Historia Clinica Mejor Imposible

Historia: 1.012.342.
321
Nombre: Melvin Udall
Edad: 56 años
Estado civil: Soltero
Natural de: New York
Profesión: Escritor
Religión: Cristiano
Médico tratante: Doctor Green
Persona responsable: Melvin Udall
Fecha de Ingreso: 16 de agosto de 1999
Teléfono: +1 212-463-9653
Elaborada por Víctor Agudelo, Jonatan Arias, Daniela Dussan, Ana María Moreno,
Brandon Torifio y Antonio Torres.
Motivo de Consulta
El paciente manifiesta “No es fácil para mi hacer amigos y a cada instante tengo
discusiones con otras personas, que suelen mirarme con desagrado.. aunque realmente eso no
me importa, ellos no entienden lo que siento yo”, también agrega, “Ya no quiero estar solo,
quiero poder llegar a ser una persona normal”.
Enfermedad Actual
El paciente presenta conductas del Trastorno Obsesivo Compulsivo, puesto que realiza
acciones Compulsivas, es decir conductas repetitivas tales como; asegurar que debe cerrar la
puerta y cuenta voz alta en promedio 5 veces abriendo y 5 veces cerrando la misma, también
tiene varios jabones para lavarse las manos, las cuales se las lava más de una vez, para comer
en el restaurante que asiste utiliza cubiertos de plástico, si es necesario y alguien más los toca,
saca más de uno para reemplazarlos y así almorzar, cuando camina por la calle de manera
constante está atento a no pisar la divisiones que se encuentran en el piso, en su casa revisa
varias veces que las luces se apaguen, muestra problemas con la limpieza ya que le desagrada
tocar a las personas y que lo toquen.
Según se observa en el DMS-5 que Melvin padece el TOC, puesto que se muestra que sus
acciones difieren del desarrollo normales de una persona, sus preocupaciones y rituales que
realiza diariamente son excesivos, también concuerda con la explicación de los síntomas del
DMS-5, entre otros como el de limpieza, pues realiza acciones y tiene pensamientos obsesivos
por la contaminación, otro síntoma sería el de simetría y repetición pues mantiene todas las
cosas de su cuarto estrictamente ordenadas.
También se observa en el DMS-5 que el paciente puede padecer de Trastornos disruptivos, de

control de los impulsos y de la conducta, pues Melvin no logra control de algunos
comportamientos y la emociones, sus acciones violan los derechos de los demás, tal es el caso
de no respetar a otros y expresar pensamientos violentos de manera constante, tiene expresiones
de emociones de manera explosiva, aunque estos trastornos son raros en los adultos Melvin
muestra algunas conductas que el manual indica.
Historia Familiar
El núcleo familiar del paciente Melvin está integrado por sus padres los cuales no viven
con él puesto que se encuentran fuera de la ciudad de New York, lo único que Melvin menciona
es "mi padre no salió del cuarto por 11 años, me pegaba con una regla en las manos si me
equivocaba tocando el piano". Por otro lado, es sustancial mencionar las personas más
allegadas para el paciente son Carol Connelly la camarera y su vecino Simon Bishop.
Historia personal
El paciente no expone información sobre el embarazo de su madre, nacimiento ni cosas

en detalle sobre su niñez. En su infancia tuvo algunos impedimentos en la escuela a la hora de
relacionarse con sus compañeros y aprendió a tocar piano. El paciente es un hombre solitario
aficionado a escribir novelas románticas, todo el tiempo permanece en su apartamento
redactando y sale a la calle exclusivamente al mismo restaurante donde va a comer a diario
puesto que se le dificulta comer en cualquier otro por sus pensamientos obsesivos compulsivos,
allí solo le gusta que lo atienda la camarera Carol la cual es una de las pocas personas con las
que él se relaciona, también le es necesario llevar a este sitio sus propios cubiertos desechables
y sentarse siempre en la misma mesa para comer; cada vez que le cambian estos parámetros
Melvin no lo aguanta pues no logra el control de sus emociones y sus acciones irrespetando a
los demás.
Antecedentes
En cuanto a los antecedentes familiares se reporta que la relación con su padre era
disfuncional, pues él permanecía mucho tiempo en su cuarto, solía golpearle las manos cuando
escuchaba que tocaba mal el piano.
Patológicos: Trastorno obsesivo compulsivo
Quirúrgicos: No aplican
Traumáticos: No se reportan
Tóxicos: No se reportan
Alérgicos: No aplican
ETS: No se reportan.
Familiares: No se reportan.
Personalidad Premórbida
Melvin se muestra como una persona con poco o nada de interés en entablar relaciones
personales, esporádicamente interactúa con las personas y suele hablar de manera exabrupta
hacia ellas, tiene comportamientos misántropos, racistas y homofóbicas hace comentarios
como “Hay judíos en mi mesa”, “Simon el maricón”. Es una persona independiente, no necesita
de la ayuda de nadie para vivir su día a día, es reacio a delegar tareas a otras personas. Presenta
un temperamento agresivo e irritable, no logra controlar sus impulsos. Le cuesta cumplir con
lo que se le ordena y no respeta figuras de autoridad, es rígido y obstinado. Con respecto a las
actividades de interés Melvin disfruta de su trabajo como escritor de novelas románticas,
además le agrada tocar el piano y estar con “Verdell”, el perro del vecino Simon. Referente a
sus hábitos, es una persona que se preocupa de manera excesiva por su higiene, se lava las
manos con agua caliente y jabones diferentes aproximadamente 6 veces al día, come con
diferentes cubiertos de plástico cada día, hace uso de guantes diferentes de cuero cada dia y
procura no tocar a las personas al caminar por la calle, ni en ningún sitio público; de la única
persona que se deja tocar es de Carol. Tiene conductas repetitivas y/o rituales de una rutina ya
marcada tales como, tocar 3 veces el suelo antes de ponerse los zapatos, no pisar las líneas de
las baldosas, cerrar con seguro 5 veces, prender y apagar la luz 5 veces, siempre asiste al mismo
restaurante y pide la misma comida. Es una persona ordenada y prevenida, sus libros y papeles
siempre están en el mismo lugar, tiene Cd´s para todas las ocasiones. Cuando está en
situaciones de estrés suele frotarse las manos y tocarse la cara.
Examen físico y mental

Melvin presenta un estado nutricional bueno, sin riesgos cardiovasculares, hepáticos,
infecciones respiratoria y metabólicos, puede desarrollar actividades que le permiten vivir a
diario.
Funciones en relación: Presenta una apariencia e higiene correcta, su orientación en tiempo,

lugar y sobre las personas son adecuados.
Funciones cognoscitivas: No presenta delirios, alucinaciones, tampoco hay despersonalización

ni desrealización. Tiene un desarrollo normal en el procesamiento de la información y
pensamiento, aunque admite haber tenido en algún momento “pensamientos inaceptables e
intrusivos negativos”.
Esfera afectiva o del humor: Le es muy difícil relacionarse social y afectivamente. Alexitimia,
incapacidad para identificar y expresar sentimientos o emociones. Se mantiene en un estado
emocional monótono y continuo, suele gritar cuando algo le molesta.
Funciones del control ejecutivo: No presenta ningún déficit en cuanto a sus habilidades de
lenguaje o de memoria, sin embargo, tiene dificultad a la hora de verbalizar lo piensa.
Funciones cognoscitivas superiores o de síntesis: El paciente presenta capacidades

intelectuales adecuadas, no tiene dificultad para comprender el contexto social e interactuar
con el mismo. Tiene conocimiento de su enfermedad, por lo que reconoce las dificultades que
tiene en cuanto a sus conductas compulsivas.
Resumen problema
Paciente de 56 años de la ciudad de New York, soltero, escritor de novelas románticas.
Asiste a consulta debido a que manifiesta Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). El paciente
presenta poca relaciones sociales, de igual manera por su forma de ser se le dificulta tener
relaciones sentimentales y expresar sus sentimientos. Es una persona que no tiene filtro al
hablar, planea de forma detallada su rutina, muestra conductas repetitivas tanto en su hogar
como en exterior las cuales evidencian el pensamiento obsesivo, así como la necesidad de tener
todo en orden y aseado.
Diagnóstico.
Trastorno obsesivo-compulsivo ( 3003.F42)
El paciente presenta problemas en su forma de pensar, ya que contiene ideas delirantes

alejadas de la realidad con componente obsesivo, también el paciente realiza patrones de
conducta específicos para poder canalizar sus compulsiones lo cual afecta las relaciones en su
entorno social. Tiene problemas de empatía a la hora de reconocer y responder efectivamente
a las emociones de los otros, orden excesivo en rutinas diarias como doblar la ropa o caminar
por la calle . Frente a estos problemas el paciente decide tomar medicamentos, para encontrar
mejoría de su condición.
Segun el manual DSM -V el paciente presenta Trastorno obsesivo-compulsivo, ya que

presenta los siguientes criterios :
1. Criterio A: Se presentan compulsiones para disminuir la ansiedad y obsesiones al

mismo tiempo que afectan las diferentes esferas sociales del paciente. También
intenta ignorar las ideas obsesivas, por medio de otras ideas o rituales conductuales.
2. Criterio B y C: Las compulsiones y obsesiones le toman mucho tiempo a la persona
además no presenta ningún daño cognitivo que expliquen estas conductas.
3. Criterio D: No presenta comorbilidad con otros trastornos asociados a lesiones en el
cerebro.
4. El paciente presenta introspección buena ya que es consciente del problema que
generan sus obsesiones y compulsiones en su núcleo social
Postulación del tratamiento.

Se sugiere la Terapia cognitivo conductual como tratamiento para el paciente ya que se
debe analizar el contexto del paciente para encontrar cuales son los mantenedores de sus
compulsiones y las ideas obsesivas. Después con acompañamiento de un profesional se
pretende hacer una introspección con el paciente, que permita reconocer las ideas y acciones
que afectan los diferentes entornos del paciente. Por último se deben conocer los avances del
paciente, a partir de las actividades asignadas por el terapeuta, que exponen gradualmente al
paciente antes los diferentes entornos. Todo esto acompañado de un tratamiento de fármacos
que permitan inhibir la recaptación de serotonina para aliviar los síntomas de depresión y
ansiedad. Se sugiere el uso de Citalopram.

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Historia: 1.012.342.

Nombre: Melvin Udall

Estado civil: Soltero

Natural de: New York

Médico tratante: Doctor Green

Persona responsable: Melvin Udall

Fecha de Ingreso: 16 de agosto de 1999

También se observa en el DMS-5 que el paciente puede padecer de Trastornos disruptivos, de

El paciente no expone información sobre el embarazo de su madre, nacimiento ni cosas

Patológicos: Trastorno obsesivo compulsivo

Examen físico y mental

Funciones en relación: Presenta una apariencia e higiene correcta, su orientación en tiempo,

Funciones cognoscitivas: No presenta delirios, alucinaciones, tampoco hay despersonalización

Funciones cognoscitivas superiores o de síntesis: El paciente presenta capacidades

Trastorno obsesivo-compulsivo ( 3003.F42)

El paciente presenta problemas en su forma de pensar, ya que contiene ideas delirantes

Segun el manual DSM -V el paciente presenta Trastorno obsesivo-compulsivo, ya que

1. Criterio A: Se presentan compulsiones para disminuir la ansiedad y obsesiones al

Postulación del tratamiento.

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