloride, mEq/L 113
Potassium, mEq/L 5.4
Uric acid, mg/dL 111
Hemoglobin A1c , % 7.6
Urine albumin to creatinine ratio, mg/g 1,800
¿Qué debe recomendar?
a. Atenolol Exchange con metoprolol.
b. Aumentar la dosis de lisinopril 80 mg al día.
c. Añadir losartán 100 mg al día.
d. Aumentar la dosis de alopurinol de 600 mg al día.
e. Añadir metformina 1000 mg dos veces al día.
Responder a una.
Atenolol Exchange con metoprolol porque atenolol se elimina por los riñones y puede acumularse a niveles
plasmáticos adversos en pacientes con estadio 3 o 4 de la enfermedad renal crónica (ERC). El paciente tiene una
Modificación de la Dieta en la Enfermedad Renal (MDRD) la tasa de filtración glomerular (TFG) de 22 mL / min por
1,73 m2. Metoprolol es metabolizada por el hígado y por lo tanto tiene menos efectos secundarios. Los pacientes con
enfermedad renal crónica progresiva (etapas 3 y 4) han disminuido eliminación de los medicamentos que se excretan
por los riñones. Estos medicamentos pueden acumularse y dar lugar a efectos adversos, tales como bradicardia de
bloqueadores beta por vía renal excretados (por ejemplo, atenolol). El cambio a medicamentos metabolizados en el
hígado es más ventajoso en estos pacientes. Por otra parte, aunque los inhibidores de la progresión disminución del
sistema renina-angiotensina de la ERC y la enfermedad renal diabética, su beneficio es limitada en pacientes con
enfermedad renal crónica progresiva. Los efectos adversos de estos agentes de la disminución de la tasa de filtración
glomerular y causando la hiperpotasemia podría ser perjudicial.
23. Un hombre de 58 años de edad, tiene menor hinchazón de las extremidades, disminución de la resistencia, y la
fatiga. Él es obeso y tiene una historia de 15 años de diabetes mellitus tipo 2. Sus otros problemas médicos incluyen la
hiperlipidemia y ataques recurrentes de gota. Pesa 147 kg, es de 176 cm de altura, su presión arterial es 156/78
mmHg, y su ritmo cardíaco es de 78 latidos por minuto. Valores de la prueba de laboratorio son los siguientes:
creatinina sérica 2,3 mg / dl, la hemoglobina A1c 8,6%, y albúmina en la orina a la proporción de creatinina 2600 mg /
g. Toma losartán 25 mg al día, la metformina 1000 mg dos veces al día, alopurinol 100 mg diarios, simvastatina 20 mg
al día, y la aspirina 81 mg diarios. Lo que la intervención terapéutica debe recomiendas que es eficaz en el
tratamiento de pacientes con enfermedad renal diabética y puede prevenir su progresión?
a. Aumentar la dosis de losartán 50 mg al día y controlar el potasio sérico y creatinina.
b. Añadir hidroclorotiazida 12,5 mg al día.
c. Detener el uso de metformina e iniciar la terapia con insulina.
d. Iniciar modifi cación de la dieta con proteínas y la restricción de sal.
e. Todo lo anterior sería eficaz.
Respuesta e.
Las siguientes terapias son caz eff para el tratamiento de la enfermedad renal crónica o enfermedad renal diabética:
titulación del inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes del receptor de angiotensina, el
control de la presión arterial, control de la glucemia, y pérdida de peso.
24. Un hombre de 72 años de edad, se presenta con dolor torácico agudo. Él tiene la etapa 3 de la enfermedad renal
crónica (ERC) ya 20 años de historia de diabetes mellitus tipo 2. Él es un fumador y tiene hiperlipidemia y la
enfermedad degenerativa de las articulaciones. Su presión arterial es 165/85 mmHg, y su frecuencia cardíaca es de
110 latidos por minuto. Su nivel de troponina es elevada. Su electrocardiograma muestra elevación del segmento ST.
El paciente está siendo transportado a someterse a una angiografía coronaria. ¿Qué debe recomiendo que hacer a
continuación?
a. Ningún tratamiento es indicado; proceder con la angiografía coronaria.
b. Iniciar la terapia con N-acetilcisteína 1.200 mg dos veces al día con 1 l de hidratación oral.
c. Iniciar la terapia con N-acetilcisteína 1.200 mg dos veces al día con 1 l de 0,45% de solución salina.
d. Iniciar la terapia con N-acetilcisteína 1.200 mg dos veces al día con 1 l de solución salina 0,9%.
e. Iniciar la terapia con N-acetilcisteína 1.200 mg dos veces al día con 1 l de bicarbonato de sodio.
Respuesta d.
Los pacientes con enfermedad renal crónica tienen un mayor riesgo de lesión inducida por contraste renal aguda
(IRA) y alta mortalidad cardiovascular. Los episodios recurrentes de AKI puede conducir a la progresión de la ERC.
Terapias adecuadas para la prevención de la IRA inducida por contraste se debe iniciar.
25. Una mujer de 52 años de edad, se presenta con anasarca, disminución de la resistencia, y la fatiga. Ella ha tenido
diabetes mellitus tipo 2 por 8 años, la hipertensión y la hiperlipidemia. Ella dejó de fumar hace 2 años. Ella tiene un
historial de migrañas. Ella tiene la piel pálida y edema con fóvea (4+) del muslo. En la auscultación, ruidos
respiratorios son ligeramente disminuyeron en las bases bilateralmente. Otros hallazgos del examen físico y los
resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 10.Q25. Ella está tomando insulina NPH,
simvastatina 40 mg al día, la aspirina 81 mg al día, metoprolol 100 mg dos veces al día, y el ibuprofeno de 200 mg dos
veces al día según sea necesario. Se realizó una biopsia renal.
COMPONENT FINDING
Blood pressure, mm Hg 98/62
Heart rate, beats per minute 102
Height, cm 170
Weight, kg 82
Hemoglobin, mg/dL 9.6
Hemoglobin A1c , % 9.2
Serum creatinine, mg/dL 1.2
Serum albumin, g/dL 2
Total cholesterol, mg/dL 260
Triglycerides, mg/dL 198
 High-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 30
Low-density lipoprotein cholesterol, mg/dL 180
Qué hallazgo biopsia renal sería el más probable?
a. Fusión de pie podocitos procesa en microscopía electrónica
b. La expansión de la matriz mesangial y la proliferación celular
c. El engrosamiento de la membrana basal glomerular
d. Esclerosis nodular mesangial
e. Todo lo anterior
Respuesta e.
La nefropatía diabética se caracteriza por glomerulopatía involucrando todos los segmentos, incluyendo el mesangio,
la membrana basal glomerular y podocitos. Algunos de los fenotipos de la nefropatía diabética se caracteriza por una
rápida progresión. A pesar de ello, los pacientes con diabetes pueden tener una enfermedad renal no diabética (IgA,
nefropatía membranosa, etc). Casi el 80% de las biopsias renales en esta población de pacientes muestran la
nefropatía diabética.
26. Un hombre de 46 años de edad, presenta un chequeo anual sin preocupaciones médicas. Ha tenido diabetes
mellitus tipo 2 desde hace 9 años, y tiene un historial de hipertensión, enfermedad degenerativa de las articulaciones
con el uso de medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos, y la gota. Su altura es de 181 cm, que pesa 101 kg, la
presión sanguínea está 122/72 mm Hg, y su ritmo cardíaco es de 68 latidos por minuto. Él es ligeramente obesos;
hallazgos de la exploración son otra manera sin complicaciones. Resultados de las pruebas de laboratorio incluyen los
siguientes: creatinina sérica 1,8 mg / dl, albúmina en la orina a la proporción de creatinina 10 mg / g, colesterol de
lipoproteínas de baja densidad 89 mg / dL, y la hemoglobina A1c 6,5%. Toma metformina 1000 mg dos veces al día,
alopurinol 300 mg diarios, losartán 100 mg al día, la aspirina 81 mg al día, simvastatina 80 mg al día, una
multivitamina diaria, vitamina E al día, el aceite de pescado cápsulas de 2.000 mg dos veces al día, y sildenafil 50 mg
según sea necesario . Cuál de los siguientes es cierto acerca de la condición actual del paciente?
a. Su presión arterial y la diabetes se controlan bien, por lo que su riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular
no se incrementa.
b. Su presión arterial y la diabetes se controlan bien, así que no progresarán a la enfermedad renal terminal (ESRD).
c. Se debe comenzar la terapia renina-inhibidor para reducir aún más su riesgo de muerte por enfermedad
cardiovascular y su riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica (ERC).
d. Él debe iniciar o intensificar las modificaciones de estilo de vida, incluyendo la dieta, el ejercicio y la pérdida de
peso.
e. Todo lo mencionado es cierto.
Respuesta d.
Los pacientes con ERC tienen una alta mortalidad cardiovascular y el riesgo de progresión a enfermedad renal
terminal. Manejo del paciente debe centrarse en terapia de reducción de riesgo cardiovascular, incluyendo la
intensificación de los cationes de vida modifi para la dieta, el ejercicio y la pérdida de peso.
27. Un hombre de 68 años de edad, se presenta con fatiga, dolor en los huesos, y artralgias. Su historia es signifi
cativo para la enfermedad renal crónica (ERC), izquierda nefrectomía para el carcinoma de células renales,
hipertensión y enfermedad articular degenerativa. Su altura es de 173 cm, pesa 65 kg, la presión sanguínea es 133/77
mm Hg, y su ritmo cardíaco es de 62 latidos por minuto. Él tiene artralgias difusas y edema picaduras leves de las
extremidades inferiores. Resultados de las pruebas de laboratorio incluyen los siguientes: suero de creatinina 2,3 mg
/ dl, suero de calcio 8,2 mg / dL, fósforo 5,8 mg / dL, la hormona paratiroidea (PTH) 298 pg / mL, y la hemoglobina
10,2 g / dl. Su única medicación es la formulación de liberación prolongada de diltiazem 360 mg. ¿Cuál es su próxima
recomendación?
a. Consulte el paciente a la paratiroidectomía.
b. Programe una tomografía sestamibi paratiroidea.
c. Programe un estudio ecográfico del cuello.
d. Iniciar tratamiento con vitamina D.
e. Determinar el nivel D 1,25-dihidroxivitamina.
Respuesta d.
La deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D es común entre los pacientes con ERC, y el inicio del tratamiento con
vitamina D para tratar el hiperparatiroidismo secundario en pacientes con ERC se indica junto con la consecución de
los siguientes niveles de PTH de destino:
 PTH 35- 70 pg / ml en los pacientes con una tasa estimada de filtración glomerular fi (TFG) de 30 a 59 ml / min
por 1,73 m2 (estadio 3 de ERC)
 PTH 70-110 pg / ml para los pacientes con un IFG estimado de 15 a 29 ml / min por 1,73 m2 (estadio 4 de
ERC)
 PTH 150-300 pg / ml para los pacientes que reciben diálisis o que tienen un estimado de la TFG <15 ml / min
por 1,73 m2 (etapa 5 CKD)