Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA
MODELO INTEGRATIVO
1. Datos de Identificación
1. Nombre: S. T.
2. Edad: 16 años
3. Sexo: Masculino.
4. Estado Civil: Soltero
5. Lugar de nacimiento: El Valle
6. Escolaridad: Secundaria.
7. Fecha de elaboración de Elaboración de la Historia: 15 de abril de 2019.
2. Motivo de consulta
Paciente refiere que no se siente a gusto en su actual colegio, mismo donde ha tenido algunos
problemas de conducta y enfrentamientos con sus compañeros, que lo han llevado a querer Commented [MOU1]: Que problemas ¿
cambiarse de establecimiento educativo el año entrante.
3. Antecedentes disfuncionales Personales

Paciente indica que había perdido el año escolar en su anterior colegio en El Valle debido a
bajas calificaciones e indisciplina, lo que le llevó a cambiarse de colegio.
El individuo menciona que, a partir de su cambio de residencia de El Valle a Cuenca, siente

que es “menos feliz”, pues extraña su vida de antes, sus amigos y su familia con la que creció.
A partir de esos cambios, retornaron nuevamente problemas de conducta tanto en su hogar Commented [MOU2]: No se profundiza algo que es
relavante
como en el colegio.
Además, el paciente había consumido drogas hace un año, tales como: marihuana, cocaína,
alcohol y tabaco, cuando aún residía en El Valle. Indica que gastaba en promedio $80 al día.
Los primeros 3 meses en Fe y Alegría seguía consumiendo de vez en cuando, pero en la
actualidad no consume nada. Commented [MOU3]: profundizar
4. Antecedentes médicos
El paciente menciona haber presentado Anemia cuando nació, pero en la actualidad no presenta
ninguna enfermedad significativa.
Su abuelo materno fue diagnosticado de cáncer de estómago hace 3 años y su abuela materna
es posible que también padezca la misma enfermedad.
Su primo padece de Epilepsia.
5. Antecedentes contextuales (Familiar, social, laboral)

El paciente recuerda que tenía una vida feliz y “más libre” junto con sus abuelos y su mamá en
El Valle.
En el plantel educativo al que asistía, se llevaba bien con sus compañeros y tenía dos buenos
amigos, a quienes consideraba mucho. Sin embargo, tenía bajas calificaciones y era
indisciplinado por lo que pierde el año.
A los 15 años de edad se muda a Cuenca con su mamá, para estar más cerca de sus hermanos
mayores y también por temas económicos. Posteriormente, repite el año en Fe y Alegría, mismo
lugar donde no se siente a gusto debido al ambiente del colegio, mismo que lo califica como
“violento”, y en donde los estudiantes son “conflictivos”. Menciona que tiene una relación
“normal” con sus compañeros de colegio, pero no estrecha.
Actualmente vive con su mamá, su hermano mayor, su cuñada y su sobrino. Con quienes
menciona que tiene una relación “distante”, no comparte tiempo con ellos pues viven una
rutina. El paciente indica que tiene más confianza con su hermana mayor, quien es enfermera
y no vive con él, pero mantienen contacto frecuente.
El individuo tiene papá, pero menciona no tener contacto con él, dice que “en toda su vida ha
hablado como cinco veces con él”.
En el área laboral, refiere que comenzó a trabajar desde los 9 años en construcción y hace unos
3 años en una cafetería. Actualmente, tiene un trabajo ocasional de eléctrico en la Universidad
del Azuay y los fines de semana trabaja de albañil.
6. Biografía Psicológica.
• Área cognitiva: capacidad de afrontamiento, distorsiones cognitivas, percepción,

atención, memoria, locus de control interno, locus de control externo.
Según lo mencionado, los estilos de afrontamiento actuales del paciente constan en salir de su
casa en bicicleta durante periodos prolongados, acudir a su novia para buscar alivio y apoyo.
(capacidad de afrontamiento adecuada)
Muestra una buena memoria y atención. Atribuye su conducta a los estresores y circunstancias
ambientales. (locus de control externo). Commented [MOU4]: acercamiento sobre futuras
distorsiones cognitivas que se especificaran
• Área afectiva: vínculos, apego, relaciones de pareja, emotividad.

El paciente en la actualidad tiene novia con quien está más de un año. Menciona que le tiene
confianza y le visita frecuentemente. Indica que ella ha sido un apoyo para él, pues le ayuda
con las tareas escolares y en su vida personal...
Tiene poco apego hacia su madre y su familia en general, con quienes mantiene una relación
distante. Sin embargo, tiene una relación más cercana con su hermana mayor.
Actualmente, durante las últimas semanas, presenta un estado de ánimo bajo debido a la
enfermedad de su abuela materna, con quien creció.
• Área social: cultural, interrelaciones, adaptabilidad.

El paciente menciona no tener amigos desde que vive en Cuenca, sus relaciones amistosas son
muy superficiales, ya que él no les suele comentar nada íntimo de su vida porque no confía
plenamente en ellos; son únicamente compañeros de colegio. Sin embargo, menciona haber
tenido dos amigos realmente importantes para él en El Valle y con quienes aún mantiene
contacto.
Por otra parte, no se siente adaptado en el colegio en el que está, ni tampoco en el lugar en el
que vive. Anhela volver al lugar en donde creció.
• Área personal: personalidad, rasgos, mecanismos de defensa.

El individuo tiende demuestra timidez, apatía e introversidad, posee rasgos depresivos,
esquizoides y mantiene una aparente inestabilidad emocional. Mecanismos de defensa
represión, negación y evasión. Commented [MOU5]: esto se especificaran en el dx,
aquí solo se explica
• Área laboral o académica: adaptabilidad, rendimiento.

El paciente indica que no es muy bueno en los estudios, sin embargo, su novia le motiva a
estudiar y mejorar su rendimiento como estudiante. Él menciona que no se ha logrado adaptar
en “Fe y Alegría”, tanto en el área académica como social.
Por otra parte, en el área laboral, menciona que comenzó a trabajar desde muy temprana edad
porque quería y porque le gustaba, refiere que siempre quiso tener su dinero propio. Su
rendimiento en el trabajo es bueno y menciona que ha aprendido a realizar diversas actividades.
• Área sexual.
El paciente no ha iniciado su vida sexual.
Historia Familiar: coaliciones, alianzas, roles, disfuncionalidad.
El paciente refiere que en su contexto familiar no hay coaliciones, ni alianzas. Su relación con
los miembros de la familia es distante, especialmente con su mamá. Menciona que actualmente
no han existido conflictos en la familia; sin embargo, medio año atrás había muchos problemas
familiares, su cuñada era problemática, “quería que las cosas fueran como ella quería”. Vivía
en un ambiente de violencia.
7. Genograma
8. Resultados de Reactivos Psicológicos.
· TEST DE APERCEPCIÓN TEMÁTICA (TAT):

Este es un sujeto con múltiples y posibles rasgos patológicos, la imagen corporal se concibe
triste, dependiente, se siente deprimido y desvalorizado por dentro. Tiende a identificarse con
una figura masculina.
Las principales necesidades del paciente se relacionan con la búsqueda de
reconocimiento y apoyo, necesidades afectivas, necesidad de logro y autonomía, tiene
sentimientos de culpa relativos a sus impulsos sexuales y agresivos. Presenta conflictos con
respecto a la relación con sus figuras contemporáneas del mismo sexo.
La concepción del ambiente es visto como agresivo y hostil, infeliz y deprimente. Sus
procesos de pensamiento parecen perturbados por ideas subestimadas acerca de su autoimagen.
El entorno se muestra también como amenazante y las figuras femeninas vistas como rivales.
Los mecanismos de defensa utilizados para enfrentar sus conflictos tienen un denominador
común y siguen un patrón conforme a la negación y aislamiento.
Las figuras paternas se muestran ausentes y generadoras de infelicidad. No hay indicio
que posea apego seguro hacia ellos, más bien son vistas como agresivas (padre). Las figuras
contemporáneas son vistas como rivales.
Conflictos significativos entre autonomía y sumisión, rivalidad y amistad. También
indica castigo y su contraparte absolución. Complejo de Edipo no resuelto en la relación
triangular con sus progenitores.
Naturaleza de las ansiedades corresponde a falta o pérdida de amor, de ser abandonado
y de daño físico o castigo principalmente.
Las principales defensas contra los conflictos y temores que el sujeto emplea son
represión, negación y evasión. Se muestra también aislamiento y racionalización.
· INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK:

El paciente presenta un puntaje total de 31, equivalente a depresión grave o severa.
10.Aproximación Diagnóstica
10.1 Diagnóstico Psicodinámico

El vínculo distante con su madre, así como del resto de sus familiares resultado de un apego
inseguro en la infancia. Por otra parte, el antecedente de consumo de drogas del paciente puede
deberse a una fijación oral.
El paciente considera su infancia como una de sus etapas más felices, caracterizada por la vida
en el campo con su familia y amigos, abuelos, primos. Es posible que su inestabilidad
emocional y de afrontamiento actuales en el colegio y en su hogar, se deban precisamente a esa
falta de apego hacia sus seres queridos en la niñez. Commented [MOU6]: Falta más visión psicoanalítica
10.2 Diagnóstico Nosológico
De acuerdo con el manual diagnóstico y estadístico DSM-V, el paciente presenta síntomas

correspondientes a un Trastorno de Adaptación, caracterizado por:
A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o
factores de estrés identificables que se producen en los tres meses al inicio del factor(es) de
estrés.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de
manifiesto por una o las dos características siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en
la gravedad y la presentación de los síntomas.
2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y
no es una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
D. Los síntomas no representan el duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se
mantienen durante más de otros seis meses.
• Comorbilidad:
Estado de ánimo deprimido, ya que según lo mencionado durante la entrevista consta con la
sintomatología de padecer rasgos depresivos y los resultados de las pruebas psicológicas
corroboran la información.
10.3 Diagnóstico Diferencial

• Trastorno por Estrés Agudo: lo que caracteriza al Trastorno de Adaptación, es que el
estresor puede ser de cualquier severidad siempre y cuando no sea de la severidad y tipo
requerido por el criterio A del Trastorno por Estrés Agudo (TEA) en el DSM-V. Por
otra parte, el Trastorno por Estrés Agudo (TEA) solo se puede diagnosticar entre 3 días
y un mes después de haber sido expuesto al estresor.
● Trastorno por Estrés Postraumático: de la misma manera, el Trastorno por Estrés
Postraumático (TEPT) se distingue del Trastorno de Adaptación por el criterio A, en
donde el estresor implica la exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual.
Además, el Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT) no se puede diagnosticar hasta
que al menos haya pasado 1 mes de que ocurrió el estresor traumático.
10.4 Diagnóstico de la Personalidad.

El paciente no muestra indicios acerca de un posible trastorno de personalidad sin embargo sus
rasgos tienden a ser evitativos y esquizoides ya que según la entrevista psicológica con el
paciente y todo lo mencionado anteriormente, el paciente indica su desinterés para relacionarse
con los demás y una restricción de la expresión emocional, los cuales a su vez se relacionan
con la manera de afrontar las situaciones dentro del colegio y en su casa.
Existen también distorsiones cognitivas como abstracción selectiva, razonamiento emocional,

y mecanismos de defensa como la negación, represión y evasión. Commented [MOU7]: No se sustentan en la áreas ¿??
9. Pronóstico
Pronóstico favorable, debido a que se puede trabajar para implementar habilidades de

afrontamiento adecuadas al factor estresante que se le presente y modificar distorsiones
cognitivas. Además, la terapia sistémica puede ayudar también a mejorar relaciones entre los
miembros de la familia, y ayudar a su vez al paciente a afrontar situaciones semejantes.
10. Recomendaciones
Se recomienda:
· Terapia individual para que el paciente identifique e interprete de la manera más
adaptativa el significado del factor estresante y también, aprenda a controlarlo.
· Terapia cognitivo-conductual para modificar distorsiones cognitivas acerca de sí
mismo, los demás y el mundo. Además, le podría servir para implementar técnicas
adecuadas a la solución de problemas y asertividad.
· Terapia sistémica, para evaluar las disfunciones familiares que estén contribuyendo
posiblemente al mantenimiento del síntoma. Así como para mejorar las relaciones
intrafamiliares y crear un grupo de apoyo para el paciente.

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3. Antecedentes disfuncionales Personales

El individuo menciona que, a partir de su cambio de residencia de El Valle a Cuenca, siente

Su primo padece de Epilepsia.

5. Antecedentes contextuales (Familiar, social, laboral)

• Área cognitiva: capacidad de afrontamiento, distorsiones cognitivas, percepción,

• Área afectiva: vínculos, apego, relaciones de pareja, emotividad.

• Área social: cultural, interrelaciones, adaptabilidad.

• Área personal: personalidad, rasgos, mecanismos de defensa.

• Área laboral o académica: adaptabilidad, rendimiento.

Historia Familiar: coaliciones, alianzas, roles, disfuncionalidad.

· TEST DE APERCEPCIÓN TEMÁTICA (TAT):

· INVENTARIO DE DEPRESIÓN DE BECK:

10.1 Diagnóstico Psicodinámico

10.2 Diagnóstico Nosológico

De acuerdo con el manual diagnóstico y estadístico DSM-V, el paciente presenta síntomas

10.3 Diagnóstico Diferencial

10.4 Diagnóstico de la Personalidad.

Existen también distorsiones cognitivas como abstracción selectiva, razonamiento emocional,

Pronóstico favorable, debido a que se puede trabajar para implementar habilidades de

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