Revista de Actualización Clínica Volumen 11 2011

CÁLCULOS RENALES O NEFROLITIASIS CONCEPTO

1
Monrroy Vega Danitza Arminda La palabra nefrolitiasis etimológicamente
2
Mullisaca Vito Rossy proviene de dos voces griegas nefro “riñón” y
RESUMEN lito “piedra”, dicho término se refiere a la
presencia de piedras o cálculos en el riñón,
Los riñones fisiológicamente están cuya sinonimia es urolitiasis o litiasis renal y
encargados de la eliminación de sustancias es definida como la concreción anormal de
insolubles como: calcio, ácido úrico, fosfatos, sustancias insolubles en el seno mismo del
oxalatos, etc., los cuales se hacen solubles riñón, con una composición y etiología
por la acción de sustancias inhibidoras, por variables. El desprendimiento y cambio de
ejemplo la nefrocalcina, los ubicación del cálculo del sistema colector al
glucosaminoglucanos, que permiten su sistema excretor, provoca el deterioro de la
excreción en la orina. Este sistema inhibidor capacidad de filtración del riñón, siempre y
puede ser alterado por distintos factores cuando éstos no sean eliminados, y de
entre los cuales se puede mencionar: el acuerdo al tamaño y número provocarán en
clima, las bacterias, distintas enfermedades el paciente distintos signos y síntomas,
sistémicas, el exceso de consumo de carnes, siendo el más destacable de ésta patología,
1,2
lo cual desencadena la precipitación de las el cólico renal.
sustancias insolubles, dando origen a la
ETIOLOGÍA
concrescencia de cristales y la consiguiente
conformación del cálculo, que generalmente
se forma sobre la superficie de las papilas La etiología en la formación de los cálculos
renales o en el interior del sistema colector. renales es variable, teniendo de ésta manera
los siguientes factores etiológicos:
Los cálculos renales pueden variar en
A.- Factores metabólicos.- La
tamaño, los más pequeños se pueden ir
eliminando sin provocar ninguna concentración elevada de materiales como:
sintomatología, sin embargo los cálculos más Whewelita, Wedelita, Apatita, Hidroxiapatita,
voluminosos, la mayoría de las veces, al Brushita y Carbonatoapatita, dan origen a
desprenderse de las papilas renales ingresan concrescencias anormales de calcio, acido
2
en el uréter ocluyendo la unión úrico y cistina.
ureteropélvica, afectando clínicamente al
paciente con cólico renal y lumbalgia 1.- Calcio.- En condiciones normales la
persistente que es el signo más característico calciuria oscila entre 100 y 300 mg/día. Las
de la patología, que conducirá al empleo de siguientes enfermedades se relacionan con
sedantes, para el alivio, pues llega a ser un el aumento patológico de la cantidad de
dolor intolerante que desencadena un calcio presente en el organismo:
síndrome psicoemocional. a) Hipercalcemia.- debida a
hiperparatiroidismo, intoxicación por
La permanencia del cálculo en el riñón puede vitamina D, sarcoidosis, síndrome lacto-
desencadenar nefrocalcinosis, infección alcalino, acidosis tubular renal, síndrome
urinaria, insuficiencia renal y otras de Cushing.
nefropatías. b) Hipercalciuria.- cuya causa puede ser la
hipercalciuria idiopática,
hiperparatiroidismo primario, acidosis
PALABRAS CLAVE tubular renal, sarcoidosis, síndrome de
Cushing, inmovilización prolongada,
Urolito, Cólico, Disfunción exceso de compuestos cálcicos alcalinos,
hipervitaminosis D, hipertiroidismo,
enfermedad de Paget.
c) Hiperuricosuria.- debida a ingesta
excesiva de purinas en forma de carne
1 de pescado y aves, cuya composición
Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA
2
Univ. Tercer Año Facultad de Odontología UMSA provoca en el cuerpo humano una mayor

Email: Rev.Med.Act.Clin mail.com Página 539

 Revista de Actualización Clínica Volumen 11 2011

síntesis de ácido úrico y la excreción de C.- Factores Ambientales.- La enfermedad

una orina con pH excesivamente ácido, litiásica tiende a aparecer en climas
favoreciendo de esta manera a la calurosos y secos. La razón presunta es la
presencia de la forma no disociada de deshidratación crónica, que forzaría al riñón a
ácido úrico. eliminar cantidades normales y a veces
d) Hiperoxaluria.- desencadenada por: anormales de material insoluble, en
enfermedad intestinal inflamatoria, volúmenes más bajos de orina que el
4,5
resección ileal, derivación yeyuno ileal, promedio.
hipervitaminosis C, exceso de oxalato en
la dieta, hiperoxaluria primaria. FISIOPATOLOGÍA
e) Litiasis cálcica idiopática.- en pacientes
que no refieren ninguna de las anteriores Los riñones humanos fisiológicamente
3
patologías. cumplen un papel muy importante en el
organismo, que consiste en convertir más de
2.- Ácido úrico.- La formación de cálculos de 1700 litros de sangre en aproximadamente 1
acido úrico, se da principalmente por un pH litro de orina, excretando productos de
urinario bajo menor de 5,5 e incluso 5, lo que desecho del metabolismo, regulando la
contribuye a que ésta sustancia se vuelva concentración corporal de agua y sal,
más insoluble en la orina, los factores que manteniendo de éste modo el equilibrio del
generan un pH urinario bajo, se relacionan a: pH en el plasma y actuando además como
gota, ileostomía, enfermedad intestinal, órgano endocrino.
ingesta persistente pobre en líquidos.
El riñón pesa aproximadamente 150 g. en un
Una orina con pH normal también puede en adulto humano y está ricamente
ciertos casos relacionarse a cálculos de éste vascularizado ya que recibe el 25% del gasto
tipo, como sucede en el síndrome de Lesch- cardiaco. Las arterias renales son en gran
Nyhan, en el que se produce una parte vasos terminales, siendo importantes
superproducción de acido úrico, con la los capilares glomerulares, cuya pared es la
1
consiguiente uricosuria masiva. membrana que actúa como filtro y está
constituida por: células endoteliales,
3.- Cistina.- Éste aminoácido requiere un pH membrana basal glomerular, células
urinario mayor a 7,4 para ser soluble en la epiteliales viscerales (podocitos), células
orina y poder ser eliminado con facilidad, un mesangiales, porciones aniónicas y
pH urinario bajo ocasiona una predisposición proteoglucanos ácidos; todos éstos
a la retención de cistina. componentes le dan al riñón la función de
“barrera glomerular” que consiste en la
Por otro lado un exceso de cistina, como permeabilidad selectiva de moléculas
ocurre en los defectos genéticos de la proteicas como la albúmina, y otras según
reabsorción de aminoácidos por el riñón, su tamaño y su carga iónica. Por otro lado las
provoca la formación de cálculos de cistina. células epiteliales del túbulo proximal junto
con sus largas microvellosidades, numerosas
B.- Factores Bacterianos.- Las infecciones mitocondrias, canalículos apicales y sus
urinarias recurrentes ocasionadas por interdigitaciones intercelulares, realizan la
bacterias, como Proteus y Staphylococcus, función de la reabsorción de dos tercios del
desdoblan la urea, mediante la enzima agua y el sodio filtrados, así como de la
ureasa, dando como resultado amoniaco, glucosa, potasio, fosfato, aminoácidos,
5
que modifica el pH urinario tornándolo proteínas y sustancias tóxicas.
alcalino, desencadenando la precipitación de
sales de fosfato, amoniaco, magnesio, Para la eliminación de las sustancias
formando la estruvita, que será el insolubles, por la orina (medio acuoso),
componente principal del cálculo. Por su existen mecanismos inhibidores de la
localización común en la pelvis renal y por su concrescencia de cristales, éstos son: los
forma se denomina cálculo coraliforme o en glucosaminoglucanos, la nefrocalcina y la
“asta de ciervo”. 4,5 proteína de Tamm, Horsfall, cuya actividad
está dirigida sobre todo a la inhibición de la
formación de cristales de oxalato cálcico,

Email: Rev.Med.Act.Clin mail.com Página 540

 Revista de Actualización Clínica Volumen 11 2011

mientras que los inhibidores de los cristales nefrona se dilatan aumentando la presión del
de fosfato cálcico son: el citrato, el pirofosfato lumen hasta que se equilibra con la presión
y el magnesio. de filtración glomerular, entonces la función
renal está ya comprometida, al igualarse
Existen también sustancias que se unen con ambas presiones. En ese instante se ponen
los iones litogénicos formando complejos en marcha los mecanismos compensadores
solubles denominados quelantes, los más del riñón, que son dos: el aumento del flujo
sobresalientes son: el magnesio para el sanguíneo renal y el aumento de la resorción
oxalato y el citrato para el calcio. tubular, estos dos mecanismos facilitan la
reanudación de la filtración glomerular.
Cuando la orina se sobresatura con
materiales insolubles, a causa del CUADRO CLÍNICO
desequilibrio del sistema inhibidor,
eliminación excesiva de agua, los factores Con frecuencia los cálculos son
metabólicos, bacterianos o ambientales se asintomáticos y se descubren durante
altera el funcionamiento del riñón con la exploraciones radiográficas de rutina, sin
formación de cristales, que se agregan y van embargo en el otro grupo sintomático, el
creciendo hasta formar el cálculo. 2 paciente refiere en la anamnesis, dolor que
se incrementa paulatinamente hasta hacerse
Si el cálculo así formado es pequeño, de intolerable, el cual se inicia en la región
menos de 0,5 cm, puede ser eliminado con lumbar uni o bilateral, se irradia hacia abajo y
facilidad, sin que el paciente se percate de adelante, siendo de carácter opresivo
ello, pero si el cálculo adquiere un tamaño intenso, intermitente, que al poco tiempo se
mayor o igual al lumen del uréter, éste se hace permanente, con aumento de la
enclava en el mismo, provocando una sensibilidad perineal, asociándose también
reacción inflamatoria de éste órgano y síntomas de compromiso psicoemocional,
posteriormente la obstrucción ureteral como llanto, ansiedad, angustia, falta de
completa, lo que causa inicialmente un posición antiálgica por lo que el paciente se
aumento de la presión intraluminal por encuentra en constante movimiento.
estancamiento de la orina por encima del
obstáculo, lo cual lleva a una distención de El dolor suele comenzar en forma súbita y en
las paredes ureterales, y de la pelvis renal, 30 minutos aproximadamente alcanza su
con reacción muscular local, aumento del máxima intensidad. En general un dolor que
número y potencia de las ondas peristálticas, comienza en el flanco o fosa renal y se
lo que inicia el proceso doloroso propio de desplaza hacia abajo, a lo largo de la zona
este cuadro. de proyección del tracto ureteral, refleja
obstrucción en cualquier sitio del sistema
La inervación sensitiva del riñón está a cargo urinario por arriba de la unión ureterovesical.
de fibras eferentes del sistema nervioso
central. Los receptores dolorosos de la Los cálculos que se alojan en la unión
cápsula renal por inflamación o distensión ureterovesical, se presentan con frecuencia
mecánica envían el estímulo a la sin cólico renal, pero sí con síntomas que
circunvolución post central del lóbulo parietal, sugieren infección urinaria, como son la
siendo registrado como estímulo doloroso disuria, polaquiuria, tenesmo secundario a
consciente. La sensación de dolor visceral es irritación del trígono vesical, que se irradia al
4
de tipo protopática, difusa e imprecisa, testículo o a la región vulvar del mismo lado .
acompañada de un tono subjetivo de
desagrado, capaz de desencadenar un Las características clínicas que presentan los
intenso síndrome psicoemocional, también se cálculos renales, comprenden: sed, poliuria,
acompaña de dolor referido a un área miastenia, síntomas gastrointestinales,
cutánea. diversas manifestaciones de insuficiencia
miocárdica, signos de deterioro renal y
Si la obstrucción persiste, la orina acumulada síntomas atribuibles a complicaciones
empieza a ascender por “vis a tergo” hacia esqueléticas.
los conductos colectores, produciendo el
reflujo pielocanalicular, los túbulos de la

Email: Rev.Med.Act.Clin mail.com Página 541

 Revista de Actualización Clínica Volumen 11 2011

El riñón obstruido, al examen físico, suele porque induce una contracción de la

estar sensible por la distensión de sus musculatura renal, que conlleva al
6
paredes. El aumento de tamaño permite que encierro mayor del cálculo en el riñón.
sea palpado con facilidad por el examinador,
también estará presente taquicardia, Para la degradación de los cálculos se
hipotensión arterial, taquipnea, ruidos tiene que emplear los agentes litolíticos
hidroaéreos lentos casi imperceptibles a la que se pueden introducir por 2 caminos:
audición, mientras que la percusión del lado
afectado es francamente positiva. - Directamente.- Este proceso se
denomina “quimiólisis instrumental”,
En el análisis de orina, en casos particulares requiere de irrigación retrógrada de las
se observa hematuria macroscópica o cavidades renales, mediante un catéter
microscópica como signo aislado, piuria con de doble canal, introduciéndolo por la
bacteriuria o sin ella, se pueden identificar uretra hasta alcanzar la pelvis y cálices
cristales en el sedimento, su composición se renales, utilizando diversos solventes,
6
determinará con la cristalografía. como soluciones: Fisiológica (cloruro
sódico), litotrípica (EDTA) o papaína
Antes el diagnóstico de cólico renal agudo se liofilizada.
basaba en la pielografía intravenosa o
urografía retrógrada, que permitía ver - Indirectamente.- Con fármacos
cálculos opacos y no opacos, la magnitud y administrados por vía oral o intravenosa
el grado de obstrucción, pero actualmente se que se eliminan por la orina, como:
prefiere realizar la tomografía computarizada Succinimida para cálculos de oxalato,
helicoidal sin contraste, cuya ventaja es que Cloruro amónico, acidol- pepsina, Dowex-
permite tener los mismos resultados que la H que acidifican la orina, para los
pielografia y no expone al paciente a los cálculos de estruvita y citrato sódico y
medios de contraste radiológicos. 7 potásico para cálculos de ácido úrico.

Las investigaciones señalan que la La litotripsia extracorpórea o litotricia con

insuficiencia hepática parcial, es una ondas de choque puede sustituir a la cirugía
condición patológica que da lugar a una abierta. Los cálculos renales o ureterales
hiperoxaluria con excesivo acúmulo de grandes pueden ser eliminados por
cristales de tirosina, leucina y cistina, que nefrolitotomía percutánea o ureteroscopía
contribuyen en la formación de los cálculos respectivamente.
renales.
La litotripsia intracorpórea puede fragmentar
La insuficiencia hepática parcial tiene sus el cálculo en trozos más pequeños, que se
primeras manifestaciones clínicas en la pueden extraer.
cavidad oral, donde es posible apreciar el
típico signo que es la “lengua grasa”, a La nefrolitotomía retrógrada que es
diferencia de una lengua naturalmente recomendada para cálculos de tamaño
rosada y limpia, además del engrosamiento mayor a 1 cm en pacientes que no son
de los vasos sublinguales y otros síntomas susceptibles de manejo con litotripsia
8
asociados como las telangectasias. extracorpórea o nefrolitotomía percutánea.

TRATAMIENTO Una segunda opción de tratamiento, es la

cirugía abierta, no muy recomendada por su
9
Como opciones de tratamiento tenemos las carácter invasivo.
siguientes:
a) General: b) Especifico:
Para el alivio del cólico, se emplea Los tratamientos pueden ser
narcóticos como la morfina de 10 a 15 específicos, según la composición del
mg o meperidina 100 mg vía I.M., cada 3 cálculo, de este modo los cálculos de:
a 4 horas, sedación y el uso de
antieméticos. El uso de - calcio.- Requieren de diuréticos
antiespasmódicos no resulta satisfactorio tiazidicos, los cuales reducen el calcio

Email: Rev.Med.Act.Clin mail.com Página 542

 Revista de Actualización Clínica Volumen 11 2011

de la orina en la hipercalciuria idiopática FRO/ORINA/CRISTALES.pdf. Accedido

y evitan la formación de cálculos. el 16 de agosto de 2011
9. Diaz J., Cataño J., Silva J., Wilde T.
El tratamiento de la hiperoxaluria Guías de manejo de la litiasis renal
hereditaria se basa en una ingestión basadas en la evidencia. Sociedad
abundante de líquidos, fosfato neutro y Colombiana de urología. URL disponible
piridoxina (25 a 200 mg/día), el en:http://www.urologiacolombiana.com/g
suplemento de citrato también puede uias/007.pdf. Accedido el 9 de agosto del
ayudar, pero a menudo se produce una 2011
insuficiencia renal irreversible. 10. Harrison, Kasper, Hauser, Braunwald,
Jameson. Principios de medicina interna.
- ácido úrico.- En los que se Mac Graw Hill. México. 15va edición
administrará de 1 a 3 mmol/Kg de peso 2002:1887- 1892
corporal al día, repartidos en 3 o 4 dosis,
una de las cuales se aplicará al
acostarse.

- cistina.- Donde se requiere elevar el

pH de la orina con álcalis, para que
sobrepase 7,5, mediante la ingestión
importante de líquidos, incluso de noche,
para que la orina sea superior a los 3
litros.

- estruvita.- En los cuales es necesaria

la extracción completa del cálculo, con
esterilización posterior de la vía urinaria.
10

BIBLIOGRAFÍA

1. Salvat Editores. Diccionario Medico.

Salvat. Barcelona España. 3era edición
2000: 84
2. Farreras V. Medicina Interna. Elsevier.
Madrid-España. 15ta edición 2002:969-
974
3. Heptenstall R. Patología del Riñón.
Salvat. Barcelona- España. 2da edición
1979: 935-957
4. Schrier R. Manual de Nefrología. Salvat.
Barcelona- España. 1era edición 1985:
91- 103
5. Robbins S., Cotran R., Kumar V., Abbas
A., Fausto N., Patología Estructural y
Funcional. Elsevier. Madrid- España.
7ma edición 2005: 960-1019
6. Edición del centenario. El manual Merck.
10ma edición 1999: 1844- 1846
7. Pinto B. Litiasis Renal. Salvat. Barcelona
España. 1era edición 1976: 295-319
8. Diagnostico bucal de la disfunción
hepática. URL disponible en:
http://www.sepeap.org/archivos/libros/NE

Email: Rev.Med.Act.Clin mail.com Página 543