CD

Manual CARDIOLOGÍA
Y CIRUGÍA
AMIR
CARDIOVASCULAR

6.a edición
 Eficiencia MIR de la asignatura

PD OR RM IM IF TM GC CD NF DG UR OF NR PQ DM ED HT NM MC ET
1 2,6 2,8 3,3 3,7 5 5,3 5,4 5,4 5,8 5,9 6 6,3 6,4 6,5 6,6 6,8 7,5 7,7 10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2003-2013 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,63% 10,19%
IM DG
2,07% OF ET 9,06%
2,11% OR IF 7,87%

2,69% DM CD 7,07%

2,90% UR MC 6,74%

3,16% TM NM 6,24%

3,45% PD NR 6,09%

3,88% NF GC 5,80%
14 17 15 16 18 16 20 17 17 21 24 ED 5,76%
4,24% RM PQ HT
año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 4,28% 4,93%

Distribución por temas

Tema 4. Cardiopatía isquémica 0 3 2 3 5 2 4 2 3 4 6 34

Tema 5. Insuficiencia cardiaca 3 3 3 5 1 2 2 2 0 5 2 28

Tema 6. Taquicardias 2 1 1 0 3 3 2 2 4 1 2 21

Tema 8. Valvulopatías 0 3 3 1 1 2 1 2 2 1 2 18

Tema 10. Enfermedades de la

2 2 1 2 1 1 2 0 1 1 3 16
aorta y patología arterial

Tema 11. Enfermedades del miocardio 2 1 1 1 0 1 1 5 0 0 1 13

Tema 9. Hipertensión arterial 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 12

Tema 3. Fármacos en cardiología 0 0 0 0 2 1 0 0 1 2 4 10

año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
 Distribución por temas
Tema 2. Semiología cardiovascular 3 0 1 1 1 1 1 8

Tema 12. Enfermedades del pericardio 1 1 1 0 1 0 1 0 1 1 1 8

Tema 13. Cardiopatías congénitas 0 1 1 1 1 0 1 1 0 1 1 8

Tema 1. Anatomía y fisiología cardiaca 0 0 0 0 0 1 1 1 1 2 6

Tema 14. Enfermedades de

0 1 0 1 1 0 2 5
las venas y linfáticos

Tema 7. Bradicardias 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 3

Tema 15. Reanimación cardiopulmonar

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 3
(RCP)

Tema 16. Síncope 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1

Tema 17. Tumores cardiacos 0 0 0 0 0 1 1

año 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13
 Cayado aórtico

Vena cava superior

Ligamento arterioso
Pericardio
Arteria pulmonar
Arteria pulmonar izquierda
derecha

Aorta ascendente
Tronco pulmonar

Orejuela izquierda
Orejuela derecha
Tronco coronario
izquierdo
Aurícula derecha
Vena cardiaca
magna

Arteria descendente
anterior

Arteria coronaria
derecha

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho
 Aorta ascendente

Cresta terminal

Tabique interauricular

Músculos pectíneos
Vena cava superior
Tronco pulmonar

Válvula tricúspide

Arteria pulmonar
derecha

Venas pulmonares
derechas

Tendón de Todaro

Fosa oval

Orificio de la vena
cava inferior

Vena cava inferior

Válvula de Eustaquio Válvula de Tebesio Orificio del seno Ventrículo

(de la vena cava inferior) (del seno coronario) coronario derecho
 Válvula pulmonar
Válvula aórtica

Velo coronario izquierdo

Velo coronario derecho

Velo no coronario

Trígonos fibrosos
Válvula tricúspide

Velo anterior
Válvula mitral
Velo septal
Velo anteroseptal
Velo posterior
Velo posterolateral
 Rama ventricular derecha Arteria descendente
de la arteria coronaria derecha anterior

Ventrículo Anterior
derecho
Septo
anterior

Lateral
Septo
Septo (o tabique) posterior
interventricular

Inferior Posterior

Arteria descendente posterior Rama obtusa marginal

(rama de la coronaria derecha) de la arteria circunfleja

Nodo sinusal

Haces internodales

Haz de Bachmann y
ramificación hacia AI

Haz de Wenckebach

Haz de Thorel

Nodo AV

Rama derecha

Haz de His Rama izquierda

 +30 100 msec
1

0
2
0
-30
3
PU
-60
PRA PRR
4
-90
Na
Na

Ca ATP

K
K

Contracción Relajación
isovolumétrica isovolumétrica

120

80 Aorta

Ventrículo izquierdo

Aurícula derecha
a v

10
x y
Presión
(mmHg) R1 Apertura aórtica R2
R2
Apertura mitral

Sístole Diástole

r
p t

q
s
 VD

VI aorta
VAo

VM

AI

VD

aorta
VI VAo

VM AI
 Diástole Sístole Diástole

x y

Ángulo de Louis

PVC 7 cm H2O 5 cm a Taponamiento

cardiaco
AD

x
Aórtico Pulmonar

Tercer espacio (Erb)

Tricuspídeo Mitral
 Baja perfusión

Alteración diastólica

Alteración sistólica
Isquemia

Alteración ECG

Angina

Angina estable Síndrome coronario agudo

Placa de ateroma Trombo no oclusivo Placa de ateroma

complicada

Pared arterial Trombo oclusivo

SCASEST SCACEST

¿Elevación de enzimas
de daño miocárdico?

No Sí

Angina IAM subendocárdico IAM

inestable (IAM sin Q) transmural
Catéter TCI
Rama diagonal

CX DA

Rama obtusa marginal

Catéter

CD

Rama posterolateral

Arteria descendente posterior

 aVR aVL

V6

V5
I
V1 V2 V3 V4

III II

aVF

Horas
0 R R

4
Fase T
hiperaguda P P
6

12 onda T
24

Lesión Lesión Isquemia

subepicárdica subendocárdica subepicárdica

B
50
A: Mioglobina
20
B: Troponinas
10
C: CK-MB
C
5

A
2

0 1 2 3 4 5 6 7 8
 Dolor torácico isquémico

ECG 12 derivaciones

SCACEST
SCASEST (elevación ST o BRI nuevo)

Bajo riesgo Alto riesgo Fibrinólisis ACTP

Ingreso planta Ingreso UC Reperfusión No reperfusión

Prueba
detección
isquemia

− +

Alta Coronariografía

Revascularización de lesiones significativas

Dilatación Hipertrofia
Disfunción
ventricular

Congestión Bajo gasto

Flujo renal SNS

Fibrosis y
remodelado

SRAA Resistencias
periféricas FC

Reabsorción Na+

Precarga Poscarga
 A
VS

Edema pulmonar

Bajo gasto

A: Corazón normal VDT

B: Corazón insuficiente
VS: Volumen sistólico
VTD: Volumen tediastólico

Hipertrofia Normal Remodelado Hipertrofia

excéntrica concéntrico concéntrica
 Aorta

Ventrículo
izquierdo
Bomba

Batería

Bomba Sistema de
control
p. acoplamiento pausa compensadora
 Vía de conducción eléctrica normal Vía accesoria

Nodo sinusal (NS)

Nodo auriculoventricular (AV)

Ritmo sinusal normal Wolff-Parkinson-White Taquicardia

 R

delta

QRS
f

Frecuencia ventricular 90-150 lpm

 Vena pulmonar Vena pulmonar
superior izquierda superior derecha

Vena pulmonar Vena pulmonar

inferior izquierda inferior derecha
 FA aguda Inestabilidad hemodinámica

No Sí
1 Control de la FC (frenadores del nodo AV)

No ICC:
- 1.º Betabloqueantes
- 2.º Verapamilo/Diltiazem
- 3.º Digoxina
Sí ICC:
- Digoxina
En el caso del WPW:
- Procainamida o amiodarona

2 Control del ritmo cardiaco

Duración de la FA

48 h/desconocida <48 h

FA larga duración Anticoagulación Eco transesofágico

(>6 meses) o oral 3 semanas normal
AI dilatada (>55 mm)

Cardioversión

Farmacológica Eléctrica sincronizada

No cardiópata: Flecainida o Sí cardiópata:

Propafenona. Valorar Vernakalant Amiodarona

Anticoagulación oral 4 semanas poscardioversión

FA crónica ¿Ritmo sinusal?

Sí No

Primer Episodios repetidos FC <80 reposo y FC >80 reposo y

episodio y sintomáticos <110 ejercicio >110 ejercicio

Sí cardiópata: Amiodarona Frenadores del

No cardiópata: Flecainida o Propafenona; valorar Dronedarona nodo A-V
Valorar ablación de venas pulmonares

Valorar prevención de embolismo sistémico

Factores de alto riesgo embólico:

- Edad ≥75 años
- Tromboembolismo previo (ACT, AIT...) ≥1 FR: ACO
- Valvulopatía mitral (EM, IM) 0 FR: valorar FR intermedio
- Prótesis valvular (biológica o mecánica)
- Miocardiopatía hipertrófica
Factores de riesgo intermedio:
- Edad 65-74 años
- Sexo femenino
- HTA ≥2 FR: ACO
- DM 1 FR: ACO (se prefiere) o AAS
- ICC ó FEVI ≤40% 0 FR: nada (se prefiere) o AAS
- Enf. vascular (IAM previo, enf. vascular
periférica o placas de ateroma aórticas)
V1 V4

V2 V5

V3 V6
Choque bifásico a 200 J

V1 V4

V2 V5

V3 V6
 P

M
 Chasquido Refuerzo
apertura presistólico

Soplo diastólico
1R 2R 1R
Aumento de 1R

Aumento presión y volumen

en aurícula izquierda
Arritmias (fibrilación auricular)
Trombos
Compresión de estructuras vecinas
(signo de Ortner: disfonía por compresión
de laríngeo recurrente izquierdo)
Evolución

Congestión pulmonar e hipertensión

Estenosis mitral pulmonar reactiva
Disnea, ortopnea, hemoptisis…

Fracaso de ventrículo derecho

Ingurgitación yugular, edemas,
hepatomegalia…
 Estenosis mitral
moderada-severa

Asintomático
-HTP severa
-Fa reciente/
embolia previa Sintomático
-Cirugía mayor
-Deseo de embarazo

¿Es posible VPCB? ¿Es posible VPCB?

No Sí No

Excepcionalmente
recambio valvular VPCB Recambio valvular
 Ao P
Soplo Soplo diastólico
pansistólico hiperaflujo

1R 2R 3R 1R
Desdoblamiento
del 2R
 P Ao
Soplo
sistólico
eyectivo

1R 2R 4R 1R
Desdoblamiento
paradójico del 2R
 Volumen telediastólico VI
llenado desde aurícula
+
regurgitación aórtica

Dilatación VI compensadora Volumen de eyección

evita el aumento de presión pulso hiperquinético

Función sistólica

Presión telediastólica VI Insuficiencia cardiaca

Soplo Soplo Austin

eyectivo por diastólico de Flinn
hiperaflujo regurgitación

1R 2R 3R 1R
 Sospecha HVR

Alta Baja/moderada

Exploraciones complementarias

Prueba
Diagnóstica HVR HTA Esencial

1. Actividad de
renina plasmá- Normal
tica periférica (en un 57%) ( en un 16%)
(S57%, E66%)
Sospecha alta
2. Test de
captopril oral Mayor Menor
(50 mg v.o. en descenso descenso
Arteriografía ausencia de de TA y mayor de TA y menor
tto. diurético) aumento de aumento de
(S95%, E95%) ARP (>150%) ARP (<150%)
Sospecha baja
3. γ-grafía renal
pre y post-test Descenso
Seguimiento brusco del FG FG constante
de captopril
(S90%,E95%)
Diagnóstico
definitivo 4. Eco-Doppler
renal Presencia de Normal
(SyE80-90%) estenosis

5. AngioRM Presencia de Normal

(SyE90%) estenosis
 Modificar estilo de vida

No al objetivo de PA
(<140/90 mmHg)
(<130/80 en diabetes o enfermedad)

Elección de fármaco

Sin complicaciones asociadas Con complicaciones asociadas

Estadio 2 HTA Fármacos para las

Estadio 1 HTA (PAS >160 o complicaciones
(PAS 140-159 o PAD >100 mmHg) indicadas
PAD 90-99 mmHg) Dos fármacos casi Otros
Tiazidas casi todos todos (usualmente antihipertensivos
Considerar IECA, tiazidas e IECA, (diuréticos, IECA,
ARAII, BBs o BCC ARAII, BBs o BCCs ARAII, BBs, BCCs)
según necesidad

No al objetivo de la PA

Optimizar dosis o añadir fármacos adicionales hasta conseguir el

objetivo de la PA. Considerar consulta nivel especializado
 Arteria pulmonar

Aorta

VD
Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Disección

Íntima

Media

Adventicia
 Estadio de Fontaine

- Palidez
I - Frialdad
- Alteración de uñas y vello
Tratamiento médico
Claudicación intermitente
IIA >150 m (no incapacitante) Angioplastia
con endoprótesis
Estenosis
Claudicación intermitente corta y focal
IIB <150 m (incapacitante) Endarterectomía
Angiografía Injerto de Dacron
III Dolor en reposo (lesiones proximales)
Bajo riesgo Bypass
Lesiones tróficas quirúrgico anatómico
IV (úlceras, gangrena) Estenosis Vena safena autóloga
larga o difusa (lesiones distales)
Alto riesgo Bypass
quirúrgico extraanatómico
 VI
SIV

SAM

TSVI
VM
aorta IM

AI
60

50

40

30

20

10

0
I V1

II V2

III
V3

aVR V4

aVL V5

aVF V6
I aVR C1 C4

II aVL C2 C5

III aVF C3 C6
 D pl
DP

VI

VD

AD AI

DP
 2 Estenosis pulmonar

4 Acabalgamiento aórtico

1 CIV

3 Hipertrofia de VD
 Si respira normalmente

Colóquelo en
posición de recuperación
Llame al 112
1 Comprobar respuesta 2 Si no hay respuesta Continúe valorando que la
respiración se mantiene
Sacúdalo suavemente Abra la vía aérea y normal
Pregunte en voz alta compruebe la respiración
“¿se encuentra bien?”

Si no respira normalmente o
no respira
Llame al 112
Encuentre y traiga un DEA

4 Conecte el DEA y pegue los parches 3 Comience inmediatamente la RCP

Siga las indicaciones verbales Coloque sus manos en el centro del
inmediatamente pecho
Pegue un parche bajo la axila izquierda Dé 30 compresiones torácicas
Pegue el otro parche bajo la clavícula Comprima firmemente al menos 5 cm
derecha, junto al esternón de profundidad a una frecuencia de al
Si hay más de un reanimador: no menos 100/min
interrumpa la RCP Selle sus labios alrededor de la boca
Mantenga el sitio despejado y Sople firmemente hasta que el pecho se
administre la descarga eleve
Nadie debería tocar a la víctima durante Dé la siguiente respiración cuando el
el análisis y/o durante la administración pecho baje
de la descarga Continúe la RCP (RCP 30:2)

Si la víctima comienza a despertarse, se mueve, abre los ojos y respira normalmente, detenga la RCP
5 Si permanece inconsciente, colóquelo en la posición de recuperación
 Oviedo
Bilbao
Santiago

Valladolid Zaragoza
Barcelona

Madrid

Valencia

Albacete

Alicante

Cordoba

Sevilla

Málaga
a c a d e m i a m i r.c o m